Tribunal: TJMT
Processo: 1080709-48.2025.8.11.0001
Relator(a): EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-30
Data de publicação: 2026-05-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. INOBSERVÂNCIA DOS PARÂMETROS FIXADOS NA ADI 7.265 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS CUMULATIVOS. FALTA DE ANÁLISE TÉCNICA E DE CONSULTA AO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO PODER JUDICIÁRIO. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e tutela de urgência, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, à luz dos parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cobertura de tratamento fora do rol depende do preenchimento cumulativo dos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265.
4. A fundamentação baseada exclusivamente em prescrição médica e gravidade do quadro clínico não supre a exigência de análise técnica qualificada.
5. A ausência de consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário impede a adequada verificação dos requisitos técnicos exigidos.
6. Não há demonstração de inexistência de alternativas terapêuticas eficazes previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
7. Não foi comprovada evidência científica robusta quanto à eficácia e segurança do medicamento para a patologia indicada.
8. Nota técnica aponta incerteza quanto aos benefícios do tratamento, com base em evidências limitadas .
9. A ausência dos requisitos cumulativos afasta a obrigatoriedade de custeio pela operadora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recurso provido.
Tese de julgamento: 1. A cobertura de tratamento fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar exige o cumprimento cumulativo dos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265. 2. A prescrição médica isolada não é suficiente para impor o custeio ao plano de saúde. 3. A ausência de comprovação científica robusta e de esgotamento de alternativas terapêuticas afasta o dever de cobertura. 4. A falta de análise técnica por órgão especializado impede a imposição judicial da obrigação de custeio.
Dispositivos relevantes citados: Lei número 9.656 de 1998, artigo 10, parágrafo décimo terceiro; Lei número 14.454 de 2022; Código de Processo Civil, artigo 373, inciso I.
Jurisprudência relevante citada: Supremo Tribunal Federal, ADI número 7.265; Supremo Tribunal Federal, Reclamação número 89996,

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1080709-48.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Assistência à Saúde]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 76.767.219/0001-82 (RECORRENTE), FABIO BITTENCOURT FERRAZ DE CAMARGO - CPF: 052.221.529-79 (ADVOGADO), ANGELA TERESA LATTARO - CPF: 045.752.078-70 (RECORRIDO), CAROLINE MARIA CAMPOS MUZZI - CPF: 700.966.001-87 (ADVOGADO), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1080709-48.2025.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1080709-48.2025.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Regional Maringa - Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Ângela Teresa Lattaro

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. INOBSERVÂNCIA DOS PARÂMETROS FIXADOS NA ADI 7.265 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS CUMULATIVOS. FALTA DE ANÁLISE TÉCNICA E DE CONSULTA AO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO PODER JUDICIÁRIO. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e tutela de urgência, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, à luz dos parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A cobertura de tratamento fora do rol depende do preenchimento cumulativo dos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265.

4.

A fundamentação baseada exclusivamente em prescrição médica e gravidade do quadro clínico não supre a exigência de análise técnica qualificada.

5.

A ausência de consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário impede a adequada verificação dos requisitos técnicos exigidos.

6.

Não há demonstração de inexistência de alternativas terapêuticas eficazes previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

7.

Não foi comprovada evidência científica robusta quanto à eficácia e segurança do medicamento para a patologia indicada.

8.

Nota técnica aponta incerteza quanto aos benefícios do tratamento, com base em evidências limitadas .

9.

A ausência dos requisitos cumulativos afasta a obrigatoriedade de custeio pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. A cobertura de tratamento fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar exige o cumprimento cumulativo dos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265. 2. A prescrição médica isolada não é suficiente para impor o custeio ao plano de saúde. 3. A ausência de comprovação científica robusta e de esgotamento de alternativas terapêuticas afasta o dever de cobertura. 4. A falta de análise técnica por órgão especializado impede a imposição judicial da obrigação de custeio.

