Tribunal: TJMT
Processo: 1018756-94.2024.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-19
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018756-94.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[S. O. D. S. - CPF: 102.512.921-00 (APELADO), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO), ITANA CRISTINA DELUQUI GARCIA DE OLIVEIRA - CPF: 054.193.211-06 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ITANA CRISTINA DELUQUI GARCIA DE OLIVEIRA - CPF: 054.193.211-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
S. O. D. S.
,
representada por sua genitora
ITANA CRISTINA DELUQUI GARCIA DE OLIVEIRA

EMENTA
:

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA MENSAL A DUAS MENSALIDADES. POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO DO SALDO EXCEDENTE NOS MESES SUBSEQUENTES. VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade de coparticipação e tutela provisória de urgência, para declarar abusiva a cobrança de coparticipação sem teto limitador, limitar a cobrança mensal ao equivalente a duas mensalidades e declarar inexigíveis os valores excedentes.

A beneficiária, menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, realizava tratamento multidisciplinar contínuo, tendo sido cobrada coparticipação em valor significativamente superior à mensalidade do plano, circunstância reconhecida na origem como
apta a comprometer a continuidade terapêutica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) saber se deve ser conhecido o pedido de efeito suspensivo formulado no corpo das razões de apelação; (
ii
) saber se o CDC incide sobre contrato de plano de saúde regulado pela Lei nº 9.656/1998; (
iii
) saber se é abusiva, no caso concreto, a cobrança de coparticipação sem teto mensal em tratamento contínuo de menor com TEA; e (
iv
) saber se o saldo remanescente da coparticipação pode ser cobrado nas faturas subsequentes, respeitado o limite mensal fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O pedido de efeito suspensivo formulado no bojo das razões recursais não comporta conhecimento, pois a pretensão provisória deve ser deduzida em petição autônoma, nos termos do art. 1.012, § 3º, do CPC.

O CDC incide sobre os contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, aplicando-se em harmonia com a Lei nº 9.656/1998 e orientando a interpretação das cláusulas contratuais segundo a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a proteção do consumidor.

A cláusula de coparticipação não é inválida em abstrato, pois encontra amparo na legislação de regência. Todavia, sua incidência concreta torna-se abusiva quando converte mecanismo de regulação financeira em obstáculo econômico à continuidade de tratamento essencial.

A limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades por fatura preserva a participação financeira da beneficiária, sem eliminar o regime contratual pactuado, e impede que a cobrança mensal inviabilize o acesso ao tratamento multidisciplinar indicado à
menor.

O saldo excedente da coparticipação pode ser cobrado nas competências futuras, desde que respeitado, em cada fatura, o teto correspondente a duas mensalidades, vedada a incidência de encargos moratórios ou punitivos sobre o saldo remanejado e assegurada informação clara e discriminada ao beneficiário.

O provimento parcial do recurso afasta a majoração dos honorários recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC e do Tema nº 1.059/STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Pedido de efeito suspensivo não conhecido. Recurso de Apelação Cível parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. A coparticipação em plano de saúde, embora válida em abstrato, deve ser limitada quando sua cobrança concreta, sem teto mensal, constitui barreira econômica à continuidade de tratamento multidisciplinar essencial. 2. Em tratamento contínuo de beneficiário menor com Transtorno do Espectro Autista, é adequada a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades por fatura. 3. O saldo excedente da coparticipação pode ser cobrado nas competências subsequentes, desde que respeitado o mesmo teto mensal, vedada a incidência de encargos moratórios ou punitivos e assegurada informação clara ao beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC,
arts
. 85, § 11, e 1.012, § 3º; CC,
arts
. 421 e 422; CDC,
arts
. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 16, VIII, e 35-G.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 608/STJ; STJ, REsp nº 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023; STJ, Tema nº 1.059, REsp nº 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09.11.2023; TJMT, N.U
1030623-31.2017.8.11.0041, Rel. Des.
Helio

Nishiyama
, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 22.04.2026; TJMT, N.U 1022052-18.2022.8.11.0002, Rel. Des.
Helio

