Tribunal: TJMT
Processo: 1010668-79.2024.8.11.0037
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010668-79.2024.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MONIZELI CRISTIANE RAVANELLO - CPF: 048.272.321-13 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA E ESGOTAMENTO DAS TERAPIAS CONVENCIONAIS. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condená-la ao custeio de tratamento por Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), inclusive sessões futuras, até alta médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. Questões em discussão

A questão em discussão consiste em saber se: (i) é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento não previsto no rol da ANS, diante da comprovação de sua eficácia e da inexistência de alternativa terapêutica eficaz; e (ii) se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando demonstrada a eficácia científica e o preenchimento dos requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, conforme orientação consolidada do STJ e legislação superveniente.

2. No caso concreto, restou comprovado que a autora é portadora de transtorno afetivo bipolar grave e refratário, tendo se submetido, por longo período, a tratamentos convencionais sem êxito, o que evidencia o esgotamento das alternativas terapêuticas previstas no rol da ANS.

3. A Estimulação Magnética Transcraniana possui respaldo científico, reconhecimento pelo Conselho Federal de Medicina e aprovação por órgãos internacionais de saúde, atendendo aos requisitos legais para cobertura excepcional, não sendo legítima a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS.

4. A escolha do tratamento compete ao médico assistente, sendo vedado à operadora restringir a técnica indicada quando demonstrada sua necessidade clínica, sob pena de afronta ao direito fundamental à saúde e à boa-fé contratual.

5. No tocante aos danos morais, embora indevida a negativa de cobertura, não se evidenciou, no caso concreto, circunstância excepcional apta a caracterizar abalo relevante aos direitos da personalidade, configurando-se mero inadimplemento contratual, insuficiente para ensejar reparação extrapatrimonial.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de apelação parcialmente provido, para excluir a condenação ao pagamento de danos morais, mantida, no mais, a sentença.

Tese de julgamento:

1. É devida a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS quando comprovada sua eficácia científica e o esgotamento das alternativas terapêuticas convencionais, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.

2. A negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral, quando ausente demonstração de abalo relevante aos direitos da personalidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput, e 196; CDC, arts. 6º, V, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; CPC, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.812.435/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.11.2019.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença contida no ID 351966894, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Primavera do Leste/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de liminar em antecipação de tutela c/c indenização por dano moral ajuizada por
MONIZELI CRISTIANE RAVANELLO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora ao custeio do tratamento consistente em 30 (trinta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), bem como daquelas que vierem a ser prescritas posteriormente, até a alta médica, além do pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, que a sentença merece reforma, porquanto reconheceu obrigação inexistente à luz da legislação de regência dos planos de saúde.

Aduz que o tratamento pleiteado pela autora não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual não há previsão contratual ou legal que imponha o seu custeio. Defende que a controvérsia não se refere à doença em si, mas ao método terapêutico indicado, o qual não possui cobertura obrigatória, sendo legítima a negativa administrativa.

Prossegue argumentando que, conforme o regime jurídico estabelecido pela Lei nº 9.656/1998, especialmente após as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS possui natureza de taxatividade mitigada condicionada, de modo que a cobertura de procedimentos não previstos depende do preenchimento cumulativo de requisitos legais, tais como a comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e a existência de recomendações técnicas por órgãos competentes.

Sustenta que tais requisitos não foram demonstrados pela parte autora, que se limitou a apresentar prescrição médica, sem comprovação científica idônea quanto à eficácia do tratamento pretendido ou à inadequação das terapias convencionais disponíveis.

A apelante assevera, ainda, que há alternativas terapêuticas previstas no rol da ANS para o tratamento da patologia diagnosticada, de modo que não se pode compelir a operadora a custear procedimento experimental ou não incorporado pelas diretrizes técnicas da agência reguladora.

Destaca que a própria ANS, após análise técnica, optou por não incluir a EMT no rol de cobertura obrigatória, o que evidenciaria a ausência de consenso científico acerca de sua eficácia e segurança.

