Tribunal: TJMT
Processo: 1007087-78.2023.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-24
Data de publicação: 2026-07-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1007087-78.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), SABRINA LUZIA ARRUDA LIMA - CPF: 042.238.781-90 (APELADO), JULIA NEVES MARTINELLI - CPF: 066.393.779-50 (ADVOGADO), LIGIA GORETH ARRUDA MARTINS - CPF: 881.493.821-00 (APELADO), PACLICIO AGUIAR DE LIMA - CPF: 870.295.701-97 (APELADO), LIGIA GORETH ARRUDA MARTINS - CPF: 881.493.821-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PACLICIO AGUIAR DE LIMA - CPF: 870.295.701-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) SUBSTITUTIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA DE COPARTICIPASÇÃO PARA ESTA SITUAÇÃO ABUSIVIDADE. RESTABELECIMENTO DO CONTRATO. ASTREINTES. MANUTENÇÃO DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação declaratória de inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais e tutela de urgência, para declarar inexigíveis cobranças de coparticipação incidentes sobre tratamento em regime de home care, determinar a restituição dos valores pagos, condenar ao pagamento de danos morais e multa por descumprimento de liminar, bem como determinar o restabelecimento do plano de saúde cancelado em razão do inadimplemento decorrente das cobranças impugnadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há cinco questões em discussão: (i) definir se a cobertura de tratamento em regime de home care substitutivo da internação hospitalar possui caráter obrigatório; (ii) estabelecer se é válida a cobrança de coparticipação sobre a internação domiciliar realizada pela beneficiária; (iii) determinar se a cobrança realizada enseja indenização por danos morais; (iv) verificar a legitimidade da multa cominatória fixada pelo descumprimento de ordem judicial; e (v) definir se deve ser mantida a determinação de restabelecimento do contrato de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O tratamento em regime de home care, como substitutivo da internação hospitalar e necessário à preservação da saúde da paciente, integra a cobertura assistencial devida pela operadora, não podendo ser afastado por cláusula limitativa ou pela alegação de facultatividade do serviço.

4.

A internação domiciliar equipara-se à internação hospitalar para fins de cobertura contratual, especialmente quando comprovada sua necessidade clínica por prescrição médica e laudo medico.

5.

A legalidade da coparticipação exige previsão contratual
clara, específica e inequívoca,
em observância aos princípios da boa-fé objetiva e da transparência nas relações de consumo.

6.

A cláusula contratual invocada pela operadora prevê coparticipação para consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e internações psiquiátricas, não abrangendo internação domiciliar em regime de home care.

7.

A reclassificação unilateral do tratamento de internação domiciliar para assistência domiciliar, com o objetivo de justificar a cobrança de coparticipação, carece de respaldo contratual e jurídico.

8.

A cobrança de coparticipação foi implementada após anos de prestação do tratamento sem encargos adicionais, sem justificativa técnica, legal ou contratual idônea, circunstância que evidencia sua abusividade.

9.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça veda a cobrança de coparticipação em percentual nos casos de internação domiciliar substitutiva da hospitalar, por constituir extensão desta modalidade de tratamento.

10.

A mera cobrança indevida, desacompanhada de demonstração de agravamento do estado de saúde, interrupção do tratamento, negativação, constrição patrimonial ou abalo concreto à dignidade da beneficiária, não configura dano moral indenizável.

11.

A tese firmada pelo STJ no Tema 1365 afasta a presunção automática de dano moral decorrente da simples recusa ou irregularidade na cobertura médico-assistencial, exigindo comprovação de efetiva lesão extrapatrimonial.

12.

A multa cominatória revela-se adequada diante do descumprimento da ordem judicial pela operadora, possuindo natureza coercitiva destinada a assegurar a efetividade da tutela jurisdicional.

13.

O
cancelamento do contrato decorreu de inadimplemento fundado em cobrança posteriormente reconhecida como abusiva e ilegal, circunstância que impõe o restabelecimento do vínculo contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

14.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento em regime de home care quando este constitui substituição da internação hospitalar e é clinicamente necessário ao paciente.

2.

É abusiva a cobrança de coparticipação sobre internação domiciliar quando inexistente previsão contratual
expressa e específica para essa modalidade de tratamento.

