Tribunal: TJMT
Processo: 0005015-95.2010.8.11.0040
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0005015-95.2010.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Seguro, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ESPÓLIO HENRIQUE MARCOS PICCINI - CPF: 581.050.009-97 (APELANTE), LIANA MARA COCCO MUNARETTO - CPF: 693.823.871-53 (ADVOGADO), FABIA CAROLINA MORETTO RIZZATO RODRIGUES - CPF: 029.609.789-60 (ADVOGADO), SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. - CNPJ: 86.878.469/0001-43 (APELADO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), ESPÓLIO HENRIQUE MARCOS PICCINI (APELANTE), HENRIQUE MARCOS PICCINI - CPF: 581.050.009-97 (TERCEIRO INTERESSADO), FELLIPE LEONARDO GOMES - CPF: 058.507.361-90 (ADVOGADO), SILMARA ADRIANA PICCINI - CPF: 715.262.939-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SERLY MARCONDES ALVES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA C.C. COBRANÇA E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DEVER DE INFORMAÇÃO E BOA-FÉ OBJETIVA. INAPLICABILIDADE, NO CASO CONCRETO, DA NEGATIVA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA LIMITAÇÃO. REEMBOLSO CONFORME PARÂMETROS DO PRODUTO, COM APURAÇÃO EM LIQUIDAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1.
Apelação cível contra sentença que julgou improcedentes pedidos de declaração de nulidade de restrições contratuais, reembolso de despesas médico-hospitalares e indenização por dano moral, com condenação do autor em custas e honorários.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) a definição da oponibilidade, no caso concreto, da
c
obertura
p
arcial
t
emporária a tratamento de saúde já em curso, diante de alegada informação inadequada e de legítima expectativa gerada no ato da contratação; (
ii
) a extensão das consequências patrimoniais e extrapatrimoniais da conduta, com fixação de critérios para reembolso e verificação de dano moral.

III. Razões de decidir

3. Incongruências redacionais no relatório da sentença não acarretam nulidade automática quando não comprometem a compreensão do percurso processual, sem prejuízo de correção formal para fidelidade do registro.

4. A identificação do instrumento contratual efetivamente incidente e a coerência entre vigência, cancelamento e limitações repercutem sobre a própria disciplina da Cobertura Parcial Temporária, impondo exame substancial do contexto fático-probatório.

5. A prova oral produzida após a reabertura da instrução, associada ao cenário de vulnerabilidade informacional na contratação e à inversão do ônus probatório, evidencia dissonância relevante entre a expectativa legitimamente criada no consumidor e a posterior invocação de limitações sem demonstração de informação clara, compreensível e adequada.

6. A
c
obertura
p
arcial
t
emporária é admitida em abstrato, mas sua oponibilidade, em relações de consumo, depende do efetivo cumprimento do dever de informar e da observância da boa-fé objetiva, não se admitindo negativa fundada exclusivamente na limitação quando a dinâmica concreta da contratação compromete a confiança legítima.

7. O reembolso deve observar os parâmetros do produto contratado (tabelas, múltiplos e limites), incidindo sobre despesas comprovadas e cobertas, com abatimento do que já foi pago, remetendo-se a apuração do montante à liquidação.

8. A negativa de cobertura/reembolso em contexto de tratamento de saúde grave, somada a indícios consistentes de informação inadequada na contratação, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral indenizável, com arbitramento moderado.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido para julgar parcialmente procedentes os pedidos: afastada, no caso concreto, a negativa de reembolso fundada exclusivamente na
c
obertura
p
arcial
t
emporária para o tratamento que motivou a contratação; condenação ao reembolso das despesas comprovadas e cobertas, com apuração em liquidação, correção monetária desde cada desembolso e juros de mora a partir da citação; condenação ao pagamento de dano moral fixado em R$ 10.000,00, com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora a partir da citação; redimensionados os ônus sucumbenciais, com honorários fixados em 10% sobre o proveito econômico a ser apurado em liquidação, sem majoração recursal diante do provimento parcial.

Tese de julgamento:
“1. A oponibilidade da Cobertura Parcial Temporária, embora admissível em abstrato, exige demonstração de informação clara e adequada, sob pena de, no caso concreto, não legitimar negativa fundada exclusivamente na limitação. 2. Reconhecida a falha de informação, o reembolso é devido conforme os parâmetros do produto contratado, com apuração do montante em liquidação e abatimento do que já foi pago. 3. A negativa de reembolso em contexto de tratamento de saúde grave, associada a informação inadequada na contratação, configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 85, § 2º e § 11.

Jurisprudência relevante citada:
n/a.

