Tribunal: TJMT
Processo: 1000460-28.2025.8.11.0093
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-17
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000460-28.2025.8.11.0093
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[CARLOS LAIR DA COSTA EPPING - CPF: 708.286.241-51 (APELANTE), OZEIAS CORREA DE BRITO - CPF: 002.419.491-30 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE LENTE FÁCICA (EVO ICL). PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. FALTA DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS DO ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos em
Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Morais
e condenou o autor ao pagamento de custas e honorários, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.

2. O beneficiário de plano de saúde diagnosticado com alta miopia pleiteou o custeio de implante de lentes
fácicas
(EVO ICL) em ambos os olhos, alegando imprescindibilidade clínica e fundamento no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da Lei nº 14.454/2022. A operadora negou cobertura por ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: i) saber se a operadora está obrigada a custear procedimento não incluído no Rol da ANS, à luz do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998; e
ii
) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, conforme Verbete Sumular 608/STJ. O Rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, nos termos do Tema 1.082 do STJ, admitindo cobertura excepcional desde que comprovados cumulativamente requisitos legais.

5. O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 exige demonstração de eficácia com base em evidências científicas e recomendação por órgão técnico competente. A prova produzida não comprova, de forma individualizada, a imprescindibilidade do procedimento nem a inexistência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol.

6. A mera prescrição médica e a referência à aprovação do dispositivo por órgão estrangeiro não suprem a exigência legal. Ausente recomendação formal por órgão de incorporação de tecnologias em saúde.

7. A negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual e em norma regulatória vigente, caracteriza exercício regular de direito. Inexistente ato ilícito, afasta-se o dever de indenizar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A cobertura de procedimento não incluído no Rol da ANS exige comprovação cumulativa dos requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com demonstração de eficácia baseada em evidências científicas e recomendação por órgão técnico competente. 2. A negativa de cobertura fundada em ausência de previsão no rol, sem comprovação dos requisitos legais excepcionais, não configura dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 47; CPC,
arts
. 85, § 11, 98, § 3º, e 373, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP (Tema 1.082), Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; Súmula 608/STJ; TJDFT, Apelação nº 0723225-62.2025.8.07.0001, Rel. Des. Flávio Fernando Almeida da Fonseca, 3ª Turma Cível, pub.
DJe
24.02.2026; TJMS, Agravo de Instrumento nº 1417282-85.2025.8.12.0000, Rel. Des. Wagner Mansur Saad, 4ª Câmara Cível, pub.
DJe
15.01.2026.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Carlos Lair da Costa
Epping
, em virtude da sentença proferida pelo Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Feliz Natal/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada em face de
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
, que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, revogou a tutela de urgência anteriormente concedida e condenou o autor ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.

Em suas razões recursais, sustenta
o
Apelante, em síntese, que
houve erro de julgamento na valoração da prova e na interpretação dos requisitos da Lei nº 9.656/98, pois a documentação juntada aos autos, inclusive a comprovação de eficácia e segurança do procedimento e a aprovação por órgão internacional de renome (FDA), atende aos critérios legais e ao entendimento que mitiga a taxatividade do rol da ANS, especialmente após a Lei nº 14.454/2022.

Argumenta que a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios objetivos para cobertura de procedimento
extra-rol
, previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, e que, no caso concreto, houve comprovação científica da
eficácia do implante, bem como aprovação internacional pela FDA, suficientes para afastar a recusa de cobertura.

Alega que, além da eficácia comprovada, a indispensabilidade do tratamento decorre do contexto clínico e laboral, pois o diagnóstico de alta miopia, aliado ao exercício de atividade em ambiente rural, inviabiliza o uso de lentes de contato gelatinosas diante do elevado risco de contaminação ocular. Razão pela qual o implante indicado
pel
a
médic
a
assistente configura a alternativa adequada para correção visual e preservação da qualidade de vida.

