Tribunal: TJMT
Processo: 1001584-13.2022.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-13

Ementa:
direito do consumidor e direito civil. apelação cível. ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais. plano de saúde. tratamento multidisciplinar prescrito para criança com tea. cobertura de atendimento psicológico em ambiente escolar. rol da ans. responsabilidade da operadora. limites do contrato. danos morais e reembolso de despesas anteriores. configuração não comprovada. recursos desprovidos.
i. caso em exame
1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e, de forma adesiva, por beneficiário menor de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar, afastando os pedidos indenizatórios.
ii. questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a sentença incorreu em julgamento extra petita ao impor obrigação não constante da petição inicial; (ii) saber se a operadora de saúde está obrigada a custear atendimento psicológico em ambiente escolar, indicado por profissional de saúde; (iii) saber se estão configurados o dever de indenizar por danos morais e o reembolso integral de despesas médicas realizadas antes da ampliação do rol da ANS.
iii. razões de decidir
3. Inexiste julgamento extra petita quando o pedido inicial inclui expressamente o custeio de tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, tendo a

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001584-13.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[A. R. B. S. - CPF: 097.952.241-23 (APELADO), MARCOS GATTASS PESSOA JUNIOR - CPF: 922.353.361-91 (ADVOGADO), VERA LUCIA ROMANINI - CPF: 069.891.138-55 (APELADO), SERGIO SAVIOLI RESENDE - CPF: 004.880.571-83 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), VERA LUCIA ROMANINI - CPF: 069.891.138-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), SERGIO SAVIOLI RESENDE - CPF: 004.880.571-83 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), A. R. B. S. - CPF: 097.952.241-23 (APELANTE), MARCOS GATTASS PESSOA JUNIOR - CPF: 922.353.361-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

ementa:
direito do consumidor e direito civil. apelação cível. ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais. plano de saúde. tratamento multidisciplinar prescrito para criança com tea. cobertura de atendimento psicológico em ambiente escolar. rol da ans. responsabilidade da operadora. limites do contrato. danos morais e reembolso de despesas anteriores. configuração não comprovada. recursos desprovidos.

i. caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e, de forma adesiva, por beneficiário menor de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar, afastando os pedidos indenizatórios.

ii. questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a sentença incorreu em julgamento extra petita ao impor obrigação não constante da petição inicial; (ii) saber se a operadora de saúde está obrigada a custear atendimento psicológico em ambiente escolar, indicado por profissional de saúde; (iii) saber se estão configurados o dever de indenizar por danos morais e o reembolso integral de despesas médicas realizadas antes da ampliação do rol da ANS.

iii. razões de decidir

3. Inexiste julgamento extra petita quando o pedido inicial inclui expressamente o custeio de tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, tendo a decisão apenas confirmado tutela de urgência anteriormente modificada e já cumprida pela operadora.

4. O atendimento psicológico em ambiente escolar, quando prescrito por médico assistente e realizado por profissional habilitado, integra o tratamento multidisciplinar do TEA, sendo de cobertura obrigatória pela operadora, à luz da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ.

5. A negativa de cobertura não se revestiu de ilicitude manifesta, tampouco resultou em agravamento clínico comprovado, inexistindo, portanto, dano moral indenizável.

6. As despesas realizadas anteriormente à vigência da RN nº 539/2022 não autorizam reembolso integral na ausência de demonstração de negativa de atendimento na rede credenciada, aplicando-se a regra de reembolso limitado conforme tabela contratual.

iv. dispositivo e tese

7. Recursos de apelação e adesivo desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. Não configura julgamento extra petita a decisão que confirma tutela previamente deferida, com base em nova prescrição médica apresentada nos autos. 2. É obrigatória a cobertura do atendimento psicológico em ambiente escolar, quando indicado por profissional habilitado para o tratamento de criança com TEA, nos termos da RN nº 539/2022 da ANS. 3. A negativa de cobertura, pautada em interpretação normativa vigente à época, não configura, por si só, dano moral indenizável. 4. O reembolso integral de despesas médicas somente é cabível quando demonstrada a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada do plano de saúde.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de RECURSOS DE APELAÇÃO cível interpostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, adesivamente, por A.R.B.S., representado por seus genitores, contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da
“Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais”
(Proc. nº 1001584-13.2022.8.11.0041), ajuizada pelo apelante adesivo em desfavor da apelante principal, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC (cf. Id. nº 314818998).

