Tribunal: TJMT
Processo: 1019537-87.2022.8.11.0041
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019537-87.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[ANDREA KAREN LIMA E SOUZA - CPF: 025.589.081-89 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), V. L. D. A. - CPF: 098.250.691-04 (APELADO), ANDREA KAREN LIMA E SOUZA - CPF: 025.589.081-89 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. COPARTICIPAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame
1. Recurso de Apelação Cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral e sem coparticipação de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias específicas e Acompanhante Terapêutico.

II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear terapias multidisciplinares com métodos específicos (Modelo Denver e Integração Sensorial de Ayres), mesmo que não expressamente previstos no rol da ANS; (
ii
) saber se a cobertura assistencial se estende ao serviço de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar; e (
iii
) saber se é abusiva a cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação sobre as sessões de terapia para tratamento contínuo e de longa duração.

III. Razões de decidir
3. A recusa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para tratamento de TEA, sob o argumento da taxatividade do rol da ANS, revela-se ilícita, ante a superveniência da Lei nº 14.454/2022 e da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que consolidaram o dever de cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde. 4. O serviço de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar transcende a esfera da assistência à saúde, configurando-se como suporte de natureza pedagógica, cuja responsabilidade, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e do Decreto nº 8.368/2014, recai sobre a instituição de ensino, não integrando, portanto, o objeto do contrato de plano de saúde. 5. A cláusula de coparticipação, embora lícita em tese, torna-se abusiva quando aplicada a tratamentos contínuos e de longa duração, como os destinados ao TEA, pois se converte em fator restritor severo ao acesso à saúde, violando a finalidade da RN ANS nº 469/2021, que tornou ilimitado o número de sessões, e o disposto no art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 08/1998.

IV. Dispositivo e tese
6. Recurso de Apelação parcialmente provido.
Tese de julgamento:

"[1. É dever da operadora de plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) com os métodos e técnicas prescritos pelo médico assistente, sendo ilícita a recusa fundada na ausência de previsão no rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da RN ANS nº 539/2022.] [2. A obrigação de custeio do plano de saúde não abrange o serviço de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar, por se tratar de suporte de natureza educacional, cuja responsabilidade é da instituição de ensino.] [3. É abusiva a cláusula de coparticipação que incide sobre sessões de terapias para tratamento de TEA, por configurar fator restritor severo ao acesso a um serviço de saúde contínuo e de cobertura ilimitada, conforme a RN ANS nº 469/2021.]"

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único; Decreto nº 8.368/2014, art. 4º, § 2º; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 469/2021; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 608 do STJ; STJ,
EREsp
1.889.704/SP.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1019537-87.2022.8.11.0041, ajuizada por
V. L. D. A.
, menor impúbere representado por sua genitora,
ANDREA KAREN LIMA E SOUZA
, julgou procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

“Isto posto, com fulcro no art. 487, inciso I, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais formulados na presente Ação de Obrigação de Fazer
c
/
c
Tutela de Urgência Sem Oitiva da Parte
Contrária
ajuizada por Valentim Lima de Almeida rep pela sua genitora Andra Karen Lima e Souza em desfavor de Unimed
Cuiabá
- Cooperativa de Trabalho
Médico
para:

a) Condenar a requerida a autorizar e custear todos os tratamentos multidisciplinares indicados pela equipe
médica
da parte autora conforme prescri
ções
anexadas junto com a inicial;

b) Condenar a parte requerida ao pagamento de custas e
honorários

advocatícios
que fixo em 20% sobre o valor da condena
ção,
nos termos do art. 85, § 2º do
Código
de Processo Civil.”

Em suas razões recursais (Id. 297504411), a Apelante sustenta, em síntese, a necessidade de reforma integral da sentença. Preliminarmente, advoga pela aplicação do princípio da especialidade, conferindo prevalência à Lei nº 9.656/1998 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor. No mérito, argumenta que, na eventualidade de manutenção da condenação, o custeio de tratamentos realizados fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores de sua tabela de reembolso, não havendo que se falar em cobertura integral.

