Tribunal: TJMT
Processo: 1034852-87.2024.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-18
Data de publicação: 2026-03-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034852-87.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[M. N. S. - CPF: 109.068.981-02 (APELADO), JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO), NERIANE LOURDES DA GUIA SANTOS NALIN - CPF: 930.730.971-04 (APELANTE), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), NERIANE LOURDES DA GUIA SANTOS NALIN - CPF: 930.730.971-04 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. EQUOTERAPIA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. SENTENÇA MANTIDA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, proposta por menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), determinando o custeio integral de terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente, incluindo psicologia ABA, fonoaudiologia, fisioterapia, psicopedagogia, musicoterapia e equoterapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se a sentença é nula por ausência de produção de prova pericial; (ii) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar o custeio das terapias prescritas a técnicas, locais ou profissionais previstos contratualmente ou no rol da ANS; (iii) avaliar se há obrigação de reembolso e indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de produção de prova pericial não configura nulidade quando o juízo, com base no art. 370 do CPC, se encontra suficientemente instruído pelos documentos constantes dos autos.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo abusivas as cláusulas que restringem o tratamento indicado por profissional habilitado.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 obriga as operadoras de saúde a cobrir o método ou técnica indicados pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, afastando a limitação do rol de procedimentos da ANS.

A jurisprudência do TJMT é pacífica no sentido de que é obrigatória a cobertura de terapias como ABA, Denver e equoterapia, quando prescritas por profissional habilitado.

É legítima a continuidade do tratamento fora da rede credenciada, especialmente quando já estabelecida relação terapêutica efetiva com equipe especializada, sob pena de retrocesso no desenvolvimento do paciente.

A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral indenizável, por violar o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação interposta por UNIMED SEGUROS SAÚDE S. A., visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1034852-87.2024.8.11.0041, manejada por M. N. S., REPRESENTADO POR NERIANE LOURDES DA GUIA SANTOS NALIN, julgou procedente o pleito inicial para tornar definitiva a tutela de urgência e determinar que a parte requerida custeie integralmente, com os profissionais qualificados, no prazo de 5 dias, os tratamentos e a quantidade de sessões prescritos pelo médico auxiliar, anexados aos autos (Id. 165268320), bem como condená-la ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% sobre o valor da causa.

Em suas razões, a parte apelante sustenta que a sentença foi proferida sem oportunizar à Apelante a produção da prova pericial pretendida, alegando que o d. Juízo sequer determinou a intimação das partes para especificar provas, tampouco apreciou pedido de produção de prova pericial realizado em sede de defesa, assim aduz que a sentença feriu os princípios do contraditório e da ampla defesa.

Defende que alguns procedimentos requisitados não possuem cobertura contratual, tendo em vista que não se trata de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela A.N.S. (Agência Nacional de Saúde), razão pela qual não existe o que se cogitar em irregularidades.

Argumenta no que diz respeito à cobertura de equoterapia, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar já se posicionou a respeito, como se demonstra por meio do parecer Nº 25/2021, no qual a ANS destaca expressamente a ausência de cobertura obrigatória para terapias extremamente específicas. Dessa forma, diz que não pode o autor exigir cobertura por parte da Seguradora de Saúde de procedimentos alternativos que sequer possuem estudos conclusivos de eficácia e, ainda, podem acarretar danos irreparáveis ao beneficiário.

Por fim, conforme a Lei nº 9.656/98, discute que somente caberá reembolso de despesas médicas/hospitalares quando a apelante não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos.

Forte nestes argumentos, pede o provimento do recurso para que os autos retornem à origem e seja realizada perícia técnica ou a conversão do feito em diligência, nos termos do artigo 938, §§ 3° e 4° do CPC. Sucessivamente, requer o provimento para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, caso mantida a obrigatoriedade de cobertura, que estas sejam realizadas exclusivamente por profissionais da saúde e em ambiente clínico/hospitalar/ambulatorial.

Contrarrazões apresentadas, no Id. 322326908, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra do Ilmo. Procurador de Justiça, Dr. José Zuqueti, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 340233879).

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. contra a sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por M. N. S., representado por Neriane Lourdes da Guia Santos Nalin, que julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando à operadora de saúde o custeio integral das terapias multidisciplinares prescritas ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 – F84.0).

