Tribunal: TJMT
Processo: 1009864-07.2024.8.11.0007
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-01-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009864-07.2024.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), VINICIUS DE FREITAS SILGUEIRO - CPF: 019.948.461-94 (APELADO), MARY CLAUDIA DA SILVA GONCALVES - CPF: 018.800.051-82 (ADVOGADO), F. S. S. - CPF: 122.076.961-46 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VINICIUS DE FREITAS SILGUEIRO - CPF: 019.948.461-94 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO
– MÉRITO -
PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – OMISSÃO DA OPERADORA – BOA-FÉ OBJETIVA – CDC – REEMBOLSO DEVIDO – LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL –

SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

O contrato de plano de saúde encontra-se submetido à disciplina da Lei nº 9.656/98 e aos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo interpretado sob a ótica da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

Tratando-se de procedimento médico de alta complexidade, realizado em caráter de urgência, é legítimo o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada, consoante o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

A operadora que não comprova, de forma tempestiva e eficaz, ter disponibilizado meios idôneos para o atendimento necessário ao beneficiário em situação crítica, revela violação aos deveres contratuais e de confiança, ensejando o dever de ressarcimento.

É legítima a limitação do valor do reembolso à tabela prevista no plano contratado, afastando-se qualquer alegação de enriquecimento sem causa ou desequilíbrio atuarial, sendo que a sentença merece ser retificada nesse ponto.

Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, em hipóteses excepcionais, o reembolso de despesas realizadas fora da rede, nos limites contratuais, quando evidenciada a urgência ou falha da operadora.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO 1009864-07.2024.8.11.0007

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADA:

F. S. S, REPRESENTADA POR SEU GENITOR VINÍCIUS DE FREITAS SILGUEIRO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 5ª Vara Cível da Comarca de Alta Floresta,
Dr. Jacob Sauer,
lançada nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por
F. S. S, REPRESENTADA POR SEU GENITOR VINÍCIUS DE FREITAS SILGUEIRO,
que julgou parcialmente procedentes

os pedidos formulados na inicial para condenar a parte requerida a ressarcir a quantia de R$ 14.925,80 (quatorze mil, novecentos e vinte e cinco reais e oitenta centavos), em favor da parte autora, a ser atualizado monetariamente pela taxa SELIC, a contar do desembolso.

Diante da sucumbência recíproca (art. 86, CPC), condenou a parte autora e a requerida ao pagamento das despesas processuais (na proporção de 50% para cada parte) e de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor das suas derrotas (art. 85, § 2º, CPC), observando-se a condição suspensiva de exigibilidade prevista no art. 98, §3º, do CPC, em relação à parte autora.

Inicialmente, a parte apelante requer que o recurso seja recebido em seu efeito suspensivo, em razão do preenchimento dos requisitos para tanto (
fumus boni iuris
e
pericullum in mora
).

No mérito, a apelante sustentou em suas razões que não fora considerada pelo juízo de piso que o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece de forma clara que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede credenciada ou contratada, sendo certo, ainda, nos casos em que não for possível utilizar a rede da apelante e comprovada a urgência/emergência do atendimento, o reembolso será limitado a tabela de preços praticas pela operadora o que, se não for reconhecida a cristalina escolha de prestador, deverá ser aplicado de acordo com art. 12 inciso VI da lei 9656/98.

Assevera

que havendo indicação clínica, o atendimento deverá ser fornecido pela operadora por meio de uma rede ofertada, justamente para que exista a possibilidade de uma negociação financeira entre o prestador, para que o usuário final não arque com valores excessivos, seja a título de coparticipação ou mensalidade, ao passo em que quando a operadora/apelante recebe determinada solicitação, é de sua responsabilidade a busca/negociação de um prestador apto, como determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Afirma que não pode ser compelida a autorizar e custear/reembolsar a internação em prestador livremente escolhido pela apelada, quando dispõe de hospital credenciado para atendimento em caráter de urgência/emergência, com profissionais especializados e devidamente habilitados ao tratamento, inclusive na localidade escolhida para tais procedimentos, qual seja, Alta Floresta/MT (Hospital de Maternidade Santa Rita).

