Tribunal: TJMT
Processo: 1015457-12.2024.8.11.0041
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-01
Data de publicação: 2026-07-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015457-12.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ESTEVAO DE CASTRO GOMES - CPF: 019.439.511-10 (APELADO), ESTEFANI DE CASTRO GOMES - CPF: 025.602.091-44 (ADVOGADO), MAURA RIBEIRO DE CASTRO GOMES - CPF: 350.286.886-72 (APELANTE), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), THIAGO SOARES CENTURIAO - CPF: 980.955.100-25 (ADVOGADO), MAURA RIBEIRO DE CASTRO GOMES - CPF: 350.286.886-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REQUISITOS EXCEPCIONAIS PREENCHIDOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, condenando-a a autorizar e custear tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT), prescrito para paciente portador de esquizofrenia refratária, bem como ao ressarcimento das despesas suportadas e ao pagamento de indenização por danos morais, confirmando a tutela de urgência.

II. Questão em discussão

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear tratamento de eletroconvulsoterapia não incluído no rol da ANS, diante da legislação vigente e da jurisprudência dos tribunais superiores; e (ii) saber se a recusa administrativa de cobertura autoriza a condenação ao ressarcimento dos danos materiais e à reparação por danos morais.

III. Razões de decidir

3.

Rejeitada a preliminar de ausência de dialeticidade recursal, porquanto as razões da apelação impugnaram adequadamente os fundamentos da sentença, em conformidade com o art. 1.010, II, do CPC.

4.

A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da ANS. A Lei nº 14.454/2022 passou a admitir a cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS quando demonstrada sua eficácia científica, à luz das ciências da saúde e do plano terapêutico.

5.

O caso concreto preenche os requisitos excepcionais estabelecidos pela jurisprudência do STJ e do STF para superação da taxatividade mitigada do rol da ANS, pois há prescrição médica fundamentada, comprovação científica da eficácia e segurança da eletroconvulsoterapia, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e demonstração de refratariedade aos tratamentos convencionais.

6.

A Nota Técnica nº 196/2017/GEAS/GGRAS/DIPRO/ANS não configura negativa definitiva de incorporação do procedimento, mas mero adiamento da deliberação administrativa, não impedindo o reconhecimento judicial da cobertura quando preenchidos os requisitos legais.

7.

A eletroconvulsoterapia possui reconhecimento científico e regulamentação pelo Conselho Federal de Medicina, além de respaldo em notas técnicas dos NatJus, circunstâncias que corroboram sua eficácia e segurança para o tratamento de esquizofrenia refratária.

8.

A recusa de cobertura revelou-se abusiva, legitimando o ressarcimento das despesas realizadas pelo paciente para custeio do tratamento e a condenação por danos morais, diante da gravidade da enfermidade, da urgência do procedimento e do agravamento do sofrimento psíquico decorrente da negativa injustificada da operadora.

IV. Dispositivo e tese

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É obrigatória a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS quando preenchidos os requisitos excepcionais previstos na Lei nº 14.454/2022 e na jurisprudência do STF e do STJ. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável, em situação de urgência e vulnerabilidade do paciente, com sofrimento psíquico atestado em laudo médico, autoriza a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
CDC; CPC, art. 1.010, II; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STF, ADI nº 7.265, Plenário; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, REsp nº 2.038.333/AM; STJ, AgInt no REsp nº 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 13.12.2021; TJMT, Apelação Cível nº 1017791-24.2021.8.11.0041; TJMT, Agravo de Instrumento nº 1002363-57.2023.8.11.0000.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.º 1015457-12.2024.8.11.0041, que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear, de forma contínua, o tratamento de eletroconvulsoterapia prescrito ao autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 e danos materiais no importe de R$ 7.600,00, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida.