Dispositivos relevantes citados
: Lei número 9.656 de 1998, artigo 10, parágrafo décimo terceiro; Lei número 14.454 de 2022; Código de Processo Civil, artigo 373, inciso I.

Jurisprudência relevante citada
: Supremo Tribunal Federal, ADI número 7.265; Supremo Tribunal Federal, Reclamação número 89996, decisão de 01/02/2026; Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, Embargos de Declaração número 1088619-06.2025.8.11.0041, julgado em 24/03/2026; Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, Agravo de Instrumento número 1004126-88.2026.8.11.0000, julgado em 03/03/2026.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1080709-48.2025.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1080709-48.2025.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Regional Maringa - Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Ângela Teresa Lattaro

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Unimed Regional Maringa - Cooperativa de Trabalho Médico.

Ação:
de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização Por Danos Morais e Tutela de Urgência.

Origem:
2° Juizado Especial Cível de Cuiabá-MT.

Sentença
(Id. 356196897)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais,
condenando a recorrente a fornecer o medicamento “Rituximabe”, bem como autorizar e custear integralmente a administração fármaco, incluindo todos os insumos necessários conforme a prescrição médica, bem como majorou o valor da multa cominatória para R$10.000,00(dez mil reais)

Recurso Cível Inominado
(Id. 356196899): defende a nulidade da sentença por inobservância aos parâmetros estabelecidos na ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal.

Contrarrazões
(Id. 356196899): pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1080709-48.2025.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1080709-48.2025.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Regional Maringa - Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Ângela Teresa Lattaro

VOTO

Eminentes Pares;

Trata-se de recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Ângela Teresa Lattaro em face de Unimed Regional Maringá – Cooperativa de Trabalho Médico, na presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e tutela de urgência, determinando o custeio do medicamento Rituximabe (Mabthera) para tratamento de Miastenia Gravis anti-MuSK, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e majorando a multa cominatória para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Da narrativa dos fatos, a autora afirma que é beneficiária de plano de saúde da parte recorrente desde 2007 e que, em 2012, foi diagnosticada com Miastenia Gravis. Relata que, após anos de tratamento com Prednisona e Azatioprina, sem resposta satisfatória no controle dos sintomas, seu médico prescreveu o medicamento Rituximabe como tratamento de manutenção.

Contudo, a operadora negou administrativamente o fornecimento do medicamento, sob o argumento de se tratar de uso
off-label
(fora das indicações previstas em bula) e ausência de cobertura contratual, o que motivou o ajuizamento da presente ação.

A recorrente em suas razões recursais sustenta a nulidade da sentença por inobservância aos parâmetros estabelecidos na ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal, ausência de consulta ao NATJUS, caráter experimental do tratamento pleiteado, ausência de previsão do medicamento na bula para a indicação pretendida, inexistência de cobertura contratual e legal, e não preenchimento dos requisitos cumulativos estabelecidos pela Suprema Corte para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS.

A controvérsia central reside em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento Rituximabe para tratamento de Miastenia Gravis anti-MuSK.

Inicialmente, verifica-se que a sentença recorrida fundamentou a procedência do pedido na natureza exemplificativa do rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022, na existência de prescrição médica e na gravidade do quadro clínico da autora. Contudo, a análise empreendida pelo juízo de origem não observou adequadamente os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265, que fixou teses vinculantes sobre a matéria.

No referido julgamento, a Suprema Corte estabeleceu que os planos de saúde somente devem ser obrigados a cobrir tratamentos fora do rol da ANS em hipóteses excepcionais, quando cumpridos cumulativamente os seguintes requisitos: prescrição pelo médico ou dentista responsável; inexistência de decisão da ANS negando o tratamento ou de análise pendente pela agência; ausência de outro tratamento eficaz e adequado já previsto no rol; comprovação científica robusta de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências; e registro do tratamento na Anvisa.