3.

A implementação unilateral de coparticipação em tratamento home care após anos de cobertura sem encargos adicionais viola os princípios da boa-fé objetiva e da transparência contratual.

4.

A simples cobrança indevida relacionada à cobertura assistencial não gera dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de efetivo prejuízo extrapatrimonial.

5.

É legítima a manutenção de astreintes quando comprovado o descumprimento de determinação judicial pela operadora de plano de saúde.

6.

Reconhecida a ilegalidade da cobrança que motivou o cancelamento do plano, impõe-se o restabelecimento do contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV e §1º; CPC, art. 537; CC, arts. 389, parágrafo único, 406, §1º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 16, VIII; Resolução CONSU nº 8/1998, arts. 2º, VIII, e 4º, VII; RDC ANVISA nº 11/2006.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.947.036/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.02.2022; STJ, REsp nº 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14.02.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.673.498/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.10.2020; STJ, Tema Repetitivo 1.365; TJMT, AI nº 1032646-92.2025.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 09.12.2025; TJMT, AC nº 1037484-57.2022.8.11.0041, Rel. Desa. Maria Helena G. Póvoas, j. 06.05.2026; TJMT, AC nº 1025551-87.2022.8.11.0041, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 11.11.2025.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N.
1007087-78-2023

APELANTE:
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
SABRINA LUZIA ARRUDA REPRESENTADA SUA GENITORA
LIGIA GORETH ARRUDA MARTINS E PACLICIO AGUIAR DE LIMA.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedente a Ação Declaratória
de Inexistência de Débito c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência, ajuizada por

Sabrina Luzia Arruda Lima, representada por sua genitora Ligia Goreth Arruda Martins, para:

a) Declarar a inexigibilidade dos débitos cobrados a título de coparticipação sobre o tratamento home care da autora Sabrina e determinar que a requerida se abstenha de realizar novas cobranças a esse título;

b) Condenar a requerida à restituição do valor de R$ 1.854,78 (mil oitocentos e cinquenta e quatro reais e setenta e oito centavos), sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1º, do CC), a partir da citação e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do desembolso;

c) Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1º, do CC), a partir da citação e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do arbitramento (sentença);

d) Condenar a requerida ao pagamento de multa por descumprimento da liminar, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sendo que os juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1º, do CC), e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), ambos a partir do arbitramento (sentença);

e) Determinar que a requerida restabeleça o plano de saúde da autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, devendo ser intimada pessoalmente para tanto, cumpra-se pelo plantão. Registro que a manutenção do plano está condicionada ao adimplemento das mensalidades pela parte autora, a partir da intimação desta sentença.

Nas razões recursais a Apelante sustenta que trata-se de Ação Declaratória de Inexigibilidade de Débito c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada em desfavor da Apelante, sob o argumento de que esta teria cobrado indevidamente valores a título de coparticipação sobre tratamento home care da beneficiária/Apelada portadora de Epilepsia (CID G40) e Outras Síndromes Paralíticas (CID G83), sendo que ao prolatar a sentença o Juízo reconheceu a inexigibilidade da coparticipação.

Verbera que o fornecimento de tratamento domiciliar em regime de home care não se insere no rol de obrigações legais impostas às operadoras de planos de saúde, constituindo prestação disponibilizada por mera liberalidade, como diferencial assistencial eventualmente ofertado aos beneficiários.

Ressalta que o referido serviço foi expressamente autorizado pela operadora e vem sendo disponibilizado à parte autora em estrita observância ao seu quadro clínico, evidenciando atuação diligente e compatível com os deveres contratuais assumidos, não se tratando de negativa de assistência, mas de discussão quanto à extensão de cobertura e à natureza jurídica da prestação fornecida.

Assinala que a atuação das Operadoras de Planos de Saúde está vinculada ao que estabelece a lei nº 9.656/98 e pela regulamentação da ANS, não podendo ser exigida cobertura de prestações que extrapolem o escopo contratual e regulatório definido pelo ordenamento jurídico, sendo que nos termos do art. 10 da referida lei, a cobertura obrigatória está circunscrita à assistência médico-ambulatorial e hospitalar, não havendo qualquer imposição legal quanto à oferta de assistência domiciliar.

