Tribunal: TJMT
Processo: 1002480-51.2025.8.11.0041
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002480-51.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[AFONSO ZILO TAVARES - CPF: 287.478.019-72 (APELANTE), VINICIUS RICARDO DA SILVA LEIMANN - CPF: 044.516.011-00 (ADVOGADO), GABRIEL AUGUSTO SOUZA MELLO - CPF: 034.802.291-31 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), AFONSO ZILO TAVARES - CPF: 287.478.019-72 (APELADO), VINICIUS RICARDO DA SILVA LEIMANN - CPF: 044.516.011-00 (ADVOGADO), GABRIEL AUGUSTO SOUZA MELLO - CPF: 034.802.291-31 (ADVOGADO), WILLIAM KHALIL - CPF: 842.967.121-87 (ADVOGADO), WILLIAM KHALIL - CPF: 842.967.121-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O APELO DE AFONSO ZILO TAVARES, E DESPROVEU O RECURSO DE UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ANGIOPLASTIA E STENT EM CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. DANO MORAL. ASTREINTES POR DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência, ajuizada por beneficiário idoso em face de operadora de plano de saúde, em que se postulou o custeio de procedimentos de angioplastia indicados para tratamento de isquemia crítica em membro inferior, com risco iminente de amputação, bem como indenização por danos morais.

2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência, condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais e afastou a incidência de astreintes pelo cumprimento tardio da liminar.

3. A operadora apelou sustentando a licitude da negativa de cobertura e, subsidiariamente, a redução ou exclusão da indenização moral. O autor apelou requerendo a majoração do dano moral e o restabelecimento da multa cominatória pelo descumprimento da tutela de urgência.

II. Questão em discussão

4. Há três questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de procedimentos de angioplastia e materiais indispensáveis ao tratamento de enfermidade coberta por contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado; (ii) saber se a recusa indevida de cobertura, em contexto de urgência e risco à saúde de paciente idoso, configura dano moral indenizável e se o valor fixado deve ser alterado; e (iii) saber se incidem astreintes quando a tutela de urgência é cumprida apenas com atraso.

III. Razões de decidir

5. O contrato de plano de saúde, embora anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação de trato sucessivo, devendo suas cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

6. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento, o procedimento ou o material necessário ao enfrentamento da enfermidade abrangida pelo contrato. Revela-se abusiva a negativa de custeio de angioplastia e stent prescritos pelo médico assistente para quadro de isquemia crítica, sobretudo quando presentes risco de amputação e comorbidades graves.

7. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, em situação de urgência e envolvendo paciente idoso, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral
in re ipsa
, sendo adequada a indenização fixada em R$ 10.000,00, por atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem justificar majoração ou redução.

8. As astreintes possuem natureza coercitiva e incidem em caso de descumprimento da ordem judicial, ainda que a obrigação venha a ser posteriormente satisfeita. Demonstrado o cumprimento tardio da tutela de urgência, inclusive com necessidade de bloqueio de valores para viabilizar o tratamento, mostra-se devido o restabelecimento da multa cominatória.

IV. Dispositivo e tese

9. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Mantida a sentença quanto à confirmação da tutela de urgência e à condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com reforma apenas para restabelecer as astreintes em razão do descumprimento da decisão liminar. Majorados os honorários advocatícios da ré, em grau recursal, de 15% para 20%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento
: “1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/1998, por serem relações de trato sucessivo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento indispensável à enfermidade contratualmente abrangida. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente e essencial configura dano moral in re ipsa. 3. As astreintes incidem quando há descumprimento da tutela de urgência, ainda que a obrigação seja posteriormente cumprida.”

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 6º, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; CPC, arts. 487, I, 537, § 1º, II, e 85, § 11; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º; Lei nº 10.741/2003.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 2.005.439/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, decisão publ. 01.07.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.396.523/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 01.04.2019, DJe 09.04.2019; STJ, AgInt no AREsp 2.132.206/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 27.03.2023, DJe 31.03.2023; TJMT, Apelação Cível 1061321-49.2019.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 24.11.2025; STJ, EDcl no AgInt nos EDcl nos EREsp 1.625.812/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 30.06.2020, DJe 04.08.2020.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de Apelação Cível interpostos por

AFONSO ZILO TAVARES e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra sentença proferida
pelo d. Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
ajuizada por
AFONSO ZILO TAVARES
,

julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde
a cobrir os custos dos procedimentos realizados, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$10.000,00.