Relata que, caso reconhecida a ilicitude da negativa de cobertura, a reparação por danos morais deve ser restabelecida, sob o fundamento de que a recusa indevida de tratamento essencial por plano de saúde configura dano moral
in
re

ipsa
, ultrapassando o mero aborrecimento.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, a fim de julgar procedentes os pedidos iniciais, com a confirmação da tutela de urgência e condenação da requerida ao custeio integral do implante de
lente
fácica
(EVO ICL) em ambos os olhos, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais.

Nas contrarrazões,
a
Apelado
pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Carlos Lair da Costa
Epping
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais
, com Pedido de Tutela de Urgência, em face de
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
, alegando que é beneficiário do plano de saúde desde 02/12/2009 (contrato nº 3877) e que, após diagnóstico de alta miopia, recebeu indicação médica para realização de implante de
lentes
fácicas
(EVO ICL) em ambos os olhos.

Sustentou que a enfermidade compromete sua qualidade de vida, sobretudo porque exerce atividade laboral em ambiente rural, o que inviabiliza o uso de lentes de contato gelatinosas diante do elevado risco de contaminação ocular, conforme laudo médico apresentado, de modo que o procedimento indicado constitui a alternativa adequada para correção de sua acuidade visual.

Afirmou que solicitou o custeio do tratamento à operadora, porém o pedido foi indeferido sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e de não preenchimento dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, embora haja comprovação científica da eficácia do implante e aprovação por órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.

Relatou que não possui condições financeiras para arcar com o elevado custo da cirurgia de forma particular e que a negativa administrativa o obrigou a recorrer ao Judiciário, diante da urgência do caso e do risco de agravamento do quadro clínico, inclusive com possibilidade de perda visual.

Requereu a concessão de tutela de urgência para determinar o imediato custeio do implante de lentes
fácicas
(EVO ICL) em ambos os olhos; a inversão do ônus da prova; e, ao final, a procedência dos pedidos para confirmar a tutela, condenar a Requerida ao custeio integral do procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Na contestação, a Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico alegou, em síntese, que o procedimento pleiteado (implante refrativo de lente intraocular
fácica
/EVO ICL) não possui cobertura contratual nem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021), motivo pelo qual a negativa administrativa se ampara no contrato e na legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e Lei nº 9.961/2000).

Sustentou que não houve comprovação, pelo Autor, dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, especialmente quanto à demonstração de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e à recomendação por órgãos técnicos (CONITEC/NATJUS ou órgão internacional de renome), invocando, ainda, a orientação do STJ acerca da taxatividade do rol, com exceções condicionadas ao preenchimento desses critérios.

O Juiz

a quo

julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, revogou a tutela de urgência anteriormente concedida e condenou o autor ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.

Inconformad
o
,
o Autor
interpôs este Recurso de Apelação.

A controvérsia recursal
consiste em
verificar
se a operadora deve custear implante de lentes
fácicas
(EVO ICL), procedimento fora do Rol da ANS, à luz do art. 10, §13, da Lei n.º 9.656/1998 (com redação da Lei n.º 14.454/2022)
e
se a negativa configura dano moral.

Desde já, registro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável
ao
consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que
envolvem cláusulas restritivas de direito, como o rol de cobertura da ANS.

Extrai-se dos autos que o Autor, ora Apelante, mantém vínculo contratual de assistência à saúde com a Requerida, na modalidade Plano Coletivo Empresarial – Ambulatorial/Hospitalar com Obstetrícia, de abrangência estadual
,

e
foi diagnosticado com alta miopia
. A médica assistente
indicou
a realização de implante de lentes
fácicas
(EVO ICL) em ambos os olhos, como alternativa terapêutica para correção
da
acuidade visual
(Id
340458897
)
.

Conforme alegado na inicial e corroborado pelos documentos médicos acostados
(Id
340458897
)
,
o quadro clínico compromete de forma relevante a qualidade de vida do
A
utor
,
especialmente em razão do exercício de atividade laboral em ambiente rural, circunstância que, segundo sustentado, dificultaria ou inviabilizaria o uso contínuo de lentes de contato gelatinosas, ante o risco aumentado de contaminação ocular. Em razão disso, houve prescrição do procedimento cirúrgico refrativo com implante das lentes indicadas, tendo o
A
utor formulado pedido administrativo de cobertura.

