Tribunal: TJMT
Processo: 1009664-50.2026.8.11.0000
Relator(a): ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA TÁCITA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. AUTONOMIA MÉDICA. TÉCNICA CIRÚRGICA. URGÊNCIA CONFIGURADA. PRAZO PARA CUMPRIMENTO. RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009664-50.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), MICHELLI ORNELLAS PINTO - CPF: 296.527.638-61 (AGRAVADO), CRYSTOFHER ORNELLAS BARBOSA - CPF: 064.550.201-46 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR BRADESCO SAÚDE S/A E JULGO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO MICHELLI ORNELLAS PINTO

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA TÁCITA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. AUTONOMIA MÉDICA. TÉCNICA CIRÚRGICA. URGÊNCIA CONFIGURADA. PRAZO PARA CUMPRIMENTO. RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio integral de cirurgia de hemorroidectomia e excisão de plicoma, com utilização de técnica a laser, no prazo de 48 horas.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se houve negativa de cobertura, ainda que tácita, diante da ausência de resposta administrativa; (ii) se é lícita a recusa de custeio sob o argumento de que a técnica utilizada não consta no Rol da ANS; e (iii) se o prazo fixado para cumprimento da obrigação observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

III. Razões de decidir

3. A ausência de resposta da operadora por período superior aos prazos regulamentares configura negativa tácita de cobertura, apta a caracterizar pretensão resistida e legitimar a intervenção judicial.

4. A cobertura obrigatória dos procedimentos prescritos afasta a possibilidade de limitação quanto à técnica indicada, sendo abusiva a recusa fundada na não inclusão do método no Rol da ANS, em respeito à autonomia do médico assistente.

5. O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, impondo a cobertura de tratamentos eficazes e cientificamente reconhecidos, nos termos da legislação vigente e da orientação do Supremo Tribunal Federal.

6. A urgência do procedimento resta evidenciada pelo risco de evolução da patologia diagnosticada, legitimando a concessão da tutela de urgência.

7. O prazo de 48 horas para cumprimento da obrigação revela-se exíguo diante das providências administrativas necessárias, sendo adequada sua ampliação para 5 dias, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido, para majorar o prazo de cumprimento da obrigação para 5 (cinco) dias, mantidos os demais termos da decisão. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento:

"1. A ausência de resposta da operadora de plano de saúde dentro dos prazos regulamentares configura negativa tácita de cobertura.

2. É abusiva a recusa de custeio de procedimento coberto sob o argumento de não inclusão da técnica utilizada no Rol da ANS, cabendo ao médico assistente a definição do método terapêutico.

3. O prazo para cumprimento de obrigação de fazer deve observar critérios de razoabilidade, compatibilizando a urgência do tratamento com a viabilidade operacional de sua execução."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 566/2022, art. 3º, XIII.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AREsp 2.937.629/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 02/03/2026; STF, ADI 7265.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
., contra a decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Várzea Grande/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por
MICHELLI ORNELLAS PINTO
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos de Hemorroidectomia e Excisão de Plicoma, no prazo de 48 horas.

Em suas razões recursais (id.351326882), a agravante, sustenta, em síntese, que: (i) não houve prévia solicitação administrativa e, portanto, não há negativa de cobertura; (ii) a alegação de urgência oncológica não encontra respaldo na documentação médica; (iii) o procedimento com uso de LASER de diodo 1470nm não possui cobertura obrigatória, pois não consta no Rol da ANS; e (iv) em caso de manutenção da obrigação, o reembolso deve respeitar os limites contratuais. Requereu a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão.

A decisão monocrática de id.351832859 deferiu o efeito suspensivo pleiteado.

Em face dessa decisão, a agravada MICHELLI ORNELLAS PINTO interpôs agravo interno (id.354426363), pugnando pela revogação do efeito suspensivo e restauração da tutela de urgência.

A operadora de saúde apresentou contrarrazões ao agravo interno, id. 356783865, pugnando pelo seu desprovimento.

Estando o feito maduro para julgamento de mérito, passo a proferir o voto que submeto a este Colegiado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Juízo de Admissibilidade

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Mérito

Conforme relatado, o agravo de instrumento volta-se contra a decisão que compeliu a operadora de saúde a custear procedimento cirúrgico à beneficiária. Considerando que o processo se encontra devidamente instruído e apto para o julgamento de mérito, passo à sua análise, o que torna prejudicado o agravo interno interposto contra a decisão liminar deste Relator.

A controvérsia cinge-se a verificar se a recusa, ainda que tácita, de cobertura para os procedimentos de Hemorroidectomia e Excisão de Plicoma, com a utilização da técnica a laser, foi lícita.

A agravante alega que não houve negativa, pois a beneficiária não teria formalizado o pedido administrativo. A tese é frágil. Os autos demonstram que a agravada encaminhou a documentação médica à operadora em outubro de 2025 (ids. 219109885 e 219110886 - origem) e, mesmo após mais de 150 dias, não obteve resposta conclusiva.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, no art.3º, inciso XII e XIII, estabelece prazos máximos para resposta das operadoras, sendo de até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e atendimento em regime de internação eletiva. A inércia prolongada e injustificada da agravante configura negativa tácita, o que é suficiente para caracterizar a pretensão resistida e o interesse de agir da consumidora.

