Tribunal: TJMT
Processo: 1065610-15.2025.8.11.0041
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-30
Data de publicação: 2026-07-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1065610-15.2025.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), SILVINA TEREZA DO NASCIMENTO MAGALHAES - CPF: 396.153.751-87 (EMBARGANTE), TAINA SILVA DE MORAES - CPF: 049.222.111-10 (ADVOGADO), LAURO GONCALO DA COSTA - CPF: 550.776.681-91 (ADVOGADO), HENISA DARLA ALMEIDA MENDES - CPF: 048.204.381-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS.

E M E N T A

D
IREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA EM CONTEXTO DE URGÊNCIA E RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. TÉCNICA DA DISTINÇÃO EM RELAÇÃO AO TEMA 1365 DO STJ. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO SANADAS. EFEITOS INFRINGENTES. RECURSO ACOLHIDO.

I. Caso em exame

1.

Embargos de declaração opostos contra acórdão que, ao reformar parcialmente a sentença de primeiro grau, afastou a condenação por danos morais sob o fundamento de que a recusa de cobertura para implante valvar (TAVI) constituiria mero inadimplemento contratual, aplicando-se de forma genérica a tese firmada no Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o acórdão embargado incorreu em omissão e contradição ao não sopesar a gravidade do quadro clínico da paciente e o risco iminente de morte súbita; (ii) saber se o caso em análise comporta a técnica da distinção em relação ao precedente vinculante do Superior Tribunal de Justiça, diante da urgência e da hipervulnerabilidade da beneficiária idosa.

III. Razões de decidir

3. O Superior Tribunal de Justiça, ao sedimentar o Tema Repetitivo nº 1.365, afastou a presunção do dano moral nas recusas indevidas ordinárias, contudo, ressalvou expressamente as situações excepcionais de agravamento do estado de saúde, interrupção de tratamento ou contexto de urgência e emergência que potencializam o abalo psíquico do segurado.

4. A hipótese vertente revela falha grave na prestação do serviço em situação de urgência cardíaca vital para paciente idosa acometida por estenose valvar aórtica grave sintomática, cujo risco de morte súbita fora atestado por equipe médica multidisciplinar, circunstância que afasta a incidência da tese de mero dissabor contratual.

5. A negativa administrativa pautada exclusivamente em interpretação restritiva de critério etário da agência reguladora, em detrimento do imperativo biológico da preservação da vida humana, impõe sofrimento intenso e angústia que superam o limite da tolerabilidade, justificando o restabelecimento da verba indenizatória.
6. A constatação de omissão quanto à subsunção dos fatos incontroversos à exceção do precedente vinculante autoriza a integração do julgado com a atribuição de efeitos infringentes, operando-se o necessário distinguishing para manter a condenação por danos morais fixada na origem.

IV. Dispositivo e tese

7. Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes para negar provimento ao recurso de apelação da operadora e manter a sentença de procedência.

Tese de julgamento:

"1. A técnica da distinção autoriza o reconhecimento de dano moral quando a negativa de cobertura médico-assistencial ocorre em situação de urgência cardíaca com risco iminente de morte súbita, ultrapassando a hipótese de simples recusa contratual prevista no Tema 1365 do STJ. 2. Configura dano moral a recusa indevida de procedimento cirúrgico vital que agrava o estado de aflição e angústia de paciente idosa em condição de hipervulnerabilidade clínica."

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 489, § 1º, VI, e art. 1.022; CDC, arts. 35-G, 47 e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo nº 1.365 (REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP).
STJ, AgInt no REsp 2018599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 18.03.2024. STJ, AgInt no AREsp 2009274/DF, j. 13.06.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Colenda Câmara:

Trata-se de
embargos de declaração
apresentados por
SILVINA TEREZA DO NASCIMENTO MAGALHAES
em face de acórdão proferido pela Quinta Câmara de Direito Privado deste Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (id. 365978856), com o objetivo de sanar omissão e contradição, atribuindo-lhes efeitos infringentes para restabelecer a condenação em danos morais.

O acórdão embargado proveu parcialmente o recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde, mantendo a obrigação de fazer consistente no custeio do procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), porém afastou a indenização por danos morais fixada na origem, sob o fundamento de que a recusa, baseada em diretriz de utilização da ANS (critério etário), configuraria mero inadimplemento contratual, aplicando a tese firmada no Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça.

Nos embargos apresentados sob o id. 368272897, a embargante afirma haver omissão quanto à gravidade do quadro clínico e ao risco concreto de morte, elementos que distinguem o caso de uma "simples recusa indevida".

