Tribunal: TJMT
Processo: 1004798-96.2026.8.11.0000
Relator(a): HELIO NISHIYAMA
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. MÉTODO RECONHECIDO POR RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ESCOLHA TERAPÊUTICA. INADMISSIBILIDADE. LIMITAÇÃO AO REGIME DE REEMBOLSO. DESCABIMENTO. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde requerida contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004798-96.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[M. V. C. M. - CPF: 070.155.661-76 (AGRAVADO), EDILAINE DE MELO CARRARO - CPF: 013.657.851-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), EDILAINE DE MELO CARRARO - CPF: 013.657.851-90 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE
. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. MÉTODO RECONHECIDO POR RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ESCOLHA TERAPÊUTICA. INADMISSIBILIDADE. LIMITAÇÃO AO REGIME DE REEMBOLSO. DESCABIMENTO. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde requerida contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para determinar a autorização e o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor portador de distrofia muscular de
Duchenne
, composto por acompanhamento psicológico, terapia ocupacional com integração sensorial e fisioterapia sensitivo-motora.

2. Requerimentos do recurso:
(i)
concessão de efeito suspensivo;
(ii)
reforma da decisão para afastar a obrigação de custeio integral do tratamento multidisciplinar;
(iii)
subsidiariamente, limitação da cobertura ao regime de reembolso, com observância dos tetos contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i)
verificar a presença dos requisitos da tutela de urgência quanto à obrigatoriedade de cobertura da terapia ocupacional com integração sensorial;
(ii)
examinar se o custeio pode ser limitado ao regime de reembolso previsto na apólice.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Os contratos de plano privado de assistência à saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, e se regem pelos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da interpretação mais favorável ao consumidor.

5. Compete ao médico assistente a definição do método ou da técnica clínica a ser empregados na execução das terapias de cobertura obrigatória, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde intervir na escolha terapêutica, sob pena de usurpação da conduta profissional.

6. A terapia ocupacional com integração sensorial constitui recurso terapêutico disciplinado por resolução do conselho profissional competente, com definição de requisitos de formação, qualificação e competências para sua aplicação, o que afasta a alegação de ausência de respaldo normativo.

7. As sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia possuem cobertura obrigatória em número ilimitado pelas operadoras de planos de saúde, após a revogação, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, das diretrizes de utilização que impunham limite anual.

8. É abusiva a conduta da operadora de plano de saúde que recusa a cobertura de procedimento ou técnica necessária ao tratamento de doença contratualmente coberta, ressalvada a faculdade de delimitar as enfermidades cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado à sua terapêutica.

9. A decisão que determina o custeio integral de tratamento multidisciplinar não se confunde com obrigação de reembolso, razão pela qual cabe à operadora disponibilizar profissionais habilitados em rede própria ou credenciada, sempre que possível, sob pena de esvaziar a eficácia da tutela deferida.

10. A alegação genérica de suficiência da rede credenciada, desacompanhada de demonstração concreta da disponibilidade de profissionais habilitados no município de residência do beneficiário, não infirma a probabilidade do direito em cognição sumária.

11. A doença degenerativa grave e de rápida progressão, cuja interrupção terapêutica pode acarretar perda funcional irreversível ao paciente, configura o perigo de dano exigido para a concessão da tutela de urgência, não havendo irreversibilidade da medida quando os valores despendidos pela operadora comportam recomposição patrimonial em caso de improcedência do pedido principal.

IV. DISPOSITIVO

12. Recurso desprovido.

_____________________________

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS n. 465/2021, art. 6º, § 1º, I; Resolução Normativa ANS n. 541/2022; Resolução Normativa ANS n. 566; Resolução COFFITO n. 483/2017.

Jurisprudências relevantes citadas
: STJ, Súmula n. 608, AREsp 2.953.784/MG, AgInt no AREsp 2.307.576/AL, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ; TJMT, ApCiv 1002424-45.2021.8.11.0045.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela requerida,
BRADESCO SAÚDE S
.
A
.
, contra decisão do juízo da 2ª Vara da Comarca de Colíder que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais n. 1002502-11.2025.8.11.0009, ajuizada por
M
.
V
.
C
.
M
.
, menor impúbere representado por sua genitora,
EDILAINE DE MELO CARRARO
, concedeu parcialmente a tutela de urgência.

Na
origem
, a representante do agravado narrou que o menor é portador de distrofia muscular de
Duchenne
(CID G71.0), enfermidade grave, degenerativa e progressiva, confirmada por exoma completo com identificação de variante patogênica no gene DMD em hemizigose (OMIM 300377) (id. 216142628, PJe 1º grau).

O médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar composto por:
(i)
acompanhamento comportamental com psicólogo, de 1h semanal;
(ii)
terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, de 2h semanais; e
(iii)
fisioterapia sensitivo-motora, de 3h semanais.

