Tribunal: TJMT
Processo: 1013043-96.2026.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-19
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA DE CIÊNCIA PRÉVIA DA BENEFICIÁRIA. NATALIZUMABE 300mg. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO DE AGRAVAMENTO IRREVERSÍVEL. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA LIMINAR. RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013043-96.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), LUCIVANIA DOMINGUES BORGES CASTELO BRANCO - CPF: 697.000.791-04 (AGRAVADO), GERSON SANTINI - CPF: 015.294.241-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S
/
A

A
GRAVADO
:

LUCIVANIA DOMINGUES BORGES CASTELO BRANCO

EMENTA.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA DE CIÊNCIA PRÉVIA DA BENEFICIÁRIA. NATALIZUMABE 300mg. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO DE AGRAVAMENTO IRREVERSÍVEL. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA LIMINAR. RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Porto Esperidião/MT, que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral do tratamento da autora com o medicamento Natalizumabe 300mg, incluindo os procedimentos necessários à infusão intravenosa mensal, no prazo de 72
(setenta e duas)
horas, sob pena de multa diária, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

A operadora sustenta a legitimidade da negativa de cobertura, sob alegação de doença anterior ao contrato, ausência dos requisitos da tutela de urgência, necessidade de observância aos limites contratuais e excessividade do prazo fixado para cumprimento da medida liminar.

II. Questão em discussão

Há cinco questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura fundada em suposta doença preexistente encontra respaldo probatório suficiente; (
ii
) saber se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência; (
iii
) saber se a prescrição médica justifica a imediata cobertura do tratamento indicado; (
iv
) saber se houve violação ao contraditório e à ampla defesa em razão da concessão da tutela em cognição sumária; e (v) saber se o prazo de 72
(setenta e duas)
horas para cumprimento da ordem judicial revela-se excessivo ou desproporcional.

III. Razões de decidir

A caracterização de doença preexistente exige demonstração inequívoca de que a beneficiária possuía ciência da enfermidade ao tempo da contratação do plano de saúde, não bastando a mera existência pretérita de sintomas inespecíficos posteriormente associados ao diagnóstico definitivo.

Os documentos médicos indicam que os sintomas inicialmente apresentados pela agravada não permitiam diagnóstico seguro de esclerose múltipla, a qual somente foi confirmada após exames específicos realizados em 2025, inexistindo, nesta fase processual, prova robusta de má-fé da segurada ou de conhecimento prévio inequívoco da doença.

A ausência de implantação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) e de comprovação de entrevista qualificada ou perícia prévia fragiliza a alegação de recusa legítima fundada em doença preexistente.

A documentação médica evidencia a imprescindibilidade do tratamento com Natalizumabe 300mg, diante do quadro de esclerose múltipla remitente recorrente com atividade inflamatória relevante e risco concreto de sequelas neurológicas irreversíveis em caso de retardamento terapêutico.

A tutela de urgência pode ser concedida em cognição sumária, inclusive sem prévia oitiva da parte contrária, quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano, sem que isso configure violação ao contraditório, posteriormente assegurado no curso da demanda.

As discussões relativas a eventual limitação contratual, parâmetros de reembolso ou utilização de rede credenciada não afastam, neste momento processual, a necessidade de assegurar imediatamente o tratamento prescrito.

O prazo de 72
(setenta e duas)
horas fixado para cumprimento da obrigação mostra-se proporcional à gravidade da enfermidade e compatível com a urgência do quadro clínico, sobretudo diante do risco de agravamento irreversível da saúde da paciente.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A negativa de cobertura fundada em doença preexistente exige prova inequívoca de que o beneficiário tinha ciência da enfermidade ao tempo da contratação do plano de saúde, não sendo suficientes sintomas inespecíficos posteriormente correlacionados ao diagnóstico definitivo.

2. Demonstrada a urgência terapêutica e a imprescindibilidade do tratamento prescrito para doença coberta contratualmente, é cabível a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de saúde ao custeio integral da terapia indicada pelo médico assistente.

