Tribunal: TJMT
Processo: 1017546-25.2024.8.11.0003
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017546-25.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Consulta]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 87.096.616/0001-96 (APELANTE), EDIVAN OLIVEIRA TATIM - CPF: 003.604.630-29 (ADVOGADO), MARCELO CORREA DA SILVA - CPF: 605.016.770-20 (ADVOGADO), TANIA BRUNO PEREIRA XAVIER DE SOUZA - CPF: 027.713.331-98 (APELADO), FERNANDA MAMEDE BECK ROVERI - CPF: 018.405.981-07 (ADVOGADO), J. F. P. D. S. - CPF: 093.815.291-24 (APELADO), ANA LUIZA PESSOA PUREUR PEZERICO - CPF: 022.406.300-60 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), TANIA BRUNO PEREIRA XAVIER DE SOUZA - CPF: 027.713.331-98 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito do consumidor e civil. Apelação cível. plano de saúde. Inexistência de rede credenciada no domicílio do beneficiário. Reembolso integral devido. Dano moral. Não configuração. Provimento parcial.

I. Caso em exame

1.
Cuida-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de tratamento especializado para menor (alergista e imunologista pediátrico) e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, ante a ausência de profissionais credenciados na localidade de Rondonópolis/MT.

II. Questão em discussão

2.
Há duas questões em discussão: (i) saber se a ausência de rede credenciada apta obriga a operadora ao reembolso integral das despesas realizadas pelo usuário, afastando as limitações da tabela contratual; e (ii) se a negativa de cobertura administrativa, fundamentada em cláusula de reembolso, caracteriza dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A ausência de prestador credenciado na localidade do beneficiário para a especialidade prescrita impõe à operadora o dever de custeio integral, sendo abusiva a transferência do ônus financeiro ao consumidor mediante reembolso parcial.

4. A limitação do reembolso aos valores de tabela apenas se justifica quando a escolha por prestador fora da rede decorre de mera liberalidade do segurado, o que não ocorre quando há deficiência estrutural da própria rede conveniada.

5. O descumprimento contratual decorrente de divergência na interpretação de cláusulas de reembolso não configura, por si só, dano moral in re ipsa, tratando-se de mero dissabor que não atinge os direitos da personalidade ou a dignidade do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantendo a obrigação de reembolso integral.

Tese de julgamento: "1. Admite-se o reembolso integral quando a inexistência de rede credenciada apta na localidade obriga o consumidor a custear tratamento particular indispensável. 2. A negativa de cobertura fundada em divergência de interpretação contratual sobre reembolso não gera, via de regra, dano moral indenizável."

_________

Dispositivos relevantes citados:

Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 14, 51, IV; CC, art. 927.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp 2.031.301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 07.11.2023; TJMT, Apelação 79919/2014, Rel. Des. Nilza Maria Pôssas de Carvalho, j. 03.11.2015.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de apelação interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA, contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da Primeira Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT , que nos autos da ação de "Indenização por Danos Morais c/c Obrigação de Fazer", ajuizada contra a apelante por J. F. P. D. S., representado por sua genitora
TÂNIA BRUNO PEREIRA XAVIER DE SOUZA
, julgou procedente o pedido para compelir a ré a fornecer atendimento com médico especialista (alergista e imunologista pediátrico) e custear os procedimentos necessários ao tratamento do menor, por entender que a negativa de cobertura diante da ausência de rede credenciada é abusiva e fere a boa-fé objetiva, além de condenar o réu ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, das custas judiciais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

O apelante sustenta, preliminarmente, a nulidade parcial da sentença por conter condenação genérica e incerta ao determinar o custeio de "outros procedimentos que se fizerem necessários", violando o princípio da congruência.

Assevera que não houve negativa de cobertura, mas sim a estrita observância do fluxo contratual de reembolso, uma vez que a legislação permite o atendimento fora da rede mediante reembolso nos limites contratuais quando inexiste prestador credenciado na localidade.

Aduz que a conduta da operadora se insere no exercício regular de direito, pautada na Lei nº 9.656/98 e nas normas da ANS, não configurando ato ilícito ou desídia
.

Enfatiza a necessidade de observância da coparticipação contratual de 25% sobre os eventos cobertos, caso a condenação seja mantida, sob pena de enriquecimento sem causa da parte autora e desequilíbrio econômico-financeiro do contrato
.

Defende o descabimento da indenização por danos morais, alegando que o caso trata de mera divergência na interpretação de cláusulas contratuais, sem comprovação de abalo emocional ou risco imediato à saúde do menor
.

Pede, pois, o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório e a aplicação da coparticipação contratual
.

