Tribunal: TJMT
Processo: 1018904-91.2021.8.11.0015
Relator(a): ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TEMA 1.365 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE DANO IN RE IPSA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO PSÍQUICO OU CLÍNICO. REFORMA PARCIAL DO

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018904-91.2021.8.11.0015
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[J. F. D. - CPF: 078.768.481-33 (EMBARGADO), CARLOS AUGUSTO GUEDES - CPF: 012.970.391-57 (ADVOGADO), P. F. D. - CPF: 078.768.381-70 (EMBARGADO), JAIRO ILIDIO DENICOLO - CPF: 011.221.781-82 (EMBARGANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FORENSE LAB PERICIAS E CONSULTORIA LTDA - CNPJ: 30.359.101/0001-14 (TERCEIRO INTERESSADO), PAULO ROBERTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 820.234.681-91 (ASSISTENTE), TATIANY SIQUEIRA DA SILVA CHOCAIR (ASSISTENTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JAIRO ILIDIO DENICOLO - CPF: 011.221.781-82 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TEMA 1.365 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE DANO IN RE IPSA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO PSÍQUICO OU CLÍNICO. REFORMA PARCIAL DO ACÓRDÃO. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. REDE APTA NÃO DEMONSTRADA. PRESERVAÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. EFEITOS INFRINGENTES E INTEGRATIVOS. EMBARGOS ACOLHIDOS.

I. Caso em exame

Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a obrigação de custeio integral de tratamento multidisciplinar para menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como condenação ao pagamento de danos morais, em razão de negativa de cobertura assistencial.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão incorreu em omissão ao manter a condenação por danos morais em desconformidade com a tese firmada pelo STJ no Tema 1.365; e (ii) definir se o custeio integral do tratamento realizado fora da rede credenciada possui caráter subsidiário e temporário, diante da possibilidade futura de disponibilização de rede apta pela operadora.

III. Razões de decidir

O acórdão embargado reconheceu dano moral presumido em decorrência da negativa de cobertura assistencial. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1.365, firmou entendimento no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não enseja, por si só, dano moral in re ipsa, exigindo demonstração concreta de abalo anímico relevante ou agravamento do quadro clínico.

No caso concreto, não houve comprovação de agravamento da condição clínica dos menores nem demonstração de sofrimento psíquico extraordinário apto a superar os limites do mero inadimplemento contratual, impondo-se o afastamento da condenação indenizatória.

A negativa de cobertura ocorreu em contexto normativo anterior à RN nº 539/2022 da ANS, período em que ainda subsistia controvérsia jurídica acerca da extensão da cobertura obrigatória e da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, circunstância que reduz a reprovabilidade da conduta da operadora.

O custeio integral fora da rede credenciada permanece devido enquanto não demonstrada, pela operadora, a existência de rede própria ou credenciada efetivamente apta à prestação do tratamento prescrito, em conformidade com os métodos terapêuticos indicados e a carga horária necessária.

A eventual migração para rede credenciada não se opera automaticamente, exigindo comprovação de equivalência técnica entre os prestadores e observância da preservação do vínculo terapêutico, especialmente em tratamentos destinados a pacientes com TEA, em atenção ao melhor interesse da criança e à continuidade terapêutica.

Inexistente caráter manifestamente protelatório dos embargos, revela-se incabível a aplicação da multa prevista no art. 1.026, §2º, do CPC, sobretudo diante da superveniência de tese vinculante firmada pelo STJ.

IV. Dispositivo e tese

Embargos de Declaração acolhidos, com efeitos infringentes e integrativos, para afastar a condenação por danos morais e aclarar que o custeio integral fora da rede credenciada subsiste enquanto não demonstrada a existência de rede apta equivalente, observada a preservação do vínculo terapêutico.

Tese de julgamento:

“1. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não configura dano moral presumido, sendo necessária prova concreta de abalo psíquico relevante ou agravamento clínico, nos termos do Tema 1.365 do STJ.

2. O custeio integral de tratamento realizado fora da rede credenciada subsiste enquanto a operadora não comprovar a existência de rede própria apta, tecnicamente equivalente e compatível com a preservação do vínculo terapêutico do paciente com TEA.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 1.022, 1.025 e 1.026, §2º; CPC, art. 85, §14; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; TJMT, AI nº 1030203-71.2025.8.11.0000, Terceira Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 21/01/2026.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face do acórdão que, em sede de Apelação Cível, manteve a condenação da operadora ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para os menores J.F.D. e P.F.D., diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista - TEA, além do pagamento de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (id.363575351), a embargante sustenta a existência de vícios de omissão e obscuridade no julgado, arguindo, em síntese, omissão quanto ao Tema 1365 do STJ, aduzindo que o STJ fixou tese vinculante no sentido de que a recusa de cobertura não gera dano moral
in re ipsa
, exigindo prova de agravamento do quadro clínico, o que não teria ocorrido nos autos.

