Tribunal: TJMT
Processo: 1012397-86.2026.8.11.0000
Relator(a): HELIO NISHIYAMA
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-01
Data de publicação: 2026-07-03

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDUÇÃO UNILATERAL DA CARGA HORÁRIA TERAPÊUTICA POR JUNTA MÉDICA. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. MULTA COMINATÓRIA PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto pela operadora requerida contra a

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012397-86.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. B. P. - CPF: 113.731.501-65 (AGRAVADO), ADENIS PASQUALETTO JUNIOR - CPF: 905.640.651-53 (AGRAVADO), SHEILA MARTENDAL - CPF: 033.553.501-17 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

HELIO NISHIYAMA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDUÇÃO UNILATERAL DA CARGA HORÁRIA TERAPÊUTICA POR JUNTA MÉDICA. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. MULTA COMINATÓRIA PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela operadora requerida contra a decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer para determinar à operadora de saúde o restabelecimento do custeio integral de tratamento terapêutico multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na modalidade de reembolso integral de despesas em clínica não credenciada, sem limitação de carga horária,
no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, além de eventual bloqueio de ativos financeiros
.

2. Requerimentos do recurso:
(i)
o afastamento do dever de custeio integral fora da rede credenciada e a manutenção da limitação das terapias imposta por junta médica; e
(ii)
a revogação ou a minoração da multa cominatória diária, bem como a dilação do prazo de cumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i)
verificar a abusividade da redução unilateral da carga horária de terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) efetuada por junta médica da operadora;
(ii)
definir a obrigatoriedade de reembolso integral de despesas em clínica não credenciada na hipótese de insuficiência de rede credenciada na localidade;
(iii)
aferir a proporcionalidade do valor e a adequação do prazo estipulados para a multa cominatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A limitação quantitativa do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas para o tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura conduta abusiva, nos termos do Tema n. 1.295 do STJ e das Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022 da ANS.

5. A definição da técnica, da frequência e da duração do tratamento de paciente acometido por autismo severo é ato privativo do médico assistente, de modo que se revela ilegítima a redução unilateral da carga horária terapêutica efetuada por junta médica da operadora com base em critérios administrativos e sem a realização de avaliação clínica presencial.

6. O entendimento firmado pelo STF no julgamento da ADI n. 7.265 é inaplicável à hipótese dos autos, uma vez que as terapias multiprofissionais prescritas possuem cobertura obrigatória e ilimitada pela regulamentação setorial vigente, por não se tratar de exclusão de tecnologia do rol de procedimentos.

7. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas em estabelecimento não credenciado deve ocorrer de forma integral em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de prestador habilitado na localidade de residência do beneficiário, nos termos do artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e dos artigos 4º, 5º e 6º da RN n. 566/2022 da ANS.

8. A operadora de saúde atrai o dever de ressarcimento integral ao reconhecer formalmente, em âmbito administrativo, a ausência de profissionais credenciados aptos ao atendimento especializado no município de residência do menor.

9. O perigo de dano fica evidenciado pelo risco iminente de regressão funcional e da perda de habilidades adquiridas caso ocorra a redução ou interrupção do tratamento intensivo na fase crítica de desenvolvimento neuropsicomotor do menor, que se encontra em período de máxima neuroplasticidade cerebral.

10. A multa diária fixada se mostra proporcional à natureza da obrigação de fazer e à capacidade econômica da operadora, assim como o prazo se revela razoável por envolver o restabelecimento de procedimento de reembolso que a empresa já adotava.

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso de agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.

____________________

Dispositivos relevantes citados
: Lei n. 9.656/1998, art. 12, inciso VI, art. 35-F; CPC, art. 300, art. 537, § 1º.

Jurisprudências relevantes citadas
: STJ, Súmula n. 608, Tema n. 1.295, AgInt no AREsp n. 3.120.270/SP, AgInt no REsp n. 2.113.334/SC; TJMT, AI n. 1046716-17.2025.8.11.0000; STF, ADI n. 7265.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela requerida,
BRADESCO SAÚDE S
.
A
., contra a decisão proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 1004013-89.2026.8.11.0015, ajuizada por
A
.
B
.
P
.,

menor representado por seu genitor,
ADENIS PASQUALETTO JUNIOR
, deferiu tutela de urgência.

Na
origem
, a demanda veicula pretensão de obrigação de fazer, consistente no restabelecimento do custeio integral de tratamento terapêutico multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com a manutenção do reembolso integral das despesas realizadas na Clínica Lego, sem limitação de carga horária e com observância da indicação médica (id. 223458012, PJe 1º grau).

O requerente, criança com diagnóstico de TEA nível III de suporte, alegou necessitar de acompanhamento intensivo e contínuo, com prescrição de 30 horas semanais de terapias especializadas,
as

quais a operadora custeava
mediante reembolso integral.

