Tribunal: TJMT
Processo: 1023476-90.2025.8.11.0002
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1023476-90.2025.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[ALINE MARIA DE MORAES - CPF: 041.006.101-81 (RECORRENTE), ANIELTON DE SOUZA MORAES - CPF: 029.112.781-94 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRIDO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (RECORRIDO), FERNANDA GUSMAO PINHEIRO - CPF: 018.384.061-58 (ADVOGADO), ADRIANO MAIKEL SANTOS PEREIRA - CPF: 040.171.241-94 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº
1023476-90.2025.8.11.0002.

Origem: Primeiro Juizado Especial Cível de Várzea Grande.

Recorrente:
ALINE MARIA DE MORAES
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Recorridas:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA
.

Data do Julgamento:
07 a 09/07/2026
.

EMENTA
:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. COMPLICAÇÃO DO PROCESSO GESTACIONAL. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência para drenagem de abscesso mamário puerperal. A recorrente sustenta que a patologia decorreu de complicação do processo gestacional, submetendo-se ao prazo máximo de carência de 24 horas previsto na Lei nº 9.656/1998, e requer a restituição das despesas médicas e hospitalares suportadas, bem como indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, fundada no não cumprimento da carência contratual de 180 dias, mostra-se legítima diante da natureza urgente do quadro clínico decorrente de complicação do processo gestacional; e (ii) estabelecer se a recusa indevida enseja a restituição das despesas suportadas pela beneficiária e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A autora encontrava-se em período puerperal, acometida por abscesso mamário associado ao parto (CID O91.1), quadro que caracteriza complicação do processo gestacional e demanda cobertura obrigatória como atendimento de urgência, nos termos dos arts. 12, V, "c", e 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998.

A classificação de risco atribuída na triagem hospitalar pelo Protocolo de Manchester como "verde — pouco urgente" destina-se exclusivamente à organização da ordem de atendimento e não descaracteriza a urgência médica e jurídica do procedimento indicado, nem transforma a intervenção cirúrgica em procedimento eletivo.

Ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação do plano de saúde, revela-se abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência de 180 dias, em conformidade com a Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça e com a jurisprudência das Turmas Recursais.

Os documentos médicos e os comprovantes de pagamento demonstram que a autora suportou despesas de R$ 4.780,00 para custear o procedimento cirúrgico, impondo-se a restituição integral dos valores desembolsados.

A recusa indevida de cobertura de procedimento de urgência em favor de paciente em período puerperal, acometida por processo infeccioso que exigia intervenção cirúrgica imediata, configura dano moral in re ipsa, sendo adequada a fixação da indenização em R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido. Pedidos parcialmente procedentes.

Tese de julgamento: 1. A drenagem cirúrgica de abscesso mamário puerperal decorrente de complicação do processo gestacional constitui procedimento de urgência submetido ao prazo máximo de carência de 24 horas previsto na Lei nº 9.656/1998. 2. A classificação de risco do Protocolo de Manchester não afasta a caracterização jurídica da urgência quando o quadro clínico evidencia necessidade de intervenção imediata. 3. A negativa de cobertura de procedimento de urgência após o cumprimento da carência legal de 24 horas configura prática abusiva e falha na prestação do serviço. 4. A recusa indevida de cobertura obriga à restituição integral das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário. 5. A negativa abusiva de cobertura de procedimento médico de urgência configura dano moral presumido.

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Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "b" e "c", e 35-C, II; Código Civil, art. 405; Lei nº 9.099/1995, art. 55; Súmula nº 362 do STJ; Súmula nº 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, Súmula nº 362; TJMT, Primeira Turma Recursal, RI nº 1012713-47.2024.8.11.0040, Rel. Juíza Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, j. 30.06.2025, pub. 03.07.2025; TJMT, Terceira Turma Recursal, RI nº 1010932-73.2025.8.11.0001, Rel. Juiz Aristeu Dias Batista Vilella, j. 21.07.2025, pub. 24.07.2025.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou im
procedentes os pedidos iniciais.

A recorrente pretende a reforma da sentença, a fim de que sejam julgados procedentes os pedidos formulados na inicial.

Apenas a recorrida Hapvida Assistência Médica S.A. apresentou contrarrazões, nas quais pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

Trata-se de ação indenizatória por danos materiais e morais, na qual a reclamante sustenta que lhe foi negada cobertura para a realização de procedimento cirúrgico de urgência, consistente na drenagem de abscesso mamário puerperal, sob o fundamento de que ainda não havia sido cumprido o prazo de carência de 180 dias.

Aduz que o quadro clínico decorreu de complicação do processo gestacional, circunstância que atrairia a incidência do prazo de carência de apenas 24 horas. Requer, assim, a reforma da sentença, com a condenação das recorridas à restituição dos valores despendidos com o procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais.

A controvérsia recursal consiste em verificar a legalidade da recusa de cobertura do procedimento cirúrgico pela operadora do plano de saúde, sob o argumento de não cumprimento integral do prazo de carência contratual, bem como a configuração de danos materiais e morais indenizáveis.

Após a análise do acervo probatório, concluo que a sentença de origem merece reforma.

É incontroverso que a autora celebrou contrato de plano de saúde com a Hapvida em 18/11/2024 e que, na data da solicitação do procedimento, em abril de 2025, o vínculo contratual vigorava havia 161 dias.

