Tribunal: TJMT
Processo: 1010389-38.2023.8.11.0002
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010389-38.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Profissionais, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[V. F. S. D. J. - CPF: 566.969.548-80 (APELADO), DIANA GYSELE RODRIGUES FRANCO - CPF: 023.389.741-07 (ADVOGADO), VERONICA MONTEIRO FREIRE DE JESUS - CPF: 024.760.801-79 (APELANTE), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELANTE), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), VERONICA MONTEIRO FREIRE DE JESUS - CPF: 024.760.801-79 (TERCEIRO INTERESSADO), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TDAH – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO E CONTÍNUO -
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE -
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de
coparticipação
, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.

Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedente desta Câmara Julgadora.

Ainda, “
admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”
. (N.U 1032470-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO
1010389-38.2023.8.11.0002

APELANTE:
UNIMED CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS

APELADO:

V.F.S.D.J., representado por VERÔNICA MONTEIRO FREIRE DE JESUS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS
,
em face da sentença proferida pelo MM. Juiz da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande,
Dr. Flávio Miraglia Fernandes
, lançada nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade de coparticipação e pedido de tutela antecipada, ajuizada por
V.F.S.D.J,
representado por
VERÔNICA MONTEIRO FREIRE DE JESUS,
que julgou parcialmente procedentes

os pedidos formulados na inicial para declarar a inexigibilidade da cobrança de coparticipação na forma como foi realizada, devendo a requerida se abster de cobrar a coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, nos termos da sentença. Confirmou a tutela provisória de urgência concedida parcialmente, determinando a suspensão das cobranças referentes às coparticipações relativas às terapias e tratamentos prescritos ao autor, a proibição de suspensão do plano de saúde e de lançamento da coparticipação nas próximas faturas, e julgou improcedentes os pedidos de indenização por danos morais e materiais. Considerando a sucumbência recíproca, mas em proporções distintas, condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na seguinte proporção: a) a parte requerida arcará com 70% (setenta por cento) das custas processuais e pagará honorários advocatícios ao patrono da parte autora, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, b) A parte autora arcará com 30% (trinta por cento) das custas processuais e pagará honorários advocatícios ao patrono da parte requerida, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, também nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, todavia, resta suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais devidas pela parte autora, em razão da gratuidade da justiça deferida (art. 98, § 3º, do CPC).

Inconformada, a apelante sustenta que a sentença merece reforma integral. Argumenta que a cláusula de coparticipação é válida e não abusiva, constituindo mecanismo legítimo de regulação de uso expressamente previsto no artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, tendo sido livremente pactuada com plena ciência do beneficiário.

Alega que o valor elevado da coparticipação decorre da alta utilização do plano pelo apelado e não de abusividade contratual, sendo que o beneficiário paga mensalidade substancialmente reduzida justamente por ter optado por plano com fator moderador.

Defende que a sentença, ao afastar a coparticipação baseando-se apenas no valor total do tratamento, transfere integralmente o risco financeiro à operadora sem qualquer contrapartida, desvirtuando a natureza dos planos com coparticipação e violando o princípio do mutualismo.

A apelante sustenta ainda que houve erro grave de interpretação normativa quanto à Resolução Normativa nº 469 da ANS, pois a norma tratou exclusivamente da quantidade de sessões que devem ser cobertas, tornando-as ilimitadas para tratamento de autismo, mas não alterou o regime financeiro de coparticipação estabelecido no contrato.

Argumenta que o Juízo confundiu o dever de assistência ilimitada com gratuidade de acesso, sendo institutos jurídicos e econômicos distintos.

Afirma que a norma visa garantir que o paciente não tenha o tratamento interrompido por esgotamento de cota anual de sessões, mas não proíbe a cobrança do fator moderador por cada ato realizado conforme pactuado.

