Tribunal: TJMT
Processo: 1000083-96.2024.8.11.0059
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:
. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA. TEMA 1316 DO STJ. OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS TÉCNICOS E PROCEDIMENTAIS. AUSÊNCIA DE INADEQUAÇÃO AO PRECEDENTE RELACIONADO. MANUTENÇÃO DO

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000083-96.2024.8.11.0059
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.476.067/0001-22 (APELANTE), ARY FERREIRA DA SILVA FILHO - CPF: 041.383.121-37 (ADVOGADO), EDUARDO ARAUJO DA PAZ - CPF: 061.662.121-35 (APELADO), JOAO PAULO BORGES TAVEIRA - CPF: 034.928.011-88 (ADVOGADO), EVALDO SOUZA DA PAZ - CPF: 580.793.271-49 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EVALDO SOUZA DA PAZ - CPF: 580.793.271-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECORRENTE
(S):

UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

RECORRI
DO(S):

EDUARDO ARAUJO DA PAZ

EMENTA.
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA. TEMA 1316 DO STJ. OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS TÉCNICOS E PROCEDIMENTAIS. AUSÊNCIA DE
INADEQUAÇÃO AO PRECEDENTE RELACIONADO
. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO.
JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO.

I. CASO EM EXAME

Juízo de retratação instaurado em razão do Tema 1316 dos recursos repetitivos do Superior Tribunal de Justiça, em apelação cível que manteve sentença de procedência para condenar operadora de plano de saúde ao fornecimento de bomba de insulina (
Minimed
780G) e insumos a paciente portador de Diabetes Mellitus tipo 1, diante da falha terapêutica do tratamento anterior e do risco clínico comprovado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão anteriormente proferido por esta Câmara está em conformidade com a tese vinculante fixada no Tema 1316 do STJ, especialmente quanto: (i) ao preenchimento dos requisitos materiais para cobertura do tratamento; e (
ii
) à observância dos requisitos procedimentais, notadamente a necessidade de consulta ao NATJUS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os requisitos gerais previstos no Tema 1316 encontram-se preenchidos, inexistindo vedação expressa da ANS, sendo comprovadas a eficácia e a segurança do tratamento com base em evidências científicas e no próprio reconhecimento jurisprudencial da tecnologia.

Os requisitos específicos também restaram demonstrados, haja vista a existência de prescrição médica fundamentada por especialista, a comprovação da inadequação da terapêutica anterior e a regularidade sanitária do equipamento perante a ANVISA.

O conjunto probatório evidencia que o tratamento pleiteado não configura mera conveniência, mas medida necessária diante de quadro clínico grave, com episódios recorrentes de descontrole glicêmico e risco concreto à saúde do paciente.

Quanto aos requisitos procedimentais, restou comprovado o prévio requerimento administrativo e a negativa da operadora, atendendo ao devido iter exigido pela tese vinculante.

A ausência de parecer do NATJUS não enseja nulidade, pois houve tentativa de consulta frustrada por limitação institucional, somada à renúncia da parte ré à produção de prova técnica, além da existência de robusto acervo probatório idôneo, apto a embasar a decisão judicial.

A exigência de consulta ao NATJUS deve ser interpretada como instrumento de qualificação da decisão, não como requisito absoluto, sobretudo quando demonstrada a impossibilidade material de sua obtenção à época dos fatos.

Verificada a plena consonância do acórdão recorrido com os parâmetros fixados no Tema 1316 do STJ, afasta-se qualquer hipótese de retratação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido, mantido integralmente o acórdão recorrido em juízo de retratação.

Tese de julgamento:

“1. É obrigatória a cobertura de sistema de infusão contínua de insulina por operadora de plano de saúde quando demonstrados, no caso concreto, os requisitos técnicos e clínicos estabelecidos pelo Tema 1316 do STJ.

2. A ausência de parecer do NATJUS não acarreta nulidade quando comprovada sua impossibilidade e quando o conjunto probatório for suficiente para embasar a decisão judicial.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 105, III; CPC,
arts
. 927, III e V, e 1.030, II; Lei nº 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2.168.627/SP (Tema 1316), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, j. 05.03.2026; STF, ADI nº 7265.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de juízo de retratação, nos termos do art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, determinado pela Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, mediante decisão proferida no ID. 353665378, em razão da superveniência do Tema nº 1316 dos recursos repetitivos do Superior Tribunal de Justiça.

Os autos originam-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, processo nº 1000083-96.2024.8.11.0059, ajuizada por Eduardo Araújo da Paz, menor representado por seu genitor Evaldo Souza da Paz, em face de Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico, perante o Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Porto Alegre do Norte, Estado de Mato Grosso.

O autor, diagnosticado com Diabetes Mellitus tipo 1 desde os quatro anos de idade, postulou o fornecimento de bomba de insulina
Minimed
780G e respectivos insumos, sob o fundamento de que o equipamento anteriormente utilizado não dispunha de monitorização contínua de glicemia acoplada, ocasionando episódios frequentes de hipoglicemia e hiperglicemia, com risco à sua saúde e à sua vida.

A sentença, proferida pelo Juízo de primeiro grau e registrada no ID. 286920889, julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, e condenou a operadora de plano de saúde ao fornecimento do equipamento e insumos prescritos pela médica endocrinologista pediatra responsável pelo tratamento do autor, pelo período de dois anos, condicionado à renovação da prescrição médica a cada cento e oitenta dias.

A apelante requereu a reforma integral da sentença, com o reconhecimento da legalidade da negativa de cobertura e a improcedência dos pedidos formulados na inicial.

O apelado apresentou contrarrazões, registradas no ID. 286920893, pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença.

Esta Quinta Câmara de Direito Privado, por unanimidade, desproveu o recurso de apelação, mediante acórdão registrado no ID. 292244873, publicado no
Diário da Justiça Eletrônico em 12 de junho de 2025, mantendo integralmente a sentença de procedência
, conforme:

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, aQUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADOdo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTES:
UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADOS:
EDUARDO ARAUJO DA PAZ

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento de bomba de insulina
Minimed
780G e insumos necessários ao tratamento de paciente menor com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1, nos termos de prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Verificar se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de equipamento médico prescrito para tratamento de diabetes tipo 1, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de exclusão contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.

4. A recusa da operadora ao fornecimento do equipamento, apesar da cobertura da doença pelo contrato, configura conduta abusiva, diante da prescrição médica detalhada e da demonstração da necessidade clínica.

5. O art. 10, § 13, da Lei n.º 9.656/1998, com redação dada pela Lei n.º 14.454/2022, determina a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia ou recomendação por órgão técnico.

6. A bomba de insulina
Minimed
780G é classificada como dispositivo médico e não como medicamento, não se sujeitando à exclusão do art. 10, VI, da referida lei.

7. Reconhecimento de que a negativa de cobertura afronta o direito à saúde do consumidor e substitui indevidamente a avaliação médica quanto ao tratamento adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, ao fornecimento de bomba de insulina e respectivos insumos, quando prescritos por profissional médico como necessários ao tratamento de diabetes tipo 1, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendados por órgãos técnicos competentes.”

Dispositivos relevantes citados
: Constituição Federal,
arts
. 5º e 6º; Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 3º, §2º, 47, 51, IV e XV; Lei n.º 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei n.º 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.130.518/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12.11.2024,
DJe
18.11.2024; STJ, REsp 2.162.963/RJ, j. 2024; STJ,
EREsp
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; Súmula 608/STJ.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença (ID. 286920889 – Autos de Origem nº 1000083-96.2024.8.11.0059), proferida pelo Juízo da 1.ª Vara Cível da Comarca de Porto Alegre do Norte-MT, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer proposta por EDUARDO ARAÚJO DA PAZ, representado por seu genitor, para condenar a operadora ao fornecimento de bomba de insulina
Minimed
780G e respectivos insumos, sob os seguintes fundamentos:

“Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido liminar proposta por EDUARDO ARAÚJO DA PAZ, representado por seu genitor EVALDO SOUZA DA PAZ em face de UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

Aduz a parte autora na exordial, em síntese, que possui o diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E10) desde seus 4 anos de idade, e que atualmente faz uso da bomba ACCU CHEK COMBO DA ROCHE, mas que seria bom para o seu tratamento a inclusão da Bomba de Insulina
Minimed
780, contudo, embora usuário dos serviços da requerida lhe foi negado o pedido do fornecimento dos itens de tratamento.

