Tribunal: TJMT
Processo: 1010197-85.2023.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-17
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010197-85.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[LARISSA MESTRE CARVALHO - CPF: 035.272.731-40 (APELADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), MAYSA SERAGLIO FURRER - CPF: 040.715.671-20 (ADVOGADO), T. A. M. M. - CPF: 096.306.461-45 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LARISSA MESTRE CARVALHO - CPF: 035.272.731-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), T. A. M. M. - CPF: 096.306.461-45 (APELANTE), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO E NEGOU PROVIMENTO AO APELO DE T. A. M. M.

E M E N T A

Ementa
:
Direito do consumidor e civil. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Período de carência contratual. Ausência de urgência ou emergência. Legalidade da recusa. Dano moral não configurado. Recurso da operadora provido e recurso do autor desprovido.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Recurso de apelação interposto pela parte autora e pela parte ré contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando à operadora de plano de saúde que autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico de adenoamigdalectomia, corneto inferior, cauterização linear - unilateral e diária semi-global enfermaria, mas rejeitando o pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico com fundamento na cláusula de carência contratual de 180 dias, quando há declaração médica indicando urgência; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

4. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, V, "b", autoriza a fixação de período de carência de até 180 dias para internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade, sendo excetuados apenas os casos de urgência e emergência definidos no art. 35-C da mesma lei.

5. A prova pericial produzida nos autos foi categórica ao concluir pela ausência de caracterização de emergência médica, atestando que, embora o procedimento cirúrgico fosse indicado e necessário, não havia urgência ou emergência que justificasse sua realização imediata, tratando-se de procedimento eletivo.

6. A indicação médica de realização prioritária do procedimento não se confunde com a caracterização técnica de urgência ou emergência nos termos da legislação específica dos planos de saúde, conforme Enunciado nº 62 da II Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

7. Para a configuração do dano moral indenizável, é imprescindível a presença de conduta ilícita, dano efetivamente experimentado pela vítima e nexo de causalidade, não se verificando no caso a presença do primeiro requisito, uma vez que a operadora agiu no exercício regular de direito.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação da requerida provido. Recurso da parte autora desprovido.

Tese de julgamento: 1. É lícita a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico durante o período de carência contratual quando não caracterizada situação de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 2. A recusa legítima de cobertura por plano de saúde, amparada em cláusula contratual válida e em consonância com a legislação aplicável, não configura dano moral indenizável.

_________

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “b” e 35-C; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, § 2º e 98, § 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e também por THIAGO ASAPH MESTRE MARTINEZ, representado por sua genitora LARISSA MESTRE DE CARVALHO contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” (Proc. nº 1010197-85.2023.8.11.0041), ajuizada pelo segundo apelante contra o primeiro, acolheu parcialmente o pedido inicial para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de adenoamigdalectomia, corneto inferior, cauterização linear - unilateral e diária semi-global enfermaria, com todas as despesas correlatas. Contudo, rejeitou o pedido de indenização por dano moral (cf. Id. nº 214739688).

Em suas razões recursais, a apelante UNIMED CUIABÁ sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico encontra amparo nas cláusulas contratuais, em razão da incidência de período de carência de 180 dias para internações e cirurgias. Aduz que o beneficiário foi incluído no plano em 28/12/2022 e a solicitação do procedimento ocorreu em 06/05/2023, ou seja, dentro do período de carência contratual. Argumenta que não restou caracterizada situação de urgência ou emergência capaz de afastar a aplicação das cláusulas pactuadas, conforme atestado pelo laudo pericial que classificou o procedimento como eletivo. Invoca a legalidade da cláusula de carência prevista na Lei nº 9.656/98 e na Resolução CONSU nº 13/98, pugnando pela reforma integral da sentença, com a consequente improcedência dos pedidos iniciais (cf. Id. nº 342711408).

Por sua vez, o apelante THIAGO ASAPH MESTRE MARTINEZ (cf. Id. 342711411) limita-se a discutir o indeferimento do pedido de indenização por danos morais. Sustenta que a negativa de cobertura teria sido indevida e abusiva, causando-lhe sofrimento psicológico, angústia e impotência diante da impossibilidade de custear o procedimento particular. Afirma que, além de enfrentar crises respiratórias constantes e noites mal dormidas que prejudicavam seu desenvolvimento, aprendizado escolar e qualidade de vida, a recusa da operadora agravou sua situação de vulnerabilidade. Argumenta que o dano moral seria presumido (in re ipsa), requerendo a reforma parcial da sentença para que seja fixada indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) (cf. Id. nº 342711411).

