Tribunal: TJMT
Processo: 1022908-35.2017.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-19
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
direito civil e processual civil. embargos de declaração. plano de saúde. internação domiciliar (home care). omissão reconhecida. distinção entre assistência domiciliar (sad) e internação domiciliar. necessidade de análise do quadro clínico. cobertura integral do tratamento. abusividade de cláusula restritiva. embargos acolhidos com efeitos infringentes.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022908-35.2017.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Espécies de Contratos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), THAUANNI RAFAELLI DA SILVA DUARTE - CPF: 054.093.671-54 (EMBARGANTE), MARIA LUZIANE RIBEIRO - CPF: 496.431.501-00 (ADVOGADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), GLEICE GONCALVES DA SILVA - CPF: 014.081.211-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GLEICE GONCALVES DA SILVA - CPF: 014.081.211-31 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS.

E M E N T A

ementa: direito civil e processual civil. embargos de declaração. plano de saúde. internação domiciliar (home care). omissão reconhecida. distinção entre assistência domiciliar (sad) e internação domiciliar. necessidade de análise do quadro clínico. cobertura integral do tratamento. abusividade de cláusula restritiva. embargos acolhidos com efeitos infringentes.

I. Caso em exame

1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu provimento à apelação da operadora de saúde, julgando improcedentes os pedidos iniciais e afastando a obrigação de custeio de tratamento domiciliar. A parte embargante sustenta omissão quanto à análise do direito à internação domiciliar integral (home care), diante da insuficiência do serviço de assistência domiciliar (SAD) previamente ofertado.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão incorreu em omissão ao deixar de analisar: (i) se o quadro clínico da paciente impunha tratamento em regime de internação domiciliar integral, e não mera assistência domiciliar; e (ii) se, reconhecida essa modalidade, seria obrigatória a cobertura integral, inclusive de medicamentos, pela operadora de saúde.

III. Razões de decidir

3. Configura omissão relevante a ausência de enfrentamento da pretensão central da demanda, consistente na qualificação jurídica do tratamento como internação domiciliar, em violação ao art. 1.022, II, do CPC.

4. A distinção entre assistência domiciliar (SAD) e internação domiciliar não pode ser realizada de forma abstrata, devendo considerar o quadro clínico concreto e a prescrição médica, especialmente quando há necessidade de suporte contínuo e tecnologia especializada.

5. Demonstrado que a paciente apresentava condição clínica grave, com dependência de ventilação mecânica, traqueostomia, gastrostomia e crises convulsivas refratárias, impõe-se o reconhecimento da internação domiciliar como substitutiva da hospitalar.

6. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual restritiva revela-se abusiva, pois frustra a finalidade do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, em afronta ao CDC. Conforme tese fixada pela Corte Superior, “é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar” (STJ – Terceira Turma – Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze - AgInt no REsp n. 2.051.686/MG, julgado em 12/6/2023, DJe de 14/6/2023.)

7. Na hipótese de internação domiciliar substitutiva, a operadora deve custear integralmente o tratamento, incluindo medicamentos e insumos, nos mesmos moldes da internação hospitalar. “a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital” (REsp 2.017.759/MS, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023).

IV. Dispositivo e tese

8. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos modificativos, para sanar a omissão e reconhecer o direito à internação domiciliar integral, com cobertura completa do tratamento.

Tese de julgamento:
“1. A ausência de análise da necessidade de internação domiciliar integral configura omissão apta a ensejar o acolhimento de embargos de declaração. 2. A caracterização do home care deve observar o quadro clínico e a prescrição médica, não se limitando à classificação administrativa do plano de saúde. 3. Reconhecida a internação domiciliar como substitutiva da hospitalar, é obrigatória a cobertura integral de medicamentos e insumos necessários ao tratamento.”

_________

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 489, §1º, IV, e 1.022, II; CDC, arts. 6º, V, e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.728.042/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 23.10.2018; STJ, AgInt no REsp nº 2.051.686/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 12.06.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.977.057/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 10.11.2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos por GLEICE GONÇALVES DA SILVA, sucessora processual de THAUANNI RAFAELLI DA SILVA DUARTE, contra o v. acórdão proferido por estar Primeira Câmara de Direito Privado que, nos autos da apelação cível nº 1022908-35.2017.8.11.0041, movida por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora embargada, contra a embargante, deu provimento ao apelo julgando improcedentes os pedidos formulados na origem, ao passo que inverteu os ônus sucumbenciais (cf. Id. nº 161017668).

