Tribunal: TJMT
Processo: 1012847-40.2025.8.11.0040
Relator(a): JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-19
Data de publicação: 2026-05-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1012847-40.2025.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[PAULA DIPAOLA GREGGIO FACIN - CPF: 037.865.731-31 (RECORRIDO), PRISCILA BRESSIANI NICOLAU DOS SANTOS - CPF: 049.294.881-09 (ADVOGADO), LAYS CAROLINYE CAMARGO BARROS - CPF: 041.504.281-07 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE RISCO. TROMBOFILIA. FORNECIMENTO DE ENOXAPARINA 40MG. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiária gestante, confirmou tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg, na posologia prescrita pela médica assistente, durante toda a gestação e até 30 dias após o parto, ou enquanto necessário, e condenou a operadora ao ressarcimento de R$ 7.420,08, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. A recorrente sustentou a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o medicamento seria de uso domiciliar, hipótese excluída da cobertura obrigatória dos planos de saúde, além da inexistência de ato ilícito, de dano moral indenizável e, subsidiariamente, a necessidade de redução do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar o fornecimento de Enoxaparina 40mg prescrita a gestante de risco diagnosticada com trombofilia, sob o fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço apta a gerar dever de ressarcimento dos valores desembolsados pela beneficiária; e (iii) determinar se a recusa indevida de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a responsabilidade objetiva do fornecedor pelo defeito na prestação do serviço.

4.

A operadora não demonstra a regularidade da negativa de cobertura nem afasta a falha na prestação do serviço, ônus que lhe incumbe diante da responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC.

5.

A beneficiária comprova gestação de risco, diagnóstico de trombofilia, histórico de dois abortos anteriores e prescrição médica de Enoxaparina 40mg, de aplicação subcutânea diária, durante toda a gestação e até 30 dias após o parto, para prevenir trombos e complicações materno-fetais graves.

6.

A Enoxaparina 40mg, no contexto de gestação de alto risco e patologia coberta, não constitui medicamento comum, de conveniência pessoal ou de simples comodidade domiciliar, mas tratamento essencial à preservação da saúde da gestante e do nascituro.

7.

A possibilidade de administração do medicamento fora do ambiente hospitalar não descaracteriza sua natureza terapêutica essencial nem autoriza a operadora a esvaziar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

8.

A cláusula restritiva de cobertura de medicamento de uso domiciliar não pode ser interpretada de forma abstrata e dissociada das peculiaridades do caso, sobretudo quando a negativa impede tratamento indispensável a gestante com histórico de perdas gestacionais e risco médico documentado.

9.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, inclusive nas hipóteses de complicações no processo gestacional, razão pela qual a exclusão prevista no art. 10, VI, da mesma lei não pode ser aplicada mecanicamente para afastar o custeio de medicamento indispensável à prevenção de risco grave à saúde materno-fetal.

10.
O médico assistente define a terapêutica adequada ao quadro clínico da paciente, não cabendo à operadora substituir a indicação médica por juízo administrativo ou econômico sobre a conveniência do tratamento.

11.
A negativa de cobertura viola direitos constitucionalmente assegurados à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, que prevalecem sobre restrições regulamentares da ANS quando comprovadas a indicação médica, a cobertura da patologia e a imprescindibilidade do tratamento.

12.
O ressarcimento dos valores desembolsados pela beneficiária deve ser mantido, pois os gastos com a aquisição do fármaco, no importe de R$ 7.420,08, foram comprovados nos autos.

13.
A recusa de cobertura não configura mero inadimplemento contratual, pois recai sobre tratamento necessário a gestante em situação de vulnerabilidade física e emocional, com risco de trombose, novo abortamento e demais complicações gestacionais.

14.
A conduta da operadora agrava a aflição, a angústia e a insegurança da beneficiária, ultrapassa o mero aborrecimento e compromete sua higidez físico-psicológica, configurando dano moral indenizável.