A apelante principal (UNIMED) sustenta, preliminarmente, a nulidade da sentença por julgamento
extra petita
, alegando que houve aditamento da inicial sem consentimento da parte requerida, em afronta ao art. 329, II, do CPC. Argumenta que o juízo
a quo
acolheu pedido superveniente para custeio de acompanhamento terapêutico e ampliação de tratamento, matéria estranha à lide original, em violação aos arts. 141, 490 e 492 do CPC e ao princípio da congruência.

Aduz que não foi oportunizado contraditório, caracterizando ofensa ao art. 10 do CPC e à vedação de decisões surpresa. No mérito, defende a aplicação prioritária da Lei nº 9.656/1998 sobre o CDC por se tratar de norma específica. Argumenta que a negativa de cobertura para acompanhamento terapêutico e atendimentos em ambiente escolar ou domiciliar é legítima, pois tais procedimentos não constam do Rol da ANS.

Sustenta que a obrigação de disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar é da instituição de ensino, conforme Lei nº 12.764/2012 e Decreto nº 8.368/2014. Requer a declaração de nulidade da sentença, a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, postula a redução da verba honorária (cf. Id. nº 314819005).

O apelante adesivo (A.R.B.S.) aduz que a sentença deixou de acolher as pretensões relativas ao reembolso das despesas médicas e terapêuticas no valor de R$ 3.450,01 (três mil, quatrocentos e cinquenta reais e um centavo) a título de danos materiais, bem como a condenação por danos morais. Argumenta que seus genitores suportaram integralmente os custos do tratamento multidisciplinar em situação de urgência e hipossuficiência, apresentando notas fiscais e recibos comprobatórios.

Quanto aos danos morais, sustenta que o autor, criança com Transtorno do Espectro Autista, sofreu interrupções no tratamento mesmo com ordem judicial vigente, gerando regressão clínica e abalo familiar. Aponta que em junho de 2024 a ré suspendeu unilateralmente o atendimento, impondo troca de equipe sem anuência médica.

Requer a reforma da sentença para condenar a ré ao reembolso integral das despesas e ao pagamento de indenização por danos morais (cf. Id. nº 314819014).

Em contrarrazões ao recurso adesivo, a apelante principal pugna pelo desprovimento do recurso adesivo (cf. Id. nº 314819024).

Em contrarrazões ao recurso principal, o apelante adesivo sustenta que a alegação de julgamento
extra petita
não se sustenta, pois a tutela de urgência desde 2022 já abrangia o conjunto multiprofissional indicado pela médica assistente. Argui falta de interesse recursal, nos termos do art. 996 do CPC, pois a recorrente deixou de impugnar oportunamente a decisão que modificou a tutela de urgência. No mérito, pugna pelo desprovimento do recurso principal (cf. Id. nº 314819013).

O Ministério Público manifestou-se pelo desprovimento de ambos os recursos, entendendo que a sentença não extrapolou os limites da causa e que não restou configurado dano moral indenizável na espécie (cf. Id. nº 332581897).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Conforme relatado, cuida-se de Recursos de Apelação em que as partes buscam a reforma da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré a autorizar/custear tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mas negou os pedidos de danos morais e reembolso integral de despesas anteriores.

Alega a Unimed Cuiabá, em seu recurso principal, nulidade da sentença por julgamento extra petita, aplicação prioritária da Lei 9.656/98 sobre o CDC, legalidade da negativa de cobertura para acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e violação do equilíbrio financeiro do contrato.

Já o autor, em seu recurso adesivo, defende o direito ao reembolso integral das despesas anteriores no valor de R$ 3.450,01 e a configuração de dano moral pela negativa de cobertura e interrupção do tratamento, que teria causado regressão clínica e abalo familiar.

O Ministério Público manifestou-se pelo desprovimento de ambos os recursos, entendendo pela inexistência de julgamento extra petita, pela limitação do reembolso aos valores de tabela e pela ausência de dano moral indenizável.

A r. sentença concluiu pela improcedência dos pedidos sob os seguintes fundamentos:

Tem-se dos autos que se trata de relação consumerista, de modo que incide os dispositivos do CDC, tratando-se de responsabilidade civil objetiva, a qual está pautada na teoria do risco integral da atividade econômica.

Portanto, o fornecedor tem o dever de ofertar seus produtos e prestar os serviços, assegurando aos consumidores a prevenção de fraudes decorrentes de atos praticados por seus prepostos, bem como por terceiros. Assim, a teor da redação do art. 14 do CDC, a responsabilidade independe de culpa, uma vez que o fornecedor tem o dever de reparar os danos causados por serviço defeituoso originados dos riscos que dele se esperavam. Por isso, é inexigível a prova da negligência, imperícia ou imprudência por parte do fornecedor que responderá pelo risco oriundo do negócio.