Sustentou que, após submissão à junta médica interna, a requerida reduziu unilateralmente a carga horária para 8 horas semanais, além de promover o redirecionamento do tratamento para outra clínica, o que ensejou risco de descontinuidade terapêutica e prejuízo ao seu desenvolvimento.

Postulou, em sede liminar, o restabelecimento do reembolso integral das despesas realizadas na Clínica Lego ou, subsidiariamente, o custeio direto pela requerida, vedada qualquer transferência compulsória do atendimento.

Na
decisão recorrida
, o juízo singular deferiu a medida para determinar que a operadora restabeleça o custeio integral do tratamento terapêutico multidisciplinar do requerente na Clínica Lego mediante reembolso, sem limitação de carga horária e conforme prescrição médica, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, além de eventual bloqueio de ativos financeiros (id. 223744762, PJe 1º grau).

Inconformada, a requerida interpôs o presente recurso.

Em suas
razões recursais
, a operadora agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, sob o argumento de que não há comprovação da probabilidade do direito invocado, notadamente porque o tratamento prescrito não está integralmente coberto nos moldes pretendidos (id. 355422399).

Defende que não está obrigada a custear terapias em clínica não credenciada, tampouco a arcar com reembolso integral fora dos limites contratuais, sobretudo quando há rede referenciada apta ao atendimento.

Aduz, ainda, que a redução da carga horária decorreu de avaliação técnica realizada por junta médica, que observou critérios clínicos e diretrizes científicas, de modo que não há ilegalidade na limitação imposta.

Acrescenta que determinados métodos e abordagens terapêuticos indicados não possuem obrigatoriedade de cobertura, por ausência de previsão no rol da ANS ou de comprovação científica robusta, bem como que eventual imposição irrestrita de custeio compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma integral da decisão recorrida.

O
efeito suspensivo
foi parcialmente deferido para sustar a eficácia do
decisum
tão somente na parte em que determinou o reembolso integral das despesas realizadas na Clínica Lego (id. 356824851).

Irresignado, o agravado interpôs
agravo interno
, voltado exclusivamente contra a parcial suspensão do reembolso integral (id. 357740883).

Alegou o reconhecimento formal, pela operadora, da insuficiência de rede credenciada em Sinop/MT, a autorização expressa de cobertura por meio do protocolo n. 00571120241218004123 e à conduta reiterada por mais de 6 meses.

Pleiteou a retratação ou o provimento do recurso pelo colegiado, com o restabelecimento integral da deliberação de primeiro grau nesse ponto.

Em
contrarrazões ao agravo interno
, a operadora defende que o reembolso fora da rede credenciada constitui medida excepcional, condicionada aos parâmetros contratuais, e que eventual autorização administrativa pretérita não se converte em obrigação permanente (id. 362819869).

Em
contrarrazões ao agravo de instrumento
, o agravado reitera, em essência, os argumentos da petição inicial e sustenta a configuração de
periculum in mora
inverso, ante a irreversibilidade do dano ao menor em fase de máxima neuroplasticidade cerebral (id. 364089399).

Pugna, assim, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo parcial provimento do recurso de agravo de instrumento (id. 366602378).

É a síntese do necessário.

VOTO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

O cerne recursal reside em aferir a presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil para a manutenção da tutela de urgência concedida, especialmente no que concerne à cobertura integral das terapias multidisciplinares prescritas, à preservação do atendimento na clínica em que o menor já se encontra em acompanhamento e aos limites do reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada.

O recurso não comporta provimento.

Com efeito, a relação jurídica entre as partes se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.

No caso, a controvérsia é disciplinada pelo artigo 35-F da Lei n. 9.656/1998, que assegura a integralidade da assistência à saúde conforme prescrição médica, conjugado com as Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tornaram obrigatória, em número ilimitado de sessões, a cobertura das terapias multiprofissionais destinadas ao manejo do Transtorno do Espectro Autista, com vedação a restrições quantitativas quando houver prescrição médica fundamentada.

A partir dessa moldura normativa, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema n. 1.295, fixou tese segundo a qual “
é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA
”.

Na espécie, o menor agravado, atualmente com quatro anos de idade, é portador de Transtorno do Espectro Autista nível 3 de suporte e teve prescritas 30 horas semanais de terapias por seu neurologista assistente.

A operadora agravante, por meio de junta médica interna instaurada sem avaliação clínica presencial do paciente, reduziu unilateralmente essa carga horária para apenas 8 horas semanais, sob a justificativa de que era necessário “
respeitar o bom senso entre as cargas horárias das terapias
” em razão da convivência familiar e do lazer da criança (id. 223458033, PJe 1º grau).

No entanto, a fundamentação não se sustenta.

