Tribunal: TJMT
Processo: 1046712-77.2025.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME GENÉTICO DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO (NGS) PARA INVESTIGAÇÃO DE NEOPLASIA MIELOIDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ASTREINTES. PRAZO E MULTA PROPORCIONAIS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046712-77.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), BEATRIZ SOARES DE SOUZA - CPF: 018.667.182-23 (AGRAVADO), BRUNO DA CUNHA MOREIRA - CPF: 927.365.132-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO(S):
BEATRIZ SOARES DE SOUZA

EMENTA
:
DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME GENÉTICO DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO (NGS) PARA INVESTIGAÇÃO DE NEOPLASIA MIELOIDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ASTREINTES. PRAZO E MULTA PROPORCIONAIS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, em tutela antecipada antecedente, determinou à operadora de plano de saúde autorizar e custear a realização do exame Sequenciamento de Nova Geração (NGS) – Painel Genético DNA e RNA para Neoplasia Mieloide Somático, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00
(mil reais)
, limitada a R$ 20.000,00
(vinte mil reais)
.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio do exame genético prescrito à beneficiária do plano de saúde; (
ii
) saber se a ausência de enquadramento nas diretrizes da ANS ou no rol de procedimentos autoriza a negativa de cobertura do exame indicado; e (
iii
) saber se o prazo fixado para cumprimento da obrigação e o valor das astreintes são adequados e proporcionais.

III. Razões de decidir

A concessão da tutela de urgência exige demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, requisitos evidenciados pela comprovação da relação contratual entre as partes, pela prescrição médica específica e pela documentação clínica que indica quadro de anemia hereditária associada a histórico familiar relevante de neoplasia hematológica.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente em alegação genérica de ausência de enquadramento nas diretrizes da ANS não se revela suficiente, em sede de cognição sumária, para afastar a plausibilidade do direito invocado, sobretudo quando demonstrada a necessidade do exame para adequada investigação diagnóstica.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, admitindo superação excepcional quando presentes prescrição médica fundamentada, respaldo técnico-científico e inexistência de substituto terapêutico eficaz, conforme parâmetros consolidados pela jurisprudência e positivados pela Lei nº 14.454/2022.

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, impondo interpretação das cláusulas contratuais à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à saúde do consumidor.

O prazo de cinco dias para cumprimento da obrigação e a multa diária fixada em R$ 1.000,00
(mil reais)
, limitada a R$ 20.000,00
(vinte mil reais)
, revelam-se adequados e proporcionais, constituindo instrumentos legítimos de coerção indireta para assegurar a efetividade da decisão judicial, nos termos dos
arts
. 297 e 537 do CPC
.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É cabível a concessão de tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeie exame genético indicado por prescrição médica fundamentada quando demonstrados a probabilidade do direito e o risco de
dano
à saúde do paciente.

2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter de taxatividade mitigada, admitindo a cobertura de exame ou tratamento não expressamente previsto quando evidenciada a necessidade clínica e inexistente alternativa terapêutica eficaz.

3. A fixação de prazo razoável para cumprimento da obrigação e de multa diária moderada constitui medida legítima de efetivação da tutela provisória.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CPC,
arts
. 297, 300 e 537; CDC, art. 6º, I; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP; STJ,
EREsp
nº 1.889.704/SP; TJMT, N.U 1000301-39.2026.8.11.0000, Rel. Des. Marcos
Regenold
Fernandes, j. 24.02.2026; TJMT, N.U 1027134-73.2023.8.11.0041, Rel. Des.
Anglizey

Solivan
de Oliveira, j. 25.02.2026.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
contra decisão
interlocutória (ID 215854035 – Autos de Origem
Peje
n.

° 1114179-47.2025.8.11.0041),
proferida pelo Juízo da
3
ª Vara Cível da Comarca de
Cuiabá
/MT,
que
deferiu parcialmente
a
tutela antecipada em caráter antecedente para determinar que a
A
gravante autorize/custeie a realização do exame
de
Sequenciamento de Nova Geração (NGS) – Painel Genético DNA e RNA para Neoplasia Mieloide Somático NGS”, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00
(mil reais)
, limitada a R$ 20.000,00
(vinte mil reais)
.

