Tribunal: TJMT
Processo: 1000161-40.2024.8.11.0108
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-10
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000161-40.2024.8.11.0108
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE DARCY MARTELLI registrado(a) civilmente como DARCY MARTELLI - CPF: 460.309.729-87 (EMBARGADO), RODRIGO PALOMARES MAIOLINO DE MENDONCA - CPF: 013.946.171-00 (ADVOGADO), MARIA LUCIA BEDIN MARTELLI - CPF: 945.275.631-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
EM RECURSO DE APELAÇÃO
.
ALEGADA OMISSÃO
.
VÍCIO INEXISTENTE.

RECURSO REJEITADO.

I. CASO EM EXAME

1.
Embargos de declaração opostos por
O
peradora de plano de saúde
em virtude de

A
córdão que
desproveu seu Recurso de Apelação
e manteve a condenação ao reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo
E
spólio do beneficiário, decorrentes de tratamento oncológico realizado fora da rede credenciada.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Verifica-se se o
A
córdão embargado incorreu em omissão ao deixar de enfrentar: (i) a
inexistência
de solicitação administrativa prévia; (
ii
) a caracterização da urgência do tratamento; (
iii
) a alegada existência de prestador credenciado apto na localidade; (
iv
) a aplicação do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98, quanto à limitação do reembolso à tabela; e (v) os princípios da liberdade contratual e da intervenção mínima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Não há omissão a ser suprida
, pois todas as teses relevantes foram expressamente enfrentadas no voto condutor, ainda que em sentido contrário ao pretendido pela
E
mbargante.

4. A
falta
de solicitação administrativa prévia não afasta o dever de reembolso em hipóteses excepcionais de urgência e inexistência de prestador apto na localidade, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

5. A urgência do tratamento decorre do conteúdo clínico dos relatórios médicos
; portanto, é
dispensável a rotulagem literal de “urgência” ou “emergência”.

6. Comprovada a inexistência de rede credenciada apta à época do início do tratamento, afastam-se as cláusulas restritivas contratuais.

7. O art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98 foi expressamente analisado, concluindo-se que a limitação do reembolso à tabela não se aplica quando demonstrada a insuficiência estrutural da
O
peradora.

8. A liberdade contratual e a intervenção mínima cedem diante da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da proteção ao direito fundamental à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento
:
Não há omissão
quando o
A
córdão enfrenta, de forma fundamentada, todas as teses relevantes deduzidas pela parte.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Cuida-se de Embargos de Declaração opostos por
Unimed
Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico

em virtude do Acórdão

unânime
que, a
o desprover seu Recurso de Apelação
, manteve a sentença que condenou a
O
peradora ao reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo
Espólio de Darcy Martelli
, decorrentes de tratamento oncológico realizado fora da rede credenciada
.

A Embargante
a
lega a
existência de omissão
no julgado.

Sustenta
que a oferta de serviços de saúde por meio de rede credenciada ou referenciada encontra amparo expresso na Lei n
.
º 9.656/98, especialmente nos art
igos
1º, §1º, alínea “b”, e 12, VI
. De acordo com a
Embargante,
o atendimento fora da rede constitui exceção, restrita às hipóteses de urgência ou emergência, e, ainda assim, com reembolso limitado aos valores previstos na tabela, nos limites das obrigações contratuais.

Afirma que embora
o Colegiado
tenha reconhecido a urgência do tratamento e a alegada inexistência de prestador habilitado na localidade, deixou de analisar a incidência do art
igo
12, VI, da Lei n
.
º 9.656/98, que veda o reembolso integral e impõe a observância dos valores praticados pela
O
peradora, sob pena de afronta à legislação federal.

Argumenta
que não houve solicitação prévia
pelo
beneficiário,
motivo pelo qual não há falar em
negativa ou indeferimento
de cobertura
, circunstância que,
conforme alega
, afasta
a tese
d
e
impossibilidade de utilização da rede credenciada e, por consequência, o próprio dever de reembolso, ainda que em valores limitados à tabela.

