Tribunal: TJMT
Processo: 1049202-69.2025.8.11.0001
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-02-10
Data de publicação: 2026-02-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1049202-69.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARINA SCARPELINI - CPF: 041.175.931-02 (RECORRENTE), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRIDO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABORTO RETIDO. CARÊNCIA CONTRATUAL. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais (R$5.000,00) e materiais (R$250,00), em razão da negativa de cobertura para procedimento de aspiração manual intrauterina (AMIU) em caso de aborto retido, sob alegação de carência contratual, situação que obrigou a beneficiária a realizar o procedimento pelo SUS e a pagar ultrassonografia particular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura para procedimento de AMIU em caso de aborto retido durante período de carência contratual configura conduta ilícita; e (
ii
) analisar se os valores fixados a título de danos morais e materiais são adequados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Conforme o art. 12, V, "c" da Lei 9.656/1998, o prazo máximo de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 horas, sendo obrigatória a cobertura nos casos de complicações no processo gestacional (art. 35-C, II).

4. O aborto retido configura complicação gestacional que demanda atendimento emergencial, caracterizando situação de urgência que exige apenas o cumprimento da carência de 24 horas, não sendo aplicável a carência geral de 180 dias.

5. A negativa indevida de cobertura para procedimento médico urgente, em situação de fragilidade emocional da paciente que sofreu aborto espontâneo, configura dano moral in
re

ipsa
, presumido pela própria conduta ilícita.

6. A autora comprovou o pagamento particular de ultrassonografia no valor de R$250,00, configurando dano material decorrente da negativa injustificada de cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso não provido.

Tese de julgamento: "1. O prazo de carência para cobertura de procedimentos decorrentes de complicações gestacionais, como o aborto retido, é de 24 horas, conforme art. 12, V, 'c' da Lei 9.656/1998. 2. A negativa indevida de cobertura para procedimento médico urgente em caso de aborto retido configura dano moral in
re

ipsa
."

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998,
arts
. 12, V, "c" e 35-C, II; Código Civil, art. 402.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, N.U 1019021-22.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 13/12/2024,
Publicado
no DJE 13/12/2024; TJMT, N.U 10150482220218110015, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 17/03/2023,
Publicado
no DJE 17/03/2023.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado
: 1049202-69.2025.8.11.0001

Origem
: 1º Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente
: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA SA

Recorrido
: MARINA SCARPELINI

RELATÓRIO

Egrégia Turma.

MARINA SCARPELINI ajuizou reclamação em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA SA. Noticiou que: a) é beneficiária do plano de saúde contratado junto à reclamada; b) durante o período de gestação, procurou atendimento de urgência na unidade hospitalar FEMINA em razão de quadro de sangramento; c) foi diagnosticada com aborto espontâneo com feto retido, com necessidade de preparo do colo e AMIU (aspiração manual intrauterina); d) o plano de saúde negou a autorização do procedimento sob alegação de carência contratual; e) reconhece a existência de carência, mas sustenta que em casos de urgência a Lei dos Planos de Saúde reduz esse prazo para 24 horas. Requereu a concessão de tutela antecipada para liberação da guia de internação e procedimentos necessários; a confirmação da liminar; e indenização por danos morais.

O juízo singular concluiu que: a) a autora estava em período de carência contratual para o procedimento requerido; b) a Lei nº 9.656/98 prevê a redução do prazo de carência para casos de urgência e emergência, limitando-o a 24 horas; c) o aborto espontâneo configura uma grave complicação gestacional que demanda atendimento emergencial; d) a recusa da cobertura foi ilegal e afrontou o direito à saúde e dignidade da pessoa humana; e) a negativa indevida do atendimento médico em situação emergencial expôs a autora a sofrimento, angústia e risco à sua saúde; f) a autora comprovou o pagamento particular da ultrassonografia. Ao final proferiu
sentença
de procedência parcial: a) reconheceu a perda do objeto quanto à obrigação de fazer; b) condenou a reclamada ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais; c) condenou a reclamada ao pagamento de R$ 250,00 a título de danos materiais.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada. Sustentou que: a) a negativa de cobertura foi legítima, pois a autora ainda estava em período de carência contratual de 180 dias quando solicitou o procedimento AMIU; b) a Lei nº 9.656/98 prevê prazo de carência de 180 dias para internações hospitalares; c) conforme a Resolução CONSU nº 13/1998, as operadoras são obrigadas a disponibilizar apenas cobertura ambulatorial nos casos de urgência durante o período de carência, limitada às primeiras 12 horas de atendimento; d) não há comprovação de danos materiais; e) não houve conduta ilícita capaz de gerar danos morais. Requereu o provimento do recurso para: a) reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos; b) subsidiariamente, reduzir o valor da indenização por danos morais.

Embora a parte recorrida tenha sido intimada (ID 328056896), não foram apresentadas as
contrarrazões
.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR.

Colendos pares.

Passo à análise das matérias devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Cobertura negada.

As operadoras de
plano
de saúde podem recusar atendimento para tratamento excluído pela lei (art. 10 da Lei 9.656/1998), assim como por hipóteses expressamente excluídas no contrato, desde que este seja redigido de forma clara e de fácil compreensão.

No caso em análise, a parte reclamante demonstrou mediante documentação médica juntada com a inicial a existência de quadro clínico de urgência caracterizado pelo abortamento retido com necessidade de intervenção cirúrgica imediata, conforme receituário apresentado no ID/PJe2 328056860 (pág. 13/14), que indica óbito embrionário com 9 semanas de gestação.

