Tribunal: TJMT
Processo: 1001472-10.2023.8.11.0041
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001472-10.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[ROSA ANTONIA DE ALMEIDA MACIEL LEHR - CPF: 346.416.021-15 (APELANTE), PATRICIA APARECIDA DE ALMEIDA MACIEL - CPF: 003.704.491-50 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RICARDO GOMES DE ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALOR INDEVIDAMENTE COBRADO C/C DANOS MORAIS E REPETIÇÃO DE INDÉBITO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL DE USO DOMICILIAR (ABEMACICLIBE). COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL CLARA E ESPECÍFICA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de restituição de valores indevidamente cobrados, cumulada com indenização por danos morais e repetição de indébito, decorrentes da cobrança de coparticipação mensal em tratamento oncológico com medicamento antineoplásico oral de uso domiciliar.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) saber se a cobrança de coparticipação sobre medicamento antineoplásico oral encontra respaldo em cláusula contratual redigida de forma clara, específica e transparente; (
ii
) definir a forma de restituição dos valores indevidamente pagos; (
iii
) verificar a ocorrência de dano moral indenizável em razão da cobrança realizada.

III. Razões de decidir

A coparticipação em planos de saúde é juridicamente admitida, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, desde que prevista em cláusula contratual clara, específica e destacada, por se tratar de limitação ao direito do consumidor.

A cláusula contratual que prevê coparticipação genérica para procedimentos ambulatoriais não autoriza, por si só, a cobrança sobre medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar, especialmente quando ausente indicação expressa quanto à incidência, ao percentual e à forma de cálculo.

A dúvida interpretativa acerca da extensão da cláusula restritiva impõe a aplicação do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, adotando-se a interpretação mais favorável ao beneficiário do plano de saúde.

Reconhecida a indevida exigência da coparticipação, a restituição dos valores deve ocorrer de forma simples, diante da configuração de engano justificável, afastada a repetição em dobro prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC.

A cobrança indevida, desacompanhada de negativa de cobertura, interrupção do tratamento ou agravamento do estado de saúde, não configura dano moral indenizável, por se tratar de controvérsia estritamente patrimonial.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a cobrança de coparticipação sobre medicamento antineoplásico oral de uso domiciliar quando inexistente cláusula contratual clara, específica e destacada que autorize tal exigência, devendo prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor.

Reconhecido o engano justificável da operadora de plano de saúde, a restituição dos valores indevidamente cobrados deve ocorrer de forma simples, não
sendo cabível indenização por danos morais quando ausente violação a direitos da personalidade.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 196 e 197; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Lei nº 12.880/2013; CDC,
arts
. 6º, III; 42, parágrafo único; 47; 54, § 4º; CPC,
arts
. 86 e 98, § 3º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 469;
AgInt
no
AREsp
689.696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma; REsp 1.656.119/SE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma;
EAREsp
676.608/STJ (Corte Especial).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
R
ecurso de
A
pelação interposto por
ROSA ANTONIA DE ALMEIDA MACIEL
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá
/MT (nº.1001472-10.2023.8.11.0041)
, que
JULGOU IMPROCEDENTES
os pedidos formulados na
A
ção de
R
estituição de
V
alor
I
ndevidamente
C
obrado c/c
D
anos
M
orais e
R
epetição de
I
ndébito com pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Em suas razões recursais, a apelante alega, em síntese, que:

a) O contrato não prevê de forma clara e específica a cobrança de coparticipação sobre medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar;

b) A previsão genérica de coparticipação em procedimentos ambulatoriais não supre a exigência legal de clareza e destaque para cláusulas limitativas de direitos do consumidor (art. 54, §4º, CDC);

c) A Resolução Normativa nº 433/2018 da ANS veda a cobrança de coparticipação proporcional ao custo do procedimento;

d) A cobrança indevida e reiterada, em contexto de tratamento oncológico, gera dano moral
in
re

ipsa
;

e) Faz jus à repetição em dobro dos valores indevidamente pagos, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC.