3. O contraditório diferido constitui técnica processual legítima nas hipóteses de tutela provisória fundada em risco concreto de
dano
à saúde.

4. É razoável o prazo reduzido para cumprimento de obrigação de fazer relacionada ao fornecimento de tratamento médico indispensável à preservação da integridade física do paciente.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CPC,
arts
. 300, 497 e 537; CDC,
arts
. 6º, I, 47 e 51; L. nº 9.656/1998, art. 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 608 e 609; TJMT, Apelação Cível nº 1031527-24.2024.8.11.0003, Rel. Des. Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 16.12.2025; TJMT, Agravo de Instrumento nº 1029041-75.2024.8.11.0000, Rel. Des. Tatiane Colombo, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 19.02.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1037215-38.2022.8.11.0002, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 16.09.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra decisão interlocutória (ID. 225353713 – Autos de Origem nº 1001048-20.2025.8.11.0098), proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Porto Esperidião
/
MT, que deferiu tutela de urgência para determinar à parte
Requerida
a cobertura integral do tratamento da autora com o medicamento
(
NATALIZUMABE 300mg
)
, incluindo os procedimentos necessários à infusão intravenosa mensal, no prazo de 72
(setenta e duas)
horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00
(mil reais)
, limitada a R$ 50.000,00
(cinquenta mil reais)
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, sob os seguintes fundamentos:

“
LUCIVANIA DOMINGUES BORGES
, qualificada nos autos, ajuizou
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
em face de
BRADESCO SAÚDE S.A.
, igualmente qualificada.

Como causa de pedir, alegou a autora ser beneficiária de plano de saúde empresarial (Apólice nº 098846 – Plano
Multi
Saúde Empresa), vigente desde 27/05/2024, sustentando que, em 2025, foi diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID G35), tendo sido prescrito o medicamento NATALIZUMABE 300mg, de aplicação mensal intravenosa.

Relatou que a operadora negou a cobertura sob o argumento de doença preexistente, embora o diagnóstico tenha sido estabelecido apenas após a contratação do plano.

Por tais razões, pleiteia pela concessão da tutela de urgência, a fim de que seja determinado à requerida que forneça os medicamentos e insumos necessários prescritos.

A petição inicial veio acompanhada de documentos (ID 217805120 a ID217805138).

Em seguida, a autora juntou
aos autos comprovante
de pagamento das custas processuais (ID 225229869).

Os autos me vieram conclusos.

É o relatório. Fundamento e decido.

É o breve relatório. Decido.

II. FUNDAMENTAÇÃO

Da Tutela de Urgência

Passo à análise do pedido de tutela de urgência formulado na petição inicial.

O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Por sua vez, o jurista Daniel Amorim Assumpção Neves, ao lecionar sobre a tutela provisória de natureza antecipada, diz que: “A concessão da tutela provisória é fundada em juízo de probabilidade, ou seja, não há certeza da existência do direito da parte, mas uma aparência de que esse direito exista. É consequência natural da cognição sumária realizada pelo juiz na concessão dessa espécie de tutela. Se ainda não teve acesso a todos os elementos de convicção, sua decisão não será fundada na certeza, mas na mera aparência – ou probabilidade – de o direito existir[Manual de Direito Processual Civil, Volume Único, Editora
JusPodivm
, 8ª Edição, pág. 660]”.

Logo, é necessária a presença da probabilidade do direito e, também, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sem os quais, impedem a concessão da tutela provisória almejada.

Destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é indene de dúvidas, de consumo, sujeitando-se ao Código de Defesa do Consumidor e, também, aos ditames da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A inicial vem acompanhada com documento que comprova a relação jurídica existente entre as partes, bem como a prescrição médica para uso do medicamento mencionado na exordial (ID 217805132), evidenciando a probabilidade do direito da parte autora.

