Tribunal: TJMT
Processo: 1008049-88.2025.8.11.0055
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008049-88.2025.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[HELLEN KARLLA DE CAMPOS SILVA - CPF: 032.733.211-56 (APELADO), FRANCO ARIEL BIZARELLO DOS SANTOS - CPF: 937.874.800-72 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), THATIANE DOS SANTOS BARAUNA - CPF: 048.280.991-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO E LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DO INSUMO PRESCRITO. DANOS MORAIS AFASTADOS. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta em virtude da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Morais
, confirmou tutela de urgência e condenou operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgia de hérnia discal cervical com artroplastia discal, inclusive do material “Kit Monitorização – NS PNM 0.8/90”, bem como ao pagamento de indenização por dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: i) saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide; e
ii
) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, sob fundamento de limitação territorial do contrato e de divergência técnica, bem como se tal negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Não há cerceamento de defesa quando o magistrado julga antecipadamente a lide com fundamento no art. 370,
p.u
., do CPC, se os autos contêm elementos suficientes para a formação do convencimento e a controvérsia é eminentemente documental.

4. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, nos termos da Verbete Sumular 608 do STJ. Deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor, conforme art. 47 do CDC.

5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, conforme entendimento firmado no Tema 1.082 do STJ, admitidas exceções quando houver prescrição médica fundamentada e inexistência de substituto terapêutico eficaz.

6. Comprovada a prescrição médica expressa quanto à necessidade de monitorização intraoperatória, vinculada à segurança do procedimento cirúrgico, e ausente demonstração de alternativa técnica equivalente na rede local, revela-se abusiva a negativa de cobertura do material indicado.

7. A limitação territorial do contrato, prevista no art. 16, X, da Lei nº 9.656/1998, não pode comprometer a efetividade do tratamento prescrito, sendo necessária prova concreta de atendimento equivalente na área de abrangência.

8. A negativa administrativa fundada em cláusula contratual e em parecer técnico, diante de controvérsia razoável sobre a obrigatoriedade da cobertura, não configura, por si só, dano moral indenizável, ausente demonstração de abalo autônomo a direito da personalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:
“1. Não há cerceamento de defesa quando o julgamento antecipado da lide se funda em conjunto probatório suficiente e em controvérsia eminentemente documental, nos termos do art. 370,
p.u
., do CPC. 2. A operadora de plano de saúde deve custear material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, ainda que haja limitação territorial contratual, quando não demonstrada alternativa técnica equivalente na rede credenciada. 3. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual e em divergência técnica razoável, sem prova de abalo autônomo a direito da personalidade, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CPC, art. 370,
p.u
.; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 16, X.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível nº 1039656-89.2022.8.11.0002, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 15.07.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 06.09.2023, DJE 12.09.2023; TJMT, Apelação Cível nº 0001596-67.2018.8.11.0014, Rel. Des. Maria Helena
Gargaglione
Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 28.04.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
, em virtude da sentença proferida pelo Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, nos autos da
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer cumulada com Dano Moral, com Pedido de Tutela de Urgência
, ajuizada por
Hellen Karlla de Campos Silva
.

O Juiz sentenciante confirmou a tutela de urgência deferida, julgou procedentes os pedidos e determinou a autorização e o custeio do procedimento indicado (cirurgia de hérnia discal cervical com artroplastia discal), inclusive com o material “Kit Monitorização – NS PNM 0.8/90”, bem como condenou a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora desde a citação. Condenou, ainda, a Ré ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da condenação.

Em suas razões recursais, a Apelante suscita, em preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o Julgador singular julgou antecipadamente a lide, apesar do requerimento de audiência de instrução para oitiva da
A
utora e de testemunhas, imprescindível
para comprovar os fatos alegados e demonstrar as razões da operadora.

No mérito, sustenta, em síntese, que a negativa decorreu da área de abrangência do plano coletivo empresarial, restrita a grupo de municípios (incluída Tangará da Serra), com rede credenciada apta ao atendimento neurocirúrgico, razão pela qual indicou a realização do procedimento na rede local e recusou o custeio em Cuiabá, com médico fora da abrangência contratada.

Argumenta que o pedido formulado por médico que atua em Cuiabá foi analisado administrativamente, com direcionamento da beneficiária à rede credenciada da área de abrangência e previsão de junta médica apenas para o debate sobre o material indicado (“kit de monitorização”), caso houvesse comprovação formal de incapacidade de atendimento local, o que não ocorreu, pois profissional credenciado avaliou a paciente e informou a viabilidade do tratamento e da cirurgia.

