Tribunal: TJMT
Processo: 1009857-31.2025.8.11.0055
Relator(a): ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-01
Data de publicação: 2026-04-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009857-31.2025.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), TERESA MACHADO PINHEIRO - CPF: 016.591.191-38 (APELADO), WANESSA CORREIA FRANCHINI VIEIRA - CPF: 981.952.631-00 (ADVOGADO), TASSIA DE AZEVEDO BORGES - CPF: 010.243.541-30 (ADVOGADO), MARIANA CRESTANI PALMA - CPF: 009.433.311-45 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), DANIEL VIEIRA GONCALVES - CPF: 997.735.542-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. REJEIÇÃO. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. RECUSA EQUIPARADA À NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para ratificar tutela de urgência, determinando a autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos oncológicos, e condenou a Apelante ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em determinar: (i) se há ausência de interesse de agir em razão da autorização administrativa do procedimento antes do deferimento da liminar; (ii) se a instauração de junta médica e a demora na autorização configuram ilícito indenizável; e (iii) se o valor fixado a título de danos morais deve ser mantido ou reduzido.

III. Razões de decidir

Não resta configurada a perda de interesse de agir, visto que a ausência de autorização ou autorização tardia pela operadora evidencia a necessidade da tutela jurisdicional, especialmente considerando o diagnóstico de tumor maligno que exigia intervenção imediata.

A instauração de junta médica gerou dúvidas acerca da autorização do procedimento indicado pelo médico assistente, ocasionando atraso na realização da cirurgia e a necessidade de propositura da ação.

A demora injustificável na autorização de tratamento oncológico se equipara à negativa de cobertura, configurando violação aos deveres de boa-fé objetiva e ao CDC.

A recusa indevida de cobertura médico-assistencial, quando agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário portador de neoplasia maligna, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja reparação por danos morais.

Considerando que a junta médica foi posteriormente cancelada e que a operadora buscou solucionar administrativamente a questão, justifica-se a redução da indenização por danos morais para R$ 5.000,00.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A ausência de autorização ou autorização tardia de procedimento cirúrgico oncológico, ainda que posteriormente regularizada na via administrativa, não afasta o interesse de agir quando a demora gera incerteza ao paciente e necessidade de tutela jurisdicional.

A instauração de junta médica que resulta em atraso injustificado na autorização de tratamento oncológico urgente equipara-se à recusa de cobertura e configura conduta ilícita da operadora de plano de saúde.

A recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico caracteriza dano moral indenizável quando agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário portador de neoplasia maligna, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

O
quantum
indenizatório por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, eventual regularização posterior e a capacidade econômica das partes.

Dispositivos e Jurisprudência Citados

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 12, 14, 51, IV; CC, art. 188, I, e art. 944; Resolução ANS nº 566.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.365; STJ, AgInt no AREsp 2.738.844/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16/12/2024; TJ-SP, AC 1007475-40.2021.8.26.0006, Rel. Donegá Morandini, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 18/04/2022; TJMT, N.U 1004520-76.2023.8.11.0008, Rel. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 15/10/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida nos autos, em que o juízo singular julgou procedentes os pedidos para ratificar a tutela de urgência deferida, tornando-a definitiva, para determinar que a Apelante autorize e custeie os procedimentos indicados na prescrição médica, bem como para condenar a Apelante ao pagamento de danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) em favor da Apelada.

Em suas razões recursais, sustenta, preliminarmente, pela ausência de interesse de agir da Apelada, visto que o procedimento cirúrgico foi liberado no dia 24/07/2025.

Menciona que, ainda que a Apelante tenha instaurado junta médica, ao receber a carta de instauração para escolha do médico desempatador, o profissional que acompanha a paciente respondeu os questionamentos da auditoria, o que resultou na aceitação da solicitação do médico assistente.

Relata que, no mesmo dia, a junta médica anteriormente instaurada foi cancelada e o procedimento foi autorizado de forma integral, inexistindo pretensão resistida por parte da Apelante.

