Tribunal: TJMT
Processo: 1035828-83.2025.8.11.0001
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-26
Data de publicação: 2026-03-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1035828-83.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (RECORRENTE), DIANA CORREIA DE SOUZA - CPF: 021.185.941-94 (RECORRIDO), ROMARIO VICTOR FIGUEIREDO DE OLIVEIRA - CPF: 038.858.901-94 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 – 1ª TURMA RECURSAL.

Recurso
Nº:
1035828-83.2025.8.11.0001.

Origem
:
NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS.

Recorrente:
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO – MATO GROSSO SAÚDE.

Recorrida:
DIANA CORREIRA DE SOUZA.

Relator:
Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento
: 26/3/2025 (Sessão de videoconferência).

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIAS UTERINAS. MIOMATOSE UTERINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. PREVALÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso interposto pelo reclamado contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, confirmando tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento de embolização bilateral de artérias uterinas a beneficiária de plano de saúde de autogestão, bem como condenando o réu ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito quando a doença possui cobertura contratual, mas a técnica indicada não consta no rol da operadora; (ii) estabelecer se a recusa indevida enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Planos de saúde de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, mas devem observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A relação contratual envolvendo assistência à saúde deve ser interpretada à luz do direito fundamental à saúde e da dignidade da pessoa humana.

A existência de cobertura para a patologia impede a operadora de limitar o tratamento com base exclusiva na ausência de previsão da técnica no rol interno.

Cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado, especialmente quando há justificativa clínica idônea.

A ausência de demonstração técnica da equivalência entre procedimentos alternativos invalida a negativa administrativa.

A escolha de técnica menos invasiva que preserve órgão relevante constitui elemento clínico relevante a ser considerado.

O regulamento do plano prevê cobertura de tratamentos solicitados pelo médico assistente, afastando interpretação restritiva da operadora.

A negativa indevida de cobertura prolonga o sofrimento físico e psicológico do paciente, configurando dano moral indenizável.

O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente quando há cobertura da doença, ainda que a técnica não conste do rol interno.

Nos planos de autogestão, embora inaplicável o CDC, incidem os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e o direito fundamental à saúde.

A indicação do médico assistente prevalece sobre critérios administrativos da operadora, salvo demonstração técnica em sentido contrário.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CC, arts. 421 e 422.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJMT, AI nº 1008570-72.2023.8.11.0000; TJMT, Apelação nº 1031133-85.2022.8.11.0003; TJMT, processo nº 1009207-31.2022.8.11.0041.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso interposto pelo reclamado contra decisão monocrática (ID 325976398), que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento de embolização bilateral de artérias uterinas, condenando o demandado ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

O processo teve origem em ação de obrigação de fazer ajuizada pela recorrida, servidora pública estadual e beneficiária do plano MT Saúde, diagnosticada com miomatose uterina múltipla.

O médico assistente prescreveu embolização bilateral de artérias uterinas, precedida de estudo angiográfico, com o objetivo de tratar a condição preservando o útero.

Sob o fundamento de ausência da técnica específica em seu rol de procedimentos, o MT Saúde negou administrativamente a cobertura, embora reconhecesse a cobertura para o tratamento da patologia.

Em suas razões recursais, o recorrente sustenta que: a) a relação não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se tratar de plano de autogestão (Súmula 608/STJ); b) o rol interno de procedimentos é taxativo, e a embolização não consta nele; c) existem alternativas terapêuticas cobertas (
miomectomias videolaparoscópica e aberta
) que atingem o mesmo objetivo; d) a decisão do STF na ADI 7265 exige demonstração de ausência de alternativa terapêutica adequada; e) a negativa foi legítima, baseada no princípio da legalidade estrita; e f) não há que se falar em dano moral.

Em contrarrazões (ID 325977355), a recorrida argumenta que: a) o recurso deve ser inadmitido por repetir teses da contestação; b) mesmo em planos de autogestão, aplicam-se os princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato; c) o regulamento do MT Saúde prevê cobertura de "
tratamentos solicitados pelo médico assistente
"; d) existe precedente idêntico do TJMT favorável à cobertura da embolização; e) o recorrente não apresentou parecer técnico de sua auditoria médica; f) a prescrição médica deve prevalecer sobre avaliações administrativas; e g) o dano moral está configurado pelo sofrimento físico e emocional.

