Tribunal: TJMT
Processo: 1003014-29.2024.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003014-29.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS

Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE JOSE FONSECA DE MORAIS registrado(a) civilmente como ESPÓLIO DE JOSE FONSECA DE MORAIS - CPF: 486.737.067-34 (APELANTE), RODRIGO QUINTANA FERNANDES - CPF: 706.289.201-72 (ADVOGADO), NATALIA CARLA FERREIRA BATISTA - CPF: 038.904.501-21 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE JOSE FONSECA DE MORAIS registrado(a) civilmente como ESPÓLIO DE JOSE FONSECA DE MORAIS - CPF: 486.737.067-34 (APELADO), RODRIGO QUINTANA FERNANDES - CPF: 706.289.201-72 (ADVOGADO), NATALIA CARLA FERREIRA BATISTA - CPF: 038.904.501-21 (ADVOGADO), RAFAEL CARLOS DE MORAIS - CPF: 721.661.001-63 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSOS DESPROVIDOS, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL N. 1003014-29.2024.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
ESPÓLIO DE JOSÉ FONSECA DE MORAIS

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA AFASTADA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

Apelações interpostas por plano de saúde e espólio de paciente oncológico contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de exame PET-CT, determinando o reembolso de R$ 5.000,00, mas indeferiu o pedido de indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se houve aditamento à inicial sem consentimento da parte ré, em violação ao art. 329, II, do CPC;

(ii) saber se a recusa da cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico autoriza reembolso e indenização por dano moral.

III. Razões de decidir

3. A preliminar de nulidade da sentença é afastada, pois a inclusão de medicamento no curso da demanda constitui desdobramento lógico do pedido original e não altera a causa de pedir, sendo compatível com a jurisprudência desta Câmara e do STJ.

4. A negativa de cobertura baseada apenas em diretrizes da ANS é indevida quando há justificativa médica expressa quanto à necessidade clínica do exame, o que se verifica no caso concreto.

5. Demonstrado o pagamento do exame pelo paciente e a abusividade da negativa, impõe-se o dever de reembolso integral, nos termos do art. 14 do CDC.

6. A restituição em dobro é indevida por ausência de cobrança direta pela ré.

7. Inexistindo agravamento do quadro clínico ou sofrimento anormal, afasta-se o dever de indenizar por dano moral.

IV. Dispositivo e tese

8. Preliminar rejeitada. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

"1. A inclusão de requerimento de fornecimento de medicamento no curso da demanda, sem alteração da causa de pedir, não configura aditamento indevido à inicial.

2. A negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, com base apenas em diretriz da ANS, é abusiva se comprovada sua imprescindibilidade clínica.

3. A recusa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável, sem dano concreto ao paciente, não enseja reparação por dano moral."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 14, 42, p.u., e 51, IV, § 1º, II; CPC/2015, art. 329, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 27.11.2018; STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 11.02.2020.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1003014-29.2024.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
ESPÓLIO DE JOSÉ FONSECA DE MORAIS

RELATÓRIO

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e pelo
ESPÓLIO DE JOSÉ FONSECA DE MORAIS
contra a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais nº 1003014-29.2024.8.11.0041, ajuizada originalmente por José Fonseca de Morais em face da operadora de plano de saúde,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para declarar a abusividade da negativa de cobertura ao exame PET-CT prescrito ao autor, condenando a ré ao reembolso da quantia de R$ 5.000,00, paga pelo procedimento, afastando, contudo, a pretensão de indenização por danos morais.

A Unimed, em suas razões recursais, suscita preliminar de nulidade da sentença, ao argumento de que houve aditamento ao pedido inicial após a apresentação da contestação, sem sua anuência, em manifesta afronta ao disposto no art. 329, inciso II, do Código de Processo Civil. Sustenta que a sentença extrapolou os limites da lide, ao analisar e deferir pedidos que não integravam a inicial, referindo-se especificamente ao fornecimento do medicamento Cyramza 100mg.

No mérito, defende a legalidade da negativa, com fundamento em disposições contratuais e nas diretrizes de utilização da ANS. Sustenta que não restou comprovada urgência do exame, tampouco a indispensabilidade do método para o tratamento da doença. Requer a reforma da sentença, para que seja julgada improcedente a ação em sua integralidade.

O Espólio do autor, por sua vez, apela pretendendo a reforma parcial da sentença, no ponto em que indeferiu o pedido de danos morais. Alega que a negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico causou sofrimento ao paciente, caracterizando violação à dignidade humana e gerando abalo moral presumido.

Defende que a conduta da ré enseja reparabilidade por dano extrapatrimonial, com base em entendimento jurisprudencial consolidado. Requer, ainda, a condenação da ré à devolução em dobro do valor pago pelo exame, com fundamento no parágrafo único do art. 42 do Código de Defesa do Consumidor.

As contrarrazões foram apresentadas por ambas as partes.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA

Inicialmente, a preliminar de nulidade da sentença suscitada pela Unimed, com fundamento em suposta ofensa ao art. 329, inciso II, do Código de Processo Civil, não merece prosperar.