No tocante à relação contratual, defende a validade das cláusulas limitativas de cobertura, afirmando que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a exclusão de procedimentos não constantes do rol da ANS, em consonância com a legislação aplicável e com o Código de Defesa do Consumidor.

Argumenta que não há abusividade em tais disposições, as quais refletem a delimitação objetiva do risco assumido pela operadora, devendo ser respeitados os princípios da autonomia privada, da boa-fé e da segurança jurídica.

A recorrente também sustenta que a manutenção da sentença implica desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, uma vez que os custos atuariais dos planos de saúde são calculados com base na cobertura previamente estabelecida, de modo que a imposição judicial de tratamentos não previstos comprometeria a sustentabilidade do sistema e acarretaria prejuízo aos demais beneficiários.

No que concerne à condenação por danos morais, a apelante afirma inexistir ato ilícito, porquanto a negativa de cobertura decorreu do exercício regular de direito, fundado em cláusula contratual válida e na legislação de regência. Aduz que o mero inadimplemento contratual, quando existente, não enseja automaticamente indenização por danos morais, sendo necessário demonstrar violação concreta a direitos da personalidade, o que não teria ocorrido no caso. Sustenta que eventuais aborrecimentos enfrentados pela parte autora não ultrapassam a esfera do mero dissabor cotidiano, sendo insuficientes para justificar a condenação imposta.

Ao final, requer o provimento do recurso para que seja reformada integralmente a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais, com o afastamento tanto da obrigação de custeio do tratamento quanto da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

O recurso é tempestivo e preparado (ID 354980853).

Em suas contrarrazões (ID 351966910), a apelada pugnou pelo desprovimento do recurso, defendendo a manutenção da sentença por seus próprios fundamentos, ao argumento de que o tratamento indicado é necessário, eficaz e foi prescrito diante do esgotamento das alternativas terapêuticas convencionais, bem como que a negativa de cobertura foi abusiva e ensejou dano moral indenizável.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Cinge-se dos autos que
MONIZELI CRISTIANE RAVANELLO
propôs ação de obrigação de fazer c/c pedido de liminar em antecipação de tutela c/c indenização por dano moral em desfavor de
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, a fim de reconhecer a obrigação da ré de prestar o atendimento prescrito na lide de forma integral, arcando com todas as despesas decorrentes do procedimento, além da condenação em danos morais.

Após o devido processo legal, a d. Magistrada singular proferiu sentença, julgando parcialmente procedentes os pedidos iniciais, sob o seguinte fundamento (ID 351966894):

“(...)
O deslinde da controvérsia não carece de dilação probatória. Assim, atenta aos princípios da brevidade e economia processual, conheço diretamente do pedido e julgo antecipadamente o mérito.

Os contratos de planos de saúde e seguro saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do CDC.

Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar, inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade das cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 6º, V c/c art. 51, IV, do CDC).

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

As questões controvertidas cingem-se à legitimidade d
a recusa do custeio do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana prescrito pelo médico assistente da autora, para o tratamento de transtorno afetivo bipolar – CID: F31, bem como à configuração ou não de dano moral em razão da negativa de realização do referido procedimento.

A autora é beneficiária do plano de saúde Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria, de abrangência estadual, registrado na ANS sob o nº 455703074, possuindo a carteirinha nº 0560116121000026. A referida parte foi diagnosticada com transtorno afetivo bipolar – CID: F31, já tendo sido submetida a vários tratamentos, incluindo psicoterapia e medicamentos como lítio, olanzapina, quetiapina, ritalina, venvanse, lurasidona, aristab, bup, lamotrigina, carbamazepina, alprazolam e neozine, os quais causam efeitos colaterais e não surtiram efeito, sendo que, ao tempo da propositura da ação, estava tendo graves crises e, em uma delas, houve tentativa de autoextermínio.

