Tribunal: TJMT
Processo: 1001165-36.2025.8.11.0025
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-19
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001165-36.2025.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[SANTO ZANIOLO - CPF: 408.370.099-87 (APELADO), STELLA DRUCIAK VIENSCOSKI - CPF: 046.327.409-18 (ADVOGADO), ERMELINDA MARCHI ZANIOLO - CPF: 531.134.469-53 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE ENTRE COOPERATIVAS. CIRURGIA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos por cooperativas integrantes do sistema Unimed contra sentença que as condenou ao ressarcimento integral de despesas com cirurgia de urgência realizada fora da rede credenciada, ante a ausência de especialistas credenciados na comarca, e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se cooperativa do sistema Unimed sem vínculo contratual direto com o beneficiário possui legitimidade passiva; (ii) saber se o julgamento antecipado da lide, com indeferimento de prova pericial, configura cerceamento de defesa; (iii) saber se a ausência de rede credenciada apta ao atendimento de urgência impõe o reembolso integral das despesas médicas; e (iv) saber se a negativa de reembolso configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. As cooperativas do sistema Unimed respondem solidariamente perante o beneficiário, pois operam sob marca única e regime de intercâmbio, gerando legítima expectativa de atendimento integrado ao consumidor, o que afasta a alegação de ilegitimidade passiva.

4. Não há cerceamento de defesa quando a questão controvertida — existência ou não de rede credenciada apta ao atendimento — comporta solução por prova exclusivamente documental, cuja produção incumbia à própria operadora, sendo desnecessária a realização de perícia.

5. Verificada a ausência de profissionais credenciados para a realização de procedimento cirúrgico de urgência na área de abrangência do plano, e não tendo a operadora se desincumbido do ônus de demonstrar a disponibilidade efetiva de rede, é devida a restituição integral das despesas suportadas pelo beneficiário, sem limitação à tabela contratual.

6. A negativa de reembolso, ainda que indevida, não configura dano moral quando ausente demonstração de abalo psíquico-emocional que transcenda o mero inadimplemento contratual, nos termos da orientação vinculante firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos parcialmente providos, apenas para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se o ressarcimento integral das despesas médicas.

Tese de julgamento:

"1. As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente perante o beneficiário, em razão da apresentação uniforme da marca e do regime de intercâmbio que as interliga. 2. A ausência de rede credenciada apta ao atendimento de urgência impõe o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário, sem limitação aos valores da tabela contratual. 3. A negativa de reembolso de despesas médicas, ainda que indevida, não configura dano moral indenizável quando ausente demonstração de efetivo abalo psíquico-emocional que transcenda o mero inadimplemento contratual."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 14 e 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; CPC/2015, arts. 355, I, e 373, II.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608/STJ; Súmula 83/STJ; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17/12/2020; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365, j. 11/03/2026.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
dois

Recurso de Apelação
interpostos por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença que julgou procedente a
ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais
ajuizada por
SANTO ZANIOLO, ERMELINDA MARCHI ZANIOLO
, condenando a apelante ao pagamento de R$ 8.300,00 a título de ressarcimento integral dos valores pagos e R$ 2.000,00 por danos morais.

O primeiro recurso, interposto pela
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com razões anexas (id. 219401762), sustenta, em preliminar, a sua ilegitimidade passiva
ad causam
, argumentando que os apelados não são seus beneficiários e que não há qualquer relação contratual entre as partes. No mérito, busca a reforma da sentença para julgar improcedente a demanda, alegando que não praticou qualquer ato ilícito e que não há que se falar em condenação ao pagamento de danos materiais e morais.

O segundo recurso, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com razões anexas (id. 221724940), também busca a reforma da sentença. Dentre seus argumentos, destaca-se a preliminar de cerceamento de defesa, ante o indeferimento do pedido de prova pericial. No mérito, argumenta sobre a legislação aplicável, a disponibilidade de tratamentos na rede credenciada, a ausência de autorização prévia e a limitação dos valores de reembolso à tabela da operadora. Subsidiariamente, questiona a configuração e quantificação dos danos morais.

Ambos os recursos foram devidamente preparados e apresentados tempestivamente, tendo sido as partes apeladas intimadas para apresentar contrarrazões, o que fizeram (id. 223193885).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca
dois

Recurso de Apelação
interpostos por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença que julgou procedente a ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais ajuizada por
SANTO ZANIOLO, ERMELINDA MARCHI ZANIOLO
, condenando a apelante ao pagamento de R$ 8.300,00 a título de ressarcimento integral dos valores pagos e R$ 2.000,00 por danos morais.

Verifico a presença dos requisitos de admissibilidade do recurso, notadamente quanto à tempestividade, adequação, preparo e regularidade formal.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Denota-se dos autos que a recorrida
Ermelinda Marchi Zaniolo
, em
09/02/2024
, foi acometida por intensas cólicas renais, quadro clínico que exigiu sua internação hospitalar de urgência. Diante da insuficiência das medidas terapêuticas inicialmente adotadas para debelar a enfermidade, os profissionais de saúde responsáveis indicaram a realização de intervenção cirúrgica de emergência, consistente na
ureterolitotripsia transureteroscópica
, com a concomitante colocação de cateter duplo J.

