Tribunal: TJMT
Processo: 1005964-66.2026.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-05-28

Ementa:
.
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CARÊNCIA CONTRATUAL AFASTADA. REDE NÃO CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1005964-66.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), S. P. P. - CPF: 100.306.441-86 (AGRAVANTE), I. P. P. - CPF: 111.949.481-89 (AGRAVANTE), JESSICA PEREZ PADILHA - CPF: 043.462.411-07 (AGRAVADO), EMILLY GOMES DA COSTA - CPF: 019.668.781-09 (ADVOGADO), JESSICA PEREZ PADILHA - CPF: 043.462.411-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), S. P. P. - CPF: 100.306.441-86 (AGRAVADO), EMILLY GOMES DA COSTA - CPF: 019.668.781-09 (ADVOGADO), I. P. P. - CPF: 111.949.481-89 (AGRAVADO), EMILLY GOMES DA COSTA - CPF: 019.668.781-09 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1005964-66.2026.8.11.0000.

AGRAVANTE:
BRADESCO SAÚDE S.A.

AGRAVADOS:
S.P.P E I.P.P, representador por JESSICA PEREZ PADILHA.

EMENTA.

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CARÊNCIA CONTRATUAL AFASTADA. REDE NÃO CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. EXCLUSÃO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menores diagnosticados com TEA e TDAH, afastando a carência contratual e autorizando custeio irrestrito, inclusive fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítimo o afastamento da carência contratual diante da urgência do tratamento; (ii) definir se o custeio fora da rede credenciada pode ocorrer de forma irrestrita; (iii) verificar a possibilidade de imposição de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar.

III. Razões de decidir

3. A urgência do tratamento multidisciplinar, essencial ao desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com TEA, justifica o afastamento da carência contratual, em consonância com o direito fundamental à saúde e a proteção integral da criança.

4. A cobertura do tratamento prescrito deve ser assegurada, ainda que envolva terapias não expressamente previstas no rol da ANS, desde que fundamentadas em prescrição médica e evidência científica.

5. O custeio fora da rede credenciada não pode ser imposto de forma irrestrita, devendo observar os limites contratuais de reembolso, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro da avença.

6. É indevida a imposição de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por extrapolar a cobertura assistencial típica dos contratos de plano de saúde.

7. O julgamento do agravo de instrumento acarreta a perda superveniente do objeto do agravo interno interposto contra decisão monocrática.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento: “1. A carência contratual pode ser afastada em situações de urgência, especialmente em tratamentos essenciais ao desenvolvimento de crianças com TEA. 2. O custeio de tratamento fora da rede credenciada deve observar os limites de reembolso previstos contratualmente. 3. Não é obrigatória a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar por operadora de plano de saúde.”

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1005964-66.2026.8.11.0000.

AGRAVANTE:
BRADESCO SAÚDE S.A.

AGRAVADOS:
S.P.P E I.P.P, representador por JESSICA PEREZ PADILHA.

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais n.º 1120154-50.2025.8.11.0041, ajuizada por
SALOMÃO PEREZ PADILHA
e
ISRAEL PEREZ PADILHA
, menores impúberes, representados por sua genitora.

Conforme se extrai dos autos, os autores são beneficiários de plano de saúde administrado pela agravante e foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), necessitando, segundo laudos médicos, de tratamento multidisciplinar intensivo, com terapias específicas e carga horária elevada.

Narram que, ao solicitarem a cobertura do tratamento prescrito, a operadora de saúde teria limitado a autorização das terapias, bem como imposto período de carência contratual, circunstância que, segundo sustentam, inviabilizaria o adequado acompanhamento clínico e comprometeria o desenvolvimento dos menores.

Diante desse contexto, pleitearam, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização e custeio integral do tratamento indicado, inclusive fora da rede credenciada, caso inexistente estrutura adequada, sem submissão ao prazo de carência.

O Juízo de origem deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse e custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, inclusive com possibilidade de custeio em rede não credenciada, no prazo fixado, sob pena de multa diária.

Irresignada, a operadora interpôs o presente agravo de instrumento, sustentando, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, a legalidade da cláusula contratual de carência – fixada, segundo afirma, em 180 dias para terapias não médicas, bem como a inexistência de obrigação de custeio irrestrito fora da rede credenciada.

Aduz, ainda, que a decisão agravada desconsidera os limites contratuais e regulamentares aplicáveis aos planos de saúde.

Requereu, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para sustar os efeitos da decisão agravada.

A liminar foi parcialmente deferida, nos termos da decisão de Id. 346597896.

