Tribunal: TJMT
Processo: 1020575-03.2023.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-06-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020575-03.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS - CPF: 998.878.001-04 (APELADO), TAMIRYS CAMPOS DOS ANJOS - CPF: 044.236.971-90 (ADVOGADO), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (ADVOGADO), THIAGO GONCALVES DE PINHO - CPF: 023.952.351-21 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. ADEQUAÇÃO DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OPORTUNIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES LABORATORIAIS. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANOS MORAIS. TEMA 1365 DO STJ. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, condenando a operadora ao ressarcimento de R$ 1.000,00 e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura de exames laboratoriais durante internação em UTI.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura de exames laboratoriais por operadora de plano de saúde em contrato anterior à Lei nº 9.656/98, não adaptado, configura abusividade e gera o dever de ressarcimento dos valores despendidos pela beneficiária; (ii) analisar se a recusa de cobertura, no caso concreto, configura dano moral indenizável à luz do Tema 1365 do STJ.

III. Razões de decidir

A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário configura relação de consumo, aplicando-se o CDC independentemente da data de celebração do contrato, conforme Súmula 469 do STJ, não havendo prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre a legislação consumerista.

A operadora não comprovou ter oferecido formalmente à beneficiária a adaptação do contrato aos termos da Lei nº 9.656/98, conforme determina o artigo 35 e a Resolução Normativa nº 254/2011 da ANS, violando o dever de informação previsto no artigo 6º, III, do CDC.

O contrato prevê, de forma genérica, cobertura para serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento, sem demonstração de cláusula expressa que exclua os exames laboratoriais solicitados durante a internação, configurando abusividade na negativa de cobertura, especialmente quando os procedimentos constituem exames essenciais para acompanhamento de paciente internada em UTI com quadro de broncopneumonia.

O ressarcimento dos valores despendidos pela beneficiária configura dano material devido, evitando o enriquecimento sem causa da operadora.

O Tema 1365 do STJ estabelece que o mero inadimplemento contratual não acarreta danos morais, exigindo-se a demonstração de circunstâncias excepcionais que violem a dignidade da parte ou ocasionem danos à sua esfera extrapatrimonial em intensidade que extrapole o mero dissabor. No caso concreto, embora a negativa de cobertura tenha causado transtornos e aborrecimentos à beneficiária internada em UTI, não restou demonstrado que a recusa gerou circunstâncias excepcionais que violaram sua dignidade ou ocasionaram danos à sua esfera extrapatrimonial em intensidade superior ao dissabor ordinário decorrente do inadimplemento contratual.

A ausência de comprovação de que a negativa impediu a realização dos exames ou causou agravamento do quadro clínico, associada à demonstração de que os procedimentos foram realizados e o tratamento prosseguiu adequadamente, afasta a configuração de dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. A negativa de cobertura de exames laboratoriais essenciais por operadora de plano de saúde, sem exclusão contratual expressa e sem comprovação de oferta formal de adaptação do contrato aos termos da Lei nº 9.656/98, configura abusividade e gera o dever de ressarcimento dos valores despendidos pelo beneficiário. 2. A aplicação do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça aos contratos de plano de saúde exige a demonstração de circunstâncias excepcionais que violem a dignidade do beneficiário ou ocasionem danos à sua esfera extrapatrimonial em intensidade que extrapole o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual, não configurando dano moral indenizável a negativa de cobertura que não impediu a realização dos exames ou causou agravamento do quadro clínico."-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida na

Ação de Obrigação de Fazer n. 1020575-03.2023.8.11.0041
ajuizada por
NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS
que julgou procedentes os pedidos da inicial para:

1. Declarar a abusividade da negativa de cobertura por parte da ré em relação aos exames médicos indicados na inicial, constantes nas guias 103168289, 103324537, 103405174, 103401766, 103360173, 103385682, 103310647, 103282750, 103265832, 103261181, 103248916, 103222665, 103138996, 103120771, 103120763, 103196368 e 103400810;

2. Condenar a requerida ao ressarcimento do valor de R$ 1.000,00 (mil reais), a título de danos materiais, referente aos exames médicos realizados pela autora em razão da negativa indevida, com correção monetária pelo IPCA a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a data da citação, até a publicação desta sentença;

3. Condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais. Tratando-se de responsabilidade contratual, sobre este valor deverá incidir atualização monetária pelo INPC a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça, e juros de mora a partir da citação, conforme o artigo 405 do Código Civil. Todavia, a partir da vigência da Lei n.º 14.905/2024, a atualização monetária e os juros de mora deverão observar, de forma englobada, a taxa legal prevista no artigo 406 do Código Civil (Taxa Selic), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), conforme metodologia definida pelo Conselho Monetário Nacional.”

4. Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este fixado em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

A apelante sustenta que a Lei nº 9.656/98, por sua especialidade, prevalece sobre o Código de Defesa do Consumidor, aplicável apenas subsidiariamente.

Argumenta que o contrato da autora, firmado em 1997, anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, não foi adaptado ao sistema previsto na referida lei, razão pela qual a cobertura limita-se aos procedimentos expressamente previstos no instrumento contratual.

Afirma que a beneficiária teve a oportunidade de adaptar o contrato, mas optou por não o fazer, não podendo agora exigir coberturas não pactuadas.

Alega que a contestação não versou sobre cirurgias ou próteses, mas sobre a ausência de cobertura contratual para os exames solicitados.

Defende a validade das cláusulas contratuais, argumentando que o contrato de adesão não configura, por si só, abusividade.

Salienta que a autora realizou os exames por livre escolha, mesmo sabendo da ausência de cobertura contratual, motivo pelo qual não há falar em condenação por danos materiais.