Em razões recursais (
ID
338422895
)
, a parte
A
gravante sustenta, em síntese,
quanto a a
usência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência (art. 300 do CPC)
, a i
nexistência de obrigatoriedade legal/contratual de cobertura do exame NGS, com alegação de não enquadramento nas diretrizes da ANS (DUT nº 110 / RN nº 465/2021)
, bem como quanto ao p
razo exíguo e desproporcionalidade da multa cominatória (astreintes), com pedido subsidiário de redução/suspensão e dilação de prazo
e a
tribuição de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão agravada até o julgamento do recurso.

Deno
ta-se que não foram apresentadas as
contrarrazões
, conforme certidão ID
345857382
.

Dispensado parecer do Ministério Público, haja vista a matéria julgada.

Por fim, e
m decisão proferida no bojo do próprio agravo, não foi concedida a medida liminar, constando, ainda, que o recurso é tempestivo e que houve preparo recursal recolhido (ID. 338243393).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO(S):
BEATRIZ SOARES DE SOUZA

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que
se
t
rata de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
,
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de
Cuiabá
/MT, nos autos de origem n.
1114179-47.2025.8.11.0041
(ID.
215854035
), que
deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorize/custeie o exame
Sequenciamento de Nova Geração (NGS) – Painel Genético DNA e RNA para Neoplasia Mieloide Somático NGS, no prazo de 05 (cinco) dias
.

Em síntese, o Juízo
a quo
consignou que a
Agravada
é beneficiária do plano, possui quadro de anemia hereditária e histórico familiar de alto risco oncológico, com indicação médica do exame NGS, tendo havido negativa de cobertura.

Assentou, ainda, que o exame solicitado consta como de cobertura obrigatória no site da ANS (ID 214615089), e aplicou os critérios referidos no julgamento da ADI 7265, concluindo presentes probabilidade do direito e perigo de dano, diante do risco de comprometimento de detecção precoce e tratamento adequado.

A
controvérsia devolvida a esta instância recursal restringe-se à verificação da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência deferida pelo juízo de origem, especificamente quanto à obrigatoriedade de cobertura do exame denominado Sequenciamento de Nova Geração (NGS) – Painel Genético DNA e RNA para Neoplasia Mieloide Somático NGS, bem como à adequação do prazo e do valor da multa cominatória fixada.

Pois bem. Passo a análise das teses apresentadas.

DO
MÉRITO

DA TUTELA DE URGÊNCIA E CONGNIÇÃO SUMÁRIA

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela provisória de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso concreto, o Juízo de origem entendeu presentes tais requisitos a partir dos elementos constantes dos autos, especialmente
, quanto a
condição de beneficiária do plano de saúde pela Agravada
, a
prescrição médica específica para realização do exame genético NGS (ID 215819834)
,
a documentação médica apresentada nos
IDs
214618141 a 214618144, que indica quadro clínico compatível com anemia hereditária e histórico familiar relevante de neoplasia hematológica
e
o registro, pelo magistrado singular, de que o procedimento consta como de cobertura obrigatória conforme consulta realizada ao site da ANS (ID 214615089).

Ademais, foi destacada a existência de histórico familiar significativo de doença hematológica grave, com menção ao óbito da genitora da agravada por Leucemia Mieloide Aguda, circunstância que evidencia a necessidade de investigação genética adequada para detecção precoce de possíveis alterações associadas à doença.

Nesse contexto, ao menos em sede de cognição sumária, não se verifica ilegalidade ou manifesta inadequação na decisão que reputou presentes os requisitos do art. 300 do CPC.

Cumpre destacar que, em sede de tutela provisória, não se exige
certeza
quanto ao direito alegado, bastando a presença de elementos indicativos plausíveis da verossimilhança das alegações, circunstância que se revela presente diante da documentação médica apresentada e da prescrição especializada constante dos autos.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. DEPRESSÃO RESISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, deferiu medida liminar para determinar a autorização e o custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT),
prescrito para tratamento de depressão resistente da autora, no prazo de três dias, sob pena de bloqueio via SISBAJUD.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

Há duas questões em discussão: (i) definir se a natureza de autogestão da operadora afasta o dever de custear tratamento prescrito, não previsto expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (
ii
) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para a manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio da Estimulação Magnética Transcraniana.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, não exime a operadora do cumprimento das obrigações legais e contratuais, que devem observar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a equidade.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir a terapêutica indicada por profissional habilitado quando imprescindível ao tratamento da patologia coberta, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato.