R E L A T Ó R I O

EXMA SRA DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara,

Trata-se de
a
pelação
c
ível interpost
a
pelo ESPÓLIO DE HENRIQUE MARCOS PICCINI, em face da sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que julgou improcedentes os pedidos formulados na
a
ção
d
eclaratória
c.c
.
c
obrança e
i
ndenização por
d
anos
m
orais movida contra a SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A
, condenando o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atribuído à causa.

Alega o espólio apelante que, antes de se avançar ao mérito, impõe-se sanar erro material e contradição no relatório da sentença recorrida, pois ali se consignou que as alegações finais teriam sido apresentadas de forma oral em audiência, quando, na realidade, foram ofertadas por escrito, constando as do apelante no Num. 199208696 e as da apelada no Num. 199204853. Sustenta que tal equívoco compromete a integral prestação jurisdicional, na medida em que o teor dos memoriais deve ser conhecido e
efetivamente analisado por esta instância revisora, com a consequente reforma do decisum.

Afirma, ainda, haver erro de fato relevante na sentença ao registrar que o seguro contratado teria início de vigência em 11/09/2009 e que o segurado teria solicitado seu cancelamento em 16/07/2009. Segundo o apelante, a relação jurídica controvertida decorre da Proposta nº 19.039.746, firmada em 29/07/2009, a qual não foi objeto de cancelamento, ao passo que o pedido de cancelamento imediato teria recaído sobre proposta diversa, nº 20.435.001, firmada em 11/07/2009, que não produziu efeitos práticos entre as partes. Defende, por isso, ser indispensável distinguir as duas propostas e corrigir o equívoco, o qual, segundo afirma, permaneceu ignorado mesmo após a oposição de embargos de declaração (Num. 204475137).

No mérito, sustenta que a sentença recorrida teria sido prolatada em descompasso com a realidade fática e com o acervo probatório produzido, inclusive testemunhal, ao atribuir valor preponderante a contratos e termos de adesão com cláusulas pré-concebidas, os quais, a seu ver, não refletiriam o que efetivamente foi pactuado. Argumenta que a apelada, por sua vez, teria se limitado a juntar documentos padronizados, sem produzir prova eficaz acerca das circunstâncias concretas da contratação e das informações efetivamente prestadas ao segurado, malgrado lhe competisse fazê-lo diante da inversão do ônus probatório.

Aduz que o juízo de origem não teria considerado com a devida cautela as declarações prestadas pela testemunha Irineu
Psanquevich
em audiência de instrução, as quais, conforme afirma, teriam esclarecido a dinâmica da contratação e confirmado a garantia de reembolso integral das despesas do tratamento, mesmo relacionadas à doença preexistente. Afirma ser inconcebível que, após a anulação da sentença anterior e a reabertura da instrução, o magistrado tenha mantido o convencimento praticamente inalterado, sem enfrentar com profundidade o conteúdo do depoimento e as circunstâncias específicas em que o seguro teria sido contratado.

Sustenta que restou demonstrada a boa-fé do segurado, pois a contratação teria ocorrido nas dependências do Hospital Sírio-Libanês, quando Henrique Marcos Piccini já se encontrava em tratamento e, ainda assim, teria informado a doença no cartão proposta e na declaração de saúde. Defende que a contratação somente teria sido efetivada em razão de
promessa/garantia do corretor no sentido de que todas as despesas médico-hospitalares seriam reembolsadas integralmente, razão pela qual a imposição posterior de restrições e carências, sem informação clara e adequada, configuraria falha de informação e conduta incompatível com a boa-fé objetiva.

Assevera, também, que a apelada teria agido com astúcia e má-fé ao comercializar o produto nessas circunstâncias, sem esclarecer, durante a negociação, que o tratamento que motivava a contratação não seria integralmente reembolsado, e que, mesmo após iniciar reembolsos, teria posteriormente suspendido pagamentos e passado a invocar a literalidade de cláusulas contratuais para se eximir da obrigação. Reitera questionamentos sobre a aparente ausência de critério uniforme nos reembolsos, com pagamentos ora integrais, ora parciais, ora indeferidos, inclusive para despesas idênticas, e afirma que tal conduta reforça a tese de que houve ajuste diverso do que foi aplicado administrativamente.

Por fim, requer o provimento total do recurso para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos iniciais, com a declaração de nulidade das cláusulas restritivas invocadas, a condenação ao reembolso integral dos valores não ressarcidos e ao pagamento de indenização por danos morais, sustentando que a prevalência automática de cláusulas de adesão, em detrimento do que teria sido efetivamente ajustado e informado ao contratante, importaria retrocesso na tutela do consumidor.

