Tribunal: TJMT
Processo: 1039207-35.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Cobertura de procedimento cirúrgico. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Manutenção da tutela de urgência.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039207-35.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE WELLINGTON SILVA DE ARAUJO - CPF: 037.767.561-01 (AGRAVADO), JOSSY SOARES SANTOS DA SILVA - CPF: 544.876.174-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Cobertura de procedimento cirúrgico. Rol da ANS. Taxatividade mitigada.
M
anutenção da tutela de urgência.

I. Caso em exame

1.
Cuida-se de Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia de Oclusão Percutânea de Shunts
Intracardíacos
(FOP). A agravante alega que o procedimento não consta no rol da ANS, houve negativa por junta médica e ausência de urgência.

II. Questão em discussão

2.
A questão em discussão consiste em saber: (i) se é legítima a negativa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS e em parecer desfavorável de junta médica; e (
ii
) se estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência em favor do consumidor.

III. Razões de decidir

3.
3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol da ANS possui taxatividade mitigada, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando houver indicação médica fundamentada e inexistência de substituto eficaz.

4. A divergência entre a junta médica da operadora e o médico assistente deve ser resolvida em favor do paciente, pois o profissional que o acompanha possui contato direto com a patologia e o histórico clínico.

5. O risco de dano à integridade física do agravado, que sofre múltiplas síncopes diárias, sobrepõe-se ao risco de prejuízo financeiro da operadora, dada a natureza reversível da obrigação pecuniária e a essencialidade do direito à saúde.

IV. Dispositivo e tese

6
.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial à saúde, fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, quando houver prescrição detalhada do médico assistente que comprove a urgência e o risco à integridade física do paciente."

_________

Dispositivos relevantes citados:

CDC, art. 14; CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
EREsp
nº 1.889.704/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp nº 1.932.576/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 13.10.2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da comarca de Cuiabá, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c pedido liminar de tutela de urgência
, ajuizada contra a agravante por JOSE WELLINGTON SILVA DE ARAUJO,
concedeu a tutela de urgência para determinar à Agravante o custeio integral do procedimento de Oclusão Percutânea de Shunts
Intracardíacos
(Fechamento de Forame Oval Patente - FOP).

A agravante sustenta que a decisão merece reforma, uma vez que a tutela de urgência foi concedida em dissonância com os pressupostos legais e contratuais, pois o tratamento ou material requerido pela parte Agravada não possui previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, estando, portanto, excluído da cobertura contratual.

Destaca que a inexistência de urgência ou emergência no caso concreto, asseverando que o procedimento solicitado possui caráter meramente eletivo
.

Assevera que houve divergência técnica legítima, a qual foi dirimida por Junta Médica constituída nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, tendo o médico desempatador concluído pela não pertinência da cirurgia no cenário clínico atual do paciente.

Aduz a ausência de probabilidade do direito (
fumus boni iuris
), visto que a exigência contratual de cobertura deve se limitar ao disposto no rol da ANS, e a cobertura de material diverso não é obrigatória.

Enfatiza a inexistência de perigo de dano (
periculum in mora
), sob o argumento de que o laudo médico juntado pela parte autora é genérico, não
especificando a gravidade ou a urgência inadiável do procedimento para justificar a concessão liminar.

Aduz que a decisão recorrida
se fundamentou
exclusivamente no relatório do médico assistente, o qual constitui prova unilateral e não possui força probante absoluta para sobrepor-se ao parecer técnico fundamentado da Junta Médica.

Defende que, ante a solicitação de tratamento diverso do protocolo de referência, torna-se obrigatória a instalação de uma Junta Médica para avaliação do caso.

Defende, subsidiariamente, caso mantida a obrigatoriedade de custeio, que a decisão agravada seja modificada para determinar o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, utilizando o método convencional, e com a devida cobrança de coparticipação.

Aduz, ainda em caráter subsidiário, que seja determinada à Agravada a prestação de caução idônea condizente com o valor do exame ou tratamento requestado.

Pede, pois, o provimento do presente Agravo de Instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida. Requer, alternativamente, a modificação da decisão para custeio no método convencional/valor de tabela e com cobrança de coparticipação, ou a prestação de caução idônea.
De imediato, pugna pela concessão do efeito suspensivo.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 328000369).

O agravada apesar de intimado, deixou transcorrer o prazo sem ofertar contrarrazões.

É o breve relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O cerne da controvérsia reside em verificar a legalidade da decisão que determinou à operadora agravante o custeio de procedimento cirúrgico de Oclusão percutânea de "shunts"
intracardíacos
, indicado ao agravado para tratamento de Forame Oval Patente (FOP).

A agravante sustenta que a negativa é legítima, pois a Junta Médica concluiu pela ausência de urgência e pelo não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, que exigiria a ocorrência prévia de evento isquêmico cerebral (AVC).

