Tribunal: TJMT
Processo: 1042767-82.2025.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-05-28

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OMISSÃO PARCIAL. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PROFISSIONAIS HABILITADOS. TEMA 1.295 DO STJ. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. EFEITOS INTEGRATIVOS SEM MODIFICAÇÃO DO JULGADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1042767-82.2025.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), L. M. D. S. S. - CPF: 094.994.141-77 (EMBARGADO), NADIR DE SOUZA - CPF: 027.724.631-84 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), NADIR DE SOUZA - CPF: 027.724.631-84 (EMBARGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS. UNÂNIME.
E M E N T A

Embargos de Declaração n. 1042767-82.2025.8.11.0000

EMBARGANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

EMBARGADO:
L. M. D. S. S., representado por sua genitora NADIR DE SOUZA

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OMISSÃO PARCIAL. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PROFISSIONAIS HABILITADOS. TEMA 1.295 DO STJ. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. EFEITOS INTEGRATIVOS SEM MODIFICAÇÃO DO JULGADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento a agravo de instrumento, mantendo a obrigação de custeio de tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA, com previsão de reembolso quando realizado fora da rede credenciada, alegando omissões quanto à limitação de cobertura, aplicação do Tema 1.295 do STJ e prazo para cumprimento da obrigação de fazer.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o acórdão foi omisso quanto à exigência de que o tratamento seja realizado por profissionais de saúde habilitados; (ii) estabelecer se houve omissão ou violação quanto ao Tema 1.295 do STJ; (iii) determinar se houve omissão quanto à fixação de prazo razoável para cumprimento da obrigação de fazer.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os embargos de declaração destinam-se a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, sendo incabível sua utilização para rediscussão do mérito, nos termos do art. 1.022 do CPC.

O acórdão embargado omitiu-se ao não explicitar que a cobertura do tratamento multidisciplinar deve ocorrer por profissionais devidamente habilitados, em conformidade com normas regulatórias da ANS, sendo necessário o esclarecimento sem ampliação indevida do objeto contratual.

A obrigatoriedade de cobertura do tratamento do TEA não abrange práticas realizadas por pessoas sem habilitação técnica, devendo ser observados os parâmetros legais e regulamentares da saúde.

O TEMA 1.295 do STJ, já julgado, estabelece ser abusiva a limitação do número de sessões terapêuticas para TEA, devendo prevalecer a prescrição médica individualizada, inexistindo omissão quanto à matéria, apenas cabendo esclarecimento.

O acórdão foi omisso quanto à análise da razoabilidade do prazo de 48 horas para cumprimento da obrigação de fazer, impondo-se sua adequação à luz do art. 537 do CPC e do princípio da proporcionalidade.

A fixação do prazo em 5 dias se mostra mais compatível com a complexidade da obrigação, sem prejuízo da efetividade da tutela jurisdicional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. Os embargos de declaração são cabíveis para suprir omissão, sem rediscussão do mérito, nos termos do art. 1.022 do CPC. 2. A cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA exige a realização por profissionais de saúde devidamente habilitados, conforme normas regulatórias. 3. É abusiva a limitação do número de sessões terapêuticas para TEA, devendo prevalecer a prescrição médica individualizada, conforme o Tema 1.295 do STJ. 4. O prazo para cumprimento de obrigação de fazer deve observar a proporcionalidade, podendo ser ajustado para garantir efetividade e viabilidade.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 1.022 e 537; CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CDC, arts. 3º e 6º; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada:
Não há menção.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração n. 1042767-82.2025.8.11.0000

EMBARGANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

EMBARGADO:
L. M. D. S. S., representado por sua genitora NADIR DE SOUZA

RELATÓRIO:

Vistos.

