Tribunal: TJMT
Processo: 1039401-77.2023.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-03
Data de publicação: 2026-06-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039401-77.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[BRUNO MELO DE OLIVEIRA - CPF: 059.205.181-11 (APELADO), BRUNO MELO DE OLIVEIRA - CPF: 059.205.181-11 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE MATERIAL CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SUBSTITUIÇÃO POR EQUIPAMENTO ALTERNATIVO. DESCONHECIMENTO TÉCNICO DO MÉDICO ASSISTENTE. AUTORIZAÇÃO PARCIAL QUE EQUIVALE À NEGATIVA TOTAL. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE NA ESCOLHA DOS MATERIAIS OPME. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação de reembolso ajuizada por Bruno Melo de Oliveira, beneficiário do plano de saúde da operadora desde 2015, diagnosticado com osteoma
osteoide
no fêmur e submetido a procedimento de ablação percutânea após insucesso de cirurgia anterior. O médico assistente prescreveu a Cânula Eletrodo Lang 2.0 x 200 15mm, cuja cobertura foi negada pela operadora, que indicou equipamento substituto que o médico declarou desconhecer tecnicamente. O autor adquiriu o material originalmente prescrito ao custo de R$ 20.000,00 e pleiteou o reembolso, que foi negado administrativamente. A sentença condenou a operadora ao reembolso, julgou improcedente o pedido de danos morais e fixou sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a substituição do material prescrito pelo médico assistente, respaldada em parecer de Junta Médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, configura negativa indevida de cobertura apta a ensejar o reembolso; e (
ii
) estabelecer se a aquisição do material sem nova comunicação prévia à operadora, após negativa já formalizada, afasta o direito ao reembolso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde de forma integrada à Lei nº 9.656/98, conforme Súmula 608 do STJ, sujeitando a relação entre beneficiário e operadora aos princípios da boa-fé objetiva e da vedação às práticas abusivas.

O artigo 7º, inciso I, da RN nº 424/2017 da ANS atribui ao médico assistente a prerrogativa de determinar as características dos materiais OPME necessários ao
procedimento, prerrogativa que não pode ser suprimida pelo parecer da Junta Médica quando o médico responsável declara não possuir familiaridade técnica com o equipamento substituto indicado pela operadora.

A autorização parcial do procedimento sem a cobertura do material prescrito equivale funcionalmente à negativa total de cobertura, pois não viabiliza a execução do tratamento nos termos tecnicamente indicados, configurando descumprimento da obrigação contratual.

Exigir nova comunicação prévia após negativa já formalizada contraria a boa-fé objetiva prevista no artigo 422 do Código Civil
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

A autorização parcial de procedimento cirúrgico sem a cobertura do material prescrito pelo médico assistente equivale à negativa total de cobertura quando o médico declara não possuir familiaridade técnica com o equipamento substituto e a operadora não demonstra a equivalência técnica e a segurança do material alternativo para o caso concreto.

O parecer da Junta Médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS não afasta o direito ao reembolso quando não preserva a prerrogativa do médico assistente na determinação das características dos materiais OPME, nos termos do artigo 7º, inciso I, da referida resolução.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL Nº
1039401-77.2023.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO X BRUNO MELO DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Restituir e Reembolsar c/c Indenização por Danos Morais movida por Bruno Melo de Oliveira, julgou parcialmente procedentes os pedidos, para condenar a operadora ao reembolso de R$ 20.000,00 referente à aquisição do material utilizado em procedimento
cirúrgico
e distribuiu a
sucumbência
entre as partes na proporção de 50% para cada, bem como fixou honorários advocatícios em 10 % sobre o valor da causa, com a suspensão da exigibilidade com relação ao autor, nos termos do art. 98, §3° do CPC.

Em suas razões, a apelante defende a prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre o CDC com base no princípio da especialidade, e sustenta que não houve negativa de cobertura, mas apenas divergência técnica sobre um
dos materiais solicitados, regularmente dirimida por Junta Médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, cujo parecer foi favorável à utilização do material substituto oferecido pela operadora.

Aduz que o apelado recusou a alternativa oferecida e adquiriu o material por liberalidade, sem comunicação prévia à operadora, não preenchendo os requisitos contratuais para o reembolso.

Requer o provimento do recurso para reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos.

Sem
contrarrazões
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Do exame, extrai-se que Bruno Melo de Oliveira, beneficiário do plano de saúde Unimed Super
Class
Individual Familiar Enfermaria desde 2015, foi diagnosticado com osteoma
osteoide
no fêmur e necessitou submeter-se a procedimento de ablação percutânea de tumor ósseo, tendo em vista que cirurgia anterior não havia logrado êxito.

