Tribunal: TJMT
Processo: 1003742-03.2022.8.11.0086
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003742-03.2022.8.11.0086
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[WESLLEY SILVERIO CARDOSO - CPF: 028.674.671-95 (APELADO), RENATO FERREIRA COUTINHO - CPF: 474.411.351-68 (ADVOGADO), MARTA SEBASTIANA DE OLIVEIRA - CPF: 481.809.471-49 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), RODRIGO MUSTAFA DE ALBUQUERQUE - CPF: 013.280.631-27 (TERCEIRO INTERESSADO), POLIANA MORAES MINOZZO - CPF: 038.462.221-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REPETIÇÃO DE ARGUMENTOS. IMPUGNAÇÃO SUFICIENTE DOS FUNDAMENTOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. JUNTA MÉDICA. PROVA PERICIAL JUDICIAL. AUSÊNCIA DE LASTRO TÉCNICO-CIENTÍFICO DA RECUSA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE NA RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de ressarcimento de despesas c/c indenização por danos morais, reconheceu a recusa indevida de cobertura de materiais para cirurgia de retirada de haste intramedular, determinou restituição a ser apurada em liquidação (com exclusão dos itens
vinculados a osteomielite não confirmada) e julgou improcedente o pedido de danos morais, fixando sucumbência recíproca e rateio de custas e honorários periciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 3 questões em discussão: (i) definir se a apelação viola o princípio da dialeticidade (CPC, art. 1.010, II e III) por suposta reprodução de teses anteriores sem impugnação dos fundamentos da sentença; (
ii
) estabelecer se a negativa parcial de materiais cirúrgicos, ainda que precedida de junta médica (RN ANS nº 424/2017 e cláusula contratual), foi legítima diante da prova pericial judicial; (
iii
) determinar se o reembolso pode ser afastado ou limitado à tabela contratual, com invocação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O princípio da dialeticidade não impede o conhecimento da apelação quando, embora reiterativa, a peça recursal delimita capítulos impugnados e apresenta razões voltadas à reforma da sentença, com pedidos recursais certos e escalonados, em conformidade com o CPC, art. 1.010, II e III, e com a orientação do STJ sobre instrumentalidade das formas.

4. As relações contratuais de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

5. A utilização de junta médica, prevista em contrato e admitida pela RN ANS nº 424/2017, não afasta o controle judicial sobre a legitimidade técnico-científica da negativa quando a prova pericial judicial, produzida sob contraditório, confirma a necessidade da cirurgia e a correção da maioria das indicações do médico assistente, ressalvando apenas a cirurgia para osteomielite não confirmada.

6. A operadora não demonstra, com base técnico-científica idônea, a regularidade da recusa, permanecendo sem elementos aptos a infirmar o laudo pericial, o que atrai o ônus probatório do CPC, art. 373, II, especialmente em contexto de boa-fé objetiva e transparência próprios da relação de consumo.

7. A recusa de custeio de material imprescindível ao procedimento prescrito, quando reputada indevida à luz do conjunto probatório, mantém o dever de ressarcimento das despesas assumidas pelo beneficiário, com a exclusão dos itens associados à osteomielite não confirmada, conforme delimitado pela perícia.

8. A limitação do reembolso à tabela contratual não prevalece quando o reembolso decorre do reconhecimento judicial de recusa indevida de custeio
do tratamento prescrito, afastando a tese de simples opção do consumidor por prestador estranho à rede, nos termos dos precedentes citados.

9. Mantida a sentença, a majoração de honorários em grau recursal incide na forma do CPC, art. 85, § 11, ajustada ao contexto de sucumbência recíproca fixada na origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A apelação não viola o princípio da dialeticidade quando delimita os pontos impugnados e apresenta razões aptas a infirmar os fundamentos da sentença, ainda que reproduza parcialmente argumentos anteriores.

2. A junta médica prevista em contrato e na RN ANS nº 424/2017 não legitima negativa de cobertura desprovida de lastro técnico-científico quando a perícia judicial confirma a necessidade do tratamento prescrito, ressalvadas as exclusões tecnicamente delimitadas.

3. Reconhecida a recusa indevida de custeio, o beneficiário faz jus ao ressarcimento das despesas correspondentes ao tratamento indicado, não se impondo limitação à tabela contratual na hipótese apreciada.

