Tribunal: TJMT
Processo: 1059580-84.2025.8.11.0001
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1059580-84.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[CECILIANA MARIA FANTINATO VIEIRA - CPF: 963.701.811-53 (RECORRENTE), CECILIANA MARIA FANTINATO VIEIRA - CPF: 963.701.811-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº
1059580-84.2025.8.11.0001.

Origem: Terceiro
Juizado Especial Cível de Cuiabá
.

Recorrente:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida:
CECILIANA MARIA FANTINATO VIEIRA
.

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. PACIENTE ONCOLÓGICA. RECUSA FUNDAMENTADA NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DUT 60 DA ANS. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS COMO COBERTURA MÍNIMA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e ao ressarcimento por danos materiais no valor de R$ 5.000,00, em razão da negativa de cobertura de exame PET-CT oncológico prescrito à autora, paciente oncológica em acompanhamento desde 2016, que, diante da urgência diagnóstica após exame de ressonância magnética indicar linfonodomegalia retroperitoneal sugestiva de acometimento neoplásico, custeou o procedimento com recursos próprios. A operadora sustentou que o exame não preenchia os critérios da Diretriz de Utilização DUT 60 da RN nº 465/2021 da ANS e requereu a reforma da sentença ou a redução da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT oncológico prescrito pelo médico assistente sob o fundamento de ausência de enquadramento na Diretriz de Utilização da ANS; (ii) estabelecer se são devidos e adequados os valores fixados a título de indenização por danos morais e materiais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Reconhece-se abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médico habilitado, pois compete ao profissional assistente, conhecedor das condições clínicas da paciente, indicar o procedimento necessário ao diagnóstico ou tratamento da enfermidade.

4.

O rol de procedimentos e as diretrizes de utilização da ANS constituem parâmetro mínimo de cobertura assistencial, não podendo ser utilizados para restringir tratamento ou exame indispensável à preservação da saúde do consumidor.

5.

A recusa de cobertura em situação que envolve investigação de possível evolução de doença oncológica viola os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

6.

Configura-se falha na prestação do serviço quando a operadora nega cobertura indevidamente, obrigando o consumidor a custear procedimento essencial à própria saúde.

7.

Estão presentes os elementos da responsabilidade civil, consistentes em conduta ilícita, dano e nexo causal, diante da negativa injustificada e dos prejuízos suportados pela paciente.

8.

O dano moral decorre dos transtornos e da angústia experimentados por paciente em situação de fragilidade decorrente de enfermidade grave, agravados pela recusa indevida de cobertura assistencial.

9.

O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo suficiente para compensar o sofrimento experimentado sem gerar enriquecimento ilícito.

10.

O dano material é devido diante da comprovação do pagamento do exame pela autora, impondo-se o ressarcimento integral do valor despendido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

A negativa de cobertura de exame oncológico prescrito por médico assistente, fundada exclusivamente em diretrizes de utilização do rol da ANS, configura prática abusiva quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento.

2.

O rol de procedimentos da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória e não pode restringir tratamento ou exame indispensável à preservação da saúde do consumidor.

3.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde que obriga o paciente a custear procedimento necessário configura falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos morais e materiais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CPC, arts. 300 e 373, II; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º; Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 55; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; RN nº 465/2021 da ANS (DUT 60); Súmulas 362 e 43 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI nº 1033823-28.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marcio Aparecido Guedes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 04.02.2025, publ. 13.02.2025.

R E L A T Ó R I O

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para:
a)
condenar
a requerida ao pagamento de indenização por danos morais os quais fixo em

R$ 5.000,00 (cinco mil reais),

a ser corrigida monetariamente pelo índice IPCA, nos termos do parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, a partir da data do arbitramento, conforme a Súmula 362 do STJ, e acrescida de juros de mora, nos termos do artigo 406, § 1º, do Código Civil, contados a partir da citação;
b)
condenar a reclamada ao pagamento de indenização por dano material, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),

a ser corrigido monetariamente pelo índice IPCA, nos termos do parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, a partir da data do efetivo prejuízo, conforme a Súmula 43 do STJ, e acrescido de juros de mora, nos termos do artigo 406, § 1º, do Código Civil, a partir da citação.

A recorrente requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes, ou a redução do valor da indenização por danos morais.

