Tribunal: TJMT
Processo: 1046600-53.2023.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046600-53.2023.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[IRACEMA DE FATIMA NUNES - CPF: 307.266.890-68 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. EMBARGOS REJEITADOS.

I. Caso em exame

Embargos de declaração opostos contra acórdão proferido em apelação cível que
proveu o recurso de apelação, reformando a sentença, para confirmar a liminar, e determinar a cobertura dos procedimentos solicitados, bem como para condenar a ré ao pagamento de dano moral no valor de R$10.000,00.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se o Acórdão recorrido apresenta omissão.

III. Razões de decidir

Não há omissão no acórdão embargado. A via dos embargos de declaração não se presta à rediscussão do mérito.

Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.

IV. Dispositivo e tese

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento: “É inadmissível o uso dos embargos de declaração com intuito de rediscutir o mérito da decisão.”

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração interpostos por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,
em face do v. acórdão proferido no recurso de apelação sob a mesma numeração, apreciado por esta Câmara, sob o argumento de conter vícios.

Inconformada, a parte embargante sustenta que o acórdão embargado deixou de enfrentar tese defensiva considerada central à controvérsia, consistente na inexistência de ato ilícito decorrente da negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora. Sustenta que o contrato firmado entre as partes é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, tratando-se, portanto, de plano de saúde não regulamentado, razão pela qual a cobertura estaria restrita aos procedimentos expressamente previstos no instrumento contratual originário. Afirma que o procedimento denominado “Denervação Percutânea de Faceta Articular” não possui previsão contratual, inexistindo obrigação de custeio por parte da operadora.

Defende, ainda, que a beneficiária possuía a faculdade de promover a adaptação ou migração contratual ao regime instituído pela Lei nº 9.656/98, nos termos do art. 35 da referida legislação e da Resolução Normativa nº 254/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, circunstância que não teria ocorrido no caso concreto. Assim, sustenta que a manutenção do contrato originário impõe a observância das limitações contratuais então pactuadas.

A embargante argumenta, ademais, que o acórdão incorreu em contradição ao reconhecer a natureza não regulamentada do contrato, mas, simultaneamente, aplicar a sistemática de cobertura obrigatória prevista na Lei nº 9.656/98 e no rol de procedimentos da ANS. Requer, nesse contexto, manifestação expressa do Colegiado acerca da validade das cláusulas limitativas constantes do contrato celebrado em 1997 e da inexistência de dever de cobertura relativamente a procedimentos não contratados.

No tocante à condenação por dano moral, a embargante sustenta que o acórdão violou o disposto no art. 927, inciso III, do Código de Processo Civil, ao deixar de observar o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365. Aduz que a simples negativa de cobertura médico-assistencial não enseja, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a demonstração concreta de efetivo abalo anímico extraordinário. Afirma inexistirem, nos autos, elementos aptos a comprovar sofrimento psicológico grave suportado pela autora, defendendo que a controvérsia possui natureza eminentemente contratual e patrimonial.

Ao final, requer o acolhimento dos presentes embargos de declaração para sanar as omissões apontadas, com atribuição de efeitos infringentes, a fim de afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, ou, subsidiariamente, para que sejam explicitamente enfrentados os fundamentos suscitados na peça recursal.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Pois bem. Tanto a doutrina quanto a jurisprudência, manifestam no sentido que os embargos declaratórios visam, pela perspectiva legislativa, sanar omissão, afastar contradição ou aclarar obscuridade, porventura, detectadas na decisão embargada. E por construção jurisprudencial, essa modalidade recursal se presta também ao prequestionamento de teses e normas jurídicas deduzidas expressamente no recurso.

De acordo com o art. 1.022, do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

“I -
esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Parágrafo único.
Considera-se omissa a decisão que:

I – deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II – incorra em qualquer das condutas descritas no
art. 489, §1º.
”

(negritei e grifei).

