Tribunal: TJMT
Processo: 1079642-48.2025.8.11.0001
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-07
Data de publicação: 2026-05-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA DE URGÊNCIA. OMISSÃO DA OPERADORA. RECUSA IMPLÍCITA DE COBERTURA. TRANSFERÊNCIA TERRESTRE CONTRAINDICADA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 35.000,00, correspondente ao reembolso de cirurgia cardíaca custeada pelo beneficiário, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 6.000,00. O autor foi internado em hospital de Cuiabá/MT com diagnóstico de graves obstruções coronárias e indicação urgente de cirurgia de revascularização do miocárdio, diante de risco iminente de morte. A operadora autorizou a internação, mas não providenciou a realização do procedimento, oferecendo apenas transferência terrestre para Ribeirão Preto/SP, medida expressamente contraindicada pela equipe médica, que admitia eventual remoção somente por UTI aérea. Diante da ausência de solução assistencial adequada, o beneficiário custeou a cirurgia com recursos próprios e pleiteou reembolso integral e compensação moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há 4 questões em discussão: (i) definir se houve recusa implícita de cobertura pela operadora diante da omissão na autorização de cirurgia cardíaca de urgência; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; (iii) determinar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável; e (iv) verificar o cabimento das teses de liquidação prévia e bis in idem suscitadas pela recorrente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A preliminar de nulidade da sentença é rejeitada, pois a recorrente não indica vício processual concreto, e a fundamentação concisa é admitida no âmbito dos Juizados Especiais, nos termos dos arts. 38 e 46 da Lei nº 9.099/95.
4. A recusa de cobertura não exige negativa formal e também se caracteriza por omissão injustificada, demora excessiva ou imposição de alternativa incompatível com o quadro clínico do beneficiário.
5. Os documentos médicos comprovam a urgência da cirurgia, a gravidade do quadro coronariano e a contraindicação expressa de transporte terrestre, admitindo eventual remoção apenas por UTI aérea.
6. A insistência da operadora em transferência terrestre para outro Estado, apesar da inviabilidade clínica comprovada, evidencia falha grave na prestação do serviço e descumprimento do dever de assistência adequada.
7. A própria recorrente admite inexistência de médico credenciado apto à realização do procedimento em Cuiabá/MT, o que configura hipótese de indisponibilidade de prestador na rede credenciada e atrai a obrigação de reembolso, nos termos do art. 5º da RN ANS nº 566/2022.
8. A contratação de atendimento particular não decorre de escolha voluntária do beneficiário, mas de necessidade imposta pela omissão da operadora após prolongada internação e risco concreto à vida.
9. O valor despendido pelo beneficiário é certo, determinado e comprovado por guia cirúrgica e nota fiscal, afastando a necessidade de liquidação prévia.
10. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica configura dano moral presumido, pois agrava a angústia e a aflição psicológica do paciente submetido a situação de risco.
11. A alegação de bis in idem não prospera, pois a recorrente não comprova existência de condenação anterior envolvendo os mesmos fatos nem demonstra a tríplice identidade exigida pelo art. 337, §§ 1º, 2º e 4º, do CPC.
12. O valor fixado a título de danos morais observa proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano e os parâmetros adotados pelas Turmas Recursais em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A omissão da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico urgente, aliada à imposição de alternativa clinicamente inviável, caracteriza recusa implícita de cobertura.
2. A inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede credenciada impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente as despesas médicas suportadas pelo beneficiário.
3. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência ou emergência gera dano moral presumido.
4. Não cabe liquidação prévia quando o valor do reembolso é líquido, certo e documentalmente comprovado.
5. A alegação de bis in idem exige comprovação da tríplice identidade processual e da existência de

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1079642-48.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[JOSE MARIA ALVES FERREIRA - CPF: 986.467.616-49 (RECORRIDO), JOSE HENRIQUE MARIANO FERREIRA ROSSETI - CPF: 047.137.311-70 (ADVOGADO), MOACIR JOSE OUTEIRO PINTO - CPF: 106.711.588-99 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRENTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 - 1ª TURMA RECURSAL

Nº Recurso:
1079642-48.2025.8.11.0001

Origem
:
2ª VARA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

Recorrido:

