Tribunal: TJMT
Processo: 1047193-82.2023.8.11.0041
Relator(a): HELIO NISHIYAMA
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1047193-82.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), D. P. M. - CPF: 109.986.541-75 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), CAMILA APARECIDA SILVA PESSOA - CPF: 052.305.221-94 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAMILA APARECIDA SILVA PESSOA - CPF: 052.305.221-94 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO EM RAZÕES RECURSAIS. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. MÉRITO. EQUOTERAPIA. MÉTODO TERAPÊUTICO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECONHECIMENTO LEGAL E JURISPRUDENCIAL DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela requerida contra sentença que a condenou ao custeio integral de tratamento multidisciplinar (psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade) para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

2. Requerimentos do recurso:
(i)
a concessão de efeito suspensivo ao apelo;
(ii)
a reforma da sentença para afastar a obrigação de custeio da equoterapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i)
verificar a regularidade do pedido de efeito suspensivo formulado no bojo das razões recursais;
(ii)
aferir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o método de equoterapia prescrito para tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O pedido de concessão de efeito suspensivo formulado nas razões de apelação não comporta conhecimento, uma vez que o artigo 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil exige petição autônoma dirigida ao relator como via processual adequada.

5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme estabelece a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.

6. A definição da abordagem terapêutica para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluído o autismo, compete exclusivamente ao profissional de saúde assistente, nos termos do artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

7. A equoterapia é reconhecida pela Lei n. 13.830/2019 como método de reabilitação interdisciplinar na área da saúde voltado ao desenvolvimento de pessoas com deficiência, o que afasta a tese de natureza experimental ou meramente recreativa da prática.

8. A cobertura de métodos como equoterapia, musicoterapia e hidroterapia é obrigatória para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, por integrarem o rol de procedimentos da agência reguladora para transtornos globais do desenvolvimento.

9. A recusa injustificada de cobertura para tratamento prescrito com o fim de assegurar a saúde e o desenvolvimento de criança com TEA frustra a finalidade do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.

__________________________

Dispositivos relevantes citados
: CPC - art. 85, § 11, art. 1.012, § 3º, art. 1.025; Lei n. 9.656/1998 - art. 10; Lei n. 13.830/2019 - art. 1º; CC - art. 421, art. 422.

Jurisprudências relevantes citadas
: STJ - Súmula n. 608, Tema Repetitivo n. 1.059, AREsp n. 3.075.221, AgInt no REsp n. 2.161.153; STF - ADI n. 7.265.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela requerida,
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença do juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 1047193-82.2023.8.11.0041, ajuizada por
D
.
P
.
M
., menor impúbere representado por sua genitora,
CAMILA APARECIDA SILVA PESSOA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos da petição inicial.

Na
origem
, o requerente expôs ser beneficiário do plano da requerida e possuir diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID F84.0), com comprometimentos de comunicação, interação social, atenção compartilhada, processamento sensorial e comportamento adaptativo (id. 356637353).

A médica assistente prescreveu tratamento multiprofissional intensivo composto por psicoterapia ABA de 15 a 20 horas semanais, fonoaudiologia (3 horas), terapia ocupacional com integração sensorial (3 horas), equoterapia (1 hora), psicopedagogia (2 horas) e psicomotricidade (2 horas).

Sustentou que as solicitações administrativas não obtiveram resposta satisfatória quanto à carga horária prescrita e que a genitora não dispõe de condições financeiras para custear o tratamento particular, com risco de comprometimento irreversível do prognóstico diante do período de plasticidade neuronal.

Postulou, assim, a autorização e o custeio integral, com vedação à coparticipação e sem limitação de sessões.

A tutela foi deferida parcialmente, apenas quanto à equoterapia, com fixação de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), teto de R$ 10.000,00 (dez mil reais), e inversão do ônus da prova, por não haver prova de negativa dos demais tratamentos já ofertados na rede credenciada (id. 356637388).

Na
contestação
, a apelante suscitou, preliminarmente, defeito de representação processual, por faltar a representação conjunta dos genitores, e inépcia da inicial quanto ao pedido de manutenção dos profissionais, por ausência de causa de pedir e de pedido de confirmação na sentença (id. 356637850).

No mérito, negou qualquer recusa de cobertura e afirmou ter autorizado todos os atendimentos com cobertura contratual desde 26/abril/2023, com indicação de diversas clínicas credenciadas, às quais a genitora não compareceu.