Afirma que não houve contradição ou falta de transparência, porquanto a negativa foi emitida e enviada antes do ajuizamento, com fundamento na limitação geográfica do contrato, inexistindo autorização prévia em Cuiabá. Acrescenta que o cumprimento da tutela de urgência decorreu de ordem judicial, sob cominação de multa, sem reconhecimento de direito ou aceitação tácita da pretensão.

Relata que o contrato limita a cobertura à área de abrangência e exclui procedimentos fora dela, ressalvadas hipóteses de urgência e emergência, invocando a previsão do art. 16, X, da Lei n. 9.656/98 e precedentes que afastam o dever de custeio fora da rede/abrangência quando ausente urgência, além de defender a aplicação subsidiária do CDC aos contratos de saúde suplementar.

Ao final, requer o provimento do recurso para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para reabertura da instrução e julgamento. Subsidiariamente, caso superada a preliminar, pleiteia a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos e afastamento da obrigação de fazer e dos danos morais, ou, em caráter sucessivo, a minoração do valor indenizatório arbitrado.

Nas contrarrazões,
a
Apelad
a

pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR –
CERCEAMENTO DE DEFESA.

Eminentes Pares,

Conforme relatado, a Apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o Juízo de origem indeferiu a designação de audiência de instrução e julgamento e, por conseguinte, obstou a oitiva da autora e de testemunhas,
imprescindível para comprovar os fatos alegados e demonstrar as razões da operadora.

A alegação não prospera.

O sistema processual civil brasileiro adota o princípio do livre convencimento motivado, segundo o qual o magistrado, na condição de destinatário final da prova, pode indeferir diligências inúteis, desnecessárias ou meramente protelatórias, quando entender que o acervo probatório já se revela suficiente para a formação de seu juízo, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC.

Na espécie,
o Juiz singular consignou que a controvérsia possui natureza eminentemente documental, circunscrita ao contrato do plano de saúde, solicitações médicas, cartas de negativa, relatórios clínicos e
comunicações entre as partes, razão pela qual reputou desnecessária a dilação probatória, indeferindo a audiência de instrução e julgamento.

Diante disso, a produção de prova testemunhal ou de depoimento pessoal não possui aptidão para infirmar o conjunto probatório já formado. A tese defensiva, fundada na existência de rede credenciada apta ao atendimento e na limitação geográfica da cobertura, demandaria suporte documental específico para demonstrar, de forma objetiva, a efetiva aptidão técnica dos profissionais indicados e a inexistência de necessidade de atendimento fora da área de abrangência, elementos que não foram apresentados de modo idôneo.

Assim
, a dilação probatória pretendida mostra-se desnecessária e incapaz de alterar o quadro fático já delineado nos autos, revelando-se legítimo o julgamento antecipado da lide.

Este Tribunal tem
firme entendimento no sentido de que, havendo nos autos elementos suficientes, mormente diante de documentos idôneos e aptos à solução do litígio, é plenamente válido o julgamento antecipado da lide, não havendo falar em cerceamento de defesa:

(...) Não há cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide quando existem elementos suficientes nos autos para formação da convicção do julgador, notadamente quando a matéria
sub judice
é estritamente de direito, bastando a análise dos documentos apresentados. (TJMT, Segunda Câmara de Direito Privado, Apelação Cível 0001596-67.2018.8.11.0014, relatora Desembargadora Maria Helena
Gargaglione
Povoas, publicado no DJE em 28/04/2025).

Dessa forma
,
rejeito
a preliminar de cerceamento de defesa.

É como voto.

VOTO (MÉRITO)

Eminentes Pares,

Hellen Karlla de Campos
Silva
ajuizou
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral, com Pedido de Tutela de Urgência
, em face
de Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
, alegando que é beneficiária do plano de saúde da requerida (contrato n.º 531.4048), com vínculo desde 01/01/2023 e pagamentos em dia.

Sustentou que, em 07/04/2025, seu médico assistente solicitou autorização para cirurgia de hérnia discal cervical com artroplastia discal (guia Unimed n.º 967209046), indicada em razão de quadro de hérnia discal cervical com compressão neural e perda motora nas mãos, associado a dor persistente e redução da funcionalidade, conforme relatórios e exames juntados.

