Tribunal: TJMT
Processo: 1036878-15.2023.8.11.0002
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-29
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036878-15.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[J. R. C. D. A. - CPF: 087.658.001-09 (APELADO), AYNHOA RIBAS BETINI - CPF: 005.056.971-65 (ADVOGADO), ELANA CATARINA MONTEIRO MAYER - CPF: 898.831.871-49 (ADVOGADO), JEAN ARAUJO DE LIMA - CPF: 893.056.551-49 (APELADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), JEAN ARAUJO DE LIMA - CPF: 893.056.551-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES JUSTIÇA GRATUITA E DIALETICIDADE. REJEITADAS. PACIENTE MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO PARA EVITAR OBSTÁCULO AO ACESSO À SAÚDE. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar de paciente menor com transtorno do espectro autista e limitar a coparticipação, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização.

2.

Fato relevante. Beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista e outras condições associadas necessita de terapias contínuas, tendo sido submetido à cobrança de coparticipação em valores elevados que comprometeram a continuidade do tratamento.

3.

Decisão anterior. Sentença que reconheceu o dever de cobertura integral do tratamento, limitou a coparticipação e fixou indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir a validade da cláusula de coparticipação em plano de saúde e estabelecer se sua cobrança pode ser limitada quando comprometer o acesso do beneficiário a tratamento essencial; e (ii) verificar se a cobrança considerada indevida ou excessiva configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, devendo as cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

4.

É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para transtornos do espectro autista, sendo vedada a limitação do método ou técnica prescritos pelo médico assistente.

5.

A cláusula de coparticipação é válida em abstrato, nos termos da Lei nº 9.656/1998, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento.

6.

A cobrança excessiva de coparticipação, quando compromete o acesso a tratamento essencial, configura desequilíbrio contratual e deve ser limitada, no caso, ao equivalente a duas mensalidades do plano.

7.

O mero inadimplemento contratual não enseja dano moral, ausente demonstração de agravamento do quadro clínico ou abalo relevante à esfera psíquica do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. É válida a cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento essencial. 2. A cobrança de coparticipação deve ser limitada quando implicar desvantagem excessiva ao consumidor. 3. O inadimplemento contratual, sem comprovação de prejuízo relevante à saúde ou à esfera psíquica, não gera dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CC, art. 927.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 13.12.2021.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos de ação declaratória de inexistência de débito cumulada com pedido de reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação e indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos iniciais para declarar a nulidade das cobranças de coparticipação incidentes sobre o tratamento do autor, determinar o custeio integral das terapias multidisciplinares, tornar definitiva a tutela de urgência concedida e condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Sustenta, em síntese, que a cobrança de coparticipação é legal e encontra respaldo contratual e na legislação de regência, notadamente na Lei nº 9.656/98, afirmando que se trata de mecanismo legítimo de repartição de custos. Aduz a inexistência de abusividade nas cobranças realizadas e a ausência de dano moral indenizável. Em preliminar, impugna o benefício da gratuidade da justiça concedido à parte autora. Ao final, pugna pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos, ou, subsidiariamente, pela limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano contratado.

Em contrarrazões, o apelado sustenta a manutenção da sentença, defendendo a abusividade das cobranças de coparticipação que inviabilizaram a continuidade do tratamento de saúde, bem como a configuração do dano moral.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

I – Preliminar. Da impugnação ao benefício da gratuidade da justiça

A preliminar de revogação do benefício da gratuidade da justiça não comporta acolhimento. A concessão da benesse funda-se na presunção relativa de veracidade da declaração de hipossuficiência, a qual não foi infirmada por prova robusta capaz de evidenciar a plena capacidade financeira da parte autora para arcar com as despesas processuais sem prejuízo do próprio sustento. Os elementos apontados pela apelante não se mostram suficientes, por si sós, para afastar tal presunção, sobretudo diante das particularidades do caso, que envolvem despesas elevadas com tratamento de saúde do menor. Assim, mantém-se o benefício deferido na origem.

