Tribunal: TJMT
Processo: 1008709-24.2021.8.11.0055
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-08
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008709-24.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), EVELYN DAYANY DA SILVA OLIVEIRA - CPF: 027.228.841-19 (APELADO), JANAINA TAIS BETIO - CPF: 282.523.558-03 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTRAUTERINA PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE. PROCEDIMENTO EXTRA ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em tutela antecipada antecedente que julgou parcialmente procedente o pedido para compelir a ré a custear cirurgia intrauterina destinada à correção de
mielomeningocele
fetal, além de condená-la ao pagamento de 50% das custas processuais e honorários advocatícios. A apelante sustenta a inexistência de cobertura obrigatória por se tratar de procedimento não incluído no Rol da ANS, invoca a natureza taxativa do rol, a força obrigatória do contrato e o equilíbrio econômico-financeiro da saúde suplementar. A autora requer a manutenção da sentença, afirmando a urgência do procedimento, sua imprescindibilidade terapêutica e a presença dos requisitos excepcionais que autorizam a cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgia intrauterina para correção de
mielomeningocele
não prevista no Rol de Procedimentos da ANS; e (
ii
) estabelecer se o caso concreto preenche os requisitos excepcionais fixados pelo Superior Tribunal de Justiça para afastar a regra da taxatividade do rol.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, que assegura a prestação adequada do serviço e protege a legítima expectativa de assistência integral à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se excepcionalmente a cobertura de procedimento não previsto quando inexistente substituto terapêutico eficaz e presentes os requisitos estabelecidos nos
EREsp
nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP.

Não há demonstração de que a ANS tenha indeferido a incorporação da cirurgia intrauterina para correção de
mielomeningocele
ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Os relatórios médicos comprovam a urgência do procedimento e evidenciam que o adiamento da intervenção aumenta progressivamente o risco de agravamento do prognóstico neurológico do feto.

A eficácia e a pertinência da cirurgia encontram respaldo nas indicações médicas constantes dos autos e na
Nota Técnica NAT-Jus nº 126856/2023, favorável à realização do procedimento para tratamento da
mielomeningocele
.

O Superior Tribunal de Justiça reconhece, em precedente específico sobre cirurgia intrauterina para correção de
mielomeningocele
, a obrigatoriedade de cobertura do procedimento em situação excepcional, diante da urgência, da eficácia terapêutica e da inexistência de alternativa adequada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de procedimento extra rol quando presentes os requisitos fixados pelo Superior Tribunal de Justiça.

A cirurgia intrauterina para correção de
mielomeningocele
deve ser custeada pela operadora de plano de saúde quando demonstradas sua urgência, eficácia terapêutica, indicação médica fundamentada e inexistência de impedimento decorrente de decisão da ANS.

A negativa de cobertura exclusivamente fundada na ausência do procedimento no Rol da ANS mostra-se indevida quando configuradas as hipóteses excepcionais admitidas pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Lei nº 9.961/2000; Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 18, § 6º, III, e 20, § 2º; CPC, art. 85, § 11; Resolução CONSU nº 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; STJ,
EREsp
nº 1.889.704/SP, Segunda Seção; STJ, REsp nº 2024/0082661-4 (cirurgia intrauterina para correção de
mielomeningocele
), Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.06.2025,
DJe
26.06.2025.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Tutela Antecipada Antecedente julgada parcialmente procedente para compelir a ré a custear o tratamento da autora consistente em “
cirurgia intrauterina para correção de
mielomeningocele
”, além de arcar com 50% das custas processuais e dos honorários advocatícios de R$ 10.000,00.

A apelante
sustenta que cumpriu a decisão liminar e autorizou o procedimento, mas afirma que a sentença deve ser reformada por contrariar a legislação da saúde suplementar, as normas da ANS e o contrato firmado entre as partes.

Argumenta que o procedimento pleiteado não integra o Rol de Procedimentos da ANS e, portanto, não possui cobertura obrigatória.

Defende que o Rol da ANS possui natureza taxativa, invocando precedentes do Superior Tribunal de Justiça e dispositivos das Leis nº 9.656/1998 e nº 9.961/2000, sustentando que compete à ANS definir os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Alega também que o contrato exclui expressamente a cobertura de procedimentos não previstos no referido rol e que deve
prevalecer o princípio da força obrigatória dos contratos (
pacta sunt servanda
).

Ressalta
ainda, que o Código de Defesa do Consumidor possui aplicação apenas subsidiária aos contratos de plano de saúde, não podendo afastar as normas específicas da saúde suplementar, e que a simples prescrição médica não obriga a operadora a custear tratamento sem cobertura contratual e legal.
Aponta
que a ampliação judicial das coberturas compromete o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar.

Ao final, requer o provimento da apelação para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados pela autora.

Nas contrarrazões, a parte
autora
sustenta que a cirurgia era urgente e indispensável para tratar
mielomeningocele
e malformação de
Chiari
II diagnosticadas no feto, evitando graves sequelas neurológicas.

Afirma que a operadora negou a cobertura apenas porque o procedimento não constava do Rol da ANS, obrigando-a a recorrer ao Judiciário.