Entretanto, o menor rigor para a responsabilização, atinente à relação consumerista, não exime o consumidor de realizar prova mínima do seu direito, ao menos apresentar indícios da ocorrência dos fatos alegados.

Consta nos autos que o autor apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, motivo pelo qual necessita de acompanhamento contínuo, realizando várias terapias, para estímulo do seu desenvolvimento e redução dos sintomas resultantes de seu quadro clínico.

O relatório médico de ID 75153893 pontua a necessidade do tratamento prescrito:

“[...]

Arthur deverá seguir em atendimento regular e contínuo com profissionais nas áreas de:

- Fonoaudiologia – 3 (três) sessões semanais, sendo duas com intervenção pelo método PROMPT, para o planejamento e controle motor da fala e uma sessão direcionada para o desenvolvimento da linguagem e comunicação;

- Terapia Ocupacional (TO) – 2 (duas) sessões semanais para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais;

- Psicóloga - Inspirados pelo Autismo – 2 (duas) sessões semanais de atendimento individualizado com abordagem em inspirados pelo Autismo e Estimulação Precoce;

- Educador Físico (Psicomotricidade) – 2 (duas) sessões semanais para o desenvolvimento da coordenação motora global e fina, equilíbrio, planejamento motor, atenção e concentração.

As terapias citadas são essenciais para o fortalecimento de habilidades existentes e para formar aquelas ainda não desenvolvidas na criança. Ressaltamos ainda a importância da intervenção IMEDIATA, já que é uma criança com atrasos globais e em fase de desenvolvimento mais suscetível às terapias, sob o risco de piora do seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social no caso de interrupção do tratamento.”

O relato acima demonstra a necessidade do tratamento prescrito para o autor, não havendo fundamento plausível para a recusa da ré em fornecer o suporte necessário para a manutenção da saúde, integridade física e emocional do menor, restando evidenciada a ilicitude da negativa.

Não é demais lembrar que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma, medicamento e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo paciente.

O rol de procedimentos apresentados no contrato como obrigatório são apenas os serviços básicos e indispensáveis e que são padrão para todos os contratos, não devendo, portanto, ser excluídos se não houver previsão expressa para tal, já que não se trata de rol taxativo.

Neste caso, no contrato firmado entre as partes não há cláusula de exclusão e/ou limitação quanto ao custeio do procedimento solicitado pelo médico do autor.

(...)

Inclusive, conforme bem destacado pela jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa nº 539/2022, que “altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento”.

Nos termos da mencionada resolução normativa, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Assim sendo, em que pesem os argumentos da ré levantados em sua contestação, mostra-se pertinente a sua responsabilização pelo custeio do tratamento, diante do quadro do menor, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

No entanto, a despeito de a conduta da requerida ser reprovável, fato é que ele não causou danos morais ao autor, a ensejar o dever de indenizar. O descumprimento contratual pode, em determinadas circunstâncias, gerar dano moral. Mas esse dano não é consequência natural e irresistível do inadimplemento.

A caracterização da responsabilidade civil como há muito tempo já se firmou na doutrina e na jurisprudência incluídos nessa noção tanto o dano material quanto o moral, exige, para que se reconheça a existência de um dano indenizável, a conjugação de três fatores: dano, ilicitude e nexo causal.

É o que entende HUMBERTO THEODORO JÚNIOR (Dano Moral , 4ª edição, São Paulo, Juarez de Oliveira, 2001, p. 31) ao ponderar que "mais do que qualquer outro tipo de indenização, a reparação do dano moral há de ser imposta a partir do fundamento mesmo da responsabilidade civil, que não visa a criar fonte injustificada de lucros e vantagens sem causa".

No caso, não há falar em direito à reparação civil por danos morais, que tampouco restaram demonstrados. Note-se que não houve qualquer ofensa aos direitos de personalidade do autor, mas mero aborrecimento cotidiano, que não gera danos morais indenizáveis.

É preciso que haja abalo, mais ou menos sério, a direitos de personalidade, ofensa da honra, violação da intimidade ou da saúde. No caso, não há nos autos elementos que demonstrem ter havido prejuízo ao tratamento do autor.

