Tribunal: TJMT
Processo: 1002448-95.2023.8.11.0015
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-27
Data de publicação: 2026-01-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002448-95.2023.8.11.0015
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[CAROLINE PERIN - CPF: 024.343.591-67 (EMBARGADO), CINTIA RAQUEL DA CRUZ DOMINGO - CPF: 048.172.431-12 (ADVOGADO), DINARTH ARAUJO CARDOSO JUNIOR - CPF: 016.063.131-93 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOAO EDUARDO FAQUINI CARDOSO - CPF: 071.255.411-43 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LAIS COSTA SAMPAIO - CPF: 053.566.371-44 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), JOAO EDUARDO FAQUINI CARDOSO - CPF: 071.255.411-43 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGADO), CAROLINE PERIN - CPF: 024.343.591-67 (EMBARGANTE), CINTIA RAQUEL DA CRUZ DOMINGO - CPF: 048.172.431-12 (ADVOGADO), DINARTH ARAUJO CARDOSO JUNIOR - CPF: 016.063.131-93 (ADVOGADO), LAIS COSTA SAMPAIO - CPF: 053.566.371-44 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. REAPRECIAÇAO DE OMISSÕES. DETERMINAÇÃO DO STJ. OMISSÕES FUNDAMENTADAS SEM EFEITOS INFRINGENTES. REAPRECIAÇÃO DA MATÉRIA. EMBARGOS REJEITADOS.

Rejeitam-se os embargos se não configurados o alegado vício, mas o intento de reformar a decisão embargada, apenas integradas as omissões elencadas, sem efeito infringente.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL N. 1002448-95.2023.8.11.0015

EMBARGANTE: CAIXA DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR DO BANCO DA AMAZÔNIA

EMBARGADO: CAROLINE PERIN

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão proferido por esta Primeira Câmara de Direito Privado nos autos da Apelação Cível nº 1002448-95.2023.8.11.0015, que desproveu o recurso de apelação interposto pela embargante, mantendo a sentença de primeiro grau que julgou procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por CAROLINE PERIN.

O caso versa sobre ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, na qual a requerente, portadora de insuficiência renal crônica e glomerulonefrite crônica refratária ao tratamento com imunossupressores, teve seu quadro agravado após infecção por COVID-19, necessitando de hemodiálise em caráter de urgência e posterior transplante renal intervivos. A paciente apresentava ainda hipertensão arterial maligna de difícil controle, com risco de acidente vascular cerebral ou aneurisma dissecante de aorta, razão pela qual o médico assistente prescreveu o transplante renal em caráter de urgência, bem como o medicamento VALGANGICLOVIR 450MG, 2x ao dia, durante seis meses após o procedimento cirúrgico.

A operadora de plano de saúde negou a cobertura, alegando que a requerente se encontrava em período de carência para doença preexistente e que o medicamento prescrito era de uso domiciliar, não havendo previsão contratual para sua cobertura.

O juízo de primeiro grau julgou procedente a demanda, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a requerida ao custeio do tratamento e medicamento prescritos.

Em sede de apelação, a operadora sustentou a inexistência de obrigação legal ou contratual para custear medicamentos de uso domiciliar, a necessidade de cumprimento do período de carência de 24 meses para doença preexistente, a ausência de caráter de urgência no procedimento de transplante e a legalidade das cláusulas contratuais limitativas.

Esta Câmara, por unanimidade, desproveu o recurso, fundamentando a decisão na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça quanto à impossibilidade de a operadora delimitar procedimentos necessários ao tratamento de enfermidade coberta pelo contrato, na aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações de plano de saúde, na interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor e na natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS.

Irresignada, a embargante opôs embargos de declaração, alegando omissão do acórdão quanto aos seguintes pontos: (i) preliminar de impugnação ao valor da causa; (ii) existência de cobertura parcial temporária pelo prazo de 24 meses (art. 11 da Lei nº 9.656/98); (iii) ausência de urgência/emergência no procedimento de transplante (art. 35-C, II da Lei nº 9.656/98); (iv) disposição legal que expressamente afasta a cobertura de medicamento para utilização domiciliar (artigos 10, VI e 12, I, ambos da Lei nº 9.656/98).

