Tribunal: TJMT
Processo: 1014135-62.2024.8.11.0006
Relator(a): GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA
Órgão julgador: GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1014135-62.2024.8.11.0006
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA

Turma Julgadora:

[DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[RENATA ESTHER RAMOS ZILIANI CORBELINO - CPF: 014.591.371-67 (RECORRENTE), VINICIUS MIRANDA FERREIRA - CPF: 040.116.471-36 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (RECORRIDO), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PLENÁRIO VIRUAL DE 24 A 26 DE FEVEREIRO DE 2026. DR. GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA - RELATOR: Nego Provimento ao Recurso. (PLENÁRIO VIRUAL DE 24 A 26 DE FEVEREIRO DE 2026) DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 1º VOGAL: Acompanho o voto do Relator. DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - 2ª VOGAL: Acompanho o Relator (PLENÁRIO VIRUAL DE 24 A 26 DE FEVEREIRO DE 2026) POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide súmula de julgamento.

R E L A T Ó R I O

Vide súmula de julgamento.

SÚMULA DE JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE PEDIDO ADMINISTRATIVO REGULAR. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. ESCOLHA PESSOAL POR ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA PELA OPERADORA. ÔNUS PROBATÓRIO NÃO CUMPRIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A controvérsia cinge-se em verificar se houve negativa injustificada de cobertura ou reembolso por parte da operadora de plano de saúde que justifique a condenação em danos materiais no valor de R$ 43.630,00 e danos morais no valor de R$ 10.000,00.

2. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário configura relação de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor. No entanto, a inversão do ônus da prova não dispensa o consumidor de apresentar prova mínima dos fatos constitutivos do direito alegado, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.

3. A guia de solicitação de internação apresentada (id. 313253368), datada de 05/04/2023, indica expressamente que o caráter do atendimento era ELETIVO (campo 22 da guia), e não urgência ou emergência, o que demonstra que se tratava de procedimento programável, sem risco imediato à saúde da paciente.

4. A solicitação foi apresentada para o mesmo dia da realização do procedimento (05/04/2023), caracterizando situação de fato consumado e não pedido prévio de autorização com antecedência razoável que permitisse tramitação administrativa regular, conforme exigido para procedimentos eletivos.

5. O cancelamento registrado no sistema de intercâmbio entre cooperativas Unimed (ids. 313253390 e 313253391) refere-se a ato praticado pela cooperativa prestadora (Unimed São Paulo), e não pela operadora do plano (Unimed Cáceres), não configurando negativa expressa de cobertura pela recorrida.

6. O relatório médico que fundamenta a indicação cirúrgica data de 31/01/2023 (id. 313253378), e a cirurgia foi realizada em 05/04/2023, decorridos mais de dois meses, lapso temporal incompatível com situação de urgência ou emergência nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, que exige risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

7. A própria recorrente afirmou que postergou o procedimento por motivos pessoais relacionados ao desejo de engravidar antes de submeter-se à histerectomia (id. 313253850 - Pág. 4), o que reforça a conclusão de ausência de urgência médica que impedisse a tramitação administrativa regular do pedido de autorização.

8. A recorrente não apresentou solicitação formal de reembolso através de formulário próprio da operadora, conforme exigido nos artigos 47 a 50 do contrato (id. 313253389), nem comprovou ter seguido o procedimento administrativo estabelecido contratualmente para o reembolso.

9. A escolha de realizar o procedimento no Hospital BP Paulista, em São Paulo, com equipe médica específica, decorreu de opção pessoal da recorrente, que não demonstrou impossibilidade de utilização da rede credenciada da Unimed Cáceres ou que os procedimentos indicados não estavam disponíveis na rede própria ou conveniada da operadora.

10. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se orientado no sentido de que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada constitui exceção à regra geral de utilização da rede própria ou conveniada, aplicando-se apenas em situações específicas de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços credenciados (AgInt no REsp 1.761.895/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva).

11. No mesmo sentido, é a jurisprudência desta Turma Recursal:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA SEM COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA E NEGATIVA PRÉVIA. DA NON REFORMATIO IN PEJUS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. (...) 1. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovadas, cumulativamente, a urgência/emergência do atendimento e a negativa injustificada de cobertura pela operadora. 2. A ausência de prova da negativa de cobertura e da urgência inviabiliza o reembolso integral e a reparação por danos morais. 3. A vedação à reformatio in pejus impede a modificação da sentença em prejuízo exclusivo da parte recorrente, na ausência de recurso da parte contrária. (...) (N.U 1000297-15.2025.8.11.0007, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 26/09/2025, Publicado no DJE 29/09/2025)”.

12. A ausência de prova de negativa injustificada de cobertura impede o reconhecimento de danos morais, pois o mero dissabor decorrente de relação contratual, sem demonstração de conduta ilícita ou abusiva, não configura dano moral indenizável.

13. Dessa forma, a sentença não merece reparos, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95, devendo a súmula de julgamento servir de acórdão.

14. Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

15. Condeno a parte Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

16. Caso haja recurso manifestamente inadmissível a parte estará sujeita a multa.

17. É como voto.

GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA

Juiz de Direito

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Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2026