Tribunal: TJMT
Processo: 1025007-22.2022.8.11.0002
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-01
Data de publicação: 2026-07-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025007-22.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DEOSDETE CRUZ JUNIOR]

Parte(s):

[LORIANE CRISTINA DE SOUZA CARVALHO - CPF: 052.462.121-73 (APELANTE), A. C. R. - CPF: 090.042.591-12 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIA ROSA FABINO - CPF: 307.295.052-00 (TESTEMUNHA), FABIANA DO CARMO GIMENEZ MOREIRA - CPF: 028.900.751-84 (TESTEMUNHA), LORIANE CRISTINA DE SOUZA CARVALHO - CPF: 052.462.121-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL — AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS — PLANO DE SAÚDE — MENOR PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA — NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE — JUNTA MÉDICA INSTAURADA UNILATERALMENTE PELA OPERADORA SEM OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS PROCEDIMENTAIS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 424/2017 — INVALIDADE — APLICAÇÃO CUMULATIVA DO CDC E DA LEI Nº 9.656/98 — COBERTURA INTEGRAL DEVIDA — DANOS MORAIS CONFIGURADOS — SENTENÇA MANTIDA —
RECURSO DESPROVIDO.

Embora a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e a Resolução CONSU nº 08/1998 autorizem a instauração de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais entre o profissional assistente e a operadora, o parecer conclusivo dela decorrente somente produz efeitos válidos em desfavor do beneficiário quando observados os requisitos procedimentais mínimos, notadamente a notificação formal do beneficiário, a composição tripartite da junta e a garantia de participação do profissional assistente, sob pena de invalidade da negativa de cobertura dela resultante.

A operadora de plano de saúde pode estabelecer limitações quanto às doenças cobertas, mas não lhe é permitido restringir os procedimentos, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade coberta, sendo abusiva a negativa parcial de cobertura de insumos essenciais à realização de procedimento cirúrgico prescrito por especialista, quando o contrato prevê cobertura hospitalar e cirúrgica sem cláusula excludente clara e específica.

A negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico de alta complexidade, prescrito por especialista para criança portadora de paralisia cerebral quadriplégica espástica em situação de extrema vulnerabilidade, implementada sem observância das garantias regulatórias e somente revertida por intervenção judicial, configura ofensa à dignidade da paciente e de sua família que transcende o mero inadimplemento contratual, ensejando reparação por danos morais.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, compatível com a jurisprudência desta Corte para situações análogas, cumprindo adequadamente as funções compensatória e pedagógica da reparação, sem configurar enriquecimento sem causa.

Recurso de apelação conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO N.
1025007-22.2022.8.11.0002

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: A.C.R
, menor impúbere, representada por sua genitora LORIANE CRISTINA DE SOUZA CARVALHO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pela. MM. Juiz da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT
Dr. Flávio Miraglia Fernandes,
lançada nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por
A.C.R
,
menor impúbere, representada por sua genitora
LORIANE CRISTINA DE SOUZA CARVALHO,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e reconheceu o dever da requerida de custear integralmente o procedimento cirúrgico
indicado à parte autora, inclusive com os materiais prescritos pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
,
calculados de forma segmentada,
à taxa de 1% (um por cento) ao mês, de forma capitalizada, a contar da citação (03/08/2022) até 29 de agosto de 2024; e a partir de 30 de agosto de 2024, pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), conforme Art. 406, § 1º, do Código Civil e a correção monetária, a partir da data da prolação desta sentença (22/05/2025), pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado pelo IBGE, nos termos do Art. 389, parágrafo único, do Código Civil. Condenou, ainda, a requerida
ao pagamento das custas processuais e

honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta a legalidade de sua conduta, argumentando que, diante da divergência técnica entre o médico assistente da autora e a auditoria da operadora quanto aos procedimentos e materiais solicitados, foi regularmente instaurada junta médica para dirimir o impasse, em conformidade com o disposto na cláusula XVI do contrato, na Resolução nº 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar — CONSU, na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e no Enunciado nº 24 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça.

Aduz que a junta médica assim constituída concluiu pela não indicação de parte dos procedimentos e materiais pleiteados, sendo que tal parecer, nos termos da regulamentação vigente, deve ser acatado para fins de cobertura, não configurando negativa indevida.

Sustenta, ainda, que a prescrição do médico assistente não constitui prova absoluta da adequação do tratamento, tampouco título executivo extrajudicial, podendo ser tecnicamente impugnada por outro profissional especialista.

Com relação à condenação por danos morais, a apelante pugna por sua reforma, alegando ausência dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam, ato ilícito, dano e nexo de causalidade, uma vez que sua conduta esteve pautada nos critérios legais e contratuais aplicáveis.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos, ou, alternativamente, que seja afastada a condenação por danos morais ou, ao menos, reduzido o respectivo valor (Id. 348393403).