15.
O valor de R$ 6.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável às peculiaridades do caso e aos parâmetros adotados em hipóteses semelhantes, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

16.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito por médico assistente quando o fármaco é indispensável ao tratamento de patologia coberta e à prevenção de risco grave à saúde materno-fetal, ainda que sua administração ocorra em ambiente domiciliar. 2. A exclusão legal ou contratual de medicamentos de uso domiciliar não autoriza a negativa abstrata de cobertura quando a recusa esvazia a finalidade do contrato e impede tratamento essencial a gestante de risco. 3. A negativa indevida de cobertura em contexto de gestação de risco, trombofilia e histórico de perdas gestacionais configura falha na prestação do serviço e gera dever de ressarcimento dos valores desembolsados e de indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 14, caput e § 3º; CDC, art. 54, § 4º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 35-C; Lei nº 9.099/1995, arts. 46 e 55; CF/1988, direitos à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; Turma Recursal Cível, N.U 1021852-43.2024.8.11.0001, Rel. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, Primeira Turma Recursal, j. 21.10.2024, publ. DJE 24.10.2024; Turma Recursal Cível, N.U 1049276-94.2023.8.11.0001, Rel. Aristeu Dias Batista Vilella, Terceira Turma Recursal, j. 22.04.2024, publ. DJE 26.04.2024.

RELATÓRIO E VOTO

Eminentes Pares,

Trata-se de Recurso Inominado interposto por UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por PAULA DIPAOLA GREGGIO FACIN, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida para determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg, na posologia prescrita pela médica assistente, durante toda a gestação e até 30 dias após o parto, ou enquanto se fizer necessário, bem como condenando a requerida ao ressarcimento dos valores desembolsados com a aquisição do fármaco, no importe de R$ 7.420,08, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00.

Em suas razões recursais, a operadora sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, ao argumento de que o medicamento prescrito seria de uso domiciliar, hipótese excluída da cobertura obrigatória dos planos de saúde, nos termos da Lei n. 9.656/98 e da regulamentação da ANS. Defende, ainda, a inexistência de ato ilícito, a ausência de dano moral indenizável e, subsidiariamente, a redução do quantum arbitrado.

O recurso não comporta provimento.

De início, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A responsabilidade da operadora, portanto, é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, cabendo-lhe demonstrar a regularidade da negativa e a inexistência de falha na prestação do serviço, ônus do qual não se desincumbiu.

No caso concreto, restou comprovado que a autora se encontra em gestação de risco e foi diagnosticada com trombofilia, condição clínica que, segundo os documentos médicos juntados aos autos, já ocasionou dois abortos anteriores. Em razão desse quadro, sua médica assistente prescreveu o uso contínuo do medicamento Enoxaparina 40mg, de aplicação subcutânea diária, durante toda a gestação e até 30 dias após o parto, com a finalidade de evitar a formação de trombos e prevenir complicações materno-fetais graves.

Não se trata, portanto, de medicamento comum, de conveniência pessoal ou de simples comodidade domiciliar. A Enoxaparina foi prescrita em contexto de gestação de alto risco, para tratamento de patologia coberta, com indicação médica expressa e concreta, voltada à preservação da saúde da gestante e do nascituro. A circunstância de sua administração poder ocorrer fora de ambiente hospitalar não altera a sua natureza terapêutica essencial, tampouco autoriza a operadora a esvaziar o próprio objeto do contrato de assistência à saúde.

A tese recursal, centrada na exclusão de medicamentos de uso domiciliar, não pode ser acolhida de forma abstrata e dissociada das peculiaridades do caso. A cláusula restritiva de cobertura não pode ser interpretada de modo a impedir tratamento indispensável à patologia abrangida pelo contrato, sobretudo quando a negativa recai sobre gestante com histórico de perdas gestacionais e risco médico expressamente documentado.

A propósito, o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência, inclusive nas hipóteses que envolvam complicações no processo gestacional. Desse modo, ainda que se invoque a exclusão prevista no art. 10, VI, da mesma lei, tal disposição não pode ser aplicada de forma mecânica para afastar o custeio de medicamento indispensável à prevenção de risco grave à saúde materno-fetal.

