Tribunal: TJMT
Processo: 1059650-78.2025.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-16
Data de publicação: 2026-06-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1059650-78.2025.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[VANESSA PRATTI - CPF: 836.869.751-49 (AGRAVANTE), ANTONIA LUCIA MENDES DE ARAUJO - CPF: 345.686.701-87 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), F. P. M. V. - CPF: 078.981.051-41 (AGRAVADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (AGRAVANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), VANESSA PRATTI - CPF: 836.869.751-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo Interno interposto em virtude de decisão monocrática que negou provimento ao Recurso de Apelação
e manteve sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer ajuizada por criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, para determinar o custeio de terapias multidisciplinares sem limitação quantitativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) saber se o julgamento antecipado da lide, sem realização de prova pericial, configurou cerceamento de defesa; e (
ii
) saber se é legítima a limitação quantitativa de terapias multidisciplinares prescritas a criança diagnosticada com TEA e TDAH, inclusive quanto à musicoterapia e hidroterapia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Não houve cerceamento de defesa. O conjunto probatório constante dos autos mostrou-se suficiente para o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. A controvérsia possui natureza predominantemente documental, estando demonstrados nos autos o diagnóstico do menor, a prescrição médica, a junta médica instaurada e as limitações impostas pela operadora.

4.
A prova pericial revelou-se desnecessária, pois a controvérsia não envolve fato técnico não esclarecido, mas análise da legitimidade da limitação
imposta pela operadora em face da prescrição da médica assistente. O protesto pela produção de prova foi genérico e desacompanhado de demonstração concreta da utilidade da perícia.

5.
Os contratos de plano de saúde submetem-se às disposições do CDC, conforme Súmula 608/STJ. As cláusulas restritivas devem receber interpretação mais favorável ao consumidor, especialmente em hipóteses que envolvam tratamento essencial ao desenvolvimento de criança diagnosticada com transtorno do neurodesenvolvimento.

6.
A limitação quantitativa das terapias multidisciplinares prescritas ao menor revela-se abusiva. A documentação médica comprova a necessidade de acompanhamento contínuo e intensivo para evitar regressão clínica e preservar o desenvolvimento funcional da criança.

7.
A ausência de previsão expressa da musicoterapia e da hidroterapia no rol da ANS não afasta, por si só, a obrigação de cobertura, diante da prescrição médica individualizada e da comprovação da pertinência clínica das terapias indicadas. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional quando preenchidos os requisitos definidos pela jurisprudência do STJ.

8.
A divergência instaurada na esfera administrativa e o parecer da junta médica não prevalecem sobre a prescrição da profissional responsável pelo acompanhamento direto do paciente, ausente prova judicial idônea apta a demonstrar inadequação clínica do tratamento prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. Não há cerceamento de defesa quando o conjunto probatório documental é suficiente para o julgamento antecipado da lide. 2. É abusiva a limitação quantitativa de terapias multidisciplinares prescritas a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. 3. É possível a cobertura excepcional de terapias não previstas expressamente no rol da
ANS, desde que demonstrada a necessidade clínica e observados os requisitos definidos pela jurisprudência do STJ.”

Dispositivos relevantes citados:

CPC,
arts
. 355, I, 370, 932, IV, “b”, e 1.021, § 4º; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 35-G.

Jurisprudência relevante citada:

TJ, Súmula 568; STJ, Súmula 608; STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; TJMT, Apelação Cível nº 0001596-67.2018.8.11.0014, Rel. Desa. Maria Helena
Gargaglione
Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado,
publ
. 28.04.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Agravo Interno interposto por
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
, em virtude da decisão monocrática que negou provimento ao seu Recurso de Apelação e manteve a sentença que julgou
parcialmente
procedentes os pedidos formulados na
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência sem Oitiva da Parte Contrária
, ajuizada por
F.P.M.V.,
criança, representada por sua genitora,
Vanessa
Pratti
.

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta, em síntese, que a decisão monocrática incorreu em
error
in procedendo ao afastar a
preliminar de cerceamento de defesa, apesar da ausência de produção de prova pericial médica, reputada imprescindível para análise da adequação, proporcionalidade e razoabilidade da carga horária terapêutica prescrita ao menor.

Alega que o julgamento antecipado da lide ocorreu sem prévio saneamento do feito e sem oportunidade adequada para especificação da prova técnica requerida, circunstância que teria violado os princípios do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal.

