Tribunal: TJMT
Processo: 1019437-40.2019.8.11.0041
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019437-40.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[ALEX NEVES - CPF: 217.336.861-34 (APELANTE), RICARDO TURBINO NEVES - CPF: 000.084.161-76 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAO LEOPOLDO BACAN - CPF: 003.683.881-07 (TERCEIRO INTERESSADO), JOAO PAULO MORESCHI - CPF: 002.992.721-84 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ROBÓTICA ONCOLÓGICA. AUSÊNCIA DE TECNOLOGIA NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

1.
Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que reconheceu o direito à cirurgia robótica para tratamento de câncer de próstata, mas limitou o reembolso aos valores da tabela contratual e afastou o pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o reconhecimento judicial do direito à técnica cirúrgica robótica impõe o custeio integral do procedimento realizado em hospital não credenciado, diante da ausência de tecnologia equivalente na rede da operadora; (
ii
) saber se a recusa inicial de cobertura, fundada no rol da ANS e na ausência de urgência, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. O direito à cobertura da técnica robótica, reconhecido judicialmente, implica a obrigação da operadora de fornecer o tratamento adequado, cabendo-lhe comprovar a existência de rede apta à sua realização, nos termos do art. 373, II, do CPC.

4. A ausência de estabelecimento credenciado com tecnologia robótica caracteriza falha na rede assistencial, legitimando o custeio integral do procedimento realizado fora da rede, não se admitindo limitação ao valor de técnica diversa e menos eficaz.

5. A interpretação teleológica do contrato de plano de saúde impõe a prevalência da finalidade de preservação da saúde do beneficiário, afastando restrições que inviabilizem a efetividade do tratamento prescrito.

6. A jurisprudência do STJ admite, em hipóteses excepcionais, o reembolso integral quando inexistente estrutura adequada na rede credenciada, não se tratando de mera opção do paciente, mas de necessidade terapêutica comprovada.

7. A negativa inicial de cobertura, entretanto, não configura dano moral, porquanto fundada em interpretação razoável do contrato e do rol da ANS vigente à época, aliada à ausência de urgência técnica constatada em perícia.

8. Nos termos do Tema 1365 do STJ, a recusa de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo demonstração de abalo anímico relevante, não verificado no caso.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“1. É devido o custeio integral de procedimento realizado fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência, na rede do plano de saúde, de estrutura apta a fornecer a técnica terapêutica reconhecida como necessária.

2. A recusa de cobertura fundada em interpretação razoável do contrato e do rol da ANS, ausente situação de urgência ou circunstância excepcional, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível

interposta por
ALEX NEVES

contra a sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

A sentença reconheceu a obrigação da operadora de custear o procedimento cirúrgico de prostatectomia laparoscópica assistida por robô com linfadenectomia retroperitoneal, mas limitou as despesas aos limites da tabela do contrato
,
como se técnica convencional fosse
,
e rejeitou o pedido de indenização por danos morais.

Irresignado, o autor interpõe o presente recurso de apelação
, s
ustenta
ndo em suas razões (ID.
354880425
)
, em síntese, que a sentença incorre em contradição ao reconhecer o direito à cirurgia robótica, mas limitar o custeio à tabela da cirurgia convencional, esvaziando o direito tutelado.

Defende que a Unimed não provou possuir em sua rede hospitais aptos a realizar a tecnologia robótica.

Argumenta que a gravidade da doença (
Gleason
9) caracteriza urgência oncológica, e que a negativa indevida de tratamento em momento de extrema vulnerabilidade gera dano moral
in
re

ipsa
.

Pugna pela reforma da sentença para garantir o custeio integral do procedimento e a condenação em danos morais no importe de R$ 10.000,00.

A operadora apelada apresentou contrarrazões
(ID.
354880428
)
, pugnando pela manutenção do julgado. Assevera a inexistência de urgência/emergência,
conforme laudo pericial, e defende a licitude da cláusula que exclui hospitais de alto custo, afirmando que a rede credenciada dispunha da técnica laparoscópica padrão, não havendo ato ilícito capaz de ensejar reparação moral.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Na origem
,
cuida-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada
por
ALEX NEVES em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

O
bserva
-se dos autos
que o autor foi diagnosticado em 2019 com câncer de próstata de alto grau (
Gleason
9), tendo-lhe sido prescrita a cirurgia assistida por robô.

A operadora negou a autorização sob o argumento de que a técnica não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o Hospital Israelita Albert Einstein
encontrava-se
expressamente excluído da álea contratual (hospital de alto custo com tabela própria).