Nishiyama
, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 11.02.2026.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a
sentença
(ID.
363634906
– Autos de Origem nº
1018756-94.2024.8.11.0041
), proferida pelo Juízo da
11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT
, que, nos autos da
ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c pedido de tutela provisória de urgência
, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar abusiva a cobrança de coparticipação sem teto limitador, limitando-a ao montante correspondente a duas vezes o valor da mensalidade vigente, bem como declarar a inexigibilidade parcial da fatura com vencimento em 14/04/2024 e das cobranças futuras que excedessem esse limite.

Em suas razões recursais
,
a parte recorrente

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Preliminar
.

Da concessão de efeito suspensivo ao apelo recursal.

Mérito Recursal.

2.1.
Sustenta, em síntese, a legalidade da coparticipação, por estar expressamente prevista em contrato e autorizada pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da ANS;

2.2. Defende a incidência apenas subsidiária do Código de Defesa do Consumidor;

2.3. Afirma, ainda, que a limitação imposta na origem viola a autonomia da vontade, a liberdade contratual e o equilíbrio econômico-financeiro do ajuste;

2.4. Por fim, requer a reforma integral da sentença, com a improcedência da ação ou, subsidiariamente, a autorização para cobrança parcelada do valor excedente nas mensalidades futuras.

A parte recorrida apresenta contrarrazões, nas quais
rebate as alegações da recorrente, sem suscitar preliminares
, defendendo a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, a abusividade concreta da cobrança de coparticipação em valores excessivos e a manutenção integral da sentença, ao argumento de que a cobrança, embora admitida em tese, não pode constituir fator restritivo severo ao acesso ao tratamento multidisciplinar da autora, menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.
(ID. 36
3634915
)

O Ministério Público, em parecer, opinou pelo
desprovimento do recurso
, consignando a manutenção da sentença que limitou a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, bem como afastando a possibilidade de cobrança do excedente em parcelas futuras.

(ID. 365447388)

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
S. O. D. S., representada por sua genitora ITANA CRISTINA DELUQUI GARCIA DE OLIVEIRA

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Conforme relatado anteriormente
,
reitero que se trata de recurso de
Apelação Cível
, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo Juízo da
11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT
, que, na
ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c pedido de tutela provisória de urgência
, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar abusiva a cobrança de coparticipação sem teto limitador, limitar a cobrança mensal ao equivalente a duas mensalidades e declarar a inexigibilidade do valor que exceder esse patamar.

Em síntese, o Juízo
a quo
concluiu que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando o Código de Defesa do Consumidor em harmonia com a Lei nº 9.656/1998; reconheceu que a cláusula de coparticipação,
em abstrato, não é ilícita, mas assentou que sua incidência concreta, na forma praticada, mostrou-se excessivamente onerosa, porquanto impôs à autora cobrança de
R$ 5.159,01
a título de coparticipação em fatura total de
R$ 5.402,60
, enquanto a mensalidade base do plano era de
R$ 243,59
, circunstância apta a comprometer a continuidade do tratamento multidisciplinar indispensável à menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Pois bem
.
Feita a exposição dos contornos fáticos e processuais relevantes, passo ao exame das teses recursais deduzidas
no apelo recursa
l
.

Das razões recursais preliminares suscitadas por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Do efeito suspensivo na apelação.

No que tange ao pedido de efeito suspensivo formulado pelo apelante, verifico que este não merece conhecimento, tendo em vista que, além de estar prejudicado pelo presente julgamento de mérito, foi inadequadamente apresentado nas próprias razões da apelação, em desconformidade com o disposto no art. 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil, que exige petição autônoma para tal finalidade.

A propósito:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA (59 ANOS). PERCENTUAL DE 108,38%. ABUSIVIDADE CONSTATADA POR PERÍCIA ATUARIAL. DISCREPÂNCIA COM A NOTA TÉCNICA DE REGISTRO DE PRODUTO (NTRP) PROTOCOLADA NA ANS. SUBSTITUIÇÃO PELO ÍNDICE DE 49%. RESTITUIÇÃO DE VALORES. RECURSO PROVIDO.