O Ministério Público, por meio do Ofício nº 87/2017-CPC/NFDTIPI, informou que irá se manifestar apenas nos processos que envolverem interesse público capaz de justificar tal intervenção, seja em razão da matéria (saúde), ou em razão das partes (menores e incapazes),
o que não é o caso dos autos
, razão pela qual não houve a sua remessa para manifestação.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal:

Inicialmente,
rejeito
a preliminar de inadmissibilidade suscitada pela recorrida, pois, embora o recurso reproduza argumentos da contestação, há impugnação específica aos fundamentos da sentença, especialmente quanto à aplicação do Tema 1234/STF e da ADI 7265, julgamentos posteriores à contestação.

Superada a questão preliminar, passo à análise do mérito.

A questão central consiste em definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento de embolização bilateral de artérias uterinas prescrito por médico assistente para tratamento de miomatose uterina, quando a patologia possui cobertura contratual reconhecida, mas o plano oferece procedimentos alternativos (miomectomias) em seu rol.

É incontroverso que o MT Saúde constitui autarquia estadual que opera plano de assistência à saúde em regime de autogestão, destinado exclusivamente a servidores públicos estaduais e seus dependentes. Conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608), não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (CDC) a contratos administrados por entidades de autogestão.

Contudo, o afastamento do CDC não significa ausência de controle sobre a atuação da operadora. Como bem destacou o Tribunal de Justiça de Mato Grosso no julgamento do processo nº 1008419-08.2020.8.11.0002: "
Embora as entidades de autogestão não estejam sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devem observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos no Código Civil
".

A relação contratual estabelecida entre o MT Saúde e seus beneficiários submete-se aos princípios gerais do direito contratual, especialmente à boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e à função social do contrato (art. 421 do Código Civil). Mais do que isso, por envolver diretamente o direito fundamental à saúde (arts. 6º e 196 da Constituição Federal), a atuação da autarquia deve pautar-se pela dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF).

O recorrente admite expressamente que a miomatose uterina possui cobertura contratual. A negativa fundamentou-se exclusivamente na ausência de previsão da técnica específica de embolização no rol de procedimentos da autarquia.

Analisando os documentos dos autos, verifica-se que o médico assistente, Dr. Paulo Henrique Petterle, cirurgião vascular especializado, prescreveu o procedimento de embolização bilateral com fundamentos técnicos claros e específicos. Segundo o relatório médico, a paciente apresenta: a) Múltiplos miomas uterinos (maiores medindo 7,3 cm, 3,6 cm e 2,8 cm); b) Volume uterino aumentado (608 cm3); c) Fluxo menstrual intenso e cólicas menstruais fortes; d) Perda significativa da qualidade de vida pessoal e profissional; e e) Desejo expresso de preservação do útero.

O médico foi categórico ao afirmar que "
a não realização do estudo angiográfico prévio pode interferir negativamente no resultado do procedimento, o que pode levar a falha no tratamento e/ou necessidade de novo procedimento
" e que "
a embolização da artéria uterina deve ser feita bilateralmente... a embolização unilateral torna o procedimento ineficaz
".

A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso é firme no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado. No julgamento do processo nº 1009207-31.2022.8.11.0041, a Quinta Câmara de Direito Privado consignou: "
Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado. As limitações contratuais podem abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas não o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente
".

O recorrente sustenta que ofereceu alternativas terapêuticas cobertas (miomectomia aberta e videolaparoscópica), o que afastaria a obrigação de custear a embolização.

Contudo, essa argumentação não se sustenta por três razões fundamentais:

Primeira
: O recorrente não apresentou qualquer parecer técnico de sua auditoria médica que contrariasse a indicação do médico assistente ou que demonstrasse a equivalência terapêutica entre os procedimentos.
A negativa foi meramente administrativa, baseada na ausência do procedimento no rol interno
.

Segunda
: A escolha da técnica cirúrgica é prerrogativa do médico assistente, que conhece as particularidades clínicas da paciente. Como destacou o Tribunal de Justiça de Mato Grosso no processo nº 1015024-97.2025.8.11.0000:

"
A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura ao procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente com base na técnica indicada, quando há justificativa clínica plausível e demonstração de urgência. A escolha da técnica cirúrgica é prerrogativa do médico assistente, não podendo a operadora substituí-lo nesse juízo técnico
".

Terceira
: A paciente manifestou expressamente o desejo de preservar o útero, o que é clinicamente relevante e deve ser respeitado. A embolização é reconhecidamente uma técnica que permite essa preservação com menor invasividade em determinados casos.

