Tribunal: TJMT
Processo: 1019537-87.2022.8.11.0041
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019537-87.2022.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[ANDREA KAREN LIMA E SOUZA - CPF: 025.589.081-89 (EMBARGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), V. L. D. A. - CPF: 098.250.691-04 (EMBARGADO), ANDREA KAREN LIMA E SOUZA - CPF: 025.589.081-89 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO INEXISTENTE. TENTATIVA DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. PREQUESTIONAMENTO INVIÁVEL. EMBARGOS REJEITADOS.

I. Caso em exame

1. Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a sua condenação ao custeio integral de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada para menor com autismo, argumentando a existência de omissão quanto à tese de obrigatoriedade de limitação do reembolso aos valores de tabela.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado padece de omissão ao afastar a limitação do reembolso aos valores de tabela em caso de tratamento fora da rede credenciada, bem como se é cabível o acolhimento do recurso com fins exclusivos de prequestionamento.

III. Razões de decidir

3. A via declaratória ostenta contornos de fundamentação vinculada, prestando-se unicamente a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, sendo defesa a sua utilização como instrumento de insurgência contra o mérito da prestação jurisdicional já entregue.

4. O acórdão impugnado enfrentou de maneira exaustiva e direta a controvérsia, assentando a premissa normativa de que a limitação do custeio aos valores da tabela praticada pela operadora exige a efetiva demonstração de que a rede credenciada dispunha de profissionais capacitados e disponíveis, circunstância não comprovada, o que legitima a imposição do custeio integral.

5. A invocação de omissão, quando o julgado aborda o núcleo da pretensão defensiva de forma contrária aos interesses da recorrente, consubstancia mero inconformismo e nítida tentativa de rejulgamento da causa, finalidade incompatível com a estreita via dos aclaratórios.

6. O prequestionamento de dispositivos legais, com o escopo de viabilizar o acesso às instâncias extraordinárias, subordina-se à indispensável e prévia ocorrência de um dos vícios estruturais previstos na legislação processual, não consistindo em fim autônomo do recurso.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de Embargos de Declaração rejeitado.

Tese de julgamento:

"1. Inexiste omissão apta a ensejar o acolhimento de embargos de declaração quando o acórdão enfrenta expressamente a matéria debatida, consignando que a ausência de prova da disponibilidade de rede credenciada apta impõe o custeio integral do tratamento fora da rede, afastando a limitação aos valores de tabela. 2. O prequestionamento da matéria condiciona-se à efetiva presença dos vícios elencados no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, sendo inviável a utilização dos aclaratórios para a mera rediscussão do mérito."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de acórdão prolatado nos autos da Apelação Cível n. 1019537-87.2022.8.11.0041, em que figura como apelante a ora embargante e como apelado V. L. D. A., representado por sua genitora.

O acórdão embargado deu parcial provimento ao recurso da operadora de plano de saúde apenas para julgar improcedente o pedido referente ao custeio do Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar, mantendo a sentença quanto à obrigação de custeio integral e sem coparticipação do tratamento multidisciplinar prescrito.

O julgado recebeu a seguinte ementa:

"
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. COPARTICIPAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame 1. Recurso de Apelação Cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral e sem coparticipação de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias específicas e Acompanhante Terapêutico.

II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear terapias multidisciplinares com métodos específicos (Modelo Denver e Integração Sensorial de Ayres), mesmo que não expressamente previstos no rol da ANS; (ii) saber se a cobertura assistencial se estende ao serviço de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar; e (iii) saber se é abusiva a cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação sobre as sessões de terapia para tratamento contínuo e de longa duração.

III. Razões de decidir 3. A recusa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para tratamento de TEA, sob o argumento da taxatividade do rol da ANS, revela-se ilícita, ante a superveniência da Lei n. 14.454/2022 e da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que consolidaram o dever de cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde. 4. O serviço de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar transcende a esfera da assistência à saúde, configurando-se como suporte de natureza pedagógica, cuja responsabilidade, nos termos da Lei n. 12.764/2012 e do Decreto n. 8.368/2014, recai sobre a instituição de ensino, não integrando, portanto, o objeto do contrato de plano de saúde. 5. A cláusula de coparticipação, embora lícita em tese, torna-se abusiva quando aplicada a tratamentos contínuos e de longa duração, como os destinados ao TEA, pois se converte em fator restritor severo ao acesso à saúde, violando a finalidade da RN ANS n. 469/2021, que tornou ilimitado o número de sessões, e o disposto no art. 2º, VII, da Resolução CONSU n. 08/1998.

IV. Dispositivo e tese 6. Recurso de Apelação parcialmente provido. Tese de julgamento: '[1. É dever da operadora de plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) com os métodos e técnicas prescritos pelo médico assistente, sendo ilícita a recusa fundada na ausência de previsão no rol da ANS, nos termos da Lei n. 14.454/2022 e da RN ANS n. 539/2022.] [2. A obrigação de custeio do plano de saúde não abrange o serviço de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar, por se tratar de suporte de natureza educacional, cuja responsabilidade é da instituição de ensino.] [3. É abusiva a cláusula de coparticipação que incide sobre sessões de terapias para tratamento de TEA, por configurar fator restritor severo ao acesso a um serviço de saúde contínuo e de cobertura ilimitada, conforme a RN ANS n. 469/2021.]'

