Tribunal: TJMT
Processo: 1003257-36.2025.8.11.0041
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-10
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003257-36.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Consulta, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[V. B. - CPF: 113.712.531-45 (APELANTE), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), CLEBER LUIZ BEDIN - CPF: 045.699.379-77 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLEBER LUIZ BEDIN - CPF: 045.699.379-77 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), V. B. - CPF: 113.712.531-45 (APELADO), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODOS ESPECÍFICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE - REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA REDE CREDENCIADA - DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelações cíveis interpostas por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por V.B., menor representado por seu genitor, contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada com o objetivo de compelir a operadora de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar, com métodos específicos (DIR/Floortime, Jasper, Bobath) e carga horária intensiva, prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a indenizar por danos morais. A sentença determinou o custeio do tratamento conforme prescrição médica, com reembolso limitado aos valores da rede credenciada, e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela ausência de intimação da operadora sobre o aditamento da inicial e embargos de declaração; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo métodos específicos não constantes do rol da ANS; (iii) estabelecer se há direito ao reembolso integral dos valores despendidos fora da rede credenciada e à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - A ausência de intimação sobre o aditamento da inicial e embargos de declaração não configura cerceamento de defesa quando a parte teve ampla oportunidade de se manifestar nos autos e apresentou recurso em que abordou todos os aspectos da controvérsia, não havendo demonstração de prejuízo processual concreto.

4 - A negativa de cobertura de métodos específicos para tratamento de TEA, devidamente prescritos por profissional habilitado, mostra-se abusiva, sobretudo após a edição da RN nº 539/2022 da ANS e da Lei nº 14.454/2022, que consolidaram o caráter exemplificativo do rol da ANS.

5 - A operadora de plano de saúde não pode substituir a prescrição do médico assistente pela decisão de sua junta médica, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato de assistência à saúde e violar a boa-fé objetiva.

6 - O reembolso integral das despesas em clínica não credenciada é medida excepcional; a sentença acertadamente limitou o ressarcimento aos valores praticados na rede credenciada, solução que harmoniza o interesse do beneficiário com a preservação do equilíbrio contratual.

7 - A negativa administrativa de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável quando não demonstrado abalo psicológico relevante, risco à vida ou agravamento do estado de saúde do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8 - Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1 - A ausência de intimação específica não enseja nulidade do processo se a parte teve oportunidade de se manifestar em outras fases e não comprovou prejuízo.

2 - A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, mesmo quando os métodos indicados não constarem do rol da ANS.

3 - O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada pode ser limitado aos valores praticados por essa rede, salvo em situações excepcionais.

4 - A negativa de cobertura contratual não gera, por si só, dano moral, sendo necessária a demonstração de agravamento significativo da condição do beneficiário.

5 – Recurso desprovido. Mantida a higidez da sentença de primeiro grau.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por
V.B.
menor representado por seu genitor, CLEBER LUIZ BEDIN, em face da sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Processo nº 1003257-36.2025.8.11.0041).

Na origem, o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ajuizou a demanda visando compelir a operadora de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por seu médico assistente, incluindo terapias com métodos específicos (DIR/Floortime, Jasper, Bobath) e carga horária intensiva, além de pleitear indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar nos moldes prescritos, estabelecendo que, na hipótese de realização em clínica não credenciada, o reembolso observaria os limites de valores praticados na rede credenciada. O pedido de danos morais foi julgado improcedente.

Recurso de Apelação interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO
(id. 305926874.), sustentando preliminarmente a nulidade do processo por cerceamento de defesa.

No mérito, sustentou, afirma inexistir obrigação de custear métodos específicos (especialmente DIR/Floortime).

Defende a junta médica como meio legítimo para dirimir divergência técnico-assistencial.

Sustenta a ausência de obrigatoriedade de custeio de métodos não previstos no rol da ANS, a inexistência de cláusula de livre escolha e a necessidade de o tratamento ser realizado em sua rede credenciada.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar a ação totalmente improcedente.