Defende, ademais, a legalidade da recusa de cobertura para o serviço de Acompanhante Terapêutico (AT), porquanto tal atividade possui natureza predominantemente educacional e é realizada fora de ambiente clínico-hospitalar, extrapolando o objeto do contrato de assistência à saúde, conforme Parecer Técnico da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Aduz, ainda, a legitimidade da cláusula de coparticipação, prevista contratualmente e amparada pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, afirmando que sua exclusão gera grave desequilíbrio econômico-financeiro ao contrato e ao sistema mutualista como um todo. Por fim, alega que sua conduta configurou exercício regular de um direito, pautada em disposições contratuais e normativas, e invoca o princípio da autonomia da vontade e da intervenção mínima do Estado nos contratos.

A parte Apelada apresentou Contrarrazões Recursais (Id. 297504415), pugnando pelo desprovimento do apelo e pela manutenção integral da sentença. Argumenta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a abusividade da negativa de cobertura para tratamento essencial à saúde de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o caráter restritivo e ilegal da cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos e de alto custo.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da Exma. Sra. Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida (Id. 312281366), opinou pelo desprovimento do recurso, a fim de que seja mantida a sentença que determinou a cobertura integral dos tratamentos prescritos, reconhecendo, contudo, a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que limitada a patamares razoáveis que não inviabilizem o acesso à saúde.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Conforme relatado, o cerne da controvérsia devolvida a esta Corte consiste em aferir a legalidade da sentença que compeliu a operadora de plano de saúde a custear, de forma integral e sem coparticipação, o tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias específicas e o serviço de Acompanhante Terapêutico.

O recurso, a meu sentir, comporta
parcial provimento
.

I. DA FUNDAMENTAÇÃO

De início, cumpre rechaçar a tese da Apelante quanto à aplicação isolada da
Lei nº 9.656/1998
em detrimento do
C
DC
. A matéria encontra-se pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, por meio da
Súmula nº 608
, que estabelece:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

A relação jurídica em tela é, inequivocamente, de consumo, o que atrai a incidência do microssistema consumerista, cujas normas de ordem pública dialogam com a legislação especial, notadamente sob a égide de princípios constitucionais como a dignidade da pessoa humana
(art. 1º, III, CF)
e o direito fundamental à saúde
(art. 196, CF).

A natureza de contrato de adesão, aliada à vulnerabilidade técnica e informacional do consumidor, impõe uma h
ermenêutica protetiva
, interpretando-se as cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao aderente, mormente quando está em jogo a preservação da vida e da saúde, bens jurídicos de máxima envergadura.

Superada essa questão prefacial, adentro ao
mérito recursal,
que desdobro em três eixos centrais: a
obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares, a exclusão do Acompanhante Terapêutico e a questão da coparticipação.

No que tange à cobertura das
terapias multidisciplinares
(Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) com métodos específicos, como o Modelo Denver e a Integração Sensorial de Ayres, a argumentação da Apelante, fundada na taxatividade do rol da ANS, encontra-se superada pela evolução legislativa e regulatória.

Com efeito, o debate acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS, que culminou no julgamento dos
EREsp
1.889.704/SP e 1.886.929/SP
pela
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça
, foi sucedido pela promulgação da
Lei nº 14.454/2022.
Este diploma legal alterou o
art. 10 da Lei nº 9.656/1998
, estabelecendo critérios objetivos para a
c
o
bertura de tratamentos não listados no rol
, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos de renome.

De forma ainda mais contundente para o caso em apreço, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da
Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022
, incluiu o
§ 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021
, determinando expressamente que, para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA,
“a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”
.

A interpretação teleológica de tal norma não deixa margem a dúvidas:
o legislador e o órgão regulador buscaram pacificar a controvérsia, reconhecendo que a escolha da terapêutica mais adequada ao paciente é ato médico, não cabendo à operadora imiscuir-se nessa seara para limitar o tratamento a métodos que, porventura, considere mais convenientes ou menos onerosos
.

