Tribunal: TJMT
Processo: 1029724-14.2021.8.11.0002
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-12

Ementa:
. Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia vascular de urgência. Reembolso integral. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de cobrança c/c danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas despendidas pelo beneficiário para a realização de cirurgia de aneurisma de aorta de caráter urgente, diante da negativa de custeio dos honorários médicos e da ausência de atendimento tempestivo na rede credenciada.
II. Questões em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde em detrimento da Lei n. 9.656/1998; (ii) estabelecer se a operadora de saúde possui o dever de reembolsar despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada em situações de urgência comprovada; (iii) determinar se o reembolso deve ser integral ou limitado aos valores da tabela praticada pela operadora na hipótese de falha na prestação do serviço.
III. Razões de decidir
3. A Súmula n. 608 do STJ consolida o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, operando de forma harmônica e subsidiária à Lei n. 9.656/1998.
4. O

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029724-14.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE JOÃO ALVES LOPES - CPF: 048.456.921-04 (APELADO), CRISTIANE REGINA DO ROSARIO - CPF: 696.515.151-04 (ADVOGADO), MARIA LUCIA FERREIRA LOPES - CPF: 138.232.051-53 (APELADO), KEILE APARECIDA LOPES VIANA - CPF: 698.199.631-68 (APELADO), MARCOS LOPES FERREIRA - CPF: 696.036.771-91 (APELADO), MARIA LUCIA FERREIRA LOPES - CPF: 138.232.051-53 (TERCEIRO INTERESSADO), KEILE APARECIDA LOPES VIANA - CPF: 698.199.631-68 (TERCEIRO INTERESSADO), MARCOS LOPES FERREIRA - CPF: 696.036.771-91 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa.

Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia vascular de urgência. Reembolso integral. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de cobrança c/c danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas despendidas pelo beneficiário para a realização de cirurgia de aneurisma de aorta de caráter urgente, diante da negativa de custeio dos honorários médicos e da ausência de atendimento tempestivo na rede credenciada.

II. Questões em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde em detrimento da Lei n. 9.656/1998; (
ii
) estabelecer se a operadora de saúde possui o dever de reembolsar despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada em situações de urgência comprovada; (
iii
) determinar se o reembolso deve ser integral ou limitado aos valores da tabela praticada pela operadora na hipótese de falha na prestação do serviço.

III. Razões de decidir

3. A Súmula n. 608 do STJ consolida o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, operando de forma harmônica e subsidiária à Lei n. 9.656/1998.

4. O relatório médico comprova o caráter urgencial do procedimento devido ao risco iminente de rotura de aneurisma e óbito do paciente, o que impõe a obrigatoriedade de cobertura nos termos do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998.

5. A oferta de agendamento de consulta para 12 dias após a solicitação de cirurgia urgente descumpre o prazo de atendimento imediato estabelecido pela Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS.

6. A operadora não se desincumbe do ônus de provar a disponibilidade efetiva de equipe técnica habilitada e estrutura hospitalar adequada para realizar o procedimento específico na data da necessidade médica.

7. A jurisprudência deste Tribunal autoriza o reembolso integral de despesas médicas quando a utilização de prestador não credenciado decorre de urgência somada à falha da operadora em garantir atendimento tempestivo.

8. A limitação do reembolso aos valores de tabela apenas se justifica em casos de livre escolha do beneficiário por profissional fora da rede, o que não ocorre quando o consumidor é compelido a buscar tratamento particular por negativa indevida da operadora.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. As operadoras de
plano
de saúde devem garantir cobertura imediata para procedimentos de urgência e emergência, independentemente de limitações contratuais, quando evidenciada a necessidade médica e a ausência de alternativa segura na rede credenciada. 3. O reembolso das despesas médicas deve ser integral quando a negativa de custeio ou a falha no atendimento obrigam o consumidor a buscar prestador fora da rede credenciada, afastando-se a limitação aos valores de tabela.”

_____________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 6 e 196; CDC,
arts
. 6, VI, 47 e 51, IV; Lei n. 9.656/1998,
arts
. 35-C e 35-G; Código Civil, art. 402; Resolução Normativa ANS n. 259/2011,
arts
. 3, XIV e 9.