É especialmente relevante que o Tribunal de Justiça de Mato Grosso já enfrentou caso idêntico ao presente, envolvendo a mesma patologia e o mesmo procedimento. No julgamento do Agravo de Instrumento nº 1008570-72.2023.8.11.0000, a Terceira Câmara de Direito Privado decidiu:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ESPECÍFICA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM MIOMATOSE UTERINA – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA – EMBOLIZAÇÃO DE MIOMA UTERINO PARA PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA
.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido."

Este precedente específico reforça a correção da sentença recorrida.

O próprio regulamento do MT Saúde (Decreto Estadual nº 5.729/2005), em seu artigo 2º, inciso II, prevê a cobertura de "
serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente
" (grifei).

A interpretação literal e restritiva pretendida pelo recorrente contraria o próprio texto regulamentar, que confere ao médico assistente a prerrogativa de solicitar os tratamentos necessários.

O recorrente alega que o deferimento do tratamento violaria os princípios da impessoalidade e isonomia, criando privilégio injustificado.

Esse argumento
não
procede. O princípio da impessoalidade visa impedir favoritismos ou privilégios pessoais desprovidos de fundamento técnico ou legal.

No caso concreto,
há prescrição médica fundamentada
, situação de necessidade clínica e desejo legítimo de preservação do útero.
Não se trata de privilégio
, mas de aplicação do direito à saúde a uma situação específica e justificada.

A isonomia exige tratamento igual aos iguais e desigual aos desiguais na medida de suas desigualdades.

Cada caso clínico possui suas particularidades, e a indicação médica individualizada é justamente a forma de garantir tratamento isonômico adequado às necessidades de cada beneficiário.

Quanto ao argumento de que a decisão comprometeria o equilíbrio atuarial do plano, observa-se que se trata de alegação genérica,
sem qualquer demonstração concreta de impacto financeiro
.

O equilíbrio atuarial é importante, mas não pode servir de justificativa para negar tratamento prescrito por médico assistente quando há cobertura para a patologia. A sustentabilidade do plano deve ser buscada por meio de gestão eficiente e cálculos atuariais adequados, não pela negativa de cobertura a tratamentos necessários.

A configuração de dano moral pela negativa indevida de cobertura de tratamento médico é reconhecida pela jurisprudência, inclusive em casos envolvendo planos de autogestão.

No caso concreto, a recorrida apresenta quadro clínico que lhe causa sofrimento físico diário: fluxo menstrual intenso, cólicas fortes e perda significativa da qualidade de vida pessoal e profissional.

A negativa de cobertura ao tratamento prescrito prolongou desnecessariamente esse sofrimento, obrigando-a a buscar a tutela jurisdicional.

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso também reconhece a configuração de danos morais em casos semelhantes. No processo nº 1031133-85.2022.8.11.0003, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - REALIZAÇÃO/CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR COM ARTRODESE – INDICAÇÃO MÉDICA - DISCORDÂNCIA ENTRE O PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E A REQUISIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – PREVALÊNCIA DO PARECER ELABORADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – RECUSA INDEVIDA – DIREITO À VIDA E SAÚDE DA PACIENTE - DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a realizar e custear procedimento cirúrgico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, restando caracterizado o ato ilícito e o dever de indenizar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

(N.U 1031133-85.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/07/2025, Publicado no DJE 22/07/2025) (grifei).

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado em sentença mostra-se razoável e proporcional, considerando: a) A gravidade do quadro clínico; b) O sofrimento físico e emocional causado pela negativa; c) A necessidade de buscar a tutela jurisdicional; d) O caráter pedagógico da indenização; e e) A natureza pública e não lucrativa do recorrente.

Assim, não há razão para redução do valor indenizatório.

A sentença recorrida merece integral manutenção. A negativa de cobertura ao procedimento de embolização bilateral de artérias uterinas, prescrito por médico especialista para tratamento de miomatose uterina com preservação do útero, configurou conduta abusiva que violou os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do direito fundamental à saúde.

Mesmo tratando-se de plano de autogestão não sujeito ao CDC, a atuação do MT Saúde deve pautar-se pelos princípios gerais do direito contratual e pelos direitos fundamentais constitucionalmente assegurados. A prescrição médica fundamentada deve prevalecer sobre critérios meramente administrativos, especialmente quando há cobertura para a patologia e o procedimento visa preservar a saúde e a dignidade da beneficiária.

Os danos morais estão configurados e o valor fixado mostra-se adequado às circunstâncias do caso.

Por essas razões, conheço do recurso interposto, pois tempestivo, e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Deixo de condenar o recorrente ao pagamento das custas e despesas processuais por ser isento nos termos do art. 236 da CNGC/MT, condenando-o ao pagamento de honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, conforme disposto no artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2026