Tribunal: TJMT
Processo: 1020071-75.2023.8.11.0015
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. ART. 1.030, II, DO CPC. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.316/STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. MANUTENÇÃO DO

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1020071-75.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]
Parte(s):

[S. B. C. C. - CPF: 066.647.711-60 (APELADO), LEONARDO DE SA RAMIRES WANDERLEY - CPF: 089.111.324-03 (ADVOGADO), DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA - CPF: 076.092.544-52 (ADVOGADO), GRACIELLA BUOSI CARVALHO - CPF: 970.954.511-68 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GRACIELLA BUOSI CARVALHO - CPF: 970.954.511-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA - CPF: 076.092.544-52 (ADVOGADO), S. B. C. C. - CPF: 066.647.711-60 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL N. 1020071-75.2023.8.11.0015

APELANTE: S. B. C. C. representada por GRACIELLA BUOSI CARVALHO

APELADA: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. ART. 1.030, II, DO CPC. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.316/STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

Juízo de retratação instaurado em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência deste Tribunal, diante de possível desconformidade com o Tema 1.316/STJ, em recursos de apelação interpostos contra sentença que determinou o custeio de sistema de infusão contínua de insulina, afastando indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão recorrido deve ser retratado à luz do Tema 1.316/STJ quanto à obrigatoriedade de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina; e (ii) saber se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. O juízo de retratação pressupõe a verificação de eventual desconformidade do acórdão com precedente qualificado, impondo sua revisão apenas quando evidenciado dissenso com a tese vinculante.

4. O entendimento firmado no Tema 1.316/STJ estabelece a obrigatoriedade de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina, quando comprovada a necessidade médica, não se aplicando a exclusão do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

5. O acórdão recorrido já se encontra em consonância com a orientação vinculante, ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura diante da prescrição médica, eficácia comprovada e inexistência de alternativa terapêutica equivalente.

6. A negativa indevida, por si só, não configura dano moral, ausente demonstração de lesão concreta a direitos da personalidade ou agravamento do quadro clínico.

IV. Dispositivo e tese

7. Juízo de retratação não exercido. Recursos de apelação desprovidos, mantido integralmente o acórdão anteriormente proferido.

Tese de julgamento: “1. Não há retratação quando o acórdão recorrido já se encontra em conformidade com precedente qualificado do STJ. 2. É obrigatória a cobertura do sistema de infusão contínua de insulina quando comprovada sua necessidade médica. 3. O inadimplemento contratual, desacompanhado de circunstâncias excepcionais, não enseja dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 927, III, e 1.030, II; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.001.973/RS (Tema 1.316); STF, ADI nº 7.265.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1020071-75.2023.8.11.0015

APELANTE: S. B. C. C. representada por GRACIELLA BUOSI CARVALHO

APELADA: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Trata-se de recursos de apelação interpostos por S
. B. C. C., representada por GRACIELLA BUOSI CARVALHO
, e por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio do tratamento da autora mediante fornecimento da bomba de infusão de insulina Minimed 780g e respectivos insumos, afastando a condenação por danos morais.

A parte autora pretende a reforma para condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, sob o argumento de que a negativa de cobertura extrapolou o mero inadimplemento contratual.

A operadora sustenta a validade da negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual, requerendo a improcedência integral da demanda.

Os recursos de apelação foram julgados por esta Câmara, à unanimidade, sendo ambos desprovidos, com a manutenção integral da sentença.

Irresignadas, ambas as partes interpuseram recursos especiais contra o acórdão então proferido.

Ao apreciar a admissibilidade dos recursos excepcionais, a Vice-Presidência deste Tribunal consignou a incidência da sistemática dos precedentes qualificados, em razão do julgamento, pelo Superior Tribunal de Justiça, do REsp n. 2.001.973/RS, submetido ao rito dos recursos repetitivos, no qual foi fixada a tese do Tema n. 1.316, atinente à cobertura, pelas operadoras de plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina.

Assentou-se, naquela decisão, aparente desconformidade entre o acórdão recorrido e a orientação firmada no referido tema repetitivo, motivo pelo qual, com fundamento no art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, determinou-se a devolução dos autos ao órgão fracionário de origem para manifestação acerca de eventual juízo de retratação.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

Eminentes pares.

Submete-se o presente feito a juízo de retratação, nos termos do art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, em razão da orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial n. 2.001.973/RS, submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1.316), cuja observância se impõe, nos termos do art. 927, inciso III, do mesmo diploma legal.

A controvérsia posta sob reexame evidencia típico conflito entre a limitação contratual invocada pela operadora de plano de saúde e o direito do consumidor à adequada cobertura do tratamento médico prescrito, exigindo a análise da matéria à luz do regime jurídico da saúde suplementar, das alterações promovidas pela Lei n. 14.454/2022 e dos parâmetros fixados pelos Tribunais Superiores.