A operadora fundamentou a negativa no art. 12, inciso V, alínea “b”, da Lei nº 9.656/1998, que prevê prazo de carência de 180 dias para internações e cirurgias que não se enquadrem nas hipóteses de urgência ou emergência.

Ocorre que a condição clínica apresentada pela autora não se submete à regra geral de 180 dias, mas à exceção legal aplicável aos casos de urgência, para os quais o prazo máximo de carência permitido é de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c”, combinado com o art. 35-C, inciso II, ambos da Lei nº 9.656/1998.

Os prontuários médicos e os laudos emitidos pelo Hospital Femina atestam, de forma inequívoca, que a autora se encontrava no período puerperal, 45 dias após o parto, e havia sido diagnosticada com “abscesso da mama associado ao parto” — CID O91.1.

A patologia demandava imediata internação para a realização de drenagem cirúrgica do abscesso mamário.

O art. 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência, assim considerados aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Tratando-se o abscesso mamário puerperal de complicação infecciosa diretamente relacionada ao período pós-parto, a situação amolda-se ao conceito legal de urgência.

O Juízo a quo equivocou-se ao afastar a urgência do procedimento com fundamento exclusivo na classificação atribuída durante a triagem realizada segundo o Protocolo de Manchester, qual seja, “verde — pouco urgente”.

A expressão “pouco urgente”, utilizada para fins de organização da ordem de atendimento em unidade hospitalar, não descaracteriza a urgência médica e jurídica do quadro clínico, marcado por infecção ativa e necessidade de intervenção cirúrgica, tampouco transforma o procedimento em eletivo.

Desse modo, tendo transcorrido período superior a 24 horas desde a contratação do plano, a recusa da operadora revelou-se abusiva e ilícita, configurando manifesta falha na prestação do serviço.

A conduta também afronta o entendimento consolidado na Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Esse entendimento encontra-se igualmente consolidado no âmbito das Turmas Recursais deste Egrégio Tribunal de Justiça, conforme se extrai dos seguintes julgados:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. (...) 3. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 estabelece que, em casos de emergência ou urgência, a cobertura assistencial é obrigatória, independentemente do cumprimento de carência contratual superior a 24 horas. 4. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que é abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para atendimento de urgência e emergência. (...) 7. A conduta da operadora, ao negar indevidamente cobertura em situação de emergência, viola os deveres de boa-fé objetiva e de proteção à saúde do consumidor, configurando dano moral indenizável, presumido nesses casos.
(N.U 1012713-47.2024.8.11.0040, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 30/06/2025, Publicado no DJE 03/07/2025)

No mesmo sentido, decidiu a Terceira Turma Recursal:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE CÁLCULO RENAL COM INFECÇÃO URINÁRIA. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL JÁ CUMPRIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) 4. Conforme o art. 35-C da Lei 9.656/98, a operadora é obrigada a autorizar cobertura para procedimentos de urgência após 24 horas da vigência contratual, não se aplicando cláusulas de carência mais extensas. (...) 6. A recusa da operadora, apesar da inequívoca urgência atestada por profissional de saúde, configura descumprimento contratual abusivo e afronta ao direito fundamental à saúde da beneficiária. 7. A jurisprudência reconhece que a negativa indevida de cobertura para procedimento de urgência configura violação aos direitos da personalidade, apta a ensejar reparação por dano moral.
(N.U 1010932-73.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 21/07/2025, Publicado no DJE 24/07/2025)

Em razão da negativa abusiva, a consumidora foi compelida a custear, com recursos próprios, o tratamento necessário à preservação de sua saúde.

A “Ficha de Atendimento — Internação”, os laudos e os recibos juntados aos autos comprovam que a autora desembolsou R$ 4.000,00 (quatro mil reais) em favor do hospital e R$ 780,00 (setecentos e oitenta reais) destinados ao pagamento dos serviços do anestesista, totalizando R$ 4.780,00 (quatro mil, setecentos e oitenta reais).

Mostra-se, portanto, devida a restituição integral dos valores comprovadamente despendidos, mediante condenação solidária das demandadas.

No que se refere aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e das Turmas Recursais firmou-se no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial em situação de urgência configura dano moral
in re ipsa
.

A negativa de tratamento a uma mulher em período puerperal, acometida por processo infeccioso doloroso e necessitada de intervenção cirúrgica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual ou o simples dissabor cotidiano.

A conduta ocasionou à consumidora acentuada angústia, insegurança e sensação de desamparo, justamente em momento de especial vulnerabilidade física e emocional.

Considerando as circunstâncias do caso concreto, a capacidade econômica das partes, a gravidade da conduta e a necessidade de observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

O montante mostra-se adequado à compensação do dano suportado, sem implicar enriquecimento indevido, e atende, simultaneamente, às funções compensatória e pedagógica da reparação.

Ante o exposto, conheço do recurso, porquanto tempestivo, e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença e
JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais, a fim de:

a)
condenar solidariamente as recorridas Hapvida Assistência Médica Ltda. e Femina Prestadora de Serviços Médico-Hospitalares Ltda. a restituírem à recorrente a quantia de
R$ 4.780,00 (quatro mil, setecentos e oitenta reais)
, a título de danos materiais, acrescida de correção monetária pelo INPC desde o desembolso, ocorrido em 28/04/2025, e de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;

b)
condenar solidariamente as recorridas ao pagamento de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária pelo INPC a partir desta decisão, nos termos da Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça, e de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, conforme o art. 405 do Código Civil, por se tratar de responsabilidade contratual.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2026