Tribunal: TJMT
Processo: 1002603-82.2024.8.11.0009
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002603-82.2024.8.11.0009
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), J. F. N. - CPF: 113.354.141-00 (APELADO), CASSIO BOCCHI GARCIA - CPF: 048.181.681-06 (ADVOGADO), CAMILA PESSUTTI FRANCA NAVA - CPF: 018.598.131-35 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAMILA PESSUTTI FRANCA NAVA - CPF: 018.598.131-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA E MUSICOTERAPIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI 14.454/2022. NEGATIVA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais proposta por beneficiário de plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), visando à cobertura de terapias multidisciplinares prescritas (psicopedagogia e musicoterapia) e ao ressarcimento de despesas realizadas, tendo a sentença julgado parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio das terapias e o reembolso limitado aos parâmetros contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear terapias de psicopedagogia e musicoterapia prescritas para tratamento de TEA, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS ou no contrato; (
ii
) estabelecer se é devido o ressarcimento
das despesas suportadas pelo beneficiário diante da negativa de
cobertura .

III. RAZÕES DE DECIDIR

Reconhece-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo a adequação do serviço à legítima expectativa do consumidor quanto à cobertura terapêutica necessária.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS possui natureza exemplificativa (referência básica), admitindo a cobertura de tratamentos não listados desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação técnica.

A RN nº 539/2022 da ANS determina a obrigatoriedade de custeio de métodos ou técnicas prescritos pelo médico assistente para pacientes com TEA, afastando limitações indevidas.

O entendimento do STJ afirma que o plano pode delimitar doenças cobertas, mas não restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias como musicoterapia no tratamento de TEA, por sua eficácia comprovada.

A psicopedagogia integra o tratamento multidisciplinar e deve ser coberta quando realizada em ambiente clínico, não se estendendo a atividades de natureza educacional ou escolar.

O parecer da junta médica não prevalece sobre a prescrição do médico assistente, especialmente quando evidenciada a necessidade terapêutica do paciente.

O ressarcimento é devido quando há negativa indevida de cobertura, sendo legítima sua limitação aos valores contratuais já fixados na sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

O rol da ANS possui natureza exemplificativa, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando comprovada sua eficácia e necessidade.

O plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente para doença coberta.

A musicoterapia e a psicopedagogia, quando inseridas em tratamento multidisciplinar de TEA e realizadas em ambiente clínico, possuem cobertura obrigatória.

A negativa indevida de cobertura enseja o dever de ressarcimento das despesas suportadas pelo beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988; CDC,
arts
. 18, §6º, III, e 20, §2º; CC,
arts
. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EREsp
1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP, rel. Min. Luís Felipe Salomão; STJ,
AgRg
no Ag 1.350.717/PA; STJ, REsp 2.064.964/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; STJ,
AgInt
no REsp 2.122.472/SP, rel. Min. Humberto Martins, j. 28.10.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação

emAção
de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Materiais
julgada
parcialmente procedente
para determinar
que a requerida autorize a cobertura das terapias indicadas, psicopedagogia e musicoterapia, ambas na frequência de duas sessões semanais, pelo período de doze meses
; bem como para condenar
arequerida ao ressarcimento dos valores despendidos pela parte autora com o custeio particular de sessões de psicopedagogia nos meses de julho, agosto e setembro de 2024, limitado aos valores previstos na tabela do plano contratado à época da realização das sessões, a ser apurado mediante simples cálculo aritmético.

A sentença ainda condenou a ré ao pagamento das custas e honorários
de 10% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante
alega que
o autor é beneficiário do plano desde 10/11/2021, regido por contrato específico com cobertura delimitada
.

Aduz que
não negou ao apelado qualquer tratamento solicitado e que dispusesse de cobertura contratual, mas sim aquele que possuía, comprovadamente, divergência técnica
.

Sustenta que,
diante da divergência entre médico assistente e auditor, foi instaurada junta médica, nos termos das normas da ANS (RN nº 424/2017)
.

Destaca
que
a junta médica concluiu pela adequação de parte das terapias, sendo estas autorizadas conforme o parecer técnico
.

Q
uanto à musicoterapia,
ressalta
que não houve sequer formalização do pedido, além de ausência de cobertura contratual.

Reitera que
não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido, tendo sempre autorizado todos os procedimentos solicitados e que dispunham de cobertura contratual, e que a junta
médica é mecanismo legítimo para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento
.

Argumenta que
o contrato deve ser respeitado, nos termos dos
arts
. 421 e 422 do Código Civil (função social e boa-fé)
.

Defende que
não há direito absoluto à cobertura irrestrita
.

Argui que
a junta médica é prevista contratualmente e regulamentada pela ANS
.

Diz que
a operadora agiu dentro da legalidade e da regulação do setor.

Assinala que a
psicopedagogia não possui cobertura contratual, por se tratar de atividade de natureza pedagógica e não médica
.

Pondera que
tal acompanhamento seria atribuição do Estado e da instituição de ensino, com fundamento na Constituição Federal, Lei nº 13.146/2015 e Decreto nº 8.368/2014
.

Menciona
que
o autor possui apenas 2 anos de idade, não havendo sequer contexto escolar que justifique a terapia
.

Salienta
que
a musicoterapia também não possui cobertura, não estando prevista no rol da ANS nem respaldada por evidência científica suficiente
.

