Tribunal: TJMT
Processo: 1012915-26.2021.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012915-26.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. B. Q. D. F. F. D. S. - CPF: 088.834.251-97 (APELADO), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), PAOLA FREITAS DA SILVA - CPF: 996.921.471-34 (APELADO), PAOLA FREITAS DA SILVA - CPF: 996.921.471-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
.
PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANOS MORAIS. NEGATIVA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DA LEGISLAÇÃO VIGENTE À ÉPOCA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. MERO DISSABOR CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. CONDENAÇÃO AFASTADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora.

O autor, nascido em 18.11.2017, foi diagnosticado com TEA (CID F.84.0). A médica neuropediatra prescreveu tratamento multidisciplinar urgente e intensivo: fonoaudiologia (2 a 3 horas semanais), psicologia pelo método ABA (10 horas semanais) e terapia ocupacional com intervenção sensorial (2 horas semanais). A operadora negou cobertura do método ABA, sob o argumento de que não constava no Rol de Procedimentos da ANS, e limitou as sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional a 1 sessão semanal de 50 minutos. A ação foi ajuizada em abril de 2021.

A sentença confirmou a tutela de urgência, determinando que a ré forneça o tratamento prescrito, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de custas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante sustenta que à época da negativa (2021) vigia a Resolução Normativa ANS n. 428/2017, que não previa cobertura obrigatória de métodos específicos como o ABA. A obrigatoriedade surgiu apenas com a Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que entrou em vigor em 01.07.2022, após a propositura da ação. Alega que a negativa caracterizou exercício regular de direito, excludente de ilicitude. Argumenta que não houve ato ilícito, dano ou nexo causal, e que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em analisar se a negativa de cobertura de tratamento pelo método ABA, fundada em interpretação da legislação vigente à época dos fatos, configura ato ilícito apto a gerar dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, incluindo o método ABA, está pacificada na jurisprudência após a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022 e da Lei n. 14.454/2022, que estabeleceram o caráter exemplificativo do rol da ANS com condicionantes.

A negativa de cobertura ocorreu em fevereiro de 2021, quando vigia a Resolução Normativa ANS n. 428/2017, que previa cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, com limitação de quantidade, mas não previa cobertura obrigatória de métodos ou técnicas específicos.

O Parecer Técnico ANS n. 59/2018 esclarecia que a operadora deveria oferecer atendimento por profissional apto a tratar o CID do paciente, mas não estava obrigada a disponibilizar profissional habilitado em determinada técnica ou método.

A Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento, entrou em vigor em 01.07.2022, mais de um ano após a propositura da ação.

A negativa de cobertura foi fundada em interpretação razoável da legislação vigente à época dos fatos, caracterizando exercício regular de direito, excludente de ilicitude prevista no art. 188, I, do Código Civil.

O laudo pericial constatou que não havia urgência no tratamento, não consta negativa de atendimento nos autos, inexistem estudos que comprovem a superioridade dos métodos terapêuticos solicitados em relação aos métodos convencionais, e não há justificativa para manter cargas horárias muito longas por longo período.

Não há prova de que a negativa de cobertura tenha causado agravamento no quadro clínico do autor.

O mero inadimplemento contratual não gera dano moral indenizável, salvo em situações excepcionais de grave violação à dignidade da pessoa humana, com comprovado agravamento do quadro clínico ou sofrimento extraordinário, o que não restou demonstrado nos autos.

A situação configura mero dissabor contratual, insuficiente para gerar dano moral indenizável.

Ausentes os requisitos da responsabilidade civil: ato ilícito, dano e nexo causal.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de tratamento pelo método ABA para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), quando fundada em interpretação razoável da legislação vigente à época dos fatos (Resolução Normativa ANS n. 428/2017), caracteriza exercício regular de direito, excludente de ilicitude prevista no art. 188, I, do Código Civil. 2. O mero inadimplemento contratual não gera dano moral indenizável, sendo fundamental a demonstração de sério agravamento no quadro clínico do paciente ocasionado pela recusa, com risco à sua incolumidade física, o que não restou comprovado nos autos. 3. A obrigatoriedade de cobertura de métodos e técnicas específicos para tratamento de TEA surgiu apenas com a Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que entrou em vigor em 01.07.2022, não podendo retroagir para fundamentar condenação por danos morais decorrentes de negativa anterior."-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida na
Ação Declaratória de Inexistência de Débito nº 1028954-98.2021.8.11.0041
proposta por
M.B.Q.D.F.F.D.S., representado pela genitora PAOLA FREITAS DA SILVA
, que julgou
parcialmente procedentes
os pedidos formulados para confirmar a tutela de urgência a fim de que a parte requerida forneça o tratamento prescrito pelo médico assistente do paciente.

