Tribunal: TJMT
Processo: 1021109-44.2023.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021109-44.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[ANTONIO JOAQUIM RONDON FILHO - CPF: 345.996.491-04 (APELANTE), LUIZA GABRIELA CALDAS ZANQUETTA - CPF: 053.244.641-04 (ADVOGADO), ATILA KLEBER OLIVEIRA SILVEIRA - CPF: 951.012.331-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE. REEMBOLSO LIMITADO AO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por dano moral, formulado em ação proposta por beneficiário de plano de saúde que custeou, por meios próprios, procedimento cirúrgico fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa em razão da alegada inadequação do laudo pericial; e (ii) saber se estão presentes os requisitos legais para reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, bem como para indenização por dano moral.

III. Razões de decidir

Não há cerceamento de defesa. O laudo pericial foi elaborado por profissional habilitado e suficiente para o convencimento judicial, inexistindo prejuízo. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 condiciona o reembolso integral à comprovação de urgência ou emergência e à impossibilidade de utilização da rede credenciada, requisitos não demonstrados no caso. Contudo, o contrato de plano de saúde prevê hipótese de reembolso, ainda que limitado aos valores contratualmente estabelecidos, não sendo admissível a exclusão total da obrigação quando comprovada a realização do procedimento coberto. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada, contudo, o reembolso do valor é limitado à tabela praticada pela rede credenciada e efetivamente contratada. Ausente ato ilícito, não há dever de indenizar por dano moral.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.”

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 156.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 1.551.521/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j.24.08.2020.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por
Antônio Joaquim Rondon Filho
contra sentença proferida nos autos da ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por dano moral ajuizada em face de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, por meio da qual a MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível de Cuiabá, julgou improcedentes os pedidos formulados na exordial, ao fundamento de que não restou comprovada, nos autos, situação de urgência ou emergência que justificasse o reembolso das despesas com procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, tampouco foi demonstrada a tentativa prévia de solicitação administrativa de autorização junto à operadora de saúde. Assim, entendeu o juízo de origem que a negativa administrativa de cobertura foi legítima, afastando-se a caracterização de ato ilícito ensejador de danos material ou moral.

Inconformado, o apelante alega, em síntese, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o julgamento de improcedência se fundou, de forma decisiva, em laudo pericial reputado inadequado ao objeto da controvérsia, elaborado por profissional sem especialização específica em cardiologia ou cirurgia cardiovascular e que, ademais, não teria enfrentado de modo suficiente os pontos centrais do litígio, notadamente a urgência clínica do quadro e a aptidão da rede credenciada para realização do procedimento indicado. Sustenta, assim, que a prova técnica se mostrou lacunosa e inconclusiva, comprometendo o contraditório e a ampla defesa, razão pela qual requer a cassação da sentença, com reabertura da instrução e realização de nova perícia.

No mérito, sustenta tratar-se de relação de consumo, com incidência do Código de Defesa do Consumidor, afirmando que a operadora incorreu em falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento cirúrgico prescrito pelos médicos assistentes, bem como ao deixar de indicar, de forma efetiva, profissional ou estabelecimento apto na rede credenciada para a realização da plastia valvar associada à ablação da fibrilação atrial com caneta de radiofrequência. Afirma que o tratamento indicado era específico, menos invasivo e mais adequado ao quadro clínico, não podendo ser substituído, por iniciativa da operadora, por técnica diversa. Argumenta, ainda, que a urgência do caso decorreu do risco de progressão da doença e de agravamento irreversível do estado de saúde, sendo irrelevante o fato de a cirurgia ter sido programada, além de defender que a rede credenciada se mostrava qualitativamente insuficiente, cabendo à apelada o ônus de comprovar a existência de alternativa terapêutica equivalente, o que não teria ocorrido.

Assevera, por fim, que a sentença incorreu em erro na valoração da prova ao conferir prevalência ao laudo pericial judicial, em detrimento dos laudos médicos assistenciais contemporâneos aos fatos, além de ter acolhido, indevidamente, restrição contratual sem considerar a ausência de alternativa adequada e tempestiva na rede credenciada. Defende que a omissão da operadora e a insuficiência da rede justificaram a realização do procedimento fora da rede, às expensas do autor, sendo devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas; subsidiariamente, requer o reembolso ao menos no limite do equivalente contratual.