Ademais, cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir a terapêutica adequada ao quadro clínico da paciente. A atuação da operadora deve se limitar à cobertura da doença contratualmente abrangida, não lhe sendo dado substituir a indicação médica por juízo administrativo ou econômico acerca da conveniência do tratamento.

A negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

Portanto, comprovada a indicação médica, a cobertura da patologia e a imprescindibilidade do tratamento, deve ser mantida a obrigação de fornecimento do medicamento, bem como o ressarcimento dos valores efetivamente desembolsados pela autora, no importe de R$ 7.420,08, devidamente comprovado nos autos.

Nesse sentido, é a Jurisprudência destas Turmas Recursais:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM MEDIDA LIMINAR –
PLANO
DE
SAÚDE
- MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR -
ENOXAPARINA
- NEGATIVA DE FORNECIMENTO INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Na hipótese dos autos restou comprovada a necessidade do uso do medicamento denominado
Enoxaparina
40mg, por ser o tratamento mais adequado para preservar a vida e
saúde
da paciente. A negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida,
saúde
e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS. O rol de procedimentos previstos da Agência Nacional de
Saúde
Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo
plano
de
saúde
, ao tratamento considerado apropriado para resguardar a
saúde
e a vida do paciente.
(N.U 1021852-43.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 21/10/2024, Publicado no DJE 24/10/2024).”

Quanto aos danos morais, a sentença também não merece reparo.

A conduta da recorrente configura falha na prestação do serviço que, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, porquanto agrava a situação de aflição e angústia da paciente, comprometendo a sua higidez físico-psicológica, ultrapassando a esfera patrimonial e o mero aborrecimento.

A negativa de cobertura, no caso, não configura mero inadimplemento contratual. A autora não buscava tratamento eletivo, secundário ou de baixa repercussão clínica. Ao contrário, encontrava-se gestante, diagnosticada com trombofilia, com histórico de dois abortos anteriores, necessitando de medicamento prescrito por sua médica para reduzir risco de trombose, novo abortamento e demais complicações gestacionais.

Além disso, a autora demonstrou que tentou solucionar a questão administrativamente antes da judicialização, sem obter resposta eficaz da operadora. A conduta da recorrente, nesse contexto, ampliou indevidamente o sofrimento, a angústia e a insegurança de uma consumidora em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional.

Deve ser considerado, ainda, que a autora é titular do plano de saúde há mais de 20 anos, circunstância que reforça a legítima expectativa de obter suporte assistencial justamente em situação de maior necessidade. A recusa da operadora, ciente do quadro clínico e da urgência do tratamento, frustrou a finalidade essencial do contrato de plano de saúde e expôs a beneficiária a aflição que excede, em muito, os dissabores ordinários das relações contratuais.

Nesse sentido também é a Jurisprudência destas Turmas Recursais:

“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Recurso Inominado. Sentença de parcial procedência que determinou a restituição dos valores desembolsados pela recorrida e condenou a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 8.000,00 (oito mil reais). 2. A tese da recorrente é no sentido de que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, por se tratar de tratamento domiciliar. 3. Sendo o caso a restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4º do CDC. 4. Hipótese dos autos em que ficou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco. 5. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços. 6. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária, que em um momento de fragilidade viu o seu direito tolhido de forma injustificada. 6. Quantum arbitrado dentro do critério da razoabilidade. 7. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995. 8. Recurso conhecido e não provido. (N.U 1049276-94.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/04/2024, Publicado no DJE 26/04/2024).”

Diante do exposto, entendo ser cabível a indenização pelos danos morais sofridos pelo autor, e ainda, que o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) fixado na origem mostra-se proporcional e razoável às peculiaridades do caso, não comportando redução, estando dentro dos parâmetros aplicados em casos semelhantes, conforme julgado acima citado.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso interposto e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.

É como voto.

Juiz
JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2026