Tribunal: TJMT
Processo: 1011082-39.2025.8.11.0006
Relator(a): EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-06-25
Data de publicação: 2026-06-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1011082-39.2025.8.11.0006
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[JESSICA MALAGUTI CORREIA RAFAEL - CPF: 032.300.931-00 (RECORRIDO), JOAO CARLOS RAFAEL MALAGUTI - CPF: 426.411.871-91 (ADVOGADO), JOAO CARLOS RAFAEL MALAGUTI - CPF: 426.411.871-91 (RECORRIDO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TERAPÊUTICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE REDE ASSISTENCIAL ADEQUADA NO DOMICÍLIO DOS BENEFICIÁRIOS. ILEGALIDADE DE GLOSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE REGISTRO NO CNES. SUFICIÊNCIA DA PROVA DAS DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. JUROS MORATÓRIOS A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, reconhecendo a ilegalidade da recusa de reembolso de despesas médicas, exames e terapias realizadas por livre escolha em razão da inexistência de rede credenciada apta ao atendimento dos beneficiários no município de residência. A sentença condenou a recorrente ao ressarcimento das despesas suportadas e ao pagamento de indenização por danos morais. A recorrente sustenta a legalidade das glosas efetuadas, a insuficiência da prova das despesas, a inexistência de dano moral e, subsidiariamente, requer a redução da indenização e a alteração do termo inicial dos juros moratórios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 5 questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada diante da inexistência de prestadores aptos na localidade de residência dos
beneficiários; (
ii
) estabelecer se a ausência de registro do profissional ou consultório no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) constitui fundamento legítimo para negativa de reembolso; (
iii
) determinar se as despesas reclamadas foram adequadamente comprovadas; (
iv
) verificar a configuração do dano moral decorrente das negativas de reembolso e dos entraves impostos à continuidade do tratamento; e (v) definir a adequação do valor da indenização e o termo inicial dos juros moratórios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde deve assegurar cobertura adequada aos beneficiários e responder integralmente pelas despesas realizadas fora da rede credenciada quando não disponibiliza profissionais ou estabelecimentos aptos ao atendimento necessário na localidade de residência dos usuários.

A limitação do reembolso com base em tabelas internas mostra-se incompatível com a boa-fé objetiva, o equilíbrio contratual e a proteção do consumidor quando a utilização da rede particular decorre de falha da própria operadora na manutenção de rede assistencial adequada.

O registro no CNES possui finalidade administrativa e não se confunde com a habilitação profissional conferida pelos respectivos conselhos de classe, razão pela qual sua ausência não impede o reembolso de atendimentos prestados por profissionais regularmente habilitados.

A exigência de registro no CNES como condição para o reembolso de consultas e terapias realizadas por profissionais autônomos configura entrave burocrático desprovido de amparo legal e incompatível com a finalidade assistencial do contrato.

As notas fiscais e documentos apresentados constituem prova suficiente da realização das despesas médicas e laboratoriais, cabendo à operadora demonstrar eventual irregularidade ou desvinculação dos gastos em relação ao tratamento realizado.

A negativa reiterada de reembolso e os obstáculos administrativos impostos pela operadora ocasionaram a interrupção do tratamento voltado à investigação e acompanhamento de transtornos relacionados ao desenvolvimento neuropsicológico das crianças, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

O sofrimento emocional decorrente da desassistência à saúde dos filhos, aliado ao desgaste provocado pelas tentativas frustradas de solução administrativa, caracteriza dano moral indenizável aos genitores.

O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a compensar o dano experimentado e cumprir função pedagógica sem ensejar enriquecimento sem causa.

Em se tratando de responsabilidade contratual decorrente da relação de plano de saúde, os juros moratórios incidentes sobre a indenização por dano moral fluem a partir da citação válida, nos termos do art. 405 do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A ausência de rede credenciada apta ao atendimento do beneficiário impõe à operadora de plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas realizadas em prestadores não credenciados.

A inexistência de registro do profissional ou consultório no CNES não constitui fundamento legítimo para negativa de reembolso quando o atendimento é prestado por profissional regularmente habilitado.

A recusa injustificada de reembolso que compromete a continuidade de tratamento relacionado à saúde e ao desenvolvimento de crianças configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, podendo ser reduzido quando exceder os parâmetros adotados para hipóteses semelhantes.