Como parte do tratamento médico, a médica assistente, em razão da gravidade dos sintomas e da refratariedade ao tratamento medicamentoso, prescreveu 30 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMCT) para auxiliar no tratamento do quadro depressivo.

A parte requerida, por sua vez, arguiu a ausência de obrigação contratual em autorizar a cobertura do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana, por estar fora do rol da ANS.

Conforme já decidido pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, o rol da ANS é taxativo, porém com possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos na lista se preenchidos determinados critérios estabelecidos no julgamento dos
EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, conforme teses abaixo delineadas:

(...)

(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Sob o influxo do referido entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656/1998 para incluir o §13 no art. 10, que possui a seguinte redação:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou
odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Conforme observa-se dos autos, o plano de saúde recusou cobertura ao procedimento prescrito à autora sob o fundamento de que “não consta no Rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde

” (Num. 185056819).

Ocorre que, na hipótese, os requisitos autorizadores da cobertura do procedimento firmados pelo STJ e pelo art. 10, §13 da Lei nº
9.656/1998
, acima transcritos, foram preenchidos pela parte autora.

A Estimulação Magnética Transcraniana foi aprovada pela Conselho Federal de Medicina por meio da Resolução CFM nº 1.986/12 (Num. 173545216). Na Exposição de Motivos correspondente, menciona-se:

“
A EMT teve aprovação pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de depressões, e para o planejamento de neurocirurgias, em 7 de outubro de 2008.

Há vasto número de publicações científicas. Vários livros sobre a EMT já foram publicados, entre os quais destacamos Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders, de M.A. Marcolin & F. Padberg, Kanger, 2007. (...)

A prescrição deve ser antecedida de exploração propedêutica com assentamento no prontuário, obrigatoriamente, da anamnese contendo identificação, queixa principal, história da doença atual, história pessoal, história familiar, social e ocupacional, exame físico, exame mental, conclusões com diagnóstico e justificativa da prescrição, bem como o resultado dos exames complementares requisitados
.”

(Num. 173545216 – Pág. 6/7).

O quadro de saúde da autora, por sua vez, satisfaz os requisitos necessários para a realização do procedimento Estimulação Magnética Transcraniana, nos termos delineados acima. Isso porque a paciente, aos 12 anos de idade, teve o primeiro episódio depressivo, em que não houve tratamento médico ou psicoterápico e, aos 19 anos de idade, teve novo episódio depressivo, ocasião em que lhe fora prescrito tratamento medicamentoso (Num. 173545220).

A partir disso, há extenso relato do quadro de saúde da autora, diagnosticada com “Transtorno Bipolar tipo I, polo predominantemente depressivo, episódio depressivo atual grave”, em que se mencionam vários episódios de oscilações de humor entre 20 e 25 anos idade e, sobretudo, diversos sintomas depressivos, como a persistente de tristeza, melancolia, desesperança, ganho de peso, manifesta perda de interesse ou prazer em atividades anteriormente apreciadas, incluindo hobbies, relacionamentos sociais e até mesmo na realização de tarefas diárias e, inclusive, interrupção do trabalho por um período (Num. 173545220).

Acerca da evolução do tratamento, há registros de consultas psiquiátricas em 20/07/2022, 03/10/2022, 09/02/2023, 06/03/2023 e 26/04/2023, em que o tratamento ocorria, principalmente, pela prescrição de remédios e psicoterapias (Num. 173545210), os quais, no entanto, não foram suficientes para a estabilização do quadro de saúde, diante de tentativa de autoextermínio, ocasião em que houve a prescrição da Estimulação Magnética Transcraniana (Num. 173545208).

Por último, após o deferimento e cumprimento da medida liminar, documento médico, de 24/04/2025, indica boa resposta da autora ao tratamento, sendo indicado a sua continuidade, associado às medicações e psicoterapia, até nova avaliação médica, a fim de se conseguir efetiva remissão da doença (Num. 196698487).

