Tribunal: TJMT
Processo: 1047983-21.2025.8.11.0001
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1047983-21.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (RECORRENTE), FERNANDA MAIA VENDRAMINI - CPF: 046.292.101-80 (RECORRIDO), FERNANDA MAIA VENDRAMINI - CPF: 046.292.101-80 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº
1047983-21.2025.8.11.0001.

Origem: Núcleo de Justiça Digital dos Juizados Especiais.

Recorrente: UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrida:
FERNANDA MAIA VENDRAMINI
.

Data do Julgamento virtual:
10 a 12/03/2026.

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto por UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença do Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a reclamada ao reembolso de R$ 28.974,63, referente a despesas com órtese craniana, consulta, passagens e gastos correlatos, acrescidos de correção monetária pelo IPCA desde o efetivo prejuízo e juros de mora nos termos do art. 406 do Código Civil. A recorrente sustenta nulidade da sentença ao argumento de que não houve negativa de cobertura, mas mero pedido de reembolso por atendimento fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura do tratamento prescrito para plagiocefalia posicional, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de exclusão contratual; (ii) estabelecer se é devido o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada diante da alegada inexistência de cobertura e da ausência de comprovação de rede apta ao atendimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A operadora nega expressamente a cobertura da órtese craniana sob o fundamento de inexistência de cobertura contratual para órteses não implantadas cirurgicamente, o que caracteriza negativa de cobertura, e não mero pedido de reembolso por opção da beneficiária.

4.

A beneficiária comprova o diagnóstico de plagiocefalia posicional (CID-10 Q67.3) e a prescrição médica de órtese craniana sob medida (modelo Starband), associada a acompanhamento fisioterápico, sem indícios de irregularidade na indicação clínica.

5.

A exclusão baseada na ausência do procedimento no rol da ANS não afasta o dever de cobertura, pois a órtese indicada visa evitar cirurgia craniana futura, mais invasiva e de maior risco, não incidindo a vedação do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, conforme entendimento do STJ no REsp 1.893.445/SP.

6.

A operadora não se desincumbe do ônus de comprovar a existência de profissional habilitado e equipamento adequado na rede credenciada aptos a realizar o tratamento na localidade ou região próxima, limitando-se a alegação genérica de ausência de cobertura contratual.

7.

A negativa de cobertura viola os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, impondo o reconhecimento da falha na prestação do serviço e a manutenção da condenação ao reembolso das despesas comprovadas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

A órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia posicional deve ser coberta pelo plano de saúde, ainda que não vinculada a ato cirúrgico imediato, quando destinada a evitar cirurgia futura mais invasiva.

2.

A ausência de previsão do procedimento no rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando demonstrada a necessidade médica e a finalidade terapêutica essencial do tratamento.

3.

A operadora que nega cobertura e não comprova a disponibilização de tratamento adequado em rede credenciada responde pelo reembolso das despesas suportadas pelo beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º, caput; Lei nº 9.656/98, art. 10, VII; Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 55; Código Civil, arts. 397 e 406; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.893.445/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 18.04.2023, DJe 04.05.2023; TJMT, N.U 1011121-77.2023.8.11.0015, Terceira Turma Recursal, Rel. Valmir Alaercio dos Santos, j. 11.04.2024; TJMT, N.U 1040807-22.2024.8.11.0002, Primeira Turma Recursal, Rel. Gonçalo Antunes de Barros Neto, j. 27.06.2025.

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a reclamada a reembolsar a reclamante o valor de
R$ 28.974,63 (vinte e oito mil, novecentos e setenta e quatro reais e sessenta e três centavos)
,
o valor arbitrado deverá ser acrescido de correção monetária pelo índice oficial - IPCA, desde o efetivo prejuízo, de acordo com a súmula 43 do STJ, e juros de mora calculados conforme a TAXA LEGAL divulgada pelo Banco Central do Brasil, observando-se a metodologia estabelecida nos §§ 1º a 3º do artigo 406 do Código Civil, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), desde a citação válida, conforme o artigo 397 do Código Civil/ou a partir do vencimento
.

A recorrente requer que a sentença seja anulada com a consequente determinação de retorno dos autos à primeira instância para que seja proferida nova sentença, sob o argumento de que o caso dos autos não se refere à negativa de cobertura por exclusão contratual ou por ausência no rol da ANS, mas, sim, à pretensão de reembolso por atendimento realizado fora da rede credenciada.

A recorrida pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

No caso, a recorrida
alega que sua filha de 1 ano e 4 meses, foi diagnosticada com assimetria craniana do tipo plagiocefalia posicional (CID-10 Q67.3), cujo tratamento consiste no uso de órtese craniana sob medida do modelo Starband de fabricação pela Orthometrica. Afirma que, realizado o pedido de autorização este foi negado, vindo a reclamante efetuar o pagamento diretamente, razão pela qual requer a restituição do valor despendido a título de consulta, hospedagem, passagem aérea, alimentação e demais despesas de locomoção.

