Tribunal: TJMT
Processo: 1015100-32.2024.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-08
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015100-32.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JAQUELINE RODRIGUES CORREA - CPF: 014.594.821-82 (APELANTE), NATALIA MARTINS DE FREITAS - CPF: 018.661.321-05 (ADVOGADO), PAMELLA BRUNA BARBIERI DIAS FIGUEIREDO - CPF: 011.139.061-38 (ADVOGADO), RAYSSA PAULA OLIVEIRA SOUZA - CPF: 048.852.731-70 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0009-14 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0009-14 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), JAQUELINE RODRIGUES CORREA - CPF: 014.594.821-82 (APELADO), NATALIA MARTINS DE FREITAS - CPF: 018.661.321-05 (ADVOGADO), PAMELLA BRUNA BARBIERI DIAS FIGUEIREDO - CPF: 011.139.061-38 (ADVOGADO), RAYSSA PAULA OLIVEIRA SOUZA - CPF: 048.852.731-70 (ADVOGADO), MAYCON LUCAS JACINTO TORRES - CPF: 737.448.911-00 (ADVOGADO), MAYCON LUCAS JACINTO TORRES - CPF: 737.448.911-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. MASTECTOMIA E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para confirmar a tutela de urgência, reconhecer a abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao não viabilizar, em tempo oportuno, o custeio integral de mastectomia e reconstrução mamária, condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e ao pagamento das verbas sucumbenciais. A operadora sustenta inexistência de negativa de cobertura, defendendo a legitimidade da limitação à rede credenciada e a exclusão da condenação por danos morais. A autora requer a majoração da indenização e dos honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde responde pela ausência de profissional habilitado em sua rede credenciada para realização de mastectomia com reconstrução mamária, impondo-se o custeio do procedimento fora da rede; e (ii) estabelecer se são devidos danos morais e se o valor da indenização fixado na origem comporta alteração.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação contratual favorável ao consumidor, em observância à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

4.

A prova dos autos demonstra que a rede credenciada disponibilizada pela operadora era insuficiente para atender às necessidades da autora, pois o profissional indicado recusou a realização da reconstrução mamária na modalidade exigida pela complexidade do tratamento oncológico.

5.

A inexistência de profissional apto na rede credenciada obriga a operadora a custear o tratamento fora da rede, a fim de assegurar a continuidade da assistência médica e preservar a integridade física da beneficiária.

6.

A demora na autorização do procedimento, fundada na oferta de rede inadequada, configura falha na prestação do serviço e caracteriza conduta abusiva.

7.

Embora o Tema Repetitivo 1.365 do STJ afaste a presunção automática do dano moral nas hipóteses de negativa de cobertura, o caso concreto evidencia efetivo abalo extrapatrimonial, diante da condição de paciente em tratamento de neoplasia maligna e do atraso na realização de procedimento integrante da terapêutica oncológica.

8.

O valor de R$ 10.000,00 revela-se adequado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso, a posterior realização da cirurgia após intervenção judicial e os parâmetros adotados pela jurisprudência para hipóteses semelhantes.

9.

O desprovimento do recurso da operadora autoriza a majoração dos honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recursos não providos.

Tese de julgamento:

1.

A insuficiência da rede credenciada para realização de procedimento indispensável ao tratamento oncológico impõe à operadora de plano de saúde o custeio do tratamento fora da rede credenciada.

2.

A disponibilização de rede credenciada incapaz de atender às necessidades clínicas do beneficiário configura falha na prestação do serviço e conduta abusiva.

3.

O dano moral decorrente de negativa ou retardamento indevido de tratamento médico exige demonstração das circunstâncias concretas do caso, estando caracterizado quando a conduta da operadora agrava a angústia e o sofrimento de paciente em tratamento de doença grave.

4.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo mantida quando adequada às peculiaridades do caso.

5.