Afirma que a controvérsia possui natureza eminentemente técnica, especialmente diante da prescrição de 42 (quarenta e duas) horas semanais de terapias multidisciplinares para criança em idade escolar, o que exigiria avaliação pericial imparcial, inclusive à luz das diretrizes do FONAJUS e do entendimento firmado pelo STF na ADI 7.265.

Argumenta que a decisão agravada aplicou de forma equivocada o Código de Defesa do Consumidor, desconsiderando a incidência subsidiária prevista no art. 35-G da Lei n.º 9.656/1998, bem como afastou indevidamente a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente as Resoluções Normativas n.º 424/2017 e n.º 539/2022.

Defende a legalidade da limitação parcial da cobertura, ao fundamento de que a junta médica regularmente instaurada concluiu pela inadequação da carga horária prescrita e pela ausência de obrigatoriedade de cobertura para musicoterapia e hidroterapia, procedimentos não incluídos no rol obrigatório da ANS.

Sustenta, ainda, que o Tema 1.295 do Superior Tribunal de Justiça não se aplica ao caso concreto, pois a controvérsia não decorre de
cláusula contratual limitativa abstrata, mas de divergência técnico-assistencial quanto à adequação do plano terapêutico prescrito.

Ao final, requer o provimento do Recurso para reconhecer o cerceamento de defesa e anular a
sentença
, com retorno dos autos à origem para regular instrução probatória e realização de perícia médica; subsidiariamente, pugna pela reforma da decisão monocrática, com o provimento do Recurso de Apelação e a improcedência dos pedidos iniciais.

Não há contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

A
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
interpôs Recurso de Apelação em virtude da sentença proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência sem Oitiva da Parte Contrária
, ajuizada por
F.P.M.V.,
criança, representada por sua genitora, Vanessa
Pratti
,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, ratificou a tutela de urgência e determinou o custeio dos tratamentos de psicologia com abordagem ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia e hidroterapia, sem limitação quantitativa, observado o limite dos valores praticados pelas clínicas credenciadas quando realizados em rede não credenciada. A sentença afastou a cobertura de
profissional auxiliar de desenvolvimento infantil (ADI) e rejeitou o pedido de indenização por danos morais.

Reconhecida a sucumbência recíproca, as partes foram condenadas ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma, além de honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento)
do
valor da causa, igualmente rateados, com suspensão da exigibilidade da cota da Autora, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Em preliminar, argui
u a
nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que houve julgamento antecipado sem realização da prova pericial requerida, necessária para aferição da carga horária das terapias prescritas.

No mérito, sustent
ou
a regularidade da negativa parcial de cobertura, afirmando que a análise do tratamento observou a legislação da saúde suplementar e as normas da ANS, inclusive mediante instauração de junta médica. Defende
u
que o parecer do médico desempatador deve prevalecer para fins de cobertura.

Aleg
ou
inexistir abusividade na limitação das terapias, especialmente diante da carga horária semanal prescrita, correspondente a 42 horas, considerada excessiva e incompatível com a rotina escolar da criança. Aduz
iu
, ainda, ausência de obrigatoriedade de cobertura da hidroterapia, por não constar no rol da ANS, bem como a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Ao final, requer
eu
o provimento do Recurso para anular a sentença, com retorno dos autos à origem para produção de prova pericial ou, subsidiariamente, a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Na decisão monocrática proferida em
06/04
/2026,
rejeitei a preliminar de cerceamento de defesa, por concluir que o conjunto probatório
constante dos autos
mostrava-se
suficiente ao julgamento da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC, diante da natureza eminentemente documental da controvérsia e da desnecessidade de produção de prova pericial.

No mérito, neguei provimento ao Recurso de Apelação, por concluir que a limitação imposta pela operadora ao tratamento multidisciplinar prescrito ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) revela-se abusiva, especialmente diante da existência de prescrição médica fundamentada, da demonstração da necessidade clínica das terapias indicadas e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça quanto à impossibilidade de restrição quantitativa das sessões terapêuticas.

É de se registrar que a decisão impugnada foi proferida nos moldes do art. 932, IV, “b”, do CPC, combinado com o Verbete 568 da Súmula do STJ, que autoriza decisão unipessoal do relator quando o recurso se mostrar contrário à jurisprudência dominante da Corte Superior e deste Tribunal de Justiça.