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, uma vez que a apelante cumpriu estritamente o contrato de plano de saúde, o qual se encontra em absoluta consonância com a Lei nº 9.656/98, Lei nº 9.961/2000 e com as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

Subsidiariamente, que o custeio/reembolso seja limitado aos valores praticados pela apelante nos termos do artigo 12, inciso VI da Lei Federal nº 9.656/98 (Id. 304339951).

A parte apelada ofereceu as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 304339956)

A douta Procuradoria Geral de Justiça, na lavra da
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida,
opinou pelo

provimento parcial
do vertente recurso de apelação e reforma da r. sentença para o fim de que o reembolso pelas despesas médicas em rede não credenciada ocorra nos limites contratuais (Id. 320829372).

Preparo devidamente recolhido no Id. 304339953.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente,
a parte requerida/apelante pleiteia que o apelo seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do
periculum in mora
e o
fumus boni iuris
ensejadores para tanto.

Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1º, III e §3, I e II, preleciona o seguinte:

“
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

(...)

§ 3º O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1º poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II - relator, se já distribuída a apelação.
”

Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento.

Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis
:

“TRIBUTÁRIO –
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
– EXECUÇÃO FISCAL –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO
- SISTEMÁTICA PARA CONTAGEM DA PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – TERMO INICIAL DO PRAZO DE SUSPENSÃO – PRIMEIRA INTIMAÇÃO ACERCA DA NÃO LOCALIZAÇÃO DE BENS OU DO DEVEDOR – INTIMAÇÃO OBSERVADA NO FEITO – INÉRCIA DA FAZENDA PÚBLICA POR MAIS DE 5 (CINCO) ANOS APÓS INÍCIO DO RESPECTIVO PRAZO PRESCRICIONAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. “O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação depende de procedimento próprio, consubstanciado na formulação de requerimento autônomo dirigido ao tribunal, restando inviável o exame do pedido efetuado no próprio recurso de apelação.
”

(N.U 1010000-67.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 29/11/2022, Publicado no DJE 13/12/2022).”

(N.U 0016170-29.2009.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Público, Relator: Edson Dias Reis, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 14/02/2023, publicado no DJE 24/02/2023) (grifei)

“
APELAÇÃO

CÍVEL
. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.
ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

-
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

- O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso.

- Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados.

- Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei)

Desse modo, resta inviável o exame do pedido formulado na própria apelação, razão pelo qual
não conheço do pedido
, diante da manifesta inadequação da via eleita.

Quanto ao mérito, cinge-se dos autos que
F.S.S
., representada por seu genitor
VINÍCIUS DE FREITAS SILGUEIRO
, ajuizou a presente ação em face da
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando que houve falha na prestação do serviço de assistência à saúde.

Diz que na data de 29/08/2024, com apenas 30 dias de vida, foi diagnosticada com bronquiolite evoluindo para pneumonia bacteriana grave, necessitando de internação de emergência. Entretanto, ao buscar atendimento no único hospital credenciado pela ré, foi informada da ausência de pediatra de plantão para casos de emergência.

Diante da necessidade imediata, buscou atendimento em rede particular, arcando com despesas hospitalares no valor de R$ 14.925,80 (quatorze mil novecentos e vinte e cinco reais e oitenta centavos), dos quais apenas parte foi reembolsada administrativamente pela requerida.

Forte nesses argumentos, pugna pela procedência dos pedidos com o reembolso integral das despesas médicas, bem como indenização por danos morais no valor mínimo de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Após regular processamento do feito, o magistrado condutor do feito julgou parcialmente procedentes

os pedidos formulados na inicial para condenar a parte requerida a ressarcir a quantia de R$ 14.925,80 (quatorze mil novecentos e vinte e cinco reais e oitenta centavos), em favor da parte autora, a ser atualizado monetariamente pela taxa SELIC, a contar do desembolso.

