Tribunal: TJMT
Processo: 1000685-10.2025.8.11.0041
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-12
Data de publicação: 2026-05-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000685-10.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RAFAEL RIBEIRO DELATORRE DIAS - CPF: 071.272.121-55 (APELANTE), ATILA KLEBER OLIVEIRA SILVEIRA - CPF: 951.012.331-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. ANAFILAXIA POR PICADA DE FORMIGA. IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA. ADRENALINA AUTOINJETÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TRATAMENTO AMBULATORIAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer, tutela antecipada e indenização por danos materiais e morais, formulados por beneficiário de plano de saúde diagnosticado com anafilaxia grave por picada de formiga, a fim de obter o custeio de imunoterapia específica e o fornecimento de adrenalina autoinjetável 0,3 mg.

II. Questões em discussão

Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença deve ser anulada por fundamentação dissociada da prova dos autos; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve custear a imunoterapia alérgeno-específica e fornecer adrenalina autoinjetável, apesar da alegada ausência de previsão no rol da ANS; (iii) determinar se a negativa de cobertura gera dever de indenizar por danos materiais e morais.

III. Razões de decidir

1. A imprecisão técnica da sentença não impõe sua cassação quando a causa está madura para julgamento e não há necessidade de produção de novas provas.

2. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

3. A operadora de plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente para doença coberta, especialmente quando há risco concreto à vida do paciente.

4. A imunoterapia prescrita não possui natureza domiciliar, pois os relatórios médicos indicam sua realização em ambiente ambulatorial ou hospitalar, sob supervisão especializada e com estrutura para atendimento emergencial.

5. A ausência de previsão específica no rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa automática de cobertura quando demonstradas a necessidade clínica, a eficácia e a segurança do tratamento.

6. A adrenalina autoinjetável possui registro na Anvisa e é essencial para o manejo emergencial de crises anafiláticas.

7. O tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, admitindo-se atendimento fora da rede apenas se inexistir estabelecimento credenciado apto, com observância dos limites contratuais de reembolso.

8. A indenização por danos materiais é indevida quando não há demonstração suficiente de que os gastos decorreram da inexistência de rede credenciada apta nem elementos para aferição do limite contratual de reembolso.

9. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo necessária prova de abalo que ultrapasse mero aborrecimento.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear imunoterapia alérgeno-específica prescrita para anafilaxia grave quando demonstrada sua necessidade clínica e sua natureza ambulatorial.

2. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a cobertura de tratamento necessário à doença contratualmente coberta quando atendidos os parâmetros legais e técnicos aplicáveis.

3. A recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido sem prova de abalo relevante à esfera psíquica do consumidor.

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 5º, caput, e 196, caput; CPC, arts. 85, § 2º, 487, I, e 1.013, § 3º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 6º e 7º, e 12, I, “c”; Lei nº 14.454/2022; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 47, 51 e 54, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, arts. 4º e 5º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Resolução CFM nº 2.215/2018; Resolução CFM nº 2.147/2016; Resolução CFM nº 1.794/2006.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.769.557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.11.2018; STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 29.04.2019; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.590.645/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 15.06.2021; STJ, Tema Repetitivo nº 1365, REsp nº 2.197.574/SP; STF, ADI nº 7.265; TJMT, RAI nº 97.380/2013, Rel. Desa. Cleuci Terezinha Chagas, 5ª Câmara Cível, j. 23.10.2013; TJMT, AI nº 1000735-62.2025.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 05.03.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1009293-80.2022.8.11.0015, Rel. Desa. Maria Helena Gargaglione Póvoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 29.05.2024; TJMT, Apelação Cível nº 1014390-85.2019.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 05.04.2023; TJMG, Apelação Cível nº 5000871-57.2023.8.13.0694, Rel. Desa. Régia Ferreira de Lima, 12ª Câmara Cível, j. 17.10.2024; TJMS, AC nº 0838711-67.2019.8.12.0001, Rel. Des. Paulo Alberto de Oliveira, 3ª Câmara Cível, j. 31.03.2023; TJRJ, AI nº 0053877-15.2021.8.19.0000, Rel. Desa. Cintia Santarem Cardinali, 23ª Câmara Cível, j. 16.11.2021.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
RAFAEL RIBEIRO DELATORRE DIAS
em face da r. sentença contida no ID 358999900, não modificada pelo julgamento dos embargos de declaração de ID 358999906, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Cuiabá, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais ajuizada em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Em suas razões recursais (ID 358999907), o apelante sustenta, preliminarmente, a nulidade parcial da sentença por fundamentação dissociada da prova dos autos e por erro de premissa fática, ao argumento de que o Juízo singular tratou indistintamente a imunoterapia prescrita e a adrenalina autoinjetável como medicamentos de uso domiciliar, aplicando ao caso fundamentos relacionados à exclusão contratual de fármacos domiciliares, sem observar que a imunoterapia indicada possui caráter ambulatorial, devendo ser realizada exclusivamente em consultório ou ambiente hospitalar, sob supervisão médica especializada.

