Tribunal: TJMT
Processo: 1030598-76.2021.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030598-76.2021.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[L. A. R. B. - CPF: 090.086.921-63 (AGRAVANTE), AMANDA BORGES LANGE ADRIEN - CPF: 925.322.331-68 (ADVOGADO), MARCELO AUGUSTO BORGES - CPF: 405.403.911-15 (ADVOGADO), MARCELO AUGUSTO BORGES - CPF: 405.403.911-15 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARCELO AUGUSTO BORGES - CPF: 405.403.911-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURA
DOS
. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso de Agravo Interno interposto em virtude de decisão monocrática que deu parcial provimento ao Recurso de Apelação
da Operadora de Plano de Saúde
,
limitou
o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada aos valores previstos na tabela contratual e afast
ou
a condenação por danos morais, mantendo a cobertura do tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (a) verificar se é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, sob a alegação de inexistência de profissionais habilitados; (b) definir se a conduta da operadora configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A limitação do reembolso ao valor da tabela contratual é admitida quando não demonstrada, de forma inequívoca, a inexistência ou insuficiência técnica da rede credenciada.

4. A distinção entre rede própria e rede credenciada impede a conclusão automática de
inexistência
de cobertura adequada.

5.
Se não há
prova concreta de incapacidade técnica dos prestadores indicados pela
O
peradora, não há fundamento para impor reembolso integral.

6. A recusa parcial de cobertura, fundada em interpretação contratual plausível, não configura, por si só, ato ilícito.

7.
O
dano moral
indenizável
exige demonstração de circunstâncias excepcionais,
a exemplo do
agravamento do quadro clínico ou efetiva interrupção do tratamento, o que não
ficou
comprovado.

8. Aplicação da tese firmada pelo STJ (Tema 1365), segundo a qual a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso de Agravo Interno desprovido.

Tese de julgamento
: “
1.
A limitação do reembolso às tabelas contratuais é válida quando existente rede credenciada apta
.

2. A
recusa de cobertura, desacompanhada de circunstâncias excepcionais, não configura dano moral indenizável.”

__________

Dispositivos legais
: CPC,
arts
. 86,
caput
, e 1.021; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CDC,
arts
. 6º e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema 1365;
AgInt
no REsp 1.995.182/RN;
AgInt
no
AREsp
2.623.971/SP.

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Agravo Interno interposto por
L.A.R.B.
,
representado por seu genitor
, em virtude
da decisão de Id.

339196897,
que deu parcial provimento ao Recurso de Apelação interposto p
ela

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
.

Em suas razões, o Agravante sustenta, em síntese, que a decisão agravada incorreu em equívoco ao reconhecer a existência de rede credenciada apta à prestação dos serviços necessários ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
.

Afirma
que, à época dos fatos, a
O
peradora não dispunha de profissionais especializados para atendimento adequado, o que
motivou
o encaminhamento para atendimento fora da rede.

Aduz que o tratamento multidisciplinar prescrito,
o qual envolve
acompanhamento por psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, equoterapia, musicoterapia e acompanhamento terapêutico, demanda profissionais especializados, inexistentes na rede da
O
peradora até período posterior ao início da demanda.

Argumenta que, diante da
inexistência
de rede credenciada apta, é devido o reembolso integral das despesas realizadas com profissionais particulares, especialmente no período de janeiro a março de 2024, quando ainda vigente decisão liminar que assegurava o custeio do tratamento.

Sustenta

que a recusa da
O
peradora em custear integralmente o tratamento configura conduta ilícita, apta a ensejar indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Requer a reforma da decisão monocrática, para que seja restabelecida integralmente a sentença de primeiro grau, com a condenação da
A
gravada ao reembolso integral dos valores despendidos e ao pagamento de indenização por danos morais.

Contraminuta no Id. 351081383
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Conforme se observa do Id. 330309887, na
decisão monocrática agravada
, provi parcialmente
o Recurso de Apelação interposto p
ela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,

afastei
a condenação por danos morais e limit
ei
o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada aos valores previstos na tabela contratual da
O
peradora
. Mantive, contudo,
a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Assentei,
em síntese,
que há provas d
a existência de rede credenciada habilitada para fornecer os serviços prescritos e que a limitação do reembolso preserva o equilíbrio econômico-financeiro do pacto
. Quanto ao dano moral, não constatei elementos capazes de comprová-lo
.