Dispositivos relevantes citados:
CPC,
arts
. 1.010, II e III, 373, II, 477, 487, I, 85, § 11; CC,
arts
. 186, 188, I, 389, parágrafo único, 406, § 1º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; RN ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
nº 2.132.111/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12.12.2022,
DJe
14.12.2022; STJ,
AgInt
no REsp nº 1.986.692/SP, Terceira Turma, j. 06.06.2022,
DJe
08.06.2022; STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 2.590.921/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 30.09.2024,
DJe
02.10.2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18.12.2023,
DJe
20.12.2023; STJ,
AgInt
no REsp nº 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, Terceira Turma, j. 31.08.2020,
DJe
04.09.2020; TRF1, AC nº 0078569-47.2010.4.01.3800/MG, Rel. Juiz Federal Henrique Gouveia da Cunha, 2ª Câmara Regional Previdenciária de MG, e-DJF1 28.09.2017; TRF1, AC nº 2000.01.99.111621-9/MG, Rel. Des. Fed. Antônio Sávio de Oliveira Chaves, 1ª Turma, e-DJF1 10.11.2004; TJMT, Apelação Cível nº 1001724-27.2024.8.11.0025, Rel. Sebastião de Arruda Almeida, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1012676-72.2024.8.11.0055, Rel. Marcos
Regenold
Fernandes, 5ª Câmara
de Direito Privado, j. 18.11.2025, DJE 24.11.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1030114-71.2023.8.11.0015, Rel.
Serly
Marcondes Alves, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 24.09.2025, DJE 30.09.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Nova Mutum/MT, nos autos de Ação de Ressarcimento de Despesas c/c Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por
WESLLEY SILVÉRIO CARDOSO
,

a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a restituição
,
de forma integral, após retificação em embargos de declaração
,
do valor desembolsado pelo autor para a cirurgia, excluídos os montantes referentes a materiais e serviços destinados unicamente ao tratamento da osteomielite, a ser apurado em liquidação
.

A Apelante sustenta que a sentença deve ser modificada, pois não teria observado as cláusulas contratuais que preveem reembolso apenas em hipóteses de urgência e emergência, nos limites de tabela, além de alegar que o instrumento contratual não permitiria a livre escolha do prestador.

Aduz que, diante da solicitação de intervenção cirúrgica e materiais específicos, houve instauração de junta médica por divergência
técnico-assistencial, prevista contratualmente e em normas da ANS, sendo o parecer favorável à posição da operadora quanto à limitação/negativa de parte dos materiais. Afirma, ainda, que o médico assistente não poderia exigir marca ou fornecedor exclusivo, defendendo a possibilidade de substituição por materiais equivalentes,
sem onerar excessivamente o sistema
.

Assevera que não teria havido omissão na cobertura, porquanto autorizados os atendimentos compatíveis com a cobertura contratual, e que o beneficiário teria optado por realizar o procedimento com materiais indeferidos. Defende, assim, a reforma do
decisum
para julgar a demanda improcedente e,
subsidiariamente
, caso mantida alguma condenação, sustenta que o reembolso deve observar os requisitos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, por se tratar de hipótese excepcional e cumulativa (urgência/emergência e impossibilidade de utilização da rede), bem como ser limitado aos valores de tabela praticados pela operadora.

Em sede de contrarrazões, o beneficiário arguiu preliminar de
ofensa ao princípio da dialeticidade, ao argumento de que a Apelante teria se limitado a reproduzir alegações já deduzidas na contestação e nos embargos de declaração, sem impugnar especificamente os fundamentos da sentença, pugnando, por isso, pelo não conhecimento do recurso.
No mérito, defende
o desprovimento da apelação, sustentando a manutenção do julgado, com a majoração dos honorários sucumbenciais
(Id.
344597434
)
.

O recurso é adequado
e o preparo foi regularmente recolhido
(Id.
345112892
).

É o relatório
.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

VOTO (
PRELIMINAR - DIALETICIDADE
)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

O apelado sustenta não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade, sob o argumento de que a apelação teria reproduzido teses da contestação/embargos sem impugnar os fundamentos da sentença.

A preliminar, contudo,
não merece acolhimento
.

É consabido que o recurso de apelação cível deve preencher os requisitos previstos no artigo 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil, atacando os fundamentos da sentença, uma vez que ele deve trazer ao Tribunal os motivos de sua irresignação e as razões pelas quais almeja a reforma do
decisum
.

