Tribunal: TJMT
Processo: 1003485-89.2025.8.11.0015
Relator(a): GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA
Órgão julgador: GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-04-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1003485-89.2025.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA

Turma Julgadora:

[DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ERICA GERONIMO DA COSTA - CPF: 045.351.081-70 (RECORRIDO), LETICIA NUNES MEDEIROS DE OLIVEIRA - CPF: 041.323.771-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA - RELATOR: Dou Parcial Provimento ao Recurso. DECLARAÇAO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 1º VOGAL: Com a devida vênia, divirjo do e. Relator somente no que tange ao dano moral, porquanto no caso em exame entendo que está configurado, diante dos reflexos da negativa de cobertura para a saúde da autora. No entanto, entendo que o quantum indenizatório comporta redução para o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais). DECLARAÇÃO DE VOTO DA DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - 2ª VOGAL: Com a devida vênia, acompanho a divergência parcial. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, VENCIDO O RELATOR NO QUE SE REFERE AO VALOR INDENIZATÓRIO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES COM NUTRICIONISTA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. PACIENTE COM TDAH E TAG. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL AFASTADO. DIVERGÊNCIA INTERPRETATIVA REGULAMENTAR. MERO DISSABOR. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio ilimitado de sessões de nutricionista prescritas a paciente diagnosticada com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Ansiedade (TAG), além do pagamento de indenização por danos morais, após negativa administrativa fundamentada no esgotamento do limite previsto na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a limitação quantitativa de sessões terapêuticas baseada em Diretriz de Utilização (DUT) da agência reguladora é legítima frente à prescrição de profissional assistente e às inovações da Lei nº 14.454/2022; (ii) verificar se a negativa de cobertura amparada em interpretação literal de norma da ANS configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A superveniência da Lei nº 14.454/2022 alterou substancialmente o complexo normativo da saúde suplementar, estabelecendo critérios que autorizam a superação da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS quando o tratamento possuir eficácia comprovada ou recomendações de órgãos técnicos de renome.

4. As Diretrizes de Utilização (DUT) devem ser compreendidas como elementos organizadores da prestação assistencial, não podendo exercer função restritiva que iniba alternativas terapêuticas essenciais ao paciente, sob pena de esvaziamento do objeto contratual e violação da dignidade da pessoa humana.

5. A negativa de cobertura lastreada em interpretação direta de norma regulamentar vigente à época, embora reconhecida judicialmente como abusiva, não traduz conduta arbitrária ou eivada de má-fé, configurando exercício de faculdade interpretativa fundamentada no princípio da legalidade.

6. O inadimplemento de obrigação contratual decorrente de divergência jurídica razoável, quando desacompanhado de agravamento do quadro clínico ou exposição do beneficiário a risco extraordinário, situa-se na esfera do mero dissabor cotidiano, sendo indevida a condenação em danos morais.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e provido parcialmente para reformar a sentença apenas no ponto que fixou a indenização por danos morais, mantendo-se a obrigação de custeio integral do tratamento.

Tese de julgamento: "1. A Diretriz de Utilização da ANS não pode servir como impedimento ao tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para patologias cobertas. 2. A negativa de cobertura fundamentada em interpretação literal de norma técnica da ANS, sem prova de abalo psicológico extraordinário, caracteriza mero conflito interpretativo e não gera dano moral."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 8.078/1990, arts. 47 e 51, IV; Código Civil, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.057.897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, S2, j. 24.04.2024; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.583.039/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 24.08.2020; TJMT, N.U 1034216-63.2020.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 15.02.2023.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma.

Trata-se de Recurso Inominado interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da r. sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por ÉRICA GERÔNIMO DA COSTA. Na origem, a recorrida, diagnosticada com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), pleiteou a continuidade do tratamento nutricional após a negativa da operadora, que fundamentou o indeferimento no esgotamento do limite de 6 (seis) sessões anuais previstas no Rol de Procedimentos da ANS. A sentença (id. 332570379) declarou abusiva a negativa de cobertura e condenou a recorrente à obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento, bem como ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais.