Alegou que a operadora agravante autorizou duas modalidades com promessa de reembolso integral, porém efetivou apenas ressarcimento parcial
e negou
expressamente a cobertura da fisioterapia.

Diante disso, a família recorreu a campanhas solidárias para viabilizar as sessões e arcou com R$ 19.070,00 (dezenove mil e setenta reais).

Requereu, em tutela de urgência, a autorização e o custeio integral das intervenções prescritas e o ressarcimento das despesas suportadas. No mérito, postulou o reconhecimento da abusividade da recusa e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Na
decisão recorrida
, o juízo de primeiro grau reconheceu a abusividade da recusa e deferiu a tutela quanto à obrigação de fazer para determinar que a operadora autorizasse e custeasse integralmente as terapias prescritas no prazo de 10 (dez) dias (id. 216992502, PJe 1º grau).

Quanto ao pedido de ressarcimento imediato de R$ 19.070,00 (dezenove mil e setenta reais), o indeferiu por demandar dilação probatória incompatível com a cognição sumária.

Inconformada, a operadora interpôs o presente agravo de instrumento.

Nas
razões recursais
, a agravante sustenta que o método de Integração Sensorial de Ayres não é reconhecido por nenhum Conselho de Classe, razão pela qual inexistiria respaldo técnico, científico e normativo para sua cobertura (id. 344550372).

Aduz que os critérios cumulativos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n. 7.265 não estão preenchidos, sobretudo quanto à comprovação robusta de eficácia e segurança e ao registro na Anvisa.

Afirma que o contrato tem natureza de seguro-saúde na modalidade reembolso e que, nos termos da Resolução Normativa n. 566 da
Agência Nacional de Saúde Suplementar
e do artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/98, o ressarcimento fora da rede credenciada somente se justifica em hipótese de indisponibilidade de prestador.

Argumenta que a obrigação imposta possui alcance indeterminado e se projeta a tratamentos futuros não submetidos à análise técnica da operadora, bem como que eventual reembolso deve observar os limites da tabela contratual.

Pleiteia a concessão de efeito suspensivo ou, alternativamente, a limitação do ressarcimento aos valores da rede referenciada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão recorrida.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (id. 345933396).

O agravado não apresentou contrarrazões no prazo legal (id. 353031898).

A Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (id. 359293891).

É a síntese do necessário.

VOTO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

O cerne recursal reside em definir se a operadora agravante está obrigada ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito, que compreende terapia comportamental com psicólogo, terapia ocupacional com especialização em integração sensorial e fisioterapia sensitivo-motora, bem como se esse custeio deve observar os limites contratuais de reembolso previstos na apólice ou deve se dar de forma direta, conforme determinado pelo juízo singular.

O recurso não comporta provimento.

A solução da controvérsia pressupõe o exame dos pressupostos da tutela provisória de urgência, regidos pelo artigo 300 do Código de Processo Civil, que condiciona o deferimento da medida à demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Em sede de agravo de instrumento interposto contra decisão que defere a tutela, a análise desta Câmara se circunscreve à aferição dessas premissas no horizonte da cognição sumária que caracteriza a fase em que se encontra o processo de origem.

No plano material, os contratos de plano privado de assistência à saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, ressalvados apenas os administrados por entidades de autogestão, consoante pacificado na Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A relação jurídica entre o beneficiário e a operadora se rege, por consequência, pelos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da interpretação mais favorável ao consumidor, com particular intensidade quando o objeto contratado é a proteção da saúde e da vida.

A Lei n. 9.656/1998, por sua vez, fixa as exigências mínimas de cobertura dos planos privados e confere à Agência Nacional de Saúde Suplementar a competência para a edição do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica da cobertura obrigatória.

Sucede que o conteúdo normativo do Rol não se esgota na listagem de procedimentos e é complementado por resoluções específicas.

A Resolução Normativa n. 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, com vigência a partir de 01/agosto/2022, revogou as Diretrizes de Utilização que impunham limite ao número anual de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, de modo que, a partir daquela data, essas terapias passaram a ter cobertura obrigatória em número ilimitado.

Sobre o regime de escolha terapêutica, o artigo 6º, § 1º, inciso I, da Resolução Normativa n. 465/2021 estabelece que os procedimentos listados na resolução e em seus anexos são de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente.

A norma regulatória confere, portanto, à prescrição médica a função de elemento definidor do conteúdo da obrigação da operadora, o que afasta a possibilidade de intervenção da prestadora do serviço na escolha do método ou da técnica clínica a ser empregada.

A regulamentação profissional caminha no mesmo sentido.

O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, por meio da Resolução n. 483, de 12/junho/2017, reconheceu de forma expressa a Integração Sensorial como recurso terapêutico da Terapia Ocupacional, e disciplinou as competências do profissional para avaliar, prescrever, executar e monitorar intervenções fundadas nessa abordagem, além dos requisitos de formação e qualificação para seu exercício.