Aduz, também, que a Câmara
não enfrent
ou
a tese relativa à liberdade contratual e ao princípio da intervenção mínima, previstos no art
igo
421 do Código Civil
. Ressalta
que o contrato foi regularmente firmado, com cláusulas claras, registrado
na
ANS, e aceito pelo beneficiário, inclusive quanto às regras de cobertura e reembolso,
de modo que
o Poder Judiciário
deve
preservar a segurança jurídica da relação contratual e a excepcionalidade da sua revisão.

Por fim, assevera que a
falta
de pronunciamento específico sobre tais pontos configura omissão relevante, nos termos do art
igo
489, §1º, IV, do CPC, razão pela qual requer o acolhimento
do Recurso
para suprir as alegadas omissões, com eventual ajuste do julgado, seja para afastar integralmente a condenação ao reembolso, seja, subsidiariamente, para limitar o reembolso aos valores previstos na tabela d
a O
peradora.

Manifestação do Espólio embargado no Id. 336792359, em que pugna pela rejeição do Recurso e pela condenação da Embargante ao pagamento de multa por litigância de má-fé.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Conforme relatado, a Embargante,

Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
, alega omissões no Acórdão que, em julgamento unânime,

desproveu
seu Recurso de Apelação

e
manteve a sentença que
a condenou

ao reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo
Espólio de Darcy Martelli
, decorrentes de tratamento oncológico realizado fora da rede credenciada
.

Sustenta que a oferta de serviços de saúde por meio de rede credenciada ou referenciada encontra amparo expresso na Lei n.º 9.656/98, especialmente nos artigos 1º, §1º, alínea “b”, e 12, VI. De acordo com a Embargante, o atendimento fora da rede constitui exceção, restrita às hipóteses de urgência ou emergência, e, ainda assim, com reembolso limitado aos valores previstos na tabela, nos limites das obrigações contratuais.

Afirma que embora o Colegiado tenha reconhecido a urgência do tratamento e a alegada inexistência de prestador habilitado na localidade, deixou de analisar a incidência do artigo 12, VI, da Lei n.º 9.656/98, que veda o
reembolso integral e impõe a observância dos valores praticados pela Operadora, sob pena de afronta à legislação federal.

Argumenta que não houve solicitação prévia de pelo beneficiário, motivo pelo qual não há falar em negativa ou indeferimento de cobertura, circunstância que, conforme alega, afasta a tese de impossibilidade de utilização da rede credenciada e, por consequência, o próprio dever de reembolso, ainda que em valores limitados à tabela.

Aduz, também, que a Câmara não enfrentou a tese relativa à liberdade contratual e ao princípio da intervenção mínima, previstos no artigo 421 do Código Civil. Ressalta que o contrato foi regularmente firmado, com cláusulas claras, registrado na ANS, e aceito pelo beneficiário, inclusive quanto às regras de cobertura e reembolso, de modo que o Poder Judiciário deve preservar a segurança jurídica da relação contratual e a excepcionalidade da sua revisão.

Por fim, assevera que a falta de pronunciamento específico sobre tais pontos configura omissão relevante, nos termos do artigo 489, §1º, IV, do CPC, razão pela qual requer o acolhimento do Recurso para suprir as alegadas omissões, com eventual ajuste do julgado, seja para afastar integralmente a condenação ao reembolso, seja, subsidiariamente, para limitar o reembolso aos valores previstos na tabela da Operadora.

Razão não lhe assiste.

A omissão que autoriza o manejo deste Recurso fica configurada quando o Órgão julgador
deix
a
de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;
ou incorre
em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º
, do CPC, ou seja, quando
:

I -

se
limita
a
indica
r
, reprodu
zir
ou par
a
frase
ar
ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida;

II
-

emprega

conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso;

III - invoca motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão;

IV -
não
enfrenta todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador;

V -
se
limita a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos;

VI -
deixa
de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.

No caso, a leitura atenta
do Acórdão

deixa evidente que não apresenta qualquer dessas irregularidades, pois
todas as teses suscitadas pela Embargante foram expressamente examinadas, ainda que em sentido contrário ao pretendido.

No que tange ao argumento de que a inexistência
de solicitação administrativa prévia afasta

o dever de reembolso
,
foi diretamente enfrentad
o
no
decisum
.

