Tribunal: TJMT
Processo: 1022863-75.2022.8.11.0002
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022863-75.2022.8.11.0002
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[LARISSA CRISTINA LOPES DA SILVA - CPF: 062.237.171-13 (AGRAVADO), P. H. L. L. - CPF: 108.665.721-71 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JOSE GUSTAVO BORGES LACERDA - CPF: 057.430.701-05 (TESTEMUNHA), ROSIANE MARIA SZIMINSKI - CPF: 050.396.391-71 (TESTEMUNHA), CRISTIANE LIMA DE OLIVEIRA - CPF: 052.873.453-99 (TESTEMUNHA), LARISSA CRISTINA LOPES DA SILVA - CPF: 062.237.171-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), P. H. L. L. - CPF: 108.665.721-71 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravos internos interpostos contra decisão monocrática que deu parcial provimento ao Recurso de Apelação, afastou a condenação por danos morais e manteve a obrigação de custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito à criança com Transtorno do Espectro Autista, com limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é válida a decisão monocrática com fundamento no art. 932 do CPC; (
ii
) saber se é legítima a limitação da coparticipação e a vedação de cobrança do excedente em faturas futuras; e (
iii
) saber se a negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão monocrática é válida quando fundada em precedente qualificado ou em entendimento dominante dos tribunais, nos termos do art. 932 do CPC, não configurando violação ao princípio da colegialidade, haja vista a possibilidade de controle pelo órgão colegiado mediante a interposição de agravo interno.

4. O tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA deve ser custeado integralmente, sendo abusiva a limitação de sessões dissociada da necessidade clínica, nos termos da RN ANS nº 539/2022 e da jurisprudência do STJ.

5. A coparticipação é válida se prevista contratualmente, mas sua aplicação deve observar o CDC, sendo legítima a limitação ao equivalente a duas mensalidades para garantir a continuidade do tratamento.

6. A cobrança do saldo excedente em faturas futuras é inadmissível, pois esvazia a limitação judicial e compromete o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento.

7. A negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido, sendo necessária prova de lesão concreta a direitos da personalidade, inexistente no caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. É válida a decisão monocrática fundada em precedente consolidado, nos termos do art. 932 do CPC. 2. A coparticipação em plano de saúde é admitida, desde que limitada a patamar que não comprometa a continuidade do tratamento essencial, vedada a cobrança do excedente em faturas futuras. 3. A negativa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral, exigindo prova de lesão concreta à esfera extrapatrimonial.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CPC, art. 932; CDC,
arts
. 6º, I, 47 e 51, IV e § 1º, II; CC,
arts
. 389,
p.u
., e 406; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
EREsp
1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 1.809.486/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 2ª Seção, j. 26.06.2019; STJ, REsp 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 2ª Seção, j. 20.03.2026; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.10.2022; STJ, Súmula 568; STJ, Súmula 608.

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recursos de Agravo
s
Interno
s
interpostos por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

e por
P. H. L. L.
, representado por sua genitora,
Larissa Cristina Lopes da Silva
, em virtude da decisão monocrática que deu parcial provimento ao Recurso de Apelação interposto pel
a Cooperativa
, afastou a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
, manteve os demais termos da sentença

e, em razão da sucumbência recíproca, redistribuiu as custas e despesas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte
e

arbitrou
os honorários advocatícios, por equidade, em R$ 3.000,00 (três mil reais), na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada patrono, vedada a compensação, ressalvada, quanto à parte autora, a suspensão da exigibilidade
.

Em suas razões recursais, a
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
sustenta, em síntese, a impossibilidade de julgamento monocrático do recurso de apelação, ao argumento de ausência de aderência estrita a súmula ou precedente vinculante que autorize a aplicação do art. 932 do CPC.

Afirma que a controvérsia relativa à coparticipação em terapias multidisciplinares envolve peculiaridades fáticas que impedem a aplicação automática de entendimentos genéricos, motivo pelo qual defende a necessidade de apreciação pelo órgão colegiado.

