Tribunal: TJMT
Processo: 1027494-71.2024.8.11.0041
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-30
Data de publicação: 2026-07-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027494-71.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[RODRIGO OLIVEIRA LIMA - CPF: 356.830.108-37 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), J. B. C. L. - CPF: 086.957.261-00 (APELADO), RODRIGO VINICIUS DO PRADO VIEIRA - CPF: 001.955.492-36 (ADVOGADO), RODRIGO OLIVEIRA LIMA - CPF: 356.830.108-37 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito civil e processual civil
.

Apelação cível. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista (
tea
). Terapias multidisciplinares. Coparticipação. Onerosidade excessiva. Limitação ao teto de duas mensalidades. Preservação do acesso à saúde. Cobrança do saldo residual. Possibilidade de parcelamento subsequente. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1.

Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, reconhecendo a abusividade de cobranças que superavam a renda familiar, limitou a taxa de coparticipação para tratamento de menor com autismo severo ao teto de duas mensalidades mensais, vedando a cobrança de saldo residual em faturas futuras.

II. Questão em discussão

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se a incidência irrestrita do percentual de coparticipação sobre terapias contínuas de alto custo configura barreira econômica ao acesso à saúde do beneficiário com TEA; e (
ii
) se o valor excedente ao limite mensal fixado judicialmente deve ser extinto ou se pode ser cobrado de forma parcelada nas competências posteriores.

III. Razões de decidir

3.
A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao hipossuficiente e o controle de abusividade de mecanismos que desnaturem a finalidade assistencial do contrato.

4.
Embora a coparticipação seja legítima como fator moderador e instrumento de equilíbrio atuarial, sua aplicação não pode assumir contornos confiscatórios que inviabilizem o sustento digno da família ou forcem a interrupção de tratamento essencial prescrito.

5.
A limitação do desembolso imediato a duas mensalidades por competência harmoniza o direito fundamental à saúde com a viabilidade financeira do beneficiário, sem transferir integralmente o ônus do tratamento à operadora.

6.
O controle judicial de onerosidade excessiva deve operar como modulação da exigibilidade do débito e não como perdão de dívida legitimamente constituída; assim, o saldo remanescente é exigível, devendo ser diluído em parcelas sucessivas que respeitem, somadas ao custo do mês, o teto mensal fixado.

IV. Dispositivo e tese

7
. Recurso
parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“
1. É lícita a limitação judicial da coparticipação mensal ao equivalente a duas mensalidades do plano de saúde em casos de tratamentos multidisciplinares contínuos para portadores de TEA, visando impedir a exclusão do beneficiário por barreira econômica.

2. O saldo de coparticipação que exceder a limitação mensal fixada pode ser cobrado pela operadora de forma parcelada nas faturas subsequentes, respeitado o teto mensal estabelecido, até a integral quitação do débito.
”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Lei nº 8.078/1990 (CDC),
arts
. 6º, III, 47 e 51, IV; CC, art. 884.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023; TJMT, AC nº 1000821-75.2023.8.11.0041, Rel. Des. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro, j. 03.02.2026.

R E L A T Ó R I O

Ilustres membros desta Primeira Câmara de Direito Privado:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra sentença
de

mérito
proferida pelo
contra a sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por
J. B. C. L
, representado por seu genitor Rodrigo Oliveira Lima, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

O juízo de origem, ao proferir a sentença,
confirmou a tutela de urgência
para declarar a abusividade da cobrança de coparticipação de forma ilimitada para o tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e limitou a cobrança mensal a este título ao teto de duas vezes o valor da mensalidade vigente. Além disso, a sentença vedou a cobrança de qualquer saldo residual em faturas subsequentes e determinou o recálculo das faturas pendentes.

Em suas razões recursais, a operadora de saúde sustenta a plena legalidade da cláusula de coparticipação no percentual de 30%, fundamentando sua tese no artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998 e no princípio da autonomia da vontade. Argumenta que a modalidade coparticipativa permite mensalidades mais acessíveis e que a limitação imposta pelo Judiciário rompe o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, caracterizando enriquecimento sem causa do beneficiário. Subsidiariamente, caso mantido o teto mensal, a apelante requer a reforma do decisum para que seja autorizada a cobrança do saldo remanescente de forma parcelada nas faturas futuras, respeitando-se o limite de duas mensalidades por competência até a quitação integral do débito de coparticipação (ID 369115874).

