Tribunal: TJMT
Processo: 1068548-06.2025.8.11.0001
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-06-16
Data de publicação: 2026-06-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1068548-06.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (RECORRENTE), CARLOS PRADO RODRIGUES - CPF: 551.835.141-00 (RECORRIDO), JOVADILSON PAULA SANTOS - CPF: 019.547.241-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO ADMINISTRATIVO E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA ONCOLÓGICA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. INCORPORAÇÃO SUPERVENIENTE PELA CONITEC. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que o instituto de assistência à saúde custeie integralmente cirurgia de prostatectomia radical robótica a beneficiário com neoplasia maligna de próstata, em razão da negativa de cobertura sob o fundamento de que a técnica robótica não consta no rol de procedimentos da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o Código de Defesa do Consumidor se aplica a plano de saúde administrado por entidade de autogestão pública; e (
ii
) estabelecer se a operadora é obrigada a custear cirurgia robótica indicada por médico assistente e incorporada pela CONITEC ao SUS após o pedido administrativo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Conforme a Súmula 608 do STJ e a Súmula 46 das Turmas Recursais do TJMT, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, devendo a lide ser analisada sob a égide do Direito Administrativo e das normas específicas da autarquia.

4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, sendo obrigatória a cobertura de técnica não prevista quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências ou recomendação de órgãos técnicos, conforme o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (com redação da Lei nº 14.454/2022).

5. A indicação médica da técnica robótica fundamentou-se em vantagens clínicas (menor sangramento e preservação funcional), e a eficácia restou corroborada pela incorporação superveniente do procedimento pela CONITEC para o SUS em 1/10/2025, atendendo aos requisitos legais de cobertura.

6. Incumbe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a definição da melhor terapêutica para o tratamento da patologia, sendo abusiva a negativa de cobertura que limita a técnica indicada para doença devidamente coberta pelo contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso não provido.

Tese de julgamento: 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de saúde geridos por entidades de autogestão. 2. É obrigatória a cobertura de cirurgia robótica indicada por médico assistente quando houver recomendação de órgãos técnicos como a CONITEC, prevalecendo a prescrição profissional sobre as limitações do rol de procedimentos da operadora.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Lei Complementar Estadual nº 127/2003; CPC,
arts
. 85, §§ 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; TJMT, Súmula nº 46; TJMT, Terceira Turma Recursal, Recurso Inominado nº 1019909-51.2025.8.11.0002, Rel. Aristeu Dias Batista Vilella, j. 17/03/2026; TJMT, Primeira Turma Recursal, Recurso Inominado nº 1035828-83.2025.8.11.0001, Rel.
Goncalo
Antunes de Barros Neto, j. 26/03/2026.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado
: 1068548-06.2025.8.11.0001

Origem
:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA DE CUIABÁ

Recorrente
s
:
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO – MATO GROSSO SAÚDE e ESTADO DE MATO GROSSO

Recorrido
: CARLOS PRADO RODRIGUES

RELATÓRIO

Egrégia Turma.

CARLOS PRADO RODRIGUES ajuizou reclamação em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - MT SAÚDE. Noticiou que: a) foi diagnosticado com
c
âncer de
p
róstata; b) seu médico urologista indicou a realização de cirurgia de "Prostatectomia Radical Robótica", por ser uma técnica que apresenta vantagens como menor perda sanguínea, menor tempo de internação e melhores índices de preservação da
s

funções vitais
; c) ao solicitar a autorização, o plano de saúde negou a cobertura, sob o argumento de que procedimentos por técnica robótica não constam em seu rol de cobertura. Requereu: a) a condenação d
a parte reclamada
na obrigação de fazer de custear integralmente o procedimento cirúrgico, no valor de R$ 45.500,00; b) a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