Ressalta que a cobrança de coparticipação é legítima e encontra amparo contratual e legal, sustentando que a limitação ao equivalente a duas mensalidades não pode implicar remissão do saldo excedente.

Argumenta que o valor remanescente deve ser cobrado nas faturas futuras, de forma parcelada e respeitado o teto mensal fixado, até a quitação integral, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Ao final, requer o provimento do Agravo Interno para reformar a decisão monocrática, com submissão do recurso ao colegiado ou, alternativamente, para possibilitar a cobrança do saldo remanescente da coparticipação nas faturas vincendas, até sua integral quitação.

Nas contrarrazões,
P. H. L. L., representado por sua genitora, Larissa Cristina Lopes da Silva

pugna pelo desprovimento do Recurso
.

Em seu
Agravo Interno

P. H. L. L.
, representado por sua genitora,
Larissa Cristina Lopes da Silva
,
alega que a decisão monocrática merece reforma no ponto em que afastou a condenação por danos morais, embora tenha reconhecido a falha na prestação do serviço pela operadora de saúde.

Relata que a criança é paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de acompanhamento multidisciplinar conforme prescrição médica, de modo que a negativa de cobertura dos tratamentos
indicados pode acarretar agravamento do quadro clínico, com prejuízos relevantes para a criança e para sua família.

Defende que a recusa injustificada do tratamento ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois gera angústia, sofrimento e aflição, além de comprometer a qualidade de vida do menor, razão pela qual sustenta a configuração do dano moral indenizável.

Requer o provimento do Recurso para reformar a decisão monocrática e restabelecer a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), conforme fixado na sentença.

Nas contrarrazões,
a

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

pugna pelo não provimento do Recurso
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

A

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

interpôs Recurso de Apelação em virtude da sentença
proferida
nos autos da
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Específica
, ajuizada por
P. H. L. L.
, representado por sua genitora,
Larissa Cristina Lopes da Silva,
que julgou
procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência e determinou que a
Ré forneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, inclusive terapias de psicologia com método ABA, com limitação da cobrança de coparticipação ao máximo de 02 (duas) mensalidades. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Os Embargos de Declaração opostos pela Unimed Cuiabá foram parcialmente acolhidos para suprir omissão quanto ao índice de correção monetária, fixando-se o IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único, e art. 406 do Código Civil, com redação da Lei n.º 14.905/2024, mantidos os demais termos da sentença.

Em suas razões, a Apelante sustent
ou
a legitimidade da cobrança de coparticipação prevista no contrato e autorizada pela Lei n.º 9.656/98, bem como a regularidade da negativa de custeio à época, diante das normas então vigentes e da ausência de obrigatoriedade de cobertura antes da RN ANS n.º 539/2022.

Aleg
ou
que a limitação imposta na sentença, ao teto de duas mensalidades, não afasta a cobrança do saldo excedente nas faturas vincendas, respeitado o limite mensal, conforme precedente do STJ.

Defende
u
a inexistência de danos morais, por ausência de ato ilícito, sustentando que não houve agravamento relevante do quadro clínico ou situação excepcional.

Ao final, requer
eu
o provimento do
R
ecurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente,
pleiteou
o reconhecimento da possibilidade de cobrança do saldo remanescente nas faturas vincendas e, se mantida a condenação por dano moral, a redução do valor e a adequação dos critérios de atualização.

Na decisão monocrática proferida em
06/02/2026
,
dei parcial provimento ao Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos da sentença, ao fundamento de que, embora indevida a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, inclusive com abordagem ABA, bem como legítima a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano, não restou demonstrada, no caso concreto, violação autônoma e juridicamente relevante a direitos da personalidade apta a justificar a reparação extrapatrimonial.

