Tribunal: TJMT
Processo: 1002292-92.2024.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-29
Data de publicação: 2026-05-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002292-92.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[ANA PAULA SOARES - CPF: 033.037.969-04 (APELANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
nº

1002292-92.2024.8.11.0041– Cuiabá.

Apelante:
Ana Paula Soares.

Apelada:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO. NÃO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DA ANS. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA, ILICITUDE E DE DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização em ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde que pretendia a cobertura de cirurgia bariátrica. Fato relevante. Parte autora sustenta obesidade mórbida e necessidade do procedimento cirúrgico, alegando abusividade da negativa e erro na valoração do laudo pericial. Juízo de origem julgou improcedentes os pedidos, com fundamento no laudo pericial judicial que afastou a indicação técnica da cirurgia.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se (i) a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, com base nas diretrizes da ANS, configura abusividade; e (ii) se tal conduta enseja indenização por dano moral

III. Razoes de decidir

A relação jurídica é de consumo, incidindo o CDC, conforme Súmula 469/STJ. A cobertura assistencial está sujeita às diretrizes técnicas da ANS, que exigem critérios objetivos para a realização da cirurgia bariátrica. O laudo pericial judicial concluiu que a autora apresentava obesidade grau I, sem comprovação de comorbidades relevantes ou de insucesso de tratamento clínico, afastando a indicação cirúrgica. A ausência de preenchimento dos requisitos da DUT nº 27 da ANS legitima a negativa de cobertura, não configurando conduta ilícita. Inexistente ato ilícito, afasta-se o dever de indenizar, nos termos dos arts. 186 e 927 do CC.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “É legítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica quando não preenchidos os critérios técnicos estabelecidos pela ANS. A recusa fundada em diretrizes regulamentares não configura ato ilícito e não enseja indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: CDC; CC, arts. 186 e 927; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 35-C.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por Ana Paula Soares

em face da
r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,
julgou im
procedentes os pedidos da inicial, condenando a autora
ao custeio das custas e honorários sucumbenciais, em 10% sobre o valor da causa.

Inconformada, a apelante, alega, em síntese, que a sentença merece reforma por ter desconsiderado o conjunto probatório que evidencia a necessidade imperativa da realização de cirurgia bariátrica, indicada por diversos profissionais médicos especializados. Sustenta que o procedimento não possui caráter estético, mas sim natureza terapêutica, sendo indispensável para a preservação de sua saúde física e psicológica, notadamente diante do seu índice de massa corporal (IMC de 35,3) associado a comorbidades ortopédicas e prejuízos à qualidade de vida.

Aduz, ainda, que a sentença conferiu indevida prevalência ao laudo pericial judicial, elaborado por profissional sem especialização nas áreas médicas diretamente relacionadas ao caso, em detrimento dos laudos médicos particulares, subscritos por especialistas que acompanham seu quadro clínico. Argumenta que houve falha na valoração da prova, uma vez que o juízo de origem desconsiderou documentos essenciais que atestam a necessidade da intervenção cirúrgica, bem como ignorou os impactos progressivos da obesidade sobre sua saúde global.

Defende, outrossim, que a negativa de cobertura por parte da ré

revela-se abusiva, haja vista a inexistência de cláusula contratual expressa que exclua a cirurgia bariátrica do rol de procedimentos cobertos, devendo prevalecer interpretação mais favorável ao consumidor.

Por fim, sustenta que a recusa indevida da operadora ensejou dano moral, em razão do sofrimento psicológico e da angústia suportados, requerendo, ao final, o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 357851409), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 29 de abril de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Ana Paula Soares ajuizou ação de obrigação de fazer c/c dano moral contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde da agravada, e que foi diagnosticada com obesidade mórbida, geradora de diversas comorbidades, há mais de cinco anos, sem ter obtido êxito nos tratamentos médicos para o emagrecimento, necessitando da urgente realização da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia.

Asseverou que o procedimento cirúrgico foi negado pela ré, ao argumento de que a agravante passou por perícia médica e teve parecer técnico desfavorável, alegando que seu pedido
não atende critérios da dut ci - 142631002390 - gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia (com diretriz definida pelaans - no. 27)
(id. 202170199), dando ensejo ao ajuizamento da presente demanda.

O togado
a quo
, julgou im
procedentes os pedidos da inicial, condenando a autora
ao custeio das custas e honorários sucumbenciais, em 10% sobre o valor da causa.

