Tribunal: TJMT
Processo: 1000838-68.2021.8.11.0078
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000838-68.2021.8.11.0078
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), D. H. S. - CPF: 080.079.581-42 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), SIMONE HAGEMANN SCHWENGBER - CPF: 802.069.211-87 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SIMONE HAGEMANN SCHWENGBER - CPF: 802.069.211-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

A
ção ajuizada por menor com autismo infantil visando a cobertura integral de terapias prescritas (psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade). Sentença de procedência parcial, condenando a operadora ao custeio integral. Recurso da Unimed buscando exclusão de terapias não previstas no rol da ANS.

II. Questão em discussão:

A controvérsia consiste em:

a)
o
brigatoriedade de cobertura de terapias prescritas para TEA, inclusive aquelas não expressamente previstas no rol da ANS;

b) Aplicação do CDC e da legislação especial à relação contratual;

c) Distribuição dos ônus sucumbenciais diante da sucumbência mínima do autor.

III. Razões de decidir:

A
relação jurídica é regida pelo CDC (Súmula 608/STJ: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"). A Resolução ANS nº 539/2022 e a Lei Federal nº 14.454/2022 impõem a cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica prescritos para o tratamento do TEA, independentemente de previsão no rol da ANS. O STJ, nos
EDiv
1.733.013/PR, reconheceu como abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas para autismo. No caso, a prescrição médica fundamentada e a comprovação científica das terapias justificam a manutenção da sentença.

IV. Dispositivo e tese:

Recurso desprovido. Sentença mantida integralmente. Majoração dos honorários recursais (art. 85, §11, CPC).

Tese de julgamento:

Toda terapia prescrita para TEA, com respaldo científico e indicação médica, deve ser custeada pelo plano de saúde, ainda que não prevista no rol da ANS, em observância à legislação vigente e à jurisprudência consolidada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X;

art. 10, §12, Lei 9.656/98; art. 85, §§2º e 11, CPC; Resolução ANS 539/2022; Lei 14.454/2022
.

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 608/STJ;
EDiv
1.733.013/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi,
DJe
06/12/2022
;
STJ
AgInt
no REsp 2161153/SP
,
DJEN 14/02/2025
.

R E L A T Ó R I O

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r.
sentença proferida pelo Ju
í
z
o
da Vara
Única

da Comarca de
Sapezal
/MT, que nos autos da Ação de
Obrigação
de Fazer

c/c indenização por danos morais
, ajuizada por
DANILO HAGEMANN SCHWENGBER, representado
por sua
genitora SIMONE HAGEMANN SCHWENGBER
,
julgou
-a

parcialmente
procedente
, determinou
forne
cimento e custeio
sem limitação temporal e conforme prescrição médica
,

d
os tratamentos
sub judice
, nas quantidades descritas no laudo médico,e demais especialidades
definidas por médicos do paciente, confirmou liminar concedida, condenou a requerida ao pagamento de
despesas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da c
ausa
, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

A
apelante
alega
que não há obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas que não constam do rol de procedimentos da ANS
. Aduz a necessidade de
aplicação do princípio da taxatividade do rol ANS
. Assevera
ausência de previsão contratual específica para
as
modalidades terapêuticas

sub judice
.

Requer a
reforma da sentença para exclu
são d
a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos de equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade
e a inversão do ônus sucumbencial.

C
ontrarrazões
(
Num.
319790927
).

A Douta Procuradoria Geral de Justiça
manifestou-se pel
o desprovimento do recurso de apelação
(Num.
322730879
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

DANILO HAGEMANN SCHWENGBER, representado por sua genitora SIMONE HAGEMANN SCHWENGBER

busca, por meio de ação de
obrigação de fazer
c/c danos morais
,
compelir a requerida
a
realizar

cobertura das terapias prescritas para o tratamento do transtorno do espectro
. O juízo singular decidiu pelo
parcial provimento da ação.

A empresa apelante não se conforma.
Alega que não está obrigada a propiciar a
cobertura das terapias prescritas que não constam do rol de procedimentos da ANS
e ausentes do instrumento
contratual específic
o
para
as
modalidades terapêuticas

sub judice
.

Inicialmente, cumpre assinalar que
a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado
pelo c. STJ que determina a aplicação do
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
(Súmula 608 do STJ). Tal orientação impõe interpretação restritiva às cláusulas limitativas e extensiva àquelas que asseguram direitos fundamentais do consumidor, especialmente em se tratando de saúde.

Impende salientar que a
Resolução
Normativa ANS nº 539/2022

acerca da obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas para o tratamento do transtorno do espectro autista
, determina que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica prescritos.

Ademais,
a Lei Federal nº 14.454/2022, ao alterar o art. 10, §12, da Lei nº 9.656/98, consolidou o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS para tratamentos com comprovação científica ou recomendação de órgãos especializados, estabelecendo que
em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
.

O c. STJ, no julgamento dos
Embargos
de Divergência nº 1.733.013/PR, firmou o entendimento de que
é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista
.
Reconheceu
que a prescrição médica fundamentada é suficiente para determinar a cobertura obrigatória, independentemente de previsão expressa no rol da ANS
(STJ
AgInt
no REsp 2161153/SP
).

Ao caso em tela,
restou incontroverso que o menor, nascido em 14/09/2016,
que
foi diagnosticado com F84.0
(
Autismo infantil
)
, necessita

dos tratamentos de psicologia infantil (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, musicoterapia, psicomotricidade e psicopedagogia, todos prescritos por profissional habilitado. As modalidades terapêuticas em discussão
,
equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade
,
são reconhecidas cientificamente como eficazes no tratamento do transtorno do espectro autista, conforme demonstrado nos autos.

Ora, o princípio constitucional
da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde
, garante
cobertura integral dos tratamentos prescritos para portadores de autismo
. Tais terapias são essenciais
para o desenvolvimento e qualidade de vida do paciente
. Deixar de atender o consumidor, ao argumento de que não existe
previsão
contratual específica,
vai de encontro
a superveniência das normas regulamentares e legais que impõem a obrigatoriedade de cobertura, independentemente de previsão contratual.

Finalmente, no
tocante aos ônus sucumbenciais, a sentença reconheceu corretamente que o autor decaiu de parte mínima do pedido, justificando a condenação integral da Unimed ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios
.

Diante do exposto, mantidos todos os termos do
decisum.
Em conformidade com o disposto no art. 85, § 11º, do CPC, majoro os honorários arbitrados para
1
5
% (
quinze
por cento).

Com estas considerações, DESPROVEJO o recurso.

É como Voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026