Alega que a Resolução Normativa nº 428/2017, por sua vez, ao tratar da internação domiciliar, estabelece sua natureza facultativa, condicionando sua obrigatoriedade à previsão contratual e, ainda assim, apenas quando configurada como substitutiva à internação hospitalar.

Sustenta que a conclusão adotada na sentença, contudo, ao equiparar, de forma indistinta, o tratamento em regime de home care às hipóteses de cobertura obrigatória, afastando, por conseguinte, a incidência das regras contratuais livremente pactuadas, promoveu indevida ampliação do conteúdo obrigacional do contrato, impondo à operadora encargo não previsto em lei, tampouco, avençado entre as partes, em manifesta violação aos princípios da legalidade, da autonomia privada e do equilíbrio econômico-financeiro das relações contratuais.

Ressalta que a obrigatoriedade de cobertura do tratamento em regime de home care não afasta a possibilidade de cobrança da coparticipação pactuada entre as partes, sendo legítima a sua cobrança no caso, tendo em vista que possui previsão contratual, não se tratando de cláusula abusiva, mas de legítima estipulação contratual, aceita pelo beneficiário no momento da adesão ao plano, cuja validade deve ser preservada em respeito aos princípios da força obrigatória dos contratos e da segurança jurídica.

Sustenta a inexistência de conduta ilícita e de dever de indenizar a título de dano moral,
ressaltando que não se recusou a prestar assistência à beneficiária, visto que autorizou e mantém a disponibilização do serviço de home care, circunstância que afasta qualquer alegação de abandono assistencial, descontinuidade terapêutica ou situação de desamparo apta a atingir direitos da personalidade, acrescentando que o mero inadimplemento contratual, desacompanhado de circunstâncias excepcionais, não configura dano moral indenizável, sob pena de banalização do instituto.

Afirma a impossibilidade de aplicação da multa, tendo em vista que não houve descumprimento de liminar imposta à recorrente e alega a impossibilidade de restabelecimento do contrato em razão de inadimplemento em prazo superior a trinta dias, acrescentando que a situação autoriza a rescisão unilateral do ajuste pela Operadora, desde que observados os requisitos legais e contratuais pertinentes.

Assevera que a determinação judicial de restabelecimento do plano, desconsiderando a existência de inadimplemento prolongado, acaba por impor à operadora a continuidade de prestação de serviços sem a correspondente contraprestação financeira, o que gera evidente desequilíbrio contratual e compromete a sustentabilidade atuarial do sistema de saúde suplementar, cuja manutenção depende da higidez da carteira de beneficiários.

Alega que subsidiariamente deve ser limitada a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade. Finalmente, pugna pelo provimento do recurso e reforma da sentença.

Nas
contrarrazões
a Apelada afirma que

é portadora de um quadro clínico de extrema complexidade e gravidade, diagnosticada com Epilepsia (CID G40) e Outras Síndromes Paralíticas (CID G83) e que sua condição de saúde exige cuidados técnicos e especializados para a manutenção de sua vida, conforme se depreende do histórico processual.

Ressalta que em razão da necessidade de suporte contínuo, a médica assistente prescreveu um detalhado plano de tratamento em regime de internação domiciliar (home care), contemplando equipe multidisciplinar, terapias especializadas, medicamentos e insumos essenciais.

Afirma que a cobertura do home care é obrigatória diante da sua natureza, ressaltando que
o tratamento prestado à Apelada não se caracteriza como mera assistência domiciliar, mas sim como verdadeira internação domiciliar, e que a internação domiciliar é concedida com o objetivo de substituir a internação hospitalar para beneficiários que possuem a necessidade de cuidados médicos ou de enfermagem, cuja cobertura é obrigatória.

Ressalta que no que tange à coparticipação, a tese da Apelante é insustentável, acrescentando que a sentença está alinhada ao entendimento do STJ (REsp n. 1.947.036/DF), que reconheceu a ilegalidade da cobrança de coparticipação em percentual para os casos de internação, inclusive, a domiciliar.

