Tribunal: TJMT
Processo: 1014487-67.2026.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-06-03

Ementa:
DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS TERAPIAS POR CRITÉRIOS ADMINISTRATIVOS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1014487-67.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ELIZABETH MOREIRA ROMAO NETA GORATO - CPF: 036.320.881-01 (AGRAVADO), H. R. G. T. - CPF: 097.262.341-82 (AGRAVADO), H. R. G. T. - CPF: 086.810.701-85 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 1014487-67.2026.8.11.0000

AGRAVANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADOS:
H.S.G.T. E H.R.G.T., menores representados por sua genitora ELIZABETH MOREIRA ROMAO NETA GORATO

EMENTA:

DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS TERAPIAS POR CRITÉRIOS ADMINISTRATIVOS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em ambiente clínico, observadas a carga horária e as metodologias indicadas pelo médico assistente, inclusive com possibilidade de bloqueio de ativos financeiros para pagamento direto do tratamento realizado fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode limitar, com fundamento em critérios administrativos ou em parecer de junta médica própria, a quantidade e a metodologia das terapias prescritas aos menores diagnosticados com TEA; e (ii) saber se é legítima a imposição de custeio direto e irrestrito de tratamento realizado fora da rede credenciada, mesmo diante da existência de prestadores conveniados disponibilizados pela operadora.

III. Razões de decidir

A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às normas do CDC, nos termos da Súmula nº 608/STJ, incidindo os princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da interpretação mais favorável ao aderente em contratos de assistência à saúde.

A jurisprudência consolidada do STJ orienta-se no sentido de que, uma vez coberta a enfermidade contratualmente prevista, não pode a operadora restringir os meios terapêuticos necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente, sobretudo em hipóteses que envolvem menores diagnosticados com TEA e necessidade de acompanhamento multidisciplinar contínuo.

Os elementos constantes dos autos evidenciam, em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano, diante do risco de agravamento do quadro clínico e de comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor dos menores caso haja interrupção ou limitação do tratamento especializado prescrito.

Não se mostra razoável, neste estágio processual, sobrepor parecer administrativo elaborado por junta médica vinculada à operadora à prescrição do médico assistente responsável pelo acompanhamento direto dos pacientes, especialmente porque eventual excesso de carga horária ou inadequação metodológica demanda dilação probatória incompatível com a estreita cognição própria da tutela recursal de urgência.

Assiste parcial razão à agravante quanto à forma de custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada, porquanto o contrato estabelece, como regra, a utilização prioritária da rede conveniada, admitindo-se o custeio externo em hipóteses excepcionais, notadamente quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de prestadores aptos ao atendimento adequado.

A imposição automática de custeio direto irrestrito em favor de prestadores não credenciados, inclusive mediante bloqueio de ativos financeiros, afasta prematuramente a disciplina contratual aplicável, sem prévia instrução acerca da efetiva adequação da rede disponibilizada pela operadora, circunstância que recomenda ajuste da decisão recorrida, sem comprometimento da continuidade terapêutica assegurada aos menores.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a limitação administrativa de terapias multidisciplinares prescritas a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, quando demonstrada a necessidade do tratamento pelo médico assistente. 2. A submissão do tratamento às conclusões de junta médica da operadora não pode prevalecer, em sede de cognição sumária, sobre a prescrição do profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente. 3. O custeio de tratamento fora da rede credenciada possui caráter excepcional e, em regra, deve observar a disciplina contratual aplicável, salvo demonstração de insuficiência ou inadequação da rede disponibilizada pela operadora.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 300.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 1014487-67.2026.8.11.0000

AGRAVANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADOS:
H.S.G.T. E H.R.G.T., menores representados por sua genitora ELIZABETH MOREIRA ROMAO NETA GORATO

RELATÓRIO:

Vistos.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais n.º 1007191-65.2026.8.11.0041, ajuizada por
H.S.G.T. E H.R.G.T., menores representados por sua genitora ELIZABETH MOREIRA ROMAO NETA GORATO
,
deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse integralmente, no prazo de 05 (cinco) dias, em ambiente clínico, os tratamentos multidisciplinares prescritos nos laudos médicos, com observância da carga horária e das metodologias indicadas pelo médico assistente, sob pena de bloqueio de ativos financeiros.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que a decisão recorrida desconsidera a relação contratual firmada entre as partes, a qual estabelece que a cobertura assistencial deve ocorrer, prioritariamente, na rede credenciada, admitindo-se, excepcionalmente, o reembolso nos limites contratualmente previstos, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Aduz que, após análise por junta médica própria, foi identificada a necessidade de restrição quanto à quantidade de sessões terapêuticas indicadas, em razão de suposta sobrecarga aos menores, defendendo que a limitação encontra respaldo técnico e científico.

