Tribunal: TJMT
Processo: 1035907-73.2024.8.11.0041
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035907-73.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[GLENDA SENA GOMES FONTES LEITE - CPF: 015.085.145-69 (APELANTE), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), THATIANE DOS SANTOS BARAUNA - CPF: 048.280.991-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. DISTINÇÃO ENTRE PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS. LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE CARÁTER FUNCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedentes os pedidos de custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas e de reparação moral, sob o fundamento de que os procedimentos pleiteados possuem natureza predominantemente estética, exceto a abdominoplastia já autorizada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos pleiteados possuem caráter reparador/funcional ou meramente estético; (ii) estabelecer se houve nulidade da sentença por alegada vinculação acrítica ao laudo pericial e cerceamento de defesa; (iii) determinar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, reconhecendo-se a relação de consumo entre beneficiário e operadora.

4.

O Tema 1.069 do STJ estabelece a obrigatoriedade de cobertura apenas para cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, não abrangendo procedimentos estéticos.

5.

O laudo pericial judicial, produzido sob contraditório, concluiu de forma fundamentada que apenas a abdominoplastia possui caráter reparador, inexistindo comprovação de disfunção orgânica, limitação funcional ou infecções recorrentes que justifiquem os demais procedimentos.

6.

A ausência de prova robusta do caráter funcional das cirurgias impede o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura, prevalecendo a natureza estética das intervenções pleiteadas.

7.

A alegação de nulidade por cerceamento de defesa não se sustenta, pois a prova pericial foi regularmente produzida e não houve impugnação oportuna quanto à nomeação do perito, operando-se a preclusão.

8.

O magistrado não está vinculado ao laudo pericial, mas pode adotá-lo quando coerente e suficiente, como no caso concreto.

9.

A negativa de cobertura fundada em dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos configura exercício regular de direito e afasta a ilicitude.

10.

Inexistindo conduta ilícita ou violação a direitos da personalidade, não se configura dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “
1. A cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas pelos planos de saúde exige comprovação de caráter reparador ou funcional, nos termos do Tema 1.069 do STJ. 2. A ausência de prova técnica de repercussão funcional ou risco à saúde caracteriza os procedimentos como estéticos, afastando a obrigatoriedade de custeio. 3. A negativa de cobertura baseada em dúvida razoável quanto à natureza do procedimento não configura dano moral
”.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, art. 3º; CPC, arts. 373, I, 487, I, 85, §§2º e 11, 98, §3º, 278, parágrafo único; CC, art. 188, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, II; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069; STJ, Súmula 469; STJ, Enunciado 608.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
GLENDA SENA GOMES FONTES LEITE
contra sentença proferida
pela MM. Juíza de Direito Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada em desfavor de

UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Inconformada, a apelante sustenta, em síntese, que a sentença teria se baseado de forma acrítica e vinculante no laudo pericial judicial, o qual reputa incompleto, incongruente e tecnicamente deficiente, por não analisar de forma individualizada seu quadro clínico nem considerar os relatórios médicos e demais elementos probatórios constantes dos autos.

Alega que o perito não detém especialidade compatível com a natureza das cirurgias indicadas e que o julgador não está adstrito às conclusões periciais, nos termos do princípio do livre convencimento motivado, sustentando, ainda, a ocorrência de cerceamento de defesa em razão da ausência de esclarecimentos técnicos diante das impugnações apresentadas ao laudo.

Defende que os procedimentos pleiteados, notadamente mamoplastia, lipoaspiração e enxertia, possuem caráter reparador e funcional, e não meramente estético, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida, à luz do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.069, bem como da Lei nº 14.454/2022.

Aduz, ainda, que a negativa de cobertura foi indevida e agravou seu estado físico e psicológico, motivo pelo qual requer o reconhecimento do dano moral indenizável, afastando-se a tese de inexistência de ilicitude adotada na sentença.

Ao final, pugna pela reforma integral da sentença para: afastar a vinculação ao laudo pericial; condenar a requerida ao custeio integral das cirurgias indicadas; reconhecer o dano moral; e majorar os honorários advocatícios, além do prequestionamento da matéria.

A apelante litiga sob o manto da justiça gratuita.

