Tribunal: TJMT
Processo: 1002547-21.2022.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002547-21.2022.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[GILIANDRA CRISTINA DALLAGNOL - CPF: 011.732.891-00 (EMBARGADO), RODOLFO COELHO RIBEIRO - CPF: 005.083.111-95 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), A. D. R. - CPF: 108.621.851-57 (EMBARGANTE), GILIANDRA CRISTINA DALLAGNOL - CPF: 011.732.891-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), A. D. R. - CPF: 108.621.851-57 (EMBARGADO), RODOLFO COELHO RIBEIRO - CPF: 005.083.111-95 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU PARCIALMENTE OS EMBARGOS OPOSTOS POR A. D. R., COM EFEITOS MODIFICATIVOS, E REJEITOU OS DE BRADESCO SAUDE S/A.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE. DOIS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. CUSTEIO. CONTRADIÇÃO INTERNA, OMISSÃO E ERRO DE PREMISSA FÁTICA. HIPERVULNERABILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL.
EMBARGOS DA CRIANÇA PARCIALMENTE ACOLHIDOS COM EFEITOS MODIFICATIVOS
.
EMBARGOS DA OPERADORA REJEITADOS.

I. Caso em exame

1. Ação ajuizada por menor com TEA visando garantir cobertura de terapias multidisciplinares (ABA, musicoterapia, equoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia), em ambientes clínico, escolar e domiciliar, com pagamento direto a profissionais não credenciados.

2. Sentença deferiu integralmente os pedidos. Acórdão deu parcial provimento à apelação da operadora, limitando cobertura e forma de custeio.

3. Embargos de Declaração opostos por menor com TEA contra acórdão que afastou o pagamento direto das terapias prescritas, reconhecendo ausência de prova quanto à insuficiência da rede credenciada.

4. Sustentadas contradição, erro de premissa fática, omissões quanto à hipervulnerabilidade, à inversão do ônus da prova, à impossibilidade de custeio familiar e à forma de custeio.

5. Embargos opostos também pela operadora Bradesco Saúde, pleiteando limitação do reembolso aos parâmetros contratuais.

II. Questão em discussão

6. A questão controvertida consiste em verificar: (i) se há contradição, erro de premissa fática e omissões no acórdão quanto à inexistência de rede credenciada, à hipervulnerabilidade da menor e à responsabilidade probatória; (ii) se é cabível o custeio direto das terapias ante a realidade econômica da família; e (iii) se houve omissão quanto à limitação do tratamento ao ambiente clínico.

III. Razões de decidir

7. Contradição reconhecida entre o reconhecimento da inexistência de rede e a conclusão pelo afastamento do custeio direto.

8. Comprovada a inexistência de rede credenciada para terapias essenciais, conforme documento da própria operadora não impugnado.

9. Suprida omissão quanto à hipervulnerabilidade e à inversão do ônus da prova, impondo-se à operadora o dever de demonstrar a suficiência da rede.

10. Reconhecida a impossibilidade de custeio familiar e determinada a responsabilidade da operadora pelo pagamento direto aos profissionais.

11. Mantida a limitação do tratamento ao ambiente clínico, por ausência de omissão e decisão fundamentada com base na jurisprudência do STJ.

IV. Dispositivo e tese

12. Embargos da autora acolhidos parcialmente, com efeitos modificativos, para reconhecer a inexistência de rede credenciada, o erro de premissa fática, a hipervulnerabilidade da menor e determinar o custeio direto das terapias; embargos da operadora rejeitados.

Tese de julgamento:
"Comprovada a inexistência de rede credenciada e a impossibilidade de custeio antecipado pela família, é devido o pagamento direto das terapias prescritas a criança com TEA, em ambiente clínico, cabendo à operadora o ônus da prova quanto à suficiência da rede."

___________________________

Dispositivos relevantes citados:
Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV e §1º, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.064.964/SP; AgInt no AREsp 1.395.910/BA.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

São 02 (dois) Embargos de Declaração opostos em virtude do acórdão anexado no ID 325744870.

