Tribunal: TJMT
Processo: 1042688-06.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-18

Ementa:
direito do consumidor, civil e processual civil. agravo de instrumento. plano de saúde. paciente com graves sequelas neurológicas. fisioterapia e fonoaudiologia neurofuncional. dever de cobertura. insuficiência parcial da rede credenciada. custeio em clínica particular. possibilidade para a modalidade não disponibilizada. tratamento não previsto no rol da ans. estimulação transcraniana por corrente contínua (tdcs). ausência de comprovação de eficácia científica. cobertura indevida em sede de urgência. agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042688-06.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[LUIS CARLOS DE CARVALHO DORES - CPF: 710.818.951-87 (ADVOGADO), CARLOS EDUARDO DE SOUZA - CPF: 017.406.581-75 (AGRAVANTE), MARYANA OLIVEIRA SOARES - CPF: 024.820.001-14 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MARYANA OLIVEIRA SOARES - CPF: 024.820.001-14 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO E JULGOU PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

E M E N T A

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CARLOS EDUARDO DE SOUZA contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que, nos autos da “Ação Cominatória (Obrigação de Fazer) c/c Pedido de Tutela de Urgência, Reembolso de Despesas” (Processo nº 1109531-24.2025.8.11.0041), ajuizada pelo agravante contra UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora agravada, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora de saúde custeasse o tratamento do recorrente em regime de home care, incluindo técnico de enfermagem por 12 horas diárias, fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia, nutricionista, medicamentos, insumos e equipamentos, todavia, não deferiu o custeio da fisioterapia neurofuncional intensiva com profissional específico (cf. Id. nº 213158391 dos autos de origem).

Em suas recursais, o agravante sustenta que a decisão, embora tenha reconhecido a gravidade de seu quadro clínico, decorrente de Traumatismo Cranioencefálico Grave com Lesão Axonal Difusa Grau III, incorreu em erro ao não determinar o custeio do tratamento de Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (TDCS) e ao não especificar que as sessões de Fisioterapia e Fonoaudiologia devem ser da especialidade NEUROFUNCIONAL.

Argumenta que o tratamento com TDCS foi expressamente prescrito pelo médico neurologista, possui eficácia científica comprovada e se enquadra nas exceções do Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça, por não haver substituto terapêutico no rol da ANS.

Afirma, ainda, que a agravada está descumprindo a liminar na prática, ao fornecer profissionais sem a especialização neurofuncional, tornando o tratamento ineficaz para sua reabilitação, conforme demonstrado em diálogo com o médico assistente.

Requer, assim, a concessão de antecipação da tutela recursal para determinar que a agravada autorize e custeie, de imediato, as sessões de TDCS e as terapias de Fisioterapia e Fonoaudiologia com a especialidade neurofuncional (cf. Id. nº 331976398).

O pedido de antecipação da tutela recursal foi deferido para determinar que a agravada autorizasse e custeasse, além do já contemplado na decisão de origem, a realização de 10 sessões mensais de TDCS, bem como as sessões de fisioterapia e fonoaudiologia intensivas e com especialização neurofuncional, a serem realizadas na Clínica Reabilitare (cf. Id. nº 333228874).

Inconformada com a decisão monocrática, a agravada interpôs recurso de agravo interno, sustentando, em suma, a inexistência de negativa de atendimento e a plena capacidade de sua rede credenciada para assistir o paciente.

Aduz que o procedimento de TDCS não consta no Rol da ANS, havendo substitutos terapêuticos disponíveis, o que afastaria a obrigatoriedade de sua cobertura, conforme o Tema 990 do STJ e a ADI 7265 do STF.

Argui, ainda, a nulidade da decisão por ausência de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) e, subsidiariamente, pleiteia que eventual custeio fora da rede seja limitado aos valores de sua tabela (cf. Id. nº 338827895).

Em contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do agravo (cf. Id. nº 341574868).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento em que a parte recorrente, CARLOS EDUARDO DE SOUZA, busca a reforma da decisão interlocutória que, nos autos da ação cominatória ajuizada em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, deferiu parcialmente a tutela de urgência, deixando de determinar o custeio do tratamento de Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (TDCS) e de especificar a necessidade de fisioterapia e fonoaudiologia com especialidade neurofuncional.