Nessa linha, o Superior Tribunal de Justiça consolidou orientação no sentido de que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado para sua cura (STJ, AREsp n. 2.953.784/MG, Relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, julgado em 20/10/2025).

Em complemento, firmou-se que é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento necessário ao tratamento de doenças previstas no plano (STJ, AgInt no AREsp n. 2.307.576/AL, Relator Min. Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 19/06/2023).

Na mesma direção, reconhece-se a abusividade da cláusula contratual ou do ato da operadora que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (STJ, AgInt no AREsp n. 2.559.559/RJ, Relator Min. Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 19/08/2024).

No caso concreto, a patologia que acomete o menor é grave, degenerativa e progressiva, e a prescrição médica indica, em caráter de urgência, a necessidade de tratamento multidisciplinar imediato e sem interrupções, sob pena de comprometimento irreversível da reabilitação motora do paciente (ids. 216142638 e 216142639).

A agravante sustenta, em primeiro plano, que o método de Integração Sensorial de Ayres não constituiria especialidade reconhecida por conselho de classe, razão pela qual a cobertura correspondente escaparia ao dever da operadora, por ausência de respaldo técnico, científico e normativo.

A tese, contudo, não resiste ao regime regulatório já delineado, que reserva ao profissional assistente a escolha do método ou da técnica clínica a ser empregada na execução das terapias de cobertura obrigatória.

A alegação de ausência de reconhecimento do método por conselho de classe, por sua vez, esbarra na Resolução COFFITO n. 483/2017, acima referida, que disciplina a Integração Sensorial como recurso terapêutico da Terapia Ocupacional e afasta, por completo, a pretendida ausência de respaldo regulatório.

A propósito, este Egrégio Tribunal reconhece a obrigatoriedade de cobertura da terapia ocupacional com integração sensorial pelo método Ayres, sob o fundamento de que a abordagem encontra respaldo normativo e se submete ao juízo clínico do profissional assistente (TJMT, ApCiv n. 1002424-45.2021.8.11.0045, Relatora Juíza Convocada Tatiane Colombo, 2ª Câmara de Direito Privado, julgado em 21/05/2025).

Dessa forma, admitir que a operadora agravante vete o método prescrito implicaria lhe conferir poder de interferência na conduta clínica do profissional assistente, em confronto direto com a regulamentação profissional e com a orientação jurisprudencial já expostas.

A agravante sustenta, em segundo plano, que a obrigação deveria se limitar ao regime de reembolso contratual, observados os tetos da Tabela de Honorários e Serviços Médicos e do Coeficiente de Reembolso de Seguro, sob o argumento de que dispõe de rede credenciada apta ao atendimento do agravado.

Todavia, a tese não prospera.

Na hipótese, a decisão recorrida não determinou reembolso em rede não credenciada. Determinou, ao contrário, o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito, de forma que compete à agravante disponibilizar os profissionais habilitados ao cumprimento da ordem judicial, dentro da rede própria ou credenciada, sempre que isso for possível.

A pretensão recursal de converter a ordem judicial em obrigação de reembolso parcial desnatura o conteúdo da decisão e esvazia a eficácia da tutela deferida, porque transfere integralmente ao beneficiário o ônus de custear, de antemão, tratamento de alto custo destinado a criança portadora de doença degenerativa grave, com posterior possibilidade de recebimento de parcela mínima do valor desembolsado.

Acrescente-se que a agravante, embora sustente a existência de rede credenciada apta ao atendimento do agravado, não trouxe aos autos qualquer elemento concreto que demonstrasse a disponibilidade, no município de residência do menor, de profissionais habilitados à execução das terapias prescritas, notadamente a ocupacional com integração sensorial, matéria que demandará comprovação específica no curso da instrução probatória.

Em cognição sumária, a alegação genérica de suficiência da rede credenciada, desacompanhada de elementos concretos que a corroborem, não infirma a probabilidade do direito reconhecida pelo juízo de origem.

O perigo de dano, por sua vez, revela-se de forma igualmente evidente.

A distrofia muscular de
Duchenne
é doença degenerativa de rápida progressão, e a interrupção ou o retardamento do tratamento multidisciplinar prescrito pode acelerar a perda funcional do paciente e comprometer, de forma irreversível, o prognóstico de sua reabilitação motora.

O dano potencial, na espécie, não é patrimonial reversível, mas existencial, e recai sobre criança em fase crítica de evolução do quadro clínico.

A medida, por fim, não traduz irreversibilidade apta a impedir sua concessão, porque os valores eventualmente despendidos pela operadora no cumprimento da tutela podem ser objeto de recomposição patrimonial caso sobrevenha julgamento de improcedência.

Tem-se, de um lado, risco financeiro reversível para a agravante e, de outro, risco de dano à saúde de criança com doença degenerativa grave, circunstâncias em cujo confronto deve prevalecer, à luz do princípio da proporcionalidade, a proteção do bem jurídico de maior hierarquia.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S
.
A
., em consonância com o parecer ministerial.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026