O acervo probatório demonstra a tentativa prévia da cura da doença por prescrição de remédios e psicoterapias por mais de 10 anos, de modo que a refratariedade ao referido tratamento equivale ao esgotamento das vias que possuem cobertura no rol da ANS, sendo certo que a natureza crônica da doença que acomete a autora requer, por vezes, novas abordagens no tratamento, como o procedimento objeto da ação.

Nesse contexto, a ausência de inclusão no rol da ANS do tratamento em questão não significa ausência de eficácia, pois, conforme dito, há comprovação da eficácia do tratamento pelo Conselho Federal de Medicina.

Por sua vez, quanto ao requisito de existência de recomendação

de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, consoante estipulação no precedente do STJ e no art. 10, §13, II, da Lei nº 9.656/1998, também há comprovação no caso concreto.

Nesse sentido, é de conhecimento público que a Food and Drug Administration (FDS), agência governamental dos Estados Unidos, responsável por proteger e promover a saúde pública através da regulamentação e supervisão de alimentos, medicamentos, cosméticos, produtos biológicos e dispositivos médicos, aprovou, em 2008, a técnica da Estimulação Magnética Transcraniana para tratamento de depressão, conforme, inclusive, fundamentação de julgado correlato.

Confira-se:

(...) (TJ-SP - Apelação Cível: 10072036020238260011 São Paulo, Relator.: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 27/06/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/06/2024)

(...) (TJ-GO - AI: 57703676920228090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). ANA CRISTINA RIBEIRO PETERNELLA FRANÇA, 7ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ)

Assim, demonstrados os requisitos necessários, é dever da requerida fornecer ou custear a cobertura do tratamento de Estimulação Transcraniana Magnética, nos termos da prescrição médica, independentemente do número de sessões, em atenção à necessidade de continuidade ao tratamento, até a alta médica.

DA COPARTICIPAÇÃO

No que tange a cobrança de coparticipação, é cediço que a previsão contratual de cobrança de coparticipação do beneficiário do plano de saúde é admitida, nos termos do artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

O entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça é também no sentido de que é possível a cobrança de coparticipação nos contratos de planos de saúde, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, de modo a criar limitação excessiva à fruição dos serviços de assistência à saúde contratados, subtraindo os efeitos práticos da cobertura médico-hospitalar.

Nesse sentido:

“[...] 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços [...]” (AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019 – grifo nosso).

[...] 3. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. [...]” (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017)

Importante ressaltar, ainda, que o Código de Defesa do Consumidor não proíbe a cobrança de coparticipação em procedimentos dos beneficiários de planos de saúde, ressalvada a possibilidade de a cobrança ser mitigada quando extrapola o limite da proporcionalidade, onerando demasiadamente o consumidor.

Nesse passo, havendo cláusula expressa sobre a cobrança de coparticipação no contrato do qual a requerente é dependente, consoante a própria narrativa autoral e o instrumento contratual apresentado (Num. 185056822 – Pág. 21), e inexistindo qualquer comprovação de que as cobranças a serem efetuadas a título de coparticipação onerarão demasiadamente ou impossibilitarão o tratamento da autora, não há falar em afastamento da cobrança.

DOS DANOS MORAIS

No que concerne ao dano moral, há efetiva comprovação do efetivo dano extrapatrimonial suportado pela parte.

No caso da pessoa natural, o dano moral pressupõe abalo acentuado no patrimônio imaterial, com violação significativa aos direitos da personalidade, sob pena de conversão de simples situações incômodas em atos ilícitos passíveis de reparação pecuniária.

Nesse passo, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico constitui evidente dano moral, já que contribuiu para o agravamento da patologia em termos emocionais, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual.

Nesse sentido:

(...) (REsp 986.947/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008)

No que tange ao valor referente à obrigação pecuniária, inexistindo patamar específico, passo a análise de critérios objetivos para fixação escorreita:

• Extensão do dano: gravidade e repercussão da ofensa – se limitou à esfera pessoal;

• Intensidade do ânimo de ofender – há comportamento doloso, evidenciado pela ausência de resolução efetiva;

• Posição econômica da ofendida – não há elementos processuais para apuração;

• Situação econômica do ofensor – trata-se de cooperativa de plano de saúde, ostentando inegável capacidade financeira.