JOSÉ MARIA ALVES FERREIRA

Relator:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Data de julgamento:
07/05/2026 (VIDEOCONFERÊNCIA)

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA DE URGÊNCIA. OMISSÃO DA OPERADORA. RECUSA IMPLÍCITA DE COBERTURA. TRANSFERÊNCIA TERRESTRE CONTRAINDICADA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS
IN RE IPSA
. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 35.000,00, correspondente ao reembolso de cirurgia cardíaca custeada pelo beneficiário, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 6.000,00. O autor foi internado em hospital de Cuiabá/MT com diagnóstico de graves obstruções coronárias e indicação urgente de cirurgia de revascularização do miocárdio, diante de risco iminente de morte. A operadora autorizou a internação, mas não providenciou a realização do procedimento, oferecendo apenas transferência terrestre para Ribeirão Preto/SP, medida expressamente contraindicada pela equipe médica, que admitia eventual remoção somente por UTI aérea. Diante da ausência de solução assistencial adequada, o beneficiário custeou a cirurgia com recursos próprios e pleiteou reembolso integral e compensação moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há 4 questões em discussão: (i) definir se houve recusa implícita de cobertura pela operadora diante da omissão na autorização de cirurgia cardíaca de urgência; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; (iii) determinar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável; e (iv) verificar o cabimento das teses de liquidação prévia e bis in idem suscitadas pela recorrente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A preliminar de nulidade da sentença é rejeitada, pois a recorrente não indica vício processual concreto, e a fundamentação concisa é admitida no âmbito dos Juizados Especiais, nos termos dos arts. 38 e 46 da Lei nº 9.099/95.

4.

A recusa de cobertura não exige negativa formal e também se caracteriza por omissão injustificada, demora excessiva ou imposição de alternativa incompatível com o quadro clínico do beneficiário.

5.

Os documentos médicos comprovam a urgência da cirurgia, a gravidade do quadro coronariano e a contraindicação expressa de transporte terrestre, admitindo eventual remoção apenas por UTI aérea.

6.

A insistência da operadora em transferência terrestre para outro Estado, apesar da inviabilidade clínica comprovada, evidencia falha grave na prestação do serviço e descumprimento do dever de assistência adequada.

7.

A própria recorrente admite inexistência de médico credenciado apto à realização do procedimento em Cuiabá/MT, o que configura hipótese de indisponibilidade de prestador na rede credenciada e atrai a obrigação de reembolso, nos termos do art. 5º da RN ANS nº 566/2022.

8.

A contratação de atendimento particular não decorre de escolha voluntária do beneficiário, mas de necessidade imposta pela omissão da operadora após prolongada internação e risco concreto à vida.

9.

O valor despendido pelo beneficiário é certo, determinado e comprovado por guia cirúrgica e nota fiscal, afastando a necessidade de liquidação prévia.

10.

A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica configura dano moral presumido, pois agrava a angústia e a aflição psicológica do paciente submetido a situação de risco.

11.

A alegação de bis in idem não prospera, pois a recorrente não comprova existência de condenação anterior envolvendo os mesmos fatos nem demonstra a tríplice identidade exigida pelo art. 337, §§ 1º, 2º e 4º, do CPC.

12.

O valor fixado a título de danos morais observa proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano e os parâmetros adotados pelas Turmas Recursais em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

13.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

A omissão da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico urgente, aliada à imposição de alternativa clinicamente inviável, caracteriza recusa implícita de cobertura.

2.

A inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede credenciada impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente as despesas médicas suportadas pelo beneficiário.

3.

A recusa indevida de cobertura em situação de urgência ou emergência gera dano moral presumido.

4.

Não cabe liquidação prévia quando o valor do reembolso é líquido, certo e documentalmente comprovado.

5.