Compulsando os autos, verifica-se que
o Relatório Médico indica que o Agravado é paciente jovem, com
lipotímias
/síncopes recorrentes, chegando a mais de 6 episódios por dia, com risco de acidentes e lesões físicas, apresentando Forame Oval Patente (FOP) com
macrobolhas
espontâneas, sugerindo o fechamento como medida para justificar o quadro clínico grave (Id. 211523295 – autos de or
igem)
.

Embora a Junta Médica da operadora tenha se manifestado desfavoravelmente ao procedimento (Código TUSS 30912121), justificando a "não pertinência no cenário atual", tal conclusão revela-se dissociada da realidade fática enfrentada pelo paciente. A divergência técnica não pode ser resolvida em prejuízo do consumidor quando o médico assistente, que detém o contato direto com a patologia e o histórico do doente, atesta o comprometimento funcional e o risco à integridade física.

Convém destacar, a jurisprudência pátria, em especial a do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a deste Egrégio Tribunal de Justiça (TJ/MT), orienta-se no sentido de que o Rol da ANS não é taxativo, mas sim exemplificativo, servindo como referência básica, não podendo prevalecer sobre a indicação do médico assistente, que visa garantir a melhor recuperação do paciente.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento, procedimento cirúrgico, material ou medicamento, ainda que não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na Cláusula Contratual de Exclusão ou no Guia de Referência.

Nesse sentido, destaco a jurisprudência:

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Exames médicos. Taxatividade mitigada.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de que a negativa de cobertura seria abusiva, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS.

2. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, considerando que os exames eram indispensáveis para diagnóstico e tratamento da patologia, e que não havia exclusão expressa no contrato. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo confirmou a sentença, destacando que o rol da ANS deve observar as peculiaridades de cada caso.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e no contrato; e (
ii
) definir se a decisão recorrida viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial.

III. Razões de decidir

4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite-se a "taxatividade mitigada" em situações excepcionais, desde que observados critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências, e recomendações de órgãos técnicos de renome.

5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou no contrato, sem considerar a indicação médica e a necessidade do tratamento, caracteriza conduta abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

6. A revisão das decisões das instâncias ordinárias exigiria reexame de provas e cláusulas contratuais, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

IV. Dispositivo

Recurso especial não conhecido.
(STJ, REsp n. 1.932.576/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.)

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se,
contudo, sua mitigação em hipóteses excepcionais, quando demonstrada a ausência de tratamento eficaz listado e a necessidade do procedimento prescrito por profissional habilitado (
EREsp
1.889.704/SP, Segunda Seção,
DJe
3/8/2022).

2. Comprovada nos autos, pelas instâncias ordinárias, a urgência do quadro clínico da paciente e a indicação médica do procedimento, é ilegítima a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, sobretudo quando não há prova de tratamento alternativo eficaz.

3. A ausência de requerimento da parte ré para produção de prova pericial durante a instrução impossibilita a alegação de nulidade por insuficiência probatória, vedando-se o reexame de fatos e provas em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

4. Evidenciada a falha na prestação do serviço e os transtornos causados à parte autora, mantém-se a condenação por danos morais, cujo valor arbitrado revela-se proporcional e razoável. Recurso especial conhecido em parte e improvido.
(STJ, REsp n. 1.992.247/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/9/2025, DJEN de 2/10/2025.)

Portanto, a negativa de cobertura, sob o argumento de exclusão do Rol da ANS, em face da indicação médica e da gravidade do quadro, não configura, em sede de cognição sumária, a probabilidade de provimento do recurso. A função social do contrato e o direito fundamental à saúde do consumidor prevalecem sobre a rigidez de um rol administrativo, especialmente quando há risco de dano à vida ou à integridade física do paciente.

Do mesmo modo, a existência de parecer de Junta Médica desfavorável não possui o condão de anular, de plano, a prescrição do médico assistente em sede de cognição sumária, especialmente quando o risco à integridade física do consumidor é imediato.

O risco de dano grave recai, de forma mais acentuada, sobre o Agravado (o paciente).
A recorrência diária de síncopes em paciente jovem, com risco de quedas e traumas graves, sobrepõe-se a qualquer eventual risco de prejuízo financeiro da agravante. O dano econômico é reversível mediante cobrança ou compensação futura; a perda da saúde ou da vida, não.

A cassação da tutela de urgência impediria a realização imediata do procedimento sugerido pelo médico assistente para conter síncopes e
lipotímias
recorrentes (mais de 6 episódios/dia), o que, conforme o relatório médico, representa "risco de acidentes com possibilidade de lesões físicas que podem gerar sequelas".

Deste modo, verifica-se o perigo de dano reverso, ou seja, o risco de se causar um dano maior e irreparável ao Agravado, pela demora na realização do procedimento, do que o dano de ordem financeira à Agravante, que, em caso de eventual provimento do agravo, poderá reaver os custos despendidos.

Portanto, em sede de agravo de instrumento, a decisão de primeiro grau mostra-se prudente e em consonância com a proteção constitucional à saúde e os preceitos do Código de Defesa do Consumidor.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo
incólume
a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026