Defende que a demanda carece de interesse processual, já que os procedimentos foram autorizados na via administrativa antes do deferimento da tutela de urgência em 01/08/2025.

No mérito, argumenta que recebeu a solicitação da Apelada no dia 10/07/2025 e foi cadastrada pelo médico como de caráter eletivo, e, por isso, o prazo de análise para internações eletivas é de até 21 dias úteis, conforme previsão na Resolução nº566 da ANS.

Registra-se, por oportuno, que o procedimento foi autorizado pela Apelante em
24/07/2025
, ou seja,
com apenas 10 dias úteis contados da solicitação
, inexistindo intempestividade da autorização ou atribuir à Apelante alguma conduta ilícita.

Em complemento, assevera que a análise prévia e instauração de junta médica é um direito da Apelante, restando configurado o exercício regular de direito, nos termos do artigo 188, I, do Código Civil. Subsidiariamente, destaca que o montante indenizatório é desproporcional, devendo ser reduzido.

Ao final, requer, preliminarmente, a reforma da sentença para extinguir o feito sem resolução do mérito por ausência de interesse processual. No mérito, pugna pela reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos. Subsidiariamente, pleiteia pela redução da condenação em danos morais.

Foram apresentadas as contrarrazões no id. 341515385.

Não houve participação da Procuradoria-Geral de Justiça.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

VOTO - PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR

Como relatado, a Apelante almeja que seja reconhecida a ausência de interesse de agir, visto que o procedimento foi autorizado antes do deferimento do pedido liminar.

Para análise do interesse processual, torna-se necessário rememorar o histórico da demanda.

Neste cenário, é possível observar que a Apelada ingressou com a demanda originária em 24/07/2025, o que corresponde ao mesmo dia que recebeu a carta de divergência assistencial e composição de junta médica (id. 341512044), tendo comprovado que o procedimento estava sob auditoria (id. 341512043).

Em nova manifestação de id. 341512049, a Apelada informou que
a sua cirurgia que, antes estava agendada para o dia 26/07/2025
,
seria realizada no dia 03/08/2025, em virtude da ausência de autorização pela operadora
.

Posteriormente, a Apelante juntou
e-mail
em que foi solicitado o cancelamento da instauração da junta médica em
24/07/2025
, bem como anexou as guias de autorização que informam que o procedimento foi autorizado no dia 24/07/2025 (id. 341515372).

Contudo, no próprio ­
e-mail
anexado pela operadora, é possível identificar que, no dia 24/07/2025, a Apelante recebeu o relatório do profissional que acompanhava a Apelada, ocasião em que
foi solicitado o cancelamento da junta médica
:

Segue relatório recebido do profissional que irá realizar a cirurgia junto com Dr. Juliano B. Canavarros. Ao avaliar esse relatório que foi recebido após instaurarmos a JM pois também não tivemos retorno do MA na mediação realizada, nossa auditoria entende que justifica a solicitação recebida.
Nesse sentido podemos solicitar o cancelamento da JM?
Obs.: Lembramos que após instauração há previsão de multa ao solicitar cancelamento, mas ficará menos oneroso do que realizar uma junta médica sem necessidade.
– grifo proposital

(e-mail enviado no dia 24/07/2025 às 13:40)

Diante disso, a operadora informou à filha da Apelada que a junta médica havia sido cancelada e que a cirurgia seria liberada, o que ocorreu no dia
24/07/2025
às 14:52 (id. 341515373).

Contudo, em decorrência da demora da operadora, a Apelada ingressou com a demanda originária no dia 24/07/2025 às 18:23, e em 31/07/2025, manifestou nos autos informando a ausência de autorização, o que acarretou a possibilidade de agendamento do procedimento para o dia 03/08/2025 (id. 341512049).

Ato seguinte, a liminar foi deferida em 01/08/2025, em que se determinou o custeio integral dos procedimentos solicitados (id. 341515351).

