Tribunal: TJMT
Processo: 1048599-70.2025.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-19
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1048599-70.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[ISADORA REGINATO FURLAN - CPF: 005.976.081-80 (APELADO), ISADORA REGINATO FURLAN - CPF: 005.976.081-80 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE
:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:

ISADORA REGINATO FURLAN

EMENTA.

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. ECOBRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA. CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS. PRESERVAÇÃO DE FERTILIDADE EM PACIENTE ONCOLÓGICA. DESLOCAMENTO INTERESTADUAL. PASSAGENS E HOSPEDAGEM. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. RECUSA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos formulados pela autora para condenar a requerida ao ressarcimento integral das despesas suportadas com exame PET-CT oncológico,
ecobroncoscopia
com biópsia, criopreservação de óvulos, passagens aéreas e hospedagem, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
.

A operadora sustentou a licitude da negativa de cobertura por ausência de enquadramento nas diretrizes da ANS, a inexistência de cobertura obrigatória para criopreservação de óvulos, a impossibilidade de ressarcimento de despesas logísticas e, subsidiariamente, a limitação do reembolso à tabela contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há cinco questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame PET-CT oncológico e da
ecobroncoscopia
com biópsia, prescritos em contexto de urgência diagnóstica oncológica, foi legítima; (
ii
) estabelecer se a criopreservação de óvulos indicada previamente à quimioterapia integra a cobertura contratual do plano de saúde; (
iii
) determinar se são
ressarcíveis
as despesas de deslocamento interestadual e hospedagem suportadas pela beneficiária diante da indisponibilidade de atendimento local; (
iv
) definir se o reembolso deve ocorrer integralmente ou nos limites da tabela interna da operadora; e (v) verificar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, impondo interpretação das cláusulas contratuais em
conformidade com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana.

A negativa de cobertura de exame PET-CT e de procedimento diagnóstico indispensável à investigação de doença oncológica grave revela-se abusiva quando fundada exclusivamente em interpretação restritiva das diretrizes administrativas da ANS, em descompasso com a indicação médica e com a urgência clínica demonstrada nos autos.

A finalidade assistencial do contrato de plano de saúde impede que a operadora substitua o critério técnico do médico assistente por restrição administrativa apta a retardar o diagnóstico e comprometer a adequada definição terapêutica de enfermidade grave.

A criopreservação de óvulos prescrita antes da quimioterapia não constitui técnica de reprodução assistida voltada ao tratamento de infertilidade já instalada, mas medida preventiva destinada a evitar sequela previsível e potencialmente irreversível do tratamento oncológico.

O dever de cobertura do tratamento quimioterápico abrange também as medidas necessárias à prevenção dos efeitos adversos previsíveis dele decorrentes, inclusive a preservação da fertilidade da paciente oncológica jovem, em observância ao princípio médico do
primum non
nocere
.

A indisponibilidade de realização tempestiva do exame PET-CT na rede credenciada local legitimou o deslocamento da beneficiária para outro Estado, tornando indispensáveis as despesas com passagens aéreas e hospedagem para viabilizar o atendimento urgente.

O reembolso integral das despesas médicas e logísticas é devido quando a utilização de serviço fora da rede credenciada decorre diretamente da negativa indevida de cobertura e da ausência de atendimento adequado e oportuno pela operadora.

A limitação do reembolso aos valores previstos na tabela interna da operadora não pode prevalecer quando o custeio particular resulta de falha na prestação do serviço e de inadimplemento contratual imputável ao próprio plano de saúde.

A recusa indevida de cobertura em contexto de suspeita e posterior confirmação de doença oncológica grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, diante da intensificação da angústia, insegurança e vulnerabilidade emocional da paciente.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00
(dez mil reais) se
mostra proporcional à gravidade do dano, às circunstâncias do caso concreto e às funções compensatória e pedagógica da reparação civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT e de procedimento diagnóstico indispensável à investigação urgente de doença oncológica, ainda que ausente enquadramento formal nas diretrizes administrativas da ANS.

A criopreservação de óvulos indicada como medida preventiva à infertilidade decorrente de quimioterapia integra a cobertura do tratamento oncológico custeado pelo plano de saúde.

A indisponibilidade de atendimento tempestivo na rede credenciada autoriza o ressarcimento integral das despesas médicas e logísticas suportadas pelo beneficiário.

A limitação do reembolso à tabela interna da operadora não se aplica quando o custeio particular decorre de negativa indevida de cobertura e falha na prestação do serviço.

A recusa injustificada de cobertura de procedimentos essenciais ao diagnóstico e tratamento de doença grave configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988,
arts
. 1º, III, e 196; CDC,
arts
. 6º, 14 e 47; CPC,
arts
. 355, I, 370, 371, 487, I, e 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10, III, 12, VI, e 35-F; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp nº 735.750/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 14.02.2012,
DJe
16.02.2012; STJ,
AgInt
no REsp nº 2.137.002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3ª Turma, j. 21.10.2024,
DJe
25.10.2024; STJ, REsp nº 1.815.796/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 3ª Turma, j. 26.05.2020,
DJe
09.06.2020; STJ, REsp nº 1.962.984/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 15.08.2023,
DJe
23.08.2023; STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 2.561.564/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 19.08.2024,
DJe
22.08.2024; TJMT,
ApCiv
nº 1041056-50.2024.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 22.04.2026, DJE 28.04.2026.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença (ID.
360939893
), proferida pelo Juízo da
7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT
, que, nos autos da
Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais
, julgou procedentes os pedidos formulados pela
A
utora, para reconhecer a abusividade das negativas de cobertura e condenar a
R
equerida ao ressarcimento das despesas médicas e logísticas suportadas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Consta da sentença, em síntese, que:

“[...]
Com fulcro na permissão legal do artigo 370 do CPC,
sobretudo considerando ser o juiz destinatário das provas, por estar suficientemente convencido sobre os pontos controvertidos
, tomando por base as provas carreadas no caderno processual,
passo a sentenciar o feito, na forma do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil.