Sustenta a embargante que o acórdão, embora tenha reconhecido a
"Estenose Valvar Aórtica Grave Sintomática" e
o risco de morte súbita da paciente, falhou ao não considerar que tais circunstâncias elevam o abalo psicológico para além do mero aborrecimento.

Em contrarrazões apresentadas sob o id. 373805888, a embargada UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alegou que o julgado combatido não padece de vícios, tendo enfrentado a matéria de forma exauriente. Argumenta que o que a embargante classifica como contradição é, em verdade, mero inconformismo com a aplicação lógica do ordenamento jurídico, uma vez que o reconhecimento de recusa indevida não gera automaticamente o dever de indenizar, especialmente quando a tutela de urgência foi prontamente deferida.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Colenda Câmara:

Versam os autos acerca dos
embargos de declaração
apresentados por
SILVINA TEREZA DO NASCIMENTO MAGALHAES
em face de acórdão proferido pela Quinta Câmara de Direito Privado deste Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (id. 365978856), com o objetivo de sanar omissão e contradição, atribuindo-lhes efeitos infringentes para restabelecer a condenação em danos morais.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração opostos.

Como é cediço, os embargos de declaração constituem recurso de contornos rígidos, destinado a promover a integração do julgado quando presente omissão de ponto ou questão sobre a qual deveria se pronunciar o julgador, quando houver obscuridade ou contradição, ou ainda para corrigir erro material, conforme dispõe o art. 1.022 do CPC.

Nesse contexto, é imperioso destacar que os embargos declaratórios não se prestam à rediscussão da matéria já apreciada pelo órgão julgador, tampouco para forçar o reexame do conjunto probatório ou a adoção de determinada tese jurídica em detrimento de outra.

Para fins de delimitação da matéria decidida, transcrevo a ementa do acórdão embargado (id. 365978856):

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. CRITÉRIO ETÁRIO. INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA. DANO MORAL. TEMA 1365 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) para paciente com estenose aórtica grave e múltiplas comorbidades, apesar de não preencher o critério etário (75 anos) previsto na DUT nº 143 da ANS. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do procedimento TAVI com base no não preenchimento do critério etário previsto na DUT nº 143 da ANS é legítima; (ii) analisar se a recusa indevida de cobertura, por si só, configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ e art. 35-G da Lei nº 9.656/98, que prevê expressamente a aplicação subsidiária do CDC às relações entre beneficiários e operadoras. 4. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica mínima, não podendo ser interpretado como limitação absoluta à cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de doenças previstas no contrato, especialmente quando há risco à vida do paciente. 5. A situação clínica específica da paciente, com múltiplas comorbidades e alto risco cirúrgico, justifica a excepcionalidade da cobertura do procedimento TAVI, mesmo não preenchendo o critério etário previsto na DUT nº 143 da ANS. 6. Conforme Tema 1365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de elementos adicionais que evidenciem alteração anímica significativa, o que não ocorreu no caso concreto. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1
. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial baseada exclusivamente no critério etário previsto em Diretriz de Utilização da ANS, quando comprovada a necessidade do tratamento e o risco à vida do paciente
.
2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de elementos adicionais que evidenciem alteração anímica significativa
.”

Em que pese o brilho do julgado colegiado, um exame mais verticalizado das razões de embargos sob o id. 368272897 revela que assiste razão à embargante quanto à existência de omissão e contradição interna que reclamam a integração do julgado com efeitos infringentes.

O ponto central da insurgência reside na aplicabilidade do
Tema 1365
do Superior Tribunal de Justiça ao caso concreto, diante da gravidade ímpar do quadro clínico da paciente e do risco iminente de morte súbita, aspectos que, embora narrados no relatório do acórdão, não foram sopesados com a devida profundidade na análise da ocorrência do dano moral.

Sintetizo que a embargante aponta vício na aplicação genérica da tese de que a recusa indevida não gera dano moral
in re ipsa
, olvidando-se que a própria tese do STJ ressalva situações excepcionais de agravamento do estado de saúde ou risco de vida.

A omissão reside justamente na falta de subsunção dos fatos incontroversos — idade avançada, estenose aórtica grave, múltiplas comorbidades e risco de morte súbita — à exceção prevista no próprio precedente vinculante.

Ao analisar o mérito dos aclaratórios, é sabido que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que
o mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável, salvo quando comprovada situação excepcional de abalo psíquico, sofrimento intenso ou agravamento do estado de saúde
, conforme se extrai do AgInt no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator Ministro Humberto Martins, e do AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3.

Acrescento, no tocante à eventual configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte de operadora de plano de saúde, que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em sessão realizada no dia 11 de março de 2026, ao apreciar o Tema Repetitivo nº 1.365, nos autos dos Recursos Especiais nº 2.197.574/SP e nº 2.165.670/SP, pacificou a controvérsia mediante a fixação da seguinte tese jurídica vinculante: “
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido in re ipsa, sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor
.”