A parte apelada ofereceu as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (348393406).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora de Justiça,
Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros,
opinou pelo
desprovimento
do recurso (Id. 368305869)

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cinge-se dos autos que
A.C.R
,
menor impúbere, representada por sua genitora
LORIANE CRISTINA DE SOUZA CARVALHO,
ajuizou
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada em desfavor de
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando o custeio integral de procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente, incluindo os materiais indicados, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Alega a parte autora que é beneficiária de plano de saúde mantido junto à ré, sendo portadora de paralisia cerebral quadriplégica espástica (CID G80.0), epilepsia (G40.0), entre outras condições clínicas graves.

Narra que houve prescrição médica expressa para realização de cirurgia ortopédica com uso de insumos específicos, sendo, no entanto, surpreendida com a negativa parcial da requerida, que se recusou a autorizar determinados materiais essenciais, sob a justificativa de ausência de cobertura.

Forte nesses argumentos, pugna pela concessão da da tutela de urgência, a qual foi deferida por este juízo, determinando o custeio integral do procedimento e dos materiais indicados.

Sobreveio sentença
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, e reconheceu o dever da requerida de custear integralmente o procedimento cirúrgico
indicado à parte autora, inclusive com os materiais prescritos pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Inconformada com os contornos do ato sentencial, a apelante alega que
a prescrição do médico assistente não constitui prova absoluta da adequação do tratamento, tampouco título executivo extrajudicial, podendo ser tecnicamente impugnada por outro profissional especialista.

Também alega a ausência dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam, ato ilícito, dano e nexo de causalidade, uma vez que sua conduta esteve pautada nos critérios legais e contratuais aplicáveis, razão pela qual, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, e subsidiariamente, caso mantida a condenação, requer a minoração do quantum indenizatório.

Pois bem.
A controvérsia cinge-se a dois pontos centrais: a legalidade da negativa parcial de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais prescritos pelo médico assistente da apelada, com fundamento em parecer de junta médica unilateralmente instaurada pela operadora, e a existência de dano moral indenizável decorrente de tal conduta.

No que tange à obrigação de fazer, é incontroverso nos autos que a apelada, menor portadora de paralisia cerebral quadriplégica espástica (CID G80.0), epilepsia (CID G40.0) e disfagia (CID R13), com quadro clínico de elevada complexidade, teve prescrita por seu médico assistente a realização de procedimento cirúrgico ortopédico, com indicação expressa de materiais e insumos específicos necessários à sua execução, conforme laudo médico acostado no Id. 348392395.

A apelante autorizou o procedimento de forma parcial, recusando a cobertura de itens essenciais, dentre os quais microneurólise múltipla, caixa infantil específica, caixa básica de quadril infantil, serra óssea pneumática, campos cirúrgicos descartáveis, campo adesivo, kit de lavagem pulsátil, mesa de gesso ortopédica pediátrica e o medicamento Dysport, sob o argumento de que junta médica interna teria concluído pela desnecessidade de tais itens.

O argumento não se sustenta.

Embora a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e a Resolução CONSU nº 08/1998 prevejam a possibilidade de instauração de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais entre o profissional assistente e a operadora, tais normas estabelecem requisitos procedimentais precisos para que o parecer conclusivo da junta produza efeitos válidos em desfavor do beneficiário.

Entre esses requisitos, destaca-se a obrigatoriedade de notificação formal do profissional assistente e do próprio beneficiário, bem como a composição tripartite da junta, integrada pelo médico assistente, pelo médico da operadora e por um desempatador escolhido de comum acordo, cuja opinião clínica será acatada para fins de cobertura.

No caso dos autos, a apelante não demonstrou ter observado tais exigências. Ao contrário, os documentos acostados à inicial, em especial a troca de e-mails identificada nos autos, evidenciam que a negativa foi comunicada de forma unilateral, sem que a família da apelada fosse formalmente convocada para participar do procedimento, sem que o conteúdo técnico do parecer divergente lhe fosse apresentado com clareza e sem que lhe fosse oportunizada a possibilidade de manifestação ou de indicação de profissional para compor a junta.

Não há, portanto, prova de que a junta médica foi regularmente constituída nos termos exigidos pela regulamentação da ANS, o que torna inválido o parecer invocado como fundamento da negativa parcial.

Ao instaurar procedimento de auditoria sem observar as garantias mínimas de participação do beneficiário, a operadora não apenas descumpriu a regulamentação setorial, como também violou o dever de boa-fé objetiva que deve nortear a execução dos contratos, nos termos dos arts. 422 do Código Civil e 4º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde pode estabelecer limitações quanto às doenças cobertas, mas não lhe é permitido restringir os procedimentos, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade coberta.