Desde
já
, registre-se que a possibilidade de o recurso ser decidido monocraticamente não implica afronta ao princípio da colegialidade. Ao contrário, tal princípio permanece resguardado, ante o direito de recurso da parte, que será julgado pelo colegiado, caso não concorde com a decisão. Logo, ainda que o relator julgue em nome do colegiado, será garantida a recorribilidade da decisão unipessoal. (CARDOSO, Oscar Valente. Decisões monocráticas nos tribunais: exceção ou reg
ra? Escola da Magistratura do Tribunal Regional da Quarta Região. Disponível em: <
https://www.trf4.jus.br/trf4/controlador.php?acao=pagina_visualizar&id_pagina=2293
>. Acesso em 14/04/2026).

Ademais, a consolidação de precedentes pelo colegiado, decorrente da reiterada adoção de decisões uniformes, dispensa a necessidade de formação reiterada de jurisprudência, pois a força vinculante atribuída ao precedente autoriza que uma única decisão colegiada sirva de fundamento para a resolução dos casos subsequentes de idêntica natureza.

Não é sem razão que o Superior Tribunal de Justiça editou o Verbete nº 568 da Súmula da Jurisprudência que assim dispõe: “
O relator,
monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema
”.

De
todo modo
, a decisão impugnada foi proferida nos moldes do art. 932, IV, “b”, do CPC, por se voltar o recurso contra entendimento consolidado em precedente qualificado do Superior Tribunal de Justiça.

Com efeito, no tocante à cobertura do tratamento prescrito, a decisão observou a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento
do
EREsp
1.886.929/SP
, segundo a qual, embora o rol da ANS seja taxativo em regra, admite-se cobertura excepcional quando
existente
prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz e respaldo técnico-científico para o método indicado, circunstâncias verificadas na hipótese dos autos.

No que se refere à coparticipação, a decisão também guarda consonância com a tese firmada no Tema 1.032 do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a validade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, sem afastar, contudo, o controle judicial da abusividade em sua aplicação concreta, sobretudo quando a cobrança compromete a continuidade de tratamento essencial e prolongado.

Além disso, a conclusão adotada harmoniza-se com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça, que, em casos análogos envolvendo terapias contínuas indispensáveis ao tratamento de beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, tem admitido a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano, justamente para resguardar a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato.

Por outro lado, o afastamento da condenação por danos morais decorreu da ausência de prova de abalo anímico extraordinário ou de lesão concreta a direito da personalidade, em intensidade superior aos dissabores inerentes ao inadimplemento contratual, em conformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte, que não reconhecem o dano moral
in
re

ipsa
em hipóteses como a dos autos.

Contudo, a Unimed Cuiabá sustenta a legalidade da cobrança de coparticipação e afirma que, uma vez reconhecida sua validade e fixado limite mensal para sua exigência, o saldo remanescente deve poder ser cobrado nas faturas futuras, até a quitação integral, com observância do teto imposto, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Já P. H. L. L., representado por Larissa Cristina Lopes da Silva, insiste no restabelecimento da condenação por danos morais, ao argumento de que a recusa indevida de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito à criança com Transtorno do Espectro Autista ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura abalo moral indenizável. Afirma que a negativa da operadora agravou a angústia, a aflição e o desgaste emocional suportados pelo núcleo familiar, diante da essencialidade e urgência do tratamento.

Patente o equívoco d
o
s
Agravante
s
.

A fim de evitar repetições desnecessárias, passo à análise conjunta dos dois recursos, pois ambos decorrem da mesma decisão monocrática, versam sobre idênticos fatos e discutem elementos probatórios comuns, impugnando, ainda, os mesmos fundamentos da sentença.

A controvérsia recursal delimita-se à obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito à criança, à definição dos limites da
cobrança de coparticipação e à manutenção, ou não, da condenação por danos morais.

Desde logo, cumpre registrar
que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação e
o rol de cobertura da ANS
.

