Tribunal: TJMT
Processo: 1043910-17.2024.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1043910-17.2024.8.11.0041

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATOR:

EXMO. SR.
DES
. SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

TURMA JULGADORA:
[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

PARTE(S):

[KEROLAYNE CRISTINA FREITAS VAES - CPF: 880.186.602-04 (APELADO), HERBERT COSTA THOMANN - CPF: 689.288.661-20 (ADVOGADO), A. C. E. F. T. - CPF: 106.426.211-28 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KEROLAYNE CRISTINA FREITAS VAES - CPF: 880.186.602-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO FORMULADO NO BOJO DAS RAZÕES RECURSAIS. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. MENOR DIAGNOSTICADA COM TDAH E DISPRAXIA DE FALA. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO PRESCRITO. AUSÊNCIA DE DISPONIBILIZAÇÃO TEMPESTIVA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA CONFIGURADA. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM OBSERVÂNCIA DA LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL, CONFORME DEFINIDO NA ORIGEM. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. DISSONÂNCIA PARCIAL COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por menor diagnosticada com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e dispraxia de fala, para determinar o custeio do tratamento fonoaudiológico prescrito, o reembolso das despesas suportadas pela família e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

A sentença foi posteriormente integrada em embargos de declaração para limitar o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada aos valores previstos na tabela contratual praticada pela operadora, a serem apurados em liquidação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há cinco questões em discussão: (i) saber se deve ser conhecido o pedido de efeito suspensivo formulado no bojo das razões recursais; (
ii
) saber se a relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde se submete ao CDC; (
iii
) saber se a ausência de disponibilização tempestiva de profissional apto na rede credenciada configura negativa tácita de cobertura; (
iv
) saber se a recusa ou demora injustificada no custeio de tratamento essencial à menor gera dano moral indenizável; e (v) saber se o valor da indenização e os consectários legais devem ser adequados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O pedido de efeito suspensivo não deve ser conhecido quando formulado nas próprias razões de apelação, em desconformidade com o art. 1.012, § 3º, do CPC, além de restar prejudicado pelo julgamento do mérito recursal.

Os contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, submetem-se ao CDC, cuja incidência não é afastada pela Lei nº 9.656/1998. A disciplina setorial e a tutela consumerista atuam de forma complementar, em favor da efetividade do serviço contratado e da proteção da parte vulnerável.

Comprovada a prescrição médica de tratamento fonoaudiológico contínuo e indispensável ao desenvolvimento linguístico e cognitivo da menor, não cabe à operadora substituir a indicação do médico assistente por critérios administrativos internos, especialmente quando não demonstra ter oferecido, em tempo adequado, profissional habilitado na rede credenciada.

A negativa de cobertura não se restringe à recusa formal. A demora injustificada, a ausência de prestador apto, a imposição de entraves administrativos e a inviabilização prática do tratamento prescrito configuram resistência indevida ao cumprimento da obrigação contratual.

Evidenciada a falha na prestação do serviço, é devido o reembolso das despesas comprovadamente suportadas pela família para viabilizar o tratamento, observada a limitação já fixada na origem aos valores da tabela contratual da operadora.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial a criança em fase sensível de desenvolvimento ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, por atingir a dignidade da paciente, a segurança da família e a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

O valor de R$ 10.000,00 fixado na origem deve ser reduzido para R$ 6.000,00, quantia adequada às peculiaridades do caso, à extensão do dano, à função pedagógica da responsabilidade civil e aos parâmetros de proporcionalidade adotados em casos análogos.

Os consectários legais devem ser adequados à disciplina do art. 406 do CC, com incidência exclusiva da Taxa Selic sobre os danos morais a partir do arbitramento, e, quanto aos danos materiais, correção pelo IPCA desde cada desembolso até a citação, incidindo, a partir de então, apenas a Taxa
Selic.

IV
. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido, para reduzir a indenização por danos morais para R$ 6.000,00 e adequar os critérios de atualização da condenação, mantida, quanto ao mais, a sentença recorrida.

