Tribunal: TJMT
Processo: 1034179-22.2021.8.11.0002
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034179-22.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[A. B. K. F. - CPF: 066.729.991-24 (APELADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), GERSON GOMES DA SILVA - CPF: 002.848.758-30 (ADVOGADO), ELEM PRISCILA SOUZA KORCHAK - CPF: 049.895.261-47 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ELEM PRISCILA SOUZA KORCHAK - CPF: 049.895.261-47 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA INCIDENTAL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO MENSAL. FATOR RESTRITOR SEVERO. DIFERIMENTO DO SALDO REMANESCENTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação declaratória incidental, reconheceu a abusividade concreta da cobrança de coparticipação no percentual de 30% incidente sobre terapias multidisciplinares, inclusive método
PediaSuit
, limitando o desconto mensal ao teto de duas mensalidades do plano da autora, menor diagnosticada com paralisia cerebral.

2.
Em embargos de declaração, o juízo de origem vedou a cobrança futura do saldo excedente, sob fundamento de que tal medida esvaziaria a proteção conferida à consumidora.

II. Questão em discussão

3.
A questão em discussão consiste em saber se a limitação judicial da coparticipação ao teto mensal de duas mensalidades (i) implica extinção definitiva da dívida excedente; ou (
ii
) autoriza o diferimento da cobrança do saldo remanescente para meses subsequentes, de forma parcelada, preservado o limite mensal fixado.

III. Razões de decidir

4.
A cláusula de coparticipação expressamente pactuada, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, é válida, desde que não configure fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde, vedado pelo CDC e pela regulamentação setorial.

5.
A cobrança de valor mensal superior a cinquenta vezes a mensalidade do plano caracteriza, no caso concreto, barreira econômica intransponível, apta a comprometer a continuidade de tratamento essencial à saúde de criança com deficiência, legitimando a limitação do desembolso mensal ao teto fixado na sentença.

6.
A limitação do fluxo mensal não autoriza o perdão da dívida contratual. A jurisprudência do STJ, ao examinar controvérsia análoga envolvendo o mesmo tratamento (REsp nº 2.001.108/MT), assentou que é legítimo o parcelamento do excedente, desde que o valor mensal não ultrapasse parâmetro razoável vinculado à contraprestação paga, preservando-se o equilíbrio contratual.

7.
A solução que concilia a proteção da
hipervulnerável
com a sustentabilidade do mutualismo consiste em autorizar o diferimento do saldo remanescente para faturas futuras, sem incidência de juros ou correção monetária sobre o montante postergado, até a quitação integral, respeitado, em cada competência, o limite máximo correspondente a duas mensalidades.

IV. Dispositivo e tese

8.
Recurso parcialmente provido para autorizar a cobrança parcelada do saldo remanescente da coparticipação nas faturas subsequentes, observando-se o teto mensal fixado e vedada a incidência de juros e correção monetária sobre o valor diferido.

Tese de julgamento
:

“1. A limitação judicial da coparticipação em plano de saúde, quando necessária para afastar fator restritor severo de acesso ao tratamento, não implica extinção da dívida excedente regularmente contratada.

2. É legítimo o diferimento do saldo remanescente para meses subsequentes, de forma parcelada, desde que o desembolso mensal não ultrapasse o teto fixado judicialmente e não haja incidência de encargos sobre o valor postergado.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho
Medico
em face da sentença proferida pelo juízo da
6
ª Vara Cível de Cuiabá nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
Ana Paula Maria de Assis Carvalho
, representada por seu curador
Danielle de Assis Carvalho
.

Prolatada a
sentença (ID.
329954371
)
nos seguintes termos:

“
DIANTE DISSO, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos desta Ação Declaratória Incidental para
LIMITAR
a cobrança de coparticipação ao máximo de 02 (duas) mensalidades do plano da autora.

Pelo princípio da sucumbência condeno a ré ao pagamento das custas processuais, bem como, verbas advocatícias, essas fixadas em 15% sobre o valor da ação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Deverá a ré recolher as custas processuais, sob pena de confecção de CDA para lastrear futura Execução Fiscal.
”

Em suas razões recursais de ID.
335440910
, a Apelante

UNIMED CUIABÁ
apresenta tese de reforma da sentença
sustenta
ndo
a legalidade da cláusula de coparticipação de 30%, amparada no art. 16, VIII da Lei nº 9.656/98 e no contrato, defendendo o equilíbrio atuarial e o mutualismo.

Subsidiariamente, requer a reforma da sentença para que seja autorizada a cobrança do saldo remanescente (o valor que exceder o teto fixado) nas mensalidades futuras, de forma parcelada, até a quitação integral, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da beneficiária, invocando precedente do STJ (REsp 2.001.108/MT).

Sem c
ontrarrazões.

A Douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer, opinou pelo parcial provimento do recurso, especificamente para permitir a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras, mantendo-se o teto mensal para não onerar excessivamente a consumidora.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Na origem, cuida-se de
AÇÃO DECLARATÓRIA INCIDENTAL proposta por ANNA BEATRIZ KORCHAK FONSECA, representados por PRISCILA SOUZA KORCHAK, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Para contextualizar adequadamente a controvérsia recursal, é importante compreender que a autora, menor impúbere diagnosticada com Encefalopatia Crônica Não Progressiva (Paralisia Cerebral, GMFCS Tipo 2), obteve, em ação principal conexa, tutela para custeio de terapias multidisciplinares, incluindo o método
PediaSuit
.

Em decorrência desses tratamentos, a operadora ré passou a emitir boletos de coparticipação no importe de 30% (trinta por cento) sobre os valores dos procedimentos, alcançando cifras como R$ 15.656,94 em um único mês, enquanto a mensalidade do plano girava em torno de R$ 277,00.

O magistrado singular, reconhecendo a abusividade concreta da cobrança que inviabilizaria o tratamento, determinou a limitação da cobrança de coparticipação ao teto máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano da autora.

Em sede de embargos de declaração, o juízo
a quo
rejeitou a pretensão da Unimed de cobrar o saldo excedente futuramente, entendendo que tal medida esvaziaria a proteção concedida.

Insurge-se a requerida Unimed Cuiabá contra a sentença ao argumento de
legalidade da cláusula de coparticipação de 30%, amparada no art. 16, VIII da Lei nº 9.656/98 e no contrato, defendendo o equilíbrio atuarial e o mutualismo. Subsidiariamente, requer seja autorizada a cobrança do saldo remanescente (o valor que exceder o teto fixado) nas mensalidades futuras, de forma parcelada, até a quitação integral, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da beneficiária, invocando precedente do STJ (REsp 2.001.108/MT).

A questão central submetida à apreciação deste Colegiado, em grau recursal, consiste em determinar se a limitação judicial da cobrança de coparticipação (teto de duas mensalidades) deve implicar na extinção da dívida excedente ou se, em nome do equilíbrio contratual, é lícito à operadora diferir a cobrança desse saldo para meses futuros.

Nessa toada,
sustenta
a apelante
que a coparticipação é mecanismo legítimo de regulação e custeio, previsto em lei e contrato. Essa argumentação se desenvolve a partir da premissa de que a isenção do pagamento do valor que excede o teto judicial configuraria enriquecimento ilícito da parte autora, que usufruiu de serviços de alto custo sem a contrapartida pactuada.

Desta forma, inobstante o
aceit
e da Operadora do plano de saúde

em
limitar o desconto mensal para não asfixiar financeiramente a família,
porém,
exige o direito de receber o valor integral do serviço contratado, ainda que de forma parcelada ao longo do tempo (sistema de "
carry
-over").

O magistrado singular fundamentou sua decisão na compreensão de que a cobrança de valores exorbitantes a título de coparticipação
,
no caso concreto, superando R$ 15.000,00 mensais para uma usuária cuja mensalidade é inferior a R$ 300,00
,
constitui barreira intransponível ao acesso à saúde.

Esse entendimento partiu da premissa correta de que o Código de Defesa do Consumidor e a Resolução CONSU nº 08/1998 vedam a instituição de fatores que restrinjam severamente o uso do serviço contratado.

Entretanto, ao rejeitar os embargos de declaração e impedir a cobrança futura do saldo excedente, a decisão recorrida acabou por convolar o plano de saúde, que é de modalidade coparticipativa (com mensalidade reduzida), em um plano de cobertura integral (sem coparticipação) para os procedimentos excedentes, sem a devida contraprestação atuarial.

Destarte, a
nalisando
os fundamentos da sentença
, verific
a-se
que, embora a proteção ao fluxo de caixa mensal da família seja imperiosa para garantir a vida da menor, a isenção total da dívida contratual excedente carece de amparo legal e gera desequilíbrio na relação jurídica.

O instituto da coparticipação deve ser compreendido como um mecanismo financeiro de regulação onde o beneficiário arca com parte do custo do procedimento, permitindo uma mensalidade fixa mais baixa. Contudo, esse instituto encontra limite no conceito de fator restritor severo, que ocorre quando o valor a ser pago pelo consumidor é de tal monta que, na prática, inviabiliza a utilização do serviço, negando o próprio objeto do contrato.

Neste contexto, r
eexaminando os elementos probatórios, verific
a-se
que a autora é beneficiária de plano individual/familiar com mensalidade base em torno de R$ 277,26 (conforme documentos financeiros anexos).

A cobrança de uma única fatura de coparticipação equivalente a mais de 50 vezes o valor da mensalidade é, indubitavelmente, um fator restritor severo. A imposição de tal pagamento à vista impediria a continuidade do tratamento de
PediaSuit
, essencial à saúde da criança.

