Tribunal: TJMT
Processo: 1078518-30.2025.8.11.0001
Relator(a): ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANO MORAL NÃO PRESUMIDO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. EMBARGOS REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME
Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1078518-30.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Lei de Imprensa, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[JULIANA CRISTINA DA SILVA FERREIRA - CPF: 693.171.191-15 (RECORRIDO), CAMILA CLAUDINO DE SOUSA OLIVEIRA - CPF: 041.565.801-21 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS EMBARGOS DECLARATÓRIOS E OS REJEITOU.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Nº 1078518-30.2025.8.11.0001

EMBARGANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMBARGADA: JULIANA CRISTINA DA SILVA FERREIRA

JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

DATA DO JULGAMENTO: 07 a 09/07/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL)

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANO MORAL NÃO PRESUMIDO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento a Recurso Inominado apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais, mantendo a obrigação de custeio do medicamento AJOVY (Fremanezumabe) e a restituição dos valores desembolsados pela beneficiária. A embargante sustenta omissão quanto à limitação do reembolso aos valores previstos na tabela contratual e quanto à aplicação do Tema 1.365 do STJ, defendendo o afastamento da condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se o acórdão foi omisso ao deixar de limitar o reembolso das despesas médicas aos valores previstos na tabela da operadora; e (ii) estabelecer se houve omissão quanto à aplicação da tese firmada pelo STJ no Tema 1.365 acerca da necessidade de demonstração concreta do dano moral decorrente da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os embargos de declaração destinam-se exclusivamente ao saneamento de obscuridade, contradição, omissão ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC, não servindo para rediscussão do mérito da decisão.

O acórdão fundamenta a restituição dos valores desembolsados no reconhecimento da negativa indevida de cobertura, caracterizadora de inadimplemento contratual da operadora.

A determinação de reembolso integral decorre logicamente da constatação da ilicitude da conduta da operadora e da necessidade de reparação integral dos prejuízos suportados pela beneficiária.

A jurisprudência do STJ distingue a hipótese de livre escolha de prestador não credenciado, em que o reembolso pode ser limitado aos parâmetros contratuais, da situação de inexecução contratual pela operadora, que autoriza o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.

O acórdão não reconhece dano moral presumido, mas examina as circunstâncias concretas do caso e conclui que a recusa indevida de cobertura agravou a aflição e a angústia da paciente, configurando efetivo abalo extrapatrimonial.

A fundamentação adotada observa a orientação do Tema 1.365 do STJ ao exigir elementos concretos que ultrapassem o mero aborrecimento para caracterização do dano moral.

As alegações da embargante revelam inconformismo com o resultado do julgamento e evidenciam pretensão de obter novo exame da matéria já decidida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento
:"1.
Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da causa quando ausentes os vícios previstos no art. 1.022 do CPC.2.
A negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde caracteriza inadimplemento contratual apto a justificar o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário para obtenção do tratamento recusado.3.
O reembolso integral decorrente de inexecução contratual da operadora não se confunde com o reembolso limitado aplicável às hipóteses de livre escolha de prestador não credenciado.4.
A condenação por danos morais em casos de negativa de cobertura exige a demonstração de circunstâncias concretas que evidenciem abalo extrapatrimonial além do mero dissabor."

________

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.592.340/MS, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19.08.2024, DJe 22.08.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.454.372/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 26.02.2024, DJe 28.02.2024; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365.

RELATÓRIO

Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de acórdão proferido por esta Turma Recursal, que deu parcial provimento ao seu Recurso Inominado apenas para reduzir o valor da condenação por danos morais, mantendo a obrigação de custeio do medicamento AJOVY (Fremanezumabe) e a restituição dos valores despendidos pela beneficiária.

A embargante sustenta, em síntese, a existência de omissão no julgado. Alega que o acórdão não se manifestou sobre a necessidade de limitar o reembolso dos valores do medicamento à tabela do plano de saúde, em observância ao art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Aponta, ainda, omissão quanto à aplicação da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365, defendendo que a simples recusa de cobertura não gera dano moral presumido (
in re ipsa
), o que deveria levar ao afastamento da condenação.

Intimada, a embargada apresentou contrarrazões, pugnando pela rejeição dos embargos. Argumenta que o recurso possui nítido caráter infringente e protelatório, buscando a rediscussão de matéria já decidida. Defende que o reembolso integral é consequência lógica do reconhecimento da conduta abusiva da operadora e que o acórdão não aplicou a teoria do dano moral presumido, mas analisou as circunstâncias concretas do caso para concluir pela ocorrência do abalo extrapatrimonial.

É o relatório.

VOTO

Os embargos são tempestivos e merecem conhecimento.

Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração destinam-se exclusivamente ao saneamento de obscuridade, contradição, omissão ou erro material eventualmente existentes na decisão judicial.

No caso concreto, contudo, não se verifica a ocorrência de quaisquer dos vícios apontados pela embargante.

A embargante aponta supostas omissões no acórdão que, em verdade, revelam mero inconformismo com o resultado do julgamento e uma tentativa de rediscutir o mérito da causa, finalidade para a qual não se prestam os embargos de declaração, nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil.

A primeira omissão alegada, referente à ausência de limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, não se sustenta. O acórdão foi claro ao fundamentar a obrigação de restituição no reconhecimento da conduta ilícita da embargante, que, ao negar indevidamente a cobertura, incorreu em inadimplemento contratual. A decisão de determinar a restituição dos valores desembolsados pela autora é uma consequência lógica e direta dessa premissa.

Não há omissão a ser sanada, pois a matéria foi implicitamente rechaçada pela fundamentação adotada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é contundente ao diferenciar a situação de livre escolha do beneficiário por um prestador não credenciado – quando o reembolso é, de fato, limitado à tabela – da hipótese de inadimplemento contratual por parte da operadora.

Nestes casos, em que a busca por tratamento particular é uma imposição decorrente da falha do plano de saúde, a reparação deve ser completa, sob pena de se permitir o enriquecimento ilícito da operadora, que se beneficiaria de sua própria torpeza.

Da mesma forma, inexiste omissão quanto à aplicação do Tema 1.365 do STJ. Ao contrário do que afirma a embargante, o acórdão não se baseou na premissa do dano moral
in re ipsa
. O julgado foi expresso ao consignar que a recusa indevida de cobertura, no caso concreto, "extrapola o mero dissabor" e "agravou a aflição e a angústia da paciente", considerando o efetivo abalo sofrido. A análise das circunstâncias fáticas, portanto, foi realizada em total conformidade com a orientação da Corte Superior, que exige a demonstração de elementos que ultrapassem o mero aborrecimento, o que ficou devidamente caracterizado.

A pretensão da embargante é, inequivocamente, a de obter um novo julgamento da causa, com a reforma do que foi decidido. Os embargos de declaração, contudo, não são a via adequada para tal fim.

Para que não reste qualquer dúvida e como reforço argumentativo, colaciona-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que embasou o entendimento desta Turma:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Afastar a condenação em reembolso integral em razão de negativa indevida de procedimento coberto pelo contrato implicaria o imprescindível reexame das provas constantes dos autos, o que é defeso na via especial, ante o que preceitua a Súmula n. 7/STJ. 2. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por esse (AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2592340 MS 2024/0080091-3, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024).

Posto isso, ausentes os vícios apontados e evidenciado o caráter infringente do recurso, a rejeição dos embargos é medida que se impõe.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço dos Embargos de Declaração e, no mérito, REJEITO-OS INTEGRALMENTE, mantendo o acórdão recorrido por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2026