Tese de julgamento:
“1. A ausência de disponibilização tempestiva de profissional habilitado na rede credenciada configura negativa tácita de cobertura quando inviabiliza o tratamento médico prescrito ao beneficiário. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fonoaudiológico indicado pelo médico assistente a menor diagnosticada com TDAH e dispraxia de fala, quando demonstrada sua necessidade clínica. 3. A recusa ou demora injustificada na cobertura de tratamento essencial à criança configura dano moral indenizável. 4. A indenização por dano moral pode ser reduzida quando o valor arbitrado se revelar superior aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade. 5. Na forma do art. 406 do CC, a Taxa Selic incide como índice único de juros e correção monetária, observados os marcos próprios de cada verba.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC,
arts
. 373, II, 1.012, § 3º, e 85, § 11; CDC, art. 47; CC, art. 406; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 608/STJ; Súmula nº 362/STJ; STJ,
EREsp
nº 1.889.704/SP; STJ,
AgInt
no REsp nº 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.02.2023; STJ, Tema nº 1.059, REsp nº 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09.11.2023.

R E L A T Ó R I O

EXM
O
. SR. DES.
SEBASTI
Ã
O DE ARRUDA ALMEIDA

(RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo Juízo da
7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais, com pedido de tutela de urgência
, ajuizada por
A.C.E.F.T.
, menor impúbere, representada por sua genitora
Kerolayne
Cristina Freitas
Vaes
.

A sentença recorrida, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgou procedentes os pedidos iniciais para:

(i)
determinar
que a parte requerida,
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, autorize e custeie integralmente o tratamento fonoaudiológico prescrito à autora, bem como
condená-la
ao reembolso do montante de
R$ 4.840,00
(quatro mil, oitocentos e quarenta reais), acrescido da Taxa SELIC a partir de cada desembolso;

(
ii
)
condenar
a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de
R$ 10.000,00
(dez mil reais), acrescido de correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença.

Posteriormente, a empresa ré opôs Embargos de Declaração, os quais foram acolhidos pelo Juízo sentenciante tão somente para retificar o dispositivo da sentença, a fim de consignar que
o reembolso das despesas referentes ao tratamento fonoaudiológico realizado fora da rede credenciada deverá ser limitado aos valores previstos na tabela contratual praticada pela operadora
, a serem apurados em fase de liquidação de sentença.

Em suas razões recursais, a parte recorrente UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Preliminar.

Da concessão de efeito suspensivo ao apelo recursal.

Mérito Recursal.

2.1. Da legislação aplicável à espécie.

2.2. Da ausência de pedido administrativo e de negativa de tratamento.

2.3. Da ausência de ato ilícito imputável à parte recorrente.

2.4. Da inexistência de dano moral indenizável.

2.5. Subsidiariamente, da necessidade de redução do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais.

2.6. Da alteração dos consectários legais.

O recurso interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
é tempestivo, estando devidamente comprovado o recolhimento do preparo recursal, conforme se extrai do
ID nº 349418356
.

O ilustre representante do Ministério Público, Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, em parecer lançado ao
ID nº 358893851
, opinou pela manutenção integral da sentença vergastada e, por conseguinte, pelo desprovimento do recurso interposto.

É o relatório.

PARECER ORAL

EXMO. SR. DR.
JOSÉ ANTÔNIO BORGES PEREIRA
(PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Rerratifico o parecer escrito.

No que tange ao desprovimento do recurso interposto pela Unimed, ratifico o parecer ministerial pela manutenção da sentença, uma vez que restou comprovada a negativa de fornecimento do serviço de fonoaudiologia.

Todavia, divirjo do parecer subscrito pelo douto colega no que concerne aos danos morais.

É como me manifesto.

V

O

T

O

EXMO. SR. DES.
SEBASTI
Ã
O DE ARRUDA ALMEIDA
(RELATOR):

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Conforme relatado anteriormente, trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo
Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por
A.C.E.F.T
., menor representada por sua genitora
Kerolayne
Cristina Freitas
Vaes
.

Na origem, a menor autora, beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida, foi diagnosticada com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) com ênfase em déficit de atenção e hiperatividade, além de dispraxia de fala. Conforme prescrição médica, foi indicado tratamento fonoaudiológico com frequência de três vezes por semana, considerado essencial ao seu desenvolvimento linguístico e cognitivo.