Afirmou que o relatório médico especificou os materiais necessários ao procedimento, incluindo, entre outros, monitorização intraoperatória, e que a operadora negou a autorização do “Kit Monitorização – NS PNM 0.8/90”, sob justificativa de divergência técnica, com referência à inexistência de respaldo na literatura para a utilização da monitorização neurofisiológica em cirurgias de coluna para doenças degenerativas, conforme comunicado anexado.

Relatou que, embora mencionada a constituição de junta médica para indicação de profissional desempatador, não recebeu resposta conclusiva e o procedimento não foi autorizado, o que inviabilizou a realização da cirurgia com a técnica e os materiais indicados, com risco de agravamento do quadro, além de dor, angústia e sofrimento.

Requereu a concessão de tutela de urgência para determinar que a Requerida autorize e custeie, em 48 horas, a cirurgia e o material indicado (incluindo o kit de monitorização), sob pena de multa; e, ao final, a procedência do pedido para confirmar a tutela e condenar a Requerida ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

Na contestação, a Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
rechaçou as teses autorais,
sustenta
n
do

que o contrato da
A
utora possui abrangência restrita a grupo de municípios, motivo pelo qual não haveria obrigação de custear cirurgia em Cuiabá, já que a operadora dispõe de rede credenciada e neurocirurgiões aptos na área contratada.

Afirmou que, após o pedido formulado por médico de Cuiabá, houve orientação para atendimento pela rede local e que o neurocirurgião credenciado avaliou a Autora e indicou viabilidade de tratamento e realização do procedimento na região, sem encaminhamento formal para fora da abrangência.

O Juiz
a quo
confirmou a tutela de urgência deferida, julgou procedentes os pedidos e determinou a autorização e o custeio do procedimento indicado (cirurgia de hérnia discal cervical com artroplastia discal), inclusive com o material “Kit Monitorização – NS PNM 0.8/90”, bem como condenou a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora desde a citação. Condenou, ainda, a Ré ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da condenação.

Inconformada, a Ré interpôs este Recurso de Apelação.

A controvérsia recursal
consiste em

verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o material indispensável indicado pelo médico assistente para a realização da cirurgia prescrita à parte autora
, bem como se a negativa administrativa de cobertura, no caso concreto, configura dano moral indenizável.

Desde já, registro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável
ao
consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito
.

Extrai-se dos autos que a
A
utora
é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela Unimed Vale do Sepotuba, desde 01/01/2023, e foi submetida a procedimento cirúrgico indicado para o tratamento de patologia degenerativa da coluna cervical (hérnia discal em C6-C7), com compressão neural e perda motora progressiva em membros superiores, conforme laudos médicos acostados.

Consta prescrição expressa do médico assistente para a realização de cirurgia de hérnia discal cervical com artroplastia discal, com indicação de
monitorização neurofisiológica intraoperatória
, mediante utilização do material específico
“Kit Monitorização – NS PNM 0.8/90”
, reputado indispensável à segurança do ato cirúrgico, segundo relatório médico juntado aos autos.

A operadora reconheceu a cobertura do procedimento cirúrgico indicado (cirurgia de hérnia discal cervical com artroplastia discal), porém indeferiu a autorização para a realização do tratamento na cidade de Cuiabá/MT, ao fundamento de que o contrato coletivo empresarial possui abrangência geográfica restrita ao grupo de municípios da região de Tangará da Serra, nos termos das cláusulas contratuais e da RN ANS n.º 566/2022, afirmando haver prestadores habilitados na rede credenciada local
(
Id
344132486
).

Ademais, negou especificamente o fornecimento do “Kit Monitorização – NS PNM 0.8/90”, amparando-se em parecer de junta médica que apontou ausência de vantagem do referido material segundo a literatura médica, razão pela qual indeferiu a autorização do insumo indicado pelo médico assistente
(Id
344132486
).