No mérito, aduz que sofre de anafilaxia grave decorrente de picada de formiga, condição potencialmente fatal, tendo sido prescritos tratamento imunoterápico específico e adrenalina autoinjetável 0,3 mg, cuja cobertura foi indevidamente negada pela operadora de saúde sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS.

Argumenta que a negativa é abusiva, especialmente diante da imprescindibilidade do tratamento para preservação de sua saúde e de sua própria vida, ressaltando que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não pode prevalecer sobre a indicação médica fundamentada.

Afirma que o acórdão proferido no agravo de instrumento interposto no curso da demanda já reconheceu, inclusive, a abusividade da negativa de cobertura, a presença dos requisitos da tutela de urgência e a necessidade clínica do tratamento indicado.

Salienta, ainda, que a sentença recorrida desconsiderou o quadro clínico efetivamente comprovado nos autos, bem como a jurisprudência consolidada acerca da abusividade da recusa de cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado.

Ao final, requer a reforma integral da sentença, com a confirmação definitiva da obrigação de custeio da imunoterapia e da adrenalina autoinjetável, condenação da apelada ao ressarcimento dos danos materiais suportados e ao pagamento de indenização por danos morais, além da inversão dos ônus sucumbenciais.

O recurso é tempestivo e isento de preparo (ID 362709854).

Em contrarrazões (ID 358999909), a apelada
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pugna pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença, sustentando, em síntese, que o tratamento de imunoterapia pleiteado não possui previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, razão pela qual inexiste obrigação contratual ou legal de cobertura.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR) – NULIDADE DA SENTENÇA

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Segundo o apelante, a sentença deve ser parcialmente anulada, sob a alegação de fundamentação dissociada das provas dos autos e adoção de premissa fática equivocada acerca da natureza do tratamento prescrito.

Embora efetivamente se verifique certa imprecisão técnica na fundamentação sentencial ao tratar indistintamente os pedidos formulados, não vislumbro nulidade apta a ensejar a cassação da sentença, porquanto a controvérsia se encontra madura para julgamento, sendo possível o enfrentamento integral da matéria por esta instância revisora, impondo-se a aplicação do disposto no art. 1.013, § 3º, do Código de Processo Civil, que autoriza o Tribunal a julgar desde logo o mérito da questão não apreciada em primeiro grau, sempre que não houver necessidade de produção de novas provas.

Logo,
rejeito
a preliminar arguida e passo ao exame do mérito recursal.

V O T O (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Cinge-se a controvérsia dos autos ao fato de que
RAFAEL RIBEIRO DELATORRE DIAS
propôs ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, a fim de ver reconhecida a obrigação da ré de fornecer o tratamento de imunoterapia para alergia à formiga, bem como o medicamento adrenalina injetável 0,3 mg, conforme prescrição da médica alergista/imunologista, além da condenação ao pagamento de danos materiais e danos morais.

Após o devido processo legal, o d. Magistrado singular proferiu sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais, sob o seguinte fundamento (ID 358999900):

“(...)
A controvérsia central do presente caso consiste em definir se a requerida está obrigada a custear o tratamento de imunoterapia para formigas e o medicamento adrenalina autoinjetável 0,3 mg, prescritos ao autor para tratamento de anafilaxia por picada de formiga, mesmo não estando tais procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O autor foi diagnosticado com anafilaxia por picada de formiga (CID-10 T78), conforme documentação médica acostada aos autos, tendo sido prescrito por médicos especialistas (alergistas e imunologistas) o tratamento de imunoterapia específica para formiga e o uso do medicamento adrenalina autoinjetável 0,3 mg.