Jurisprudências relevantes citadas:
STJ,
AREsp
n. 3.011.877/RS, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 09.02.2026; TJMT, N.U 1001623-37.2023.8.11.0053, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 12.02.2025; TJMT, N.U 1043028-89.2023.8.11.0041, Rel. Des.
Anglizey

Solivan
de Oliveira, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 03.12.2025.

R E L A T Ó R I O

Colenda Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação (ID
351920377
) interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida em 06 de novembro de 2025 (ID
351920372
), que julgou parcialmente procedente a ação de cobrança c/c indenização por danos morais ajuizada pelo ESPÓLIO DE JOÃO ALVES LOPES.

A sentença condenou a apelante ao pagamento de R$ 32.500,00 (trinta e dois mil e quinhentos reais) a título de reembolso de despesas médicas (danos materiais), com correção monetária pelo INPC desde a data do desembolso (fevereiro de 2020) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais.

O
de cujus
João Alves Lopes, beneficiário do plano de saúde da apelante desde 20/05/2004, foi diagnosticado com aneurisma de aorta de caráter urgencial. Conforme atestado médico emitido pelo Dr. Luiz C.D.
Betonti
, CRM/MT-3693, Cirurgião Vascular e
Endovascular
(ID
351919875
), o paciente apresentava aneurisma com calibre superior a 5,5cm, crescimento rápido (superior a 0,5cm em 6 meses), forma sacular, além de fatores prediti
vos de rotura com risco de óbito.
O médico assistente consignou expressamente que o tratamento deveria ser realizado
“
o mais breve possível
”
devido ao risco de rotura e óbito.

Em 05/02/2020, foi solicitado à apelante o procedimento cirúrgico de Aneurisma Abdominal em Expansão par
a ser realizado em São José do Rio Preto/SP
, tendo a
operadora neg
ado
a cobertura dos honorários médicos.
Diante da urgência e da negativa, o autor custeou a cirurgia de forma particular no valor de R$ 32.500,00, conforme Notas Fiscais Eletrônicas de Serviço juntadas aos autos
(ID 351919875)
. Ao solicitar o reembolso administrativamente, teve seu pedido novamente negado.

O autor faleceu em 15/07/2022 (ID
351920364
), tendo sido regularmente processada a sucessão processual com habilitação dos herdeiros.

Em suas razões recursais (
ID 351920377)
, operadora de saúde
apelante sustenta, em síntese, a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor, prevalecendo a Lei 9.656/98 pelo princípio da especialidade.

Alega ausência de cobertura para tratamento realizado com profissional não credenciado, tendo sido disponibilizado tratamento na rede credenciada ao plano de s
aúde contratado.
Sustenta a inexistência de dano material por ausência dos requisitos da responsabilização civil. Subsidiariamente, requer a limitação do reembolso aos valores de tabela praticados pela operadora, impossibilitando o custeio integral.

Contrarrazões apresentadas pelo apelado às fls. ID
351920381
, pugnando pela manutenção integral da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Passo à
análise do mérito.

A apelante sustenta que deveria prevalecer a aplicação da Lei 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, invocando o princípio da especialidade. A tese não merece acolhida.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que as relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme expressa a Súmula 608 do STJ, que estabelece:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”

Ademais, a própria Lei 9.656/98, em seu art. 35-G, estabelece expressamente a aplicação subsidiária do CDC, dispondo que
“
Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o
inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei nº 8.078, de 1990.
”

Não há, portanto, conflito entre as legislações. Ambas se complementam, devendo ser aplicadas de forma harmônica, prevalecendo, em caso de dúvida, a interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. A sentença recorrida aplicou corretamente ambas as legislações, não merecendo reparo neste ponto
.

Passo à análise da questão central, qual seja, a cobertura do procedimento e a urgência médica. A apelante alega que não há cobertura para tratamento realizado com profissional não credenciado, sustentando que disponibilizou atendimento na rede credenciada ao plano de saúde
contratad
o.
Colaciona precedente do TJMT (Apelação nº 12801/2018)
e do STJ (
EAREsp
1.459.849/ES)
par
a sustentar que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada deve ser restrito a situações excepcionais. Com a devida vênia, não assiste razão à apelante.