Inconformada, a apelante, alega, em síntese, que a sentença merece reforma por ter desconsiderado o conjunto probatório que evidencia a necessidade imperativa da realização de cirurgia bariátrica, indicada por diversos profissionais médicos especializados. Sustenta que o procedimento não possui caráter estético, mas sim natureza terapêutica, sendo indispensável para a preservação de sua saúde física e psicológica, notadamente diante do seu índice de massa corporal (IMC de 35,3) associado a comorbidades ortopédicas e prejuízos à qualidade de vida.

Aduz, ainda, que a sentença conferiu indevida prevalência ao laudo pericial judicial, elaborado por profissional sem especialização nas áreas médicas diretamente relacionadas ao caso, em detrimento dos laudos médicos particulares, subscritos por especialistas que acompanham seu quadro clínico. Argumenta que houve falha na valoração da prova, uma vez que o juízo de origem desconsiderou documentos essenciais que atestam a necessidade da intervenção cirúrgica, bem como ignorou os impactos progressivos da obesidade sobre sua saúde global.

Defende, outrossim, que a negativa de cobertura por parte da ré

revela-se abusiva, haja vista a inexistência de cláusula contratual expressa que exclua a cirurgia bariátrica do rol de procedimentos cobertos, devendo prevalecer interpretação mais favorável ao consumidor.

Por fim, sustenta que a recusa indevida da operadora ensejou dano moral, em razão do sofrimento psicológico e da angústia suportados, requerendo, ao final, o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença.

Pois bem. Após detida análise dos autos, tenho que a razão não acompanha a apelante. Explico.

No mérito, a controvérsia cinge-se à verificação da alegada abusividade da negativa de cobertura, por parte da operadora de saúde, da cirurgia bariátrica indicada à recorrente, bem como à consequente pretensão indenizatória por dano moral.

A relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta natureza consumerista, incidindo, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, cristalizado na Súmula 469, segundo a qual:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Não obstante a incidência das normas consumeristas, cumpre salientar que a cobertura assistencial prestada pelas operadoras de planos de saúde encontra-se submetida às diretrizes técnicas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), notadamente no que concerne aos critérios de elegibilidade para determinados procedimentos, como é o caso da cirurgia bariátrica.

Nesse contexto, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 10 que o plano-referência deve assegurar cobertura para tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), ressalvadas as limitações impostas pelas normas regulamentares. Ademais, o art. 35-C do referido diploma prevê hipóteses específicas de cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, o que, como se verá, não restou configurado no caso concreto.

Examinando detidamente o conjunto probatório, verifica-se que o juízo de primeiro grau firmou seu convencimento com base, primordialmente, no laudo pericial judicial, o qual, por sua natureza técnica e por ter sido elaborado sob o crivo do contraditório, ostenta elevado valor probatório.

Com efeito, o expert nomeado pelo Juízo concluiu, de forma categórica, que a autora, apresentava, à época da indicação do procedimento, quadro de obesidade grau I (IMC de 32,34 kg/m2), circunstância que a afastava dos critérios técnicos exigidos para a realização da cirurgia bariátrica nos moldes preconizados pelas diretrizes da ANS. Ademais, consignou o laudo pericial que não restou comprovada a existência de comorbidades em grau suficiente a justificar a intervenção cirúrgica, tampouco a demonstração de insucesso de tratamento clínico prévio, requisito indispensável para a indicação do procedimento como medida de última ratio. Colaciono parte do laudo,
verbis
:

“5. Conclusões: o Periciada apresentava obesidade grau I (IMC: 32,34 Kg/m2) e não apresentava obesidade mórbida por ocasião da indicação e realização da cirurgia bariátrica relatada pela periciada como ocorrida no ano de 2024 em caráter eletivo, por cirurgia programada. o Os problemas de saúde relatados e relacionados à coluna vertebral e joelhos não foram detalhadamente descritos nos autos e não guardam relação de causalidade com obesidade grau I. o O tratamento clínico e farmacológico para obesidade descrita como refratária no caso da autora, não foi apresentado nos autos e não restou comprovada ou demonstrada a refratariedade descrita pelo médico assistente. o Os tratamentos para a dor referida a coluna vertebral e joelhos não foram descritos detalhadamente nos autos e não podem ser comprovados ou demonstrados tecnicamente como ineficazes. Não restou comprovado tecnicamente que gastroplastia para redução de peso corporal fosse a única solução para alívio de dor referida a coluna vertebral e joelhos no caso da autora. o A cirurgia bariátrica a que a autora foi submetida não se caracterizava como um caso de urgência médica e foi solicitada, mesmo pelo médico assistente, como uma cirurgia de caráter eletivo, programada.”
(id. 357851396).