Determinou que tal tratamento deverá ser desempenhado por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade, os tratamentos deverão ser realizados fora da rede credenciada, bem como determinou que a cobertura seja enquanto se fizer necessário o tratamento, consoante prescrição médica. Sendo devido as cobranças, referente à coparticipação, conforme os termos contratados.

Registrou que o custeio do tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida.

Por fim, condenou a parte requerida, a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês desde a citação (art. 405 do CC).

Condenou ainda, a requerida ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este arbitrado em 10% (dez por cento), sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC/15.

Em suas razões recursais, a apelante alega que à época da negativa (2021), a Resolução Normativa ANS nº 428/2017, não previa cobertura obrigatória para métodos específicos como o ABA, sendo que a obrigatoriedade surgiu apenas com a RN nº 539/2022, vigente desde 1º/07/2022.

Aduz a inexistência de danos morais ante a ausência de ato ilícito, pois a negativa estava fundamentada na legislação vigente à época. Alternativamente, requer a redução do quantum indenizatório.

Defende a aplicação da taxa SELIC simples, nos termos da Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406, ambos do CC.

Ao final, postula pelo provimento do recurso para julgar improcedente a demanda ou, subsidiariamente, reduzir o valor da indenização e aplicar a taxa de juros pela SELIC.

Contrarrazões (ID 278809942), pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer do Dr. José Zuquetti, manifestou-se pelo desprovimento do recurso (ID 344492358).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor foi diagnosticado com “transtorno do espectro autista”, conforme laudo de ID 330072854, sendo indicado pela médica assistente as terapias com psicóloga pelo método ABA (10 horas/semanais), terapia ocupacional com intervenção sensorial (2 horas/semanais) e fonoaudióloga (2-3 horas/semanais).

A apelante alega que à época dos fatos (2021) vigia a Resolução Normativa ANS nº 428/2017 (posteriormente substituída pela RN 465/2021), que previa cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais; limitava o número de sessões (40 sessões/ano para psicoterapia, por exemplo) e não previa cobertura obrigatória de métodos ou técnicas específicos (como ABA etc.).

Salienta-se que o Parecer Técnico ANS nº 59/2018 esclarece que a operadora deveria oferecer atendimento por profissional apto a tratar o CID do paciente, mas não estava obrigada a disponibilizar profissional habilitado em determinada técnica ou método.

E a Resolução CFP nº 013/2007, estabelece que psicologia clínica, psicopedagogia e psicomotricidade são campos de conhecimento da psicologia, sem exigir especialização em técnicas específicas.

Desse modo, após os fatos, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, entrou em vigor em 01/07/2022 (mais de um ano após a propositura da ação), ampliou a cobertura obrigatória, determinando que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento (art. 6º, § 4º da RN 465/2021, com redação dada pela RN 539/2022).

Nesse contexto, a negativa de cobertura pela apelante foi fundamentada em ausência de previsão no rol da ANS de cobertura obrigatória do método ABA especificamente, disponibilização de profissionais psicólogos na rede credenciada, aptos a atender pacientes com TEA, ainda que não especializados no método ABA e limitação contratual e regulamentar do número de sessões.

E a própria ANS, por meio do Parecer Técnico nº 59/2018, reconhecia que a operadora não estava obrigada a disponibilizar profissional habilitado em técnica específica.

A negativa de cobertura, quando fundada em interpretação razoável de cláusula contratual e de norma regulamentar vigente, caracteriza exercício regular de direito, excludente de ilicitude.

E o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o mero inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável.

Salienta-se que a recusa de cobertura por plano de saúde só gera dano moral quando demonstrado sério agravamento no quadro clínico do paciente ou situação excepcional de grave violação à dignidade.

No caso, não há prova nos autos de que a negativa de cobertura tenha causado agravamento no quadro clínico do autor, pois o laudo pericial de ID 135596095 constatou que i) não havia urgência no tratamento; ii) não constava negativa de atendimento nos autos (a operadora disponibilizou profissionais, apenas não pelo método específico); iii) a inexistência de estudos que comprovem a superioridade dos métodos terapêuticos solicitados em relação aos métodos convencionais e iv) ausência de justificativa para manter cargas horárias muito longas por longo período.

Embora o laudo pericial tenha sido superado pela evolução normativa (que tornou obrigatória a cobertura do método prescrito, independentemente de comprovação de superioridade), mostra-se relevante para demonstrar que não houve agravamento do quadro clínico pela negativa.

Assim, em que pese
posteriormente reconhecida como indevida, não ultrapassou o limite do mero dissabor contratual, não havendo prova de sofrimento extraordinário ou de violação grave à dignidade do autor.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

Aliás, o entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."
(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."
(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

"
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível Nº 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Logo, deve ser afastada a condenação da apelante ao pagamento de danos morais.

Ante o exposto,
dou provimento
ao recurso para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e readequar os ônus sucumbenciais, para que sejam rateados em igual proporção, respeitada a gratuidade judiciária.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2026