Em contrarrazões, a seguradora apelada
sustenta que a sentença deve ser mantida integralmente, porque apreciou corretamente a prova e aplicou de forma adequada a legislação e as normas da ANS. Afirma que não há erro material ou de fato relevante no decisum, tratando-se, quando muito, de irregularidades formais sem prejuízo, e que o apelante pretende apenas rediscutir matéria fático-probatória já analisada na origem.

No mérito, defende que não houve prova mínima de promessa de cobertura/reembolso integral, mesmo após a inversão do ônus da prova, e que o depoimento de Irineu
Psanquevich
seria genérico e insuficiente para afastar cláusulas contratuais expressas.

Reitera a validade da Cobertura Parcial Temporária e do prazo de carência diante de doença preexistente declarada, afastando má-fé e dano moral por ter atuado nos limites legais e contratuais, ao final
requerendo o desprovimento total do recurso e a manutenção da improcedência
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA SRA DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara,

De início, quanto ao apontado erro material/contradição no relatório da sentença, no ponto em que se consignou a apresentação de alegações finais orais em audiência, quando constam nos autos memoriais escritos por ambas as partes, trata-se de incongruência redacional que, por si, não conduz automaticamente à nulidade do decisum, desde que não tenha comprometido a compreensão do iter processual nem a apreciação do mérito.

Ainda assim, a correção se impõe para fins de fidelidade do relato, sobretudo porque a própria insurgência recursal
evidencia
que tal passagem foi utilizada como reforço argumentativo para sustentar a insuficiência da prestação jurisdicional. Em rigor, o ponto recomenda ser tratado como ajuste formal, sem prejuízo da apreciação do mérito devolvido.

No tocante ao alegado erro de fato relativo ao “cancelamento” do contrato, a controvérsia não se resolve com mera etiqueta de “erro material”, porque o próprio encadeamento lógico da sentença
̧
ao mencionar início de vigência e cancelamento em datas incompatíveis
,
é apto a gerar dúvida objetiva sobre qual instrumento contratual efetivamente embasou o julgamento.

O apelante sustenta distinção entre propostas diversas, afirmando que o cancelamento imediato recaiu sobre proposta anterior sem eficácia, ao passo que a proposta que teria dado origem à relação discutida não teria sido cancelada. Essa questão, contudo, não pode ser tratada apenas como formalidade, pois a definição do instrumento aplicável repercute
diretamente na incidência das cláusulas de cobertura parcial temporária e na extensão dos reembolsos devidos, impondo, portanto, enfrentamento substancial no mérito.

Superadas essas considerações iniciais, a controvérsia central repousa em saber se, apesar de o segurado haver declarado doença preexistente e de existir previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária, a seguradora pode opor a carência/limitação para afastar o reembolso dos procedimentos vinculados ao tratamento, quando há alegação consistente de que, no ato da contratação, foram prestadas informações capazes de induzir o contratante a crer na cobertura do tratamento já em curso, inclusive no ambiente hospitalar, o que atrai a incidência do dever de informação e da boa-fé objetiva.

O acórdão anterior desta Corte, ao cassar a sentença então proferida, ressaltou precisamente a relevância prática da inversão do ônus da prova e a necessidade de sua apreciação antes do julgamento, a fim de evitar surpresa e assegurar contraditório efetivo, assentando que o tema não poderia ser resolvido apenas no momento da sentença, justamente porque a distribuição do encargo probatório pauta a conduta processual das partes.

Neste cenário, a solução da causa não pode prescindir da análise da prova oral produzida após a reabertura da instrução. E, aqui, destaca-se elemento que, segundo sustenta o apelante, não foi examinado com a profundidade esperada na sentença recorrida: o depoimento da testemunha ligada à intermediação do contrato, no qual se
afirma
que o segurado, já internado e sem ocultar a enfermidade, teria recebido a garantia de cobertura do motivo da internação. Consta, ainda, que a seguradora não formulou perguntas à testemunha na audiência.

Essa prova não autoriza, por si só, afirmar, em bloco, que todo o conteúdo do contrato escrito foi suplantado por ajuste verbal absoluto; tampouco permite concluir, sem liquidação e sem depuração técnica, que o reembolso seria, necessariamente, integral em qualquer hipótese.

Contudo, ela é suficiente
,
e aqui reside o ponto decisivo
,
para
demonstrar
que a contratação se desenvolveu em contexto de elevada vulnerabilidade informacional, com potencial dissonância entre a legítima expectativa gerada no consumidor e a posterior oposição de limitações que, se não foram claramente explicadas e compreendidas no momento oportuno,
podem configurar informação insuficiente ou inadequada sobre a fruição e os riscos do serviço, com incidência das normas protetivas do CDC.