Assim, requereu a concessão da liminar para o fornecimento da “BOMBA DE INSULINA MINIMED 780G, DO CARELINK USB BLUE ACC-1003911F, DO APLICADOR DO CONJUNTO DE INFUSÃO QUICK-SET MMT 305QS E DO TRANSMISSOR GUARDIAN LINK3 MMT 7910W1 (COM SUBSTITUIÇÃO ANUAL), além, de mensalmente, a disponibilização de 10 (DEZ) UNIDADES DO CATETER QUICKSET 6mm CANULA 60 cm MMT 399A, 10 (DEZ) UNIDADES DO RESERVATÓRIO PARADIGM 3ml MMT 332A, 1 (UMA) CAIXA COM 5 (CINCO) UNIDADES DO GUARDIAN SENSOR 3 MMT 7020C1, 2 (DUAS) CAIXAS DE TIRAS REAGENTES GUIDE, 10 (DEZ) REFIS DE FIASP (REFIL DE 3ml) E 4 (QUATRO) PILHAS AA ENERGIZER, conforme prescrição médica”.

Decisão concedendo a liminar e designando audiência de conciliação (ID 139275552).

Audiência infrutífera (ID 143559181).

Contestação no ID 148786348, alegando que o fornecimento para tratamento domiciliar não se encontra na cobertura obrigatória das operadoras de planos de saúde; descabimento da tutela de urgência; e que o tratamento para Diabete Mellitus Tipo I é fornecido de forma gratuita pelo SUS.

Impugnação apresentada no ID 148876520.

Com vistas dos autos, o Ministério Público se manifestou pela sua não intervenção (ID 154278367).

Intimados a especificarem as provas que pretendem produzir ou requererem o julgamento antecipado da lide, a parte autora se manifestou pela inversão do ônus da prova (ID 158383509), e a parte requerida postulou pelo julgamento antecipado da lide (ID 160303244).

Vieram-me os autos.

É o relatório. Decido.

2. DA FUNDAMENTAÇÃO

2.1 Do Julgamento Antecipado da Lide

Inicialmente, deve ser consignado que no caso em tela o litígio versa sobre matéria exclusivamente de direito, possibilitando o julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois não há necessidade de produção e provas, razão pela qual, em observância aos princípios da celeridade processual e da razoável duração do processo, passo a julgar antecipadamente a lide.

O processo está em ordem, não havendo nulidades a serem sanadas ou a serem reconhecidas de ofício. Todos os pressupostos processuais de desenvolvimento válido e regular do processo se fazem presentes, assim como as condições da ação, estando o feito apto a receber um julgamento com resolução de mérito.

2.2 Das Preliminares

Não há preliminares.

2.3 Do Mérito

Inicialmente, cabe pontuar, que a atividade securitária objeto dos autos está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 3º, § 2º, devendo suas cláusulas obedecerem às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Ressalta-se, também, a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Como é cediço, os contratos de planos e seguro-saúde, espécie dos contratos de seguro, são aqueles de trato sucessivo e que implicam numa obrigação de resultado, uma vez que se espera das seguradoras um ato preciso, seja com a prestação de serviços médico, ou com o fornecimento de exames e medicamentos. Por isso, o seguro saúde cria uma expectativa de segurança ao consumidor, que acredita estar protegido.

Por outro lado, é sabido que os contratos de seguro são de adesão, eis que na forma do art. 54 do CDC, suas cláusulas foram estabelecidas unilateralmente pelo Segurador (fornecedor), sem que o Segurado (consumidor) pudesse discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

Pois bem. No presente caso, o autor pretende que o requerido providencie o fornecimento de medicamentos para o seu tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E10). Entendo que a referida pretensão merece parcial procedência.

Isso porque, o direito à saúde decorre de ordem constitucional, mormente pelo que dispõe o art. 196 da Constituição Federal, e compreendem os tratamentos, medicamentos e procedimentos.

Outrossim, observa-se do relatório médico acostado no ID 138295015, que o autor é portador de diabetes tipo 1 há treze anos, e que embora utilize da bomba de insulina, por não haver monitorização de glicemia acoplada, possui episódios de hipoglicemias e hiperglicemias frequentes, sendo necessário a mudança para a bomba
Minimed
780.

Além desse relatório, em que pese o NAT não tenha proferido parecer, uma vez que não se trata do âmbito do Sistema Único de Saúde (ID 138777520), o autor colacionou, aos autos, no ID 138295020, Nota Técnica de outro Estado, em caso semelhante, onde concluiu por favorável a utilização deste medicamento nos casos de diagnóstico de DIABETES MELITO TIPO 1 com a “presença de episódios repetidos de HIPOGLICEMIA GRAVE e CONTROLE GLICÊMICO IRREGULAR”.

Ademais, é certo que restou demonstrada a relação contratual entre as partes, bem como a enfermidade que acomete o requerente e a prescrição médica indicativa da necessidade do referido tratamento.

Sobre os argumentos do requerido, salienta-se que o plano de saúde tem a faculdade de estabelecer quais doenças estarão cobertas pelos contratos firmados. Entretanto, não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser praticado, uma vez que se trata de prerrogativa do profissional de saúde que acompanha o consumidor.

Destaca-se que, mesmo nos casos em que a justificativa indique ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), fornecimento pelo SUS ou negativa inserta na Lei n. 9.656/98, é vedado ao plano de saúde assim proceder, sob pena de se vulnerar o objetivo primordial dessa modalidade negocial, qual seja, a promoção da saúde do contratante.

De outro turno, é ilógico admitir que o contrato de seguro garanta o atendimento médico e hospitalar necessário ao restabelecimento da saúde do paciente em razão de doença (Diabetes
Mellitum
tipo 1) e não viabilize o tratamento prescrito para a sua cura, por não se enquadrar nos requisitos das Diretrizes de Utilização estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Pode, evidentemente, o contrato restringir a cobertura a determinadas patologias, mas nunca o tratamento médico indicado para a cura daquela que está garantida, pois se assim for as seguradoras estariam substituindo os médicos na escolha do procedimento indicado e, notadamente, cabe ao profissional médico definir o melhor tratamento para salvaguardar a saúde do paciente e não o plano contratado.

Especificamente quanto a obrigatoriedade
do
plano de saúde cobrir bomba de insulina, a questão foi objeto de recente apreciação da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (
AREsp
2812110 / SP AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2024/0465821-8) e, na ocasião, entendeu-se que as operadoras de planos de saúde devem cobrir o fornecimento de bomba de insulina para os beneficiários diagnosticados com diabetes tipo 1 quando devidamente comprovada a necessidade do equipamento. Para o colegiado, além de o sistema de infusão contínua de insulina ter comprovação de eficácia médica, não há autorização legal expressa para que as operadoras excluam essa cobertura de seus planos.

No julgamento, a relatora do recurso, Ministra Nancy Andrighi afirmou que: “O sistema de infusão contínua de insulina, quando corretamente prescrito, beneficia o paciente, ao lhe proporcionar o tratamento mais adequado e eficiente, e a própria operadora do plano de saúde, ao evitar o custo do tratamento das complicações agudas e crônicas da diabetes mellitus tipo 1” (...) “especialmente depois de 2018, vários estudos científicos passaram a demonstrar os benefícios clínicos da utilização da bomba de insulina para pacientes com diabetes: melhora do controle da glicemia, diminuição da necessidade de injeções e redução de casos de internação em razão da doença, entre outros” (...) “reforçam essa ideia as diversas notas técnicas emitidas, recentemente, pelo
NatJus
Nacional, divulgadas pelo Conselho Nacional de Justiça, confirmando a existência de evidências científicas e com manifestação favorável ao fornecimento específico do sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos”.