Contra essa decisão, os agravados opuseram embargos de declaração, alegando omissão e contradição, especialmente quanto à ausência de análise de fatos supervenientes que demonstrariam a ineficácia da rede credenciada disponibilizada pela operadora.

Os embargos foram rejeitados, sob o fundamento de inexistência de vícios no julgado, consignando-se que a pretensão veiculada buscava, em verdade, rediscutir o mérito da decisão.

Na sequência, os autores interpuseram agravo interno, reiterando a necessidade de reforma da decisão monocrática, ao argumento de que a limitação do reembolso inviabilizaria, na prática, o acesso ao tratamento adequado, diante da alegada inexistência de rede credenciada apta.

Foram apresentadas contrarrazões tanto ao agravo de instrumento quanto ao agravo interno, nas quais a operadora defende a manutenção da decisão que concedeu parcialmente o efeito suspensivo, ressaltando a observância dos limites contratuais e a ausência de comprovação inequívoca de negativa de cobertura.

Instado, o Ministério Público manifestou pelo parcial provimento apenas para afastar o tratamento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

Voto Mérito.

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), afastando a incidência de carência contratual e impondo, ainda, a possibilidade de custeio fora da rede credenciada.

Pois bem.

A controvérsia recursal gravita em torno da legalidade da decisão que, em juízo de cognição sumária, determinou a cobertura integral do tratamento indicado pelo médico assistente, sem observância da carência contratual e com extensão irrestrita à rede não credenciada.

Os fatos comprovados nos autos indicam que os agravados, menores impúberes, são portadores de TEA e TDAH, com prescrição médica de tratamento multidisciplinar intensivo, cuja precocidade e continuidade são essenciais ao desenvolvimento neuropsicomotor, conforme amplamente reconhecido pela literatura médica e pela jurisprudência pátria.

De outro vértice, a agravante sustenta a regularidade da cláusula de carência e a limitação da cobertura aos termos contratuais, especialmente quanto ao reembolso fora da rede credenciada.

A solução da controvérsia exige interpretação sistemática do ordenamento jurídico, à luz da Constituição Federal, da Lei n.º 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, embora a legislação de regência autorize a estipulação de prazos de carência, a interpretação teleológica do sistema revela que tais limitações não podem prevalecer em hipóteses nas quais reste evidenciado risco de dano relevante à saúde do beneficiário, notadamente quando se trata de crianças com transtornos do neurodesenvolvimento, cuja intervenção precoce se revela determinante.

Considerando os fatos apresentados e a legislação aplicável, entendo que estão presentes, em juízo de probabilidade, os requisitos do art. 300 do CPC, especialmente o perigo de dano, consubstanciado no risco de prejuízo irreversível ao desenvolvimento dos menores.

Nesse ponto, mostra-se adequada a manutenção da tutela de urgência quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento, com afastamento da carência contratual, em prestígio ao direito fundamental à saúde e à proteção integral da criança.

Neste seguimento, é o entendimento desta Egrégia Câmara:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). URGÊNCIA COMPROVADA. CARÊNCIA CONTRATUAL AFASTADA. COBERTURA DAS TERAPIAS PRESCRITAS. MUSICOTERAPIA. MÉTODOS ESPECÍFICOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde que apresentasse, em dez dias, a relação de profissionais cooperados aptos a realizar o tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com TEA (psicoterapia ABA, fonoterapia, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia), sob pena de custeio das terapias pelos profissionais particulares já responsáveis pelo acompanhamento. II . Questões em discussão: (i) verificar se há urgência no início do tratamento multidisciplinar prescrito; (ii) analisar se subsiste carência contratual diante da natureza terapêutica indicada; (iii) definir se é legítima a recusa de cobertura de terapias não previstas expressamente no rol da ANS, como a musicoterapia. III. Razões de decidir A urgência é evidente, pois o tratamento precoce é determinante para o adequado desenvolvimento da criança com TEA, sendo indevida a alegação de ausência de perigo de demora quando há prescrição médica clara e específica. A carência contratual não prevalece diante da necessidade imediata de terapias reconhecidas como essenciais — psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional — todas contempladas no rol da ANS . A recusa de custeio da musicoterapia, a princípio, não subsiste, uma vez que a jurisprudência dominante deste Tribunal assegura a cobertura integral do tratamento multidisciplinar recomendado ao paciente com TEA, incluídos os métodos específicos e complementares indicados pelo médico assistente, em conformidade com a normativa regulatória atual e a proteção do consumidor. IV. Dispositivo e tese Recurso de Agravo de Instrumento desprovido. Tese de julgamento: 1 . A operadora de plano de saúde deve assegurar o início imediato do tratamento multidisciplinar prescrito a criança com TEA, afastada a carência contratual quando constatada necessidade urgente. 2. É obrigatória a cobertura integral das terapias recomendadas, incluídas aquelas não expressamente listadas no rol da ANS, quando justificadas por prescrição médica e reconhecidas pela jurisprudência como integrantes do tratamento multidisciplinar para o TEA.” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10348094520258110000, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 21/01/2026, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2026).