Portanto, reputo adequada a fixação da verba indenizatória em R$7.000,00 (sete mil reais), impedindo a recidiva da parte requerida e o enriquecimento ilícito da parte autora.

DISPOSITIVO

Isso posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral,
proposta por Monizeli Cristiane Ravanello em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
e CONDENO a requerida a fornecer ou custear a
cobertura do tratamento de 30 (trinta) sessões de Estimulação Transcraniana Magnética e das prescritas posteriormente, em sendo o caso, em continuidade ao tratamento
, conforme prescrição correlata, até a alta médica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$7.000,00 (sete mil reais). O valor relativo aos danos morais deve ser acrescido de correção monetária (CC, art. 389) a contar da data do arbitramento (STJ, Súmula 362) e juros moratórios legais (CC, art.406), a contar da data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual (REsp 1479864 - 2014/0204154-0 de 11/05/2018).

Ratifico a tutela provisória de urgência.

julgo extinto o processo com resolução de mérito
, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Em face da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 20% para a parte autora e 80% para a parte requerida. Fixo a verba honorária em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.”

Inconformado com a r. sentença, a apelante interpôs o presente recurso
.

A controvérsia cinge-se à verificação da obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana prescrito à autora, diagnosticada com transtorno afetivo bipolar (CID F31), cujo quadro clínico revela-se grave e refratário aos tratamentos convencionais, bem como à análise da existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura.

De proêmio, convém destacar, que o direito à saúde é fundamental e constitucionalmente protegido nos termos do art. 5º,
caput
, da Constituição Federal.

Conforme entendimento sumulado pelo e. Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde devem ser analisados sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

“Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No caso concreto, restou suficientemente demonstrado nos autos que a autora, portadora de transtorno afetivo bipolar, foi submetida, ao longo de anos, a diversos tratamentos medicamentosos e psicoterápicos, sem resposta clínica satisfatória, circunstância que evidencia a refratariedade do quadro e o esgotamento das alternativas terapêuticas tradicionais.

Diante desse cenário, a médica assistente, com base em avaliação técnica e no histórico clínico da paciente, prescreveu a realização de sessões de Estimulação Magnética Transcraniana como medida necessária à estabilização do quadro, conforme se verifica nos documentos contidos nos IDs 173545208 e 173545210.

A negativa da operadora se baseou exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, fundamento que, por si só, não se mostra suficiente para afastar o dever de cobertura (ID 173545209)

Desta forma, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
in verbis
:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes de seus serviços.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve à argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde
” (RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Desa. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Além do mais, a Lei nº 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu que o rol da ANS constitui referência básica mínima, admitindo-se a cobertura de procedimentos não previstos quando houver comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Tal alteração legislativa veio justamente mitigar a rigidez do rol, afastando a interpretação estritamente taxativa outrora defendida.

Entretanto, é consolidado o entendimento jurisprudencial de que compete ao médico assistente e não à operadora do plano de saúde a escolha do tratamento mais adequado para o paciente, senão vejamos:

“O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018)

Aliás, havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o profissional responsável que indica o tratamento do paciente, quanto à técnica e ao material a serem empregados,
a escolha caberá sempre ao médico incumbido de sua realização, até porque o tratamento indicado e número de sessões está embasado na literatura médica, que apenas faz uma sugestão quanto ao número, o qual depende das particularidades de cada paciente e também da evolução do quadro clínico apresentado.
Vejamos:

“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019)

Destaca-se ainda, que há recomendações dos NatJus nacionais, conforme nota técnica NatJus/PR 53.052, para imposição do custeio do referido tratamento, bem como comprovação da sua eficácia, nos termos da Resolução CFM nº 1.986/2012, que reconhece:

“A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia.”

