Tribunal: TJMT
Processo: 1066045-86.2025.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1066045-86.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Tratamento médico-hospitalar, Consulta, Cirurgia, Eletiva, Urgência, Diálise/Hemodiálise]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED MARANHAO DO SUL - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 07.057.185/0001-10 (APELADO), LUIZA VERONICA LIMA LEAO - CPF: 037.428.213-77 (ADVOGADO), ISABELA TAUANA ARAUJO CARVALHO - CPF: 054.121.253-28 (ADVOGADO), SIRIA DANIELE BRITO - CPF: 103.604.154-90 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), THIAGO LEONARDO ALVES DOS SANTOS RODRIGUES - CPF: 694.789.101-91 (APELANTE), ANA CLAUDIA SALGADO DE MACEDO - CPF: 798.493.691-91 (ADVOGADO), WERBERTY ARAUJO DE OLIVEIRA - CPF: 006.698.313-44 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS EM CONTEXTO DE MIGRAÇÃO ENTRE PLANOS DA MESMA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO ARBITRADA. HONORÁRIOS ADVICATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, para condenar as rés, de forma solidária, à obrigação de fazer consistente em autorizarem e custearem integralmente todos os exames, internações, procedimentos e tratamentos necessários à saúde do autor, incluindo as sessões de hemodiálise, sem qualquer imposição de prazos de carência, conforme prescrição médica.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa de cobertura em situação de urgência e com dispensa de carência, conforme normas da ANS, configura ato ilícito passível de indenização por dano moral; e (ii) saber se os honorários advocatícios foram fixados em valor adequado.

III. Razões de decidir

A negativa de cobertura médica por carência inexistente, em caso de migração entre planos da mesma operadora com tempo mínimo cumprido, contrariando a Resolução Normativa ANS nº 438/2018 e configura falha na prestação do serviço. A situação de urgência médica elimina qualquer carência, conforme entendimento consolidado na jurisdição. O autor, em estado grave de saúde, sofreu impacto emocional relevante diante da negativa de atendimento, sendo obrigado a acionar o Judiciário para garantir o tratamento vital. A situação não caracteriza mero aborrecimento cotidiano, mas grave violação à confiança e expectativa da parte autora em relação ao serviço contratado. A indenização deve ser fixada em R$ 10.000,00, mostrando-se razoável e proporcional ao caso concreto.

Os honorários advocatícios devem ser majorados nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, considerando o trabalho desenvolvido e a natureza da demanda.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“A recusa indevida de cobertura de tratamento médico urgente, em contexto de migração de plano de saúde na mesma operadora e com dispensa de nova carência, configura ato ilícito e enseja reparação por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, inc. X; CDC, arts. 6º, inc. VI, e 14.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT,
RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 18.05.2022
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Thiago Leonardo Alves dos Santos Rodrigues
, em face da r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de
Cuiabá,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que move
contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e outra,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, para condenar as rés, de forma solidária, à obrigação de fazer consistente em autorizarem e custearem integralmente todos os exames, internações, procedimentos e tratamentos necessários à saúde do autor, incluindo as sessões de hemodiálise, sem qualquer imposição de prazos de carência, conforme prescrição médica. Diante da sucumbência recíproca, custas e despesas processuais
pro rata.
Fixou os honorários advocatícios de sucumbência em 15% do valor atualizado da causa, para cada advogado (autora/ré), vedada a compensação.

Inconformada,
a parte apelante sustenta a existência de falha na prestação do serviço por parte das recorridas, notadamente pela ausência de canais de comunicação e pela indevida imposição de carência, não obstante a migração entre planos da mesma operadora. Defende a conduta negligente das rés violou os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da dignidade da pessoa humana, bem como normas do Código de Defesa do Consumidor.

Argumenta a ocorrência de sofrimento extremo e abandono em momentos críticos de saúde, inclusive em ambiente hospitalar, em estado de urgência.
Alega que
diante da recusa injustificada e do quadro clínico do apelante, seria devida a indenização por dano moral, cuja negativa pela sentença de origem revela-se injusta.

Ao final, pugna pelo arbitramento de indenização por dano moral, além da majoração dos honorários advocatícios.