Todavia, a decisão agravada, ao impor o custeio irrestrito fora da rede credenciada, sem qualquer limitação, extrapola, neste momento processual, os limites da cognição sumária.

Ademais, a imposição de custeio integral, sem observância dos parâmetros contratuais, pode gerar desequilíbrio econômico-financeiro da avença, o que também merece consideração nesta fase processual.

Sob essa perspectiva, a solução que melhor harmoniza os interesses em conflito é aquela que assegura o acesso ao tratamento necessário, sem descurar dos limites contratuais, ao menos até ulterior aprofundamento probatório.

Neste seguimento:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PARCIAL PROCEDÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA ABA E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP .nº 1.886.929e ERESP.nº 1 .889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELA REDE CREDENCIADA – ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - LIMITES CONTRATUAIS – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - TERMO DE AJUSTAMENTO DE CONDUTA Nº 04/2024 – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1 .886.929e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS .” 2. Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de psicóloga ABA para atuação em ambiente escolar e domiciliar, uma vez que impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde. 3. O STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando expressamente pactuada entre as partes, conforme recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032 . 4. Os valores cobrados a título de coparticipação não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, pois equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. 5. A operadora de plano de saúde firmou com órgãos públicos o Termo de Ajustamento de Conduta (TAC), o qual prevê limitação nos valores da coparticipação para pacientes com transtorno do espectro autista - TEA, portanto, deve ser aplicado ao presente caso. 6. O custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar os limites de reembolso previstos contratualmente, conforme os valores praticados pela rede credenciada para procedimentos equivalentes, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. 7. Recurso parcialmente provido.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10168785720248110002, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 09/12/2025, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/12/2025).

Por fim, quanto ao acompanhamento terapêutico, os contratos de assistência à saúde destinam-se à cobertura de atendimentos clínicos e ambulatoriais, não se confundindo com suporte pedagógico ou acompanhamento em contexto escolar.

A jurisprudência desta Câmara já assentou que descabe impor à operadora o fornecimento de psicóloga ABA para atuação em ambiente escolar e domiciliar, por extrapolar as coberturas assistenciais e impor ônus excessivo à operadora.

Neste sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PRELIMINAR DE CONEXÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE GUIAS PARA TERAPIAS – ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO-PEDAGÓGICO EM AMBIENTE ESCOLAR – EXCLUSÃO DA COBERTURA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A preliminar de conexão não foi submetida à apreciação do juízo de primeiro grau, o que impede sua análise direta por este Tribunal de Justiça, sob pena de supressão de instância, em afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição . 2. A demora injustificada na autorização de guias para terapias essenciais ao tratamento de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) compromete a continuidade e eficácia do tratamento, configurando falha na prestação do serviço. 3. Presentes os requisitos do art . 300 do CPC/15, mantém-se a tutela de urgência que determina à operadora de plano de saúde autorizar as terapias prescritas ao menor no prazo máximo de 5 (cinco) dias. 4. Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde. 5. Recurso parcialmente provido.” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10216633420258110000, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 11/11/2025, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2025).

Quanto ao Agravo Interno interposto, verifica-se que sua insurgência se dirige contra a decisão monocrática ora submetida ao crivo colegiado, razão pela qual, com o julgamento do presente agravo de instrumento, resta caracterizada a perda superveniente de seu objeto.

Dispositivo.

Diante do exposto
,
conheço do Agravo de Instrumento e
dou-lhe parcial provimento
, para
reformar em parte a decisão agravada
, a fim de
estabelecer que eventual reembolso de despesas realizadas em clínica ou com profissional não credenciado observe os limites previstos contratualmente, tomando-se por parâmetro os valores praticados pela rede credenciada para procedimentos equivalentes
, bem como para
afastar, neste momento processual, a obrigação de custeio de acompanhamento terapêutico ou sessões realizadas em ambiente escolar ou domiciliar
, mantidos os demais termos da decisão.

Em razão do julgamento colegiado do presente recurso,
julgo prejudicado o Agravo Interno
, diante da perda superveniente de seu objeto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2026