No mais, o Conselho Federal de Medicina - CFM editou a Resolução nº 2.057/2013 e consolidou normas essenciais para a psiquiatria no Brasil. A resolução reconhece e reafirma, em seu artigo 27, que a estimulação magnética transcraniana é método terapêutico válido para depressões, alucinações auditivas e neuro navegação, não restando dúvidas que o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é fundamentado e baseado em evidências científicas.

Vejamos:

“Art. 27. A estimulação magnética transcraniana é método terapêutico válido para depressões, alucinações auditivas e neuronavegação, podendo ser aplicada em consultórios isolados, ambulatórios e hospitais, devendo, para tanto, obedecer ao disposto na Resolução CFM nº 1.986/2012, transcrita no manual anexo.”

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS.

No presente caso, a prova documental evidencia não apenas a prescrição médica fundamentada, mas também o respaldo científico do tratamento indicado, reconhecido por órgãos técnicos, inclusive pelo Conselho Federal de Medicina, além de já aprovado por entidades internacionais de referência.

Ademais, o histórico clínico da paciente demonstra, de forma inequívoca, a ineficácia dos tratamentos convencionais, preenchendo, portanto, os requisitos legais que autorizam a cobertura excepcional de procedimento extra rol.

Nessa linha, revela-se abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, sobretudo quando se trata de tratamento necessário à contenção de doença grave, já coberta pelo contrato.

Nesse sentido, seguem entendimentos deste Sodalício, inclusive desta Câmara Julgadora:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FALHA TERAPÊUTICA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

(...)

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes submete-se às normas do CDC, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, quando comprovada sua necessidade clínica.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando demonstrada a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a indicação médica fundamentada, em consonância com a Lei nº 14.454/2022.

A probabilidade do direito decorre da prescrição médica idônea, que evidencia a falha terapêutica dos tratamentos convencionais e a necessidade do procedimento para evitar agravamento do quadro clínico.

O perigo de dano está configurado pela gravidade da patologia psiquiátrica, com risco de agravamento irreversível e comprometimento da vida e da saúde do paciente, não sendo razoável aguardar o desfecho da demanda.

A alegação de irreversibilidade da medida não prevalece, pois eventual prejuízo financeiro é reversível, ao passo que o dano à saúde possui natureza irreparável.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “
1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando demonstrada sua necessidade e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, é devida a concessão de tutela de urgência para assegurar tratamento de saúde indispensável.
” (...)
(N.U 1007728-87.2026.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/03/2026, Publicado no DJE 06/04/2026) (g.n)

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. DEPRESSÃO REFRATÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DA LEI 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. RECURSO DESPROVIDO.

(...) III. Razões de decidir

3.
A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelece em seu artigo 10, §13, a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos especializados.

4. O tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução nº 1.986/2012 e reafirmado pela Resolução nº 2.057/2013 como método terapêutico válido para depressões, não constituindo procedimento experimental.

5. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, especialmente quando demonstrada a ineficácia dos tratamentos convencionais previamente tentados.

6. A negativa de cobertura baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por frustrar o objeto do contrato de plano de saúde, que é garantir a assistência necessária à saúde do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de Apelação desprovido, com majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor atualizado da causa.

Tese de julgamento: "
1. É devida a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) não previsto no rol da ANS, quando prescrito por médico assistente diante da ineficácia das terapias convencionais e presente respaldo científico, nos termos da Resolução CFM nº 1.986/2012 e da Lei n. 14.454/2022. 2. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente.
(...)”
(N.U 1010447-65.2024.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2026, Publicado no DJE 17/03/2026)

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). DEPRESSÃO GRAVE REFRATÁRIA. ROL DA ANS. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. INDICAÇÃO MÉDICA. PROVA PERICIAL. PRESCRIÇÃO FUNDAMENTADA. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

(...) III. Razões de decidir

3. O laudo pericial judicial confirmou a gravidade do quadro clínico da autora e a ineficácia dos tratamentos convencionais, recomendando expressamente a EMT como abordagem adequada e respaldada por literatura científica atualizada.

