Tribunal: TJMT
Processo: 1023246-09.2025.8.11.0015
Relator(a): WALTER PEREIRA DE SOUZA
Órgão julgador: WALTER PEREIRA DE SOUZA
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-23
Data de publicação: 2026-04-28

Ementa:
RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. ACIDENTE GRAVE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. AUSÊNCIA DE PRESTADOR NA LOCALIDADE. ORIENTAÇÃO EXPRESSA DA OPERADORA PARA ATENDIMENTO PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE. ESCOLHA FORÇADA. DANO MORAL. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PROVA DE VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. CONCLUSÃO N.º 1/1ª TR-TJMT. TEMA 1.365/STJ. APLICAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME. Recurso inominado cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que acolheu parcialmente os pedidos formulados por beneficiário vítima de grave acidente com explosivos, condenando ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por dano moral. A recorrente pretende a limitação do reembolso à tabela contratual e o afastamento da condenação extrapatrimonial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora deve realizar o reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário em atendimento de urgência realizado fora da rede credenciada, quando inexistente prestador na localidade e houver orientação expressa para atendimento particular; (ii) estabelecer se a demora e a conduta protelatória no processamento do reembolso, por si só, configuram dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR. A contestação apresentada pela operadora descreve fatos estranhos à causa e deixa de impugnar especificamente os fatos centrais narrados na petição inicial, o que torna incontroversas a inexistência de rede credenciada em Colíder/MT, a orientação para atendimento particular, o protocolo regular do pedido de reembolso e a demora superior a doze meses sem pagamento, além de impedir a rediscussão recursal desses pontos por inovação vedada. A Lei nº 9.656/98 assegura cobertura obrigatória e reembolso de despesas em casos de urgência decorrente de acidente pessoal quando não for possível utilizar serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora. A limitação do reembolso aos valores da tabela contratual pressupõe livre escolha do beneficiário por atendimento particular, situação que não se verifica quando a própria operadora reconhece a inexistência de prestador na localidade e direciona o consumidor à rede privada. A operadora que determina o atendimento fora da rede não pode posteriormente restringir o ressarcimento com base em tabela contratual indisponível no momento do evento, porque tal conduta viola a boa-fé objetiva e a vedação ao comportamento contraditório. O mero descumprimento contratual, ainda que acompanhado de demora injustificada no reembolso, não gera dano moral “in re ipsa” sem prova concreta de violação a direito da personalidade, conforme a Conclusão n.º 1/1ª TR-TJMT, Tema 1.365/STJ e a jurisprudência citada no

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1023246-09.2025.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Compensação]
Relator:
Des(a).
WALTER PEREIRA DE SOUZA

Turma Julgadora:

[DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLESIO FERREIRA DO CARMO - CPF: 008.853.541-09 (RECORRIDO), CLESIO FERREIRA DO CARMO - CPF: 008.853.541-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Composição: Dra. Walter Pereira de Souza (Relator): parcial provimento. Dr. Gonçalo Antunes B. Neto (1º vogal): Pelas razões expostas, conheço do recurso, por ser tempestivo, e, com o devido respeito ao ilustre Relator, NEGO PROVIMENTO, mantendo, na íntegra, a sentença recorrida, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95. Dr. Eduardo Calmon (2º vogal): Acompanho o relator. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, VENCIDO O PRIMEIRO VOGAL.