Além disso, o documento de ID 217805129 indica, ao menos neste momento processual, que a requerida não forneceu o medicamento prescrito à requerente.

O perigo de dano encontra-se evidenciado pela própria natureza da patologia. A Esclerose Múltipla é doença neurológica inflamatória, crônica e potencialmente progressiva, podendo gerar déficits motores, sensitivos e cognitivos permanentes.

Além disso, os relatórios médicos indicam atividade inflamatória relevante e recomendação de início célere de terapia de alta eficácia, com menção à urgência terapêutica. A demora no início do tratamento pode resultar em surtos com sequelas irreversíveis, circunstância que caracteriza risco concreto à saúde da autora.

No caso dos autos, o plano de saúde negou cobertura alegando preexistência da doença. Contudo, em sede de cognição sumária, entende-se que os relatórios médicos juntados (ID 217805127) comprovam que os sintomas eram inconclusivos antes de 2025, com diagnóstico definitivo e caracterização da gravidade somente após exames específicos realizados naquele ano.

A jurisprudência pacífica do STJ entende que a preexistência deve ser incontroversa e plenamente caracterizada, não bastando sintomas inespecíficos. Ademais, os relatórios médicos (ID 217805133) descrevem riscos graves e iminentes: surto de tronco (neuralgia do trigêmeo), seguido de um surto medular e dois surtos motores subsequentes, evoluindo com comprometimento sensitivo e sequela de parestesia persistente desde então. Tais complicações justificam a necessidade do tratamento de alta eficácia, sob pena de agravamento irreversível.

Diante do exposto,
DEFIRO
a antecipação dos efeitos da tutela específica, com fundamento nos artigos 497 e 300, do Código de Processo Civil, para
DETERMINAR
à parte ré,
no prazo de 72 (setenta e duas) horas
, autorize a cobertura integral do tratamento da autora com o medicamento NATALIZUMABE 300mg, conforme prescrição médica, incluindo todos os procedimentos necessários à infusão intravenosa mensal do fármaco, pelo tempo que se fizer necessário segundo indicação médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do artigo 537,caput, do CPC.

Da Dispensa da Audiência de Conciliação

Com fundamento no art. 334, §4º, I, do Código de Processo Civil, dispenso a realização de audiência de conciliação, determinando-se o prosseguimento do feito com a citação da parte requerida.

Ressalto, contudo, que a dispensa da audiência não impede que as partes, a qualquer momento, manifestem interesse na composição consensual, hipótese em que será designada audiência para esse fim.

CITE(M)-SE
e
INTIME(M)-SE o
(s) requerido(s) para, querendo, oferecer contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, observando-se os termos do artigo 246 do Código de Processo Civil. [...]”

Em razões recursais
(ID
356545871
)
, a parte
A
gravante sustenta
quanto a
inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência
, a
necessidade de assegurar o contraditório e a ampla defesa
, a
regularidade do procedimento adotado, com apuração de Doença Anterior ao Contrato (DAC)
, a
inobservância ao período de carência
, a
necessidade de observância aos termos do contrato
, o
eventual reembolso limitado aos parâmetros contratuais e à tabela de honorários e serviços
, a
limitação da
condenação ao valor pleiteado e aos gastos relacionados à demanda
e a
exiguidade do prazo de 72
(setenta e duas)
horas para cumprimento da liminar.

Sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura ocorreu de forma legítima, por estar o tratamento relacionado, em sua ótica, à doença preexistente à contratação do plano de saúde, afirmando que a operadora apenas observou procedimento administrativo regular de apuração da DAC.

Aduz, ainda, que não estão presentes os requisitos da tutela de urgência, que eventual reembolso deve observar os limites contratuais e que o prazo fixado para cumprimento da ordem judicial é exíguo e desproporcional.

A Agravada deixou de apresentar contrarrazões conforme certidão ID 364136869.

Proferida
decisão monocrática neste recurso (ID. 357175396),
indeferindo
o pedido de atribuição de efeito suspensivo
.