É certo que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP (Tema 1.082), firmou orientação no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo mitigado, admitindo exceções quando
: i) não houver substituto terapêutico no
rol;
ii
) houver prescrição médica fundamentada;
iii
) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências;
e
iv
) houver recomendação de órgãos técnicos como
Conitec
ou
Natjus
.
Ademais, após a edição da Lei 14.454/2022, consolidou-se a possibilidade de cobertura de procedimento não constante do rol, desde que preenchidos requisitos técnicos e clínicos, em consonância com a orientação jurisprudencial

Esses
requisitos estão presentes nos autos
.
Houve prescrição médica expressa e fundamentada quanto à necessidade da monitorização neurofisiológica intraoperatória, vinculada à
segurança do procedimento cirúrgico
em contexto de compressão neural e déficit motor progressivo, circunstâncias que elevam o risco neurológico do ato operatório.

O relatório clínico detalha a necessidade do tratamento:

(...)
Paciente
Hellen Karlla De Campos
Silva
com quadro de dor persistente crônica sem melhora com

tratamento conservador, fisioterapia e
analgésicos.
Apresenta
hérnia
discal cervical
C6-C7
com

compressão radicular bilatera
l
.

Apresenta ressonância da cervical com hernia discal cervical e

estenose
foraminal

C6-C7
.
Foram solicitados os seguintes materiais necessários:

1 Kit cirurgia de coluna

1
Disco Cervical
15X18, 6MM, 0º -
S
ecure
C

1
Monitorização
Intra-Operatoria

1
Pelicula
Adesiva Incisional 45cmx55cm -
Opsite
*

1
Marcador
Cirúrgico
Descartável Com
Regua
*

Reitero a necessidade da cirurgia devido ao quadro de dor persistente da paciente impactando na

baixa qualidade de vida e perda de funcionalidade
.

(...). (Id
340873379
).

A negativa da operadora apoiou-se em juízo administrativo genérico de divergência técnica, desacompanhado de demonstração concreta de alternativa terapêutica equivalente apta a assegurar o mesmo nível de segurança ao procedimento indicado.

A recusa de cobertura do material indicado, fundada em juízo administrativo unilateral de divergência técnica, sem indicação de método alternativo eficaz e tecnicamente equivalente ao prescrito pelo médico assistente, revela-se incompatível com o dever de boa-fé objetiva e com a função social do contrato de assistência à saúde.

Em hipóteses como a dos autos, a ingerência da operadora sobre a conduta terapêutica eleita pelo profissional que acompanha diretamente a paciente configura indevida substituição do critério médico assistencial por juízo econômico-administrativo, o que compromete a efetividade da tutela contratada e esvazia a própria finalidade do ajuste.

A
negativa também
decorreu da
abrangência geográfica
do plano coletivo empresarial, com direcionamento da beneficiária à rede credenciada local, e recusa de custeio em Cuiabá, com médico fora da área de cobertura.

A tese, contudo, não afasta a obrigação reconhecida na origem.

Ainda que se admita, em abstrato, a possibilidade de delimitação territorial do produto (art. 16, X, da Lei n. 9.656/98), tal limitação não pode operar de modo a comprometer a efetividade do tratamento indicado ao beneficiário.

Exige-se demonstração concreta e idônea de que a rede credenciada disponível na área de abrangência oferece, de modo suficiente, atendimento com equivalência técnica à conduta prescrita, inclusive quanto à disponibilização dos insumos necessários à segurança do ato cirúrgico.

N
este
caso
, a operadora não comprovou a existência, na rede local, de alternativa que assegurasse o mesmo padrão de segurança proporcionado pela monitorização intraoperatória indicada, limitando-se a alegações genéricas de viabilidade regional, o que não legitima a recusa de cobertura.

A simples referência a “viabilidade” do tratamento na região, desacompanhada de prova apta a infirmar a indicação médica específica,
não legitima
a
r
ecusa de cobertura do tratamento prescrito, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato e violação à boa-fé objetiva.

Desse modo, a negativa de cobertura do
“Kit Monitorização – NS PNM 0.8/90”
, material expressamente indicado pelo médico assistente como necessário à segurança do procedimento cirúrgico de coluna cervical, mostra-se abusiva, por afrontar a boa-fé objetiva e a função social do contrato de assistência à saúde, além de esvaziar a finalidade do próprio ajuste.

Impõe-se, portanto, a manutenção da condenação imposta à operadora para fornecimento do insumo prescrito, como medida necessária à preservação da saúde e da integridade funcional da beneficiária.

Por outro lado, no que concerne ao dano moral, embora reconhecida a indevida negativa de cobertura do material prescrito pelo médico assistente, não se extrai do conjunto probatório a demonstração de violação autônoma a direitos da personalidade
d
a
Autor
a
, como honra, imagem ou integridade psíquica, em intensidade suficiente para caracterizar abalo moral indenizável.

