Tribunal: TJMT
Processo: 1001338-91.2024.8.11.0026
Relator(a): VANDYMARA GALVAO RAMOS PAIVA ZANOLO
Órgão julgador: VANDYMARA GALVAO RAMOS PAIVA ZANOLO
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Público e Coletivo
Data de julgamento: 2026-06-30
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO

Número Único
:

1001338-91.2024.8.11.0026
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cirurgia, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
VANDYMARA GALVAO RAMOS PAIVA ZANOLO

Turma Julgadora:

[DES(A). VANDYMARA GALVAO RAMOS PAIVA ZANOLO, DES(A). JONES GATTASS DIAS, DES(A). MARCIO VIDAL]

Parte(s):

[DILMA RODRIGUES DE OLIVEIRA - CPF: 328.816.221-00 (APELANTE), NATHANY GONCALVES DE OLIVEIRA - CPF: 051.031.201-27 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (APELANTE), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (APELADO), DILMA RODRIGUES DE OLIVEIRA - CPF: 328.816.221-00 (APELADO), NATHANY GONCALVES DE OLIVEIRA - CPF: 051.031.201-27 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELO INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO BEM COMO DO RECURSO ADESIVO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA, DESA. VANDYMARA GALVÃO RAMOS PAIVA ZANOLO.

E M E N T A

EMENTA:

DIREITO ADMINISTRATIVO, DIREITO À SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. MATO GROSSO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE IMPLANTE INTRAVÍTREO DE DEXAMETASONA (OZURDEX). INEXISTÊNCIA DE VEDAÇÃO EXPRESSA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSOS NÃO PROVIDOS. RETIFICAÇÃO, DE OFÍCIO, DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso – Mato Grosso Saúde e recurso adesivo interposto pela autora contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condenar a autarquia a autorizar e custear implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex) em ambos os olhos, enquanto perdurar a necessidade terapêutica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2.

O ponto em análise consiste em verificar: (i) se é legítima a negativa de cobertura de implante intravítreo de dexametasona pelo plano de saúde de autogestão, diante da ausência de previsão expressa em seu regulamento interno e da alegada existência de tratamento alternativo; (ii) se a recusa administrativa enseja reparação por danos morais e se o valor arbitrado comporta redução ou majoração; (iii) o cabimento do recurso adesivo; e (iv) a necessidade de adequação, de ofício, dos consectários legais às disposições da Emenda Constitucional nº 113/2021.

III. Razões de decidir

3.

A relação jurídica mantida entre as partes não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4.

A negativa de cobertura mostrou-se indevida, pois o próprio recorrente reconhece que o medicamento Ozurdex possui aplicação intravítrea em ambiente hospitalar ou ambulatorial, não se enquadrando na hipótese de exclusão referente a medicamentos de uso domiciliar prevista no Decreto Estadual nº 5.729/2005.

5.

A inexistência de vedação expressa ao procedimento, aliada à previsão do implante intravítreo na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, aplicável subsidiariamente por força da Lei Complementar Estadual nº 539/2014, impede que eventual lacuna normativa seja interpretada em prejuízo do beneficiário.

6.

A tese firmada pelo STF na ADI 7.265 não autoriza a negativa de cobertura quando o médico assistente demonstra, de forma técnica e fundamentada, que as alternativas terapêuticas disponibilizadas pelo plano são inadequadas ao caso concreto, inexistindo prova em sentido contrário produzida pela autarquia.

7.

A recusa indevida de cobertura de tratamento urgente destinado à preservação da capacidade visual ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral indenizável, por atingir diretamente a dignidade e a esfera existencial da beneficiária.

8.

A indenização fixada em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano, a capacidade econômica da autarquia e o fato de a tutela de urgência ter assegurado o imediato acesso ao tratamento, não havendo fundamento para redução ou majoração do
quantum
.

9.

É cabível o recurso adesivo quando preenchidos os requisitos do art. 997, §2º, do CPC, sendo rejeitada a preliminar de inadmissibilidade.

10.

Nas condenações impostas à Fazenda Pública, a atualização do débito deve observar exclusivamente a taxa Selic, que engloba correção monetária e juros de mora, nos termos da Emenda Constitucional nº 113/2021.

11.

São devidos honorários recursais apenas em favor do patrono da autora em razão do desprovimento da apelação principal, sendo incabível sua fixação em favor da autarquia pelo desprovimento do recurso adesivo destinado exclusivamente à ampliação da condenação.

IV. Dispositivo e tese

12.

Recursos não providos.
Retificação, de ofício, dos consectários legais para determinar a incidência exclusiva da taxa Selic sobre a indenização por danos morais. Majoração dos honorários advocatícios recursais em favor da autora.