Irresignado, o autor AFONSO interpôs recurso de apelação, pugnando pela reforma parcial da sentença, a fim de majorar o valor da indenização por danos morais, sob o argumento de que o montante fixado se mostra ínfimo diante da gravidade do caso concreto, bem como requer o restabelecimento da multa cominatória, ao fundamento de que houve descumprimento da tutela de urgência pela operadora.

Por sua vez, a requerida UNIMED também apelou, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, ao argumento de que o contrato firmado entre as partes é anterior à Lei n.º 9.656/1998, tratando-se de plano não regulamentado, cujas coberturas se limitam às previsões contratuais.

Defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor de forma ampla, invocando o princípio da especialidade e a proteção ao ato jurídico perfeito, bem como a inexistência de ilicitude em sua conduta, pugnando, ao final, pela reforma da sentença para afastar a condenação imposta.

Recursos tempestivos, sendo o autor isento de preparo e a ré pagou o preparo (Id. 357370879 e 377031360).

As partes apresentaram contrarrazões, pugnando pelo
desprovimento do recurso

da parte contrária

(ID. 354669102 e 354669103).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
ajuizada por
AFONSO ZILO TAVARES
em face de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, com o objetivo de ser ressarcido de despesas decorrentes de procedimentos de angioplastia indicados para o tratamento da enfermidade que acomete o autor, bem como o pagamento de dano moral.

Narra a inicial que o autor, idoso e portador de diabetes, foi diagnosticado com isquemia crítica em membro inferior, com risco iminente de amputação, tendo sido prescritos procedimentos de angioplastia e outros exames indispensáveis ao seu tratamento.

Sustenta que a operadora de plano de saúde ré negou a cobertura dos procedimentos, razão pela qual ajuizou a demanda, logrando obter tutela de urgência para compelir a requerida ao custeio do tratamento.

Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela anteriormente deferida e condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, nos seguintes termos:

“Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência proposta por Afonso Zilo Tavares em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, por ter sido diagnostico com diabetes, necessitando realizar procedimentos de angioplastia, o quais foram negados pela parte requerida, sob alegação de que o plano de saúde não é regulamentado pela Lei 9.656/98.

Narra a parte autora que, diante do risco iminente de amputação da perna, os médicos optaram por realizar os procedimentos necessários, os quais ocorreram em duas ocasiões: a primeira em dezembro de 2024, com a utilização de balões e implante de stent, e a segunda em janeiro de 2025, com uso de balões para otimização da circulação sanguínea, visando evitar a perda dos membros, além de fornecimento de home care.

Requer, em sede de tutela de urgência, que a requerida seja compelida a arcar com as despesas médicas oriundas dos procedimentos já realizados e, se necessário, de futuros tratamentos, sob pena de aplicação de multa.

No mérito, pugna pela confirmação da liminar, bem como pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$10.000,00.

Decisão de id. 181449518, foi determinada a emenda à inicial para esclarecimentos e regularização.

A parte autora emendou a inicial no id. 182016980, reiterando os pedidos, juntando novos documentos e desistindo do pleito de home care.

A ré foi intimada para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência no id 182412383, oportunidade em que se opôs à concessão da medida, reiterando a tese de que o contrato não regulamentado afasta o dever de cobertura.

Decisão interlocutória, id. 182610607, que deferiu o pedido de antecipação de tutela.

Manifestação da parte autora, id. 185697005 e 188079038, informando que a liminar foi cumprida com excessivo atraso. Pugna pela aplicação de multa por descumprimento.

Em razão do não cumprimento da liminar, foi determinado o bloqueio de valores no id. 188113026, para realização dos procedimentos necessários e determinados na liminar.

Em sede de contestação, id. 191088766, a ré, em suma, a legalidade da negativa, sob o fundamento de que o contrato é anterior à Lei n. 9.656/98 e não foi adaptado, de modo que a cobertura se restringe ao expressamente pactuado, o que não incluiria os procedimentos em questão. Defendeu a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral indenizável. Pugnou pela improcedência total dos pedidos.

Réplica à contestação, id. 194792115.

Houve a interposição de Agravo de Instrumento, tendo o recurso sido desprovido no mérito, conforme acórdão juntado sob o id. 195772560.

Instados a especificarem provas, id. 205545510, as partes dispensaram a produção de outros elementos probatórios, ids. 206810332 e 208086428.

É o relatório.

Decido.

Trata-se de processo de menor complexidade, e consoante os princípios da economia e celeridade processual, impõe-se o julgamento do feito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Ressalte-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC:

Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 6º, V c/c art. 51, IV do CDC).