O desprovimento do recurso da parte sucumbente autoriza a majoração dos honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§2º e 11, e 487, I; CC, art. 405; Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 9.797/1999; Lei nº 12.802/2013; Súmula 362 do STJ; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.365; STJ, AgInt no REsp 1.945.677/CE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 04.12.2023, DJe 07.12.2023; STJ, AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 21.02.2022, DJe 24.02.2022; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14.02.2022, DJe 21.02.2022; TJMT, Agravo de Instrumento nº 1012809-85.2024.8.11.0000.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais julgada nos seguintes termos:

(...) JULGO PARCILAMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

I - CONFIRMAR a tutela de urgência outrora deferida (ID 153504809), declarando a abusividade da negativa administrativa inicial e a obrigação da ré de custear integralmente o tratamento cirúrgico da autora (mastectomia e reconstrução mamária), o qual foi satisfeito no curso da lide;

II - CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Sobre este montante, incidirão juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC) e correção monetária pelo índice INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ).

CONDENO, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

A apelante Unimed sustenta que a sentença se baseou em premissa equivocada, pois não houve negativa de cobertura da cirurgia, mas apenas a informação de que o procedimento deveria ser realizado por médico integrante da rede credenciada, conforme previsão contratual e legal.

Afirma que o documento utilizado pela autora como prova da negativa foi emitido pela Unimed Cuiabá, e não pela Unimed Rondonópolis, além de consignar expressamente que o procedimento possuía cobertura, condicionando apenas a utilização de médico não credenciado ao pagamento dos respectivos honorários pela própria beneficiária.

Argumenta que a autora recusou o atendimento por profissionais credenciados, insistindo na realização da cirurgia com médico particular, cujos honorários eram significativamente superiores aos praticados pela rede conveniada. Defende que a operadora sempre disponibilizou profissionais aptos ao procedimento, inexistindo qualquer recusa de tratamento.

Destaca, ainda, que a sentença desconsiderou documentos que demonstrariam que a cirurgia acabou sendo realizada por profissional credenciado, bem como o reconhecimento da própria autora, em audiência, de que a questão referente à autorização do procedimento já estava solucionada, permanecendo apenas a discussão acerca dos danos morais.

Ressalta a validade das cláusulas contratuais que limitam a cobertura à rede credenciada, afirmando que a Lei nº 9.656/98 e as normas da ANS autorizam tal restrição. Aponta que obrigar a operadora a custear honorários de médico não credenciado rompe o equilíbrio econômico do contrato e extrapola os limites da assistência privada à saúde.

Quanto aos danos morais, aduz que inexiste ato ilícito, pois não houve negativa de cobertura, mas apenas divergência quanto ao profissional escolhido pela beneficiária. Invoca entendimento recente do STJ de que a mera recusa administrativa não gera automaticamente dano moral, sendo necessária demonstração de efetivo abalo extrapatrimonial.

Ao final, requer o provimento da apelação, para reformar integralmente a sentença, afastar o reconhecimento de abusividade, excluir a condenação por danos morais e julgar improcedentes os pedidos formulados pela autora.

A autora, em sua apelação, sustenta que foi diagnosticada com carcinoma de mama, necessitando de mastectomia com reconstrução mamária. Alega que a operadora recusou o custeio integral do procedimento com o médico indicado, sob o argumento de que ele não integrava a rede credenciada, transferindo-lhe os honorários médicos, apesar da inexistência de profissional habilitado na rede para realizar a cirurgia. Assevera que essa conduta ocasionou atraso no tratamento, agravou seu sofrimento emocional e gerou receio quanto à eficácia da terapia oncológica.

Relata que a indenização fixada é insuficiente diante da gravidade dos fatos, da vulnerabilidade da paciente e da violação aos direitos à saúde, à dignidade e à integridade psíquica. Invoca o Código de Defesa do Consumidor, a Lei dos Planos de Saúde e a legislação que assegura a reconstrução mamária às pacientes oncológicas, requerendo a majoração dos danos morais para R$ 30.000,00.

Também requer a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, alegando que a causa demandou atuação processual intensa, com tutela de urgência, agravo de instrumento, audiências e elevada complexidade jurídica, além da condenação da apelada ao pagamento de honorários recursais.