Sustenta que a internação domiciliar, por ser uma substituta da hospitalar, deve seguir o mesmo regime de custeio, sendo vedada a imposição de um ônus financeiro que, na prática, pode inviabilizar a continuidade do tratamento,
sendo que a Apelante insiste na tese de que o contrato autoriza a cobrança de coparticipação, citando o artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, no entanto sua argumentação não prospera já que desconsidera a natureza do serviço prestado
.

Afirma que
a cláusula contratual mencionada pela Apelante, que prevê coparticipação de 30%, refere-se a consultas, exames e atendimentos ambulatoriais, não se aplicando à internação, e que a tentativa de estender essa previsão a uma internação domiciliar contínua constitui uma interpretação extensiva e prejudicial ao consumidor, vedada pelo artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor

Verbera que a
própria jurisprudência citada pela Apelante, notadamente o REsp 1.947.036/DF, confirma a tese da Recorrida ao ressalvar expressamente que a cobrança de coparticipação é vedada "nos casos de internação ('home care')", acrescentando que a coparticipação não é compatível com a internação domiciliar, pois, ela se equipara à internação hospitalar, que não permite esse tipo de cobrança.

Alega que a conduta ilícita praticada pela Apelante enseja reparação a título de dano moral e quanto a multa imposta, afirma que deve ser mantida diante da resistência da Apelante em cumprimento da liminar deferida em favor da Recorrida. No pertinente ao restabelecimento contratual sustenta que deve ser mantida a sentença visto que a Apelante ignorou a ordem para apresentação de planilha e cancelou prematuramente o contrato.
Ressalta a impossibilidade da cobrança de coparticipação pugnando, finalmente pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça
emitiu parecer pelo desprovimento do recurso.

É o relatório

Cuiabá, data do sistema

Desa Maria Helena G. Póvoas,

relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme visto, trata-se de Apelação Cível em face da sentença que julgou procedente a Ação Declaratória de Inexigibilidade de Débito ajuizada pela Apelada para afastar a cobrança da coparticipação da Apelada que se encontra internada em regime de Home Care em substituição a internação hospitalar, bem como condenou a Apelante ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, além de restabelecer o contrato que foi rescendido pela Recorrente.

Nas razões recursais a Apelante sustenta, em síntese, que o fornecimento de tratamento domiciliar em regime de home care não se insere no rol de obrigações legais impostas às operadoras de planos de saúde,
constituindo prestação disponibilizada por mera liberalidade,
como diferencial assistencial eventualmente ofertado aos beneficiários.

Ressalta que o referido serviço foi expressamente autorizado pela Operadora e vem sendo disponibilizado à parte autora em estrita observância ao seu quadro clínico,
não se tratando de negativa de assistência, mas de discussão quanto à extensão de cobertura e à natureza jurídica da prestação fornecida
defendendo, contudo, a cobrança no caso da coparticipação.

Quanto a Recorrida afirma que se encontra em tratamento domiciliar Home Care em substituição a internação hospitalar, situação em que não se admite a cobrança de coparticipação, sendo abusiva a conduta da Apelante

No caso constata-se que a Autora é portadora de um quadro clínico de extrema complexidade e gravidade, diagnosticada com Epilepsia (CID G40) e Outras Síndromes Paralíticas (CID G83), conforme laudo Médico constante dos Autos, estando em tratamento Home Care em substituição a internação hospitalar.

No caso é cediço que estando a Apelada em em tratamento domiciliar Home Care em substituição a internação hospitalar a cobertura não é apenas facultativa como sustenta a Recorrente, senão vejamos a jurisprudência desse e. Tribunal de Justiça:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PACIENTE IDOSA, INCAPAZ E EM ESTADO CLÍNICO GRAVE. PRESCRIÇÃO MÉDICA MULTIPROFISSIONAL. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DE AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou, em sede de tutela de urgência, o custeio de tratamento domiciliar multiprofissional — fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição — a paciente idosa e judicialmente declarada incapaz, diagnosticada com demência frontotemporal avançada, disfagia, risco de broncoaspiração e desnutrição.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora pode se eximir do custeio do atendimento domiciliar sob o argumento de ausência de previsão contratual e de não obrigatoriedade no rol da ANS, ainda que haja prescrição médica fundamentada e necessidade clínica urgente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O tratamento home care, quando prescrito como desdobramento da internação hospitalar e indicado como imprescindível à preservação da saúde do paciente, não pode ser recusado com base em cláusula contratual excludente ou ausência no rol da ANS.