Em contestação, a Reclamada alega que o tratamento pleiteado pelo Reclamante não está incluído no rol de procedimentos da ANS, não estando, portanto, obrigada a fornecê-lo. Bem como que a Reclamante preferiu procurar rede não credenciada, por mera liberalidade, não devendo assim ser condenada a ressarcir.

O juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos, a fim de determinar o reembolso dos valores gastos com o tratamento médico e passagem aérea.

Apesar de a recorrente sustentar que não houve negativa do tratamento e que o caso se trata de pedido de reembolso realizado em rede não credenciada, verifica-se que a recorrida, inicialmente, procurou a recorrente e apresentou os documentos necessários para a cobertura do tratamento.

Contudo, seu pedido foi negado em razão de as órteses não implantadas cirurgicamente não possuírem cobertura contratual, e a recorrida deveria procurar rede credenciada para efetuar os procedimentos que possuem cobertura obrigatória. Veja-se trecho da negativa de cobertura (id 345196895):

“(...) Conforme análise do Relatório Médico o código 20103158 é divergente ao procedimento relatado pelo médico assistente, considerando que a confecção das órteses tipo capacetes de plagiocefalia, não são termossensíveis, mas feitos por prototipagem. As órteses não implantadas cirurgicamente não possui cobertura contratual. Ressaltamos buscar rede credenciada para os procedimentos que possuem cobertura obrigatória. ”

Sendo assim, é possível extrair que a recorrente tentou imputar tratamento diverso do indicado, uma vez que o aconselhado não possui cobertura contratual e, consequência, o juízo
a quo
analisou o caso corretamente sobre a premissa de ausência de previsão
no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, tampouco a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS
, o que não configura sentença extra petita.

No caso em análise, a recorrida comprovou que sua filha foi diagnosticada com assimetria craniana do tipo plagiocefalia posicional (CID-10 Q67.3), cujo tratamento consiste no uso de
órtese craniana sob medida do modelo Starband de fabricação pela Orthometrica, aliado a sessões de fisioterapia para acompanhamento e ajustes.

A recorrida comprovou que houve negativado tratamento em razão da ausência de cobertura para órtese não cirúrgica. Não há i
rregularidade da prescrição médica, uma vez que não há comprovação de relação entre a clínica e a fabricante da órtese, sendo o tratamento indicado menos invasivo e apto a evitar cirurgia futura.

A recorrente não comprovou a disponibilidade de tratamento em rede credenciada.

Sobre este aspecto, a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar que dispunha de profissional habilitado e equipamento necessário na localidade ou região próxima, limitando-se a afirmar genericamente a “ausência de cobertura contratual”.

Vale ressaltar, que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia deve ser coberta pelos planos de saúde, por ser substitutiva de cirurgia futura.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e 20, § 1º, VII, da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Recurso especial a que se nega provimento." (STJ - REsp 1893445/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2023, DJe 04/05/2023)

Assim, ainda que a órtese craniana não esteja ligada a ato cirúrgico imediato, sua utilização visa justamente evitar procedimentos cirúrgicos futuros, mais invasivos e com maior risco à saúde da criança, devendo ser coberta pelo plano de saúde.

Acerca da matéria, cumpre destacar o entendimento consolidado pelas Turmas Recursais:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE

REEMBOLSO. INFANTE DIAGNOSTICADA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO EFICAZ. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONTRATO QUE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS COBERTAS, MAS NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO PELO PACIENTE. REEMBOLSO MANTIDO. RECURSO IMPROVIDO.

(N.U 1011121-77.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 11/04/2024, Publicado no DJE 11/04/2024)

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO. ÓRTESE CRANIANA PARA BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MATERIAL CONFIGURADO. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO. RECURSO DESPROVIDO.

(N.U 1040807-22.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Primeira Turma Recursal, Julgado em 27/06/2025, Publicado no DJE 27/06/2025)

Parece claro, portanto, que a
negativa
de cobertura ao procedimento em questão viola frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art.
1º
, inc.
III
da
CF/88
) e da preservação da
saúde
(art. 6º, caput). Afinal, para a preservação dos mencionados direitos fundamentais do recorrido, garantindo-lhe a integridade de sua dignidade e sua
saúde
, tanto física, quanto psíquica, é imperiosa a cobertura do procedimento em escopo, independentemente de inclusão em rol da ANS.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde recorrente e, por consequência, a manutenção da condenação é medida que se impõe.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento
das custas judiciais
e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2026