Em sede de tutela de urgência
,
confirmada por este Tribunal em agravo de instrumento pretérito
(nº
1007806-28.2019.8.11.0000
)
, a cirurgia foi realizada integralmente às expensas da operadora.

No curso da instrução, foi realizada perícia médica
pelo médico
Dr. João Leopoldo
Baçan
, a qual atestou que a técnica convencional também seria eficaz para o tratamento oncológico, mas reconheceu que a robótica apresenta vantagens em desfechos funcionais
, com
menor sangramento, melhor continência e função sexual. O perito concluiu, ainda, não haver situação de urgência ou emergência técnica no momento do agendamento.

Com base nisso, o Juízo

a quo

proferiu sentença fundamentando que, à luz da recente aprovação da técnica pela CONITEC, o procedimento robótico passou a ser devido. Contudo, por não constatar emergência e por haver hospitais credenciados para a via

convencional
, limitou o reembolso à tabela do plano e afastou os danos morais por entender haver dúvida razoável na interpretação do contrato.

Insatisfeito, o autor se insurge contra a sentença,
sustenta
ndo
que o custeio integral é corolário lógico do reconhecimento da técnica robótica como o tratamento devido
e que
a técnica robótica é superior
, mas, que a
rede credenciada não possuía essa tecnologia,
razão pela
busca
d
o Hospital Albert Einstein
,
por necessidade atrelada à preservação da vida e redução de morbidade.

Alega, outrossim, que a agressividade do tumor (
Gleason
9) configura urgência, devendo haver reparação moral pelo abalo psicológico sofrido no momento do diagnóstico.

A questão central submetida à apreciação deste Colegiado, em grau recursal, consiste em determinar, sob a ótica da legalidade estrita e da boa-fé objetiva, a extensão da responsabilidade financeira da operadora de saúde. Especificamente, cumpre perquirir se o reconhecimento judicial do direito a uma técnica cirúrgica específica (robótica) impõe o custeio integral em hospital de alto custo não credenciado, caso a rede própria se mostre incapaz de fornecer referida tecnologia.

Em um segundo plano, impõe-se analisar se a recusa originária da operadora, calcada nas limitações do rol da ANS de 2019 e na ausência de urgência atestada por perícia, configura ato ilícito apto a deflagrar o dever de indenizar por danos morais.

Reexaminando os elementos probatórios constantes dos autos, verific
a-se
em sede recursal que assiste razão ao autor.

Isso porque, o
art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 autoriza o reembolso em casos de urgência ou

quando não for possível a utilização dos serviços contratados/credenciados
.

A sentença
,

com
t
rânsito
em julgado na parte em que reconheceu o direito do autor à

cirurgia robótica
,

fundou-se no
direito
do usuário do plano
a uma técnica específica que demanda maquinário próprio (robô)
.

Assim, c
aberia à operadora, nos termos do art. 373, II, do CPC, comprovar que possuía, em sua rede referenciada à época, hospital capacitado e aparelhado para fornecer a tecnologia

robótica, e não apenas a laparoscópica tradicional.

A ausência de tal prova configura a ineficiência da rede para a terapêutica prescrita, sendo inadequado limitar o pagamento aos custos de procedimento obsoleto (aberto/laparoscópico)
, pois

c
onsiderando a
pós
aprovação da técnica pela CONITEC, o procedimento robótico passou a ser devido, impondo ao Poder Judiciário o deferimento do método mais
eficaz
, sob pena de se incorrer em contrassenso que inviabiliza a eficácia da tutela.

Nessa toada, c
onforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça “
o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário,
delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 622.630/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma,
DJe
18/12/2017).
(Destaquei)

Não se trata, portanto, de mera preferência por técnica mais moderna, mas de indicação médica específica
e
excepciona
l
para o caso concreto, visando minimizar riscos e sequelas do procedimento.

E, i
nobstante a
interpretação adotada pela primeira instância
que se
apegou a uma leitura puramente literal da Lei 9.656/98 e das cláusulas contratuais que excluem hospitais de alto custo
, c
ontudo, a interpretação teleológica impõe uma visão distinta por parte deste Tribunal.