Cumpre ressaltar que à
relação jurídica entabulada entre a parte autora e a parte ré deve ser aplicado oCódigo de Proteção e Defesa do Consumidor
, conforme dispõe o Enunciado n.º 469 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se oCódigo de Defesa do Consumidoraos contratos de plano de saúde".

Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte Requerida.

Ressalte-se, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atualConstituiçãoda República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato.

Feitas tais considerações, passo à análise do caso concreto.

Pretende a parte Autora na tutela jurisdicional invocada, o ressarcimento das despesas médicas e danos morais que alega ter suportado, em razão da negativa
por parte da UNIMED CUIABÁ com relação a autorização de realização do Exame PET-CT oncológico, Biópsia, Criopreservação de óvulos; Passagens aéreas e hospedagem necessárias para a realização do PET-CT em outro estado.

A Requerida, por sua vez, alega queanegativa lícita do PET-CT por não atendimento à DUT nº 60 da RN 465/2021, afirmando que o pedido foi feito em suspeita de linfoma e que a DUT exige linfoma já diagnosticado e em estadiamento/monitoramento; inexistência de cobertura para criopreservação de óvulos por se tratar de etapa de reprodução assistida vedada pelo art. 10, III, da Lei 9.656/98 e pelo Rol/ANS, invocando o Tema 1067/STJ; impossibilidade de reembolso de despesas de hospedagem e alimentação, mencionando RN 259/2011 sucedida pela RN 566/2022.

A controvérsia cinge-se à análise da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde dos procedimentos: a) exame PET-CT oncológico e biópsia; b) criopreservação de óvulos; c) despesas com deslocamento (passagens aéreas e hospedagem); bem como à verificação da ocorrência de danos morais.

Não se pode olvidar que o contrato de plano de saúde tem por finalidade prestar assistência à saúde ao beneficiário, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividade suplantarem a preservação da saúde, valor maior a ser resguardado.

E a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo a abusividade de cláusulas em contratos de plano de saúde que venham a limitar os tratamentos médicos de que necessita o consumidor.

Neste sentido, o trecho do voto do Excelentíssimo Ministro Raul Araújo, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n.º 735.750-SP:

“... não se pode equiparar o seguro-saúde a um seguro patrimonial, no qual é possível e fácil aferir o valor do bem segurado, criando limites de reembolso/indenização. Afinal, quem segura a saúde de outrem está garantindo o custeio de tratamento de doenças que, por sua própria natureza, são imprevisíveis, inclusive quanto aos gastos a serem despendidos com os custos hospitalares”. (REsp 735.750/SP Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em14.02.2012,
DJe
16.02.2012) (g/n).

Além disso, a Lei nº. 9.656/98, que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe, em seu artigo 12, inciso VI, que nos casos de urgência/emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios da operadora, o(a) beneficiário(a) terá direito a reembolso, de acordo com a relação de preços praticado pelo produto,
in
verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste o
o
artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:0

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1º o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto,
pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

A requerida negou a cobertura do exame PET-CT oncológico e da
ecobroncoscopia
com punção aspirativa sob o argumento de que o pedido não se enquadrava nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS na Resolução Normativa nº 465/2021.

Segundo a requerida, a DUT nº 60 prevê a cobertura do PET-CT para pacientes com linfoma já diagnosticado, em fase de estadiamento primário, avaliação da resposta terapêutica ou monitoramento da recidiva, enquanto a autora, no momento da solicitação, apresentava apenas suspeita de doença
linfoproliferativa
.

Ocorre que a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-F, estabelece que:

"A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes."

No caso em análise,
verifica-se que o exame PET-CT foi solicitado pelo médico assistente da autora como procedimento essencial para o diagnóstico preciso da doença, conforme relatório médico de ID 195750586, que destacou a urgência do procedimento considerando a idade da paciente e o risco de piora no resultado do tratamento em caso de atraso no diagnóstico.

Ademais, o diagnóstico de Linfoma de Hodgkin foi posteriormente confirmado pela biópsia (ID 195750585), evidenciando a pertinência e necessidade do exame solicitado no contexto do quadro clínico da autora.

Relevante consignar que tal medida se faz necessária diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito àsaúdee à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário doplano, que necessita do tratamento adequado, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de suasaúde.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde, especialmente em casos oncológicos, sendo irrelevante a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA - EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE - ROL DA ANS - NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA - DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE - REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ.

> 1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio.

> 2.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.
Precedentes." (STJ -
AgInt
no REsp 2137002/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/10/2024,
DJe
25/10/2024)

Portanto,
a negativa de cobertura do exame PET-CT oncológico e da biópsia, procedimentos essenciais para o diagnóstico e tratamento da doença da autora, mostra-se abusiva e ilícita, devendo a requerida ressarcir integralmente os valores despendidos pela autora para a realização desses procedimentos.

Quanto à criopreservação de óvulos, a requerida sustenta que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS e que se trata de etapa de reprodução assistida, vedada pelo art. 10, III, da Lei 9.656/98.

Contudo, é necessário distinguir entre procedimentos de reprodução assistida propriamente ditos (como fertilização in vitro) e medidas preventivas para preservação da fertilidade em pacientes oncológicos.

