Tribunal: TJMT
Processo: 1033531-09.2025.8.11.0000
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033531-09.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). HELIO NISHIYAMA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), INGRID HELLEN MORAES SANTOS FRANDALOSO - CPF: 883.261.871-00 (AGRAVADO), INGRID HELLEN MORAES SANTOS FRANDALOSO - CPF: 883.261.871-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), I. M. F. (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSAL.

E M E N T A

D
ireito civil e direito processual civil. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Reembolso limitado aos termos contratuais. Método
treini
. Tratamento experimental. Carência contratual superada. Ausência de negativa administrativa prévia. Parcial provimento.

I. Caso em exame

1.
Agravo de instrumento interposto por operadora de seguro saúde contra decisão que concedeu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio, em clínica não credenciada, de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TDAH e características de TEA, limitando a coparticipação e impondo multa.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em:

(i) saber se é cabível o custeio integral do tratamento em clínica não credenciada, diante da natureza de contrato de seguro saúde com reembolso específico;

(
ii
) saber se há obrigatoriedade de cobertura do método TREINI, classificado como experimental;

(
iii
) verificar os limites de cobertura da terapia psicopedagógica;

(
iv
) examinar a razoabilidade da carga horária prescrita (45h semanais);

(v) avaliar os efeitos da carência contratual, à luz da superação temporal;

(vi) analisar a ausência de solicitação ou negativa administrativa prévia como óbice à concessão da tutela.

III. Razões de decidir

3. O contrato firmado entre as partes é de seguro saúde com reembolso específico, não impondo à operadora a obrigação de custeio direto, mas sim de reembolso dentro dos limites pactuados.

4. O método TREINI, por ausência de comprovação científica e parecer contrário de entidade médica competente, enquadra-se como experimental, excluído da cobertura obrigatória nos termos da jurisprudência do STJ.

5. A psicopedagogia somente deve ser reembolsada quando realizada por profissional de saúde habilitado, em ambiente clínico, e nos termos da regulamentação da ANS.

6
. A carência contratual, embora válida à época do ajuizamento, já se encontra superada, de modo que a cobertura pode ser garantida sem reservas temporais.

7
. A ausência de solicitação prévia de autorização ou reembolso impede a caracterização de negativa de cobertura, fragilizando a demonstração da probabilidade do direito à luz do art. 300 do CPC.

IV. Dispositivo e tese

8
. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. O contrato de seguro saúde com cláusula de reembolso específico não impõe à operadora o custeio direto de tratamento em clínica não credenciada, devendo limitar-se ao reembolso nos termos contratados.

2. Métodos terapêuticos experimentais, como o TREINI, não estão abrangidos pela cobertura obrigatória da saúde suplementar.

3. A cobertura de sessões de psicopedagogia restringe-se àquelas realizadas por profissional habilitado em ambiente clínico, excluído o acompanhamento escolar ou domiciliar.

4. A ausência de negativa administrativa prévia inviabiliza a concessão de tutela de urgência fundada na resistência da operadora.

5. A superação do prazo de carência contratual torna sem objeto eventual discussão sobre sua validade."

_____________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 5º, XXXII, e 196; CDC,
arts
. 6º, III, e 14; L. 9.656/1998,
arts
. 10,
incs
. I e VII, e 12, V, "c"; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp n
.
1.895.009/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3ª Turma, j. 01.12.2020,
DJe
15.12.2020;
EREsp
nº 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08.06.2022,
DJe
17.08.2022;
AgInt
no REsp nº 1.934.658/CE, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 16.08.2022,
DJe
19.08.2022; REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28.03.2023,
DJe
03.04.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
Bradesco Saúde
S/A
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n
.
1048625-68.2025.8.11.0041, ajuizada por
Isaac Moraes
Frandaloso
, menor representado por sua genitora
Ingrid Hellen Santos
Frandaloso
.