A alegação de bis in idem exige comprovação da tríplice identidade processual e da existência de decisão anterior apta a caracterizar litispendência ou coisa julgada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 337, §§ 1º, 2º e 4º, 487, I, e 1.022, II; CC, art. 406, § 1º; Lei nº 9.099/95, arts. 2º, 38, 46 e 55; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.279.932/MG, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.618.971/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07.10.2024; TJMT, N.U. 1033938-14.2022.8.11.0002, Terceira Turma Recursal, Rel. Hildebrando da Costa Marques, j. 19.02.2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

A recorrente pretende a reforma da decisão monocrática prolatada no ID 348552356, que homologou o projeto de sentença elaborado por juiz leigo e julgou
parcialmente procedente
o pedido inicial, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, com fundamento nos artigos 487, inciso I, do CPC,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais apenas para:

a
) condenar a reclamada ao pagamento de
indenização por danos morais
no valor de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
, com juros de mora calculados na forma do artigo 406, § 1º, do Código Civil a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual, além de correção monetária pelo IPCA a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e;

b)
condenar a reclamada ao pagamento de
indenização por danos materiais
no valor de
R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais)
, corrigido monetariamente pelo IPCA e acrescido de juros de mora calculados na forma do artigo 406, § 1º, do Código Civil, ambos a partir do desembolso (Súmulas 43 e 54 do STJ), extinguindo-se o feito com resolução de mérito”.
(destaquei)

Em suas
razões recursais
, a recorrente sustenta, em síntese:

(a)
inexistência de recusa de cobertura, alegando que agiu de boa-fé ao buscar solução assistencial adequada, tendo disponibilizado vaga em Ribeirão Preto;

(b)
que a família do autor teria recusado a transferência terrestre e exigido UTI aérea sem previsão contratual;

(c)
que o reembolso seria indevido, pois havia rede credenciada apta ao atendimento, sendo a escolha pelo particular decisão unilateral do beneficiário;

(d)
que, subsidiariamente, seria necessária liquidação prévia para apuração dos valores;

(e)
ausência de danos morais, alegando que não houve ato ilícito e que eventual condenação configuraria
bis in idem
em razão de suposta condenação anterior em outro processo.

Em
contrarrazões
, o recorrido requer a manutenção integral da sentença, sustentando que a omissão da operadora caracterizou recusa implícita de cobertura, diante da inviabilidade clínica de transferência terrestre atestada em laudo médico.

Defende, ainda, o cabimento do reembolso integral em razão do inadimplemento contratual, bem como a configuração de dano moral
in re ipsa
em hipóteses de negativa de cobertura em situação de urgência. Quanto à alegação de
bis in idem
, afirma tratar-se de tese genérica, desacompanhada de qualquer prova.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor
Juiz
Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal:

A recorrente postula,
preliminarment
e, a declaração de nulidade da sentença recorrida, sem, contudo, indicar qualquer vício processual concreto que a justifique. A alegação é genérica e não aponta cerceamento de defesa, negativa de prestação jurisdicional ou violação ao contraditório.

No âmbito dos Juizados Especiais, a Lei nº 9.099/95, em seus arts. 38 e 46, não exige fundamentação exauriente, sendo suficiente a apreciação dos elementos fáticos e jurídicos essenciais à solução da controvérsia. A sentença que enfrenta os pontos centrais da demanda está devidamente fundamentada, ainda que de forma concisa.
Rejeito a preliminar.

Segundo consta da petição inicial, o autor foi internado no
Hospital Amecor
, em Cuiabá/MT, em 26/12/2024, após diagnóstico de graves obstruções coronárias e indicação urgente de cirurgia de revascularização do miocárdio, diante de risco iminente de morte (ID 215499065).

Apesar de reconhecer a urgência e autorizar a internação, a operadora não autorizou a cirurgia, permanecendo omissa diante das reiteradas tentativas de contato realizadas pelo autor.

Como única alternativa, propôs a transferência do paciente para São Paulo por transporte terrestre, medida expressamente contraindicada pelos médicos assistentes, que admitiram eventual remoção apenas por UTI aérea (ID 215499066).

Relata, ainda, que uma ambulância compareceu ao hospital durante a madrugada para realizar a transferência sem prévia comunicação, documentação médica ou autorização da equipe da UTI, sendo a remoção recusada pelos profissionais em razão do risco ao paciente.

Sustenta que a operadora não possuía equipe credenciada em Cuiabá apta à realização do procedimento, razão pela qual custeou a cirurgia com recursos próprios, realizada em 23/01/2025, no valor de R$ 35.000,00 (IDs 215499067 e 215499068).