Tudo indica, na hipótese, que tenha sido ferida mera suscetibilidade do autor, o que nem de longe traduz dano. Como advertia A. CHAVES (Tratado de Direito Civil, v. III, 3a. Ed. São Paulo, Revista dos Tribunais, 1985, p. 637):

"propugnar pela ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade acerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, a mais suave sombra, o mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadezas excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de Pandora do Direito, centenas de milhares de cruzeiros".

No caso, a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo Método indicado pelo médico do autor, não superou a barreira do aborrecimento, e havia justificável controvérsia diante das disposições contratuais.

(...)

Dessa feita, improcede o pedido de indenização por danos morais.

Em sentido semelhante, não comporta acolhimento o pedido de reembolso do valor referente aos danos materiais, uma vez que as despesas elencadas junto à exordial são anteriores à janeiro de 2022, sendo certo que o entendimento jurisprudencial sobre tais reembolsos são no sentido de que as despesas realizadas antes de junho de 2022, devem seguir a tabela de custos prevista pelo plano de saúde nos moldes contratados, permitido o reembolso integral de tais gastos somente após esse marco temporal, ou em momento posterior a determinação judicial.

Pois bem.

Inicialmente, impõe-se a análise da preliminar suscitada.

A apelante principal sustenta que a sentença incorreu em julgamento extra petita ao condenar a operadora a custear tratamento psicológico em ambiente escolar (25 horas semanais), alegando que tal pedido não constava da petição inicial e foi incluído posteriormente sem seu consentimento, em violação ao art. 329, II, do CPC.

O apelado, por sua vez, defende que não houve julgamento
extra petita
, pois o pedido inicial já contemplava genericamente o tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, e a ampliação da tutela ocorreu com ciência da ré, que inclusive cumpriu a decisão sem impugnação oportuna.

A preliminar não merece acolhimento.

Analisando detidamente os autos, verifico que a petição inicial já continha pedido genérico de custeio de
“todo e qualquer procedimento que vier a ser necessário no decorrer da presente ação”
, incluindo expressamente o tratamento com psicólogo. Durante o trâmite processual, foi apresentado novo laudo médico (ID 91534256) que ampliou a prescrição para incluir 25 horas semanais de psicólogo, sendo 5 horas na clínica e 20 horas na escola.

O juízo de primeiro grau, diante da nova prescrição médica, modificou a tutela de urgência (ID 93920555) para incluir o tratamento ampliado, decisão que foi devidamente cumprida pela operadora, conforme comprovantes juntados aos autos (IDs 95024663, 95958430 e 95958433), sem qualquer recurso ou impugnação naquele momento processual.

A sentença, ao confirmar a tutela modificada, apenas consolidou situação já estabelecida no processo com ciência e participação da ré. Não se trata, portanto, de julgamento
extra petita
, mas de adequação da prestação jurisdicional à evolução da demanda e às necessidades terapêuticas da criança, devidamente comprovadas por laudo médico.

Ademais, o tratamento psicológico em ambiente escolar não configura pedido estranho à causa de pedir, mas sim especificação do método terapêutico indicado pelo profissional de saúde para o tratamento do TEA, mantendo-se dentro dos limites da pretensão inicial de custeio integral do tratamento multidisciplinar.

Rejeito, portanto, a preliminar de nulidade da sentença.

Quanto ao mérito, inicio pela análise do recurso principal da UNIMED CUIABÁ.

A controvérsia central reside na obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), especialmente no que se refere ao atendimento psicológico em ambiente escolar.

De início, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

O argumento da apelante quanto à aplicação prioritária da Lei 9.656/98 não afasta a incidência do CDC, que atua de forma complementar na proteção do consumidor, conforme previsto no próprio art. 35-G da Lei dos Planos de Saúde:
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei nº 8.078, de 1990.”

No caso em análise, o autor, menor de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F840), conforme documentação médica acostada aos autos, necessitando de tratamento multidisciplinar que inclui, entre outros, atendimento psicológico em ambiente escolar.

Especificamente quanto à psicopedagogia, o STJ recentemente decidiu que
“no tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, as sessões de psicopedagogia, direcionadas ao desenvolvimento cognitivo e comportamental, devem ser consideradas contempladas pelas sessões de psicologia, as quais são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, de acordo com a ANS”
(REsp n. 2.180.208/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 19/12/2025).

Ademais, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/2021, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o TEA, sem limitação de sessões.

O ponto controvertido, contudo, reside na obrigatoriedade de cobertura do atendimento psicológico em ambiente escolar, que a apelante sustenta não ser de sua responsabilidade, mas sim da instituição de ensino, conforme Lei 12.764/2012 e Decreto 8.368/2014.