A decisão agravada reconheceu, em sede de cognição sumária, a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, diante do grave quadro clínico do autor, decorrente de acidente automobilístico com sequelas neurológicas severas, amplamente comprovadas por laudos médicos.

Destacou-se que a relação jurídica entabulada entre as partes possui natureza consumerista, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, com interpretação contratual mais favorável ao beneficiário, nos termos da legislação e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

O juízo de origem assentou, ainda, que o direito à saúde, corolário da dignidade da pessoa humana, deve prevalecer, sendo lícito ao plano de saúde delimitar as doenças cobertas, mas vedada a restrição quanto aos procedimentos indicados pelo médico assistente, especialmente quando se trata de tratamento essencial e urgente. Com base nesse entendimento, determinou o custeio do tratamento domiciliar (home care), compreendendo equipamentos médico-hospitalares, medicamentos de uso contínuo, alimentação enteral, fisioterapia neurofuncional (em carga horária definida), fonoaudiologia e serviços de cuidador ou técnico de enfermagem por 12 horas diárias.

Todavia, indeferiu parcialmente o pedido, por entender que, naquele momento processual, não restou demonstrada a probabilidade do direito quanto à realização da fisioterapia neurofuncional com profissional específico não integrante da rede credenciada, inexistente prova da inviabilidade de utilização da rede própria do plano e à necessidade de cuidadores ou técnicos de enfermagem em regime de 24 horas, ante a ausência de prescrição médica expressa, ponderando-se, ainda, o dever de assistência familiar.

Por fim, consignou-se que o perigo de irreversibilidade da medida não se sobrepõe ao risco de agravamento do quadro clínico do autor, prevalecendo a proteção ao bem jurídico maior, qual seja a saúde, sendo eventuais prejuízos patrimoniais da operadora passíveis de recomposição futura.

Nesses termos, a decisão agravada:

“(...) DECIDO.

Da análise inicial dos elementos e das circunstâncias que envolvem a controvérsia, concluo que o pedido de antecipação de tutela específica merece parcial acolhimento.

Para o deferimento da tutela provisória de urgência, exige-se a presença dos requisitos enumerados no art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: (a) a probabilidade do direito alegado pela parte autora e (b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A tutela de urgência de natureza antecipada, ainda, deve ser passível de reversão, nos termos do art. 300, §3º, do referido códex.

Inicialmente, cumpre salientar que a lide versa sobre relação de consumo, visto que se amolda aos dispositivos constantes dos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90 e, por conseguinte, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado, arts. 46, 47, 51, inc. IV, e 54, §4º do CDC, também, aos ditames da Lei n.º 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Esse entendimento está sufragado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ainda, é cediço que o direito à saúde do indivíduo deve ser tratado como prioridade, já que está diretamente relacionado à dignidade da pessoa humana e à vida, o maior bem de todos, com defesa suprema estabelecida na Carta Magna (art. 196, CFRB).

Extrai-se do texto constitucional, portanto, que o direito à saúde ocupa posição de destaque dentre aqueles que os indivíduos ostentam (artigo 5º da CF). Assim, consequentemente, sua proteção também se demonstra diferenciada, haja vista que sua tutela deficitária pode ensejar severos prejuízos ao necessitado, até mesmo a morte.

A peculiaridade do contrato de assistência à saúde recomenda a relativização da força obrigatória dos contratos, especialmente no que diz respeito ao seu cancelamento, restrições ou condições de usufruto pelo consumidor.

Nesse contexto, consolidou-se na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que é lícito ao plano de saúde delimitar as doenças cobertas contratualmente, porém é vedado restringir os procedimentos indicados para o respectivo tratamento, cabendo tal escolha ao profissional responsável pela assistência médica (Terceira Turma – AgInt no REsp 1.765.668/DF).

In casu, a parte autora apresentou nos autos verossimilhança quanto ao seu quadro clínico decorrente de grave acidente automobilístico (Id. 212373028), que resultou em lesão hemorrágica frontal intracraniana, conforme laudo médico acostado aos autos (Id. 212373029).