A recorrida pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares:

No caso, a recorrida
é titular do plano de saúde administrado pela
recorrente e é
paciente oncológica desde 2016, e se encontra em acompanhamento periódico. No mês de abril de 2025, realizou exame de ressonância magnética, no qual foi identificada linfonodomegalia retroperitoneal sugestiva de acometimento neoplásico, circunstância que levou o médico assistente, Dr. Eduardo Dike, a solicitar a realização do PET-CT oncológico para adequada investigação do quadro clínico; porém, a operadora demandada negou o exame sob o argumento de que o pedido não se enquadrava na Diretriz de Utilização DUT 60 da ANS e, que diante da urgência e da impossibilidade de aguardar, a recorrida viu-se compelida a custear o procedimento com recursos próprios.

A reclamada, em sua defesa, aduz
que o pedido da autora não atendia aos critérios estabelecidos na DUT 60 da RN 465/2021, afirmando, por fim, que não houve ato ilícito em sua conduta, mas mero cumprimento das diretrizes regulatórias aplicáveis às operadoras de saúde.

Todavia, tais alegações não constituem óbice à pretensão da reclamante, tornando-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde em negar o tratamento médico a reclamante. Isso porque, ainda que o tratamento não atenda aos critérios estabelecidos na DUT 60 da RN 465/2021, não cabe ao plano de saúde negar tratamento prescrito pelo médico habilitado.

À vista disso
, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento, pois cabe ao médico, conhecedor das condições da paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento da moléstia.

Ademais, cabia à reclamada provar a veracidade de suas alegações na qualidade de fornecedora, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja porque a sua assertiva é fato extintivo de direito, nos termos do art. 373, II do CPC, o que não ocorreu.

Nesse sentido,
verbis
:

Ementa: Direito processual civil. Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Negativa de autorização para exames médicos. Urgência e necessidade comprovadas. Rol da ANS como parâmetro mínimo. Decisão que deferiu a tutela de urgência mantida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando à agravante a autorização integral e imediata para realização dos exames PET dedicado oncológico e TC para PET dedicado oncológico, prescritos para diagnóstico de nódulo em mediastino, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia envolve a análise de:(i) a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300, CPC); (ii) a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (iii) a prevalência do direito à saúde e à dignidade humana em relação às limitações contratuais do plano de saúde.

.III. Razões de decidir

3. A tutela de urgência foi corretamente deferida, pois o relatório médico atesta a urgência e necessidade dos exames para diagnóstico oncológico, comprovando a probabilidade do direito e o perigo de dano iminente à saúde da agravada.

4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na Diretriz de Utilização (DUT) nº 60, constante da RN nº 465/2021 da ANS, é insustentável diante da condição de urgência/emergência prevista no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que impõe a cobertura obrigatória.

5. O entendimento predominante é que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, indicando a cobertura mínima obrigatória, e não podendo ser utilizado como justificativa para recusa de procedimentos necessários à proteção da saúde do consumidor.

6. A preservação da vida, da saúde e da dignidade humana deve prevalecer sobre eventuais disposições contratuais restritivas, em conformidade com o art. 196 da Constituição Federal e a jurisprudência consolidada
.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e estabelece a cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento do consumidor, especialmente em situações de urgência/emergência.

2. A negativa de cobertura por plano de saúde para exame médico essencial ao diagnóstico oncológico, prescrito por médico especialista, configura violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana”

(N.U 1033823-28.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Gabinete 1 - Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/02/2025, Publicado no DJE 13/02/2025)

Parece claro, portanto, que a
negativa
de cobertura ao procedimento em questão viola frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art.
1º
, inc.
III
da
CF/88
) e da preservação da
saúde
(art. 6º, caput). Afinal, para a preservação dos mencionados direitos fundamentais da recorrida, garantindo-lhe a integridade de sua dignidade e sua
saúde
, tanto física, quanto psíquica, é imperiosa a cobertura do procedimento em escopo, independentemente de inclusão em rol da ANS.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde recorrente.

Para a imputação da responsabilidade civil, faz-se necessária a conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da parte requerente.

É certo que os transtornos sofridos pela reclamante ultrapassam o limite do razoável, já que ela passava por um momento frágil de sua vida, devido à enfermidade enfrentada, restando comprovada a necessidade de realizar o tratamento prescrito pelo médico.

Com relação ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Em relação aos danos materiais, tenho que os mesmos se encontram devidamente comprovados nos autos. Portanto, se mostra devido o ressarcimento do valor pago, a título de danos materiais, como determinado na sentença.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento
das custas judiciais
e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026