No caso, o Autor, ora
Agravante
, é beneficiário de plano de saúde administrado pela Apelante. Consta dos autos prescrição médica subscrita pela neurologista infantil Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira (CRM/MT 7.661), com indicação de tratamento multidisciplinar contínuo, com terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia com abordagem em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), em razão de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10: F84.0 / CID-11: 6A02.2), conforme relatórios médicos juntados.

O acervo probatório revela, ainda,
a necessidade de acompanhamento pediátrico e de outras especialidades, além da realização de terapias de reabilitação compatíveis com o quadro clínico. No entanto, a operadora indeferiu a autorização da técnica de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), ao fundamento de inexistência de cobertura contratual e de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, esclarecendo que não se encontra obrigada a disponibilizar profissionais habilitados em método específico, limitando a cobertura às consultas e sessões convencionais (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e
fisioterapia) na rede credenciada, conforme comunicação administrativa de 14/06/2022 (Id 323414920).

No que se refere à alegação de ausência de cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos
EREsp
n.º 1.886.929/SP, publicado no
DJe
em 03/08/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol possui natureza taxativa em regra, admitindo, todavia, mitigação em hipóteses excepcionais, desde que: i) inexistente substituto terapêutico no rol;
ii
) haja prescrição médica fundamentada;
iii
) o tratamento possua eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências; e
iv
) exista recomendação de órgãos técnicos, como a CONITEC ou o
NATJus
.

No tocante à limitação do número de sessões, revela-se abusiva a cláusula contratual que estabelece quantitativo fixo dissociado da real necessidade clínica do paciente acometido por Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84.0 / CID-11: 6A02.2), especialmente quando há prescrição médica expressa de tratamento multidisciplinar intensivo, abrangendo psicologia com abordagem ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia. A matéria, inclusive, foi objeto de intervenção regulatória, com a edição da Resolução Normativa ANS n.º 539/2022, que alterou a RN n.º 465/2021 para assegurar a cobertura sem limitação de sessões para terapias voltadas aos transtornos globais do desenvolvimento.

Na hipótese, o tratamento prescrito, em especial psicologia com abordagem ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia em ambiente clínico, encontra lastro em indicação médica fundamentada e reconhecimento técnico-científico quanto à eficácia no manejo do TEA, preenchendo os requisitos para cobertura obrigatória. A RN ANS n.º 539/2022, vigente desde 1º de julho de 2022, passou a prever expressamente a cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente, em
número ilimitado de sessões, o que reforça a inadequação da negativa administrativa e da limitação quantitativa imposta pela operadora.

Nesse cenário,
a cobertura das terapias prescritas, em quantitativo compatível com a necessidade clínica, impõe-se como decorrência do próprio conteúdo do contrato de assistência à saúde, sob pena de esvaziamento da finalidade assistencial do plano. A exigência de que o atendimento ocorra com profissional habilitado no método indicado não autoriza a negativa da técnica, mas impõe à operadora o dever de viabilizar o tratamento tal como prescrito, e não
reduzi-lo
a patamar meramente formal por meio de sessões convencionais desvinculadas do método recomendado.

A propósito, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, vigente desde 1º de julho de 2022, tornou
obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de quaisquer métodos ou técnicas indicadas pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com profissionais como fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento.

Referida norma alterou a RN nº 465/2021 e, em seu art. 6º, § 4º, estabelece que o atendimento deve ser prestado por profissional habilitado para aplicar o método ou técnica prescritos, impondo às operadoras o dever de garantir cobertura integral e irrestrita para o tratamento multidisciplinar indicado.

De
toda
forma,
é de se registrar que, mesmo antes da edição da mencionada Resolução, já havia orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
” (
AgRg
no
AREsp
354.006/DF, Rel. Min.
Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
DJe
12/08/2013).

Assim, a limitação quantitativa desvinculada da necessidade clínica do paciente configura restrição indevida ao acesso efetivo ao tratamento, especialmente em hipóteses que demandam acompanhamento contínuo, intensivo e multidisciplinar, como ocorre aqui.