No caso em análise,
conforme relatório médico de ID 195752392, a criopreservação de óvulos foi recomendada como medida preventiva contra a infertilidade decorrente do tratamento quimioterápico para o Linfoma de Hodgkin, considerando que a autora é jovem (24 anos) e não possui filhos.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.815.796/RJ, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura da criopreservação de óvulos para pacientes em tratamento oncológico, como medida preventiva de doença futura (infertilidade), sendo abusiva a negativa com base na ausência do procedimento no rol da ANS:

"RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CPC/2015. PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PARA CÂNCER DE MAMA RECIDIVO. PROGNÓSTICO DE FALÊNCIA OVARIANA COMO SEQUELA DA QUIMIOTERAPIA. PLEITO DE CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS. EXCLUSÃO DE COBERTURA - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 387/2016. NECESSIDADE DE MINIMIZAÇÃO DOS EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. PRINCÍPIO MÉDICO PRIMUM NON NOCERE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA, NOS TERMOS DO VOTO DA MIN.ª NANCY ANDRIGHI.

[...]

4. Caso concreto em que se revela a necessidade atenuação dos efeitos colaterais previsíveis e evitáveis da quimioterapia, dentre os quais a falência ovariana, em atenção ao princípio médico primum non
nocere
e à norma que emana do art. 35-F da 9.656/1998, segundo a qual a cobertura dos planos de saúde abrange também a prevenção de doenças, no caso, a infertilidade.

5. Manutenção da condenação da operadora à cobertura de parte do procedimento pleiteado, como medida de prevenção para a possível infertilidade da paciente, cabendo à beneficiária arcar com os eventuais custos do procedimento a partir da alta do tratamento quimioterápico, nos termos do voto da Min.ª NANCY ANDRIGHI.

6.
Distinção entre o caso dos autos, em que a paciente é fértil e busca a criopreservação como forma de prevenir a infertilidade,
daqueloutros
em que a paciente já é infértil e pleiteia a criopreservação como meio para a reprodução assistida, casos para os quais não há obrigatoriedade de cobertura
." (STJ - REsp 1815796/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2020,
DJe
09/06/2020)

No mesmo sentido, em julgamento mais recente:

"RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE CÂNCER DE MAMA. PRESCRIÇÃO DE QUIMIOTERAPIA. RISCO DE INFERTILIDADE COMO EFEITO ADVERSO DO
TRATAMENTO - CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS. PRINCÍPIO MÉDICO PRIMUM NON NOCERE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA.

[...]

6 - Conclui-se, na ponderação entre a legítima expectativa da consumidora e o alcance da restrição estabelecida pelo ordenamento jurídico quanto aos limites do contrato de plano de saúde, que se a operadora cobre o procedimento de quimioterapia para tratar o câncer de mama, há de fazê-lo também com relação à prevenção dos efeitos adversos e previsíveis dele decorrentes, como a infertilidade, de modo a possibilitar a plena reabilitação da beneficiária ao final do seu tratamento, quando então se considerará devidamente prestado o serviço fornecido.

7.
Se a obrigação de prestação de assistência médica assumida pela operadora de plano de saúde impõe a realização do tratamento prescrito para o câncer de mama, a ele se vincula a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos, sendo esta devida até a alta do tratamento de quimioterapia prescrito para o câncer de mama, a partir de quando caberá à beneficiária arcar com os eventuais custos às suas expensas, se necessário for.
" (STJ - REsp 1962984/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/08/2023,
DJe
23/08/2023)

Portanto,
a negativa de cobertura da criopreservação de óvulos como medida preventiva contra a infertilidade decorrente do tratamento quimioterápico também se mostra abusiva, devendo a requerida ressarcir os valores despendidos pela autora para a realização desse procedimento.

Contudo,
seguindo o entendimento do STJ, a obrigação da requerida limita-se ao custeio da coleta e do congelamento inicial dos óvulos, não abrangendo despesas futuras com a manutenção e o armazenamento do material genético após a alta do tratamento oncológico.

A autora pleiteia também o ressarcimento das despesas com passagens aéreas e hospedagem para a realização do exame PET-CT em outro estado, em razão da indisponibilidade de vagas em Cuiabá até 22/04/2025.

O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 prevê:

"VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;"

No caso em análise, restou demonstrado que a autora necessitou se deslocar para outro estado para realizar o exame PET-CT em razão da indisponibilidade de vagas em Cuiabá até 22/04/2025, conforme documentos de ID 195750590 e 195752391, em um contexto de urgência para o diagnóstico oncológico.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, em seus
arts
. 4º e 5º, estabelece que, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município, a operadora deve garantir o atendimento em outro município, inclusive com o transporte do beneficiário.

Embora a referida resolução não mencione expressamente o custeio de hospedagem, entendo que, no caso concreto, as despesas com passagens aéreas e hospedagem foram necessárias e indissociáveis para viabilizar a realização do exame em outro estado, em razão da indisponibilidade local e da urgência do caso.

Apesar do artigo 12, inciso IV, da Lei nº. 9.656/98 estabelecer o reembolso nos limites das obrigações contratuais, ou seja,
adstrito
à tabela do plano de saúde, excepcionalmente, no caso em tela, a restituição deve ser integral.

Aliás,
não parece crível a alegação de que oreembolsointegralgeraria o desequilíbrio financeiro
, primeiro por inexistir nos autos prova nesse sentido e, em segundo, porque o tratamento ao qual o autor se submeteu deveria ter sido custeado pela ré e apenas não o foi em razão da já comentada situação excepcional e emergencial.

Ademais, a jurisprudência tem reconhecido o direito ao reembolso integral das despesas quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente:

"O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente." (STJ -
AgInt
no
AREsp
2561564/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2024,
DJe
22/08/2024)

Portanto, considerando as circunstâncias específicas do caso, entendo que
a autora faz jus ao ressarcimento das despesas com passagens aéreas e hospedagem, que foram necessárias para viabilizar a realização do exame PET-CT em outro estado, em razão da indisponibilidade local e da urgência do caso.

O cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte Autora foge à normalidade, interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, amargando intensas dores, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar.

No que tange à condenação por danos morais, inegável o abalo a integridade psíquica do consumidor, porquanto e evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vênegada a cobertura
medica
esperada.