O juízo singular concluiu que: a) o rol de procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada, conforme entendimento do STJ e redação da Lei nº 14.454/2022; b) o relatório médico d
a parte reclamante
justifica a escolha da técnica robótica ao elencar suas vantagens; c) em se tratando de tratamento oncológico, a urgência é presumida e a operadora deve garantir o tratamento, ainda que em localidade diversa, se necessário; d) contudo, a negativa de cobertura, embora abusiva, decorreu de dúvida jurídica razoável amparada em cláusula contratual e no rol regulatório, não configurando ato ilícito qualificado a justificar indenização por danos morais. Ao final, proferiu
sentença
de procedência parcial para determinar que a
parte
reclamada realize, sem qualquer ônus ao reclamante, a cirurgia de prostatectomia radical robótica e todos os procedimentos médicos prescritos por especialista.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada. Sustentou que: a) o Código de Defesa do Consumidor é inaplicável ao caso, pois o MT Saúde é uma entidade de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ; b) a sentença ignorou o julgamento da ADI 7265 pelo STF, que estabeleceu cinco requisitos cumulativos para a cobertura
extrarrol
, os quais não foram preenchidos; c) não se preenche o requisito de ausência de alternativa terapêutica, pois o próprio relatório médico d
a parte reclamante
aponta a cirurgia videolaparoscópica como uma opção, e esta é coberta pelo plano; d) também não há comprovação científica de superioridade da técnica robótica, citando o Relatório CONITEC nº 561/2021, que recomendou a não incorporação do procedimento ao SUS por ausência de benefício clínico adicional comprovado que justificasse o custo elevado; e) a condenação viola o equilíbrio atuarial do fundo e o art. 167, VI, da Constituição Federal. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar totalmente improcedentes os pedidos da inicial.

As
contrarrazões
foram apresentadas argumentando que: a) a controvérsia reside na possibilidade de a operadora substituir a decisão do médico assistente por critérios administrativos; b) a técnica robótica oferece melhor prognóstico funcional e menor risco de sequelas graves e irreversíveis, como incontinência e disfunção erétil; c) o argumento do recorrente, baseado em relatório pretérito da CONITEC, está superado por fato superveniente, pois o procedimento "Prostatectomia radical assistida por robô" foi formalmente incorporado ao SUS em 1/10/2025, o que comprova sua eficácia e segurança.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos pares.

Passo à análise das matérias devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Relação de consumo.

Nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, configura-se relação de consumo quando o fornecedor presta serviço ou vende produto ao destinatário final, com o objetivo de obtenção de lucro.

Regra geral, a caracterização da relação de consumo decorre da aplicação da Teoria Finalista. Contudo, em situações excepcionais, admite-se a mitigação dessa teoria, permitindo a incidência do CDC mesmo quando a parte, embora não seja destinatária final do produto ou serviço, encontra-se em situação de vulnerabilidade técnica, jurídica ou financeira, hipótese em que se aplica a Teoria Finalista Mitigada.

Em relação aos planos de saúde, existe relação
de
consumo entre as operadoras e seus clientes, ressalva
dos
os casos de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nessa mesma linha, a Súmula 46 das Turmas Recursais do TJMT estabelece que:

“Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de saúde geridos por entidade de autogestão.”

Em análise do caso concreto, nota-se que o recorrente, MT Saúde, é uma autarquia estadual que opera sob regime de autogestão pública, vinculada à administração direta do Estado de Mato Grosso, conforme a Lei Complementar nº 127/2003.

Portanto, por se tratar de entidade de autogestão, afasto a aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor à espécie. A demanda deve ser analisada sob a égide do Direito Administrativo e das normas específicas que regem a autarquia.

Cobertura negada.

As operadoras de Planos de Saúde podem recusar atendimento para tratamento excluído pela lei (art. 10 da Lei 9.656/1998), assim como por hipóteses expressamente excluídas no contrato, desde que este seja redigido de forma clara e de fácil compreensão.

Em regra, os tratamentos e exames experimentais não são cobertos pelos planos de saúde, visto que não estão inclusos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Todavia, o simples fato de o tratamento ou exame não estar previsto no rol da ANS não significa que ele é experimental, até mesmo porque este rol constitui apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde, conforme preconiza o § 12, do art. 10, da Lei 9.656/1998.

O entendimento atual, estabelecido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e positivado pela Lei nº 14.454/2022, é de que o rol possui natureza taxativa mitigada.

