Tribunal: TJMT
Processo: 1019845-26.2022.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019845-26.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0012-80 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), A. T. T. B. - CPF: 078.998.241-25 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR - CPF: 779.835.991-53 (APELADO), SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR - CPF: 779.835.991-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
.

APELADO(S):
A. T. T. B.
representado por
SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR
.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. REJEIÇÃO. MÉRITO.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
NEGATIVA DE
COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOPEDAGOGIA. MÉTODO ABA. ROL DA ANS.
DIREITO A SAÚDE. TRATAMENTO CONTÍNUO.
DANO MORAL
IN RE IPSA
.
ADEQUAÇÃO
AOS PARÂMETROS LEGAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM.
RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la a custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), incluindo psicoterapia método ABA, fonoaudiologia modelo ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia método
Bobath
e acompanhamento psicopedagógico, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. Questão em discussão

2.
Há quatro questões em discussão: (i) saber se a operadora é parte legítima para figurar no polo passivo; (
ii
) saber se é lícita a negativa de cobertura de terapias sob o argumento de natureza educacional ou ausência de previsão contratual; (
iii
) saber se o rol da ANS autoriza limitação do método terapêutico prescrito; e (
iv
) saber se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3.
A legitimidade passiva deve ser aferida segundo a teoria da asserção. Constatada a vinculação da operadora à prestação do serviço, inclusive sob regime de reciprocidade, impõe-se o reconhecimento da pertinência subjetiva da demanda.

4.
O tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA possui cobertura obrigatória e ilimitada, nos termos das Resoluções Normativas da ANS, não sendo admissível a exclusão da psicopedagogia quando integrada ao plano terapêutico prescrito. A finalidade terapêutica prevalece sobre a nomenclatura da atividade.

5
.
A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA configura dano moral in
re

ipsa
, por agravar situação de vulnerabilidade e comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor do paciente, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

6.
O valor fixado a título de indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, impondo-se sua adequação para evitar enriquecimento sem causa e assegurar função pedagógica moderada.

IV. Dispositivo e tese

7.
Recurso parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais
.

Tese de julgamento: “1.
É obrigatória a cobertura integral e ilimitada de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive quanto à técnica
indicada pelo médico assistente
. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral
in
re

ipsa
.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6º e 196; CDC,
arts
. 14, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no
AREsp
2.479.197/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3ª Turma, j. 16.09.2024,
DJe
18.09.2024;

STJ,
AgInt
no REsp 1.972.494/RN, 3ª Turma, j. 28.11.2022,
DJe
09.12.2022;

TJMT, Apelação Cível nº 1009340-94.2025.8.11.0000,
Relª
Desª
Marilsen
Andrade
Addario
, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 08.07.2025, DJE 08.07.2025;

TJMT, Apelação Cível nº 1029317-71.2022.8.11.0002, Rel. Des. Marcio Aparecido Guedes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 04.07.2025, DJE 04.07.2025;

TJMT, Apelação Cível nº 1001744-29.2024.8.11.0086, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 09.09.2025, DJE 16.09.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível
,

interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, contra sentença (ID. 343375917), proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida a custear/autorizar tratamento multidisciplinar ao autor, diagnosticado com TEA (CID F84), e, ainda, condená-la ao pagamento de indenização por danos morais
, nos seguintes moldes:

“[...] Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial para
condenar
a requerida a custear e autorizar o tratamento multidisciplinar prescrito na cidade de Cuiabá,
qual seja, psicoterapia baseada no método ABA (10 horas semanais); fonoaudiologia com modelo ABA (05 sessões semanais); terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres (02 sessões semanais); fisioterapia no método
Bobath
(03 sessões semanais); e acompanhamento com psicopedagogo (03 sessões semanais) e de todas as outras que se fizerem necessárias, mediante requisição médica, confirmando a tutela de urgência concedida.

Condeno
a ré ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1º, do CC), a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do arbitramento (sentença).

Condeno
a requerida ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, este que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil
”
.

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1. Preliminar.

1.1.
Da ilegitimidade passiva
ad causam
.

2. Mérito.

2.1.

