Tribunal: TJMT
Processo: 1000159-02.2025.8.11.0087
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-23
Data de publicação: 2026-06-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000159-02.2025.8.11.0087
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Consulta, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELANTE), ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO), CLEICIANO OLIVATE LIMA DE PAULA - CPF: 032.569.991-74 (APELADO), LUCAS FIORIN SEREGATI - CPF: 097.341.159-79 (ADVOGADO), M. P. S. D. P. - CPF: 073.762.031-50 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E EPILEPSIA. CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA. TEMA 1.082 DO STJ. CANABIDIOL E MÉTODO ABA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de apelação interposto por operadora de saúde contra sentença que a condenou a reativar o plano de saúde de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) Nível III e epilepsia de difícil controle, garantindo o custeio de terapias multidisciplinares e fornecimento de Canabidiol, além do pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar se a alegação de fraude na estipulação do plano coletivo ("falso coletivo") pode ser oposta ao beneficiário para interromper tratamentos vitais; (ii) saber se a operadora é obrigada a manter a cobertura assistencial após a rescisão do contrato coletivo com base no Tema 1.082 do STJ; (iii) definir a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Canabidiol e de terapias pelo método ABA; e (iv) examinar a ocorrência de dano moral decorrente da interrupção do atendimento.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e à Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais sob a égide da boa-fé objetiva e da função social do ajuste.

4. Eventual irregularidade na elegibilidade do grupo segurado perante a estipulante constitui risco da atividade da operadora, não podendo a tese de "falso coletivo" prejudicar o beneficiário hipervulnerável que contribuiu para o plano, sob pena de violação à teoria da aparência e ao princípio da confiança.

5. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo nº 1.082, consolidou o dever de assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário em pleno tratamento garantidor de sua incolumidade física até a efetiva alta, mesmo após a rescisão regular do contrato coletivo.

6. A negativa de custeio integral de terapias multidisciplinares (método ABA) e de fármaco à base de Canabidiol autorizado pela ANVISA para controle de epilepsia refratária afronta a Lei nº 12.764/2012 e a regulamentação setorial vigente (RNs 469/2021 e 539/2022 da ANS).

7. A interrupção abrupta de assistência médica essencial a infante em estado de saúde crítico transborda o mero inadimplemento contratual, configurando ato ilícito que gera angústia severa e abalo psicológico indenizável.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. A operadora de saúde, sob alegação de fraude na contratação da qual o beneficiário não participou, não pode cessar tratamentos vitais de paciente hipervulnerável após longo período de vigência contratual. 2. É obrigatória a continuidade da cobertura de tratamento multidisciplinar e medicamentoso para TEA e epilepsia refratária, mesmo após a rescisão de plano coletivo, enquanto perdurar a necessidade clínica garantidora da integridade física do usuário."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 227; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 47 e 51, IV; Lei nº 12.764/2012; CC, arts. 113, 171 e 422.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.082 (REsp 1.846.123/SP); STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2023544/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 13.12.2023.

R E L A T Ó R I O

Ilustres membros desta Primeira Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FESP) contra a sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Guarantã do Norte que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1000159-02.2025.8.11.0087, julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência e determinar a reativação de plano de saúde, bem como o custeio de tratamento multidisciplinar e fornecimento de medicamento à base de canabidiol em favor do menor M. P. S. D. P., representado por seu genitor CLEICIANO OLIVATE LIMA DE PAULA.

Na origem, a parte autora expôs que o menor, nascido em 25/05/2015, é portador de epilepsia de difícil controle (CID G40), Transtorno do Espectro Autista (TEA nível III – CID F84.0), TDAH (CID F90) e deficiência intelectual (CID F72). Narrou que era beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão (modalidade NA04 Básico), intermediado pela estipulante ASCIBRAS, o qual foi cancelado unilateralmente pela operadora em outubro de 2024. Sustentou que a interrupção do tratamento coloca em risco a vida e o desenvolvimento do infante, especialmente quanto ao uso do fármaco Canabidiol (Prati-Donaduzzi 50mg/ml), que reduziu as crises convulsivas de diárias para semanais. Aduziu que a rescisão imotivada ocorreu sem a notificação prévia de 60 dias e que a nova operadora (SulAmérica) impôs carências indevidas. Requereu a reativação do vínculo com a ré, o custeio de terapias pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, neuropsicologia e o fornecimento de 6 frascos mensais de Canabidiol, além de indenização por danos morais de R$ 15.000,00 (id. 354925905).

