Tribunal: TJMT
Processo: 1001982-23.2023.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-02-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001982-23.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CLAUDIA CRISTIANY NEVES DE SOUZA - CPF: 025.729.461-90 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. NECESSIDADE FUNCIONAL COMPROVADA EM PARTE. TEMA 1069 DO STJ. LIMITAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO DE TRATAMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais, julgada parcialmente procedente, para condenar a operadora de plano de saúde à obrigação de custear cirurgias plásticas reparadoras solicitadas por paciente submetida à cirurgia bariátrica (dermolipectomia abdominal, correção de diástase, herniorrafia umbilical, lipoaspiração corporal e mamoplastia bilateral com prótese), bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa. A sentença foi contestada pela operadora, que alegou o caráter estético dos procedimentos, a ausência de comprovação funcional, violação ao Tema 1069 do STJ e a inexistência de previsão contratual para custeio integral de tratamentos fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos indicados possuem caráter reparador e funcional, impondo o dever de cobertura pelo plano de saúde; (
ii
) estabelecer se há obrigatoriedade de custeio integral quando os procedimentos são realizados por profissional fora da rede credenciada; (
iii
) determinar se houve sucumbência recíproca, com impacto na distribuição dos ônus sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobertura obrigatória de cirurgias plásticas em pacientes pós-bariátricos depende da demonstração de seu caráter reparador ou funcional, nos termos da tese firmada no Tema 1069 do STJ, que admite a utilização de junta médica diante de dúvida técnica justificada, mas não vincula o julgador ao parecer pericial.

A abdominoplastia e procedimentos relacionados ao abdome em avental possuem cobertura obrigatória quando demonstrado nexo com complicações clínicas, como infecções e restrições funcionais, situação reconhecida no caso, com base em relatórios médicos e manifestação técnica da ANS e da SBCBM.

O implante
de silicone, por outro lado, não apresenta justificativa clínica reparadora, sendo considerada procedimento estético, sem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ.

A correção de lipodistrofia corporal também configura procedimento unicamente estético, por não representar tratamento de natureza funcional ou terapêutica, o que afasta o dever de custeio pela operadora.

Quando o beneficiário opta por realizar o procedimento fora da rede credenciada, sem comprovar
inexistência de prestador apto na rede da operadora, o reembolso, se cabível, deve observar os limites contratuais e a tabela de preços da operadora, não havendo obrigação de custeio integral.

Verificada a sucumbência recíproca, com procedência parcial do pedido principal e improcedência do pedido de indenização por danos morais, é cabível a repartição proporcional dos ônus sucumbenciais, nos termos do art. 86 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido em parte.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde tem o dever de custear cirurgias plásticas pós-bariátricas que possuam caráter reparador ou funcional, comprovado por meio de documentos médicos e exames clínicos.

O implante de
próteses de silicone
e a correção de lipodistrofia corporal são procedimentos estéticos, não estando incluídos na cobertura obrigatória.

O reembolso por tratamentos realizados fora da rede credenciada é cabível apenas quando houver justificativa comprovada, devendo ser limitado aos valores previstos contratualmente.

Havendo sucumbência parcial, é devida a repartição proporcional dos ônus sucumbenciais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 197; CPC,
arts
. 86, 371, 479 e 98, § 3º; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10, II, e 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 13.09.2023,
DJe
19.09.2023 (Tema 1069); STJ, REsp 2.205.263/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j.
05.05.2025,
DJe
08.05.2025; STJ,
AgInt
no
AREsp
1307957/MG, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, j. 11.09.2018,
DJe
17.09.2018; TJMT, Apelação Cível nº 1000546-81.2021.8.11.0111, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 19.11.2024,
DJe
26.11.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência julgada parcialmente procedente para condenar a ré à obrigação
de fazer consistente em autorizar e custear integral mente todos os procedimentos cirúrgicos reparadores
(
dermolipectomia abdominal, correção de diástase dos músculos
reto abdominais
, herniorrafia umbilical, lipoaspiração corporal (abdome, flancos, dorso e quadril) e mamoplastia bilateral com implantes de silicone
), bem como condenou ainda a
ré ao pagamento das custas
e honorários
advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

A apelante afirma
que
os procedimentos solicitados pela autora — incluindo dermolipectomia abdominal, correção de diástase, herniorrafia, lipoaspiração e mamoplastia com prótese de silicone — foram analisados e classificados como de cunho estético pelo perito judicial nomeado pelo juízo.