É incontroverso nos autos que o estado de saúde do autor era grave e demandava tratamento cirúrgico de caráter urgencial. O atestado médico de ID
351919875
, emitido pelo Dr. Luiz C.D.
Betonti
, CRM/MT-
3693
, Cirurgião Vascular e
Endovascular
, é inequívoco ao descrever que o paciente apresentava aneurisma de aorta com calibre superior a 5,5cm, crescimento rápido (superior a 0,5cm em 6 meses), forma sacular, fatores que são
“
preditivos de rotura
”
,
tornando-se seu
tratamento de
“
caráter urgencial
”
e risco de rotura e óbito.
O médico especialista expressamente consignou que o tratamento deveria ser realizado
“
o mais breve possível
” devido ao risco de rotura e óbito
.

A urgência, portanto, está plenamente comprovada por documento médico idôneo, contemporâneo aos fatos, e não foi eficazmente contestada pela apelante.

Está comprovado nos autos que o autor solicitou previamente à operadora a autorização para o procedimento cirúrgico, conforme Protocolo nº 20200210196703, de 10/02/2020. Portanto, não se trata de caso em que o beneficiário buscou atendimento particular sem prévia comunicação à operadora.

A apelante alega que ofereceu alternativa ao autor, consistente no agendamento de consulta com a Dra. Rita Regina Peres Sanches para o dia 17/02/2020, ou seja, 12 (doze) dias após a solicitação.
Ocorre que, conforme bem fundamentado na sentença recorrida, a
operadora não se
desincumbiu do ônus probatório que lhe cabia, especialmente após a inversão do ônus da prova deferida nos autos
.

Cabia à apelante demonstrar que possuía, no momento da solicitação, disponibilidade efetiva de centro cirúrgico, equipe médica habilitada, estrutura adequada para realizar o procedimento cirúrgico de urgência, bem como capacidade técnica para o procedimento
endovascular
com as técnicas específicas mencionadas no atestado médico (T Branch, Técnica de Sanduíche ou Fenestrada/customizada).

A apelante limitou-se a alegar o agendamento de uma consulta médica para 12 dias após a solicitação, sem comprovar que havia disponibilidade imediata de centro cirúrgico, equipe médica e estrutura hospitalar para a realização da cirurgia de urgência
.
O agendamento de uma consulta para quase duas semanas depois, em um caso de urgência com risco de morte, revela-se manifestamente incompatível com a necessidade do paciente e com os prazos estabelecidos pela regulamentação da ANS.

A Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece em seu art. 3º, inciso XIV, que o prazo para atendimento em casos de urgência e emergência deve ser imediat
o.
Ao oferecer uma consulta para 12 (doze) dias após a solicitação de um procedimento cirúrgico urgente, a apelante descumpriu manifestamente seu dever legal de garantir o acesso tempestivo ao tratamento.

O precedente do TJMT (Apelação nº 12801/2018) colacionado pela apelante não se amolda ao caso dos autos. Naquele julgado, conforme expressamente consignado na ementa,
não houve a demonstração de urgência do procedimento
:
“
DESPESAS MÉDICAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS
”
. Ao passo que, nos presentes autos, há evidente risco de vida, devidamente comprovado por atestado médico inequívoco.

Por outro lado, o próprio aresto do STJ trazido pela apelante (
EAREsp
1.459.849/ES) é expresso ao consignar a excepcionalidade do reembolso em hipóteses como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
.
Exatamente o que se verifica no caso dos autos, diante da urgência comprovada do procedimento e da ausência de demonstração por parte da apelante de que havia profissional apto a realizar a cirurgia de extrema urgência no paciente dentro do prazo compatível com a urgência.

Nesse sentido, colaciono recente julgado do Superior Tribunal de Justiça:

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA LIMITADA. RISCO DE VIDA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1.
É válida a cláusula de limitação geográfica do plano de saúde;

entretanto, em situações excepcionais de urgência, com risco de vida reconhecido pelo médico assistente, impõe-se, à luz do art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998, o dever de o plano de saúde arcar com o procedimento realizado fora da área de abrangência
.

2. No caso, a recorrente recebeu alta hospitalar em Nova Hamburgo, onde havia cobertura de seu plano, e se deslocou a Porto Alegre para visitar seu filho. Lá sentiu novas dores torácicas, foi encaminhada ao médico cirurgião cardiovascular, que assinalou o seguinte:

“Paciente necessita realizar cirurgia de Troca Valvar e Revascularização do Miocárdio urgentemente! Paciente bastante sintomática, sem condições de alta hospitalar e, com risco iminente de morte súbita.”
Dessa forma, dado o caráter de evidente urgência, faz jus a consumidora ao custeio do procedimento pelo plano de saúde
.