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

Pois bem. A controvérsia dos autos cinge-se em verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear os procedimentos de angioplastia indicados para o tratamento da enfermidade que acomete o autor, bem como a existência de dano moral indenizável.

A principal linha de defesa da ré sustenta que o contrato foi firmado em 1998, em momento anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998, e que não houve sua adaptação, razão pela qual não estaria obrigada a custear procedimentos não expressamente previstos no instrumento contratual original.

O Superior Tribunal de Justiça possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656 /98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor , o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo" (REsp 2.005.439/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, decisão publicada em 01/7/2022).

Nesse contexto, a distinção essencial reside no fato de que o plano de saúde pode delimitar as doenças abrangidas pela cobertura, mas não lhe é lícito restringir o tipo de tratamento, procedimento ou material indicado para a cura da enfermidade coberta. A definição da terapêutica mais adequada compete exclusivamente ao médico assistente do paciente, e não à operadora do plano de saúde.

No caso em exame, o contrato celebrado entre as partes (id. 182020934, p. 18) prevê expressamente a cobertura das especialidades de “Clínica e Cirurgia Angiológica (tratamento das artérias e veias)” e “Endocrinologia e Metabologia (doenças das glândulas)”.

O autor, portador de diabetes, enfermidade de natureza endocrinológica, desenvolveu quadro de isquemia crítica do membro inferior direito, decorrente de obstrução arterial, condição que se enquadra plenamente na especialidade de Angiologia. Os procedimentos de angioplastia e implante de stent, conforme amplamente demonstrado pelos relatórios médicos acostados aos autos (id. 182022742), constituem o tratamento indicado e adequado para a patologia coberta pelo plano de saúde.

Dessa forma, a recusa da ré revela-se abusiva, uma vez que, ao assegurar a cobertura da doença, não pode se eximir do custeio do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do beneficiário. É nula de pleno direito a cláusula que exclui o tratamento, o material ou o procedimento indispensável à cura de enfermidade coberta, por impor desvantagem exagerada ao consumidor e mostrar-se incompatível com a própria natureza e finalidade do contrato de assistência à saúde, voltado à preservação da vida e da saúde do segurado (art. 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor).

A urgência do quadro clínico, marcada pelo risco iminente de amputação de membro de paciente idoso e portador de múltiplas comorbidades, apenas reforça a ilicitude da conduta da operadora. A negativa de cobertura, nesse contexto, configura flagrante violação aos direitos fundamentais à saúde e à vida, bem como ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Diante de todo o contexto fático e jurídico delineado, impõe-se reconhecer que a operadora do plano de saúde contratada possui o inequívoco dever de autorizar a realização do procedimento ora pleiteado, por se tratar de tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário, devidamente indicado por profissional médico habilitado e compatível com a cobertura contratualmente prevista.

Em se tratando à espécie de direitos indisponíveis, qual seja, direito à vida e à saúde de um ser humano, certo é que a recusa indevida da prestadora de serviços médicos e hospitalares em autorizar o tratamento da patologia caracteriza dano moral, com o consequente dever de indenizar, pois é evidente que tal recusa interfere de maneira significativa no seu comportamento psicológico, causando-lhe angústia e aflições.

A recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil, principalmente por ser a parte consumidora presumidamente hipossuficiente.

É suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois o dano opera-se in re ipsa.

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019). Negritei

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor. Nesse rumo, em atenção aos princípios de moderação e da razoabilidade, fixo a condenação da ré no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), valor este condizente com o caso.

Quanto ao pedido de aplicação das astreintes em razão do não cumprimento da liminar, deve-se considerar que tal sanção possui caráter coercitivo e inibitório, e não indenizatório. Assim, tendo sido cumprida a liminar, não há que se falar na aplicação da multa. Ademais, é evidente que o referido atraso foi, sem dúvida, levado em consideração no momento do arbitramento da indenização por danos morais.