A requerida, por sua vez, negou a cobertura do tratamento e do medicamento sob o fundamento de que não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa n. 465/2021.

Pois bem. De início, importante considerar que a Lei nº 14.307/2022, que alterou Lei nº 9.656/98, prevê a obrigatoriedade de cobertura para os tratamentos que envolvam apenas assistência médico-ambulatorial e hospitalar, conforme prescrição médica, e “estes medicamentos devem estar registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades”, devendo-se, ainda, ser observada à previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, senão vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial
médico-ambulatorial

e hospitalar
, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 6º As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica,
desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária
, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no § 7º deste artigo.

§ 7º A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de 180 (cento e oitenta) dias, contado da data em que foi protocolado o pedido, prorrogável por 90 (noventa) dias corridos quando as circunstâncias o exigirem.

No caso em análise, o autor foi diagnosticado com anafilaxia por picada de formiga, condição grave e potencialmente fatal, conforme atestado pelos médicos especialistas que o acompanham. Foi prescrito o tratamento de imunoterapia específica para formiga e o uso do medicamento adrenalina autoinjetável 0,3 mg.

Nesse contexto, o art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98
[1]
, autoriza a ministração de medicamento em residência apenas de forma oral e destinado para tratamento quimioterápico, o que evidentemente não é o caso dos autos.

Assim, a recusa da requerida se afigura coerente e acertada ao caso, diante da ausência de obrigação de fornecimento do medicamento em casos tais. Nesse sentido também é o entendimento jurisprudencial:

(...) (TJMT – AI 1000735-62.2025.8.11.0000, Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario, julgado em 05/03/2025)

(...) (TJ-MG - Apelação Cível: 50008715720238130694, Relator.: Des.(a) Régia Ferreira de Lima, Data de Julgamento: 17/10/2024, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/10/2024)

Sendo assim, não há fundamento jurídico para compelir a requerida ao custeio do fornecimento e da administração do medicamento em questão, uma vez que se trata de fármaco de uso domiciliar, que não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, tampouco possui natureza ambulatorial ou de medicação assistida nos moldes definidos pelas normas regulatórias aplicáveis.

Nesse contexto, diante da recusa legítima da operadora, pautada na ausência de previsão contratual e normativa para o fornecimento do medicamento de uso domiciliar, não se configura qualquer ato ilícito capaz de ensejar dever de indenizar. A negativa de cobertura, amparada por fundamento legal e pelo exercício regular de direito, afasta a caracterização de dano moral ou material, uma vez que inexiste violação a direito da parte autora ou afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato.

Posto isto,
julgo improcedentes
os pedidos formulados na inicial, e resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Revogo a liminar concedida.

Revogo
a tutela de urgência anteriormente concedida.

Condeno a requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como aos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiária da justiça gratuita.

Transitada em julgado a sentença, arquive-se com baixa dos autos na distribuição, com as anotações de estilo e as cautelas de praxe.”

Inconformado com a r. sentença, a apelante interpôs o presente recurso
.

A controvérsia recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear o tratamento de imunoterapia específica para alergia a veneno de formiga e a fornecer adrenalina autoinjetável prescritos ao autor, sob o fundamento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e de suposta natureza domiciliar do tratamento, mesmo diante de laudos médicos que atestam a gravidade do quadro de anafilaxia, o risco concreto de morte e a necessidade de realização da terapia em ambiente ambulatorial especializado, bem como se tal negativa enseja reparação por danos materiais e morais.

De proêmio, convém destacar, que o direito à saúde é fundamental e constitucionalmente protegido nos termos do art. 5º,
caput
, da Constituição Federal.