Tese de julgamento:

É indevida a negativa de cobertura, por plano de saúde de autogestão, de implante intravítreo de dexametasona prescrito por médico assistente, quando inexistente vedação regulamentar expressa e demonstrada a inadequação das alternativas terapêuticas disponíveis, sendo cabível a condenação por danos morais em razão da recusa injustificada de tratamento essencial. Nas condenações impostas à Fazenda Pública, a atualização monetária e os juros moratórios submetem-se à incidência exclusiva da taxa Selic, nos termos da Emenda Constitucional nº 113/2021.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 85, §11, 86, parágrafo único, e 997, §2º; Lei Complementar Estadual nº 539/2014, art. 6º, parágrafo único; Decreto Estadual nº 5.729/2005, art. 3º, VI; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, Anexo II, item 46, alínea "c".

Jurisprudência relevante citada:
STF, ADI 7.265; STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 1.847.842/PR, rel. Ministro Herman Benjamin, Corte Especial, j. 6.9.2023.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

DESA. VANDYMARA G. R. PAIVA ZANOLO

EGRÉGIA CÂMARA

Trata-se de
recurso de apelação
interposto pelo
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO – MATO GROSSO SAÚDE
, bem como de
recurso adesivo
interposto por
DILMA APARECIDA RODRIGUES DE OLIVEIRA
, contra sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais
n.º 1001338-91.2024.8.11.0026, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, determinar ao Mato Grosso Saúde o custeio do implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex) em ambos os olhos da autora, e condená-lo ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de honorários advocatícios.

O apelante aduz que a sentença deve ser reformada por desconsiderar a natureza jurídica do Mato Grosso Saúde como entidade de autogestão, sustentando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, e afirmando que a relação jurídica é regida pelo Direito Administrativo e pelas normas específicas da autarquia.

Assevera que a cobertura assistencial está vinculada ao Decreto Estadual n.º 5.729/2005, inexistindo previsão para o procedimento pleiteado, de modo que a negativa administrativa decorreu do princípio da legalidade estrita.

Afirma que o Poder Judiciário não pode ampliar administrativamente o rol de cobertura, sob pena de interferência na gestão da política pública e comprometimento do equilíbrio financeiro do sistema de autogestão.

Argumenta que existem alternativas terapêuticas previstas no rol da autarquia, que não foram devidamente afastadas, bem como sustenta a incidência da tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n.º 7.265 quanto aos requisitos para fornecimento de tratamento não previsto no rol.

Destaca, ainda, a inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável, afirmando que a autarquia atuou em observância às normas regulamentares e que eventual condenação representa indevida penalização ao erário.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, afastar a condenação por danos morais e os consectários dela decorrentes.

Em contrarrazões, a autora sustenta o acerto da sentença ao reconhecer a obrigatoriedade do fornecimento do tratamento prescrito, afirmando que a negativa administrativa não pode prevalecer sobre o direito à saúde quando demonstrada a imprescindibilidade do medicamento, bem como defende a manutenção da condenação por danos morais, requerendo o desprovimento da apelação.

No recurso adesivo,
DILMA APARECIDA RODRIGUES
de Oliveira insurge-se exclusivamente contra o valor da indenização por danos morais, sustentando que o montante fixado em R$ 10.000,00 não reflete a gravidade da lesão suportada, requerendo a sua majoração para R$ 20.000,00.

Em contrarrazões ao recurso adesivo, o Mato Grosso Saúde suscita preliminar de intempestividade e de descabimento do recurso adesivo e, no mérito, sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica, a inexistência de dano moral presumido, a ausência de conduta ilícita da autarquia e a adequação do valor indenizatório arbitrado na sentença, requerendo o não provimento do recurso adesivo.

A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pela ausência de interesse público que justifique a intervenção ministerial.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. VANDYMARA G. R. PAIVA ZANOLO

Conforme relatado, trata-se de
apelação cível
interposta pelo
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE MATO GROSSO – MATO GROSSO SAÚDE
,
bem como de
recurso adesivo
interposto por
DILMA APARECIDA RODRIGUES DE OLIVEIRA
, contra sentença proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pela apelante adesiva.

Extrai-se dos autos que a autora, aqui apelante adesiva, beneficiária do plano de saúde administrado pelo Mato Grosso Saúde (Carteira nº 7003.00011069.1.004), é portadora de retinopatia diabética proliferativa, glaucoma neovascular, hemorragia vítrea e catarata bilateral, com quadro de edema macular diabético e acuidade visual gravemente comprometida.

Seu médico oftalmologista prescreveu, em caráter urgente, o implante intravítreo de dexametasona 0,7mg (Ozurdex) em ambos os olhos, consignando expressamente que, diante da origem inflamatória do edema, os agentes Anti-VEGF (Eylia e Avastin) não estavam indicados para o caso concreto. O Mato Grosso Saúde indeferiu a solicitação administrativa com fundamento na ausência de previsão do procedimento em seu rol de cobertura, regido pelo Decreto Estadual nº 5.729/2005.