Já o referido art. 489, §1º, do CPC, assim dispõe:

“§1º. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que:

I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida;

II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso;

III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão;

IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador;

V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos;

VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.”

Inicialmente cumpre salientar que a embargante defende a ocorrência de omissão.

Sem razão. Verifica-se que nenhuma das hipóteses acima elencadas quanto a omissão, estão configuradas no acórdão embargado.

No mérito, contudo, não assiste razão à parte embargante.

A embargante sustenta a existência de omissão no acórdão quanto à tese defensiva referente à inexistência de obrigação de cobertura do procedimento pleiteado, ao argumento de que o contrato firmado entre as partes é anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado ao regime legal superveniente. Aduz, ainda, que o procedimento denominado “Denervação Percutânea de Faceta Articular” não possui previsão contratual, circunstância que afastaria qualquer ilicitude na negativa administrativa.

Todavia, verifica-se que o acórdão embargado enfrentou expressamente a matéria suscitada, consignando, de forma clara e fundamentada, que, embora não se admita a retroatividade da Lei nº 9.656/98 aos contratos antigos não adaptados, as controvérsias estabelecidas entre operadoras de plano de saúde e consumidores submetem-se ao crivo do Código de Defesa do Consumidor, inclusive em contratos pretéritos, por se tratarem de relações de trato sucessivo.

O voto condutor consignou, inclusive, a tese firmada pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 123 da Repercussão Geral, reconhecendo a inaplicabilidade automática da Lei nº 9.656/98 aos contratos antigos não adaptados. Não obstante, também destacou a consolidada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que eventual abusividade contratual pode, e deve, ser aferida à luz das normas consumeristas.

Com efeito, o acórdão embargado expressamente assentou que a irretroatividade da Lei nº 9.656/98 “não significa, por si só, que a recusa de cobertura esteja legitimada, diante da incidência do CDC”, concluindo pela abusividade da negativa de cobertura diante da imprescindibilidade do tratamento prescrito à autora, pessoa idosa e hipervulnerável, acometida por quadro clínico grave e incapacitante.

Também restou expressamente consignado no voto que a operadora de saúde pode delimitar as enfermidades cobertas, mas não lhe é lícito restringir o tratamento indicado pelo médico assistente quando a patologia possui cobertura contratual, sobretudo em hipóteses nas quais o procedimento se mostra indispensável à preservação da saúde e da dignidade da beneficiária.

Portanto, inexiste a alegada omissão quanto à validade das cláusulas limitativas do contrato celebrado em 1997, porquanto o acórdão embargado efetivamente apreciou a questão, concluindo, mediante fundamentação expressa, que a cláusula restritiva invocada pela operadora revela-se abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. O que se verifica, em verdade, é mero inconformismo da embargante com o entendimento adotado pelo Colegiado, circunstância que não se presta à oposição de embargos declaratórios.

No tocante à alegada omissão relacionada ao Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, igualmente não prospera a insurgência.

Embora a embargante sustente que a simples negativa de cobertura não ensejaria dano moral presumido, o acórdão embargado examinou detidamente as particularidades concretas da demanda, reconhecendo a existência de efetivo abalo extrapatrimonial suportado pela autora em razão da recusa indevida do tratamento médico prescrito.

Com efeito, o voto foi expresso ao consignar que a negativa administrativa submeteu a autora, pessoa idosa, fragilizada e acometida por dores intensas e limitação funcional, a quadro de angústia, insegurança, sofrimento e risco à sua integridade física e psíquica, circunstâncias que ultrapassam o mero dissabor contratual.

Ademais, a orientação firmada no Tema 1.365 do STJ não impede o reconhecimento do dano moral em hipóteses nas quais evidenciado contexto concreto de agravamento emocional e vulneração à dignidade da pessoa humana, como verificado no caso em exame. O precedente vinculante apenas afasta a presunção automática do dano moral em toda e qualquer negativa de cobertura, exigindo a análise das circunstâncias específicas da causa.