O rol da ANS, embora possua caráter taxativo mitigado, admite superação excepcional, conforme parâmetros fixados pelo STJ nos
EREsp
nº 1.886.929 e nº 1.889.704 e pela Lei nº 14.454/2022, especialmente quando há prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol e respaldo técnico-científico.

A Estimulação Magnética Transcraniana é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina para tratamento de depressão, não ostentando caráter experimental para essa indicação específica, conforme atos normativos do CFM.

A autora comprova ser beneficiária do plano, apresentar quadro de depressão resistente e possuir prescrição médica específica para o tratamento, evidenciando a probabilidade do direito invocado.

O perigo de dano decorre do risco de agravamento do quadro clínico e comprometimento da saúde mental da paciente, sendo reversível a medida mediante eventual ressarcimento posterior.

A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, revela-se indevida diante do direito
fundamental à saúde e à vida, assegurados nos
arts
. 5º e 6º da Constituição Federal.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A natureza de autogestão do plano de saúde afasta a incidência do CDC, mas não exonera a operadora do dever de cumprir as obrigações contratuais à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

O rol da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo cobertura de procedimento não previsto quando houver prescrição médica fundamentada, respaldo técnico-científico e inexistência de substituto terapêutico eficaz.

É abusiva a negativa de cobertura de Estimulação Magnética Transcraniana para tratamento de depressão quando prescrita por médico habilitado e reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, impõe-se a manutenção da tutela de urgência que determina o custeio do tratamento.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 5º e 6º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Resolução CFM nº 1.986/2012; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ,
EREsp
nº 1.886.929 e nº 1.889.704; STJ,
AgInt
no REsp nº 1.739.747/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 16.10.2018; STJ, REsp nº 2024/0243435-5, Rel. Min. Humberto Martins, j. 15.12.2025; TJMT, AC nº 1053673-81.2020.8.11.0041, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 22.08.2023.

(N.U 1000301-39.2026.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Gabinete 2 - Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/02/2026,
Publicado
no DJE 03/03/2026)

Ressalte-se, ainda, que a medida deferida não possui caráter irreversível, pois eventual improcedência da demanda poderá ensejar recomposição patrimonial mediante ressarcimento ou compensação financeira, afastando-se, portanto, a vedação prevista no §3º do art. 300 do CPC.

DO REGIME JURÍDICO APLICÁVEL AOS PLANOS DE SAÚDE E PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, sendo plenamente aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE (TAVI). PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por operadoras de
plano
de saúde contra sentença que: (i) confirmou tutela provisória determinando o custeio do procedimento médico TAVI (implante
transcateter
de prótese valvar aórtica); (
ii
) condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais; (
iii
) determinou a restituição parcial dos valores pagos pelo autor à equipe médica, no total de R$ 12.584,02; (
iv
) aplicou multa de R$ 8.000,00 por descumprimento de ordem judicial.

2. A sentença foi proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por paciente portador de estenose aórtica grave, que teve o procedimento prescrito como única alternativa viável diante da contraindicação para cirurgia convencional. A cobertura foi negada com fundamento em cláusula contratual e diretriz da ANS (DUT nº 143 da RN nº 465/2021).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há quatro questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente amparada em cláusula contratual e diretrizes da ANS; (
ii
) saber se a ausência de cumprimento estrito da DUT nº 143 da RN nº 465/2021 impede a cobertura do procedimento; (
iii
) saber se é devida indenização por danos morais; (
iv
) saber se é cabível a multa cominatória pelo descumprimento da tutela provisória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A sentença possui fundamentação jurídica suficiente, não havendo nulidade por violação ao art. 489, § 1º, do CPC.