Os juros moratórios sobre a indenização por dano moral decorrente de responsabilidade contratual incidem a partir da citação válida.

Dispositivos relevantes citados:
CDC,
arts
. 6º, VIII, e 51, IV; CPC, art. 373, II; CC, art. 405; Lei nº 9.099/1995, art. 55.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, Primeira Turma Recursal, N.U. 1051593-94.2025.8.11.0001, Rel. Eduardo Calmon de Almeida Cezar, j. 23.04.2026,
publ
. 24.04.2026; STJ, Tema 1.365.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

RECURSO INOMINADO interposto por BRADESCO SAÚDE S/A (ID 369660412) em face da respeitável sentença de mérito proferida pelo Juizado Especial Cível da Comarca de Cáceres/MT (ID 369660402), a qual acolheu em parte a pretensão inicial deduzida por JESSICA MALAGUTI CORREIA
RAFAEL e JOÃO CARLOS RAFAEL MALAGUTI, sob os fundamentos de que houve ilegalidade na recusa ao ressarcimento das despesas em livre escolha por insuficiência de rede de atendimento assistencial no município de domicílio e abusividade das glosas fundadas em entraves burocráticos.

A operadora de saúde recorrente, em suas razões formuladas (ID 369660412), suscita que o contrato entabulado de plano de saúde empresarial do tipo Saúde Grupos Especiais (ID 369660387) constitui avença securitária de reembolso nos limites pactuados nas condições gerais da apólice (ID 369660388). No mérito, pugna pela legalidade da glosa aplicada à Nota Fiscal nº 48 no valor de R$ 630,00, emitida pela empresa
Fortalize
R Perez LTDA (ID 369658992), em face da carência de registro do profissional autônomo perante o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), nos termos regulamentares de vigilância do Ministério da Saúde. Aduz, também, a inaptidão probatória das despesas de R$ 350,00 concernentes à Clínica Médica
Socorrito
LTDA (ID 369658992) e de R$ 115,00 referentes ao Laboratório São Mateus (ID 369658993), asseverando a incidência das balizas do Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça para o afastamento das condenações a título de danos morais. Subsidiariamente, postula a redução do quantum compensatório arbitrado em R$ 5.000,00 para cada autor e o cômputo dos juros moratórios sobre o dano moral a contar da citação.

Os recorridos ofereceram contrarrazões regulares (ID 369660417), refutando as razões recursais e pugnando pela confirmação integral do julgado singular.

Passo a proferir o voto.

V O T O R E L A T O R

VOTO

1. ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso inominado interposto. O recolhimento tempestivo e regular do preparo recursal complementar (ID 369660413 e ID 369660414), após regular intimação (ID 369660415), restou plenamente satisfeito pela recorrente, legitimando o recebimento da insurgência em seu efeito devolutivo, na esteira do comando decisório de origem (ID 369660418).

2. DA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA E DA OBRIGATORIEDADE DO REEMBOLSO INTEGRAL

A recorrente sustenta a legalidade da limitação dos reembolsos aos valores predefinidos em suas tabelas contratuais. No entanto, tal tese não se sustenta diante da realidade fática amplamente demonstrada nos autos.

Ficou incontroverso no processo, inclusive por admissão expressa da operadora durante o procedimento administrativo perante o PROCON de Cáceres/MT (ID 369658996), que a Bradesco Saúde não dispõe de rede credenciada habilitada para realizar consultas especializadas e exames para investigação e tratamento de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) na localidade de residência dos autores.

A jurisprudência pacífica deste Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso estabelece que, diante da inexistência de profissionais ou estabelecimentos conveniados na localidade de domicílio do beneficiário, a operadora de saúde tem a obrigação de arcar com o custeio integral do tratamento realizado em rede não credenciada. Impor limites de reembolso baseados em tabelas internas quando a própria operadora deu causa à contratação particular (por falha na manutenção de rede credenciada local) viola a boa-fé objetiva, o princípio da informação e o equilíbrio contratual (Art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor).

Portanto, o reembolso das despesas médicas, exames e terapias contratados fora da rede credenciada deve ser integral, não havendo espaço para a aplicação das limitações contratuais pretendidas pela recorrente.