Sustenta, em síntese, que a sentença deve ser reformada, pois a controvérsia deve ser analisada à luz da Lei n.º 9.656/1998, com aplicação apenas subsidiária do Código de Defesa do Consumidor. Aduz a legalidade da negativa de cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da ANS, invocando o julgamento da ADI n.º 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal e a tese da taxatividade mitigada condicionada. Afirma a ausência dos requisitos exigidos para cobertura excepcional de tratamento não incluído no rol, especialmente diante de alegada negativa expressa da ANS (Nota Técnica nº 196/2017/GEAS/GGRAS/DIPRO/ANS) e da existência de alternativas terapêuticas. Defende, ainda, a impossibilidade de o Poder Judiciário substituir o juízo técnico da agência reguladora e pugna pela exclusão das condenações por danos materiais e morais. Ao final, requer a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais.

Em contrarrazões, o apelado suscita, preliminarmente, ofensa ao princípio da dialeticidade recursal e requer o não conhecimento do recurso, bem como a condenação da apelante por litigância de má-fé. No mérito, defende a manutenção integral da sentença, sustentando a abusividade da negativa de cobertura, a imprescindibilidade do tratamento prescrito pelo médico assistente, a aplicação da Lei n.º 14.454/2022 e a natureza taxativa mitigada do rol da ANS, além da correção das condenações impostas.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

I – Preliminar – Dialeticidade

A apelada suscita a preliminar de não conhecimento do recurso de apelação por ausência de dialeticidade, afirmando que a peça recursal não enfrentou os fundamentos da sentença. No entanto, verifico que a argumentação tem pertinência com o conteúdo decisório impugnado, ao defender a reforma da sentença no ponto em que rejeitou reconheceu a presença dos requisitos para a cobertura excepcional de procedimento não incluído no rol da ANS, não havendo violação ao princípio da dialeticidade.

Nesse sentido, a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL – ILEGITIMIDADE ATIVA – PRELIMINARES REJEITADAS (...) Não há ausência de dialeticidade recursal se as razões expostas pelo apelante combatem os fundamentos da sentença, como determina o art. 1.010, II, do CPC. (..) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 0002352-58.2019.8.11.0041, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 08/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/02/2023)

Portanto, rejeito a preliminar.

II – Mérito.

A controvérsia recursal cinge-se em verificar se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear o tratamento de eletroconvulsoterapia prescrito ao apelado, embora não incluído no rol da ANS, bem como se são devidas as indenizações por danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura.

Consta dos autos que Estêvão de Castro Gomes, representado por sua genitora e curadora Maura Ribeiro de Castro Gomes, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, alegando ser portador de esquizofrenia grave, refratária aos tratamentos convencionais, motivo pelo qual lhe foi prescrito tratamento por eletroconvulsoterapia. Sustentou que a operadora recusou a cobertura do procedimento sob o fundamento de inexistência de previsão no rol da ANS, razão pela qual requereu o custeio integral do tratamento, indenização por danos morais e ressarcimento dos valores despendidos.

O Juízo de primeiro grau julgou procedente a demanda para condenar a requerida ao custeio do tratamento prescrito, ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 2.000,00, e ao ressarcimento dos danos materiais suportados pelo autor, confirmando a tutela anteriormente concedida, o que ensejou a interposição do presente recurso de apelação.

Inicialmente, destaque-se que a relação em questão está submetida às regras consumeristas, conforme Súmula 608/STJ (
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,

salvo os administrados por entidades de autogestão)
, além dos regramentos contidos na Lei n. 9.656/98 e normativas regulatórias da ANS.

A Lei nº 14.454/2022, acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo expressamente a possibilidade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Nesse contexto, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo. Contudo, essa taxatividade comporta mitigações em situações excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou estiverem esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que atendidos cumulativamente determinados requisitos.

Conforme assentado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265, a cobertura judicial de procedimento não previsto no rol da ANS exige a verificação cumulativa de requisitos relacionados à inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol da ANS, à demonstração de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, à existência de registro sanitário pertinente e à observância dos parâmetros técnicos estabelecidos pelos órgãos especializados.