Em suas razões (id. 332570381), a recorrente sustenta que agiu no exercício regular de direito, uma vez que a limitação de sessões encontra respaldo na Diretriz de Utilização (DUT) nº 103 da ANS. Argumenta que a negativa administrativa foi legítima por observar as normas técnicas vigentes e que não restou configurado dano moral passível de indenização, tratando-se de mero cumprimento de regra regulamentar. Pugna pela reforma da decisão para que os pedidos sejam julgados improcedentes.

A recorrida apresentou contrarrazões (id. 332570386), defendendo que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a interrupção de tratamento essencial à sua saúde mental gera danos extrapatrimoniais, requerendo a manutenção integral da sentença.

É o breve relatório.

V O T O R E L A T O R

Colendos Pares,

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto. A relação jurídica em debate é de natureza consumerista, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor e à Lei nº 9.656/98, sob o prisma da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

No mérito, a controvérsia reside na validade da limitação quantitativa de sessões de acompanhamento nutricional com base nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e na configuração de danos morais decorrentes da negativa. Primeiramente, quanto ao dever de cobertura, a insurgência da operadora não merece prosperar. A interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde sofreu sensíveis modificações com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 para superar a rigidez da taxatividade do Rol de Procedimentos. O texto legal atualizado dispõe:

Art. 10. (...)§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz da ciência da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse diapasão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o impacto dessa legislação superveniente sobre as Diretrizes de Utilização (DUT), firmou o entendimento de que estas não podem servir como obstáculos intransponíveis ao tratamento essencial. Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. (...) 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024)

Dessa forma, restando comprovada a necessidade clínica da recorrida — portadora de TAG e TDAH com sintomas de hiporexia — e havendo prescrição por profissional médico assistente, a limitação quantitativa de 6 sessões anuais prevista na DUT 103 deve ser afastada (id. 332570356, id. 332570355 e id. 332570370, id. 332570368). A operadora não pode sobrepor um elemento organizativo-financeiro à eficácia do tratamento terapêutico essencial, razão pela qual a sentença deve ser mantida quanto à obrigação de fornecer o atendimento sem limitações de sessões.

Entretanto, melhor sorte assiste à recorrente no que tange aos danos morais. No caso concreto, a negativa administrativa não se pautou em mero arbítrio, mas em uma interpretação literal das normas técnicas emanadas da agência reguladora (ANS). A existência de divergência jurídica razoável sobre a obrigatoriedade de cobertura, calcada em suporte regulamentar vigente à época, afasta a configuração de ato ilícito subjetivo passível de reparação moral. O inadimplemento de obrigação contratual fundado em cláusula ou diretriz administrativa, quando não expõe o paciente a risco de morte ou a dor física insuportável, configura mero dissabor cotidiano inerente à vida em sociedade e à complexidade das relações contratuais de trato sucessivo. Nesta senda é o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚ DE. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA COBERTA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, fundada na negativa de custeio do tratamento médico prescrito. 2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1583039 / RJ, Relator: Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, Data do Julgamento: 24/08/2020, DJe 27/08/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 2. No caso dos autos, a Corte de origem concluiu pelo afastamento do dano moral, tendo em vista a ausência de demonstração de que a negativa injustificada ao procedimento cirúrgico gerou situação tormentosa para a demandante, tampouco o risco de agravamento da doença. 3. A alteração das premissas fáticas delineadas pelo acórdão recorrido demandaria a reanálise do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível em sede de recurso especial, a atrair a incidência da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1296451/SC, Relator: Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, Julgamento 25/06/2019, Publicação DJe 28/06/2019).

A conduta da operadora, embora declarada abusiva sob a ótica protetiva, foi exercida com base na literalidade do Rol da ANS, o que ampara a tese de ausência de má-fé ou intenção de lesar. Não se vislumbra abalo extraordinário à dignidade ou aos direitos da personalidade da recorrida que justifique a compensação pecuniária, tratando-se de mero conflito interpretativo acerca de limites quantitativos de consultas eletivas, não restando demonstrado agravamento da condição, abalo psicológico ou prejuízos a saúde da paciente. Portanto, a condenação indenizatória deve ser afastada.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do recurso e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para o fim de REFORMAR a sentença e julgar IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, mantendo-se a procedência do pedido quanto à obrigação de fazer (fornecimento do tratamento nutricional conforme prescrição médica, sem limitação de sessões).

Diante do êxito parcial do recurso, sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Cuiabá/MT, data do julgamento.

GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA

Juiz de Direito Relator

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Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2026