Em contrarrazões (ID
369115877
), a parte apelada

defende a manutenção da sentença. Sustenta que a cobrança ilimitada atua como barreira financeira ao tratamento essencial, destacando que a fatura de junho de 2024 atingiu o montante de R$ 6.960,00, valor que supera em muito a renda familiar e a própria mensalidade de R$ 551,04. Aduz que a redução da carga horária terapêutica prescrita, de 45 para 20 horas semanais por impossibilidade de pagamento, comprova a natureza restritiva da cobrança abusiva.

A Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer opinando pelo parcial provimento do recurso, manifestando-se favoravelmente à possibilidade de cobrança diferida do saldo excedente ao teto mensal, como forma de preservar o sinalagma contratual sem inviabilizar a assistência à saúde do menor (ID 370447371).

Preparo recursal recolhido (ID
369130390
).

É
o relatório.

V O T O R E L A T O R

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade,
conheço
do recurso.

De início, impõe-se analisar a natureza jurídica da relação contratual. Conforme sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
.

A interpretação das cláusulas contratuais deve, portanto, ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, vedando-se disposições que o coloquem em desvantagem exagerada ou que desnaturem a finalidade do contrato, qual seja, a garantia de assistência à saúde.

No caso concreto, a imprescindibilidade do tratamento ao autor não foi objeto de controvérsia, tampouco a sua cobertura contratual, restringindo-se o litígio ao aspecto financeiro da coparticipação exigida.

Conforme documentado nos autos, a aplicação irrestrita do percentual de 30% sobre o custo real das terapias multidisciplinares intensivas resultou em faturas que ultrapassam o teto de R$ 6.000,00 mensais. Considerando que a renda líquida do genitor é de aproximadamente R$ 5.216,76, resta evidente que a cobrança nos moldes pretendidos pela operadora consome a integralidade dos recursos familiares, inviabilizando o sustento digno e, por consequência, o próprio tratamento do menor. A prova de que o apelado reduziu a frequência das terapias de 45 para 20 horas semanais por incapacidade financeira demonstra o caráter proibitivo da cobrança atual.

Ainda que se reconheça que a coparticipação tem como finalidade precípua a moderação do uso dos serviços de saúde e a preservação do mutualismo que sustenta o sistema de saúde suplementar, não se pode perder de vista que tal mecanismo não pode ser utilizado de modo absoluto e dissociado da realidade fática do consumidor, sob pena de se converter em verdadeiro fator restritivo severo ao acesso aos serviços contratados.

Quando a coparticipação deixa de representar mera participação do beneficiário no custo do tratamento e passa a assumir contornos de financiamento quase integral do procedimento, resta caracterizado o desequilíbrio contratual vedado pelo ordenamento jurídico.

O c. Superior Tribunal de Justiça, ao mesmo tempo em que reafirma a legalidade da coparticipação, tem ressaltado que ela não pode inviabilizar o tratamento médico nem desvirtuar a finalidade essencial do contrato de plano de saúde, qual seja, a garantia de acesso à assistência necessária em momento de vulnerabilidade.

A propósito:

“1. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora (
AgInt
no
AREsp
n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023,
DJe
de 13/4/2023). 8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular.” (STJ,
AREsp
3.012.011/GO, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 10/11/2025).

É justamente nessa perspectiva que se insere a atuação do Poder Judiciário, não para suprimir cláusulas livremente pactuadas, mas para readequá-las ao caso concreto, preservando a proporcionalidade, a razoabilidade e a própria função social do contrato.

Sobre o tema, colhe-se precedente deste e. Tribunal de Justiça:

“3. A cláusula de coparticipação, embora admitida pela legislação e pela ANS, está sujeita ao controle de abusividade quando restringe o acesso do beneficiário aos serviços essenciais de saúde, especialmente em se tratando de paciente com TEA.

4. A cobrança reiterada de coparticipações em valores que superam múltiplas vezes a mensalidade do plano contratual configura abusividade e inviabiliza o tratamento prescrito.

5. A jurisprudência consolidada no âmbito do TJMT e do STJ admite a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade, com vistas à proteção da dignidade do consumidor e à função social do contrato.

6. Restou comprovado que os apelantes arcaram com coparticipações mensais muito superiores ao referido limite, inclusive sendo obrigados a interromper o tratamento por inviabilidade financeira.” (TJMT, AC 1005595-38.2025.8.11.0055, Rel. Marcio Aparecido Guedes, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 03/02/2026).