Trata-se de embargos de declaração opostos por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra o acórdão proferido nos autos do Agravo de Instrumento n.º 1042767-82.2025.811.0000
, que
deu parcial provimento ao recurso interposto pelo embargante, nos seguintes termos:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO LIMITADO EM CASO DE TRATAMENTO REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais ajuizada por LUIZ MIGUEL DE SOUZA SAÇA, representado por sua genitora, deferiu tutela para determinar o custeio integral, em 48 horas, do tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, envolvendo terapias específicas com carga horária intensiva. A agravante sustenta a existência de carência contratual vigente, a ausência de urgência, a falta de cobertura obrigatória de determinadas terapias e requer o indeferimento da tutela. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido. O Ministério Público opinou pela manutenção da decisão agravada.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar indicado para criança com TEA sob alegação de carência contratual e ausência de urgência; (ii) estabelecer se o custeio do tratamento fora da rede credenciada pode ser imposto diretamente à operadora ou deve observar o reembolso contratual.

III. Razões de decidir

As operadoras de plano de saúde enquadram-se como fornecedoras nos termos do Código de Defesa do Consumidor, sendo os usuários considerados consumidores, aplicando-se, portanto, a legislação consumerista, conforme entendimento consolidado pelo STJ (Súmula 608).

Cláusulas contratuais restritivas de cobertura devem ser interpretadas em favor do consumidor, especialmente quando afetam o direito fundamental à saúde e a dignidade da pessoa humana, devendo ser afastadas se implicarem esvaziamento da finalidade do contrato.

A urgência terapêutica no caso decorre da própria natureza do TEA, sendo reconhecido que a intervenção precoce, intensiva e continuada é essencial para o desenvolvimento da criança, bastando o risco concreto de prejuízo ao desenvolvimento neuropsicomotor, ainda que não haja risco imediato de morte.

A jurisprudência afasta a incidência de cláusula de carência contratual quando o adiamento do tratamento compromete a saúde do beneficiário, sobretudo em se tratando de criança, sujeito de proteção integral constitucional.

As terapias prescritas inserem-se no contexto do tratamento do TEA e não podem ser negadas ou substituídas pela operadora, sob pena de indevida interferência na conduta médica, sendo abusiva a recusa de cobertura com base em formalismos contratuais.

No entanto, é válida a limitação contratual de custeio sob a forma de reembolso, caso o tratamento seja realizado fora da rede credenciada, devendo ser observados os valores da tabela contratual, vedado o pagamento direto.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive para afastar cláusulas restritivas que inviabilizem o exercício do direito à saúde.

A cláusula de carência contratual não prevalece quando o adiamento do tratamento indicado por prescrição médica acarreta risco relevante à saúde e ao desenvolvimento da criança com TEA.

A urgência terapêutica em casos de TEA é presumida pela necessidade de intervenção precoce e continuada, prescindindo de risco imediato de morte.

O custeio de tratamento fora da rede credenciada deve observar a cláusula contratual de reembolso, limitado aos valores da tabela do plano de saúde, vedado o pagamento direto pela operadora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CDC, arts. 3º e 6º; Lei nº 9.656/98; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJMT, Ap Cív. nº 1014949-03.2023.8.11.0041, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 27.11.2024, DJE 29.11.2024.”

Em suas razões recursais, a embargante sustenta, em síntese:

(i) Omissão quanto à limitação de cobertura: alega que o acórdão deixou de enfrentar a inexistência de cobertura para atendimentos realizados fora de estabelecimentos de saúde ou por profissionais não habilitados, invocando o Parecer Técnico nº 39 da ANS e o art. 6º da RN nº 465/2021, segundo os quais a cobertura obrigatória restringe-se a procedimentos realizados por profissionais de saúde devidamente habilitados e em ambientes adequados.

(ii) Violação ao TEMA 1.295 do STJ: sustenta que a controvérsia relativa à obrigatoriedade de cobertura nesses moldes encontra-se afetada como recurso repetitivo, o que demandaria enfrentamento explícito.

(iii) Omissão quanto ao prazo para cumprimento da obrigação de fazer: argumenta que o prazo de 48 horas fixado seria exíguo e desproporcional, sobretudo diante da complexidade do tratamento multidisciplinar, requerendo a fixação de prazo razoável, nos termos do art. 537 do CPC;

(iv) Prequestionamento: requer manifestação expressa sobre os arts. 421, 422, 757, 765 e 884 do Código Civil, bem como arts. 8º e 537 do CPC.

