Tribunal: TJMT
Processo: 1019845-26.2022.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:
DIREITO CIVIL, DIREITO À SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEMA N. 1.365 DO STJ. DANO MORAL NÃO PRESUMIDO PELA SIMPLES RECUSA DE COBERTURA. DISTINÇÃO CONFIGURADA. VULNERABILIDADE QUALIFICADA. JUÍZO DE RETRATAÇÃO NÃO EXERCIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019845-26.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0012-80 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), A. T. T. B. - CPF: 078.998.241-25 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR - CPF: 779.835.991-53 (APELADO), SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR - CPF: 779.835.991-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADA:

A. T. T. B., neste ato representado por SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR.

EMENTA:

DIREITO CIVIL, DIREITO À SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEMA N. 1.365 DO STJ. DANO MORAL NÃO PRESUMIDO PELA SIMPLES RECUSA DE COBERTURA. DISTINÇÃO CONFIGURADA. VULNERABILIDADE QUALIFICADA. JUÍZO DE RETRATAÇÃO NÃO EXERCIDO. ACÓRDÃO MANTIDO.

I. CASO EM EXAME

Juízo de retratação em apelação cível, com fundamento no art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, em caso envolvendo plano de saúde e negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista — TEA, consistente em psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia pelo modelo ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia pelo método
Bobath
e psicopedagogia, sob alegação de ausência de rede credenciada apta e de limitações administrativas e contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se o acórdão recorrido, ao manter indenização por dano moral decorrente da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com
TEA, está em desconformidade com o Tema n. 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O juízo de retratação previsto no art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, possui cognição restrita e se destina à verificação de eventual desconformidade entre o acórdão recorrido e tese firmada em recurso repetitivo.

O Tema n. 1.365 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo a presença de elementos concretos capazes de demonstrar repercussão extrapatrimonial relevante.

O precedente qualificado não impede a manutenção da indenização quando o caso concreto apresenta circunstâncias que ultrapassam a mera divergência contratual ou o simples inadimplemento, especialmente diante de vulnerabilidade qualificada, essencialidade do tratamento e risco de prejuízo à saúde ou ao desenvolvimento do paciente.

A recusa de cobertura recai sobre tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo prescrito a menor diagnosticado com TEA, diretamente relacionado ao desenvolvimento neuropsicomotor, o que evidencia circunstância concreta diversa da simples negativa abstrata de cobertura.

A negativa fundada na ausência de rede credenciada apta e em limitações administrativas ou contratuais extrapola o mero dissabor cotidiano quando priva menor e pessoa com deficiência do acesso regular a tratamento indicado por profissional assistente e necessário
à evolução terapêutica.

A indenização por dano moral se mantém não em razão da recusa considerada em abstrato, mas em decorrência das circunstâncias concretas vivenciadas pelo beneficiário, marcadas por vulnerabilidade qualificada e possibilidade concreta de comprometimento da evolução terapêutica.

O quantum indenizatório já foi reduzido no acórdão recorrido, inexistindo desconformidade material entre o julgado e a orientação firmada no Tema n. 1.365 do Superior Tribunal de Justiça.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Juízo de retratação não exercido. Acórdão mantido.

Tese de julgamento
: 1. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido. 2. A indenização por dano moral pode ser mantida quando a negativa de cobertura, analisada em concreto, envolve menor diagnosticado com TEA, tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo, vulnerabilidade qualificada e possibilidade de prejuízo à evolução terapêutica. 3. O juízo de retratação previsto no art. 1.030, II, do CPC não deve ser exercido quando o acórdão recorrido não apresenta desconformidade material com tese firmada em recurso repetitivo.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.030, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema n. 1.365.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de juízo de retratação propiciado pela Vice-Presidência deste Tribunal de Justiça, nos termos do art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, para reapreciação de acórdão proferido por esta Quinta Câmara de Direito Privado, em razão do julgamento do Tema n. 1.365 pelo Superior Tribunal de Justiça, relativo à configuração de dano moral nas hipóteses de negativa de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde.

Em
1
2
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6
/
20
2
6
, a atual Vice-Presidente deste Tribunal de Justiça, Desa.
Nilza Maria
Pôssas
de Carvalho
, deliberou pela devolução do feito a esta Câmara de Direito Privado para exercer o juízo de retratação, ante o julgamento definitivo do
REsp n.
2197574/SP
-
Tema
s
1365
,
firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em sede derecurso repetitivo
(id.
373517388
).