Quanto à coparticipação,
verifica-se que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê, de forma expressa, a sua incidência quando da utilização dos procedimentos e eventos cobertos na modalidade contratada. O instrumento contratual autoriza a cobrança de percentual sobre consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, além de estabelecer que os valores pagos a esse título não se compensam com a mensalidade, a qual permanece exigível independentemente do montante despendido no período.

É certo que a coparticipação encontra amparo no art. 16 da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Embora a cláusula de coparticipação possua previsão contratual e legal, sua aplicação deve observar os princípios do Código de Defesa do Consumidor. O art. 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor estabelece a nulidade de cláusulas que imponham obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, o que se
verifica quando a cobrança inviabiliza o acesso contínuo ao tratamento de saúde prescrito.

Na hipótese,
cuida-se de tratamento prolongado, intensivo e multiprofissional, indicado para paciente com Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84.0 / CID-11: 6A02.2), que demanda sessões frequentes e contínuas. Diante da
hipervulnerabilidade
do Autor e da natureza essencial das terapias prescritas, a incidência irrestrita da coparticipação, calculada por sessão, sem qualquer mecanismo de contenção ou limitação global, revela-se incompatível com o equilíbrio contratual, na medida em que tende a inviabilizar o acesso regular ao tratamento, frustrando a finalidade assistencial do contrato.

Nesse contexto, a aplicação da cláusula de coparticipação deve ser compatibilizada com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, bem como com o direito fundamental à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal e no art. 6º, I, do CDC.

O Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032),
o que, contudo,
não afasta o controle judicial quanto aos efeitos concretos da cobrança, sobretudo em hipóteses de tratamentos continuados e de alto custo, nas quais a coparticipação, aplicada de forma desmedida, pode tornar inacessível o tratamento prescrito.

Em
situações
análogas à dos autos, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem assentado que a coparticipação é admissível como fator de moderação, desde que limitada ao equivalente a, no máximo, duas mensalidades do plano, parâmetro que preserva a continuidade do
tratamento, o equilíbrio da relação contratual e a função social do contrato, sobretudo em casos que envolvem terapias contínuas e de caráter prolongado, como ocorre na espécie:

(...)
III.
Razões De Decidir

3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Verbete 608 da Súmula/STJ). Cláusulas restritivas de direito devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor.

4. A cobrança de coparticipação em valor que ultrapassa duas vezes a mensalidade configura prática abusiva, por comprometer o tratamento contínuo e essencial à saúde do consumidor
hipervulnerável
.

5. A jurisprudência admite a cláusula de coparticipação, desde que com limites proporcionais que assegurem a continuidade do tratamento, especialmente em casos de TEA.

6. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras perpetua o desequilíbrio contratual e afronta os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da confiança legítima.

IV.
Dispositivo E Tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cláusula de coparticipação que impõe encargos superiores ao limite de duas mensalidades do plano, quando compromete a continuidade de tratamento essencial. 2. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras não é admissível, por manter o desequilíbrio contratual e comprometer a eficácia do tratamento.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6º, I, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.809.486/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 2ª Seção, j. 26.06.2019; STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 26.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1031990-51.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 22.03.2025. (TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado, Apelação 1035806-70.2023.8.11.0041, relatora Desembargadora Clarice Claudino da Silva, publicado no DJE em 09/06/2025).

(...) A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade de cada plano contratado pelos autores, beneficiam os menores que necessitam do tratamento e
possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento. (TJMT, Segunda Câmara de Direito Privado, Apelação 1032392-35.2021.8.11.0041, relatora Desembargadora
Marilsen
Andrade
Addario
, publicado no DJE 14/10/2024).