Requer, ao final, a reforma da sentença para julgar procedentes os pedidos iniciais, declarando a nulidade da cobrança de coparticipação sobre o medicamento
Abemaciclibe

Verzenios
, determinando a restituição em dobro dos valores pagos e condenando a apelada ao pagamento de indenização por danos morais.

Em contrarrazões
(ID.321592471)
, a apelada defende a legalidade da cobrança de coparticipação, sustentando que:

a) O regime de coparticipação nos planos de assistência médica possui amparo no art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998;

b) O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação de 10% para procedimentos ambulatoriais;

c) O medicamento antineoplásico oral para uso domiciliar enquadra-se na cobertura ambulatorial, conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS;

d) O valor cobrado (R$ 400,00) é inferior ao que seria devido pela aplicação do percentual contratual (10%) sobre o custo real do procedimento (R$ 2.363,96);

e) Não há ato ilícito a ensejar reparação por danos morais ou materiais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de R
ecurso de
A
pelação interposto por
ROSA ANTONIA DE ALMEIDA MACIEL
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá
/MT (nº.1001472-10.2023.8.11.0041)
, que JULGOU IMPROCEDENTES os pedidos formulados na
A
ção de
R
estituição de
V
alor
I
ndevidamente
C
obrado c/c
D
anos
M
orais e
R
epetição de
I
ndébito com pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Consta dos autos que a autora, ora apelante, foi diagnosticada com carcinoma
ductal
invasivo da mama com metástase óssea, iniciando tratamento quimioterápico com o medicamento
Abemaciclibe

Verzenios
50 mg, cuja cobertura foi autorizada judicialmente nos autos do processo nº 1054501-77.2020.8.11.0041.

Alega a apelante que, desde dezembro de 2020, a operadora de plano de saúde vem cobrando mensalmente a quantia de R$ 400,00 (quatrocentos reais) a título de coparticipação pelo tratamento quimioterápico, sob a denominação de "terapia antineoplásica oral" e "materiais e medicamentos do centro de infusão".

Sustenta que tal cobrança é abusiva, uma vez que não há previsão contratual clara e específica nesse sentido, tampouco informações precisas sobre os percentuais aplicáveis ou a forma de incidência sobre esse tipo de tratamento, em violação aos princípios do Código de Defesa do Consumidor.

Em sede de tutela antecipada, o juízo de primeiro grau determinou a suspensão das cobranças mensais no valor de R$ 400,00
(quatrocentos reais)
. No mérito, contudo, julgou improcedentes os pedidos, entendendo que havia cláusula contratual expressa prevendo coparticipação de 10% para os atendimentos ambulatoriais, categoria na qual se enquadraria o medicamento
Abemaciclibe

Verzenios
, conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Inconformad
a
,
a parte
autor
a
interpôs recurso de apelação
pugnando pelo reconhecimento e provimento do recurso para o fim de reformar integralmente a sentença, julgando totalmente procedentes os pedidos da inicial.

Pois bem.

A
pós detida análise dos autos, verifico que o recurso merece parcial provimento.

A controvérsia central reside em determinar se a cobrança realizada pela apelada a título de coparticipação pelo tratamento quimioterápico da apelante encontra amparo em cláusula contratual redigida de forma clara, específica e transparente, conforme exigido pela legislação de regência e pelo Código de Defesa do Consumidor.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, cristalizada na Súmula 469:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

É incontroverso que a apelante é beneficiária de plano de saúde na modalidade UNIMED PREMIUM EMPRESARIAL - ENFERMARIA, com cláusula de coparticipação, e que realiza tratamento oncológico com o medicamento
Abemaciclibe

Verzenios
50 mg, fornecido pela apelada após determinação judicial nos autos do processo nº 1054501-77.2020.8.11.0041.

Também é fato que a apelada vem cobrando mensalmente o valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais) a título de coparticipação pelo referido tratamento, sob a denominação de "terapia antineoplásica oral" e "materiais e medicamentos do centro de infusão".

