Tribunal: TJMT
Processo: 1057157-54.2025.8.11.0001
Relator(a): JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS (CID C64). NEFRECTOMIA VPL ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE REDE APTA. URGÊNCIA ONCOLÓGICA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. MULTA POR RECURSO MANIFESTAMENTE IMPROCEDENTE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1057157-54.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[VALERIA CASTILHO MUNHOZ VIVAN - CPF: 361.770.671-15 (RECORRIDO), ELSON DUQUES DOS SANTOS - CPF: 459.382.701-97 (ADVOGADO), VALERIA CASTILHO MUNHOZ VIVAN - CPF: 361.770.671-15 (ADVOGADO), APORE HOLDINGS S.A. - CNPJ: 15.011.651/0001-54 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS (CID C64). NEFRECTOMIA VPL ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE REDE APTA. URGÊNCIA ONCOLÓGICA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. MULTA POR RECURSO MANIFESTAMENTE IMPROCEDENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que manteve sentença de procedência, a qual a condenou ao reembolso integral das despesas suportadas pela autora com cirurgia de nefrectomia parcial por via laparoscópica robótica, no valor de R$ 35.000,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, sob o fundamento de inexistência de rede credenciada apta à realização do procedimento indicado para tratamento de neoplasia maligna (carcinoma de células renais – CID C64).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar limites contratuais ou ser integral, diante de situação de urgência e ausência de rede apta; (ii) estabelecer se a decisão agravada incorreu em omissão ao manter a condenação ao reembolso integral e aos danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, o que autoriza a revisão de cláusulas abusivas e impõe interpretação mais favorável ao consumidor (arts. 6º, V, 47 e 51, IV, do CDC).

Restou incontroverso que a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna (CID C64) e recebeu indicação médica expressa para realização urgente de nefrectomia robótica, a fim de evitar o agravamento da doença.

A operadora não comprovou a disponibilização, na rede credenciada local, de profissional ou estrutura apta à realização do procedimento indicado, limitando-se a alegações genéricas acerca de cobertura e limites contratuais.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 impõe o dever de reembolso das despesas realizadas em situações de urgência ou emergência quando inviável a utilização da rede própria, credenciada ou referenciada, cabendo à operadora garantir o atendimento adequado no prazo regulamentar, inclusive mediante encaminhamento a prestador não credenciado.

A exigência de observância estrita de limites contratuais de reembolso, sem a demonstração concreta de alternativa eficaz e tempestiva na rede credenciada, viola os deveres de boa-fé objetiva, transparência e função social do contrato.

Caracterizada a falha na prestação do serviço pela não disponibilização de tratamento adequado em tempo oportuno, surge o dever de ressarcimento integral das despesas suportadas pela beneficiária.

A decisão agravada enfrentou adequadamente a controvérsia e não apresentou omissão, revelando-se o agravo interno mera tentativa de rediscussão de matéria já apreciada.

A manifesta improcedência do recurso autoriza a aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC, fixada em 5% sobre o valor atualizado da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadora e beneficiário de plano de saúde, admitindo-se a revisão de cláusulas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor.

A ausência de profissional ou estrutura apta na rede credenciada, em situação de urgência oncológica, impõe à operadora o dever de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede.

A invocação genérica de limites contratuais não afasta o dever de ressarcimento integral quando caracterizada falha na prestação do serviço.

É cabível a multa do art. 1.021, § 4º, do CPC quando o agravo interno se revela manifestamente improcedente.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, V, 14, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 1.021, § 4º; Lei nº 9.099/1995, art. 46.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJMT, N.U 1000369-12.2025.8.11.0036, Turma Recursal Cível, Rel. Gonçalo Antunes de Barros Neto, j. 02.10.2025; TJMT, N.U 1001636-96.2023.8.11.0033, Quinta Câmara de Direito Privado, Rel. Sebastião de Arruda Almeida, j. 04.11.2025.

RELATÓRIO E VOTO

Trata-se de agravo interno interposto pela operadora de plano de saúde em face de decisão que manteve a sentença de procedência, a qual a condenou ao reembolso integral das despesas suportadas pela autora com cirurgia de nefrectomia robótica, no valor de R$ 35.000,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

A agravante sustenta, em síntese, que a decisão teria sido omissa quanto aos limites contratuais de reembolso, defendendo que eventual ressarcimento deveria observar a tabela e as regras previstas no contrato, não sendo cabível a condenação ao reembolso integral.