A parte autora/recorrida alega que, ao buscar a cobertura junto à operadora do plano, foi informada de que o tratamento só poderia ser iniciado em 2025, sob o argumento de falta de disponibilidade no centro de terapias da requerida.

Diante da urgência do quadro clínico, a genitora contratou profissional particular, Dra.
Pryscila
R. F. Cabral, arcando com valores de R$ 2.200,00 e R$ 2.640,00 nos dois primeiros meses, totalizando R$ 4.840,00.

Após a marcha processual, a sentença recorrida, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgou procedentes os pedidos iniciais para:

(i)
determinar
que a parte requerida,
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, autorize e custeie integralmente o tratamento fonoaudiológico prescrito à autora, bem como
condená-la
ao reembolso do montante de
R$ 4.840,00
(quatro mil, oitocentos e quarenta reais), acrescido da Taxa SELIC a partir de cada desembolso;

(
ii
)
condenar
a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de
R$ 10.000,00
(dez mil reais), acrescido de correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença.

Posteriormente, a empresa ré opôs
Embargos de Declaração
, os quais foram acolhidos pelo Juízo sentenciante tão somente
para retificar o dispositivo da sentença, a fim de consignar que o reembolso das despesas referentes ao tratamento fonoaudiológico realizado fora da rede credenciada deverá ser limitado aos valores previstos na tabela contratual praticada pela operadora, a serem apurados em fase de liquidação de sentença
.

Pois bem.
Feita a exposição dos contornos fáticos e processuais relevantes, passo ao exame das teses recursais deduzidas no apelo recursal
.

Das razões recursais preliminares suscitadas por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Do efeito suspensivo na apelação.

No que tange ao pedido de efeito suspensivo formulado pelo apelante, verifico que este não merece conhecimento, tendo em vista que, além de estar prejudicado pelo presente julgamento de mérito, foi inadequadamente apresentado nas próprias razões da apelação, em desconformidade com o disposto no art. 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil, que exige petição autônoma para tal finalidade.

A propósito:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA (59 ANOS). PERCENTUAL DE 108,38%. ABUSIVIDADE CONSTATADA POR PERÍCIA ATUARIAL. DISCREPÂNCIA COM A NOTA TÉCNICA DE REGISTRO DE PRODUTO (NTRP) PROTOCOLADA NA ANS. SUBSTITUIÇÃO PELO ÍNDICE DE 49%. RESTITUIÇÃO DE VALORES. RECURSO PROVIDO.

[...] 4
. Não se conhece dos pedidos de efeito suspensivo e de antecipação de tutela recursal quando deduzidos inadequadamente no bojo das razões de apelação, uma vez que o efeito suspensivo é automático por força do artigo 1.012, caput, do CPC e as pretensões de natureza provisória devem ser veiculadas em petição autônoma dirigida ao tribunal, conforme os §§ 3º e 4º do referido dispositivo.
[...] (N.U 1030623-31.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, HELIO NISHIYAMA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2026, publicado no DJE 29/04/2026)
- (
g.n
.)

Por essa razão,
não conheço do pedido de efeito suspensivo formulado pela parte apelante
.

2. Das razões recursais meritórias de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

2.1. Da legislação aplicável na espécie.

Antes de adentrar ao mérito propriamente dito, impõe-se esclarecer a legislação aplicável à espécie. A apelante sustenta que a relação jurídica deve ser regida prioritariamente pela Lei nº 9.656/98, em observância ao princípio da especialidade, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicável apenas subsidiariamente, nos termos do artigo 35-G da referida lei.

Embora a argumentação possua aparente lógica formal, não merece acolhida. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor aplica-se integralmente aos contratos de plano de saúde, conforme enunciado na
Súmula 608:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde configura típica relação de consumo, caracterizada pela vulnerabilidade do consumidor e pela natureza de adesão do contrato. A Lei nº 9.656/98, longe de afastar a incidência do CDC, complementa-o, estabelecendo regras específicas para o setor de saúde suplementar. Portanto, ambos os diplomas legais incidem de forma harmônica e complementar, devendo as cláusulas contratuais
ser
interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a aplicação do CDC não é subsidiária, mas sim plena e integral, devendo ser observados os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao consumidor hipossuficiente. Superada, portanto, a tese da apelante quanto à aplicação prioritária da Lei nº 9.656/98.