Para a realização do procedimento, o médico assistente, Dr. Murilo
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, prescreveu o material denominado "Sistema LITT de Ablação por Radiofrequência e Agulha/Eletrodo Ósseo" e a operadora, após análise técnica, negou a cobertura do material prescrito e indicou equipamento substituto, o Sistema de Ablação RF
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Tip
série E, cuja utilização o médico assistente declarou desconhecer tecnicamente.

Diante da recusa da operadora em fornecer o material originalmente prescrito e da urgência do quadro clínico, o autor adquiriu o material por conta própria ao custo de R$ 20.000,00, realizou o procedimento e, posteriormente, pleiteou administrativamente o reembolso, que foi negado pela operadora.

A controvérsia está em saber se a conduta da apelante, ao substituir o material prescrito pelo médico assistente com base em parecer de Junta Médica, configura negativa indevida de cobertura apta a ensejar o reembolso dos valores despendidos pelo apelado.

A apelante sustenta, em síntese, que não houve negativa de cobertura, mas mera divergência técnica regularmente dirimida por Junta Médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, cujo parecer conclusivo teria sido favorável ao material substituto por ela indicado, razão pela qual o apelado teria agido por liberalidade ao adquirir o material originalmente prescrito, sem preencher os requisitos contratuais para o reembolso.

O argumento, contudo, não prospera.

De início, afasta-se a tese de prevalência absoluta da Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, porquanto conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, sendo a legislação setorial aplicada de forma complementar e integrada ao sistema consumerista, e não em sua substituição, de modo que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, sujeitando-se, portanto, aos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da vedação às práticas abusivas.

No mérito propriamente dito, a questão central reside em saber se a substituição unilateral do material prescrito pelo médico assistente, ainda que respaldada por parecer
de Junta Médica, pode ser oposta ao beneficiário como fundamento legítimo para a negativa de reembolso.
Entende-se que não.

O artigo 7º, inciso I, da RN nº 424/2017 da própria ANS é expresso ao estabelecer que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cobertos pelo rol de procedimentos e eventos em saúde. Trata-se de disposição normativa que reconhece a primazia técnica do médico que assiste diretamente o paciente, por ser este o profissional com conhecimento integral do quadro clínico, das particularidades do caso e das condições necessárias para a execução segura do procedimento.

No caso concreto, o médico assistente declarou expressamente não
possuir familiaridade técnica com o equipamento alternativo indicado pela operadora, o que torna inviável exigir que o procedimento fosse realizado com referido material sem comprometer a segurança e a eficácia do tratamento. Nesse contexto, a autorização parcial concedida pela apelante
,
que abrangeu o procedimento cirúrgico, mas vedou o uso do material prescrito pelo especialista responsável
,
equivale, na prática, à negativa total de cobertura, porquanto inviabilizou a realização do procedimento nos termos tecnicamente indicados
, já que a
utorizar o procedimento sem viabilizar as condições necessárias para sua execução adequada não configura cumprimento da obrigação contratual, mas sim descumprimento disfarçado.

Não se ignora que a RN nº 424/2017 prevê a instauração de Junta Médica para dirimir divergências técnico-assistenciais e que o parecer do desempatador deve ser acatado para fins de cobertura, nos termos do artigo 6º, §4º, da referida resolução. Contudo, a aplicação desse mecanismo não pode ser dissociada das demais garantias asseguradas ao beneficiário, tampouco pode servir de instrumento para que a operadora, por intermédio de profissionais por ela indicados e remunerados, sobreponha seus interesses econômicos à avaliação clínica do médico que efetivamente assiste o paciente. No caso em exame, não há nos autos qualquer elemento que demonstre que o material substituto indicado pela operadora seria igualmente eficaz e seguro para o caso específico do apelado, nem que o médico assistente teria condições de utilizá-lo com a mesma segurança técnica exigida pelo procedimento.

Ademais, a alegação de que o apelado teria agido por mera liberalidade, sem comunicação prévia à operadora, não resiste à análise dos fatos. Os autos demonstram que o autor buscou a cobertura do material junto à operadora, que a negativa foi formal e expressa, e que a aquisição particular decorreu diretamente da recusa da apelante em
fornecer o material prescrito, aliada à urgência do quadro clínico do paciente, que já havia sido submetido a cirurgia anterior sem êxito e persistia com dores intensas. Exigir nova comunicação prévia após negativa já formalizada constituiria imposição de formalidade desprovida de qualquer utilidade prática, em manifesta contrariedade à boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais.

Por fim, quanto à sucumbência, mantém-se o entendimento do juízo de origem quanto à sucumbência recíproca, tendo em vista que o pedido de danos morais foi julgado improcedente, e os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa mostram-se adequados e proporcionais à complexidade da demanda.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantenho integralmente a sentença recorrida
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2026