Tribunal: TJMT
Processo: 1001305-07.2025.8.11.0046
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001305-07.2025.8.11.0046
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[DOMINGOS DA SILVA - CPF: 327.449.605-78 (RECORRENTE), EMANOELLY DO COUTO ALBERNAZ SILVA - CPF: 020.707.051-29 (ADVOGADO), NAYARA SILVA TORQUATO - CPF: 733.021.041-20 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DOMINGOS DA SILVA - CPF: 327.449.605-78 (RECORRIDO), EMANOELLY DO COUTO ALBERNAZ SILVA - CPF: 020.707.051-29 (ADVOGADO), NAYARA SILVA TORQUATO - CPF: 733.021.041-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMADO E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMANTE.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. ACIDENTE COM DESCARGA ELÉTRICA. CIRURGIA EMERGENCIAL COM AMPUTAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE REDE ASSISTENCIAL NO MOMENTO DO EVENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA ADMINISTRATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recursos inominados interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 15.000,00, decorrentes de cirurgia emergencial realizada fora da rede credenciada após acidente por descarga elétrica que resultou na amputação do membro superior direito do autor, indeferindo, contudo, o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência ou emergência; (ii) estabelecer se a negativa administrativa de reembolso, diante das circunstâncias do caso concreto, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 assegura o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando, em situações de urgência ou emergência, não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora.

4.

A prova dos autos demonstra que o autor sofreu grave acidente por descarga elétrica e foi submetido a amputação do membro superior direito em caráter emergencial, circunstância que evidencia a urgência do procedimento realizado em 17/01/2024.

5.

A mera emissão de autorização de internação pela operadora dois dias após a cirurgia não comprova a existência de profissional credenciado disponível e apto a realizar o procedimento na data do evento.

6.

Incumbe à operadora do plano de saúde, nos termos do art. 373, II, do CPC, demonstrar a efetiva disponibilidade de rede assistencial apta ao atendimento no momento da emergência, ônus do qual não se desincumbiu.

7.

Nas relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, considerando a hipossuficiência informacional do consumidor quanto à estrutura da rede credenciada.

8.

A negativa administrativa de reembolso, em contexto de grave acidente com amputação de membro e necessidade de intervenção cirúrgica imediata, caracteriza falha na prestação do serviço e ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

9.

A recusa injustificada de cobertura em situação emergencial impõe ao consumidor ônus financeiro em momento de extrema vulnerabilidade, configurando dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso do autor parcialmente provido e recurso da ré improvido.

Tese de julgamento:

1.

A operadora de plano de saúde deve reembolsar despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada situação de urgência ou emergência e inexistente demonstração de disponibilidade de atendimento adequado na rede assistencial.

2.

Incumbe à operadora comprovar a existência de alternativa credenciada apta ao atendimento no momento do evento, nos termos do art. 373, II, do CPC.

3.

A negativa de reembolso de despesas decorrentes de procedimento cirúrgico emergencial, especialmente em situação grave que envolve amputação de membro, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1001305-07.2025.8.11.0046

Classe CNJ:

460

Origem:

Núcleo de Justiça Digital dos Juizados Especiais

Recorrente(s):

Domingos da Silva

Central Nacional Unimed – Cooperativa Central

Recorrida(s):

Domingos da Silva

Central Nacional Unimed – Cooperativa Central

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

10 a 12/03/2026 (Plenário Virtual)

VOTO

Colendos Pares:

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSOS INOMINADOS interpostos contra sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“Posto isso, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO

PARCIALMENTE

PROCEDENTES
os pedidos da presente demanda para:

a)
CONDENAR
a requerida ao pagamento de
indenização por dano material
ao requerente a quantia de
R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
, o qual deverá ser atualizado monetariamente pelo INPC até 29/08/2024 e, a partir de 30/08/2024, pelo IPCA, bem como acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação válida até 29/08/2024 e, posteriormente, pela taxa legal calculada pelo Banco Central do Brasil, conforme o link abaixo:

https://www3.bcb.gov.br/CALCIDADAO/publico/exibirFormCorrecaoValores.do?method=exibirFormCorrecaoValores&aba=6

b)
INDEFERIR
o pleito indenizatório por dano moral.

Sem custas e sem condenação nos ônus da sucumbência (Lei n.º 9.099/95, art. 55).”

Em suas razões recursais, o autor sustenta que a negativa de reembolso, após cirurgia emergencial realizada em 17/01/2024, extrapolou o mero inadimplemento contratual e configurou dano moral. A ré, por sua vez, sustenta que não houve comprovação de indisponibilidade da rede, destacando a autorização de internação emitida em 19/01/2024 e a ausência de contato prévio com a operadora, pugnando pela improcedência total dos pedidos.