Adoto, para fundamentar esta conclusão, o precedente específico estabelecido por esta Primeira Turma Recursal:

"DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL DISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL POR SUPOSTO FRACIONAMENTO DE DEMANDAS. EVENTOS AUTÔNOMOS. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenização por dano moral, diante da ausência de profissional disponível na rede assistencial para a realização do atendimento necessário.

Fato relevante. Beneficiário realizou atendimento médico fora da rede credenciada em razão da inexistência de profissional habilitado na rede da operadora. A operadora negou o reembolso integral e aplicou limitação por tabela interna e coparticipação.

As decisões anteriores. O Juizado Especial julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao reembolso integral das despesas e ao pagamento de indenização por dano moral. A operadora interpôs recurso, arguindo preliminar de incompetência do Juizado Especial por suposto fracionamento de demandas e, no mérito, a inexistência de falha na prestação do serviço.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a ausência de profissional apto na rede assistencial; e (
ii
) saber se há fracionamento
indevido de demandas capaz de afastar a competência do Juizado Especial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do CDC. Demonstrada a ausência de profissional credenciado apto a realizar o atendimento necessário, revela-se legítima a realização do procedimento fora da rede assistencial.

A limitação do reembolso por tabela interna ou a aplicação de coparticipação mostra-se indevida quando a utilização de prestador não credenciado decorre de falha da operadora em disponibilizar atendimento adequado.

A negativa injustificada de cobertura ou de reembolso em situação relacionada à assistência à saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

Não se verifica fracionamento indevido de demandas quando as ações decorrem de eventos autônomos, relacionados a atendimentos distintos, notas fiscais diversas e causas de pedir independentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso inominado conhecido e desprovido.

(N.U 1051593-94.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, Primeira Turma Recursal, Julgado em 23/04/2026,
Publicado
no DJE 24/04/2026)"

3. DA ILEGALIDADE DA EXIGÊNCIA DE CNES PARA PROFISSIONAIS LIBERAIS

A operadora de saúde insiste que a recusa no reembolso das despesas com sessões de psicologia (Nota Fiscal nº 48) e consultas psiquiátricas é legítima porque os prestadores autônomos de livre escolha dos autores não possuíam registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) na data do atendimento.

Essa justificativa constitui óbice burocrático excessivo e desprovido de amparo legal. O CNES é um cadastro de natureza estritamente administrativa instituído pelo Ministério da Saúde, voltado para o controle de estabelecimentos de saúde físicos e dimensionamento da capacidade assistencial do país. Ele não se confunde com a habilitação técnico-profissional para o exercício da medicina ou da psicologia, a qual é conferida pelo registro ativo nos respectivos conselhos de classe (CRM e CRP).

Exigir o registro no CNES como condição de reembolso para consultas e sessões individuais realizadas em consultórios de profissionais autônomos devidamente habilitados, sobretudo em uma comarca desprovida de rede credenciada, configura prática abusiva que visa unicamente dificultar o cumprimento das obrigações contratuais pela seguradora.

As terapias e consultas psiquiátricas são de cobertura obrigatória, conforme as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), devendo ser reembolsadas independentemente do cadastro administrativo do consultório do profissional no banco de dados governamental.

4. DA SUFICIÊNCIA DA COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS MATERIAIS

A recorrente alega a falta de comprovação idônea dos gastos de R$ 350,00 (Nota Fiscal nº 36816, emitida pela Clínica Médica
Socorrito
LTDA) e de R$ 115,00 (Nota Fiscal nº 51046, emitida pelo Laboratório São Mateus).

Em que pese o inconformismo da seguradora, os documentos fiscais encontram-se regularmente juntados aos autos, contendo a descrição dos serviços prestados, a identificação do paciente menor de idade e a regular quitação por meio de escrituração eletrônica autorizada pela autoridade tributária municipal.

Tratando-se de relação de consumo, na qual incide a inversão do ônus da prova (Art. 6º, VIII, do CDC), a apresentação das notas fiscais de serviços de saúde correlacionados à investigação diagnóstica prescrita pelos médicos assistentes constitui prova de suficiência mínima do dano material suportado.