5. A recusa de cobertura por descumprimento da DUT nº 143 da RN nº 465/2021 da ANS se mostra abusiva, dada a urgência do caso e a
contraindicação médica expressa à cirurgia convencional. Aplicação dos
arts
. 6º, I, 47 e 51 do CDC e dos
arts
. 421 e 422 do CC.

6. O procedimento TAVI está previsto no rol da ANS, ainda que com cobertura condicionada. A negativa com base apenas em critérios formais afronta o direito à saúde e a boa-fé contratual.

7. A jurisprudência do STJ afasta interpretação literal das
DUTs
quando demonstrada urgência, prescrição médica adequada e inexistência de alternativa eficaz.

8. O valor fixado a título de danos morais é adequado, considerando a gravidade da negativa injustificada e a urgência do tratamento.

9. A multa cominatória (astreintes) foi corretamente fixada diante do descumprimento da ordem judicial, não havendo prova de cumprimento ainda que parcial por parte das operadoras.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recursos de apelação desprovidos. Honorários majorados para 17%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente, indicado por médico assistente, com base exclusiva em cláusula contratual ou Diretriz de Utilização da ANS, quando demonstrada a urgência e inexistência de alternativa terapêutica. 2. A recusa indevida em
situações de emergência
enseja dever de indenizar por danos morais. 3. É cabível a imposição de astreintes diante do descumprimento de decisão judicial que concede tutela provisória.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC,
arts
. 421 e 422; CPC,
arts
. 85, § 11, 489, § 1º, e 537; CDC,
arts
. 6º, I, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: ST
J
, Súmula 608; STJ, REsp nº 2.037.616/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 2ª Seção, j. 24.04.2024,
DJe
08.05.2024; TJMT, N.U 1007366-64.2023.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 26.11.2025, DJE 02.12.2025; TJMT, N.U 1009565-59.2023.8.11.0041, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 21.11.2024, DJE 25.11.2024.

(N.U 1027134-73.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Gabinete 2 - Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/02/2026,
Publicado
no DJE 03/03/2026)

Nesse contexto, devem ser observados os direitos básicos do consumidor, especialmente a proteção da vida e da saúde (art. 6º, I, do CDC), bem como os princípios da boa-fé objetiva, transparência e equilíbrio contratual.

Além disso, incide a disciplina específica da Lei nº 9.656/1998, que regula os planos privados de assistência à saúde, devendo a interpretação das cláusulas contratuais observar os valores constitucionais que informam o sistema jurídico, notadamente a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, consagrado no art. 196 da Constituição Federal.

Nessa perspectiva, eventuais limitações contratuais devem ser interpretadas de forma restritiva, sobretudo quando implicarem restrição ao acesso a procedimentos necessários à adequada investigação diagnóstica ou terapêutica.

DO ROL DA ANS E DA COBERTURA DO PROCEDIMENTO

A Agravante sustenta que o exame não teria cobertura obrigatória, por não se enquadrar nas diretrizes da DUT nº 110 da RN nº 465/2021 (ou norma vigente correlata), defendendo a legitimidade da negativa.

Todavia, em sede de tutela de urgência, a controvérsia deve ser examinada sob o prisma da plausibilidade: havendo prescrição médica individualizada e elementos clínicos que indiquem necessidade do exame, o indeferimento liminar somente se justifica quando, de plano, se evidenciar a inadequação do pedido ou a inexistência de cobertura, o que não se extrai, com segurança, do conjunto documental neste momento.

Além disso, a discussão sobre enquadramento do exame em DUT e eventuais requisitos técnicos tende a demandar maior dilação probatória, compatível com a instrução do feito principal, sobretudo quando confrontada com a prescrição médica e o contexto clínico narrado.

O
rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em princípio,
taxativo
, admitindo mitigação em hipóteses excepcionais, mediante critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol e respaldo técnico-científico, entre outros parâmetros.