E, na hipótese dos autos, o acórdão embargado deixou suficientemente demonstrado que a conduta da operadora extrapolou o mero inadimplemento contratual, atingindo direitos da personalidade da autora, especialmente o direito fundamental à saúde, à integridade física e à dignidade da pessoa humana.

Desse modo, não há falar em omissão, obscuridade, contradição ou erro material no julgado, mas apenas pretensão da embargante de rediscutir matéria já devidamente apreciada e decidida por esta Câmara, finalidade incompatível com a estreita via dos embargos declaratórios, nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil.

Para que não paire qualquer dúvida, colaciono parte do v. acórdão em que consta a matéria julgada,
verbis
:”

“
Cuidam-se os autos originários de ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e dano moral proposta objetivando que seja determinado ao plano de saúde que autorize e/ou custeie o tratamento indicado pelo médico que lhe atende, qual seja, denervação percutânea de faceta articular – por segmento e a diária de quarto coletivo de 2 leitos com banheiro privativo e OPME genérico.

Alega nos autos de origem ser idosa, atualmente com 68 (sessenta e oito) anos, com graves problemas de saúde e que necessita do tratamento, bem como, que é cliente da operadora desde 1997.

Afirma que ao solicitar o custeio do procedimento junto à agravada, obteve como resposta que o seu plano de saúde é de período anterior à entrada em vigor da Lei Federal de regência nº 9.656 de 1998 e por isso, os contratos anteriores a referida lei somente dão cobertura aos procedimentos elencados no instrumento contratual, sendo que, o procedimento requestado pela agravada não está previsto contratualmente, razão pela qual, ajuizou a demanda de origem.

Após o devido processo legal, o douto magistrado a quo julgou improcedentes os pedidos da inicial, revogando a tutela anteriormente concedida. Condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, ficando suspensa a exigibilidade da verba, nos termos do art. 98, §3º, do CPC, em razão da gratuidade da justiça deferida.

Inconformada, a parte apelante sustenta que a sentença recorrida merece integral reforma, porquanto teria desconsiderado aspectos fáticos e jurídicos relevantes ao deslinde da controvérsia, notadamente sua condição de consumidora hipervulnerável, em razão da idade avançada, bem como a inequívoca incidência das normas protetivas insculpidas no Código de Defesa do Consumidor. Afirma que a relação jurídica estabelecida com a operadora de plano de ostenta natureza eminentemente consumerista, impondo a aplicação dos princípios da boa-fé objetiva, da transparência, da função social do contrato e do equilíbrio contratual.

Sustenta, ainda, que houve indevida negativa de cobertura assistencial, não obstante a comprovação da necessidade do procedimento médico prescrito, circunstância que, em seu entender, evidencia conduta abusiva por parte da operadora, vedada pelo art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. Argumenta que eventual limitação contratual não pode prevalecer quando confrontada com o direito fundamental à saúde, especialmente em se tratando de pessoa idosa, cuja proteção é reforçada pelo Estatuto do Idoso.

Aduz, nesse contexto, que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não pode ser interpretado de forma restritiva, devendo ser compreendido como exemplificativo ou, ao menos, de taxatividade mitigada, de modo a não inviabilizar o acesso do consumidor a tratamentos indispensáveis à preservação de sua saúde e dignidade. Defende que a negativa de cobertura, quando dissociada de justificativa técnica idônea e apta a afastar a indicação médica, configura prática abusiva e ilícita.

Prossegue asseverando que a sentença recorrida deixou de observar a orientação consolidada da jurisprudência pátria, especialmente do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de coibir negativas indevidas de cobertura em hipóteses que envolvam tratamentos essenciais, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Outrossim, destaca a necessidade de inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, diante da verossimilhança das alegações e da hipossuficiência técnica da parte autora, cabendo à operadora demonstrar a legitimidade da negativa perpetrada.

