Tribunal: TJMT
Processo: 1042231-71.2025.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042231-71.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), WILSON DA SILVA MAMEDE - CPF: 037.085.516-72 (AGRAVADO), ALAN VAGNER SCHMIDEL - CPF: 831.002.881-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-PSMA. RECIDIVA DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA. ROL DA ANS
EXEMPLIFICATIVO
. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). ELEMENTO ORGANIZADOR. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. CAUÇÃO INDEVIDA. RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida na Ação de Obrigação de Fazer n. 1093989-63.2025.8.11.0041, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse, no prazo de 48 horas, a realização do exame PET-PSMA, sob pena de multa diária, em favor de beneficiário de 81 anos diagnosticado com recidiva bioquímica de adenocarcinoma de próstata. A agravante sustenta a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, a taxatividade do Rol da ANS, a inexistência de urgência, a legalidade das cláusulas contratuais restritivas e requer a revogação da tutela ou, subsidiariamente, a exigência de caução.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para compelir a operadora a custear exame não previsto no Rol da
ANS para a indicação clínica específica; (
ii
) estabelecer se é cabível condicionar a tutela de urgência à prestação de caução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ firmou entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação quando presentes critérios técnicos, não podendo a Diretriz de Utilização (DUT) impedir técnica diagnóstica essencial, especialmente em casos de neoplasia, quando demonstrada a eficácia à luz da medicina baseada em evidências.

A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios para cobertura de procedimentos não incluídos no Rol, aplicáveis imediatamente aos contratos de trato sucessivo.

A probabilidade do direito se evidencia pela comprovação do diagnóstico de recidiva da doença, pela condição de beneficiário do plano e pela prescrição médica fundamentada que indica a necessidade urgente do exame para definição da conduta terapêutica.

O perigo de dano decorre da progressão rápida da patologia oncológica e do risco de agravamento irreversível do quadro clínico caso o exame não seja realizado em tempo oportuno.

A eventual irreversibilidade econômica da medida não prevalece sobre a tutela imediata do direito à saúde, sendo possível o ressarcimento posterior, se for o caso.

A jurisprudência do STJ e do TJMT reconhece a abusividade da negativa de cobertura de exame PET-PSMA em hipóteses análogas, quando demonstrada sua necessidade clínica.

A exigência de caução revela-se inadequada, pois constitui óbice à efetividade da tutela jurisdicional em matéria de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

A Diretriz de Utilização do Rol da ANS não pode impedir a cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico quando demonstrada sua necessidade e eficácia à luz da medicina baseada em evidências.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC quando comprovadas a probabilidade do direito e o perigo de dano decorrente da progressão de doença grave.

A tutela de urgência em matéria de saúde não deve ser condicionada à prestação de caução quando tal exigência comprometer a efetividade da proteção jurisdicional.

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 300, §3º, 302 e 537; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 11, 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 54, §4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.057.897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 24.04.2024,
DJe
08.05.2024; STJ,
EREsp
1.886.929/SP; TJMT, AI 1022855-07.2022.8.11.0000, Rel. Des.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. 22.02.2023; TJMT, AI 1017686-44.2019.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 12.02.2020.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisãoda 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer
n.
1093989-63.2025.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência determinando
que a requerida autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o exame PET-PSMA ao autor, nos termos da solicitação médica de ID 208432498, sob pena de multa-diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada à 20 dias-multa, que fixo com fulcro no artigo 537 do Código de Processo Civil
.

A agravante
alega
ausência de perigo de dano ou urgência/emergência

defendendo que o exame solicitado não se enquadra nas hipóteses previstas no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, nem nas definições constantes da Resolução CFM nº 1.451/95.

Destaca
o Enunciado nº 51 do CNJ, segundo o qual a caracterização da urgência requer relatório médico circunstanciado com expressa menção a risco imediato, o que entende não ter ocorrido no caso concreto.

Sustenta
que o exame PET-PSMA não está previsto no Rol da ANS para a patologia indicada, e que o contrato firmado entre as partes limita a cobertura aos procedimentos expressamente contemplados nas normas regulamentares da agência reguladora.

D
efende a taxatividade do Rol da ANS, citando o julgamento do STJ no
EREsp
1.886.929/SP, segundo o qual o rol é, em regra, taxativo, admitindo exceções apenas quando preenchidos requisitos específicos, como comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome.

Argumenta
que a Lei nº 9.656/98, especialmente após a inclusão dos §§ 11º, 12º e 13º do art. 10, estabelece que o Rol da ANS constitui referência básica obrigatória, sendo excepcional a cobertura de procedimentos não listados, desde que atendidos critérios
técnicos específicos — o que afirma não ter sido demonstrado no caso concreto.

Afirma
ainda que a prescrição médica não possui caráter absoluto, não sendo suficiente, por si só, para impor cobertura obrigatória, asseverando que “a prescrição médica não é título executivo extrajudicial”.