Alega obscuridade quanto à subsidiariedade do custeio, arguindo que o acórdão não deixou clara a natureza temporária do custeio em rede particular, pleiteando que a obrigação seja limitada ao valor de tabela caso a operadora venha a disponibilizar rede credenciada apta no futuro; reitera que o reembolso deveria observar os limites contratuais.

Ao final, requer o acolhimento dos embargos para: a) afastar os danos morais conforme o Tema 1365 do STJ; b) declarar a natureza subsidiária do custeio fora da rede, limitando o reembolso à tabela caso disponibilizada rede apta; e c) prequestionar a matéria. Pede publicações exclusivas em nome do patrono indicado

Devidamente intimados, os embargados apresentaram contrarrazões (id.364647859), arguindo o caráter protelatório do recurso, a impossibilidade de rediscussão do mérito e a prevalência do vínculo terapêutico, requerendo a rejeição dos embargos com aplicação de multa.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face do acórdão que, em sede de Apelação Cível, manteve a condenação da operadora ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para os menores J.F.D. e P.F.D., diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista - TEA, além do pagamento de indenização por danos morais.

O acórdão embargado restou assim ementado:

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OMISSÃO PARCIAL CONFIGURADA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA. INAPLICABILIDADE NO CASO CONCRETO. DANOS MORAIS. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. PREQUESTIONAMENTO. EFEITOS INTEGRATIVOS. ACOLHIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Embargos de Declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento à apelação, mantendo a obrigação de custeio integral de tratamento multidisciplinar de menores com TEA e indenização por danos morais, bem como autorizando a coparticipação limitada a duas mensalidades. A embargante aponta omissões quanto ao cerceamento de defesa, julgamento extra petita, limitação de reembolso e danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve omissão quanto à alegação de cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; (ii) verificar eventual julgamento extra petita na limitação da coparticipação; (iii) definir se houve omissão quanto à limitação do reembolso aos valores de tabela da operadora; (iv) aferir a existência de omissão quanto à caracterização dos danos morais.

III. Razões de decidir

3. Configura-se omissão quanto à análise da preliminar de cerceamento de defesa, a qual é suprida para afastá-la, porquanto a prova pericial mostra-se desnecessária diante da suficiência dos relatórios médicos e da natureza predominantemente jurídica da controvérsia.

4. Inexiste julgamento extra petita, pois a limitação da coparticipação decorre do próprio pedido de custeio integral e do controle de abusividade contratual, inserido nos limites da lide.

5. Há omissão quanto à tese de limitação do reembolso à tabela da operadora, a qual é suprida para consignar que tal limitação não se aplica quando não demonstrada, à época dos fatos, a existência de rede credenciada apta, impondo-se o custeio integral do tratamento fora da rede.

6. Não há omissão quanto aos danos morais, tendo o acórdão reconhecido expressamente o dano moral decorrente da indevida negativa de cobertura, sendo incabível rediscussão do mérito pela via integrativa.

7. O prequestionamento dispensa menção expressa a dispositivos legais, sendo suficiente a oposição dos embargos, nos termos do art. 1.025 do CPC.

IV. Dispositivo e tese

8. Embargos de Declaração conhecidos e parcialmente acolhidos, com efeitos integrativos, somente para suprir as omissões.

Tese de julgamento:

"1. O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando os elementos constantes dos autos são suficientes à formação do convencimento judicial.

2. A limitação da coparticipação em contrato de plano de saúde não caracteriza julgamento extra petita quando decorre do controle de abusividade e do pedido de custeio integral.

3. A limitação do reembolso aos valores de tabela da operadora não se aplica quando ausente rede credenciada apta no momento da necessidade do tratamento.

4. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito, sendo incabíveis para revisão da condenação por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022.

Pois bem. Os embargos são tempestivos e preenchem os requisitos de admissibilidade, razão pela qual deles conheço.

Mérito

A insurgência da embargante cinge-se a supostas omissões quanto à aplicação de tese repetitiva do STJ e à modulação dos efeitos do custeio fora da rede credenciada.

Da omissão quanto ao Tema 1365 do STJ

Sustenta a operadora que o acórdão divergiu do Tema 1365 do STJ, que exige prova de alteração anímica para a configuração de danos morais em negativas de cobertura.