Sustenta, ainda, que a operadora dispõe de rede credenciada apta à realização do tratamento, indicando, inclusive, clínica específica para atendimento, razão pela qual não se justificaria a imposição de custeio fora da rede, sobretudo por meio de pagamento direto a prestadores não credenciados.

Argumenta que a decisão agravada impõe obrigação excessiva e desproporcional, ao determinar o custeio irrestrito das terapias, inclusive com métodos cuja eficácia científica seria questionável, invocando, para tanto, a necessidade de observância de critérios técnicos e normativos.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a decisão, a fim de afastar o custeio integral nos moldes determinados, limitando a cobertura aos parâmetros contratuais e às conclusões da junta médica, ou, subsidiariamente, a concessão de prazo mais dilatado para cumprimento da obrigação.

Foram apresentadas contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso.

É o relatório.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO:

Egrégia Câmara.

Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com observância da carga horária e dos métodos indicados pelo médico assistente.

Cinge-se a controvérsia recursal à verificação da extensão da obrigação imposta à operadora, notadamente quanto à possibilidade de limitação das terapias por critérios administrativos e à imposição de custeio direto fora da rede credenciada.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No que se refere à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar, verifica-se que a decisão recorrida se encontra, em princípio, alinhada à orientação consolidada na jurisprudência, no sentido de que, uma vez coberta a enfermidade, não cabe à operadora limitar os meios necessários ao seu tratamento.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.

No caso concreto, os elementos constantes dos autos evidenciam que os agravados são menores diagnosticados com TEA, necessitando de acompanhamento multidisciplinar contínuo, conforme prescrição médica especializada, circunstância que, em juízo de cognição sumária, revela a probabilidade do direito invocado.

De igual modo, o perigo de dano mostra-se presente, tendo em vista o risco de agravamento do quadro clínico e de comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor dos menores em caso de interrupção ou limitação do tratamento, o que autoriza a manutenção da tutela de urgência deferida.

No tocante à pretensão da agravante de submeter o tratamento às conclusões de junta médica própria, cumpre observar que, ao menos neste momento processual, não se mostra razoável sobrepor parecer administrativo genérico à prescrição do médico assistente, profissional que acompanha diretamente os pacientes e detém melhores condições técnicas para indicar a terapêutica adequada.

Não se ignora a alegação de eventual excesso na carga horária ou inadequação de determinados métodos, todavia tais questões demandam dilação probatória, não sendo possível sua resolução definitiva em sede de cognição sumária, sob pena de indevida supressão de tratamento potencialmente essencial.

Nesse contexto, deve ser mantida a decisão recorrida no que tange à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar, nos moldes prescritos, ao menos até ulterior instrução probatória.

De outro lado, no que se refere à forma de custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada, assiste parcial razão à agravante.

Conforme bem pontuado pelo Ministério Público, o contrato firmado entre as partes estabelece que a assistência deve ocorrer, prioritariamente, na rede credenciada, sendo o custeio fora dessa rede medida excepcional, admitida em hipóteses específicas, como a inexistência ou indisponibilidade de prestadores aptos.

No caso em exame, há indicação de que a operadora disponibiliza rede credenciada para a realização do tratamento, circunstância que, ao menos em análise inicial, afasta a imposição automática de custeio direto em estabelecimento não credenciado.

A jurisprudência pátria tem se orientado no sentido de que o custeio fora da rede credenciada, quando admitido, deve observar, como regra, o regime de reembolso, limitado aos valores previstos contratualmente, não sendo obrigatória a assunção integral dos custos por meio de pagamento direto ao prestador.

Desse modo, a decisão agravada, ao determinar o custeio integral com possibilidade de bloqueio de valores para pagamento direto, acaba por afastar, sem o necessário aprofundamento probatório, a disciplina contratual aplicável, o que recomenda ajuste.

Todavia, considerando a natureza da demanda e a necessidade de preservação da continuidade do tratamento, a modificação da decisão deve ser realizada com cautela, a fim de não comprometer a efetividade da tutela jurisdicional.

Assim, mostra-se adequado, neste momento, afastar a imposição automática de custeio direto irrestrito fora da rede credenciada, sem prejuízo de que a questão seja reavaliada pelo juízo de origem após a devida instrução, ocasião em que se poderá aferir, com maior segurança, a adequação e suficiência da rede disponibilizada pela operadora.

Diante de tais considerações, em consonância com o parecer ministerial, o recurso comporta parcial provimento.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para determinar que o custeio do tratamento prescrito aos agravados seja realizado, preferencialmente, por meio da rede credenciada disponibilizada pela operadora, e, na hipótese de realização fora dessa rede, observe-se a sistemática de reembolso prevista no contrato firmado entre as partes, nos limites ali estabelecidos, ressalvada a possibilidade de reavaliação pelo juízo de origem, à luz da prova a ser produzida acerca da efetiva disponibilidade e adequação da rede credenciada..

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2026