Neste sentido:

Agravo de instrumento – Tutela cautelar requerida em caráter antecedente – Fase de cumprimento de sentença – Decisão recorrida que fixou multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 100.000,00 ante o descumprimento das obrigações firmadas no acordo entre as partes – Incontroversa quanto ao estabelecimento de uma certa flexibilidade em relação ao cumprimento das obrigações fixadas no ajuste entabulado pelas partes – Cumprimento parcial das obrigações, a demonstrar a aparente boa-fé do executado e seu interesse na resolução do acordo – Redução da multa, nos termos do art. 537, § 1º, II, do CPC – Natureza jurídica das astreintes, medida coercitiva e intimidatória, que não admite exegese que a faça assumir um caráter indenizatório, que conduza ao enriquecimento sem causa – Como os executados alegam que o cumprimento de algumas das obrigações dependem da intervenção de terceiros, deverão eles apresentar, nos autos de origem, todas as obrigações que estão pendentes de cumprimento e quais as providencias que irão adotar para sanar este descumprimento, assim como requerer as providencias que entendam que devam ser adotadas, para que as obrigações sejam cumpridas, de modo a prestigiar o princípio da cooperação – Recurso parcialmente provido, com determinação. (TJ-SP - AI: 22858922420218260000 SP 2285892-24.2021.8.26.0000, Relator: Maurício Pessoa, Data de Julgamento: 11/05/2022, 2ª Câmara Reservada de Direito Empresarial, Data de Publicação: 11/05/2022)

Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, confirmando a liminar e tornando-a definitiva.

Condeno a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por dano moral, sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1º, do CC), a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do arbitramento (sentença).

Condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.
” (id. 354669095)

Cinge-se a controvérsia recursal em verificar (i) a legalidade da negativa de cobertura perpetrada pela operadora de plano de saúde, (ii) a adequação do valor arbitrado a título de danos morais e (iii) a possibilidade de incidência de astreintes pelo descumprimento da tutela de urgência.

Pois bem.

Inicialmente, é necessário consignar que o
contrato entre as partes é anterior à vigência da Lei dos Planos de Saúde n.º 9.656/1998 e não adaptado, contudo,
há de se aplicar
a vertente o enunciado da Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Logo, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), pois, embora existam cláusulas contratuais que delimitam direitos e deveres, é fundamental que essas disposições sejam analisadas sob a ótica do equilíbrio contratual e da proteção à parte mais vulnerável, assegurando que não haja imposição de obrigações ou restrições que comprometam o acesso adequado e necessário aos serviços de saúde.

Ademais, a avença contratual é de trato sucessivo, com o que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, no caso, o autor é idoso, da Lei 10.741/2003 (Estatuto do Idoso).

Nesse sentido, o Colendo Superior Tribunal de Justiça:

“(...)
2. Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei n. 9.656/1998, o STJ tem decidido que,"Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.
[...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar"(AgRg no AREsp n. 800.635/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016).
3. Apesar de as disposições da Lei n. 9.656/1998 só se aplicarem aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados a seu regime, com base na proteção do consumidor,"É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes
"(REsp n. 735.168/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008). 4. Com efeito,"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"(SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). 5." [...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados "(AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). 6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 7. Alterar o entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que as cláusulas restritivas foram adequadamente redigidas - como pretende a ora agravante -, demandaria o reexame dos fatos e das provas, bem como nova análise dos termos pactuados, o que é vedado em recurso especial. 8. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp n. 2.132.206/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.) (g. n.)

Além disso, ainda que se admita a limitação contratual quanto às doenças cobertas, não se mostra legítima a restrição ao tratamento indicado pelo médico assistente, sobretudo quando se trata de procedimento necessário à preservação da vida e da saúde do paciente.

No caso, a própria sentença destacou que o contrato prevê cobertura para as especialidades relacionadas à patologia apresentada,
sendo abusiva a negativa de custeio do tratamento adequado
.

Cumpre ressaltar que a proteção à vida, à saúde e à dignidade do autor deve prevalecer, especialmente considerando o caráter emergencial do tratamento prescrito, tendo em vista a idade avançada do autor (mais de 80 anos), bem como seu diagnóstico de
diabetes, hipertensão e insuficiência renal crônica dialítica
e os diversos
riscos que podiam advir da não realização dos procedimentos de angioplastia (id. 354668985)
.

Nesse mesmo sentido, esta Corte já firmou entendimento de que, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, mostra-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial indicado por médico assistente, por violar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor e caracterizado o dano moral
in re ipsa
em tais hipóteses:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. ABUSIVIDADE RECONHECIDA . DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. (...) III . Razões de decidir 3. A relação jurídica entre operadora e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469/STJ), impondo a interpretação contratual mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). 4 . A exclusão contratual de cobertura para o home care é abusiva quando o tratamento é indicado por médico assistente como desdobramento da internação hospitalar e essencial à preservação da vida, contrariando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana ( CF/1988, art. 1º, III).
5. O fato de o contrato ser anterior à Lei nº 9 .656/1998 não afasta o dever de assegurar cobertura mínima compatível com a finalidade assistencial do plano.
A internação domiciliar, quando prescrita, é modalidade substitutiva da hospitalar e, em regra, menos onerosa à operadora. 6
. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, em virtude do sofrimento e da vulnerabilidade do beneficiário idoso e portador de enfermidades graves . 7. O valor fixado em R$ 15.000,00 é proporcional e razoável, atendendo à dupla finalidade compensatória e pedagógica da indenização.
IV . Dispositivo e tese 8. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de custeio de internação domiciliar (home care) prescrita como desdobramento da internação hospitalar, ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei nº 9 .656/1998. 2. A recusa injustificada de cobertura médica essencial configura dano moral in re ipsa.”. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10613214920198110041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 24/11/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2025)” (g. n.)