Recurso tempestivo e preparo recursal recolhido conforme ID
357070386.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE:
BRADESCO SAÚDE S
/
A

A
GRAVADO
:

LUCIVANIA DOMINGUES BORGES CASTELO BRANCO

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Porto Esperidiã
o
/
MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência n. 1001048-20.2025.8.11.0098, a qual deferiu tutela de urgência para determinar à requerida, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a cobertura integral do tratamento da autora com o medicamento
(
NATALIZUMABE 300mg
)
, incluindo os procedimentos necessários à infusão intravenosa mensal, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00
(mil reais)
, limitada a R$ 50.000,00
(cinquenta mil reais)
.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou que a relação jurídica havida entre as partes se submete ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei n. 9.656/98; que a inicial veio instruída com documentos comprobatórios da relação contratual e da prescrição médica; que a recusa de cobertura, ao menos em juízo de cognição sumária, não se mostrava legitimada por prova segura da alegada preexistência da enfermidade; e que o perigo de dano decorria da própria natureza da patologia, diante do risco de agravamento irreversível em caso de retardamento do tratamento.

Passo ao exame das teses sustentadas pela
A
gravante.

DA ALEGADA REGULARIDADE DO PROCEDIMENTO ADOTADO E DA SUPOSTA DOENÇA ANTERIOR AO CONTRATO

A tese central da
A
gravante reside na afirmação de que a negativa de cobertura foi legítima, porque o tratamento estaria relacionado à Doença Anterior ao Contrato (DAC), já que os registros médicos indicariam início dos sintomas em 2023, antes da contratação do plano.

A operadora sustenta que apenas realizou procedimento administrativo regular para apuração da preexistência da moléstia.

Pois bem.

A anterioridade cronológica de sintomas, por si só, não equivale à demonstração de que a beneficiária já tinha ciência inequívoca da doença ao tempo da contratação.

E essa distinção é juridicamente relevante, pois a disciplina legal da doença preexistente, no âmbito da saúde suplementar, pressupõe conhecimento do consumidor acerca da patologia no momento da adesão ao contrato.

Nos termos da disciplina aplicável à saúde suplementar, a caracterização de doença ou lesão preexistente pressupõe demonstração de que a beneficiária tinha conhecimento inequívoco da enfermidade ao tempo da contratação, não bastando a posterior reconstrução clínica de sintomas pretéritos para justificar, automaticamente, a negativa de cobertura.

No caso concreto, a narrativa da
A
utora, corroborada em juízo inicial pelos documentos médicos que instruem a petição, é no sentido de que os sintomas apresentados em 2023 eram inespecíficos, relacionados à neuralgia do trigêmeo em contexto de compressão nervosa, sem que houvesse, à época, diagnóstico de esclerose múltipla ou mesmo suspeita clínica segura da enfermidade.

Segundo consta, os exames então realizados não revelavam alterações sugestivas da doença, a qual somente veio a ser identificada em 2025, após exames complementares específicos.

Desse modo
, o que a
Agravante
apresenta, neste momento, não é prova robusta de conhecimento prévio da doença pela segurada, mas inferência construída retrospectivamente a partir do surgimento de sintomas pretéritos. Isso, contudo, não basta para afastar a tutela de urgência.

Observa-se também
que a própria Recorrente consignou que a patologia não foi sinalizada na declaração de saúde e que não houve implantação de Cobertura Parcial Temporária
(
CPT
)
no sistema.

Tal circunstância, nesta fase processual, fragiliza a tese de recusa legítima, pois evidencia que a negativa não decorreu de restrição contratual previamente
formalizada e cientificada à beneficiária, mas de apuração posterior fundada em presunção de preexistência.

Desse modo,
enfraquece a tese defensiva, pois demonstra que a negativa não se ampara, ao menos por ora, em situação contratual consolidada de cobertura parcial temporária regularmente estabelecida, mas em apuração administrativa posterior, fundada em presunção de preexistência.