4. A cláusula limitativa é abusiva, nos termos do art. 51, IV e § 1º, do CDC, ao impedir a continuidade de tratamento essencial à sobrevivência da paciente.

5. O rol da ANS possui caráter exemplificativo (Tema 1.082/STJ), não podendo restringir o acesso ao tratamento prescrito conforme o caso concreto.

6. A recusa da cobertura, além de comprometer o direito à vida e à saúde, agride frontalmente a dignidade da pessoa humana, princípio fundamental assegurado pela Constituição.

7. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à nulidade de cláusulas que impeçam tratamento domiciliar necessário, sendo legítima a antecipação da tutela quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio de tratamento domiciliar prescrito por profissional habilitado, especialmente quando essencial à preservação da saúde e da dignidade do beneficiário.

2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento indicado como substitutivo da internação hospitalar, independentemente de sua previsão no rol da ANS, desde que demonstrada a urgência e necessidade clínica do atendimento."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV e § 1º, II e III; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082, REsp 1.733.013/SP e 1.712.163/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15/05/2023.

(N.U 1032646-92.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Gabinete 3 - Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2025, Publicado no DJE 12/12/2025).

"RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. (...)"
(STJ, REsp 2017759/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2023, DJe 16/02/2023)

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. (...)"
(AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 16/11/2020).

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA. NECESSIDADE COMPROVADA. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. DANOS MATERIAIS SUPERVENIENTES. LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e por beneficiária contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando ao custeio de tratamento domiciliar (home care), bem como ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, em razão de falha na prestação do serviço e inadequação do tratamento ofertado.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de internação domiciliar (home care), mesmo diante de cláusula contratual excludente e ausência no rol da ANS; (ii) saber se estão presentes os requisitos para condenação por danos morais e sua quantificação; (iii) saber se são devidos danos materiais posteriores ao ajuizamento da ação e a correta distribuição dos ônus sucumbenciais.

III. Razões de decidir

3. A prova pericial demonstra, de forma inequívoca, a imprescindibilidade do tratamento domiciliar como substitutivo da internação hospitalar, exigindo acompanhamento multiprofissional contínuo e fornecimento de insumos essenciais, não sendo possível sua substituição por cuidados informais.

4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de home care revela-se abusiva quando o tratamento é indicado como extensão da internação hospitalar, sendo inaplicável a limitação fundada no rol da ANS, diante de sua natureza não exaustiva e da centralidade do direito à saúde.

5. A recusa ou prestação inadequada do serviço, em contexto de extrema vulnerabilidade clínica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável, notadamente diante da reinternação da paciente em UTI.

6. O valor fixado a título de danos morais comporta redução para R$ 10.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem prejuízo do caráter compensatório e pedagógico da indenização.

7. Os danos materiais posteriores ao ajuizamento da ação devem ser ressarcidos, desde que comprovados, a serem apurados em liquidação de sentença.

8. Os consectários legais devem observar a aplicação da taxa SELIC, com adequação à disciplina da Lei nº 14.905/2024.

IV. Dispositivo e tese

9. Recursos de apelação parcialmente providos.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) quando prescrita como substitutiva da internação hospitalar e comprovada sua necessidade clínica.

2. A falha na prestação de serviço de saúde, em contexto de vulnerabilidade do paciente e com agravamento do quadro clínico, configura dano moral indenizável, sendo cabível a adequação do quantum conforme os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

3. Despesas médicas supervenientes ao ajuizamento da ação são ressarcíveis, desde que comprovadas em liquidação de sentença."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV e §1º; CC, arts. 389, 405 e 406; CPC, arts. 300 e 85; Lei nº 9.656/98, art. 35-G; Lei nº 10.741/2003, art. 15.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082; REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi; AgInt no AREsp 1.673.498/SP, Rel. Min. Raul Araújo.