No caso, a decisão monocrática encontra-se fundamentada no entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 1.295 dos recursos repetitivos
.
Logo, tanto o Apelo quanto este Agravo Interno contrapõem-se a entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte.

Consignei, ainda, que a situação dos autos evidencia a necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo, conforme prescrição da médica assistente, com o objetivo de evitar regressão do quadro clínico e prejuízos relevantes ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança diagnosticada com TEA e TDAH.

Ressaltei, ademais, que os contratos de plano de saúde submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual as cláusulas restritivas devem receber interpretação mais favorável ao consumidor, especialmente quando comprometem o acesso ao tratamento prescrito pelo médico assistente.

Também destaquei que a conclusão adotada se harmoniza com a jurisprudência consolidada deste Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça, a qual reconhece a obrigatoriedade de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito a pacientes com TEA, inclusive sem limitação de sessões, conforme diretrizes estabelecidas pela Resolução Normativa ANS n.º 539/2022, bem como a possibilidade excepcional de cobertura de terapias não expressamente previstas no rol da ANS, desde que demonstrada a pertinência clínica e preenchidos os requisitos definidos no
EREsp
1.886.929/SP.

Contudo, a Agravante insiste em afirmar que houve cerceamento de defesa em razão da ausência de produção de prova pericial, sustentando que a controvérsia possui natureza eminentemente técnica, especialmente diante da carga horária terapêutica prescrita ao menor. Reitera, ainda, a legalidade da junta médica instaurada, a inexistência de obrigatoriedade de cobertura para musicoterapia e hidroterapia, a inaplicabilidade do Tema 1.295 do STJ ao caso concreto e a impossibilidade de cobertura irrestrita de tratamentos não previstos no rol obrigatório da ANS.

Patente o equívoco da Agravante.

No caso, o Autor, representado por sua genitora, ajuizou a demanda alegando ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, necessitando de tratamento multidisciplinar intensivo, com terapias
de psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e hidroterapia, conforme prescrição médica.

Sustentou que a Requerida reduziu a carga horária das terapias e negou cobertura para musicoterapia e hidroterapia, comprometendo o desenvolvimento da criança. Diante disso, requereu tutela de urgência para assegurar a cobertura integral do tratamento, sem limitações, além de indenização por danos morais.

Quanto à
preliminar de cerceamento de defesa
, a arguição não merece acolhimento.

Nos termos do art. 370 do Código de Processo Civil, compete ao magistrado, na condição de destinatário da prova, indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias à formação de seu convencimento. Além disso, a decretação de nulidade processual exige demonstração concreta de prejuízo, o que não se verifica na hipótese.

No caso, o Juízo de origem aplicou corretamente o art. 355, I, do CPC, diante da suficiência do conjunto probatório já constante dos autos para o julgamento antecipado da lide. A controvérsia possui natureza predominantemente documental, pois o diagnóstico do menor, a prescrição terapêutica, a instauração da junta médica, o teor do parecer administrativo e as limitações impostas pela operadora encontram-se amplamente demonstrados por documentos idôneos.

A petição inicial foi instruída com laudos médicos, relatórios terapêuticos circunstanciados, documentos contratuais, comunicação de instauração da junta médica e parecer do médico desempatador, elementos que permitiram a adequada delimitação da controvérsia e a formação do convencimento judicial. Inclusive, o próprio magistrado singular consignou
expressamente a suficiência da prova documental para o deslinde da demanda.

Os documentos produzidos pela própria operadora evidenciam, ainda, a existência de divergência administrativa quanto ao plano terapêutico e confirmam a imposição de restrições quantitativas relevantes, com redução da psicoterapia ABA para 5 (cinco) sessões semanais, da fonoaudiologia para 2 (duas) sessões semanais e da terapia ocupacional para 2 (duas) sessões semanais, além da negativa de cobertura para musicoterapia e hidroterapia.

Embora a A
gravante
sustente a imprescindibilidade da prova pericial, observa-se que houve apenas protesto genérico pela produção de provas, desacompanhado de fundamentação específica apta a demonstrar a necessidade concreta da perícia para elucidação de fato controvertido não esclarecido pelos documentos já juntados aos autos.

A insurgência recursal não revela controvérsia fática complexa ou tecnicamente inacessível, mas mero inconformismo quanto à valoração jurídica da prescrição médica e à eficácia do parecer oriundo da junta médica administrativa instaurada pela própria operadora.