Em suas razões, o
Agravante pretende a reforma integral desse entendimento.

Sustenta, em resumo, duas teses: a primeira, de que fa
z
jus ao reembolso integral dos valores desembolsados com o tratamento, porque a
O
peradora não dispunha, ao tempo dos fatos, de rede credenciada apta
a

atendê-lo
; a segunda, de que a recusa da
Agravada
configura ato ilícito apto a ensejar dano moral.

Acrescenta que apenas no fim de 2023
, a Unimed
informou a futura implementação de unidade própria para pacientes com TEA, que a transição só
foi
efetivamente encaminhada em julho de 2024 e que, por isso, as despesas dos meses de janeiro, fevereiro e março de 2024 devem ser restituídas de forma integral.

Inobstante seus argumentos, a
decisão monocrática não se mostra passível de reforma.

A controvérsia não recai sobre a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para criança com TEA. Esse ponto está superado. A própria decisão agravada reconheceu a cobertura obrigatória, à luz da regulamentação da ANS e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e apenas delimitou a forma de custeio das despesas efetuadas fora da rede credenciada e afastou a condenação extrapatrimonial.

Portanto, não procede qualquer leitura de que o
decisum

desconsiderou
a especial proteção devida ao infante ou a essencialidade do tratamento indicado.

No tocante ao primeiro fundamento recursal, o Agravante afirma que a
O
peradora não
tinha
rede credenciada tecnicamente apta para o atendimento especializado e, por isso, o reembolso deve ocorrer de forma integral. Ocorre que essa premissa não encontra respaldo suficiente no acervo probatório que instrui o feito.

Conforme exposto na
decisão agravada
,
há
rede credenciada habilitada para fornecer os serviços prescritos, inclusive com profissionais especializados em TEA
.

Com efeito, os

e-mails
juntados no Id. 307111357, anexados pelo próprio
R
ecorrente, evidenciam que a
Agravada
apresentou alternativas de atendimento na rede credenciada, com indicação de profissionais e clínicas aptas à execução das terapias prescritas, inclusive com especialização no atendimento de pacientes com TEA.

Não se pode esquecer
que a limitação do reembolso
somente

é
afastada diante de demonstração inequívoca de inexistência de alternativa técnica equivalente.

Ademais, o

R
ecorrente repete a alegação de que inexistiam profissionais habilitados, mas
não há qualquer prova
concreta
de
que os profissionais ou
clínicas indicad
a
s
pela
O
peradora eram incapazes de executar o tratamento prescrito.

Na verdade, a
insurgência limita-se a afirmar que havia profissionais “sem especialidades” e que a rede própria só teria sido inaugurada depois, sem, contudo, afastar a conclusão já lançada no
decisum
de que a rede credenciada, ainda que não própria, oferecia alternativas assistenciais aptas.

A distinção entre rede própria e rede credenciada é relevante. A inexistência, naquele momento, de unidade própria especializada não conduz, por si só, à conclusão de
inexistência
de rede credenciada tecnicamente apta.

Também não socorre ao Agravante a alegação específica de que a transição para nova unidade
foi
comunicada
apenas
ao fim de 2023 e concretizada em julho de 2024. Ainda que isso seja verdadeiro, tal circunstância, por si só, não demonstra que, entre janeiro e março de 2024, inexistia alternativa credenciada apta ao atendimento.

Os documentos mencionados nas razões do Agravo Interno revelam tratativas administrativas sobre transição de atendimento e questionamentos do representante legal da criança, mas não constituem prova suficiente de absoluta
falta
de prestador habilitado na rede credenciada durante aquele intervalo. Em outras palavras, esses documentos demonstram a dinâmica da migração para nova estrutura, porém não desconstituem a premissa central adotada na decisão agravada, segundo a qual havia cobertura compatível disponível pela
O
peradora.

Por isso, não há como acolher o pedido de reembolso integral dos valores desembolsados em janeiro, fevereiro e março de 2024. O entendimento firmado na decisão monocrática está em consonância com a jurisprudência citada no próprio
decisum
: o tratamento fora da rede pode ser mantido em situações específicas, sobretudo para preservar vínculo terapêutico, mas o reembolso deve observar a tabela contratual quando não houver demonstração inequívoca da inexistência ou insuficiência técnica da rede credenciada. A decisão agravada seguiu exatamente essa linha.