Em contrarrazões, a
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta a manutenção integral da sentença, defendendo a regularidade e suficiência do laudo pericial, o qual concluiu, de forma fundamentada, pela natureza estética dos procedimentos pleiteados, inexistindo comprovação de caráter reparador ou funcional que imponha a cobertura obrigatória.

Argumenta que a apelante não trouxe elementos técnicos aptos a infirmar a prova pericial, sendo incabível a substituição do juízo técnico do expert por mera discordância da parte, além de ressaltar a incidência do art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998 e do entendimento consolidado no Tema 1.069 do STJ. Ao final, pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Presentes os requisitos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se dos autos que
GLENDA SENA GOMES FONTES LEITE
ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais em face de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, narrando ser beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e ter se submetido previamente à cirurgia bariátrica, em decorrência da qual passou a apresentar excesso de pele, flacidez acentuada, deformidades corporais e complicações físicas e psicológicas associadas à perda ponderal significativa de aproximadamente 35 kg.

Sustentou haver indicação médica para a realização de múltiplas cirurgias plásticas reparadoras, dentre elas dermolipectomia abdominal, reconstrução da parede abdominal com correção de diástase, mastopexia, lipoaspiração corporal com enxertia, torsoplastia e outros procedimentos complementares, os quais teriam sido parcialmente negados pela operadora do plano de saúde, que autorizou apenas a abdominoplastia pós-bariátrica.

Inicialmente, o Magistrado de origem deferiu parcialmente a tutela de urgência, possibilitando a realização do procedimento de abdominoplastia, nos limites da autorização administrativa já concedida pela operadora.

Após regular instrução processual, com a realização de prova pericial médica, o Juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para declarar a obrigação da requerida em autorizar a cobertura da cirurgia reparadora de abdominoplastia, nos termos da prescrição médica e das conclusões periciais, reconhecendo seu caráter funcional como desdobramento da cirurgia bariátrica, afastando, contudo, a obrigatoriedade de custeio dos demais procedimentos por reputá-los de natureza predominantemente estética.

Eis o teor da sentença impugnada:

“[...]
Verifica-se que o médico que acompanha a autora relatou a necessidade do procedimento de cirurgia plástica reparadora, listando cada um dos passos cirúrgicos que seriam adotados em cada uma das três etapas necessárias, id. 165905855.

O laudo pericial elaborado, id. 213670167, por sua vez, indicou que:

‘4. Conclusões: Não foram acostados aos autos: relatório cirúrgico da bariátrica; evolução nutricional e/ou tratamento clínico estruturado para obesidade anterior à cirurgia; relatórios cirúrgicos das plásticas já realizadas; registros fotográficos ou dermatológicos robustos demonstrando infecções cutâneas de repetição. A insuficiência documental limita a comprovação de indicações clínicas reparadoras para os procedimentos pleiteados. Condição ponderal e classificação. No exame pericial, Glenda apresenta peso 71 kg, altura 1,57 m e IMC 31.5 kg/m2, obesidade grau 1 segundo a OMS. A adipometria (prega cutânea abdominal 36 mm) é compatível ainda com acúmulo de gordura subcutânea no abdome em contexto pós-bariátrico. Achados relevantes do exame físico: cicatriz infra umbilical transversal 38 cm (padrão dermolipectomia).

Ausência de hérnias; ptose mamária grau II com leve assimetria; musculatura preservada; coluna alinhada com amplitude de movimentos preservada; sem deformidades ósseas; sem diástase. Em pacientes pós-bariátricos, procedimentos plásticos podem ter indicação reparadora quando há abdome em avental com complicações documentadas (intertrigo/candidíase de repetição, escoriações por atrito, odor fétido, hérnias) ou limitação funcional/documentada (impacto postural, restrição de mobilidade, prejuízo laborativo). No caso concreto, não há comprovação nos autos de dermatites infecciosas recorrentes, intertrigo crônico, hérnias ou limitações funcionais mensuráveis. A falta de comprovação de infecções de repetição e inexistência de limitação funcional objetivada, não restou caracterizado o caráter reparador/funcional obrigatório dos procedimentos listados.