Ocorre que, no caso concreto, embora a peça recursal tenha inegável carga reiterativa, a apelante delimita capítulos impugnados e
formula
razões dirigidas à reforma
da sentença, defendendo a
validade da negativa fundada em junta médica, aplicação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98,
expondo a
ausência dos requisitos para reembolso e, subsidiariamente, limitação à tabela contratual, culminando com pedidos recursais certos e escalonados.

A propósito, segundo a linha de entendimento da jurisprudência do colendo STJ, a repetição dos argumentos anteriormente apontados na petição inicial ou na contestação não enseja, necessariamente, a
inadmissibilidade do recurso de apelação, desde que, das razões do apelo, fique evidenciado o interesse na reforma da sentença. Confira-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PRINCÍPIO DISPOSITIVO. INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS. HARMONIZAÇÃO. ARTS. 1.010 E 1.013 DO CPC/2015. REPETIÇÃO DAS RAZÕES DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS À SENTENÇA NA APELAÇÃO. POSSIBILIDADE. EFETIVA DEMONSTRAÇÃO DE QUE AS RAZÕES IMPUGNAM OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA E DO PROPÓSITO DE OBTER NOVO JULGAMENTO. NECESSIDADE. HIPÓTESE DOS AUTOS. OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. (...)3. A jurisprudência do STJ privilegia a instrumentalidade das formas, adotando a orientação de que
a mera circunstância de terem sido reiteradas, na apelação, as razões anteriormente apresentadas na inicial ou na contestação, não é suficiente para o não conhecimento do recurso, porquanto a repetição dos argumentos não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade.
Todavia, é essencial que as razões recursais sejam capazes de infirmar os fundamentos da sentença. 4. Hipótese em que, não obstante a reprodução parcial dos embargos de declaração opostos à sentença na apelação,
a parte recorrente apresentou no recurso as razões pelas quais entendeu estarem equivocados os fundamentos adotados pela sentença, não havendo, assim, violação ao princípio da dialeticidade a justificar o não conhecimento da apelação
. 5.Agravo interno não provido”
(STJ –
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 2.132.111/SC. Relatora Min. NancyAndrighi, Terceira Turma. Julgado em 12/12/2022,
DJe
de 14/12/2022)
(
g.n
)
.

Nessas circunstâncias, há devolução temática suficiente para viabilizar o exame do mérito, ainda que
haja discordância do apelado acerca d
a técnica recursa
l, razão pela qual,
REJEITO
a
preliminar de não conhecimento por ausência de dialeticidade
recursal.

É como voto

VOTO (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Na origem,
tem-se ação de ressarcimento ajuizada por

WESLLEY SILVÉRIO CARDOSO
em desfavor de
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, relatando possuir plano empresarial de cobertura nacional
. Aduz que em decorrência de um acidente ocorrido há mais de dez anos, que resultou em fratura no fêmur de sua perna esquerda
,
tratada com
a fixação interna de haste intramedular
.

Relata que, após os anos,
passou a sentir muitas dores no quadril, tendo como diagnóstico
osteoartrose e pelo impacto da haste que estava acima do grande trocânter em musculatura
. Com a evolução do quadro,
foi internado no
Hospital e Maternidade São Mateus Ltda
. para retirada da haste,
com recomendação de aquisição dos materiais necessários à cirurgia. O material foi solicitado para a Ré, contudo, foi em sua ampla e necessária maioria, negado.

Com a negativa, o autor expõe que foi
obrigado a custear do próprio bolso os materiais negados e que eram essenciais à cirurgia, tanto que foram utilizados
, pugnando, assim, pela condenação do plano de saúde ao ressarcimento do importe de
R$ 11.910,00
, e a condenação da operadora em danos morais no valor de R$ 15.000,00.

A ré, em sua defesa, defendeu a legitimidade da negativa, amparada em
parecer competente de Junta Médica, nos termos da Resolução Normativa RN nº 424/2017 ANS
.

No curso da instrução probatória, as partes pugnaram pela realização de prova pericial,
medida efetivada nos autos, conforme documentos de Id.
162919487
e Id.
169882946
.

Ao final, o Juízo
a quo
julgou parcialmente procedente o pleito autoral. É a
sentença recorrida, no essencial:

“
[...]

Da impugnação ao laudo pericial.