3. Agravo conhecido. Recurso especial provido, a fim de reconhecer o dever do plano de saúde de arcar com o procedimento médico realizado.

(
AREsp
n. 3.011.877/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)
Destacamos

No mesmo sentido, a jurisprudência
deste Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear tratamento e procedimento cirúrgico de “artroplastia total do quadril direito”.

II. Questão em discussão

A questão em discussão: saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico emergencial por limitações contratuais viola os direitos fundamentais do consumidor.

III. Razões de decidir

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula nº 608 do STJ, e do art. 47 do CDC, que determina a interpretação mais favorável ao consumidor. Evidenciada a urgência do caso pelos documentos médicos, com indicação de cirurgia para evitar risco iminente à vida.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
Operadoras de
plano
de saúde devem garantir cobertura para procedimentos de urgência/emergência, independentemente de limitações contratuais, quando evidenciada a necessidade médica
.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6º e 196; CDC,
arts
. 6º, inc. VI, e 47;

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1573989/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, j. 24.08.2020; STJ, Súmula nº 469.

(N.U 1001623-37.2023.8.11.0053, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025,
Publicado
no DJE 18/02/2025)
Destacamos

Portanto, comprovada a urgência do procedimento e não demonstrada pela operadora a efetiva disponibilidade de profissional habilitado e estrutura adequada no momento da necessidade, impõe-se o reembolso dos valores despendidos.

A apelante alega a inexistência de dano material por ausência dos requisitos da responsabilização civil. A argumentação não merece prosperar. Inicialmente, observo que parte da fundamentação do recurso neste tópico diz respeito, em verdade, ao dano moral, que foi indeferido na sentença e não foi objeto de recurso pelo apelado.

Quanto aos danos materiais, a sentença reconheceu, de forma fundamentada, o dever de cobertura pela operado
ra.
Conforme já demonstrado, houve urgência médica comprovada, solicitação prévia à operadora e
falha probatória da operadora, que não demonstrou disponibilidade efetiva de profission
al habilitado, que consulta agendada para 12 dias equivaleria a cirurgia urgente disponível, nem capacidade de realizar procedimento de alta complexidade (
endovascular
com técnicas especiais).

Portanto, havendo necessidade de atendimento urgente sem que tenha sido demonstrado pela cooperativa a disponibilidade efetiva de profissional apto a realizar a cirurgia dentro do plano de abrangência do cliente em data compatível com a urgência do procedimento, é necessária a reparação dos valores efetivamente gastos a título de danos materiais. O valor de R$ 32.500,00 está devidamente comprovado pelas Notas Fiscais Eletrônicas de Serviço juntadas aos autos, referentes ao procedimento cirúrgico realizado.

Subsidiariamente, a apelante requer a limitação do reembolso aos valores de tabela praticados pela operadora, impossibilitando o custeio integral. Muito embora a argumentação expedida pela apelante, verifica-se que razão não lhe assiste.

Inicialmente, verifica-se que a fundamentação da apelante se baseou parcialmente em caso que trata de TEA (Transtorno do Espectro Autista), diametralmente contrário ao caso dos autos, que envolve cirurgia de urgência com risco iminente de morte.

A jurisprudência é firme no sentido de que em situação de urgência somada à falha da operadora e ao descumprimento de prazo regulatório, justifica-se o reembolso integral. A limitação à tabela seria aplicável se a operadora tivesse oferecido alternativa adequada, o que não ocorreu no caso dos autos.

Nesse sentido, precedente deste Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESA COM UTI AÉREA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a nulidade de cláusula contratual excludente de cobertura para transporte aeromédico em situação de urgência vital, e condenou ao reembolso dos valores despendidos pelo autor com a contratação de UTI aérea, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

2. O autor, beneficiário de plano de saúde empresarial, foi submetido a cirurgia emergencial por apendicite complicada e, em razão de agravamento do quadro clínico, houve indicação médica de remoção imediata para hospital fora do Estado. A ré recusou a cobertura, o que levou à contratação de serviço particular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) validade da cláusula contratual que exclui a cobertura de transporte aeromédico em caso de urgência médica, mesmo havendo prescrição médica e risco de vida; e (
ii
) dever de indenizar por danos morais diante da negativa de cobertura fundada em interpretação de cláusula contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
A negativa de cobertura, pela operadora, sem alternativa segura e adequada, com base em cláusula excludente de remoção aérea, revela-se abusiva quando há prescrição médica, urgência no atendimento e ausência de recursos adequados na rede credenciada, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e do art. 51, IV, do CDC
.