Apont
a
que a sentença desconsiderou o laudo pericial conclusivo e desrespeitou a tese fixada no Tema Repetitivo 1069 do STJ, que condiciona a obrigatoriedade do custeio, por parte das operadoras de
plano
de saúde, à demonstração de caráter reparador ou funcional dos procedimentos indicados, mediante comprovação técnica.

Aduz que a
prova pericial judicial foi realizada por perito imparcial, que atestou não haver urgência, nem comprometimento funcional que justificasse a cobertura obrigatória dos procedimentos pela operadora
.

Alega que a
sentença de primeiro grau ignorou o laudo pericial e baseou-se apenas em documentos unilaterais apresentados pela parte autora, como relatórios médicos do cirurgião assistente, o que configura afronta ao art. 371 e art. 479 do CPC, que tratam da valoração da prova pericial
.

Sustenta que o
laudo pericial esclareceu que os procedimentos requisitados são todos de cunho estético, sem qualquer prejuízo funcional à paciente, afastando, portanto, a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora, segundo o entendimento do STJ no Tema 1069
.

Ressalta que a
prescrição médica unilateral não possui presunção de veracidade e não tem força para, por si só, afastar as conclusões técnicas do perito judicial, não podendo fundamentar a procedência da ação
.

Destaca que o
custeio por parte da Unimed de procedimentos com médicos não credenciados não encontra respaldo contratual, tampouco legal, salvo nos casos de urgência/emergência ou inexistência de prestador apto na rede — o que não restou comprovado no caso
.

Argumenta que o
contrato da Unimed prevê atendimento exclusivamente por profissionais da rede cooperada. A autora, ao escolher médico fora da rede, não comprovou que não havia disponibilidade na rede credenciada
.

Assinala
que e
ventual reembolso, se devido, deveria observar os valores da tabela praticada pela Unimed (como Tabela AMB, BRASINDICE ou tabela dos hospitais locais), e não custeio integral
.

Salienta
que a
sentença, ao obrigar o custeio com médico de livre escolha da autora, extrapolou os limites contratuais e impôs modalidade de plano não contratada (plano de livre escolha), gerando desequilíbrio econômico-financeiro.

Defende
que a
sentença merece reforma também quanto à distribuição dos ônus sucumbenciais
, uma vez que a
autora
obteve decisão favorável apenas quanto à obrigação de fazer, mas teve improcedente o pedido de danos morais, o que configura sucumbência recíproca
.

Pede que o
recurso de apelação seja integralmente provido, com a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos da autora, diante da natureza estética dos procedimentos
.

Subsidiariamente,
pleiteia
que seja determinada a realização dos procedimentos exclusivamente com médicos da rede credenciada da Unimed Cuiabá, ou que, em caso de opção da autora por profissional não credenciado, o reembolso seja limitado aos valores da tabela da operadora
.

Ainda subsidiariamente, requer a reforma da sentença quanto à sucumbência, reconhecendo-se a sucumbência recíproca, com rateio das custas e honorários, considerando o insucesso da autora no pedido de indenização por danos morais.

Nas contrarrazões, a autora
defende que
o
s procedimentos solicitados não possuem caráter meramente estético, mas sim reparador e funcional, uma vez que a autora foi submetida a cirurgia bariátrica, resultando em grandes excessos de pele que lhe causam dores físicas, infecções recorrentes, assaduras, comprometimento da mobilidade, da autoestima e do convívio social
.

