Tribunal: TJMT
Processo: 1004801-81.2024.8.11.0045
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-29
Data de publicação: 2026-05-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004801-81.2024.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[ELENA TERESINHA DAL MAS FRIGERI - CPF: 407.440.780-91 (APELADO), JANICE MARIA LONGHI GIOTTO - CPF: 399.514.990-15 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1004801-81.2024.8.11.0045 – COMARCA DE LUCAS DO RIO VERDE – MT

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADA: ELENA TERESINHA DAL MAS FRIGERI

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA, RESSARCIMENTO E DANOS MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. GALCANEZUMABE (EMGALITY). ENXAQUECA CRÔNICA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO INDEVIDO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento e indenização por danos morais, que condenou a operadora ao fornecimento do medicamento Emgality 120 mg/ml (galcanezumabe) para tratamento de enxaqueca crônica e cefaleia em salvas episódica, bem como ao ressarcimento de R$ 14.648,94 despendidos pela beneficiária durante dezoito meses de negativa administrativa.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde possui obrigação de fornecer medicamento de uso domiciliar não oncológico (galcanezumabe) não previsto no rol da ANS, ainda que haja prescrição médica fundamentada; (ii) aferir se há direito ao ressarcimento dos valores despendidos pela beneficiária na aquisição do medicamento durante o período de negativa administrativa.

III. Razões de decidir

A Lei 9.656/98, em seu art. 10, VI, estabelece exclusão expressa de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvando exclusivamente os antineoplásicos orais previstos nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12, não se aplicando a medicamentos para outras patologias.

O medicamento galcanezumabe (Emgality) constitui aplicação subcutânea mensal autoadministrável em ambiente domiciliar, não exigindo infraestrutura hospitalar, supervisão médica contínua ou ambiente de unidade de saúde para sua administração, enquadrando-se perfeitamente na hipótese de exclusão legal.

A cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar encontra-se em consonância com a legislação vigente e com a Resolução Normativa 465/2021 da ANS, não configurando abusividade nem violação ao CDC.

A Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98, ampliou a cobertura para tratamentos e procedimentos não listados no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos específicos, mas não revogou as exclusões legais expressamente previstas no caput do mesmo artigo, conforme interpretação sistemática consolidada pelo STJ.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.071.955/RS, Relatora Ministra Nancy Andrighi, estabeleceu que a regra de ampliação de cobertura prevista no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, não alcança as exceções previstas nos incisos do caput, de modo que a operadora não pode ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar não oncológico, ainda que preenchidos os requisitos do referido parágrafo.

A ausência de ato ilícito por parte da operadora, que fundamentou legitimamente sua negativa em expressa previsão legal e contratual, afasta o dever de indenizar e, consequentemente, o direito ao ressarcimento dos valores despendidos pela beneficiária na aquisição do medicamento.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de Apelação Cível provido para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, invertendo-se os ônus sucumbenciais, com fixação de honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Tese de julgamento:

"1. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98, não configura abusividade contratual, ainda que haja prescrição médica fundamentada e o medicamento possua registro na ANVISA. 2. A ampliação de cobertura instituída pelo § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, introduzido pela Lei 14.454/2022, não alcança as exclusões expressamente previstas nos incisos do caput do mesmo artigo, mantendo-se válida a exclusão de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos. 3. A negativa de cobertura fundamentada em expressa previsão legal e contratual não configura ato ilícito, afastando o dever de ressarcir valores despendidos pelo beneficiário na aquisição do medicamento excluído."-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento e Danos Morais n. 1004801-81.2024.8.11.0045
ajuizada por
ELENA TERESINHA DAL MAS FRIGERI
, contra a sentença que julgou parcialmente procedente a demanda, para:

a) Condenar a ré a fornecer/custear o medicamento Emgality 120 mg/ml (Galcanezumabe), conforme prescrição médica, enquanto vigente o contrato, para fornecimento em 30 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00;

b) Condenar a ré ao ressarcimento simples de R$ 14.648,94, corrigido pela taxa Selic desde cada desembolso, com juros de 1% ao mês desde a citação;

No mais, em razão da sucumbência recíproca, condenou cada parte a arcar com metade das custas e honorários, este fixado em 10% sobre a condenação. Suspensa a exigibilidade quanto à autora (art. 98, § 3º, CPC).

A apelante UNIMED NORTE MATO GROSSO sustenta que a sentença contraria o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, quanto à exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar.

Salienta que o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/98 e o artigo 17, inciso VI, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS e cláusulas contratuais, expressamente excluem tal cobertura.

Cita precedentes do STJ, especialmente o REsp 2.071.955/RS, que reconheceu a licitude da negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar não listado no rol da ANS, ainda que preenchidos os requisitos do § 13, do artigo 10, da Lei 9.656/98.

Argumenta que a Lei nº 14.454/22 não alterou a exclusão prevista no inciso VI do artigo 10 e que o Enunciado 117 da VI Jornada da Saúde do FONAJUS confirma tal interpretação.