A decisão agravada (I
D
. 206806179) deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a requerida custeasse, no prazo de 48 horas, o tratamento multidisciplinar do autor em clínica não credenciada (
VitalKids
) ou em outra que dispusesse dos serviços demandados, consistente em sessões de fonoaudiologia (5 horas semanais), psicopedagogia (10 horas semanais) e psicologia com método ABA (30 horas semanais), todos associados ao método TREINI, conforme prescrição médica. Ademais, limitou a cobrança de coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano de saúde, fixando multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de 20 dias-multa.

Em suas razões recursais (I
D
. 317813867), a agravante sustenta, em síntese: (i) inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência; (
ii
) que o agravado é beneficiário de contrato coletivo empresarial com início de vigência em 20/05/2025, estando em período de carência para terapias até 15/11/2025; (
iii
) ausência de solicitação prévia de autorização ou reembolso, bem como de negativa de cobertura; (
iv
) existência de clínica credenciada apta ao atendimento (Clínica do Bem); (v) que o método TREINI é experimental e não possui cobertura obrigatória, conforme pareceres do CREMESP; (vi) que a carga horária de 45 horas semanais é excessiva para criança de 8 anos; (
vii
) que o contrato é de seguro saúde com reembolso específico, não prevendo reembolso para terapias; (
viii
) ausência de cobertura para psicopedagogia quando não realizada por psicólogo; e (
ix
) inexistência de cobertura para atendimentos fora de ambiente clínico.

Requer a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão para indeferir a tutela de urgência ou, subsidiariamente, limitar o reembolso aos termos contratuais.

O efeito suspensivo foi indeferido (I
D
. 318847862).

A parte agravada, regularmente intimada, deixou transcorrer
in albis
o prazo para apresentação de contrarrazões (I
D
. 325176358).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Ezequiel Borges de Campos (ID. 334654393), manifestou-se pelo provimento do recurso, para reforma da decisão e indeferimento da tutela de urgência ou, subsidiariamente, para limitação do reembolso aos valores contratuais e sua incidência apenas às sessões de psicopedagogia executadas em ambiente clínico por profissional de saúde.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

I -
Da Admissibilidade

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A decisão agravada deferiu parcialmente tutela de urgência, hipótese expressamente prevista no art. 1.015, I, do Código de Processo Civil. O recurso é tempestivo e está devidamente preparado (
I
Ds
. 317954894/317954895).

II -
Do mérito

A controvérsia recursal cinge-se à verificação da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência deferida em primeiro grau, que determinou à operadora de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar para o menor agravado, portador de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) com características do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, pressupõe a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ademais, a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Eis o teor de parte da decisão agravada:

[...]
Da Tutela de Urgência

Trata-se de tutela antecipada em caráter incidental, com fundamento no art. 300 do CPC, formulada no bojo do processo em que se pretende a tutela definitiva, no intuito de adiantar seus efeitos.

A tutela antecipada, ou satisfativa, depende da coexistência dos seguintes requisitos: a contemporaneidade da medida, o requerimento de tutela antecipada e a indicação do pedido de tutela final, com exposição da lide, do direito que se busca realizar e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo.

De acordo com o relatório médico da psiquiatra, Dra. Manuela Holanda Rodrigues - CRM/MT 181840, o autor foi diagnosticado com Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade - TDAH, com indicação para tratamento multidisciplinar (ID 195771788).

Lado outro, a requerida se manteve inerte quanto ao tratamento solicitado pela médica que acompanha o autor, bem como se manteve inerte quanto à realização do tratamento multidisciplinar (ID 202970775).

Não obstante a inércia da requerida, indene de dúvida a necessidade de realização do tratamento pela parte autora, conforme devidamente constatado por laudo médico.

Acerca da matéria, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos da ANS, desobrigando as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias e medicamentos não previstos na lista.

Entretanto, também sedimentou entendimento no sentido de que a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde, de modo que, não havendo exclusão da doença no contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado, se admitindo a mitigação do rol em situações excepcionais, inclusive em situações como esta, em que há diagnóstico apenas de TDAH, sem a presença de autismo
[1]
.