O ponto central da defesa da agravante é a alegação de que a técnica cirúrgica a laser não consta no Rol da ANS. O argumento parte de uma premissa equivocada e juridicamente superada.

Os procedimentos principais prescritos, sendo Hemorroidectomia e Excisão de Plicoma, constam expressamente no Rol da ANS (id. 354426368) e possuem cobertura obrigatória.

O laser não é um procedimento em si, mas a ferramenta/técnica indicada pelo médico especialista para a execução da cirurgia. Havendo cobertura para a doença e para o procedimento terapêutico, não cabe à operadora limitar ou escolher a técnica a ser utilizada. Essa decisão pertence à autonomia do profissional médico, que detém o conhecimento técnico para indicar o método mais seguro e eficaz para o seu paciente. A recusa baseada na técnica é, portanto, abusiva e ilegal.

Neste sentido:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM SÍNDROME DE DOWN.
CIRURGIA DE RETIRADA DA VESÍCULA. VIDEOLAPAROSCOPIA. TÉCNICA MENOS INVASIVA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA. ÍNDOLE ABUSIVA.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE SERVIÇO NA LOCALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. O Tribunal de origem, com base no acervo fático-probatório, reconheceu a índole abusiva da recusa da operadora em custear a cirurgia por videolaparoscopia, destacando que a técnica foi expressamente recomendada pelo médico assistente por ser a mais adequada à condição da paciente (criança com Síndrome de Down e hiperatividade), sendo abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta.

2. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que, havendo cobertura para a doença, é vedado à operadora limitar a escolha da técnica ou dos materiais considerados mais adequados pelo médico assistente para o tratamento do paciente. Ademais, comprovada a inexistência de prestador apto na rede credenciada local, a operadora deve custear integralmente o tratamento em rede particular. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. A Súmula 83 do STJ, consoante entendimento firmado nesta Corte Superior, é aplicável aos recursos especiais interpostos com base tanto na alínea "a" quanto na alínea "c" do permissivo constitucional, visto que a divergência nela referida relaciona-se com a interpretação da norma infraconstitucional.

4. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.

(AREsp n. 2.937.629/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/3/2026, DJEN de 11/3/2026.) (destaquei)

Contudo, ainda que se avance para analisar a questão como uma exceção ao Rol, a pretensão da agravante não se sustenta. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, declarou a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, que pacificou o entendimento de que o Rol da ANS tem natureza exemplificativa, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não listados.

A agravante defende que, mesmo nesse cenário, seriam necessários cinco requisitos cumulativos para a cobertura excepcional.

Ainda que se analise o caso sob a ótica dos critérios mais restritivos invocados pela agravante, a cobertura é devida. O pleito da beneficiária cumpre os requisitos de ter (i) prescrição médica qualificada e (ii) tecnologia registrada na ANVISA, sem que haja (iii) negativa de incorporação pela ANS.

Quanto aos demais pontos, a indicação da técnica a laser pelo especialista, que não se trata de método experimental, firma a premissa de que a alternativa convencional do Rol não é a mais adequada ao caso concreto. A comprovada eficácia científica do laser, que proporciona menor risco e recuperação mais célere, justifica a escolha médica e impõe o dever de custeio pela operadora

Portanto, mesmo sob o prisma dos critérios defendidos pela própria agravante, a recusa se mostra ilegal. O arcabouço legal e constitucional visa proteger o beneficiário do acesso a tratamentos eficazes, não permitir que a operadora dite os detalhes técnicos de um procedimento que ela é obrigada a cobrir.

A urgência do procedimento também é inconteste, dada a natureza pré-maligna da lesão diagnosticada (adenoma túbulo-viloso com displasia), cujo risco de evolução para câncer justifica a celeridade da intervenção.

Contudo, assiste razão à agravante em um único ponto: a exiguidade do prazo para cumprimento da obrigação.

O juízo de origem determinou o cumprimento da medida em 48 (quarenta e oito) horas. Embora a urgência do quadro clínico da agravada seja evidente, a realização de um procedimento cirúrgico envolve uma série de providências administrativas e logísticas, como a emissão de guias, a comunicação com o hospital, o agendamento da sala de cirurgia e da equipe médica, e a eventual aquisição de materiais específicos.

Impor um prazo tão exíguo para a conclusão de todas essas etapas pode, na prática, tornar a ordem inexequível, levando à aplicação de multa por um descumprimento não necessariamente culposo.

Nesse contexto, mostra-se razoável e proporcional majorar o prazo para cumprimento da obrigação, sem, contudo, descurar da urgência do caso. O prazo de 5 (cinco) dias revela-se adequado para conciliar a necessidade de celeridade no tratamento da agravada com a viabilidade prática de a agravante realizar os trâmites necessários para a autorização e efetivação do procedimento cirúrgico.

Portanto, a decisão de primeiro grau merece um pequeno reparo, apenas no que tange ao prazo fixado.

Em face do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, para, reformando em parte a decisão agravada, apenas para majorar o prazo para cumprimento da obrigação para 05 (cinco) dias, a contar da intimação deste acórdão, mantendo-se os demais termos da decisão de primeiro grau e, por consequência, revogando o efeito suspensivo anteriormente concedido. Por consequência, julgo
PREJUDICADO
o agravo interno interposto no id.354426363.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026