Contudo, ao solicitar o atendimento, em caráter de urgência, com acompanhamento de médico urologista e um médico anestesista, constatou que na cidade de Juína, onde reside, não há médicos credenciados na especialidade pretendida.

No pedido encaminhado à UNIMED, ora apelante, consta que ‘
como Juína não tem

UROLOGISTA e

ANESTESISTA credenciado pela Unimed a parte terá que arcar com as custas das duas especialidades como partícula.
Esse caso é urgente e necessita de cirurgia
.’ (id. 361005381)

A cirurgia foi devidamente realizada, conforme consta do relatório médico acostado ao id. 361005385 e a negativa do ressarcimento consta em id. 361005382.

A sentença recorrida estabeleceu:

Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTE
o pedido formulado na inicial, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para
CONDENAR
a parte requerida ao
ressarcimento integral
do valor despendido pela autora Ermelinda Marchi Zaniolo com o procedimento cirúrgico realizado, no montante de R$ 8.300,00 (oito mil e trezentos reais),
devendo ser descontados os valores eventualmente
pagos durante o trâmite processual pela requerida, relativos aos protocolos abertos na esfera administrativa, bem como ao
pagamento de indenização por danos morais
, fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

a)
CORREÇÃO MONETÁRIA:
pelo
IPCA
, desde a data do efetivo desembolso;

b)
JUROS:
incidente a
SELIC
(deduzido o valor do
IPCA
), isso desde a citação. (id. 361005883)

Pois bem
.

Da preliminar de ilegitimidade passiva
ad causam
(recurso da unimed norte/mt)

A preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
não merece prosperar. Conforme amplamente fundamentado na r. sentença de primeiro grau, o Complexo Unimed constitui um sistema interligado de cooperativas, que se comunicam por intercâmbio e se apresentam ao consumidor como uma entidade única e abrangente. A aplicação da teoria da aparência justifica a legitimidade de qualquer cooperativa do sistema para figurar no polo passivo da demanda, especialmente quando a falha na prestação do serviço impacta o beneficiário.

Assim, a UNIMED NORTE/MT, como parte do sistema Unimed, possui responsabilidade solidária, e a alegação de que os autores não são seus beneficiários diretos não a exime da responsabilidade perante o consumidor que confiou na marca.

A documentação já acostada aos autos demonstra a relação de consumo e a filiação dos autores ao sistema Unimed. A prova documental para demonstrar a inexistência de vínculo direto, caso existisse, deveria ter sido apresentada pela própria apelante de forma mais robusta. A solidariedade entre as cooperativas do sistema Unimed é um entendimento pacífico em nossos tribunais, razão pela qual rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva.

À propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. UNIMED. EXISTÊNCIA DE SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE
. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Em relação à existência de solidariedade entre as unidades médicas integrantes do sistema UNIMED, este Tribunal Superior firmou orientação jurisprudencial no sentido de que o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes

constituindo um sistema independente entre si e que se comunica por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.
2. É de rigor a incidência da Súmula n . 83/STJ, haja vista o acórdão recorrido estar em consonância com a jurisprudência desta Corte. 3. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 4 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 1924633 SP 2021/0216303-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022)

Rejeito
, portanto, a preliminar arguida.

Da preliminar de cerceamento de defesa (recurso da Unimed Cuiabá)

A preliminar de cerceamento de defesa, arguida pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, por indeferimento do pedido de prova pericial, também não deve ser acolhida.

O Magistrado de primeiro grau julgou o feito antecipadamente com base nas provas documentais que já constavam nos autos, as quais considerou suficientes para a formação de seu convencimento.

O recorrente afirma que a prova é pertinente ‘
pois a perícia iria apurar se o tratamento da parte Apelada fora realizado em rede não credenciada, bem como apontar se existia rede credenciada apta a realizar o tratamento
’.

O cerne da questão, qual seja, se a parte foi atendida fora da rede credenciada e apontar se havia profissionais credenciados aptos a realizar a cirurgia de urgência, podia ser esclarecido por meio de documentos (contatos administrativos, e-mails, declarações médicas) e pela própria documentação do plano de saúde.

Na hipótese, a prova postulada pela apelante é absolutamente desnecessária ao julgamento do feito, inexistindo, portanto, o alegado cerceamento de defesa.

A produção de prova pericial, naquele momento, não se mostrava indispensável para a resolução da lide, podendo a apelante ter apresentado, de forma documental, as informações sobre sua rede credenciada e os procedimentos que comportava. Ademais, a matéria de fato controvertida não era de tal complexidade que demandasse exame técnico pericial para sua elucidação, mormente quando já havia inversão do ônus da prova em favor dos consumidores.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO MONITÓRIA.
PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CARACTERIZADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

1 - A instrução probatória encontra-se condicionada não só à possibilidade jurídica da prova, como também ao interesse e relevância da sua produção, cabendo ao Juiz indeferir aquelas que se mostrem inúteis. 2 - O indeferimento de prova pericial, quando constatada sua desnecessidade, não configura cerceamento de defesa.
(TJ-MG - Apelação Cível: 02234615020118130145, Relator.: Des.(a) Marcos Lincoln, Data de Julgamento: 15/03/2023, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/03/2023) (destaquei)

Por fim, ressalvo que cabe ao magistrado, como destinatário da prova, de acordo com o princípio de livre convencimento, analisar quais são as necessárias para o deslinde da demanda, não caracterizando cerceamento de defesa o julgamento do feito sem a produção da prova que julgar irrelevante para o deslinde do feito.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firmado no sentido de que ‘
não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência nos autos de elementos suficientes para a formação de seu convencimento
’ (STJ – AgInt 661203ES).