Abdominoplastia reparadora ja foi realizada segundo a mesma com dra. Dulciara. Demais cirurgias (mamas, braços, coxas, dorso/glúteos) e procedimentos como Morpheus e renuvion: em regra, constam como cobertura obrigatória para fins estéticos; podem ter indicação estético-funcional, mas dependem de provas robustas de repercussão funcional/psicossocial e de estabilidade ponderal e condições clínicas.

Dessa forma, considerando os elementos clínicos, documentais e normativos analisados, conclui-se que os procedimentos solicitados pela parte autora possuem caráter estético-eletivo, sem urgência nem comprovação de repercussão funcional ou infecciosa que justifique cobertura obrigatória ou caráter reparador.’

Ao responder aos quesitos, o expert consignou que:

‘[...] 15. Os procedimentos de (i) torsoplastia, (ii) Correção da lipodistrofia glútea ou lipoenxertia glútea; iii) Lipoaspiração corporal; iv) Mastopexia com inclusão de implante de silicone e vi) a utilização de Renuvion e Morpheus estão contemplados no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a finalidade perseguida pela requerente? Se afirmativo, por gentileza, fazer a reprodução da codificação e a descrição contida no aludido rol.

Resposta: Nenhum dos procedimentos pleiteados pela requerente consta como cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos da ANS para finalidade reparadora pós-bariátrica. Todos estão classificados como atos estéticos ou adjuvantes, sem código TUSS ou CBHPM reconhecido para cobertura assistencial obrigatória.

(Destaquei).

No caso em análise, embora a autora tenha se submetido à cirurgia bariátrica, o laudo pericial foi conclusivo ao apontar que não há indicação técnica das cirurgias plásticas pleiteadas dentro de critérios de risco à saúde da periciada, exceto aos procedimentos de Dermolipectomia abdominal, reconstrução de parede abdominal e drenagem linfática, que foram autorizados pela ré.

Apesar de a parte autora ter afirmado necessitar das cirurgias indicadas por seu médico assistente, não trouxe aos autos documentação idônea apta a comprovar a ocorrência de inflamações, infecções recorrentes, dores incapacitantes ou qualquer limitação funcional concreta que comprometesse sua qualidade de vida ou suas atividades cotidianas.

Ao contrário, a perícia realizada aponta bom estado geral da autora, o que indica que os procedimentos pleiteados possuem caráter meramente estético.

Vale ressaltar que o Tema 1.069 do STJ estabelece que a cirurgia plástica de caráter reparador é de cobertura obrigatória. No entanto, no caso em tela, ficou demonstrado através do laudo pericial que os procedimentos pleiteados têm caráter eminentemente estético, não havendo qualquer comprovação de necessidade funcional ou reparadora.

É importante destacar que, embora haja indicação do médico assistente, a prova técnica produzida nos autos, através de profissional equidistante e imparcial, foi conclusiva ao demonstrar que não há necessidade funcional ou reparadora que justifique a realização dos procedimentos, tratando-se de cirurgias com finalidade meramente estética.

Nesse contexto, não estando demonstrado o caráter reparador ou funcional das cirurgias pleiteadas, afasta-se a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.

Diante do exposto, com suporte no artigo 487, I, do CPC, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados em sede de inicial.

Condeno a parte requerente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos

do art. 85, § 2º, do CPC. Suspendo sua exigibilidade diante do deferimento das benesses da gratuidade da justiça.
[...]” (Id. 355938922).

Pois bem.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se, inicialmente, à verificação da natureza dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela apelante, notadamente se ostentam caráter reparador ou funcional — hipótese em que se imporia a cobertura obrigatória pelo plano de saúde — ou se possuem finalidade meramente estética, passível de exclusão contratual legítima.

De outro lado, discute-se a alegada nulidade da sentença, sob o argumento de que teria havido vinculação acrítica ao laudo pericial judicial, bem como a ocorrência de cerceamento de defesa.

Examina-se, ainda, a controvérsia à luz do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069, bem como da disciplina introduzida pela Lei nº 14.454/2022, a fim de verificar se os procedimentos postulados se inserem no âmbito de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Por derradeiro, a análise acerca da existência de dano moral indenizável apresenta-se como consequência lógica do desfecho da controvérsia principal, na medida em que sua configuração depende, necessariamente, da aferição da licitude ou ilicitude da negativa de cobertura levada a efeito pela operadora.