Nas contrarrazões de id. 348630958, a apelada pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 18 de março de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Antônio Joaquim Rondon Filho
propôs ação de ressarcimento de despesas médicas, cumulada com pedido de indenização por dano moral, em face da
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

O autor alega ser beneficiário de plano de saúde mantido com a ré, estando adimplente, e que foi diagnosticado com grave doença cardíaca (insuficiência mitral associada a outras complicações), necessitando, por indicação médica, da realização de procedimento cirúrgico de plastia valvar associado à ablação por radiofrequência, considerado o tratamento mais adequado ao seu quadro clínico, com maior chance de sucesso e menor risco, especialmente diante da progressão da enfermidade.

Sustenta que, diante da inexistência de profissionais habilitados no Estado de Mato Grosso para a realização do procedimento específico, foi encaminhado a especialista em São Paulo, onde a cirurgia foi agendada em hospital de referência, em razão da urgência do caso e do risco de agravamento do quadro clínico, inclusive com possibilidade de morte, sendo que o custo do tratamento foi previamente apresentado à operadora.

Afirma, contudo, que a requerida negou a autorização do procedimento fora da rede credenciada, bem como indicou tratamento diverso (troca valvar), considerado mais invasivo e menos adequado, além de não apresentar alternativa equivalente na rede, caracterizando, segundo o autor, falha na prestação do serviço e conduta abusiva, razão pela qual ajuizou a demanda visando compelir a operadora ao custeio integral do procedimento indicado, com pedido de tutela de urgência, bem como a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

No decorrer da demanda, o autor alega que, diante do indeferimento da tutela de urgência e da necessidade imediata de tratamento, foi compelido a se submeter à cirurgia indicada em caráter emergencial, arcando integralmente com os custos médicos e hospitalares mediante auxílio financeiro de familiares e amigos.

Sustenta que a intervenção revelou quadro clínico mais grave do que o inicialmente diagnosticado, confirmando a urgência do procedimento e a adequação da conduta médica adotada, ao passo que a ré permaneceu inerte, sem apresentar solução assistencial ou alternativa na rede credenciada, tampouco conclusão da auditoria médica.

Diante desse fato superveniente, requereu o aditamento da inicial para inclusão de pedido subsidiário de reembolso das despesas suportadas, no montante aproximado de R$ 182.848,68, além da manutenção dos demais pedidos, ao argumento de que os custos foram assumidos exclusivamente em razão da negativa e da omissão da operadora.

A douta juíza
a quo

julgou improcedentes os pedidos formulados na exordial, ao fundamento de que não restou comprovada, nos autos, situação de urgência ou emergência que justificasse o reembolso das despesas com procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, tampouco foi demonstrada a tentativa prévia de solicitação administrativa de autorização junto à operadora de saúde. Assim, entendeu o juízo de origem que a negativa administrativa de cobertura foi legítima, afastando-se a caracterização de ato ilícito ensejador de danos material ou moral.

Inconformado, o apelante alega, em síntese, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o julgamento de improcedência se fundou, de forma decisiva, em laudo pericial reputado inadequado ao objeto da controvérsia, elaborado por profissional sem especialização específica em cardiologia ou cirurgia cardiovascular e que, ademais, não teria enfrentado de modo suficiente os pontos centrais do litígio, notadamente a urgência clínica do quadro e a aptidão da rede credenciada para realização do procedimento indicado. Sustenta, assim, que a prova técnica se mostrou lacunosa e inconclusiva, comprometendo o contraditório e a ampla defesa, razão pela qual requer a cassação da sentença, com reabertura da instrução e realização de nova perícia.

No mérito, sustenta tratar-se de relação de consumo, com incidência do Código de Defesa do Consumidor, afirmando que a operadora incorreu em falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento cirúrgico prescrito pelos médicos assistentes, bem como ao deixar de indicar, de forma efetiva, profissional ou estabelecimento apto na rede credenciada para a realização da plastia valvar associada à ablação da fibrilação atrial com caneta de radiofrequência. Afirma que o tratamento indicado era específico, menos invasivo e mais adequado ao quadro clínico, não podendo ser substituído, por iniciativa da operadora, por técnica diversa. Argumenta, ainda, que a urgência do caso decorreu do risco de progressão da doença e de agravamento irreversível do estado de saúde, sendo irrelevante o fato de a cirurgia ter sido programada, além de defender que a rede credenciada se mostrava qualitativamente insuficiente, cabendo à apelada o ônus de comprovar a existência de alternativa terapêutica equivalente, o que não teria ocorrido.

