Tribunal: TJMT
Processo: 1007856-73.2025.8.11.0055
Relator(a): EDSON DIAS REIS
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-02-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1007856-73.2025.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[ADRIANA SOUZA ANDRADE DE ASSIS - CPF: 012.104.931-01 (RECORRIDO), SUZAN MICHELLY COELHO FERNANDES HACHBARDT - CPF: 012.051.971-25 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. EDSON DIAS REIS - RELATOR: Dou Parcial Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA - 1º VOGAL: Acompanho o Relator. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 2ª VOGAL: Com a devida vênia, divirjo parcialmente do voto condutor apenas no que concerne ao quantum indenizatório. Verifica-se dos autos que a autora é portadora de diversos problemas na coluna (id. 326311927), além de fibromialgia e espondilite, circunstâncias que evidenciam a delicadeza de seu quadro clínico. Soma-se a isso o fato de que a promovente aguarda, até a presente data, a realização do procedimento cirúrgico pleiteado, situação que contribui para o agravamento de suas condições de saúde. À luz do conjunto probatório constante dos autos e observados os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, entendo que o valor fixado na origem, no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), mostra-se superior ao que se revela adequado ao caso concreto. Ante o exposto, voto por reduzir o quantum indenizatório de R$ 8.000,00 (oito mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que entendo adequado para reparar os prejuízos suportados pela parte promovente. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO VENCIDO O SEGUNDA VOGAL NO QUE SE REFERE AO VALOR INDENIZATÓRIO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA COM INDICAÇÃO MÉDICA. MAMOPLASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. DANO MORAL DEVIDO. RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.

A recusa da operadora fundada na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, uma vez que o rol é exemplificativo e contém apenas as coberturas mínimas obrigatórias, não podendo restringir tratamento indicado pelo médico responsável.

Compete ao médico assistente determinar o procedimento mais adequado ao tratamento, sendo ilícita a ingerência contratual ou administrativa que inviabilize a terapêutica prescrita e prejudique a saúde da paciente.

A operadora não comprovou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da consumidora, nos termos do art. 373, II, do CPC, atraindo a caracterização de falha na prestação do serviço.

A jurisprudência reiterada deste Tribunal — bem como precedentes destacados (N.U 1025410-39.2020.8.11.0041; N.U 1007432-83.2019.8.11.0041; N.U 1005525-28.2021.8.11.0001; N.U 1007183-69.2018.8.11.0041; N.U 1032417-08.2020.8.11.0001) — reconhece a abusividade da negativa de tratamento prescrito, destacando que o rol da ANS é indicativo e que a recusa indevida viola direitos fundamentais à saúde e à dignidade.

A manutenção da obrigação de fazer é medida necessária para assegurar a integridade física e psíquica da beneficiária, em consonância com os arts. 1º, III, e 6º da Constituição Federal.

Embora seja devida a reparação em danos morais, há necessidade de redução do quantum indenizatório para adequação ao critério da razoabilidade quando verificado excesso, como se afigura no caso posto.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Unimed Nacional contra sentença de parcial procedência:

“[...]

Por tais considerações, e em consonância com o 6º da Lei n.º 9.099/95 c/c art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, OPINO PELA PARCIAL PROCEDENCIA dos pedidos contidos na inicial e, em consequência;

a) CONDENAR a requerida à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente a cirurgia plástica reparadora de Mamoplastia Redutora realizada pela autora, incluindo todos os materiais, honorários médicos, despesas hospitalares e demais procedimentos necessários, conforme indicação médica;

b) CONDENAR a requerida na reparação por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com juros simples de mora, indexados pela SELIC, a partir do arbitramento, devendo ser descontado (subtraído) do período a correção monetária, indexada pelo IPCA, conforme art. 406, § 1º, do CC. A partir do citação, realizar a correção monetária e os juros de mora exclusivamente pela taxa SELIC. (Enunciado da Súmula 362 do STJ).

Sem custas e honorários nessa fase processual (art. 54 e 55 da Lei 9.099/95). [...]”

Em suas razões recursais, a parte recorrente pugna pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos da petição inicial.

A parte recorrida não apresentou contrarrazões.

É o relato do necessário.

VOTO RELATOR

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Preliminares:

Da incompetência absoluta deste r. Juizado em razão da necessidade de prova técnica pericial – matéria de ordem pública

Rejeito a preliminar de incompetência absoluta do Juízo em razão da necessidade de perícia, pois a complexidade da causa que afasta a competência do Juizado Especial é aquele referente à produção da prova necessária à instrução e julgamento do feito que se mostre incompatível com o rito.

