Tribunal: TJMT
Processo: 1003915-75.2024.8.11.0015
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003915-75.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[L. O. R. C. - CPF: 094.808.941-57 (APELANTE), JOAO PEDRO RODRIGUES FERREIRA - CPF: 061.419.561-65 (APELANTE), ARLETE RODRIGUES - CPF: 861.913.061-72 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ARLETE RODRIGUES - CPF: 861.913.061-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA

- PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA COM TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) -

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA -

TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA ADMINISTRATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – INSURGÊNCIA QUANTO AO DANO MORAL - DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – QUANTUM FIXADO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
– RECURSO PROVIDO.

Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade – TDAH, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, inclusive com psicopedagogia.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO 1003915-75.2024.8.11.0015

APELANTES: JOÃO PEDRO RODRIGUES FERREIRA E L. O. R. C,
assistido e representado respectivamente por sua genitora
ARLETE RODRIGUES

APELADA:

UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por

JOÃO PEDRO RODRIGUES FERREIRA E L. O. R. C,
assistido e representado respectivamente por sua genitora
ARLETE RODRIGUES
contra sentença proferida pelo MM Juiz da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop, Dr. Cristiano dos Santos Fialho, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulado com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela, ajuizada em face de
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, que confirmou a tutela de urgência concedida, e, como consequência, condenou a requerida no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico psicopedagógico, enquanto perdurar a prescrição médica e indeferiu o pedido de indenização por danos morais. Pelo princípio da sucumbência, dado à sucumbência parcial [art. 86 do Código de Processo Civil], condenou os autores em 30% (trinta por cento) das custas processuais e a requerida com os demais 70% (setenta por cento) remanescentes.

Com espeque no conteúdo do art. 85, § 2.º do Código de Processo Civil, condenou os requerentes, no pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte adversa, fixados no percentual de 15% do valor atualizado atribuído à causa e, também, a requerida no pagamento de honorários de advogado, arbitrados na proporção de 10% do valor atualizado atribuído à causa, considerando-se a natureza da demanda, o trabalho desenvolvido por parte dos advogados e o lapso de tempo em que o processo tramitou, vedada a possibilidade de compensação [art. 85, § 14.º do Código de Processo Civil], contudo, ficou suspensa a exigibilidade do pagamento das custas processuais e honorários de advogado, destinado ao patrono da parte adversa, devido à concessão do benefício da assistência judiciária gratuita.

Inconformados, os apelantes recorrem com os argumentos de que a negativa de cobertura ultrapassou o mero dissabor cotidiano, configurando violação aos direitos da personalidade, razão pela qual pugna pela reforma da sentença para condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais, bem como pela majoração dos honorários sucumbenciais (Id. 329824393)

A apelada apresentou contrarrazões, nas quais defende a manutenção integral da sentença, aduzindo que não houve prática de ato ilícito, mas mero exercício regular de direito, amparado em cláusulas contratuais e na legislação aplicável, inexistindo comprovação de abalo moral indenizável, razão pela qual, requer o desprovimento do recurso (Id. 329824397)

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador de Justiça
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opinou pelo
provimento
do recurso, a fim de que seja reconhecida a ocorrência de dano moral, com consequente condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização em valor a ser arbitrado, à luz dos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e reparação integral (Id. 335043386).

A parte apelante é beneficiária da justiça gratuita, conforme certidão anexada no Id. 332678850.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cinge-se dos autos que

os autores, ora apelantes, ajuizaram a presente ação em desfavor de
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando, em síntese que

firmaram contrato de seguro privado de assistência à saúde com a empresa requerida e que se submeteram a avaliação médica que constatou que os autores possuem transtorno de déficit de atenção com hiperatividade e indicou a efetivação de tratamento a ser realizado por equipe multidisciplinar.

Todavia, mencionaram que a empresa requerida não autorizou a realização do tratamento. Defenderam a existência do direito à cobertura contratual e que, em razão da postura da requerida, experimentaram danos morais.

Postularam, ao final, pela procedência dos pedidos, para a finalidade de condenar a companhia requerida no cumprimento de obrigação de fazer, consistente em autorizar a realização do tratamento, e, também, no pagamento de indenização, por danos morais.

Sobreveio sentença onde o magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, que confirmou a tutela de urgência concedida, e, como consequência, condenou a companhia requerida, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico psicopedagógico, enquanto perdurar a prescrição médica e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Inconformados, os autores apelantes recorrem com o argumento de que a negativa de cobertura ultrapassou o mero dissabor cotidiano, configurando violação aos direitos da personalidade, razão pela qual, pugnam pela reforma da sentença para condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem. Cinge-se a controvérsia recursal à possibilidade de condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do tratamento psicopedagógico prescrito aos autores, ambos menores, portadores de transtornos do neurodesenvolvimento.