4. Nos termos do art. 10, § 13, incisos I e II, da L. nº 9.656/1998 (com redação da L. nº 14.454/2022), é obrigatória a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada e eficácia demonstrada à luz da medicina baseada em evidências, requisitos plenamente atendidos no caso.

5. A cláusula contratual que limita a cobertura ao rol da ANS mostra-se abusiva quando confrontada com o direito fundamental à saúde e com o cumprimento dos critérios legais.

6. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a obrigatoriedade da cobertura da EMT em casos de depressão refratária, quando presentes prescrição adequada, respaldo técnico-científico e inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação não provido.

Tese de julgamento:

"
1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito para depressão grave refratária, mesmo que não incluído no rol da ANS, quando comprovada a indicação médica fundamentada e a eficácia do procedimento à luz da medicina baseada em evidências.

2. É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento necessário e cientificamente comprovado, violando o direito fundamental à saúde do beneficiário.
" (...)”
(N.U 1024802-02.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/02/2026, Publicado no DJE 10/02/2026)

É certo que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI nº 7.265, estabeleceu parâmetros para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, incluindo a necessidade de consulta prévia ao NATJUS. Contudo, a aplicação desses critérios não pode ser feita de maneira absoluta e inflexível, especialmente em situações que envolvem risco iminente à vida do paciente.

Na hipótese, não se nega a necessidade de observar os parâmetros recentemente fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265, para os casos em que o tratamento não está previsto no rol da ANS, sendo os seguintes os requisitos:

(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (Requisito atendido)

(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (Requisito atendido)

(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (Requisito atendido)

(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; (Requisito atendido no laudo médico)

e

(v) existência de registro na Anvisa. (Requisito atendido)

Nesse contexto, embora se reconheça a relevância dos parâmetros estabelecidos pelo STF na ADI nº 7.265, entendo que, em situações excepcionais como a dos autos, em que há risco concreto e iminente à vida do paciente, o direito fundamental à vida e à saúde deve prevalecer.

O contrato de plano de saúde deve ser interpretado de acordo com sua função social (art. 421 do Código Civil) e com observância da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), princípios que impõem a proteção da parte mais vulnerável e a preservação da finalidade essencial do negócio jurídico.

Outrossim, quanto ao dano moral, assiste razão ao apelante.

Embora reste evidenciada falha na prestação do serviço quanto à negativa de cobertura do tratamento indicado à autora, tal circunstância, por si só, não conduz automaticamente à configuração de dano moral.

É necessário que a situação ultrapasse o âmbito do inadimplemento contratual e alcance efetiva violação a direitos da personalidade, o que deve ser aferido à luz das peculiaridades do caso concreto.

O Superior Tribunal de Justiça ao julgar o Tema Repetitivo nº 1365 (REsp nº 2.197.574/SP), firmou a tese de que: “
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”

No caso em exame, a simples recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito não evidencia abalo relevante à esfera psíquica da consumidora.

Não há elementos probatórios suficientes que demonstrem que a situação ultrapassou o mero aborrecimento.

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E MALFORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL – EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA, PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...] 5.
Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.”
(TJMT, N.U 1014390-85.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/04/2023, Publicado no DJE 10/04/2023) (g.n)

Dessa forma, à luz do referido entendimento e considerando os elementos constantes dos autos, não se justifica a condenação em danos morais.

Por todo o exposto, conheço e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, tão somente para excluir a condenação em danos morais, mantendo-se incólumes os demais termos da r. sentença.

Em razão do provimento parcial do recurso, redistribuo os ônus sucumbenciais, fixando 70% para o apelante e 30% para a apelada, observada a suspensão de sua exigibilidade em razão da gratuidade da justiça deferida a apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2026