Assinala
que a sentença deve ser mantida porque o tratamento possui cobertura contratual obrigatória, especialmente por se tratar de atendimento de urgência relacionado à cobertura obstétrica.
Argui
que a negativa viola a Lei dos Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e a Resolução CONSU nº 13.

Salienta
ainda que o Rol da ANS não impede a cobertura do procedimento, sobretudo diante da indicação médica, da urgência do caso e da legislação vigente, citando pareceres do NAT-JUS, posicionamentos do Conselho Federal de Medicina e da Associação
Médica Brasileira que reconhecem a eficácia e a necessidade da cirurgia fetal.

Ao final, requer o
não provimento
da apelação, com a manutenção integral da sentença e a majoração dos honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC
(Id.
202256762
).

A Apelação foi julgada por esta Câmara
em 20/03/2024 (Id.
207837165
),
cujo acordão foi interposto Recurso Especial pela Operadora de Plano de Saúde ré
(Id.
211145193
),
porém inadmitido pela Vice-Presidência
(Id.
225799740
), sendo então apresentado Agravo
no REsp ao STJ n.
2751040
/MT
“
parcialmente provido par
a determinar
o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que se profira nova decisão à luz
das teses firmadas por ocasião do julgamento do
EREsp
n.
1.886.929/SP
”
. (Id.
364766356
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A autora

a
juizou a Ação sob a alegação de que estava com 25 semanas e 2 dias de gestação quando recebeu o diagnóstico de “Disrafia espinhal (
mielomeningocele
)”, sendo-lhe prescrito o procedimento cirúrgico para correção, porém negada pela ré sob a justificativa de que não integra o rol da ANS (I
d
. 202256680).

O
expert
que a acompanha destacou a importância de intervenção cirúrgica intrauterina pois “
a cada semana a mais sem
correção acarretará risco de piora progressiva do prognóstico neurológico
” (Id. 202256680).

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos
. Confira-se:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA
TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.
ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE
CRIAÇÃO .
ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA
RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO
N .
21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA
ESPECIALIZADA .

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO
. (...) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
;
4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
NatJus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS
. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1 .986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de
NatJus
de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado . 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.

(STJ -
EREsp
: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
03/08/2022)

No caso em análise, não há qualquer elemento que indique ter sido indeferida, pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar — ANS, a incorporação do procedimento ao respectivo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A eficácia e a pertinência do tratamento cirúrgico encontram-se demonstradas pelas indicações médicas constantes dos relatórios juntados aos autos sob os
IDs
202256680 e 202256677.

Cumpre ressaltar, ainda, a existência da Nota Técnica NA
T-
Jus nº 126856/2023, elaborada no âmbito do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, cujo parecer se mostrou favorável à realização de cirurgia intrauterina destinada à correção de
mielomeningocele
, também denominada espinha bífida, procedimento semelhante ao discutido nestes autos.

Ademais, o próprio o STJ reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do procedimento
cirúrgico. Confira-se:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA INTRAUTERINA PARA CORREÇÃO DE
MIELOMENINGOCELE .
RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA
. HOSPITAL NÃO
CREDENCIADO .
REEMBOLSO INTEGRAL. REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. RECURSO NÃO
CONHECIDO .
I. CASO EM EXAME1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde (Unimed Cuiabá) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando-a ao reembolso integral de cirurgia fetal para correção de
mielomeningocele
, realizada por profissional não pertencente à rede credenciada. A beneficiária, gestante, alegou ausência de estrutura e profissional capacitado para o procedimento na rede do plano, tendo buscado atendimento fora da rede
credenciada .
A operadora recusou a cobertura com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS e por ter sido realizado em hospital não conveniado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de procedimento médico não incluído no rol da ANS quando
recomendando por profissional especializado e diante de situação de urgência; e (
ii
) estabelecer se é devido o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada, em razão da ausência de alternativa equivalente na rede
contratada .
III. RAZÕES DE DECIDIR3.
A jurisprudência do STJ considera o rol de procedimentos da ANS como taxativo, em regra, admitindo-se, contudo, cobertura excepcional de procedimentos extra rol quando inexistente substituto terapêutico eficaz e houver recomendação médica com base em evidências e respaldo técnico-científico
.
4 .
O acórdão recorrido assentou, com base nas provas dos autos, que a cirurgia intrauterina era urgente, eficaz e não disponível na rede credenciada, sendo a médica contratada a única profissional no país a realizar a técnica minimamente invasiva recomendada. 5. A recusa da cobertura afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, comprometendo o próprio objeto da avença, diante da inércia da operadora em oferecer alternativa viável e tempestiva.
6 .
A modificação do entendimento adotado pelo Tribunal estadual demandaria reexame de cláusulas contratuais e fatos específicos da causa, providência vedada pela aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. Em casos excepcionais de urgência e inexistência de rede credenciada apta, é legítima a condenação ao reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, conforme precedentes desta Corte
Superior.IV
.
DISPOSITIVO8. Recurso não conhecido.

(STJ - REsp: 00000000000002129348 SP 2024/0082661-4, Relator.: Ministra DANIELA TEIXEIRA, Data de Julgamento: 23/06/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 26/06/2025)

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso

e majoro os honorários para R$ 10.500,00

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2026