Tribunal: TJMT
Processo: 1036013-27.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-10
Data de publicação: 2026-02-24

Ementa:
Direito do consumidor e à saúde. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista (tea). Carência e portabilidade. Tratamento multidisciplinar. Acompanhante terapêutico escolar. Provimento parcial.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036013-27.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), F. P. B. - CPF: 087.754.581-28 (AGRAVADO), ROSANGELA PEREIRA BERTO - CPF: 627.142.871-15 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ROSANGELA PEREIRA BERTO - CPF: 627.142.871-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito do consumidor e à saúde. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista (
tea
). Carência e portabilidade. Tratamento multidisciplinar. Acompanhante terapêutico escolar. Provimento parcial.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar (método ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional) e acompanhante terapêutico em ambiente escolar para menor com TEA e TDAH.

II. Questão em discussão

2.
Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora pode exigir cumprimento de prazo de carência em caso de portabilidade com vínculo anterior de longa data e diagnóstico de urgência; e (
ii
) se a operadora de saúde é obrigada a custear acompanhante terapêutico em ambiente escolar e psicopedagogia.

III. Razões de decidir

3.
A alegação de carência é ilegítima quando comprovada a portabilidade ou aproveitamento de carência de plano anterior com mais de sete anos de vigência, além de o diagnóstico de TEA com necessidade de intervenção imediata caracterizar urgência (art. 35-C, I, Lei nº 9.656/98).

4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de beneficiários com TEA, vedando a limitação de sessões.

5. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não constitui obrigação da operadora de saúde, mas sim da instituição de ensino ou da esfera assistencial, conforme a Lei nº 12.764/12 e jurisprudência do STJ.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso provido parcialmente para excluir a obrigação de custeio do acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura por carência quando comprovada a portabilidade de carências de plano anterior ou a situação de urgência médica. 2. A operadora de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar para TEA conforme prescrição médica (RN 539/2022 ANS), excetuando-se o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, cuja responsabilidade é da instituição de ensino."

_________

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12, V, 'c' e 35-C, I; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único; RN ANS nº 438/2018 e RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, AI
10312784820258110000, Rel
. Des.

Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro;
STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, contra a r. decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação "declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de tutela provisória de urgência", ajuizada
por

FELIPE FERREIRA BERTO, menor impúbere, representado por sua genitora Rosangela Pereira Berto
, em face da agravante
,

deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a operadora ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, abrangendo psicologia e fonoaudiologia pelo método ABA, psicopedagogia, terapia ocupacional e acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

A agravante sustenta a
inobservância do período de carência contratual, sob a alegação de que o contrato de seguro saúde é um plano coletivo empresarial com menos de 30
dias
, o que permite a exigência de carência. Argumenta que há um prazo de 180 (cento e oitenta) dias para "Terapias Não Médicas," que inclui os procedimentos requeridos, com término previsto apenas em 16/12/2025.

Assevera a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, notadamente a ausência de situação de urgência ou emergência, visto que o tratamento pleiteado possui caráter eletivo.

Aduz a ausência de obrigatoriedade na cobertura integral ou no pagamento direto do tratamento em clínica não credenciada. Menciona que a Agravante possui rede credenciada apta para o atendimento, e o reembolso, quando cabível, deve ser realizado nos limites e termos do contrato.

Enfatiza a inviabilidade de cobertura para o "Acompanhante Terapêutico em Ambiente Escolar" e "Psicopedagogia", visto que são terapias consideradas experimentais ou sem previsão de cobertura obrigatória fora do ambiente dos estabelecimentos de saúde, citando o Parecer 25 da ANS.

Pede, pois, a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso e, ao final, o seu provimento para reformar a decisão interlocutória vergastada e, consequentemente, indeferir a tutela de urgência concedida. Subsidiariamente, requer a concessão de prazo mais elástico para o cumprimento da obrigação.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 323526874).

O agravado, apesar de intimado, deixou transcorrer o prazo sem ofertar contrarrazões (Id. 329805887).

