Tribunal: TJMT
Processo: 1004558-10.2026.8.11.0000
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004558-10.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), REJANE APARECIDA DIAS CARDOSO - CPF: 341.319.652-91 (AGRAVADO), H. C. B. (AGRAVADO), REJANE APARECIDA DIAS CARDOSO - CPF: 341.319.652-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de sessões e sem coparticipação, com possibilidade de reembolso integral fora da rede credenciada.

2.

A parte agravante sustenta ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, legalidade da limitação contratual e da coparticipação, bem como inexistência de obrigação de custeio integral fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado a paciente com TEA; e (ii) saber se é válida a vedação integral da coparticipação contratual imposta à operadora do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A probabilidade do direito decorre da prescrição médica e da regulamentação da ANS, que assegura cobertura para tratamentos de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive com métodos indicados pelo médico assistente e sem limitação de sessões.

4.

O perigo de dano está caracterizado pelo risco ao desenvolvimento neuropsicomotor do menor em caso de interrupção ou inadequação do tratamento.

5.

A Lei nº 14.454/2022 e as Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022 admitem a cobertura de métodos terapêuticos indicados, ainda que não previstos expressamente no rol, desde que comprovada sua eficácia.

6.

A operadora pode definir as doenças cobertas, mas não restringir o tipo de tratamento indicado ao paciente, conforme entendimento consolidado do STJ.

7.

A cláusula de coparticipação é válida, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento. A limitação da cobrança ao equivalente a até duas vezes o valor da mensalidade preserva o equilíbrio contratual e assegura a continuidade terapêutica.

8.

Inexiste interesse recursal quanto à alegação de obrigatoriedade de tratamento fora da rede credenciada, pois a decisão priorizou a rede credenciada, admitindo exceção apenas em caso de indisponibilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para paciente com transtorno do espectro autista, conforme prescrição médica, sem limitação de sessões. 2. A coparticipação contratual é válida, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento, podendo ser limitada judicialmente para preservar a continuidade terapêutica.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgRg no Ag 1.350.717/PA, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 31.03.2011.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência (Proc. nº 1115919-40.2025.8.11.0041), que deferiu a tutela para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), compreendendo psicologia (método ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, vedando limitação de sessões e cobrança de coparticipação, bem como assegurando, na ausência de prestadores aptos na rede credenciada, o custeio do tratamento na rede particular mediante reembolso integral ou pagamento direto ao prestador.

Sustenta, em síntese, que não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, alegando inexistência de urgência e risco de irreversibilidade da medida, bem como violação ao contraditório. Aduz que a decisão conferiu interpretação ampliativa à regulamentação da ANS, impondo obrigação de custeio irrestrito de métodos específicos, afastando indevidamente a coparticipação e determinando reembolso integral fora da rede credenciada, embora haja prestadores aptos indicados pela operadora. Afirma que o contrato prevê reembolso nos limites pactuados, inexistindo obrigação de custeio integral ou pagamento direto ao prestador, e requer a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada.

A parte agravada não apresentou contrarrazões.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.

A controvérsia recursal cinge-se em verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência que determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista.

Consta dos autos de origem que a parte autora, menor impúbere, representada por sua genitora, afirma ser beneficiária do plano da agravante e portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com indicação médica de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, envolvendo psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e fisioterapia pelo método Bobath.

A probabilidade do direito encontra-se suficientemente demonstrada pelos elementos constantes dos autos de origem, notadamente pelo laudo médico subscrito por especialista, que atesta o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e prescreve, de forma individualizada, tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, com indicação das terapias necessárias, métodos específicos e frequência adequada ao desenvolvimento do menor. Tal prescrição evidencia a imprescindibilidade do tratamento nos moldes indicados, não se tratando de mera opção terapêutica, mas de medida essencial à evolução do quadro clínico. (ID 215469479).

A probabilidade do direito mostra presente, ao mesmo em cognição sumária, diante da prescrição médica e da regulamentação da ANS que assegura cobertura para os tratamentos indicados.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro. Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais. A Lei nº 14.454/2022, acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo expressamente a possibilidade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1º/7/2022, a cobertura de
qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento
. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização.

Além disso, o STJ também já firmou o posicionamento de que “o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/3/2011).

Nesse sentido, é a jurisprudência desta Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição[...] (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Portanto, não merece reparo a decisão quanto ao dever de cobertura para fornecimento dos tratamentos de acordo com os métodos indicados pelo médico assistente.

Por outro lado, o Superior Tribunal de Justiça já
pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares,
desde que não inviabilize o acesso à saúde
.
[...] (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023).

A cláusula de coparticipação, embora válida em abstrato, não pode ser aplicada de modo a inviabilizar o acesso do consumidor ao tratamento de saúde contínuo, prolongado e essencial.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal tem reconhecido a legitimidade da limitação da cobrança da coparticipação,
fixando-a, provisoriamente, no patamar máximo de até duas vezes o valor da mensalidade contratada
, como forma de preservar o equilíbrio da relação contratual e garantir a continuidade do tratamento, sem onerar excessivamente o consumidor vulnerável:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TEA – [...]
[...]. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente,equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. [...]”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.SerlyMarcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

O referido acórdão foi mantido pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de agravo em recurso especial, tendo a Relatora, Ministra, Maria Isabel Gallotti, destacado a inadmissibilidade do Recurso Especial, de acordo com a Súmula 283/STF (ID 190168167 dos autos n. 10331440720218110041).

A agravante afirma, por fim, que há clínica credenciada apta para que a parte autora realize os tratamentos que lhe foram deferidos.

Neste ponto, todavia, a pretensão da apelante carece de interesse recursal, pois a decisão agravada não impôs o tratamento fora da rede credenciada, afirmando que: “
O tratamento deverá ser disponibilizado, prioritariamente, em rede credenciada apta a executar as técnicas específicas prescritas. Na hipótese de inexistência ou indisponibilidade de prestadores habilitados na rede credenciada para o cumprimento da prescrição médica, a Requerida deverá custear o tratamento na rede particular indicada pela parte Autora (onde o menor já realiza o acompanhamento), mediante reembolso integral ou pagamento direto ao prestador.
”.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para reformar em parte a decisão agravada para autorizar a cobrança de coparticipação, limitada ao
equivalente a duas vezes o valor da mensalidade contratada
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2026