Destaca que o próprio laudo pericial atestou a existência de eventos infecciosos e limitações físicas, embora o perito tenha, contraditoriamente, classificado os procedimentos como estéticos
.

Argumenta que a função da perícia é auxiliar o juízo, mas não o vincula, podendo o julgador formar sua convicção com base no conjunto probatório, nos termos do art. 479 do CPC
.

Ressalta que relatórios médicos apresentados por especialistas que acompanham a autora há anos têm maior valor probatório do que uma perícia pontual e distante da realidade vivenciada pela paciente
.

Sustenta que a
jurisprudência do STJ, inclusive no Tema 1069, não impede a cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas quando houver comprovação de necessidade funcional ou reparadora, como no presente caso
.

Argui, q
uanto à rede credenciada, que a Unimed não demonstrou a existência de profissionais habilitados e disponíveis na sua rede para a realização dos procedimentos, o que, segundo jurisprudência consolidada, autoriza a escolha de profissional externo com reembolso integral
.

Requer a manutenção da condenação da Unimed ao custeio integral das cirurgias com o médico indicado pela autora, bem como a manutenção da distribuição dos ônus sucumbenciais, dado o acolhimento do pedido principal e a parcial improcedência do pedido de danos morais, o que não caracteriza sucumbência recíproca nos termos da jurisprudência e da doutrina processual
(Id.
332342417
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência julgada parcialmente procedente para condenar a ré à
obrigação
de fazer consistente em autorizar e custear integralmente todos os procedimentos cirúrgicos reparadores (
dermolipectomia abdominal, correção de diástase dos músculos
retoabdominais
, herniorrafia umbilical, lipoaspiração corporal (abdome, flancos, dorso e quadril) e mamoplastia bilateral com implantes de silicone), bem como condenou ainda a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

A apelante sustenta que a sentença violou o Tema 1.069 do STJ ao desconsiderar o laudo pericial que atestou o caráter estético dos procedimentos.

A tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP estabeleceu:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
póscirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência
técnicoassistencial
, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Para a definição dessa matéria participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que
registrou
o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'" (
Resp
. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao
caráter
da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica
.

Nestes autos,operito consignou que:

(...)
Os elementos disponíveis nos autos não permitem admitir nexo de causalidade entre supostos problemas que comprometessem a funcionalidade ou a saúde da periciada e o estado pós-bariátrica.

(...)
Desta maneira, os procedimentos indicados pelo cirurgião plástico assistente, para lifting de braços e coxas, abdominoplastia e mamoplastia com implante de próteses de silicone não podem ser confirmados como decorrentes de discrepâncias, problemas funcionais ou outras complicações para a saúde da periciada.

As indicações cirúrgicas tinham o cunho estético
.

Não havia urgência ou emergência médica para realização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados e realizados pela autora.

(...)
5. A ptose mamária ocorre em quais situações? Qual a razão de ordem médica para sua correção? É imprescindível a inserção de prótese? Resposta: Na ptose mamária a pele da mama é mais extensa que o volume mamário glandular (sobrando pele), o que provoca a descida (queda) deste órgão. Esta condição é frequentemente observada nas pacientes com perdas ponderais acentuadas, como é caso de pacientes que se submeteram a

cirurgia bariátrica. No caso da autora, a correção foi realizada como cunho estético, uma vez que não foi demonstrada qualquer justificativa clínica por outros motivos. Não é imprescindível a inserção de prótese.

(Id.
332342357
)

Não obstante ao que foi dito no laudo pericial,a ANS estabeleceno Parecer Técnico n. 10/2021, a obrigatoriedadede coberturade abdominoplastia“
em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ouapós cirurgia de redução de estômago
).”

Ademais, neste
julgamento, a
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações em sua manifestação:

(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

1) Dermolipectomia abdominal
não estética
[hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da
correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações comodermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.