[...] 4
. Não se conhece dos pedidos de efeito suspensivo e de antecipação de tutela recursal quando deduzidos inadequadamente no bojo das razões de apelação, uma vez que o efeito suspensivo é automático por força do artigo 1.012, caput, do CPC e as pretensões de
natureza provisória devem ser veiculadas em petição autônoma dirigida ao tribunal, conforme os §§ 3º e 4º do referido dispositivo.
[...] (N.U 1030623-31.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, HELIO NISHIYAMA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2026, publicado no DJE 29/04/2026)

Por essa razão,
não conheço do pedido de efeito suspensivo formulado pela parte apelante
.

É como voto.

2.
Das razões recursais meritórias de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

2.1.
Da
legislação aplicável na espécie.

Antes de adentrar ao mérito propriamente dito, impõe-se esclarecer a legislação aplicável à espécie. A apelante sustenta que a relação jurídica deve ser regida prioritariamente pela Lei nº 9.656/98, em observância ao princípio da especialidade, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicável apenas subsidiariamente, nos termos do artigo 35-G da referida lei.

Embora a argumentação possua aparente lógica formal, não merece acolhida. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor aplica-se integralmente aos contratos de plano de saúde, conforme enunciado na
Súmula 608:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde configura típica relação de consumo, caracterizada pela vulnerabilidade do consumidor e pela natureza de adesão do contrato. A Lei nº 9.656/98, longe de afastar a incidência do CDC, complementa-o, estabelecendo regras específicas para o setor de saúde suplementar. Portanto, ambos os diplomas legais incidem de
forma harmônica e complementar, devendo as cláusulas contratuais
ser
interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a aplicação do CDC não é subsidiária, mas sim plena e integral, devendo ser observados os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao consumidor hipossuficiente. Superada,
portanto, a tese da apelante quanto à aplicação prioritária da Lei nº 9.656/98.

2.
2
. Da
legalidade da cláusula de coparticipação e da abusividade de sua incidência concreta

A recorrente sustenta, em síntese, que a coparticipação possui expressa previsão contratual e legal, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, não havendo nulidade da cláusula nem abusividade na cobrança levada a efeito, pois o sistema coparticipativo constitui mecanismo legítimo de regulação, calcado na liberdade contratual, no mutualismo e na preservação do equilíbrio econômico-financeiro do pacto.

A recorrida, por sua vez, defende que, embora a coparticipação não seja vedada em si mesma, sua exigência em montante manifestamente desproporcional converte-se em fator restritivo severo ao acesso ao tratamento, sobretudo em se tratando de beneficiária menor submetida a terapias contínuas e essenciais ao desenvolvimento.

Pois bem.

Não há controvérsia relevante acerca da validade abstrata da cláusula de coparticipação.

A própria sentença
vergastada
reconheceu que a previsão contratual do instituto encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, razão pela qual não se está diante de hipótese de afastamento integral do regime coparticipativo.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal concentra-se, em verdade, no
modo de operacionalização da cobrança
e nos efeitos produzidos pela sua incidência concreta sobre contrato cujo objeto é precisamente assegurar o acesso da beneficiária ao tratamento de saúde de que necessita.

Nessa perspectiva,
entendo que agiu com acerto
correta a sentença ao reconhecer que a cobrança, tal como praticada, desbordou da função moderadora inerente à coparticipação. Com efeito, a exigência de valor mais de vinte vezes superior à mensalidade base do plano desnatura a lógica do contrato de assistência à saúde, pois transforma mecanismo de compartilhamento de custos em obstáculo econômico real à continuidade do tratamento.

Assim, deve ser preservado o entendimento sentencial no ponto em que reconheceu a abusividade da cobrança
sem teto limitador
, por incompatibilidade com a boa-fé objetiva, com a função social do contrato e com a vedação de vantagem exagerada ao fornecedor, à luz dos
arts
. 421 e 422 do Código Civil e do art. 51, IV, do CDC.