Nesse contexto, a prova pericial não se mostrava necessária ao deslinde da controvérsia, pois a questão central reside na análise da legitimidade da limitação imposta pela operadora em face da prescrição da médica assistente, e não na apuração de fato incerto ou dependente de conhecimento técnico não documentado nos autos.

A jurisprudência deste Tribunal é firme no sentido de que o julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando os elementos probatórios já se mostram suficientes à formação do convencimento judicia
:

(...) Não há cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide quando existem elementos suficientes nos autos para formação da convicção do julgador, notadamente quando a matéria
sub judice
é estritamente de direito, bastando a análise dos documentos apresentados. (TJMT, Segunda Câmara de Direito Privado, Apelação Cível 0001596-67.2018.8.11.0014, relatora Desembargadora Maria Helena
Gargaglione
Povoas, publicado no DJE em 28/04/2025).

Diante desse cenário, rejeit
a-se
a preliminar de cerceamento de defesa.

Superada a questão preliminar, prossigo com o exame do mérito, cujadecisão agravada também deve ser preservada.

De início, registro que os contratos de plano de saúde submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor
, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Nesse contexto, as cláusulas contratuais restritivas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, especialmente em hipóteses que envolvem limitação de cobertura relacionada a tratamento essencial à preservação da saúde e ao desenvolvimento de criança diagnosticada com transtorno do neurodesenvolvimento.

Na hipótese, consta dos autos que o Autor, ora
Agravado
, é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela
Agravante
, com cobertura ambulatorial e hospitalar. A documentação
médica apresentada
evidencia
que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) moderado e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), conforme avaliação subscrita pela neurologista infantil Dra. Marcia Regina da Silva Abreu (CRM/MT 4.808).

Para o manejo do quadro clínico (CID-10: F84.0 / CID-11: 6A02.2), houve prescrição de acompanhamento multidisciplinar contínuo, abrangendo psicologia com abordagem ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, suporte nutricional, musicoterapia e hidroterapia, em frequência compatível com as necessidades terapêuticas do paciente.

O conjunto probatório revela, ainda, a necessidade de intervenções terapêuticas especializadas voltadas à estimulação cognitiva, comportamental, motora e sensorial do menor, com o objetivo de evitar regressão clínica, preservar os avanços já alcançados e promover o desenvolvimento funcional e a autonomia da criança.

No tocante à musicoterapia e à hidroterapia, a
Agravante
sustenta
falta
de cobertura obrigatória, com fundamento em parecer técnico da ANS e na conclusão da junta médica administrativa. Todavia, tal alegação não se mostra suficiente para afastar o dever de custeio no caso concreto, pois desconsidera a prescrição médica individualizada, a finalidade terapêutica das intervenções indicadas e as particularidades do quadro clínico efetivamente demonstrado nos autos.

A propósito, quanto à alegação de falta de cobertura no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP, publicado no DJE em 03/08/2022,
no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de tratamento não expressamente previsto quando demonstrados, cumulativamente, a inexistência de substituto terapêutico eficaz incorporado ao rol, a existência de prescrição
médica fundamentada, a comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação de órgãos técnicos especializados, como a CONITEC ou o
NATJus
.

Na hipótese, tais requisitos encontram-se suficientemente evidenciados, pois as terapias indicadas integram plano terapêutico multidisciplinar prescrito de forma individualizada ao menor, com justificativa clínica idônea e pertinência direta ao manejo do Transtorno do Espectro Autista, conforme laudos e relatórios médicos constantes dos autos.

Em igual sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou orientação no sentido da obrigatoriedade de custeio das terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente, inclusive intervenções como musicoterapia e hidroterapia, desde que demonstrada sua correlação com a patologia coberta e sua necessidade no caso concreto.

Nesse contexto, revela-se inadequada a substituição do tratamento especializado prescrito por sessões genéricas desvinculadas da metodologia terapêutica indicada, sobretudo porque tal medida compromete a efetividade do acompanhamento multidisciplinar, esvazia a utilidade prática da cobertura contratada e coloca em risco a evolução clínica e funcional do paciente.

A insurgência recursal também se apoia na alegação de que a carga horária prescrita, correspondente a 42 (quarenta e duas) horas semanais, seria excessiva e incompatível com a rotina escolar da criança. Contudo, tal argumento foi deduzido de forma genérica, com fundamento predominantemente administrativo, sem demonstração concreta, no caso específico, de inadequação clínica, excesso terapêutico ou prejuízo decorrente do tratamento prescrito.