Aduz que a decisão impõe à operadora um dever de assistência social que compete ao Estado e não a uma cooperativa privada que depende do equilíbrio entre arrecadação e sinistralidade. Sustenta que criar isenção ou limite não previsto no contrato fere o equilíbrio atuarial e a segurança jurídica, não havendo prova de abusividade, mas sim exercício regular de direito contratual.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se totalmente improcedentes os pedidos iniciais, com inversão do ônus da sucumbência, declaração de plena validade da cláusula contratual de

A parte apelada ofertou as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (Id.
348546896).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora de Justiça,
Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller,
opinou
pelo
parcial provimento do recurso
, a fim de afastar a suspensão integral da coparticipação, bem como autorizar a cobrança do valor excedente de forma parcelada, desde que observados os deveres de transparência, informação adequada e ausência de encargos, sem prejuízo da continuidade do tratamento prescrito (Id. 356212850)

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código.

Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso de apelação, defendendo a validade da cláusula de coparticipação e ausência de abusividade.

Alega que a Resolução Normativa nº 469 da ANS tratou exclusivamente da quantidade de sessões que devem ser cobertas, não alterando o regime de coparticipação estabelecido no contrato firmado entre as partes.

Aponta que a norma da ANS visa garantir que o paciente não tenha o tratamento interrompido por esgotamento de cota anual de sessões, mas não proíbe que a operadora cobre o fator moderador por cada ato realizado, conforme pactuado.

A controvérsia cinge-se à legalidade e à proporcionalidade da cobrança de coparticipação (25%) sobre terapias multidisciplinares de alto custo e intensidade, prescritas para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujos custos mensais suplantam a capacidade financeira da família.

Consigne-se, inicialmente, que a relação entre as partes é de consumo, atraindo a incidência da Súmula nº 608 do STJ:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"
. Portanto, as cláusulas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC) e as práticas abusivas devem ser coibidas.

A cláusula de coparticipação encontra amparo legal no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na Resolução CONSU nº 08/1998. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça e este E. Tribunal de Justiça possuem entendimento consolidado de que tal cláusula não pode representar um "fator restritivo severo", que impeça na prática a fruição do serviço de saúde contratado.

No caso concreto, o apelado necessita de tratamento intensivo (Método ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, etc.), totalizando dezenas de sessões mensais. Aplicar o percentual de 25% sobre esse volume de terapias gera um débito que consome integralmente a renda familiar (estimada em 1,2 salários-mínimos), inviabilizando a continuidade do tratamento e, por via de consequência, ferindo a dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.

Ocorre que, assiste razão à apelante quando afirma que as Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022 da ANS trataram do fim do limite quantitativo de sessões, mas não determinaram a gratuidade total do tratamento. A operadora tem o direito de exigir o fator moderador previsto no contrato.

Todavia, a sentença de piso, ao declarar a
inexigibilidade total
da coparticipação, desequilibra a relação contratual ao transferir todo o risco financeiro à operadora. A solução equânime, conforme sugerido pelo Ministério Público, não é a isenção, mas a

limitação da cobrança mensal
.

Este Tribunal de Justiça vem firmando o entendimento de que a limitação da coparticipação ao valor equivalente a
duas vezes o valor da mensalidade
é medida que preserva o acesso à saúde e mantém o equilíbrio econômico do plano.

A propósito, cito precedente desta Câmara Julgadora:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE E REVISÃO DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO CUMULADA COM DANOS MORAIS –– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE
–RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES - SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSOS DESPROVIDOS.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento.

É cabível a restituição dos valores cobrados na forma simples, vez que não restou comprovada a má-fé da operadora do plano de saúde”.
(N.U 1030255-32.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2025, Publicado no DJE 20/07/2025)

Eventual valor residual (que exceder o teto de duas mensalidades no mês corrente) não deve ser perdoado, mas sim acumulado e cobrado nos meses subsequentes, de forma parcelada, sempre respeitando o mesmo teto mensal e sem a incidência de encargos moratórios, garantindo-se ao consumidor a informação clara.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS –
COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES
– DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)

Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição.
A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”.

(N.U 1001579-90.2024.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2025, Publicado no DJE 24/07/2025)

Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6º, III, e 46 do CDC.

Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

A tese ora acolhida, vem estabelecer um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora.

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para reconhecer a validade e a exigibilidade da cláusula de coparticipação, limitar a
cobrança mensal
da coparticipação ao montante equivalente a
2 (duas) vezes o valor da mensalidade
do plano de saúde do beneficiário e
autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios ora fixados.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2026