Assim, não há necessidade de perícia quando os fatos controvertidos podem ser esclarecidos à luz de outras provas, inclusive já carreadas nos autos.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em analisar se houve falha na prestação do serviço e, consequentemente, se a eventual falha é capaz de ensejar condenação em danos morais.

Eis o trecho da sentença recorrida:

“[...]

Da análise dos autos verifica-se que a autora é acometida por problemas de coluna a mais de 10 (dez) anos, possui, além da hipertrofia mamária, problemas de saúde, como a espongililite, fibromialgia, e suas dores são crônicas, o que limita muito sua vida diária.

A requerida fundamenta sua negativa na ausência de previsão do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021), para a condição específica da autora, argumentando ainda que se trataria de procedimento com finalidade estética.

Primeiramente, é necessário examinar a natureza do procedimento mencionado. Os exames de imagem apresentados juntamente com a petição inicial (ID: 196456742) comprovam a existência de comorbidade da parte autora, evidenciando de forma clara a correlação entre as dores crônicas na coluna vertebral e o quadro clínico apresentado.

Dessa forma, pelas provas produzidas, a indicação da cirurgia não possui finalidade meramente estética, mas sim reparadora e funcional, visando mitigar um problema de saúde (dores crônicas na coluna) diretamente relacionado ao volume e peso excessivo das mamas. A cirurgia, neste contexto, apresenta-se como parte do tratamento para a condição ortopédica da autora. [...]”

Pois bem. Conforme demonstrado nos autos, a autora comprovou a existência de comorbidade, evidenciando de forma clara a correlação entre as dores crônicas na coluna vertebral e o quadro clínico apresentado. Em razão dessas consequências clínicas, o médico prescreveu a realização de mamoplastia.

A negativa de cobertura perpetrada pela ré, sob alegação de que o procedimento possuiria natureza exclusivamente estética, revela-se indevida à luz do artigo 35-F da Lei n. 9.656/1998, que estabelece que os planos de saúde devem garantir todas as ações necessárias à prevenção da doença, bem como à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde de seus beneficiários.

No presente caso, restou evidenciado que o procedimento cirúrgico pleiteado tem finalidade reparadora, sendo parte essencial da continuidade do tratamento clínico, e não simples intervenção estética, como sustentado pela operadora.

A negativa injustificada da cobertura configura falha na prestação do serviço e descumprimento contratual, atraindo a responsabilidade civil da requerida nos moldes do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Ressalte-se que, tratando-se de típica relação de consumo, aplica-se ao caso a responsabilidade objetiva do fornecedor, sendo desnecessária a demonstração de culpa.

Quanto aos danos morais, entendo que a recusa indevida da cobertura do tratamento essencial, somada à angústia e ao abalo psicológico enfrentado pela autora, ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, configurando lesão a direito da personalidade, apta a ensejar reparação.

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COM INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. DANO MATERIAL DEVIDO. DANO MORAL REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária, condenando a ré ao pagamento de R$ 8.717,00 a título de reembolso por despesas médicas com cirurgia reparadora e R$ 10.000,00 por danos morais, em razão da negativa de cobertura sob alegação de caráter estético do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi indevida; (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral das despesas com o procedimento, incluindo próteses; (iii) determinar a existência e o valor adequado da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cirurgia plástica prescrita por profissional habilitado como etapa do tratamento pós-cirurgia bariátrica tem natureza reparadora e funcional, sendo de cobertura obrigatória, conforme o art. 35-F da Lei 9.656/1998 e o Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ.

4. A negativa de cobertura baseada em alegação genérica de estética revela-se abusiva, pois ignora a finalidade terapêutica do procedimento e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

5. A cláusula contratual que limita reembolso ou exclui cobertura de próteses essenciais ao tratamento indicado é considerada abusiva, por comprometer o alcance terapêutico e contrariar o princípio da boa-fé objetiva.

6. A comprovação do desembolso por meio de notas fiscais justifica o reembolso integral dos valores pagos pela autora, nos termos do art. 389 do Código Civil.