Ademais, o Poder Judiciário deve obrigatoriamente aferir a presença desses requisitos a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte.

No caso concreto, verifica-se que a sentença recorrida baseou-se exclusivamente na prescrição médica e na alegada gravidade do quadro clínico, sem proceder à análise técnica necessária quanto aos requisitos estabelecidos pela ADI 7.265. Não houve consulta ao NATJUS, não foi demonstrada a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes já previstas no rol da ANS, e não foi apresentada comprovação científica robusta da eficácia e segurança do Rituximabe especificamente para o tratamento de Miastenia Gravis anti-MuSK.

Além disso, a nota técnica do NATJUS nº 451539, juntada aos autos pela recorrente – Id. 356196885, avaliou caso similar e concluiu de forma não favorável ao fornecimento do medicamento, destacando que órgãos internacionais consideram a evidência de eficácia do Rituximabe para Miastenia Gravis como de "baixa qualidade" ou "incerta" devido a limitações metodológicas nos estudos. A nota técnica ressaltou ainda que “
resta incerto frente a evidência médica disponível o benefício do medicamento pleiteado para o tratamento da condição da parte, uma vez que o rituximabe não parececulminar na redução da dose de corticosteroides, desfecho este avaliado em ensaio clínico, e os estudos que avaliaram o controle de sintomas carecem de rigor metodológico. Adicionalmente, e não menos importante, não foram esgotadas as alternativas ofertadas pelo Sistema Único de Saúde”
.

Nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, incumbe ao autor a prova dos fatos constitutivos de seu direito. Tratando-se de pedido de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, cabe à parte autora demonstrar o preenchimento dos requisitos cumulativos estabelecidos pela ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal. A inversão do ônus da prova prevista no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor não desobriga a parte autora de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, especialmente quando se trata de requisitos técnicos e científicos estabelecidos em decisão vinculante da Suprema Corte.

Outrossim, o Ministro Nunes Marques na Reclamação 89996/SC, proferida em 01/02/2026, reforça esse entendimento ao destacar que o Poder Judiciário não pode fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte, sendo obrigatória a consulta prévia ao NATJUS ou a entes ou pessoas com expertise técnica para aferir a presença dos requisitos estabelecidos na ADI 7.265.

A propósito:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA TÉCNICA. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. EMBARGOS ACOLHIDOS. I. Caso em exame 1. Embargos de Declaração opostos contra acórdão que negou provimento à apelação interposta pela operadora de plano de saúde, mantendo sentença que determinou a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito à beneficiária portadora de múltiplas comorbidades, incluindo Doença de Parkinson e Transtorno Bipolar. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se houve obscuridade no julgamento da preliminar de cerceamento de defesa, considerando os requisitos estabelecidos pelo STF na ADI 7265 para cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS; e (ii) se existe erro material na fundamentação do acórdão que fez referência ao tratamento de eletroconvulsoterapia quando o objeto da demanda é a Estimulação Magnética Transcraniana.

III. Razões de decidir

3. O julgamento antecipado da lide, sem a produção de prova pericial ou consulta a órgãos técnicos especializados, impossibilita a verificação adequada dos requisitos estabelecidos pelo STF na ADI 7265, configurando cerceamento de defesa.

4
. A decisão do Supremo Tribunal Federal estabeleceu balizas rigorosas para a concessão judicial de coberturas extra rol, exigindo a verificação de requisitos técnicos específicos, incluindo a comprovação da ineficácia das alternativas terapêuticas constantes no rol e a eficácia do tratamento pleiteado à luz da medicina baseada em evidências. 5. A insuficiência probatória, quando se trata de requisitos vinculantes estabelecidos pela Corte Constitucional para a validade de obrigação de fazer, configura vício insanável que compromete o devido processo legal e a adequada prestação jurisdicional.
IV. Dispositivo e tese 6. Embargos de Declaração acolhidos para anular o acórdão e determinar o retorno dos autos à origem. Tese de julgamento: "1.
O julgamento de demandas que envolvem cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS exige a verificação técnica dos requisitos estabelecidos pelo STF na ADI 7265, sendo insuficiente a mera prescrição médica.
(...) (N.U 1088619-06.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/03/2026, Publicado no DJE 01/04/2026)”. (grifei)

“DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RADIOTERAPIA IMRT. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. ADI N. 7265 DO STF. NEGATIVA INDEVIDA. RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO. CAUÇÃO INCABÍVEL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie dez sessões de radioterapia IMRT prescritas à autora, portadora de Doença Ocular da Tireoide (exoftalmia de Graves), sob pena de multa diária, facultado reembolso integral em caso de descumprimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em verificar se: (i) estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência; (ii) a negativa de cobertura da radioterapia IMRT, sob fundamento de limitação prevista em Resolução Normativa da ANS, é legítima diante da Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela Lei n. 14.454/2022, e da tese firmada na ADI n. 7265 do STF; e (iii) é cabível a exigência de caução da agravada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei n. 14.454/2022 conferiu nova disciplina ao rol de procedimentos da ANS, estabelecendo-o como referência básica de cobertura, admitindo a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não expressamente previstos, desde que atendidos os critérios do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. O STF, no julgamento da ADI n. 7265, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98 e fixou requisitos cumulativos para a cobertura de procedimentos não listados no rol. 4.
No caso concreto, há prescrição por equipe médica especializada, atendimento aos requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI n. 7265, comprovação científica da eficácia da técnica e registro na Anvisa, evidenciando a probabilidade do direito. Ademais, a própria operadora reconhece que a radioterapia IMRT integra o rol, restringindo a negativa à indicação anatômica, o que configura ingerência indevida no ato médico.
5. O perigo de dano está demonstrado por laudos que atestam risco concreto de lesão permanente do nervo óptico e perda irreversível da visão. O retardamento da terapia compromete o resultado útil do processo, configurando hipótese típica de tutela de urgência. A eventual irreversibilidade econômica é mitigada pelo art. 302 do CPC e não se sobrepõe à proteção da saúde e da dignidade da pessoa humana. 6. A exigência de caução revela-se incompatível com a condição de hipossuficiência reconhecida à parte e com a natureza do direito tutelado, sob pena de inviabilizar o acesso efetivo à jurisdição. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso de agravo de instrumento conhecido e desprovido. Teses de julgamento: “1. É indevida a negativa de cobertura de radioterapia IMRT prescrita por médico assistente para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, quando presentes os requisitos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, com redação da Lei n. 14.454/2022, e atendidos os parâmetros fixados pelo STF na ADI n. 7265. 2. O risco de perda irreversível da visão caracteriza perigo de dano apto a justificar a concessão de tutela de urgência. 3. É incabível a exigência de caução da parte beneficiária da gratuidade de justiça em tutela voltada à preservação do direito fundamental à saúde.” (...) (N.U 1004126-88.2026.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2026, Publicado no DJE 10/03/2026)”.

(grifei)

Diante do exposto, verifica-se que a sentença recorrida merece reforma, uma vez que não observou os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, fundamentando-se exclusivamente em prescrição médica sem proceder à análise técnica necessária quanto aos requisitos cumulativos para a cobertura de tratamento fora do rol da ANS. A ausência de comprovação científica robusta da eficácia e segurança do Rituximabe para o tratamento de Miastenia Gravis anti-MuSK, aliada à inexistência de demonstração de esgotamento das alternativas terapêuticas disponíveis, impede que se reconheça a abusividade da negativa de cobertura pela operadora.

Diante disso, conheço do recurso interposto e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO,
para
JULGAR IMPROCEDENTE
o pedido inicial, extinguindo o feito, com resolução do mérito, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários ante o resultado do recurso.

É como voto

Dra. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito/Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2026