A sentença, confirmando decisão liminar anteriormente deferida (ID. 165407899), reconheceu o direito do apelado ao acompanhamento terapêutico individualizado, com base nas prescrições médicas anexadas aos autos, e fixou prazo de 05 (cinco) dias para que a operadora autorizasse e custeasse integralmente os tratamentos indicados.

A operadora interpôs apelação sustentando, em síntese: (i) nulidade da sentença por ausência de produção de prova pericial; (ii) inexistência de cobertura contratual para alguns dos procedimentos pleiteados, como equoterapia e sessões realizadas fora de ambiente clínico; (iii) exorbitância da carga horária prescrita, notadamente o método ABA com 28 horas semanais para criança de 3 anos; (iv) impossibilidade de reembolso de tratamentos fora da rede credenciada, por ausência de urgência ou emergência; (v) pedido subsidiário para que eventual cobertura se dê exclusivamente em ambiente clínico/hospitalar e por profissionais da rede.

Pois bem.

A alegação de cerceamento de defesa, pela ausência de produção de prova pericial, não se sustenta.

O juiz de primeiro grau, com base no artigo 370 do CPC, decidiu pelo julgamento antecipado da lide, entendendo-se suficientemente instruído pelos documentos acostados aos autos, inclusive laudos médicos, relatórios terapêuticos e documentos da ANS.

Destaco que a produção de prova pericial, embora possível, não é obrigatória quando os elementos constantes nos autos já forem suficientes para a formação da convicção judicial, como ocorreu no presente caso.

A questão central dos autos gira em torno da obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamentos multidisciplinares prescritos ao menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme plano terapêutico definido por seu médico assistente.

Conforme corretamente decidido na sentença e reiterado pelo parecer do Ministério Público (PGJ 024277-001/2025), aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, a qual dispõe:
“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
(STJ, Segunda Seção, julgado em 11/04/2018).

Nesse contexto, eventual cláusula contratual que limita ou exclui tratamento prescrito por profissional habilitado deve ser interpretada de forma restritiva e em favor do consumidor, conforme art. 47 do CDC.

O autor apresentou documentação médica consistente (ID. 165268320), comprovando a necessidade de: Psicologia (ABA): 20h semanais; Fonoaudiologia (ABA): 3h semanais; Terapia Ocupacional (Bobath): 3h semanais; Psicomotricidade e Fisioterapia: 2h semanais; Musicoterapia e Equoterapia: 1h semanal; Psicopedagogia: 2h semanais.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, é categórica ao afirmar:
“Art. 6º, § 4º – “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Portanto, a indicação médica vincula o plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura por razões administrativas ou técnicas dissociadas do caso clínico concreto.

A jurisprudência do TJMT reforça a tese da obrigatoriedade de cobertura, inclusive para técnicas como ABA, Denver e equoterapia. Destaco o seguinte acórdão, citado no parecer ministerial:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – RECURSO NÃO PROVIDO. [...] O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.”
(TJMT – N.U. 1025394-85.2020.8.11.0041 – 4ª Câmara de Direito Privado – DJE 08/09/2022).

Outro importante precedente:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A OPERADORA DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – [...] – RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS – [...] – COBERTURA DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE DEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.”
(TJMT – N.U 1005490-37.2022.8.11.0000 – 1ª Câmara de Direito Privado – DJE 13/09/2022).

Quanto ao custeio fora da rede credenciada, restou comprovado nos autos que o autor mantém vínculo terapêutico efetivo com equipe multidisciplinar não credenciada, o que trouxe benefícios concretos ao seu desenvolvimento. A interrupção desse atendimento comprometeria o tratamento, violando o princípio da dignidade da pessoa humana.

É firme a jurisprudência no sentido de que, na ausência de profissional adequado na rede, ou por razões médicas justificadas, é legítimo o custeio por fora da rede contratada, inclusive com direito a reembolso.

Portanto, ausentes motivos que infirmem a tese empossa na sentença, deve a operadora autorizar/custear todas as terapias nos moldes indicados na inicial, tendo em vista que a não realização do tratamento especializado e condigno prescrito por profissional médico que lhe assiste, realizado pela equipe multidisciplinar que já lhe acompanha, colocaria em risco sua reabilitação, o que configura num verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Dispositivo

Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Inaplicável o § 11 do art. 85 do CPC à espécie.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2026