Entretanto, a
R
equerida indeferiu a cobertura sob o fundamento de que o procedimento não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e não preencheria os requisitos previstos no art. 10, § 13,
da Lei n.º 9.656/98
.

É c
erto que
o
Superior Tribunal de Justiça
firmou entendimento, no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP (Tema 1.082), publicado no DJE em 03/08/2022, de que
o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo
, admitindo exceções quando: i) não houver substituto terapêutico no
rol;
ii
) houver prescrição médica fundamentada;
iii
) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e
iv
) houver recomendação de órgãos técnicos como
Conitec
ou N
ATJUS
.

No caso, esses pressupostos não se encontram satisfatoriamente demonstrados.

Com efeito, embora a Lei n.º 14.454/2022 tenha introduzido critérios para a cobertura de procedimentos não incorporados ao rol da ANS, o art. 10, § 13, da Lei n.º 9.656/1998 exige prova qualificada da eficácia do tratamento com base em evidências científicas e plano terapêutico devidamente estruturado, além de recomendação por órgão técnico de renome ou demonstração equivalente. Trata-se de exceção à regra de taxatividade, cuja incidência demanda lastro probatório robusto e individualizado.

A documentação invocada pelo
A
pelante
,
consistente em artigos científicos genéricos e menção à aprovação do dispositivo pela FDA
,
não supre a exigência legal, pois não se traduz em recomendação formal por órgão de incorporação de tecnologias em saúde, tampouco demonstra, de modo específico e individualizado, que o implante de lentes
fácicas
(EVO ICL) constitui a única alternativa eficaz ao quadro clínico do autor.

Conforme consignado na sentença, o laudo médico acostado aos autos limita-se a afirmar que a alta miopia impacta a qualidade de vida do paciente e que haveria contraindicação relativa ao uso de lentes de contato em razão do ambiente rural, além de mencionar limitação de campo visual com o uso de óculos, sem, contudo, apresentar dados objetivos, exames específicos, análise comparativa de alternativas terapêuticas ou demonstração de insucesso dos métodos convencionais. Não há indicação técnica detalhada que evidencie a imprescindibilidade do procedimento pleiteado, nem a inexistência de tratamento eficaz já contemplado pela cobertura contratual.

Ressalte-se, ainda, que não houve comprovação de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) ou por órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde com renome reconhecido, nos moldes exigidos pelo § 13 do art. 10 da Lei n.º 9.656/1998. A juntada de artigos acadêmicos isolados não se confunde com avaliação institucional formal apta a impor obrigação excepcional de custeio à operadora.

Também não restou evidenciado o esgotamento ou a inviabilidade concreta das alternativas terapêuticas ordinárias disponíveis, ônus que incumbia ao
A
utor, nos termos do art. 373, I, do CPC. A mera
prescrição médica, desacompanhada de fundamentação técnica
individualizada e de demonstração da inadequação das opções
convencionais
, não basta para afastar a regra contratual e regulatória vigente.

Nesse contexto, a negativa de cobertura não configura ato ilícito. A operadora fundamentou sua decisão em critérios técnicos e regulamentares objetivos, alinhados ao contrato firmado, que prevê cobertura conforme o Rol da ANS, e à legislação de regência.

Inexistindo abusividade ou conduta arbitrária, a recusa caracteriza exercício regular de direito, o que afasta a configuração do dano moral, pelo que não é possível converter divergência contratual legítima em indenização por mero inconformismo do beneficiário.

Portanto, reputo que não há elementos probatórios suficientes a demonstrar o preenchimento dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei n.º 9.656/1998, razão pela qual deve ser mantida a sentença de improcedência.