O contrato de plano de saúde tem por finalidade teleológica a preservação da saúde e o custeio de tratamentos adequados. Ao garantir ao paciente o direito à cirurgia robótica
,
em virtude de sua menor morbidade, confirmada pelo perito oficial "
evidências de moderada qualidade em favor da prostatectomia radical assistida por robô em
relação à continência urinária e função sexual
", não se pode admitir uma interpretação sistemática que crie uma barreira financeira
de
reembolso limitado à tabela da via convencional
,
intransponível para o consumidor.

O equilíbrio atuarial do contrato não se sobrepõe ao princípio da reparação integral quando o paciente é compelido a buscar
, excepcionalmente,
a rede externa unicamente porque a operadora não oferece a tecnologia a que ele tem direito.

O Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que, havendo falha na rede credenciada ou indisponibilidade do serviço especializado necessário, o reembolso ou custeio deve ser integral, não se submetendo aos limites da tabela do plano
. Senão vejamos:

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA
CONTRATUAL .
SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7 .4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/
STJ .
2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora.
Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua
rede
.
3 .
O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4.
O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do
EAREsp
1.459 .849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento
" (
AgInt
no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022,
DJe
de 24/2/2022) .Agravo interno improvido.

(STJ -
AgInt
no REsp: 1959248 SP 2021/0288555-6, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
11/09/2024)
(
g.n
.)

Nesse sentido
este
eg
. tribunal
:

“
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ROBÓTICA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. REEMBOLSO DE DESPESAS E DANO MORAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MINORADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento de indenização por dano moral, decorrentes de negativa de cobertura de cirurgia robótica indicada para tratamento de neoplasia renal. A autora realizou o procedimento fora da rede credenciada, em razão da ausência de estrutura local, arcando com custos de R$ 27.353,28, cujo reembolso foi negado administrativamente.

II. Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) saber se há nulidade da sentença por julgamento extra petita; (
ii
) saber se é lícita a negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS; (
iii
) saber se há dever de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (
iv
) saber se a negativa enseja dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

Não há julgamento extra petita quando o pedido de dano moral é formulado de forma genérica, permitindo ao julgador fixar o valor conforme prudente arbítrio. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, devendo as cláusulas contratuais
ser
interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. A negativa de cobertura é abusiva quando o tratamento é indicado por médico assistente, necessário à preservação da saúde e inexistente na rede credenciada, ainda que não conste do rol da ANS.
Comprovada a urgência, a eficácia do procedimento e a inexistência de alternativa disponível, impõe-se o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário
. A recusa indevida de cobertura em contexto de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. Considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor da indenização por dano
moral foi minorado para R$ 10.000,00, em atenção às circunstâncias do caso

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "É devido o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em caso de urgência e ausência de estrutura adequada. A recusa indevida de cobertura em tratamento de saúde configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 5º, XXXII, 170, V, e 196; CDC,
arts
. 3º, 47 e 51; CC,
arts
. 397 e 405; CPC,
arts
. 85, § 2º, 141 e 492; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10, § 13, 12 e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n. 1003383-45.2023.8.11.0045, 3ª Câm.
Cív
., Rel. Des.
Direceu
dos Santos, j. 14.10.25.

(N.U 1007881-31.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/04/2026,
Publicado
no DJE 13/04/2026)
(
g.n
.)

“
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. TÉCNICA ROBÓTICA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANO MORAL AFASTADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INCIDÊNCIA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais para determinar que plano de saúde custeasse cirurgia de Prostatectomia Radical Robótica em caráter de urgência, bem como para condenar a operadora ao pagamento de R$ 9.000,00 por danos morais, além das custas processuais e honorários fixados em 10% sobre o valor da causa. A parte autora apelou buscando a majoração da indenização por danos morais e a fixação dos honorários com base no valor da condenação. A ré, por sua vez, alegou cerceamento de defesa, ausência de cobertura obrigatória do procedimento robótico e inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial; (
ii
) definir se há obrigatoriedade de cobertura da cirurgia robótica para tratamento de câncer fora do rol da ANS; (
iii
) estabelecer se há dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura e se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O indeferimento da produção de prova pericial não caracteriza cerceamento de defesa quando o conjunto documental apresentado é suficiente para o julgamento da causa e a controvérsia é jurídica, não técnica, como no caso em que se discute a obrigatoriedade de cobertura de técnica cirúrgica robótica prescrita por médico assistente.

A técnica de Prostatectomia Radical Robótica, embora não prevista no rol da ANS, foi expressamente indicada como necessária para o caso específico, conforme prescrição médica, o que autoriza sua
cobertura excepcional, conforme entendimento consolidado do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol.