E M E N T A

EMENTA: RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. ACIDENTE GRAVE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. AUSÊNCIA DE PRESTADOR NA LOCALIDADE. ORIENTAÇÃO EXPRESSA DA OPERADORA PARA ATENDIMENTO PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE. ESCOLHA FORÇADA. DANO MORAL. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PROVA DE VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. CONCLUSÃO N.º 1/1ª TR-TJMT. TEMA 1.365/STJ. APLICAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.
Recurso inominado cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que acolheu parcialmente os pedidos formulados por beneficiário vítima de grave acidente com explosivos, condenando ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por dano moral. A recorrente pretende a limitação do reembolso à tabela contratual e o afastamento da condenação extrapatrimonial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.
Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora deve realizar o reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário em atendimento de urgência realizado fora da rede credenciada, quando inexistente prestador na localidade e houver orientação expressa para atendimento particular; (ii) estabelecer se a demora e a conduta protelatória no processamento do reembolso, por si só, configuram dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
A contestação apresentada pela operadora descreve fatos estranhos à causa e deixa de impugnar especificamente os fatos centrais narrados na petição inicial, o que torna incontroversas a inexistência de rede credenciada em Colíder/MT, a orientação para atendimento particular, o protocolo regular do pedido de reembolso e a demora superior a doze meses sem pagamento, além de impedir a rediscussão recursal desses pontos por inovação vedada. A Lei nº 9.656/98 assegura cobertura obrigatória e reembolso de despesas em casos de urgência decorrente de acidente pessoal quando não for possível utilizar serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora. A limitação do reembolso aos valores da tabela contratual pressupõe livre escolha do beneficiário por atendimento particular, situação que não se verifica quando a própria operadora reconhece a inexistência de prestador na localidade e direciona o consumidor à rede privada. A operadora que determina o atendimento fora da rede não pode posteriormente restringir o ressarcimento com base em tabela contratual indisponível no momento do evento, porque tal conduta viola a boa-fé objetiva e a vedação ao comportamento contraditório. O mero descumprimento contratual, ainda que acompanhado de demora injustificada no reembolso, não gera dano moral “in re ipsa” sem prova concreta de violação a direito da personalidade, conforme a Conclusão n.º 1/1ª TR-TJMT, Tema 1.365/STJ e a jurisprudência citada no voto.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares de atendimento de urgência realizado fora da rede credenciada quando inexiste prestador na localidade e a própria empresa orienta o beneficiário a buscar atendimento particular. 2. A limitação do reembolso à tabela contratual não se aplica quando o atendimento fora da rede decorre de escolha forçada, e não de opção voluntária do consumidor. 3. O descumprimento contratual e a demora no reembolso não configuram dano moral indenizável sem prova de efetiva lesão a direito da personalidade.
Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 6º, VIII, e 14, caput e § 3º, I e II; CPC, art. 341; Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C, II; RN ANS nº 566/2022, art. 10; CC, art. 422; Lei nº 9.099/95, arts. 38, 46 e 55.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2.090.538/PR, Rel. Min. Sérgio Kukina, 1ª Seção, j. 27.11.2024, DJEN 04.12.2024; STJ, REsp nº 1.948.463/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 12.02.2025, DJEN 20.02.2025; STJ, AgInt no REsp nº 2.147.565/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 19.08.2024, DJe 22.08.2024; TJMT, RApC nº 1001926-26.2022.8.11.0105, j. 13.05.2024; TJMT, RApC nº 10023020520248110020, j. 02.09.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 1.307.957/MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 11.09.2018; STJ, AgInt no REsp nº 2.018.906/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 05.06.2023; STJ, AREsp nº 2.676.279, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, j. 21.08.2024, DJe 21.08.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.157.547/SC, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 12.12.2022, DJe 14.12.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2.038.795/SC, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 09.05.2022, DJe 10.06.2022; TJMT, Conclusão nº 1/1ª TR-TJMT.

R E L A T Ó R I O

EGRÉGIA TURMA RECURSAL.

Julgamento nos termos dos art’s. 38 e 46, da Lei nº 9.099/95.

Na ordem articulada, passo ao exame do(
s
) fundamento(
s
) do(
s
) recurso(
s
).

Sentença na origem (
id. 347717870 – reclamação nº
1023246-09.2025.8.11.0015
– 2º Juizado especial de Sinop
), que deferiu parcialmente os pedidos iniciais.

V O T O R E L A T O R

- Da relação consumerista.

Verossimilhança das alegações e hipossuficiência do consumidor demonstradas, inafastável a inversão do ônus da prova, aplicação do art.
6º, VIII, do CDC.

- Da responsabilidade objetiva.