O parecer da Procuradoria Geral de Justiça é pelo provimento parcial do recurso, “tão somente para que o tratamento seja realizado na rede credenciada ou, na hipótese de ausência de profissionais, que o reembolso se limite aos limites previstos no contrato e que seja afastado o custeio do acompanhante terapêutico
” (id. 335072876).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se a controvérsia em verificar a legalidade da decisão que determinou à operadora de saúde o custeio imediato de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com TEA, mesmo diante da alegação de período de carência contratual em curso.

A decisão agravada fundamentou-se na probabilidade do direito e no perigo de dano em decorrência do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH do autor, necessitando de intervenção imediata para seu desenvolvimento.

Destaco trecho do
decisum:

A probabilidade do direito está evidenciada pelos documentos juntados aos autos, especialmente: a) carteira do plano de saúde (Id. 207367172) que comprova a relação contratual entre as partes; b) laudo médico (Id. 207365324) que atesta o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F.84.0-6A02) e TDAH/Hiperatividade (CID F.90.0), com prescrição específica de tratamento multidisciplinar; c) comprovação de diversas tentativas administrativas para obtenção do tratamento junto à requerida, sem êxito (Num. 207367154, 207367158, 207367160, 207367161, 207367162, 207367163, 207367165, 207367166, 207367167 e 207367169).

O perigo de dano, por sua vez, é evidente e decorre da própria natureza do tratamento prescrito, essencial para o desenvolvimento neuropsicomotor do autor, sendo que a demora ou ausência do tratamento adequado pode acarretar prejuízos irreversíveis ao seu desenvolvimento, conforme destacado no laudo médico apresentado.

A legislação aplicável ao caso, notadamente a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelece expressamente que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, servindo como cobertura mínima obrigatória. Além disso, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina em seu art. 3º, §4º, que "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Ademais, a Resolução Normativa nº 541/2021 da ANS prevê expressamente que estão suspensas as limitações de número de sessões com psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia para todos os beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A principal tese recursal d
a
Agravante é a de que o contrato de seguro saúde do Agravado estaria em período de carência (180 dias) para o tratamento pleiteado, o que inviabilizaria a cobertura neste momento processual.

Contudo, tal alegação mostra-se desprovida de verossimilhança diante da documentação colacionada aos autos, inclusive pela própria Agravante (Id. 321850387), que atesta a pré-existência de vínculo:

1- O plano de saúde anterior do menor era operado pela Unimed Seguros Saúde SA.

2 - A Data de Início do Plano de Origem é 01/01/2018.

3 - A transferência para a Agravante (BRADESCO SAÚDE S/A) ocorreu em
junho
de 2025.

Este histórico comprova que o menor foi incluído no plano da Agravante por meio de um processo de portabilidade (ou aproveitamento de carência) de um contrato anterior, que já vigorava há mais de sete anos.

Conforme a Lei nº 9.656/98 e a
Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS
, nos casos de portabilidade de carências, os prazos já cumpridos na operadora de origem são aproveitados na nova operadora, não podendo esta impor novos períodos de carência para as coberturas já usufruídas. Tendo o plano originário sido iniciado em 2018, todos os prazos de carência já se encontravam amplamente cumpridos.

Em análise perfunctória, a alegação de carência contratual para o tratamento multidisciplinar resta integralmente afastada,
pois se o vínculo original iniciou há mais de sete anos, todos os prazos de carência encontram-se sobejamente exauridos, tornando ilegítima a imposição de novos óbices temporais pela nova operadora
.