No ponto, é relevante destacar que as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS, 27, do Anexo II, do Parecer nº 45/2018, estabelecem parâmetros objetivos para a cobertura da gastroplastia, exigindo, em regra, índice de massa corporal igual ou superior a 35 kg/m2, associado a comorbidades, ou superior a 40 kg/m2 independentemente destas, não sendo possível afastar tais critérios sem a presença de prova robusta que demonstre situação excepcional.

No caso dos autos, é incontroverso que a autora possui IMC é de 32,34 kg/m. Logo, os requisitos que constam do grupo 1 da DUT 27 não restam preenchidos.

Assim, verifica-se que a autora não se enquadra às hipóteses acima elencadas, demonstrando que a negativa da ré se encontra em consonância com a legislação em vigor, não havendo que se falar em abusividade.

Outrossim, o laudo pericial foi enfático ao afirmar que o procedimento cirúrgico pleiteado possuía natureza eletiva, inexistindo situação de urgência ou emergência que justificasse a mitigação dos critérios técnicos regulamentares.

Tal circunstância afasta, inclusive, a incidência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, o qual dispõe
:“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente;II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

De igual modo, não se pode atribuir prevalência automática aos relatórios médicos particulares em detrimento da prova pericial judicial, sobretudo quando estes não demonstram, de forma técnica e inequívoca, o preenchimento dos requisitos exigidos pelas diretrizes regulatórias.

Cumpre ressaltar que o perito judicial, profissional equidistante das partes, concluiu expressamente que:

não restou comprovada a refratariedade aos tratamentos clínicos; não há demonstração de nexo causal entre a obesidade grau I e as queixas ortopédicas; e a cirurgia não se mostrava como única alternativa terapêutica disponível.

Diante desse cenário, não se vislumbra ilegalidade ou abusividade na conduta da operadora, que se limitou a observar os critérios técnicos e regulamentares vigentes, atuando, portanto, no exercício regular de seu direito contratual.

Por conseguinte, ausente a ilicitude na negativa de cobertura, não há falar em dever de indenizar, uma vez que a responsabilidade civil pressupõe a presença concomitante de conduta ilícita, dano e nexo causal, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

No caso em exame, a negativa de cobertura, amparada em critérios técnicos objetivos, não configura ato ilícito, mas sim exercício regular de direito, afastando-se, portanto, o dever de reparação por danos morais.

Destarte, verifica-se que a sentença recorrida analisou de forma adequada o conjunto probatório e aplicou corretamente o direito ao caso concreto, encontrando-se em consonância com a jurisprudência dominante do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso,
verbis
:

“No caso em exame, a controvérsia cinge-se à alegada abusividade da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pleiteada por ANA PAULA SOARES em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sob o argumento de preenchimento dos critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Todavia, a instrução probatória, especialmente à luz do Laudo Pericial acostado sob o ID.219284183, conduz a conclusão diametralmente oposta à sustentada na exordial.

O laudo pericial judicial, elaborado por profissional equidistante das partes e submetido ao crivo do contraditório, consignou de forma expressa que, por ocasião da indicação e realização da cirurgia bariátrica no ano de 2024, a autora apresentava obesidade grau I, com Índice de Massa Corporal (IMC) de 32,34 kg/m2, afastando-se, portanto, do diagnóstico de obesidade mórbida ou mesmo de obesidade grau II.

Tal constatação técnica possui relevância central, pois as Diretrizes de Utilização Técnica – DUT – para cobertura obrigatória da gastroplastia estabelecem parâmetros objetivos vinculados ao IMC e à presença de comorbidades associadas, não se admitindo interpretação extensiva que subverta critérios médico-científicos expressamente delineados pela regulação setorial.