A negativa de cobertura, fundada em interpretação razoável do contrato e do rol da ANS, não configura, no caso concreto, abuso ou ato ilícito a ensejar reparação por danos morais, dada a existência de dúvida jurídica legítima.

Os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor da condenação e da obrigação de fazer, na forma do art. 85, § 2º, do CPC, e da jurisprudência do STJ que admite o valor do tratamento como parâmetro de aferição do proveito econômico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento:

O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a prova documental é suficiente para o julgamento da lide.

É possível a condenação do plano de saúde à cobertura de cirurgia robótica, fora do rol da ANS, quando há prescrição médica específica e justificada para o caso concreto.

A negativa de cobertura baseada em interpretação razoável do contrato e do rol da ANS não configura, por si só, dano moral.

Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação e da obrigação de fazer, quando economicamente aferíveis.

Dispositivos relevantes citados: CPC,
arts
. 85, § 2º, e 370; CF/1988, art. 5º, XXXII; RN ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante
citada: STJ,
AgInt
no REsp 2136426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 18.11.2024; STJ,
EAREsp
198124/RS, Rel. p/ acórdão Min. Maria Isabel Gallotti, j. 27.04.2022.

(N.U 1040388-45.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/11/2025,
Publicado
no DJE 10/11/2025)
(
g.n
.)

Portanto, s
e o
Poder
Judiciário validou a necessidade da cirurgia robótica
e
a incapacidade da operadora em oferecê-la em sua rede
,
transfere a ela o ônus do pagamento integral, sob pena de violação à boa-fé objetiva.
Reforma-se a sentença neste ponto.

Por outro lado, sob a lente sistemática da responsabilidade civil
, ante a insurgência do apelante de
negativa de cobertura pela Apelada foi injustificada e ilícita
a configurar dano moral
in
re

ipsa
, a punição por dano
extrapatrimonial
exige uma conduta antijurídica inequívoca.

O apego da operadora ao Rol da ANS de 2019, chancelado pela visão pericial de que não havia emergência imediata e que as técnicas tradicionais curariam o câncer de forma similar, afasta a ilicitude qualificada necessária para a condenação
moral
.

Nesse caminhar
em relação ao dano moral, a Corte Cidadã firmou a tese
(Tema 1365)
de que
“
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
”

Destarte, n
ão se pode impor à operadora um caráter de vilania quando sua recusa estava escorada na literalidade normativa da época e a perícia judicial, imparcial e equidistante, concluiu pela ausência do requisito temporal de urgência/emergência que exigisse intervenção sem a qual o paciente viria a óbito imediatamente.

Assim, n
os casos em que a recusa é embasada em cláusula contratual discutível ou na ausência do procedimento no Rol da ANS (dúvida razoável), sem caracterização de urgência extrema, afasta-se o dever indenizatório.

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.

2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
).

3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais.

4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica.

5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado.

6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

7. Recurso especial não provido.

(REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026.)

A propósito sobre o tema:

“
RECURSO DE APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - CIRURGIA POR TÉCNICA ROBÓTICA - FALECIMENTO DO AUTOR - RESSARCIMENTO - ROL DA ANS. TAXATIVIDADE - AUSÊNCIA DA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA ESPECÍFICA DO TRATAMENTO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO EM CONSSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL.

Sobre a Cobertura do Plano de Saúde, o Superior Tribunal de Justiça fixou teses sobre a matéria, indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde
que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; o (
ii
) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso dos autos, cirurgia robótica prescrita à parte autora não consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS, bem como inexistente comprovação de urgência de utilização, inexistindo, assim, ato ilícito praticado pela Apelada.

(N.U 1017248-50.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/07/2025,
Publicado
no DJE 18/07/2025)

Portanto
, irretocável a sentença ao rejeitar os danos morais, uma vez que a conduta da operadora consubstanciou exercício de interpretação contratual respaldada pelo órgão regulador no momento histórico dos fatos, ausente a prova técnica de urgência ou emergência
.

Ante o exposto,
conheço
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por Alex Neves, apenas para reformar a sentença no sentido de afastar a limitação do custeio aos valores da tabela da operadora, condenando a apelada a arcar integralmente com as despesas da prostatectomia radical assistida por robô realizada no Hospital Israelita Albert Einstein, mantendo-se inalterada a sentença quanto à improcedência do pedido de indenização por danos morais.

Diante do resultado do julgamento, parcial provimento, deixo de majorar os honorários sucumbenciais, mantendo-os no valor fixado na origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2026