Tribunal: TJMT
Processo: 1002419-52.2025.8.11.0087
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-20

Ementa:
DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ENOXAPARINA 40 MG. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE DA NEGATIVA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40 mg a beneficiária diagnosticada com trombofilia em gestação de risco, além de condenar a ré ao pagamento de compensação moral.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar prescrito à beneficiária, quando ausente enquadramento nas exceções legais e existente cláusula contratual expressa de exclusão.
III. Razões de decidir
3. A Lei nº 9.656/1998 estabelece regime jurídico próprio para os contratos de assistência à saúde suplementar e, em seu art. 10, VI, admite a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas hipóteses específicas previstas em lei, em normas regulatórias ou vinculadas a tratamento antineoplásico e assistência domiciliar.
4. A Enoxaparina 40 mg, no caso concreto, foi prescrita para uso domiciliar, não se enquadrando, conforme o quadro fático delimitado no

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1002419-52.2025.8.11.0087
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), KATIA DO AMARAL MEURER - CPF: 039.479.371-48 (APELADO), KATIA DO AMARAL MEURER - CPF: 039.479.371-48 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1002419-52.2025.8.11.0087.

APELANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:
KATIA DO AMARAL MEURER.

EMENTA:

DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ENOXAPARINA 40 MG. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE DA NEGATIVA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.
RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40 mg a beneficiária diagnosticada com trombofilia em gestação de risco, além de condenar a ré ao pagamento de compensação moral.

II. Questão em discussão

2.
A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar prescrito à beneficiária, quando ausente enquadramento nas exceções legais e existente cláusula contratual expressa de exclusão.

III. Razões de decidir

3.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece regime jurídico próprio para os contratos de assistência à saúde suplementar e, em seu art. 10, VI, admite a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas hipóteses específicas previstas em lei, em normas regulatórias ou vinculadas a tratamento antineoplásico e assistência domiciliar.

4.
A Enoxaparina 40 mg, no caso concreto, foi prescrita para uso domiciliar, não se enquadrando, conforme o quadro fático delimitado no voto, nas exceções legais aptas a impor cobertura obrigatória à operadora.

5.
A cláusula contratual de exclusão não se revela abusiva quando reproduz limitação autorizada pela legislação especial de regência. A incidência do CDC não afasta a aplicação da norma específica, sob pena de esvaziamento do regime legal próprio da saúde suplementar.

6.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido da licitude da negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, desde que ausente exceção legal. No mesmo processo, esta Corte, ao julgar o Agravo de Instrumento nº 1029891-95.2025.8.11.0000, já reconheceu a legitimidade da recusa de fornecimento da Enoxaparina 40 mg, o que recomenda preservação da coerência decisória e da segurança jurídica.

7.
A prescrição médica, embora relevante para a definição do tratamento, não é suficiente, por si só, para ampliar o conteúdo obrigacional do contrato além dos limites fixados em lei e admitidos pela regulação setorial.

8.
Configurado o exercício regular de direito pela operadora, fica afastada a ilicitude da conduta e, por consequência, a pretensão de obrigação de fazer e o pedido de indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

9.
Recurso de apelação provido para reformar integralmente a sentença, julgar improcedentes os pedidos iniciais, revogar a obrigação de fornecimento do medicamento Enoxaparina 40 mg e afastar a condenação por danos morais.

10.
Condenação da parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, observada eventual gratuidade de justiça.

Tese de julgamento:

“1. É lícita a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre nas exceções previstas na Lei nº 9.656/1998 e na regulação aplicável. 2. A cláusula contratual que exclui medicamento de uso domiciliar não é abusiva quando amparada pela legislação especial da saúde suplementar. 3. A prescrição médica não impõe cobertura obrigatória fora das hipóteses legalmente previstas. 4. A negativa legítima de cobertura, em tais circunstâncias, configura exercício regular de direito e afasta o dever de indenizar.”

R E L A T Ó R I O

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1002419-52.2025.8.11.0087.

APELANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:
KATIA DO AMARAL MEURER.

RELATÓRIO:

Vistos.

Cuida-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Guarantã do Norte/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por
KÁTIA DO AMARAL MEURER
.