Ocorre que a hipótese dos autos não se subsume à situação normativa delineada pelo precedente vinculante.

A
distinção é essencial
e não pode ser ignorada sob pena de aplicação analógica indevida, vedada pelo art. 489, §1º, VI, do Código de Processo Civil. Esclareço, desde já, que o caso em exame não é caso de “
simples recusa indevida de cobertura
”.

O Tema 1.365 foi construído sobre hipóteses de negativa de cobertura de cunho contratual-assistencial — discussão de cobertura para tratamentos que, embora necessários, comportavam dúvida interpretativa quanto ao contrato ou à regulação da ANS. Tanto é assim que o caso paradigma versava sobre recusa de custeio de terapia multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.

O caso em exame é estruturalmente diverso. Não se trata de mera recusa de cobertura, mas de falha grave e documentada na prestação do serviço, configurada nas seguintes circunstâncias objetivas, extraídas diretamente dos relatórios médicos juntados aos autos sob o id. 356514481:

a)

a paciente é idosa, portadora de estenose valvar aórtica grave sintomática, apresentando dispneia e dor torácica, com obesidade grau III, hipertensão e diabetes, cujo quadro clínico impunha a realização do procedimento TAVI com absoluta urgência, sob pena de “
piora clínica e morte súbita
”.

b)

A paciente e os familiares foram cientificados quanto ao perigo na demora da realização do implante, pelo risco de piora e eventual morte súbita;

c)

A solicitação foi realizada em 16/05/2025 (id. 356514482) e Guia de Serviço emitida em 03/06/2025 (id.

356514484), sendo que a negativa da Unimed sobreveio em 20/06/2025 (id. 356514483), prolongando o sofrimento da paciente e dos familiares.

d)

Após o ajuizamento da ação e deferimento da liminar, a requerida, ora embargada, opôs agravo de instrumento prolongando o sofrimento da paciente à espera da da realização do procedimento.

O próprio relator do Tema 1.365, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, acrescentou expressamente que o STJ reconhece o cabimento de danos morais em situações que
vão além da simples negativa de cobertura, como o cancelamento unilateral indevido do plano e a recusa em casos de urgência ou emergência, a qual agrava o estado de saúde do paciente, com reflexos psicológicos
.

De igual sorte, a Ministra Nancy Andrighi, em voto-vista que integra o acórdão, acompanhou o relator quanto ao resultado, mas destacou que a jurisprudência do STJ reconhece que
o dano moral pode ser presumido especificamente em situações como recusa em casos de urgência ou emergência, agravamento do estado de saúde, interrupção de tratamento ou quando se trata de paciente em condição de hipervulnerabilidade
, como é a hipótese dos autos, por se tratar de pessoa idosa.

Todos esses elementos estão presentes no caso concreto de forma objetiva e documentada.

A negativa administrativa da UNIMED, pautada em um critério meramente etário (idade inferior a 75 anos), ignorando o risco de morte súbita atestado pela equipe médica (Heart Team Amecor), impôs à paciente um estado de angústia e aflição que suplanta, em muito, o mero dissabor.

Além disso, a incerteza sobre a realização de uma cirurgia cardíaca vital, quando se está em um leito de hospital ou sob constante dor torácica, atenta contra a dignidade da pessoa humana e a integridade biopsíquica.

A alegação de que não há nos autos evidências de que tenha havido prejuízo concreto é incompatível com o quadro fático verificado nos autos pela documentação carreada pelo apelado.

Realiza-se, portanto, o distinguishing em relação ao Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, nos termos do art. 489, §1º, VI, do CPC, por ausência de identidade entre a hipótese normativa do precedente — simples recusa de cobertura contratual — e a situação concreta dos autos — falha grave e documentada na prestação do serviço em situação de urgência com risco vital para paciente idosa hipervulnerável.

Compreendo, ainda, que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença é razoável e proporcional às circunstâncias concretas, cumprindo sua dupla função reparatória e pedagógica, sem caracterizar enriquecimento sem causa. MANTENHO, pois, a condenação por danos morais, o que implica o desprovimento total do recurso de apelação da operadora.

Diante do exposto,
CONHEÇO
dos Embargos de Declaração, e os
ACOLHO
com efeitos infringentes, para sanar a omissão e contradição apontadas e, realizando o necessário distinguishing em relação ao Tema 1365 do STJ, manter integralmente a condenação da embargada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em virtude do resultado,
condeno
a apelante/embargada ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, estes mantidos em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/06/2026