Diante disso, os autos vieram-me conclusos, na forma estabelecida pelo artigo 1.030, inciso II do Código de Processo Civil.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADA:
A. T. T. B., neste ato representado por SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR.

VOTO

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, trata-se de juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, em razão do julgamento do Tema n. 1.365 pelo Superior Tribunal de Justiça.

Após nova análise dos autos, entendo que
não há razão para retratação
, devendo ser mantido o acórdão anteriormente proferido por esta Câmara.

Na origem, A. T. T. B., menor impúbere, representado por seu genitor,
ajuizou Ação Declaratória de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação de Danos Morais em face de Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil — CASSI, alegando, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde operado pela requerida e ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista — TEA, CID F84.

Consta dos autos que foram prescritas ao autor terapias multidisciplinares consistentes em psicoterapia baseada no método ABA, fonoaudiologia com modelo ABA, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, fisioterapia pelo método
Bobath
e acompanhamento psicopedagógico.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, para condenar a requerida a custear e autorizar o tratamento multidisciplinar prescrito, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00.

Pois bem.

De início, cumpre registrar que o juízo de retratação previsto no art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, não autoriza a reabertura ampla da controvérsia recursal.

Trata-se de mecanismo processual voltado à harmonização dos julgados proferidos pelos Tribunais locais com a orientação firmada pelos Tribunais Superiores em regime de precedentes qualificados. Assim, a atuação deste órgão fracionário deve limitar-se à verificação de eventual incompatibilidade entre o acórdão recorrido e a tese indicada pela Vice-Presidência.

No caso
em apreço
, a controvérsia devolvida restringe-se à análise do capítulo relativo à condenação por danos morais, à luz do Tema n. 1.365 do Superior Tribunal de Justiça.

Cumpre
registrar que o
Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior
Tribunal de Justiça
foi submetido à sistemática dos recursos repetitivos com a finalidade de uniformizar a compreensão acerca da configuração, ou não, de dano moral nas hipóteses de negativa de cobertura assistencial por operadoras de
planos
de saúde.

A tese firmada pelo STJ no referido tema estabelece, em síntese, que:

"A recusa indevida ou o injustificado retardamento na autorização de procedimento médico pelo plano de saúde, por si só, não configura dano moral in
re

ipsa
, sendo necessária a demonstração de consequências fáticas que ultrapassem o mero inadimplemento contratual, salvo quando a negativa ocorrer em situação de urgência ou emergência, ou quando causar agravamento do estado de saúde, abalo psicológico comprovado ou outros prejuízos concretos à saúde já debilitada do paciente."

- [grifos nossos]

Conforme já delineado, a orientação firmada pela Corte Superior, portanto, não conduz à conclusão de que, em demandas envolvendo negativa de cobertura por plano de saúde, a condenação por dano moral esteja previamente afastada de modo absoluto.

O que se vedou foi o reconhecimento automático da indenização, fundado exclusivamente na existência da recusa administrativa.

Em outras palavras, o Tema n. 1.365 exige que o julgador examine as circunstâncias concretas do caso, a fim de verificar se a conduta da operadora ultrapassou a esfera do simples inadimplemento contratual e atingiu, de forma relevante, direitos da personalidade do beneficiário.

É justamente o que se verifica na hipótese dos autos.

No caso concreto, não se está diante de negativa ordinária, isolada ou decorrente de mera divergência interpretativa sem repercussão prática.

O autor é menor impúbere, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista — TEA, CID F84, e teve prescrito tratamento multidisciplinar
contínuo, composto por psicoterapia baseada no método ABA, fonoaudiologia com modelo ABA, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, fisioterapia pelo método
Bobath
e acompanhamento psicopedagógico.

A própria sentença registra que a negativa da requerida se deu sob o fundamento de inexistência de profissionais credenciados, na localidade de residência do autor, aptos a fornecer os tratamentos prescritos, especialmente quanto aos métodos específicos indicados.

Também consta da narrativa inicial que, embora a operadora tenha reconhecido cobertura contratual para a patologia, informou não possuir, na localidade do beneficiário, profissionais credenciados para fonoaudiologia método ABA, fisioterapia método
Bobath
, psicopedagogia e terapia ocupacional com integração sensorial. Posteriormente, após o descredenciamento da profissional indicada para psicoterapia método ABA, teria informado que a rede também deixou de possuir prestador nessa especialidade.