Conforme o § 13, do art. 10, da Lei 9.656/1998:

“Art. 10// (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse contexto, a negativa de cobertura da cirurgia de prostatectomia radical com assistência robótica revela-se indevida. As provas colacionadas aos autos demonstram que o recorrido foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata (ID/PJe2 354670925).

Além disso, o relatório médico apresentado no ID/PJe2 354670928 fundamenta tecnicamente a indicação da técnica robótica, ressaltando vantagens clínicas cruciais para o paciente, como menor perda sanguínea e maior preservação da continência urinária e função sexual.

Embora a autarquia sustente a ausência de eficácia superior da técnica robótica frente às convencionais, baseando-se em relatório pretérito da CONITEC, esse argumento foi superado por fato superveniente relevante comprovado nos autos.

De acordo com o documento
juntado no
ID/PJe2 354670943, a tecnologia "prostatectomia radical assistida por robô" foi formalmente incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS) por decisão da CONITEC em 1/10/2025. A incorporação pressupõe análise rigorosa de eficácia, segurança e custo-efetividade pelo órgão técnico oficial do Estado.

Dessa forma, preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022, a cobertura do procedimento torna-se obrigatória. Incumbe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a definição da terapêutica mais adequada à cura ou ao restabelecimento da saúde do paciente.

Nesse sentido:

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIAS UTERINAS. MIOMATOSE UTERINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. PREVALÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. (...) Planos de saúde de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, mas devem observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A relação contratual envolvendo assistência à saúde deve ser interpretada à luz do direito fundamental à saúde e da dignidade da pessoa humana. A existência de cobertura para a patologia impede a operadora de limitar o tratamento com base exclusiva na ausência de previsão da técnica no rol interno. Cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado, especialmente quando há justificativa clínica idônea. A ausência de demonstração técnica da equivalência entre procedimentos alternativos invalida a negativa administrativa. A escolha de técnica menos invasiva que preserve órgão relevante constitui elemento clínico relevante a ser considerado. O regulamento do plano prevê cobertura de tratamentos solicitados pelo médico assistente, afastando interpretação restritiva da operadora. (...) (TJMT, N.U 1035828-83.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Primeira Turma Recursal, Julgado em 26/03/2026, publicado no DJE 30/03/2026)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET-CT) ESSENCIAL PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO (CID C62). SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO PARA AUTORIZAR O EXAME E FIXAR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...) 3- A r. sentença, de forma acertada, afastou a incidência do Código de Defesa do Consumidor, em conformidade com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 4- Contudo, a inaplicabilidade do CDC não exime a operadora de observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil. Conforme jurisprudência pacífica do STJ, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material essencial para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo profissional habilitado. (...) (TJMT, N.U 1019909-51.2025.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 17/03/2026,
publicado
no DJE 19/03/2026)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. RADIOEMBOLIZAÇÃO. PLANO DE AUTOGESTÃO. ROL DA ANS. REEMBOLSO DE DESPESAS. PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE E BOA-FÉ CONTRATUAL. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) 3. Embora o Código de Defesa do Consumidor não se aplique a planos de autogestão, subsiste a incidência da Lei nº 9.656/1998, que impõe garantias mínimas nas relações entre beneficiário e operadora. 4. O rol da ANS, embora taxativo, admite exceções nos casos de necessidade médica urgente, comprovada nos autos, devendo ser assegurado o custeio do tratamento imprescindível à saúde do paciente. 5. A negativa de custeio e a inexistência de prestador apto à realização do procedimento justificam o reembolso das despesas efetuadas, conforme entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça. (...) (TJMT, N.U 1017388-50.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, RODRIGO ROBERTO CURVO, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 14/05/2025,
publicado
no DJE 20/05/2025)

Portanto, a manutenção da obrigação de fazer para o custeio integral do procedimento cirúrgico é medida que se impõe.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso, mas
nego-lhe
provimento.

Sem custas, eis que a Fazenda Pública é isenta (CNGC, art. 236). Nos termos dos
arts
. 55 da Lei nº 9.099/95 e 85, §§ 2º e 3º do CPC, e diante do não provimento do recurso,
condeno
a Fazenda Pública (parte recorrente) ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/06/2026