Da impossibilidade de custeio de tratamento multidisciplinar na área educacional e no âmbito domiciliar
;

2.
2.
Da ausência de obrigatoriedade de cobertura de todos os métodos de tratamento multidisciplinar
;

2.
3.
Da taxatividade do rol da ANS
.

2.4. Da ausência de fato ensejadores de reparação por danos morais.

A parte apelada
A. T. T. B.
apresentou suas contrarrazões (ID.
343375923
), rebatendo as alegações da apelante, e defendendo o desprovimento recursal.

O ilustre Representante Ministerial que oficia perante esta Câmara Recursal, em judicioso parecer (ID
344029875
), opina pelo parcial provimento do recurso em referência
, “
exclusivamente para afastar a indenização fixada a título de danos morais
”
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL.

APELADO(S):
A. T. T. B. representado por SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR.

VOTO

Egrégia Câmara,

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Rememoro que trata-se de Apelação Cível
interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, contra sentença (ID. 343375917) proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida a custear/autorizar tratamento multidisciplinar (ABA, fonoaudiologia modelo ABA, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, fisioterapia método
Bobath
e acompanhamento psicopedagógico), bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

A controvérsia recursal devolvida a esta instância, conforme razões de apelação, envolve: (i) preliminar de ilegitimidade passiva; (
ii
) mérito quanto ao custeio de terapias tidas por educacionais, especialmente psicopedagogia; (
iii
) alegação de inexistência de obrigação de custeio de método/técnica específica (v.g. ABA) e discussão sobre rol da ANS; e (
iv
) afastamento do dano moral (ou, subsidiariamente, redução do quantum).

A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela apelante.

VOTO-PRELIMINAR

1. Preliminar suscitada pela parte apelante
.

1.1.

Da ilegitimidade passiva
ad causam
.

A apelante sustenta não existir vínculo contratual com o autor, por ser beneficiário do PAS/SERPRO, afirmando que entre as operadoras foi firmado convênio de reciprocidade para utilização mútua de rede credenciada, o que, em seu sentir, não transferiria responsabilidade pela cobertura.

O apelado, nas contrarrazões, refuta a preliminar e afirma que a própria CASSI teria protagonizada a negativa de cobertura do tratamento, sendo irrelevante, para fins de legitimidade, a discussão interna de atribuições entre operadoras conveniadas.

Pois bem.

A legitimidade passiva, como cediço, deve ser aferida em abstrato, à luz das assertivas deduzidas na petição inicial, em consonância com a denominada teoria da asserção. Nessa perspectiva metodológica, a análise incide sobre a narrativa fática apresentada pelo autor, sem incursão, neste momento, no mérito da controvérsia.

No ponto, verifica-se que a carteirinha acostada aos autos sob o ID 343368371 ostenta, de forma destacada e predominante, o nome CASSI, elemento que, ao menos em juízo preliminar de admissibilidade, revela pertinência subjetiva entre a parte demandada e a relação jurídica afirmada na exordial, legitimando sua permanência no polo passivo da demanda.

Além disso, a própria apelante reconhece a existência de convênio de reciprocidade (celebrado, segundo afirma, em 07/02/2019) cujo objeto consiste na utilização mútua da rede de prestadores, justamente para permitir aos beneficiários o acesso à rede credenciada de ambas as convenentes.

Nesse cenário, sem prejuízo da discussão de mérito sobre a extensão das obrigações assistenciais e de regulação, é inegável que a atuação das operadoras em regime de reciprocidade projeta ao beneficiário, no plano fático, a aparência de integração do serviço (teoria da aparência), especialmente quando a prestação se desenvolve mediante rede disponibilizada por operadora diversa daquela com quem se
afirma
existir vínculo originário.

Portanto, por aplicação conjugada da teoria da asserção, da teoria da aparência e da lógica de imputação de responsabilidade ao fornecedor que participa da dinâmica de disponibilização do serviço, rejeito a preliminar suscitada pela
recorrente.

É como voto.