O expert foi categórico ao afirmar que a periciada não se enquadrava nos critérios clínicos exigidos para a indicação cirúrgica nos moldes preconizados, inexistindo comprovação de obesidade em grau compatível com a indicação prioritária do procedimento bariátrico.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA) – NEGATIVA DE CUSTEIO – IMC INFERIOR AO MÍNIMO EXIGIDO – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 27 – REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS – LEGALIDADE DA RECUSA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO PROVIDO. Cerceamento de Defesa – Inocorrência. A decisão de julgamento antecipado da lide se mantém, pois os documentos juntados aos autos são suficientes para a elucidação da controvérsia, restrita ao campo do direito, sendo desnecessária a produção de prova pericial ou testemunhal (art. 370, CPC) . Diretriz de Utilização (DUT) Nº 27 – Requisitos Não Preenchidos. A negativa de custeio da gastroplastia se revela legítima, tendo em vista que o índice de massa corpórea (IMC) da Apelada (30,9 kg/m2) é inferior ao mínimo previsto para cobertura obrigatória (35 kg/m2), e a Apelada possui apenas 21 (vinte e um) anos de idade, nos termos da Resolução Normativa 428/2017 da ANS e da Resolução CFM nº 2.172/2017. Danos Morais – Inexistência de Ilícito . A recusa de cobertura fundamentada nas normas contratuais e regulatórias não configura ato ilícito e não enseja reparação por danos morais, conforme jurisprudência consolidada. Recurso Provido – Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos da ação, com inversão dos ônus sucumbenciais.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10507147420198110041, Relator.: TATIANE COLOMBO, Data de Julgamento: 13/11/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2024)

Ademais, o laudo destacou que os alegados problemas ortopédicos – dores na coluna vertebral e nos joelhos – não foram detalhadamente descritos nos autos sob perspectiva técnica suficiente a demonstrar nexo de causalidade com a obesidade grau I identificada.

Com efeito, não se comprovou, sob o prisma técnico-pericial, que as algias referidas guardassem relação direta e determinante com o índice de massa corporal apresentado, o que fragiliza a tese de que a redução cirúrgica do estômago seria medida terapêutica imprescindível ao alívio das dores.

O perito também consignou que o tratamento clínico e farmacológico supostamente realizado pela autora, descrito como “refratário”, não foi documentalmente demonstrado nos autos, inexistindo comprovação técnica da alegada falha terapêutica.

A ausência de prova robusta acerca da efetiva realização de acompanhamento multidisciplinar prolongado, com registro de tentativas terapêuticas sistemáticas e insucessos devidamente documentados, impede o reconhecimento da cirurgia como medida de última ratio.

Ainda segundo o laudo, não restou comprovado que os tratamentos conservadores para as dores ortopédicas tenham sido exauridos ou que tenham se mostrado tecnicamente ineficazes, inexistindo demonstração científica de que tais medidas não poderiam produzir resultado satisfatório.

O expert foi enfático ao concluir que não restou comprovado tecnicamente que a gastroplastia para redução de peso corporal fosse a única solução possível para o alívio das dores relatadas pela autora.

Tal conclusão é de extrema relevância, pois evidencia a inexistência de indispensabilidade terapêutica absoluta do procedimento cirúrgico, afastando a caracterização de conduta ilícita por parte da operadora ao indeferir a cobertura.

Outrossim, o laudo consignou que a cirurgia bariátrica realizada não se caracterizava como caso de urgência médica, tendo sido classificada como procedimento eletivo e programado.

A natureza eletiva da intervenção cirúrgica reforça a conclusão de que não havia risco iminente à vida ou à integridade física da autora que justificasse excepcional superação dos critérios técnicos de cobertura.

Cumpre destacar que a prova pericial judicial ostenta elevado valor probatório, porquanto produzida sob a fiscalização do Juízo, com observância do contraditório, não tendo sido infirmada por prova técnica idônea em sentido contrário.

Não se pode substituir a análise técnica do perito judicial por meras alegações subjetivas ou relatórios unilaterais, sobretudo quando estes não lograram comprovar o preenchimento integral dos requisitos normativos exigidos.

A autora não logrou demonstrar que, à época da negativa administrativa, preenchia cumulativamente os critérios de IMC mínimo e falha comprovada de tratamento clínico por período suficiente, conforme exigido pelas diretrizes aplicáveis.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. INDEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA DE RISCO IMINENTE OU AGRAVAMENTO SEVERO. PROCEDIMENTO ELETIVO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para determinação de cobertura de cirurgia bariátrica, sob a fundamentação de que não restaram comprovados os requisitos exigidos para concessão da medida antecipatória.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal cinge-se à verificação da presença dos pressupostos do art. 300 do CPC/2015 para concessão da tutela de urgência, em especial a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável.