A
recusa
da Apelante, portanto, revela-se manifestamente
ilícita
, e a sentença, neste ponto, é irretocável ao determinar o custeio das terapias prescritas pela equipe médica que assiste o menor.

Contudo, sorte diversa assiste à Apelante no que concerne à obrigação de custear o
Acompanhante Terapêutico (AT)
.

Preliminarmente, cumpre assentar a legitimidade da análise desta matéria por esta Corte. Observa-se que, embora o custeio do Acompanhante Terapêutico não tenha constado do rol de pedidos da exordial, foi expressamente prescrito no laudo médico superveniente (Id. 297503899), que instruiu a decisão liminar e a própria sentença.

A r. sentença, ao proferir condenação genérica para o custeio de
'todos os tratamentos multidisciplinares indicados'
, acabou por abarcar, ainda que
implicitamente, a referida terapia.
A Apelante, por sua vez,
ao dedicar tópico específico de seu recurso para impugnar tal obrigação, devolveu a esta instância, por força do efeito devolutivo da apelação

(art. 1.013 do CPC)
, a análise de sua legalidade, afastando-se, assim, qualquer alegação de
julgamento
extra petita
ou supressão de instância.
Superada essa questão processual, passa-se à análise de mérito.

Aqui, impõe-se a
aplicação da técnica da distinção (
distinguishing
)
. Conforme se extrai do laudo médico
(relatório de avaliação psiquiátrica)
atualizado (Id. 297503899), a indicação do AT visa
“mediar e facilitar o processo de aprendizagem na escola”
.

Tal serviço, por sua natureza e local de prestação, transcende a esfera da assistência à saúde para adentrar o campo do
suporte pedagógico e de inclusão social no ambiente escolar
.

O ordenamento jurídico pátrio atribui essa responsabilidade a outro ator social. A
Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana)
, em seu
art. 3º, parágrafo único,
assegura à pessoa com TEA, em caso de comprovada necessidade, o direito a um acompanhante especializado nas classes comuns de ensino regular.

O
Decreto nº 8.368/2014
, que regulamenta a referida lei, é ainda mais explícito ao determinar, em seu art. 4º, § 2º, que a
“instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista [...] estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar”
.

Corrobora essa exegese o
Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da própria ANS
, que esclarece que a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no rol de procedimentos, por não se tratar de assistência à saúde prestada em estabelecimento de saúde.

Destarte, a condenação da operadora ao custeio de tal serviço extrapola os limites do contrato e da legislação de regência, configurando uma
obrigação de natureza educacional que compete ao sistema de ensino
. A sentença, ao condenar a Apelante a custear
“todos os tratamentos multidisciplinares indicados”
, sem realizar essa necessária distinção,
incorreu em excesso que ora se decota
.

Por fim, no que se refere à
coparticipação
,
a sentença merece ser mantida em sua integralidade.
Embora a cláusula de coparticipação seja, em tese, lícita
(art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998)
, sua aplicação no caso concreto deve ser analisada sob a ótica da abusividade.

O tratamento para o TEA é, por definição,
contínuo, intensivo e de longa duração
. A incidência de um percentual de coparticipação sobre um
número ilimitado de sessões,
como garantido pela
RN nº 469/2021
, transforma o
fator moderador
em um
fator restritor severo
ao acesso aos serviços, o que é vedado pelo
art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 08/1998
.

A lógica é inafastável: ao tornar as sessões ilimitadas, a ANS reconheceu a necessidade de continuidade do tratamento.

Permitir a cobrança de coparticipação por sessão seria esvaziar o conteúdo dessa garantia, criando uma barreira financeira que, na prática, limitaria o que a norma visou
não
limitar
.

A função social do contrato de saúde e o
princípio da boa-fé objetiva
impõem que a cobertura seja efetiva, e não meramente formal. A cobrança, na forma pretendida pela Apelante, tornaria o tratamento
financeiramente insustentável para a família do Apelado,
violando o próprio objeto do contrato, que é a
garantia
da assistência à saúde.