Nesse sentido, colaciono recente aresto proferido pelo Tribunal de Justiça deste Estado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PEDIDO LIMINAR INDEFERIDO NA ORIGEM.
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE A TRATAMENTO DE PESSOA PORTADORA DE TDAH
. DECISÃO RECORRIDA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. 1. Paciente que necessita de tratamento multidisciplinar que não é ofertado na rede credenciada da Operadora do Plano de Saúde, o qual foi prescrito pelo profissional médico que o
acompanha .
2.
Nossa Corte Superior entende que, ainda que exista cláusula contratual que exclua determinada cobertura, tal exclusão é abusiva, considerando que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento para elas.
3. Lei Federal nº 14 .454/2022 que indica haver a possibilidade de coberturas de tratamento não inclusos do Rol da ANS. Não taxatividade. 4. Limitação do número de sessões do tratamento e das especialidades indicadas que não devem ser modificadas, pois colocaria o consumidor em desvantagem.
Prescrição médica que deve ser seguida, pois decorre de profissional que é sabedor das reais necessidades do paciente.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. UNANIMIDADE. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 0800218-27.2024 .8.02.0000 Maceió, Relator.: Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, Data de Julgamento: 15/05/2024, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/05/2024)

Ressalte-se, ademais, que em se tratando de direito à vida e à dignidade da pessoa humana, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, portanto, a delongas de ordem burocrática.

Nestas condições, presentes os requisitos informadores da espécie, a concessão da tutela de urgência para fornecimento do tratamento é medida que se impõe.

Da coparticipação

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 2.001.108/MT
[2]
, assentou que, mesmo quando pactuada, a coparticipação não pode resultar em ônus desproporcional ao consumidor, especialmente quando compromete o acesso regular a terapias essenciais à saúde do beneficiário.

No mesmo sentido, a Resolução do Conselho de Saúde Complementar n° 8, de 03/11/1998, veda o estabelecimento de coparticipação que caracterize fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, conforme redação do art. 2°, inciso VII
[3]
.

Nestes termos, sem maiores delongas, certo
que
se mostra cabível a limitação da coparticipação mensal ao valor da mensalidade do plano de saúde, como forma de assegurar o equilíbrio da relação contratual e garantir a continuidade do tratamento prescrito à parte autora, a fim de evitar que o montante pago de coparticipação, no caso, supere consideravelmente a mensalidade do plano, diante dos diversos tratamentos prescritos pelo médico assistente.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Decisão que determina a suspensão da cobrança de coparticipação incidente sobre as terapias multidisciplinares prescritas pelo método ABA – Inconformismo da operadora de saúde – Parcial acolhimento –
Reconhecimento da validade de cláusula de coparticipação – Precedente do STJ – Necessidade, todavia, de limitação dos valores pagos a título de coparticipação, a fim de não inviabilizar o acesso da criança autora ao tratamento
– Prescrição médica juntada aos autos que indica tratamento com 05h semanais de sessões de psicologia e 05h semanais de fonoaudiologia, ambas pelo método ABA – Cobrança de coparticipação nos termos do contrato que implicaria em custo adicional de cerca de R$ 843,20 mensais, apenas em relação às sessões de psicologia e fonoaudiologia – Prescrição médica de tratamento multidisciplinares abrangendo outras especialidades, em outros métodos – Contrato que prevê o pagamento de R$ R$ 130,67 a título de mensalidade –
Razoável a limitação, neste momento processual, da cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde
– Decisão parcialmente reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2317322-23.2023.8 .26.0000 Presidente Prudente, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 15/02/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2024)

Tampouco há que se pôr em dúvida a presença do perigo de dano, diante da possibilidade do pagamento de valores expressivos a título de coparticipação, bem como de suspensão do plano de saúde em razão de eventual inadimplência, comprometendo o tratamento médico essencial da parte autora.

Outrossim, a medida não acarreta prejuízo irreversível à requerida, pois, em caso de improcedência da ação, restará preservado seu direito de exigir novamente os valores devidos, o que assegura a reversibilidade da medida, na forma exigida pelo §3º do art. 300 do Código de Processo Civil.