O valor da compensação pelas angústias sofridas deve levar em conta a dupla vertente da indenização por danos morais, quais sejam, a punição pelo ato lesivo praticado, no sentido de evitar sua reincidência e a compensação da lesão extrapatrimonial da vítima, devendo ser arbitrado atendendo às circunstâncias e condições do fato.

Assim, na questão acerca da quantificação dos danos morais, diante da dificuldade de apuração do seu valor, imperioso balizar sempre pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visando ao mesmo tempo compensar a dor sofrida e desestimular o causador do dano a reiterar o ato praticado.

Acerca do tema, RICARDO FIÚZA, na Obra CÓDIGO CIVIL COMENTADO, 6ª Edição, Editora Saraiva, às págs. 913, observa que:

“O critério na fixação do quantum indenizatório deve obedecer à proporcionalidade entre o mal e aquilo que pode aplacá-lo, levando-se em conta o efeito, que será a prevenção, ou desestímulo. Em suma, a reparação do dano moral deve ter em vista possibilitar ao lesado uma satisfação compensatória e, de outro lado, exercer função de desestímulo a novas práticas lesivas, de modo a 'inibir comportamentos
anti-sociais
do lesante, ou
de qualquer outro membro da sociedade', traduzindo-se em 'montante que represente advertência ao lesante
è
a sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou o evento lesivo' (cf. Carlos Alberto Bittar, Reparação civil por danos morais, cit. P. 247 e 233; v. também, Yussef Said Cahali, Dano moral, cit. P. 33-42; Rui Stocco, Responsabilidade civil e sua interpretação jurisprudencial, 4ª ed. Revista dos Tribunais, 1999, p. 762; e
Antonio
Jeová Santos, Dano moral indenizável, 4. ed., São Paulo, Revista dos Tribunais, 2003, p. 159-65, v. acórdãos em JTJ, 199/59; RT, 742/320.”

Colocadas essas premissas e por todas as considerações explicitadas, vislumbro que a importância de
R$ 10.000,00 (dez mil reais),
atende aos critérios e mostra-se suficiente para compensar a frustração experimentada pela parte Autora, que foi submetida a um profundo sentimento de angústia e impotência.

ANTE O EXPOSTO
, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial por
ISADORA REGINATO FURLAN
para
CONDENAR
o Requerido
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
ao ressarcimento das despesas médicas no importe de
R$ 52.318,22 (cinquenta e dois mil trezentos e dezoito reais e vinte e dois centavos)
,acrescido da Taxa Selic a partir do desembolso,bem como,ao pagamentode
R$ 10.000,00 (dez mil reais),
a título de indenização por
danos morais,
acrescido da Taxa Selic a partir desta decisão.

CONDENO o Requerido
ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC.
[...]”

Verifica-se, ainda, que foram opostos embargos de declaração
(ID
360939894
)
pela
R
equerida, os quais foram rejeitados pela
decisão

(
ID. 360939897
)
, ao fundamento de inexistirem omissão, obscuridade ou contradição no julgado.

Em razões recursais (ID. 360939898), a parte
R
ecorrente sustenta, em síntese,
quanto a
ausência de obrigação legal e contratual para o custeio de hospedagem e passagens
, a
inexistência de cobertura obrigatória para criopreservação de óvulos
, a
licitude da negativa de cobertura do exame PET-CT diante da DUT nº 60 da RN 465/2021
, a
inexistência de ato ilícito apto a justificar a condenação por danos materiais e morais; e, subsidiariamente,
a
limitação do reembolso aos parâmetros contratuais/tabela da operadora.

A parte
R
ecorrida apresenta contrarrazões (ID.

360939901
), nas quais rebate integralmente as alegações da
A
pelante, defendendo a manutenção da sentença ao argumento de que houve negativa abusiva de cobertura em contexto de urgência oncológica, inexistência de disponibilidade tempestiva de atendimento local, legitimidade do ressarcimento integral das despesas médicas e logísticas e configuração do dano moral.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir
menor ou
parte incapaz.

Recurso tempestivo
e
preparo recursal
recolhido conforme ID
364034391
.

É o relatório
.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O:
ISADORA REGINATO FURLAN

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de
recurso de apelação cível
, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo Juízo
da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais, que julgou procedentes os pedidos formulados por ISADORA REGINATO FURLAN, condenando a operadora ao ressarcimento integral das
despesas despendidas com PET-CT, biópsia, criopreservação de óvulos, passagens e hospedagem, além do pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal diz respeito, em síntese, a cinco pontos
centrais:

à
licitude, ou não, da negativa de cobertura do exame PET-CT e da
ecobroncoscopia
com punção/biópsia;

à obrigatoriedade de ressarcimento da criopreservação de óvulos indicada antes da quimioterapia;

à restituição das despesas de deslocamento e hospedagem suportadas pela autora para realizar o exame fora do Estado;

ao cabimento do reembolso integral, e não limitado à tabela interna da operadora; e

à configuração do dano moral.

A sentença recorrida foi proferida após o
M
agistrado de origem concluir pelo julgamento antecipado do mérito, com fundamento nos
arts
. 355, I, 370 e 371 do CPC, por entender suficiente o acervo probatório documental.

Posteriormente, os
E
mbargos de
D
eclaração opostos pela
Requerida
foram rejeitados, ao fundamento de inexistirem omissão, obscuridade ou contradição, tendo o Juízo de origem ressaltado, expressamente, a distinção entre reprodução assistida
para paciente infértil e preservação preventiva de fertilidade para paciente oncológica, bem como a incidência do dever de reparação integral.

Passo ao exame das teses recursais.