É certo que a operadora tem o direito de submeter solicitações à análise técnica e de apurar eventual doença anterior à contratação. O que não se mostra juridicamente possível, sem prova segura, é converter a existência de sintomas anteriores em presunção suficiente de má-fé da segurada ou de ciência prévia da enfermidade específica.

Vejamos jurisprudência desta Corte:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. SÚMULA 609 DO STJ. OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME LEI 14.454/2022. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação e adesivo contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde autorize cirurgia bariátrica à beneficiária portadora de obesidade mórbida com comorbidades, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a negativa de cobertura para cirurgia bariátrica foi legítima com base na alegação de doença preexistente não declarada; (
ii
) se o procedimento deve ser custeado mesmo não preenchendo integralmente as diretrizes de utilização da ANS; e (
iii
) se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o CDC conforme Súmula 608 do STJ, com interpretação das cláusulas contratuais mais favorável ao consumidor.

4. A alegação de doença preexistente não prevalece quando a operadora não exige exames médicos prévios à contratação, conforme Súmula 609 do STJ, especialmente quando os dados antropométricos informados na declaração de saúde (altura 1,62m e peso 102kg) já indicavam a condição de obesidade.

5. As Diretrizes de Utilização da ANS não podem ser interpretadas como parâmetros inflexíveis quando o caso concreto apresenta particularidades que justificam o procedimento prescrito pelo médico assistente, havendo comprovação de obesidade grau III (IMC 41kg/m2) associada a comorbidades como hipertensão arterial,
pré
-diabetes e problemas ortopédicos.

6. A mera recusa de cobertura fundada em interpretação contratual, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem abalo psicológico além do mero dissabor, o que não ocorreu no caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos de apelação e adesivo desprovidos.

Tese de julgamento: "1. Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e lesões preexistentes se, à época da contratação do plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional ou não se comprovou má-fé do segurado. 2. As Diretrizes de Utilização da ANS não podem ser interpretadas como limitadoras absolutas quando há prescrição médica fundamentada e comprovação da necessidade do procedimento para preservação da saúde do beneficiário. 3. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual, sem circunstâncias agravantes, configura mero inadimplemento contratual, não ensejando danos morais."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 3º, §2º, 47, 51, IV; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10, §§12 e 13, 35-F, 35-G; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: Súmulas 608 e 609 do STJ; STJ, Tema 1.069; STJ, Tema 1.082 (
EREsp
1.886.929/SP).

(N.U 1031527-24.2024.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2025,
Publicado
no DJE 21/01/2026)

Em demandas dessa natureza, a prudência judicial recomenda prestigiar, em sede de tutela provisória, a proteção do bem
jurídic
o
saúde
, sobretudo quando a exclusão invocada pela operadora depende de demonstração mais aprofundada, incompatível com a estreiteza cognitiva própria do agravo de instrumento.

DA COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO E DA PROBABILIDADE DO DIREITO

A documentação constante dos autos revela que a
A
utora foi diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente, doença coberta pelo contrato, e que o médico assistente prescreveu tratamento com Natalizumabe 300mg como terapia de alta eficácia.

Em sede de cognição sumária, a prescrição emitida pelo médico assistente possui especial relevância probatória, sobretudo quando não infirmada por elemento técnico idôneo e contemporâneo capaz de demonstrar a inadequação do tratamento indicado ou a existência de alternativa terapêutica eficaz já disponibilizada pela operadora.

Senão, vejamos julgado:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO NÃO TAXATIVA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento
Ocrelizumabe
(
Ocrevus
) a paciente diagnosticado com Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EMPP).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar:

(i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento
Ocrelizumabe
, considerado essencial pelo médico responsável;

(
ii
) a possibilidade de exigir caução do paciente para custeio do tratamento.

III. Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ). As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos, quando essenciais à saúde do paciente, mesmo que não incluídos no rol.