Assevera, por fim, que a sentença incorreu em erro na valoração da prova ao conferir prevalência ao laudo pericial judicial, em detrimento dos laudos médicos assistenciais contemporâneos aos fatos, além de ter acolhido, indevidamente, restrição contratual sem considerar a ausência de alternativa adequada e tempestiva na rede credenciada. Defende que a omissão da operadora e a insuficiência da rede justificaram a realização do procedimento fora da rede, às expensas do autor, sendo devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas; subsidiariamente, requer o reembolso ao menos no limite do equivalente contratual.

Pois bem. Inicialmente, cumpre enfrentar a preliminar de nulidade da sentença por alegado cerceamento de defesa, fundada na suposta inadequação técnica do laudo pericial produzido.A irresignação, contudo, não merece prosperar.

Com efeito, verifica-se que o laudo pericial foi elaborado por profissional regularmente nomeado pelo Juízo, detentor de qualificação técnica em medicina legal e perícia médica, especialidade que, por sua própria natureza, tem por escopo a análise técnico-científica de documentos clínicos, exames complementares e histórico médico do paciente, com vistas à formação do convencimento judicial.

Não se pode olvidar que a prova pericial, no âmbito do processo civil, não exige identidade absoluta de especialidade entre o perito e a área médica específica discutida, sendo suficiente que o expert detenha conhecimento técnico idôneo e aptidão para examinar os elementos constantes dos autos, conforme reiteradamente assentado pela jurisprudência pátria.

No caso concreto, inexiste qualquer elemento objetivo capaz de infirmar a idoneidade do trabalho pericial. Ao revés, o laudo apresenta-se coerente, fundamentado e alinhado com os documentos médicos acostados, tendo o expert analisado detidamente os exames, relatórios e evolução clínica do autor, concluindo, inclusive, pela necessidade dos procedimentos realizados.

A alegação de ausência de especialização específica em cirurgia cardiovascular, desacompanhada de demonstração concreta de erro técnico, contradição relevante ou omissão substancial, revela-se insuficiente para desconstituir a credibilidade da prova produzida.

Ademais, o perito judicial atua como auxiliar da Justiça, sendo profissional de confiança do Juízo, nos termos do art. 156 do Código de Processo Civil, razão pela qual sua conclusão somente pode ser afastada mediante prova robusta em sentido contrário, o que não se verifica na hipótese. Outrossim, não se identifica qualquer prejuízo efetivo à parte recorrente, requisito indispensável para o reconhecimento de nulidade processual.

Logo, rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa.

Na sequência, em que pesem as razões deduzidas pela parte recorrente, é forçoso reconhecer que o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, norma que rege os contratos de plano de saúde, estabelece, de forma clara, que o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente é devido nos seguintes termos:
“Art. 12, VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Da interpretação do referido dispositivo legal, extrai-se, portanto, que o reembolso fora da rede depende da comprovação cumulativa de dois requisitos essenciais: (i) que se trate de caso de urgência ou emergência; (ii) que haja impossibilidade comprovada de utilização da rede credenciada.

No caso
sub judice
, não houve a impossibilidade comprovada de utilização da rede credenciada. Explico.

Infere-se dos autos que o próprio autor informa ter recebido diagnóstico em abril de 2023 pelo Dr. Marcos Vinicius Paes de Barros, o qual descreveu quadro clínico caracterizado por hipertensão arterial sistêmica em estágio I, prolapso da valva mitral mais acentuado na cúspide posterior, com possível rotura de cordoalhas, insuficiência mitral grave, aumento significativo das cavidades cardíacas esquerdas, função ventricular esquerda preservada e fibrilação atrial crônica. Consta, ainda, que o paciente se encontrava em classe funcional II (NYHA), sem queixas de dor torácica, com relato de episódio prévio de síncope por hipotensão postural, em uso de medicações específicas, sendo encaminhado para tratamento cirúrgico da valva mitral, com possibilidade de plastia valvar, amputação do apêndice atrial esquerdo e ablação da fibrilação atrial por radiofrequência, além da necessidade de exames complementares para melhor avaliação do quadro (id. 348630857).