Na petição inicial, o autor sustenta ser beneficiário de plano de saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar, e que, em janeiro de 2024, sofreu acidente por descarga elétrica no município de Comodoro/MT, sendo constatada a necessidade de cirurgia de emergência, com amputação do membro superior direito ao nível do antebraço em 17/01/2024. Alega que, diante da inexistência de rede credenciada apta ao atendimento naquela situação grave e da impossibilidade de transporte, a cirurgia foi realizada em clínica particular em Vilhena/RO, arcando sua família com o valor de R$ 15.000,00, tendo solicitado reembolso em 25/01/2024 e 31/01/2024, o qual foi indeferido sob a justificativa de inexistência de cobertura para reembolso. Requer a restituição do valor pago e indenização por danos morais.

A ré, em contestação, reconhece a ocorrência do acidente e a realização da cirurgia por profissional não integrante da rede credenciada, mas sustentou ausência de comprovação de indisponibilidade da rede assistencial, afirmando que houve autorização de internação emitida pela Unimed Vilhena em 19/01/2024, o que demonstraria acesso à rede credenciada, bem como inexistência de pedido ou contato prévio para viabilização do atendimento dentro da rede. Pugna pela improcedência dos pedidos.

Pois bem. A controvérsia central reside em verificar se, à luz do art. 12, VI, e do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, estavam presentes os requisitos para reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, bem como se a negativa administrativa enseja indenização por dano moral.

Os autos evidenciam, de forma incontroversa, que o autor sofreu grave acidente por descarga elétrica e foi submetido à amputação do membro superior direito em 17/01/2024, em caráter emergencial, conforme narrativa da inicial e documentos médicos colacionados.

Também está comprovado que foram desembolsados R$ 15.000,00 para custear o procedimento cirúrgico. A ré sustenta que não houve comprovação de indisponibilidade de rede, enfatizando a existência de autorização de internação emitida pela Unimed Vilhena em 19/01/2024

Todavia, a mera emissão de guia de internação, dois dias após a realização da cirurgia emergencial ocorrida em 17/01/2024, não demonstra, por si só, que havia profissional credenciado disponível e apto a realizar cirurgia vascular de urgência na data do evento, especialmente diante do quadro descrito de lesão necrótica e risco imediato à integridade física do paciente.

Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso é devido em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados.

A prova da urgência está caracterizada pelo próprio contexto do acidente e da amputação em 17/01/2024. Quanto à possibilidade de utilização da rede, incumbe à operadora, à luz do art. 373, II, do CPC, demonstrar fato impeditivo ou modificativo do direito do autor, qual seja, a efetiva existência, naquela data e localidade, de profissional credenciado apto a realizar o procedimento.

Importante ressaltar que, em relações de consumo, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à distribuição do ônus da prova, considerando a hipossuficiência informacional do beneficiário acerca da estrutura interna da operadora.

Não procede, portanto, o recurso da ré que pretende a total improcedência dos pedidos. A sentença reconheceu corretamente o direito ao reembolso dos R$ 15.000,00, com base na urgência comprovada e na ausência de demonstração efetiva, pela operadora, de alternativa credenciada viável na data do evento.

No que tange ao recurso do autor, que busca a condenação por danos morais, diversamente do entendimento adotado na sentença, entendo que a situação vivenciada pelo autor ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

Com efeito, o autor foi vítima de acidente grave, que resultou na amputação de membro superior, circunstância extremamente traumática e que exigiu intervenção cirúrgica imediata.

Mesmo diante desse cenário de evidente urgência e vulnerabilidade, a operadora recusou o reembolso das despesas médicas indispensáveis à realização do procedimento, transferindo ao consumidor o ônus financeiro de tratamento indispensável à preservação de sua integridade física.

A negativa administrativa, nessa hipótese, não se restringe a mero descumprimento contratual. Ao contrário, revela falha na prestação do serviço, impondo ao consumidor, em momento de extrema fragilidade, o encargo de suportar integralmente os custos de procedimento cirúrgico emergencial.

A propósito:

EMENTA: RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS EVIDENCIADA. CONDUTA ILÍCITA CARACTERIZADA.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESCUMPRIMENTO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANO MORAL IN RE IPSA
. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. RECURSOS CONHECIDOSE PARCIALMENTE PROVIDOS. (...) (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 1033938-14.2022.8 .11.0002, Relator.: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Data de Julgamento: 19/02/2024, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 27/02/2024)

EMENTA: RECURSO INOMINADO. REEMBOLSO DE DESPESAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS CREDENCIADOS. RESTITUIÇÃO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE VALOR DEVIDO.
DANO MORAL IN RE IPSA
. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...) (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 1007049-06.2022 .8.11.0040, Relator.: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Data de Julgamento: 28/05/2024, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 29/05/2024)

Assim, reputo razoável e proporcional a fixação da indenização por dano moral no montante de R$ 5.000,00.

Ante o exposto
, conheço dos recursos,
DOU-LHE PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso da autora
e
CONDENO
a reclamada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir dessa data e acrescido de juros calculados conforme a taxa Selic, deduzido o IPCA, contados a partir da citação.

E, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU
e o
condeno
ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2026