Os precedentes colacionados pelo Agravante não alteram essa conclusão. O Recurso Especial n. 2.239.573/SP, por ele invocado, parte de quadro fático diverso, em que ficou evidenciada a ausência de rede credenciada apta e a inviabilidade da solução alternativa apresentada pela operadora.

Do mesmo modo, os julgados da jurisprudência local por ele citados admitem o reembolso integral apenas quando comprovada a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada. Esse requisito, todavia, não foi demonstrado de forma segura
neste caso
. Aliás, um dos próprios precedentes transcritos pelo recorrente afasta a indenização por dano moral quando não comprovado agravamento do estado clínico, o que reforça a correção do critério utilizado na decisão agravada.

Passo à segunda tese recursal, referente aos danos morais.

O Agravante sustenta que a recusa da
O
peradora, em
um
contexto de
inexistência
de estrutura especializada, configuraria ato ilícito indenizável e que o dano moral
é

in
re

ipsa
. Também aqui a insurgência não prospera.

Na
decisão monocrática não
foi negada
a possibilidade de condenação por dano moral em hipóteses de recusa abusiva e injustificada de cobertura. O que assentou foi que, no caso concreto, a
O
peradora não recusou integralmente a assistência ao infante, mas limitou o custeio à rede credenciada, com base em interpretação contratual e regulatória então vigente, sem prova de abuso, má-fé, desídia, interrupção efetiva do tratamento ou agravamento clínico concreto.

Também
foi consignado
que a família manteve a continuidade das sessões por meios próprios, sem
prova
de regressão terapêutica relevante ou agravamento do quadro clínico.

Esse raciocínio está em harmonia com a orientação do Superior Tribunal de Justiça segundo a qual a recusa administrativa ilegítima de cobertura, para gerar dano moral, exige circunstâncias que evidenciem agravamento da situação de dor, aflição excepcional ou prejuízo concreto à saúde já fragilizada do beneficiário.

Aliás, embora a decisão agravada tenha sido proferida em 24/11/2025, está em total sintonia com a tese jurídica firmada pelo STJ, no Tema 1365, a qual foi publicada em 20/03/2026 e tem a seguinte redação:

"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido ('in
re

ipsa
'), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor".

Logo, a tese de dano moral automático não encontra respaldo.

Além disso,
conforme já exposto,
a premissa fática sobre a qual o Agravante constrói a pretensão indenizatória
,

inexistência
total de rede apta não foi comprovada de forma inequívoca.

A partir do momento em que não se reconhece, com segurança, a inexistência de alternativa técnica na rede credenciada, perde força a afirmação de que a
O
peradora tenha praticado recusa arbitrária e manifestamente ilícita. O que houve, segundo o quadro probatório, foi divergência quanto à forma de execução da cobertura e ao alcance do reembolso, matéria que, embora sensível, situa-se no campo do inadimplemento contratual e não conduz, automaticamente, à reparação moral.

Do mesmo modo,
não prospera a insurgência contra a redistribuição do ônus sucumbencial.

Diante da reforma
parcial
d
a sentença,
com a limitação do
reembolso aos parâmetros contratuais e
o afastamento

dos
danos morais
, aplica-se
o art
igo
86,
caput
, do CPC
, pois há
sucumbência recíproca em iguais proporções.

Em suma,
a
decisão monocrática
deve ser mantida hígida, pois a
controvérsia
foi examinada
à luz da jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal
. Nela foram
enfrent
ados
os pontos centrais da lide
e adotada
solução compatível com o quadro probatório dos autos.

Nas razões do
Agravo Interno
, o Recorrente
não trouxe elemento novo apto a demonstrar erro de julgamento. Limitou-se a reiterar argumentos já apreciados e superados, sem desconstituir a conclusão de que: a) não h
á
prova inequívoca da inexistência de rede credenciada apta; b) o reembolso das despesas fora da rede deve observar a tabela contratual; e c) não
há
dano moral indenizável no caso concreto.

Ante o exposto,
desprovejo o
Recurso de Agravo Interno
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2026