Tribunal: TJMT
Processo: 1004390-21.2025.8.11.0007
Relator(a): GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA
Órgão julgador: GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1004390-21.2025.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA

Turma Julgadora:

[DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[VICTOR CARNEIRO PEREIRA DA FONSECA - CPF: 063.876.366-55 (RECORRIDO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (RECORRENTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA - RELATOR: Dou Provimento ao Recurso. DECLARAÇAO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 1º VOGAL: Com a devida vênia, divirjo do e. Relator somente no que se refere ao dano moral. Pela documentação acostada à inicial, em que pese o atendimento de urgência, não foi juntada guia de tentativa de cobertura pelo plano que teria sido negada. Portanto, em face da ausência de negativa de atendimento pelo plano para a realização do procedimento entendo que não restou caracterizado o dano moral. Por tal motivo, voto para afastar a condenação por danos morais, dando parcial provimento ao recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DA DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - 2ª VOGAL: Acompanho o Relator POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA DEU-LHE PROVIMENTO, VENCIDO O PRIMEIRO VOGAL

E M E N T A

Vide Súmula de Julgamento.

R E L A T Ó R I O

Vide Súmula de Julgamento

V O T O R E L A T O R

SÚMULA DO JULGAMENTO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C DANOS MORAIS. TUMOR CERVICAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA EM HOSPITAL CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE EQUIPE MÉDICA HABILITADA DISPONÍVEL NA REDE DA OPERADORA NO MOMENTO DA EMERGÊNCIA. CONTRATAÇÃO DE EQUIPE PARTICULAR. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1.

Trata-se de Recurso Inominado interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Ressarcimento de Honorários Médicos c/c Danos Morais ajuizada por VICTOR CARNEIRO PEREIRA DA FONSECA. A sentença condenou a Recorrente à restituição da diferença do reembolso médico, no importe de R$ 34.047,27 (trinta e quatro mil e quarenta e sete reais e vinte e sete centavos), bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais (id. 330197873).

2.

A Recorrente sustenta, em síntese, a inexistência de situação de urgência ou emergência, defendendo que o procedimento possuía caráter eletivo e que o autor optou por livre escolha por profissionais particulares. Argumenta que o reembolso parcial das despesas fora da rede credenciada obedeceu rigorosamente aos limites contratuais, pugnando pelo afastamento do dever de ressarcimento integral e da condenação por danos morais, por considerar que agiu no exercício regular de um direito e que o caso configura mero aborrecimento contratual.

3.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é inegavelmente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, com a inversão do ônus da prova e a responsabilização objetiva da operadora por falhas na prestação do serviço, nos moldes do art. 14 da legislação consumerista.

4.

O contexto fático-probatório demonstra de forma inequívoca que o Recorrido foi diagnosticado com um tumor intradural extramedular cervical (C1-C2). Em 31/10/2024, ingressou no pronto atendimento do hospital credenciado (INC - Instituto de Neurologia de Curitiba) apresentando quadro de dores intensas e limitação funcional. A equipe médica atestou a necessidade cirúrgica imediata para ressecção da lesão expansiva, a fim de evitar o agravamento do quadro neurológico e danos irreversíveis (id. 330197391, id. 330197392).

5.

Vale destacar que em nenhum momento a operadora logrou êxito em demonstrar que havia, na rede credenciada, profissionais habilitados (neurocirurgião especialista e equipe) para a execução imediata do ato cirúrgico. Diante da omissão da Recorrente e do risco iminente, o Recorrido foi compelido a arcar com honorários de equipe médica particular, desembolsando a quantia de R$ 35.000,00, da qual o plano de saúde reembolsou administrativamente a irrisória quantia de R$ 952,73 (id. 330197399).

6.

O fundamento jurídico para a manutenção da sentença reside no fato de que, inexistindo prova da disponibilidade de profissionais na rede credenciada, corroborada pela urgência demonstrada, porquanto o atendimento iniciou-se em pronto socorro (id. 330197856 e id. 330197391 – pág. 3), afasta-se a cláusula de limitação de reembolso baseada em múltiplos ou tabelas da operadora. Nessas hipóteses excepcionais, a lei e a jurisprudência impõem o ressarcimento integral das despesas suportadas pelo consumidor, conforme o entendimento firmado por esta Turma Recursal:
"EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. A decisão monocrática em Recurso Inominado é válida quando a matéria estiver pacificada na jurisprudência das Turmas Recursais. É devido o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência, quando comprovada a impossibilidade de atendimento pela rede própria. A exigência de pedido prévio à operadora deve ser afastada em situações emergenciais que envolvam risco à saúde ou à vida do beneficiário. A negativa injustificada de reembolso em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. (N.U 1001143-55.2023.8.11.0022, TURMA RECURSAL CÍVEL, SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, Segunda Turma Recursal, Julgado em 08/09/2025, Publicado no DJE 12/09/2025)".