No presente caso, o plano contratado prevê cobertura hospitalar e cirúrgica, sem cláusula excludente clara e específica quanto aos materiais indicados pelo médico assistente, de modo que a negativa parcial da junta médica configura restrição indevida ao tratamento prescrito, em manifesta abusividade contratual.

Quanto aos danos morais, igualmente não assiste razão à apelante. É certo que o mero inadimplemento contratual, por si só, não enseja reparação por danos morais, conforme orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça.

Contudo, a hipótese dos autos não se resume a um simples descumprimento de obrigação contratual. Cuida-se de negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico de alta complexidade, prescrito por especialista para uma criança portadora de paralisia cerebral quadriplégica espástica, com quadro clínico grave e múltiplas comorbidades, em situação de extrema vulnerabilidade.

A recusa da apelante, além de ilícita por não observar os requisitos procedimentais da junta médica, privou a família da apelada da segurança e da tranquilidade que justificam a própria existência do contrato de plano de saúde, obrigando-a a recorrer ao Poder Judiciário para garantir o acesso ao tratamento prescrito.

A angústia, a insegurança e o sofrimento psíquico experimentados pela genitora da apelada diante da negativa de cobertura de materiais essenciais à cirurgia de sua filha, portadora de condição neurológica grave, transcendem em muito o mero aborrecimento cotidiano, configurando ofensa à dignidade da paciente e de sua família,

O Superior Tribunal de Justiça, em precedente específico sobre a matéria, firmou o entendimento de que a negativa ilegítima de cobertura por operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais quando demonstrado o agravamento da condição de dor, o abalo psicológico e os prejuízos à saúde já debilitada do paciente, circunstâncias que se verificam com evidência no presente caso, dada a gravidade do quadro clínico da apelada e a essencialidade do procedimento negado.

O dano moral, nessa perspectiva, está devidamente caracterizado, não se tratando de mera discussão contratual, mas de violação a direito fundamental à saúde de criança em situação de vulnerabilidade agravada.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRANIOPLASTIA COM PRÓTESE PROTOTIPADA/CUSTOMIZADA.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para confirmar em todos os seus termos a tutela de urgência deferida, tornando-a definitiva, para condenar a Requerida à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de reconstrução craniana (cranioplastia), fornecendo todos os materiais solicitados pelo médico assistente, especificamente a prótese prototipada/customizada e demais insumos descritos na guia de solicitação (id. 166611523- autos de origem), bem como todas as despesas hospitalares, honorários médicos e materiais inerentes ao ato, vedada qualquer cobrança ou glosa referente a este material. Condenou a parte requerida a indenizar o dano moral experimentado pela parte autora, fixado em R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de prótese craniana prototipada/customizada prescrita pelo médico assistente para realização de cranioplastia; e (ii) saber se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608/STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. cobertura contratual da enfermidade e da cirurgia principal impede a operadora de restringir os materiais e técnicas indispensáveis ao tratamento indicado pelo médico assistente. Compete ao profissional responsável pelo acompanhamento clínico definir a terapêutica adequada ao paciente. Os relatórios médicos demonstram que a prótese prototipada/customizada não constitui escolha meramente estética ou facultativa, mas material necessário diante da extensão da falha óssea craniana e dos riscos neurológicos apresentados pelo paciente. A conclusão da junta médica administrativa não possui prevalência absoluta sobre a prescrição do médico assistente, sobretudo quando ausente demonstração técnica robusta apta a afastar a imprescindibilidade clínica do material indicado. A ausência de previsão específica do material no rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura. A Lei nº 14.454/2022 admite cobertura de tratamento não constante do rol quando houver comprovação científica de eficácia e recomendação técnica especializada. A prótese customizada possui registro perante a ANVISA e respaldo técnico-científico para utilização em reconstruções cranianas complexas, inexistindo caráter experimental do procedimento. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica agrava a situação psicológica do beneficiário e ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de prótese craniana prototipada/customizada prescrita pelo médico assistente para realização de cranioplastia, quando demonstrada sua necessidade clínica e a cobertura contratual da enfermidade. A ausência de previsão específica do material no rol da ANS não afasta o dever de custeio do tratamento indispensável à preservação da saúde do beneficiário. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, 6º, 170, V, e 196; CDC, arts. 3º, 47 e 51; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC nº 1006166-22.2023.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha , 3ª Câmara de Direito Privado, j. 01.10.2024
” (N.U 1037152-22.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/05/2026, Publicado no DJE 02/06/2026)

Com relação ao
quantum
indenizatório, o valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, compatível com a jurisprudência desta Corte para situações análogas, e suficiente para cumprir as funções compensatória e pedagógica da reparação por danos morais, sem configurar enriquecimento sem causa da parte apelada. Não há fundamento para sua redução.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo-se integralmente a sentença recorrida em todos os seus termos, e por consequência,
majoro,
os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2026