Tribunal: TJMT
Processo: 1005556-06.2025.8.11.0002
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005556-06.2025.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RAFAELA FIGUEIREDO MORAES - CPF: 066.801.621-30 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARLU CELIA FIGUEIREDO - CPF: 899.619.351-87 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RICARDO GOMES DE ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA – ELETROCONVULSOTERAPIA - ROL DA ANS - LEI Nº 14.454/2022 – ABUSIVIDADE - DANO MORAL - NÃO CONFIGURAÇÃO - REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 - Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral do tratamento de eletroconvulsoterapia prescrito à autora e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, além de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há três questões em discussão: (i) definir a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não administrados por entidades de autogestão; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de eletroconvulsoterapia sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022; (iii) determinar se a negativa indevida de cobertura, no caso concreto, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608, não se tratando de entidade de autogestão.

4 - O rol de procedimentos da ANS possui natureza de referência mínima de cobertura, não sendo taxativo, à luz da Lei nº 14.454/2022, admitindo a cobertura de procedimentos não listados quando atendidos os critérios legais.

5 - Não compete à operadora de plano de saúde substituir o médico assistente na escolha da terapêutica adequada, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário e expressamente prescrito para doença coberta pelo contrato.

6 - A negativa administrativa de cobertura, embora ilícita, não configura automaticamente dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de ofensa anormal aos direitos da personalidade.

7 - A concessão de tutela de urgência que assegura prontamente a realização do tratamento mitiga os efeitos da recusa administrativa e afasta a caracterização de sofrimento excepcional ou agravamento do quadro clínico.

8 - Ausente prova de dano concreto ou de prejuízo extrapatrimonial relevante, a condenação por danos morais deve ser afastada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9 - Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2 - É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico necessário e prescrito, ainda que não previsto no rol da ANS, quando atendidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022.

3 - A negativa indevida de cobertura de plano de saúde não gera dano moral indenizável na ausência de prova de sofrimento excepcional ou agravamento do quadro clínico, especialmente quando o tratamento é assegurado por tutela de urgência.

Recurso parcialmente provido, tão somente para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande–MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, nº 1005556-06.2025.8.11.0002, ajuizada por
RAFAELA FIGUEIREDO MORAES
, julgou procedentes os pedidos iniciais.

Na origem, a autora/apelante afirmou que apesar da expressa indicação médica, a operadora negou autorização ao tratamento, sob o fundamento de que o procedimento não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS, razão pela qual ajuizou a presente demanda.

O Juízo de primeiro grau concedeu tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse e custeasse imediatamente o tratamento indicado.

Ao final, proferiu sentença de procedência, para: a) confirmar a tutela de urgência, determinando o custeio integral da Eletroconvulsoterapia; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais); c) condenar a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC.

Inconformada, a UNIMED CUIABÁ interpôs recurso de apelação (id. 324211875), sustentando que: (i) a inaplicabilidade automática do Código de Defesa do Consumidor, diante da especialidade da Lei nº 9.656/98; (ii) a legalidade da negativa de cobertura, por inexistir previsão do procedimento no rol da ANS, o qual seria, segundo a jurisprudência do STJ, taxativo, ainda que mitigado; (iii) a inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 ao caso concreto, por ausência de demonstração dos requisitos legais; (iv) a inexistência de dano moral, por tratar-se de negativa fundada em interpretação contratual e regulatória; (v) subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.

Ao final, requereu o provimento do recurso, com a reforma integral da sentença.

Apresentadas contrarrazões por RAFAELA FIGUEIREDO MORAES (id. 324211878), por intermédio da Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso, pugnando pela manutenção integral da sentença, sob o argumento de que a negativa de cobertura foi abusiva, afrontando o direito fundamental à saúde, bem como que o dano moral restou caracterizado diante da gravidade do quadro clínico e da recusa indevida.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EGRÉGIA CÂMARA

A apelante alega a inaplicabilidade do CDC, defendendo a prevalência da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) pelo critério da especialidade.

Sem razão, contudo. A matéria encontra-se pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula 608, com o seguinte teor:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Não se tratando de autogestão, a incidência da legislação consumerista é inafastável.

Com relação à obrigação de custeio do tratamento
, A apelante defende a legalidade da recusa, argumentando que o procedimento de eletroconvulsoterapia não consta no rol da ANS. A tese não se sustenta.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, interpretando a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, consolidou o entendimento de que o rol da ANS serve como referência de cobertura mínima, não sendo, portanto, um rol fechado e taxativo.