Conforme entendimento sumulado pelo e. Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde devem ser analisados sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

“Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No caso concreto, restou suficientemente demonstrado nos autos que o autor foi diagnosticado com quadro de anafilaxia desencadeada por picada de formiga, condição descrita pelos médicos assistentes como grave, potencialmente fatal e de evolução rápida e imprevisível. Em razão disso, foi prescrita imunoterapia específica para veneno de formiga, a ser realizada em ambiente ambulatorial especializado, além do uso contínuo de adrenalina autoinjetável para manejo emergencial de crises anafiláticas.

Desta forma, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
in verbis
:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes de seus serviços.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve à argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde
” (RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Desa. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Além do mais, a Lei nº 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu que o rol da ANS constitui referência básica mínima, admitindo-se a cobertura de procedimentos não previstos quando houver comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Tal alteração legislativa veio justamente mitigar a rigidez do rol, afastando a interpretação estritamente taxativa outrora defendida.

Entretanto, é consolidado o entendimento jurisprudencial de que compete ao médico assistente e não à operadora do plano de saúde a escolha do tratamento mais adequado para o paciente, senão vejamos:

“O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018)

Aliás, havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o profissional responsável que indica o tratamento do paciente, quanto à técnica e ao material a serem empregados,
a escolha caberá sempre ao médico incumbido de sua realização.
Vejamos:

“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019)

No presente caso, os relatórios médicos acostados aos autos consignam que a imunoterapia deve ser realizada exclusivamente em ambiente ambulatorial ou hospitalar, com médico especialista presente, equipe treinada e estrutura adequada para atendimento imediato de emergência.

Além disso, o laudo médico relata que a interrupção do tratamento recoloca o paciente em risco imediato de morte.

Nesse contexto, a premissa central adotada pela sentença — de que o tratamento pleiteado possuiria natureza eminentemente domiciliar — não se harmoniza com a prova técnica produzida nos autos.

Ainda que a imunoterapia não exija internação hospitalar permanente, isso não autoriza concluir que se trate de simples medicamento de uso domiciliar ou autoadministrável. Ao contrário, a prova médica demonstra justamente o oposto: trata-se de procedimento terapêutico especializado, realizado sob rigoroso controle médico, em ambiente apto ao atendimento de intercorrências graves decorrentes de reações anafiláticas.

Além disso, a própria dinâmica do caso concreto evidencia a imprescindibilidade clínica do tratamento. O apelante sofreu episódio anafilático grave, com perda de consciência e risco efetivo à vida, circunstância que afasta interpretação meramente restritiva das cláusulas contratuais de cobertura.

É certo que o rol da ANS constitui importante parâmetro regulatório da saúde suplementar. Contudo, a ausência de previsão específica do procedimento no referido rol, por si só, não autoriza a negativa automática de cobertura quando demonstrada, de forma idônea, a necessidade clínica do tratamento prescrito para doença coberta contratualmente.