Por fim, sustenta que a conduta da apelada extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo direitos da personalidade, razão pela qual, caso haja pedido nesse sentido, seria cabível a condenação em dano moral, em virtude do abalo decorrente da negativa de tratamento de saúde. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma integral da sentença, a fim de que sejam julgados procedentes os pedidos iniciais, com a consequente condenação da parte recorrida nas verbas de sucumbência.

Pois bem.
Inicialmente, mister se faz constar que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Recurso Extraordinário n. 948634/RS, firmou a seguinte tese, sob o regime da repercussão geral, verbis:

“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.” (Tema 123, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, j. 19.10.2020)

Assim, não é admitida a retroatividade da
Lei n. 9.656/98 para alcançar os contratos de plano de saúde firmados antes da sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novo regime, nos termos do art. 35, da aludida norma, que dispõe: “Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1
o
de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.”

Não obstante, ainda que se tratando de plano de saúde firmado antes da vigência da
Lei n. 9.656/98 e não adaptados ao novo regime, conforme a jurisprudência do c. STJ, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e beneficiários são solucionadas à luz do CDC, que alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo, confira:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DESSA LEI. IRRETROATIVIDADE. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC. INDICAÇÃO DE CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor
.

2. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 1.968.094/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.05.2022 - negritei)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.

2.
A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor
. Precedentes.

3. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.977.914/RS, 3ª Turma, Rela. Mina. Nancy Andrighi, j. 02.05.2022 - negritei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. PLANO DE SAÚDE. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. LEI Nº 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (art. 1.042 do CPC) conhecido em juízo de retratação.

2.
Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.
Precedentes.

3. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo em recurso especial.” (AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 29.11.2021 - negritei)

À vista disso, a irretroatividade da Lei n. 9.656/1998 não significa, por si só, que a recursa de cobertura esteja legitimada, diante da incidência do CDC.

No caso concreto, restou incontroverso que a parte autora, pessoa idosa, beneficiária do plano de saúde há mais de 26 anos, teve negada a cobertura do procedimento médico indicado por profissional habilitado, sob a alegação de ausência de adaptação contratual à Lei nº 9.656/98.Todavia, tal justificativa não se sustenta.

Conforme se extrai da inicial e documentos que a instruem, não há comprovação de que a operadora tenha oportunizado à autora a adaptação do contrato, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 35 da Lei nº 9.656/98.

Veja que foi acostada aos autos solicitação da internação (id.354556481), bem como a negativa de ambos os procedimentos por parte da apelada, sendo que
há décadas, é beneficiária do plano de saúde oferecido pela Unimed.

Desse modo, ainda que não sejam aplicáveis as disposições da Lei n. 9.656/1998 ao caso em apreço, incidem as regras preconizadas pela legislação consumerista, havendo clara abusividade à luz do art. 51, do CDC.

Ainda que assim não fosse, é assente o entendimento de que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso, a doença da autora não foi excluída da cobertura contratual, sendo, portanto, indevida a negativa quanto ao procedimento necessário ao seu tratamento.

Conforme laudo médico acostado aos autos , o procedimento indicado é necessário e urgente, sendo apto a melhorar o quadro clínico da autora, que sofre com dores intensas e limitação funcional.

Visto isso, resta incontroverso nos autos a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade do procedimento e a urgência da situação, mormente diante da ausência de qualquer insurgência das apelantes nesse sentido.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal, verbis:“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Ressalto
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Por conseguinte, “não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde” (RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, a empresa de plano de saúde não pode recusar a fornecer o tratamento prescrito por médico, confira:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC/15 – CIRURGIA BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - RESPALDO JURISPRUDENCIAL – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência. Nos termos do enunciado da súmula n. 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar a realização de cirurgia (no caso a bariátrica) necessária para evitar a evolução de demais doenças, quando preenche os requisitos necessários para a realização do procedimento, em face ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.” (RAI n. 1000375-74.2018.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 04.04.2018 - negritei)