Para além disso, malgrado tenha a Corte reconhecido que a Lei n. 9.656/1998, em regra, não obriga as operadoras a custearem remédios para tratamento domiciliar e órteses não relacionadas a intervenções cirúrgicas, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) registra que as bombas de insulina são “produtos para a saúde”, classificação essa que não se confunde com a dos medicamentos, conforme a RDC 751/2022 da agência reguladora.

Do mesmo modo, a Anvisa não classifica a bomba de insulina entre as órteses, definidas como um material permanente ou transitório que auxilia as funções de partes do corpo humano.

Sendo assim, a análise quanto a obrigatoriedade do fornecimento da bomba, por ser tratamento não elencado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção do STJ no julgamento dos
EREsps
1.886.929 e 1.889.704, ou aqueles trazidos pela Lei n.
14.454/2022 – a qual incluiu o parágrafo 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333.

A corroborar:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente). 3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo
NatJus
Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (
ii
) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (
iii
) a melhora do controle glicêmico. 4. O
Conitec
e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar. 5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar. 6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos
EREsps
1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022,
DJe
de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024,
DJe
de 8/5/2024). 7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS. 8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024,
DJe
de 18/11/2024.)

Nesse viés, embora não esteja elencada no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, havendo a comprovação da eficácia da bomba de insulina no tratamento médico do paciente, baseada em
evidencias
científicas e planos terapêuticos, bem como recomendada a sua utilização por alguns órgãos de avaliação tecnológica em saúde, a cobertura deve ser autorizada pela operadora de plano de saúde.

Com efeito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS A SEREM VERIFICADOS PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos
EREsps
1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022,
DJe
de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024,
DJe
de 8/5/2024). (REsp n. 2.130.518/SP, Terceira Turma,
DJe
de 18/11/2024). 3. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (
AREsp
n. 2.812.110/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 27/3/2025.)

APELANTE (S): GABRIELY SOUZA HERMES. APELADO (S): UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. EMENTA RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS – OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DO SISTEMA MINIMED 780G PARA APLICAÇÃO DE INSULINA – TUTELA DE PROVISÓRIA DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO – REVOGADO EM SENTENÇA – EQUIPAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL – IRRELEVÂNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - ROL DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022)– RELATÓRIO MÉDICO MINUCIOSO INDICANDO A NECESSIDADE URGENTE DO TRATAMENTO – INEFICÁCIA DE OUTRA MEDIDA TERAPÊUTICA APLICADA – DIREITO A SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO PROVIDO . A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico, prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para equipamento/medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. Após a entrada em vigor da Lei 14.454/2022 ficou definido que o rol da ANS constitui referência básica dos procedimentos de cobertura obrigatória, porém deve prevalecer o tratamento indicado pelo profissional que acompanha a parte
autora .
A limitação contratual imposta pela operadora do plano de saúde que impeça o cumprimento da função social de garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias, é abusiva. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1000670-12.2023.8 .11.0041, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 21/05/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/05/2024). (grifos nossos).

Vale dizer que não se espera que as empresas de plano de saúde supram as deficiências do sistema público, mas tão somente que assumam os riscos inerentes ao seu objeto social, cumprindo sua função de custear as despesas médicas tidas como imprescindíveis à vida e à saúde do beneficiário.

Por fim, entendo que a continuidade do fornecimento deve ser condicionada à renovação da prescrição médica a cada 180 (cento e oitenta) dias, ante a possibilidade de haver mudança no tratamento do autor.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto, com base no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, para, confirmando a liminar deferida, fornecer o quanto receitado pela médica Endocrinologia Pediátrica CRM 7381, no ID 138295021, pelo qual estabeleço o período de 2 (dois) anos, ficando condicionada à renovação da prescrição médica a cada 180 (cento e oitenta) dias, devendo o autor apresentar o referido documento ao requerido no vencimento de cada prazo.

Atendendo ao princípio da sucumbência, consoante o disposto nos art. 85, § 2º, do CPC, condeno o requerido no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo a quo (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para
oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos ao TJ/MT para apreciação do recurso de apelação, independente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade.

Após o trânsito, não havendo requerimentos no prazo de 15 (quinze) dias, arquivem-se os autos, observadas as formalidades legais e o fundamento desta sentença, dando-se baixa definitiva sistema
PJe
.”

Em razões recursais (ID. 286920890), a parte recorrente sustenta as seguintes teses:

- Legalidade da negativa de cobertura – alega que os insumos e a bomba de insulina
Minimed
780G não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS, sendo, portanto, excluídos da cobertura contratual;

- Ausência de obrigação contratual – defende que a negativa foi legítima, pois fundada nas cláusulas contratuais, não havendo abuso ou ilicitude;

- O tratamento para Diabete Mellitus Tipo I, é fornecido de forma gratuita pelo Sistema Único de Saúde, o qual possui programa de fornecimento de medicamentos e insumos aprovados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC).

- O STJ entende que não cabe ao Judiciário ampliar a obrigação, para além daquelas previstas em lei, para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir o pagamento ou entrega de medicamento para o uso domiciliar.

A parte recorrida apresenta contrarrazões (ID. 286920893) nas quais rebate as alegações do recorrente, sem suscitar preliminares, defendendo a procedência dos pedidos e a validade da sentença, com base em documentos médicos, relatórios técnicos, e jurisprudência consolidada do STJ.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz além do autor, já representado legalmente.

Recurso tempestivo, e preparo efetuado conforme certificado sob ID. 286920891.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T
O R
E L A T O R

APELANTES:
UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADOS:
EDUARDO ARAUJO DA PAZ

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Apelação Cível, interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 1.ª Vara Cível da Comarca de Porto Alegre do Norte-MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por Eduardo Araújo da Paz, menor representado por seu genitor, condenou a operadora UNIMED Goiânia ao fornecimento da bomba de insulina
Minimed
780G e respectivos insumos prescritos por médica endocrinologista, ante o diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 e a comprovação da necessidade clínica de controle glicêmico rigoroso.

Em síntese, o Juízo a quo reconheceu que o contrato celebrado abrange a cobertura da patologia apresentada pelo autor; a recusa da operadora em fornecer o tratamento prescrito não se ampara em justificativa técnica suficiente; o pedido está lastreado em prescrição médica fundamentada, relatórios clínicos e parecer técnico.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo recorrente.

1.

Da obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina – SICI (bomba de insulina)

O recorrente alega que a negativa ao fornecimento da bomba de insulina
Minimed
780G e seus insumos decorre da ausência de previsão expressa no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, razão pela qual não estaria compelido ao custeio.

Argumento que não procede.

De proêmio, é preciso se ter presente que não se cuida apenas do exame de regras processuais, mas também do atendimento a direito fundamental do ser humano, consagrado na Constituição da República, que é a preservação da vida e da saúde (
arts
. 5º e 6º CRFB 1).

É cediço que o objetivo primordial de qualquer contrato de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado, embora seja possível a existência de cláusulas limitativas de direitos, as quais devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em razão da sua presumida vulnerabilidade e do caráter cogente do CDC, em consonância com o disposto no artigo 47 da Lei do Consumidor.

Ainda nessa linha de entendimento, necessário salientar a nulidade de pleno de direito de cláusulas comumente denominadas de abusivas, nos termos do art. 51, incisos IV e XV do CDC.

Nesse passo, a existência de limitações, além de desnaturar o próprio objeto do contrato, na medida em que é ínsita à natureza desse tipo de ajuste a cobertura de todos os procedimentos necessários para a manutenção e preservação da saúde e da vida do beneficiário, acaba por colocar o consumidor em situação de grande desvantagem.