EMENTA
.
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME GENÉTICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (UNIMED CUIABÁ) contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de
obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiária, com a finalidade de assegurar a cobertura do "Exame de Sequenciamento Completo do
Exoma
com Validação de
CNVs
" e exames laboratoriais (selênio, vitamina B6 e PLGF), conforme prescrição médica, além do pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais. A sentença foi parcialmente reformada pelo Tribunal de Justiça apenas para afastar a condenação por danos morais. Após provimento de Recurso Especial interposto pela operadora, o STJ determinou o retorno dos autos para reexame da apelação à luz dos critérios definidos nos
EREsp

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP e da Lei nº 14.454/2022.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de exame genético por não constar no rol da ANS configura prática abusiva à luz da legislação vigente; e (
ii
) determinar se há configuração de dano moral indenizável pela recusa administrativa do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O julgamento antecipado da lide, sem a produção de prova pericial indireta ou documental, não configura cerceamento de defesa quando os autos contêm elementos suficientes para a formação do convencimento do juízo, nos termos dos
arts
. 370 e 371 do CPC e da jurisprudência consolidada do STJ.

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação nas hipóteses previstas na Lei nº 14.454/2022, desde que demonstrada a eficácia do tratamento, a inexistência de substituto terapêutico no rol, a ausência de indeferimento expresso pela ANS e a recomendação por órgão técnico de renome.

Estando presente prescrição médica fundamentada e ausente a comprovação de tratamento alternativo eficaz, deve-se autorizar o exame requerido, interpretando-se as cláusulas contratuais em conformidade com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A recusa da operadora, embora infundada à luz da nova legislação, foi amparada por interpretação até então possível da norma, não caracterizando ato ilícito ou abuso de direito a ensejar reparação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de exame genético não incluído no rol da ANS é indevida quando preenchidos os requisitos excepcionais previstos na Lei nº 14.454/2022, sendo obrigatória a autorização do procedimento.

A recusa administrativa fundada em interpretação razoável da legislação vigente não configura, por si só, dano moral indenizável.

A cláusula contratual que limita cobertura ao rol da ANS deve ser interpretada de forma sistemática com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor.

(N.U 1050044-02.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Gabinete 3 - Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/09/2025,
Publicado
no DJE 08/09/2025)

Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 positivou critérios para cobertura de procedimento não previsto, reforçando o modelo de superação excepcional.

Logo, ainda que se entenda haver debate sobre DUT/enquadramento, a negativa não pode ser mantida, em cognição sumária, apenas por alegação genérica de ausência de cobertura, quando há prescrição médica e risco de dano, sob pena de esvaziamento do objeto contratual (assistência à saúde).

Assim, neste juízo provisório, prevalece a manutenção da tutela deferida, sem prejuízo de reavaliação pelo juízo de origem após instrução mais completa.

DO PRAZO
PARA CUMPRIMENTO E DAS ASTREINTES

A decisão agravada fixou prazo de 05 (cinco) dias para cumprimento da obrigação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00
(mil reais)
, limitada ao montante de R$ 20.000,00
(vinte mil reais)
.

Nos termos do art. 297 do CPC, compete ao magistrado determinar as medidas necessárias à efetivação da tutela provisória, sendo igualmente possível a fixação de astreintes, conforme previsão do art. 537 do CPC, como mecanismo de coerção indireta destinado a assegurar o cumprimento da obrigação.

No caso concreto, o valor fixado revela-se moderado e proporcional, especialmente considerando a natureza da obrigação imposta e a capacidade econômica da operadora de plano de saúde.

Registre-se, ademais, que as astreintes possuem natureza instrumental e caráter coercitivo, podendo ser revistas ou modificadas a qualquer tempo pelo juízo competente caso se revelem excessivas ou insuficientes, nos termos do art. 537, §1º, do CPC.

Não se verifica, portanto, qualquer desproporcionalidade que justifique a intervenção desta instância revisora.

DO EFEITO SUSPENSIVO

A atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento exige a demonstração concomitante da probabilidade de provimento e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, CPC; art. 1.019, I, CPC).

No caso, a Agravante não demonstrou, com consistência suficiente, probabilidade de provimento capaz de infirmar o juízo de plausibilidade formado a partir de prescrição médica e risco à saúde. Ademais, o perigo inverso milita em favor da beneficiária, diante do potencial prejuízo decorrente da postergação do exame indicado.

Assim, mantenho o indeferimento do efeito suspensivo, por ausência dos pressupostos legais.

DA
CONCLUSÃO

Com essas considerações,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se na integralidade, a decisão agravada
.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2026