É incontroverso nos autos que os autores são beneficiários de plano de saúde administrado pela apelada e que houve recusa administrativa quanto à cobertura do tratamento psicopedagógico, indicado pelo médico assistente como essencial ao adequado desenvolvimento e à saúde dos autores. O juízo reconheceu a abusividade da conduta consistente em recursar o tratamento e determinou o seu custeio integral, julgando, contudo, improcedente o pedido de indenização por danos morais, ao fundamento de se tratar de mero inadimplemento contratual.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento por plano de saúde, sobretudo quando envolve tratamento essencial, extrapola o mero descumprimento contratual, configurando dano moral indenizável, porquanto agrava o sofrimento, a angústia e a insegurança do beneficiário e de seus familiares, atingindo diretamente direitos da personalidade.

No caso concreto, a negativa de cobertura incidiu sobre tratamento destinado a crianças, em fase crucial de desenvolvimento, circunstância que, por si só, intensifica a carga emocional suportada pelos autores e por sua representante legal, sendo evidente o abalo psicológico decorrente da incerteza quanto à continuidade do tratamento indicado por profissional habilitado.

Não se pode perder de vista que a saúde constitui direito fundamental, assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, devendo os contratos de plano de saúde ser interpretados à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança e do adolescente. Assim, a conduta da operadora, ao negar cobertura a tratamento imprescindível, revela-se abusiva e ilícita, atraindo o dever de indenizar.

No mesmo diapasão, a jurisprudência pátria tem reconhecido que, em se tratando de tratamento multidisciplinar voltado a pacientes com transtornos do desenvolvimento, o dano moral decorre
in re ipsa
, prescindindo de prova específica, diante da evidente repercussão negativa na esfera extrapatrimonial dos beneficiários.

Dessa forma, demonstrada a ilicitude da conduta, o nexo causal e o abalo moral experimentado, impõe-se a reforma da sentença para condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais, em valor que atenda aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando-se o caráter compensatório e pedagógico da medida, sem implicar enriquecimento sem causa.

A propósito, segue jurisprudência desta Câmara Julgadora:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE MORAIS E REEMBOLSO DE VALORES – PRELIMINAR DE LITISPENDÊNCIA – REJEITADA – MÉRITO –
NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA
– TERAPIAS COM MÉTODO BOBATH,
PSICOPEDAGOGIA
E CONSULTA COM NEUROPEDIATRA – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – ABUSIVIDADE CONFIGURADA –
DANO MORAL EVIDENCIADO
– QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL – SENTENÇA ESCORREITA – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Afasta-se a preliminar de litispendência quando ausente a tríplice identidade entre as ações confrontadas, notadamente em relação ao pedido e à causa de pedir, sendo distintas as terapias, os métodos aplicados, os profissionais envolvidos e os valores pleiteados em reembolso.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, acrescentou o §4º no artigo 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, amparado por prescrição médica e não substituído por opção credenciada equivalente, configura ato ilícito e enseja indenização por dano moral.

Deve ser mantido o valor fixado a título de danos morais quando proporcional ao abalo sofrido e adequado aos critérios da razoabilidade, da função compensatória e pedagógica da reparação.

Inexistindo impugnação específica nas razões recursais quanto à condenação ao reembolso de despesas médicas, opera-se a preclusão consumativa, mantendo-se a sentença nesse ponto.”
(N.U 1005678-67.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 23/07/2025, Publicado no DJE 30/07/2025).

Quanto a quantificação do dano moral, a
verba indenizatória não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso, observando as condições financeiras do condenado e da vítima, bem como a dupla finalidade da reparação, buscando propiciar às vítimas uma satisfação, sem que isso represente um enriquecimento sem causa, não se afastando, contudo, do caráter repressivo e pedagógico a ela inerente.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Na hipótese em análise, em obediência ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade, entendo razoável o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
a ser fixado a título de danos morais, consoante situação
em casos correlatos.

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PROVIMENTO

AO RECURSO
para reformar parcialmente a sentença, no sentido de condenar a requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais),
com incidência de juros desde a citação e correção monetária a partir do arbitramento, determinando que sobre os consectários legais seja aplicada a Lei n.º 14.905/2024, com a correção monetária pelo IPCA, enquanto os juros de mora devem ser calculados pela taxa SELIC, descontados o IPCA.

Por fim, considerando
que a parte autora venceu a maioria dos pedidos, deve a parte apelada ser condenada ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026