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10; Lei n. 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único; Decreto n. 8.368/2014, art. 4º, § 2º; RN ANS n. 539/2022; RN ANS n. 469/2021; Resolução CONSU n. 08/1998, art. 2º, VII. Jurisprudência relevante citada: Súmula n. 608 do STJ; STJ, EREsp 1.889.704/SP.
"

A parte embargante opôs os presentes aclaratórios alegando omissão e necessidade de prequestionamento. Pede a manifestação expressa sobre a limitação do reembolso ao valor da tabela praticada pela operadora em casos de tratamento fora da rede credenciada, invocando a incidência do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, defendendo que a limitação se aplica mesmo na ausência de profissionais aptos.

Transcorreu
in albis
o prazo para contrarrazões, conforme certidão constante nos autos.

O Ministério Público opinou pela rejeição do recurso, sob o fundamento de que a matéria tratada nos aclaratórios busca apenas a rediscussão do mérito, não se vislumbrando qualquer dos vícios constantes no artigo 1.022 do Código de Processo Civil.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Embargos de Declaração em que a parte alega omissão no acórdão proferido e pugna pelo prequestionamento da matéria.

Em suma, a embargante sustenta que o julgado colegiado deixou de enfrentar os fundamentos normativos e jurisprudenciais que impõem a limitação do custeio de tratamento fora da rede credenciada aos valores de tabela, ainda que inexistam profissionais habilitados na rede assistencial disponibilizada.

O Ministério Público opinou pela rejeição do recurso porque a decisão analisou expressamente o ponto reclamado, configurando as alegações da operadora mera demonstração de insatisfação com o resultado do julgamento.

Os embargos não comportam acolhimento.

A legislação processual civil vigente estabelece, em seu artigo 1.022, que os embargos de declaração são cabíveis contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz, ou corrigir erro material.

Nesse contexto normativo, o recurso aclaratório possui fundamentação vinculada, não se prestando para a mera rediscussão do mérito da causa ou para a reforma de decisão que contrarie os interesses da parte.

A omissão que autoriza a oposição de embargos declaratórios configura-se quando o órgão julgador deixa de apreciar tese ou argumento essencial suscitado pelas partes, capaz de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgado, nos termos do artigo 489, § 1º, inciso IV, do Código de Processo Civil.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou a premissa de que os embargos de declaração possuem limites estreitos e não servem como sucedâneo recursal para manifestação de discordância. Conforme o entendimento da referida Corte Superior,
"os embargos de declaração não podem ser utilizados para adequar a decisão ao entendimento da parte embargante, acolher pretensões que refletem mero inconformismo ou rediscutir matéria já decidida"
. (STJ – Jurisprudência em Teses, Edição n. 189; EDcl no AgRg no AREsp 1946653/SP, Rel. Min. Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJe 18/03/2022)

No caso em análise, ao contrário do que alega a embargante, o acórdão não padece de qualquer omissão quanto aos limites do reembolso e às hipóteses de sua incidência. Da leitura da fundamentação adotada pela Câmara Julgadora, verifica-se que a questão atinente à cobertura do tratamento fora da rede credenciada foi direta e exaustivamente enfrentada.

O Colegiado assentou premissa jurídica clara no sentido de que a limitação do reembolso aos valores de tabela apenas encontra guarida nos casos em que o consumidor, por liberalidade, escolhe profissional não credenciado quando a operadora de saúde dispõe, em sua própria rede, de profissional apto e disponível. Veja-se o trecho expresso do acórdão embargado:

"
Quanto ao pleito de limitação do reembolso aos valores de tabela, este somente se aplica quando o beneficiário opta por um prestador não credenciado, existindo na rede da operadora profissional apto e disponível para realizar o mesmo tratamento. No caso dos autos, a Apelante não logrou comprovar, de forma inequívoca, que dispunha em sua rede credenciada de profissionais habilitados nas técnicas específicas prescritas (Modelo Denver e Integração Sensorial de Ayres) e com disponibilidade para a carga horária intensiva necessária. A mera apresentação de uma lista genérica de profissionais não se desincumbe do ônus de demonstrar a oferta do serviço específico e adequado. Na ausência de tal prova, a obrigação de custeio integral, seja na rede ou fora dela por meio de reembolso, é medida que se impõe.
"

Diante da transcrição, entendo que a Turma Julgadora expôs de modo cristalino os fundamentos pelos quais afastou a aplicação da limitação de custeio aos valores da tabela praticada pela operadora. A conclusão pela condenação ao pagamento integral ancorou-se na falha da própria operadora em demonstrar a existência de rede prestadora capacitada e disponível para os métodos Denver e Ayres.

Portanto, inexiste lacuna integrativa a ser suprida. O que se observa, inequivocamente, é o esforço da embargante em promover o rejulgamento da matéria sob a ótica de teses jurisprudenciais que considera mais favoráveis aos seus interesses, postura para a qual os aclaratórios não possuem aptidão técnica. O mero inconformismo não caracteriza vício no acórdão.

No que tange ao manifesto propósito de prequestionamento para viabilizar o acesso às instâncias extraordinárias, a orientação dos tribunais pátrios é inconteste ao definir que a exigência do artigo 1.025 do Código de Processo Civil demanda a prévia ocorrência de um dos defeitos previstos no artigo 1.022 do mesmo diploma legal. Consoante jurisprudência superior,
"o prequestionamento da matéria, por si só, não tem o condão de viabilizar o acolhimento dos embargos de declaração, pois é indispensável a demonstração inequívoca da ocorrência dos vícios enumerados no artigo 535 do CPC"
. (STJ - REsp 673777/SP, Rel. Min. Laurita Vaz, Quinta Turma, j. 21/10/2004, DJ 29/11/2004)

Assim, tendo o acórdão enfrentado a controvérsia com robustez probatória e jurídica, a rejeição dos aclaratórios é medida de rigor.

Ante todo o exposto,
REJEITO
os Embargos de Declaração.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026