Tribunal: TJMT
Processo: 1006750-29.2025.8.11.0006
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-23
Data de publicação: 2026-07-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006750-29.2025.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Consulta, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[R. V. F. H. C. - CPF: 116.822.521-32 (APELADO), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO), ERIKA ANDRESSA FERREIRA HURTADO - CPF: 048.293.111-69 (APELADO), ASSOCIACAO EVANGELICA BENEFICENTE DE LONDRINA - CNPJ: 78.613.841/0003-23 (APELANTE), CAROLINA GIOVANETTI DO AMARAL - CPF: 100.885.619-33 (ADVOGADO), MARCO ANTONIO GONCALVES VALLE - CPF: 485.587.379-91 (ADVOGADO), ERIKA ANDRESSA FERREIRA HURTADO - CPF: 048.293.111-69 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAQUEL VALLE MARCUSSO - CPF: 060.632.319-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. DANOS MORAIS. TEMA REPETITIVO Nº 1.365/STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação declaratória de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais, ajuizada em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para compeli-la à cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito — compreendendo terapia comportamental pelo método ABA, fonoterapia, terapia ocupacional, psicomotricidade e acompanhamento nutricional — bem como ao pagamento de indenização por danos morais, diante da suspensão da cobertura anteriormente concedida, sob alegação de carência contratual e de doença preexistente não declarada.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a cláusula de carência contratual de 180 dias pode ser oposta à cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito a menor portador de TEA, diante da caracterização de urgência médica atestada por profissional habilitado; (ii) saber se a alegação de doença preexistente não declarada é apta a justificar a suspensão da cobertura, quando a operadora não realizou exames médicos prévios à contratação e já havia autorizado e custeado o tratamento por aproximadamente três meses; e (iii) saber se a recusa ou suspensão indevida de cobertura por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral indenizável, à luz da tese vinculante fixada no Tema Repetitivo nº 1.365/STJ.

III. Razões de decidir

3. As cláusulas de carência são juridicamente lícitas no âmbito da saúde suplementar, nos termos do art. 12, V, da Lei nº 9.656/1998, porém, devem ser afastadas nas hipóteses de urgência ou emergência, em que a lei impõe cobertura em até 24 horas. No caso, a urgência foi devidamente atestada por laudo médico especializado, que qualificou o tratamento como imprescindível e inadiável, sob pena de danos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor do paciente — o que afasta a aplicação do prazo carencial contratual.

4. O conceito de urgência não se restringe às situações de pronto-socorro ou risco imediato de morte, abrangendo, à luz de interpretação teleológica e sistêmica da Lei nº 9.656/1998, combinada com os princípios constitucionais de proteção integral da criança (CF/1988, art. 227) e do direito fundamental à saúde (CF/1988, arts. 6º e 196), as hipóteses em que o retardo do tratamento acarreta consequências irreversíveis ao paciente.

5. O tratamento multidisciplinar prescrito — incluindo o método ABA — encontra amparo na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e demais profissionais no tratamento de pacientes com TEA, sendo sua recusa inadmissível, ainda que as terapias não estejam expressamente previstas no rol taxativo da ANS, quando recomendadas por profissional habilitado.

6. A alegação de omissão fraudulenta de doença preexistente não encontra respaldo nos autos. A operadora autorizou e custeou o tratamento por aproximadamente três meses após a contratação, suspendendo a cobertura apenas posteriormente, sob a alegação de erro sistêmico — conduta incompatível com a boa-fé objetiva e com o comportamento esperado de quem teria identificado fraude no momento da contratação. Ademais, a Súmula 609 do STJ veda a recusa de cobertura com fundamento em doença preexistente quando a operadora não exigiu exames médicos prévios à contratação.

7. O TEA, nos termos do art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.764/2012, é legalmente qualificado como deficiência para todos os efeitos jurídicos, o que afasta sua caracterização como doença preexistente passível de exclusão de cobertura por cláusula contratual restritiva.

8. A simples recusa ou suspensão indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a demonstração de elementos concretos que evidenciem alteração anímica em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento, conforme tese vinculante fixada no Tema Repetitivo nº 1.365/STJ. Na hipótese, a recusa decorreu de divergência interpretativa acerca do contrato e das normas regulatórias aplicáveis, sem comprovação de abalo psíquico extraordinário, o que afasta a condenação por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantida a obrigação de cobertura integral do tratamento multidisciplinar.