Na sequência, em 02.06.2023, o Dr. Pablo M. A. Pomerantzeff, médico do Hospital InCor – SP, consignou que o autor foi avaliado em 25 de abril de 2023, apresentando quadro de dispneia aos esforços, sopro sistólico importante em foco mitral e diagnóstico ecocardiográfico de prolapso com características de degeneração mixomatosa, associado à provável ruptura de cordas tendíneas e refluxo significativo da valva mitral, caracterizando insuficiência mitral importante (CID-10 I34.0), além de fibrilação atrial ao eletrocardiograma. Registrou, ainda, a indicação cirúrgica para correção da insuficiência mitral e ablação da fibrilação atrial, destacando a elevada probabilidade de reconstrução valvar e
recomendando que o procedimento não fosse postergado por período superior a três meses, sob risco de redução das chances de reparo valvar em razão da rotura das cordas tendíneas
(id. 348630858 - negritei).

Consta, ainda, que a operadora do plano de saúde esclareceu, inicialmente, que o Hospital InCor – Instituto do Coração integra rede especial, sem cobertura contratual para atendimento em prestador de alto custo, indicando que o contrato firmado contempla atendimento em rede básica (id. 348630861).

Posteriormente, em 06.06.2023, ao responder à solicitação administrativa do autor, a operadora informou que os procedimentos indicados possuem cobertura no rol da ANS, identificados pelos códigos 30902053 (troca valvar) e 30912016 (ablação por radiofrequência), porém ressaltou que o pedido foi formulado por médico não cooperado, orientando a realização de avaliação por profissionais da rede credenciada, com indicação de especialistas disponíveis em Cuiabá-MT, bem como fornecendo meios para consulta de rede credenciada em São Paulo-SP.

Por fim, verifica-se que o pedido de tutela de urgência foi indeferido sob o fundamento de que já havia sido esclarecida a inexistência de cobertura para atendimento em rede especial, com indicação de possibilidade de atendimento em rede credenciada, bem como pela ausência de comprovação, nos laudos médicos apresentados, de caráter emergencial do procedimento, além da consideração do lapso temporal entre a realização dos exames, as consultas médicas e o ajuizamento da demanda.

Após, o autor alegou, que diante do indeferimento da tutela de urgência e da necessidade imediata de tratamento, foi compelido a se submeter à cirurgia indicada em caráter emergencial, arcando integralmente com os custos médicos e hospitalares mediante auxílio financeiro de familiares e amigos. Nessa oportunidade juntou laudo médico do
Dr. Pablo M. A. Pomerantzeff, médico do Hospital InCor – SP, datado em 20.06.33, atestando que a cirurgia ocorreu em caráter de urgência. (id. 348630895).

Nesse contexto, entendo que se trata de escolha unilateral por atendimento fora da rede, dissociada das exigências contratuais e legais. Não bastasse isso, o autor não demonstrou sequer que buscou, antes do procedimento, alternativas dentro da rede credenciada da Unimed, tampouco alegou ou comprovou indisponibilidade de profissionais ou estrutura adequada. A mera expectativa subjetiva de demora na autorização, desacompanhada de elementos objetivos, não substitui a efetiva comprovação da negativa de cobertura ou da urgência do procedimento.

Cabe registrar que em que pese a gravidade do diagnóstico, este não configura por si só urgência no sentido técnico-jurídico, exigido para afastar as regras contratuais de utilização da rede credenciada.

O laudo pericial foi categórico ao afirmar:

“Periciado apresentava quadro de insuficiência mitral e fibrilação atrial associada e teve indicação de tratamento cirúrgico por valvoplastia sem troca de válvula e ablação por cateter para tratamento da fibrilação atrial desde 14 de abril de 2023. • Não há registros de procura do periciado pelos profissionais da requerida que realizassem os procedimentos indicados pelo médico assistente em Cuiabá ou em outro centro especializado dentro da rede credenciada da requerida. • Ainda que o cirurgião que realizou o procedimento afirme que decidiu operar o paciente em caráter de urgência em 26/6/2023, esta mesma decisão teria sido tomada por outro profissional capacitado dentro da rede credenciada da requerida se tivesse sido procurado pelo autor. O periciado já tinha indicação médica de plastia de valva mitral pelo seu médico assistente de Cuiabá desde a data de 14 de abril de 2023 e pelo próprio cirurgião que o operou e fez esta indicação da data de 25 de abril de 2023. • Os exames para confirmação da rotura das cordoalhas e melhor análise do aparelho valvar, indicado pelo médico assistente e descritos como necessário através de ecocardiografia trans esofágica e arteriografia coronariana em 14/4/2023 se realizados não foram apresentados nos autos. • Procedimento de ablação por catéter para tratamento de fibrilação atrial é realizado em vários centros da cidade de Cuiabá de longa data.”
(id. 348630934).