Dessa feita, embora haja entendimento sufragado pelo STJ no sentido de que é possível o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direitos – desde que escritas com destaque que permita sua imediata e fácil compreensão – ante a excepcionalidade e as particularidades do caso concreto – é considerada abusiva a norma contratual que exclua o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico indicado pelo médico que assiste o paciente, em relação à doença contratualmente coberta, e, mais ainda, em se tratando de risco de vida e ausência de substituto terapêutico, tendo a Apelada já experimentado todos os tratamentos disponíveis, porém, sem sucesso.

Ademais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi alterada pela Lei nº 14.454/22, em respeito aos mencionados princípios fundamentais de tutela à vida e, ainda, à dignidade da pessoa humana, insculpidos nos artigos 1º, III e 5º, X, da CRFB, proclamam a obrigatoriedade de cobertura de atendimento médico quando houver risco de vida ou à saúde do paciente.

Aplica-se, pois, à hipótese em comento, a nova redação do art. 10, § 13 da Lei 9.656/98:

“Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde,
baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Outrossim, considerando a cobertura contratual para a doença, verifica-se abusiva qualquer restrição ou limitação a procedimentos, tratamentos médicos, número de sessões ou meios indicados pelo médico da parte, sendo prerrogativa deste a escolha do método ou técnica adequados para o tratamento do paciente. Cabe salientar que não houve demonstração da existência de outro tratamento mais eficaz já incorporado ao rol da ANS.

Frisa-se, no âmbito das relações de consumo, cabe às operadoras de saúde
comprovar
a ineficácia do tratamento ou procedimento prescrito pelo médico, ou a ausência de recomendações pela CONITEC ou por um órgão internacionalmente renomado de avaliação de tecnologias em saúde, desde que também aprovadas para seus nacionais, conforme disposto no art. 10, § 13, I e II da Lei 14.454/2022.

Embora não se desconheça o entendimento da Quarta Turma do STJ ao julgar o REsp Nº 1.733.013-PR no sentido que defende a Apelante, de que o rol mínimo de procedimentos obrigatórios previsto no artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e regulamentado pela Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS é taxativo, o dissenso jurisprudencial acerca do tema entre a Terceira e a Quarta Turmas daquele Tribunal Superior deu ensejo ao julgamento de Embargos de Divergência (
EREsp
nº 1886929/SP e
EREsp
nº 1889704/SP), que versa sobre precedentes vinculantes, tendo a Segunda Seção do STJ decidido que, em regra, o rol é taxativo, podendo o custeio do tratamento ser imposto à operadora do plano de saúde, por exceção, se não houver tratamento eficaz abrangido pelo rol.

Em arremate, cabe ressaltar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que inicialmente considerava não obrigatória a cobertura da bomba
infusora
de insulina e seus insumos por se tratar de equipamento de uso domiciliar, foi recentemente superada.

No julgamento do REsp 2.162.963/RJ, o STJ esclareceu que o sistema de infusão contínua de insulina (SICI) ou bomba de insulina não deve ser classificado como medicamento, mas sim como dispositivo médico. Dessa forma, o equipamento não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e, portanto, não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde.

É mister destacar que se tem pleno conhecimento de que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao finalizar o julgamento do REsp nº 1.657.156/RJ (Tema 106), sob a relatoria do Ministro Benedito Gonçalves, estabeleceu critérios para que o Poder Judiciário determine o fornecimento de medicamentos não contemplados na lista do Sistema Único de Saúde (SUS).

A tese fixada, sob o rito dos recursos repetitivos, determina que o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS constitui obrigação do Poder Público, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:

I - Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e detalhado, emitido pelo profissional responsável pelo paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, bem como da ineficácia dos fármacos disponibilizados pelo SUS para o tratamento da enfermidade;

II - Demonstração da incapacidade financeira do paciente para custear o medicamento prescrito; e

III - Existência de registro do medicamento junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Entretanto, a tese firmada no Tema 106 é restrita ao fornecimento de medicamentos, e, como dito, produto/dispositivo médico não se confunde com medicamento, de modo que em relação ao fornecimento de bomba de infusão contínua de insulina com monitoramento contínuo de glicose, o Tema 106 não se aplica.

Assim, a análise deve se restringir à comprovação da necessidade do tratamento em questão.

Fixadas essas premissas, convém salientar que é entendimento consolidado que a prescrição médica, seja realizada por profissional da rede pública ou privada, é suficiente para demonstrar a necessidade do tratamento, não cabendo ao Poder Judiciário interferir na indicação feita pelo médico responsável, salvo em casos de erro evidente ou prescrição teratológica. Nesse sentido, destaca-se precedente do Superior Tribunal de Justiça:

"O receituário médico, firmado seja por médico particular, seja por médico do serviço público, é documento hábil a comprovar a necessidade do medicamento. Adotar o entendimento do Poder Público, que pretende discutir a prescrição feita, seria adentrar ao campo próprio do médico responsável pelo tratamento do paciente. A não ser quando evidente o erro contido no relatório/receita, ou seja, quando teratológica a prescrição, descabe ao administrador, bem como ao Judiciário, questionar se esse ou aquele medicamento seria o mais adequado." (Decisão monocrática proferida pelo Ministro Mauro Campbell Marques no Agravo de Instrumento nº 1.114.613/MG, DJ de 08/05/2009).

No caso concreto, a médica destacou expressamente que a bomba utilizada anteriormente não dispunha de sensor de glicemia acoplado, obrigando o paciente a realizar entre 8 e 10 medições capilares diárias, e sem previsão de intervenção automatizada da bomba em resposta às oscilações glicêmicas, realidade superada pela
Minimed
780G (ID. 286919942).

Ademais, a nota técnica (paradigma) colacionada aos autos (ID. 286919947), reconhece expressamente os benefícios clínicos e farmacocinéticos da bomba prescrita, especialmente em pacientes com hipoglicemias frequentes, como no presente caso.

O relatório de monitoramento do aparelho
FreeStyle
Libre, juntado no ID. 286919945, confirma que o paciente esteve fora do intervalo glicêmico ideal em 79% do tempo, entre 16/11/2023 e 29/11/2023, demonstrando instabilidade grave e risco iminente à saúde.

Ainda, a médica especialista expressamente indicou a inadequação do tratamento anterior e os riscos concretos de hipoglicemia severa, inclusive noturna, com risco de convulsões e óbito, o que é agravado pela impossibilidade de resposta automatizada da bomba de insulina utilizada à época.

Sob esse contexto, vê-se que a indicação da bomba
Minimed
780G veio acompanhada de relatórios técnicos, exames laboratoriais, histórico clínico de 13 anos de tratamento, com registro de diversos episódios de descompensação metabólica, além de nota técnica da Sociedade Brasileira de Diabetes, que reconhece os benefícios do equipamento.

Dessa forma, salvo nos casos em que a prescrição seja manifestamente teratológica, não compete ao administrador ou ao Poder Judiciário questioná-la ou debater a adequação deste ou daquele tratamento. Tal intervenção configuraria indevida incursão na esfera técnica do profissional legalmente habilitado, visto que o médico responsável pelo paciente, seja ele da rede pública ou privada, "é o profissional que melhor tem condições de aquilatar quanto às necessidades de seu tratamento" (STJ, REsp nº 1.657.156, j. 25/04/2018).

Ademais, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, "não há no ordenamento jurídico brasileiro qualquer exigência que condicione o fornecimento de medicamento à prescrição exclusivamente por médico da rede pública" (STJ,
AgInt
no REsp 1.309.793/RJ, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia,
DJe
07/04/2017).

Nesse contexto, observa-se que, no presente caso, a prescrição e o relatório médico acostado são suficientes para demonstrar a necessidade do equipamento e dos insumos pleiteados. O médico responsável, por sua expertise e conhecimento técnico, é quem está apto a determinar o tratamento mais adequado ao paciente.

Diante dessas considerações, forçosa a manutenção da sentença vergastada quanto à questão de fundo no tocante à obrigação de fazer.