Destaca-se que a solicitação da Apelada ocorreu no dia 10/07/2025 e foi cadastrada pelo médico como de caráter eletivo. A Apelante informou o prazo de análise para internações eletivas é de até 21 dias úteis, conforme previsão na Resolução nº 566 da ANS.

Dessa forma, entendo que não resta configurada a perda de interesse de agir, visto que a ausência de autorização ou autorização tardia pela operadora evidencia a necessidade da tutela jurisdicional.

A propósito, cumpre rememorar que a Apelada possuía diagnóstico de tumor maligno, o que exigia intervenção imediata, mas a instauração da junta médica gerou dúvidas acerca da autorização da autorização do procedimento indicado pelo médico assistente.

Assim, como bem mencionado pelo juízo
a quo
, a Apelante não comprovou de forma satisfatória que a sua conduta foi inteiramente regular e isenta de qualquer atraso. O que resta incontroverso é o atraso perpetrado pela instauração da junta médica, o que ocasionou a necessidade de propositura da ação, devido às dúvidas quanto à autorização do procedimento.

No mesmo sentido, em julgado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ/SP):

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO. I. Preliminar de carência de ação por falta de interesse de agir. Não configuração.
Incontroverso pedido encaminhado à seguradora, junto a relatório médico. Demora relevante da seguradora a proporcionar os serviços médicos devidos. Satisfação da pretensão que resultou da edição de tutela de urgência pelo Juízo
. II. Demora injustificável na autorização de concessão do tratamento oncológico, necessário aos cuidados de saúde da consumidora, diagnosticada com neoplasia de mama. Retardo na autorização de custeio que se equipara à negativa de cobertura. Precedentes da Câmara e desta Corte. Violação ao artigo 51, inciso IV, do CDC e aos deveres laterais de boa-fé objetiva. Ilícito evidenciado. Provimento cominatório confirmado. III. Dano moral. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes. Valor da indenização. Arbitramento em R$ 10.000,00 (dez mil reais) na origem. Adequação ao caso concreto. Inteligência da norma do artigo 944 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10074754020218260006 SP 1007475-40.2021.8 .26.0006, Relator.: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 18/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/04/2022) – grifo proposital

Em face do exposto,
rejeito
a preliminar.

VOTO – MÉRITO

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso.

A apelada propôs a demanda originária para obtenção dos procedimentos que foram indicados pelo médico assistente, bem como para condenar a operadora ao pagamento de danos morais em decorrência da recusa de cobertura.

No caso concreto, a Apelada possuía diagnóstico de adenocarcinoma ductal pancreático associado à neoplasia papilífera-mucinosa intraductal, o que indicava a presença de um tumor maligno agressivo e com risco elevado de metástase (id. 341512038).

O laudo médico indicou a realização de dois procedimentos, assim justificados:

A gravidade do diagnóstico –
adenocarcinoma ductal pancreático e sua associação com neoplasia papilífera-mucinosa intraductal
– indica a presença de um tumor maligno cuja natureza é agressiva e com risco elevado de metástases.

Diante deste tipo de lesão e da sua localização, as melhores opções de tratamento são os seguintes procedimentos cirúrgicos:

1. Pancreatectomia parcial (corpo-caudal):
este procedimento é recomendado para remoção da parte do pâncreas afetada pela neoplasia, minimizando a disseminação do câncer e preservando a maior parte do órgão.

2. Esplenectomia por videolaparoscopia
: a remoção do baço está indicada uma vez que a neoplasia pode comprometer a vascularização e a drenagem linfática, sendo necessário eliminar possíveis focos de metástase e prevenir complicações futuras. Além desses procedimentos, também está indicada a Colecistectomia por videolaparoscopia pelos seguintes motivos:

1. Prevenção de complicações
: embora atualmente a paciente não apresente sinais inflamatórios, a presença de um cálculo na vesícula biliar aumenta o risco de episódios futuros de colecistite aguda, pancreatite, coledocolitíase e íleo biliar. A remoção proativa da vesícula biliar pode prevenir tais complicações que poderiam impactar negativamente a recuperação da paciente.