Tese de julgamento:

"1. A carência contratual é afastada quando caracterizada urgência médica atestada por profissional habilitado, ainda que o tratamento não tenha caráter emergencial imediato, bastando a demonstração de que o retardo acarretará danos irreversíveis ao paciente. 2. É ilícita a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente quando a operadora não exigiu exames médicos prévios à contratação, nos termos da Súmula 609 do STJ. 3. O Transtorno do Espectro Autista, qualificado como deficiência pela Lei nº 12.764/2012, não pode ser enquadrado como doença preexistente para fins de exclusão contratual de cobertura. 4. A simples recusa ou suspensão indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo-se a demonstração de elementos concretos de sofrimento extraordinário, conforme Tema Repetitivo nº 1.365/STJ."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CDC, art. 3º, § 2º; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C, II; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º; CC, art. 766; CPC, art. 86; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 609; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; STJ, REsp nº 2.008.750/SP, j. 2022; TJ-MT, AI 10348094520258110000, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 21.01.2026; TJ-MT, AI 10312784820258110000, Rel. Des. Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 26.11.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto pela
ASSOCIAÇÃO EVANGÉLICA BENEFICENTE DE LONDRINA – AEBEL
(id. 361671884) em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Cáceres (id. 361671879), que julgou procedentes os pedidos formulados por
R. V. F. H. C.
, menor impúbere representado por sua genitora
ERIKA ANDRESSA FERREIRA HURTADO
, nos autos de ação declaratória de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais.

Conforme documentado nos autos, a criança, à época com três anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10: F84.0), tendo a médica neurologista infantil Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira – CRM/MT 7661 prescrito tratamento multidisciplinar urgente, consistente em: Terapia Comportamental intensiva pelo método ABA com psicólogo especializado (seis horas semanais); Fonoterapia pelo método ABA com fonoaudióloga especializada (três horas semanais); Terapia Ocupacional Clínica com foco em integração sensorial (duas horas semanais); Psicomotricista (duas horas semanais); e Nutricionista especialista em seletividade alimentar (uma hora por semana), conforme laudo acostado aos autos (id. 200719919).

A sentença de mérito (id. 361671879), proferida em 26/01/2026, julgou procedentes os pedidos, confirmando em caráter definitivo a tutela de urgência anteriormente concedida e condenando a apelante a custear e autorizar o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, na forma e periodicidade indicadas no laudo da neurologista assistente. Condenou ainda a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Irresignada, a apelante interpôs recurso de apelação (id. 361671884), sustentando, em síntese: (i) omissão da sentença quanto ao pedido de concessão da gratuidade da justiça formulado em sede de contestação, requerendo o saneamento do vício em sede recursal; (ii) ausência de cobertura durante o período de carência de 180 dias previsto no art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/98, uma vez que as terapias multidisciplinares pelo método ABA possuem natureza eletiva, realizadas mediante agendamento prévio, não configurando urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da mesma lei, por inexistir risco imediato de vida; (iii) fraude contratual, pois a genitora do autor teria omitido condição de saúde preexistente na declaração de saúde, solicitando cobertura apenas dois dias após o início da vigência contratual, com laudo médico datado de antes da contratação, o que ensejaria a extinção do contrato nos termos do art. 766 do Código Civil; e (iv) inexistência de danos morais indenizáveis, por se tratar de exercício regular de direito, sem comprovação de agravamento de saúde ou abalo efetivo, requerendo, subsidiariamente, a redução do quantum e a fixação dos juros de mora a partir da citação.

Requer, ainda, a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 361671886), pugnando pelo desprovimento do recurso. Sustentou a inexistência de omissão na sentença; a caracterização da urgência do tratamento, atestada por médica especialista; a inaplicabilidade da Cobertura Parcial Temporária (CPT) e do agravamento de mensalidade, por ser o TEA condição de deficiência e não doença preexistente, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e do Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015); a ausência de má-fé da genitora, reforçada pela incidência da Súmula 609 do STJ; e a manutenção da condenação por danos morais no valor arbitrado.

O Ministério Público do Estado de Mato Grosso emitiu parecer (id. 364950367), manifestando-se pelo desprovimento do recurso.

O pedido de gratuidade da justiça formulado pela apelante foi analisado e indeferido por decisão monocrática deste Relator (id. 368137390), tendo sido a recorrente intimada para recolher o preparo recursal, com possibilidade de parcelamento em até três parcelas mensais, sob pena de deserção.