5. Restou comprovada, por laudo médico, a imprescindibilidade do medicamento
Ocrelizumabe
para o tratamento do Agravado.

6. A análise da exigência de caução foi afastada por não ter sido submetida ao juízo de origem, configurando supressão de instância.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de Instrumento conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido.

Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo ser garantida a cobertura de tratamentos prescritos por médico responsável quando essenciais à saúde do paciente. 2. Questões não analisadas pelo juízo de origem não podem ser apreciadas em sede recursal."

(N.U 1029041-75.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/02/2025,
Publicado
no DJE 27/02/2025)

Os documentos médicos
apresentados nos autos,
indicam que a paciente preenche os critérios técnicos para utilização do medicamento, de acordo com a regulamentação pertinente, e a Agravante, em suas razões, reconhece que a terapia imunobiológica possui previsão no âmbito do rol da ANS, embora sustente a necessidade de observância das diretrizes técnicas e da análise administrativa.

Nessas circunstâncias, a probabilidade do direito não decorre apenas da prescrição médica isoladamente considerada, mas da conjugação de elementos objetivos
, como o
vínculo contratual vigente,
o
diagnóstico atual de doença coberta,
a
indicação terapêutica específica e ausência, até aqui, de demonstração segura da licitude da exclusão invocada.

A agravante não logrou demonstrar, com força suficiente para revogar a tutela deferida, que a negativa administrativa se apoiou em base fática incontroversa. Ao contrário, subsiste controvérsia relevante quanto ao conhecimento prévio da doença pela autora, o que impede, neste momento, reconhecer a legitimidade da recusa como se se tratasse de fato já plenamente comprovado.

Vejamos julgado desta Corte:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. AUSÊNCIA DE ENTREVISTA QUALIFICADA. COBERTURA NEGADA COM BASE EM DOENÇA PREEXISTENTE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DE
DESPESAS MÉDICAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, proposta por beneficiário que teve negada, sob alegação de doença preexistente, a cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de
rinosinusite
crônica com polipose nasal.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a procedimento cirúrgico com fundamento em doença preexistente, na hipótese de contratação por portabilidade de carências, sem realização de entrevista qualificada ou perícia médica prévia.

III. Razões de decidir

3. O contrato foi celebrado mediante portabilidade de carências, conforme comprovado nos autos e não impugnado pela ré, estando sujeito à vedação de nova imposição de prazos de carência ou cobertura parcial temporária, nos termos da L. 9.656/1998, art. 11, §§ 4º e 6º, e da RN nº 438/2018 da ANS.

4. A operadora ré não realizou entrevista qualificada nem perícia médica prévia no momento da contratação, presumindo a má-fé do beneficiário com base em documento produzido apenas no curso da ação judicial, o que é insuficiente para justificar a negativa de cobertura.

5. A jurisprudência consolidada, inclusive por meio da Súmula nº 609/STJ, estabelece que a recusa de cobertura, sob alegação de doença preexistente, é ilícita se não demonstrada a má-fé do segurado e se ausente a exigência de exames médicos prévios.

6. Diante da abusividade da negativa e da comprovação das despesas médicas no valor de R$ 14.500,00, cabível a restituição integral, sendo irrelevante a ausência de pedido formal de reembolso e a cláusula contratual limitativa, uma vez que a negativa inviabilizou o exercício regular do direito à cobertura.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura por doença preexistente na hipótese de portabilidade de carências sem prévia realização de entrevista qualificada ou perícia médica.

2. É indevida a recusa de cobertura fundada em suposta má-fé do beneficiário não demonstrada de forma inequívoca.

3. A restituição de despesas médicas é devida quando a negativa de cobertura é considerada abusiva.”

(N.U 1037215-38.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2025,
Publicado
no DJE 19/09/2025)

DA NECESSIDADE DE ASSEGURAR O CONTRADITÓRIO E A AMPLA DEFESA

A
R
ecorrente também argumenta que a tutela deferida teria desconsiderado o contraditório e a ampla defesa, uma vez que a operadora não teria tido oportunidade suficiente para esclarecimento prévio das circunstâncias contratuais e médicas
relacionadas ao caso.