Verifica-se, ainda, que restou evidenciado nos autos que, após o desenvolvimento de quadros infecciosos durante a internação hospitalar, foi recomendada a realização de tratamento em regime de home care (internação domiciliar), como substitutivo à internação hospitalar (Ids. 212381855/212381887).

Constata-se, igualmente, a necessidade, por parte do autor, de alimentação enteral e uso contínuo de medicação (Ids. 212387658/212381857), além de acompanhamento por fisioterapia neurofuncional e motora (Id. 212387687) e sessões regulares de fonoaudiologia (Id. 21237976).

Nesse sentido, ao menos nesta fase preliminar, a parte autora apresentou indícios suficientes da probabilidade do direito quanto ao custeio, pelo plano de saúde, da alimentação enteral, insumos, medicamentos de uso contínuo e equipamentos médico-hospitalares necessários ao tratamento em regime de internação domiciliar.

Isso porque, conforme reiteradamente decidido pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, a cobertura da internação domiciliar, quando substitutiva à internação hospitalar, deve abranger todos os insumos necessários à efetiva assistência médica do beneficiário — ou seja, aqueles que lhe seriam disponibilizados caso estivesse internado em ambiente hospitalar — sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento domiciliar, comprometimento de seus benefícios e subutilização dessa modalidade de tratamento como substitutiva à internação convencional. Acerca do tema:

(...)

De igual forma, não obstante seja lícita, no âmbito da saúde suplementar, a exclusão do fornecimento de medicamentos destinados ao tratamento, tais restrições não se aplicam quando os medicamentos possuem finalidade terapêutica vinculada à medicação assistida em regime de internação domiciliar (home care). Cito, a propósito, julgado do Egrégio Superior Tribunal de Justiça:

(...)

A natureza substitutiva da internação domiciliar igualmente justifica a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, da alimentação enteral e dos equipamentos médico-hospitalares indispensáveis ao tratamento, conforme matéria já apreciada por este Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

(...)

Por sua vez, o já citado entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que é ilícito ao plano de saúde restringir o tipo de tratamento indicado para cada enfermidade (Terceira Turma – AgInt no REsp 1.765.668/DF), reforça a probabilidade do direito da parte autora quanto ao custeio, pelo plano, do tratamento com fisioterapia neurofuncional, fonoaudiologia, enfermagem e cuidadores.

Ainda, é indispensável destacar a emergência nos procedimentos, nos termos do art. 35-C da Lei n.º 9.656/1998, diante do risco de vida da paciente, torna abusiva a resistência da requerida.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

A probabilidade do direito alegado pela autora é reforçada pela vigência incondicional do plano de saúde por ela contratado, conforme se depreende do documento juntado sob o Id. 212392725, corroborado pelos demais elementos fático-probatórios constantes dos autos, os quais não deixam dúvidas quanto à existência de contrato vigente entre as partes.

Dessa forma, não se afigura razoável a manutenção do risco à saúde e à vida da parte Autora, expondo a possibilidade de piora do quadro, em se aguardar o deslinde do feito, mormente quando presentes em sede perfunctória os requisitos indispensáveis à concessão da tutela provisória.

Contudo, ao menos nesta fase preliminar, NÃO restou evidenciada nos autos a probabilidade do direito da parte autora quanto ao custeio da fisioterapia neurofuncional com profissional específico, uma vez que não foi demonstrado que a profissional indicada integra o quadro de médicos cooperados ou credenciados da operadora requerida.

Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, consolidou-se o entendimento de que as operadoras de planos de saúde são responsáveis pelo custeio das despesas médicas realizadas em situações de emergência ou urgência, quando, pelas circunstâncias, se tornar inviável a utilização da rede própria ou credenciada.

Ausente prova da impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano para a realização do tratamento fisioterapêutico neurofuncional, deve ser facultado à operadora o custeio do referido procedimento com outros profissionais, desde que possuam capacidade técnica comprovada.