No julgamento da
ADI 7.265
, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu que a cobertura obrigatória de procedimentos não previstos no Rol da ANS reveste-se de caráter excepcional e exige o preenchimento estrito dos seguintes requisitos técnicos cumulativos: prescrição por profissional de saúde habilitado; comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas de alto nível; inexistência de alternativa terapêutica adequada já constante na lista oficial; registro na Anvisa, quando exigível; e ausência de negativa expressa ou pendência de incorporação pela autarquia reguladora

Assim, a análise do caso deve ser realizada à luz do entendimento firmado pelo STJ no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, e posteriormente harmonizado com a Lei 14.454/2022 no REsp 2.038.333/AM, e da tese vinculante firmada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265.

Conforme relatórios médicos acostados à inicial, o tratamento por eletroconvulsoterapia (ECT), foi indicado pelo médico assistente em razão de sintomas delirantes refratários e graves (F20.0 CID10) e não apresentou melhora com uso de medicação, bem como o quadro apresenta delírios persecutórios, alucinações auditivas, isolamento social, com intenso sofrimento psíquico (ID 373448364):

“Desde que está sob os meus cuidados não houve melhora considerável do quadro, apresentando importante sintomatologia refratária como: delírios persecutórios, alucinações auditivas, isolamento social, com intenso sofrimento psíquico. Nos últimos anos passou apresentar episódios de catatonia. Já utilizou diversas medicações antipsicóticas: Haloperidol 20 mg, Olanzapina 20 mg, Ziprasidona 160 mg, Aripiprazol 30 mg, Paliperidona 150 mg/mês. Está em tratamento medicamentoso regularmente, em uso de:
Olanzapina 30 mg/dia + Paliperidona 150 mg/mês, Oxcarbamazepina 1800 mg/dia + Lorazepam 6 mg/dia. Mesmo assim mantem sintomas psicóticos residuais. Foi necessário aumentar dose de Lorazepam ao aumento dos episódios catatônicos. Já foi utilizado diversas medicações antipsicóticas, todas em doses máximas, sozinhas e associadas, sem resposta satisfatória. Trata-se de um quadro refratário ao uso de medicamentos, com intenso prejuízo a todas as funções cognitivas do paciente, trazendo perda de capacidade produtiva, embotamento afetivo e isolamento social. Devido a falta de resposta ao tratamento com todos os esquemas medicamentosos propostos, assim como os riscos ao paciente e aos próximos, encaminho para Eletroconvulsoterapia (ECT) com URGENCIA MAXIMA.

A determinação de cobertura também encontra amparo no entendimento vinculante do Excelso Pretório (ADI 7265), uma vez que restaram demonstrados os requisitos cumulativos para a superação da taxatividade do Rol da ANS.

Quanto à Nota Técnica nº 196/2017, invocada ela apelante, constata-se que a deliberação pelo "Não Acatamento" da incorporação da tecnologia amparou-se na justificativa de que o procedimento
"requer debate amplo no contexto da Política Nacional de Saúde Mental"
. Trata-se, sob a ótica do Direito Administrativo, de motivação meramente de expediente e diferida no tempo, que evidencia um processo regulatório inconclusivo e uma inequívoca hipótese de Rol Omisso, e não de um ato perfeito e definitivo de rejeição por inaptidão ou insegurança científica.

Desse modo, afasta-se o caráter conclusivo do documento e a tese de "negativa expressa de inclusão" arguida pela operadora, visto que a própria agência reguladora declinou de exercer, naquele momento, o seu juízo de mérito técnico-administrativo sobre a intervenção. Uma vez constatada a natureza puramente omissiva e provisória do ato administrativo — o qual não possui o condão de vetar ou proibir a cobertura —, a referida nota técnica não se presta como óbice ou impedimento à concessão do tratamento.

O tratamento de Eletroconvulsoterapia possui respaldo científico e eficácia comprovada, conforme reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina na Resolução nº 2.057/2013, que regulamenta a aplicação deste procedimento.