A tutela de urgência foi deferida para determinar a reativação do plano e a cobertura integral do tratamento (id. 354925927).

Na contestação, a Unimed FESP arguiu, prejudicialmente, a ocorrência de fraude na contratação, sob a tese de "falso coletivo". Afirmou que a estipulante ASCIBRAS possui sede em Niterói/RJ e atua na defesa de direitos sociais, enquanto o genitor do autor é agricultor residente em Mato Grosso, o que evidenciaria a ausência de vínculo legítimo de elegibilidade (Resolução Normativa n. 557/2022 da ANS). No mérito, defendeu a regularidade da rescisão contratual com a associação e asseverou que não possui autorização para comercializar planos individuais. Pontuou que as medicações foram prescritas apenas em dezembro de 2024, após o cancelamento do pacto, inexistindo negativa prévia. Refutou o abalo moral sob o argumento de mero descumprimento contratual e questionou a aplicação do CDC (id. 354925933).

A sentença julgou procedentes os pedidos. O Juízo singular fundamentou que a rescisão imotivada do contrato coletivo exige notificação prévia de 60 dias, o que não ocorreu (RN 509/2022 da ANS). Assentou a aplicabilidade do Tema Repetitivo 1.082 do STJ, que impõe a continuidade da assistência a usuários em pleno tratamento garantidor de sua incolumidade física, independentemente da rescisão unilateral. Consignou a abusividade da negativa de tratamento multidisciplinar para TEA, conforme RN 539/2022 da ANS e Súmula 608 do STJ. Condenou a ré à reativação do plano e ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais (id. 354926352).

Nas razões recursais, a apelante reitera a tese de fraude contratual, sustentando que a inclusão do beneficiário em plano coletivo sem o preenchimento dos requisitos de elegibilidade configura vício no negócio jurídico (art. 171, II, do Código Civil). Argumenta que a manutenção forçada do contrato individual desequilibra a operação atuarial da operadora, não habilitada para tal modalidade pela ANS. Aduz a inexistência de dano moral e requer o provimento do recurso para julgar improcedente a ação ou, subsidiariamente, reduzir o quantum indenizatório e afastar a obrigação de cobertura de terapias não previstas no rol taxativo da ANS (id. 354926352).

Em sede de contrarrazões, o apelado pugna pela manutenção da decisão, ao reforçar a condição de hipervulnerabilidade da criança e a imprescindibilidade das terapias para evitar a regressão cognitiva e episódios de automutilação (id. 354926356).

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo conhecimento do Recurso de Apelação interposto pela UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e, no mérito, pelo seu integral desprovimento, mantendo-se inalterada a r. sentença recorrida por seus próprios e bem lançados fundamentos, acrescidos das razões aqui expostas. (id. 365884897)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FESP) em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar a manutenção do plano de saúde do menor Matheus Pachecco Souza de Paula, garantir a cobertura integral de terapias multidisciplinares (ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, entre outras) e o fornecimento de medicamento à base de Canabidiol, além de fixar indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Alega a parte Apelante, em síntese, que a rescisão do contrato coletivo por adesão firmado com a estipulante ASCIBRAS foi legítima, uma vez constatada fraude na elegibilidade do grupo segurado ("falso coletivo"). Sustenta a impossibilidade de manutenção de plano individual por ausência de registro na ANS e afirma inexistir ato ilícito ou negativa injustificada de cobertura, pleiteando o afastamento ou a redução da condenação em danos morais.

Já a parte Apelada defende a manutenção integral do julgado, argumentando que o cancelamento do plano durante o tratamento de doença grave e condição severa de saúde (TEA Nível III e Epilepsia) afronta o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, especialmente o Tema Repetitivo 1.082. Ressalta a essencialidade das terapias prescritas e do Canabidiol para a incolumidade física do menor.

Pois bem.
O recurso não comporta acolhimento.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao exame do mérito.

Depreende-se dos autos que a controvérsia gravita em torno da legalidade da rescisão unilateral de plano de saúde coletivo operada pela UNIMED FESP e da consequente interrupção de tratamento multidisciplinar e medicamentoso de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível III e epilepsia de difícil controle.

A relação jurídica em tela é inegavelmente consumerista, atraindo a incidência da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que preceitua: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Sob essa ótica, as cláusulas limitativas e as condutas das operadoras devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato, garantindo a proteção ao consumidor em situação de especial vulnerabilidade.

