Tribunal: TJMT
Processo: 1042747-65.2025.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-08
Data de publicação: 2026-07-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042747-65.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JUNIELLY LETICIA DOS SANTOS - CPF: 047.239.621-82 (APELADO), ALEX ALMEIDA RIBEIRO - CPF: 666.725.701-87 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA. PANCREATITE AGUDA GRAVÍSSIMA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização. O juízo de origem confirmou a tutela de urgência para internação hospitalar de paciente com pancreatite aguda gravíssima, condenou a ré ao ressarcimento de R$ 10.000,00 por danos materiais (desembolso particular) e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais. A apelante sustenta a validade da carência contratual de 180 dias e a limitação de 12 horas para atendimento de urgência conforme resolução normativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em caráter de urgência/emergência sob o fundamento de carência contratual superior a 24 horas; (
ii
) estabelecer se a recusa de atendimento em quadro clínico grave enseja o dever de reparar danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998 (art. 12, V, "c") estabelece o prazo máximo de 24 horas de carência para casos de urgência e emergência, patamar que deve prevalecer sobre cláusulas contratuais de 180 dias quando configurado risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.

Atos normativos infralegais, como a Resolução CONSU nº 13/1998, não podem restringir direitos assegurados em legislação federal ou frustrar a função social do contrato de saúde, que é a preservação da integridade física do beneficiário.

O nexo de causalidade entre a conduta ilícita da operadora e o prejuízo material
fica
demonstrado quando o consumidor é compelido a realizar desembolso particular para garantir tratamento que deveria ter sido custeado pelo plano.

A recusa injustificada de cobertura securitária em momento de extrema vulnerabilidade e grave enfermidade ultrapassa o mero descumprimento
contratual, afetando direitos da personalidade e caracterizando dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

É considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência superior a 24 horas para utilização de serviços em
situações de emergência
ou de urgência.

A negativa indevida de cobertura hospitalar emergencial gera responsabilidade da operadora pelos danos materiais e morais causados ao consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c" e art. 35-C, I; Lei nº 8.078/1990 (CDC), art. 14; Código Civil, art. 186 e art. 944.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível nº 1041122-84.2023.8.11.0002, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 12.11.2025.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº
1042747-65.2025.8.11.0041

HAPVIDA ASSISTENCIA
MÉDICA
LTDA
x
JUNIELLY LETICIA DOS SANTOS

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto porHAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/Aem face da sentença proferida peloJuízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MTnos autos daAção de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Moraisajuizada porJUNIELLY LETICIA DOS SANTOS.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para

confirmar e tornar definitiva a tutela provisória de urgência anteriormente deferida, ratificando a obrigação da ré de custear integralmente o tratamento hospitalar da autora relativo ao evento descrito nos autos; condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos materiais
;
condenar a ré ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais, e condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor total da condenação.

Em suas razões recursais de ID372893355, a Apelante alega que a negativa de cobertura da internação hospitalar foi legítima e amparada em cláusula contratual, porquanto a autora aderiu ao plano de saúde em 10/05/2025 e a solicitação de internação ocorreu em 15/05/2025, contando a beneficiária com apenas 5 (cinco) dias de carência cumprida, ao passo que o contrato prevê prazo de 180 (cento e oitenta) dias para o procedimento de internação clínica geral e clínica médica, em consonância com o disposto no art. 12, inciso V, alínea "b", da Lei nº 9.656/98.

Defende
que os atendimentos passíveis de quebra de carência em casos de urgência e emergência são exclusivamente aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, nos termos do art. 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98, não se enquadrando a pancreatite aguda em nenhuma dessas hipóteses, razão pela qual a operadora não teria praticado qualquer ilicitude ao negar a cobertura da internação.

Sustenta, ainda, que a Resolução CONSU nº 13/1998, incorporada à legislação regulatória da ANS por força do art. 37 do Decreto nº 3.327/2000, impõe às operadoras, durante o período de carência, a obrigação de disponibilizar cobertura equivalente à do plano ambulatorial, limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não abrangendo a internação hospitalar, de modo que a conduta da apelante estaria em estrito cumprimento da legislação vigente.

Alega que, não obstante a ausência de obrigação legal, a operadora, pautada pela boa-fé e em cumprimento à tutela de urgência deferida, autorizou a internação da beneficiária, evitando qualquer prejuízo ao seu tratamento, o que demonstra a inexistência de conduta ilícita capaz de ensejar responsabilidade civil.

Afirma
, quanto aos danos morais, que a conduta da operadora não configurou ato ilícito, não tendo sido demonstrado qualquer abalo psicológico efetivo que ultrapasse a esfera dos meros dissabores cotidianos, sendo indevida a condenação indenizatória, uma vez que o dano moral somente é indenizável quando comprovado sofrimento ou humilhação que interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, o que não teria ocorrido no caso concreto.

Aduz, quanto aos danos materiais, que estão ausentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam, o ato ilícito, o dano e o nexo de causalidade, pois a operadora agiu em exercício regular de direito ao negar a cobertura com fundamento em cláusula contratual e em previsão legal, não havendo, portanto, qualquer obrigação de ressarcir os valores despendidos pela autora a título particular.