Consta do cotejar dos autos que o laudo pericial fora anexado em id. n. 162919487, sendo complementado através do id. n. 169882946.

Pois bem, a Ré se insurge contra o documento apresentado (id. n. 168623878) alegando que o Sr. Perito não fundamentou suas conclusões em obras científicas.Entendo que a insurreição da parte Ré não deve prosperar. Explico.

É de se reconhecer que as conclusões a que o Sr. Perito chegou foram amparadas em sua extensa experiência como médico, as quais estão descritas em seu currículo acostado aos autos sob o id. n. 138096844.

Sem embargos, a mera insatisfação ao resultado da
pericia
não é argumento hábil a desconstituí-la, sendo assente na jurisprudência que para a desclassificação da perícia faz-se necessário o aporte nos autos, pela parte interessada, de prova robusta de incorreção do laudo pericial, não sendo suficientes alegações genéricas.

Em reforço ao exposto, eis o delineado pelo Tribunal Federal da Primeira Região, que aplico de maneira análoga:

“
Eventual desqualificação da perícia realizada judicialmente demanda apresentação de prova robusta da incorreção do parecer técnico do profissional nomeado, de forma que meras alegações genéricas não maculam a conclusão do perito e são insuficientes para sua anulação
. Vale ainda anotar que, embora o
magistrado não esteja
adstrito
ao laudo elaborado pelo perito judicial, é certo que, não havendo elementos nos autos que sejam aptos a afastar suas conclusões, tal prova deverá ser prestigiada, visto que equidistante do interesse de ambas as partes (Cf. AC 2000.01.99.111621-9/MG, Rel. Desembargador Federal
Antonio
Sávio de Oliveira Chaves, TRF da 1ª Região - Primeira Turma, DJ p. 24 de 28/2/2005).” (AC 0078569-47.2010.4.01.3800 / MG, Rel. JUIZ FEDERAL HENRIQUE GOUVEIA DA CUNHA, 2ª CÂMARA REGIONAL PREVIDENCIÁRIA DE MINAS GERAIS, e-DJF1 de 28/09/2017). (Sem grifos no original).

“PREVIDENCIÁRIO. APOSENTADORIA POR INVALIDEZ. TRABALHADOR RURAL. CAPACIDADE LABORAL RECONHECIDA POR PERÍCIA MÉDICA OFICIAL. PRELIMINAR DE ANULAÇÃO DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. 1.
A prova pericial é destinada ao convencimento do juízo. Tendo este considerado satisfatório o laudo do perito oficial, não há que se falar em nova perícia, vez que os quesitos formulados pelo apelante foram respondidos conclusivamente.
Preliminar rejeitada. 2. Considerando que não restou comprovada, por perícia médica oficial, a incapacidade total e permanente do autor para o trabalho, ele não faz jus ao benefício de aposentadoria por invalidez. 3. Apelação a que se nega provimento.”(AC 2000.01.99.111621-9 / MG, Rel. DESEMBARGADOR FEDERAL ANTÔNIO SÁVIO DE OLIVEIRA CHAVES, 1ª TURMA, e-DJF1 de 10/11/2004).

Consoante,
INDEFIRO
a impugnação formulada pela parte Ré e, em observância ao art. 477, do Código de Processo Civil,
HOMOLOGO
o laudo pericial apresentado.

Do mérito.

Do ressarcimento das despesas.

O exercício de julgamento sobre o presente caso consiste em dirimir a controvérsia existente em se a negativa por parte da Ré em fornecer procedimentos e materiais para cirurgia
eletiva realizada no Autor fora tomada corretamente, em razão de exercício regular de direito (art. 188, inciso I, do Código Civil) ou é ato ilícito que dá azo à indenização (art. 186, do Código Civil).

Impende frisar que a norma consumerista é aplicável ao caso, conforme Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça,in
verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”(Súmula n.608, Segunda Seção, julgado em 11/4/2018,
DJe
de 17/4/2018.)

O Autor narra que em razão de acidente ocorrido a cerca de 10 (dez) anos teve de tratar a fatura em sua perna esquerda com a fixação interna de haste intramedular, mas que passou a sentir fortes dores no quadril, motivo pelo qual procurou atendimento médico, ocasião em que lhe fora indicado à realização de cirurgia.

Solicitados os materiais à Ré, com quem o Autor possui contrato, estes em sua maioria foram negados, negativa que se deu após a análise de junta médica.

