Tribunal: TJMT
Processo: 1000779-49.2024.8.11.0022
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-19
Data de publicação: 2026-05-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000779-49.2024.8.11.0022
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[L. N. M. - CPF: 106.406.161-35 (APELANTE), DENIVAN BALEEIRO BONADIO - CPF: 050.603.811-45 (ADVOGADO), CASSIA REGINA NATES MARTARELLO - CPF: 032.575.601-50 (APELANTE), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:
L. N. M., representada por CASSIA REGINA NATES MARTARELLO

APELADA:
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

EMENTA:

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA INDEVIDA OU AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
SENTENÇA MANTIDA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.
RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento e indenização por dano moral, ajuizada em face de operadora de plano de saúde, na qual se pleiteava o reembolso integral de consultas e exames realizados de forma particular, bem como o custeio de procedimentos futuros e a reparação extrapatrimonial.

A parte apelante sustentou que a menor necessitava de atendimento especializado em contexto de urgência, após saída de unidade de terapia intensiva, e que a operadora não teria disponibilizado rede credenciada apta, impondo a realização de consultas e exames particulares. Alegou, ainda, autorização verbal
para posterior reembolso e falha na prestação do serviço.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente despesas médicas particulares realizadas fora da rede credenciada; (
ii
) saber se há obrigação de custeio de exames, consultas, procedimentos e medicamentos não delimitados ou não previstos no rol da ANS; e (
iii
) saber se a conduta atribuída à operadora configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se ao CDC, sem que isso afaste o ônus da parte autora de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, especialmente a solicitação administrativa prévia, a negativa indevida de cobertura, a autorização para atendimento particular e o efetivo desembolso das despesas.

No caso concreto, os documentos apresentados não demonstram, de modo seguro, que a operadora tenha recusado indevidamente o atendimento ou autorizado previamente a realização de consultas e exames particulares com promessa de reembolso integral.

A cronologia documental enfraquece a tese recursal, pois o e-mail invocado como autorização é posterior a uma das consultas cuja restituição se pretende, além de não especificar o procedimento autorizado; e o print de conversa referente à solicitação de atendimento também não comprova negativa prévia ou autorização inequívoca anterior à despesa.

A utilização de serviço fora da rede credenciada pode justificar reembolso em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador apto, desde que demonstrada a impossibilidade concreta de utilização da rede contratada e a
observância do fluxo administrativo exigível, o que não ocorreu na hipótese.

Quanto aos exames, houve reembolso parcial do
Prick
Test para
aeroalérgenos
, com justificativa de duplicidade de lançamento em nota fiscal. Em relação aos demais procedimentos, não se comprovou ausência de substituto no rol da ANS, indispensabilidade excepcional, eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou suporte técnico idôneo capaz de impor cobertura extraordinária.

O pedido genérico de custeio de consultas, exames, procedimentos ou medicamentos futuros não comporta acolhimento sem indicação médica concreta, delimitação do tratamento, demonstração de cobertura contratual ou excepcionalidade legal e comprovação de negativa indevida.

Ausente prova de ato ilícito, de falha na prestação do serviço ou de negativa abusiva de cobertura, não se configura dever de indenizar por dano moral. Ademais, a simples recusa de cobertura médico-assistencial, ainda que indevida, não gera dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstância concreta capaz de ultrapassar o mero dissabor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de apelação desprovido. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados, mantida a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.

Tese de julgamento: “1. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada exige prova de solicitação administrativa prévia, negativa indevida, autorização específica ou impossibilidade concreta de utilização da rede contratada. 2. A cobertura excepcional de procedimento não previsto no rol da ANS depende da demonstração dos requisitos legais e técnicos pertinentes, não bastando alegação genérica de necessidade médica.
3. A ausência de falha na prestação do serviço e de circunstâncias concretas de agravamento ou risco impede a configuração de dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CDC; CPC,
arts
. 373, I, 487, I, 85, § 11, e 98, § 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp nº 2.141.518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3ª Turma, j. 07.10.2024; Tema 1.365/STJ; TJMT, N.U. 1080371-51.2025.8.11.0041, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 14.04.2026; TJRJ, AI nº 0104231-39.2024.8.19.0000, Rel. Des. Paulo Sérgio Prestes dos Santos, Nona Câmara de Direito Privado, j. 19.05.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
L. N. M. e Cássia Regina
Nates

Martarello
contra a sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Pedra Preta/MT, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento c/c indenizatória
ajuizada em face de
Hapvida Assistência Médica Ltda.
, julgou improcedentes os pedidos iniciais, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Na origem, a sentença concluiu que não houve comprovação suficiente da negativa indevida de cobertura ou da autorização prévia para atendimento fora da rede credenciada, bem como que não foram demonstrados
os requisitos necessários à cobertura excepcional de procedimentos não previstos no rol da ANS. Por consequência, afastou o dever de reembolso e a responsabilidade civil da operadora.

Em suas razões recursais
,
a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Sustenta, em síntese,
que a menor necessitava de atendimento especializado em contexto de urgência, após saída de unidade de terapia intensiva, e que a operadora não disponibilizou rede credenciada apta, o que teria imposto a realização de consultas e exames de forma particular.