Após o procedimento, buscou administrativamente o reembolso por meio de contatos presenciais, solicitações no aplicativo, mensagens via
WhatsApp
e notificação extrajudicial, sem obter resposta ou pagamento.

Por fim, requereu o reembolso de R$ 35.000,00, custeio de eventuais despesas remanescentes do tratamento e indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 25.000,00.

Em contestação, a
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
alegou ausência de recusa de cobertura, afirmando ter informado ao autor que o único profissional apto à realização do procedimento em Mato Grosso não era credenciado.

Sustentou que, por esse motivo, disponibilizou atendimento em sua rede própria, com leito e UTI em Ribeirão Preto, mas a família recusou a remoção terrestre e exigiu transporte por UTI aérea, não previsto contratualmente.

Quanto ao reembolso, defendeu sua improcedência sob o argumento de que havia rede credenciada apta ao atendimento, sendo a contratação de profissional particular decisão exclusiva do autor.

Em relação aos danos morais, sustentou inexistência de ato ilícito e regular cumprimento das obrigações contratuais, atribuindo a realização do atendimento fora da rede à escolha do beneficiário. Ao final, requereu a improcedência integral dos pedidos.

Pois bem, a controvérsia concentra-se na análise da eventual abusividade da conduta da operadora ao deixar de autorizar cirurgia cardíaca de urgência no hospital em que o paciente se encontrava internado, propondo, em contrapartida, transferência terrestre expressamente contraindicada pela equipe médica.

O conjunto probatório demonstra a irregularidade da conduta, apta a justificar o reembolso integral das despesas suportadas pelo autor, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

A recorrente sustenta, em suas razões, que não houve recusa de cobertura, mas mera busca por solução assistencial adequada. Tal alegação, contudo, não encontra respaldo nos elementos constantes dos autos.

Em matéria de saúde suplementar, a recusa de cobertura não se limita à negativa formal, podendo também se caracterizar por omissões injustificadas, demora excessiva ou imposição de condições incompatíveis com o quadro clínico do beneficiário. No caso concreto, o paciente permaneceu internado entre 26/12/2024 e 23/01/2025 sem autorização para realização da cirurgia indicada em caráter de urgência.

Os documentos médicos juntados aos autos atestam tanto a gravidade do quadro quanto a urgência do procedimento, registrando de forma expressa a impossibilidade de transporte terrestre e a viabilidade de eventual remoção apenas por UTI aérea, em razão da necessidade de medicação contínua e suporte vital (IDs 348551928 e 348551929).

Mesmo diante desse cenário, a operadora insistiu na transferência terrestre para Ribeirão Preto e recusou o transporte aéreo sob alegação de ausência de cobertura contratual. Tal postura evidencia falha grave na prestação do serviço, incompatível com os deveres de boa-fé e adequada assistência ao beneficiário, expondo-o a risco concreto.

O argumento de que a família teria recusado a transferência e exigido UTI aérea "por conveniência" é inverídico e desrespeitoso. A família recusou uma transferência que os médicos consideravam clinicamente inviável e potencialmente fatal. Não há conveniência nisso — há preservação da vida.

O STJ, por sua vez, consolidou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura ato ilícito indenizável:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor.

2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes.

3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

A recorrente sustenta que o reembolso seria indevido porque havia rede credenciada apta ao atendimento e a escolha pelo particular teria sido unilateral do beneficiário.

O argumento não prospera.

Primeiro, porque a própria recorrente admite, em suas razões recursais, que
não havia médico credenciado em Cuiabá
capaz de realizar o procedimento — o único profissional local cobrava honorários particulares. Isso, por si só, já configura a hipótese de inexistência de prestador apto na rede credenciada no município, nos termos do art. 5º da Resolução Normativa ANS nº 566/2022.

Segundo, porque a alternativa oferecida — transferência terrestre para Ribeirão Preto — era
clinicamente inviável
, conforme laudo médico (ID 348551929). Não se pode falar em "rede credenciada disponível" quando a única alternativa apresentada pela operadora colocaria em risco a vida do paciente.

Terceiro, porque o paciente não escolheu o atendimento particular por conveniência. Após quase um mês de internação, sucessivas tentativas administrativas frustradas (IDs 348551932 a 348551936) e agravamento do quadro clínico,
não havia outra saída senão custear a cirurgia com recursos próprios
, sob pena de risco concreto de óbito.