Os embargos foram rejeitados por decisão monocrática, contra a qual foi interposto agravo interno, também desprovido por esta Câmara.

Posteriormente, a embargante interpôs recurso especial ao Superior Tribunal de Justiça, alegando violação aos artigos 10, VI da Lei nº 9.656/98, 421 e 422 do Código Civil e 489 e 1022 do Código de Processo Civil.

O Superior Tribunal de Justiça, em decisão monocrática proferida pelo Ministro Moura Ribeiro, deu parcial provimento ao recurso especial, reconhecendo a existência de omissão no acórdão desta Câmara quanto à preliminar de impugnação ao valor da causa e à alegação de existência de cobertura parcial temporária pelo prazo de 24 meses (art. 11 da Lei nº 9.656/98), determinando o retorno dos autos a esta instância para que se manifeste sobre essas questões como entender de direito.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão proferido por esta Primeira Câmara de Direito Privado nos autos da Apelação Cível nº 1002448-95.2023.8.11.0015, que desproveu o recurso de apelação interposto pela embargante, mantendo a sentença de primeiro grau que julgou procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por CAROLINE PERIN.

O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar o recurso especial interposto pela UNIMED, reconheceu a existência de vício de omissão no acórdão proferido por esta Câmara, especificamente quanto a dois pontos suscitados nos embargos de declaração: a preliminar de impugnação ao valor da causa e a alegação de existência de cobertura parcial temporária pelo prazo de 24 meses, prevista no art. 11 da Lei nº 9.656/98.

Conforme consignado na decisão do Ministro Moura Ribeiro, embora este Tribunal tenha se pronunciado sobre a urgência do tratamento e a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento à luz da Lei nº 9.656/98, manteve-se silente quanto às questões específicas mencionadas, configurando negativa de prestação jurisdicional.

A Corte Superior fundamentou sua decisão no princípio de que é condição sine qua non ao conhecimento do recurso especial que a questão de direito ventilada em suas razões tenha sido analisada pelo acórdão objurgado, razão pela qual determinou o retorno dos autos para saneamento do referido vício.

Da Análise da Preliminar de Impugnação ao Valor da Causa

Primeiramente, cumpre analisar a preliminar de impugnação ao valor da causa suscitada pela embargante em suas razões recursais e reiterada nos embargos de declaração.

A embargante sustenta que o valor da causa foi arbitrado de maneira exorbitante ante o quantum real do tratamento custeado pela operadora, alegando violação ao artigo 293 do Código de Processo Civil.

Examinando detidamente os autos, verifica-se que a ação foi ajuizada com valor da causa de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), conforme constante da petição inicial. A requerente fundamentou tal valor considerando a complexidade do tratamento necessário, incluindo o procedimento cirúrgico de transplante renal e o medicamento pós-operatório por período de seis meses.

O artigo 293 do Código de Processo Civil estabelece que "o valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será: I - na ação de cobrança de dívida, a soma monetariamente corrigida do principal, dos juros de mora vencidos e de outros encargos; se houver cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles; II - havendo cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles; III - sendo alternativos os pedidos, o de maior valor; IV - se houver também pedido subsidiário, o valor do pedido principal".

Nas ações de obrigação de fazer, como a presente, o valor da causa deve corresponder ao benefício econômico perseguido ou, na impossibilidade de sua estimação, ao valor da prestação. Tratando-se de ação que visa compelir operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento médico e medicamento, o valor deve refletir o custo estimado de tais prestações.

Analisando a documentação médica acostada aos autos, constata-se que o tratamento envolve procedimento cirúrgico de alta complexidade (transplante renal) e medicação específica por período prolongado. O valor atribuído à causa, de R$ 50.000,00, não se mostra desproporcional ou exorbitante considerando a natureza e complexidade do tratamento requerido.

Ademais, a embargante não trouxe elementos concretos que demonstrassem a inadequação do valor atribuído, limitando-se a alegação genérica de exorbitância. Conforme jurisprudência consolidada, a impugnação ao valor da causa deve ser fundamentada em elementos objetivos que demonstrem a discrepância entre o valor atribuído e o benefício econômico efetivamente perseguido.