Esse contexto é juridicamente relevante.

A negativa de cobertura, aqui, não produziu apenas frustração contratual. Ela representou a privação prática de acesso a terapias prescritas para criança com TEA, em fase sensível de desenvolvimento, cujo tratamento exige continuidade, regularidade e intervenção adequada.

Tratando-se de criança com transtorno do neurodesenvolvimento, a interrupção, postergação ou inviabilização do tratamento multidisciplinar indicado não pode ser equiparada a mero aborrecimento cotidiano. Há, no mínimo, risco concreto de prejuízo à evolução terapêutica, ao desenvolvimento neuropsicomotor e à estabilidade clínica do paciente, circunstância que confere gravidade própria à conduta da operadora.

Ressalte-se que não se
afirma
, aqui, a existência de dano moral de forma automática pela simples recusa administrativa.

A manutenção da indenização decorre da conjugação de elementos objetivos presentes no caso concreto: a condição de menor impúbere, o
diagnóstico de TEA, a indicação médica de tratamento intensivo e multidisciplinar, a inexistência de rede credenciada apta para os métodos prescritos, a resistência da operadora em viabilizar integralmente o tratamento e a possibilidade concreta de comprometimento da evolução terapêutica do paciente.

Esses elementos diferenciam a hipótese dos autos da situação abstrata enfrentada pelo Tema n. 1.365, em que se afastou apenas a presunção automática do dano moral pela simples recusa de cobertura.

Com efeito, o tratamento prescrito ao autor não possuía natureza meramente eletiva, acessória ou facultativa. Ao contrário, destinava-se a atender necessidade terapêutica relacionada ao desenvolvimento de criança diagnosticada com TEA, cuja condição reclama acompanhamento técnico contínuo, integrado e individualizado.

A ausência de rede credenciada apta não poderia ser transferida ao beneficiário como obstáculo ao tratamento. Compete à operadora organizar sua rede, autorizar o atendimento fora dela ou assegurar meio idôneo de execução da terapêutica prescrita, não sendo legítimo frustrar a assistência sob fundamento de limitação administrativa interna.

A situação torna-se ainda mais grave porque a recusa atingiu criança em condição de vulnerabilidade qualificada, submetendo o núcleo familiar à insegurança quanto à continuidade do tratamento e à necessidade de buscar tutela jurisdicional para obter a assistência indicada por profissional habilitado.

Nesse panorama, a repercussão extrapatrimonial não decorre de ilação genérica ou presunção abstrata. Ela se extrai das circunstâncias concretas do caso, notadamente da aflição, insegurança e desamparo provocados pela negativa de terapias essenciais ao desenvolvimento do menor.

O acórdão recorrido, embora tenha utilizado fundamentação que, em parte, se aproximava da lógica então corrente na jurisprudência sobre dano moral em planos de saúde, também registrou elementos concretos aptos a
justificar a condenação, especialmente a essencialidade do tratamento, a vulnerabilidade do paciente e o comprometimento potencial do desenvolvimento neuropsicomotor.

Além disso, o próprio acórdão reduziu o valor indenizatório de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, justamente em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que revela que a indenização foi calibrada de acordo com a extensão concreta do dano e com as peculiaridades da causa.

Não há, portanto, incompatibilidade substancial entre a conclusão adotada por esta Câmara e a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça.

Ao contrário, a manutenção da condenação por danos morais, no caso específico, mostra-se compatível com o Tema n. 1.365, pois não se funda exclusivamente na recusa de cobertura considerada em abstrato, mas em circunstâncias adicionais que demonstram lesão relevante à esfera existencial do beneficiário.

Por essas razões, deve ser preservado o acórdão anteriormente proferido, inclusive quanto à manutenção do dano moral no importe de R$ 5.000,00.

Ressalto, por fim, que o presente juízo de retratação não alcança os demais capítulos do acórdão recorrido, os quais permanecem hígidos, inclusive quanto à rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva, ao reconhecimento da obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar e à distribuição dos ônus sucumbenciais.

CONCLUSÃO

Ante o exposto, em juízo de retratação negativo, com fundamento no art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil,
deixo de exercer a retratação
, por entender que o acórdão anteriormente proferido não diverge da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema n. 1.365 dos recursos repetitivos.

Por consequência,
mantenho integralmente o acórdão recorrido
, inclusive quanto à condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00, determinando-se o retorno dos autos à Vice-Presidência para as providências cabíveis.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2026