Competia à recorrente demonstrar eventual falsidade, erro de emissão ou ausência de vínculo das notas com o tratamento discutido, ônus do qual não se desincumbiu (Art. 373, II, do CPC). Desse modo, o ressarcimento simples das referidas despesas, no valor total de R$ 2.790,00, é
medida
impositiva para evitar o enriquecimento sem causa da operadora.

5. DA CONFIGURAÇÃO DOS DANOS MORAIS

A recorrente busca afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais sob a alegação de que a recusa fundada em cláusula contratual constitui mero descumprimento, aplicando-se a orientação do Tema 1365 do STJ.

No entanto, o caso concreto revela peculiaridades que extrapolam os limites do mero inadimplemento de obrigações comerciais. A conduta recalcitrante da seguradora ao negar sistematicamente os reembolsos sob argumentos formais e burocráticos (como a exigência de CNES) resultou na interrupção abrupta e no abandono forçado do tratamento psicoterapêutico de duas crianças em idade escolar com dificuldades de aprendizagem e suspeita de TDAH. Os profissionais contratados recusaram-se a manter os atendimentos devido aos constantes entraves e glosas promovidos pela ré.

Somado a isso, o calvário burocrático e a desassistência imposta aos filhos geraram grave abalo emocional e psíquico na genitora, Jessica, a qual desenvolveu quadro clínico severo de ansiedade e angústia, necessitando de acompanhamento médico e uso de medicação psiquiátrica controlada (
Venlafaxina
e Concerta), conforme relatório médico psiquiátrico de ID 212602446.

A dor, a aflição e a angústia de assistir à interrupção do tratamento indispensável à saúde mental e ao desenvolvimento neuropsicológico dos filhos, combinadas com o desgaste decorrente do desvio produtivo na busca incessante por solução administrativa frustrada no PROCON, caracterizam ofensa grave aos direitos
da personalidade, gerando dano moral passível de compensação pecuniária para ambos os genitores (dano direto à mãe e dano moral reflexo ou por ricochete ao pai, que vivenciou de perto o sofrimento familiar).

6. DO QUANTUM INDENIZATÓRIO E SUA NECESSÁRIA ADEQUAÇÃO

Embora os danos morais estejam configurados, o valor fixado na sentença de primeiro grau (R$ 5.000,00 para cada um dos autores) comporta redução para melhor se adequar aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e devida restrição ao locupletamento sem causa, bem como aos parâmetros adotados por esta Turma Recursal em casos correlatos de inadimplemento de reembolso assistencial de menor complexidade.

Considerando as circunstâncias do caso, a capacidade econômica da seguradora, o caráter punitivo-pedagógico da condenação e a extensão dos danos causados, entendo adequado reduzir o montante indenizatório para R$ 3.000,00 (três mil reais) em favor de cada autor, patamar que cumpre satisfatoriamente a função reparatória sem gerar distorções financeiras.

7. DOS JUROS DE MORA E ENCARGOS LEGAIS

A recorrente pugna para que os juros de mora incidentes sobre a condenação por danos morais fluam a partir da citação, por se tratar de obrigação de natureza contratual.

Com razão a recorrente neste ponto.

Tratando-se de responsabilidade civil decorrente de inadimplemento de obrigação contratual (relação de plano de saúde), os juros moratórios incidentes sobre a indenização por danos morais devem fluir a partir da citação, e não da data do evento danoso ou do arbitramento.

Aplica-se, ao caso, a regra geral disposta no artigo 405 do Código Civil, restando inaplicável a Súmula nº 54 do Superior Tribunal de Justiça, cuja incidência é
adstrita
às hipóteses de responsabilidade extracontratual. Dessa forma, impõe-se a reforma da sentença neste capítulo.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, VOTO no sentido de CONHECER do recurso inominado e, no mérito,
DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, reformando pontualmente a sentença de primeiro grau para:

a) minorar o montante fixado a título de indenização por danos morais para o patamar de R$ 3.000,00 (três mil reais) em favor de cada um dos autores; e

b) fixar o termo inicial dos juros de mora incidentes sobre a condenação de dano moral a partir da citação válida, nos termos do artigo 405 do Código Civil, mantendo íntegros os demais termos do provimento sentencial de origem.

Considerando o provimento parcial da pretensão recursal, deixo de impor condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/1995.

É como voto.

EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2026