A utilização da junta para análise de divergências quanto à adoção de condutas médicas entre operadoras de planos de assistência à saúde e seus consumidores (pacientes) é prescrita pela Resolução Normativa RN nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na medida em que há cláusula expressa no contrato firmado entre as partes (id. n. 96192399).

Por certo que a medicina parece ser uma ciência exata aos olhos externos, mas também é tão certo que cada profissional possui uma conduta única, de maneira que não podem as operadoras de
plano
de saúde concordarem com as decisões de todos os profissionais, sobretudo quando percebam que o procedimento adotado está em dissonância com o adequado. Isso sob pena de inviabilizar a sua atuação no mercado.

Sem embargos, a negativa desprovida de substrato técnico-científico é arbitrária.

Ora, em que pese o profissional que tratou o Autor ter indicado pelo tratamento de osteomielite de fêmur, tal diagnóstico não foi confirmado, é inclusive o que constata a
perícia realizada no curso desta ação em id. n. 162919487, sendo complementada através do id. n. 169882946.

De outra sorte, registro que a perícia médica judicial atesta que as indicações do médico assistente e especialista em ortopedia estavam corretas e se fizeram necessárias em sua maioria.

Assim, mesmo exigindo em sua impugnação à perícia de id. n. 168623878 que o Sr. Perito fundamentasse seu posicionamento em obras científicas, a própria Ré não o fez assim ao indeferir o pedido (id. n. 90965194) e nem trouxe fundamentos científicos a permitir que o perito os refutasse. Do mesmo modo, o desempatador escolhido pela Ré não amparou sua decisão em qualquer doutrina médica (id. n. 90965196).

Com efeito, quanto às despesas tidas pelo Autor, tenho que devem ser ressarcidas pela Ré, mas não em sua totalidade, isso porque não houve comprovação de osteomielite. Como não há indicação precisa de quanto custou o procedimento para tratamento da infecção, em tese desnecessário, e considerando que este magistrado não possui conhecimentos técnicos para associar quais materiais e serviços foram destinados unicamente ao tratamento da osteomielite e quais seriam utilizados mesmo que este não existisse,
DETERMINO
que o valor a ser ressarcido seja liquidado em fase de liquidação de sentença.

Dos danos morais.

No que concerne ao pleito relativo à reparação por danos morais, tenho que não
deve
prosperar, isso porque não se evidenciam quaisquer máculas a direitos de personalidade do Autor. Ademais, a conduta de seu médico assistente também deu causa ao indeferimento por parte da Ré, visto que o laudo pericial produzido nestes autos reconheceu que o diagnóstico da osteomielite não foi confirmado (id. n. 162919487 e id. n. 169882946).

No mesmo sentido, a jurisprudência tem entendido que a recusa de tratamento por si só não configura dano moral indenizável. Eis o delineado pelo Superior Tribunal de Justiça:

[...]

Diante disso, não há danos à moral do Autor, na medida em que experimentou mero dissabor, ainda, mais que comprovado o erro médico parcial daquele que proferiu o primeiro diagnóstico, demonstrado atitude precipitada do consumidor ao realizar a cirurgia por conta própria, sem buscar outro profissional adequado.

Dispositivo.

Diante do exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
a presente Ação de Ressarcimento de Despesas c/c Pedido de Indenização por Danos Morais proposta porWeslley Silvério Cardosoem desfavor deUnimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, nos seguintes termos:

DETERMINO
que a Ré restitua ao Autor o valor por este desembolsado para a cirurgia, excluídos para tanto os montantes referentes aos materiais e serviços que foram destinados unicamente ao tratamento da osteomielite.
DETERMINO
que o valor a ser ressarcido seja liquidado em fase de liquidação de sentença sendo corrigido monetariamente pelo IPCA (art. 389, parágrafo único do CC) a partir do desembolso e com juros de mora englobando a correção monetária a contar da data da citação, nos moldes do art. 406, § 1º, do CC (SELIC);

Considerando que o Autor sucumbiu no pedido relativo à reparação em danos morais, bem como em parte do ressarcimento do montante por si desembolsado, este relacionado ao tratamento daosteomielite, e que a Ré igualmente sucumbiu ao ressarcimento dos valores desembolsados pelo Autor na maioria dos procedimentos, tenho por bem fixar, de forma equitativa e proporcional, os honorários sucumbenciais em R$ 1.000,00 (mil reais) a serem pagos por cada parte ao advogado da parte contrária. Nos mesmos moldes, fixo o pagamento das custas processuais,
inclusive os honorários periciais, os quais deverão ser rateados em 50% (cinquenta por cento) para cada parte.

