Tribunal: TJMT
Processo: 1004795-44.2026.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-24
Data de publicação: 2026-07-06

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – TEA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - LIMITAÇÃO DE SESSÕES – VEDAÇÃO - TEMA 1.295/STJ - COBERTURA PARCIAL - RESTRIÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO - ACOMPANHANTE ESCOLAR – EXCLUSÃO – MULTA – REDUÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004795-44.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), REJANE DE SOUSA - CPF: 017.152.641-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), B. D. S. C. - CPF: 101.609.121-48 (AGRAVADO), REJANE DE SOUSA - CPF: 017.152.641-42 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR
-
AGRAVO DE INSTRUMENTO
-
PLANO DE SAÚDE
–
TEA
-
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
-
LIMITAÇÃO DE SESSÕES
–
VEDAÇÃO
-
TEMA 1.295/STJ
-
COBERTURA PARCIAL
-
RESTRIÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO
-
ACOMPANHANTE ESCOLAR
–
EXCLUSÃO
–
MULTA
–
REDUÇÃO
-
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Agravo contra decisão que determinou o custeio integral de terapias prescritas a menor com TEA.

II. Questão em discussão

2.
A discussão reside na análise da
extensão da cobertura contratual do tratamento prescrito, especialmente quanto à limitação de sessões, terapias cobertas, atendimento fora da rede credenciada e adequação da multa cominatória.

III. Razões de decidir

3. A limitação da carga horária de psicoterapia e terapia ocupacional imposta pela junta médica da operadora contraria a tese vinculante firmada no Tema 1295 do STJ, prevalecendo a prescrição do médico assistente.

4. Musicoterapia e psicomotricidade possuem cobertura obrigatória quando realizadas em consultório, clínica ou ambulatório, não se estendendo a ambientes não clínicos.

5. Acompanhante terapêutico em ambiente escolar não integra a cobertura obrigatória do plano de saúde.

6. Na ausência de rede credenciada apta ao atendimento imediato e adequado, admite-se a continuidade do tratamento fora da rede, com reembolso limitado aos parâmetros contratuais.

7. A multa diária fixada sem limitação comporta redução para adequação aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a limitação de sessões terapêuticas para TEA. 2. A cobertura restringe-se ao ambiente clínico, sendo indevido o custeio de acompanhamento em ambiente escolar
.”
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1004795-44.2026.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

AGRAVANTE:

UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

AGRAVADO:

B. D. S. C.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (nº 1032531-62.2025.8.11.0003)
proposta por
B. D. S. C.
,
que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e/ou custeie o tratamento integral dos procedimentos/tratamentos indicados nos exatos termos da prescrição médica, disponibilizando-os, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em favor da parte requerente, conforme ID 217118208 dos autos principais.

A agravante sustenta, em síntese, a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, aduzindo que não houve negativa de cobertura, mas sim regular instauração de junta médica conforme Resolução Normativa ANS nº 424/2017, cujo parecer do desempatador autorizou parcialmente as terapias solicitadas.

Argumenta que musicoterapia, acompanhante terapêutico em ambiente escolar, psicomotricista relacional, coordenação e supervisão não possuem cobertura obrigatória, de acordo com os Parecer Técnico da ANS nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 e nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, bem como o artigo 18 da Resolução
Normativa ANS nº 465/2021, que estabelece cobertura apenas para atendimentos realizados em consultório ou ambulatório.

Aduz que a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso VI, prevê reembolso de despesas apenas em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, situação que não se configura no caso concreto, tratando-se de procedimento eletivo. Destaca que o contrato firmado entre as partes constitui seguro saúde com previsão de reembolso nos limites contratuais, não havendo obrigação de custeio integral de tratamento em rede não credenciada.

Alega, ainda, desproporcionalidade da multa diária fixada em R$ 1.000,00 sem limitação, em prazo exíguo de 5 dias.

Por fim, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, consistente na imposição de custeio de terapias sem cobertura obrigatória e aplicação de multa desproporcional. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar integralmente a decisão agravada ou, subsidiariamente, para fixação de prazo razoável para cumprimento e redução da multa diária com estabelecimento de limite.