Aplicação do art. 14, do CDC, com a exceção do §3º, inc. I e II. Precedentes. (
STJ - 1ª S - REsp nº 2.090.538/PR – rel. Ministro Sérgio Kukina – j 27/11/2024 - DJEN 4/12/2024
); (
STJ - 4ª T - REsp nº 1.948.463/SP – rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira – j. 12/2/2025 - DJEN 20/2/2025
) e (
STJ - 3ª T - AgInt no REsp n. 2.147.565/SP – rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – j. 19/8/2024 - DJe 22/8/2024
).

- Da condição fática.

Restou demonstrado:
- que o Autor é beneficiário do plano de saúde Unimed Norte de Mato Grosso, com abrangência estadual, sob o nº 02799583000248016 (id. 347716989); - que em 22/7/2024, na cidade de Colíder/MT, sofreu grave acidente com explosivos, com traumatismo facial, fraturas nos ossos da face, sangramentos severos e perda funcional e anatômica do olho esquerdo (id. 347717853); - que não havia qualquer prestador de serviços credenciado pela Recorrente no município de Colíder/MT; - que a própria central de atendimento da Unimed orientou expressamente o Autor a buscar atendimento particular e a solicitar reembolso mediante apresentação de documentação comprobatória (id. 347716999); - que o Autor foi atendido no Hospital Santa Inês e na Clínica Focus, arcando com as despesas de R$ 4.451,00 e R$ 1.520,00, respectivamente, totalizando R$ 5.971,00 (id. 347717852); - que o pedido formal de reembolso foi protocolado em 10/7/2024, acompanhado de toda a documentação exigida pela operadora (id. 347717851); - que o prazo regulamentar de 30 dias úteis previsto no art. 10 da RN ANS nº 566/2022 expirou sem qualquer pagamento; - que em 19/3/2025, 25/4/2025 e 28/7/2025 a Recorrente reiterou exigências de documentos que já haviam sido anteriormente entregues pelo Autor (id ́s. 347717867 e 347717868); - e que, até o ajuizamento da ação, decorreram mais de doze meses sem que qualquer valor fosse reembolsado.

- Da prova apresentada.

A peça de defesa apresentada pela Recorrente descreve fatos de processo completamente diverso, narrando caso de bronquiolite em criança e ausência de pediatra em plantão hospitalar, situação que não guarda qualquer relação com os fatos dos presentes autos. A contestação sequer menciona o nome do Autor, a natureza do acidente (
explosivos
), a localidade do evento (
Colíder/MT
) ou o quadro clínico real (
traumatismo facial, fratura dos ossos da face e perda do olho esquerdo
).

O art. 341 do CPC exige impugnação específica dos fatos narrados na inicial. A defesa que não enfrenta os pontos centrais da lide equivale, em sua substância, à ausência de contestação, configurando revelia material, tornando-se incontroversos os fatos não impugnados:
a)
a inexistência de prestador credenciado em Colíder/MT;
b)
a orientação expressa da central da Unimed para que o Autor buscasse atendimento particular;
c)
o protocolo administrativo tempestivo do pedido de reembolso com toda a documentação exigida; e
d)
a demora superior a 12 (
doze
) meses sem qualquer pagamento.

Em sede recursal, a Recorrente intenta rediscutir fatos que não impugnou no momento processual oportuno, o que configura inovação recursal vedada pela preclusão consumativa. Precedentes. (
TJMT – RApC nº 1001926-26.2022.8.11.0105 – j. 13/05/2024
) e (
TJMT – RApC nº 10023020520248110020 – j. 02/09/2025
).

- Do dever de reembolso e da inaplicabilidade da limitação à tabela contratual.

A obrigação de reembolso encontra amparo no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e no art. 35-C, II, do mesmo diploma, que assegura cobertura obrigatória em casos de urgência decorrente de acidente pessoal, independentemente de haver rede credenciada disponível.

“...

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

(...)

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

(...)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

(...)”.
(
Lei nº 9.656/98
)
.