Recolhimento do preparo consta em id. 371569856.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
recurso de apelação
interposto pela
ASSOCIAÇÃO EVANGÉLICA BENEFICENTE DE LONDRINA – AEBEL
(id. 361671884) em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Cáceres (id. 361671879), que julgou procedentes os pedidos formulados por
R. V. F. H. C.
, menor impúbere representado por sua genitora
ERIKA ANDRESSA FERREIRA HURTADO
, nos autos de ação declaratória de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais.

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos processuais de admissibilidade.

A apelante alega que o juízo de origem incidiu em
omissão ao não apreciar o pedido de concessão da gratuidade da justiça
formulado em sede de contestação, o que configuraria violação ao art. 1.022 do CPC.

A questão, contudo, não comporta maior dilação. Em primeiro lugar, porque a temática relativa à gratuidade processual foi objeto de apreciação específica por este Relator em sede monocrática, tendo sido a hipossuficiência financeira da apelante devidamente analisada à luz dos documentos por ela apresentados, com conclusão pelo indeferimento do benefício — decisão que, à ausência de impugnação tempestiva nos presentes autos, transitou em julgado nessa parte.

Em segundo lugar, porque ainda que se reconhecesse eventual omissão da sentença de origem — premissa que não se admite —, essa omissão já se encontra sanada pela atuação deste juízo
ad quem
, de sorte que a preliminar não ostenta qualquer consequência prática sobre o julgamento do mérito recursal.

Assim sendo, a questão atinente à
concessão da gratuidade da justiça à apelante
encontra-se superada nos presentes autos, porquanto já apreciada e indeferida por decisão monocrática proferida por este Relator (id. 368137390), à qual se remete para os fins de fundamentação, razão pela qual não há matéria preliminar pendente de exame.

Rejeita-se, portanto, a preliminar suscitada.

Do Mérito
:

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como à possibilidade de afastamento do período de carência contratual.

Inicialmente, destaco que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo, conforme pacificado na Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Dessa forma, é importante registrar que as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual, em razão da incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor.

Pois bem
.

No caso em análise, o agravado, menor de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar, incluindo
Terapia Comportamental intensiva
, baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada), com profissional especializado (Psicólogo) - 6 horas semanais;
Fonoterapia
baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada), com profissional especializado; (Fonoaudióloga) - 3 horas semanais.
Terapia Ocupacional Clínica
e com foco em integração sensorial - 2 horas semanais;
Psicomotricista
- 2 horas semanais;
Nutricionista
especialista em seletividade alimentar - 1 hora por semana.

Do Laudo Médico acostado ao feito de origem consta o seguinte:

"O paciente deve iniciar a intervenção com equipe multidisicplinar de maneira intensiva, visando a estimulação precoce e desenvolvimento das habilidades linguisticas, cognitivas, comportamentais, sociais e motoras. Por isso, solicito:

-Terapia Comportamental intensiva, baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada), com profissional especializado (Psicólogo) - 6 horas semanais. --Ressalto a importância de orientação parental semanal além de observação e orientação dos responsáveis no ambiente natural.

-Fonoterapia baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada), com profissional especializado (Fonoaudióloga) - 3 horas semanais.

-Terapia Ocupacional Clínica e com foco em integração sensorial - 2 horas semanais.

-Psicomotricista - 2 horas semanais.

-Nutricionista especialista em seletividade alimentar - 1 hora por semana.

Friso que o prognóstico favorável dos atrasos do paciente depende, diretamente, das terapias adequadas e focadas na aquisição de habilidades e nos déficits e limitações atuais
.

Por isso o tratamento se faz URGENTE e poderá necessitar de adequação conforme o desenvolvimento de Ravi
." (id. 361671360)

O núcleo da controvérsia reside em saber se a negativa de cobertura oposta pela operadora ao tratamento multidisciplinar prescrito ao apelado — menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista — encontra amparo jurídico na cláusula de carência de 180 dias prevista no art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/98 e reproduzida na cláusula 22 do contrato, ou se, ao contrário, configura conduta abusiva diante da urgência médica caracterizada nos autos.

A análise impõe a distinção, metodologicamente relevante, entre a legitimidade abstrata das cláusulas de carência no âmbito da saúde suplementar e a sua aplicabilidade concreta quando configurada situação de urgência ou emergência. Com efeito, as cláusulas carenciais constituem mecanismo juridicamente lícito, expressamente previsto no art. 12, V, da Lei nº 9.656/98, e possuem função atuarial relevante no equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde. Sua existência não é, por si só, abusiva, e o ordenamento jurídico não as veda.