Nessas condições, mostra-se prudente a concessão da tutela de urgência nesse ponto, porém de forma parcial, para ao invés de não haver nenhuma cobrança a título de coparticipação, esta seja limitada ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde contratado.

Posto isso,
defiro parcialmente
a tutela de urgência pretendida e
determino
que a requerida, no prazo de 48 horas,
custeie o tratamento da parte autora, preferencialmente no prestador não credenciado(Clínica
Vitalkids
), em especial quanto à fonoaudiologia;
psicopedagocia
e psicologia (ID 195771788), nos termos do laudo médico (ID 195771788), sem prejuízo de custeio em clínica diversa, credenciada ou não, desde que possua os serviços ou procedimentos demandados
.

Ainda,
determino
que a requerida
limite a cobrança de coparticipação ao valor equivalente a
duas mensalidade
do plano de saúde
, tudo sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 20 dias-multa, que fixo com fulcro no artigo 537 do Código de Processo Civil. [...]

Passo à análise pormenorizada das questões suscitadas.

II.1 -
Da natureza jurídica do contrato: distinção entre seguro saúde e plano de saúde

Questão preliminar e de fundamental importância para o deslinde da controvérsia reside na correta identificação da natureza jurídica do contrato firmado entre as partes.

Conforme documentação acostada aos autos pela agravante, o beneficiário é titular de contrato de
seguro saúde
na modalidade coletivo empresarial, com característica de reembolso específico. Tal modalidade contratual distingue-se substancialmente do plano de saúde tradicional.

Embora ambos os produtos estejam sujeitos à Lei n
.
9.656/98, ao Código de Defesa do Consumidor e à regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, possuem lógicas operacionais distintas: enquanto no
plano de saúde
a operadora se obriga a prestar o serviço diretamente ou por meio de rede conveniada, no
seguro saúde
a obrigação principal é o reembolso das despesas incorridas pelo segurado, nos limites estabelecidos contratualmente, prevalecendo a liberdade de escolha do usuário quanto aos estabelecimentos e profissionais.

A Resolução Normativa n
.
566/2022 da ANS é expressa ao dispor que, para produtos que prevejam opção de livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente (art. 10, §1º).

Nesse contexto, a insuficiência ou inexistência de rede credenciada para determinado procedimento não configura, por si só, recusa de assistência pela operadora de seguro saúde, porquanto o usuário detém ampla liberdade para escolher o prestador de sua preferência, obtendo posteriormente o reembolso conforme os parâmetros contratuais.

Confirmando este entendimento, o Superior Tribunal de Justiça já deixou registrado que:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE INTERNACIONAL. CLÁUSULA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. É DA NATUREZA DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE QUE O SEGURADO ARQUE COM OS CUSTOS RELATIVOS AOS SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS, PARA SER REEMBOLSADO EM OUTRO MOMENTO PELA SEGURADORA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A controvérsia instaurada no presente recurso consiste em saber se caracteriza dano moral a recusa da seguradora em arcar diretamente com os custos do procedimento médico utilizado pelo segurado no exterior, havendo o pagamento apenas mediante reembolso quando retornou ao Brasil.

2. Ao contrário do contrato de plano de saúde, em que há a disponibilização de uma rede de atendimento médico, contando com laboratórios, clínicas, profissionais, dentre outros, no seguro saúde, o segurado fica livre para escolher o profissional ou a instituição médica que desejar, devendo, posteriormente, solicitar o reembolso das despesas médicas realizada
s. Assim, embora os dois contratos tenham o mesmo objetivo, isto é, o de fornecer assistência médico-hospitalar, é da natureza do contrato de seguro saúde que o segurado arque com os custos relativos aos serviços médicos prestados, para ser reembolsado em outro momento pela seguradora, inexistindo qualquer abusividade nesse procedimento, diferente do que ocorre com o plano de saúde, em que não se exige o desembolso de valores pelo segurado no momento do atendimento.

