Tribunal: TJMT
Processo: 1042315-72.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
direito do consumidor e processual civil. agravo de instrumento. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. transtorno do espectro autista (tea). tratamento multidisciplinar. tutela de urgência. manutenção em clínica não credenciada. recurso desprovido.
I. caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042315-72.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), M. L. D. M. - CPF: 075.232.011-48 (AGRAVADO), MARA LAIS SOUZA LUCAS - CPF: 015.513.781-67 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

ementa: direito do consumidor e processual civil. agravo de instrumento. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. transtorno do espectro autista (tea). tratamento multidisciplinar. tutela de urgência. manutenção em clínica não credenciada. recurso desprovido.

I. caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não pertencente à rede credenciada, até a realização de avaliação técnica que ateste a viabilidade da transição para a rede indicada.

II. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a evolução do quadro clínico do paciente com TEA, amparada em novo laudo médico que prescreve terapias com métodos específicos, configura nova causa de pedir apta a afastar a alegação de litispendência; e (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde, ao indicar rede credenciada sem comprovação de aptidão técnica para abordagens terapêuticas prescritas (Denver/DIR/Floortime/Jasper), age de forma abusiva, justificando a manutenção do tratamento em clínica particular às suas expensas.

III. razões de decidir

3. A preliminar de litispendência deve ser afastada, pois a atualização das necessidades terapêuticas de paciente com TEA, devidamente justificada por novo laudo médico com prescrição de métodos distintos, constitui nova causa de pedir, o que descaracteriza a tríplice identidade exigida pelo art. 337, § 2º, do CPC.

4. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o CDC e a Súmula 608 do STJ, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, mormente quando se trata de criança em condição de hipervulnerabilidade.

5. A probabilidade do direito do beneficiário está amparada na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que obriga a operadora a oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente, não bastando a mera indicação de profissional da mesma especialidade sem a qualificação técnica específica.

6. O perigo de dano é evidente, pois a interrupção ou a transição abrupta do tratamento de criança com TEA para uma equipe sem a especialização comprovada pode acarretar regressão no quadro clínico e prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento neuropsicomotor.

7. A decisão agravada, ao condicionar a transição de clínica a uma prévia avaliação multidisciplinar, mostra-se prudente e proporcional, resguardando o melhor interesse do menor e o princípio da proteção integral, sem impor à operadora uma obrigação definitiva e irreversível.

IV. dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A evolução do tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista, consubstanciada em novo laudo médico que prescreve terapias e métodos específicos não contemplados em demanda anterior, configura nova causa de pedir e afasta a litispendência. 2. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada quando não comprova que sua rede possui profissionais tecnicamente habilitados para executar os métodos específicos prescritos pelo médico assistente, conforme determina a RN nº 539/2022 da ANS.”

_________

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil, art. 300 e art. 337, §§ 1º e 2º; Código de Defesa do Consumidor, art. 47; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
Superior Tribunal de Justiça, Súmula 608. STJ, Terceira Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, AgInt no REsp: 2161153 SP 2024/0284804-6, j. 10/02/2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Dano Moral” (Processo nº 1111304-07.2025.8.11.0041), ajuizada por MIGUEL LUCAS DE MORAIS, representado por sua genitora MARA LAIS SOUZA LUCAS, ora agravado, contra a agravante, deferiu em parte a tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde restabeleça e mantenha os atendimentos terapêuticos do autor na Clínica Existir, nos termos da prescrição médica, até a realização de avaliação profissional multidisciplinar que ateste a viabilidade da transição para uma nova clínica indicada pela ré (cf. Id. nº 213320476 dos autos de origem).

A agravante sustenta, em preliminar, a ocorrência de litispendência, apontando a existência de ação idêntica em trâmite na 5ª Vara Cível da mesma Comarca.

No mérito, alega a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, argumentando que o contrato não prevê a livre escolha de prestadores e que disponibilizou rede credenciada apta para o tratamento.

Afirma que o vínculo terapêutico não é absoluto e que a terapia de fisioterapia com método Pediasuit possui natureza experimental, sem cobertura obrigatória.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada para indeferir o pedido de tutela de urgência. (cf. Id. nº 331324854).

A decisão contida no Id. nº 333237390 indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Nas contrarrazões, os agravados refutam os argumentos recursais e pugnam pelo desprovimento do agravo (cf. Id. nº 332541391).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo não provimento do apelo (cf. Id nº 334618855).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

VOTO - PRELIMINAR DE LITISPENDÊNCIA

A agravante suscita a preliminar de litispendência, ao argumento de que a presente demanda reproduz ação anteriormente ajuizada sob o nº 1047596-17.2024.8.11.0041, em trâmite perante a 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, porquanto haveria identidade de partes, causa de pedir e pedido.