Conclusão

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a sentença proferida, a qual determinou o fornecimento da bomba de insulina
Minimed
780G e seus insumos, conforme prescrição médica constante dos autos, com base na comprovação da necessidade clínica, eficácia do tratamento e abusividade da negativa contratual.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da apelada em 5% (quinze por cento) sobre o valor arbitrado na sentença, totalizando 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

A operadora de plano de saúde interpôs Recurso Especial,
com, inciso
III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, alegando violação aos artigos 10, incisos VI e VII, da Lei nº 9.656/1998, bem como divergência jurisprudencial quanto à obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina e insumos para uso domiciliar. As razões recursais constam do ID. 295347362, acompanhadas de comprovante de tempestividade (ID. 295393392) e de preparo recursal (ID. 295417390).

O recorrido apresentou contrarrazões ao Recurso Especial, registradas no ID. 296613369, sustentando a inadmissibilidade do recurso e, subsidiariamente, a manutenção do acórdão recorrido, ao argumento de que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça foi recentemente modificado, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina por operadoras de planos de saúde.

A Vice-Presidência do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, ao proceder ao juízo de admissibilidade do Recurso Especial, identificou a incidência do Tema nº 1316 dos recursos repetitivos do Superior Tribunal de Justiça, representativo da controvérsia fixada no julgamento do Recurso Especial nº 2.001.973/RS, e determinou, mediante decisão registrada no ID. 353665378, a devolução dos autos a este órgão fracionário de origem para manifestação sobre eventual retratação, nos termos do art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil.

Os autos retornaram a esta Quinta Câmara de Direito Privado, conforme certidão de remessa registrada no ID. 354098859.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

RECORRENTE
(S):

UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

RECORRI
DO(S):

EDUARDO ARAUJO DA PAZ

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Retornam os autos a esta Quinta Câmara de Direito Privado para manifestação sobre eventual retratação, nos termos do art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, em razão da superveniência do Tema nº 1316 dos recursos repetitivos do Superior Tribunal de Justiça, representativo da controvérsia fixada no julgamento do Recurso Especial nº 2.001.973/RS, conforme determinação da Vice-Presidência deste Tribunal de Justiça, registrada no ID. 353665378.

Como cediço, o juízo de retratação constitui mecanismo processual específico e excepcional, cuja finalidade é permitir que os Tribunais reformem decisões já proferidas em conformidade com jurisprudência anterior, mas que, posteriormente, revelem-se incompatíveis com tese jurídica firmada sob o regime de julgamento de recursos repetitivos, notadamente quando se tratar de questão federal passível de uniformização pelo Superior Tribunal de Justiça, nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal.

Nos termos do art. 927, III e V, do Código de Processo Civil, os tribunais devem observar os acórdãos proferidos em julgamento de recursos repetitivos e os precedentes vinculantes do Superior Tribunal de Justiça.

A sistemática do art. 1.030, II, do CPC concretiza o modelo cooperativo de precedentes, impondo ao órgão prolator do acórdão recorrido a reanálise da decisão quando identificado eventual descompasso com tese vinculante firmada pela Corte Superior.

Passo à análise.

Da tese fixada no Tema 1316 do Superior Tribunal de Justiça

A questão central consiste em verificar se o acórdão proferido por esta Câmara, registrado no ID. 292244873, que desproveu o recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde e manteve a sentença de procedência que determinou o fornecimento de bomba de insulina
Minimed
780G e respectivos insumos ao paciente portador de Diabetes Mellitus tipo 1, encontra-se em conformidade com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no referido tema repetitivo.

Aponta-se que o julgamento da apelação se deu na data de
10
de
junho
de 2025
.

Ocorre que em
05 de março de 2026
a
Corte Especial
do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial nº
2
.
168
.
627
/
S
P, sob a relatoria d
o

Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, submetido ao rito dos recursos repetitivos, definiu
a seguinte tese
:

RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL. TEMA 1316. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. FIXAÇÃO DE TESE. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de bomba de infusão de insulina para controle contínuo de glicose em paciente diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo I, com significativa variação glicêmica e necessidade de controle rigoroso da doença para preservação de rim transplantado, evitar progressão de retinopatia, preparação para futura gestação e prevenção de doença
macrovascular
. O acórdão recorrido aplicou o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 14.454/2022, considerando inválida a cláusula excludente de cobertura e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelas pessoas com diabetes, considerando a classificação do equipamento como dispositivo médico pela ANVISA e a aplicação das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022. 3. Estudos científicos realizados após 2018 demonstram benefícios clínicos significativos do uso da bomba de insulina, principalmente o melhor controle da glicemia, a redução da frequência de injeções, a diminuição de episódios de hipoglicemia grave e a menor necessidade de hospitalizações. 4. A bomba de infusão de insulina é classificada pela ANVISA como dispositivo médico, não se enquadrando nas exceções previstas nos incisos VI e VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 que permitem exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar e órteses não relacionadas a atos cirúrgicos. 5. O rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência básica, não taxativa, conforme orientação consolidada pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos os critérios estabelecidos. 6. A análise da obrigatoriedade de custeio do sistema de infusão contínua de insulina deve observar os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, que incluem a prescrição médica, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa terapêutica
adequada no rol da ANS, comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e registro na ANVISA. 7. O presente julgamento está atento a preocupação do impacto econômico, buscando prevenir contradições e insegurança jurídica e preservar a lógica do mutualismo que sustenta o equilíbrio financeiro da saúde suplementar, seguindo as diretrizes já fixadas pela jurisprudência desta corte e do Supremo Tribunal Federal. 8. É válida a aplicação imediata das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022 aos contratos de plano de saúde em exercício, mesmo que firmados anteriormente, considerando o caráter de trato sucessivo desses contratos. 9. Dessa forma, em linhas gerais, conclui-se pela possibilidade de fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), desde que comprovada sua prescrição médica e demonstrada a inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol da ANS. Exige-se ainda a existência de registro na Anvisa do produto pleiteado, bem como a prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento. 10. Fixação de tese para os fins do art. 1.039 e 1.040 do CPC: Tema 1316. 1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente. 2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98, sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema. 3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2.
ii
. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item
2.iv.
(comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3.b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2.i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2.iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2.v. (existência de registro na
Anvisa )
, todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3.a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3.c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2.i., 2.iii. e 2.v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em
prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3.d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória). 11. Caso concreto: A decisão do tribunal de origem, ao determinar a cobertura exclusivamente com base na recomendação do médico da autora, violou a tese fixada por esta Corte neste repetitivo e pelo STF na ADI 7265, sendo necessário o retorno dos autos para novo julgamento que observe todos os critérios fixados. Recurso parcialmente provido para determinar novo julgamento da apelação à luz desse repetitivo e do entendimento do STF. (REsp n. 2.168.627/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 5/3/2026, DJEN de 10/3/2026.)

Na ocasião, restou fixada a seguinte tese jurídica vinculante, correspondente ao Tema 1.3
16
:

1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente. 2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98 sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema. 3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2.
ii
. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2.
iv
. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3. b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2. i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2.
iii
. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2. v. (existência de registro na
Anvisa )
, todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3. a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3. c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2. i., 2.
iii
. e 2. v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3. d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a
possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória) da tese fixada na ADI 7265.

A tese estabelece, portanto, parâmetros objetivos e vinculantes para a análise judicial de pedidos de cobertura de sistema de infusão contínua de insulina, exigindo a demonstração de requisitos específicos e a observância de procedimentos instrutórios qualificados, notadamente a consulta ao NATJUS ou a órgão técnico equivalente, sob pena de nulidade da decisão.

O caso em exame apresenta as seguintes características fáticas, extraídas dos documentos constantes dos autos e do relatório médico subscrito por especialista em endocrinologia pediátrica
que merecem destaque, conforme narrado na prescrição médica
(ID.
286919942
).