Ressalta
a legalidade das cláusulas contratuais que limitam a cobertura ao Rol da ANS, invocando os princípios da autonomia da vontade, do pacta sunt servanda e da função social do contrato.

Diz
inexistir abusividade, pois as cláusulas restritivas estariam redigidas de forma clara, nos termos do artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor.

Garante
que a ampliação judicial da cobertura contratual comprometeria o equilíbrio atuarial do plano de saúde e a sustentabilidade do sistema suplementar, configurando indevida intervenção no âmbito regulatório da ANS.

Aponta
a existência de perigo de irreversibilidade da tutela antecipada, nos termos do §3º do art. 300 do CPC, afirmando que, caso ao final a ação seja julgada improcedente, dificilmente será ressarcida dos valores eventualmente despendidos para custear o exame.

Invoca, ainda, o art. 302 do CPC, destacando que a parte responde pelos prejuízos decorrentes da efetivação da tutela de urgência, mas pondera que, na prática, a restituição seria incerta.

Pede
o provimento integral do recurso, para revogar a tutela de urgência deferida
.

S
ubsidiariamente,
pleiteia
a exigência de caução idônea pela parte agravada.

Efeito suspensivo indeferido no Id.
332022860
.

Na contraminuta, a parte agravada
, defende que
está comprovada a urgência médica
, uma vez que
trata-se
de pessoa
idosa
com comorbidades e a há solicitação médica
indicando a necessidade do exame
(Id.
341639860
)
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento de decisãoda 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer
n.
1093989-63.2025.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência determinando
que a requerida autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o exame PET-PSMA ao autor, nos termos da solicitação médica de ID 208432498, sob pena de multa-diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada à 20 dias-multa, que fixo com fulcro no artigo 537 do Código de Processo Civil
.

A controvérsia cinge-se à análise da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, para determinar que a operadora de plano de saúde custeie o exame PET-PSMA para paciente com recidiva bioquímica de adenocarcinoma de próstata, procedimento não previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a indicação clínica específica.

O agravado, com 81 anos,
é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade Unimed Coparticipação
Coletivo Empresarial.

Ajuizou a Ação
sob alegação de que, em 2010, foi diagnosticado com
adenocarcinoma de próstata, que foi prontamente tratado com prostatectomia radical.

Mas apesar da prostatectomia, o
Requerente, desde 2018, passou a apresentar recidiva da doença, sendo monitorado desde então por seu médico oncologista pessoal, Dr. Lucas Lousada (CRM-RO 5.358), para controle da doença.

Ocorre que,
os exames de sangue recentes do
autor
apresentaram alterações dos valores de PSA que indicam progressão da doença,
o que motivou a solicitação do exame de urgência de
PET -PSMA para definição
da abordagem quanto ao tratamento (Id.
208432498
).

Contudo, a ré negou
sob a justificativa de não se enquadrar no
s critérios da Diretriz de Utilização do Rol da ANS (Id.
208432499
).

Não obstante as razões da agravante,o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Sobre a matéria:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DASEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).
MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica",
ressalta-seque
o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos
ex
nunc, já que a nova regramodificadora ostenta caráter inovador.6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da
Irretroatividade,a
lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra,
retroagir,épossível
a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato
sucessivo .Assim
, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei
nova.Aplicação
também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos
regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já

tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conformetambém demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer.11. Recurso especial não provido”. (STJ – Resp. 2057897 SP 2023/0077970-4, relatora ministra Nancy Andrighi, julgamento em 24-4-2024, Segunda Seção,
DJe
de 8-5-2024).

Posto isso, cumpre analisar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC).

A probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que
o
agravad
o
foidiagnosticadocom a doença, é beneficiário do plano de saúde agravante, e os laudos médicos demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano se evidencia na rápida progressão da patologia e na irreversibilidade dos sintomas ocasionados pela falta do tratamento.

Também não se observa dano irreparável em decorrência do deferimento da medida, já que, se a agravad
o
sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Contudo, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA – GRUPO ECONÔMICO – TEORIA DA APARÊNCIA – REJEITADA – MÉRITO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA –
SOLICITAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM PET/CT-PSMA POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A Unimed Cuiabá tem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda por estar vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico “Unimed”, bem como pelo fato de ser aplicável a teoria da aparência, uma vez que utilizam a mesma identificação, colocando perante o consumidor como grupo econômico e de trabalho conjunto. Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente na realização do exame de imagem PET/CT-PSMA, de necessidade vital para o autor, ora agravado, impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência
antecedente para que o plano de saúde autorize a cobertura, conforme solicitação médica.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1022855-07 .2022.8.11.0000, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2023)

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia da decisão a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.

Sobre a matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DECARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano,independentemente de caução.
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1017686-
44.2019.8.11.0000, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 12/02/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2020)

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se que foram preenchidas as exigências autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, elencadas no art. 300 do CPC.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026