Nesse cenário, a limitação da cobrança da coparticipação ao patamar máximo de duas vezes o valor da mensalidade, conforme fixado pelo Juízo
a quo
, revela-se medida equilibrada e consentânea com a jurisprudência deste e. Tribunal, especialmente em demandas que envolvem tratamentos contínuos de longa duração, notadamente quando destinados a crianças com necessidades especiais.

Tal limitação não elimina a coparticipação, não transfere integralmente o custo do tratamento à operadora, tampouco compromete o equilíbrio atuarial do plano, ao mesmo tempo em que impede que o encargo financeiro imposto ao consumidor se torne confiscatório ou inviável.

Por outro lado, a apelante formula pedido subsidiário de que, mantida a limitação, seja autorizado o diferimento da cobrança do excedente para meses futuros. Em outras palavras, pleiteia que o valor que ultrapassar o teto de duas mensalidades não seja extinto, mas se acumule como dívida a ser paga parceladamente, respeitando-se sempre o teto mensal.

Assiste-lhe razão nesse ponto.

A tese da apelante ampara-se na vedação ao enriquecimento sem causa e em precedentes do c. STJ que sugerem o parcelamento do excedente.

Conforme assentado pela c. Corte Superior, a limitação judicial da coparticipação visa resguardar o beneficiário contra exposição financeira mensal excessiva, que possa configurar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. Todavia, tal limitação não implica extinção do débito regularmente constituído, mas apenas modulação da forma de cobrança.

De acordo com a orientação estabelecida pelo c. STJ, quando o valor da coparticipação apurado em determinado período superar o teto fixado judicialmente para o desembolso mensal, o excedente não deve ser “perdoado”, mas sim parcelado em meses subsequentes, observando-se que cada parcela também não poderá ultrapassar o limite mensal estabelecido.

Nesse sentido: REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 03/10/2023.

No caso concreto, embora se trate de tratamento contínuo e por tempo indeterminado, tal circunstância, por si só, não autoriza a supressão definitiva do saldo remanescente, sob pena de desvirtuamento do mecanismo contratual de coparticipação expressamente admitido pelo art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998.

Assim, o limite reafirmado nesta decisão deve ser interpretado como teto máximo de desembolso mensal exigível do consumidor, e não como redutor permanente do valor da coparticipação devida.

Nesse contexto, o valor que exceder o limite de duas mensalidades em cada competência poderá ser cobrado de forma parcelada nos meses subsequentes, observando-se que: cada parcela mensal não poderá ultrapassar o teto fixado para a coparticipação mensal; deve ser respeitado o limite de até 50% do valor contratado entre operadora e prestador por procedimento, conforme orientação do STJ; e o parcelamento não poderá comprometer a continuidade do tratamento nem implicar prática abusiva.

Com tais ressalvas, evita-se tanto a onerosidade excessiva ao consumidor quanto o desequilíbrio contratual.

Em situação semelhante, esta e. Câmara firmou a seguinte tese de julgamento:
“O saldo de coparticipação que exceder a limitação mensal fixada judicialmente pode ser cobrado pela operadora de forma parcelada nas faturas subsequentes, respeitado o teto mensal estabelecido, até a integral quitação.”
(TJMT, 1000821-75.2023.8.11.0041, minha relatoria, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 03/02/2026).

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para autorizar que o saldo de coparticipação que exceder a limitação mensal fixada (duas vezes o valor da mensalidade) seja cobrado pela operadora de forma parcelada nas faturas subsequentes, devendo-se observar, contudo, que o somatório da cobrança em cada mês não poderá ultrapassar o referido teto, até a integral quitação do débito.

Ficam mantidos os demais termos da sentença, inclusive quanto ao recálculo das faturas vencidas e a vedação de suspensão do plano enquanto perdurar o cumprimento desta decisão.

Em razão da sucumbência recursal mínima do apelado em relação ao pedido principal de manutenção do teto, e considerando o parcial provimento apenas no que tange ao parcelamento do saldo, mantenho a distribuição do ônus sucumbencial fixada na origem, bem como o
quantum
fixado.

Consideram-se
prequestionados
todos os dispositivos legais e constitucionais suscitados pelas partes, na medida em que as matérias a eles relacionadas foram devidamente analisadas e decididas no presente voto. A ausência de menção expressa a cada dispositivo invocado não configura omissão, uma vez que o julgador não está obrigado a enfrentar, individualmente, todos os argumentos ou artigos indicados pelas partes, bastando a fundamentação suficiente para a solução da controvérsia.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/06/2026