A questão controvertida, portanto, é se tal cobrança encontra respaldo no contrato firmado entre as partes e na legislação aplicável, considerando especialmente as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 16, VIII, autoriza a previsão contratual de
"franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário"
. Contudo, por se tratar de cláusula restritiva de direitos, sua aplicação deve observar os princípios da transparência, da informação e da boa-fé objetiva, pilares da relação de consumo.

O Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 54, §4º, estabelece que
"as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão"
. Já o art. 47 do mesmo diploma determina que
"as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

No caso em análise, o contrato firmado entre as partes prevê, na cláusula XIX, item 19.3.1, a cobrança de coparticipação no percentual de 10% para "exames de rotina" e "exames especiais", além de 30% para consultas. Contudo, não há menção expressa à incidência desse percentual sobre medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar.

A apelada sustenta que o medicamento
Abemaciclibe

Verzenios

enquadra-se
na categoria de "atendimento ambulatorial", estando sujeito à coparticipação de 10%, conforme previsto contratualmente. Para tanto, invoca a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que inclui os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar na cobertura ambulatorial.

De fato, a RN nº 465/2021 da ANS, em seu art. 18, X, estabelece que o Plano Ambulatorial deve garantir cobertura para
"medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso".

Já a RN nº 557/2022, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, manteve a obrigatoriedade de cobertura para medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, conforme já estabelecido pela Lei nº 12.880/2013, que alterou a Lei nº 9.656/1998.

Analisando o caso concreto à luz dessas normativas, verifico que, embora seja lícita a previsão contratual de coparticipação, sua aplicação deve ser clara, específica e transparente, especialmente quando se trata de tratamentos essenciais como os oncológicos.

No contrato em questão, não há previsão expressa de coparticipação para medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar, mas apenas uma referência genérica à coparticipação em procedimentos ambulatoriais. Essa generalidade não atende aos requisitos de clareza e especificidade exigidos pela
s
RN nº
465/2021 e RN nº 557/2022
e pelo CDC.

O contrato de adesão deve ser redigido com clareza solar. A generalidade da cláusula que estabelece percentual sobre "procedimentos", sem especificar a incidência sobre medicamentos orais de alto custo para uso domiciliar, gera dúvida razoável quanto à extensão da obrigação de coparticipar.

Nesse contexto,
impõe-se a aplicação do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina:
"As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor"
.

Tal entendimento encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ve
jamos:

"A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas,
desde que figure, de forma clara e expressa, a obrigação para o consumidor no contrato
."(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 689696 SP 2015/0074288-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 12/09/2017, T3 - TERCEIRA TURMA).

"As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais favorável a este, nos termos do art. 47 do CDC. (...)
O dever de informação (art. 6º, III, do CDC) impõe ao fornecedor a obrigação de redigir as cláusulas contratuais de modo a facilitar a sua compreensão pelo consumidor
."(STJ - REsp: 1656119 SE 2017/0038827-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 05/11/2019, T3 - TERCEIRA TURMA).

No mesmo sentido,
a jurisprudência:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE CARÁTER ANTECIPATÓRIO - DIREITO À SAÚDE - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - MEDICAMENTO RECOMENDADO - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO - AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA - FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO - RECURSO NÃO PROVIDO.

Havendo recomendação médica fundamentada de utilização de medicação específica para o tratamento da enfermidade que acometeu o beneficiário e estando o fármaco registrado na ANVISA, não poderá a operadora do Plano de Saúde se recusar a custear do tratamento para uso domiciliar.

A possibilidade de coparticipação do contratante relativamente às despesas médicas específicas está autorizada por lei, mas deve haver descrição de forma clara e expressa dos itens no contrato. A cobertura de tratamentos radioterápicos contra câncer se tornou obrigatória aos planos privados de assistência à saúde quando da promulgação da Lei nº 12.880/2013, que alterou a redação da Lei nº 9.656/98
.
(TJMG
- Apelação

Cível 1.0000.22.011993
-7/001, Relator(a): Des.(a) José Eustáquio Lucas
Pereira ,
18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 15/03/2022, publicação da súmula em 16/03/2022)

Portanto, entendo que a cobrança de coparticipação sobre o medicamento
Abemaciclibe

Verzenios
, na ausência de previsão contratual clara e específica, é abusiva e deve ser afastada.