Os apelados apresentaram contrarrazões recíprocas, pugnando pelo desprovimento do recurso da parte adversa (cf. Ids. nº 342711415 e 342711416).

O Ministério Público opinou pelo desprovimento de ambos os recursos (cf. Id. nº 346274356).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme exposto no relatório, trata-se de recursos de apelação interpostos reciprocamente em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais.

Consta dos autos que o menor Thiago Asaph Mestre Martinez, nascido em 19/10/2018, foi incluído como beneficiário do plano de saúde da Unimed Cuiabá em 28/12/2022, sob o nº 056.0155.841000.01-7, com cláusula de carência de 180 dias para internações clínicas, procedimentos e cirurgias.

Em março de 2023, o menor foi submetido a exames que diagnosticaram hipertrofia adenoideana e amigdaliana acentuada, com obstrução de aproximadamente 70% do cavum, conforme laudo de videonasofaringoscopia datado de 07/03/2023. O médico assistente, Dr. Ivan Pantaleão (CRM-MT 5646), em relatório médico de 14/03/2023, descreveu quadro de infecções de vias aéreas de repetição, obstrução nasal e roncos noturnos com impacto no sono, na qualidade de vida e no aprendizado, sugerindo que a cirurgia de adenoamigdalectomia fosse realizada “o mais urgente possível”.

A operadora de plano de saúde negou a cobertura do procedimento, sob o argumento de que o contrato ainda se encontrava no período de carência de 180 dias para internações e cirurgias. Diante da negativa, a parte autora ajuizou a presente ação, obtendo a concessão de tutela de urgência em 11/04/2023, que determinou à operadora a autorização e custeio do procedimento no prazo de 05 dias.

O procedimento cirúrgico foi realizado em 04/05/2023, conforme informação da genitora do menor, tendo havido grande melhora no quadro clínico.

Foi realizada perícia médica, cujo laudo foi juntado aos autos em 23/09/2024 (cf. Id. 169914194), com complementações posteriores (cf. Ids. 181644225 e 198521874). O perito judicial concluiu que, embora a cirurgia fosse indicada e necessária, não restou caracterizada tecnicamente situação de emergência médica, tendo o procedimento sido realizado em caráter eletivo.

A controvérsia recursal cinge-se a analisar: (i) a legalidade da negativa de cobertura com fundamento na cláusula de carência contratual; e (ii) a configuração de dano moral indenizável decorrente da recusa da operadora. Pois bem.

Inicialmente, destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

É certo que a Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea “b”, autoriza a fixação de período de carência de até 180 dias para internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade. Contudo, o mesmo diploma legal, em seu art. 35-C, estabelece exceção expressa a essa regra:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

No caso dos autos, é incontroverso que o autor aderiu ao plano de saúde em 28.12.2022 e que a solicitação do procedimento cirúrgico ocorreu em 06.05.2023, ou seja, 129 dias após a contratação, portanto, dentro do período de carência de 180 dias expressamente previsto no contrato para internações e cirurgias.

A questão central, então, desloca-se para a análise da caracterização ou não de situação de urgência/emergência que justificasse o afastamento da carência contratual.

No caso concreto, a prova pericial produzida nos autos foi categórica ao concluir pela ausência de caracterização de emergência médica. O laudo pericial (Ids. 169914194, 181644225 e 198521874) atestou que, embora o procedimento cirúrgico fosse indicado e necessário, não havia urgência ou emergência que justificasse sua realização imediata, tratando-se de procedimento eletivo.

O próprio relatório anestésico acostado aos autos descreve expressamente tratar-se de “procedimento eletivo, não urgente, com avaliação pré-anestésica realizada em consultório previamente” (cf. documentação médica juntada).

É certo que o médico assistente indicou a cirurgia como necessária “o mais urgente possível”, diante do quadro de hipertrofia adenoideana e amigdaliana com obstrução de 70% do cavum. Contudo, a indicação médica de realização prioritária do procedimento não se confunde com a caracterização técnica de urgência ou emergência nos termos da legislação específica dos planos de saúde.