2. Associação com procedimentos abdominais
: considerando que a paciente já será submetida a uma pancreatectomia e esplenectomia, a realização da colecistectomia em conjunto pode ser realizada de forma menos invasiva. Isso evita a necessidade de uma segunda cirurgia, reduzindo riscos associados à anestesia e à recuperação geral. – id. 341512038

O médico assistente destacou que a realização dos procedimentos é indispensável para a Apelada, e as intervenções cirúrgicas possibilitam um bom controle oncológico, além da possibilidade de evitar complicações futuras (id. 341512038).

Portanto, resta evidente a necessidade e a urgência que o caso da Apelada requeria, o que é ratificado pelo comportamento da operadora em posteriormente cancelar a junta médica instaurada (id. 341515371).

Registra-se, por oportuno, que o STJ, ao decidir o
Tema 1.365
, fixou a seguinte tese:

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Nesse aspecto, embora a Apelante possa instaurar junta médica, é necessário considerar que a junta médica posteriormente foi cancelada e gerou atraso na realização da cirurgia para tratar de doença grave enfrentada pela Apelada.

Tal circunstância gera dano moral indenizável, especialmente pela necessidade de remarcação da cirurgia, o que gerou à Apelada uma situação de incerteza quando enfrentava um câncer, o que extrapola o mero inadimplemento contratual.

No mesmo sentido, em julgado do STJ, em que o beneficiário também possuía diagnóstico de neoplasia maligna:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE DIAGNÓSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Nesta Corte Superior, na ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022).

2. No caso, o Tribunal de origem entendeu que foi abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cirurgia, solicitada pelo médico assistente, para tratar o paciente acometido de neoplasia de próstata.

3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.

5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico.

6. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.738.844/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024.) – grifo proposital

A propósito, esta Egrégia Corte também corrobora o presente entendimento:

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECUSA INDEVIDA SOB ALEGAÇÃO DE PENDÊNCIA DE JUNTA MÉDICA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. DEMORA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recursos de Apelação interpostos contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar tratamento oncológico e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além de custas e honorários.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de saúde poderia condicionar o fornecimento do tratamento à conclusão de junta médica; e (ii) definir se o valor fixado a título de dano moral deveria ser mantido ou majorado, diante da gravidade da recusa indevida.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 estabelece prazo máximo de 21 dias para conclusão de junta médica em procedimentos de alta complexidade, sendo inaplicável em hipóteses de urgência e emergência.

4. A autora, diagnosticada com câncer de mama triplo negativo – doença de evolução rápida e agressiva –, necessitava de tratamento imediato, configurando situação de urgência que não admite condicionamento à junta médica.

5. A recusa injustificada agravou o sofrimento da paciente, ensejando reparação moral. O quantum indenizatório deve refletir a gravidade do dano, o caráter pedagógico da condenação e a capacidade econômica das partes, justificando sua majoração para R$ 10.000,00.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente sob a justificativa de submissão à junta médica. 2. A recusa indevida de tratamento em casos de urgência caracteriza dano moral indenizável, cujo valor deve observar a gravidade da conduta e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 12, 14 e 51; CPC, art. 85, § 11; RN-ANS nº 259/2011, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.612.974/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 14.09.2020; STJ, AgInt no REsp 1.899.704/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 08.02.2021.

(N.U 1004520-76.2023.8.11.0008, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/10/2025, Publicado no DJE 20/10/2025) – grifo proposital

Contudo, considerando que posteriormente a junta médica foi cancelada e que a operadora buscou solucionar administrativamente a questão, entendo que é possível a redução dos danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em face d
o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para reduzir a indenização de danos morais para R$5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se a sentença nos demais termos, inclusive quanto à verba honorária.

É como voto.

Juiz de Direito Convocado
ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2026