Defende a ausência de ato ilícito e, portanto, de dever de indenizar o pedido de ressarcimento.

Por fim, requer o provimento do recurso.

Nas contrarrazões (ID 355167880), a apelada pugna pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

Cinge-se a controvérsia em verificar a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do medicamento Emgality 120 mg/ml (galcanezumabe) para tratamento de enxaqueca crônica e cefaleia, bem como o ressarcimento dos valores despendidos pela beneficiária durante o período de negativa administrativa.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 10, VI, a exclusão expressa de "
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
", ressalvadas apenas as hipóteses específicas previstas nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12, que tratam de medicamentos antineoplásicos orais e correlatos.

No caso em apreço, a autora apresentou relatórios médicos que atestam ser portadora de enxaqueca crônica e cefaleia em salvas episódica (CID G43.8 e G44.0).

O médico neurologista que acompanha a paciente, Dr. Fernando A. B. Garcia, CRM 3359, RQE 3333, prescreveu o medicamento Emgality (galcanezumabe), que constitui anticorpo monoclonal IgG4 humanizado que se liga ao peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), auxiliando na profilaxia da enxaqueca e da cefaleia em salvas episódica.

O relatório médico atualizado, datado de 29/05/2024, informa que a paciente já tentou outros tratamentos preventivos sem sucesso e que necessita fazer uso contínuo da medicação para auxílio na profilaxia da enxaqueca e da cefaleia.

Verifica-se que o medicamento Emgality (galcanezumabe) possui registro na ANVISA e constitui tratamento de alta complexidade para enxaqueca crônica e cefaleia em salvas.

Em relação ao citado medicamento, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 10, VI, a exclusão expressa de "
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
", ressalvadas apenas as hipóteses específicas previstas nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12, que tratam de medicamentos antineoplásicos orais e correlatos.

O inciso VI dispõe expressamente:

"VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12"
.

As ressalvas referem-se exclusivamente a tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, conforme redação do art. 12, I, "c" e II, "g" da mesma lei.

Portanto, a cobertura do medicamento de uso domiciliar não é obrigatória por expressa disposição legal.

E o contrato firmado entre as partes, em sua Cláusula Sexta, item III, estabelece expressamente a exclusão de
"Consultas, Serviços de Enfermagem e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mesmo em casos de caráter de emergência ou urgência"
.

Vale destacar que a Lei nº 14.454/2022, incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo hipóteses excepcionais de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Vejamos:

"§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais"
.

A ampliação de cobertura prevista no § 13 refere-se a tratamentos e procedimentos não listados no rol da ANS, mas não revoga nem derroga as exclusões legais do
caput
.

O Superior Tribunal de Justiça enfrentou especificamente essa questão no julgamento do REsp nº 2.071.955/RS, sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024.

A propósito:

"RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido"
.

A Terceira Turma do STJ interpretou sistematicamente a Lei nº 9.656/98 e concluiu que a ampliação de cobertura não se aplica aos medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, ou seja, o acórdão enfrentou exatamente a mesma questão jurídica presente nestes autos: a possibilidade de obrigar a operadora a fornecer medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS, ainda que preenchidos os requisitos do § 13.

No REsp 1.983.004, o Ministro Raul Araújo, em decisão de 03/04/2023, deu provimento ao recurso da operadora para julgar improcedente pedido de fornecimento do medicamento Clexane (enoxaparina), consignando:
"Observa-se, assim, a ocorrência na hipótese, negativa de cobertura do medicamento 'Clexane', da circunstância de que trata a jurisprudência desta Corte Superior acima mencionada, eis que o referido fármaco não se enquadra como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home care). Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial, a fim de julgar improcedente os pedidos e fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada eventual gratuidade de justiça, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC/2015"
.

Ressalta-se que o medicamento galcanezumabe (Emgality) consiste em aplicação subcutânea mensal, que pode ser autoadministrado pelo paciente ou por terceiro em ambiente domiciliar, conforme instruções da própria bula juntada, portanto, não se trata de medicamento que exija ambiente hospitalar, supervisão médica contínua ou infraestrutura de saúde para sua administração.

Ademais, a obrigação da operadora não consiste em fornecer o melhor tratamento disponível no mercado, mas sim em cumprir as coberturas previstas em lei e em contrato e a indicação médica, por mais fundamentada que seja, não pode criar obrigação contratual inexistente nem afastar exclusão legal expressa.

Portanto, a exclusão de cobertura para medicamento de uso domiciliar está expressamente prevista na legislação e no contrato, não configurando abusividade.

Em relação ao ressarcimento de R$ 14.648,94, valor despendido pela apelada com a aquisição do medicamento, verifica-se que o dever de indenizar pressupõe a existência de responsabilidade objetiva legalmente prevista (art. 927, parágrafo único, CC).

No caso, não há ato ilícito, pois a negativa de cobertura encontra amparo em expressa previsão legal e contratual, motivo pelo qual deve ser afastado o ressarcimento.

Ante o exposto,
dou provimento
ao recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, bem como inverto os ônus sucumbenciais, com fixação de honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2026