Em demandas dessa natureza, a
c
obertura
p
arcial
t
emporária é instrumento legalmente admitido quando há doença preexistente declarada; porém, sua oponibilidade ao consumidor exige que o dever de informação tenha sido efetivamente cumprido e que a limitação tenha sido apresentada de modo claro, compreensível e coerente com a dinâmica concreta da contratação.

Não se trata de negar a validade abstrata da cláusula, mas de verificar se, no caso concreto, a seguradora pode invocá-la para frustrar a expectativa que ela própria
,
por seus agentes
,
concorreu para criar, sobretudo quando, conforme se extrai do contexto processual, o segurado declarou sua condição, realizou pagamentos relevantes e a seguradora chegou a efetuar reembolsos parciais em sequência, circunstância que, ao menos em tese, reforça a necessidade de coerência e transparência na condução do contrato.

Diante desse conjunto, reputo que a sentença recorrida, ao manter a improcedência com base em afirmação de insuficiência probatória do autor, sem enfrentar adequadamente o alcance do depoimento que confirma a garantia de cobertura do tratamento já em curso e sem exigir da fornecedora
,
especialmente após a inversão do ônus
,
a demonstração de que a informação sobre a limitação foi prestada de forma clara e apta a afastar a legítima confiança criada no momento da contratação, termina por conferir prevalência automática ao formulário padronizado, sem a necessária ponderação entre literalidade e boa-fé objetiva em situação de consumo.

Assim, a reforma é medida que se impõe para reconhecer, no caso concreto, a falha no dever de informação, com a consequente inaplicabilidade, à hipótese, da negativa fundada exclusivamente na
c
obertura
p
arcial
t
emporária para afastar, de plano, o reembolso dos procedimentos vinculados ao tratamento da doença declarada, devendo a seguradora responder pelos reembolsos devidos conforme a cobertura do plano contratado.

No entanto,
com relação ao
quantum
, é necessário resguardar a coerência técnica do provimento jurisdicional. O reembolso, em regra, observa os parâmetros contratuais do plano (tabela, múltiplos e limites), e a
condenação deve incidir sobre as despesas efetivamente comprovadas e cobertas, abatendo-se o que já foi pago administrativamente.

A apuração do montante devido, portanto, deve ocorrer em liquidação, mediante conferência documental e adequação aos critérios do produto contratado, sem prejuízo de, na fase própria, serem enfrentadas impugnações específicas sobre ausência de comprovantes de pagamento e sobre eventual excesso.

No que concerne ao dano moral, a controvérsia ultrapassa mero dissabor contratual quando a negativa de cobertura/reembolso se dá em contexto de tratamento de saúde grave e em cenário em que há indícios consistentes de informação inadequada no momento da contratação, pois a frustração de expectativa legítima, criada em ambiente de vulnerabilidade, tende a agravar a aflição e a insegurança do consumidor e de seus familiares.

Nessa perspectiva, reconheço a existência de dano moral indenizável, cujo valor deve ser arbitrado com moderação, de modo a cumprir as funções compensatória e pedagógica, sem ensejar enriquecimento sem causa, observadas as peculiaridades do caso e a proporcionalidade.

Assim, reconheço a ocorrência de dano moral indenizável, que arbitro em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia suficiente e proporcional às circunstâncias do caso, sem implicar enriquecimento sem causa
.

Por oportuno, esclareço que as premissas aqui adotadas decorrem do conjunto probatório efetivamente produzido e não implicam superação abstrata da validade da
c
obertura
p
arcial
t
emporária em geral, mas apenas o reconhecimento de que, no caso concreto, o modo como se conduziu a contratação e a informação prestada ao consumidor impede que a fornecedora se valha da limitação para negar, por completo, o reembolso do tratamento que motivou a adesão.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
à apelação para reformar a sentença e julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais, a fim de reconhecer, no caso concreto, a falha no dever de informação e, por conseguinte, afastar a negativa de reembolso fundada exclusivamente na
c
obertura
p
arcial
t
emporária para o tratamento que motivou a contratação, condenando a apelada ao reembolso das despesas médico-hospitalares comprovadamente suportadas e cobertas pelo plano
contratado, observados os parâmetros do produto/contrato e abatidos os valores já reembolsados, com apuração do montante em liquidação de sentença, acrescido de correção monetária desde cada desembolso e juros de mora a partir da citação.

Condeno, ainda, a apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir desta data (arbitramento) e juros de mora a partir da citação.

Em razão do resultado do julgamento, redimensiono os ônus sucumbenciais, para condenar a apelada ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 1
0
% sobre
o proveito econômico a ser apurado em liquidação (art. 85, § 2º, CPC), observados os parâmetros legais pertinentes, não incidindo a majoração prevista no art. 85, § 11, do CPC, diante do provimento parcial do recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026