Tribunal: TJMT
Processo: 1037782-78.2024.8.11.0041
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-09
Data de publicação: 2026-06-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037782-78.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JULLIANA MIKAELLA DIAS JORGE MACIEL - CPF: 023.193.271-50 (APELANTE), RONILDO PEREIRA DE MEDEIROS JUNIOR - CPF: 009.218.881-80 (ADVOGADO), ANTONIA LUCIA MENDES DE ARAUJO - CPF: 345.686.701-87 (ADVOGADO), G. R. J. M. - CPF: 075.754.961-65 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JULLIANA MIKAELLA DIAS JORGE MACIEL - CPF: 023.193.271-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL AFASTADO. TEMA 1.365 DO STJ. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

I. Caso em exame

1.

Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de reembolso de terapias multidisciplinares (método ABA) para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitando o ressarcimento aos valores de tabela da operadora e indeferindo o dano moral. A controvérsia reside na extensão do dever de reembolsar ante a inoperância da rede credenciada e na configuração de lesão extrapatrimonial.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a inexistência de prestadores credenciados aptos na localidade do beneficiário autoriza o reembolso integral das despesas em rede particular, afastando os limites contratuais; (ii) saber se a recusa ou limitação de reembolso pela operadora configura dano moral presumido, à luz da recente jurisprudência vinculante.

III. Razões de decidir

3. A dogmática consumerista, sob o vetor axiológico da dignidade da pessoa humana, impõe a interpretação favorável ao aderente, especialmente em contratos de saúde que visam à preservação da integridade física e psíquica.
4. A inexecução do contrato pela operadora, manifestada pela incapacidade de prover rede credenciada qualificada para o tratamento de TEA, transmuda o regime de reembolso-limite para o regime de reparação integral (artigo 249 do Código Civil), sendo inaplicável a restrição por tabela se a mora é exclusiva da seguradora.
5. Conforme o Tema Repetitivo 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, a negativa de cobertura médico-assistencial não encerra,
per se
, dano moral presumido, exigindo-se a demonstração de circunstâncias que exorbitem o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de Apelação conhecido e provido em parte.

Tese de julgamento:
"
1. A inexistência de rede credenciada apta para tratamento especializado de Transtorno do Espectro Autista no domicílio do beneficiário configura inexecução contratual, impondo à operadora o dever de reembolso integral das despesas médicas comprovadas. 2. A simples recusa de cobertura ou limitação indevida de reembolso não gera dano moral presumido, conforme tese fixada no Tema 1.365/STJ
."

Dispositivos relevantes citados:
CC, art. 249; Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI; Lei n. 8.078/1990 (CDC), art. 47; RN ANS n. 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo n. 1.365 (REsp 2.197.574/SP); STJ, AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 26.02.2024; TJ-MT, Apelação 1001447-65.2024.8.11.0007, Rel. Des. Ricardo Gomes de Almeida, j. 03.03.2026.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara
:

Trata-se de
recurso de apelação
cível interposto por
G. R. J. M. representada por sua genitora JULLIANA MIKAELLA DIAS JORGE MACIEL,
contra a sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Cuiabá (id. 354699369), que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de valores e indenização por danos morais ajuizada em face de
BRADESCO SAÚDE S.A.

Na origem, a autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pleiteou o reembolso integral de despesas com tratamento multidisciplinar (método ABA), alegando a inexistência de rede credenciada apta no município de Cuiabá/MT. A sentença condenou a operadora ao pagamento de R$ 9.854,59 a título de danos materiais,
limitando o ressarcimento aos valores previstos na tabela do plano, e rejeitou o pedido de danos morais
.

Irresignada, a apelante sustenta, em síntese: a) a necessidade de reembolso integral (100%), totalizando R$ 64.570,00, ante a inexecução contratual da ré que não comprovou possuir rede qualificada à época; b) a configuração de danos morais pela interrupção abrupta dos pagamentos; c) a necessidade de inversão dos ônus sucumbenciais (id. 354699377).

A apelada apresentou contrarrazões arguindo, preliminarmente, ofensa à dialeticidade e, no mérito, a validade das cláusulas limitativas e a inexistência de dano moral (id. 354699380).