Inconformada, a parte apelante sustenta em suas razões que não foi considerada pelo juízo de piso que o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece de forma clara que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede credenciada ou contratada, sendo certo, ainda, nos casos em que não for possível utilizar a rede da apelante e comprovada a urgência/emergência do atendimento, o reembolso será limitado a tabela de preços praticas pela operadora o que, se não for reconhecida a cristalina escolha de prestador, deverá ser aplicado de acordo com art. 12 inciso VI da lei 9656/98.

Pois bem. A controvérsia posta à apreciação deste órgão colegiado envolve a pretensão da operadora de plano de saúde de se eximir do dever de reembolsar despesas médicas arcadas pelo beneficiário, sob o argumento de que a escolha por hospitais de referência fora da rede credenciada decorreu de mera liberalidade da parte autora, inexistindo negativa formal de cobertura e disponibilidade de estrutura médica adequada na rede contratada. Busca-se, assim, a reforma da sentença que julgou procedente o pedido de ressarcimento nos limites da tabela contratual, reconhecendo a urgência da internação da requerente.

De início, impende reconhecer que a matéria posta em exame insere-se no contexto da proteção contratual do consumidor no âmbito da saúde suplementar, disciplinada pela Lei nº 9.656/1998 e complementada pelo Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação aos contratos de plano de saúde é pacífica, conforme a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:

“
SÚMULA Nº 469 STJ
: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Partindo dessa moldura normativa, cumpre destacar que a obrigação da operadora de saúde decorre de um vínculo contratual regido não apenas pela literalidade das cláusulas estipuladas, mas, sobretudo, pelos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, consagrados, respectivamente, nos artigos 422 e 421 do Código Civil, bem como nos artigos 1º, III, 5º, XXXII e 196 da Constituição Federal.

Sob tal prisma, verifica-se que a internação da requerente foi de urgência e emergência, vez que a autora é menor de idade e na data de 29/08/2024, com apenas 30 dias de vida, foi diagnosticada com bronquiolite evoluindo para pneumonia bacteriana grave, necessitando de internação de emergência. Entretanto, ao buscar atendimento no único hospital credenciado pela ré, foi informada da ausência de pediatra de plantão para casos de emergência e diante da necessidade imediata, buscou atendimento em rede particular.

O argumento da apelante no sentido de que não houve solicitação prévia de autorização não afasta a obrigação de reembolso, pois, como já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a negativa tácita ou a ausência de orientação eficaz em contextos de urgência ou emergência igualmente caracteriza descumprimento contratual. Com efeito, dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98:

"
Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;"

Assim, quando comprovada a urgência da internação e a ausência de condições materiais e objetivas para a utilização eficaz da rede credenciada – seja pela inexistência de assistência compatível, seja pela omissão da operadora –, impõe-se o dever de reembolso,
limitado aos parâmetros contratuais.

Neste ponto, ressalte-se que a sentença recorrida merece reforma apenas no ponto em que determinou o reembolso de forma integral, vez que o reembolso deve ser limitado aos parâmetros contratuais.

A jurisprudência do STJ corrobora essa conclusão. Veja-se:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.
QUESTÃO DE DIREITO. DECISÃO MANTIDA.

1.
Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459 .849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

2.
Nas situações de urgência e emergência, "o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.430 .915/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019, DJe 2/10/2019).

3. A limitação do reembolso é questão de direito, prevista no art. 12, VI, da Lei n . 9.656/1998, não encontrando óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ - AgInt no AREsp: 2383093 AL 2023/0194581-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2023) (Destaquei)

Ademais, a conduta da apelante, ao tentar transferir exclusivamente ao consumidor o ônus de buscar na rede credenciada o serviço adequado em contexto de gravidade médica, revela violação à boa-fé objetiva e ao dever de cooperação contratual, consagrado no artigo 422 do Código Civil, bem como ao princípio da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III), que deve nortear a interpretação e aplicação dos contratos de saúde.