Alegou que o contrato restringe o custeio à rede própria, de modo que o atendimento externo é admitido apenas na ausência comprovada de profissionais habilitados, com reembolso limitado à tabela da operadora.

Quanto à equoterapia, invocou o Parecer Técnico n. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS, que concluiu pela ausência de cobertura obrigatória por não ser procedimento executado em estabelecimento de saúde por profissional da área.

Sobre o acompanhante terapêutico, argumentou que sua atuação é domiciliar e escolar, o que extrapola o âmbito médico-hospitalar, com a obrigação que recai sobre a instituição de ensino.

Defendeu a legalidade da coparticipação, amparada no artigo 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, e invocou o REsp n. 2.085.996/MT e os EREsp n. 1.886.929/SP, que reconheceram a taxatividade do rol da ANS.

Dessa forma, requereu a extinção ou, no mérito, a improcedência total.

Na
réplica
, o requerente rebateu que a operadora não comprovou possuir profissionais habilitados na metodologia ABA e que a troca seria prejudicial, por estar vinculado aos terapeutas atuais (id. 356637895).

A
sentença

recorrida
rejeitou ambas as preliminares (id. 356637902).

No mérito, reconheceu a incidência do Código de Defesa do Consumidor e que a RN n. 539/2022 atribui ao médico, e não à operadora, a definição do método terapêutico.

Verificou que a requerida reduziu as sessões de psicologia ABA para apenas 6 horas semanais, aquém do prescrito.

Reconheceu a obrigatoriedade de cobertura da equoterapia com base na Lei n. 13.830/2019 e no AgInt no REsp n. 2.049.888/SP. Aplicou o REsp n. 2.064.964/MT para determinar a psicopedagogia em ambiente clínico.

Afastou o acompanhante terapêutico domiciliar e escolar por extrapolar o contrato médico-hospitalar.

Em relação à coparticipação, entendeu que, suprimido o limite de sessões pela RN n. 465/2021, não há
“sessões excedentes”
sujeitas ao regime diferenciado, e ressalvou discussão futura em ação própria.

Condenou a requerida ao custeio integral das terapias prescritas, sem limitação de sessões, ao pagamento de 90% das custas e de honorários sucumbenciais de 15% sobre o valor da condenação.

A operadora opôs embargos de declaração, os quais foram rejeitados (id. 356637907).

Inconformada, interpôs o presente recurso.

Nas
razões recursais
, a apelante restringe sua irresignação à equoterapia (id. 356637909).

Sustenta que a sentença recorrida descumpriu os critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n. 7.265/DF para cobertura de procedimento fora do rol da ANS, entre os quais a inexistência de alternativa terapêutica no rol e a ausência de negativa expressa da ANS, requisitos não preenchidos no caso.

Requer o provimento recursal para afastar o custeio da referida terapia.

Nas
contrarrazões
, o apelado pugna pela manutenção da sentença, defende a indispensabilidade do tratamento prescrito, a abusividade da negativa e a inaplicabilidade da tese de taxatividade do rol às terapias para pacientes com TEA (id. 356637915).

A Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo
desprovimento
do recurso (id. 358604871).

É a síntese do necessário.

VOTO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

De início, não conheço do pedido de concessão de efeito suspensivo formulado pela operadora apelante, pois veiculado no bojo das próprias razões recursais, em desconformidade com o artigo 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil, que exige a formulação do requerimento por petição autônoma dirigida ao Tribunal.

Superada essa questão, passo à análise do ponto controvertido.

O cerne da controvérsia recursal reside na obrigatoriedade de cobertura da equoterapia prescrita pelo médico assistente a paciente com Transtorno do Espectro Autista, à luz do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e dos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n. 7.265.

O recurso não comporta provimento.

A relação jurídica mantida entre as partes se submete ao regime consumerista, conforme consolidado na Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No caso, a apelante, cooperativa de trabalho médico que opera plano de saúde no mercado, não se enquadra nessa exceção.

Salienta-se que a circunstância de existir legislação específica para o setor de saúde suplementar não afasta a incidência do regramento consumerista, pois o CDC constitui norma de caráter principiológico, de observância obrigatória em todas as relações de consumo, e sua aplicação ocorre de forma complementar à Lei n. 9.656/1998, o que impõe ao contrato interpretação conforme os princípios da vulnerabilidade do consumidor e da boa-fé objetiva.