A sentença recorrida, embora tenha reconhecido a necessidade do procedimento e determinado sua cobertura, fundamentou-se em interpretação extensiva do conceito de urgência, afirmando que “a urgência, no contexto da saúde suplementar, não se limita a situações de risco iminente de morte, mas também abrange hipóteses em que a demora na intervenção possa causar danos permanentes”.

Com a devida vênia, tal interpretação, embora bem-intencionada, contraria frontalmente a legislação específica que rege a matéria.

O Conselho Nacional de Justiça, na II Jornada de Direito da Saúde, aprovou o Enunciado nº 62, que estabelece:

62 - Saúde Suplementar - Para fins de cobertura assistencial, o conceito de urgência e emergência deve respeitar a definição legal contida no art. 35-C, Lei Federal 9.656/98.

Portanto, não cabe ao Poder Judiciário, sob pena de violação ao princípio da legalidade e da segurança jurídica, ampliar o conceito de urgência/emergência para além dos limites estabelecidos pela legislação específica e pela regulamentação da ANS.

No caso dos autos, a prova pericial foi inequívoca ao afastar a caracterização de urgência/emergência. O procedimento, embora necessário e indicado, era eletivo, podendo aguardar o cumprimento do prazo de carência contratual sem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Não se desconhece que o quadro clínico do menor causava desconforto, prejuízos ao sono e à qualidade de vida. Contudo, tais circunstâncias, por mais relevantes que sejam do ponto de vista médico e humano, não se enquadram no conceito legal de urgência/emergência para fins de afastamento da carência contratual.

Admitir o contrário seria esvaziar completamente o instituto da carência, tornando letra morta a legislação que expressamente o autoriza. Todo procedimento médico indicado por profissional habilitado poderia ser considerado “urgente” sob o argumento de que a demora causaria prejuízos ao paciente, o que inviabilizaria o sistema de saúde suplementar tal como estruturado pela legislação vigente.

O princípio pacta sunt servanda deve ser observado, especialmente quando o contrato está em perfeita consonância com a legislação de regência. A liberdade contratual, embora mitigada nas relações de consumo, não pode ser completamente desconsiderada, sob pena de violação à segurança jurídica e ao equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

O próprio Código Civil, em sua recente redação dada pela Lei nº 13.874/2019, reforça esse entendimento:

Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. Parágrafo único. Nas relações contratuais privadas, prevalecerão o princípio da intervenção mínima e a excepcionalidade da revisão contratual.

Ademais, o art. 422 do Código Civil estabelece que “os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.

No caso, não há qualquer indício de que a operadora tenha agido de má-fé ou com abuso de direito. A negativa de cobertura fundamentou-se em cláusula contratual expressa, em consonância com a legislação, e foi corroborada pela prova pericial que afastou a caracterização de urgência/emergência.

Portanto, deve ser reformada a sentença para rejeitar o pedido de obrigação de fazer, reconhecendo-se a legalidade da negativa de cobertura fundamentada na carência contratual.

Passo à análise do recurso interposto pela parte autora.

O apelante Thiago Asaph Mestre Martinez sustenta que a negativa de cobertura pela operadora causou-lhe dano moral, pois, além de enfrentar crises respiratórias constantes e noites mal dormidas que prejudicavam seu desenvolvimento, aprendizado escolar e qualidade de vida, a recusa da operadora agravou sua situação de vulnerabilidade, gerando angústia, impotência e abalo psicológico.

Pois bem.

Conforme já fundamentado na análise do recurso da operadora, a negativa de cobertura foi legítima e amparada em cláusula contratual válida, em consonância com a legislação de regência.

Para a configuração do dano moral indenizável, é imprescindível a presença dos seguintes requisitos: (i) conduta ilícita do agente; (ii) dano efetivamente experimentado pela vítima; e (iii) nexo de causalidade entre a conduta e o dano.

No caso dos autos, não se verifica a presença do primeiro requisito – conduta ilícita –, uma vez que a operadora agiu no exercício regular de direito, em estrita observância às cláusulas contratuais e à legislação aplicável.

Pelo exposto, dou provimento ao recurso da Unimed para reformar a sentença e rejeitar os pedidos iniciais.

Por consequência, nego provimento ao recurso da parte autora.

Em virtude da alteração do resultado do julgamento da demanda, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade em relação à parte autora, tendo em vista se tratar de parte beneficiária da assistência judiciária gratuita (artigo 98, §3º, do CPC).

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2026