III. Razões de decidir

3. A Resolução CFM n. 2.172/2017 autoriza a cirurgia bariátrica para pacientes com IMC superior a 30 kg/m2 quando portadores de diabetes mellitus insulinodependente de difícil controle, porém não impõe sua realização como tratamento obrigatório imediato.

4. Os relatórios médicos apresentados não demonstram risco iminente de vida ou agravamento severo da condição de saúde da agravante caso a cirurgia não seja realizada com urgência.

5. O procedimento pleiteado reveste-se de natureza eletiva, demandando dilatação probatória para verificação da efetiva necessidade da intervenção em caráter emergencial.

6. Precedentes desta Corte e de Tribunais Superiores confirmam que a mera indicação médica não é suficiente para afastar as diretrizes da ANS e as regras contratuais do plano de saúde.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “A concessão de tutela de urgência para determinação de cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde exige prova inequívoca da urgência do procedimento, demonstrando risco iminente de vida ou agravamento severo da saúde do paciente”.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Lei n. 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, AgInt no AI 1012511-40.2017.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 07/03/2018, DJe 09/03/2018; TJMT, AgInt no AI 1023215-68.2024.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 30/10/2024, DJe 04/11/2024.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10304144420248110000, Relator: MARCOS REGENOLD FERNANDES, Data de Julgamento: 17/03/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/03/2025)

O simples fato de haver recomendação médica não implica, por si só, obrigatoriedade irrestrita de cobertura, sobretudo quando ausentes os pressupostos técnicos objetivos reconhecidos pela regulação sanitária.

No âmbito da responsabilidade civil, a caracterização de ato ilícito pressupõe conduta antijurídica, dano e nexo causal, o que não se verifica quando a operadora atua em estrita observância dos critérios técnicos vigentes.

A negativa de cobertura, quando amparada em critérios técnicos e regulamentares objetivos, não se configura como prática abusiva, mas exercício regular de direito contratual.

Não se demonstrou que a requerida tenha agido com desvio de finalidade, má-fé ou arbitrariedade, ao contrário, a conclusão pericial confirma a ausência de enquadramento da autora nas hipóteses de cobertura obrigatória.

Inexiste, portanto, fundamento para compelir a operadora ao custeio de procedimento que, à luz da prova técnica produzida, não se mostrava indispensável nem enquadrado nos critérios regulamentares.

Consequentemente, ausente o dever de cobertura, também não se verifica ilícito apto a ensejar reparação por danos morais, pois a negativa técnica, devidamente fundamentada, não extrapola o exercício regular do direito.

Não se pode converter o dissenso técnico acerca da indicação cirúrgica em fundamento automático de responsabilização civil, sob pena de desvirtuamento do sistema contratual e regulatório da saúde suplementar.

O conjunto probatório, especialmente o Laudo Pericial de ID.219284183, evidencia que a autora não comprovou fato constitutivo de seu direito, nos termos do ônus probatório que lhe incumbia,
e sequer contrariou o laudo, restando inerte.

Assim, diante da inexistência de comprovação técnica da obrigatoriedade de cobertura, da ausência de urgência, da não caracterização de falha terapêutica documentada e da inexistência de nexo causal inequívoco entre a obesidade grau I e as patologias ortopédicas alegadas, impõe-se o reconhecimento da total improcedência dos pedidos formulados por ANA PAULA SOARES em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.”
(id. 357851403 – nergitei).

Cumpre destacar, por oportuno, que a validade e a força probante da perícia judicial não se infirmam pelo simples fato de o expert não ostentar especialidade médica diretamente correlata à área clínica discutida, desde que devidamente habilitado e nomeado pelo Juízo, como ocorreu no caso concreto.

Isso porque o perito atua como auxiliar da justiça (art. 156 do CPC), sendo-lhe exigida capacidade técnica suficiente para o desempenho do encargo, e não necessariamente titulação específica na subespecialidade médica em debate. Ademais, o laudo pericial foi elaborado sob o crivo do contraditório, com observância das formalidades legais, apresentando fundamentação técnico-científica adequada e respostas claras aos quesitos formulados, circunstâncias que lhe conferem presunção relativa de veracidade.

Nessa linha, a jurisprudência é firme no sentido de que eventual ausência de especialidade específica não macula, por si só, a prova pericial, sobretudo quando não demonstrado erro técnico ou inconsistência relevante nas conclusões apresentadas, o que não se verifica na hipótese em exame, em que o laudo se mostra coerente, detalhado e alinhado às diretrizes médicas e regulatórias aplicáveis.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 29 de abril de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2026