O paciente Eduardo Araújo da Paz, atualmente com
17
anos de idade, é portador de Diabetes Mellitus tipo 1, diagnosticado aos
04
anos de idade, apresentando, portanto, histórico de aproximadamente
13
anos de evolução da doença
.

Ao longo desse período, o paciente foi submetido a múltiplas abordagens terapêuticas, incluindo esquema basal-
bolus
com insulina de longa e curta duração, evoluindo posteriormente para a utilização de bomba de insulina convencional, modelo
Accu
-Chek Combo, com melhora parcial do controle glicêmico.

Não obstante a utilização do referido equipamento,
a assistente técnica aponta que
o paciente permanece com significativa variabilidade glicêmica e episódios recorrentes de hipoglicemia, inclusive grave, com risco concreto à sua saúde e à sua vida
.

Os dados clínicos juntados aos autos, especialmente o relatório de monitoramento do aparelho
FreeStyle
Libre, registrado no ID. 286919945, evidenciam que o paciente permaneceu apenas
21%
do tempo dentro da faixa glicêmica adequada, apresentando variação em aproximadamente
79%
do período monitorado, entre os dias
16 de novembro
de
2023
e
29
de novembro de
2023.

A médica especialista responsável pelo tratamento do paciente destacou expressamente que a bomba de insulina anteriormente utilizada não dispõe de sensor de glicemia acoplado, obrigando o paciente a realizar entre
08
e
10
medições capilares diárias, sem qualquer sistema de monitoramento contínuo ou previsão de intervenção automatizada da bomba em resposta às oscilações glicêmicas.

Diante desse cenário clínico, foi indicada a substituição para o sistema
Minimed
780G, cuja principal diferença técnica reside na monitorização contínua da
glicemia em tempo real e na capacidade de ajuste automático do basal e
microcorreções
a cada poucos minutos, reduzindo significativamente episódios de descompensação glicêmica, conforme
documento
colacionad
o
aos autos no ID. 286919947
.

Portanto, não se trata de mera opção terapêutica ou comodidade, mas de adequação de tratamento diante de falha terapêutica parcial do método anterior e risco clínico concreto, devidamente documentado nos autos.

Feitas essas considerações, p
assa-se à verificação da conformidade do acórdão recorrido com os parâmetros estabelecidos na tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1316, especialmente no que se refere à observância dos critérios delineados na Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7265 do Supremo Tribunal Federal.

1.1
Dos requisitos comuns a todos os pedidos de cobertura de bomba de insulina

O item 4 da tese fixada no Tema 1316 estabelece que determinados requisitos são comuns a todos os pedidos de cobertura de bomba de insulina, considerando-se preenchidos de forma presumida, quais sejam:
item 2.ii

inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol;
item 2.
iv

comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
,
item 3. b.

análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo.

No caso concreto, tais requisitos encontram-se efetivamente preenchidos, conforme se verifica da análise dos documentos constantes dos autos e da fundamentação do acórdão recorrido.

Não há, nos autos, qualquer notícia de negativa expressa da Agência Nacional de Saúde Suplementar quanto à incorporação do sistema de infusão contínua de insulina ao rol de procedimentos obrigatórios, tampouco de pendência de análise em proposta de atualização do rol.

A eficácia e segurança do tratamento encontram-se amplamente demonstradas, não apenas
pelo
s documentos colacionados
aos autos, mas também
pelo reconhecimento expresso do próprio Superior Tribunal de Justiça, ao fixar a tese repetitiva, de que o sistema de infusão contínua de insulina apresenta benefícios clínicos comprovados, especialmente na redução de episódios de hipoglicemia e na melhora do controle glicêmico.

Desse modo, à luz do item 4 da tese firmada no Tema 1316 do STJ, verifica-se que os requisitos de observância geral
se encontram
integralmente satisfeitos no caso concreto, não havendo qualquer elemento nos autos que indique óbice regulatório por parte da ANS, tampouco dúvida quanto à eficácia e segurança da tecnologia pleiteada.

1
.2 Dos requisitos específicos

O item 5 da tese fixada no Tema 1316 estabelece que, em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar, em relação a cada caso concreto, a presença de:
2.i
prescrição por médico assistente habilitado;
2.iii
ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; e
, 2.v
existência de registro na Anvisa, todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do Código de Processo Civil.

No caso em exame, tais requisitos encontram-se substancialmente atendidos, conforme se verifica da análise dos documentos constantes dos autos.

De acordo com o já mencionado, h
á
prescrição emitida por médic
a assistente
habilitado
,

visto
que a responsável é
especialista em endocrinologia pediátrica, devidamente inscrita no Conselho Regional de Medicina
, a qual exarou
relatório detalhado que descreve a evolução clínica do paciente, a falha parcial do tratamento anterior e o risco concreto decorrente da manutenção do quadro atual
(
IDs
286919942 e 286919943
)
.

O relatório médico não se limita a indicar o equipamento, mas fundamenta, de forma técnica e pormenorizada, a necessidade da substituição, descrevendo o histórico terapêutico do paciente, os episódios de descompensação glicêmica, os riscos de hipoglicemia grave, inclusive noturna, com risco de convulsões e óbito, e os benefícios esperados com a utilização do sistema
Minimed
780G.

Portanto, o requisito da prescrição por médico assistente habilitado encontra-se plenamente atendido
, descrito no item 5, subitem
2.i
do Tema 1.316
.

Com relação ao item 5, subitem
2.iii
que diz respeito sobre a
ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS
, o
próprio histórico clínico do paciente demonstra que, mesmo com uso de bomba de insulina convencional

persistem episódios relevantes de descontrole glicêmico, evidenciando a insuficiência da terapêutica anteriormente adotada.

Os dados objetivos de controle glicêmico demonstra
ra
m que o paciente permaneceu
parte do
tempo dentro da faixa glicêmica adequada, apresentando variação em aproximadamente
em período considerável
do período monitorado.

A médica especialista responsável pelo tratamento do paciente destacou expressamente que a bomba de insulina anteriormente utilizada não dispõe de sensor de glicemia acoplado, obrigando o paciente a realizar
diversas
medições capilares diárias, sem qualquer sistema de monitoramento contínuo ou previsão de intervenção automatizada da bomba em resposta às oscilações glicêmicas.

Portanto, não se trata de mera opção terapêutica ou comodidade, mas de adequação de tratamento diante de falha terapêutica parcial do método anterior e risco clínico concreto, devidamente documentado nos autos.

Assim, a
ausência de alternativa terapêutica adequada no rol de procedimentos da ANS
, na forma expressa no item 5, subitem 2.iii do Tema 1.316,
encontra-se, portanto, demonstrada.

Já no que diz respeito ao item 5, subitem 2.v. que diz respeito à
existência de registro na Anvisa
,
tr
ata-se de tecnologia amplamente reconhecida e regularmente disponibilizada no mercado, não havendo controvérsia quanto à sua regularidade sanitária.

O próprio Superior Tribunal de Justiça, ao fixar a tese repetitiva no Tema 1316, reconheceu que o sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária como produto para saúde, devidamente registrado e autorizado para comercialização no território nacional
, de acordo com o
referenciado no julgado do STJ e
apontado no tópico 1.1 deste voto.

Assim,
o requisito da existência de registro na Anvisa encontra-se plenamente atendido.

1
.
3
Dos requisitos
procedimentais

Além disso,
o
item
6 da tese fixada no Tema 1316 estabelece que, sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265
.

No julgado acima mencionado, o Supremo Tribunal Federal decidiu que ao Poder Judiciário deve, obrigatoriamente:
3. a. verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3. c. aferir a presença dos requisitos previstos no item 2. i., 2.
iii
. e 2. v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3. d. oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória
.

No caso em exame, tais requisitos procedimentais foram observados, conforme se verifica da análise da tramitação processual e da fundamentação do acórdão recorrido.