Este
E. Tribunal de Justiça
, e em especial esta Primeira Câmara de Direito Privado, já teve a oportunidade de se debruçar sobre a exata controvérsia, consolidando o entendimento de que a superveniência da Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS, ao estabelecer a cobertura ilimitada de sessões para o tratamento do TEA, tornou a cobrança de coparticipação por sessão uma prática abusiva, por configurar fator restritor severo ao acesso à saúde.

Nesse exato sentido, em precedente análogo, já se assentou:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIOS. [...] 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma –
AgInt
no
AREsp
1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020,
DJe
18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.
Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.
2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

(TJMT, N.U 1008261-45.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/08/2024, publicado no DJE 21/08/2024)

A tese se reafirma em julgado ainda mais recente desta Câmara, que, em sede de Agravo de Instrumento, concluiu ser abusiva a cobrança que inviabiliza o tratamento essencial e contínuo do beneficiário, devendo ser suspensa para garantir o acesso ao tratamento
(TJMT, N.U 1011963-68.2024.8.11.0000, Rel. Des. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/11/2024)
.

Dessa forma, a r. sentença, ao afastar a coparticipação para estas terapias,
agiu em perfeita sintonia com a finalidade protetiva do sistema consumerista e com a mais abalizada e recente jurisprudência desta Corte.

Não se ignora, ademais, a existência de soluções intermediárias, seja a proposta pela Douta Procuradoria-Geral de Justiça, que opina pela limitação da cobrança a um múltiplo da mensalidade, seja a solução pactuada pela própria Apelante em sede de
Termo de Ajustamento de Conduta
(Id. 297504408), que também estabelece tetos para a cobrança.

Contudo, no âmbito da prestação jurisdicional individual, onde se analisa a abusividade da cláusula em face do direito concreto do consumidor, a solução que melhor se coaduna com a
ratio

essendi
da
RN nº 469/2021
é a
exclusão total da cobrança
. Isso porque a finalidade da norma regulatória, ao tornar ilimitadas as sessões, foi garantir a
continuidade
e a
intensidade
do tratamento, pressupostos que seriam frustrados por qualquer barreira financeira, ainda que limitada.

A imposição de um teto, embora mitigue o ônus,
não elimina o caráter restritivo da cobrança em um tratamento que, por sua natureza, não pode sofrer interrupções ditadas pela capacidade de pagamento do beneficiário, tornando a cláusula, neste contexto específico, intrinsecamente abusiva
.

Quanto ao pleito de limitação do reembolso aos valores de tabela, este somente se aplica quando o beneficiário opta por um prestador não credenciado, existindo na rede da operadora profissional apto e disponível para realizar o mesmo tratamento.

No caso dos autos, a Apelante não logrou comprovar, de forma inequívoca, que
dispunha em sua rede credenciada de profissionais habilitados nas técnicas específicas prescritas (Modelo Denver e Integração Sensorial de Ayres) e com disponibilidade para a carga horária intensiva necessária.

A mera apresentação de uma
lista genérica de profissionais não se desincumbe do ônus de demonstrar a oferta do serviço específico e adequado
. Na ausência de tal prova, a obrigação de custeio integral, seja na rede ou fora dela por meio de reembolso, é medida que se impõe.

II. DO DISPOSITIVO

Ante o exposto, em consonância parcial com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
para, reformando a sentença neste ponto,
julgar improcedente o
ped
ido referente ao custeio
do Acompanhante Terapêutico (AT), mantendo, no mais, a r. sentença em sua integralidade, por seus próprios e jurídicos fundamentos

Em razão da sucumbência mínima da parte autora/apelada, que decaiu apenas de parte mínima de seu pleito,
mantenho
a condenação da Apelante ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários
advocatícios, fixados
na origem
em 20%
, com fulcro no
art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios com fins de prequestionamento, considero prequestionada toda a matéria infraconstitucional e constitucional ventilada nos autos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026