O apelado apresentou contrarrazões, nas quais sustenta a abusividade da conduta da operadora, asseverando que a exigência de pagamento particular para posterior reembolso inviabiliza o acesso à saúde de família hipossuficiente. Aduz que o dano moral é evidente diante do histórico clínico do menor (cirurgia otológica e infecções graves), enfatizando que o valor fixado é proporcional à gravidade do caso. Defende, por fim, a inaplicabilidade da coparticipação ante a falha na prestação do serviço por ausência de rede credenciada.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer, manifestou-se pelo conhecimento e provimento parcial do recurso. O Ministério Público enfatiza que, embora a falha na prestação do serviço esteja configurada, o valor de R$ 10.000,00 destoa dos parâmetros de razoabilidade adotados por este Tribunal em casos análogos, sugerindo a redução do montante indenizatório para R$ 3.000,00.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Colhe-se dos autos que o autor, J. F. P. D. S., menor impúbere e dependente do plano de saúde operado pela UNIMED PORTO ALEGRE, apresenta quadro clínico delicado, marcado por histórico de
otites média
crônicas direita
, com inúmeras infecções das vias aéreas superiores
recorrentes e a necessidade de acompanhamento especializado após a submissão a uma cirurgia otológica grave.

Diante da complexidade de seu estado de saúde, houve prescrição médica expressa para consulta e acompanhamento com profissional médico na especialidade de Alergia e Imunologia Pediátrica
, visando investigar as causas da reincidência infecciosa e garantir a eficácia do tratamento pós-cirúrgico.

Ocorre que, ao buscar o atendimento na localidade de Rondonópolis/MT, a genitora do menor deparou-se com a inexistência de médico especialista credenciado
pela rede da operadora ré. Em resposta à solicitação de cobertura, a apelante não indicou prestador alternativo na rede própria ou contratada, limitando-se a informar que o beneficiário deveria buscar atendimento particular para, posteriormente, postular o reembolso parcial dos valores despendidos, observando-se os limites da tabela do plano de saúde.

Inconformada, a parte autora sustenta que a exigência de desembolso prévio de valores
-
sem a garantia de integralidade na restituição
-
configura barreira ao acesso à saúde, especialmente considerando a hipossuficiência financeira da família. O imbróglio administrativo culminou na demora do atendimento especializado, o que, segundo a exordial, teria agravado a angústia familiar e colocado em risco a recuperação do menor.

É sob este cenário de omissão da rede credenciada e divergência sobre a modalidade de reembolso que a lide se estabelece, cabendo a este Colegiado definir se o ônus da inexistência de prestadores deve ser suportado pelo consumidor ou integralmente pela operadora, bem como aferir a ocorrência de lesão extrapatrimonial indenizável.

Pois bem.

Registro, inicialmente, que não há dúvidas acerca da incidência do Código de Defesa do Consumidor na hipótese em análise, eis que a autora/apelada, por meio de plano de saúde contratado, utiliza serviços médico-hospitalares, mediante contraprestação à ré/apelante, que é o pagamento de mensalidade. O Superior Tribunal de Justiça inclusive pacificou tal entendimento por meio da Súmula 608
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No mérito, a controvérsia reside na legalidade da negativa de custeio integral de consulta e tratamento especializado sob o argumento de inexistência de rede credenciada e limitação ao sistema de reembolso.

Diante da ausência de cobertura adequada na rede e da existência de prescrição médica fundamentada, correta a sentença ao determinar o custeio integral do tratamento. A negativa da operadora, nas circunstâncias, mostra-se abusiva, à luz do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada ao transferir-lhe o ônus de custear o tratamento que o plano se comprometeu a garantir.

Entendo que a prescrição médica firmada por profissional habilitado é suficiente para fundamentar a necessidade do tratamento requerido, cabendo à operadora o dever de disponibilizar os meios necessários para sua realização, sob pena de frustrar-se a legítima expectativa de recuperação da enfermidade. A falha da operadora em manter rede credenciada apta ao atendimento especializado não pode servir de óbice ao direito à saúde do menor.

No tocante ao reembolso integral, cumpre
assentar que a premissa fática dos autos é de que não existe, na rede credenciada da Requerida, profissional habilitado a prestar o tratamento prescrito, fato incontroverso e reconhecido tanto na sentença como neste voto. Ou seja, não se trata de mera opção do beneficiário por tratamento fora da rede credenciada; trata-se de inexistência de alternativa equivalente.

Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem firmado posição no sentido de que a limitação do reembolso aos valores de tabela somente se aplica quando o consumidor, por vontade própria, opta por tratamento fora da rede, e não quando inexiste prestador habilitado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA. (...) 6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9 .656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral (obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada. 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido. (STJ - REsp: 2031301 SP 2022/0317870-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/11/2023).

Nesse sentido
, também
já
decidiu esta Câmara:

Ementa: direito civil e consumidor. apelação cível. ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais. plano de saúde. fisioterapia neurofuncional intensiva prescrita. tratamento fora da rede credenciada. custeio excepcional. rol taxativo da
ans
. indenização por danos morais indeferida. ônus sucumbencial mantido. recurso do autor parcialmente provido. recurso da operadora de saúde desprovido.