Com efeito, a Operadora limitou-se a afirmar que a carga horária seria “ilógica” ou impraticável, sem, contudo, produzir prova judicial idônea apta a afastar, de maneira técnica e segura, a prescrição elaborada pela profissional responsável pelo acompanhamento direto do menor. A divergência instaurada na esfera administrativa, por si só, não prevalece sobre o juízo clínico individualizado da médica assistente, especialmente quando desacompanhada de elementos técnicos robustos capazes de evidenciar excesso, desnecessidade ou inadequação do tratamento indicado.

No tocante à limitação do número de sessões terapêuticas, revela-se abusiva a imposição de quantitativo fixo dissociado das necessidades clínicas do paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84.0 / CID-11: 6A02.2), especialmente diante de prescrição médica expressa de tratamento multidisciplinar intensivo, abrangendo psicologia com abordagem ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia.

A matéria, inclusive, já foi enfrentada pela própria regulação setorial, com a edição da Resolução Normativa ANS n.º 539/2022, que alterou a RN n.º 465/2021 para assegurar cobertura sem limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.

Embora cláusulas limitativas possam possuir previsão contratual formal, sua aplicação deve observar os princípios que regem as relações de consumo. O art. 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor considera nulas de pleno direito as disposições que imponham obrigação abusiva ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Nesse contexto, a restrição quantitativa de sessões em tratamento relacionado ao TEA mostra-se incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde, pois compromete a continuidade terapêutica
indispensável ao desenvolvimento neuropsicomotor, à autonomia e à dignidade do paciente.

No caso concreto
, o tratamento multidisciplinar prescrito, que abrange psicologia com abordagem ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia (métodos
Bobath
e ABA), acompanhamento nutricional, além de musicoterapia e hidroterapia, encontra sólido amparo em indicação médica fundamentada e em amplo reconhecimento técnico-científico quanto à eficácia no manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Tais intervenções preenchem os requisitos de cobertura obrigatória, especialmente considerando a segmentação ambulatorial e hospitalar do plano contratado.

A Resolução Normativa ANS n.º 539/2022 consolidou, ainda, o entendimento de que compete ao médico assistente definir o método, a técnica e a frequência terapêutica adequados ao quadro clínico do paciente, assegurando cobertura em número ilimitado de sessões. Assim, a operadora não detém discricionariedade para restringir administrativamente o tratamento prescrito, sobretudo quando inexistem elementos técnicos robustos aptos a demonstrar excesso, inadequação ou desnecessidade da terapêutica indicada.

O fornecimento das terapias em quantitativo compatível com a necessidade clínica decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, cuja finalidade consiste em assegurar tratamento efetivo e adequado ao quadro apresentado. A exigência de que o atendimento seja realizado por profissionais habilitados nos métodos prescritos não autoriza a operadora a substituir ou restringir a técnica indicada pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente.

A propósito, a RN ANS n.º 539/2022, vigente desde 1º/07/2022, tornou obrigatória a cobertura de métodos ou técnicas indicados
pelo médico assistente, sem limitação de sessões, para tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, impondo às operadoras o dever de garantir cobertura adequada ao plano terapêutico prescrito.

De todo modo
,
é de se registrar que, mesmo antes da edição da mencionada Resolução, já havia orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
” (
AgRg
no
AREsp
354.006/DF, Rel. Min.
Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
DJe
12/08/2013).

Por fim, c
olocando uma pá de cal na questão, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.167.050/SP, realizado em 11/03/2026, submetido ao rito dos recursos repetitivos (
Tema 1.295
), fixou a seguinte tese:
“
É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA
”.

O acórdão está assim ementado:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA N. 1.295/STJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJSP que negou provimento à apelação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se é abusiva a limitação, com base em cláusula contratual, do número de
sessões de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno do espectro autista.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A previsão contratual ou regulatória que preveja limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal, por contrariar o disposto no art. 1 º, I, da Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela MP n. 2.177-44/2001.

4. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA, "mesmo antes da superveniência das Resoluções Normativas ANS n. 465 e 469, de 2021" (
EREsp
n. 1.889.704/SP, relator MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022.).

5. O fundamento do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana não foi impugnado pela via do recurso extraordinário, razão pela qual incide a Súmula n. 126/STJ, quanto a esse ponto.

6. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido independente e suficiente para mantê-lo, no ponto controvertido, não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.