A lei estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos não listados, superando a antiga controvérsia.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DO OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – EXAME DE HIBRIDAÇÃO GENOMICA COMPARATIVA – NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISAO NO ROL DA ANS – ABUSIVA - FISIOTERAPIA MOTORA (MÉTODO NEURO EVOLUTIVO BOBATH), EQUOTERAPIA, E FONOAUDIOLOGIA – NEGATIVA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM – MANTIDO –REEMBOLSO INTEGRAL - RECURSOS DESPROVIDOS.

(...)

No que tange a equoterapia e fonoaudiologia, a jurisprudência que se formou no Superior Tribunal de Justiça considera que
não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento a que deverá se submeter o segurado
.

Desse modo,
comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
.

(...)

(TJMT, RAC 1029487-91.2020.8.11.0041, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RELATOR: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, JULGADO EM 15/02/2022).

Não cabe à operadora de saúde questionar a eficácia ou a adequação da terapêutica eleita pelo profissional que acompanha o paciente.

Se a doença tem cobertura contratual, os meios para tratá-la, desde que devidamente prescritos, também devem ter.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

Tese de julgamento:

"
1. É devida a cobertura de exame não previsto no rol da ANS quando presentes os requisitos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ, incluindo prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e recomendação técnica.

(...)

(TJMT, RAC 1000881-80.2023.8.11.0095, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RELATOR: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, JULGADO EM 30/10/2025).

Portanto, a negativa baseada na ausência do procedimento no rol da ANS é manifestamente abusiva e ilegal.

Com relação ao dano moral e ao quantum indenizatório
, a jurisprudência recente tem reconhecido que, na ausência de demonstração de dano concreto, a negativa de cobertura, por si só, não enseja compensação extrapatrimonial, especialmente quando há rápida resposta judicial que neutraliza os efeitos lesivos da recusa.

O Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que o mero descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar dano moral, sendo necessária a demonstração de uma ofensa anormal à personalidade.

Analisando os autos, verifico que, embora a negativa tenha sido ilícita, não há comprovação de que tal ato tenha gerado um dano concreto à apelada que extrapolasse o aborrecimento inerente à situação. O tratamento foi assegurado por meio de decisão liminar, o que mitigou os efeitos da recusa administrativa e impediu um prejuízo prolongado à sua saúde.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ.

1. "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022).

2.
A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral.

3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ). Agravo interno improvido.

(STJ, AGINT NO RESP 2018599 SP 2022/0246766-9, TERCEIRA TURMA, RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS, JULGADO EM 17/03/2024).

Ainda,

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com Transtorno do Espectro Autista, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e Lei nº 14.454/2022.

O reembolso deve ser integral quando a utilização de serviços fora da rede credenciada decorre da inexistência de profissionais habilitados na rede da operadora.

A negativa de cobertura de tratamento, sem comprovação de agravamento no quadro clínico do paciente ou risco à sua incolumidade física, não configura dano moral indenizável
.

(TJMT, RAC 1006674-22.2022.8.11.0002, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RELATORA: SERLY MARCONDES ALVES, JULGADO EM 18/12/2025).

Ainda,

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA – NÃO CONFIGURAÇÃO – SISTEMAUNIMED–SOLIDARIEDADE– NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA GASTROPLASTIA NA REDE PARTICULAR – RESSARCIMENTO DEVIDO PELA RÉ – CONVERSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER EM PERDAS E DANOS – VIABILIDADE – NÃO DEMONSTRAÇÃO DE VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE – SITUAÇÃO DE MERO ABORRECIMENTO – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

(...)

A negativa injustificada da operadora em custear o procedimento médico por si só não gera o dever de indenização por dano moral. É necessária a produção de prova de violação a direito da personalidade (art. 5º, V e X, da CF/88).

(TJMT, RAC 1033230-07.2023.8.11.0041, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RELATOR: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, JULGADO EM 06/11/2024).

Não havendo nos autos prova de um sofrimento excepcional ou de um agravamento do quadro clínico decorrente diretamente da negativa, a condenação por danos morais deve ser afastada.

Com o afastamento da condenação principal, o pedido subsidiário de redução do quantum indenizatório resta prejudicado.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a sentença de primeira instância, tão somente para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

No mais, mantenho a sentença em seus ulteriores termos, inclusive quanto à obrigação de custeio do tratamento de eletroconvulsoterapia.

Por fim, deixo de proceder à majoração dos honorários advocatícios, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.059, firmou entendimento no sentido de que é incabível a majoração prevista no art. 85, § 11, do CPC quando o recurso é parcialmente provido.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2026