Destaca
, por fim, que a manutenção dos efeitos da sentença recorrida poderá causar grave prejuízo financeiro e institucional à apelante, comprometendo o equilíbrio econômico-atuarial do plano e os serviços prestados à totalidade de seus usuários, razão pela qual requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, nos termos do art. 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil, com fundamento na relevância dos fundamentos recursais e no risco de dano grave ou de difícil reparação.

Por fim, requer que o presente recurso de apelação seja recebido com efeito suspensivo e, no mérito, seja conhecido e provido, para que seja reformada integralmente a sentença de primeiro grau, com a consequente retirada de toda e qualquer condenação imposta à operadora, julgando-se totalmente improcedentes os pedidos formulados pela autora na petição inicial.

Contrarrazões pelo desprovimento do apelo (ID
372893360
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

A
controvérsia central reside na legalidade da negativa de cobertura hospitalar em caráter de
eme
r
gência sob a justificativa de carência contratual.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe:
"
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Constata-se nos autos que a Apelada foi diagnosticada com pancreatite aguda gravíssima, quadro clínico que, por sua própria natureza, implica risco imediato de vida e exige intervenção hospitalar imediata, subsumindo-se ao conceito de
u
rgência previsto no artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98.

Embora a operadora sustente a vigência da carência de 180 dias, a legislação de regência estabelece que o prazo máximo para atendimentos de urgência e emergência é de apenas 24 horas após a vigência do contrato, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea “c”, da referida lei.

No caso concreto, o contrato iniciou-se em 10/05/2025 e o evento ocorreu em 15/05/2025, de modo que o prazo legal de 24 horas já havia transcorrido integralmente, tornando a negativa de internação manifestamente ilícita.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença confirmou a tutela de urgência, condenou a ré a custear integralmente a internação do autor e os procedimentos médicos indicados para tratamento de cálculo ureteral em situação de urgência, e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00, além das custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se é válida a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência, sob fundamento de período de carência contratual; (
ii
) analisar a existência de responsabilidade civil da operadora de saúde por danos morais decorrentes da recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação específica (Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c") impõe cobertura obrigatória para situações de urgência ou emergência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a cláusula que amplia esse prazo.

A situação médica do autor, diagnosticado com cálculo ureteral obstrutivo e dores intensas, foi classificada como urgente, conforme documentos médicos juntados aos autos, o que afasta a alegação da apelante de inexistência de urgência.

A negativa de cobertura em quadro clínico emergencial frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência do STJ (
AgInt
no
AREsp
2758245/PE) e do TJMT reconhece que a recusa de atendimento em casos de urgência, mesmo durante o período de carência, é indevida e enseja responsabilização da operadora.

O dano moral é evidente diante da recusa indevida em momento de vulnerabilidade extrema, afetando direitos da personalidade, como a dignidade e a saúde, não se tratando de mero aborrecimento.

O valor fixado em R$ 10.000,00 é razoável, proporcional e em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento:

O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de
fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa
decobertura
que enseja indenização por danos morais

O valor de R$ 10.000,00 é adequado como compensação pelos danos morais causados pela negativa injustificada de atendimento médico emergencial.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC,
arts
. 6º, I e VI, 14, 18, §6º, III e 20, §2º; CC, art. 944; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
2758245/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 17.02.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1007741-10.2019.8.11.0040, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, j. 26.01.2022; TJMT, Apelação Cível nº 1021055-15.2022.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 17.07.2024.

(N.U 1041122-84.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2025,
Publicado
no DJE 18/11/2025)

Ademais, a tentativa da Apelante de limitar a cobertura às primeiras doze horas de atendimento com base na Resolução CONSU nº 13/98 não encontra amparo no sistema jurídico pátrio.

É pacífico o entendimento de que atos normativos infralegais não podem restringir direitos assegurados por lei federal ou esvaziar a finalidade precípua do contrato de saúde, que é a preservação da integridade física do beneficiário.
Ao negar a internação necessária, a operadora violou a boa-fé objetiva e a função social do contrato, expondo a consumidora a risco desnecessário.

No que tange aos danos materiais,
está devidamente
demonstrado o nexo de causalidade entre a conduta ilícita da ré e o prejuízo patrimonial suportado pela autora.

O desembolso de R$ 10.000,00 para garantir o tratamento particular só ocorreu em razão da recusa indevida da operadora.

Assim, nos termos do artigo 186 do Código Civil e do princípio da reparação integral, a restituição do valor despendido é medida que se impõe, tal como corretamente determinado pelo juízo originário.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência desta Corte e dos Tribunais Superiores orienta que a recusa injustificada de cobertura de saúde em
situações de emergência
gera abalo extrapatrimonial
.

O sofrimento imposto à paciente, que em estado grave de saúde viu-se desamparada pelo plano contratado, extrapola o mero dissabor.

O valor fixado em R$ 6.000,00 mostra-se condizente com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o caráter punitivo-pedagógico da medida e a gravidade do risco a que a recorrida foi submetida.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos

e, via de consequência, majoro os honorários advocatícios para 20%, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal.

É como
voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2026