7.

Cumpre ressaltar que a definição do tratamento adequado e da urgência clínica cabe exclusivamente ao médico assistente, não sendo lícito à operadora restringir o acesso à saúde baseando-se em critérios puramente administrativos quando há iminente risco ao paciente. Esse raciocínio encontra amparo em julgado desta Corte: "Ementa: DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIAS UTERINAS. MIOMATOSE UTERINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. PREVALÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. \[...] A indicação do médico assistente prevalece sobre critérios administrativos da operadora, salvo demonstração técnica em sentido contrário. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico configura dano moral indenizável. \[...] (N.U 1035828-83.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Primeira Turma Recursal, Julgado em 26/03/2026, Publicado no DJE 30/03/2026)".

8.

No tocante aos danos morais, a falha na prestação do serviço ultrapassa o mero dissabor. A recusa em garantir a cobertura integral, submetendo o paciente a desembolsar quantia vultosa em meio a um quadro de tumor espinhal, gera grave abalo psicológico. A negativa injustificada ofende os direitos da personalidade e atrai a responsabilidade civil da operadora, conforme precedente iterativo: "EMENTA RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS INDICADOS PARA CIRURGIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO DESPROVIDO. A negativa de cobertura por parte da operadora, diante da indicação médica para uso da materiais cirúrgicos, configura falha na prestação do serviço, pois compromete a proteção à saúde e à vida da paciente. O contrato de adesão firmado entre consumidor e plano de saúde deve ser interpretado de maneira mais favorável ao aderente, conforme o princípio da vulnerabilidade do consumidor. Beneficiária submetida a período superior a 24 dias até obtenção de tutela jurisdicional que garantiu realização do procedimento necessário. Configura dano moral a negativa injustificada de cobertura que submete o beneficiário a período de angústia e sofrimento, prolongando desnecessariamente sua situação de dor e incapacidade funcional. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias específicas do caso, observando critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Recurso desprovido. (N.U 1022671-43.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EDSON DIAS REIS, Segunda Turma Recursal, Julgado em 24/03/2026, Publicado no DJE 25/03/2026)".

9.

Do mesmo modo, frente à condição de vulnerabilidade extrema em que o consumidor se encontra ao necessitar de intervenção cirúrgica de alta complexidade, a conduta desidiosa da operadora enseja reparação presumida, prescindindo de prova de prejuízo específico. A jurisprudência assim corrobora: "Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA REITERADA DE COBERTURA DE EXAMES ESSENCIAIS. PESSOA IDOSA E HIPERVULNERÁVEL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. \[...] A negativa de cobertura de exame incluído no rol da ANS, prescrito por médico assistente, configura falha na prestação do serviço. A conduta reiterada de negativa injustificada de cobertura, especialmente contra pessoa idosa e hipervulnerável, enseja indenização por danos morais. O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura de tratamento médico prescinde de prova específica, caracterizando-se in re ipsa. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à função compensatória e pedagógica. \[...] (N.U 1001719-43.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, Segunda Turma Recursal, Julgado em 25/08/2025, Publicado no DJE 29/08/2025)".

10.

A quantia fixada pelo juízo a quo, estipulada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais, amolda-se perfeitamente aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, prestando-se a recompor a lesão extrapatrimonial sofrida sem acarretar enriquecimento sem causa, cumprindo ainda o seu necessário papel pedagógico-punitivo em face da conduta da fornecedora.

11.

Dessa forma, a sentença aplicou o direito com precisão aos fatos comprovados, não merecendo qualquer reparo, devendo ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95, servindo a presente súmula de julgamento como acórdão.

12.

Ante o exposto, conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO.

13.

Condeno a parte Recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 12% (doze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

14.

É como voto.

GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA

Juiz de Direito

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Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026