A tutela de urgência foi deferida no início do processo, assegurando à autora o acesso ao tratamento durante a tramitação da demanda. Ao final, a r. sentença condenou o Mato Grosso Saúde a autorizar e custear integralmente o procedimento de implante de Ozurdex em ambos os olhos, enquanto perdurar a necessidade terapêutica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com atualização pelo IPCA-E desde a data da sentença e juros de mora de 1% ao mês a partir do trânsito em julgado, além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

I. Do recurso de apelação

O Mato Grosso Saúde interpôs recurso de apelação, sustentando: (i) sua natureza de autarquia pública de autogestão, com inaplicabilidade material do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608/STJ; (ii) vinculação ao princípio da legalidade estrita e ao rol taxativo do Decreto Estadual nº 5.729/2005; (iii) não preenchimento dos requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265 para cobertura de procedimentos fora do rol, notadamente pela existência de alternativas terapêuticas eficazes (Anti-VEGF) disponíveis no plano; (iv) ausência dos pressupostos da responsabilidade civil e inexistência de dano moral indenizável; e (v) subsidiariamente, redução do quantum indenizatório para R$ 2.000,00.

Sem razão o apelante.

I.1 – Da inaplicabilidade do CDC e da natureza da relação jurídica

A sentença reconheceu, com acerto, que a relação entre as partes não possui natureza consumerista, aplicando a Súmula 608/STJ, que afasta o CDC dos contratos administrados por entidades de autogestão.
Esse ponto não está em discussão
. A controvérsia limita-se à obrigatoriedade de cobertura do procedimento prescrito, não havendo qualquer impugnação quanto à necessidade clínica do tratamento, que restou amplamente demonstrada por laudo médico especializado não contestado nos autos.

I.2 – Da cobertura contratual e da ausência de vedação regulamentar expressa

O apelante sustenta que a negativa de cobertura encontra amparo no art. 3º, inciso VI, do Decreto Estadual nº 5.729/2005, que excluiria da cobertura “medicamento não constante de fatura hospitalar” ou aqueles de uso domiciliar, bem como na ausência de previsão do procedimento em seu rol interno.

O argumento, contudo, não resiste à análise dos próprios termos da apelação.

Com efeito, nas razões recursais, o próprio apelante reconhece expressamente que o Ozurdex é medicamento de “aplicação intravítrea (hospitalar/ambulatorial)”, admitindo, assim, que o procedimento não se caracteriza como medicamento de uso domiciliar. A tese recursal, portanto, sucumbe perante suas próprias premissas: se o tratamento prescrito à autora é de natureza cirúrgica, realizado em ambiente hospitalar ou ambulatorial por profissional médico especializado, não há como enquadrá-lo na vedação regulamentar invocada, que alcança exclusivamente medicamentos de uso domiciliar.

Tampouco há vedação expressa e específica no Decreto Estadual nº 5.729/2005 ao implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada. A lacuna não pode ser resolvida em desfavor do beneficiário, especialmente diante da previsão expressa do procedimento na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, Anexo II, item 46, alínea "c", aplicável subsidiariamente nos termos do art. 6º, parágrafo único, da Lei Complementar Estadual nº 539/2014.

O argumento fundado na ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal também não prospera. A tese fixada naquele julgamento pressupõe, entre outros requisitos, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol de cobertura. O apelante sustenta que os agentes Anti-VEGF constituiriam alternativa disponível. Ocorre que o laudo médico é categórico ao afastar essa possibilidade no caso concreto: o médico assistente, especialista em retina e vítreo, esclareceu que o edema da paciente é de origem inflamatória, razão pela qual Eylia e Avastin não estão indicados.

Essa conclusão técnica, proveniente de profissional habilitado e não contraditada por qualquer contraprova pericial ou documental produzida pela autarquia, afasta o requisito invocado. Não compete ao plano de saúde sobrepor critérios administrativos à avaliação clínica fundamentada do médico assistente.

I.3 – Da responsabilidade civil e dos danos morais

Demonstrada a recusa indevida à cobertura contratual de tratamento médico urgente, faz jus a autora/apelada à reparação pelos danos morais suportados, os quais transcendem o campo do mero aborrecimento ou dissabor cotidiano. Com efeito, ver negada administrativamente a cobertura de tratamento indispensável à preservação de sua capacidade visual configura constrangimento e infortúnio que atingem diretamente a dignidade da pessoa humana e a esfera existencial da autora, com aptidão para ofender sua honra e imagem.

O
quantum
indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado pela r. sentença, observa os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se adequado à gravidade da conduta, à extensão do dano, à capacidade econômica da autarquia e à dupla finalidade compensatória e pedagógica da condenação, sem configurar enriquecimento sem causa.