VOTO-MÉRITO

2.
1.
Da impossibilidade de custeio de tratamento multidisciplinar na área educacional e no âmbito domiciliar
.

Infere-se dos autos, que o beneficiário de plano de saúde, ora apelado, foi
diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), solicitou cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente (Psicologia e Fonoaudiologia método ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fisioterapia método
Bobath
e Psicopedagogia). A requerida negou a cobertura integral alegando ausência de rede credenciada para as especificidades solicitadas e limitações contratuais.

A apelante afirma ser “nitidamente educacional” a atividade de psicopedagogia e sustenta que tal providência extrapolaria o objeto do contrato de assistência à saúde, invocando, inclusive, a ideia de que práticas pedagógicas inclusivas seriam obrigação do ambiente educacional.

Pois bem.

O cerne da controvérsia,
nesse ponto, não é a nomenclatura da atividade, mas a finalidade terapêutica concret
amente prescrita.

O juízo
a quo
reconheceu como devido o custeio do tratamento multidisciplinar nos exatos termos indicados
, ratificando, posteriormente, a tutela de urgência concedida.

Consoante reiteradamente decidido pelos Tribunais Superiores, o direito à saúde é garantia constitucional de eficácia imediata (art. 6º e art. 196 da CF), impondo-se tanto ao Estado quanto aos entes privados que atuem na área da saúde suplementar. Assim, não se admite que cláusulas contratuais limitem a prescrição clínica do profissional assistente, quando esta for pautada na boa prática médica e no interesse direto do paciente, notadamente quando se trata de criança com necessidades especiais.

Colhe-se, nesse sentido, julgado do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. SESSÕES DE
PSICOPEDAGOGIA .
NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1 .
Este Tribunal Superior perfilha o entendimento de que a psicopedagogia, por integrar as sessões de psicologia, possui cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de
plano
de saúde, notadamente no
tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.
Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno
desprovido .

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2479197 SP 2023/0356529-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
18/09/2024)
(
g.n
.)

Em análise ao caderno processual, verifica-se que não assiste razão à parte apelante. Isto porque, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no exercício de sua competência regulatória prevista na Lei nº 9.656/1998, editou a Resolução Normativa nº 469/2021, que incluiu no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos indicados para Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Essa norma estabelece que os beneficiários diagnosticados com TEA, CID F84, têm direito à cobertura irrestrita de tratamentos multidisciplinares, conforme indicação do profissional de saúde responsável, sem que as operadoras possam impor limites quantitativos, senão vejamos:

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

[...]

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (
g.n
.)

Dessa forma, qualquer tentativa de limitação quantitativa ou restrição indevida à cobertura de tratamentos prescritos para pacientes com TEA viola frontalmente a regulamentação da ANS e compromete o direito do beneficiário ao tratamento adequado, configurando, além de uma infração regulatória, uma afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, ambos garantidos pela Constituição Federal.

Nessa esteira, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) há muito já deixou assentado queo médico, e não o plano de saúde, é quem decide sobre o tratamento do paciente, conforme se verifica dos seguintes precedentes:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS – TUTELA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
DESCONTINUIDADE POR DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA – AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NA CIDADE DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO –
REEMBOLSO INTEGRAL – DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos do art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021, com a redação dada pela RN nº 539/2022 da ANS, é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado no município de domicílio do paciente.

2. Comprovado o descredenciamento da única clínica apta na localidade, impõe-se à operadora o custeio integral do tratamento, por meio de reembolso ou contratação direta. Precedente: REsp 2.043.003/SP (STJ).

3. Recurso desprovido. –
grifo
nosso

(N.U 1009340-94.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2025, publicado no DJE 08/07/2025)”

“Ementa: DIREITO CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA ANS E PELA LEI 14.454/2022. DIREITO À SAÚDE.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

[...]

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, passou a admitir a cobertura obrigatória de métodos ou técnicas prescritos por médicos, conforme o art. 6º, § 4º, da RN 539/2022, que passou a vigorar em 1º de julho de 2022, abrangendo tratamentos relacionados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA).

4. A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa nº 539/2022 conferem à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos recomendados pelo médico assistente, mesmo que o método não esteja expressamente incluído no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento.