Entretanto, é necessário distinguir o caso em análise. Aqui, não se trata de acompanhante terapêutico ou profissional do ensino, mas de psicóloga clínica que desenvolve trabalho de estimulação e regulação emocional, habilidades sociais e comportamentais sob método terapêutico cientificamente reconhecido (Inspirados pelo Autismo), conforme prescrito pelo médico assistente.

O local de realização da terapia (ambiente escolar) não descaracteriza a natureza do tratamento, que continua sendo psicológico e terapêutico, apenas adaptado ao ambiente onde a criança passa grande parte do seu dia e onde muitas das dificuldades relacionadas ao TEA se manifestam.

Ademais, o art. 6º, § 4º, da RN 465/2021, com redação dada pela RN 539/2022, estabelece que
“para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim, sendo o método terapêutico prescrito pelo médico assistente, com indicação específica para realização em ambiente escolar, e tratando-se de procedimento executado por profissional de saúde habilitado (psicóloga), não há como afastar a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Quanto à alegação de violação do equilíbrio financeiro do contrato, tal argumento não se sustenta diante da obrigatoriedade legal e regulamentar de cobertura dos tratamentos para TEA, conforme amplamente reconhecido pela jurisprudência. O cálculo atuarial das operadoras deve considerar tais obrigações, não podendo o ônus da insuficiência de provisão recair sobre o consumidor, especialmente em se tratando de criança com deficiência.

Passo à análise do recurso adesivo do autor.

No que tange ao pedido de reembolso integral das despesas anteriores, no valor de R$ 3.450,01, verifico que a jurisprudência faz importante distinção entre as hipóteses que autorizam o reembolso integral e aquelas em que o reembolso deve ser limitado aos valores de tabela do plano.

Conforme decidido pelo TJMT,
“não há contradição interna no acórdão, que distinguiu adequadamente as hipóteses de reembolso integral (ausência de profissionais na rede credenciada) da limitação ao valor de tabela (opção do consumidor por profissional não credenciado)”
(N.U 1013609-78.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/12/2025, Publicado no DJE 12/12/2025).

No mesmo sentido, o STJ já decidiu:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES. REEMBOLSO INTEGRAL. ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ

1. Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso.

2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.

3. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.

4. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).

5. Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024.)

No caso em análise, não há comprovação nos autos de que o autor tenha buscado atendimento na rede credenciada e este tenha sido negado, ou de que não existiam profissionais habilitados na rede para o tratamento específico. Ao contrário, a documentação indica que o autor optou por profissionais específicos fora da rede, o que atrai a aplicação da regra de reembolso limitado aos valores de tabela do plano, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a jurisprudência tem entendido que a negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral automático, sendo necessária a demonstração de agravamento da condição de saúde ou abalo psicológico significativo.

Nesse sentido, esta Primeira Câmara de Direito Privado, em julgado de minha relatoria, já decidiu que
“o acórdão embargado apreciou adequadamente os fundamentos da lide, afastando a tese de responsabilidade por dano moral ao considerar que a negativa de cobertura se baseou em interpretação razoável da norma da ANS vigente à época (RN nº 465/2021), inexistindo ilicitude na conduta”
(N.U. 1002844-45.2022.8.11.0003, Rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, julgado em 09/12/2025, DJE 16/12/2025).

No caso em análise, embora o autor alegue que a negativa de cobertura e a interrupção do tratamento tenham causado regressão clínica e abalo familiar, não há nos autos comprovação robusta desses danos. A negativa da operadora baseou-se em interpretação razoável da norma vigente à época (RN 465/2021), antes da alteração promovida pela RN 539/2022, que tornou expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento de TEA.

Ademais, a tutela de urgência foi deferida logo no início do processo, garantindo a continuidade do tratamento, o que mitiga eventual dano decorrente da interrupção temporária.

Assim, não se vislumbra, no caso concreto, situação excepcional que justifique a condenação por danos morais, considerando que a negativa de cobertura, embora posteriormente reconhecida como indevida, baseou-se em interpretação razoável da norma vigente à época.

Em razão do desprovimento de ambos os recursos, majoro os honorários advocatícios devidos por cada parte à parte adversa em 1%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, observados os limites do § 2º do mesmo dispositivo. Mantida a suspensão da exigibilidade em relação ao autor, beneficiário da justiça gratuita, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

Ante todo exposto, NEGO PROVIMENTO a ambos os recursos, mantendo integralmente a sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026