A. D. R
., representada por
Giliandra Cristina Dallagnol
, alegou que o acórdão é contraditório ao reconhecer que a operadora não apresentou rede credenciada para diversas terapias e, ao mesmo tempo, afirmou que não houve comprovação dessa inexistência.

Alegou erro de premissa fática, ao partir da ideia de que haveria rede credenciada disponível, quando os documentos dos autos indicam ausência de profissionais e clínicas aptas.

Sustentou que o julgado é omisso quanto à inversão do ônus da prova, à hipervulnerabilidade da criança e à impossibilidade de custeio antecipado pela família diante do alto custo das terapias, que somam mais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por semana, o que inviabilizaria a continuidade do tratamento.

Além disso, disse que o julgado deixou de tratar do ambiente das terapias, argumentando que o acórdão não analisou a possibilidade de atendimento em ambientes escolar e domiciliar, tampouco distinguiu adequadamente entre psicopedagogia clínica e escolar.

Com suporte nesses argumentos, requereu o acolhimento dos embargos com efeitos modificativos para restabelecer a sentença de primeiro grau ou, pedido subsidiário, assegurar reembolso integral, com critérios objetivos e prazos definidos, além do prequestionamento de dispositivos legais e constitucionais.

Contrarrazões no ID 330706872.

Por sua vez, o
Bradesco Saúde S.A
. alega omissão do acórdão quanto à necessidade de se afirmar, de forma categórica, a limitação do reembolso aos limites contratuais, em qualquer hipótese, inclusive naquelas em que não haja rede credenciada.

Na visão da operadora, ainda que eventualmente inexista prestador conveniado para determinada terapia, o reembolso de despesas efetuadas fora da rede jamais poderia extrapolar os tetos previstos contratualmente, sob pena de violação à força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) e à segurança jurídica.

Contrarrazões no ID 331095868.

A Procuradoria de Justiça emitiu parecer e expôs que, no caso específico dos autos, há descompasso entre a tese geral fixada no acórdão (que supõe eventual suficiência de rede) e a realidade probatória concreta (em que não se demonstrou a existência de rede capaz).

Aduziu que essa discrepância não reclama alteração do mérito, e sim a explicitação da fundamentação, a fim de consignar, de forma clara, que na falta de prova da suficiência da rede credenciada, o reembolso das despesas e a forma de custeio devem ser ajustados à realidade do caso concreto, notadamente o custeio integral e o pagamento direto ao profissional da saúde.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando garantir cobertura integral de tratamento multidisciplinar (ABA, musicoterapia, equoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia), incluindo sessões em ambientes
clínico, escolar e domiciliar
.

O Juiz de primeiro grau acolheu integralmente os pedidos autorais, determinou o pagamento direto aos profissionais de saúde, em especial aqueles que estão fora da rede credenciada, com fundamento na inexistência de alternativa eficaz e na hipervulnerabilidade da criança.

Em sede de recurso, à unanimidade, o Colegiado deu provimento parcial à apelação apresentado pela operadora de saúde.

O voto condutor foi estruturado a partir da Constituição (dignidade da pessoa humana, direito social à saúde), do CDC (boa-fé objetiva, vulnerabilidade do consumidor, interpretação a favor do consumidor e controle de cláusulas abusivas), da Lei 9.656/1998, da Lei 14.454/2022 e da RN/ANS 539/2022, com destaque especial para a superveniência da Lei 14.454/2022, que conferiu ao rol da ANS caráter “exemplificativo qualificado”.

Foi explicado que o rol deixa de ser taxativo e rígido, e passou a funcionar como referência básica, admitindo cobertura de procedimentos não listados quando houver prescrição fundamentada, inexistência de substituto eficaz e respaldo técnico e científico.

Particularmente sobre o TEA (CID F84), destacou-se que a RN 539/2022 impõe cobertura de qualquer método ou técnica indicados pela equipe assistente, sendo vedada a limitação automática de sessões.