Também não prospera a alegação de que a sentença comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Em síntese, restou comprovado que a situação da requerente enquadra-se nas hipóteses excepcionais previstas na legislação e na jurisprudência consolidada para fins de reembolso por tratamento fora da rede credenciada, contudo, o reembolso deve ser limitado aos parâmetros contratuais, sendo necessária a reforma parcial da sentença nesse ponto.

Inclusive, em casos análogos julgou este Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde deve reembolsar o segurado por despesas com atendimento de urgência ou emergência realizado em hospital de alto custo não credenciado, ainda que o contrato exclua expressamente a cobertura nessa categoria de estabelecimentos. No entanto, o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada.

A negativa de reembolso da integralidade dos valores despendidos no tratamento realizado em hospital de alto custo não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.”
(N.U 0035709-39.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2025, Publicado no DJE 31/01/2025) (Destaquei)

“AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE – GESTAÇÃO DE RISCO – PARTO POR INDUÇÃO –
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO DEVIDO E LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE
– DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada, contudo, o reembolso do valor é limitado à tabela praticada pela rede credenciada e efetivamente contratada.

Não ocorrendo a negativa do tratamento em si, havendo discussão apenas sobre a interpretação de cláusulas contratuais, não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar violação ao direito da personalidade.”
(N.U 1000772-51.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/01/2024, Publicado no DJE 27/01/2024) (Destaquei)

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO E DE
ALTO

CUSTO
.
REEMBOLSO
INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE.
DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela beneficiária em ação de reparação por danos morais e materiais, determinando o
reembolso
integral de procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de
alto

custo
, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigação da operadora de plano de saúde em reembolsar integralmente os valores despendidos pela beneficiária com procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de
alto

custo
; e (ii) examinar a existência de danos morais decorrentes da suposta negativa ou demora na autorização dos procedimentos.

III. Razões de decidir

3. O
reembolso
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada somente é devido de forma integral em casos excepcionais, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, quais sejam: situações de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que "o
reembolso
das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento".

5. No caso concreto, não restou comprovada a impossibilidade de utilização da rede credenciada para o tratamento do câncer de mama, uma vez que os procedimentos foram devidamente autorizados pela operadora para realização no Hospital BP da rede básica, dentro do prazo regulamentar estabelecido pela ANS, conforme solicitado no relatório médico.

6. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente que "este contrato não prevê autorização para atendimentos em hospitais que utilizem Tabela Própria e, ou, de
Alto

Custo
", elencando diversos hospitais, entre eles a "Beneficência Portuguesa Mirante" em São Paulo, onde a beneficiária optou por realizar o procedimento.

7. A opção da beneficiária por realizar os procedimentos em hospital de
alto

custo
, por sua livre escolha, não obriga a operadora a arcar com o
reembolso
integral das despesas, mas apenas nos limites da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, inexistindo conduta ilícita capaz de gerar danos morais.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido para determinar que o
reembolso
das despesas médico-hospitalares seja limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada e para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: "
1. O
reembolso
de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado e de
alto

custo
, por livre escolha do beneficiário, deve ser limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.
2. Não configura dano moral a não autorização de procedimento em hospital expressamente excluído da cobertura contratual, quando há disponibilidade e autorização para realização do mesmo na rede credenciada."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 86, caput.

Jurisprudência relevante citada: AgInt no REsp 1783982/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 28/10/2021; TJ-MT - AC 10221159120208110041, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 17/10/2023; TJ-MT - AC 1014348-48.2022.8.11.0003, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 12/06/2024; EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020.”
(N.U 1007156-79.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/09/2025, Publicado no DJE 17/09/2025) (Destaquei)

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, apenas para determinar que o reembolso dos valores seja limitado aos limites contratuais, mantendo os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2026