Com efeito,
é pacífico o entendimento de que as operadoras de planos de saúde se enquadram no conceito de fornecedor previsto no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor, sendo os beneficiários considerados consumidores para todos os efeitos legais.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou a matéria, editando a Súmula 469, segundo a qual incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde. Nessa mesma linha, o Enunciado 608 do STJ dispõe expressamente que o CDC se aplica a tais contratos.

No caso, é
incontroversa a relação jurídica entre as partes, bem como o fato de que a UNIMED negou os procedimentos requeridos pela autora considerados meramente estéticos pela literatura médica e legislação de regência.

A questão nodal consiste em apurar se os procedimentos indicados à apelante ostentam natureza reparadora, atraindo a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, ou se, ao revés, compreendem intervenções de finalidade estritamente estética, passíveis de exclusão contratual legítima.

Sobre o tema, no julgamento do Tema 1.069 do STJ fixou importante precedente:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica (...); (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora pode se valer da junta médica.”

No caso, verifica-se que a autora foi submetida à cirurgia bariátrica, com perda ponderal significativa, passando a apresentar excesso de pele e flacidez, circunstância que ensejou a indicação médica para realização de múltiplos procedimentos cirúrgicos, conforme relatório médico juntado aos autos (Id. 355938854), no qual se descrevem, dentre outros, dermolipectomia abdominal, correção de diástase, mastopexia, lipoaspiração e enxertia.

Consta, ainda, dos autos que a operadora autorizou parcialmente o tratamento, notadamente a abdominoplastia, conforme documento de autorização (Id. 355938857), recusando os demais procedimentos sob o fundamento de natureza estética.

A prova pericial judicial, produzida sob o crivo do contraditório (Laudo Pericial – Id. 355938915), concluiu, de forma expressa e fundamentada, que apenas a abdominoplastia/dermolipectomia apresenta caráter reparador, sendo os demais procedimentos desprovidos de indicação clínica funcional, inexistindo comprovação de disfunção orgânica, limitação funcional relevante, infecções cutâneas recorrentes ou risco à saúde da paciente que justificassem sua obrigatoriedade. Vejamos:

“[...]
No caso concreto, não há comprovação nos autos de dermatites infecciosas recorrentes, intertrigo crônico, hérnias ou limitações funcionais mensuráveis. A falta de comprovação de infecções de repetição e inexistência de limitação funcional objetivada, não restou caracterizado o caráter reparador/funcional obrigatório dos procedimentos listados. Abdominoplastia reparadora ja foi realizada segundo a mesma com dra. Dulciaria. Demais cirurgias (mamas, braços, coxas, dorso/glúteos) e procedimentos como Morpheus e renuvion: em regra, constam como cobertura obrigatória para fins estéticos; podem ter indicação estético-funcional, mas dependem de provas robustas de repercussão funcional/psicossocial e de estabilidade ponderal e condições clínicas. Dessa forma, considerando os elementos clínicos, documentais e normativos analisados, conclui-se que os procedimentos solicitados pela parte autora possuem caráter estético-eletivo, sem urgência nem comprovação de repercussão funcional ou infecciosa que justifique cobertura obrigatória ou caráter reparador
. [...]” (Id. 355938915 – fls. 13).

A apelante sustenta que o laudo seria inconclusivo, tecnicamente deficiente e elaborado por profissional sem especialidade adequada, bem como que o magistrado não estaria adstrito à prova pericial.

Todavia, tais alegações não merecem prosperar.

No caso concreto, o perito judicial consignou, de forma expressa no laudo técnico (Id. 355938915), que
apenas a dermolipectomia abdominal (abdominoplastia)
apresenta natureza reparadora, sendo compatível com as diretrizes de cobertura obrigatória em pacientes pós-bariátricos, procedimento este já autorizado e realizado.

Por outro lado, concluiu que os procedimentos remanescentes indicados à autora — tais como mastopexia, lipoaspiração corporal e enxertia de gordura — não evidenciam, à luz da avaliação clínica-pericial, a existência de disfunção orgânica, limitação funcional relevante, infecções cutâneas recorrentes ou risco concreto à saúde, revelando-se, predominantemente, voltados à melhora do contorno corporal e à satisfação estética.

