Tribunal: TJMT
Processo: 1016480-27.2023.8.11.0041
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-30
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016480-27.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[L. D. D. S. - CPF: 100.601.291-58 (APELADO), E. D. D. S. - CPF: 100.601.401-27 (APELADO), LISIA ALVES DA SILVA - CPF: 005.088.381-00 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (APELANTE), ERICO CABOCLO DE MACEDO - CPF: 697.882.001-68 (ADVOGADO), LISIA ALVES DA SILVA - CPF: 005.088.381-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO EM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO DO VALOR MENSAL. POSSIBILIDADE. PARCELAMENTO DO SALDO REMANESCENTE. OBSERVÂNCIA DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL E DO TAC 04/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade de cobranças elevadas de coparticipação em tratamentos para autismo, limitando a exação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade e determinando a revisão das faturas.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cobrança de coparticipação sobre terapias multidisciplinares intensivas pode ser limitada para evitar barreira financeira ao acesso à saúde; e (
ii
) saber se o saldo que exceder o teto mensal fixado judicialmente pode ser cobrado de forma parcelada em faturas futuras.

III. Razões de decidir

3. A incidência do Código de Defesa do Consumidor impõe que as cláusulas contratuais sejam interpretadas para garantir a proteção da dignidade e a
continuidade do tratamento de saúde, vedando práticas que estabeleçam desvantagens exageradas ao beneficiário.

4. Embora a coparticipação seja legalmente prevista, sua aplicação sobre tratamentos contínuos e essenciais não pode transmutar-se em obstáculo intransponível ao acesso ao serviço, sendo legítima a fixação de um teto mensal equivalente a duas mensalidades do plano.

5. A preservação da viabilidade financeira do fundo mútuo e a vedação ao enriquecimento sem causa justificam que o valor residual, ultrapassado o teto mensal, seja exigível pela operadora por meio de parcelamento nas mensalidades subsequentes, conforme balizas de ajuste de conduta firmado com o Ministério Público.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. É legítima a limitação mensal da cobrança de coparticipação em terapias para autismo ao teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano. 2. Autoriza-se a cobrança do saldo remanescente que exceder esse teto de forma parcelada nas faturas futuras, respeitado o limite mensal estabelecido, até a quitação integral do débito."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990); Súmula nº 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 22/08/2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
1451789/MS, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, julgado em 19/08/2019
;
N.U
1000821-75.2023.8.11.0041, Rel. Des. Ricardo Gomes de Almeida, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 03/02/2026
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Cominatória n. 1016480-27.2023.8.11.0041, movida por
L. D. D. S.
e
E
. D. D. S.
(menores representados), a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para declarar a abusividade da cobrança de coparticipação nos moldes aplicados e limitar a exação ao teto de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, determinando a revisão das faturas vencidas e vincendas (id. 361117485).

Nas
razões recursais
, a apelante sustenta a incidência prioritária da Lei n. 9.656/1998 em detrimento do CDC, pelo princípio da especialidade. No mérito, argumenta que: 1) a coparticipação é mecanismo de regulação financeira autorizado pela ANS e expressamente pactuado; 2) o percentual de 30% foi considerado razoável pelo STJ no REsp n. 2085996/MT; 3) a intervenção judicial altera o equilíbrio atuarial e compromete a viabilidade do fundo mútuo; 4) a capacidade financeira do usuário é critério subjetivo que não pode anular cláusulas válidas. Subsidiariamente, postula a reforma para permitir que o saldo de coparticipação que exceder o teto mensal seja cobrado de forma parcelada nas faturas subsequentes, invocando o Tema 1032 do STJ e o REsp n. 2.001.108/MT (id. 361117498).

Em sede de
contrarrazões
, os apelados pugnam pela manutenção da decisão. Defendem que a coparticipação desenfreada equivale à negativa de cobertura por via transversa e reiteram que a proteção ao portador de autismo é
garantida pela Lei n. 12.764/2012 e por resoluções da ANS que preveem cobertura ilimitada (id. 361117502).

A Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso
(id. 375464362)
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico buscando a reforma da sentença que declarou a abusividade da cobrança de coparticipação nos moldes aplicados e LIMITOU a exigência ao teto de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Pois bem. O recurso comporta parcial
provimento
.

A controvérsia cinge-se à análise da legalidade da cobrança de coparticipação em tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e à possibilidade de parcelamento do saldo residual. Inicialmente, impõe-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, o que exige a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao beneficiário, vedando-se práticas que resultem em desvantagem exagerada ou barreira financeira ao acesso à saúde. Com efeito, embora a cláusula de coparticipação seja lícita e encontre amparo no art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, sua incidência sobre terapias multidisciplinares intensivas e contínuas não pode resultar em faturas mensais impagáveis, sob pena de violação à boa-fé objetiva e ao objeto precípuo do contrato.

Nesse contexto, a jurisprudência consolidada deste Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que a coparticipação não pode se caracterizar como financiamento quase integral do procedimento pelo próprio usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde (STJ - REsp 2.098.930/RJ, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI,
DJe
22/08/2024). Portanto, revela-se acertada a limitação mensal da cobrança ao teto de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano, medida que assegura o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento indispensável ao desenvolvimento dos menores.

Contudo, alinhado ao entendimento que venho adotando em casos análogos, especialmente no julgamento da
Apelação Cível nº 1000821-75.2023.8.11.0041
, a limitação mensal não implica o perdão da dívida. Conforme as balizas fixadas no Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) nº 04/2024 firmado entre a operadora e o Ministério Público, o saldo de coparticipação que exceder o teto mensal fixado pode ser cobrado pela operadora de forma parcelada nas faturas subsequentes, respeitado sempre o limite de 02 (duas) mensalidades por mês, até a integral quitação. Tal solução evita o enriquecimento sem causa do beneficiário e preserva a higidez financeira do fundo mútuo, sem comprometer a subsistência do consumidor.

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
para manter a limitação da coparticipação ao teto máximo de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mas determinando que seja autorizada expressamente a cobrança do saldo remanescente excedente de forma parcelada nas mensalidades futuras, sempre respeitando o limite mensal fixado, até a quitação integral do débito, conforme as disposições do Termo de Ajustamento de Conduta nº 04/2024.

Ao caso não se aplica o disposto no artigo 85, § 11, do CPC, porque, de acordo com o STJ,
“
não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso
”
. (
AgInt
no
AREsp
1451789/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019,
DJe
22/08/2019)

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero
prequestionada
toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/06/2026