[...]
”
(I
d.

193368139
–
PJe
de origem
).

A controvérsia recursal devolvida a esta instância cinge-se
a

analisar
se a negativa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos, embora precedida de junta médica, foi legítima no caso concreto, bem como se o reembolso pode ser afastado ou limitado à tabela contratual (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98), ou se deve ser mantido nos moldes fixados na sentença
.

Pois bem
.

Inicialmente, cumpre destacar que os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do STJ:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde"
.

Não obstante o esforço argumentativo da parte recorrente, a matéria dispensa maiores delongas, de modo que o recurso não merece provimento.

O Superior Tribunal de Justiça já manifestou em reiteradas oportunidades que
“[...]
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura,
sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.
[...]”

STJ -
AgInt
no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 -
TERCEIRA TURMA
, Data de Publicação:
DJe
08/06/2022)
.

Ainda, em outra oportunidade, a Quarta Turma já manifestou que
“[...] 5.
Os planos de saúde estão obrigados
aos custeio
de órteses, próteses e seus acessórios
indispensáveis ao sucesso da cirurgia
.

Precedentes.

5.1. A Corte local impôs ao plano de saúde o custeio do eletrodo necessário ao sucesso da cirurgia de hérnia de disco da parte agravada, o que não diverge de tal orientação.
[...]
7.
O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas
,
quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente
. Precedentes.
[...]”

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2590921 SP 2024/0089428-8, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 30/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
02/10/2024)
(
g.n
)

Partindo de tais premissas, extrai-se dos autos que a sentença recorrida, com acerto, procedeu à análise da celeuma de forma adequada.
Ao revés do que argumenta a operadora de plano de saúde, não foi desconsiderada a possibilidade de
utilização de junta médica
como previsto em contrato e autorizado pela Res. 424/2017 da ANS. Todavia,
alicerçado em prova pericial produzida nos autos, entendeu por arbitrária a negativa da operadora, por
ausência de substrato técnico-científico, especialmente diante da perícia judicial que atestou a correção e necessidade da maioria das indicações do médico assistente, ressalvado o ponto relativo à osteomielite não confirmada.

Aliás, assim concluiu a perícia médica realizada nos autos:

“[...]

Conclusão:

De acordo com o acima exposto e baseado em laudos, exames de imagem, receituários e prontuário médico,
é possível compreender pela necessidade da cirurgia, devido crises recorrentes e incapacitantes de dor que o Autor vinha apresentando, sendo demandada a retirada da haste e
parafusos metálicos pelo ortopedista e médico assistente
. Dentre os materiais e procedimentos solicitados,
há discordância desta perícia apenas com cirurgia para correção de osteomielite
. Para as demais solicitações há concordância para que fossem realizadas no paciente.

Sobre a junta médica do plano de saúde, ela é da própria empresa e por mais que tenha vários especialistas com bons currículos e excelente formação, a mesma não pode ser considerada de toda imparcial, pois a junta é do próprio plano de saúde.

Vale ressaltar que o médico especialista em ortopedia e assistente do paciente também possui boa formação, além de que trabalhava em hospital habilitado a atender o plano de saúde
unimed
, reclamado neste processo
.

Sobre os valores gastos
com materiais cirúrgicos, hospital e com honorários do médico especialista,
que foram de 11.910 reais
, excluindo-se o procedimento de tratamento cirúrgico de osteomielite,
reduzo e fixo os honorários totais em R$ 8.000 (oito mil reais)
. Fica a cargo do Juízo a análise sobre eventuais danos morais.
[...]”
(Id.
162919487
– autos de origem).

Ademais, após impugnação da operadora de plano de saúde, aduziu em parecer complementar:

“[...]