No que tange à tese recursal de regularidade da rescisão contratual fundada em suposta fraude na estipulação do plano coletivo ("falso coletivo") e ausência de vínculo legítimo com a associação ASCIBRAS, verifica-se que tais circunstâncias, embora de natureza operacional e regulatória, não podem ser opostas ao beneficiário hipervulnerável para justificar a cessação abrupta de tratamentos vitais.

A responsabilidade pela fiscalização da elegibilidade dos beneficiários e pela idoneidade da estipulante recai sobre a própria operadora no momento da contratação e ao longo da execução do ajuste. Admitir que a operadora, após anos de vigência contratual e recebimento das mensalidades, desvincule-se de suas obrigações assistenciais em prejuízo de uma criança com deficiência severa sob a alegação de fraude pretérita da qual o consumidor não participou, configuraria inaceitável violação ao princípio da confiança e à teoria da aparência.

A questão encontra solução definitiva no entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.082, cuja tese vinculante estabelece que "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida." (STJ - REsp: 1.846.123/SP, Relator: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, DJe: 01/08/2022).

Em casu, embora o menor não se encontre em ambiente hospitalar, o diagnóstico de TEA Nível III associado a crises convulsivas diárias exige acompanhamento multidisciplinar ininterrupto, o qual é garantidor de sua integridade física e desenvolvimento.

Portanto, a manutenção do plano de saúde por prazo determinado ou enquanto perdurar a necessidade clínica severa é medida que se impõe, não prosperando o argumento de impossibilidade técnica de oferecer plano individual, vez que se trata de extensão compulsória da cobertura pré-existente por força de lei e jurisprudência.

Relativamente à cobertura das terapias multidisciplinares (método ABA) e ao fornecimento do Canabidiol, a negativa da operadora revela-se manifestamente abusiva. A Lei nº 12.764/2012 e as Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022 da ANS consolidaram a obrigatoriedade do custeio integral de qualquer método indicado pelo médico assistente para o tratamento de TEA, sem limitação de sessões.

Quanto ao Canabidiol, o Superior Tribunal de Justiça tem orientação no mesmo sentido, consoante se verifica do seguinte julgado:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTOS PRESCRITOS: TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES . MÉTODO ABA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL . INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

[...] 3. O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n . 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei 6 .360/1976.4. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento prescrito ao autor, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde . Precedentes.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2023544 SP 2022/0271943-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)

Ainda sob o enfoque do fornecimento de fármacos não listados no rol, é imperioso destacar que "a regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998" (STJ - REsp: 2.071.955/RS, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, Data de Julgamento: 05/03/2024, DJe: 07/03/2024).

No caso em exame, a prescrição atende aos requisitos legais de eficácia comprovada, sendo o fármaco indispensável para o controle da epilepsia refratária do apelado, o que afasta a exclusão baseada na natureza domiciliar da administração.

Por fim, quanto aos danos morais, a interrupção de tratamento essencial para uma criança com múltiplas comorbidades e vulnerabilidade extrema transborda o mero dissabor contratual.

Ainda, a negativa de cobertura pelo plano de saúde, baseada exclusivamente na alegação de uso domiciliar do medicamento, contraria a legislação consumerista e a jurisprudência consolidada, que garantem ao consumidor o direito ao tratamento prescrito pelo médico assistente.

Ademias, o contrato de plano de saúde não pode limitar os meios necessários ao tratamento de enfermidades cobertas, sendo abusiva qualquer cláusula que restrinja o acesso ao tratamento adequado. A recusa indevida do fornecimento do medicamento impôs ao segurado situação de angústia e abalo psicológico relevante, justificando a condenação em dano moral.

A recusa injustificada em manter a cobertura assistencial em momento de tamanha fragilidade clínica e emocional agrava a aflição psicológica e a angústia do núcleo familiar.

Sobre a questão, é o entendimento:

"A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação do CDC (Súmula 608/STJ) [...] Os planos podem delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito por médico assistente [...] A negativa injustificada, especialmente em caso envolvendo paciente infante com problemas graves de saúde, caracteriza ato ilícito e enseja compensação por danos morais, diante do sofrimento indevidamente imposto" (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - N.U 1027278-28.2023.8.11.0015, Relator: DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Julgado em: 15/04/2025, DJe: 19/04/2025).

Com relação ao
quantum
de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequado e proporcional à gravidade do fato e às condições das partes, atendendo ao caráter pedagógico e punitivo da condenação, não comportando minoração.

Ante todo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação da UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO para manter inalterada a sentença recorrida que determinou a reativação do plano e o custeio integral do tratamento multidisciplinar e do Canabidiol, bem como a indenização por danos morais.

Em atenção ao disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante para o patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2026