De igual modo, ao menos nesta fase preliminar, NÃO restou demonstrada nos autos a necessidade de acompanhamento por técnicos de enfermagem ou cuidadores em regime de 24 (vinte e quatro) horas diárias, diante da ausência de prescrição médica expressa nesse sentido e considerando, ainda, o dever de assistência recíproca e de solidariedade humana decorrente do vínculo de parentesco, cabendo também à família do enfermo prestar os cuidados de vigilância e atenção básica.

Dessa forma, diante dos procedimentos médicos constantes nos autos, verifica-se que, neste momento processual, a concessão de tutela para determinar o custeio, pelo plano de saúde, de técnico de enfermagem/cuidador pelo período de 12 (doze) horas diárias mostra-se devido, até eventual demonstração, pela parte autora, da insuficiência dessa medida.

Por sua vez, em relação ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, perfaz evidenciado, além de tudo, senão pelo risco de agravamento do quadro clínico da parte Requerente e garantia de sua sobrevivência digna, devendo prevalecer neste momento processual o direito incondicional à saúde, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque a não realização dos procedimentos recomendados pela profissional de saúde poderá implicar atrasos no desenvolvimento do Autor.

Por fim, no que tange ao perigo da irreversibilidade do custeio do tratamento, há de se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso, prevalecendo, como dito, a proteção ao bem jurídico mais relevante, qual seja, a saúde do segurado, sendo certo que eventuais prejuízos de natureza pecuniária suportados pela Requerida em decorrência do custeio dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para a parte Autora poderão ser recompostos a posteriori, pelos seus próprios meios, consoante o disposto no artigo 302 do CPC.

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, e:

(i)

Determino que a parte requerida, Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, AUTORIZE, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, o CUSTEIO de equipamentos médico-hospitalares, medicamentos de uso contínuo, insumos médico-hospitalares e alimentação enteral indicados pela parte autora, bem como o tratamento domiciliar (home care), incluindo:

a)

Fisioterapia neurofuncional, com carga horária de 2 (duas) horas diárias, por 6 (seis) dias na semana;

b)

Fonoaudiologia, com frequência de 3 (três) sessões semanais;

c) Serviços de técnico de enfermagem ou cuidadores, por 12 (doze) horas diárias, todos os dias da semana.

Em caso de descumprimento da presente decisão, caberá à parte autora apresentar orçamento atualizado de clínica ou profissional habilitado para a realização do tratamento prescrito, para viabilidade de bloqueio de valores nas contas bancárias da parte requerida, com vistas ao custeio do referido procedimento.

Considerando a citação por comparecimento espontâneo (art. 239, § 1º, do CPC), INTIME-SE a parte requerida para ciência e cumprimento da tutela anteriormente deferida, bem como para comparecimento à audiência de conciliação prevista no artigo 334 do Código de Processo Civil, a ser realizada pela Central de 1º Grau de Conciliação e Mediação da Comarca de Cuiabá, por meio de videoconferência. (...)”

Alega a parte agravante, em síntese, que a decisão, embora tenha reconhecido a gravidade de seu quadro clínico, incorreu em erro ao não abranger a integralidade do tratamento prescrito por seu médico assistente (cf. Id. nº 331976398).

Sustenta que o tDCS é essencial para sua reabilitação neurológica e que as terapias sem a especialidade neurofuncional se mostram ineficazes, tornando a medida judicial parcialmente inócua e colocando em risco seu potencial de recuperação.

Já a parte agravada, em contrarrazões, defende a manutenção da decisão de primeiro grau, argumentando que não houve negativa de cobertura, mas sim a disponibilização de tratamento por meio de sua rede credenciada (cf. Id. nº 341574868).

Aduz que o procedimento de tDCS não consta no Rol da ANS e que existem alternativas terapêuticas no referido rol, o que afastaria a obrigatoriedade de custeio.

Pois bem.

Primeiramente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

A controvérsia recursal cinge-se a dois pontos fundamentais, quais sejam a obrigatoriedade de custeio do tratamento de Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (TDCS) e a necessidade de que as terapias de fisioterapia e fonoaudiologia sejam realizadas por profissionais com especialização neurofuncional, preferencialmente indicada pelo médico assistente.