Com efeito, o laudo pericial foi realizado por médica perita judicial, Dra. Jessica Eduarda Nunes Dutra CRM/MT 10249, apresenta-se coerente, fundamentado e em consonância com os demais elementos dos autos, tendo analisado o quadro clínico da autora de forma suficiente à formação do convencimento judicial. A mera discordância da parte com as conclusões do
expert
não tem o condão de infirmar a prova técnica produzida.

Ademais, a alegação de ausência de especialidade do perito não foi arguida oportunamente, conforme se extrai da marcha processual, inexistindo impugnação à nomeação do expert após a decisão que a determinou (Id. 355938895), operando-se, portanto, a preclusão, nos termos do artigo 278, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

Afasta-se, igualmente, a alegação de cerceamento de defesa, porquanto a prova pericial foi regularmente produzida, tendo sido oportunizado às partes o exercício do contraditório, inexistindo demonstração de prejuízo concreto.

No que concerne ao argumento de que o julgador não estaria vinculado ao laudo pericial, razão assiste à apelante apenas em tese, porquanto, de fato, o magistrado forma seu convencimento livremente; contudo, no caso concreto, a sentença não se mostra acrítica, mas sim amparada em prova técnica idônea, inexistindo ilegalidade ou vício de fundamentação.

No tocante à aplicação do Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, cumpre destacar que a tese firmada estabelece a obrigatoriedade de cobertura apenas das cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, não se estendendo aos procedimentos de finalidade meramente estética.

No caso dos autos, à míngua de prova técnica robusta em sentido contrário, prevalece a conclusão pericial no sentido de que os procedimentos de mastopexia, lipoaspiração e enxertia possuem finalidade predominantemente estética, não integrando, portanto, a continuidade necessária do tratamento da obesidade mórbida.

Nessas circunstâncias, ausente demonstração de caráter funcional ou terapêutico, impõe-se reconhecer o cunho eminentemente estético das cirurgias, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da regulamentação da ANS, bem como em consonância com a tese firmada no Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual apenas os procedimentos plásticos de natureza reparadora ou funcional, comprovadamente necessários, integram a continuidade do tratamento pós-bariátrico e ensejam custeio obrigatório.

A propósito:

“APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - PRÓTESE DE SILICONE - CARÁTER ESTÉTICO - CASO CONCRETO. De acordo a Tese firmada pelo STJ nos Recurso Especiais n. 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1069) "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida." Conforme Manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada no julgamento do acórdão paradigma, "as próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética".”
(TJ-MG - Apelação Cível: 50022204820208130194, Relator.: Des.(a) Pedro Bernardes de Oliveira, Data de Julgamento: 13/08/2024, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/08/2024)

“DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. INDICAÇÃO MÉDICA. DIFERENCIAÇÃO ENTRE PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS. INCIDÊNCIA DO TEMA 1069/STJ. CUSTEIO PARCIALMENTE OBRIGATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR O DEVER DE CUSTEIO DE PRÓTESE DE SILICONE E LIPOASPIRAÇÃO. I. CASO EM EXAME (...) III. RAZÕES DE DECIDIR: O Tema 1069 do STJ estabelece que é de cobertura obrigatória a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, como parte do tratamento da obesidade mórbida.
A jurisprudência é firme no sentido de que a operadora não está obrigada a custear procedimentos estéticos, conforme previsto no art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998, devendo haver prova robusta do caráter reparador do procedimento. O laudo pericial realizado nos autos conclui, de forma fundamentada, que os procedimentos de mastopexia com prótese, lipoaspiração e lipoenxertia possuem finalidade estética, sem indicação de benefício funcional ou terapêutico.
(...) A ANS reconhece a obrigatoriedade de cobertura da abdominoplastia em casos de abdome em avental com prejuízos à saúde, e a Resolução nº 428/2017, vigente à época do pedido, já previa cobertura para a dermolipectomia, procedimento correspondente. Conforme precedentes citados, a reconstrução mamária pode ser considerada reparadora quando associada a lesões ortopédicas ou dermatológicas; já a colocação de próteses mamárias e lipoenxertia tem natureza exclusivamente estética. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde tem obrigação de custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas com finalidade comprovadamente reparadora, desde que associadas a complicações clínicas relacionadas à obesidade mórbida. A abdominoplastia, braquioplastia e cruroplastia, quando relacionadas a grandes perdas ponderais e comprometimento funcional, possuem cobertura obrigatória.
A mastopexia com prótese, a lipoaspiração e a lipoenxertia possuem caráter meramente estético, não estando abrangidas pela cobertura obrigatória dos planos de saúde (...)
”
(N.U 1042011-23.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/06/2025, Publicado no DJE 07/06/2025) (g.n.)