Com efeito, o artigo 10 da Lei n. 9.656/1998 institui o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, ressalvadas as exclusões expressamente previstas em seus incisos (tratamentos experimentais, procedimentos estéticos, inseminação artificial, entre outras hipóteses).

O Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) não se enquadra em nenhuma dessas exclusões, de modo que os tratamentos prescritos para essa patologia integram a cobertura obrigatória.

O artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465/2021, com a redação conferida pela RN n. 539/2022, dispõe que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluído o TEA, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

A definição da abordagem terapêutica adequada compete, portanto, ao profissional de saúde responsável, e não à operadora.

A equoterapia, por sua vez, não constitui prática alternativa ou recreativa desprovida de amparo normativo, pois a Lei n. 13.830/2019 reconheceu-a como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação, voltada ao desenvolvimento biopsicossocial de pessoas com deficiência (art. 1º, § 1º).

Aliás, a prática é condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica (art. 1º, § 2º), o que evidencia sua natureza de intervenção em saúde executada sob supervisão de profissionais habilitados.

Dessa conjugação normativa resulta que a equoterapia prescrita por médico assistente para o tratamento de paciente com TEA se insere na obrigação de cobertura imposta à operadora, pois:
(i)
a doença é coberta pelo plano-referência,
(ii)
o método foi indicado pelo profissional de saúde competente e
(iii)
a terapia possui reconhecimento legal como instrumento de reabilitação na área da saúde.

Logo, não se trata de procedimento extrarrol, mas de método terapêutico abrangido pelo regime normativo que rege a cobertura obrigatória para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Na hipótese, a apelante sustenta que a equoterapia não integra o Rol de Procedimentos da ANS, que pareceres técnicos da agência reguladora afastaram a obrigatoriedade de sua cobertura e que os requisitos cumulativos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n. 7.265 para procedimentos extrarrol não estariam preenchidos.

Invoca, ainda, o julgamento do REsp n. 1.963.064/SP pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, que afastou a cobertura obrigatória do método.

A tese, contudo, não prospera.

Os pareceres técnicos invocados, conquanto reflitam posição administrativa da agência à época de sua edição, não possuem o condão de restringir a amplitude da obrigação fixada pela própria resolução normativa e pela legislação federal.

A seu turno, os requisitos da ADI n. 7.265 se destinam a tratamentos efetivamente não previstos no rol, hipótese que não se configura quando o arcabouço normativo de regência já impõe a cobertura do método prescrito.

Ressalte-se que a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça confirma essa conclusão.

A Segunda Seção da Corte Especial, ao examinar a matéria, reconheceu que a equoterapia é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por integrar o Rol da ANS e não possuir natureza experimental (STJ, AREsp n. 3.075.221/PB, Relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, julgado em 02/03/2026).

No mesmo sentido, a Terceira Turma assentou que a ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, e que a equoterapia, a musicoterapia e a hidroterapia são de cobertura obrigatória para pacientes com TEA (STJ, AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, Relatora Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, julgado em 10/02/2025).

No caso concreto, o menor apelado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), conforme laudo emitido pela Dra. Viviane Cabral Quixabeira (CRM/MT 8491, RQE 3758), que prescreveu tratamento multidisciplinar com indicação expressa de equoterapia na frequência de 1 (uma) hora semanal, voltada à melhora da coordenação motora e ao estímulo da interação social (id. 356637357).

A profissional consignou a necessidade de intervenção precoce e contínua, e alertou para o risco de comprometimento do prognóstico em caso de interrupção do tratamento.

Diante desse panorama, a recusa da operadora apelante em custear a equoterapia prescrita por médico habilitado para o tratamento de criança com TEA frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

Impõe-se, portanto, a manutenção da sentença recorrida.

Por derradeiro, quanto ao prequestionamento formulado pela apelante, registre-se que o presente voto examinou todas as teses suscitadas, com indicação dos dispositivos legais pertinentes, de modo que a matéria se encontra prequestionada nos termos do artigo 1.025 do Código de Processo Civil.

Ante o exposto,
CONHEÇO PARCIALMENTE
do recurso interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, nessa extensão,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, em consonância com o parecer ministerial.

Majoro para 18% os honorários advocatícios anteriormente fixados na sentença, com fundamento no § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil e no Tema n. 1.059 do Superior Tribunal de Justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026