(N.U 1037484-57.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/05/2026, Publicado no DJE 13/05/2026)

Dessa forma como visto,
a Home Care não pode ser negada quando representa, extensão do tratamento hospitalar, sendo que a recusa da cobertura
, além de comprometer o direito à vida e à saúde, agride frontalmente a dignidade da pessoa humana, princípio fundamental assegurado pela Constituição.

No pertinente a cobrança da coparticipação
constata-se que a autora relata na peça inicial que desde
2016, se encontra em internação domiciliar (home care), sendo que em dezembro de 2022, foi surpreendida com uma fatura no valor de R$1.981,51 (um mil, novecentos e oitenta e um reais e cinquenta e um centavos), sendo que ao questionar a Apelante foi informada que a cobrança se referia a coparticipação, e que em 13 de fevereiro de 2023, a ré emitiu novo boleto no valor de R$ 6.085,01 (seis mil, oitenta e cinco reais e um centavos), ocorrendo, posteriormente, o bloqueio do plano por inadimplemento.

Pleiteou o afastamento da referida cobrança, sustentando ser abusiva, enquanto a Apelante defende a sua legalidade em razão de previsão contratual, invocando em seu favor o teor da Cláusula 18.2, que estabelece a incidência de coparticipação nos percentuais de 30% sobre consultas, exames de rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais, bem como 30% por internação
em casos de transtornos psiquiátricos
.

Ocorre que a Autora não se encontra em tratamento psiquiátrico para admitir referida cobrança mas em internação domiciliar em substituição a hospitalar, valendo ressaltar que o
Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que a
cobrança de coparticipação em forma de percentual sobre o serviço de
home care
(internação domiciliar) é ilegal e abusiva.
O serviço é considerado uma extensão da internação hospitalar, e a mudança de local não justifica onerar o paciente.

Necessário anotar que embora a Apelante tenha invocado a cláusula 18.2 para justificar referida cobrança, no entanto,

não há previsão contratual para a sua incidência sobre o regime de
Home Care.

Com efeito, a cláusula contratual invocada pela Apelante não contempla, de modo expresso ou implícito, a possibilidade de cobrança de coparticipação para serviços de internação domiciliar (Home Care), tampouco, autoriza a reclassificação unilateral do regime assistencial.

Ademais, o tratamento prestado à Apelante é

classificado como internação domiciliar, com características técnicas e clínicas compatíveis com o que estabelece a Resolução RDC nº 11/2006 da ANVISA.

Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que a legalidade da coparticipação depende da previsão contratual
clara e inequívoca,

além da observância aos princípios da boa-fé objetiva e da transparência.

Neste caso, a cobrança foi iniciada de forma abrupta, após mais de 05 (cinco) anos de iniciado o período de atendimento sem encargos adicionais, e sem justificativa técnica, contratual ou legal, enseja o reconhecimento de sua ilegalidade

senão vejamos a jurisprudência acerca da questão:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/05/2021 e atribuído ao gabinete em 01/07/2021. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: (i) a possibilidade de a operadora de plano de saúde cobrar coparticipação no caso de internação domiciliar; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral.

3. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial.

4. Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que, na hipótese dos autos, de acordo com o contexto fático delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.

5. O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de copasrticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal. Todavia,
é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação,
com exceção dos eventos relacionados à saúde mental,

hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias (arts. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/98)
.

7. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

(...)
(STJ - REsp: 1947036 DF 2021/0205167-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 22/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022).
grifei.

Nesse sentido o entendimento jurisprudencial desse e. Tribunal d Justiça:

Direito Do Consumidor. Plano De Saúde. Internação Domiciliar. Cobrança De Coparticipação Sem Previsão Contratual. Cláusula De Mediação Prévia. Parcial Provimento.

I. Caso em exame

1 C
onsumidora idosa, em regime de internação domiciliar (homecare), questiona cobranças de coparticipação iniciadas meses após início do tratamento, sem alteração nas condições clínicas ou contratuais.

2. Pleito de declaração de nulidade de cláusula contratual de mediação prévia obrigatória, cessação das cobranças, devolução de valores pagos e indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

3. A questão controvertida consiste em verificar: (i) a legalidade da cobrança de coparticipação sem previsão contratual expressa; e (ii) a validade de cláusula que impõe mediação prévia como condição de procedibilidade judicial.