2.2. Da obrigação de custeio integral da operadora ao pagamento do tratamento fonoaudiológico indicado à menor.

Inicialmente, verifica-se ser incontroverso que a autora foi diagnosticada com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, TDAH, e dispraxia de fala, tendo sido prescrito tratamento fonoaudiológico três vezes por semana, com duração de uma hora por sessão, de forma contínua e ininterrupta, como medida essencial ao bom prognóstico e à adequada evolução clínica, conforme avaliações e laudos médicos acostados aos
Ids 349312390 e 349312385.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que alterou a RN nº 465/2021, estabeleceu, em seu art. 6º, § 4º, que, para a cobertura dos procedimentos destinados ao tratamento ou manejo de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento da doença ou agravo do paciente.

Embora a norma mencione expressamente o transtorno do espectro autista, a orientação jurisprudencial tem admitido a aplicação das mesmas balizas a quadros que demandem terapias especializadas, como ocorre no caso em exame, diante da necessidade de observância da prescrição médica individualizada e da efetividade do tratamento indicado.

Além disso, a Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu novo parâmetro para a cobertura de tratamentos não expressamente previstos no rol da ANS, autorizando a cobertura quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação por órgãos técnicos competentes.

No caso concreto, a necessidade e a adequação do tratamento fonoaudiológico encontram respaldo nos laudos médicos acostados aos autos
(Ids 349312390 e 349312385)
os quais indicam a pertinência da terapêutica prescrita para o quadro de TDAH e dispraxia de fala apresentado pela menor.

Assim, ainda que se cogitasse de ausência de previsão expressa no rol da ANS, subsistiria a obrigação de custeio pela operadora, à luz da Lei nº 14.454/2022 e da finalidade do contrato de assistência à saúde.

Cumpre assentar, ainda, que compete ao médico assistente, responsável pelo acompanhamento direto da paciente, definir a terapêutica adequada, a periodicidade e a intensidade das sessões. Não cabe à operadora, por meio de critérios administrativos ou auditorias internas, substituir a indicação clínica, sob pena de indevida interferência na conduta médica e de comprometimento da saúde da beneficiária.

Nesse sentido, é o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do
EREsp
1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma
que concluiu
s
er abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista(TEA)
.”(STJ 3ª Turma,
AgInt
no REsp 2.024.908/SP, Rel.
Min. Nancy
Andrighi, j. 13.2.2023) (
g.n
.)

No mesmo sentido, o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (ABA) – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça reconheceu a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, conforme entendimento jurisprudencial no
ERESp
n. 1 .889.704/SP. 2. Se a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento multidisciplinar, incluindo musicoterapia e equoterapia para que haja melhora na evolução do quadro clínico, a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis ao menor, devendo ser mantido o tratamento. 3. Recurso desprovido. - (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10007066920228110015, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 05/02/2025, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/02/2025)
- (
g.n
.)

Portanto, não há falar em reforma do julgado neste ponto recursal.

2.3. Da alegada ausência de conduta ilícita e da inexistência de negativa de cobertura sustentada pela operadora.

Superada a questão relativa à
configuração da negativa de cobertura, impõe-se examinar a obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento fonoaudiológico indicado à menor
.

A recorrente sustenta que não houve solicitação administrativa de autorização para tratamento, mas apenas pedido de reembolso, razão pela qual a sentença teria partido de premissa equivocada ao reconhecer a existência de negativa de cobertura.

O recorrido, por sua vez, argumenta que houve falha na prestação do serviço e negativa tácita de cobertura, porquanto a operadora não disponibilizou, em tempo oportuno, profissional habilitado e atendimento apto a atender às necessidades terapêuticas da menor, circunstância que ensejou a judicialização da demanda.

Pois bem.

A insurgência recursal não merece acolhimento.

Conforme já delineado, a autora foi diagnosticada com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, TDAH, e dispraxia de fala, tendo-lhe sido prescrito tratamento fonoaudiológico três vezes por semana, com duração de uma hora por sessão, de forma contínua e ininterrupta, como medida essencial ao bom prognóstico e à adequada evolução clínica.