A parte agravada, por sua vez, refuta a preliminar, esclarecendo que a causa de pedir e o pedido da presente ação são distintos, pois se fundamentam em novo laudo médico, que atesta a evolução do quadro clínico do menor e prescreve novas e específicas abordagens terapêuticas não contempladas na demanda anterior.

Logo, a preliminar não merece acolhimento.

Para a configuração da litispendência, o Código de Processo Civil exige a chamada tríplice identidade, ou seja, a repetição de ação que possua as mesmas partes, a mesma causa de pedir e o mesmo pedido, conforme se extrai do art. 337, §§ 1º e 2º:

“Art. 337. Incumbe ao réu, antes de discutir o mérito, alegar:

(...)

§ 1º Verifica-se a litispendência ou a coisa julgada quando se reproduz ação anteriormente ajuizada.

§ 2º Uma ação é idêntica a outra quando possui as mesmas partes, a mesma causa de pedir e o mesmo pedido. (...)”

Embora a identidade de partes seja incontroversa, não se pode afirmar quanto aos demais elementos.

A análise dos autos revela que a ação anterior se baseava em um relatório médico que indicava um determinado plano terapêutico. A presente demanda, contudo, está amparada em um laudo mais recente (cf. Id. nº 213068155 dos autos de origem), subscrito por outra profissional, que, diante da evolução do quadro clínico do paciente, prescreveu um conjunto atualizado e mais complexo de terapias, incluindo abordagens específicas como Denver, DIR/Floortime e Jasper.

O tratamento de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é, por sua natureza, dinâmico e sujeito a reavaliações periódicas, que podem demandar ajustes, inclusões ou modificações nas abordagens terapêuticas.

A necessidade de contínua adaptação, devidamente comprovada por nova prescrição médica, configura nova causa de pedir, afastando a alegada identidade com a demanda anteriormente proposta.

Portanto, não se tratando de mera reiteração de pedido, mas de uma nova pretensão decorrente de fato superveniente, a atualização das necessidades terapêuticas do menor, não há que se falar em litispendência.

Diante do exposto, REJEITO a preliminar de litispendência.

VOTO – MÉRITO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento em que a parte recorrente busca a reforma da decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o restabelecimento e a manutenção de atendimentos terapêuticos em clínica não credenciada.

Nesses termos, o MM. Juízo proferiu decisão da seguinte forma:

“(...) Decido.

Concedo os benefícios da Justiça Gratuita ao autor (art. 98, CPC).

Em análise sumária aos autos e documentos que instruem o feito, verifico que a parte autora pretende a concessão liminar da tutela provisória de urgência, prevista no art. 300, CPC.

O art. 300 do Código de Processo Civil traz os pressupostos necessários para o deferimento da liminar pretendida:

(...)

Sobre esse tema, Fredie Didie Jr. leciona: “As tutelas provisórias de urgência (satisfativa ou cautelar) pressupõem a demonstração de ‘probabilidade do direito’ e do ‘perigo da demora’ (art. 300, CPC).” (In curso de direito processual civil. Ed. Jus Podivm, Salvador, 2016, p.584).

Deste modo, para o deferimento da tutela, deve estar evidenciada a probabilidade do seu direito e o perigo da demora.

No presente caso, consta que a clínica indicada ainda não possui a efetiva aptidão para execução dos métodos prescritos. Nesse contexto, o perigo de dano revela-se cristalino diante da iminência de descontinuidade terapêutica ou substituição inadequada da equipe que atende o autor há aproximadamente um ano, conforme relatório anexados à petição inicial, situação que pode resultar em retrocesso no desenvolvimento neurológico e social do infante.

Contudo, não se ignora o direito da operadora de saúde à reorganização da rede prestadora, desde que não haja prejuízo à efetividade do tratamento e nem violação às diretrizes clínicas do médico assistente. Assim, mostra-se razoável, prudente e proporcional a concessão parcial da tutela de urgência, de modo a assegurar a continuidade do tratamento junto à Clínica Existir até que seja disponibilizada as quantidades de sessões e especialidades/métodos indicados pela médica que assiste o autor na nova clínica indicada, o que deverá ocorrer no prazo máximo de 60 (sessenta) dias, caso comprovada a plena capacidade técnica da nova unidade para atender ao plano terapêutico individualizado do autor.

Nesse sentido, é o mais recente o posicionamento do TJMT:

(...)

Importante destacar que a relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

E, em havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser extirpada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que esta enumera normas de ordem pública e de interesse social, se sobrepondo à vontade das partes com a finalidade de proteger o consumidor, parte hipossuficiente da relação jurídica.

Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1º, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, é inválida, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.

Importante mencionar que, no que concerne especificamente às terapias em ambiente escolar e/ou domiciliar, entende-se pelo seu indeferimento, uma vez que referido tratamento foge, via de regra, à natureza ambulatorial/hospitalar dos contratos de plano de saúde.