As apeladas apresentaram contrarrazões (id. 337634963 e 337634962), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 04 de fevereiro de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se da origem da ação de obrigação de fazer proposta por Thiago Leonardo Alves dos Santos Rodrigues, na qual pleiteia, em sede liminar, a autorização imediata para realização de exames, tratamentos, internações e procedimentos médicos sem exigência de cumprimento de carência contratual, bem como o reconhecimento da migração do plano de saúde sem interrupção de cobertura, além de indenização por dano moral no valor de R$ 60.000,00.

Sustenta o Autor que é portador de cardiopatia e nefropatia grave, apresentado com evidências cardíacas e renais em estágio terminal (CID N180), sendo encaminhado a hemodiálises regulares e indicado para transplante, procedimento este que será realizado no município de Campina Grande do Sul.

Relata que, embora tenha realizado uma migração de plano estadual para o plano nacional da mesma operadora (Unimed), teve negada cobertura para tratamentos urgentes sob a justificativa de existência de carência contratual.

Após o devido processo legal, a douta magistrada
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, para condenar as rés, de forma solidária, à obrigação de fazer consistente em autorizarem e custearem integralmente todos os exames, internações, procedimentos e tratamentos necessários à saúde do autor, incluindo as sessões de hemodiálise, sem qualquer imposição de prazos de carência, conforme prescrição médica. Diante da sucumbência recíproca, custas e despesas processuais
pro rata.
Fixou os honorários advocatícios de sucumbência em 15% do valor atualizado da causa, para cada advogado (autora/ré), vedada a compensação.

Inconformada,
a parte apelante sustenta a existência de falha na prestação do serviço por parte das recorridas, notadamente pela ausência de canais de comunicação e pela indevida imposição de carência, não obstante a migração entre planos da mesma operadora. Defende a conduta negligente das rés violou os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da dignidade da pessoa humana, bem como normas do Código de Defesa do Consumidor.

Argumenta a ocorrência de sofrimento extremo e abandono em momentos críticos de saúde, inclusive em ambiente hospitalar, em estado de urgência.
Alega que
diante da recusa injustificada e do quadro clínico do apelante, seria devida a indenização por dano moral, cuja negativa pela sentença de origem revela-se injusta.

Ao final, pugna pelo arbitramento de indenização por dano moral, além da majoração dos honorários advocatícios.

Pois bem.
A controvérsia posta em julgamento cinge-se em averiguar se a conduta das apeladas é apta a gerar responsabilidade civil e indenização por dano moral, bem como se os honorários advocatícios foram arbitrados em percentual adequado.

Após detida análise dos autos, entendo que a sentença deve ser reformada quanto aos pontos impugnados. Explico.

A negativa de cobertura com base em carência inexistente, uma vez que o plano anterior já havia cumprido todos os prazos e a migração ocorrendo dentro da mesma operadora. A situação de urgência dispensava qualquer carência adicional. A conduta das soluções violou normas contratuais, legais e constitucionais, configurando falha grave na prestação de serviços.

É incontroverso nos autos que o autor é portador de doença grave (CID N18.0 - insuficiência renal crônica grau 5), que o obriga a sessões regulares de hemodiálise, bem como de insuficiência cardíaca congestiva, situação que o coloca em risco iminente de morte.

É igualmente incontroverso que o autor migrou do plano de saúde estadual para o plano nacional dentro da mesma rede de operadoras (Unimed), tendo sido informado pela própria operadora da inexistência de nova carência, à luz da Resolução Normativa ANS n.º 438/2018, que veda a imposição de nova carência em hipóteses de migração entre planos com tempo de permanência já cumprido.

Mesmo assim, as recorridas negaram cobertura aos procedimentos de hemodiálise e exames preparatórios para transplante renal, submetendo o autor à angustiante espera por autorização enquanto internado no hospital, sem garantia de atendimento.

A recusa parcial injustificada de cobertura de tratamento médico regularmente indicada por profissional de saúde habilitada configura afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da confiança legítima no contrato de plano de saúde, implicando na violação dos direitos da personalidade do consumidor, em especial o direito à saúde e à integridade física e psíquica (CF, art. 5º, V e X; art. 6º, I e art. 196).