DA NEGATIVA DE COBERTURA DO PET-CT E DA BIÓPSIA

A
A
utora ajuizou a demanda narrando que, após quadro persistente de tosse, realizou tomografia pulmonar que apontou massa mediastinal paratraqueal, com possibilidade de doença
linfoproliferativa
.

Em seguida, houve solicitação médica
(ID
360939398
e 360939396)
de PET-CT oncológico e
ecobroncoscopia
com punção, em caráter de urgência, com registro expresso de que o atraso no diagnóstico poderia agravar o resultado do tratamento.

Também está documentalmente demonstrado que a operadora negou a cobertura
(ID
360939399
)
desses procedimentos com fundamento no não preenchimento das diretrizes da ANS, e que, diante da urgência do caso, a
A
utora precisou custeá-los de forma particular.

Consta ainda dos autos
(ID
360939850
)
a informação, de que o Instituto Medicina Nuclear – IMN era o único local no Estado apto a realizar o PET-CT, mas com disponibilidade apenas para data futura incompatível com a urgência clínica, o que motivou o deslocamento da paciente para outro
e
stado.

Nesse cenário, não prospera a tese da
A
pelante de que a negativa teria sido legítima por ausência de enquadramento formal na DUT aplicável. A assistência à saúde, nos contratos de plano privado, compreende as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, e a Constituição consagra a saúde como direito fundamental
.

Quando o procedimento é prescrito como indispensável ao diagnóstico oncológico urgente, não se mostra juridicamente aceitável que a operadora substitua o critério médico assistencial por leitura restritiva de norma administrativa, sobretudo quando a consequência prática da recusa é o retardamento do diagnóstico de enfermidade grave.

Não se trata, portanto, de procedimento meramente eletivo, experimental ou desvinculado da patologia investigada, mas de exame diagnóstico indicado por profissional assistente diante de suspeita clínica grave, cuja demora poderia comprometer a adequada definição terapêutica.

Vejamos caso análogo julgado nesta Câmara:

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: EDSON PICHININ

EMENTA. DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS. DUT Nº 60 DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROVA PERICIAL JUDICIAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. INOPONIBILIDADE NO CASO CONCRETO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela anteriormente deferida, determinar a autorização e o custeio dos exames PET-CT ao longo do tratamento oncológico do autor e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) saber se a apelação atende ao princípio da dialeticidade recursal; (
ii
) saber se a controvérsia deve ser resolvida exclusivamente à luz da Lei nº 9.656/1998 ou em diálogo com o CDC; (
iii
) saber se é legítima a negativa de cobertura do exame PET-CT, sob o fundamento de ausência de enquadramento na DUT nº 60 da ANS e de existência de cláusulas contratuais restritivas; e (
iv
) saber se a recusa de cobertura, em contexto de tratamento oncológico, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A preliminar de ausência de dialeticidade recursal deve ser rejeitada, pois, embora as razões de apelação reproduzam em parte os argumentos da contestação, houve impugnação suficiente dos fundamentos centrais da sentença, com delimitação dos capítulos impugnados e pretensão recursal cognoscível.

A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, de modo que a Lei nº 9.656/1998 e o CDC devem ser interpretados de forma sistemática e complementar, sem exclusão recíproca, especialmente em contratos de adesão voltados à tutela da saúde.

A negativa de cobertura do exame PET-CT mostrou-se abusiva, pois a controvérsia foi submetida à instrução técnica judicial, tendo a perícia, complementada após impugnação da operadora, concluído pela utilidade clínica e pela eficácia científica do exame para
reestadiamento
, avaliação da resposta terapêutica e detecção de metástases no caso concreto.

A invocação abstrata da DUT nº 60 da ANS e de limitações contratuais não prevalece quando há prescrição médica idônea e prova pericial judicial que demonstram a necessidade clínica do procedimento, sobretudo em contexto de tratamento oncológico de enfermidade coberta pelo plano.

As cláusulas restritivas de cobertura e o argumento de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato não autorizam a recusa de meio diagnóstico essencial à condução do tratamento, sob pena de esvaziamento da finalidade assistencial do ajuste e frustração da legítima expectativa do consumidor.

O comando sentencial relativo ao custeio dos exames PET-CT ao longo do
tratamento deve ser compreendido em consonância com a causa de pedir e com os limites da lide, isto é, restrito aos exames futuros da mesma natureza que venham a ser efetivamente prescritos no curso do tratamento oncológico, desde que amparados em indicação médica idônea e necessidade clínica concreta.

A recusa indevida de cobertura, em contexto de câncer pancreático e de exame diretamente vinculado à definição e continuidade da terapêutica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral, diante da aflição, insegurança e angústia impostas ao paciente em situação de acentuada vulnerabilidade.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem implicar enriquecimento sem causa.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. Não viola o princípio da dialeticidade recursal a apelação que, embora reiterando argumentos anteriormente deduzidos, impugna de modo identificável os fundamentos centrais da sentença e explicita pretensão de reforma.

2. A Lei nº 9.656/1998 e o CDC incidem de forma complementar nas controvérsias relativas a plano de saúde.

3. É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT prescrito para tratamento oncológico, quando a necessidade clínica do procedimento estiver demonstrada por indicação médica e corroborada por prova pericial judicial, ainda que ausente enquadramento formal na DUT da ANS.

4. Cláusulas restritivas de cobertura não prevalecem quando, no caso concreto, esvaziam a finalidade assistencial do contrato. 5. A recusa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento de doença grave configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CPC,
arts
. 355, I, 370, 487, I, 932, III, 1.010, II e III, e 85, §§ 2º e 11; CDC,
arts
. 6º, 14 e 47; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12, VI, 35-C e 10, §§ 12 e 13; CF/1988,
arts
. 1º, III, e 196.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ,
AgInt
no REsp nº 2.137.002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3ª Turma, j. 21.10.2024,
DJe
25.10.2024; STJ,
AgInt
no REsp nº 1.899.786/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 17.04.2023,
DJe
03.05.2023; TJMT,
AgR

Cív
nº 1036497-70.2024.8.11.0002, Rel. Des.
Helio

Nishiyama
, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 09.04.2026, DJE 15.04.2026; TJMT,
ApCiv
nº 1005245-41.2024.8.11.0037, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 15.04.2026, DJE 16.04.2026; TJMT, RI nº 1059580-84.2025.8.11.0001, Rel. Juiz Valdeci Moraes Siqueira, 3ª Turma Recursal, j. 14.04.2026, DJE 16.04.2026.