Além do mais, ainda que o contrato entabulado entre as partes não contenha cláusula específica prevendo o fornecimento do referido medicamento, este pode ser concedido à luz do CDC, não havendo como a operadora de plano de saúde se eximir da obrigação de fornecer o tratamento de saúde a que se comprometeu, razão pela qual deve disponibilizar o tratamento necessário à recuperação da saúde do segurado.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA PARA ALERGIAS À CRIANÇA – RISCO DE MORTE POR ANAFILAXIA – TENTATIVAS ANTERIORES DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS CONVENCIONAIS (ANTI-HISTAMÍNICOS E CORTICÓIDES) – FRUSTRADA – PIORA DA DOENÇA – RECOMENDAÇÃO DA IMUNOTERAPIA PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – DIFERENCIAÇÃO QUANTO ÀS VACINAS ANTI-INFECCIOSAS – NÃO HÁ VEDAÇÃO CONTRATUAL EXPRESSA – COBERTURA NECESSÁRIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Criança com diagnóstico clínico de ritine alérgica, asma, conjuntivite alérgica, dermatite atópica e anafilaxia por alimento, que pode ser fatal, em acompanhamento ambulatorial há mais de cinco anos, já tendo recebido tratamentos com anti-histamínicos e corticoides, porém sem melhora, pelo contrário, com agravamento do quadro. Assim, mostra-se viável o tratamento das doenças alérgicas por meio de imunoterapia, visto que a abordagem convencional não surtiu qualquer efeito positivo, bem como, há risco de morte. Há Resolução do Conselho Federal de Medicina (n . 1794 de 12 de junho de 2006) reconhecendo o tratamento de imunoterapia alérgeno-específica e fazendo a correta distinção deste com as vacinas comuns (anti-infecciosas). Desse modo, a exclusão da cobertura frustra a finalidade do contrato e a eficácia do tratamento, mormente porque a operadora não logrou êxito em comprovar que a imunoterapia não está implicitamente inserida no tratamento de alergia, cuja cobertura está expressamente prevista em contrato
.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1009293-80.2022 .8.11.0015, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/06/2024) (g.n)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS (RINITE ALÉRGICA, ASMA HIPERSENSIBILIDADE A ÁCAROS) –
IMUNOTERAPIA COM VACINA ANTIALÉRGICA HIPERSENSIBILIZANTE ESPECÍFICA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – RECUSA INDEVIDA – ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS – TRATAMENTO AMBULATORIAL
– AUSÊNCIA DE CLAUSULA EXPRESSA PREVENDO A INCIDÊNCIA DE PERCENTUAL DE COPARTICIPAÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Discute-se no presente recurso: a) a responsabilidade da ré-apelante em custear o medicamento pleiteado pela parte autora-apelada; e b) a cobrança de coparticipação.
2 . Nos contratos de plano de saúde, quando houver previsão contratual de fornecimento de medicamento e respectiva prescrição de exame médico, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o custeio. O Rol de procedimentos médicos cobertos previsto pela ANS é exemplificativo (Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656, de 3/0698) . 3. Na espécie, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento médico (vacinas antialérgicas hipersensibilizantes), uma vez que o plano de saúde é obrigado a cobrir as despesas relativas ao tratamento. O contrato pode dispor sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento a ser utilizado para a patologia abrangida pelo contrato.
4 . O art. 54, § 4º, da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 - Código de Defesa do Consumidor estabelece que "as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". 6 . Apelação conhecida e não provida, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais.” (TJ-MS - AC: 08387116720198120001 Campo Grande, Relator.: Des. Paulo Alberto de Oliveira, Data de Julgamento: 31/03/2023, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/04/2023) (g.n)

Soma-se a isso o fato de que, a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.215/2018 de 03/12/2018, reconhece o tratamento de imunoterapia alérgeno-específica. Veja-se:

“O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e

CONSIDERANDO que os extratos alergênicos são utilizados na avaliação diagnóstica e no tratamento das doenças alérgicas mediadas por IgE, e que a imunoterapia alérgenoespecífica (“vacinas” de alérgenos) deve ser personalizada e individualizada de acordo com o grau de reatividade e a relevância clínica da sensibilização alérgica apresentada pelo paciente;

(...)

Art. 1º A utilização de extratos alergênicos para fins diagnósticos e terapêuticos é procedimento integrante da prática médica, devendo o médico selecionar, fixar as concentrações dos alérgenos, prescrever e orientar as diluições adequadas a serem administradas aos pacientes para imunoterapia alérgeno-específica, baseado na intensidade e na importância clínica da sensibilização alérgica identificada, observados os padrões internacionalmente aceitos como de excelência técnica.

Art. 2º Os procedimentos e requisitos técnicos referentes à diluição e à conservação de extratos alergênicos não estão sujeitos às normas previstas para as vacinas antiinfecciosas, devendo a imunoterapia subcutânea ser aplicada em locais apropriados, conforme Anexo.

Art. 3º A indicação, orientação, supervisão e interpretação de testes cutâneos com alérgenos, bem como a prescrição, o planejamento e a supervisão do esquema de aplicação da imunoterapia alérgeno-específica subcutânea ou sublingual, são atos privativos de médicos.

Art. 4º A responsabilidade técnica dos serviços de alergia e imunologia deverá ser exercida por médico com registro de qualificação de especialista (RQE) em alergia e imunologia, no CRM de sua jurisdição, conforme Capítulo III, artigo 9º, parágrafo 1º do Anexo da Resolução CFM nº 2.147/2016; (...)”