Alegam os apelantes que houve aditamento da inicial após a contestação, sem anuência da parte contrária, notadamente quanto ao pedido de fornecimento do medicamento Cyramza 100mg, o qual, segundo sustentam, não constava originalmente da exordial.

Contudo, tal questão já foi expressamente enfrentada por esta Câmara, quando do julgamento do Agravo de Instrumento nº 1016928-89.2024.8.11.0000, interposto pela mesma Unimed contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para fornecimento da medicação.

No acórdão, restou assentado que o pedido formulado decorre da evolução do quadro clínico do então autor, e guarda pertinência direta com o objeto da demanda, qual seja, a continuidade do tratamento oncológico por ele então empreendido.

A decisão colegiada consignou que a simples alteração do fármaco no curso da lide, sem modificação substancial da causa de pedir ou do pedido principal, não configura aditamento, mas tão somente desdobramento lógico da pretensão deduzida, sendo plenamente viável sob a ótica da efetividade da tutela jurisdicional e da necessidade de resposta tempestiva do Judiciário aos pleitos urgentes relacionados à saúde.

Tal entendimento, além de estar em consonância com jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e está amparado na interpretação teleológica do art. 329 do CPC.

O pedido de fornecimento da nova medicação, formulado em sede de requerimento de tutela de urgência, não implicou em ampliação indevida da demanda, nem comprometeu o contraditório, tampouco obstou a apresentação de defesa adequada pela parte ré.

Rejeito, portanto, a preliminar.

VOTO – MÉRITO

O presente feito gira em torno da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização de exame de imagem do tipo PET-CT ao então paciente José Fonseca de Morais, em razão de interpretação contratual conjugada com as diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que, segundo a demandada, não previam a sua indicação no estágio da doença do beneficiário.

À vista da negativa, o paciente realizou o procedimento às suas expensas e posteriormente buscou o Judiciário para obter o reembolso da quantia despendida, bem como a indenização por danos morais.

De plano, reafirma-se que a negativa de cobertura fundada unicamente em diretriz da ANS revela-se indevida quando demonstrada a imprescindibilidade clínica do procedimento prescrito por médico assistente.

Tal entendimento está consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme decisões reiteradas que reconhecem o caráter exemplificativo do rol de procedimentos, no qual se admitiu a possibilidade de cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que observados os requisitos lá estabelecidos, o que se verifica no presente caso.

A documentação constante dos autos revela a indicação expressa e justificada do exame por médico oncologista, com o fim de acompanhamento da resposta terapêutica e estadiamento da neoplasia, o que demonstra a pertinência e a necessidade do procedimento. Diante disso, é inequívoca a abusividade da negativa de cobertura, nos termos do art. 51, IV, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor.

Quanto ao reembolso, restou incontroverso o pagamento pelo autor da quantia de R$ 5.000,00 à clínica que realizou o exame, razão pela qual, diante da responsabilidade objetiva do fornecedor (art. 14 do CDC), impõe-se o dever de restituição do valor pago.

Todavia, não é cabível a devolução em dobro, na forma do parágrafo único do art. 42 do CDC, porquanto não houve cobrança indevida perpetrada diretamente pela ré, mas simples negativa de cobertura contratual, afastando-se a configuração da hipótese legal.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais formulado pelo espólio, assiste razão ao juízo de origem ao indeferi-lo. Esta Câmara possui entendimento sedimentado de que a simples negativa de cobertura, mesmo que indevida, quando baseada em interpretação plausível do contrato e das normas regulatórias, não gera, por si só, o dever de indenizar por danos morais. Inexiste nos autos qualquer elemento que demonstre agravamento do estado de saúde do paciente ou prejuízo irreversível decorrente da negativa, o que afasta a configuração de sofrimento anormal, concreto e relevante, nos moldes exigidos pela jurisprudência do STJ.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a sentença recorrida.

Tendo em vista que ambas as partes foram sucumbentes na origem e tiveram seus recursos desprovidos, majoro os honorários de sucumbência de 15% para 17% sobre o valor da condenação, mantendo o rateio fixado na origem.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

VOTO

EXMO. SR. DES.
HÉLIO NISHIYAMA
(RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Pedi vista dos autos para aprofundar a análise da controvérsia, especialmente no que tange à caracterização do dano moral, por vislumbrar, em um primeiro momento, aparente similaridade com a matéria decidida no julgamento do Recurso de Apelação n. 1028112-33.2024.8.11.0003, na sessão anterior.

Contudo, após detida reflexão e reexame dos autos, concluo que as situações fáticas são distintas e inconfundíveis. Naquele feito, a controvérsia centrava-se em um ato ilícito decorrente da rescisão unilateral, abrupta e ilegal do contrato de plano de saúde durante um tratamento, o que caracterizou o abandono completo do beneficiário.

No presente caso, a discussão cinge-se à validade de cláusulas contratuais restritivas de cobertura e ao atraso no cumprimento de uma obrigação específica, consistente na autorização de exames e no fornecimento de medicamentos.

Feita essa distinção, que se revela crucial para a correta aplicação do direito,
ACOMPANHO
integralmente o voto da eminente Relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026