Corroborando esse entendimento, em
situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam,
o
s Tribun
ais pátrio
s
t
ê
m decidido:

(
...)
I. Caso em exame

1. Apelação buscando reformar sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência para compelir plano de saúde a autorizar e custear o
tratamento com implante de Lente
Fácica
, conforme relatório médico, bem como ao pagamento de reparação por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em definir se, diante de prescrição médica fundamentada e da Lei nº 14.454/2022, seria possível compelir o plano de saúde a fornecer
tratamento de Lente
Fácica
(ICL)
, expressamente excluído da cobertura securitária.

III. Razões de decidir

3.
A obrigação de fazer consistente na cobertura de tratamento não previsto no rol da cobertura securitária, tampouco no rol da ANS, cumulativamente a existência de laudo técnico que comprove a eficácia do medicamento para a doença em questão e, ainda, a comprovação de esgotamento das alternativas terapêuticas convencionais.

4.
A Lei nº 14.454/2022 e o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 preveem cobertura excepcional de procedimentos não constantes no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia, imprescindibilidade clínica e inexistência de alternativas terapêuticas no SUS.

5. Ausente ato ilícito na recusa de cobertura, não há dever de indeniza
r
.

IV. Dispositivo

6. Apelação conhecida e desprovida. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 371; art. 85, § 2º e § 11. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdãos 1943075 (AI 0731368-77.2024 .8.07.0000), 2025991 (APC 0710599-28.2023.8.07.0018) e 1933849

(AI 0732822
-
92.2024.8.07.0000).

(TJDF
T
,

3ª
Turma Cível
,
Apela
ção

0723225
-
62
.
2025
.
8
.
07
.
0001,
re
lato
r
Desembargador

Flávio Fernando Almeida Da Fonseca
,
pu
blicado
no DJE

24/02/2026)
.

(.
..)

III. RAZÕES DE DECIDIR

3) A cláusula contratual estabelece cobertura condicionada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não havendo previsão específica para o procedimento de implante de lente
fácica
.

4) O procedimento requerido não integrava o rol regulatório da ANS na época da negativa, tampouco houve produção de prova técnica capaz de demonstrar sua imprescindibilidade, ausência de alternativa eficaz ou comprovação científica de sua superioridade.

5) A jurisprudência admite cobertura excepcional para tratamentos fora do Rol da ANS, desde que cumpridos requisitos cumulativos, os quais não foram atendidos no caso concreto, por ausência de laudo técnico detalhado e de prova de exclusividade terapêutica.

6) Não há comprovação de urgência clínica ou risco iminente que justifique a concessão de medida antecipatória, uma vez que os documentos médicos apenas recomendam o procedimento, sem apontar risco funcional imediato.

7) O cumprimento da liminar não acarreta a perda do interesse recursal, pois o provimento jurisdicional conserva repercussão patrimonial passível de discussão na origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recurso provido.

Tese de julgamento: 1) A cobertura contratual por plano de saúde para procedimento cirúrgico depende de previsão expressa ou inclusão no Rol da ANS, salvo se demonstradas, de forma cumulativa, evidência científica da eficácia, ausência de alternativa terapêutica e laudo médico fundamentado. 2) A inexistência de urgência médica e a ausência de prova técnica sobre a imprescindibilidade do procedimento impedem a concessão de tutela antecipada. 3) O cumprimento de decisão provisória posteriormente reformada não implica perda de objeto do recurso, remanescendo efeitos patrimoniais passíveis de análise no juízo de origem.

(TJMS
,

4ª Câmara Cível,

Agravo de Instrumento: 1417282
-
85
.
2025
.
8
.
12
.
0000
,
r
elator
De
sembarg
ador
Wagner Mansur Saad,
pub
licado
no
DJE
em
15/01/2026)
.

Dessa forma, a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria.

Com essas considerações,
nego provimento ao Recurso
e mantenho integralmente a sentença recorrida.

Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 1
2
% (d
oze
por cento) do valor da causa, cuja exigibilidade mantenho suspensa, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2026