Outrossim, os relatórios médicos particulares e documentos apresentados pela autora (Ids. 355938854 e seguintes) não se sobrepõem à prova pericial judicial, sobretudo quando essa se mostra técnica e imparcial, não evidenciando, de forma inequívoca, a imprescindibilidade funcional das cirurgias indeferidas.

No que tange ao pedido de indenização por danos morais, igualmente não merece acolhida.

Isso porque a negativa de cobertura, no caso concreto, encontra respaldo em dúvida razoável acerca da natureza dos procedimentos pleiteados, não se evidenciando conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora.

Trata-se, pois, de exercício regular de direito, nos termos do artigo 188, inciso I, do Código Civil, especialmente diante do conjunto probatório que evidencia a natureza predominantemente estética dos procedimentos não autorizados, os quais não se enquadram como de cobertura obrigatória, à luz das diretrizes regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Nesse contexto, a recusa da operadora, por si só, não autoriza a condenação por danos morais, sendo imprescindível a demonstração de efetiva lesão a direitos da personalidade, o que não restou evidenciado nos autos, inexistindo prova de violação à honra, à imagem ou à dignidade da autora, nos termos do artigo 5º, incisos V e X, da Constituição Federal.

Com efeito, a jurisprudência pátria tem assentado que, ausente ilicitude na conduta da operadora, especialmente quando fundada em dúvida jurídica razoável quanto à obrigatoriedade de cobertura, não há falar em dano moral indenizável, entendimento que se amolda à hipótese em exame.

Nesse sentido:

“
Ação cominatória visando a cobertura de cirurgias pós-bariátrica, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Parcial procedência do pedido inicial – Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, dermolipectomia abdominal não estética, correção de lipodistrofias braquial, crural ou troncateriana de membros superiores e inferiores, toracoplastia lateral e betaterapia em todas as cicatrizes resultantes dos procedimentos prescritos –
Laudo pericial conclusivo quanto ao caráter reparador apenas do procedimento de dermolipectomia abdominal – Ilicitude da negativa de cobertura – Incidência do julgado sob o Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça em caráter repetitivo – Demais procedimentos de caráter não reparador – Licitude da negativa – Inocorrência de prejuízos extrapatrimoniais – Divergências quanto ao caráter estético/reparador dos procedimentos prescritos – Ilícito não configurado
– Recursos não providos
”. (TJ-SP - Apelação Cível: 10100569420218260566 São Carlos, Relator.: César Peixoto, Data de Julgamento: 28/01/2025, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/01/2025).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - GASTROPLASTIA – PERDA DE PESO – CUSTEIO NEGADO – TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – APLICAÇÃO DO ART. 188, I, DO CC – AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE – INDENIZAÇÃO AFASTADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ). (...) Inexiste dano moral quando a negativa de custeio está fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores à recusa”.
(N.U 1002107-59.2021.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/08/2024, Publicado no DJE 31/08/2024)

Ademais, não há comprovação de efetiva lesão a direitos da personalidade da autora, sendo insuficiente, para tal fim, a mera frustração decorrente da negativa contratual.

Dessa forma, não se desincumbiu a apelante do ônus de demonstrar fato constitutivo de seu direito, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO

ao recurso de apelação interposto por GLENDA SENA GOMES FONTES LEITE
, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, em razão do desprovimento do recurso, observada, contudo, a suspensão de sua exigibilidade em relação à apelante, por ser beneficiária da justiça gratuita, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

É como
voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026