Tribunal: TJMT
Processo: 1036248-85.2025.8.11.0002
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1036248-85.2025.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[DOUGLAS MESSIAS PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 062.503.971-83 (APELADO), RELINE RODRIGUES DE FREITAS - CPF: 018.594.241-55 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1036248-85.2025.8.11.0002.

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
DOUGLAS MESSIAS PEREIRA DOS SANTOS.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS 24 HORAS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico de urgência (apendicite aguda supurada), bem como ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico emergencial sob alegação de período de carência contratual; e (ii) saber se a recusa, no caso concreto, enseja dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A Lei nº 9.656/1998 assegura a cobertura obrigatória de atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a negativa fundada em cláusula de carência quando configurado risco imediato à vida ou à integridade do paciente.

4.

A interpretação sistemática e teleológica do ordenamento afasta a prevalência de normas infralegais que limitem tal cobertura, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde e à vida, bem como aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

5.

Comprovado nos autos quadro clínico grave (apendicite aguda supurada), impõe-se o reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura e a manutenção da obrigação de custeio do procedimento.

6.

No tocante ao dano moral, embora a recusa em situações emergenciais, em regra, seja apta a ensejar reparação, o caso concreto revela controvérsia fundada em interpretação contratual e normativa não manifestamente arbitrária, afastando a caracterização de violação relevante aos direitos da personalidade.

7.

Ausente demonstração de abalo moral que ultrapasse o mero inadimplemento contratual impõe-se a exclusão da indenização fixada.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico emergencial por plano de saúde após 24 horas da contratação, ainda que invocado período de carência contratual. 2. A recusa de cobertura, quando fundada em controvérsia jurídica razoável e desprovida de caráter arbitrário, não enseja, por si só, dano moral indenizável.”

R E L A T Ó R I O

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1036248-85.2025.8.11.0002.

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
DOUGLAS MESSIAS PEREIRA DOS SANTOS.

RELATÓRIO:

Vistos.

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por
DOUGLAS MESSIAS PEREIRA DOS SANTOS.

Conforme se extrai dos autos, o autor, ora apelado, narra que é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré e que, em 15/09/2025, foi diagnosticado com apendicite aguda supurada, quadro clínico que demandava internação e intervenção cirúrgica em caráter de urgência.

Sustenta que, não obstante a gravidade da situação, a operadora recusou a autorização do procedimento sob o fundamento de que o contrato ainda se encontrava em período de carência.

Alega que a negativa foi indevida, porquanto a legislação de regência assegura a cobertura de atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, razão pela qual pleiteou a concessão de tutela de urgência para realização do procedimento, bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

A tutela de urgência foi deferida, determinando-se a imediata autorização da internação e cirurgia.

Regularmente citada, a ré apresentou contestação, na qual reconheceu a negativa de cobertura, defendendo, contudo, a legalidade de sua conduta.

Sustentou que o autor se encontrava em período de carência contratual para internações e procedimentos cirúrgicos, afirmando que a cobertura, em casos de urgência, estaria limitada às primeiras 12 horas de atendimento, nos termos da regulamentação da ANS e da Resolução CONSU nº 13/98.

Alegou, ainda, ausência de ato ilícito e, por conseguinte, inexistência de dano moral indenizável.

Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescido de correção monetária e juros, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Irresignada, a requerida interpôs recurso de apelação, no qual sustenta, em síntese, a legalidade da cláusula de carência e da limitação da cobertura em situações de urgência, com base na Lei nº 9.656/98 e na Resolução CONSU nº 13/98.

Defende a inexistência de conduta ilícita apta a ensejar reparação moral, pugnando pela reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, pela exclusão ou redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões foram apresentadas pela parte autora, defendendo a manutenção integral da sentença.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

Voto Mérito.

Egrégia Câmara:

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se, de um lado, à legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao autor, sob alegação de período de carência contratual, e, de outro, à configuração do dano moral indenizável.

Os fatos comprovados nos autos indicam que o autor, beneficiário de plano de saúde, foi diagnosticado com apendicite aguda supurada, quadro clínico que, conforme documentação médica, exigia intervenção cirúrgica imediata, sob risco de agravamento severo e até mesmo óbito.

A operadora, por sua vez, não nega a recusa, sustentando que o contrato ainda se encontrava em período de carência e que a cobertura, em tais hipóteses, estaria limitada, nos termos da regulamentação administrativa, ao atendimento inicial de 12 horas.

A análise da controvérsia demanda a correta interpretação do regime jurídico aplicável aos contratos de plano de saúde.

Sob a perspectiva da interpretação literal e sistemática da Lei nº 9.656/98, especialmente dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, é inequívoco que o legislador estabeleceu regra clara no sentido de que, transcorridas 24 horas da contratação, é obrigatória a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, assim compreendidos aqueles que implicam risco imediato à vida ou à integridade do paciente.

A interpretação teleológica da norma conduz à mesma conclusão, pois a finalidade do sistema é assegurar a efetividade do direito fundamental à saúde, não sendo juridicamente admissível que cláusulas contratuais ou atos normativos infralegais esvaziem a proteção conferida pela lei.

Nesse contexto, a invocação da Resolução CONSU nº 13/98 não se sobrepõe à disciplina legal, sobretudo quando interpretada de forma a restringir a cobertura em situações que envolvam risco concreto à vida, sob pena de afronta ao princípio da hierarquia das normas.