Com efeito, a recusa indevida ou injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumir-se o prejuízo extrapatrimonial diante da abusividade da conduta, sendo dispensável a comprovação do abalo psíquico.

Diante disso, acerca do pedido de reparação pelo dano moral, a douta magistrada
a quo
não agiu com o costumeiro acerto ao indeferir o pedido
, pois, entendo que as apeladas cometeram ato ilícito, pela negativa indevida de cobertura de plano de saúde, em especial a pessoa com comorbidade grave.

No caso concreto, o autor não apenas foi surpreendido com a ausência de cobertura como também teve sua dignidade violada, sofrendo abalo emocional significativo diante da insegurança gerada
. Tal conduta
extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade da pessoa humana, agravado pela vulnerabilidade do consumidor.

Restou cabalmente demonstrou que o autor, já em estado de saúde fragilizado, debilitado e angustiante, sofreu omissão e descaso por parte das rés, sendo obrigado a ajuizar a ação e reiterar pedidos para conseguir garantir o mínimo existencial à sua sobrevivência, isto é, o acesso à saúde.

A situação ultrapassa, pois, o mero aborrecimento cotidiano e alcança nível de sofrimento moral, pois envolve vulnerabilidade extrema, violação à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CRFB) e à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré, ora apelante, e o resultado suportado pelo consumidor, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico.

Tal erro gerou angústia, frustração e insegurança à paciente, que se viu desamparada diante de quadro clínico que exigia atenção célere, sendo levado a buscar a tutela judicial para ver assegurado seu direito à saúde e à dignidade.

No caso concreto, não se trata de mero dissabor cotidiano, mas de verdadeira ruptura da legítima expectativa da paciente, que confiava na eficácia do serviço de saúde contratado, sendo surpreendida com a total desorganização da prestadora.

Ademais, esse é o entendimento desta Câmara, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – 1º APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2º APELO - CONHECIDO E PROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”
(RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 18.05.2022 – negritei).

Por conseguinte, há de se concluir pela responsabilidade da apelada quanto ao dano sofrido pela apelante,

em razão do erro cometido.

Assim, pelas razões expostas, mostra-se imperiosa a condenação da empresa apelada em reparar o dano extrapatrimonial sofrido pela parte apelante, devendo a r. sentença ser reformada neste particular.

Nesse contexto,
passando a análise do
quantum
indenizatório, é sabido que a Constituição Federal de 1988, em seu art. 5º, incisos V e X, assegurou a indenização pelo dano material ou moral, porém, o que se vê é a grande dificuldade em se fixar o valor afeto à reparação moral, tendo em vista ser de natureza subjetiva, não havendo valores pré-estabelecidos para cada caso.

Correto é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

É de bom alvitre ressaltar que a indenização por dano moral tem o escopo de impor uma penalidade ao ofensor, a ponto de que tenha mais cuidado e disciplina, evitando que a conduta danosa se repita.

Nesta trilha, vislumbro que a indenização imposta em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo dano moral, cumprirá a finalidade de inibir a ré à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica, bem como de proceder à imediata reparação do erro.

Por fim, no tocante aos honorários advocatícios, como preceitua a regra do CPC, deve o magistrado fixar a verba respeitando o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado, bem como o tempo exigido para o seu serviço, de forma que entendo que o percentual fixado na sentença merece ser majorado para 20% sob o valor da condenação, nos termos do 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões
, entendo que o decisum objurgado deve ser parcialmente reformado a fim de condenar as operadoras de saúde, de forma solidária, ao pagamento de dano moral no valor de R$10.000,00, fixando juros simples de mora pela taxa SELIC, a partir da citação, devendo ser descontado (subtraído) do período a correção monetária pelo IPCA, conforme art. 406, § 1º do CC. A partir do arbitramento realizar a correção monetária e os juros de mora exclusivamente pela taxa SELIC. (Enunciado da Súmula 362 do STJ)
. Outrossim, reformo o ônus sucumbencial, a fim de condenar a parte ré ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sob o valor da condenação, nos termos do 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 04 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026