A tutela de urgência, por sua própria natureza, admite concessão em cognição sumária, inclusive antes da oitiva da parte contrária, quando presentes os requisitos legais e quando a demora inerente ao contraditório prévio puder comprometer a utilidade da medida.

Trata-se de técnica processual expressamente autorizada pelo sistema, precisamente para situações em que o risco decorrente da espera se mostra superior ao eventual gravame processual da concessão inicial da providência.

No caso concreto, a medida não suprimiu o contraditório
,
apenas o diferiu. Tanto assim que a
R
equerida foi regularmente citada e apresentou contestação na origem, oportunidade em que passou a expor, em plenitude, sua versão dos fatos e os fundamentos de sua resistência.

Não há, portanto, qualquer violação ao devido processo legal. O que houve foi a utilização legítima do modelo processual de tutela provisória, em consonância com a urgência do quadro clínico narrado e documentado nos autos.

DA OBSERVÂNCIA AOS TERMOS DO CONTRATO E DAS TESES DE REEMBOLSO

A
A
gravante dedica parte expressiva de sua insurgência à afirmação de que eventual reembolso deveria observar os limites contratuais, a tabela de honorários e serviços, bem como as regras aplicáveis a despesas realizadas fora da rede referenciada.

A decisão agravada não julgou, em caráter definitivo, pretensão de reembolso por livre escolha, tampouco fixou parâmetros finais de liquidação de despesas médicas
extra
r
rede
. O que foi determinado foi a autorização da cobertura do tratamento prescrito, em sede de tutela de urgência, diante da recusa oposta pela operadora.

Por isso, ainda que as questões atinentes à forma de custeio, à rede credenciada, à modalidade securitária ou a eventual reembolso possam vir a ser debatidas oportunamente no curso da ação originária, tais matérias não se mostram, nesta fase, aptas a infirmar o acerto da tutela concedida.

Assim, as alegações relativas a reembolso, limites contratuais e utilização de rede referenciada não infirmam, por si sós, a tutela específica deferida, pois a controvérsia recursal, neste momento, restringe-se à necessidade de assegurar o acesso imediato ao tratamento prescrito, sem prejuízo de posterior exame, na origem, acerca da forma de operacionalização e custeio da medida.

DA ALEGAÇÃO DE PRAZO EXÍGUO PARA CUMPRIMENTO DA LIMINAR

A
A
gravante sustenta, ainda, que o prazo de 72
(setenta e duas)
horas fixado
para cumprimento da ordem judicial seria excessivamente exíguo, desproporcional e apto a conduzir automaticamente à incidência de multa.

A razoabilidade do prazo deve ser apreciada em conformidade com a natureza da obrigação imposta e, principalmente, com a urgência do bem jurídico tutelado. Em se tratando de doença neurológica progressiva, cuja demora no tratamento pode comprometer de forma permanente a higidez física da paciente, não se mostra inadequado o prazo estabelecido na origem.

A tutela de urgência, para cumprir sua função constitucional e processual, precisa ser apta a produzir resultado útil em tempo oportuno. Não seria coerente reconhecer a existência de risco concreto de agravamento da saúde da autora e, simultaneamente, conceder prazo dilatado a ponto de esvaziar a utilidade da própria ordem judicial.

Além disso, os autos originários registram manifestação de cumprimento da obrigação de fazer, o que enfraquece a alegação de inviabilidade prática da determinação.