Contrarrazões pela manutenção da sentença.

É o relatório.

Passo ao voto.

O recurso é tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade.

No mérito, não merece provimento.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608). Nesse contexto, admite-se a revisão das cláusulas contratuais sempre que se revelarem abusivas ou colocarem o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 6º, V, c/c art. 51, IV, do CDC, especialmente quando incompatíveis com a boa-fé objetiva e a equidade.

De igual modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sobretudo em contratos de trato sucessivo, como ocorre nos planos de saúde, cujas obrigações se renovam mês a mês mediante o pagamento das mensalidades.

No caso concreto, restou incontroverso que a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna, carcinoma de células renais (CID C64), tendo recebido indicação médica expressa para realização de nefrectomia por via laparoscópica robótica, diante da urgência do quadro e da necessidade de intervenção precoce para evitar agravamento da doença.

Os documentos médicos acostados aos autos evidenciam não apenas a gravidade do quadro clínico, mas também o êxito do procedimento realizado, circunstância que reforça a adequação da conduta terapêutica adotada.

A operadora, contudo, não disponibilizou, em sua rede credenciada local, profissional ou estrutura apta à realização do procedimento indicado, limitando-se a alegações genéricas quanto à existência de cobertura e à aplicação de limites contratuais de reembolso.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 prevê o dever de reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário em situações de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, credenciados ou referenciados pela operadora. A regulamentação da ANS, por sua vez, impõe à operadora o dever de garantir o atendimento dentro dos prazos máximos estabelecidos, inclusive mediante encaminhamento a prestador não credenciado, quando inexistente alternativa adequada na rede.

Na hipótese, ficou demonstrado que se tratava de situação de urgência oncológica, com indicação de intervenção célere, não sendo razoável exigir da paciente que aguardasse indefinidamente solução administrativa ou que se deslocasse para outra localidade, arcando com riscos adicionais à própria saúde.

A invocação genérica de “limites contratuais” para restringir o reembolso, sem a demonstração concreta de rede apta e disponível ou de alternativa eficaz oferecida tempestivamente, revela-se incompatível com os deveres de boa-fé, transparência e função social do contrato.

Assim, evidenciada a falha na prestação do serviço, consistente na não disponibilização de tratamento adequado dentro da rede credenciada em tempo oportuno, surge para a operadora o dever de ressarcir integralmente os valores despendidos pela autora, não havendo falar em limitação contratual aplicável ao caso concreto.

Nesse sentido, é o entendimento destas Turmas Recursais:

“Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. JUNTADA DE DOCUMENTOS NA FASE RECURSAL. INADMISSIBILIDADE. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA.
INEXISTÊNCIA
DE
PROFISSIONAL

HABILITADO
NA
REDE

CREDENCIADA
.
NEGATIVA

INDEVIDA
DE
COBERTURA
.
FALHA
NA
PRESTAÇÃO
DO
SERVIÇO
.
REEMBOLSO

INTEGRAL
. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso interposto pela reclamada contra decisão monocrática, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e a condenou ao
reembolso

integral
de despesas médicas em virtude da
negativa
de
cobertura
de cirurgia indicada para tratamento de endometriose profunda, sob a alegação de existência de
profissional

habilitado
na
rede

credenciada
.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar se a juntada de documentos novos na fase recursal é admissível; (ii) definir se a
negativa
de
cobertura
, diante da existência de médico
credenciado

habilitado
, configura
falha
na
prestação
do
serviço
a justificar o
reembolso

integral
.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A juntada de documentos na fase recursal somente é admitida nos casos previstos nos arts. 435 e 517 do CPC e no art. 33 da Lei nº 9.099/1995, hipóteses não configuradas nos autos.
A relação contratual entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula 608 do STJ.
Compete à operadora do plano de saúde comprovar a existência de
profissionais

habilitados
em sua
rede

credenciada
, nos termos do art. 373, II, do CPC, não sendo suficiente a alegação genérica de disponibilidade em outras localidades.
O plano de saúde pode restringir as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a
negativa
de
cobertura
quando inexistente alternativa eficaz dentro da
rede

credenciada
.
A recusa
indevida
configura
falha
na
prestação
do
serviço
(CDC, art. 14), gerando direito ao
reembolso