A tese da Recorrente, de limitação do reembolso à tabela contratual, não se aplica ao caso. O entendimento do STJ de que o reembolso deve observar os preços praticados pelo plano pressupõe situação de livre escolha, em que o beneficiário, podendo utilizar a rede credenciada, opta voluntariamente pelo atendimento particular. Precedentes. (
STJ – 3ª T - AREsp nº 00000000000002650557 – rel. Ministro HUMBERTO MARTINS – j. 22/5/2025 - DJEN 26/5/2025
); (
STJ – 3ª T – Resp nº 1990471/DF - 2022/0069115-7 – relª. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 11/4/2023 – DJe 14/4/2023
) e (
STJ – 4ª T - AgInt no AREsp nº 2383093/AL - 2023/0194581-0 – rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA – j. 11/12/2023 - DJe 18/12/2023
).

A hipótese dos autos é estruturalmente diversa, configura escolha forçada, pois a própria Recorrente reconheceu a inexistência de rede na localidade e direcionou o Autor/Recorrido ao atendimento particular.

Quem determina o atendimento fora da rede não pode, em momento posterior, pretender limitar o ressarcimento à tabela que sequer estava disponível ao consumidor no momento do evento. Admitir tal limitação nessa circunstância implicaria autorizar a operadora a beneficiar-se de sua própria inadimplência na manutenção da rede, conduta vedada pelo princípio da boa-fé objetiva (
art. 422 do CC
) e pela proibição ao
venire contra factum proprium
.

Assim, o reembolso integral de R$ 5.971,00 (
cinco mil novecentos e setenta e um reais
) é medida que se impõe, mantendo-se a sentença nesse ponto.

- Do dano moral
.

Apesar de já ter decidido de forma diferente, a matéria foi objeto de apreciação pelo STJ.

Nesse sentido:

“Tema nº 1365/STJ (REsp n. 2.197.574/SP e Resp n. 2.165.670/SP - 20/3/2026): “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”

Deste modo, a falha na prestação dos serviços decorrente de “descumprimento contratual”, por si só, não configura dano moral
‘in re ipsa’
, revelando indispensável a prova de que o fato tenha alcançado e ferido predicado da personalidade do consumidor. Precedentes. (
STJ – PRES - AREsp n. 2.676.279 – relª. Ministra Maria Thereza de Assis Moura – j. 21/8/2024 - DJe de 21/08/2024
); (
STJ – 4ª T - AgInt no AREsp n. 2.157.547/SC – rel. Ministro Raul Araújo – j. 12/12/2022 - DJe 14/12/2022
); (
STJ – 4ª T - AgInt no AREsp n. 2.038.795/SC – rel. Ministro Raul Araújo – j. 9/5/2022 - DJe 10/6/2022
); (
TJMT – 5ª CDPv - RApC nº 1027120-09.2023.8.11.0003 – rel. Desembargador MARCOS REGENOLD FERNANDES – j. 23/07/2024 - DJE 29/07/2024
); (
TJMT – 2ª TR - RI nº 1077448-46.2023.8.11.0001 – rel. Juiz ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR – j. 24/06/2024 - DJE 28/06/2024
); (
TJRS – 1ª T - RI nº 71005575188/RS – rel. juiz José Ricardo de Bem Sanhudo – j. 01/10/2015 – p. 05/10/2015
); (
TJRJ – RApC nº 02754312420188190001 - rel. Des. MURILO ANDRÉ KIELING CARDONA PEREIRA - j. 04/03/2020
) e (
TJMT – TRU – RI nº 0024041-84.2019.811.0001 – rel. Juiz JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA – j. 11/09/2020
).

Nesse sentido:

“o direito não repara qualquer padecimento, dor ou aflição, mas aqueles que forem decorrentes da privação de um bem jurídico sobre o qual a vítima teria interesse reconhecido juridicamente”

(
Diniz, Maria Helena -
Curso de Direito Civil Brasileiro, 7º Volume, Ed. Saraiva, pág. 68).

“CONCLUSÃO N.º 1/1ª TR-TJMT: O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO, A COBRANÇA INDEVIDA OU MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL.”

Ausente, no caso, a prova do dano extrapatrimonial sofrido, inviável a pretensão ao dano moral decorrente.

CONCLUSÃO

Isto posto:
1-
DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, reformando a sentença recorrida, exclusivamente, para afastar o dano moral, mantendo-a, no mais.
2-
Nos termos do art. 55, da Lei nº 9.099/95, e diante do êxito recursal, sem condenação em custas e honorários.
3-
Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem, ou arquive-se, conforme o caso.