(N.U 1041056-50.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2026,
Publicado
no DJE 28/04/2026)

A própria sentença, ao enfrentar o ponto, registrou que a controvérsia abrangia a obrigatoriedade de cobertura do PET-CT e da biópsia e concluiu pela
abusividade da recusa, ressaltando a natureza assistencial do contrato e a incidência do CDC à espécie.

Esse raciocínio está em consonância com o conjunto probatório dos autos e com a diretriz de que o
M
agistrado aprecia a prova constante dos autos de forma motivada.

A alegação recursal de exercício regular de direito tampouco subsiste. Não houve, no caso concreto, simples divergência administrativa sobre procedimento eletivo ou acessório.

O que se tem é negativa de exames apontados pelo médico assistente como urgentes para esclarecimento de hipótese diagnóstica oncológica, seguida da necessidade de custeio particular pela beneficiária.

A ilicitude, portanto, decorre do descumprimento da finalidade do contrato de assistência à saúde em contexto de gravidade clínica concreta. Assim, deve ser mantida a condenação ao ressarcimento das despesas suportadas com PET-CT e biópsia, nos valores comprovados nos autos.

DA CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS

Os autos revelam que, após a confirmação do diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, a
A
utora recebeu indicação médica de criopreservação de óvulos como medida preventiva, em razão do alto potencial
gonadotóxico
da quimioterapia proposta.

O relatório médico
(ID
360939852
) do Dr. Erick Menezes Xavier
, registra que a paciente, jovem, com reserva folicular adequada, deveria ser submetida ao procedimento antes do tratamento quimioterápico para minimizar risco de falência ovariana prematura. A cobertura foi novamente negada pela operadora sob o fundamento de ausência no rol obrigatório da ANS.

Aqui é essencial distinguir duas situações jurídicas diversas
, a
primeira, relativa a técnicas de reprodução assistida voltadas ao tratamento de infertilidade já instalada
e a
segunda, referente à preservação preventiva da fertilidade diante de efeito colateral previsível e grave do tratamento oncológico coberto pelo plano.

Vejamos julgado:

RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER .
PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE CÂNCER DE MAMA. PRESCRIÇÃO DE QUIMIOTERAPIA. RISCO DE INFERTILIDADE COMO EFEITO ADVERSO DO
TRATAMENTO .
CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS. PRINCÍPIO MÉDICO "PRIMUM, NON NOCERE". OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA.
1 .
Ação de obrigação de fazer ajuizada em 01/07/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 18/05/2021 e concluso ao gabinete em 25/05/2023.2. O propósito
recursal consiste em decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear o procedimento de criopreservação de óvulos, como medida preventiva à infertilidade, enquanto possível efeito adverso do tratamento de quimioterapia prescrito à recorrida, acometida por um câncer de mama.
3 .
Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15.
4 .
Esta Turma, ao julgar o REsp 1.815.796/RJ (julgado em 26/05/2020,
DJe
de 09/06/2020), fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde ( REsp 1.590 .221/DF, Terceira Turma, julgado em 07/11/2017,
DJe
de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde.5. O princípio do primum, non
nocere
(primeiro, não prejudicar), não impõe ao profissional da saúde um dever absoluto de não prejudicar, mas o de não causar um prejuízo evitável, desnecessário ou desproporcional ao paciente, provocado pela própria enfermidade que se pretende tratar; dele se extrai um dever de prevenir, sempre que possível, o dano previsível e evitável resultante do tratamento médico prescrito.6 . Conclui-se, na ponderação entre a legítima expectativa da consumidora e o alcance da restrição estabelecida pelo ordenamento jurídico quanto aos limites do contrato de plano de saúde, que, se a operadora cobre o procedimento de quimioterapia para tratar o câncer de mama, há de fazê-lo também com relação à prevenção dos efeitos adversos e previsíveis dele decorrentes, como a infertilidade, de modo a possibilitar a plena reabilitação da beneficiária ao final do seu tratamento, quando então se considerará devidamente prestado o serviço fornecido.7. Se a obrigação de prestação de assistência médica assumida pela operadora de plano de saúde impõe a realização do tratamento prescrito para o câncer de mama, a ele se vincula a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos, sendo esta devida até a alta do tratamento de quimioterapia prescrito para o câncer de mama, a partir de quando caberá à beneficiária arcar com os eventuais custos, às suas expensas, se necessário for.
8 .
Recurso especial conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.

(STJ - REsp: 1962984 SP 2021/0307888-6, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 15/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
23/08/2023)

A
ratio

decidendi
se aplica diretamente ao caso concreto, pois a criopreservação foi prescrita como medida preventiva à infertilidade decorrente da quimioterapia, e não como técnica autônoma de reprodução assistida.

Assim, se a operadora cobre o tratamento oncológico, deve também responder pela prevenção dos efeitos adversos previsíveis e evitáveis dele decorrentes, ao menos até a conclusão do tratamento quimioterápico indicado.

Foi exatamente essa distinção que o Juízo de origem consignou ao rejeitar os embargos declaratórios, afirmando que a sentença promoveu a necessária diferenciação entre procedimento de reprodução assistida para pacientes inférteis e medida preventiva de preservação da fertilidade para pacientes oncológicas.