Já tive a oportunidade de votar em caso análogo:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA ENTRADA EM VIGOR – IRRETROATIVIDADE – ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC – INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA E EXAME DE MAMOGRAFIA DIGITAL – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL - CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme a jurisprudência do c. STJ, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor e não adaptados ao novo regime, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e beneficiários são solucionadas à luz do CDC, que alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar a realização de exames e cirurgia (no caso a bariátrica), necessária para evitar a evolução de demais doenças, quando preenche os requisitos necessários para a realização do procedimento, em face ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. (TJMT, RAC n. 1022752-88.2022.8.11.0003, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 22.11.2023 - negritei)

Vale citar que a jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que restringe o tratamento, verbis:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FRATURA DO COLO DO FÊMUR.
NECESSIDADE DE COLOCAÇÃO DE PRÓTESE LIGADA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
.
RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA
. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1.
Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor
.

2. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp n. 2.060.146/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2022 - negritei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO.
TRANSPLANTE DE FÍGADO
. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRECEDENTES. SÚMULA 83. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE PROVAS DE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1.
A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar
. Precedentes. (...)” (AgInt no AREsp 1289418/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 14.08.2018- negritei)

Desse modo, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, afetando direitos consolidados.

Portanto, resta evidente que a apelada está obrigada a proceder à cobertura financeira dos procedimentos vindicados, em razão de ser abusiva a cláusula contratual excludente do referido tratamento considerado indispensável para a saúde da beneficiária, razão pela qual reformo a r. sentença neste ponto.

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao dano moral, reconheço o nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a realizar o procedimento solicitado e o resultado suportado pela beneficiária, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, sobretudo por se tratar de tema afeto à saúde de uma idosa.

Assim, não é mero dissabor a angústia e sofrimento suportados, em face da recusa injustificada que no mínimo pôs em risco a integridade física da paciente. Nesse sentido já se manifestou esta Câmara, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).” (TJMT, RAC n. 0036753-88.2016.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, j. 03.02.2021 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – CAMPTOSAR E AVASTIN – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
. (...)” (TJMT, RAC n. 0024168-38.2015.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 16.05.2018 - negritei)

Portanto, a r. sentença merece ser reformada também neste particular,
na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a ré de arcar com as despesas referentes a cirurgia e exame solicitados pela paciente, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

A recusa de cobertura de tratamento médico regularmente indicada por profissional de saúde habilitada configura afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da confiança legítima no contrato de plano de saúde, implicando na violação dos direitos da personalidade do consumidor, em especial o direito à saúde e à integridade física e psíquica (CF, art. 5º, V e X; art. 6º, I e art. 196).

Com efeito, a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, ou seja, presumir-se o prejuízo extrapatrimonial diante da abusividade da conduta, sendo dispensável a comprovação do abalo psíquico.

Diante disso, acerca do pedido de reparação pelo dano moral, a douta magistrada a quo não agiu com o costumeiro acerto ao indeferir o pedido, pois, entendo que a ré cometeu ato ilícito, pela negativa indevida de cobertura de plano de saúde, em especial a pessoa com comorbidade grave.

No caso concreto, a autora não apenas foi surpreendida com a ausência de cobertura como também teve sua dignidade violada, sofrendo abalo emocional significativo diante da insegurança gerada. Tal conduta extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade da pessoa humana, agravado pela vulnerabilidade do consumidor.

Restou cabalmente demonstrou que a autora, já em estado de saúde fragilizado, debilitado e angustiante, sofreu omissão e descaso por parte da ré, sendo obrigado a ajuizar a ação e reiterar pedidos para conseguir garantir o mínimo existencial à sua sobrevivência, isto é, o acesso à saúde.

A situação ultrapassa, pois, o mero aborrecimento cotidiano e alcança nível de sofrimento moral, pois envolve vulnerabilidade extrema, violação à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CRFB) e à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).