Em suas razões recursais, a embargante sustenta a existência de omissão no acórdão proferido por este Egrégio Tribunal, ao argumento de que, ao dar provimento ao recurso de apelação da operadora de saúde, deixou de apreciar questões essenciais suscitadas nos autos, especialmente no que se refere ao direito da autora à internação domiciliar (home care) em sua modalidade integral.

Aduz que o acórdão limitou-se a considerar o serviço de atenção domiciliar (SAD) previamente disponibilizado pela operadora, sem enfrentar o ponto central da demanda, qual seja, a insuficiência desse serviço e a necessidade de home care completo, conforme prescrição médica e quadro clínico da paciente.

Assevera que o SAD já vinha sendo prestado antes do ajuizamento da ação, porém de forma restrita e incapaz de atender às necessidades da menor, razão pela qual se buscou judicialmente a ampliação do tratamento para modalidade de internação domiciliar, com cobertura integral, inclusive de medicamentos.

Argumenta que o Tribunal partiu de premissa equivocada ao vincular o direito da autora aos limites contratuais do SAD, quando deveria analisar o direito ao tratamento adequado à luz das provas dos autos e da indicação médica.

Destaca, ainda, que tais fundamentos foram devidamente suscitados nas contrarrazões e corroborados por laudos médicos que evidenciam a necessidade de atendimento domiciliar de alta complexidade, inclusive com acompanhamento multiprofissional e uso contínuo de medicação, não tendo sido tais pontos enfrentados no julgamento, em violação ao disposto nos artigos 489, §1º, IV, e 1.022, II, do Código de Processo Civil.

Defende, assim, que a ausência de análise desses argumentos configura omissão relevante, pois o reconhecimento do direito ao home care integral implica, como consequência lógica, a cobertura dos medicamentos prescritos, não podendo a controvérsia ser resolvida com base em serviço administrativo limitado e inadequado ao quadro clínico da paciente.

Pede, sob esses fundamentos, o conhecimento e provimento dos embargos de declaração, a fim de que seja sanada a omissão apontada, com o devido enfrentamento das questões relativas ao direito da autora à internação domiciliar em sua modalidade completa, inclusive quanto à cobertura de medicação, com eventual atribuição de efeitos modificativos ao julgado (cf. Id. nº 164558156).

Em contrarrazões, a embargada refuta os argumentos recursais e torce pela rejeição do recurso (cf. Id. nº 166285181).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id nº 166494686).

O acórdão de Id. nº 174378166 rejeitou os embargos pela ausência dos requisitos do art. 1.022 do Código de Processo Civil.

Inconformada a embargante interpôs recurso especial (cf. Id. nº 180358162), cujo processamento foi inadmitido pela Vice-Presidência deste Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (cf. Id. nº 187804685).

Irresignada, mais uma vez, a embargante interpôs agravo em recurso especial, o qual foi devidamente remetido ao Egrégio Superior Tribunal de Justiça (cf. Id. nº 201229665).

No âmbito do Superior Tribunal de Justiça, sobreveio decisão monocrática proferida pelo ilustre Ministro Relator Moura Ribeiro, que deu parcial provimento ao Recurso Especial n. 2.563.341/MT, a fim de cassar o acórdão proferido em sede de embargos de declaração, determinando o retorno dos autos para que sejam apreciadas as omissões apontadas.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Em cumprimento à determinação exarada pelo Superior Tribunal de Justiça na decisão monocrática que anulou o julgamento anterior, passo a analisar de forma pormenorizada os pontos alegadamente omissos suscitados por GLEICE GONÇALVES DA SILVA, sucessora processual de THAUANNI RAFAELLI DA SILVA DUARTE, enfrentando cada tese recursal à luz da realidade fática dos autos e da legislação processual vigente.

Sob esse prisma, a decisão monocrática proferida assim discorreu sobre a omissão suscitada:

“(...) Da negativa de prestação jurisdicional (violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC)

Em seu apelo nobre, GLEICE sustenta que o TJMT incorreu em nulidade por omissão, uma vez que deixou de analisar o objeto central da ação, que era o direito à internação domiciliar (home care integral), e não apenas se a assistência domiciliar previamente ajustada (SAD) dava direito à medicação.

A análise detida do acórdão recorrido revela que o Tribunal estadual centrou sua fundamentação na distinção entre assistência domiciliar (SAD) e internação domiciliar, concluindo que o caso dos autos se enquadrava na primeira modalidade, o que legitimava a recusa de fornecimento de medicamentos com base na cláusula contratual de adesão ao SAD e no art. 10, VI, da Lei 9.656/98.