A análise dos autos revela que a negativa de cobertura não se exteriorizou por indeferimento formal, mas por conduta omissiva e obstrutiva da operadora, que não disponibilizou, em tempo oportuno, profissionais habilitados na rede credenciada para atender às especificidades do quadro clínico da menor.

Nesta senda, a documentação trazida aos autos pela própria operadora recorrente, relativa ao atendimento mantido entre as partes e acostada ao
ID nº 349310976
, evidencia que a necessidade de reembolso decorreu justamente da ausência de disponibilidade imediata, na rede credenciada, de profissionais habilitados ao atendimento da patologia apresentada pela criança, senão vejamos:

Ressalte-se, ainda, que tal documentação não foi especificamente impugnada pela recorrente quanto ao ponto central que dela se extrai, qual seja, a inexistência de disponibilização tempestiva do serviço pela rede credenciada. Tampouco a operadora comprovou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, deixando de se desincumbir do ônus probatório que lhe competia, nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil.

Desta feita, a própria necessidade de judicialização da demanda evidencia a resistência da operadora ao cumprimento da obrigação contratual assumida. Com efeito, se houvesse disponibilização efetiva e adequada do serviço, inexistiria razão lógica para o ajuizamento da ação.

Outro ponto que merece destaque é que, mesmo após a concessão da tutela de urgência, a UNIMED CUIABÁ não demonstrou o cumprimento eficaz da obrigação imposta, limitando-se a apresentar óbices administrativos relacionados à inexistência de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Tal circunstância afasta a alegação de ausência de pretensão resistida.

Aliás, conforme já explanado, é cediço que a negativa de cobertura não se limita à recusa formal e expressa da operadora. Também pode se configurar por condutas omissivas, demora injustificada, imposição de entraves administrativos ou ausência de profissionais aptos na rede credenciada, quando tais circunstâncias inviabilizam, na prática, o acesso do beneficiário ao tratamento prescrito.

Tratando-se de quadro que demanda acompanhamento urgente e contínuo, não se mostra razoável exigir que a beneficiária aguardasse prazo indefinido ou incompatível com a urgência clínica indicada, sobretudo quando a demora poderia comprometer a efetividade do tratamento prescrito.

Dessa forma, se a recorrente não se mostrou apta a cumprir, sequer após determinação judicial, a obrigação de disponibilizar o tratamento prescrito, torna-se evidente que a resistência extrajudicial existiu e constituiu a causa determinante da propositura da demanda.

Acerca do tema, colaciona-se precedente desta
eg
Câmara,
in
verbis
:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS CONFORME NOVA LEGISLAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...] IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido. Mantida a condenação ao custeio do tratamento e à indenização por danos morais. Tese de julgamento:

“
1. A inércia da operadora de plano de saúde por prazo superior ao informado para resposta caracteriza negativa tácita de cobertura, configurando pretensão resistida.
2. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado no momento da necessidade do tratamento. 3. A indenização por danos morais é devida nas hipóteses de negativa indevida de cobertura por plano de saúde, sendo prescindível a demonstração de prejuízo concreto. 4. Após a vigência da Lei nº 14.905/2024, a correção monetária deve observar o IPCA, com juros de mora calculados pela taxa SELIC deduzido o IPCA.” [...] (N.U 1001563-37.2025.8.11.0007, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2025, publicado no DJE 23/09/2025)
- (
g.n
.)

2.4. Da alegada ausência de comprovação dos danos materiais, do desembolso de valores e da pretendida limitação das despesas aos valores da tabela contratual.

Uma vez evidenciada a falha da operadora em disponibilizar o serviço contratado de forma útil e tempestiva, o custeio realizado pela família para garantir a continuidade terapêutica da menor constitui dano material indenizável, sendo devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, sob pena de enriquecimento sem causa da fornecedora.

Ademais, a parte autora se desincumbiu do ônus de comprovar as despesas suportadas, conforme demonstram as notas fiscais acostadas aos
IDs
nº
349312392 e 349312393.

Registre-se, por fim, que, conforme expressamente afirmado pela própria apelante, os embargos de declaração opostos na origem
(ID. 349310998)
foram parcialmente acolhidos apenas para retificar o dispositivo, de modo a limitar o reembolso das despesas aos valores de tabela contratual praticados pela operadora, a serem apurados em liquidação.