Assim, verifica-se que a operadora de saúde não tem obrigação contratual de fornecê-los, ainda que sua concessão seja importante para o tratamento clínico apresentado, haja vista a ausência de previsão contratual que torna inviável o deferimento (N.U 1018579-93.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 08/12/2023).

Portanto, estando presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, o deferimento parcial do pedido é medida que se impõe.

Registro que a medida é reversível a qualquer tempo.

Posto isto, DEFIRO EM PARTE A TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA para determinar que a ré restabeleça e mantenha os atendimentos terapêuticos do autor Miguel Lucas de Morais junto à Clínica Existir, nos exatos termos da prescrição médica constante no relatório do Id. 213068155, incluindo o serviço de psicologia com método Denver/DirFloortime/Jasper e demais terapias prescritas, com exceção da Supervisão escolar ou outra terapia fora do ambiente clínico/ambulatorial, até que se realize avaliação profissional multidisciplinar que ateste a viabilidade da transição da equipe terapêutica para a nova clínica indicada pela ré.

Fica estabelecido o prazo de 60 (sessenta) dias para eventual transição, a ser realizada somente após a referida avaliação, que deverá ser custeada e coordenada pela ré, com participação da equipe médica responsável pelo acompanhamento dos autores, observando-se o princípio do melhor interesse do menor e a proteção integral de sua saúde e desenvolvimento.

Intime-se a ré para dar início ao cumprimento da ordem judicial no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa pecuniária que arbitro em R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento.

Em atenção ao princípio constitucional da razoável duração do processo (CF, art. 5º, inciso LXXVII), bem como considerando que esta ação trata de saúde, a audiência prevista no artigo 334 do Código de Processo Civil será designada futuramente, na hipótese de manifestação de interesse de ambas as partes.

Convém destacar que a designação posterior da referida audiência não gerará qualquer nulidade processual ou sequer prejuízo às partes, uma vez que havendo pedido, a mesma será designada.

E nunca é demais lembrar que o art. 334, parágrafo 4º, inciso I do CPC, possibilita às partes a faculdade em manifestar desinteresse na composição consensual, além da autonomia para expressar desinteresse na autocomposição, conforme parágrafo 5º do referido dispositivo legal.

Dessa forma, cite-se a parte ré para, querendo, ofertar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, que será computado na forma do que estabelece o artigo 335, III do CPC. Caso não haja a apresentação de defesa no prazo legal, presumir-se-ão aceitos como verdadeiros os fatos alegados pela parte autora (art. 344, CPC).

Decorrido o prazo para apresentação da contestação, a parte autora deverá ser intimada para, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, impugnar a contestação.

Por fim, visando ao saneamento e ao encaminhamento da instrução do feito, em atendimento ao disposto nos arts. 9º e 10 do Código de Processo Civil, ao princípio da não-surpresa e da colaboração instruídos pela lei adjetiva, intimem-se as partes para, em 15 (quinze) dias: a) especificarem que provas pretendem produzir, estabelecendo relação clara e direta entre a prova pretendida e a questão de fato exposta na lide e que com a prova pretende atestar, de sorte a justificar sua adequação e pertinência (art. 357, II, CPC); b) caso a prova pretendida pela parte não possa por ela mesma ser produzida, articularem coerente e juridicamente o motivo da impossibilidade, bem assim a razão pela qual deve a parte adversa produzir a prova, de forma a convencer o juízo pela necessidade de inversão do ônus (art. 357, III, do CPC); c) após cotejo da inicial, contestação, réplica e elementos documentais porventura já acostados ao feito, verificando se há matérias admitidas ou não impugnadas, indicarem que questões de direito entendem ainda controvertidas e relevantes para influenciar a decisão de mérito (art. 357, IV, do CPC). (...)”

Irresignada com a decisão proferida pelo juízo a quo, interpôs o presente agravo (cf. Id. nº 331324854).

Alega a parte agravante, em síntese, a existência de litispendência, a ausência dos requisitos para a concessão da medida liminar, a regularidade de sua conduta ao indicar rede credenciada apta e a ausência de cobertura contratual para terapias de natureza experimental.

Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a sua integral reforma.

Já a parte agravada defende a manutenção da decisão, rechaçando a preliminar de litispendência por se tratar de nova causa de pedir, fundada em laudo médico atualizado (cf. Id. nº 332541391).

No mérito, sustenta a inaptidão técnica da rede indicada pela operadora e a imprescindibilidade da continuidade do tratamento com a equipe atual, sob pena de grave prejuízo ao seu desenvolvimento.

O Ministério Público, em parecer da lavra da Douta Procuradora de Justiça Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (cf. Id. nº 334618855).

Pois bem.

Primeiramente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do duplo grau de jurisdição.