Como premissa, cumpre assentar que os contratos de plano de saúde submetem-se às normas da Lei n. 9.656/1998 e, por ostentarem natureza de relação de consumo, também às disposições do Código de Defesa do Consumidor, incidindo, portanto, os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor.

No tocante às hipóteses de exclusão de cobertura, dispõe o art. 10 da Lei n. 9.656/1998, em seu inciso V, que não é obrigatória a cobertura do “fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados”. A interpretação literal do dispositivo revela que a exclusão restringe-se a medicamentos, não abrangendo dispositivos médicos.

Nesse contexto normativo, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.316, firmou orientação no sentido de que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas hipóteses de exclusão previstas no art. 10 da Lei n. 9.656/1998, sendo indevida a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, desde que atendidos determinados requisitos técnicos.

De igual modo, a Lei n. 14.454/2022 alterou a disciplina da matéria ao estabelecer critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, admitindo sua obrigatoriedade quando houver comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, recomendação por órgãos técnicos ou inexistência de substituto terapêutico eficaz.

Por sua vez, o Supremo Tribunal Federal, ao apreciar a ADI 7.265, assentou parâmetros para a atuação jurisdicional em hipóteses dessa natureza, exigindo a verificação de elementos técnicos mínimos aptos a justificar a intervenção judicial.

Diante desse arcabouço normativo e jurisprudencial, impõe-se verificar, de forma analítica e pormenorizada, o atendimento, no caso concreto, dos critérios exigidos.

No que concerne à prescrição médica, consta dos autos indicação expressa, subscrita por profissional habilitado, recomendando a utilização do sistema de infusão contínua de insulina como medida necessária ao controle da doença da autora, portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, enfermidade que exige monitoramento glicêmico contínuo e rigoroso. Tal elemento atende ao requisito de indicação médica individualizada.

Quanto à inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol da ANS, verifica-se que os documentos acostados evidenciam a inadequação das terapias convencionais baseadas em múltiplas injeções diárias, as quais não se mostraram suficientes para o controle glicêmico da paciente. Não há, no rol vigente à época, tecnologia equivalente capaz de substituir, com igual eficácia, o método prescrito, circunstância que satisfaz o critério exigido.

No tocante à comprovação de eficácia e segurança do tratamento, os autos encontram-se instruídos com documentos técnicos e diretrizes médicas que atestam a efetividade do sistema de infusão contínua de insulina no controle da glicemia em pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1, evidenciando tratar-se de tecnologia validada pela comunidade científica, em consonância com a medicina baseada em evidências.

No que se refere ao registro do dispositivo na ANVISA, restou demonstrado que o equipamento prescrito possui regular registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o que atende ao requisito de segurança sanitária exigido para sua utilização.

Além disso, verifica-se que houve prévia solicitação administrativa do tratamento junto à operadora, a qual foi expressamente negada, preenchendo-se, assim, o requisito de pretensão resistida.

No que diz respeito à necessidade de suporte técnico qualificado, embora não haja parecer formal do NATJUS, o conjunto probatório revela-se suficiente, porquanto a decisão não se funda exclusivamente em prescrição médica isolada, mas em documentação técnica idônea, diretrizes clínicas e evidências científicas reconhecidas, o que supre a exigência de fundamentação técnica adequada.

Diante da análise minuciosa de cada um desses elementos, conclui-se que estão integralmente atendidos, no caso concreto, os critérios delineados pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.316 e os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, impondo-se o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Ressalte-se, ainda, que o sistema de infusão contínua de insulina configura dispositivo médico, não se enquadrando na hipótese de exclusão prevista no art. 10, inciso V, da Lei n. 9.656/1998, o que reforça a abusividade da negativa de cobertura.

No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, a pretensão não merece prosperar.

Nos termos do art. 186 do Código Civil, “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”, ao passo que o art. 927 do mesmo diploma legal dispõe que “aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo”.

No caso concreto, embora a negativa de cobertura tenha sido reputada indevida, não se verifica a ocorrência de circunstâncias excepcionais aptas a caracterizar dano moral indenizável. A conduta da operadora, conquanto equivocada, decorreu de interpretação contratual fundada na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, em contexto normativo que ainda se encontrava em processo de consolidação.

Não há nos autos demonstração de agravamento concreto do estado de saúde da autora, tampouco prova de exposição a risco efetivo que extrapole os limites do inadimplemento contratual.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja, por si só, reparação por danos morais, sendo necessária a demonstração de efetiva lesão a direitos da personalidade, o que não se verifica na hipótese.

Diante de todo o exposto, conclui-se que o acórdão anteriormente proferido por esta Câmara encontra-se em consonância com a orientação firmada no Tema 1.316 do Superior Tribunal de Justiça, não havendo espaço para retratação.

Ante o exposto, em juízo de retratação,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos de apelação, mantendo integralmente o acórdão anteriormente proferido.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2026