Tribunal: TJMT
Processo: 1045744-94.2020.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-24
Data de publicação: 2026-07-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. TEMA REPETITIVO 1.365 DO STJ. AUSÊNCIA DE DANO MORAL IN RE IPSA. AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO INDENIZATÓRIA. JUÍZO DE RETRATAÇÃO POSITIVO.
I. CASO EM EXAME
1. Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência desta Corte para reexame da condenação por danos morais à luz da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n. 1.365. A autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura de tratamento médico destinado a menor. O

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1045744-94.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS

Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), C. C. D. P. - CPF: 094.322.151-05 (EMBARGADO), LUIZ ALEXANDRE COMBAT DE FARIA TAVARES - CPF: 075.258.016-73 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIELY DOS SANTOS CAMARA - CPF: 051.313.391-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
JUÍZO DE RETRATAÇÃO POSITIVO. UNÂNIME.

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1045744-94.2020.8.11.0041.

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
C.C.D.P. representado por DANIELY DOS SANTOS CAMARA.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. TEMA REPETITIVO 1.365 DO STJ. AUSÊNCIA DE DANO MORAL IN RE IPSA. AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO INDENIZATÓRIA.
JUÍZO DE RETRATAÇÃO POSITIVO.

I. CASO EM EXAME

1.

Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência desta Corte para reexame da condenação por danos morais à luz da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n. 1.365. A autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura de tratamento médico destinado a menor. O acórdão anteriormente proferido negou provimento ao apelo e manteve a condenação extrapatrimonial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde gera dano moral presumido; e (ii) estabelecer se o caso concreto apresenta circunstâncias excepcionais aptas a justificar condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo n. 1.365, afasta a configuração automática de dano moral decorrente da simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial, exigindo demonstração concreta de lesão aos direitos da personalidade.

4.

A controvérsia decorre de divergência técnica acerca da extensão da cobertura contratual dos tratamentos, nos moldes da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

5.

Os autos não demonstram agravamento concreto do quadro clínico da paciente, risco iminente de morte, exposição vexatória ou qualquer circunstância excepcional apta a evidenciar abalo moral relevante.

6.

A parte autora não produz prova específica de consequências emocionais graves decorrentes da negativa administrativa, limitando-se a alegações genéricas inerentes ao inadimplemento contratual.

7.

O mero ajuizamento de demanda judicial para obtenção de cobertura contratual não configura, por si só, dano moral indenizável, sob pena de esvaziamento da tese firmada no Tema Repetitivo n. 1.365 do STJ.

8.

Mantém-se a obrigação de custeio dos procedimentos médicos reconhecida no acórdão anteriormente proferido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Juízo de retratação exercido. Acórdão parcialmente reconsiderado. Condenação por danos morais afastada.

Tese de julgamento:

1.

A negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não gera automaticamente dano moral indenizável.

2.

A configuração de dano moral em hipóteses de recusa de cobertura exige demonstração concreta de circunstâncias excepcionais que ultrapassem o mero inadimplemento contratual.

3.

A ausência de comprovação de agravamento clínico, abalo psíquico relevante ou situação extraordinária afasta a reparação extrapatrimonial.

R E L A T Ó R I O

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1045744-94.2020.8.11.0041.

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
C.C.D.P. representado por DANIELY DOS SANTOS CAMARA.

RELATÓRIO:

Vistos.

Trata-se de juízo de retratação, nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência desta Corte para reexame da matéria à luz da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n. 1.365.

Conforme relatado no acórdão anteriormente proferido, cuida-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer de nº 1045744-94.2020.8.11.0041, ajuizada por
C.C.D.P, representado por LUIZ ALEXANDRE COMBAT DE FARIA TAVARES
,

julgou procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a tutela de urgência parcialmente concedida, bem como condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização moral, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC, desde a data do arbitramento, além da condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (Id. 222141169).

Esta Segunda Câmara de Direito Privado negou provimento ao recurso interposto.