A negativa de cobertura pela operadora de saúde baseou-se exclusivamente na alegação de carência contratual, conforme se verifica no ID/PJe2 328056860 (pág. 18). Contudo,
esta

negativa mostra-se indevida, pois em casos de urgência, como o aborto retido, o prazo de carência é reduzido para 24 horas, conforme estabelece o art. 12, inciso V, alínea "c" da Lei 9.656/1998:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência."

Ademais, o inciso II do art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Nessas hipóteses, a cláusula de carência não pode ser oposta pela operadora de saúde.

A jurisprudência das Turmas Recursais é pacífica nesse sentido:

"RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. CARÊNCIA DE PLANO DE SAÚDE. CASO DE URGÊNCIA. ABORTO RETIDO. CARÊNCIA DE 24 HORAS. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...) 4. Cobertura excluída pela carência. Desde que previsto no contrato, é permitido a fixação de carência para plano de saúde nos seguintes prazos: (a) 24 horas em casos de urgência e emergência; (b) 300 dias para partos; (c) 180 dias para os demais casos; e (d) 24 meses para doenças preexistentes. Se o atendimento é de natureza de emergência ou urgência, prevalece o prazo máximo de carência de 24 horas. No caso dos autos, verifica-se que o contrato passou a ter vigência em 1º/8/2022 e foi fixado prazo de carência de 180 dias para a realização de cirurgias e prazo de 24 horas para casos de urgência e emergência (ID 241552770/PJe2, pág. 14). Relevante elucidar que emergência corresponde a situações em 'que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente' ao passo que urgência corresponde a situações 'resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional' (art. 35-C, inc. I e II, da Lei 9.656/98). Ainda em exame das provas acostadas nos autos (ID 241552754, 241552756/PJe2), verifica-se que o procedimento de AMIU (aspiração manual intrauterina), após a parte reclamante sofrer um aborto retido, tem caráter de urgência, visto que há risco de lesões irreparáveis à paciente, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas. Portanto, tendo em vista que o contrato passou a ter vigência desde 1º/8/2022 e, considerando o prazo de carência de 24 horas, conclui-se que a recusa de atendimento em 25/10/2022 foi indevida e configura conduta ilícita. (...) (N.U 1019021-22.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL//, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 13/12/2024,
Publicado
no DJE 13/12/2024)"

Portanto, a negativa de cobertura para o procedimento de AMIU em caso de aborto retido, mesmo durante o período de carência contratual, configura conduta ilícita por parte da operadora de saúde, uma vez que o prazo de carência aplicável é de apenas 24 horas, já superado quando da solicitação do procedimento.

Dano moral.

Dano moral consiste na ofensa aos direitos da personalidade, podendo atingir a honra objetiva, caracterizada pela lesão à reputação social, ou a honra subjetiva, relacionada ao sofrimento experimentado pela pessoa.

No caso em análise, a negativa indevida de cobertura para procedimento médico urgente, em situação de fragilidade emocional da paciente que sofreu aborto espontâneo, configura dano moral in
re

ipsa
, ou seja, presumido, que decorre da própria conduta ilícita.

A jurisprudência das Turmas Recursais é pacífica no sentido de que a recusa indevida de tratamento médico em casos de urgência agrava a situação psicológica e gera aflição que ultrapassa os meros dissabores, caracterizando dano moral indenizável:

“Ementa.
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IRRESIGNAÇÃO DA RECLAMADA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDENCIA. RECUSA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. ABORTO RETIDO. MOMENTO DELICADO DA VIDA DO PACIENTE. DANOS MORAIS E MATERIAIS DEMONSTRADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.
2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. Recurso conhecido e não provido.
(N.U 1015048-22.2021.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 17/03/2023,
Publicado
no DJE 17/03/2023)”

Ademais, a situação vivenciada pela autora foi agravada pela necessidade de buscar atendimento pelo SUS, conforme informado nos autos, o que certamente aumentou sua angústia e sofrimento em momento de extrema fragilidade emocional.

Portanto, está configurado o dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura para procedimento médico urgente em caso de aborto retido.

Quantum indenizatório do dano moral.

Em relação ao quantum indenizatório, deve atender às finalidades de compensação e repressão (art. 944 do Código Civil), observando a capacidade econômica da vítima e do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

A extensão da culpa e do dano deve ser igualmente observada, em atendimento aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, conforme a jurisprudência do c. STJ:

"(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo, da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização. 2. Somente é possível rever o valor a ser indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ//
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)"

Portanto, sopesando estes critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto, tenho que o valor arbitrado na sentença (R$5.000,00) atende a esses requisitos, porquanto satisfaz ao caráter compensatório e serve como desincentivo à repetição da conduta ilícita.

Este valor está de acordo com os precedentes das Turmas Recursais: N.U 1019021-22.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL//, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 13/12/2024,
Publicado
no DJE 13/12/2024

Dano material.

O dano material constitui prejuízo ou perda que atinge o patrimônio corpóreo de alguém.

Nos termos do artigo 402 do Código Civil, os danos materiais podem ser
subclassificados
em danos emergentes (o que efetivamente se perdeu) ou lucros cessantes (o que razoavelmente se deixou de lucrar).

No caso em análise, a autora comprovou o pagamento particular da ultrassonografia anexando nota fiscal que indica expressamente o motivo da despesa - a recusa do plano de saúde sob fundamento de carência para o exame, conforme ID/PJe2 328056868, pág. 8, no valor de R$250,00.

Diante da negativa injustificada e da necessidade imperiosa do exame, restou configurado o dano material com direito ao ressarcimento do valor despendido no importe de R$250,00 (duzentos e cinquenta reais).

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso, mas
nego-lhe
provimento.

Nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95 e diante do não provimento do recurso,
condeno
a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2026