2.3.
Da manutenção do teto mensal de duas mensalidades
.

No que tange à
limitação da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade mostra-se medida adequada e proporcional para impedir que a cobrança mensal inviabilize o acesso ao tratamento da autora.

Com efeito, o teto judicialmente imposto não elimina a coparticipação, nem transfere integralmente à operadora o custo da utilização dos serviços. Ao revés, preserva-se a participação financeira da beneficiária dentro de patamar previsível e suportável, compatibilizando-se a tutela do consumidor com a higidez do vínculo contratual.

Nessa extensão, a sentença
vergastada
deve ser mantida
inalterada
.

2.4.
Do parcelamento do saldo remanescente da coparticipação nas competências subsequentes
.

Aqui reside o ponto central da insurgência recursal.

A sentença, ao declarar inexigível o excedente ao teto mensal fixado, afastou integralmente a possibilidade de cobrança futura do saldo remanescente. A recorrente, todavia,
formula
pedido subsidiário para que, mantida a limitação mensal a duas mensalidades, lhe seja autorizado o parcelamento do valor excedente nas competências seguintes.

Nesse particular, entendo que o recurso merece
parcial provimento
.

Isso porque a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade por fatura tem por finalidade imediata impedir que o beneficiário suporte, em um único mês, encargo excessivo e incompatível com a fruição prática do contrato. Tal contenção judicial volta-se à proteção do consumidor contra o impacto financeiro concentrado da cobrança, não se confundindo, necessariamente, com remissão integral e definitiva de toda a diferença apurada entre o percentual contratualmente pactuado e o teto mensal fixado judicialmente.

Com efeito, suprimida em definitivo toda a parcela excedente, ter-se-ia, em alguma medida, a descaracterização parcial do próprio regime de coparticipação ajustado entre as partes, sobretudo porque a sentença não afastou a validade da cláusula em si, mas apenas reconheceu a abusividade de sua incidência sem limite mensal.

Nessa linha, o fracionamento temporal da cobrança apresenta-se como solução intermediária e mais consentânea com a preservação do sinalagma contratual, pois impede a concentração excessiva da despesa em um
só período, sem, contudo, extinguir automaticamente a obrigação correspondente à coparticipação contratualmente prevista.

A interpretação que melhor harmoniza os valores em tensão — de um lado, a proteção da beneficiária menor e a continuidade do tratamento; de outro, a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do princípio do mutualismo — é aquela que admite a cobrança do saldo remanescente nas competências subsequentes, desde que sob rigorosas balizas de contenção.

Isso porque o mutualismo, embora não possa ser invocado para legitimar cobrança mensal impeditiva do tratamento, também não autoriza que a integralidade do custo remanescente seja definitivamente absorvida pela operadora quando a própria cláusula de coparticipação foi reputada válida em abstrato. [Inferência]

Desse modo, a solução mais equitativa consiste em
manter o teto mensal de duas mensalidades
, mas
autorizar o deslocamento do saldo excedente para as competências futuras
, observadas condições estritas, a fim de evitar que o parcelamento reproduza, por via indireta, a mesma abusividade já reconhecida.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.001.108/MT, embora referente a atendimentos ambulatoriais, ofereceu parâmetro elucidativo sobre a forma de cobrança do excedente em casos de limitação mensal:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. [...]

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8.Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte.”
(REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023,
DJe
de 9/10/2023) (
g.n
.)

Nesse mesmo sentido, orienta-se a jurisprudência deste Sodalício,
in
verbis
:

“
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NO ESTADO
. LIMITAÇÃO DO CUSTEIO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO. COPARTICIPAÇÃO. TEMA 1032 DO STJ. PARCELAMENTO DO SALDO REMANESCENTE.
SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...]
III. Razões de decidir

5. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sem afastar a incidência da Lei nº 9.656/98 e das normas regulamentares da ANS.