Também registrou que a conclusão condenatória se apoiou não apenas na leitura da norma regulatória, mas no inadimplemento contratual
e no dever de reparação integral.

Nesse contexto, não convence o argumento da
A
pelante de que toda e qualquer criopreservação se insere, automaticamente, no campo excludente da reprodução assistida.

Conforme análise dos autos, detém-se que
o procedimento foi indicado não para viabilizar reprodução assistida imediata, mas para impedir dano previsível decorrente da própria terapêutica quimioterápica, cuja cobertura não é controvertida.

Assim
, se o plano cobre o tratamento do câncer, não pode se eximir, nas circunstâncias concretas comprovadas, da medida necessária à prevenção de sequela grave e previsível do tratamento coberto.

A sentença, nesse ponto, encontra respaldo suficiente nas provas
contidas n
os autos e na
ratio

decidendi
reafirmada na decisão integrativa. Logo,
se
impõe a manutenção da condenação ao ressarcimento das despesas com criopreservação de óvulos.

DAS DESPESAS DE DESLOCAMENTO E HOSPEDAGEM

A recorrente sustenta, em síntese, que a RN 566/2022 da ANS não imporia o custeio de hospedagem e passagens, ou, ao menos, não autorizaria condenação ampla como a fixada na sentença. O argumento, porém, não resolve o caso concreto tal como revelado pelos autos.

A documentação apresentada nos autos demonstra que a Autora não buscou atendimento fora da rede ou fora do Estado por mera liberalidade. Ao contrário, a conversa mantida com o Instituto Medicina Nuclear – IMN evidencia que o exame PET-CT somente poderia ser realizado em Cuiabá em data futura incompatível com a urgência médica
(ID 360939850)
.

Diante disso, a Autora realizou o exame fora do Estado em 01/04/2025 (ID 360939855), suportando despesas com passagens e hospedagem (ID 360939858).

Portanto, a manutenção do ressarcimento não decorre de interpretação ampliativa e abstrata da RN 566/2022, mas, sobretudo, da reparação integral dos prejuízos causalmente vinculados à negativa indevida e à ausência de atendimento útil pela rede credenciada em tempo compatível com a urgência do caso.

A hospedagem, nesse cenário, não se apresenta como gasto supérfluo ou desconectado da assistência, mas como desdobramento necessário do deslocamento imposto pela própria falha de prestação do serviço.

Vejamos jurisprudência:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO LOCAL. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais. A demanda originou-se da necessidade de internação de urgência de criança de 5 meses com broncopneumonia grave, realizada em hospital particular devido à inexistência de pediatra credenciado na localidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral, e não apenas pelos valores de tabela, quando a utilização de serviço particular decorre da indisponibilidade de rede credenciada em situação de urgência; (
ii
) verificar se a negativa de cobertura e reembolso configura dano moral; e (
iii
) analisar a proporcionalidade do valor fixado a título de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei nº 9.656/1998 assegura o reembolso das despesas médicas em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados. A operadora não comprovou a existência de profissional habilitado (pediatra) em sua rede na localidade do fato, descaracterizando a hipótese de livre escolha e impondo o reembolso integral dos valores despendidos pelo consumidor.

4. A exigência de prévia autorização administrativa é descabida em
situações de emergência
médica, sob pena de colocar em risco a vida do beneficiário.

5. A recusa indevida de cobertura em situação de aflição psicológica e angústia, agravada pela tenra idade da paciente (5 meses), ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral in
re

ipsa
. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo as funções compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso não provido.

Tese de julgamento: 1. A ausência de profissional ou estabelecimento credenciado apto ao atendimento de urgência ou emergência na localidade impõe à operadora de plano de saúde o dever de reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário, sendo inaplicável a limitação aos valores da tabela do plano. 2. A negativa injustificada de cobertura ou reembolso em
situação de emergência
médica, notadamente envolvendo criança, enseja reparação por danos morais na modalidade in
re

ipsa
.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CC, art. 944; Lei nº 9.099/1995, art. 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 24.04.2018; STJ, REsp 1807242/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.08.2019; TJMT, Apelação Cível N.U 1008743-32.2019.8.11.0002, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 12.07.2025.

(N.U 1006467-03.2025.8.11.0007, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO
DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 05/05/2026,
Publicado
no DJE 08/05/2026)

A lei de regência dos planos de saúde prevê reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário, nos limites das obrigações contratuais, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.

À luz dessa disciplina, e das peculiaridades do caso concreto, a restituição das despesas diretamente ligadas à realização do exame em outro Estado mostra-se compatível com a lógica da recomposição integral do dano material sofrido pela consumidora.

Não procede, assim, a tentativa da
A
pelante de fragmentar artificialmente o dano
material, admitindo apenas parcela do prejuízo e excluindo custos que, no caso, se revelaram indispensáveis para tornar possível o acesso ao exame.

O nexo causal entre a recusa indevida, a urgência médica, a indisponibilidade local em tempo hábil e o deslocamento interestadual está suficientemente evidenciado nos autos.

Mantém-se, portanto, o ressarcimento das despesas com passagens aéreas e hospedagem.

DO REEMBOLSO INTEGRAL E DA PRETENSÃO DE LIMITAÇÃO À TABELA INTERNA

A utilização da rede particular, no caso concreto, não decorreu de escolha livre, arbitrária ou meramente comodista da
A
utora. Decorreu de duas circunstâncias documentadas
,
a negativa de cobertura
(ID
360939399
)
e a ausência de disponibilidade tempestiva
(ID
360939850
)
, na rede local, para a realização do
exame (
PET-CT
)
.

Nessa hipótese, a limitação do reembolso aos valores unilateralmente praticados pela própria operadora importaria transferir à consumidora o ônus econômico da falha do serviço, esvaziando a utilidade da condenação reparatória.