Ocorre que, conforme se extrai das alegações recursais de GLEISE em todas as instâncias, a ação não visava ao mero custeio de medicamentos dentro do escopo restrito do SAD, mas sim à condenação da operadora a fornecer o tratamento na modalidade que o quadro clínico da menor exigia (neuropatia crônica evolutiva, convulsões de difícil controle, traqueostomia, ventilação mecânica, gastrostomia), qualificado pelo médico assistente como atenção domiciliar de alta complexidade (e-STJ, fl. 64). A petição inicial argumentou que o serviço prestado era insuficiente e o objetivo era obter o home care em sua completude, ou seja, a internação domiciliar (fls. 693/694).

Contudo, o Tribunal estadual, ao proferir o acórdão ora recorrido, limitou-se a afirmar a licitude da negativa de custeio na hipótese em que o atendimento fosse deferido na modalidade de assistência domiciliar, espécie que não substitui a internação hospitalar (e-STJ, fl. 662).

No entanto, o ponto omisso e crucial não reside na distinção abstrata das modalidades, mas sim na análise do argumento de GLEISE de que o quadro clínico da paciente configurava, de fato, a necessidade de internação domiciliar (alta complexidade e substitutiva da internação hospitalar), independentemente do termo restritivo contido na adesão ao SAD. O acórdão simplesmente ignorou a pretensão de fundo de qualificar o tratamento requerido como internação domiciliar para, só então, analisar a licitude da negativa.

Manter essa omissão, mesmo após a oposição de embargos de declaração, configura evidente negativa de prestação jurisdicional e vício na fundamentação, nos termos dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do Código de Processo Civil, uma vez que o Tribunal estadual deixou de enfrentar argumento capaz de, em tese, infirmar a conclusão adotada, resultando no provimento do apelo da UNIMED sem a devida correlação entre a causa de pedir (necessidade de internação domiciliar integral) e a premissa de julgamento (análise restrita à assistência domiciliar).

Dessa forma, o TJMT, ao deixar de emitir juízo de valor sobre se o tratamento de alta complexidade demandado pelo quadro da paciente (ventilação mecânica, traqueostomia, gastrostomia, medicação para convulsões refratárias) se enquadra juridicamente como internação domiciliar para fins de cobertura contratual, violou os dispositivos mencionados.

(...)

É medida de rigor, portanto, o retorno dos autos à instância ordinária para que sane o referido vício. Fica prejudicada a análise das demais violações apontadas.

Diante do exposto, CONHEÇO do agravo para CONHECER do recurso especial e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO para, reconhecendo a violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do Código de Processo Civil, determinar o retorno dos autos ao TJMT a fim de que profira novo julgamento, sanando a omissão apontada e analisando a pretensão de GLEISE sob a perspectiva da necessidade de cobertura na modalidade internação domiciliar integral, nos termos da fundamentação disposta neste voto, como entender de direito. (...)”

Logo, tem-se que a principal omissão do acórdão diz respeito à ausência de análise do efetivo direito da autora à internação domiciliar (home care) em sua modalidade integral, especialmente à luz do quadro clínico apresentado e das provas constantes dos autos e não apenas à distinção abstrata entre as modalidades de atendimento domiciliar (SAD e home care).

Assim, e
m respeito e obediência à decisão supratranscrita, admito, desde já, a necessidade de acolher os declaratórios da parte autora para acrescentar às razões de decidir do acórdão embargado expressa manifestação acerca da referida omissão do julgamento do mérito dos embargos de declaração.

Pois bem.

Inicialmente, convém rememorar o contexto fático da demanda até a interposição do presente recurso.

Inicialmente, verifica-se que THAUANNI RAFAELLI DA SILVA DUARTE, falecida em 15/08/2019, ajuizou a presente demanda relatando que, desde o ano de 2013, encontrava-se em regime de internação domiciliar (home care), em razão de ser portadora de neuropatia crônica evolutiva secundária a doença neuromuscular, associada a crises convulsivas de difícil controle, fazendo uso contínuo de múltiplos anticonvulsivantes, além de ser traqueostomizada, dependente de ventilação mecânica por meio do aparelho Trilogy 100 e alimentada por gastrostomia com dieta especializada, circunstâncias que exigiam monitoramento integral (24 horas).

Sustentou, ainda, que, embora estivesse vinculada ao plano de atenção domiciliar disponibilizado pela operadora de saúde Unimed, os custos essenciais à manutenção do tratamento vinham sendo suportados indevidamente por seus genitores, abrangendo despesas com medicações administradas via gastrostomia (tais como anticonvulsivantes, antibióticos e vitaminas), bem como insumos e equipamentos necessários, a exemplo de fraldas, cama e colchão hospitalar.