Recurso de Apelação interposto por V.B
. (id. 305926877), sustentando que a negativa/limitação de cobertura foi abusiva, obrigando a família a custear tratamento particular.

Com tais considerações, requer a reforma parcial da sentença para condenar a operadora do plano de saúde ao ressarcimento integral dos valores despendidos com o tratamento, bem como ao pagamento de danos morais.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso adverso (id. 305926892 e 305926893).

Procuradoria de Justiça, opinou pelo desprovimento de ambos os recursos. (id. 311919366).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EGRÉGIA CÂMARA.

I – PRELIMINAR

A operadora apelante suscita a nulidade do processo por cerceamento de defesa, alegando ausência de intimação para se manifestar sobre o aditamento da inicial e os embargos de declaração que integraram a sentença.

Contudo, a nulidade processual, no sistema do Código de Processo Civil, não se presume.

Sua decretação exige a demonstração de prejuízo concreto pela parte que a alega, em estrita observância ao princípio pas de nullité sans grief (não há nulidade sem prejuízo).

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. RECONHECIMENTO E DISSOLUÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL 'POST MORTEM'. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE INTIMAÇÃO PARA IMPUGNAÇÃO À CONTESTAÇÃO. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. BOA-FÉ PROCESSUAL. NULIDADE DE ALGIBEIRA. RECURSO DESPROVIDO.

(...)

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A ausência de intimação específica para manifestação sobre as contestações não configura, por si só, cerceamento de defesa, quando a parte teve diversas oportunidades subsequentes para se manifestar nos autos - ao especificar provas, na audiência de instrução e julgamento e nas alegações finais.

4.
O reconhecimento de nulidade exige demonstração de prejuízo efetivo, conforme o princípio do 'pas de nullité sans grief', o que não ocorreu no caso, pois a autora participou ativamente dos atos processuais posteriores.

5.
A alegação de nulidade só foi suscitada após a prolação da sentença, caracterizando nulidade de algibeira, conduta repudiada pela jurisprudência do STJ e deste Tribunal, por violar os princípios da boa-fé e lealdade processual.

6.
A nulidade arguida é relativa e, conforme art. 278 do CPC, deveria ter sido alegada na primeira oportunidade, sob pena de preclusão, o que não foi observado pela apelante.

7. Não há fundamento para o reconhecimento da revelia, uma vez que a intempestividade das contestações não foi oportunamente arguida, restando superada pela preclusão. IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A ausência de intimação específica para impugnação à contestação não configura cerceamento de defesa quando a parte teve plena oportunidade de se manifestar em momentos processuais subsequentes.

2. A nulidade relativa deve ser arguida na primeira oportunidade, sob pena de preclusão, não se admitindo a chamada nulidade de algibeira.

(TJMG, RAC 0002465-51.2010.8.13.0209, CÂMARA JUSTIÇA 4.0, RELATOR: RAQUEL GOMES BARBOSA, JULGADO EM 06/06/2025).

No caso, não se evidencia prejuízo processual útil que justifique a anulação do feito.

A matéria foi amplamente devolvida a este Tribunal, e a operadora pôde deduzir, inclusive em seu apelo, todos os fundamentos de fato e de direito contra a pretensão autoral, debatendo de modo substancial as controvérsias técnicas (método, carga horária, rede credenciada).

Não há demonstração de que uma manifestação prévia alteraria o resultado do julgamento.

Assim, rejeito a preliminar de nulidade.

II – MÉRITO.

O ponto central da controvérsia reside na obrigação da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo os métodos e a intensidade indicados pelo médico assistente.

A disciplina da saúde suplementar evoluiu de modo a proteger o beneficiário em situações como a presente.

A Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 da ANS assegurou a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, determinando que o atendimento seja realizado conforme a técnica ou o método indicado pelo profissional de saúde.

Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 pacificou a questão ao estabelecer que o rol da ANS é exemplificativo, mitigando seu caráter taxativo.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que é abusiva a recusa da operadora em custear tratamento multidisciplinar para TEA, não lhe cabendo questionar a eficácia ou o método prescrito pelo médico.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454 /2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.

(...)

3.
Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454 /2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656 /1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454 /2022.5. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido.

(STJ, RESP 2165234 RJ 2024/0313308-6, TERCEIRA TURMA, RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI, JULGADO EM 27/04/2025).

No caso concreto, a pretensão da operadora de fazer prevalecer a decisão de sua "junta médica" em detrimento da prescrição do especialista que acompanha o paciente viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, esvaziando seu objeto principal, que é a assistência à saúde.

Logo, mantém-se a condenação na obrigação de fazer, nos termos fixados na sentença.

Por outro lado, a sentença não consagrou uma livre escolha irrestrita e ilimitada.

Ao contrário, estabeleceu uma solução de equilíbrio: caso a clínica escolhida não seja credenciada, o custeio deverá observar o limite dos valores de reembolso previstos para a rede credenciada.

Tal solução é a que melhor se coaduna com a lógica do sistema de saúde suplementar e com a jurisprudência do STJ, que define o reembolso integral como medida excepcional.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTESTINAL. ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO PARA O PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. REEMBOLSO DE VALORES. POSSIBILIDADE. PROVIMENTO.

1.-
O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é exigível apenas em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc)
. Reconhecida a situação de emergência' pelas instâncias ordinárias possível o ressarcimento das despesas efetuadas. Precedentes das turmas integrantes da Segunda Seção.

2.- Recurso Especial provido.

(STJ, RESP 1437877 RJ 2013/0403818-0, TERCEIRA TURMA, RELATOR: MINISTRO SIDNEI BENETI, JULGADO EM 22/04/2014).

A decisão de primeiro grau, ao fixar um parâmetro econômico (a tabela da rede), preserva o tratamento do menor sem impor à operadora um custeio ilimitado e sem critérios, o que se mostra razoável e proporcional.

Nesse sentido:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO.

A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado.

Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.

(TJMT, rai 1010298-56.2020.8.11.0000, Segunda Câmara de Direito Privado, relatora: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, julgado em 26/08/2020).

Assim, nesse ponto, não há razão para reforma da sentença.

Com relação ao dano moral, o autor busca a condenação da operadora em razão da negativa administrativa.

Contudo, a jurisprudência distingue o mero inadimplemento contratual da conduta que efetivamente gera um abalo moral indenizável.

A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral in re ipsa (presumido).

É necessária a demonstração de circunstâncias que agravem a situação do beneficiário, como o risco à vida, a dor física ou um abalo psicológico severo.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. PLANO DE SAÚDE. MATERIAIS NECESSÁRIOS AO SUCESSO CIRÚRGICO. CUSTEIO. RECUSA. ABUSO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO- PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

(...)

4.
Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e,
dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada
. Precedentes.

(STJ, AGINT NO ARESP 2596765 PE 2024/0097359-6, QUARTA TURMA, RELATOR : MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA, JULGADO EM 22/09/2024).

No caso, o litígio gravitou em torno de aspectos técnicos do tratamento (métodos, carga horária, rede), e não há nos autos prova de um evento excepcional que tenha transcendido o dissabor do conflito contratual.

O próprio Ministério Público, em seu parecer, opinou pela manutenção da improcedência do pedido indenizatório.

Dessa forma, mantém-se o afastamento dos danos morais.

Ante o exposto, em consonância com o parecer da Promotoria de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os Recurso de Apelação, mantendo integralmente a sentença da primeira instância.

Por fim, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, fixados reciprocamente na origem, de 10% para 20%, cabendo a cada parte o pagamento de 50% do montante arbitrado, ficando suspensa a exigibilidade da quota-parte atribuída à parte autora, em razão da concessão do benefício da justiça gratuita deferida na primeira instância.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2026