Os autos demonstram que o paciente, por meio de seu representante legal, formulou pedido administrativo à operadora de plano de saúde, solicitando o fornecimento da bomba de insulina
Minimed
780G e respectivos insumos, tendo a operadora negado o pedido, sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e de exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar e material especial não ligado ao ato cirúrgico.

A negativa administrativa encontra-se devidamente documentada nos autos, tendo sido inclusive reproduzida na contestação apresentada pela operadora de plano de saúde
(ID.
286919944
)

Portanto, o requisito da
prova do prévio requerimento à operadora de saúde e da negativa
encontra-se plenamente atendido.

Outro ponto
central da controvérsia reside na exigência, constante do item 3.c da tese fixada na ADI 7265, de consulta ao NATJUS ou a órgão técnico equivalente, sob pena de nulidade da decisão judicial.

No caso concreto, verifica-se situação peculiar e devidamente documentada nos autos.

O Juízo de primeiro grau
, em 17 de janeiro de 2024,
determinou a consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, em observância ao dever de instrução técnica e à necessidade de qualificação da decisão judicial
(ID.
286920853
)
.

O órgão consultivo, entretanto, recusou-se a atuar, sob o fundamento de limitação institucional às demandas do Sistema Único de Saúde, conforme manifestação registrada no ID.
286920858
, cujo teor transcrevo na íntegra:

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO/NAT

OFÍCIO Nº074/2024

Origem da demanda 1ª VARA DE PORTO ALEGRE DO NORTE

Processo nº 1000083-96.2024.8.11.0059 ADV. PARTICULAR

Autor: EDUARDO ARAÚJO DA PAZ

Pleito: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Conforme informado nos autos do processo, o autor é assegurado pelo convênio UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sendo da área da Saúde Suplementar e não do âmbito do Sistema Único de Saúde.

O Núcleo de Apoio Técnico – NAT, é órgão consultivo e de Assessoramento do Poder Judiciário de Mato Grosso, em convênio com a Secretaria Estadual de Saúde para as demandas judiciais relacionados a procedimentos médicos, medicações e terapias no âmbito do Sistema Único de Saúde, conforme a Portaria N. 1.135/2011/PRES.

Cordialmente e à disposição do Judiciário,

Cuiabá, 18 de janeiro de 2024.

NAT-JUS/MT

Diante dessa impossibilidade institucional, o Juízo de primeiro grau oportunizou às partes a especificação de provas, nos termos do art. 370 do Código de Processo Civil.

A própria operadora de plano de saúde, ora recorrente, expressamente afirmou não possuir interesse na produção de novas provas e requereu o julgamento antecipado da lide, conforme manifestação registrada nos autos.

Esse contexto afasta, de forma inequívoca, qualquer alegação de nulidade por ausência de instrução técnica.

Não houve omissão judicial, não houve cerceamento de defesa e não houve decisão baseada exclusivamente em prescrição médica.

Ao contrário, houve tentativa concreta de obtenção de parecer técnico, impossibilidade institucional de sua realização e renúncia expressa da parte interessada à dilação probatória
, na qual poderia, por exemplo, ser apresentado laudo pericial, se assim fosse interesse da parte.

Além disso,
o
parecer
do NATJUS, nos termos do item 3.c da tese vinculada à ADI 7265, revela-se instrumento relevante para a adequada verificação dos requisitos previstos no item 2, notadamente por conferir suporte técnico qualificado à análise judicial quanto à prescrição médica, à inexistência de alternativa terapêutica eficaz e à adequação do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Todavia, sua exigência não se reveste de caráter absoluto quando, como no caso concreto, há nos autos demonstração inequívoca e suficiente desses mesmos requisitos por outros meios idôneos, já devidamente examinados no acórdão recorrido, mediante robusto conjunto probatório composto por relatório médico circunstanciado, histórico terapêutico detalhado e elementos técnicos que evidenciam tanto a necessidade clínica quanto a superioridade do tratamento indicado.

Nessas condições, a ausência de parecer formal do NATJUS, além de justificada por limitação institucional previamente certificada, não compromete a validade da conclusão adotada, porquanto os pressupostos materiais exigidos pela tese vinculante encontram-se plenamente comprovados.

Outrossim,
a exigência de consulta ao NATJUS deve ser compreendida como instrumento de qualificação da decisão, e não como requisito absoluto de validade, sob pena de se impor ao julgador
, à época,
a observância de providência materialmente impossível.

A jurisprudência
pátria
, em casos análogos, tem reconhecido que a impossibilidade de consulta ao NATJUS, quando devidamente demonstrada e acompanhada de outras provas técnicas idôneas, não configura nulidade da decisão judicial
, conforme:

DIREITO CIVIL E ADMINISTRATIVO. SAÚDE PÚBLICA. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SUCCINATO DE RIBOCICLIBE
) .
INSURGÊNCIA DO ENTE ESTADUAL. ALEGADA NULIDADE DA DECISÃO POR AUSÊNCIA DE PARECER PRÉVIO DO NATJUS. NÃO ACOLHIMENTO. FÁRMACO INTEGRANTE DA POLÍTICA PÚBLICA NACIONAL DE
SAÚDE .
DESNECESSIDADE DE PARECER TÉCNICO NAS HIPÓTESES DE MEDICAMENTOS INCORPORADOS. INAPLICABILIDADE, NO CASO CONCRETO, DAS DIRETRIZES DO TEMA 1.234 DO STF. DECISÃO
MANTIDA .
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME1. Agravo de instrumento interposto pelo Estado do Paraná contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer, que concedeu a tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Succinato de
Ribociclibe
à parte
autora .
2. O agravante sustentou, em síntese, a nulidade da decisão por ausência de parecer técnico do
NATJus
, requerendo efeito suspensivo e, ao final, o provimento do
recurso. 3. O pedido liminar foi
indeferido .
Foram apresentadas contrarrazões, pugnando-se pelo desprovimento do recurso. A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do
agravo.II
. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
4 .
A questão em discussão consiste em verificar se a ausência de parecer do
NATJus
acarreta nulidade da decisão que deferiu o fornecimento de medicamento incorporado ao SUS.III. RAZÕES DE DECIDIR5. O medicamento Succinato de
Ribociclibe
foi incorporado ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 73/2021, estando expressamente previsto nas diretrizes terapêuticas oficiais .6. A jurisprudência consolidada afasta a exigência de parecer técnico do
NATJus
quando se tratar de medicamento já incorporado às políticas públicas de saúde.7. As diretrizes fixadas pelo STF no Tema 1 .234 e na Súmula Vinculante nº 60 se referem à concessão de medicamentos não incorporados, não se aplicando ao presente caso.8. Comprovada a prescrição médica e a urgência da demanda, a ausência de parecer do
NATJus
não compromete a validade da decisão.
IV .
DISPOSITIVO E TESE9. Recurso conhecido e
desprovido.Tese
de julgamento: A exigência de parecer do
NATJus
, prevista no Tema 1.234 do STF, não se aplica ao fornecimento de medicamento já incorporado ao
SUS .
(TJ-PR 01181712120258160000 Curitiba, Relator.: substituto
evandro

portugal
, Data de Julgamento: 16/03/2026, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/03/2026)

Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR .
PACIENTE MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CANABIDIOL CANNFLY BROAD SPECTRUM. TERAPIAS ABA/DENVER E OUTRAS. NULIDADE POR AUSÊNCIA DE PARECER DO
NATJUS .
INOCORRÊNCIA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. PRECEDENTE DO STF (TEMA 1161). HONORÁRIOS
SUCUMBENCIAIS .
FIXAÇÃO POR EQUIDADE. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I .
Caso em exame - Apelação interposta pelo Estado de Minas Gerais contra sentença que julgou procedente pedido de menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando o fornecimento do medicamento
Canabidiol