Veja-se:

“[...]
ANTE O EXPOSTO, nos termos do artigo 1.022 do CPC, REJEITO os EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos pelo Autor e ACOLHO PARCIALMENTE
os
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
interposto pela Requerida, apenas para retificar o dispositivo da sentença, para determinar que
o reembolso das despesas com o tratamento fonoaudiológico realizado fora da rede credenciada

deve ser limitado aos valores de tabela contratual praticados pela operadora, a serem apurados em fase de liquidação de sentença
.
[...]” – [grifo original]

Assim, não há falar em exclusão da condenação ao reembolso, permanecendo hígida a conclusão de que a autora faz jus à restituição das despesas, observados os limites já definidos na origem.

Da inexistência de danos morais indenizáveis
.

No tocante à condenação por danos morais, a insurgência da operadora ampara-se na tese de que a negativa de cobertura, por si só, configuraria mero inadimplemento contratual, insuficiente para ensejar compensação extrapatrimonial.

Todavia, não procede tal alegação.

A angústia imposta à genitora e o risco de comprometimento permanente do futuro escolar e social da menor ultrapassam a fronteira do mero aborrecimento cotidiano. A resistência da operadora, que se estendeu até mesmo após o deferimento da tutela de urgência, revela um descaso que atinge os direitos da personalidade e a dignidade da paciente.

A gravidade da situação atinge seu ápice com a constatação de que a apelada se viu compelida a postular a execução de astreintes pelo contínuo descumprimento da medida liminar. A necessidade de cobrança de multas por desobediência a uma ordem judicial é o selo de autenticidade da resistência da operadora, provando que a negativa de cobertura não se restringiu à esfera administrativa, mas transbordou para o âmbito jurisdicional, em manifesto desprezo à dignidade da justiça e ao direito fundamental à saúde da criança.

Aliás, a negativa injustificada de cobertura de tratamento médico indispensável caracteriza dano moral in
re

ipsa
, especialmente quando envolve criança em idade sensível para desenvolvimento neuropsicomotor, violando não apenas a legislação consumerista, mas também o direito fundamental à saúde e o princípio da proteção integral da criança.

A propósito, colaciona-se precedente desta egrégia Câmara,
in
verbis
:

“DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. JUNTA MÉDICA COM VÍCIO FORMAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA ILÍCITA. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

[...] III. Razões de decidir

6. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico indispensável caracteriza dano moral in
re

ipsa
, especialmente quando envolve criança em idade sensível para desenvolvimento neuropsicomotor, violando não apenas a legislação consumerista, mas também o direito fundamental à saúde e o princípio da proteção integral da criança.

[...]

Tese de julgamento: "1. A junta médica constituída por operadora de plano de saúde que não assegura a efetiva participação do médico assistente na escolha do desempatador padece de vício formal e não pode limitar prescrição médica.
2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista quando há prescrição médica especializada, devendo ser observadas as normativas da ANS que garantem cobertura ilimitada para transtornos globais do desenvolvimento.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável para criança com TEA configura dano moral in
re

ipsa
."
[...] (N.U 1001744-29.2024.8.11.0086, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/09/2025, publicado no DJE 16/09/2025) - (
g.n
.)

Portanto, impõe-se a manutenção da sentença vergastada no que concerne ao reconhecimento da ocorrência de danos morais indenizáveis no caso em exame.

2.6. Subsidiariamente, defende a redução do
“quantum”
indenizatório arbitrado a tal título.

Quanto ao quantum indenizatório, assiste razão à operadora recorrente apenas no tocante à necessidade de redução do valor arbitrado na origem.

Embora a conduta verificada nos autos ultrapasse o mero inadimplemento contratual e justifique a compensação por dano moral, o montante fixado em primeiro grau, no importe de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, revela-se passível de adequação, à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Com efeito, a indenização por dano moral deve ser fixada em patamar suficiente para compensar o abalo suportado pela parte autora e, ao mesmo tempo, cumprir a função pedagógica da responsabilidade civil, sem, contudo, ensejar enriquecimento sem causa ou desbordar dos parâmetros ordinariamente adotados por esta Câmara em hipóteses semelhantes.