Portanto, a limitação do desconto mensal fixada na sentença em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade é correta e deve ser mantida.

Quanto ao destino do saldo excedente (remanescente
),
a norma
e a jurisprudência de nossos tribunais pátrios
não autoriza
m
o perdão da dívida, mas apenas impede que sua cobrança inviabilize o acesso.

Nesse sentido,
ressalta-se que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Recurso Especial nº 1.809.486/SP, de acordo com os recursos repetitivos referentes ao Tema nº 1.032, reconheceu a validade da cláusula contratual de coparticipação em casos de internação decorrente de transtornos psiquiátricos, firmando a seguinte tese:

“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.”

No mesmo sentido, este Egrégio Tribunal firmou entendimento de que, havendo previsão contratual expressa e clara quanto a cobrança de coparticipação no custeio do tratamento, tal cláusula revela-se válida.

Trago os julgados:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE
DÉBITO –
PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - COPARTICIPAÇÃO – VALOR QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1 - A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando expressamente pactuada entre as partes, conforme recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032.

(...) (N.U 1034779-23.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/03/2025,
Publicado
no DJE 10/03/2025)
(destaquei).

“
CIVIL – CONSUMIDOR – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR – REJEITADA –
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
DEMONSTRADA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – CUSTEIO – COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA – TEMA 1.032 STJ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

(...),
a cobrança de coparticipação decorrente de internação por período superior a trinta dias em clínica psiquiátrica mostra-se possível, havendo contratação prévia, expressa e clara de participação no custeio do tratamento, o que se verificou no caso.

“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”
. Precedentes STJ. (N.U 1022772-62.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024,
Publicado
no DJE 19/08/2024) (destaquei).

No caso em espécie, o
contrato prevê a coparticipação de 30%.
Assim, s
e o serviço foi prestado e o contrato é válido, o valor é devido.
Desta forma, a
solução jurídica
adequada para conciliar a capacidade de pagamento da consumidora com o direito de crédito da operadora não é a extinção da obrigação, mas sim o seu diferimento.

Nesses casos, o c.
Superior Tribunal de Justiça, ao enfrentar caso análogo oriundo deste mesmo Tribunal (Unimed Cuiabá), consolidou entendimento no REsp nº 2.001.108/MT, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi (julgado em 03/10/2023), estabelecendo
diretriz a
proteger a dignidade do usuário

que
:

"
(
...
)
é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga
(
...
)
. Assim, quando a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total".

A propósito, segue a ementa da decisão:

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA
ANS .
COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.
3 .
O protocolo
Pediasuit
, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a
despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS,
operase
o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.
5 .
Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial,
internação, etc.
- tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no
art
.
19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".
7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário
.
8 .

Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação,
limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação
, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.9. Recurso especial conhecido e provido em parte.

(STJ - REsp: 2001108 MT 2022/0133339-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/10/2023)
(
g.n
.)

Há, portanto, uma convergência jurisprudencial superior que acolhe a tese subsidiária da apelante.

N
este viés,
a perspectiva de manutenção integral da sentença (proteção absoluta do consumidor) esbarra na vedação ao enriquecimento sem causa e no risco de colapso do mutualismo.
Desta forma, a
perspectiva de reforma parcial
da sentença deve
equilibra
r
os interesses
a equação de que
a consumidora continua o tratamento pagando um valor mensal previsível e suportável (teto), e a operadora preserva seu crédito, ainda que o receba de forma diluída no tempo.

Portanto, inobstante a sentença
recorrida
tenha
acert
ado
ao proteger a autora da cobrança predatória imediata, mas
,

olvidou-se de
impedir o parcelamento do débito legítimo.

Essa conclusão se justifica pela necessidade de harmonizar a proteção do
hipervulnerável
(criança com deficiência) com a sustentabilidade econômica do contrato de plano de saúde, evitando-se o desequilíbrio atuarial que prejudicaria a coletividade de usuários.

Seguindo esse entendimento a
manifestação da Procuradoria-Geral de Justiça e o precedente vinculante do caso concreto emanado pelo STJ.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pela Unimed Cuiabá, reformando a sentença apenas para AUTORIZAR que o saldo remanescente da coparticipação (valor que exceder o teto mensal de 02 mensalidades fixado na sentença) seja cobrado nas faturas dos meses subsequentes, de forma parcelada e contínua, respeitando-se sempre, em cada mês, o mesmo limite máximo de desembolso (02 vezes o valor da mensalidade), até a integral quitação do débito gerado pelos procedimentos, vedada a incidência de juros ou correção monetária sobre o saldo postergado, visto que o diferimento decorre de necessidade de adequação contratual e não de mora da consumidora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2026