Quanto a cobertura de tratamentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tem-se que o assunto ocupa posição central no contencioso envolvendo planos de saúde, refletindo a tensão permanente entre a proteção do direito fundamental à saúde e a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar.

Durante longo período, prevaleceu entendimento jurisprudencial no sentido de que o rol da ANS teria natureza meramente exemplificativa, permitindo ao beneficiário exigir a cobertura de todo tratamento prescrito pelo médico assistente. Contudo, com o amadurecimento do debate e o crescimento exponencial das demandas judiciais, o Superior Tribunal de Justiça passou a construir uma interpretação mais restritiva, culminando no julgamento dos EREsp nº 1.889.704/SP e nº 1.886.929/SP pela Segunda Seção, ocasião em que se firmou a tese de que o rol é, em regra, taxativo, admitindo exceções apenas em hipóteses específicas e tecnicamente justificadas:

“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos o Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Esse precedente representou um marco relevante ao estabelecer critérios objetivos para a cobertura excepcional de procedimentos extra rol, tais como a inexistência de substituto terapêutico eficaz, a comprovação científica da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a existência de recomendações de órgãos técnicos de reconhecida idoneidade. A orientação buscou afastar tanto a taxatividade absoluta quanto a liberalidade irrestrita, adotando solução intermediária pautada em critérios técnicos e científicos.

A discussão ganhou novos contornos com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para disciplinar expressamente as hipóteses de cobertura obrigatória de procedimentos não previstos no rol da ANS.

Assim, a inovação legislativa positivou parâmetros semelhantes aos já delineados pela jurisprudência, prevendo a obrigatoriedade de cobertura quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde, a saber:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Todavia, no julgamento do ADI 7.265, que versava sobre a validade de regra da Lei nº 14.454/2022, a qual alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) para definir que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir tratamentos fora da lista (rol) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Supremo Tribunal Federal debruçou-se sobre o tema destacando que a referida lei definiu requisitos amplos demais para conceder tratamentos fora do rol da ANS, quebrando, por conseguinte, a segurança jurídica e a previsibilidade do sistema de saúde privado.

A Corte Máxima, nesse sentido, pontuou que de fato a escolha do legislador em obrigar planos a cobrirem tratamentos fora do rol da ANS é constitucional, todavia, para tanto, deveriam ser preenchidos cumulativamente alguns requisitos, para tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS:

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente;

(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);

(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS;

(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e

(v) existência de registro na Anvisa.”

Feitas essas considerações, a aplicação concreta dessas normas e precedentes exige análise cuidadosa do conjunto fático-probatório, especialmente quanto à adequação do tratamento prescrito, à inexistência de alternativas terapêuticas incorporadas ao rol e à demonstração de sua eficácia.

É precisamente essa premissa que deve orientar a solução do caso concreto, especialmente no que concerne à adequada definição da obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, à luz da ADI nº 7.265 do STF.

O julgado evidencia, portanto, que o debate sobre tratamentos extra rol deixou de ser resolvido por fórmulas abstratas, passando a exigir fundamentação técnica qualificada e análise individualizada do caso concreto, reafirmando o papel das instâncias ordinárias na concretização do direito à saúde no âmbito da saúde suplementar.

Sendo de cobertura obrigatória havida no rol da ANS, no que se refere as terapias neurofuncionais (terapias multidisciplinares), a Corte Superior possui o seguinte entendimento:

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. FUNDAMENO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 25/06/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/07/2022 e concluso ao gabinete em 19/04/2023.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapias multidisciplinares (fisioterapia motora neuromuscular, fisioterapia respiratória neuromuscular, terapia ocupacional neuromuscular, fonoterapia neuromuscular e acompanhamento nutricional especializado em deficiência neuromuscular) prescritas pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de distrofia muscular congênita; (iii) o valor do reembolso.

3. A existência de fundamento não impugnado - quando suficiente para a manutenção das conclusões do acórdão recorrido - impede a apreciação do recurso especial (súmula 283/STF).

4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15.

5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.

6. A fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo - e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões.

7. Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões.

8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários.”

(STJ - Terceira Turma - Relatora: Ministra Nancy Andrighi - REsp n. 2.061.135/SP, julgado em 11/6/2024, DJe de 14/6/2024.)

Extrai-se, especialmente do precedente citado, que a disponibilização de profissional destituído da qualificação específica exigida compromete a eficácia da medida judicial, além de frustrar a própria finalidade terapêutica do tratamento.

Sob tal perspectiva, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) reconheceu, ainda na Resolução nº 189, de 09/12/1998, a fisioterapia neurofuncional como especialidade própria do fisioterapeuta.

Posteriormente, a Resolução nº 562, de 09/12/2022, ao regulamentar a matéria, atribuiu expressamente ao profissional a competência para planejar e executar a intervenção fisioterapêutica neurofuncional, com fundamento na expertise técnica, nas melhores evidências científicas disponíveis e nas preferências do paciente, em consonância com os princípios da prática baseada em evidências, nos termos do art. 13, inc. III:

“Art. 13. São responsabilidades do Fisioterapeuta Neurofuncional, no que tange à consulta, avaliação e tratamento daqueles sob seus cuidados:

(...)

III - planejar a intervenção fisioterapêutica Neurofuncional, com base na expertise profissional, no mais alto nível de evidências científicas vigentes e preferências do paciente, conforme preconiza a prática baseada em evidências; (...)”

Nesse mesmo diploma normativo, o art. 9º da Resolução nº 562/2022 delimita o campo de atuação do fisioterapeuta neurofuncional, estabelecendo que sua intervenção incide sobre as disfunções sensório-motoras e cognitivo-comportamentais relacionadas às alterações do sistema nervoso central e periférico, abrangendo, inclusive, as disfunções neuromusculares, de origem hereditária, congênita ou adquirida, em todas as fases da vida:

“Art. 9º No domínio da estrutura e função do sistema nervoso, o Fisioterapeuta Neurofuncional atua nas disfunções sensório-motoras e cognitivo-comportamentais relacionadas às desordens progressivas ou não progressivas do sistema nervoso central e periférico, incluindo também as disfunções neuromusculares (do neurônio motor, da placa motora e do músculo propriamente dito - miopatias) de origem hereditária, congênita ou adquirida em todos os ciclos da vida.”

Corrobora esse entendimento o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF), aprovado pelo Coffito por meio da Resolução nº 561/2022, o qual se qualifica como instrumento básico de caracterização da atuação do fisioterapeuta no sistema de saúde brasileiro, prevendo expressamente o atendimento fisioterapêutico voltado às disfunções do sistema nervoso central e/ou periférico.

De igual modo, o Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa), por intermédio da Resolução nº 453, de 26/09/2014, reconheceu a fonoaudiologia neurofuncional como área de especialidade, destinada ao atendimento especializado de pacientes com alterações neurofuncionais, reforçando a natureza técnica e específica desse tipo de intervenção terapêutica.

Destaca-se, portanto, a relevância da atuação de profissional detentor de qualificação específica na área neurológica, sobretudo porque, conforme consignado pela Ministra Relatora no julgamento do REsp nº 2.061.135/SP, a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia associada à fisioterapia neuromuscular, bem como a fonoterapia direcionada à reabilitação de doenças neuromusculares, configuram técnicas, métodos e abordagens terapêuticas inerentes aos procedimentos previstos no rol da ANS, notadamente as sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo.

Logo, essas intervenções devem ser executadas por profissionais legalmente habilitados, indicados pelo médico assistente, em estrita observância à legislação que rege as profissões da saúde e às normas dos respectivos conselhos profissionais, sem limitação prévia do número de sessões.

Desde já, em segunda análise, impõem-se alguns reparos à decisão monocrática proferida e lançada sob o Id. nº 333228874.

No caso dos autos, a documentação médica acostada aos autos, em especial o laudo subscrito pelo neurologista Dr. Anderson Kuntz Grzesiuk, é inequívoca ao prescrever um plano terapêutico específico e intensivo, que inclui “Fisioterapia Neurofuncional Intensiva”, “Fonoaudiologia Neurofuncional Intensiva” e sessões de “Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (TDCS)”.