Além disso, complementou:

“Eu, Flávio Ribeiro de Mello, perito médico, venho respeitosamente a presença de Vossa Excelência apresentar manifestação ao laudo pericial conforme determinado. A perícia médica foi realizada dentro dos preceitos éticos e técnicos exigidos e confirmou que todos os procedimentos indicados pelo médico do periciado eram necessários para o tratamento dos seus problemas de saúde. No caso do autor, o procedimento técnico foi bem indicado e solucionou parcialmente o seu problema de saúde em relação à insuficiência valvar sem registros de complicações.
Os procedimentos cirúrgicos realizados no autor não são atendidos pelos conceitos de urgência ou emergência médica uma vez que foram planejados eletivamente com previsão de que fossem realizados dentro de um período de três meses por sugestão do médico assistente. Os procedimentos realizados no centro onde o autor foi atendido e pelo profissional que os realizou, sendo ele uma das referencias na área, não são exclusivos, contudo. Há outros centros e outros profissionais capacitados e habilitados, inclusive dentro da rede credenciada da requerida conforme documentos nos autos. Não há registros nos autos de procura por profissionais e centros credenciados da requerida para realizar os mesmos procedimentos pelas técnicas indicadas pelo médico assistente”

(id. 348630940 - negritei).

Nesse sentido já decidiu este Tribunal,
verbis
:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO . PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE SEM PRÉVIO PEDIDO ADMINISTRATIVO E SEM COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO . SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 . Recurso inominado interposto por Socram Alimentos Ltda. contra sentença do Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá, que julgou improcedente a ação indenizatória proposta em face de Bradesco Saúde S.A., na qual se buscava o reembolso integral de despesas decorrentes da transferência da beneficiária do plano, Sra . Maria Luiza Lotuffo Levy, de Chapada dos Guimarães/MT para Juiz de Fora/MG, bem como indenização por danos morais em razão de suposta negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa indevida de cobertura ou falha na prestação do serviço que justificasse o reembolso das despesas com a transferência da paciente; e (ii) determinar se a ausência de prévio pedido administrativo e de comprovação de urgência/emergência afasta o dever de indenizar e de reembolsar os valores despendidos .

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O beneficiário do plano de saúde deve comprovar que houve solicitação de atendimento e negativa injustificada da operadora, o que não ocorreu, já que não foi apresentado protocolo ou outro documento que demonstrasse pedido de autorização ou comunicação prévia à ré.

4 . A documentação médica constante nos autos não comprova que a transferência tenha ocorrido em caráter de urgência ou emergência, pois os relatórios clínicos atestam a estabilidade da paciente no momento do translado e a ausência de risco iminente de morte.

5. A transferência em veículo particular (automóvel Corolla) reforça a inexistência de situação emergencial, evidenciando tratar-se de opção da família, e não de imposição médica urgente.

6 . O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e negativa injustificada do plano, o que não restou demonstrado.

7. A ausência de prova de ato ilícito, nexo causal e dano afasta o dever de indenizar e de ressarcir valores, nos termos do art. 373, I, do CPC .

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1 . O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovadas, cumulativamente, a situação de urgência/emergência e a negativa injustificada da operadora. 2. A ausência de pedido administrativo prévio e de prova mínima da negativa de cobertura impede o reconhecimento de falha na prestação do serviço.
3 . A inversão do ônus da prova não dispensa o consumidor de demonstrar a verossimilhança de suas alegações.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, art . 6º, VIII; Código de Processo Civil, art. 373, I; Lei nº 9.099/95, art. 46

Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, RI nº 1001160-38.2022.8.11 .0051, Rel. Juíza Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, j. 05/09/2024; TJ-GO, AC nº 0660942-15.2019 .8.09.0051, Rel. Amaral Wilson de Oliveira, j . 22/03/2021; TJ-RO, AC nº 7044382-98.2022.822.0001, Rel . Kiyochi Mori, j. 25/07/2023.”
(TJMT, RI 10499621820258110001, 3ª Turma Recursal, Rel. Dr. Valdeci Moraes Siqueira, j. 19.11.2025 – negritei)

Por outro lado, cumpre registrar que restou incontroverso nos autos, inclusive à luz do laudo pericial, que o procedimento cirúrgico indicado ao autor era, de fato, necessário ao tratamento de sua condição clínica, consistente em insuficiência mitral grave associada à fibrilação atrial.