Alegam, ainda, que houve autorização verbal para posterior reembolso, bem como que a negativa de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável.

Recurso tempestivo e custas
recolhidas
.
(ID
nº
3
50883354
).

A apelada, em contrarrazões, pugna pela manutenção da sentença, sob o argumento de que não houve negativa indevida de atendimento, que os procedimentos cobertos foram autorizados ou reembolsados na forma contratual e que a parte autora não comprovou solicitação administrativa prévia apta a justificar o atendimento fora da rede credenciada.

(ID.
3
61172872
).

O Ministério Público manifestou-se pelo desprovimento do recurso, assentando que o direito pleiteado não guarda correspondência com os fatos e provas apresentados, não sendo possível, nessas condições, reconhecer o direito ao reembolso, ante a ausência de comprovação de falha na prestação do serviço
(ID. 365047879)
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE: L. N. M., representada por CASSIA REGINA NATES MARTARELLO

APELADA: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Conforme relatado anteriormente,
trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por L. N. M. e Cássia Regina
Nates

Martarello
contra a sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Pedra Preta/MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento c/c indenizatória ajuizada em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., julgou improcedentes os pedidos iniciais, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Na origem, a sentença concluiu que não houve comprovação suficiente da negativa indevida de cobertura ou da autorização prévia para atendimento fora da rede credenciada, bem como que não foram demonstrados os requisitos necessários à cobertura excepcional de procedimentos não previstos no rol da ANS. Por consequência, afastou o dever de reembolso e a responsabilidade civil da operadora.

Pois bem. Passo ao exame do mérito.

Da alegada conduta ilícita da parte recorrida.

A controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde deve ser compelida ao reembolso integral das despesas médicas particulares realizadas pelas autoras, bem como se a conduta imputada à apelada configura dano moral indenizável.

De início, registra-se que a relação jurídica existente entre as partes se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, notadamente por se tratar de contrato de plano de saúde não administrado por entidade de autogestão.

Todavia, a incidência do CDC e a responsabilidade objetiva da fornecedora não afastam o ônus da parte autora de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, especialmente a efetiva solicitação administrativa, a negativa indevida de cobertura, a autorização para atendimento particular e o desembolso cujo ressarcimento se pretende, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC.

No caso concreto, embora se reconheça a sensibilidade da situação narrada, sobretudo por envolver criança em acompanhamento médico, os elementos constantes dos autos não são suficientes para demonstrar falha na prestação do serviço apta a justificar a reforma da sentença.

No que se refere à alegada consulta com pneumologista pediátrico,
não se vislumbra nos autos, portanto,
a ausência de comprovação da efetiva realização do atendimento e do respectivo pagamento. Assim, não demonstrada a despesa, não há como impor à operadora o dever de reembolso.

Em relação à consulta com alergista pediátrico e aos exames realizados, verifica-se que o conjunto probatório também não confirma, de forma segura, a existência de autorização prévia específica para atendimento particular ou de negativa indevida anterior à realização dos procedimentos.

Além disso
,
nota-se que
o e-mail encaminhado pela Hapvida, datado de 30/10/2023, embora faça referência à possibilidade de reembolso em caráter excepcional, não especifica qual procedimento teria sido autorizado
.

Outrossim
, a consulta que se pretende ressarcir teria sido realizada em 04/09/2023, isto é, em data anterior à correspondência eletrônica invocada como fundamento da autorização
, conforme abaixo colacionado:

:

Da mesma forma, o print de conversa indicado nos autos, relativo à
solicitação de atendimento com pneumologista pediátrico, teria data posterior à nota fiscal emitida em 15/12/2023, circunstância que fragiliza sua aptidão para comprovar que a operadora tenha, antes da realização dos procedimentos, negado atendimento ou autorizado atendimento particular com promessa de reembolso integral.

Veja-se:

Portanto, a cronologia dos documentos não favorece a tese recursal, pois não evidencia que as despesas foram assumidas pela parte autora em razão de conduta prévia, inequívoca e indevida da operadora.

Ressalta-se que não se ignora que, nos contratos de plano de saúde, a utilização de serviços fora da rede credenciada pode gerar dever de reembolso em hipóteses específicas, como urgência, emergência ou ausência de prestador apto na rede, desde que devidamente demonstrada a impossibilidade de utilização da rede contratada e observado o fluxo administrativo exigível, ressalvadas situações excepcionais.

No entanto, no caso
em análise
, a parte autora não comprovou, de modo suficiente, que tenha solicitado previamente à operadora o atendimento específico que posteriormente realizou de forma particular, tampouco
demonstrou que tenha havido recusa injustificada ou impossibilidade concreta de atendimento pela rede credenciada
quando
buscou os serviços.

Da alegada

reembolso parcial
e da obrigação de fazer para custeio dos demais procedimentos
.

Quanto aos exames, consta que a operadora reembolsou parcialmente o
Prick
Test para
aeroalérgenos
, justificando a negativa de pagamento integral pela duplicidade do lançamento em nota fiscal.