6. Comprovada a situação de urgência e a ausência de estabelecimento credenciado no Estado de Mato Grosso para o tratamento específico, mantém-se a obrigação da operadora de plano de saúde de custear a internação em clínica não credenciada.

7. A exigência de deslocamento para outro estado, em situação de crise aguda, mostra-se desarrazoada e potencialmente prejudicial ao paciente, comprometendo a eficácia do tratamento e agravando os riscos à sua saúde.

8. O custeio do tratamento em clínica não credenciada deve limitar-se
aos valores da tabela praticada pela operadora para procedimentos análogos em sua rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do STJ.

9. A cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas deve observar o Tema 1032 do STJ, que permite a cobrança de até 50% do valor das despesas após o 30º dia de internação por ano, por se tratar de precedente qualificado de observância obrigatória.

10. O saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite mensal pode ser cobrado nas faturas subsequentes de forma parcelada, respeitando o mesmo teto mensal até a quitação integral do débito, evitando-se o enriquecimento sem causa do beneficiário.

11. Havendo sucumbência recíproca, com a procedência do pedido de obrigação de fazer e improcedência do pedido de danos morais no valor de R$ 24.240,00, que representava quase metade do valor atribuído à causa (R$ 50.000,00), os ônus sucumbenciais devem ser distribuídos proporcionalmente entre as partes, nos termos do art. 86, caput, do CPC/15.

[...]
(N.U 1033020-53.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026,
publicado
no DJE 23/02/2026)

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA OPERADORA. PRELIMINAR DE INAPLICABILIDADE DO CDC. REJEITADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. MANUTENÇÃO.
PARCELAMENTO DO SALDO EXCEDENTE. CABIMENTO.
DANOS MORAIS. NEGATIVA AMPARADA EM CONTROVÉRSIA JURÍDICA À ÉPOCA. AFASTAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...] III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Lei n. 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor são diplomas que se complementam na regulamentação das relações entre operadoras de planos de saúde e beneficiários, de modo que o CDC incide de forma complementar à legislação setorial e orienta sua interpretação pelos princípios que regem as relações de consumo.

5. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, inclusive o método ABA, conforme art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, com redação dada pela RN n. 539/2022, razão pela qual é vedada à operadora substituir ou alterar unilateralmente a abordagem terapêutica prescrita.

6. A coparticipação em tratamentos continuados de pacientes com TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade por fatura, a fim de evitar que o mecanismo financeiro de regulação funcione como barreira ao acesso à saúde.

7. O saldo excedente da coparticipação, que ultrapassar o limite mensal de duas mensalidades, pode ser cobrado nas faturas vincendas subsequentes, desde que respeitado o teto mensal e vedada a incidência de encargos moratórios, sob pena de enriquecimento sem causa do beneficiário em detrimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

8. A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde não configura, por si só, lesão moral indenizável, pois se exige a demonstração de que a recusa decorreu de interpretação flagrantemente abusiva ou de má-fé, e não de controvérsia jurídica legítima existente à época.

9. Não se configura dano moral quando a negativa administrativa ocorre em período anterior à pacificação normativa sobre a obrigatoriedade de cobertura e quando não há demonstração de agravamento do quadro clínico ou prejuízo efetivo ao beneficiário.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso parcialmente provido. [...] (N.U 1022052-18.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, HELIO NISHIYAMA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026, publicado no DJE 18/02/2026)

CONCLUSÃO

Por essas razões, conheço do recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, em
consonância parcial com o parecer ministerial
,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
,
tão somente para
autorizar a cobrança parcelada dos valores remanescentes da coparticipação nas competências subsequentes
, desde que observado, em cada fatura, o limite máximo correspondente a
duas vezes o valor da mensalidade vigente
,
vedada a incidência de encargos moratórios ou punitivos
sobre o saldo remanejado e
assegurada informação clara e discriminada ao beneficiário
quanto aos montantes cobrados.

Por fim, diante do resultado do julgamento, deixo de majorar os honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em observância
à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no
Tema 1.059
:

“A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação.”

(STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023)

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2026