Portanto, rejeito a preliminar de impugnação ao valor da causa, por não vislumbrar elementos que justifiquem sua alteração.

Da Alegação de Cobertura Parcial Temporária (Art. 11 da Lei nº 9.656/98)

A embargante sustenta que a requerente se encontrava em período de carência de 24 meses para doença preexistente, nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/98, razão pela qual não haveria obrigação de cobertura do tratamento solicitado.

O artigo 11 da Lei nº 9.656/98 estabelece que "é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário".

Contudo, o mesmo dispositivo legal, em seu parágrafo 1º, inciso II, estabelece exceção expressa para os casos de urgência e emergência, dispondo que "para os casos de urgência e emergência, a cobertura dar-se-á nos primeiros vinte e quatro meses, observado o disposto no art. 35-C".

O artigo 35-C, por sua vez, define como urgência e emergência "os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente".

Analisando a documentação médica acostada aos autos, verifica-se que o médico nefrologista responsável pelo tratamento da paciente atestou expressamente a urgência do procedimento cirúrgico, consignando que a requerente apresentava "quadro de hipertensão arterial maligna de difícil controle, necessitando ser submetida a transplante renal intervivos em caráter de urgência devido risco de acidente vascular cerebral e/ou aneurisma dissecante de aorta".

O laudo médico é categórico ao afirmar que se trata de situação que implica risco imediato de vida, caracterizando inequivocamente hipótese de urgência nos termos da legislação específica. A paciente havia sido acometida por COVID-19, o que agravou significativamente seu quadro de insuficiência renal crônica, tornando necessária a introdução de tratamento de hemodiálise e, posteriormente, o transplante renal em caráter emergencial.

Ademais, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, cristalizada na Súmula 597, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

No caso em análise, não se discute carência para situações de urgência e emergência, mas sim a aplicação do período de 24 meses para doença preexistente. Contudo, estando caracterizada a urgência do procedimento por declaração médica, aplica-se a exceção prevista no art. 11, § 1º, II da Lei nº 9.656/98, afastando-se a incidência do período de carência.

Portanto, ainda que se reconheça que a requerente declarou doença preexistente quando da contratação do plano de saúde, **a caracterização da urgência do tratamento, devidamente atestada pelo médico assistente, afasta a aplicação do período de carência de 24 meses**, nos termos da exceção legal expressamente prevista.

Da Manutenção dos Demais Fundamentos do Acórdão

Quanto aos demais aspectos analisados no acórdão embargado, mantenho integralmente a fundamentação anteriormente expendida, especialmente no que se refere:

À obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito: Conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. A recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, configura conduta abusiva.

À aplicação do Código de Defesa do Consumidor:

Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do referido diploma legal.

À natureza exemplificativa do rol da ANS: Conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos em sade da ANS tem natureza meramente exemplificativa, de modo a concretizar a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio entre consumidores e fornecedores.

À aplicação da Lei nº 14.454/2022: A recente alteração legislativa mitigou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, estabelecendo critérios para cobertura de tratamentos não previstos na listagem do órgão regulador, desde que comprovada sua eficácia à luz das ciências da saúde.

Ante o exposto, REJEITO os embargos de declaração, uma vez que, após a análise determinada pelo Superior Tribunal de Justiça: Rejeito a preliminar de impugnação ao valor da causa, por não vislumbrar elementos que justifiquem sua alteração, mostrando-se adequado o valor de R$ 50.000,00 atribuído à causa, considerando a natureza e complexidade do tratamento requerido; Reconheço que, embora a requerente tenha declarado doença preexistente, a caracterização da urgência do tratamento, devidamente atestada pelo médico assistente, afasta a aplicação do período de carência de 24 meses, nos termos da exceção prevista no art. 11, § 1º, II da Lei nº 9.656/98 c/c art. 35-C da mesma lei; Mantenho integralmente os demais fundamentos do acórdão embargado, confirmando a procedência da ação e a obrigatoriedade de a embargante custear o tratamento e medicamento prescritos pelo médico assistente.

Para efeitos de prequestionamento, não se exige que haja menção expressa dos dispositivos infraconstitucionais tidos como violados.

Ante o exposto
,
REJEITO OS EMBARGOS.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/01/2026