III. Razões de decidir

4. A cláusula contratual não prevê coparticipação para internação domiciliar, tampouco autoriza reclassificação unilateral do regime assistencial.

5.
A cobrança posterior ao início do tratamento, sem justificativa técnica ou contratual, é abusiva e viola o princípio da boa-fé objetiva.

6. Ausente comprovação de pagamento ou prejuízo material, inviável a restituição de valores ou indenização por danos morais.

7. Cláusula de mediação prévia obrigatória é nula por restringir acesso à jurisdição e impor ônus excessivo em contrato de adesão.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso provido em parte.

Tese de julgamento: "É abusiva a cobrança de coparticipação por internação domiciliar sem previsão contratual expressa, sendo nula a cláusula que impõe mediação prévia obrigatória como condição de acesso ao Judiciário."

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5º, XXXV; CDC, arts. 51, IV e §1º, II; Lei 9.656/98, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.947.036/DF.

(N.U 1025551-87.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2025, Publicado no DJE 18/11/2025).

Dessa forma, não havendo previsão de cobrança de coparticipação para
prestação dos serviços de Home Care
à
Apelada deve ser mantida a sentença quanto ao reconhecimento da abusividade da referida cobrança, impondo, portanto, seu afastamento, não havendo falar, via de conseqüência, em limitação da cobrança.

Com relação aos danos morais,
anoto que embora seja admitida referida indenização em caso de recusa injustificada ou interrupção de tratamento de saúde, no entanto,
deve estar comprovado o abalo concreto à saúde, à dignidade ou que tenha ocorrido agravamento do seu estado de saúde decorrente da conduta da Operadora.

No presente caso, não se verifica comprovação de que a cobrança indevida tenha gerado agravamento do quadro clínico ou situação de constrangimento extremo à paciente ou a seus familiares.

Com efeito, a
cobrança indevida, por si só, não é suficiente para gerar dano moral indenizável

especialmente, quando não houve constrição patrimonial, protesto, negativação ou interrupção do serviço.

Dessa forma, deve ser afastada a condenação da Apelante ao pagamento por danos morais,
visto que não comprovado e o simples descumprimento contratual não enseja referida condenação em conformidade com o TEMA 1635 do STJ, senão vejamos:

“
Tema 1365 -
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.

Portanto, afasto referida condenação a título de dano moral.

Com relação a
astreinte
imposta à Apelante objeto de insurgência recursal, c
umpre anotar que a
astreinte
prevista no art. 537 do CPC, consiste em medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.

Vê-se, assim, que a imposição da penalidade se faz necessária como forma de compelir a parte a obedecer à determinação judicial. Seu objetivo não é o de castigar a parte, mas fazer com que cumpra a obrigação determinada.

No caso deve ser mantida, tendo em vista que a Apelante não cumpriu a liminar deferida em favor da Apelada, tendo, inclusive, o Juízo majorado

o valor da referida multa, cuja matéria foi objeto do Agravo de Instrumento n. 1008331-97-2025 em que foi mantida a
astreinte
diante da recalcitrância da Apelante no cumprimento da ordem judicial que
impôs à Agravante a obrigação de apresentar as faturas com detalhamento das cobranças realizadas de forma que deve ser mantida a multa ora questionada.

Quanto a determinação de restabelecimento do contrato deve ser mantida a sentença,
tendo em vista que a alegação da Apelante de que
a determinação judicial de restabelecimento do plano, desconsiderando a existência de inadimplemento prolongado, acaba por impor à operadora a continuidade de prestação de serviços sem a correspondente contraprestação financeira não prospera.

Isto porque a Apelante realizou a cobrança considerada abusiva e ilegal e em decorrência, rescindiu abruptamente o contrato da Recorrida de forma que, uma vez reconhecida a ilegalidade da cobrança, deve o contrato ser restabelecido diante da ausência de justificativa para a sua rescisão que, no caso, como visto ocorreu de forma precipitada.

Diante dessas considerações,
dou provimento parcial ao Recurso de Apelação Cível
interposto pela Unimed Cooperativa de Trabalhos Médicos
apenas para afastar a sua condenação ao pagamento por danos morais,
no mais, mantenho a sentença recorrida.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/06/2026