CannFly

Broad
Spectrum 6000mg e terapias, com fundamento no art. 487, I, do CPC. II. Questão em discussão - As questões em discussão consistem em: (i) verificar a existência de nulidade processual em razão da ausência de parecer do NATJUS; (
ii
) analisar a obrigatoriedade do fornecimento do fármaco e terapias prescritas; e (
iii
) reavaliar o critério de fixação dos honorários
sucumbenciais .
III. Razões de decidir - A ausência de parecer do NATJUS não acarreta nulidade da sentença, sendo o parecer instrumento de auxílio facultativo ao julgador. Cabe ao magistrado, como destinatário das provas
( CPC
, art. 370), avaliar a necessidade de produção probatória, inexistindo cerceamento de
defesa .
- O fornecimento do
Canabidiol

CannFly

Broad
Spectrum encontra amparo no Tema 1161/STF (RE 1.165.959), que reconhece o dever estatal de disponibilizar medicamento sem registro na ANVISA, desde que autorizada sua importação e comprovada a imprescindibilidade terapêutica, incapacidade econômica e inexistência de substituto viável - requisitos todos atendidos no caso. - A prescrição médica atesta a ineficácia das terapias convencionais e a necessidade do fármaco e das terapias multidisciplinares indicadas, impondo-se ao Estado garantir o
tratame

nto
integral à saúde da criança, conforme os artigos 6º, 196 e 198, II, da CF/
1988 .
- Quanto aos honorários sucumbenciais, por se tratar de obrigação de fazer com proveito econômico inestimável, aplica-se o art. 85, § 8º, do CPC. Seguindo o entendimento do STJ (Tema 1076), a verba deve ser fixada por apreciação equitativa, considerando a natureza e a baixa complexidade da causa. Readequação da verba honorária para R$ 2 .000,00 (dois mil reais). IV. Dispositivo e tese - Recurso parcialmente provido, apenas para reduzir os honorários sucumbenciais para R$ 2.000,00 (dois mil reais), mantida no mais a sentença
recorrida .
Tese de julgamento: "1. A ausência de parecer do NATJUS não configura nulidade processual, cabendo ao magistrado avaliar a necessidade da prova técnica. 2. O Estado é obrigado a fornecer medicamento à base de
canabidiol
e terapias complementares quando comprovadas a imprescindibilidade clínica, a autorização de importação, a ausência de substituto terapêutico e a hipossuficiência da
parte .
3. Em ações de obrigação de fazer relativas ao direito à saúde, os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade, diante do proveito econômico
inestimável."V.V
. 1. O fornecimento de produto à base de
canabidiol
sem registro na Anvisa não é exigível do ente público, ainda que sua importação seja autorizada, por ausência de preenchimento dos requisitos previstos nos Temas 106/STJ e 1.161/STF. (
Des .
Maria Inês Souza). 2. A ausência de registro sanitário inviabiliza o deferimento judicial de obrigação de fazer para fornecimento de insumo terapêutico não classificado como medicamento autorizado. (
Des .
Maria Inês Souza). 3. A incorporação de tratamento pelo SUS, como o método ABA, afasta controvérsia quanto à sua concessão administrativa. (
Des .
Maria Inês Souza). (TJ-MG - Apelação Cível: 50003832920248130610, Relator.: Des.(a) Júlio Cezar
Guttierrez
, Data de Julgamento: 02/12/2025, Câmaras Cíveis / 2ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/12/2025)

No caso concreto, a decisão não se baseou exclusivamente em prescrição médica, mas em conjunto probatório robusto, composto por relatório clínico detalhado, histórico terapêutico completo, dados objetivos de controle glicêmico e nota técnica com respaldo científico.

Portanto, não se verifica violação ao item 3.c da tese fixada na ADI 7265.

Não obstante, cumpre registrar que, em momento posterior ao julgamento do acórdão por esta Câmara, sobreveio a edição da Portaria TJMT/PRES n. 1202/2025, que instituiu, no âmbito do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário da Saúde Suplementar (
NatJus
/Saúde Suplementar)
de 30 de julho de 2025
, com a finalidade específica de subsidiar a análise de demandas envolvendo planos privados de assistência à saúde.

Tal circunstância evidencia que, à época da formação do convencimento judicial, inexistia estrutura técnica institucional apta a atender demandas dessa natureza, o que reforça a conclusão de que a ausência de parecer técnico
especializado não decorreu de omissão do Juízo, mas de limitação estrutural então vigente.

Ademais, a criação superveniente de órgão voltado justamente a suprir essa lacuna institucional corrobora a adequação do procedimento adotado no caso concreto, afastando qualquer alegação de nulidade por insuficiência instrutória.

No mesmo sentido, em reforço ao caráter
superveniente e ainda em fase de estruturação
do apoio técnico especializado em saúde suplementar no âmbito deste Tribunal, sobreveio a edição da Portaria nº 1/2026 – Comitê de Saúde/TJMT, que instituiu a Comissão de Implantação do
NatJus
/Saúde Suplementar
de 25 de fevereiro de 2026
, com a finalidade de estruturar sua operação, definir fluxos administrativos e viabilizar a contratação de entidade técnica responsável pela elaboração de notas baseadas em medicina de evidências.

Tal normativo
evidencia
, de forma ainda mais clara, que, mesmo após a criação formal do núcleo por ato da Presidência, sua efetiva operacionalização dependia de medidas posteriores de organização e implementação, inexistindo, portanto, à época do julgamento do acórdão, aparato técnico funcional disponível para subsidiar a decisão judicial.

Esse cenário reforça a conclusão de que a ausência de parecer técnico específico não decorreu de qualquer deficiência instrutória imputável ao julgador, mas de lacuna institucional posteriormente reconhecida e progressivamente suprida pela própria Administração Judiciária.

Por fim, o
item 3.d da tese fixada na ADI 7265 estabelece que, em caso de deferimento judicial do pedido,
deverá o Poder Judiciário oficiar a ANS
para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

Trata-se de providência que deverá ser adotada pelo Juízo de primeiro grau, no momento da execução da sentença, não configurando requisito de validade da decisão de mérito.

Assim, d
iante do conjunto fático-probatório delineado e do enquadramento jurídico realizado, verifica-se que todos os requisitos estabelecidos na tese firmada no Tema 1316 do STJ encontram-se devidamente preenchidos no caso concreto, seja quanto aos pressupostos gerais, seja em relação às exigências específicas da ADI 7265, inexistindo qualquer incompatibilidade material entre o acórdão recorrido e o entendimento vinculante superveniente, razão pela qual não há que se falar em inadequação do julgado ou necessidade de retratação.

Apenas a título de argumentação, destaca-se que o
utro ponto sensível enfrentado pelo Tema 1316 refere-se à vedação de decisões baseadas unicamente em prescrição médica, sem suporte técnico adicional.

No caso concreto, não se verifica violação a esse parâmetro.

O acórdão recorrido, assim como a sentença de primeiro grau, estão
lastreados em relatório,
mas também em
dados objetivos de controle glicêmico e
documento apresentado sobre a medicação
com respaldo científico.

Há, portanto, conjunto probatório robusto, e não mera indicação médica isolada.

No caso,
embora o acórdão tenha sido proferido anteriormente à fixação da tese repetitiva, seu conteúdo material é compatível com os parâmetros posteriormente estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1316, não havendo falar em retratação.

Eventual inadequação reside apenas na ausência de explicitação metodológica dos critérios, o que ora se supre, sem necessidade de modificação do resultado do julgamento.

Assim, mantém-se integralmente o acórdão recorrido, porquanto em consonância, em sua substância, com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça
no Tema 1.316 do STJ
.

Conclusão

Diante do exposto,

exerço

JUÍZO DE RETRATAÇÃO

NEGATIVO
para

manter
integralmente o acórdão proferido por esta Quinta Câmara de Direito Privado, registrado no ID. 292244873, que desproveu o recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde e manteve a sentença de procedência que determinou o fornecimento de bomba de insulina
Minimed
780G e respectivos insumos ao paciente portador de Diabetes Mellitus tipo 1, por estar em conformidade com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1316 dos recursos repetitivos.

Determino a remessa dos autos à Vice-Presidência do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso para
regular processamento.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026