A recusa administrativa baseou-se na limitação territorial do plano e em parecer da junta médica que afastou a vantagem clínica da monitorização intraoperatória, além da indicação de rede credenciada local, o que evidencia dúvida razoável quanto à obrigatoriedade da cobertura do insumo e afasta, por si só, a configuração de dano moral indenizável.

A jurisprudência desta Corte, em casos análogos, vem reconhecendo que a simples negativa de cobertura fundada em cláusula contratual e por não constar no rol da ANS,
quando baseada em dúvida razoável
, não configura, por si só, abalo moral indenizável.

Logo, não se vislumbra conduta abusiva ou discriminatória capaz de ensejar abalo psíquico relevante ou justificar a reparação por danos morais, pelo que se impõe o parcial provimento do Recurso para afastar esta condenação.

Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, este Tribunal tem decidido:

(...)

III. Razões de decidir

3. Ainda que o rol da ANS seja taxativo, a Lei nº 14.454/2022 estabelece sua natureza exemplificativa, admitindo cobertura para tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica equivalente.

4.
No caso, restou comprovada a indicação médica expressa para uso de prótese customizada, diante das condições anatômicas individuais da paciente, o que inviabiliza a recusa do procedimento pela operadora com base exclusivamente em
cláusula contratual
ou em rol da ANS.

5. A negativa de cobertura fere o princípio da boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde, impondo-se a manutenção da obrigação de custeio integral do tratamento.

6.
Contudo, ausente prova de abuso ou conduta ilícita autônoma por parte da operadora, e havendo respaldo técnico e contratual na negativa inicialmente apresentada, é incabível a indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

7. Apelação cível parcialmente provida para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base exclusiva na
ausência do procedimento no rol da ANS,
desde que demonstrada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa terapêutica equivalente. 2. A negativa de cobertura, amparada por cláusula contratual e orientação técnica de agência reguladora, sem prova de abusividade ou conduta lesiva à dignidade do consumidor,
não configura, por si só, dano moral
indenizável.”

(
TJMT, Segunda Câmara De Direito Privado,

Apelação Cível
1001081-55.2023.8.11.0041,
relatora Desembargadora Maria Helena
Gargaglione
Povoas
,
p
ublicado no DJE 03/09/2025)
. (sem negrito no original).

(...)

III. Razões De Decidir

4. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite exceções conforme decidido no
EREsp
nº 1.886.929/SP (Tema 1.082/STJ), estando presentes os requisitos para cobertura do material: prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e eficácia comprovada.

5. A perícia judicial confirmou a imprescindibilidade da placa
CustomLife
para o êxito da cirurgia, diante do elevado grau de atrofia óssea.

6. A negativa de cobertura sem indicação de alternativa terapêutica equivalente é abusiva, afronta a boa-fé objetiva e viola a função social do contrato.

7. Ausente, contudo, prova de abalo psíquico relevante ou violação a direitos de personalidade, não se justifica o pagamento de indenização por dano moral, dado o caráter controverso e a dúvida razoável quanto à obrigatoriedade da cobertura.

IV. Dispositivo E Tese

8. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada para julgar parcialmente procedente o pedido inicial, com condenação da operadora ao fornecimento do material prescrito.

Tese de julgamento: “
1. A operadora de seguro saúde deve fornecer material cirúrgico customizado prescrito por profissional habilitado, ainda que não incluído no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade e ausência de substituto terapêutico. 2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual e na falta de previsão no rol da ANS
, quando baseada em dúvida razoável
, não configura, por si só, dano moral indenizável.
”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC,
arts
. 6º, I, III e 47; CPC, art. 373, I e II.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; TJMT, Apelação Cível nº 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.09.2023, DJE 12.09.2023.
(TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado, Apelação Cível 1039656-89.2022.8.11.0002, relatora Desembargadora Clarice Claudino Da Silva, Publicado no DJE 15/07/2025).
(sem negrito no original).

Com essas considerações,
dou parcial provimento
ao Recurso de Apelação e afasto a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Mantenho inalterados os demais termos da sentença.

Por fim, ao caso não se aplica a majoração prevista no artigo 85, § 11, do CPC, diante do provimento parcial do Apelo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2026