Defende a inexistência de danos morais, pois o mero inadimplemento contratual não gera reparação extrapatrimonial, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Subsidiariamente, postula pela redução do
quantum
.

Ao final, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por danos morais e a limitação do reembolso ao valor de tabela praticada pela operadora.

Contrarrazões (ID 360700392), pela manutenção integral da sentença.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

Extrai-se dos autos que a

autora
NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS
ajuizou a

Ação de Obrigação de Fazer n. 1020575-03.2023.8.11.0041 em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo ser

beneficiária do contrato de serviços médicos e hospitalares Multiplan- Pessoa física, contratado em 05/08/1997 (ID 360700370).

Relatou que durante internação em UTI do Hospital Amecor, em maio/2023, por quadro de broncopneumonia, teve diversos exames laboratoriais negados pela operadora, sob fundamento de ausência de cobertura contratual.

Alegou ter arcado com o valor de R$ 1.000,00, referentes a exames realizados particularmente.

Assim, ajuizou a demanda e requereu o ressarcimento, além de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00.

A tutela de urgência foi parcialmente deferida apenas para determinar à requerida a autorização dos exames de tomografia e ultrassonografia de abdome total, com base em cláusula contratual expressa, tendo sido indeferida a cobertura dos demais exames por ausência de previsão contratual específica.

Na contestação, a requerida sustentou que o contrato, anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, limita a cobertura aos procedimentos expressamente previstos. Alegou inexistência de ilicitude na negativa. Ao final, requereu a improcedência da ação.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Pierro de Faria Mendes
, julgou procedente a demanda, conforme relatado.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Salienta-se que o artigo 35 da Lei nº 9.656/98 assegura aos consumidores com contratos anteriores a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto na lei, porém, a operadora não comprovou ter oferecido formalmente à beneficiária a adaptação contratual, conforme determina a legislação e a Resolução Normativa nº 254/2011 da ANS.

No caso em apreço, a apelante não demonstrou ter oportunizado à autora/apelada a adequação do contrato antigo à Lei nº 9.656/1998, mediante oferta formal e comprovada, em desacordo com o art. 35, caput, da citada lei e a RN nº 254/2011 da ANS.

Assim, a omissão da operadora/apelante em comprovar o cumprimento do dever de informação quanto à possibilidade de adaptação contratual não pode prejudicar a consumidora, ora apelada.

Observa-se que a ausência de demonstração de que a beneficiária recebeu proposta formal de adaptação, com todas as informações necessárias sobre vantagens, desvantagens e custos, impede que a operadora utilize a não adaptação como fundamento para negar coberturas.

Com efeito, nota-se que o contrato firmado pelas partes revela, de forma genérica, cobertura para serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento, porém, a apelante não demonstra a existência de cláusula expressa que exclua os exames solicitados durante a internação da autora.

Portanto, a ausência de exclusão expressa dos exames laboratoriais pleiteados, associado à previsão genérica de cobertura para serviços auxiliares de diagnóstico, conduz à conclusão de que a negativa de cobertura configura abusividade.

Observa-se que os exames negados, quais sejam, “
COVID-19 antígeno, Influenza, Dímero D, troponina, creatino fosfoquinase, proteína C reativa, procalcitonina, peptídeo natriurético, provas de função hepática e ecodopplercardiograma transtorácico
”, constituem procedimentos diagnósticos essenciais para acompanhamento de paciente internada em UTI com quadro de broncopneumonia.

Ademais, a prescrição médica fundamenta a necessidade dos exames, e a operadora não pode substituir-se ao profissional de saúde na definição do tratamento adequado.

Desse modo, neste ponto, deve ser mantida a sentença que condenou a apelante ao ressarcimento dos valores despendidos pela autora/apelada.

Todavia, quanto aos danos morais, a análise deve considerar o recente posicionamento do Superior Tribunal de Justiça firmado no Tema 1365, que estabeleceu a seguinte tese:

"O mero inadimplemento contratual não acarreta danos morais. Para que esses sejam devidos, é necessário que da conduta ilícita surjam circunstâncias excepcionais que violem a dignidade da parte ou ocasionem danos à sua esfera extrapatrimonial, não bastando a mera demonstração de descumprimento obrigacional."

A aplicação do entendimento consolidado no Tema 1365 do STJ aos contratos de plano de saúde exige análise das circunstâncias concretas do caso.

Embora a negativa de cobertura de procedimentos de saúde envolva situação de maior sensibilidade que inadimplementos contratuais comuns, a configuração do dano moral não decorre automaticamente da recusa, mas da demonstração de que esta gerou violação à dignidade ou à esfera extrapatrimonial do beneficiário em intensidade que extrapole o mero dissabor.

Na hipótese, a autora/apelada encontrava-se internada em UTI com quadro de broncopneumonia, situação que naturalmente gera angústia e preocupação e a negativa de cobertura dos exames certamente causou transtornos e aborrecimentos.

Entretanto, não restou demonstrado que a recusa tenha gerado circunstâncias excepcionais que violaram a dignidade da beneficiária ou ocasionaram danos à sua esfera extrapatrimonial em intensidade superior ao dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

Ademais, a autora/apelada não comprovou que a negativa de cobertura tenha impedido a realização dos exames ou causado agravamento de seu quadro clínico e os documentos demonstram que os exames foram realizados (ainda que mediante pagamento particular), e o tratamento médico prosseguiu adequadamente.

Desta feita, a situação, embora desagradável, não alcança o patamar de violação à dignidade ou de dano extrapatrimonial indenizável, motivo pelo qual não há falar em danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para afastar a condenação por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, cada parte arcará com metade das custas processuais e com os honorários advocatícios de seus respectivos patronos, observada a gratuidade de justiça.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2026