Conforme se extrai dos autos, a parte autora narra ser beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e que, em razão de quadro clínico consistente em trombofilia (mutação A1298C no gene MTHFR), associado a histórico de perda gestacional anterior e gestação em curso, recebeu prescrição médica para uso do medicamento
Enoxaparina 40 mg
, a fim de reduzir o risco de abortamento e complicações gestacionais.

Sustenta que, embora comprovada a necessidade terapêutica, a operadora de saúde recusou o fornecimento do fármaco sob o argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar não coberto pelo contrato.

Diante disso, postulou o fornecimento do medicamento, bem como indenização por danos morais.

A tutela de urgência foi deferida, determinando o fornecimento do medicamento.

Regularmente citada, a requerida apresentou contestação, defendendo a legalidade da negativa, ao argumento de ausência de cobertura contratual e normativa para medicamentos de uso domiciliar, além de afastar a ocorrência de dano moral.

Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para condenar a ré ao fornecimento do medicamento durante a gestação e período pós-parto, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Irresignada, a requerida interpôs recurso de apelação, no qual sustenta, em síntese, a licitude da negativa de cobertura, sob o fundamento de que o medicamento pleiteado é de uso domiciliar, estando expressamente excluído da cobertura obrigatória, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e da regulamentação da ANS.

Invoca, ainda, jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido da inexistência de obrigatoriedade de custeio nesses casos, pugnando pela reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Subsidiariamente, requer a exclusão ou redução do valor arbitrado a título de danos morais, ao argumento de ausência de ato ilícito e inexistência de abalo moral indenizável.

Sem Contrarrazões.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

Voto Mérito.

Egrégia Câmara:

A controvérsia deve ser examinada à luz da legislação específica que rege os contratos de assistência à saúde suplementar, notadamente a Lei nº 9.656/1998, bem como da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

Os fatos comprovados nos autos indicam que a parte autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela apelante e que lhe foi prescrito o uso do medicamento Enoxaparina 40 mg em razão de quadro de trombofilia durante gestação de risco.

É igualmente incontroverso que a operadora negou o fornecimento sob o fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar, não incluído no rol de cobertura obrigatória e expressamente excluído contratualmente.

A questão jurídica central reside, portanto, em definir se tal negativa é legítima.

A interpretação literal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 revela que não há obrigatoriedade de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas hipóteses específicas, como tratamentos antineoplásicos, medicação assistida (
home care
) ou aquelas expressamente previstas no rol da ANS.

Sob o enfoque sistemático, observa-se que o legislador estabeleceu um regime próprio para a saúde suplementar, delimitando o alcance da cobertura obrigatória, de modo a preservar o equilíbrio atuarial do sistema.

Sob o prisma teleológico, a norma visa impedir a transferência irrestrita ao setor privado de custos que extrapolam a assistência médico-hospitalar contratada.

Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou orientação no sentido de que é lícita a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, desde que não se enquadrem nas exceções legais.

Tal entendimento foi expressamente aplicado por este Tribunal no julgamento do agravo de instrumento nº 1029891-95.2025.8.11.0000, oriundo dos mesmos autos, no qual se reconheceu a legitimidade da negativa de cobertura da Enoxaparina 40 mg, com fundamento na legislação e nas normas da ANS.

Naquele precedente, restou assentado que a prescrição médica, embora relevante, não tem o condão de impor obrigação à operadora fora das hipóteses legalmente previstas, sobretudo quando existente cláusula contratual válida em sentido contrário.

Tal orientação deve ser prestigiada, inclusive por razões de coerência e segurança jurídica, evitando-se decisões contraditórias no âmbito do mesmo processo.

A parte autora sustenta a abusividade da cláusula que exclui a cobertura.

Todavia, não se verifica ilegalidade na limitação contratual, uma vez que esta encontra respaldo direto na legislação de regência.

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor, embora cabível, não tem o condão de afastar norma especial expressa, sob pena de violação ao princípio da especialidade.

Assim, considerando os fatos apresentados e a legislação citada, pode-se concluir que a negativa da operadora, no caso concreto, constitui exercício regular de direito, não configurando prática abusiva.

Dispositivo.

Diante do exposto,
dou provimento ao recurso de apelação
, para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Em consequência, revogo a obrigação de fornecimento do medicamento Enoxaparina 40 mg, bem como afasto a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada eventual gratuidade de justiça, se deferida.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026