É como voto.

Juiz Walter Souza

Relator

V O T O S V O G A I S

Órgão:
GABINETE 1 - 1ª TURMA RECURSAL.

N. Recurso:
1023246-09.2025.8.11.0015.

Origem
: 2º JUIZADO ESPECIAL DE SINOP-MT.

Recorrente(s):
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrido(s):
CLESIO FERREIRA DO CARMO.

Relator:
Juiz WALTER PEREIRA DE SOUZA.

Data de julgamento:
23 A 27/04/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL).

DECLARAÇÃO DE VOTO

Compulsando os autos, verifica-se que a magistrada singular homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a reclamada a restituir à parte autora a quantia de
R$ 5.971,00 (cinco mil novecentos e setenta e um reais)
, atualizada monetariamente desde o desembolso, pela variação do IPCA, conforme o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, e acrescida de juros a partir da citação, calculados pela taxa legal, correspondente à SELIC, deduzido o IPCA, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil.

Ainda, condenou a parte ré ao pagamento de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
, a título de
danos morais
, atualizado monetariamente desde o arbitramento, pela variação do IPCA, conforme o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, e acrescido de juros a partir da citação, calculados pela taxa legal, correspondente à SELIC, deduzido o IPCA, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil.

No caso, o MM. Juiz Relator
deu parcial

provimento
o recurso interposto pela reclamada para
afastar a condenação por danos morais
, mantendo, no mais, a sentença recorrida.

No entanto, com a devida vênia, divirjo do voto proferido pelo ilustre Relator.

Isso porque os danos morais restaram caracterizados, uma vez que o reclamante foi submetido a transtornos e dissabores em razão da falha na prestação do serviço pela reclamada, consubstanciada na ausência de reembolso de tratamento de urgência realizado fora da rede credenciada em
22/06/2024,
diante da inexistência de estabelecimento credenciado no local.

Ademais, a parte autora
buscou solução administrativa junto à reclamada, sem obter êxito
,
tendo que ajuizar a presente demanda em

12/08/2025
.

Nesse sentido, a 1ª Turma Recursal do Estado de Mato Grosso editou a
Conclusão nº 1
, nos seguintes termos:
“
O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO,
A COBRANÇA INDEVIDA OU
MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL
.”
(Destaquei)

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES
. CLÁUSULA LIMITATIVA CONTRATUAL ABUSIVA. PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL. ARTIGO 205 DO CÓDIGO CIVIL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULA 283 E 284 DO STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DOS ARTIGOS 12, II, 35-C, 35-F DA Lei 9.656/1998. AUSÊNCIA DE OPOSIÇÃO DE EMBARGOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 e 356 DO STF.
DANO MORAL CONFIGURADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA QUE AGRAVA O SOFRIMENTO PSÍQUICO DO BENEFICIÁRIO
. IMPOSSIBILIDADE DE REVER O VALOR. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

1. Decisão recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles. Incidência das Súmulas 283 e 284 do STF.

2. Inexistência de prequestionamento quanto a alguns dispositivos legais invocados (Súmulas 282 e 356/STF).

3.
A negativa indevida de cobertura de despesas comprovadamente necessárias, em situação de vulnerabilidade extrema e durante o tratamento de doença grave, extrapola o mero dissabor e gera dano moral indenizável
.

4. O quantum indenizatório por danos morais, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, sendo descabida sua redução.

5. Recurso especial não conhecido.

(STJ - REsp n. 2.211.754/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.) (Grifei)

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, o valor de
R$ 3.000,00 (três mil reais),
a título de
danos morais
, fixado no
decisum,
deve ser mantido
,
posto adequado aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. O montante arbitrado visa compensar os transtornos sofridos pelo recorrido, sem lhe proporcionar enriquecimento indevido, além de cumprir a função pedagógica da indenização.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, por ser tempestivo, e,
com o devido respeito ao ilustre Relator,
NEGO PROVIMENTO
, mantendo, na íntegra, a sentença recorrida, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
Gonçalo Antunes de Barros Neto

1º Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2026