Com base no arcabouço jurídico anteriormente delineado, especialmente no que se refere à cobertura de tratamentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, impõe-se exame criterioso acerca das sessões de Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (tDCS) postuladas no caso concreto.

Embora referido tratamento tenha sido prescrito pelo médico assistente, é incontroverso que não integra o rol da ANS, circunstância que, por si só, não autoriza automaticamente sua cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde.

Como visto, os requisitos da ADI nº 7.265

condicionam a excepcionalidade da cobertura de procedimentos extra rol ao atendimento de requisitos técnicos objetivos: (i) prescrição pelo médico ou dentista responsável; (ii) inexistência de decisão da ANS negando o tratamento ou de análise pendente pela agência; (iii) ausência de outro tratamento eficaz e adequado (alternativa terapêutica) já previsto na lista; (iv) comprovação científica robusta de que o tratamento funciona e é seguro à luz da medicina baseada em evidências; e (v) registro do tratamento na Anvisa.

No caso em exame, contudo, verifica-se que os autos não foram instruídos com elementos técnicos mínimos aptos a demonstrar a eficácia científica do tratamento de tDCS para o quadro clínico específico do paciente. Não há estudos clínicos juntados, pareceres técnicos, diretrizes terapêuticas reconhecidas, tampouco recomendações emanadas de órgãos como a CONITEC, NATJUS ou entidades internacionais de avaliação de tecnologias em saúde que confiram respaldo técnico suficiente à pretensão deduzida.

Nessa perspectiva, a mera indicação médica, embora revestida de inegável relevância clínica, não se mostra suficiente, por si só, para afastar a regra geral da taxatividade do rol, especialmente diante da ausência de comprovação objetiva da eficácia do procedimento pretendido. A legislação vigente e a orientação da Corte Máxima não autorizam que a cobertura de tratamentos extra rol se fundamente exclusivamente na prescrição do profissional assistente, exigindo, ao revés, lastro técnico-científico idôneo, justamente para evitar a imposição de custeios experimentais, incertos ou desprovidos de validação científica adequada.

Assim, inexistindo nos autos demonstração concreta de que a Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (tDCS) atende aos critérios legais e jurisprudenciais estabelecidos, seja pela comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, seja por recomendação de órgãos técnicos especializados, não se configura, no presente momento, a obrigatoriedade de sua cobertura pelo plano de saúde.

Tal conclusão harmoniza-se com o entendimento de que o direito à saúde, embora fundamental, não se exerce de forma absoluta, devendo ser concretizado à luz de parâmetros técnicos e normativos que preservem o equilíbrio do sistema de saúde suplementar, sobretudo quando ausente comprovação suficiente acerca da efetividade do tratamento pleiteado no caso concreto.

No que se refere as terapias de fisioterapia neurofuncional intensiva (motora e respiratória), fonoaudiologia neurofuncional intensiva, recomendadas também pelo médico assistente, estas merecem especial atenção.

Com base no referencial jurisprudencial e normativo disposto ao feito, verifica-se que o tratamento conferido às terapias neurofuncionais de caráter multidisciplinar distingue-se, de forma clara, da lógica aplicável aos procedimentos experimentais ou não validados cientificamente.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp nº 2.061.135/SP, firmou entendimento no sentido de que as terapias multidisciplinares, tais como fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, já se encontram previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Nessas hipóteses, compete ao profissional de saúde habilitado a escolha da técnica, método, abordagem ou manejo terapêutico a ser empregado, desde que haja prescrição do médico assistente e execução por profissional legalmente capacitado, inexistindo, inclusive, limitação quanto ao número de sessões.

O referido precedente é particularmente relevante porque esclarece que não se trata de inclusão de procedimento extra rol, mas sim da definição da forma adequada de execução de procedimentos expressamente cobertos, cuja eficácia é reconhecida pelos respectivos conselhos profissionais. Assim, a operadora de plano de saúde deve garantir a realização das sessões indicadas, cabendo ao prestador habilitado aplicar as técnicas compatíveis com o quadro clínico do paciente, em consonância com a legislação profissional e a regulamentação de seus conselhos de classe.