Irresignada, a operadora interpôs Recurso Especial,
“o v. acórdão guerreado violou o artigo 10, § 4º da Lei n°. 9.656/98, ao manter decisão que determinou cobertura de tratamento não inserido no rol da ANS, ao artigo 10, VII da Lei n°. 9.656/98, ao manter sentença que determinou cobertura de tratamento que utiliza órtese não ligada a procedimento cirúrgico, aos artigos 421 e 422 do Código Civil, artigos 1º, § 1º e 10, §§ 1º, 4º e 13 da lei nº 9.656/98 e ao artigo 4º, inciso III da lei nº 9.961/00, ao manter cobertura de tratamento não abrangido contratualmente e sem comprovação científica, ao Artigo 12, Inciso VI, da Lei 9.656/98 ao impor à Recorrente a obrigatoriedade de custeio/reembolso integral das despesas relacionadas ao tratamento multidisciplinar da Recorrida, aos Artigos 186, 188, inciso I, e 927 do Código Civil, ao condenar a Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, e ao Art. 944 do Código Civil, por manter condenação em patamar excessivo, bem como o artigo 1.022 do CPC ao não sanar omissão apontada em sede de Embargos de Declaração referente ao não enfrentamento da fundamentação do recurso de Apelação”.

Narra omissão sobre o argumento de que
“a enfermidade do Recorrido não preenchia os requisitos das Diretrizes de Utilização do tratamento solicitado”.

Ao apreciar o recurso excepcional, a Vice-Presidência deste Tribunal verificou aparente desconformidade do acórdão recorrido com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo n. 1.365, segundo a qual “a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in re ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”, determinando, assim, a devolução dos autos ao órgão fracionário para eventual exercício de juízo de retratação.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Voto Mérito:

Egrégia Câmara:

Cuida-se de juízo de retratação, nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência desta Corte para reexame da matéria à luz da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n. 1.365, segundo a qual:
“
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.

Conforme relatado no acórdão anteriormente proferido, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face da operadora de plano de saúde, em razão da negativa de tratamento para o menor.

O acórdão desta Câmara negou provimento ao apelo.

Todavia, em reanálise da controvérsia sob a ótica da orientação vinculante firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, entendo que a condenação extrapatrimonial não deve subsistir.

Isso porque a tese firmada no Tema 1.365 afastou expressamente a presunção automática do dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura securitária, exigindo a demonstração concreta de circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar efetiva lesão aos direitos da personalidade.

No caso concreto, embora tenha sido reconhecida a abusividade da negativa administrativa quanto ao procedimento pretendido, não se verifica nos autos comprovação de situação extraordinária capaz de ultrapassar os limites do inadimplemento contratual.

Conforme documentado, a controvérsia se instaurou em razão de divergência técnica quanto ao alcance da cobertura dos tratamentos, nos moldes da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Além disso, os elementos constantes dos autos não demonstram agravamento concreto do estado clínico da paciente decorrente da negativa administrativa, tampouco comprovação de abalo psíquico excepcional, exposição vexatória, risco iminente de morte ou qualquer circunstância extraordinária apta a justificar reparação moral autônoma.

A parte autora não produziu prova específica de consequências emocionais graves decorrentes da recusa administrativa, limitando-se a alegações genéricas inerentes ao próprio dissabor experimentado em relações contratuais litigiosas.

Cumpre destacar que o mero ajuizamento de demanda judicial para obtenção de cobertura contratual, por si só, não autoriza a automática configuração do dano moral, sob pena de esvaziamento da diretriz firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 1.365.

Nesse contexto, embora a negativa tenha sido posteriormente afastada judicialmente, a hipótese retratada nos autos não revela circunstância excepcional apta a demonstrar efetiva violação à dignidade da parte autora em intensidade superior ao mero aborrecimento.

Assim, considerando a orientação vinculante firmada pelo Superior Tribunal de Justiça e a ausência de elementos concretos demonstradores de dano extrapatrimonial efetivo, impõe-se o exercício do juízo de retratação para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Mantém-se, contudo, a obrigação de custeio dos procedimentos no acórdão anteriormente proferido.

Dispositivo.

Diante do exposto,
em juízo de retratação previsto no art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, reconsidero parcialmente o acórdão anteriormente proferido por esta Segunda Câmara de Direito Privado, para afastar a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos do julgado.

Em razão da sucumbência recíproca, redistribuam-se proporcionalmente as custas processuais e os honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, observada eventual concessão de assistência judiciária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/06/2026