I. caso em exame

1. Ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde visando ao custeio de sessões diárias de Fisioterapia Neurofuncional Intensiva, por tempo indeterminado, realizadas fora da rede credenciada, bem como ao reembolso de despesas já realizadas e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência para determinar o custeio do tratamento indicado, nos limites da tabela contratual, e o reembolso das despesas efetuadas, com sucumbência recíproca fixada.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a operadora de saúde é obrigada a custear tratamento fora do rol da ANS, quando indicado por profissional habilitado e inexistente rede credenciada apta; (
ii
) saber se é legítima a limitação do reembolso ao valor da tabela contratual; (
iii
) saber se a negativa inicial de custeio configura dano moral indenizável; (
iv
) saber se a distribuição dos ônus sucumbenciais observou corretamente o art. 86 do CPC/2015.

III. Razões de decidir

3. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do consumidor, sobretudo quando inexistentes profissionais habilitados na rede credenciada do plano de saúde.

4. Nessas circunstâncias, o reembolso das despesas suportadas pelo segurado deve ocorrer de forma integral, afastada a limitação prevista na tabela contratual, sob pena de transferir ao consumidor o ônus da inadimplência contratual da operadora.

5. Admite-se o reembolso integral quando a ausência de rede credenciada apta obriga o consumidor a custear tratamento particular indispensável à preservação de sua saúde.

6. A negativa de cobertura, embora abusiva, não gera por si só dano moral indenizável, quando ausente demonstração de abalo psíquico relevante ou exposição a situação de risco concreto.

7. A fixação da sucumbência recíproca foi correta, dada a procedência parcial dos pedidos, especialmente diante da improcedência do pedido de indenização e da limitação do reembolso.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso do autor parcialmente provido, para reconhecer o direito ao reembolso integral das despesas médicas comprovadas; recurso da operadora desprovido.

Tese de julgamento: "1. É possível compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento não previsto no rol da ANS, desde que inexistente alternativa eficaz na rede credenciada e comprovada a necessidade médica. 2. Admite-se o reembolso integral quando a ausência de rede credenciada apta obriga o consumidor a custear tratamento particular indispensável à preservação de sua saúde. 3. A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual, por si só, não caracteriza dano moral indenizável. 4. É legítima a fixação de sucumbência recíproca quando ambas as partes são, simultaneamente, vencedoras e vencidas."

_______________

Dispositivos relevantes citados: CDC,
arts
. 6º, I e IV; art. 51, IV; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 8º, art. 86; L. 9.656/1998, art. 12, VI.
(RA
C
1030558-89.2024.8.11.0041, de minha relatoria, publicado no DJe 08/10/2025)

Admitir a limitação, no caso concreto, significaria transferir ao consumidor, elo vulnerável da relação, o ônus da deficiência estrutural da rede contratada. Portanto, o reembolso deve abranger a integralidade dos valores comprovadamente pagos, inclusive para sessões futuras, enquanto não comprovada a disponibilidade de prestador apto na rede credenciada.

No que tange à condenação extrapatrimonial imposta pelo juízo de primeiro grau, entendo que a r. sentença comporta reforma. Conquanto o magistrado a quo tenha vislumbrado o dever de indenizar fixando a verba em R$ 10.000,00, uma análise detida dos elementos da responsabilidade civil demonstra que, no caso em testilha, não houve o preenchimento dos requisitos necessários para a manutenção de tal condenação.

Carlos Alberto Bittar leciona que “qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)” (Reparação civil por danos morais, n.º 7, p. 41,inCAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze
Gagliano
em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85,
pondera que propugnar pela
ressarcibilidade
do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre ou suscetibilidade exacerbada
:

"Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla
ressarcibilidade
do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros.”

Dessa forma, é imperioso registrar que, embora a negativa de cobertura administrativa tenha sido considerada abusiva para fins de obrigação de fazer, tal conduta não feriu a dignidade pessoal do autor/apelado de forma extraordinária. O que se verificou foi uma negativa calcada em divergência interpretativa de cláusula de reembolso pela operadora, o que, por si só, conforme pacífica jurisprudência, não caracteriza dano moral “in
re

ipsa
”.

Diferentemente do entendimento esposado na origem, o descumprimento contratual em análise não transbordou a esfera do mero aborrecimento cotidiano, inexistindo prova de situação vexatória ou humilhante. Em caso idêntico, este Tribunal decidiu:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO –AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde.
(...) (
TJMT – 4ª Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO –
Julg
. em 03/11/2015)

Portanto, voto pela exclusão da condenação em danos morais, acolhendo a insurgência da apelante neste ponto específico para reformar o dispositivo da sentença.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação para, reformando em parte a r. sentença, julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Mantém-se a condenação da operadora à obrigação de fazer e ao reembolso integral
das despesas médicas, nos termos da fundamentação.

Pela sucumbência recíproca, custas e honorários (mantidos em 10% sobre o valor da condenação/proveito econômico) deverão ser rateados em 50% para cada parte, suspensa a exigibilidade em relação ao autor por ser beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026