A liminar postulada foi
d
eferida
parcialmente
,

conforme

decisão de
ID
345258887
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID

345928393
)
.

Agravo Interno interposto pela
parte
agravada no ID
345928381
.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
o
dout
o
Procurador
Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo
parcial
provimento do
Agravo
de Instrumento
tão somente para que seja afastada a
obrigação de custeio do acompanhante terapêutico em ambiente escolar
(ID
348578394
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1004795-44.2026.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

AGRAVANTE:

UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

AGRAVADO:

B. D. S. C.

VOTO

A controvérsia restringe-se à obrigatoriedade de cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito para o agravado,
diagnosticadocom
Transtorno do Espectro Autista e TDAH, bem como
a
possibilidade de redução da carga horária terapêutica, à cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e à extensão da cobertura da musicoterapia e da psicomotricidade.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes
se submete
às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

O Superior Tribunal de Justiça julgou o
Tema Repetitivo 1295
, nosRecursos Especiais nº 2.167.050/SP e nº 2.153.672/SP, sob o rito dos recursos repetitivos previsto noartigo 1.036 do CPC, firmando a seguinte tese vinculante:

"É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA."

Assim,
a
decisão liminar proferida por est
a
Relator
a no ID
345258887,
em 09
/02/
2026
, que
manteve a redução da carga horária estabelecida pela junta médica
,
deve ser revista em parte, uma vez que
o julgamento
recente
(30/03/2026)
do
Tema Repetitivo 1295 pelo
STJ
, com eficácia vinculante, impõe a revisão do entendimento anterior, prevalecendo
a prescrição do médico assistente quanto ao número de sessões de psicoterapia e terapia ocupacional.

Da mesma forma, a análise aprofundada da cobertura da psicomotricidade, à luz da Consulta ANS e da jurisprudência do STJ, justifica a inclusão do procedimento, desde que realizado em consultório, clínica ou ambulatório.

No caso concreto, o menor agravado recebeu prescrição médica de 15 horas semanais de psicoterapia e 4 horas semanais de terapia ocupacional
, porém, a
junta médica instaurada pela operadora reduziu a carga horária para 5 horas e 3 horas, respectivamente.

Observa-se que a
redução configura limitação do número de sessões, expressamente vedada pelo
Tema 1295 do STJ
, caracteriza-se como prática abusiva
, uma vez que a
prescrição do médico assistente, que acompanha presencialmente o paciente e detém conhecimento aprofundado de suas necessidades individualizadas, prevalece sobre eventuais limitações administrativas impostas pela operadora.

Embora aResolução Normativa nº 424/2017 da ANSestabeleça que o parecer do desempatador vincula a operadora para fins de cobertura, tal dispositivo não pode prevalecer sobre a tese vinculante do STJ, que possui hierarquia normativa superior.

Com relação
à
psicomotricidade
, esta
possui cobertura obrigatória. O procedimento "Reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor" consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como de cobertura obrigatória, sem Diretriz de Utilização, o que afasta qualquer limitação prévia quanto ao número de sessões.

Nesse particular, o
S
TJ
decidiu que plano de saúde não pode limitar sessões de psicomotricidade nem exigir formação do profissional em psicologia, reconhecendo a essencialidade do tratamento para pacientes com transtornos do desenvolvimento.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. NULIDADE DOS ATOS PROCESSUAIS. DEMONSTRAÇÃO DO PREJUÍZO. NECESSIADADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. SESSÕES DE PSICOMOTRICIDADE. EXERCÍCIO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE DEVIDAMENTE HABILITADO. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

1. [...] 6. O art. 6º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, estabelece que os procedimentos e eventos nela listados e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde?.

7. O exercício da atividade de psicomotricista é autorizado, dentre outros, aos portadores de diploma de curso de pós-graduação nas áreas de saúde ou de educação, desde que possuam, em quaisquer dos casos, especialização em psicomotricidade, até 48 (quarenta e oito) meses após a promulgação da Lei, sem prejuízo do uso do recurso pelos demais profissionais de saúde de profissões regulamentadas.

8. As sessões de psicomotricidade individual constam da Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) e estão previstas no rol da ANS como procedimento de reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor, sem diretrizes de utilização.