É de se registrar
que
o reconhecimento da abusividade não incide sobre a cláusula de coparticipação em si, cuja validade é admitida pela legislação de regência e pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mas sobre a forma de sua aplicação no caso concreto. A incidência irrestrita do encargo, diante das especificidades da demanda, mostrou-se incompatível com os princípios da proporcionalidade, da boa-fé objetiva e da garantia de acesso contínuo ao tratamento de saúde.

Dessa forma, a sentença
mantida pela decisão agravada
, ao limitar a coparticipação mensal ao teto de duas mensalidades, ajustou a cobrança aos vetores de razoabilidade e proporcionalidade, em linha com precedentes desta Corte.

Quanto ao pedido subsidiário de autorização para cobrança do excedente em faturas futuras, a pretensão não comporta acolhimento. Isso porque o fracionamento do valor que ultrapassa o teto fixado a título de coparticipação, com posterior exigência em competências subsequentes, esvazia a função moderadora da limitação imposta judicialmente, além de perpetuar o desequilíbrio contratual, com potencial de comprometer a continuidade do tratamento prescrito, em prejuízo do consumidor em condição de
hipervulnerabilidade
.

Ademais, tal prática revela-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima, os quais orientam as relações de consumo e impõem às partes o dever de observância de padrões de lealdade, cooperação e equilíbrio material.

A limitação judicial estabelecida, em hipóteses como a dos autos, não ostenta natureza meramente contábil. Ao contrário, constitui mecanismo de contenção de abusividade concreta, destinado a impedir que a coparticipação, embora formalmente válida, produza efeitos desproporcionais e restritivos ao acesso ao tratamento essencial. Nessa perspectiva, a postergação da cobrança do excedente desnatura a própria finalidade da limitação, tornando-a
inócua
sob o prisma material.

Não altera essa conclusão a invocação, pela agravante, do Recurso Especial n.º 2.001.108/MT. No referido precedente, o Superior Tribunal de Justiça assentou, em contexto específico, a possibilidade de manutenção da coparticipação com limitação do desembolso mensal ao valor da mensalidade, admitindo o parcelamento do excedente até a quitação integral, observados determinados parâmetros. Todavia, a controvérsia ali examinada envolvia situação fática distinta, relativa à cobrança de coparticipação em tratamento específico (protocolo
Pediasuit
), sob moldura contratual própria.

Já na hipótese destes autos, a decisão agravada examinou situação distinta, caracterizada pela necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo, contínuo e por prazo indeterminado, indispensável ao desenvolvimento neuropsicomotor de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Nesse contexto, a exigência futura do saldo excedente a título de coparticipação compromete diretamente o bem jurídico que a limitação judicial busca resguardar, qual seja, o acesso estável, contínuo e efetivo à terapêutica prescrita.

Por outro lado, no tocante à indenização por danos morais,
embora reconhecida a indevida restrição administrativa ao tratamento prescrito ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), não se extrai do conjunto probatório demonstração de lesão concreta,
autônoma e juridicamente relevante a direitos da personalidade do beneficiário ou de seus representantes legais.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, há muito,“
pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.
" (
AgInt
no
AREsp
n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022,
DJe
de 14/10/2022).

E, recentemente,o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 2.197.574/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.365), firmou a seguinte tese: “
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor
”,cujo acórdão está assim ementado:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.

2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora deplano de saúde configura, por si só, dano moral presumido
(in
re

ipsa
).

3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode decorrer de múltiplos fatores, desde dúvida interpretativa acerca das cláusulas contratuais até modificações normativas e oscilações jurisprudenciais.

4. A diversidade dos tratamentos médicos e dos riscos impostos ao paciente em caso de recusa influencia diretamente a intensidade do abalo psíquico, impondo ao julgador a análise das circunstâncias concretas, inclusive sob o enfoque do agravamento da condição de saúde e da repercussão psicológica do evento.

5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (
in
re

ipsa
), exigindo-se a demonstração de outros elementos aptos a evidenciar efetiva lesão à esfera extrapatrimonial do segurado.