Contrarrazões da autora no Id. 377118883 e da ré no Id. 377118889.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A autora alega na inicial que foi diagnosticada com carcinoma de mama e, apesar de estar sendo concluída a quimioterapia, o médico que a acompanha orientou a fazer a mastectomia em razão da gravidade da doença.

Argumenta que solicitou o custeio do procedimento, bem como a reconstrução mamária tardia, que é a continuação do tratamento, no entanto a requerida se recusou a arcar com as despesas, dizendo que o médico, especialista em reconstrução mamária, e único em Cuiabá, não é cooperado.

A controvérsia cinge-se à legalidade da conduta da operadora de saúde em oferecer rede credenciada supostamente insuficiente para a realização de mastectomia e reconstrução mamária bilateral imediata em paciente com Carcinoma de Mama.

Verifica-se que a relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ). Consequentemente, a interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer o consumidor, respeitando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A operadora alega que jamais negou o procedimento, contudo, os documentos apresentados demonstram que a rede credenciada disponível no momento da solicitação era insuficiente. O Id. 152808825 revela que o médico indicado pela Unimed para realizar o ato cirúrgico declinou do atendimento, informando que não realizava a modalidade de reconstrução mamária nos moldes exigidos pela complexidade do caso oncológico da autora.

Assim sendo, comprovada a carência de profissional apto na rede cooperada no momento de urgência, torna-se obrigatória a autorização para o custeio do tratamento, ainda que com equipe particular ou fora da rede, visando garantir a integridade física da beneficiária. Esse entendimento, inclusive, já foi ratificado pela Quarta Câmara de Direito Privado no julgamento do Agravo de Instrumento nº 1012809-85.2024.8.11.0000 (Id. 164111660).

Portanto, a conduta da operadora em postergar a autorização, sob a justificativa de utilização de rede credenciada inidônea para o caso, configura falha na prestação do serviço.

No que tange aos danos morais, a operadora invoca o Tema Repetitivo 1365 do STJ, segundo o qual a recusa indevida não gera dano moral presumido (
in re ipsa
), exigindo-se a demonstração de alteração anímica.

No caso em tela, tal alteração éevidente. A autora encontrava-se em tratamento de neoplasia maligna (Id. 152808806), situação que, por si só, acarreta elevado abalo emocional. A resistência da operadora em viabilizar cirurgia de natureza reparadora e integrante do tratamento oncológico (Leis nº 9.797/99 e nº 12.802/2013) submeteu a paciente a um estado de angústia e incerteza que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano. A conduta retardou o restabelecimento da saúde da beneficiária em um momento de extrema fragilidade, configurando o dano extrapatrimonial.

E quanto ao valor da indenização, a autora pleiteia a majoração, enquanto a ré busca a sua redução.

Na fixação do montante indenizatório, deve o julgador pautar-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) estabelecido no Juízo de origem mostra-se condizente com as peculiaridades do caso, especialmente considerando que a cirurgia foi satisfeita no curso da lide por profissional credenciado após a intervenção judicial.

Tal quantia está em harmonia com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça para casos de negativa de cobertura em tratamentos de doenças graves, sendo suficiente para compensar o sofrimento da autora e desestimular a reiteração da conduta ilícita pela operadora, sem promover o enriquecimento sem causa.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA CITORREDUTORA DE INTERVALO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE OVÁRIO. RECUSA ABUSIVA . ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO . 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1 .949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2 . No caso, trata-se de cirurgia para eliminar focos de células cancerosas residuais, vinculados a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3 . Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ . 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.
No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de cobertura cirúrgica ligada ao tratamento de câncer, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente . 5. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no REsp: 1945677 CE 2021/0196195-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/12/2023)

Portanto, não assiste razão a qualquer dos apelantes no que toca à modificação do valor indenizatório.

Pelo exposto,
nego provimento
a ambos os recursos.

Em razão do não provimento do recurso da ré, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2026