5. A recusa da operadora de saúde não configura violação de direitos que enseje danos morais, pois a negativa baseou-se em interpretação contratual legítima, sem ofensa à dignidade do autor.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. O plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme a prescrição médica, sem limitação de sessões, em conformidade com a RN 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022.
2. Não se configura dano moral pela negativa de cobertura, quando a recusa
se baseia em interpretação do contrato e nas disposições da ANS." – grifo nosso

(N.U 1029317-71.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/07/2025,
Publicado
no DJE 04/07/2025)”

Ainda, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo (REsp 1.733.013/SP), firmou a tese de que:

“As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear tratamentos prescritos por médicos, mesmo que fora do rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia, inexistência de substituto terapêutico e indicação por médico responsável.”

Ademais, t
ratando-se de contrato de assistência à saúde, não se mostra legítima a recusa de cobertura quando o procedimento pleiteado encontra respaldo em prescrição médica idônea e se revela necessário à saúde
e desenvolvimento adequado
do beneficiário. A negativa, em tais circunstâncias, vulnera a finalidade essencial do contrato e contraria a função social da avença.

Nesse panorama, e consideradas as balizas do caso concreto (tratamento multidisciplinar prescrito; diagnóstico de TEA; discussão sobre disponibilidade/aptidão de rede), entendo que a recusa fundada exclusivamente em restrição administrativa do método, quando o conjunto terapêutico é indicado para a condição diagnosticada, não se sustenta frente ao dever de efetividade do tratamento.

Dessa forma, mantenho a condenação quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar, nos termos fixados no
decisum
.

2.
2. Da legalidade do contrato celebrado pelas partes – Ausência de cláusula abusiva.

Com relação a presente tese recursal, imperioso ressaltar, que a função social do contrato de assistência médica visa exatamente garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias. A
limitação contratual que impeça o cumprimento dessa função social é abusiva e dever ser repelida pelo Poder Judiciário

Soma-se ao caso em exame, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por envolver contrato de plano de saúde. Há, inclusive, Súmula editada pelo Superior Tribunal de Justiça nesse sentido:

Súmula nº 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Diante disso, as seguradoras ou operadoras de planos de saúde surgem como fornecedoras de serviço e o beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2º,
caput
, e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, à evidência, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

Por conseguinte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista no seu art. 47:

Art. 47.As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema, tudo nos termos do art. 51, incisos IV e XV e §1º, incisos, I, II e III, também do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em exame, a tentativa de restringir o acesso do paciente aos atendimentos multidisciplinares indispensáveis ao tratamento do
Transtorno do Espectro Autista (TEA) revela-se manifestamente abusiva, na medida em que inviabiliza a fruição integral do plano terapêutico prescrito, comprometendo sua continuidade e eficácia clínica.

Outrossim, o art. 39, inciso V, do Código de Defesa do Consumidor veda a recusa de fornecimento de serviço essencial sem justa causa, hipótese que abrange a negativa ou limitação injustificada de cobertura de tratamento cuja obrigatoriedade decorre de norma regulatória. A Resolução n.º 469/2021 da ANS, ao estabelecer a cobertura obrigatória e sem limitação quantitativa para o tratamento do TEA, impede que a operadora imponha restrições que esvaziem o conteúdo mínimo assistencial assegurado pela regulamentação.

Assim, qualquer limitação unilateral que reduza ou inviabilize o tratamento prescrito configura conduta abusiva e ilegal, impondo-se a rejeição da tese recursal e a manutenção da sentença.

2.3. Da ausência de fato ensejadores de reparação por danos morais.

No que concerne ao pleito
para afastar a condenação por danos morais,
entendo que não merece acolhimento,
uma vez que
, a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde configura ilícito apto a ensejar reparação por dano moral.

Isso porque a negativa injustificada, sobretudo no contexto delineado nos autos, potencializa o estado de vulnerabilidade do usuário, agravando a aflição psicológica e a angústia decorrentes da própria condição de saúde. Ao ver-se privado do tratamento necessário, o beneficiário experimenta abalo que transcende o mero dissabor cotidiano, atingindo diretamente sua dignidade e segurança existencial.