Ocorre que a mesma lei que autoriza as cláusulas de carência estabelece, em caráter imperativo, a sua mitigação nas hipóteses de urgência e emergência.

O art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 fixa prazo máximo de 24 horas para a cobertura nos casos de urgência e emergência, independentemente do prazo carencial estabelecido para os demais casos. O art. 35-C da mesma lei, por sua vez, torna obrigatória a cobertura do atendimento de emergência, caracterizado como aquele que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, declarado pelo médico assistente.

Na hipótese, foi devidamente comprovada a necessidade de realização do tratamento requerido, atestado pela médica que acompanha o recorrido,
bem como a urgência de seu início, principalmente por se tratar de menor com autismo
.

Com efeito, o conceito de urgência não pode ser interpretado de forma estática e restritiva, limitado às situações de pronto-socorro ou de risco de morte imediata. A interpretação teleológica e sistêmica da Lei nº 9.656/98, em conjunto com os princípios constitucionais que informam a proteção integral da criança (art. 227 da Constituição Federal) e o direito fundamental à saúde (arts. 6º e 196 da CF),
impõe a compreensão de que situações em que o atraso no tratamento pode causar danos irreversíveis ao paciente também se inserem no conceito de urgência para fins de superação da carência contratual
.

Como visto anteriormente, nessas situações, a Lei nº 9.656/98 é bem clara no sentido de que a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, na linha do disposto nos artigos 12, V, “c” e 35-C, II, da Lei nº 9.656/98, a seguir transcritos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...) V - quando fixar períodos de carência:

(...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

(...) Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional [...]"

Assim, conquanto não seja abusiva a previsão de carência para a cobertura em questão, na forma do artigo 12, V, “a”, da Lei nº 9.656/1998, tal disposição deve ser afastada diante de situação de urgência (artigo 35-C, II, da aludida lei), a exemplo do que se deu com o agravado.

Alia-se a isso, que o tratamento consta no rol da ANS, isso porque, em 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, etc., para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021).

Nesse sentido destaco os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA). DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A LIMINAR. 1. Liminar deferida em sede recursal para que o agravado autorize o tratamento indicado no laudo médico junto à clínica da rede credenciada que atenda a todos os critérios necessários descritos no laudo, ou, em caso de inexistência, arque com os custos do tratamento no estabelecimento indicado pela agravante na inicial, mediante reembolso.
2. Laudo médico que indica a urgência do tratamento médico solicitado, sob pena de causar danos irreversíveis à paciente.

3. Estando o beneficiário em situação de urgência/emergência, e já tendo cumprido o prazo de carência de 24 horas, este faz jus ao atendimento médico, não importando de que natureza, qual o procedimento, ou quanto tempo seja necessário para sua recuperação
. 4.
Direitos constitucionais à saúde, à vida e o princípio da dignidade da pessoa humana, que devem preponderar com relação às cláusulas contratualmente estipuladas.
5. Incidência da Resolução Normativa nº 539, que ampliou as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento. 6. Taxatividade do rol da ANS mitigada à luz da lei nº 14.454/22, mormente pelo disposto em seu artigo 2º. 7. Cobertura emergencial que não é excepcionada em caso de doenças pré-existentes. 8. Inteligência das súmulas nº 340 do TJRJ e 597 do STJ. 9. Precedentes desta e. Corte de Justiça. 10. Parecer da D. Procuradoria de Justiça. PROVIMENTO AO RECURSO (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00323925120248190000 202400247285, Relator.: Des(a). CARLOS GUSTAVO VIANNA DIREITO, Data de Julgamento: 17/07/2024, DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 19/07/2024) (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Decisão que deferiu liminarmente a cobertura pelo plano de saúde de tratamento à paciente portadora de TEA pelo método ABA. Insurgência da operadora do plano ressaltando a vigência do prazo de carência sobre o contrato do qual a recorrida é beneficiária. Alegação de inexistência de obrigatoriedade de cobertura das terapias indicadas. Descabimento.
Carência afastada ante a urgência relatada pela profissional que assiste a agravada em virtude da iminente ocorrência de poda neural na infante a causar danos irreversíveis. Inteligência dos art. 12, V, a e art. . 35-C, I, ambos da Lei nº 9.656/1998.
Obrigatoriedade de cobertura do tratamento prevista na Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2302234-42.2023.8 .26.0000 Suzano, Relator.: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 04/04/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/04/2024) (destaquei)