II - Preliminar. Da alegada violação ao princípio da dialeticidade

Também não prospera a preliminar de não conhecimento do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade. Verifica-se que a apelante expôs, ainda que de forma sintética, as razões de inconformismo com a sentença, indicando os pontos que entende passíveis de reforma, notadamente quanto à legalidade da coparticipação e à condenação imposta. Não se exige impugnação minuciosa de todos os fundamentos do decisum, sendo suficiente que o recurso contenha argumentação capaz de demonstrar o desacerto da decisão recorrida, o que se verifica na hipótese. Desse modo, rejeita-se a preliminar arguida.

II - Mérito

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal cinge-se em verificar a legalidade das cobranças de coparticipação realizadas pela operadora de plano de saúde no tratamento multidisciplinar de paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, bem como a possibilidade de sua limitação e a configuração de dano moral decorrente da conduta adotada.

Na origem, trata-se de ação declaratória de inexistência de débito cumulada com pedido de reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação e indenização por danos morais, ajuizada por menor impúbere, representado por seu genitor, em face da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que as cobranças de coparticipação, em valores elevados, inviabilizaram a continuidade do tratamento multidisciplinar necessário ao desenvolvimento do paciente, portador de transtorno do espectro autista e apraxia da fala.

Inicialmente, vale ressaltar que, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo, e o artigo 47 do mesmo diploma determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É pacífica a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98, conforme Súmula 608/STF:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

No tocante à cobertura do tratamento, não há reparos a serem feitos. Restou demonstrado que o paciente necessita de acompanhamento multidisciplinar contínuo, sendo inadequada a negativa ou restrição de cobertura, sobretudo diante das normas que regem o setor de saúde suplementar e da orientação jurisprudencial no sentido de que o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento prescrito pelo profissional responsável.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1º/7/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização.

Além disso, o STJ também já firmou o posicionamento de que “o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/3/2011).

Nesse sentido, é a jurisprudência desta Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição[...] (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Portanto, não merece reparo a sentença quanto ao dever de cobertura.

Da Limitação da Coparticipação

No caso dos autos, a apelante invoca cláusula contratual prevendo a coparticipação no percentual de 15% sobre o custo de terapias e atendimentos ambulatoriais. Referida cláusula encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98, não havendo, em abstrato, abusividade na sua estipulação.

Todavia, restou comprovado que, no caso concreto, a cobrança ilimitada da coparticipação comprometeria o acesso do beneficiário a tratamento essencial e contínuo, considerando a total dependência dessas terapias para seu desenvolvimento saudável. Tal prática, portanto, configura desequilíbrio contratual e obstáculo inaceitável ao direito à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares,
desde que não inviabilize o acesso à saúde
.
[...] (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Na hipótese dos autos, evidenciado o comprometimento da previsibilidade dos custos, com imposição de desvantagem exagerada ao consumidor, entendo de rigor a limitação da cobrança da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano contratado.

No âmbito desta Câmara, a questão da limitação da cobrança de coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade foi objeto de análise através de técnica de julgamento ampliado, conforme previsto no artigo 942 do CPC, durante a apreciação da Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, na qual prevaleceu o entendimento adotado pela Eminente Desa. SerlyMarcondes Alves:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TEA – [...]
[...]. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente,equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. [...]”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.SerlyMarcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Dos Danos Morais

Em relação aos danos morais, igualmente assiste razão à recorrente.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A cobrança da coparticipação, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrado que houve agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde, bem como diante da ausência de comprovação do alegado abalo psicológico.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022)

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação para limitar a cobrança de coparticipação ao valor de duas mensalidades do plano contratado, bem como para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se, no mais, íntegra a sentença.

Reconheço a sucumbência recíproca, redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 70% para a apelante e 30% para a parte apelada, observada, quanto ao autor, a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2026