Ademais, quanto ao medicamento adrenalina autoinjetável, convém esclarecer que ele possui registro na Anvisa sob o nº 10355870018, conforme se constata em sua página oficial:
https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/25351029977200491/
. Seu uso imediato é essencial para evitar a irreversibilidade de uma crise alérgica.

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA, UMA CRIANÇA DE APENAS 2 ANOS, BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE DO RÉU QUE
NECESSITA DA MEDICAÇÃO EPINEFRINA (ADRENALINA) AUTO INJETÁVEL, SENDO A MAIS ADEQUADA PARA O QUADRO CLÍNICO DA AUTORA, QUE PADECE DE GRAVE REAÇÃO ALÉRGICA À MÚLTIPLOS ALIMENTOS .
TUTELA DE URGÊNCIA QUE FOI INDEFERIDA. RECURSO DA AUTORA REQUERENDO QUE SEJA DETERMINADO QUE A PARTE RÉ FORNEÇA A MEDICAÇÃO EPINEFRINA (ADRENALINA) AUTO INJETÁVEL, NAS QUANTIDADES PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE, NO PRAZO DE 30 (TRINTA) DIAS ÚTEIS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 100,00 (CEM REAIS).
RECURSO QUE MERECE PROSPERAR. LAUDOS MÉDICOS QUE ATESTAM A IMPRESCINDIBILIDADE DO FÁRMACO INDICADO PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE A AUTORA . QUADRO ALÉRGICO SEVERO UE PQUE PODERÁ, INCLUSIVE, EVOLUIR PARA REAÇÃO ANAFILÁTICA. CABE RESSALTAR QUE O MEDICAMENTO EM QUESTÃO É REGISTRADO NA ANVISA - REGISTRO N.10355870018 -,

E SEU USO RÁPIDO PODE SIGNIFICAR A DIFERENÇA ENTRE UMA CRISE FACILMENTE REVERSÍVEL OU NÃO,
ADEMAIS, É NOTÓRIO QUE É PENOSA A PROCURA POR HOSPITAL PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL, PRINCIPALMENTE QUANDO AINDA EM CURSO A PANDEMIA DE COVID-19.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DESSE MEDICAMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO SE JUSTIFICA . PREVALÊNCIA DA PROTEÇÃO DA VIDA DO PACIENTE, EM ATENÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 210: "PARA O DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA CONTRA SEGURO SAÚDE, COM VISTAS A AUTORIZAR INTERNAÇÃO, PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OU TRATAMENTO, PERMITIDOS PELO CONTRATO, BASTA INDICAÇÃO MÉDICA, POR ESCRITO, DE SUA NECESSIDADE."
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. VULNERABILIDADE PRESUMIDA DO CONSUMIDOR, PELO QUE AS CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELAS SEGURADORAS DE SAÚDE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DA BOA-FÉ OBJETIVA E SEMPRE DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
. CONTRATO DE ADESÃO, APLICAÇÃO DAS NORMAS DOS ARTIGOS 47 E 51 DO CDC E DA SÚMULA 340 DO STJ. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA, NÃO HAVENDO, POR OUTRO LADO, RISCO DE SUA IRREVERSIBILIDADE E PERIGO DE DANO REVERSO DE DIFÍCIL OU IMPOSSÍVEL REPARAÇAO, SE AO FINAL RESTAR A AUTORA VENCIDA. URGÊNCIA DA MEDIDA QUE IMPÕE O DEFERIMENTO DA TUTELA. DECISÃO QUE SE REFORMA .
RECURSO AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO, PARA DETERMINAR QUE O RÉU FORNEÇA O MEDICAMENTO NA FORMA E QUANTIDADE PRESCRITAS NO LAUDO MÉDICO
, A CADA 30 (TRINTA) DIAS ÚTEIS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 100,00 (CEM REAIS), DEVENDO A AUTORA APRESENTAR LAUDO MÉDICO ATUAL À OPERADORA A CADA 3 MESES.”
(TJ-RJ - AI: 00538771520218190000, Relator.: Des(a). CINTIA SANTAREM CARDINALI, Data de Julgamento: 16/11/2021, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/11/2021) (g.n)

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem se posicionando no sentido de que a operadora de saúde deve custear medicamento registrado na Anvisa, ainda que não esteja incluído no rol da ANS. Confira-se:

“(...) 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados . Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 3. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.
(...) (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1590645 PE 2019/0287811-9, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 15/06/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/06/2021) (g.n)

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS.