Ademais, a prova constante dos autos evidencia que a situação vivenciada pelo autor se enquadra, com precisão, no conceito legal de emergência, não havendo espaço para enquadramento como procedimento eletivo, como sustenta a apelante.

Dessa forma, correta a conclusão do juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e impor à operadora o dever de custear o tratamento, em consonância com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana.

Neste seguimento:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA COM RISCO DE MORTE . ATELECTASIA TOTAL DO HEMITÓRAX ESQUERDO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. PREVALÊNCIA DO DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA. RECURSO DESPROVIDO .

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse a internação da beneficiária em leito de UTI, bem como todos os procedimentos necessários ao seu restabelecimento, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

2. A operadora de saúde sustenta a legalidade da negativa de cobertura com base no período de carência contratual de 180 dias para internações, tendo a beneficiária contratado o plano apenas 5 dias antes de dar entrada no hospital.

3. Argumenta que, conforme a Lei nº 9 .656/98 e a Resolução CONSU nº 13/1998, em casos de urgência e emergência durante o período de carência, a cobertura se limita às primeiras 12 horas de atendimento, não incluindo internação hospitalar.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de internação em UTI com base no período de carência contratual, quando configurada situação de emergência com risco iminente de morte, após transcorridas mais de 24 horas da contratação do plano.

III. Razões de decidir

5. A documentação médica comprova que a beneficiária apresentava quadro de atelectasia total do hemitórax esquerdo com risco iminente de parada cardiorrespiratória e morte, configurando inequívoca emergência médica que demandava internação imediata em UTI.

6. A Súmula 597 do STJ estabelece que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

7. A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

8. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de emergência, assim entendidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

9. A interpretação sistemática do ordenamento jurídico, considerando a proteção constitucional ao direito à vida e à saúde, bem como as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conduz à conclusão de que a cláusula contratual que nega cobertura em situação de emergência com risco de morte revela-se abusiva.

10. O argumento da operadora de que a Resolução CONSU nº 13/1998 limita o atendimento emergencial às primeiras 12 horas não prevalece diante da situação de risco iminente de morte, pois a norma regulamentar não pode se sobrepor aos princípios constitucionais que protegem a vida e a saúde.

11. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro não prospera, pois constitui argumento genérico que não pode prevalecer sobre o direito fundamental à vida em situação de emergência comprovada.

IV. Dispositivo e tese

12. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1 . A cláusula contratual que estabelece carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência em planos de saúde é abusiva quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação, especialmente em situações que envolvem risco à vida do beneficiário. 2. A limitação temporal de atendimento emergencial a 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/1998 não prevalece diante do risco iminente de morte, em razão da primazia do direito fundamental à vida e à saúde."- (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10395616020258110000, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 11/02/2026, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/02/2026).

Superada essa questão, passa-se à análise do dano moral.

A sentença reconheceu a ocorrência de dano moral
in re ipsa
, fixando indenização no valor de R$ 10.000,00.

Todavia, neste ponto, entendo que o recurso merece parcial provimento.

Isso porque, embora a negativa de cobertura em contexto de urgência, em regra, seja apta a ensejar dano moral, a análise do caso concreto deve considerar as particularidades fáticas e a natureza da controvérsia estabelecida entre as partes.

No caso em exame, verifica-se que a recusa decorreu de interpretação contratual fundada em cláusula de carência e em normativa administrativa que, embora não prevaleça juridicamente diante da legislação de regência, não se revela manifestamente abusiva a ponto de evidenciar conduta arbitrária ou dolosa da operadora.

Nesse seguimento:

“DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO . DIREITO DE PERMANÊNCIA DE DEPENDENTE DE TITULAR FALECIDO. ART. 30, § 3º, DA LEI Nº 9.656/1998 . RESCISÃO UNILATERAL. IMPOSSIBILIDADE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORAS. DANO MORAL AFASTADO . PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. (...)8. A condenação por danos morais deve ser afastada, pois os elementos dos autos não evidenciam gravidade suficiente a extrapolar os limites do inadimplemento contratual, à luz da jurisprudência consolidada do STJ. (...)” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10277138420248110041, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 21/01/2026, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/01/2026).

Com base apenas nas informações disponíveis, constata-se que a controvérsia estabelecida possui contornos eminentemente jurídicos, envolvendo a interpretação de normas legais e infralegais, o que afasta, no caso concreto, a configuração automática de abalo moral indenizável.

Não se ignora o desconforto e a aflição experimentados pelo autor; contudo, para a caracterização do dano moral indenizável, exige-se a demonstração de violação relevante aos direitos da personalidade que ultrapasse o mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual, o que, na hipótese, não se evidencia de forma suficientemente robusta.

Assim, considerando os fatos apresentados e a legislação citada, pode-se concluir que, embora ilícita a negativa de cobertura, não restou configurado, no caso concreto, dano moral indenizável, impondo-se a reforma parcial da sentença nesse ponto.

Por conseguinte, deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Dispositivo.

Diante do exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo, no mais, a sentença por seus próprios fundamentos.

Em razão dos contornos do julgado, redistribuo o ônus sucumbencial,
pro rata
, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, observada a assistência judiciária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026