A propósito,
esta Corte
já assentou que as astreintes possuem natureza coercitiva e incidem mesmo nas hipóteses de cumprimento tardio da tutela de urgência, justamente para assegurar efetividade à ordem judicial
, vejamos jurisprudência:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ANGIOPLASTIA E STENT EM CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. DANO MORAL. ASTREINTES POR DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer
c.c
. indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência, ajuizada por beneficiário idoso em face de operadora de plano de saúde, em que se postulou o custeio de procedimentos de angioplastia indicados para tratamento de isquemia crítica em membro inferior, com risco iminente de amputação, bem como indenização por danos morais.

2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência, condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais e afastou a incidência de astreintes pelo cumprimento tardio da liminar.

3. A operadora apelou sustentando a licitude da negativa de cobertura e, subsidiariamente, a redução ou exclusão da indenização moral. O autor apelou requerendo a majoração do dano moral e o restabelecimento da multa cominatória pelo descumprimento da tutela de urgência.

II. Questão em discussão

4. Há três questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de procedimentos de angioplastia e materiais indispensáveis ao tratamento de enfermidade coberta por contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado; (
ii
) saber se a recusa indevida de cobertura, em
contexto de urgência e risco à saúde de paciente idoso, configura dano moral indenizável e se o valor fixado deve ser alterado; e (
iii
) saber se incidem astreintes quando a tutela de urgência é cumprida apenas com atraso.

III. Razões de decidir

5. O contrato de plano de saúde, embora anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação de trato sucessivo, devendo suas cláusulas
ser
interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

6. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento, o procedimento ou o material necessário ao enfrentamento da enfermidade abrangida pelo contrato. Revela-se abusiva a negativa de custeio de angioplastia e
stent
prescritos pelo médico assistente para quadro de isquemia crítica, sobretudo quando presentes risco de amputação e comorbidades graves.

7. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, em situação de urgência e envolvendo paciente idoso, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in
re

ipsa
, sendo adequada a indenização fixada em R$ 10.000,00, por atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem justificar majoração ou redução.

8. As astreintes possuem natureza coercitiva e incidem em caso de descumprimento da ordem judicial, ainda que a obrigação venha a ser posteriormente satisfeita. Demonstrado o cumprimento tardio da tutela de urgência, inclusive com necessidade de bloqueio de valores para viabilizar o tratamento, mostra-se devido o restabelecimento da multa cominatória.

IV. Dispositivo e tese

9. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Mantida a sentença quanto à confirmação da tutela de urgência e à condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com reforma apenas para restabelecer as astreintes em razão do descumprimento da decisão liminar. Majorados os honorários advocatícios da ré, em grau recursal, de 15% para 20%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento: “1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/1998, por serem relações de trato sucessivo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento indispensável à enfermidade contratualmente abrangida. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente e essencial configura dano moral in
re

ipsa
. 3. As astreintes incidem quando há descumprimento da tutela de urgência, ainda que a obrigação seja posteriormente cumprida.”

Dispositivos relevantes citados: CDC,
arts
. 6º, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; CPC,
arts
. 487, I, 537, § 1º, II, e 85, § 11; CC,
arts
. 389, parágrafo único, e 406, § 1º; Lei nº 10.741/2003.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 2.005.439/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, decisão
publ
. 01.07.2022; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.396.523/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3ª Turma, j. 01.04.2019,
DJe
09.04.2019; STJ,
AgInt
no
AREsp
2.132.206/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 27.03.2023,
DJe
31.03.2023; TJMT, Apelação Cível 1061321-49.2019.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 24.11.2025; STJ,
EDcl
no
AgInt
nos
EDcl
nos
EREsp
1.625.812/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 2ª Seção, j. 30.06.2020,
DJe

04.08.2020.

(N.U 1002480-51.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2026,
Publicado
no DJE 29/04/2026)

Ademais, eventual excesso superveniente ou desproporção concreta poderá ser reavaliado pelo Juízo de origem, nos termos do art. 537, § 1º, do CPC, caso demonstrada causa objetiva que justifique a adequação da medida coercitiva.

CONCLUSÃO

Diante do exposto,

CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo íntegra a decisão agravada.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2026