Neste sentido, a Resolução CFM nº 1.640/20021 já havia reconhecido a ECT como método terapêutico eficaz e seguro, cujas principais indicações incluem a d
epressão maior (unipolar e bipolar), episódios psicóticos, esquizofrenia resistente (em especial a forma catatônica), transtorno esquizoafetivo
, entre outras condições em que a resposta medicamentosa se mostra inadequada ou inviável.

Destaca-se ainda, que há recomendações dos NatJus nacionais, inclusive as notas técnicas do NatJus/MT n. 430613 e 175754, que reforçam as evidências científicas de eficácia do procedimento em casos como o presente.

Acerca do substituto terapêutico, a apelante afirma que o autor estava em uso regular da medicação e que buscou autorização de procedimento fora do Rol (Eletroconvulsoterapia)
antes mesmo de aguardar o tempo necessário para que o tratamento previsto no Rol produza seus efeitos esperados.
Contudo, o relatório médico foi enfático ao afirmar que
foi utilizado diversas medicações antipsicóticas, todas em doses máximas, sozinhas e associadas, sem resposta satisfatória.

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem entendimento consolidado no sentido de garantir a cobertura do tratamento quando preenchidos os requisitos legais:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DOENÇA PSIQUIÁTRICA REFRATÁRIA AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO -
INDICAÇÃO MÉDICA DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) - EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO
– CUSTEIO DEVIDO [...] Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão de renome na área. [...] (N.U 1017791-24.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/05/2023, Publicado no DJE 19/05/2023)

[...] PLANO DE SAÚDE – ELETROCONVULSOTERAPIA – negativa – terapia não prevista no rol da ans – tutela de urgencia e requistos preenchidos art. 300 cpc - recurso Desprovido.
Eletroconvulsoterapia é procedimento regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução n. 1.640/2002 que, em seu art. 1º, reconhece a "eletroconvulsoterapia (ECT), como método terapêutico eficaz,
seguro, internacionalmente reconhecido e aceito. Diante da recente alteração legislativa provocada pela edição da Lei nº 14.454/2022, que adicionou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, é possível a cobertura de procedimentos ou tratamentos que não estejam previstos no Rol da ANS quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, sendo este o caso dos autos.
(N.U 1002363-57.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2023, Publicado no DJE 26/06/2023)

A negativa de cobertura ocorreu pelo fato de o procedimento não estar incluso no Rol da ANS, contudo, considerando as peculiaridades do presente caso e a comprovação da eficácia científica do tratamento indicado, com reconhecimento do Conselho Federal de Medicina, a recusa de cobertura mostra-se abusiva, justificando-se também a condenação do apelante à restituição dos valores despendidos pelo beneficiário com o custeio das sessões, prescritas em caráter de urgência.

Dos Danos Morais

Conforme laudo médico acostado à inicial (ID 373448364), o procedimento indicado era imprescindível pois havia
importante sintomatologia refratária como: delírios persecutórios, alucinações auditivas, isolamento social,
com intenso sofrimento psíquico
.

Nesse contexto, verifica-se que a recusa extrapolou o mero inadimplemento contratual, pois submeteu o autor a quadro concreto de insegurança, angústia e sofrimento. Some-se a isso o fato de que a recusa administrativa retardou a realização do tratamento prescrito em caráter de urgência, o que reforça a efetiva repercussão extrapatrimonial decorrente da conduta da operadora.

Portanto, a condenação não decorre exclusivamente da negativa de cobertura, mas das circunstâncias excepcionais, atestadas em laudo médico e concretamente demonstradas nos autos: gravidade da doença, urgência do tratamento, vulnerabilidade do paciente e necessidade de judicialização para obtenção de terapia essencial.

Nesse sentido, conforme posicionamento do Superior Tribunal de Justiça, a negativa de cobertura
enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022).

Portanto, embora o Tema 1365 tenha afastado o dano
in re ipsa
, a condenação da operadora mostra-se compatível com a tese firmada.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação.

Majoro os honorários advocatícios fixados na origem para R$ 5.000,00, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2026