Tal erro gerou angústia, frustração e insegurança à paciente, que se viu desamparada diante de quadro clínico que exigia atenção célere, sendo levado a buscar a tutela judicial para ver assegurado seu direito à saúde e à dignidade.

No caso concreto, não se trata de mero dissabor cotidiano, mas de verdadeira ruptura da legítima expectativa da paciente, que confiava na eficácia do serviço de saúde contratado, sendo surpreendida com a total desorganização da prestadora.

Por conseguinte, há de se concluir pela responsabilidade da apelada quanto ao dano sofrido pela apelante,

em razão do erro cometido.

Assim, pelas razões expostas, mostra-se imperiosa a condenação da empresa apelada em reparar o dano extrapatrimonial sofrido pela parte apelante, devendo a r. sentença ser reformada neste particular.

Nesse contexto, passando a análise do quantum indenizatório, é sabido que a Constituição Federal de 1988, em seu art. 5º, incisos V e X, assegurou a indenização pelo dano material ou moral, porém, o que se vê é a grande dificuldade em se fixar o valor afeto à reparação moral, tendo em vista ser de natureza subjetiva, não havendo valores pré-estabelecidos para cada caso.

Correto é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

É de bom alvitre ressaltar que a indenização por dano moral tem o escopo de impor uma penalidade ao ofensor, a ponto de que tenha mais cuidado e disciplina, evitando que a conduta danosa se repita.

Nesta trilha, vislumbro que a indenização imposta em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo dano moral, cumprirá a finalidade de inibir a ré à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica, bem como de proceder à imediata reparação do erro.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, entendo que a sentença merece reforma, para confirmar a liminar, e determinar a cobertura dos procedimentos solicitados, bem como para condenar a ré ao pagamento de dano moral no valor de R$10.000,00, fixando juros simples de mora pela taxa SELIC, a partir da citação, devendo ser descontado (subtraído) do período a correção monetária pelo IPCA, conforme art. 406, § 1º do CC. A partir do arbitramento realizar a correção monetária e os juros de mora exclusivamente pela taxa SELIC. (Enunciado da Súmula 362 do STJ). Outrossim, reformo o ônus sucumbencial, a fim de condenar a parte ré ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sob o valor da condenação, nos termos do 85, § 2º, do Código de Processo Civil.”
(id. 361226890 - negritei).

Assim, não há omissão ou qualquer vicio no julgado, mas interpretação legítima e harmônica das provas colhidas e da legislação aplicável.

Na verdade, as matérias articuladas no apelo foram apreciadas e bem fundamentadas, a teor do que dispõe o art. 93, inc. IX, da CF, porém, essa Câmara chegou à conclusão diversa da pretendida pela embargante, justificando assim a interposição do presente recurso.

Nesse contexto,
apesar de a embargante alegar a ocorrência de vícios no v. acórdão, faz-se necessário destacar que a embargante se utilizou da via equivocada, visto que sua indignação não se enquadra nas hipóteses de interposição de embargos de declaração.

Com efeito, é fundamental que cada instância seja respeitada, pois isso garante a ampla defesa e o contraditório, assegurando que as partes tenham a oportunidade de recorrer e ter suas argumentações analisadas em cada fase do processo.

Portanto, se com tais conclusões a parte discorda, não é em sede de embargos de declaração que deve manifestar seu inconformismo, porque este recurso não se presta a tal finalidade.

Quanto ao prequestionamento, é certo que não há violação de nenhum dos dispositivos legais suscitados, bem como tendo o v. acórdão apreciado os fatos apresentados e as razões pelas quais se chegou a tal julgamento, ficam plenamente satisfeitos os requisitos exigidos para que a parte possa levar às instâncias superiores o seu eventual inconformismo.

Além disso, cumpre destacar que o art. 1.025, do CPC, prevê:

“Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.”

Posto isso,
REJEITO
os embargos de declaração.

Cuiabá, 13 de maio de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026