Isso porque a definição da técnica, da frequência e da duração do tratamento de paciente com TEA em grau severo é ato técnico privativo do médico assistente, que detém o acompanhamento contínuo do quadro clínico, e não pode ser substituída por juízo administrativo da operadora pautado em ponderações alheias à especialidade médica, sob pena de esvaziamento da própria integralidade assistencial.

Tampouco prospera a invocação da ADI n. 7.265/STF, porquanto o referido julgamento estabeleceu critérios para a cobertura excepcional de tecnologias não previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, hipótese estranha à dos autos, em que as terapias prescritas se encontram expressamente contempladas pelas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022, com cobertura obrigatória e ilimitada.

A probabilidade do direito, nesse ponto, mostra-se manifesta.

Reforça a plausibilidade do direito do agravado a circunstância de que a própria operadora reconheceu formalmente, mediante comunicação eletrônica datada de 09/maio/2025, formalizada sob o protocolo n. 00571120241218004123, a inexistência de prestadores credenciados aptos ao atendimento especializado do menor em Sinop/MT e autorizou expressamente o reembolso integral das terapias de psicologia e fonoaudiologia realizadas na Clínica Lego (id. 223458027, PJe 1º grau).

Esse contexto fático afasta a aplicação irrestrita do regime contratual ordinário de reembolso e atrai a excepcionalidade reconhecida pela jurisprudência.

A limitação contratual do ressarcimento pressupõe a existência de rede credenciada apta a prestar o atendimento, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, conjugado com os artigos 4º, 5º e 6º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS, que impõem à operadora o dever de garantir o acesso ao tratamento contratado e, na sua impossibilidade, o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.

Em casos análogos, o Superior Tribunal de Justiça firmou que o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada em situações excepcionais, entre as quais a hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada (STJ, AgInt no AREsp n. 3.120.270/SP, Relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, julgado em 18/05/2026).

Na mesma linha, esta Câmara fixou que que a insuficiência de rede credenciada apta ao tratamento multidisciplinar autoriza a realização fora da rede assistencial, com reembolso integral diante da inexistência de prestadores na região (TJMT, AI n. 1046716-17.2025.8.11.0000, Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario, 2ª Câmara de Direito Privado, julgado em 09/04/2026).

Desse modo, reconhecida a insuficiência da rede credenciada apta ao atendimento especializado do menor no município de residência, a manutenção do reembolso integral não representa ampliação indevida da cobertura contratual, mas providência necessária para assegurar a efetividade do tratamento já prescrito e anteriormente autorizado pela própria operadora agravante.

O perigo de dano, por sua vez, decorre da fase crítica de desenvolvimento neuropsicomotor em que se encontra o menor, com quatro anos de idade, período de máxima neuroplasticidade cerebral.

A interrupção ou redução do tratamento intensivo nessa janela terapêutica pode acarretar regressão funcional, perda de habilidades adquiridas e prejuízos potencialmente irreversíveis, riscos qualitativamente superiores à alegação genérica de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro deduzida pela agravante, que se limitou a invocações abstratas, sem demonstrar concretamente onerosidade excessiva ou inviabilidade atuarial.

Ademais, o cumprimento das obrigações regulatórias impostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar constitui risco próprio da atividade securitária e não pode ser transferido ao consumidor, especialmente quando se trata de criança com deficiência em situação de dupla vulnerabilidade constitucionalmente protegida.

Quanto à multa cominatória fixada na origem, no valor de R$ 500,00 por dia de descumprimento, revela-se proporcional à natureza da obrigação imposta e à capacidade econômica da operadora, sociedade empresária de grande porte, sem qualquer desproporção apta a justificar revisão neste momento, sobretudo porque o juízo de origem poderá ajustá-la na hipótese de alteração superveniente das circunstâncias, nos termos do artigo 537, § 1º, do Código de Processo Civil.

A alegação de exiguidade do prazo de dez dias para cumprimento também não procede, visto que a operadora agravante já realizada o reembolso integral das mesmas terapias antes da redução administrativa que motivou a ação, de modo que a retomada do modelo assistencial demanda apenas a reativação operacional de procedimento já adotado.

Também não se verifica irreversibilidade da medida, pois eventual improcedência da demanda permitirá à operadora discutir a compensação ou restituição dos valores desembolsados, ao passo que a interrupção ou redução do tratamento terapêutico, nesta fase do desenvolvimento infantil, pode produzir prejuízos de difícil ou impossível reparação ao menor.

Demonstradas, portanto, a probabilidade do direito, o perigo de dano e a reversibilidade da medida, impõe-se a manutenção integral da decisão recorrida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S
.
A
., em parcial consonância com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça.

Por consequência do julgamento colegiado do mérito recursal, fica
PREJUDICADO
o agravo interno interposto pelo agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2026