Logo, a sentença deve ser mantida quanto a tais pontos.

II. Do recurso adesivo da autora

II.1 – Da preliminar de não cabimento

O Mato Grosso Saúde argui, em contrarrazões, a intempestividade e o descabimento do recurso adesivo.

A preliminar não merece acolhimento.

O art. 997, §2º, do CPC estabelece os requisitos de admissibilidade do recurso adesivo: (i) que o recorrente adesivo tenha sido sucumbente na mesma relação processual; (ii) que o recurso independente tenha sido tempestivamente interposto pela parte adversa; e (iii) que o recurso adesivo seja interposto no prazo das contrarrazões ao recurso principal.

No caso, todos os requisitos se encontram preenchidos. A autora foi parcialmente sucumbente em relação ao
quantum
indenizatório, arbitrado em valor inferior ao pleiteado na inicial. O recurso principal foi tempestivamente interposto pelo Mato Grosso Saúde. E o recurso adesivo foi interposto no mesmo dia das contrarrazões à apelação, portanto, dentro do prazo legal.

Com essas considerações,
rejeito
a preliminar.

II.2 – Do mérito: manutenção do
quantum
indenizatório

No mérito, a autora pretende a majoração da indenização por danos morais de R$ 10.000,00 para R$ 20.000,00, sustentando que o valor fixado não reflete adequadamente a dimensão constitucional da lesão sofrida.

A irresignação não prospera. O arbitramento do dano moral constitui exercício de valoração judicial que deve observar os critérios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, sopesando a extensão do dano, a gravidade da conduta, a capacidade econômica do ofensor e as funções compensatória e pedagógica da condenação.

O valor de R$ 10.000,00 fixado na r. sentença mostra-se adequado a essas balizas. A tutela de urgência foi prontamente deferida no início do processo, o que assegurou à autora o acesso ao tratamento sem maior dilação temporal, circunstância que atenua a extensão do dano efetivamente sofrido.

A majoração para R$ 20.000,00, por sua vez, não encontra amparo em elementos concretos dos autos que demonstrem sofrimento moral em grau superior ao já reconhecido e compensado pelo valor fixado.

Por conseguinte, a sentença também não comporta reparos nesta parte.

III – Dos consectários legais

Impõe-se, de ofício, a retificação dos consectários legais fixados na sentença. O juízo de origem determinou a incidência do IPCA-E a título de correção monetária e de juros de mora de 1% ao mês a partir do trânsito em julgado sobre o valor da indenização por danos morais.

Contudo, a Emenda Constitucional nº 113, de 8 de dezembro de 2021, estabeleceu que, nas condenações impostas à Fazenda Pública, independentemente de sua natureza e para fins de atualização monetária, remuneração do capital e compensação da mora, haverá a incidência, uma única vez, da
taxa Selic
. O Mato Grosso Saúde, na qualidade de autarquia estadual integrante da Administração Pública Indireta, sujeita-se ao regime de precatórios, razão pela qual a regra constitucional lhe é integralmente aplicável.

Retifica-se, portanto, o critério de atualização fixado na sentença, para que sobre o valor da indenização por danos morais incida exclusivamente a
taxa Selic
, que já engloba correção monetária e juros moratórios, afastando-se a aplicação cumulativa do IPCA-E e dos juros de 1% ao mês determinada pelo juízo
a quo
.

IV – Dos honorários advocatícios

Em razão da sucumbência mínima, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC, deve ser mantido a condenação do Mato Grosso Saúde ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados
em 10% sobre o valor da condenação.

Ademais, conquanto seja cabível a majoração dos honorários recursais em favor do advogado da autora, em razão do desprovimento do recurso de apelação, não são cabíveis honorários advocatícios em favor do patrono do Mato Grosso Saúde, embora tenha sido desprovido o recurso adesivo, já que este se destinou apenas à ampliação da condenação.

Nesse sentido:

“O entendimento consolidado da Segunda Seção do STJ e a jurisprudência das demais Turmas do STJ são de que são incabíveis honorários recursais no recurso interposto pela parte vencedora para ampliar a condenação, pela própria redação do art. 85, § 11, do CPC/2015.”
(STJ - EAREsp: 1847842 PR 2021/0058415-4, Relator.: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 06/09/2023, CE - CORTE ESPECIAL, Data de Publicação: DJe 21/09/2023 REVPRO vol. 350 p. 546)

V – Dispositivo

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação
e
NEGO PROVIMENTO ao recurso adesivo
.

Retifico, de ofício, os consectários legais para que sobre o valor da indenização por danos morais incida exclusivamente a
taxa Selic
, na forma do art. 100, §19, da Constituição Federal, com a redação dada pela Emenda Constitucional nº 113/2021.

Majoro os honorários advocatícios devidos ao patrono da autora para
11% (onze por cento)
sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/06/2026