Nesse mesmo trilhar o entendimento deste eg. Tribunal de Justiça:

Tese de julgamento: 1 .
A operadora de plano de saúde deve assegurar o início imediato do tratamento multidisciplinar prescrito a criança com TEA,
afastada a carência contratual
quando constatada necessidade urgente.
2.
É obrigatória a cobertura integral das terapias recomendadas, incluídas aquelas não expressamente listadas no rol da ANS, quando justificadas por prescrição médica e reconhecidas pela jurisprudência como integrantes do tratamento multidisciplinar para o TEA
. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10348094520258110000, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 21/01/2026, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2026) (destaquei)

Tese de julgamento: "
1. A carência contratual para tratamentos em planos de saúde é afastada em casos de urgência ou emergência, limitando-se a 24 horas, conforme Lei nº 9.656/98. 2 . É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, nos termos da Resolução Normativa 539/2022 da ANS
. 3. Não é responsabilidade do plano de saúde o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, obrigação atribuída à instituição de ensino pela Lei nº 12.764/12 ." (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10312784820258110000, Relator.: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Data de Julgamento: 26/11/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2025)

A condição do agravado efetivamente se caracteriza como de emergência, uma vez que impossibilidade do tratamento que aconteceria com a infante resultaria na irreparável lesão apontada, haja vista a progressividade da doença caso não devidamente tratada. Soma-se a tal fato a declaração expressa e detalhada do profissional que assiste a menor em id. 361671360, onde,
além de registrar a urgência do atendimento
, afirma que ‘
Ravi apresenta dificuldade na comunicação verbal, vocal e não verbal, dificuldade em iniciar e manter as trocas de turno, e em entender e se adequar aos diversos contextos sociais. Observo ainda interesses restritos, sintomas sensoriais e comportamentos repetitivos que atrapalham a dinâmica diária’
.

Conforme documentado nos autos por laudo da neurologista infantil responsável pelo acompanhamento do menor,
o prognóstico favorável do paciente depende diretamente da realização de terapias adequadas e focadas na aquisição de habilidades e nos déficits e limitações presentes, sendo o tratamento qualificado como urgente e podendo necessitar de adequação conforme o desenvolvimento da criança
.

Dessa forma, o argumento de que o agendamento prévio das sessões afastaria o caráter urgente do tratamento não merece acolhimento. A urgência, na espécie, não se caracteriza pelo caráter súbito ou imprevisível do evento, mas pela irreversibilidade dos danos que o atraso no tratamento provocaria ao desenvolvimento neuropsicomotor de uma criança na mais tenra idade.

Quanto às
terapias multidisciplinares prescritas, assim como o método prescrito
, estas encontram respaldo na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, posteriormente alterada pelas RN 469, RN 539 e RN 541, que garantem cobertura obrigatória e ilimitada para sessões com esses profissionais no tratamento de pacientes com TEA.

Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça pacificou que ‘
A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA, com eficácia científica reconhecida, é obrigatória, ainda que não estejam expressamente previstas no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado, no que se inclui o método ABA’
. (REsp 2008750 SP 2022/0181972-2).

A apelante sustenta que a genitora do apelado omitiu, na
declaração de saúde
firmada por ocasião da contratação do plano, a condição de saúde preexistente do menor, configurando fraude contratual apta a ensejar a extinção do negócio jurídico com fundamento no art. 766 do Código Civil.

Em primeiro lugar, conforme documentado nos autos, a operadora de plano de saúde concedeu a autorização para o início do tratamento quando da solicitação formulada pela genitora do apelado, tendo o tratamento efetivamente se iniciado em 07/04/2025. A suspensão da cobertura ocorreu apenas em 25/06/2025, aproximadamente três meses após o início das sessões, sob a alegação de que as autorizações anteriores teriam sido concedidas por erro no sistema da operadora.

Se a operadora tivesse identificado, no momento da contratação ou no momento da solicitação de cobertura, a existência de condição preexistente omitida de má-fé, a atitude naturalmente esperada seria a recusa imediata da cobertura — e não a sua concessão, com posterior suspensão após três meses.