Na hipótese, não se nega a necessidade de observar os parâmetros recentemente fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265, para os casos em que o tratamento não está previsto no rol da ANS, sendo os seguintes os requisitos:

(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (Requisito atendido)

(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (Requisito atendido)

(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (Requisito atendido)

(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; (Requisito atendido no laudo médico)

e

(v) existência de registro na Anvisa. (Requisito atendido)

Nesse contexto, embora se reconheça a relevância dos parâmetros estabelecidos pelo STF na ADI nº 7.265, entendo que, em situações excepcionais como a dos autos, em que há risco concreto e iminente à vida do paciente, o direito fundamental à vida e à saúde deve prevalecer.

O contrato de plano de saúde deve ser interpretado de acordo com sua função social (art. 421 do Código Civil) e com observância da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), princípios que impõem a proteção da parte mais vulnerável e a preservação da finalidade essencial do negócio jurídico.

Entretanto, destaca-se que o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, ou, em caso de reembolso, dentro dos limites contratuais (valor pago por sessão). Somente na hipótese de inexistência de estabelecimento credenciado apto a fornecer o tratamento necessário ao autor é que será permitida a realização do tratamento fora da rede credenciada, com pagamento direto ao prestador de serviço ou reembolso integral, conforme disciplinam os artigos 4º e 5º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

No tocante aos danos materiais, embora haja comprovação de desembolso pelo autor, não há demonstração suficiente de que as despesas suportadas decorreram da inexistência de rede credenciada apta à realização do tratamento prescrito, tampouco foram produzidos elementos concretos capazes de aferir eventual limite contratual de reembolso aplicável ao caso.

Assim, inviável a condenação genérica ao ressarcimento integral ou parcial dos valores despendidos, especialmente porque eventual apuração demandaria dilação probatória incompatível com o presente momento processual.

Desse modo, o pedido de indenização por danos materiais deve ser julgado improcedente.

Outrossim, também não assiste razão ao apelante quanto ao pedido de condenação em danos morais.

Embora reste evidenciada falha na prestação do serviço quanto à negativa de cobertura do tratamento indicado ao autor, tal circunstância, por si só, não conduz automaticamente à configuração de dano moral.

É necessário que a situação ultrapasse o âmbito do inadimplemento contratual e alcance efetiva violação a direitos da personalidade, o que deve ser aferido à luz das peculiaridades do caso concreto.

O Superior Tribunal de Justiça ao julgar o Tema Repetitivo nº 1365 (REsp nº 2.197.574/SP), firmou a tese de que: “
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”

No caso em exame, a simples recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito não evidencia abalo relevante à esfera psíquica do consumidor.

Não há elementos probatórios suficientes que demonstrem que a situação ultrapassou o mero aborrecimento.

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E MALFORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL – EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA, PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...] 5.
Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.”
(TJMT, N.U 1014390-85.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/04/2023, Publicado no DJE 10/04/2023) (g.n)

Dessa forma, à luz do referido entendimento e considerando os elementos constantes dos autos, não se justifica a condenação em danos morais.

Por todo o exposto, conheço e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, para reformar parcialmente a sentença, nos seguintes termos:

a) confirmar definitivamente a tutela anteriormente concedida, consolidando a obrigação da apelada de custear integralmente o tratamento de imunoterapia prescrito ao autor, bem como de fornecer a medicação adrenalina autoinjetável, enquanto houver indicação médica, devendo o tratamento ser realizado, preferencialmente, na rede credenciada da operadora, admitindo-se a realização fora da rede apenas na hipótese de inexistência de estabelecimento credenciado apto ao tratamento necessário, nos termos dos arts. 4º e 5º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. Na hipótese de opção pelo tratamento em rede não credenciada, eventual reembolso observará os limites previstos na tabela contratual aplicável ao plano de saúde;

b) julgar improcedentes os pedidos de indenização por danos materiais e danos morais;

c)
redistribuir os ônus sucumbenciais na proporção de 60% para a apelada e 40% para o autor, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao apelante, em razão da gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2026