No que tange
aos demais procedimentos, a recusa foi fundamentada na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e na inexistência de demonstração dos requisitos legais e técnicos necessários à cobertura excepcional.

Sobre esse ponto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, após a evolução legislativa da matéria, admite, em situações excepcionais, a cobertura de tratamento ou procedimento não incluído no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia à luz da medicina baseada em evidências e atendidos os requisitos técnicos pertinentes.

A propósito
:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1. O pedido de gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes
.2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento
domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim"
(
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp
n .
1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).
3 .
Agravo interno improvido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2141518 SP 2024/0158952-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/10/2024)
[grifos nossos]

No presente caso, entretanto, não houve demonstração de que os exames não possuíam substituto terapêutico no rol da ANS, de que eram indispensáveis em caráter excepcional ou de que estavam amparados por recomendação técnica idônea capaz de afastar a regra de observância da cobertura contratual e regulamentar mínima.

Desse modo, ausente prova segura
do
preenchimento dos requisitos necessários à cobertura excepcional, não se verifica ilicitude na conduta da operadora.

O entendimento exposto guarda consonância com a jurisprudência desta Câmara Julgadora e dos Tribunais pátrios:

“
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. ASMA EOSINOFÍLICA GRAVE. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. LICITUDE DA NEGATIVA. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DA LEI 9.656/98. RECURSO PROVIDO.

[...]
Tese de julgamento:
"1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, conforme previsão expressa do art. 10, VI, da Lei 9.656/98, salvo nas hipóteses de antineoplásicos orais, medicação em regime de home
care
ou medicamentos especificamente incluídos no rol da ANS para esse fim.
2. O medicamento
Tezepelumabe
(
Tezspire
), de aplicação subcutânea para tratamento de asma
eosinofílica
, caracteriza-se como medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão de cobertura é legítima."

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, VI; RN-ANS 465/2021, art. 20, §1º, VI; CPC, art. 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 2141518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 07/10/2024; TJ-MT, AI 10227419720248110000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 15/10/2024.

(N.U 1080371-51.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/04/2026,
Publicado
no DJE 27/04/2026)

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. ASMA GRAVE REFRATÁRIA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E LÍCITA. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO
.
I .
CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu pedido de tutela para fornecimento do medicamento
Tezspire
(
Tezepelumabe
) à autora, portadora de asma grave refratária, sob alegação de necessidade médica e risco de vida
. A agravante sustenta ausência de obrigação contratual, pois se trata de medicamento para uso domiciliar, fora do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento prescrito para tratamento de asma grave, de uso domiciliar e não incluído no rol da
ANS .
III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/1998 autoriza expressamente a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo hipóteses específicas não configuradas no caso. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS confirma a possibilidade de exclusão da cobertura para medicamentos administrados fora de unidades de saúde, salvo exceções, como os antineoplásicos
orais .

O medicamento pleiteado (
Tezepelumabe
) é de uso domiciliar e não está entre as exceções previstas legalmente, tampouco inserido no rol obrigatório da ANS. Jurisprudência pacífica do STJ reconhece a licitude da cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar fora das exceções legais. Não se verifica abusividade na conduta da operadora, nem afronta ao Código de Defesa do Consumidor, pois a negativa está respaldada por norma legal específica e por cláusula contratual válida.

IV .
DISPOSITIVO Recurso provido. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 01042313920248190000, Relator.: Des(a). PAULO SÉRGIO PRESTES DOS SANTOS, Data de Julgamento: 19/05/2025, NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 2ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 23/05/2025)
[grifos nossos]

Também não prospera o pedido amplo de obrigação de fazer para custeio de todos os custos inerentes a consultas, exames e quaisquer outros
procedimentos ou medicamentos que venham a ser necessários. A imposição de obrigação dessa natureza exige indicação médica concreta, delimitação do tratamento, demonstração da cobertura contratual ou da excepcionalidade legal e comprovação de negativa indevida, não sendo possível impor condenação genérica e futura sem base probatória suficiente.

2. Danos morais indenizáveis.

Quanto ao dano moral, melhor sorte não assiste às apelantes.

Isso porque, a
configuração da responsabilidade civil pressupõe a demonstração do ato ilícito, do dano e do nexo causal.

No caso, não comprovada a falha na prestação do serviço ou a negativa abusiva de cobertura, não há suporte para condenação por dano extrapatrimonial.

Ainda que se cogitasse de recusa indevida de cobertura, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.365, firmou entendimento no sentido de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar alteração anímica em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Na hipótese, além de não demonstrada a negativa indevida, também não há prova de agravamento do quadro clínico da menor, interrupção de tratamento essencial, exposição
a
risco concreto decorrente da conduta da operadora ou circunstância excepcional capaz de justificar a reparação moral pretendida.

Assim, a manutenção da sentença de improcedência é medida que se impõe, em consonância com o parecer ministerial.

CONCLUSÃO

Por essas razões, conheço do recurso de Apelação e,
em
consonância com o parecer ministerial
,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se, inalterada a r. sentença fustigada.

Por fim, diante do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, mantida a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça deferida às autoras, conforme art. 98, § 3º, do CPC
.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2026