3. No caso dos autos, conforme consignado no acórdão recorrido, todos os requerimentos solicitados pelo autor no exterior foram devidamente atendidos pela seguradora, seja mediante pagamento direto à clínica utilizada, seja por meio do reembolso das faturas apresentadas quando retornou ao Brasil, não se evidenciando qualquer conduta que ensejasse a ocorrência de dano moral.

4. Recurso especial desprovido.

(REsp n. 1.895.009/SP, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 1/12/2020,
DJe
de 15/12/2020.)

Destarte, a decisão agravada, ao determinar o custeio integral do tratamento em clínica não credenciada, desvirtuou a natureza do negócio jurídico firmado entre as partes, impondo obrigação incompatível com a estrutura contratual livremente aderida pelo beneficiário.

II.2 -
Do
M
étodo
Treini
: tratamento experimental sem cobertura obrigatória

O tratamento prescrito ao menor contempla a utilização do método TREINI associado às terapias de fonoaudiologia, psicopedagogia e psicologia.

Conforme documentação apresentada pela agravante, o método TREINI consiste em abordagem de reeducação e reabilitação neurológica que utiliza exoesqueleto flexível baseado nas linhas miofasciais, sendo indicado primariamente para crianças e adolescentes com paralisia cerebral, síndrome de Down e espinha bífida.

O Parecer CREMESP n
.
98.295/24 classificou expressamente o método TREINI como
tratamento experimental, sem comprovação científica
. No mesmo sentido, o Parecer n
.
302210/23 do CREMESP consignou que
"não é ético indicar tratamentos que substituam as terapias cientificamente consagradas, assim como comprometer recursos financeiros particulares, da saúde suplementar ou pública, com àquelas sem comprovação científica, na literatura médica, ou que ainda se encontram em fase experimental"
.

Registre-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ao fixar a tese da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS (
EREsp
1.889.704/SP), não afastou a possibilidade de exclusão de tratamentos experimentais ou sem comprovação científica para a patologia específica do paciente.

Confirmando entendimento, o STJ deixou registrado que:
“
[...] De
outro giro, a Segunda Seção definiu também que "
estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de
plano
de saúde os procedimentos clínicos experimentais
e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (art. 10, I e V, da Lei nº 9.656/1998). Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados
nºs
[...] 26 da I Jornada de Direito da Saúde" (
EAREsp
988.070/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018,
DJe
14/11/2018). No mesmo diapasão, por ocasião do julgamento do recurso repetitivo, REsp 1.712.163/SP, Relator Ministro Moura Ribeiro, Tema 990, a Segunda Seção pontuou expressamente, inclusive na própria ementa do precedente, ser "
lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental
". [...]”
(
AgInt
no REsp n. 1.934.658/CE, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 16/8/2022,
DJe
de 19/8/2022.)

No caso vertente,
conforme de extrai dos autos e das pesquisas realizadas para decidir o presente caso,
inexiste nos autos evidência científica robusta que demonstre a eficácia do método TREINI especificamente para o tratamento de TDAH com características de TEA, diagnóstico do menor agravado.

Portanto,
não há obrigatoriedade de cobertura do método TREINI especificamente
, devendo a operadora garantir as terapias prescritas (fonoaudiologia, psicologia/ABA) por meio de métodos reconhecidos cientificamente.

II.3 -
Da psicopedagogia: limitações de cobertura

A prescrição médica contempla 10 horas semanais de psicopedagogia associada ao método TREINI.

Conforme art. 6º da Resolução Normativa n
.
465/2021 da ANS, os procedimentos listados no rol somente são de cobertura obrigatória quando realizados por profissionais de saúde habilitados, conforme legislação específica e regulamentação dos respectivos conselhos profissionais.

A psicopedagogia, conquanto não possua regulamentação legal específica, é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho (CBO 2394-25) e como especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.064.964/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, fixou importante balizamento para a questão:

"A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista,
obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
." (
g.n
.)

Destarte, a cobertura de psicopedagogia pela operadora deve observar os seguintes parâmetros: (i) execução por psicólogo ou profissional de saúde habilitado; (
ii
) realização em ambiente clínico/ambulatorial; e (
iii
) observância dos limites contratuais de reembolso.