6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in
re

ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”

7. Recurso especial não provido. (STJ, Segunda Seção, REsp n. 2.197.574/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, publicado no
DJe
em
20/03/2026
).

Na espécie
em exame
,
a conduta da operadora, embora juridicamente inadequada, decorreu de interpretação contratual e regulatória então adotada em seus procedimentos internos, não havendo elementos que indiquem atuação dolosa, discriminatória ou vexatória, tampouco comprovação de agravamento clínico específico imputável à requerida. Também não restou evidenciado sofrimento psíquico qualificado ou abalo extraordinário apto a caracterizar dano moral indenizável.

Ausente, portanto, prova de violação concreta à dignidade, honra ou integridade psíquica que ultrapasse os efeitos ordinários do inadimplemento contratual, impõe-se o afastamento da condenação por danos morais.

Em consonância com tal entendimento, este Tribunal de Justiça já assentou que a negativa de cobertura fundada em interpretação razoável de cláusula contratual, à época dos fatos, não configura, por si só, lesão aos direitos da personalidade apta a ensejar reparação extrapatrimonial.

Diante desse cenário, não se verifica conduta abusiva, vexatória ou discriminatória capaz de caracterizar abalo psíquico juridicamente relevante, razão pela qual se mantém o afastamento da condenação por danos morais, restando prejudicada a análise dos consectários legais a ela vinculados.

No mesmo sentido, este Tribunal já vinha decidindo:

(...) 6. A negativa de cobertura, amparada em interpretação possível da cláusula contratual à época dos fatos, não configura violação aos direitos da personalidade da autora capaz de ensejar a indenização por danos morais. Ausência de ilicitude e de dano efetivo.
(...).

(TJMT, Segunda Câmara de Direito Privado, Apelação 1016753-06.2023.8.11.0041, relatora Desembargadora Maria Helena
Gargaglione
Povoas, publicado no DJE 27/09/2025). (sem negrito no original).

Em conclusão, a decisão monocrática impugnada revela-se adequada, porquanto fundada na correta valoração do acervo probatório e alinhada à legislação aplicável e à jurisprudência consolidada sobre a matéria.

Dessume-se, pois, que as razões recursais não trazem argumentos inovadores ou capazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada. Ao revés, limitam-se à reiteração das teses anteriormente deduzidas, com nítido propósito de rediscutir matéria já devidamente analisada.

Oportuno ressaltar que o Recurso de Agravo Interno tem por finalidade a submissão da decisão monocrática ao órgão colegiado, desde que demonstrado, de forma clara e objetiva, o desacerto do entendimento proferido, mediante a apresentação de fundamentos juridicamente relevantes e aptos a justificar a sua reforma.

A mera repetição das alegações já enfrentadas na decisão agravada, sem o acréscimo de novos argumentos ou demonstração de erro material ou de violação a norma jurídica, desvirtua a finalidade do recurso e não autoriza o seu provimento.

Nesse sentido
:

AGRAVO INTERNO – APELAÇÃO CÍVEL –AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CONTRATO –CONTRATO DE CARTÃO DE CRÉDITO CONSIGNADO – CONTRATAÇÃO COMPROVADA –
AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Havendo prova cabal da transação bancária questionada, incluindo o instrumento do contrato bancário subscrito pelo contratante, e não tendo a parte autora demonstrado que não recebeu o valor do empréstimo, não há falar em nulidade do negócio jurídico, ilegitimidade das cobranças daí decorrentes, muito menos em danos morais indenizáveis.

2.Se as razões recursais nada de novo acrescentam, o agravo interno deve ser desprovido diante do intuito de rediscussão dos fatos e fundamentos.
(TJMT
, Primeira Câmara de Direito Privado,
Agravo Interno 1004620-67.2021.8.11.0051,
r
elator
Juiz Convocado
Márcio Aparecido Guedes,
publicado no DJE em
18/03/2024)
.
(
sem destaque no original
)

Feitas essas considerações,
nego provimento

ao
s

Recursos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2026