Ao final, pugna pelo conhecimento e acolhimento dos embargos, a fim de sanar as omissões apontadas, com efeitos integrativos e, eventualmente, modificativos.

Apesar de intimado a parte embargada não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO:

Egrégia Câmara:

Cuida-se de embargos de declaração opostos por
BRADESCO SAÚDE S/A
em face de acórdão que deu parcial provimento ao agravo de instrumento, para manter a obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar do menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, estabelecendo, contudo, que, na hipótese de realização fora da rede credenciada, o custeio deveria ocorrer sob a forma de reembolso, nos limites contratuais.

Sustenta a embargante a ocorrência de omissões no julgado, notadamente quanto:
(i) à limitação de cobertura para atendimentos realizados fora de estabelecimento de saúde ou por profissionais não habilitados; (ii) à suposta violação ao Tema n.º 1.295 do STJ; e (iii) à ausência de fixação de prazo razoável para cumprimento da obrigação de fazer.

Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis quando a decisão contiver obscuridade, contradição, omissão ou erro material, não se prestando, via de regra, à rediscussão da matéria já decidida.

No caso em exame, razão assiste parcialmente à embargante.

Inicialmente, no que concerne à alegada omissão quanto à limitação da cobertura, verifica-se que, de fato, o acórdão embargado não explicitou, de forma suficientemente clara, que os tratamentos cobertos devem ser realizados por profissionais devidamente habilitados na área da saúde, conforme regulamentação dos respectivos conselhos profissionais, o que se mostra compatível com a disciplina normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Com efeito, a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos vinculados ao tratamento multidisciplinar do TEA não se estende a práticas realizadas por pessoas desprovidas de habilitação técnica ou fora dos parâmetros legais e regulamentares da saúde, sob pena de indevida ampliação do objeto contratual.

Assim, impõe-se o esclarecimento de que a cobertura deve observar a execução por profissionais de saúde habilitados, em consonância com a legislação de regência.

Por outro lado, conforme o entendimento consolidado do STJ, especialmente no TEMA 1.295 (julgado em março
/
2026), é abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, pois compromete a efetividade do tratamento.

Assim, deve prevalecer a prescrição médica individualizada, admitindo-se apenas a exigência de que os procedimentos sejam realizados por profissionais habilitados.

No tocante à alegação de violação ao TEMA n.º 1.295 do STJ, não prospera a insurgência. Isso porque a matéria, ao contrário do que sustenta a embargante, não se encontra mais pendente de afetação, tendo sido definitivamente julgada no ano de 2026, motivo pelo qual não há falar em necessidade de sobrestamento ou em omissão do julgado quanto a esse aspecto, sendo suficiente o esclarecimento ora promovido.

Por fim, constata-se omissão quanto ao prazo para cumprimento da obrigação de fazer, pois o acórdão manteve o lapso de 48h sem examinar sua razoabilidade. Assim, à luz dos princípios da proporcionalidade e do art. 537 do CPC, fixa-se o
prazo de 5 dias
, por ser mais compatível com a complexidade da obrigação, sem prejuízo da efetividade da tutela jurisdicional.

Ao arremate, verifica-se que os presentes embargos comportam acolhimento parcial, tão somente para sanar as omissões apontadas, sem, contudo, atribuir efeitos infringentes ao julgado, uma vez que não há modificação do resultado anteriormente proferido.

Diante do exposto, CONHEÇO dos embargos de declaração e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, sem efeitos infringentes, apenas para: (i) esclarecer que a cobertura do tratamento multidisciplinar deve ser realizada por profissionais de saúde devidamente habilitados; (ii) consignar que, conforme entendimento firmado no TEMA n.º 1.295 do STJ, é abusiva a limitação do número de sessões terapêuticas prescritas; e (iii) suprir a omissão quanto ao prazo de cumprimento da obrigação de fazer, fixando-o em 05 (cinco) dias, mantidos, no mais, os termos do acórdão embargado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2026