A controvérsia cinge-se à verificação dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

No caso em apreço, ambos os pressupostos se encontram devidamente preenchidos. A relação jurídica entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao beneficiário:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A probabilidade do direito do agravado emerge da legislação específica e da jurisprudência pacífica dos Tribunais Superiores.

Sob esse contexto, a agravante fundamenta sua recusa na alegação de que possui rede credenciada apta e que o contrato não prevê a livre escolha de prestadores.

Contudo, a questão central não é a mera existência de profissionais na rede, mas a sua qualificação técnica para executar os métodos específicos prescritos pelo médico assistente.

Nesse ponto, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que, para o tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Além disso, a normativa ajustou o Anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

“Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Nesse contexto, o agravado apresentou documentos que indicam que os profissionais da Clínica Existir possuem a certificação necessária (DIR 201), enquanto a rede indicada pela agravante não teria comprovado tal qualificação. A notificação do Interdisciplinary Council on Development and Learning (ICDL) reforça a necessidade de certificação específica, que não se confunde com cursos introdutórios.

Importa destacar que essa posição foi reforçada pela Lei nº 14.454/2022, sancionada em 21/09/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, incluindo os §§ 12 e 13 ao art. 10, estabelecendo que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. ́

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

De qualquer modo, em razão da superveniência da RN nº 539/2022, e considerando que o autor é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e possui indicação para tratamento multidisciplinar, incluindo sessões de psicologia pelo método Jasper e DIR/Floortime, é de rigor a mitigação da taxatividade do rol, para que, em estrita observância às orientações da resolução normativa, a apelante seja efetivamente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor, conforme indicação médica, tanto no que tange à natureza da terapia escolhida quanto ao número de sessões consideradas necessárias.

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer que a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico, incluindo os métodos e técnicas indicados, sendo abusiva a recusa fundada em alegações genéricas de existência de rede:

“EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO. TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECUSA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A ausência de impugnação, no agravo interno, de capítulo autônomo e/ou independente da decisão monocrática do relator - proferida ao apreciar recurso especial ou agravo em recurso especial - apenas acarreta a preclusão da matéria não impugnada. Precedente da Corte Especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2 .043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023). 6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13 .830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista . 8. A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084 .901/SP, 3ª Turma, DJe de 30/11/2023). 9. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 10. Agravo interno não provido.
”

(STJ - AgInt no REsp: 2161153 SP 2024/0284804-6, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 14/02/2025)

Assim, a recusa em custear as abordagens prescritas, sob o pretexto de não constarem no rol ou de não haver profissional na rede, viola diretamente a normativa da agência reguladora e a jurisprudência pátria.

Em análise aos autos, o agravado trouxe aos autos elementos probatórios robustos que, em uma análise perfunctória, indicam a inaptidão da rede oferecida.

A notificação emitida pelo Interdisciplinary Council on Development and Learning (ICDL), entidade internacional responsável pela certificação do método DIR/Floortime, e os certificados dos profissionais da “Clínica Existir” (DIR 201) criam uma presunção de veracidade de que a equipe atual possui a qualificação técnica específica que a rede da agravante, até o momento, não demonstrou possuir.

Assim, a recusa da operadora aparenta ser abusiva, pois o dever de cobertura não se exaure na disponibilização de um profissional da mesma especialidade, mas na garantia de um tratamento eficaz e adequado à condição do paciente.

O perigo de dano, por sua vez, é manifesto e iminente.

Tratando-se de uma criança em fase crucial de desenvolvimento, a interrupção de um tratamento contínuo ou a transição abrupta para uma equipe sem a especialização necessária pode acarretar uma regressão significativa no quadro clínico, com prejuízos neuropsicomotores de difícil ou impossível reparação.

O vínculo terapêutico estabelecido, embora não seja um direito absoluto, é um fator de extrema relevância no tratamento de pacientes com TEA, e sua quebra deve ser precedida de cautelas rigorosas. A decisão de primeiro grau, ao condicionar a eventual transição a uma avaliação profissional multidisciplinar, agiu com a prudência necessária, resguardando o melhor interesse do menor e o princípio da proteção integral.

Quanto à alegação de que a terapia “Pediasuit” seria experimental, observa-se que a decisão agravada determinou a manutenção dos atendimentos “nos exatos termos da prescrição médica”, sem individualizar cada método. A discussão aprofundada sobre a cobertura de cada terapia específica é matéria de mérito a ser exaurida na instrução processual, não possuindo, isoladamente, força para desconstituir a necessidade urgente das demais terapias, cuja cobertura é incontroversa.

Desse modo, a decisão recorrida não se mostra teratológica, ilegal ou abusiva, mas, ao contrário, alinha-se à função social do contrato de plano de saúde e ao dever de proteção à vida e à saúde, ponderando adequadamente os interesses em conflito e priorizando o bem-estar do paciente vulnerável.

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, para manter incólume a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026