Em segundo lugar, mesmo que se admitisse, em caráter hipotético, a existência de condição de saúde preexistente — premissa que este Relator não acolhe — a recusa de cobertura com fundamento em doença preexistente seria ilícita, porquanto a operadora não realizou qualquer exame médico prévio à contratação.

A Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça é expressa ao estabelecer que a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado, senão vejamos:

A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. (SÚMULA 609)

A operadora, ao prescindir de exames pré-admissionais, assumiu o risco da contratação e não pode, posteriormente, invocar em seu benefício a omissão de condição que ela própria se absteve de investigar.

O Contrato firmado entre as partes (id. 361671358), com início de vigência em 15/03/2025, foi assinado por ambas as partes, após a análise dos documentos necessários.

À propósito entendimento do STJ

e de Tribunal Pátrio:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE SEGURO. DOENÇA PREEXISTENTE DO SEGURADO. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 609/STJ. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Consoante orientação do Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 609 do STJ, não é possível à seguradora recusar a cobertura securitária alegando a existência de doença preexistente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada
. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1919305 SP 2021/0185619-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/10/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)

IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura por suposta doença preexistente exige a realização de exames médicos prévios ou a demonstração de má-fé do beneficiário.
2 . A operadora deve instaurar e concluir processo administrativo perante a ANS antes de rescindir o contrato ou negar cobertura com base em alegação de DLP. 3. O valor da indenização por danos morais deve guardar proporcionalidade com a gravidade da conduta e a intensidade do abalo causado. 4 . Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor atualizado da causa quando não for possível a aferição precisa do valor da condenação ou do proveito econômico. (TJ-DF 07008921420248070014 2003808, Relator.: RENATO SCUSSEL, Data de Julgamento: 04/06/2025, 2ª TURMA CÍVEL)

Em terceiro lugar, e de forma ainda mais decisiva, o Transtorno do Espectro Autista não é uma doença no sentido técnico-jurídico aplicável às cláusulas restritivas de cobertura por condição preexistente. O art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) é textual ao dispor que ‘
a pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais’
.

Por derradeiro, quanto aos
danos morais
, com razão a apelante.

Embora a jurisprudência reconheça a possibilidade de danos morais em casos de negativa indevida de cobertura por planos de saúde, especialmente quando há agravamento da condição de saúde do paciente ou risco à sua integridade física, no caso em análise, verifica-se que
a negativa decorreu de divergência de interpretação do contrato
.

A apelante, ao negar o fornecimento dos materiais específicos, baseou-se na taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, o que, embora não justifique a negativa de cobertura, afasta a caracterização de conduta abusiva apta a gerar danos morais.

Trata-se, portanto, de divergência na interpretação do contrato e das normas aplicáveis, o que, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, não configura, por si só, dano moral indenizável: "
O inadimplemento do contrato, por si só, pode acarretar danos materiais e indenização por perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade
" (REsp nº 202504/SP, DJ 1.10.01).

Nesse sentido destaco os seguintes julgados deste eg. Tribunal de Justiça:

APELAÇÕES CÍVEIS –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA
DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE –
COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL
–
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva. Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza reparadora.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10010331020238110005, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 19/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2024)

3. Existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.
N.U 1000468-23.2021.8.11.0100, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023) (grifei).

Acrescento que
a controvérsia acerca da configuração de danos morais em hipóteses de negativa ou suspensão indevida de cobertura por operadora de plano de saúde
foi recentemente pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça
, mediante a fixação de tese vinculante no
Tema Repetitivo nº 1.365/STJ
, nos seguintes termos:

"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido
in re ipsa
, sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

A tese vinculante do STJ afastou, de forma expressa, a presunção automática do dano moral decorrente da mera recusa ou suspensão indevida de cobertura, exigindo a demonstração concreta de elementos adicionais que evidenciem alteração anímica significativa, tais como: agravamento clínico relevante, situação emergencial, risco efetivo à vida ou abalo psicológico extraordinário.

Assim, deve ser reformada a sentença no que se refere aos danos morais.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para
afastar
a condenação por danos morais, em conformidade com a tese vinculante firmada no Tema Repetitivo nº 1.365/STJ
.

Estabeleço os honorários em 10% do valor da causa devidamente atualizada e, em razão da
sucumbência recíproca
, redistribuindo-se as custas processuais assim como os honorários em 70% para o apelante e 30% ao apelado, nos termos do art. 86 do CPC, ressalvando a concessão dos benefícios da assistência judiciária ao autor, ora recorrido.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2026