integral
das despesas suportadas.
O entendimento jurisprudencial consolidado do STJ e dos Tribunais estaduais reconhece como abusiva a
negativa
de
cobertura
em hipóteses semelhantes, impondo o dever de ressarcimento
integral
.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A juntada de documentos em sede recursal somente é possível nas hipóteses excepcionais previstas nos arts. 435 e 517 do CPC e art. 33 da Lei nº 9.099/1995.
O plano de saúde não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que contratualmente ou pelo rol da ANS.
A
inexistência
de
profissional

habilitado
na
rede

credenciada
impõe o dever de
reembolso

integral
das despesas médicas suportadas pelo beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, XXXII; CC, art. 406, § 1º; CPC, arts. 373, II, 435 e 517; CDC, arts. 14 e 51, § 1º, II; Lei nº 9.099/1995, arts. 33, 46 e 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.326.316/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 25.10.2018; STJ, AgInt no AREsp nº 1.656.556/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.08.2020; TJDF, Apelação Cível nº 0713826-82.2020.8.07.0001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, j. 14.07.2021; TJSP, AC nº 1007424-48.2020.8.26.0011, Rel. Des. Francisco Loureiro, j. 02.06.2021; TJRO, Apelação Cível nº 7006159-24.2023.822.0007, Rel. Des. José Torres Ferreira, j. 27.07.2024; TJMT, RI nº 1023453-50.2025.8.11.0001, Rel. Juiz Walter Pereira de Souza, j. 14.08.2025.
(N.U 1000369-12.2025.8.11.0036, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, GABINETE 1. PRIMEIRA TURMA, Julgado em 02/10/2025, Publicado no DJE 07/10/2025).”

“EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO
DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA
REDE

CREDENCIADA
.
INEXISTÊNCIA
DE URGÊNCIA OU
FALHA
NA
PRESTAÇÃO
DO
SERVIÇO
. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de
reembolso
de despesas médicas realizadas fora da
rede

credenciada
e de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia reside em verificar se houve ilicitude na conduta da operadora de plano de saúde ao negar
reembolso
de tratamento realizado fora da área de
cobertura
contratual, diante da alegada urgência e da suposta ausência de
profissional
capacitado na
rede

credenciada
, bem como se configurado o dever de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Demonstrado nos autos que a operadora indicou
profissional
da especialidade necessária dentro da área de abrangência do plano, inexistindo
falha
na
prestação
do
serviço
ou
negativa

indevida
de
cobertura
.
4.
Inexistência
de prova de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento fora da
rede

credenciada
.
5. Escolha por médico particular decorreu de preferência pessoal da autora, não se enquadrando nas hipóteses legais ou jurisprudenciais de
reembolso

integral
.
6. Ausência de conduta ilícita, vexatória ou abusiva que fundamente a reparação por danos morais.
7. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “Não há dever de
reembolso
por operadora de plano de saúde quando o tratamento realizado fora da
rede

credenciada
decorre de escolha pessoal do beneficiário, inexistindo urgência,
falha
na
prestação
de
serviço
ou ausência de
profissional

habilitado
na área de abrangência contratual.”
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Processo Civil, arts. 355, I e 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; TJSP, AC 1015939-65.2021.8.26.0196, Rel. Des. Clara Maria Araújo Xavier, j. 12.01.2023.
(N.U 1001636-96.2023.8.11.0033, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Gabinete 3 - Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/11/2025, Publicado no DJE 07/11/2025).”

A decisão agravada enfrentou de forma suficiente a controvérsia, mantendo a sentença de procedência, que já havia também apresentado a fundamentação necessária a respeito do reembolso integral, inexistindo qualquer omissão. O que pretende a agravante, em verdade, é rediscutir matéria já apreciada.

Assim, não se verificando qualquer fato novo ou argumento capaz de infirmar os fundamentos da decisão agravada, impõe-se a sua manutenção pelos próprios fundamentos.

Ante o exposto, presentes, pois, os pressupostos recursais, conheço do recurso de Agravo Interno, e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
para manter a decisão monocrática, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Neste momento,
aplico
a multa prevista no §4°, art. 1.021, do CPC, que fixo em
cinco por cento
sobre o valor atualizado da causa pelo aviamento de recurso manifestamente improcedente, contribuindo apenas para o atraso do feito.

É como voto.

JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Juiz Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2026