6.1. O fundamento consumerista do acórdão recorrido não foi impugnado especificamente nas razões do recurso especial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso especial não conhecido. Para os fins do art. 1.036 do CPC/2015, fixa-se a seguinte tese relativamente ao Tema n. 1.295: É abusiva a limitação do número de sessões de
terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

____________________________

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV e § 1º, II e III; Lei n. 9.656/1998,
arts
. 1º, I, e 12, I e II; RN ANS n. 541/2022, RN ANS n. 424/2017, Lei n. 12.764/2012, art. 2º, III, (
sic
).

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
n. 1.889.704/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022;
AgInt
no
AREsp
n. 2.710.756/RN, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025;
AgInt
no
AgInt
no REsp n. 1.991.503/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024,
DJe
de 9/10/2024;
AgInt
no REsp n. 1.930.553/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024,
DJe
de 27/6/2024;
AgInt
no REsp n. 2.063.251/SP, relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024,
DJe
de 2/5/2024;
AgInt
no
AREsp
n. 2.630.469/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023,
DJe
de 10/8/2023, STF, ADI n, 7.265, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgado em 18/09/2025,
DJe
2/122025. (STJ, Segunda Seção, REsp 2.167.050/SP, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, julgado em 11/03/2026 e publicado no DJE em 30/03/2026). (Tema 1.295).

Desse modo, a restrição imposta pela operadora compromete o acesso efetivo ao tratamento multidisciplinar adequado ao quadro clínico do menor, esvaziando a própria finalidade do contrato de assistência à saúde e submetendo o beneficiário a manifesta desvantagem excessiva, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor.

Também não merece acolhimento a invocação das diretrizes do FONAJUS como fundamento apto a legitimar a limitação terapêutica imposta administrativamente. Os referidos enunciados possuem natureza meramente orientativa e destinam-se a auxiliar a atividade jurisdicional, sem caráter vinculante.

Por essa razão, não se sobrepõem à análise concreta das circunstâncias do caso nem autorizam o afastamento da prescrição médica individualizada, especialmente diante da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça acerca da abusividade da restrição de terapias multidisciplinares em casos de TEA.

Em conclusão, a decisão monocrática agravada não comporta reparo, pois foi proferida com fundamento na adequada valoração do conjunto probatório, na legislação aplicável à saúde suplementar e na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria.

Nessa perspectiva, tanto o Recurso de Apelação quanto o presente Agravo Interno contrapõem-se a entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento submetido ao rito dos recursos repetitivos, circunstância que autoriza a manutenção da decisão monocrática proferida com fundamento no art. 932, IV, “b”, do CPC, combinado com o Verbete 568 da Súmula do STJ.

Dessume-se, pois, que as razões recursais não trazem argumentos inovadores ou capazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada. Ao revés, limitam-se à reiteração das teses anteriormente deduzidas, com nítido propósito de rediscutir matéria já devidamente analisada.

Oportuno ressaltar que o Recurso de Agravo Interno tem por finalidade a submissão da decisão monocrática ao órgão colegiado, desde que demonstrado, de forma clara e objetiva, o desacerto do entendimento proferido, mediante a apresentação de fundamentos juridicamente relevantes e aptos a justificar a sua reforma.

A mera repetição das alegações já enfrentadas na decisão agravada, sem o acréscimo de novos argumentos ou demonstração de erro material ou de violação a norma jurídica, desvirtua a finalidade do recurso e não autoriza o seu provimento.

A propósito:

AGRAVO INTERNO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CONTRATO – CONTRATO DE CARTÃO DE CRÉDITO CONSIGNADO – CONTRATAÇÃO COMPROVADA – AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Havendo prova cabal da transação bancária questionada, incluindo o instrumento do contrato bancário subscrito pelo contratante, e não tendo a parte autora demonstrado que não recebeu o valor do empréstimo, não há falar em nulidade do negócio jurídico, ilegitimidade das cobranças daí decorrentes, muito menos em danos morais indenizáveis.

2. Se as razões recursais nada de novo acrescentam, o agravo interno deve ser desprovido diante do intuito de rediscussão dos fatos e fundamentos.
(TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado, Agravo Interno 1004620-67.2021.8.11.0051, relator Juiz Convocado Márcio Aparecido Guedes, publicado no DJE em 18/03/2024). (sem destaque no original)

Feitas essas considerações,
nego provimento ao Recurso de Agravo Interno
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/06/2026