A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso, apenas para garantir o reembolso integral dos valores despendidos (id. 368657377).

Certidão quanto à isenção do recolhimento do preparo consta em id. 357564851.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Versam os autos acerca do
de
recurso de apelação
cível interposto por
G. R. J. M. representada por sua genitora JULLIANA MIKAELLA DIAS JORGE MACIEL,
contra a sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Cuiabá (id. 354699369), que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de valores e indenização por danos morais ajuizada em face de
BRADESCO SAÚDE S.A.

Presentes os pressupostos legais, admite-se o recurso.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
."

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais, uma vez que o presente feito versa acerca de tratamento multidisciplinar para infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), importante destacar que, a Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022,
reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84
, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Feitos os primeiros esclarecimentos, passo à análise da celeuma.

PRELIMINAR: OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

A apelada sustenta que o recurso não atacou os fundamentos da sentença. Sem razão. Da leitura das razões recursais, observa-se que a apelante impugnou especificamente a lógica do juízo
a quo
quanto à limitação do reembolso e ao afastamento do dano moral.

Assim,
rejeito a preliminar
.

Do mérito
:

Extrai-se do processado que a requerente é beneficiária do PLANO DE SAÚDE BRADESCO SAÚDE, dentro da validade e de nível nacional (id. 354698919), fato esse incontroverso.

Observa-se que a sentença recorrida, reconheceu a indisponibilidade de clínica credenciada para atender a paciente, contudo limitou o ressarcimento dos valores gastos com o tratamento ao especificado nas

Condições Gerais da Apólice, senão vejamos:

Posto isso, com fulcro no artigo 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais formulados na
ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de valores e indenização por danos morais
ajuizada por
Giovana Rafaella Jorge Maciel
, representada por
Julliana Mikaella Dias Jorge Maciel
, em face de
Bradesco Saúde S.A
., para:

a)
Condenar
a parte requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 9.854,59 (nove mil, oitocentos e cinquenta e quatro reais e cinquenta e nove centavos), acrescidos de correção monetária pelo INPC a partir de cada desembolso e juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

b)
Rejeitar
o pedido de indenização por danos morais. (id. 354699369)

Cinge-se a controvérsia em definir se o reembolso das terapias multidisciplinares para tratamento de TEA,
não disponibilizadas pelo plano de saúde em sua rede credenciada
, deve ocorrer de forma integral ou limitada à tabela contratual da operadora.

Consta das Condições Gerais do contrato a previsão de limites de reembolso no item 2.26, que estabelece o cálculo baseado em múltiplos de honorários e tabelas de serviços médicos (id. 354699355). Contudo, a aplicação cega de tal limitador pressupõe que a operadora ofereça alternativa viável em sua rede credenciada.

No caso concreto, o juízo de primeiro grau reconheceu que a operadora
não se desincumbiu do ônus de provar a existência de rede credenciada apta e disponível
em Cuiabá para o tratamento específico da menor à época dos fatos (março a agosto de 2023). A mera indicação de clínicas sem prova de profissionais habilitados em ABA e vagas disponíveis não supre a obrigação legal.

Quanto ao reembolso dos valores pagos pelo tratamento, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde
fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
"
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024).

Entretanto, o caso dos autos amolda-se à distinção firmada pelo Tribunal Superior:
"Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato,
as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este
"
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN).

Se a operadora é incapaz de oferecer o tratamento em rede própria ou credenciada, ela incorre em mora e descumprimento de sua obrigação principal. A legislação civil prevê que
"se o fato puder ser executado por terceiro, será livre ao credor mandá-lo executar à custa do devedor, havendo recusa ou mora deste, sem prejuízo da indenização cabível"
(art. 249, caput, do Código Civil).