Ainda que assim não fosse, o caso enquadra-se na hipótese de emergência/urgência, o que reduz o prazo de carência para 24 horas, nos termos dos
arts
. 12, V, ‘c’ e 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V -
quando
fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Nesse sentido, colaciono a jurisprudência:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA MÉDICA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. PROVIMENTO PARCIAL. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicólogo, fonoaudiólogo (ABA), terapeuta ocupacional, psicopedagogo, psicomotricista e acompanhante terapêutico. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode invocar período de carência contratual para negar a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor com TEA, considerando a alegada urgência do caso; e (
ii
) analisar a obrigatoriedade de cobertura de acompanhante terapêutico para atuação em ambiente escolar e domiciliar.
III .
Razões de decidir 3. Em situações de urgência ou emergência, a Lei nº 9.656/98, nos artigos 12, V, c e 35-C, II, determina que a carência máxima é de 24 horas, afastando-se prazos maiores previstos contratualmente, mesmo em casos de portabilidade de plano. 4. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos multidisciplinares para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 5. O laudo médico comprovou a necessidade e urgência do tratamento, caracterizando
situação de emergência
que justifica a superação do período de carência contratual, sob pena de causar danos irreversíveis ao paciente.
6.
O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não constitui obrigação do plano de saúde, mas da instituição de ensino, conforme disposto na Lei nº 12.764/12, art. 3º, parágrafo único, combinada com o art. 4º, § 2º do Decreto 8 .368/14. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido para suspender os efeitos da decisão agravada especificamente quanto à obrigação de custear o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, mantendo a determinação quanto aos demais
tratamentos.
Tese de julgamento: "1. A carência contratual para tratamentos em planos de saúde é afastada em casos de urgência ou emergência, limitando-se a 24 horas, conforme Lei nº 9.656/98.
2 .
É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, nos termos da Resolução Normativa 539/2022 da ANS. 3. Não é responsabilidade do plano de saúde o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, obrigação atribuída à instituição de ensino pela Lei nº 12.764/
12 .
"

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98,
arts
. 12, V, c e 35-C, II; Lei nº 12.764/12,
art
. 3º, parágrafo único; Decreto 8.368/14, art. 4º, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, TEMA 1295; TJ-RJ, AI 00323925120248190000; TJ-SP, AI 2302234-42 .2023.8.26.0000; TJ-MT, AI 10062293920248110000.
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10312784820258110000, Relator.: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Data de Julgamento: 26/11/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2025)

O Agravado, F. P. B. (atualmente com 9 anos de idade), é portador de diagnósticos
comórbidos
de Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 1 de suporte (CID 10 F84.0) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) subtipo combinado (CID 10 F90.0).

Conforme o relatório médico detalhado (Id. 207365324 – autos de origem), o menor apresenta um quadro clínico que demanda intervenção imediata e intensiva, caracterizado por:

- Déficit Severo de Comunicação e Interação Social: O paciente possui marcante dificuldade de engajamento social em diferentes ambientes, decorrente da incapacidade de captação e expressão adequada da linguagem verbal e não verbal;

- Disfunções Sensoriais e Comportamentais: Apresenta hiper-reatividade sensorial auditiva e tátil, recusa alimentar e acentuada rigidez cognitiva frente a mudanças na rotina, o que gera estressores frequentes e desestabilização emocional;

- Atraso no Desenvolvimento Escolar: O laudo aponta um atraso significativo na aprendizagem, com ausência de autonomia inclusive para questões básicas da vida cotidiana, como a compreensão de matemática financeira elementar (conceitos de valor e troco).

A intervenção precoce e de alta intensidade (20 horas semanais) é crucial. A interrupção ou negativa de custeio causará prejuízo irreversível, violando a dignidade da pessoa humana e o Princípio da Proteção Integral (Art. 227, CF).

Por fim, convém ressaltar a
Resolução Normativa nº 539/22 da ANS tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (CID F84).

O dispositivo legal não deixa margem à discricionariedade da operadora. O § 4º do Art. 6º da RN nº 465/2021, com redação dada pela RN 539/2022, é claro ao determinar que:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

“Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. ”

Em razão da superveniência da
RN nº 539/2022 da ANS
, como o autor possui indicação para tratamento com equipe especializada (Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, entre outras), a Operadora deve ser compelida a custear o tratamento multidisciplinar, respeitando tanto a natureza da terapia escolhida pelo médico assistente quanto o número de sessões prescritas. Assim, não merece reparo a decisão quanto à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos clínicos prescritos.

No entanto, assiste razão parcial à Agravante no que tange à cobertura de “acompanhante terapêutico” fora do ambiente clínico.

Segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, salvo previsão contratual expressa, a cobertura do plano de saúde não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino (STJ - REsp: 2.064.964 SP
, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. 20/02/2024). A responsabilidade pelo suporte em ambiente escolar, conforme a Lei nº 12.764/12, recai sobre a instituição de ensino, e não sobre a operadora de saúde suplementar.

Ante o exposto, dou parcial provimento
ao recurso, apenas para suspender os efeitos da decisão agravada no que diz respeito à obrigação de custear o Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, mantendo
incólume
a determinação de custeio integral e imediato de todas as demais terapias multidisciplinares prescritas.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2026