No
voto condutor consignou
-se
, de forma expressa, que, nas hipóteses excepcionais de urgência e de inexistência de prestador apto na localidade, a falta de prévia solicitação não constitui óbice ao reembolso das despesas médicas, em consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

Destacou-se, ainda, que não se pode exigir do beneficiário, em estado clínico grave e vulnerável, a submissão a trâmites administrativos que
comprometam a efetividade do tratamento, sob pena de
ofensa
ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Desse modo, a questão foi enfrentada de forma clara e fundamentada, inexistindo omissão a ser suprida.

Também não procede
o argumento de que o Acórdão é omisso
no tocante à inexistência de urgência ou emergência.

O Colegiado
analisou o conteúdo dos relatórios médicos juntados aos autos
e
reconhece
u
que a progressão acelerada da neoplasia pancreática com metástases hepática e pulmonar, aliada à necessidade de imediata alteração do esquema terapêutico, caracteriza situação de urgência, ainda que não haja menção literal aos termos “urgência” ou “emergência”.

Assentou-se, expressamente, que a configuração da urgência decorre da interpretação clínica do quadro apresentado, adotando-se orientação hermenêutica alinhada ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual não se exige rotulagem formal quando o conteúdo do relatório médico revela risco concreto à saúde do paciente.

Assim, o ponto foi suficientemente enfrentado,
e não há
qualquer lacuna decisória.

No que diz respeito à alegação de existência de prestador credenciado apto na localidade,
o tema foi
examin
ado
com base em prova documental concreta.

Reconheceu-se
que o estabelecimento indicado pela Embargante (CECANS – Centro do Câncer de Sorriso) iniciou suas atividades apenas em outubro de 2022, ao passo que o tratamento do beneficiário teve início em agosto do mesmo ano, circunstância que evidenciou a impossibilidade de utilização da rede credenciada à época dos fatos.

Tal conclusão foi amparada, inclusive, em prova emprestada oriunda de outro processo judicial, expressamente mencionada no voto, o que afasta qualquer alegação de
falta
de enfrentamento da tese.

A alegada
omissão quanto à incidência do artigo 12, VI, da Lei n.º 9.656/98 tampouco merece guarida.

O dispositivo legal foi expressamente citado e interpretado no voto condutor, que reconheceu a existência da regra geral de limitação do reembolso aos valores da tabela contratual. Todavia, consignou-se, de forma fundamentada, que tal limitação não se aplica quando demonstrada a inexistência de prestador apto na rede credenciada ou a insuficiência estrutural da
O
peradora, situações em que se impõe o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.

A Câmara
adotou, nesse ponto, interpretação conforme a jurisprudência atual do Superior Tribunal de Justiça, notadamente o precedente do REsp n.º 2.208.613/SP, no qual se assentou que, em hipóteses excepcionais, o reembolso integral é medida necessária para assegurar a efetividade do direito à saúde.

Assim, não h
á
omissão, mas deliberação expressa em sentido contrário à tese da Embargante, o que não autoriza o manejo
deste Recurso.

Igualmente não prospera
o argumento
de omissão quanto à liberdade contratual e ao princípio da intervenção mínima, previstos no artigo 421 do Código Civil.

No Acórdão ponderou-se
, de forma explícita, que embora os contratos de plano de saúde possam restringir o atendimento à rede credenciada, tais cláusulas não prevalecem diante de situações excepcionais,
a exemplo da
urgência médica e
d
a inexistência de prestador apto, sob pena de esvaziamento da função social do contrato e
ofensa
à boa-fé objetiva.

Assentou-se, ainda, que a preservação da saúde e da vida do beneficiário impõe o afastamento das cláusulas restritivas, em consonância com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde, o que afasta a alegação de intervenção judicial indevida na autonomia privada.

Constata-se, portanto, que no Acórdão embargado, a Câmara julgadora
enfrentou todas as teses relevantes deduzidas pela Embargante, com fundamentação suficiente e coerente
, não havendo falar em omissão a ser suprida.

Com essas considerações,
rejeito os
Aclaratórios
.

Deixo de aplicar a multa pleiteada pelo
Embarga
do
,
pois a simples oposição do Recurso não configura má-fé processual.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2026