Assiste parcial razão à embargante. O acórdão embargado fundamentou a manutenção dos danos morais na premissa de dano
in re ipsa
. Todavia, o STJ, ao fixar o Tema nº 1.365, em 20/03/2026, pacificou que:

"
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in re ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor
."

Portanto, entendo que o acórdão se encontra em desconformidade com o entendimento exarado pelo STJ ao fixar a tese repetitiva, em razão de ter presumido o dano moral em decorrência da negativa.

Em análise dos autos, observa-se que a negativa da operadora se refere aos tratamentos multidisciplinares indicados paras menores com autismo (id. 318780921 e id. 318980922).

Menciono, em complemento, que a negativa se deu em 2021 e, à
época, a divergência sobre a taxatividade do Rol da ANS e a ausência da RN 539/2022 caracterizavam dúvida interpretativa razoável, o que, nos termos da
ratio decidendi
do STJ, atenua a reprovabilidade da conduta.

Esclareço que as Resolução nº.465 de 2021 impunha que as sessões seriam ilimitadas para pacientes com TEA, e somente com o advento da Resolução nº.539/2022 é que prevaleceu o direito do paciente à execução de método ou técnica específica:

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022”.

Assim, inexistindo prova de que a negativa causou agravamento do estado de saúde ou dor psíquica extraordinária aos menores que supere o dissabor contratual, a condenação deve ser afastada.

Portanto, acolho os efeitos infringentes para afastar a condenação em danos morais.

Da natureza do custeio e reembolso

A embargante busca limitar o reembolso à tabela caso venha a disponibilizar rede própria. Neste ponto, é necessário integrar o julgado para conferir segurança jurídica, porém sem acolher integralmente a tese da operadora.

O custeio integral fora da rede foi determinado porque, no momento da necessidade, a embargante Unimed não provou possuir rede apta. Conforme a RN 566/2022 da ANS, a indisponibilidade gera o dever de reembolso integral.

Todavia, é imperativo ressalvar que, tratando-se de TEA, a jurisprudência deste TJMT prioriza o vínculo terapêutico.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA – CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA DESCREDENCIADA – POSSIBILIDADE – LAUDO MÉDICO CONSTANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO E DA MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO – PREJUÍZO AO MENOR – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS NA ORIGEM – DECISÃO REFORMADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
– RECURSO PROVIDO. No caso, embora a operadora de plano de saúde tenha ofertado a realização do tratamento multidisciplinar perante sua nova rede credenciada, a repentina mudança para uma clínica diferente daquela onde o tratamento foi iniciado pode acarretar prejuízos severos ao desenvolvimento do menor, notadamente em razão do vínculo já estabelecido com os profissionais que o atende e diante da indicação médica informando a necessidade de manutenção do referido vínculo.
Até que a instrução processual do feito esclareça a capacidade técnica da nova clínica credenciada e a ausência de prejuízos ao menor, recomenda-se a manutenção do tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado.

(N.U 1030203-71.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/01/2026, Publicado no DJE 27/01/2026) (destaquei)

As
sim, a migração para rede credenciada ou a limitação do reembolso à tabela não é automática, a operadora deverá demonstrar, em fase de cumprimento de sentença ou administrativamente com anuência médica, que o novo prestador possui a mesma especialização e que a transição não causará retrocesso no desenvolvimento dos menores.

Portanto, aclaro o julgado para consignar que o custeio integral fora da rede subsiste enquanto não demonstrada pela operadora a existência de rede própria/credenciada efetivamente apta e equivalente em termos de métodos e carga horária, respeitada a preservação do vínculo terapêutico.

Afasto a aplicação de multa, pois a tese da operadora possui amparo no Tema 1.365 do STJ, justificando a interposição do recurso

Ante o exposto,
ACOLHO
os embargos de declaração, para:
(I)
com efeitos infringentes, sanar a omissão quanto ao Tema 1.365 do STJ e REFORMAR o acórdão para afastar a condenação por danos morais;
(II)
com efeitos integrativos, ACLARAR que o custeio integral fora da rede credenciada é devido enquanto perdurar a ausência de rede própria apta com profissionais capacitados nos métodos específicos, ressalvada a necessidade de prova de equivalência técnica para eventual migração futura, visando a preservação do vínculo terapêutico.

Em razão do provimento parcial do recurso de apelação e do acolhimento destes embargos, as custas e honorários advocatícios devem ser redistribuídos na proporção de 50% para cada parte, mantida a base de cálculo sobre o valor da causa, vedada a compensação (art. 85, §14, CPC).

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026