Diante desse contexto, pleiteou, em sede de tutela antecipada, que a operadora fosse compelida a custear integralmente o tratamento em regime de internação domiciliar (home care). O Juízo de origem, em decisão proferida em 26/07/2017, deferiu parcialmente o pedido, determinando que a requerida arcasse com os medicamentos prescritos no âmbito do tratamento domiciliar, ressalvando, contudo, itens como cadeira de rodas, cama, colchão hospitalar e produtos de higiene pessoal, sob o fundamento de que a cobertura não poderia ser ilimitada, a fim de evitar desequilíbrio contratual (cf. Id. nº 79339017).

Ao final da instrução processual, foi prolatada sentença que confirmou a tutela anteriormente concedida, para determinar que a operadora de saúde fornecesse todos os medicamentos necessários e prescritos à paciente, nos termos da indicação médica (cf. Id. nº 79338512, p. 11).

Em sede recursal, esta Primeira Câmara de Direito Privado, por ocasião do julgamento da apelação, efetivamente concentrou sua fundamentação na distinção entre as modalidades de assistência domiciliar (SAD) e internação domiciliar (home care), concluindo que a situação fática dos autos se enquadraria na primeira hipótese. A partir dessa premissa, reputou legítima a negativa de cobertura dos medicamentos, com fundamento na cláusula contratual de adesão ao SAD e no disposto no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

Todavia, conforme bem destacado na decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça, tal abordagem revelou-se insuficiente para a adequada solução da controvérsia, uma vez que deixou de enfrentar o ponto central da demanda, consistente na verificação de que o quadro clínico da paciente exigia, em verdade, tratamento em regime de internação domiciliar de alta complexidade, apto a substituir a internação hospitalar, e não mera assistência domiciliar de caráter limitado.

Com efeito, a controvérsia não se restringe à validade da negativa de fornecimento de medicamentos no âmbito do SAD, mas, sobretudo, à correta qualificação jurídica do tratamento necessário à paciente, à luz das provas constantes dos autos e da indicação médica especializada.

Nesse contexto, mostra-se imprescindível examinar se as condições clínicas descritas, que envolviam dependência de ventilação mecânica, traqueostomia, gastrostomia e crises convulsivas refratárias, se amoldaram ao conceito de internação domiciliar, circunstância que, se reconhecida, ensejaria a cobertura integral do tratamento, inclusive quanto à medicação prescrita.

Nesse passo, é imperioso aplicar a distinção estabelecida pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

À propósito:

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. MAL DE PARKINSON E COMORBIDADES. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DISTINÇÃO. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONFIGURADA A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

1. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve ser compelida a fornecer cobertura de internação domiciliar à paciente enferma e portadora de Mal de Parkinson.

2. A atenção domiciliar de pacientes enfermos pode ocorrer nas modalidades de: i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC 11/06.

3. No particular, para além do Mal de Parkinson e até pela idade avançada aos 81 anos de idade, a recorrente apresenta comorbidades e são elas que estão a exigir o fornecimento de home care (internação domiciliar). Assim, há expectativa legítima em receber o tratamento médico conforme a prescrição do neurologista, sobretudo quando considerados os 34 anos de contribuição para o plano de saúde e a grave situação de moléstia, com comorbidades que exigem inclusive dieta enteral, aspiração frequente e imobilismo.

4. Recurso especial conhecido e provido.”

(STJ - Terceira Turma – relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi - REsp n. 1.728.042/SP, julgado em 23/10/2018, DJe de 8/11/2018.)

Ao confrontar o quadro clínico que acometia a menor com as definições supracitadas, constata-se que a necessidade de monitorização contínua e o uso de suporte ventilatório de vida enquadram o caso na modalidade de internação domiciliar. Sob essa ótica, a resistência da Unimed Cuiabá em fornecer a medicação prescrita, amparada em cláusulas restritivas do “Termo de Adesão ao Programa de Atenção Domiciliar – SAD”, revela-se abusiva, pois desvirtua a finalidade do contrato de saúde e coloca o consumidor em desvantagem exagerada.

Nessa linha, ressalta-se, apenas, que a Justiça do Estado de Mato Grosso já decidiu que a existência de prescrição médica a indicar a necessidade de internação domiciliar (home care) para paciente com quadro de múltiplas comorbidades impõe que prevaleça a indicação do profissional médico sobre alegações técnicas da operadora de plano de saúde que demandem dilação probatória (TJMT - Quinta Câmara de Direito Privado – Rel. Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro - Agravo de Instrumento nº 1039225-56.2025.8.11.0000, j. 10/03/2026).