Em hipóteses tais, o dano moral é
in
re

ipsa
, pois decorre da própria gravidade da conduta ilícita e de suas consequências naturais sobre a esfera íntima do paciente, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo anímico específico. A negativa indevida de cobertura, quando compromete tratamento essencial, constitui ofensa à boa-fé objetiva e à função social do contrato, legitimando a condenação indenizatória.

N
esse sentido, manifesta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Egrégia Corte:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.
DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.
[...] 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido.”

(STJ -
AgInt
no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/12/2022)
(
g.n
.)

DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. JUNTA MÉDICA COM VÍCIO FORMAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA ILÍCITA. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para menor de três anos diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ocupacional, fonoaudiologia, equoterapia, fisioterapia motora, psicopedagogia e psicologia infantil com método ABA, além de condenação por danos morais no valor de R$ 2.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a junta médica constituída pela operadora observou os requisitos formais estabelecidos pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS; (
ii
) verificar se a negativa parcial de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA constitui prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e das normativas da ANS; e (
iii
) determinar se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A junta médica constituída pela operadora apresentou vício formal por não ter assegurado a efetiva participação do médico assistente na escolha
do profissional desempatador, conforme exige o art. 10, III, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, limitando-se a mera comunicação sem garantir o direito de participação no processo.

4. As Resoluções Normativas
nºs
465/2021 e 539/2022 da ANS estabelecem cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), incluindo o Transtorno do Espectro Autista, devendo o atendimento ser realizado por profissional habilitado na técnica indicada pelo médico assistente.

5. A definição do tratamento adequado constitui prerrogativa indeclinável do médico assistente, não sendo lícito à operadora, por meio de junta médica constituída unilateralmente, impor limitações à cobertura assistencial ou substituir-se ao juízo clínico do profissional responsável pelo acompanhamento direto, contínuo e individualizado do paciente.

6. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico indispensável caracteriza dano moral in
re

ipsa
, especialmente quando envolve criança em idade sensível para desenvolvimento neuropsicomotor, violando não apenas a legislação consumerista, mas também o direito fundamental à saúde e o princípio da proteção integral da criança.

IV. Dispositivo e tese

7. Apelação Cível conhecida e desprovida. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: "1. A junta médica constituída por operadora de plano de saúde que não assegura a efetiva participação do médico assistente na escolha do desempatador padece de vício formal e não pode limitar prescrição médica.
2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista quando há prescrição médica especializada, devendo ser observadas as normativas da ANS que garantem cobertura ilimitada para transtornos globais do desenvolvimento. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável para criança com TEA configura dano moral in
re

ipsa
."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6º, 196 e 227; CDC,
arts
. 47 e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 10, III; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007; STJ,
EREsp
1.889.704/SP, j. 08.06.2022; STJ,
AgInt
no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.02.2023; TJ-MT, Apelação Cível 10007066920228110015, Rel. Des.
Marilsen
Andrade
Addario
, j. 05.02.2025.

(N.U 1001744-29.2024.8.11.0086, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Gabinete 1 - Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/09/2025,
Publicado
no DJE 16/09/2025) (
g.n
.)

Nessa linha, rejeito a tese recursal da parte apelante.

2.4
.
Do valor indenizatório a título de danos morais
.

Neste ponto recursal, tenho que
deve
ser dada guarida à pretensão da parte recorrente. É que o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, destinados a recompor os prejuízos extrapatrimoniais em decorrência falha na prestação dos serviços, para o caso em testilha, se afigura em desconformidade com a extensão dos danos efetivamente sofridos.

Por tais motivos, entendo razoável a redução do “quantum” indenizatório a título de danos morais para o importe de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, em observância a razoabilidade e a proporcionalidade.

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso e
,

em dissonância com o parecer ministerial
,

DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
a fim de minorar o “
quantum
” indenizatório a título de danos morais para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se, quanto ao mais, a sentença fustigada.

Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), uma vez que está condicionado ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023).

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2026