Diante desse cenário, a recusa da operadora revela-se ilícita e abusiva (id. 354668991 e 354668990), por frustrar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, que é justamente assegurar o tratamento adequado às enfermidades cobertas.

Superada tal questão, quanto à configuração do dano moral, também
não assiste razão
à apelante UNIMED.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente em situação de urgência e envolvendo paciente idoso e em estado clínico grave, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente direitos da personalidade do segurado, notadamente sua dignidade, integridade psíquica e sensação de segurança.

Nessas hipóteses, o dano moral é presumido (
in re ipsa
), decorrendo da própria ilicitude da conduta, sendo desnecessária a comprovação específica do prejuízo extrapatrimonial.

Dessa forma, mostra-se correta a conclusão adotada pelo Juízo de origem quanto ao reconhecimento do dever de indenizar.

No que se refere ao valor da indenização por danos morais — ponto que constitui objeto de insurgência de ambas as partes, também
não comporta alteração.

De um lado, a operadora sustenta a inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, a necessidade de sua redução. De outro, o autor pleiteia a majoração do
quantum
fixado.

Todavia, o valor arbitrado na origem, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), revela-se adequado às peculiaridades do caso concreto, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como às finalidades compensatória e pedagógica da indenização.

Com efeito, o montante fixado mostra-se suficiente para compensar o abalo suportado pelo autor, sem implicar enriquecimento sem causa, ao mesmo tempo em que se revela apto a desestimular a repetição de condutas semelhantes por parte da operadora.

Ademais, o valor está em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos, razão pela qual não se justifica sua modificação, seja para majorá-lo, seja para reduzi-lo.

Por outro lado, assiste razão ao apelante
AFONSO ZILO TAVARES
no tocante à incidência das
astreintes.

Consta dos autos que a tutela de urgência foi deferida (id. 354669039) para compelir a requerida ao custeio do tratamento, tendo sido posteriormente confirmada na sentença, circunstância que evidencia a validade e eficácia da medida coercitiva fixada.

Embora o Juízo de origem tenha afastado a aplicação da multa sob o fundamento de que a obrigação foi cumprida, ainda que com atraso, tal entendimento não merece prevalecer.

Isso porque as
astreintes
possuem natureza coercitiva, sendo fixadas justamente para compelir o devedor ao cumprimento tempestivo da ordem judicial. Havendo descumprimento resta caracterizada a hipótese de incidência da multa.

Não haveria sentido em estipular multa para o caso de descumprimento de decisão judicial se, verificada a violação, não fosse possível exigir o seu pagamento, sob pena de esvaziamento de sua finalidade.

Nesse contexto, ao credor é facultado exigir o pagamento da multa sempre que constatado o descumprimento da ordem judicial, ainda que posteriormente venha a ser cumprida a obrigação principal.

No caso em exame, restou consignado que houve atraso no cumprimento da liminar, inclusive com necessidade de bloqueio de valores para viabilizar o tratamento, o que evidencia o descumprimento da determinação judicial.

Desse modo, impõe-se o restabelecimento das
astreintes
fixadas, ante o descumprimento da tutela de urgência, que foi devidamente comunicado (id. 354669054).

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de AFONSO ZILO TAVARES apenas para restabelecer a multa cominatória, mantidos os demais termos da sentença.

Por conseguinte, em razão do desprovimento do recurso da parte ré, ora vencida,
majoro
a condenação em honorários advocatícios de
15% para 20% (vinte por cento)
, atendendo ao que dispõe o art. 85, § 11, do CPC.

Sem honorários recursais em relação ao recurso da parte autora, uma vez que
“o recurso interposto pelo vencedor para ampliar a condenação, que não seja conhecido, rejeitado ou não provido, não implica honorários recursais para a parte contrária.”
(EDcl no AgInt nos EDcl nos EREsp 1625812/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 30/06/2020, DJe 04/08/2020).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2026