O STJ, ao interpretar o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, fixou que a operadora é responsável pelo reembolso integral quando comprovada a omissão na indicação de prestador apto da rede credenciada:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.

1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".

5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.

6.
Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente
, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial
.

7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

A 3ª Turma Recursal do TJ-MT também já decidiu nesse sentido:

EMENTA: RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS EVIDENCIADA. CONDUTA ILÍCITA CARACTERIZADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESCUMPRIMENTO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. RECURSOS CONHECIDOSE PARCIALMENTE PROVIDOS.

1.Em se tratando de relação de consumo, os prestadores de serviço têm o dever de prestá-los com qualidade e de forma eficiente. Havendo negativa de cobertura indevida pelo plano de saúde e sem elementos de prova de que os serviços foram prestados com qualidade e eficiência, caracteriza-se a falha e consequentemente a conduta ilícita. 2. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano.
Em caso de descumprimento de cobertura contratual ou recusa indevida, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas médicas e hospitalares
, podendo descontar o percentual de coparticipação, se o contrato possuir tal previsão.

3.
Nos termos da jurisprudência das Turmas Recursais, a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa
. 4.
O quantum indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita. Condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00 é razoável e suficiente para a reparação do dano moral e se mostra em conformidade com os valores indenizatórios que vem sendo fixados pelas Turmas Recursais em casos semelhantes
. 5. Recursos conhecidos e parcialmente providos. 6. Sem custas e honorários advocatícios (...)”.

(N.U 1033938-14.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/02/2024, Publicado no DJE 27/02/2024)

O valor de
R$ 35.000,00
está comprovado pela guia cirúrgica (ID 348551930) e pela nota fiscal (ID 348551931).
O reembolso integral é devido.

A recorrente pede, subsidiariamente, que eventual condenação seja precedida de liquidação prévia para apuração dos valores. O pedido não tem cabimento.

O valor cobrado é certo e determinado — R$ 35.000,00 —, devidamente comprovado por documentos nos autos (IDs 348551930 e 348551931).

Não há qualquer complexidade que justifique a liquidação prévia, medida que apenas retardaria a solução do conflito, em afronta direta aos princípios da celeridade e da economia processual que regem os Juizados Especiais (art. 2º da Lei nº 9.099/95).
Rejeito o pedido subsidiário.

A alegação de
bis in idem
não merece acolhimento.
A recorrente
não
comprovou a existência de condenação anterior transitada em julgado envolvendo os mesmos fatos, tampouco demonstrou a tríplice identidade de partes, causa de pedir e pedido
exigida pelo art. 337, §§ 1º, 2º e 4º, do Código de Processo Civil para configuração de coisa julgada ou litispendência.

Ausente qualquer suporte probatório para a tese defensiva, impõe-se seu afastamento,
mantendo-se a condenação por danos morais.

O STJ é pacífico nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO DURANTE A VIGÊNCIA DA CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA ATESTADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Segundo entendimento jurisprudencial, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear tratamento médico indicado em situação de urgência/emergência durante período de carência contratual.

2.
A orientação jurisprudencial que vigora nesta Corte Superior é no sentido de que a recusa do plano de saúde em cobrir atendimento médico em situação emergencial configura dano moral presumido.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.618.971/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.)

Considerando a gravidade da conduta da operadora — que negou cobertura para cirurgia cardíaca de urgência, impôs transferência clinicamente inviável e deixou o paciente em situação de extrema angústia por quase um mês —, bem como a capacidade econômica da recorrente e os parâmetros adotados pelas Turmas Recursais do TJ-MT em casos semelhantes, o valor fixado na sentença mostra-se razoável e proporcional, não comportando revisão nesta sede recursal.

Desse modo, a quantia de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
a título de
danos morais
, arbitrada na sentença, mostra-se adequada ao caso concreto, estando conforme os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a parte reclamante pelos transtornos sofridos, uma vez que a indenização deve atingir o fim pedagógico a que se destina, sem resultar em enriquecimento indevido.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, por ser tempestivo, e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Condeno o recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2026