Assim, sendo
rechaço
a preliminar de cerceamento de defesa.

Do mérito

A sentença de primeiro grau reconheceu a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade objetiva da operadora e a falha na prestação do serviço pela negativa de reembolso. O ressarcimento integral das despesas de R$ 8.300,00 foi concedido em razão da demonstração de que a autora precisou realizar o procedimento de emergência de forma particular, sem que a operadora comprovasse, de forma concreta, a disponibilidade de profissionais credenciados na rede para atendimento imediato.

Na hipótese, a apelante não logrou êxito em provar a existência de rede credenciada apta a realizar o procedimento de urgência de forma imediata, razão pela qual o reembolso integral das despesas é medida que se impõe, em conformação com a jurisprudência pátria que admite o reembolso integral em hipóteses excepcionais, como a urgência e a indisponibilidade da rede. A alegação de que o reembolso deveria se limitar à tabela da operadora, sem a comprovação da disponibilidade da rede, não se sustenta.

Consoante jurisprudência do STJ
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).

Nesse trilhar, trago os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. -
Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano - O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras -

Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago
- A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais. (TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator.: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSPORTE AÉREO E DESPESAS MÉDICAS – URGÊNCIA VERIFICADA – REEMBOLSO INTEGRAL – MANUTENÇÃO – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Comprovado que a remoção da paciente via transporte aéreo se deu por urgência, diante de risco de morte,
é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Dessa forma, mostra-se devido o reembolso integral dos valores pagos, haja vista a urgência devidamente atestada.
O descumprimento de atendimento à recomendação médica, por parte da operadora de plano de saúde, embasada em disposição contratual, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada da paciente, cujas situações não restavam configuradas no presente caso . Dano moral afastado. (TJ-MT - AC: 10218271220218110041, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 26/07/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/08/2023) (destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1.
Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais
. 2. A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais. Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável .4. Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - APL: 4011709 PE, Relator.: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/06/2019)

Assim sendo, haja vista que não havia cobertura pela rede credenciada na municipalidade, pertinente o
ressarcimento

integral
dos custos do tratamento.

Quanto aos
danos morais
, merece reforma a sentença recorrida.

Na hipótese, é certo que a negativa do ressarcimento causou transtornos à autora, que se viu compelida a ajuizar ação para reaver os valores pagos. Contudo, não há nos autos evidências de que tenha havido prejuízo concreto à sua saúde da apelada, vez que realizou a cirurgia com médicos particulares frente ao quadro de urgência enfrentado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável, salvo quando comprovada situação excepcional de abalo psíquico, sofrimento intenso ou agravamento do estado de saúde:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
"A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade"
(AgInt no REsp n . 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022). 2 .
A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral.
3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ) .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes
. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) (destaquei)

No caso concreto, não há elementos nos autos que demonstrem sofrimento excepcional ou abalo psíquico grave que transcenda o mero dissabor decorrente do descumprimento contratual.

Nesse sentido, o entendimento deste Tribunal de Justiça:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – AUTORA PORTADORA DE TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E APELO DA AUTORA DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula 9ª, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10202371020238110015, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024)

Por derradeiro, no tocante à eventual configuração de danos morais
in re ipsa
nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte de operadora de plano de saúde, cumpre registrar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça,
em sessão realizada no dia 11 de março de 2026
, ao apreciar o
Tema Repetitivo nº 1.365
, nos autos dos Recursos Especiais nº 2.197.574/SP e nº 2.165.670/SP, pacificou a controvérsia mediante a fixação da seguinte tese jurídica vinculante:

"
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde
não gera
, por si só, dano moral presumido in re ipsa,
sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Assim, à luz do entendimento consolidado pela Corte Superior em sede de recursos repetitivos, infere-se que a negativa de cobertura, ainda que indevida, não se reveste,
per se
, de aptidão para configurar lesão extrapatrimonial presumida, exigindo-se, para tanto, a demonstração de circunstâncias fáticas outras que evidenciem efetivo abalo psíquico-emocional capaz de transcender os lindes do mero dissabor cotidiano.

Assim,
afasto a condenação em danos morais
, reformando a sentença neste ponto.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, apenas para
afastar
a condenação por danos morais, mantendo os demais termos da sentença.

Em razão da sucumbência recíproca onde a parte apelada decaiu do mínimo, mantenho a condenação de pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (valor a ser ressarcido, devidamente atualizado), na proporção de 50% para cada parte recorrente.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2026