5.
A jurisprudência é firme no sentido de que a operadora deve reembolsar integralmente os valores pagos pelo consumidor quando a negativa de cobertura ocorre em contexto de emergência, respaldado por recomendação médica
.

6. A recusa contratual, no entanto, não gerou dano moral indenizável, por decorrer de interpretação contratual divergente, sem comprovação de agravamento no quadro clínico do autor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e parcialmente provido para excluir a condenação em danos morais.

Tese de julgamento: “1. 1.
É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de transporte aeromédico em situação de urgência, com recomendação médica expressa, quando não oferecida alternativa segura e adequada pela operadora
. 2.
A recusa contratual em tais condições impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente os valores despendidos
. 3. A negativa de cobertura, baseada em divergência interpretativa, não gera dano moral quando ausente agravamento da condição clínica do paciente.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 5º, XXXII, e 196; CDC,
arts
. 6º, III, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12, II, “e”, e VI e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível nº 1001317-28.2024.8.11.0055, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Vice-Presidência, j. 26.01.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1006206-72.2021.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 12.05.2023; TJMT, Apelação Cível nº 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 19.06.2024.

(N.U 1043028-89.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/12/2025,
Publicado
no DJE 05/12/2025)
Destacamos

“A limitação do reembolso aos valores de tabela apenas se justifica quando a escolha por prestador fora da rede decorre de mera liberalidade do segurado, o que não ocorre quando há deficiência estrutural da própria rede conveniada.”

(N.U 1017546-25.2024.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/03/2026,
Publicado
no DJE 09/04/2026)

“O reembolso limitado à tabela do plano aplica-se quando o beneficiário opta por profissional não credenciado, e não quando é compelido a buscar tratamento particular por negativa integral da operadora. Nesta hipótese, incide a reparação integral do dano, nos termos do art. 402 do Código Civil.”

(N.U 1022635-37.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, HELIO NISHIYAMA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2026,
Publicado
no DJE 18/03/2026)

Portanto, a jurisprudência deste Tribunal é firme
no sentido de que
“
A limitação do reembolso à tabela contratual não prevalece quando o reembolso decorre do reconhecimento judicial de recusa indevida de custeio do tratamento prescrito, afastando a tese de simples opção do consumidor por prestador estranho à rede
” (N.U 1003742-03.2022.8.11.0086, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2026, Publicado no DJE 10/03/2026)
, sendo devida a restituição integral no caso em comento.

Ademais, o art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS é expresso ao assegurar o reembolso integral quando há descumprimento dos prazos de atendimento pela operadora.

Por fim, cumpre ressaltar que o reembolso i
ntegral em casos como o dos autos possui importante função pedagógica e preventiva, desestimulando condutas semelhantes por parte das operadoras de planos de s
aúde.
Permitir a limitação do reembolso à tabela quando a própria operadora falhou em garantir o atendimento tempestivo seria, em última análise, premiar a conduta irregular da operadora, em flagrante violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Portanto, não merece acolhida o pedido subsidiário de limitação do reembolso aos valores de tabela.

A sentença recorrida está tecnicamente correta e bem fundamentada, merecendo ser mantida em sua integralidade. A condenação ao reembolso integral encontra sólido respaldo na urgência médica inequivocamente comprovada, na falha da operadora em garantir atendimento tempestivo, na inversão do ônus da prova não cumprida pela operadora e na jurisprudência consolidada do STJ e deste TJMT.

Ante o exposto, conheço do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE
provimento, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em razão do desprovimento do recurso e atento ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios devidos pela parte apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Ressalte-se que a referida majoração incide exclusivamente sobre a verba honorária a cargo da recorrente, mantendo-se inalterada a condenação da parte recorrida quanto aos ônus sucumbenciais, bem como a proporção de decaimento fixada na sentença (70% pela ré e 30% pela autora), observada a suspensão da exigibilidade em favor desta última face à gratuidade de justiça deferida.

É
como vot
o.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2026