A própria documentação médica acostada evidência que a intervenção deveria ser realizada em tempo oportuno, sob pena de agravamento do quadro e redução das chances de sucesso terapêutico, circunstância que não pode ser ignorada por esta instância revisora.

O médico responsável pela cirurgia do autor deixou expressamente consignado que a operação ocorreu em caráter de urgência (id. 348630895).

Todavia, não se pode perder de vista que a cirurgia foi realizada em hospital não credenciado, por opção do próprio autor, inexistindo demonstração inequívoca de recusa injustificada da operadora em fornecer alternativa terapêutica dentro da rede conveniada.

Com efeito, conforme consignado na prova pericial, não há registro de que o demandante tenha buscado, de forma efetiva, a utilização da rede credenciada da operadora, tampouco de que inexistissem profissionais aptos à realização do procedimento indicado.

Nesse contexto, impõe-se reconhecer que a escolha por estabelecimento diverso da rede credenciada decorreu de liberalidade do autor, não podendo tal circunstância impor à operadora obrigação de custeio integral em valores superiores aos praticados contratualmente.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que, inexistindo recusa indevida de cobertura, o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, especialmente os valores previstos nas tabelas da operadora.

Assim, ainda que reconhecida a necessidade do procedimento, o ressarcimento deve ser realizado de forma limitada, em consonância com os critérios objetivos previstos no contrato e nas tabelas de honorários médicos e serviços hospitalares praticados pela operadora à época dos fatos.

Nessa linha de intelecção, o recorrente não faz jus ao reembolso integral pretendido, devendo o ressarcimento restringir-se aos valores que seriam despendidos pela operadora caso o procedimento fosse realizado em estabelecimento credenciado.

Desse modo, o quantum devido deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença, mediante a apresentação das respectivas notas fiscais e comprovação dos valores pagos, com a devida correspondência aos valores praticados na rede credenciada da operadora à época da realização do procedimento, e dentro dos limites do contrato.

Em outras palavras, a obrigação da operadora limita-se ao pagamento conforme a Tabela de Honorários Médicos e Serviços Hospitalares adotada, não sendo possível transferir-lhe o ônus integral de escolha unilateral do segurado por prestador fora da rede contratada.

Nesses termos, o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firme no sentido de que o reembolso tão somente ocorrerá em casos excepcionais, respeitados os limites da relação de preços de serviços médico/hospitalares praticados pelas redes credenciadas, senão vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. 1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada. 2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente. 3. Agravo interno não provido.” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022 – destaquei). “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 2. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AgInt no AREsp n. 1.551.521/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j.24.08.2020).

Por fim, não se identifica conduta abusiva da operadora, tampouco falha na prestação do serviço. A negativa de reembolso foi fundamentada em cláusulas contratuais e nas normas de regência do setor suplementar de saúde (Lei nº 9.656/98; Decreto nº 11.034/2022; RN ANS nº 465/2021), inexistindo ilicitude ou arbitrariedade.

Dessa forma, inexiste também o necessário suporte fático-jurídico para a condenação por dano moral, eis que não há ofensa a direito da personalidade, tampouco humilhação, exposição ou constrangimento que exceda os dissabores de uma negativa contratual.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença objurgada merece parcial reforma condenar a parte ré ao ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo autor, relativas ao procedimento cirúrgico realizado, limitado aos valores que seriam despendidos pela operadora caso o tratamento tivesse sido realizado na rede credenciada, observando-se a tabela de honorários médicos e serviços hospitalares vigente à época dos fatos. Outrossim, o montante devido deverá ser apurado em fase de liquidação de sentença, mediante apresentação das notas fiscais e comprovantes de pagamento, com a devida correspondência aos valores praticados pela rede credenciada da operadora no período. As quantias apuradas deverão ser atualizadas pela taxa SELIC, a partir de cada desembolso realizado pelo autor, até o efetivo pagamento.

Como consequência, reformo a distribuição do ônus sucumbencial, para condenar as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 70% (setenta por cento) para a ré e 30% (trinta por cento) para o autor, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Na hipótese de o autor ser beneficiário da justiça gratuita, fica suspensa a exigibilidade da verba sucumbencial a ele imposta, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO.

Cuiabá, 18 de março de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2026