Nesse contexto, considerando as peculiaridades do caso concreto, a extensão do dano, a natureza da conduta atribuída à operadora, bem como os critérios usualmente observados por esta Corte em demandas análogas envolvendo negativa ou limitação indevida de cobertura assistencial, mostra-se mais adequado reduzir a indenização para
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
, quantia que preserva o caráter compensatório e pedagógico da condenação, sem se revelar excessiva.

Outrossim, nota-se que o valor ora fixado guarda consonância com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade adotados por esta Câmara em casos análogos,
in
verbis
:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECUSA DE REEMBOLSO INTEGRAL DE TERAPIAS PRESCRITAS. EQUOTERAPIA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS REDUZIDA.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...]
7. Recurso parcialmente provido, para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 e determinar que os honorários advocatícios sejam calculados sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: "1. O plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente tratamentos prescritos para TEA quando inexistente rede credenciada na localidade do beneficiário. 2. A equoterapia integra a cobertura obrigatória quando respaldada por prescrição médica.
3. A negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais, a ser fixada em patamar razoável e proporcional."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; L. 9.656/1998; L. 14.454/2022; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp n. 2.049.402/RS, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26/2/2024; STJ,
AgInt
no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, j. 30/03/2020; TJMT, processo 1000213-12.2024.8.11.0019, Relatora
Antonia
Siqueira Gonçalves, publicado no DJE 08/03/2025.” (N.U 1000265-48.2024.8.11.0038, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/04/2025, publicado no DJE 09/04/2025)
- (
g.n
.)

Assim, o recurso comporta parcial provimento, tão somente para minorar o quantum indenizatório fixado a título de danos morais de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
para
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
, mantendo-se, quanto ao mais, inalterada a sentença recorrida.

2.7. Da alteração dos consectários legais.

No tocante à atualização da dívida, a apelante pleiteia a aplicação da Lei nº 14.905/2024.

A referida norma alterou a disciplina dos encargos legais, especialmente o art. 406 do Código Civil, para estabelecer que, na ausência de convenção ou de previsão legal específica, a taxa legal de juros corresponderá à taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária, nos termos da própria legislação.

Embora o dispositivo da sentença tenha feito referência à nomenclatura aplicável, não especificou, com a necessária clareza, a forma de cálculo dos encargos incidentes sobre o débito. Assim, a fim de evitar eventual questionamento na fase de cumprimento, entendo que
assiste razão parcial à recorrente, apenas para adequar os critérios de atualização da dívida à disciplina legal superveniente, naquilo que couber ao caso concreto
.

Sobre os danos materiais e morais, deve incidir a Taxa Selic como indexador único de juros e correção monetária, vedada a cumulação com qualquer outro índice, a fim de evitar o "bis in idem", visto que a Selic já compreende a remuneração do capital e a recomposição inflacionária.

Portanto, em relação aos danos morais, a Selic deve incidir a partir da data do arbitramento (Súmula 362 STJ).

Quanto aos danos materiais (reembolso), a Selic incide desde a citação, por se tratar de ilícito contratual, devendo os valores desembolsados
ser
corrigidos pelo IPCA do desembolso até a citação, e a partir daí apenas a Selic.

CONCLUSÃO

Por essas razões, conheço do recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, em
dissonância parcial com o parecer ministerial
,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para:

R
eduzir o quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais para a quantia de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
.

Determinar que, sobre o valor fixado a título de danos morais, incida, a partir da data da sentença, exclusivamente a Taxa Selic, nela já compreendidos os juros de mora e a correção monetária, nos termos da nova redação do art. 406 do Código Civil, observada a Súmula 362 do STJ;

Determinar que, sobre os danos materiais, incida correção monetária pelo IPCA, desde cada desembolso até a data da citação, momento a partir do qual deverá incidir exclusivamente a Taxa Selic, até o efetivo pagamento, mantendo-se, quanto ao mais, inalterada a sentença fustigada.

Por fim, diante do resultado do julgamento, deixo de majorar os honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em observância à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no
Tema 1.059
:
“A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação.”

(STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023)

É como voto.

V O T O

EXMO.
SR.
DES. LUIZ OCT
Á
VIO O. SABOIA RIBEIRO
(
1º VOGAL
):

Acompanho o voto do Relator.

V O T O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES

(
2º VOGAL
):

Acompanho o voto do Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2026