9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido.”
(REsp n. 1.989.681/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/8/2024,
DJe
de 8/8/2024)

Contudo, a cobertura restringe-se às sessões realizadas em consultório, clínica ou ambulatório, conforme estabelece
oartigo 18 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021
, que dispõe:
"O plano ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório"
.
Aliás, o
Parecer Técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANSreforça esse entendimento ao esclarecer que as sessões de terapias ambulatoriais possuem cobertura pela operadora quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio ou academias.

Portanto, a psicomotricidade prescrita ao menor agravado deve receber custeio pela operadora, desde que realizada em consultório, clínica ou ambulatório, não se estendendo a cobertura para sessões em ambiente escolar, domiciliar ou outros locais não clínicos.

No tocante à musicoterapia, a cobertura revela-se obrigatória e deve ser mantida, restringindo-se, contudo, às sessões realizadas em consultório, clínica ou ambulatório, pelos mesmos fundamentos aplicáveis à psicomotricidade.

A propósito:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SÁUDE. MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. EQUOTERAPIA. COBERTURA. DESCABIMENTO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

I. [...] 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é obrigatório o custeio da musicoterapia e da hidroterapia, pelos planos de saúde, para o tratamento do Transtorno do Transtorno Global do Desenvolvimento, inexistindo, contudo, o dever de cobertura da equoterapia. Precedentes.

3. O Tribunal de origem divergiu dessa orientação, visto que negou o custeio da musicoterapia e da hidroterapia, motivo pelo qual é de rigor a reforma parcial do acórdão recorrido.

4. A Corte estadual indeferiu a cobertura da equoterapia, o que não destoa do posicionamento do STJ.

III. Dispositivo

5. Recurso especial parcialmente provido.”
(REsp n. 2.209.336/SP, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 12/3/2026)

No tocante ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar, a cobertura não compõe a obrigação do plano de saúde
, conforme entendimento
consolidad
o
do Superior Tribunal de Justiça, Jurisprudência em
Tese -
Edição
nº 259,
Tese 8
,
que
estabelece
"o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com TEA não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar"
.

Ademais
, o
prazo de 5 dias para cumprimento da obrigação mostra-se razoável, pois o tratamento já ocorre na rotina do paciente, tratando-se apenas de ajuste de carga horária.

Por fim, a
multa diária de R$ 1.000,00 sem limite revela-se excessiva. A penalidade comporta redução para R$ 500,00, com limite fixado em R$ 20.000,00, de modo a evitar enriquecimento sem causa e observar o princípio da proporcionalidade, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça no julgamento doREsp 1.604.753/RS.

Desse modo,
dou parcial
provimento
ao recurso
para
reformar em parte a decisão recorrida
,
a fim de:

a)
Manter a obrigação da agravante em assegurar o tratamento multidisciplinar
do agravado
, conforme prescrição médica, nos seguintes termos: 15 horas semanais de psicoterapia; 4 horas semanais de terapia ocupacional; 2 horas semanais de
psicomotricidade; e 1 hora semanal de musicoterapia, todas realizadas em consultório, clínica ou ambulatório;

b) Determinar que o tratamento deverá preferencialmente ser realizado por profissionais integrantes da rede credenciada da operadora, a serem indicados no prazo de 5 dias, desde que haja equipe apta na região;

c)
N
a hipótese de inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada nos moldes exigidos pelo laudo médico, fica autorizada a continuidade do tratamento fora da rede, com reembolso limitado aos valores estipulados contratualmente;

d)
Excluir da cobertura o acompanhante terapêutico em ambiente escolar, além de quaisquer terapias realizadas fora de consultórios, clínicas ou ambulatórios, ressalvando-se que a psicomotricidade, a musicoterapia, a psicoterapia e a terapia ocupacional possuem cobertura obrigatória quando realizadas em ambiente clínico
;

e) Manter o prazo de 5 dias para cumprimento da obrigação;

f) Reduzir a multa diária para R$ 500,00, com limite de R$ 20.000,00, resguardando-se a possibilidade de posterior revisão caso demonstrada sua desproporcionalidade na fase de cumprimento.

Por consequência, dou por prejudicado o Agravo Interno de ID
345928381
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/06/2026