Ademais, é possível verificar através da análise sistemática dos artigos 6º, V, e 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis por força da Súmula 608 do STJ, que são nulas as cláusulas que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato. Ora, se o plano de saúde cobre a patologia e o médico assistente indica a internação domiciliar como melhor alternativa terapêutica, a exclusão do fornecimento de medicação essencial frustra a própria expectativa de eficiência do tratamento. Conforme tese fixada pela Corte Superior, “é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar” (STJ – Terceira Turma – Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze - AgInt no REsp n. 2.051.686/MG, julgado em 12/6/2023, DJe de 14/6/2023.)

Adiante, importa registrar que, embora o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 permita a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, tal vedação refere-se a fármacos de uso comum, que não dependem de assistência especializada para administração. No entanto, quando o home care atua como substitutivo da internação hospitalar, a operadora deve arcar com todos os custos que teria caso o paciente estivesse ocupando um leito no hospital.

Alinhado a esse raciocínio, este eg. Tribunal possui a seguinte jurisprudência:

“EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. HOME CARE. CRIANÇA COM DOENÇA GRAVE E MÚLTIPLAS COMORBIDADES. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA INTEGRAL. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação cominatória de obrigação de fazer para determinar o custeio e a implementação de tratamento domiciliar (home care) integral, incluindo técnico de enfermagem 24 horas, nutrição enteral, medicamentos contínuos e insumos, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência que determina a implementação de home care integral; (ii) estabelecer se a operadora pode limitar a cobertura com base em critérios administrativos, em detrimento da prescrição médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os requisitos do art. 300 do CPC estão presentes, pois a probabilidade do direito decorre de laudos médicos que indicam a necessidade de assistência contínua e especializada, e o perigo de dano é evidenciado pelo risco à saúde e à vida da criança.

4. A prescrição do médico assistente prevalece sobre critérios administrativos da operadora, como a Tabela NEAD, por refletir as necessidades específicas do paciente.

5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em parâmetros internos configura restrição abusiva ao direito do beneficiário.

6. A internação domiciliar substitutiva deve abranger todos os insumos necessários ao tratamento, nos mesmos moldes da internação hospitalar, conforme entendimento do STJ.

7. A alteração do local de tratamento não modifica a extensão da obrigação contratual da operadora, sendo indevido o fracionamento da cobertura.

8. A alegação de inadequação da estrutura domiciliar não pode ser analisada em sede recursal por configurar supressão de instância e demandar dilação probatória.

9. O princípio da proteção integral da criança impõe interpretação favorável à preservação de sua saúde e integridade e reforça a necessidade da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A prescrição médica prevalece sobre critérios administrativos do plano de saúde na definição da necessidade de home care. 2. A internação domiciliar substitutiva deve assegurar cobertura integral de todos os insumos necessários ao tratamento. 3. A presença de assistência parcial não afasta o perigo de dano quando demonstrada a insuficiência da cobertura. 4. A tutela de urgência é cabível quando comprovados a probabilidade do direito e o risco à saúde de paciente em situação de vulnerabilidade.”

(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - Rel.

Clarice Claudino da Silva - Agravo de Instrumento nº 1048335-79.2025.8.11.0000, Julgado em 07/04/2026, Publicado no DJE 14/04/2026)

Inclusive, é o posicionamento da Corte Superior:

“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. As Turmas da Segunda Seção firmaram o entendimento de que "a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessári os para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023).

3. Reconsidero a decisão de fls. 667/668 (e-STJ). Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido.

(STJ - Terceira Turma - Rel. Min. Nancy Andrighi - AgInt no AREsp n. 2.977.057/GO, julgado em 10/11/2025, DJEN de 14/11/2025.)

Portanto, resta demonstrado que a negativa de cobertura dos medicamentos pela embargada foi ilícita, uma vez que o SAD fornecido era insuficiente para atender à complexidade do quadro da paciente, que fazia jus à internação domiciliar integral.

A sentença de primeiro grau, ao ratificar a tutela de urgência e determinar o custeio dos fármacos, agiu com acerto e em total consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva, não merecendo reparos inclusive no que tange à exclusão de fraldas e móveis hospitalares, itens que, de fato, não possuem relação direta com o ato médico em regime domiciliar.

Diante do exposto, ACOLHO os embargos de declaração, para sanar a omissão apontada, conferindo-lhes efeitos infringentes, a fim de integrar o acórdão anteriormente proferido e, em juízo de retratação, negar provimento ao recurso de apelação interposto pela operadora de saúde, restabelecendo, por conseguinte, a sentença de primeiro grau em todos os seus termos, que determinou o custeio dos medicamentos prescritos no âmbito do tratamento domiciliar da paciente, nos limites ali fixados, nos termos da fundamentação ora expendida.

Em razão do desprovimento do recurso de apelação, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2026