No
exame das terapias indicadas pela médica assistente
, o acórdão promoveu a diferenciação em 03 (três) blocos:

(a)

musicoterapia e equoterapia – consideradas de cobertura obrigatória, à luz de precedentes do STJ que as reconhecem como métodos eficientes e integrados à política pública de saúde, devendo ser cobertas quando prescritas para TEA e realizadas por profissional habilitado;

(b) psicopedagogia – tida como incluída nas sessões de psicologia, de cobertura obrigatória e ilimitada para TEA, porém limitada ao ambiente clínico,
afastando a obrigação de custeio em ambiente escolar e domiciliar
;

(c) método ABA – igualmente admitido como técnica inserida no tratamento multidisciplinar, mas também restrito ao ambiente clínico, não se estendendo, por força de precedentes do STJ, à escola ou domicílio.

Quanto ao
custeio fora da rede credenciada
, o voto condutor reafirmou a jurisprudência do STJ, segundo a qual o reembolso de despesas com profissionais ou estabelecimentos não credenciados é hipótese excepcional, cabível apenas quando demonstrada a inexistência ou insuficiência da rede conveniada ou em situações de urgência/emergência.

Foi dito que, no caso concreto, a operadora
não
comprovou a suficiência de profissionais credenciados para as terapias indicadas, motivo pelo qual foi permitido o custeio de profissionais fora da rede credenciada, e fixou como regra o reembolso das despesas nos limites da Tabela do Plano, a fim de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

No mais, foi ressalvada a possibilidade de reembolso integral desde que demonstrada a absoluta inexistência/insuficiência de oferta da terapia na rede ou descumprimento da decisão judicial. E, ainda, que o pagamento às profissionais particulares escolhidas pelos pais não poderia ser direto, e sim mediante reembolso.

Assim, o colegiado deu parcial provimento à apelação da operadora do plano para: (i) manter a obrigação de cobertura das terapias indicadas à criança com TEA, incluindo musicoterapia e equoterapia; (ii) restringir a psicopedagogia e o método ABA ao ambiente clínico, excluindo a obrigação de custeio em ambiente escolar e domiciliar; (iii) afastar o pagamento direto às profissionais fora da rede, e determinar que o custeio se dê via reembolso, nos limites da tabela da operadora, salvo prova posterior de inexistência ou insuficiência absoluta de rede ou de descumprimento da ordem judicial.

Esclarecido isso,
primeiro
, passo ao exame dos Embargos opostos pela criança A.D.R.

Depois de reler com cuidado o voto condutor, impõe-se reconhecer que o julgado incorreu em contradição interna e em omissões relevantes que comprometem a coerência lógica da decisão e afetam substancialmente o resultado do julgamento, circunstância que autoriza e exige o
acolhimento parcial dos aclaratórios com efeitos modificativos
.

O voto reconheceu expressamente, à página 14 do acórdão (ID 325744870), que "
a Operadora do Plano de Saúde não apresentou alternativas viáveis ou profissionais na sua rede credenciada para as terapias contestadas: musicoterapia, equoterapia ou psicopedagogia"
e, na sequência, expressou que
"a jurisprudência admite a manutenção da equipe não credenciada, o custeio ou o reembolso pelo plano, desde que inexistente ou insuficiente o estabelecimento ou profissional credenciado no local"
.

A despeito de tal reconhecimento, de forma contraditória, concluiu-se em seguida que
"no caso concreto, inexiste comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à Apelante, razão por que não há motivos para autorizar o custeio integral, via pagamento direto aos prestadores de serviços ou reembolso integral"
.

Trata-se de evidente contradição lógica interna, que compromete a racionalidade da decisão e violando o disposto no art. 489, §1º, IV, do CPC.

No caso, há manifestação da operadora do plano de saúde, datada de 25/01/2022 (ID 300448371), que atesta de modo expresso e inconteste a inexistência de rede credenciada para psicologia/terapia ocupacional e a indicação de clínica desativada para fonoaudiologia, circunstância que foi expressamente narrada na petição inicial e não impugnada em defesa pela operadora do plano.

À luz do Código de Defesa do Consumidor, impõe à fornecedora de serviços de assistência à saúde o dever de comprovar a existência, suficiência e adequação da rede credenciada apta a prestar os serviços prescritos ao consumidor, sobretudo quando se trata de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição que enseja proteção qualificada em razão da hipervulnerabilidade reconhecida pelo ordenamento jurídico.