7. O dano moral é configurado in re ipsa, diante da indevida recusa de tratamento essencial, impondo à consumidora sofrimento psíquico e abalo emocional; contudo, o valor inicialmente fixado é reduzido para R$ 5.000,00, com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, e em conformidade com precedentes da Turma Recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, como desdobramento terapêutico do tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa injustificada de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de indenizar por danos morais. 3. O reembolso integral das despesas com o procedimento, incluindo próteses, é devido quando comprovado o caráter terapêutico da intervenção e o efetivo desembolso pelo consumidor. 4. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e os parâmetros jurisprudenciais da Turma Recursal.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I e VIII, 14 e 51, § 1º, I; CC, arts. 186, 389 e 406, § 1º; Lei 9.656/1998, art. 35-F.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069

(N.U 1055050-71.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 07/08/2025, Publicado no DJE 07/08/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA POR MÉDICO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a autorização e o custeio integral de mamoplastia redutora indicada por prescrição médica, a ser realizada no prazo de 30 dias após o trânsito em julgado. A operadora suscita preliminar de incompetência dos Juizados Especiais em razão da suposta necessidade de perícia técnica e, no mérito, defende a inexistência de cobertura por ausência do procedimento no rol da ANS, requerendo a improcedência da demanda.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:(i) definir se a necessidade de eventual perícia técnica afasta a competência do Juizado Especial Cível;(ii) estabelecer se a negativa de cobertura de mamoplastia redutora, indicada por médico assistente e não incluída no rol da ANS, configura abusividade apta a justificar a manutenção da obrigação de fazer.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A competência do Juizado Especial é preservada, pois o acervo probatório é suficiente ao julgamento e a lei admite todos os meios legítimos de prova, sendo desnecessária a perícia técnica (Lei 9.099/95, art. 32).

4. A recusa da operadora fundada na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, uma vez que o rol é exemplificativo e contém apenas as coberturas mínimas obrigatórias, não podendo restringir tratamento indicado pelo médico responsável.

5. Compete ao médico assistente determinar o procedimento mais adequado ao tratamento, sendo ilícita a ingerência contratual ou administrativa que inviabilize a terapêutica prescrita e prejudique a saúde da paciente.

6. A operadora não comprovou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da consumidora, nos termos do art. 373, II, do CPC, atraindo a caracterização de falha na prestação do serviço.

7. A jurisprudência reiterada deste Tribunal — bem como precedentes destacados (N.U 1025410-39.2020.8.11.0041; N.U 1007432-83.2019.8.11.0041; N.U 1005525-28.2021.8.11.0001; N.U 1007183-69.2018.8.11.0041; N.U 1032417-08.2020.8.11.0001) — reconhece a abusividade da negativa de tratamento prescrito, destacando que o rol da ANS é indicativo e que a recusa indevida viola direitos fundamentais à saúde e à dignidade.

8. A manutenção da obrigação de fazer é medida necessária para assegurar a integridade física e psíquica da beneficiária, em consonância com os arts. 1º, III, e 6º da Constituição Federal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A necessidade de eventual perícia técnica não afasta a competência dos Juizados Especiais quando o conjunto probatório é suficiente ao julgamento.

2. O rol da ANS é exemplificativo e não pode restringir tratamento prescrito por médico responsável.

3. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de doença coberta configura falha na prestação do serviço e é abusiva.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.099/95, arts. 32 e 46; CPC, art. 373, II; CF/1988, arts. 1º, III, e 6º.

Jurisprudência relevante citada: N.U 1025410-39.2020.8.11.0041; N.U 1007432-83.2019.8.11.0041; N.U 1005525-28.2021.8.11.0001; N.U 1007183-69.2018.8.11.0041; N.U 1032417-08.2020.8.11.0001.

(N.U 1043938-71.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 10/12/2025, Publicado no DJE 12/12/2025)

Entretanto, no que concerne à fixação do valor que corresponda à justa indenização pelo dano moral, verifico que a quantia arbitrada na origem não obedeceu ao critério da razoabilidade, estando o valor acima do que dano experimentado pelo recorrido, devendo adequar-se ao valor que corresponda à justa indenização para que seja capaz de reparar o dano ocasionado, mas sem importar em condenação gravosa ao ofensor.

Portanto, reduzo os danos morais fixados em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para R$ 3.000,00 (três mil reais).

Em face do exposto, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença recorrida e reduzir o valor da condenação em danos morais para R$ 3.000,00 (três mil reais), mantendo a sentença nos demais termos.

Diante do resultado do recurso, deixo de arbitrar honorários advocatícios, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2026