CONTESTAÇÃO – UNIMED

“No Id nº 162919487 foi anexado o Laudo Pericial elaborado pelo expert nomeado por este juízo, Dr. Rodrigo Mustafá de Albuquerque que esboçou que “a indicação do médico assistente foi eficaz para os procedimentos mencionados”, afirmando que “o melhor material para mais conforto e segurança foi indicado pelo médico assistente”. Posto isso, necessário impugnar o laudo uma vez que o expert em momento algum cita quais foram as obras que embasaram a sua conclusão, o que evidencia que esta não foi fundamentada em bibliografia de renome no meio médico e com comprovação científica acerca do assunto. Além do mais, em momento algum no laudo evidencia a necessidade de que
somente fosse realizado o tratamento conforme solicitado pelo médico assistente do beneficiário, tão pouco traz quaisquer explicações técnicas sobre o assunto, sendo certo que a suposição de “eficácia” e “conforto e segurança” em um paciente de idade adulta e saudável não se mostra suficiente para obrigar a requerida a custear o procedimento como requerido, quando há outra possibilidade de igual modo eficaz e defendida pela junta médica.

Temos, portanto, que no caso em tela inexistem explicações técnicas a embasar a liberação do tratamento apenas da forma que foi solicitado pelo beneficiário, ficando impugnada a conclusão do expert anexa ao Id nº 162919487.”

Resposta:
A indicação do médico assistente resolveu um problema antigo do Autor, melhorando seu estado de saúde. O uso do material indicado, embora não esteja no rol da ANS, corroborou para o sucesso do tratamento, e não existe cientificamente nenhuma contraindicação de seu uso.

Logo, a indicação do médico assistente, que não consistiu em erro médico e culminou em sucesso do tratamento, bem como não possui nenhuma
contra indicação
do uso do material indicado, foi sim usada corretamente.
[...]”

Além da conclusão do
expert
corroborar parte da pretensão autoral, é possível extrair da impugnação ao laudo pericial apresentado pela operadora de plano de saúde, a
absoluta ausência de elementos ou fundamentação
científica idônea
capaz de infirmar o resultado da prova pericial, tampouco extrai de sua negativa (Id.
90965196
)
elementos legítimos, com base científica mínima, que fundamente o indeferimento dos materiais indicados pelo profissional médico credenciado.

Nesse contexto, não
basta à operadora invocar, em abstrato, a existência de cláusula contratual, de junta médica ou de preocupação com equilíbrio atuarial.
Em demandas desta natureza,
em que o consumidor comprova a prescrição médica, a negativa de cobertura e o desembolso para realização do procedimento, incumbe à
operadora de plano
de saúde
demonstrar a legitimidade técnica da recusa,
trazendo fato
impeditivo
,
modificativo
ou
extintivo
do direito pleiteado, à luz do
art. 373, II
, do CPC,
com a carga adicional de transparência e boa-fé objetiva própria das relações de consumo.

Logo, o
foco não pode recair unicamente no impacto patrimonial da cobertura,
como defendeu a Apelante em suas razões recursais,
mas sim na correção técnico-científica da negativa
, medida que, mesmo
tendo disponível ampla dilação probatória, não se desincumbiu a operadora de plano de saúde de seu encargo probatório.

Por sua vez, vale consignar que
a existência de junta médica implementada pelo próprio plano de saúde não elide o direito beneficiário de deduzir a abusividade da negativa, de modo que, não demonstrada de forma clarividente a regularidade da negativa, com fundamentos aptos a afastar a pretensão ressarcitória, tem-se por arbitrária e desarrazoada a negativa d
o plano de saúde.

Observo que a sentença recorrida
não negou a possibilidade de uso da junta médica; ao contrário, reconheceu expressamente sua previsão normativa e contratual. O que reputou ilícito foi a negativa concreta desprovida de embasamento técnico-científico, quando confrontada com a prova pericial judicial produzida sob contraditório.

No tocante ao reembolso integral
– com exclusão dos
itens referentes à osteomielite
, conforme dispôs o laudo pericial –, ainda que se trate de procedimento eletivo, logo, desprovido de urgência ou emergência que preceitua o
art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98
, incide na hipótese o entendimento outrora mencionada, de fazer jus o beneficiário ao
reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento
contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente
(
STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2590921
/
SP
).

Aliás:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido.
”

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
20/12/2023)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido.
”

(
STJ -
AgInt
no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/09/2020)

Ademais, como bem consignado na sentença recorrida, cabia à operadora comprovar se o hospital ou o médico que realizaram a cirurgia integravam ou não a sua rede credenciada. Na ausência de tal comprovação, o juízo singular presumiu o credenciamento e determinou o reembolso integral das despesas, em razão da recusa indevida. Outrossim,
na hipótese em exame
, o reembolso decorre, antes de tudo, do reconhecimento judicial da recusa indevida de custeio, e não de mera livre opção do consumidor por prestador estranho à rede, sem causa legítima, inexistindo, portanto, elemento idôneo a alterar o
decisum
impugnado.