Aponta
que
o entendimento de obrigatoriedade com base apenas em prescrição médica violaria os limites legais (Lei nº 9.656/98).

Defende
a ampliação indiscriminada de coberturas compromete o equilíbrio econômico-financeiro do sistema
.

Relata
que
o ressarcimento determinado é indevido, pois não houve falha na prestação do serviço nem descumprimento contratual.

Pede o provimento do
recurso, para reformar integralmente a sentença e julgar improcedente a ação
.

Pugna pelo
reconhecimento da validade do contrato e da legitimidade da junta médica
.

Pleiteia
a exclusão da obrigação de custeio das terapias de psicopedagogia e musicoterapia
.

Requer
o afastamento da condenação ao ressarcimento, ou subsidiariamente sua limitação aos parâmetros contratuais.

Nas contrarrazões, a parte apelada
sustenta
que a questão já foi decidida em agravo anterior pelo TJMT, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura desses tratamentos.

Afirma que, conforme a RN 539/2022 da ANS e o entendimento do STJ, o plano deve custear terapias prescritas pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa.

Argumenta que o parecer da junta médica não é vinculante e não pode se sobrepor à prescrição do médico que acompanha o paciente.

Defende que a psicopedagogia integra o tratamento multidisciplinar (ABA), tem natureza terapêutica e não depende de ambiente escolar. Além disso, mesmo que não conste no rol da ANS, o tratamento deve ser coberto por ser essencial.

Por fim, requer o
não provimento
da apelação, com manutenção da sentença e majoração dos honorários
(Id.
344176908
).

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id.
354687898
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor
, com
4
anos de idade (nascido em 12-10-2021), é beneficiário do plano de saúde na modalidade Unimed – Coletivo Empresarial
(Id.
344176854
).

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar
com “1) TERAPIA OCUPACIONAL – 2 vezes na semana, por um período inicial de 12 meses; 2) PSICOLOGIA -TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTA
L
ABA – 5 vezes por semana, 2 horas por vez, por um período inicial de 12 meses; 3) PSICOPEDAGOGA- 2 vezes na semana, por um período inicial de 12 meses; 4) FISIOTERAPIA MOTORA – 2 vezes na semana, por um período inicial de 12 meses; 5) FONOAUDIOLODIA – 3 vezes na semana, por um período inicial de 12 meses; 6) MUSICOTERAPIA – 2 vezes na semana, por um período inicial de 12 meses; 7) Sala de educação especial/reforço escolar; 8) Auxiliar individual emsala de aula”
(Ids. 176014249 e 176014252).

Contudo, a psicopedagogia teve parecer desfavorável da Junta Médica sob a justificativa de que não há indicação, no momento, de iniciar a estimulação psicopedagógica considerando a idade da criança (fase pré-escolar) (Id. 176014254).

A ré aduz ainda que a musicoterapia não foi sequer submetida à Junta Médica, pois não há previsão contratual para cobertura desse tratamento.

Inicialmente convém ressaltar que não

há nenhuma dúvida quanto à situação se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a
contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados algunsrequisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “
referência básica
” para a cobertura dos planos de saúde e
as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que nãoestejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a
partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizesde atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologiasno Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou existarecomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenharenome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Além do mais, na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que se incluem os com espectro autista.

Dessa maneira, a partir de 1º-7-2022 passou a ser obrigatório o
custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente
para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84, e
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto nessa área
(art. 6º, §4º).

E mais, “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (STJ,
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe

de 31-3-2011).

Ademais, o STJ
consolidou o entendimento de que, sendo a
equoterapia e a musicoterapia
métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/03/2024)

Também n
esse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS
MULTIDISCIPLINARES .
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.
MUSICOTERAPIA
.
HIDROTERAPIA .
EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE
ENSINO .
COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA1.
A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia
.2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente"
EREsps
1 .886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro
Luis
Felipe Salomão,
DJe
de 3/8/2022) .3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual
expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064 .964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
DJe
de 8/3/2024).Agravo interno improvido.

(STJ -
AgInt
no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
30/10/2024)

Assim, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não restringir o tipo de tratamento ou sua duração, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões.

Também é preciso ressaltar queo STJ já definiu a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia pelo plano de saúde,
o que, no entanto, não se estende ao ambiente domiciliar e escolar por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar.

Para ilustrar:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE

ESCOLAR E DOMICILIAR
. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c
compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas

prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação dopsicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo
Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da ClassificaçãoBrasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).
8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ – Resp. 2064964 SP 2023/0123582-0, relatora Min. Nancy Andrighi,

julgamento em 20-2-2024, Terceira Turma,
DJe
de 8-3-2024).

Nesse sentido, o acompanhante terapêutico possui natureza educacional e não médico-hospitalar, extrapolando o
escopodo contrato de plano de saúde, que se limita à prestação de serviços médico-hospitalares.

E no caso dos autos, verifica-se que a prestação do serviço de psicopedagogia não se dá no ambiente escolar ou domiciliar, e sim ambulatorial, e desse modo, é de cobertura obrigatória.

A apelante requer, de forma subsidiária, a limitação do ressarcimento aos parâmetros contratuais; contudo, tal critério já foi fixado na sentença.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso
.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da causa, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026