Quanto ao pedido de repetição em dobro dos valores indevidamente pagos, o art. 42, parágrafo único, do CDC estabelece que
"o consumidor cobrado em quantia indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros legais, salvo hipótese de engano justificável".

Quanto à forma de restituição (simples ou em dobro), a Corte Especial do STJ (
EAREsp
676.608) fixou a tese de que a restituição em dobro do indébito (art. 42, parágrafo único, do CDC) independe da natureza do elemento volitivo do fornecedor (má-fé), cabendo, todavia, a restituição simples se houver engano justificável.

No caso, entendo configurado o engano justificável da Operadora. A cobrança baseou-se em interpretação de Resolução da ANS que classifica o procedimento como ambulatorial, o que gerou uma divergência interpretativa razoável, ainda que afastada judicialmente pela aplicação do art. 47 do CDC. Não houve dolo ou conduta contrária à boa-fé objetiva, mas sim uma interpretação contratual que, ao final, foi considerada desfavorável à luz do protecionismo consumerista.

Assim, a restituição deve ocorrer de forma simples, acrescida de correção monetária (INPC) desde cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

No tocante ao pedido de indenização por danos morais, a sentença deve ser mantida.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o mero inadimplemento contratual ou a divergência na interpretação de cláusulas contratuais não ensejam, por si sós, danos morais indenizáveis.

Para a configuração do dano moral em casos de plano de saúde, exige-se a demonstração de que a conduta da operadora agravou o estado de saúde do paciente ou causou aflição psicológica extraordinária, que ultrapasse o mero dissabor.

No caso dos autos, a discussão limitou-se à esfera patrimonial (cobrança de coparticipação). Não houve negativa de fornecimento do medicamento, interrupção do tratamento ou risco à vida da paciente decorrente da cobrança. A Apelante continuou recebendo a medicação, e a controvérsia residiu apenas na obrigação de pagar a taxa de R$ 400,00
(quatrocentos reais)
mensais.

Trata-se, portanto, de questão estritamente contratual e financeira, sem repercussão direta nos direitos da personalidade ou na integridade física da autora.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTISMO. COBERTURA. RECUSA DE CUSTEIO. REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS TAXATIVO, EM REGRA. DEVER DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. DANOS MORAIS.
(...)
Não violado direito personalíssimo indevido o reconhecimento de dano moral. O mero dissabor, decorrente de uma violação de relação negocial, mesmo com repercussão econômica, que, por si só, não gera direito ao recebimento de indenização por dano moral. Danos morais afastados. Parcial provimento do recurso. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME
.
(Apelação Cível, Nº 50048157820218210059, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em: 23-06-2023)

Destarte, indefiro o pleito indenizatório extrapatrimonial.

A
nte o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao
R
ecurso de
A
pelação para reformar a sentença e:

a) Declarar a inexigibilidade da cobrança de coparticipação sobre o fornecimento do medicamento
Abemaciclibe
(
Verzenios
) à autora, em razão da ausência de previsão contratual clara e específica, interpretando-se a cláusula de forma favorável ao consumidor (art. 47, CDC);

b) Condenar a Apelada a restituir, de forma simples, os valores indevidamente pagos pela Apelante a esse título, devidamente corrigidos pelo INPC desde cada desembolso e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

c) Manter a improcedência do pedido de indenização por danos morais.

Diante do provimento parcial e da sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 50% para cada parte. Custas e despesas processuais pro rata.

Fixo os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (proveito econômico obtido com a restituição), vedada a compensação.

Suspensa a exigibilidade em relação à Apelante, por ser beneficiária da Justiça Gratuita (art. 98, § 3º, CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2026