Corroborando o entendimento, cito a jurisprudência deste
Eg
. Sodalício mato-grossense:

“[...]
3. A operadora de saúde não comprovou a existência de rede credenciada efetivamente apta e disponível na localidade do beneficiário, configurando omissão contratual e legitimando a contratação de serviços particulares com reembolso integral.

4. As cláusulas contratuais que impõem limites de reembolso em valor fixo mostram-se abusivas quando impedem o acesso ao tratamento prescrito por profissional habilitado, em violação aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade.

5. A exigência de CNES como condição para o reembolso não possui amparo contratual ou normativo, configurando prática abusiva e restritiva de direito do consumidor.

6. A negativa de cobertura das terapias prescritas, incluídas as psicopedagógicas em ambiente clínico, viola a integralidade do tratamento e não se justifica por sua natureza interdisciplinar.

7. Correta a exclusão da cobertura para sala de recurso e auxiliar terapêutica, por se tratar de serviço de natureza educacional e não médico-assistencial, fora do escopo contratual.
[...]”

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10017242720248110025, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 02/10/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/10/2025)

“[...]
4. Os contratos de plano de saúde são regulados pelo CDC (Súmula 608/STJ), devendo suas cláusulas
ser
interpretadas de forma favorável ao consumidor.

5. A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter referencial ao rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos não incluídos, desde que com respaldo técnico-científico.

6. A órtese craniana, embora não prevista no rol da ANS, foi indicada por profissional habilitado, com objetivo terapêutico e preventivo, evitando a necessidade de cirurgia futura.

7. A jurisprudência do STJ e do TJMT reconhece a obrigatoriedade da cobertura nesses casos, por se tratar de tratamento essencial e substitutivo de procedimento cirúrgico.

8. A conduta da operadora, ao recusar cobertura com base exclusivamente em
cláusula contratual e rol da ANS, revela abusividade e afronta ao direito à saúde.

9. A decisão de primeiro grau que acolheu os embargos e determinou o reembolso integral está em consonância com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.
[...]”

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL:

1012676-72.2024.8.11.0055
, Relator:
MARCOS REGENOLD FERNANDES, Gabinete 2 - Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/11/2025,
Publicado
no DJE 24/11/2025)

“[...]
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre operadoras de
plano
de saúde e beneficiários, nos termos da Súmula 469 do STJ e do art. 35-G da Lei nº 9.656/98.

A cirurgia de
mamoplastia
redutora realizada pela autora possui finalidade terapêutica, comprovada por laudos médicos que atestam quadro de gigantomastia e dorsalgia crônica, o que afasta sua natureza meramente estética.

A jurisprudência reconhece o dever de cobertura pelos planos de saúde em casos de procedimentos com finalidade reparadora e eficácia terapêutica, mesmo que não previstos no rol da ANS.

A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS tem caráter exemplificativo e constitui referência básica, permitindo cobertura de tratamentos não incluídos, desde que haja indicação médica e comprovação de eficácia.

A recusa de cobertura viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, frustrando a legítima expectativa da consumidora de acesso ao tratamento necessário.

A limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora não é cabível no caso, pois a apelada arcou com o custo do procedimento por força de negativa indevida, e a operadora não demonstrou os valores praticados por sua rede credenciada.
[...]”

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1030114-71.2023.8.11.0015,
Relatora:
SERLY MARCONDES ALVES, Gabinete 3 - Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/09/2025,
Publicado
no DJE 30/09/2025)

Nessa linha de intelecção, sem embargo da relevância dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da intervenção mínima, tais postulados não podem ser manejados com o propósito de
legitimar a recusa de cobertura de tratamento médico que o conjunto probatório revelou arbitrária no caso concreto, sobretudo quando a negativa carece de lastro técnico idôneo.

Em face do exposto, conheço
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO M
É
DICO
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Por conseguinte, com fulcro no art. 85, § 11, do CPC,
tendo a sentença fixada sucumbência recíproca,
majoro
os honorários advocatícios
ao patamar de
R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais),
exclusivamente
em relação a verba devida pela Apelante.

É como
voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2026