II.4 -
Da carga horária prescrita: necessidade de adequação

A prescrição médica indica carga horária total de 45 horas semanais de terapia para criança de 8 anos de idade (fonoaudiologia: 5h; psicopedagogia: 10h; psicologia/ABA: 30h).

Desse modo, apenas à título de argumentação, destaco que muito embora a prescrição do médico assistente deva ser respeitada como regra, não se pode olvidar que o menor, em idade escolar, está sujeito à obrigatoriedade de frequência à educação básica, nos termos da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (Lei n. 9.394/96).

Considerando jornada escolar média de 5 horas diárias e necessidade fisiológica de aproximadamente 8 horas de sono, a carga horária prescrita de 9 horas diárias de terapia (45h ÷ 5 dias) deixaria ao menor apenas cerca de 2 horas diárias para alimentação, higiene, deslocamentos, lazer e descanso, o que se mostra incompatível com o desenvolvimento integral de criança em idade escolar.

Não se olvida que a intervenção precoce e intensiva é reconhecidamente benéfica para crianças com TDAH e TEA. Contudo, o tratamento deve ser estruturado de forma a compatibilizar as necessidades terapêuticas com os demais aspectos do desenvolvimento infantil, incluindo a socialização, o lazer e o convívio familiar.

II.5 -
Da carência contratual

A agravante demonstra que a apólice do beneficiário teve início de vigência em 20/05/2025, estando prevista carência de 180 dias para terapias não médicas, que se encerraria apenas em 15/11/2025.

A ação de origem foi proposta em 29/05/2025, apenas 9 dias após a adesão ao plano, quando ainda vigente o período de carência contratualmente estabelecido.

Conforme art. 12, V, da Lei nº 9.656/98, os prazos de carência são admitidos, respeitados os limites legais. A dispensa de carência somente é obrigatória em casos de urgência e emergência (art. 12, V, "c").

Conquanto o tratamento para TDAH/TEA seja reconhecidamente importante pela janela terapêutica em idade precoce, não se configura, em regra, situação de urgência ou emergência nos termos técnicos da legislação, que pressupõe risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.

Todavia, considerando que, na presente data (janeiro/2026), o período de carência já se encontra superado (término em 15/11/2025), a questão resta prejudicada para fins de análise prospectiva, devendo a cobertura ser garantida a partir do término da carência.

II.6 -
Da ausência de solicitação e negativa administrativa prévia

A agravante demonstrou, por meio de extratos de seus sistemas internos, que não houve qualquer solicitação de autorização em rede credenciada ou pedido de reembolso das terapias antes do ajuizamento da ação. Igualmente, não há registro de contato do beneficiário junto à central de relacionamento da seguradora.

A ação de origem foi proposta desacompanhada de cópia do contrato ou de qualquer documento que demonstrasse recusa administrativa por parte da operadora.

O sistema de saúde suplementar opera mediante requerimento administrativo prévio, seja para autorização de procedimentos em rede credenciada, seja para análise de pedidos de reembolso. A judicialização direta, sem o prévio esgotamento da via administrativa, dificulta a análise da existência de efetiva resistência da operadora à pretensão do beneficiário.

Conforme bem destacado pelo Ministério Público em seu parecer, a ausência de comprovação de negativa de cobertura prejudica a demonstração da probabilidade do direito para fins de tutela de urgência.

Ante todo o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
para reformar a decisão agravada nos seguintes termos:

1. AFASTO a determinação de custeio integral em clínica não credenciada, devendo a operadora proceder ao reembolso nos limites contratuais, conforme natureza do contrato de seguro saúde;

2. AFASTO a obrigatoriedade de cobertura do método TREINI, por se tratar de tratamento experimental;

3. LIMITO a cobertura de psicopedagogia às sessões realizadas por profissional de saúde habilitado, em ambiente clínico, excluído o acompanhamento escolar ou domiciliar;

4. MANTENHO a obrigação de possibilitar a realização das terapias de fonoaudiologia e psicologia (ABA), sem limitação de sessões, mediante reembolso nos limites contratuais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2026