Quanto à condição de hipervulnerabilidade da menor A.D.R. e à impossibilidade financeira concreta de a família antecipar os valores vultosos envolvidos no tratamento multidisciplinar prescrito, igualmente, merece ajustes para se alinhar à Lei nº 9.656/1998, com as alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022, que estabelece no art. 12, VI, que
"em caso de inexistência de prestador na localidade, os procedimentos de que trata este artigo serão garantidos por meio de serviços prestados por terceiros, contratados ou pagos pela operadora, ou de reembolso integral, nos termos da regulamentação específica estabelecida pela ANS"
.

A propósito, quanto ao tema, promovo a análise conjunta dos Aclaratórios opostos pela
Operadora do Plano de Saúde
.

O dispositivo legal citado acima (art. 12, VI, da Lei 9.656/98) é claro e não comporta interpretação restritiva: inexistindo rede credenciada, o reembolso deve ser integral, e não limitado à tabela contratual da operadora, sob pena de frustração do direito à cobertura assegurado legalmente e esvaziamento da função protetiva da norma.

Para corroborar, trago posicionamento da Corte Superior de Justiça:

De acordo com a jurisprudência desta Corte, "nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto"
(AgInt no AREsp n. 1.395.910/BA, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 3/9/2019, DJe de 30/9/2019).

Além disso, a Corte Superior consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, devem ser consideradas de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista, afastando a possibilidade de recusa fundada exclusivamente na falta de previsão no rol da ANS.

Nesse contexto, constatada a contradição interna do voto condutor, o erro de premissa fática quanto à existência de rede credenciada, e a omissão quanto à condição de hipervulnerabilidade da menor, impõe-se a correção dos vícios apontados e restabelecer a coerência lógica e jurídica do julgado.

De outro lado, quanto à limitação do tratamento exclusivamente ao ambiente clínico, não se verifica omissão no acórdão embargado.

O voto condutor analisou a questão e concluiu, com base na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (REsp nº 2.064.964/SP), que a cobertura da psicopedagogia e do método ABA, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar.

Trata-se de conclusão fundamentada, ainda que contrária ao interesse da Embargante, que não configura omissão passível de correção pela via dos aclaratórios, mas mero inconformismo com o resultado do julgamento quanto a este ponto específico.

Feitos esses esclarecimentos, em consonância do parecer da Procuradoria de Justiça,
acolho parcialmente os Embargos opostos pela criança A. D. R
.
,
e agrego efeitos modificativos para:

(i) sanar a contradição interna, reconhecer que a operadora do plano de saúde não comprovou a existência de rede credenciada suficiente e adequada para as terapias prescritas à menor A.D.R., conforme atesta o documento ID 300448371 e a falta de impugnação específica;

(ii) corrigir o erro de premissa fática, reconhecendo que a manifestação da operadora datada de 25/01/2022 comprova a inexistência de rede credenciada para psicologia/terapia ocupacional e a indicação de clínica desativada para fonoaudiologia;

(iii) suprir a omissão quanto à aplicação do art. 6º, VIII, do CDC, e reconhecer que competia à operadora do plano de saúde, e não à família da recorrente, o ônus de comprovar a existência, suficiência e adequação da rede credenciada;

(iv) determinar, em consequência, que a operadora do plano de saúde realize o pagamento integral direto aos profissionais responsáveis pelas terapias prescritas à menor A.D.R., em ambiente clínico, diante da comprovada inexistência ou insuficiência de rede credenciada e da impossibilidade econômica da família de antecipar os valores, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, da Lei nº 14.454/2022, da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e do art. 51, IV e §1º, II, do CDC;

(vii) manter, no mais, o acórdão embargado quanto à limitação do tratamento ao ambiente clínico, por inexistir omissão quanto a este ponto, que foi expressamente enfrentado e decidido com fundamento na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça;

Rejeito
os Aclaratórios opostos pela seguradora Bradesco Saúde S.A.

Em tempo,
concedo o efeito suspensivo
aos Embargos de Declaração opostos pela criança, e determino a manutenção do custeio direto das terapias atualmente em andamento até o trânsito em julgado, para evitar interrupção do tratamento e dano irreversível à saúde e ao desenvolvimento da menor

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2026