Nesse sentido:

IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido, apenas para determinar a incidência de coparticipação nas sessões a serem autorizadas/custeadas pela operadora de plano de saúde ré . Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento de equoterapia prescrito por profissional da saúde para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA); 2. É válida a cláusula contratual de coparticipação, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento;
3. Havendo negativa de cobertura indevida (inexecução do contrato), o reembolso das despesas médicas comprovadas e decorrentes da negativa deve ser integral;
4 . Até o início da produção dos efeitos da Lei n. 14.905/2024, quando não convencionados, a correção monetária segue o INPC e os juros moratórios a taxa de 1% (um por cento) ao mês. (TJ-SC - Apelação: 50060873920228240011, Relator.: Fernanda Sell de Souto Goulart, Data de Julgamento: 26/11/2024, Oitava Câmara de Direito Civil)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA -
INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA
- DANO MORAL - OCORRÊNCIA. - Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano -
O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras -
Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago

- A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais. (TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator.: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023)

Inclusive este eg. Tribunal de Justiça recentemente assentou que ‘
O reembolso integral de despesas médicas particulares é devido quando comprovada a inexistência de rede credenciada apta a realizar o tratamento prescrito, especialmente em casos de TEA’
. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10014476520248110007, Relator.: RICARDO GOMES DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 03/03/2026, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2026)

E, ainda:

6.
A ausência de comprovação de rede credenciada apta ao tratamento especializado na localidade do beneficiário impõe à operadora o dever de reembolso integral das despesas com prestador externo
. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10223059320248110015, Relator.: HELIO NISHIYAMA, Data de Julgamento: 22/04/2026, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2026)

Como dito anteriormente, essa orientação encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual
a pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, em caso de inexistência de profissionais conveniados na localidade
(STJ, AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, Relator Min. Humberto Martins, 3a Turma,julgado em 09/12/2024).

Portanto, constatada a inexecução do contrato — pela ausência de prestadores aptos para as terapias indicadas para o transtorno do desenvolvimento da autora —, o reembolso deve ser integral. Descabe limitar o valor ao preço de tabela se a operadora não garantiu o atendimento que lhe competia nos termos do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98.

Dessa forma, a sentença deve ser reformada para condenar a ré ao ressarcimento de
R$ 64.570,00
, valor este comprovado pelas notas fiscais acostadas aos autos (id. 166990315 a id. 166990327), subtraindo-se eventuais quantias já pagas administrativamente pelo mesmo período.

O reembolso e custeio integral das despesas em clínica particular nos termos do que fora solicitado pela profissional especialista que vem acompanhando o menor, garante o princípio da dignidade da pessoa humana.

Dos danos morais

No que tange aos danos morais, conquanto tenha havido falha no reembolso, a jurisprudência consolidada entende que o mero inadimplemento contratual ou a divergência sobre o montante do reembolso, por si só, não gera dano moral
in re ipsa
, especialmente quando não comprovada a interrupção drástica que tenha agravado o quadro clínico da menor.

Ademais, no tocante à eventual configuração de danos morais
in re ipsa
nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte de operadora de plano de saúde, cumpre registrar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça,
em sessão realizada no dia 11 de março de 2026
, ao apreciar o
Tema Repetitivo nº 1.365
, nos autos dos Recursos Especiais nº 2.197.574/SP e nº 2.165.670/SP, pacificou a controvérsia mediante a fixação da seguinte tese jurídica vinculante:

"
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde
não gera
, por si só, dano moral presumido in re ipsa,
sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Assim, à luz do entendimento consolidado pela Corte Superior em sede de recursos repetitivos, infere-se que a negativa de cobertura, ainda que indevida, não se reveste,
per se
, de aptidão para configurar lesão extrapatrimonial presumida, exigindo-se, para tanto, a demonstração de circunstâncias fáticas outras que evidenciem efetivo abalo psíquico-emocional capaz de transcender os lindes do mero dissabor cotidiano.

Assim, mantenho a improcedência neste ponto, conforme os precedentes deste Tribunal.

Ante o exposto, em consonância com o parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para reformar a condenação por danos materiais, fixando o dever de reembolso integral das despesas comprovadas nos autos referentes ao período de março a agosto de 2023, no valor total de
R$ 64.570,00 (sessenta e quatro mil, quinhentos e setenta reais)
, devidamente corrigido.

Em razão da sucumbência recíproca, mas agora em menor grau pela autora, redimensiono os ônus: a parte ré, ora recorrente, arcará com 70% das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação (já considerando o trabalho recursal - art. 85, §11, CPC), cabendo à autora os 30% restantes,
suspensa a exigibilidade por ser beneficiária da justiça gratuita
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2026