2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x);
Nas
grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x);
Nas
grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.
Obs
: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente).

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos.
Procedimento de cunho unicamente estético
pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo:
reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal
. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente
o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras
devem ser consideradas corretivas
quandoassociada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada.
As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pós-operatório de cirurgias bariátricas abertas.

8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes',
caracterizada na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'.

9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los,
procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador.

(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
19/09/2023)

Assim, não é suficiente que a operadora do plano de assistência médica se limite ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida; as dobras de pele resultantes dorápido emagrecimento também demandam atenção terapêutica, uma vez que podem ocasionar diversas complicações de saúde, como candidíase de repetição, infecções bacterianas decorrentes de escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Nessa hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial não se qualifica como procedimento meramente estético, sobressaindo, de forma evidente, o seu caráter funcional e reparador.

Sobrea matéria:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS
. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 283 DO STF. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS DEVIDOS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

1. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque
específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula n. 283 do STF.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

3. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura deplano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.

3. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido.

(REsp n. 2.205.263/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025.)

É preciso ressaltar ainda que, conforme esse entendimento,
a reconstrução da mama deve ser considerada corretivas/reparadora, no entanto,
as próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética
, logo, não possuem cobertura obrigatória.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS PARA CONDENAR A COOPERATIVA/RÉ A
AUTORIZAR E/OU CUSTEAR AS
CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA INDICADAS À AUTORA PELA MÉDICA ESPECIALISTA (DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDÔMEN EM AVENTAL E MAMOPLASTIA COM PRÓTESE PARA AS DUAS MAMAS)
, E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA/
ESTÉTICA .
INAPLICABILIDADE DA TESE FIRMADA. TEMA 1069/STJ. LIMITAÇÃO IMPOSTA PELO ARTIGO 10, II DA LEI 6.656/
98 .

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO DEMAMOPLASTIA COM PRÓTESES
. RECURSO PROVIDO EM PARTE. 1. Com o julgamento da Tese firmada pelo Tema 1069, o STJ decidiu que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade
mórbida .

2. (
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador, pertinente a reforma em parte da sentença, para afastar a obrigação da operadora de saúde de custear o procedimento demamoplastiacom próteses.
3. Recurso provido em
parte .
(TJ-MT - APELAÇÃO
CÍVEL: 10005468120218110111, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 19/11/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2024)

Da mesma forma, conforme o mesmo julgado do STJ,
o procedimento de
correçã
o de lipo
distrofia corporal

é considerada procedimento de natureza unicamente estética e, portanto, deve ser igualmente afastada.

Quanto à limitação de custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços contratada, é possível aqui fazer uma analogia com o reembolso de despesas médicas em hospital de alto custo.

Isso porque, para o STJ, o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo pararealização do tratamento, ainda que emergencial, tem o ônus de arcar com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

E quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, o reembolso é obrigatório,
contudo
limitado aos valores que foram previamente estabelecidos no contrato.

Por outras palavras, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela, mas com observância ao limite firmado.

A propósito:

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ÓBICES PROCESSUAIS AO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA.
CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO.

1.
"Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". (
AgInt
no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018,
DJe
27/02/2018) 2. Por um lado, a forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador em assegurar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos eseguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu.

3. Por outro lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e
hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedente.

4. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018,
DJe
15/02/2018) 5. Agravo interno não provido.(
AgInt
no
AREsp
1307957/MG, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma, julgamento em 11/09/2018,
DJe
de 17/09/2018).

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para afastar o dever de custeio
da
prótese
de silicone
e
o procedimento de
correção de lipodistrofia.

Diante da modificação no resultado do julgamento, tendo em vista a sucumbência parcial, fixo o rateio em partes iguaisdos honorários de1
0
% do valor da causa, com ressalva do art. 98, § 3º, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2026