Nesse contexto, a exigência de qualificação específica do profissional não constitui liberalidade ou excesso, mas requisito essencial para a efetividade do tratamento. A disponibilização de profissional sem formação adequada na área neurofuncional esvazia o conteúdo da própria obrigação de fazer, tornando a medida judicial inócua e frustrando a finalidade terapêutica pretendida.

Tal compreensão encontra sólido respaldo normativo.

O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional reconheceu, desde a Resolução nº 189/1998, a fisioterapia neurofuncional como especialidade própria, posteriormente regulamentada de forma mais detalhada pela Resolução nº 562/2022.

Ademais, o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos, aprovado pela Resolução nº 561/2022 do Coffito, reforça essa diretriz ao prever expressamente o atendimento fisioterapêutico voltado às disfunções do sistema nervoso, qualificando-o como instrumento básico para a caracterização da atuação do fisioterapeuta no sistema de saúde brasileiro.

Nesse aspecto, verifica-se que o documento juntado pela apelada por ocasião das contrarrazões (cf. Id. nº 341574872) contém certificação específica extraída do prontuário do agravante, da qual se infere que a fisioterapeuta Bianca Caso Neves Ferreira, inscrita no CREFITO nº 9 sob o registro 299432-F, possui habilitação compatível com a especialidade em fisioterapia neurofuncional. Desse modo, resta evidenciado que a rede credenciada dispõe de profissional apto a executar o tratamento indicado pelo médico assistente, afastando a alegação de inexistência de prestador qualificado para a terapia prescrita.

No mesmo sentido, o Conselho Federal de Fonoaudiologia, por meio da Resolução nº 453/2014, reconheceu a fonoaudiologia neurofuncional como área de especialidade destinada ao atendimento de pacientes com alterações neurofuncionais.

Todavia, não há nos documentos apresentados pela apelada, profissional que tenha certificação específica para tratamento prescrito, motivo pelo qual, mantenho a determinação de realização de fonoaudiologia intensiva por profissionais com comprovada especialização em neurorreabilitação/neurofuncional, na frequência de 03 (três) sessões por semana, a ser realizado na CLÍNICA REABILITARE.

Dessa forma, à luz do entendimento consolidado pelo STJ e da regulamentação profissional vigente, conclui-se que as terapias neurofuncionais multidisciplinares, quando prescritas pelo médico assistente, devem ser executadas por profissionais devidamente habilitados e com formação específica, não se admitindo restrições quanto às técnicas empregadas nem limitação prévia do número de sessões. Trata-se de condição indispensável para a efetividade do tratamento e para a concretização do direito à saúde no âmbito da saúde suplementar.

Com o julgamento do mérito deste agravo de instrumento pelo órgão colegiado, resta superada a análise da decisão monocrática que antecipou os efeitos da tutela recursal. Por conseguinte, o agravo interno interposto pela UNIMED CUIABÁ (Id. nº 338827895) perdeu seu objeto, restando, pois, prejudicado.

Pelo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento para, reformando em parte a decisão de primeiro grau, determinar que a agravada, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO:

a) forneça o tratamento de fisioterapia neurofuncional intensiva, nos moldes prescritos pelo médico assistente, por meio de profissional habilitado de sua rede credenciada (motora e respiratória);

b) autorize e custeie o tratamento de fonoaudiologia neurofuncional intensiva, na frequência prescrita (três vezes por semana), a ser realizado na CLÍNICA REABILITARE ou em outra de comprovada e equivalente capacidade técnica, até que demonstre a existência de prestador apto em sua rede.

Fica indeferido, o pedido de cobertura para o tratamento de Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (TDCS), por não estarem preenchidos os requisitos cumulativos exigidos na ADI nº 7.265 do STF. Em consequência, revogo parcialmente a decisão monocrática de Id. nº 333228874, nos pontos conflitantes com o presente julgado.

Julgo, por fim, PREJUDICADO o agravo interno.

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

V O T O S V O G A I S

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2026