A limitação contratual ou regulamentar de reembolso não pode ser aplicada de forma isolada quando a utilização do serviço particular decorre da própria conduta ilícita da operadora.

Admitir o contrário equivaleria a permitir que a fornecedora se beneficiasse economicamente da negativa indevida de cobertura, restringindo a recomposição do prejuízo que ela mesma deu causa.

Vejamos julgado nesse sentido:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA REALIZADA FORA DA REDE
CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL DISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL POR SUPOSTO FRACIONAMENTO DE DEMANDAS. EVENTOS AUTÔNOMOS. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenização por dano moral, diante da ausência de profissional disponível na rede assistencial para a realização do atendimento necessário.

Fato relevante. Beneficiário realizou atendimento médico fora da rede credenciada em razão da inexistência de profissional habilitado na rede da operadora. A operadora negou o reembolso integral e aplicou limitação por tabela interna e coparticipação.

As decisões anteriores. O Juizado Especial julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao reembolso integral das despesas e ao pagamento de indenização por dano moral. A operadora interpôs recurso, arguindo preliminar de incompetência do Juizado Especial por suposto fracionamento de demandas e, no mérito, a inexistência de falha na prestação do serviço.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a ausência de profissional apto na rede assistencial; e (
ii
) saber se há fracionamento indevido de demandas capaz de afastar a competência do Juizado Especial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do CDC. Demonstrada a ausência de profissional credenciado apto a realizar o atendimento necessário, revela-se legítima a realização do procedimento fora da rede assistencial.

A limitação do reembolso por tabela interna ou a aplicação de coparticipação mostra-se indevida quando a utilização de prestador não credenciado decorre de falha da operadora em disponibilizar atendimento adequado.

A negativa injustificada de cobertura ou de reembolso em situação relacionada à assistência à saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

Não se verifica fracionamento indevido de demandas quando as ações decorrem de eventos autônomos, relacionados a atendimentos distintos, notas fiscais diversas e causas de pedir independentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso inominado conhecido e desprovido.

(N.U 1051593-94.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, Primeira Turma Recursal, Julgado em 23/04/2026,
Publicado
no DJE 24/04/2026)

A conclusão sentencial pelo reembolso integral foi reafirmada na decisão dos embargos de declaração, que consignou expressamente a incidência do dever de
reparação integral.

Assim, uma vez reconhecido o inadimplemento contratual e a necessidade concreta do custeio particular, correta a condenação na extensão dos gastos comprovadamente suportados pela autora.

DOS DANOS MORAIS

A pretensão de afastar ou reduzir a indenização por danos morais igualmente não comporta acolhimento.

A recusa indevida de cobertura, especialmente quando inserida em contexto de suspeita e posterior confirmação de doença oncológica, excede o campo do mero aborrecimento contratual.

Vejamos hipótese semelhante deste Tribunal:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. CABOMETYX (CABOZANTINIBE). NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de fornecimento de medicamento quimioterápico oral (
Cabozantinibe
40 mg) prescrito para tratamento de neoplasia maligna do tecido mole retroperitoneal com metástase pulmonar (CID C49.9), confirmando tutela antecipada e condenando ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura do medicamento antineoplásico oral CABOMETYX (
Cabozantinibe
), prescrito por profissional habilitado, diante da negativa da operadora de saúde fundada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS; e (
ii
) saber se é cabível a condenação por danos morais e se o valor fixado é proporcional e razoável.

III. Razões de decidir

3. O medicamento em questão foi incluído no rol da ANS em 2021 e, ainda que assim não fosse, a jurisprudência consolidada do STJ entende que o rol da ANS é exemplificativo, sendo indevida a recusa de cobertura de medicamento essencial prescrito para tratamento de câncer.

4. A negativa de cobertura por parte da operadora, diante de prescrição médica idônea e necessidade urgente do tratamento, constitui conduta ilícita apta a gerar abalo moral indenizável, mormente em se tratando de quadro clínico grave com risco de morte.

5. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais revela-se proporcional e suficiente para reparar o abalo sofrido, observando-se os critérios de razoabilidade e a função pedagógica da indenização.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no contrato ou em rol da ANS, quando há urgência e imprescindibilidade clínica. 2. Configura dano moral a negativa de cobertura que compromete tratamento essencial à saúde e à vida do beneficiário do plano.”

(N.U 1028321-82.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/07/2025,
Publicado
no DJE 10/07/2025)

A hipótese revela violação qualificada da legítima expectativa de segurança assistencial, pois a negativa ocorreu em momento de extrema vulnerabilidade da beneficiária, durante investigação e tratamento de doença grave, com repercussão direta sobre o tempo de diagnóstico, o início da terapêutica e a preservação de sua fertilidade.

Os autos demonstram que a
A
utora, então com 24
(vinte e quatro)
anos, viu-se obrigada a lidar, simultaneamente, com a investigação diagnóstica de linfoma, a negativa de exames reputados urgentes por seu médico, o custeio particular dos procedimentos, o deslocamento para outro Estado e, na sequência, a negativa de cobertura de medida preventiva destinada a preservar sua fertilidade antes da quimioterapia.

Esse quadro fático é suficiente para evidenciar agravamento relevante da aflição psíquica e da sensação de desamparo, legitimando a reparação
extrapatrimonial
.

A indenização foi arbitrada em R$ 10.000,00
(dez mil reais)
, valor que não se mostra exorbitante nem irrisório diante das particularidades do caso, da gravidade da situação de saúde da
A
utora e do duplo vetor compensatório-pedagógico da reparação civil.

Não há, pois, fundamento idôneo para sua redução ou exclusão.

CONCLUSÃO

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, MAJORO os honorários advocatícios em 2 (dois) pontos percentuais sobre o percentual fixado na sentença, observados os limites previstos nos §§ 2º e 11 do referido dispositivo.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2026