Tribunal: TJMT
Processo: 1014773-07.2024.8.11.0003
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-23
Data de publicação: 2026-07-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1014773-07.2024.8.11.0003

CLASSE:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)

ASSUNTO:
[TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
EXMO. SR.

D
R
.
JUIZ DE DIREITO
M
Á
RCIO APARECIDO GUEDES

REDATORA DESIGNADA:
EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:
[D
R
. MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[CELIA REGINA VICTOR COELHO TORREGROSSA - CPF: 415.340.501-91 (EMBARGANTE), RAFAEL RODRIGUES REGO - CPF: 735.579.431-00 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (EMBARGANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (EMBARGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), CELIA REGINA VICTOR COELHO TORREGROSSA - CPF: 415.340.501-91 (EMBARGADO), RAFAEL RODRIGUES REGO - CPF: 735.579.431-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, ACOLHEU PARCIALMENTE OS EMBARGOS, COM EFEITOS INFRINGENTES, PARA SANAR AS OMISSÕES APONTADAS E MODIFICAR O ACÓRDÃO EMBARGADO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2ª VOGAL, EXMA. DESEMBARGADORA CLARICE CLAUDINO DA SILVA, ACOMPANHADO DOS 1º, 3º E 4º VOGAIS, RESPECTIVAMENTE, EXMO. DESEMBARGADOR RICARDO GOMES DE ALMEIDA; EXMO. DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA; E EXMO. DR. ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR. VENCIDO O RELATOR, QUE VOTOU PELO ACOLHIMENTO PARCIAL DOS EMBARGOS, PORÉM SEM EFEITOS INFRINGENTES.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM AFLIBERCEPTE (EYLIA®). PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO ESPECIALIZADO. OMISSÃO CONFIGURADA.
EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS COM EFEITOS INFRINGENTES.

I. CASO EM EXAME

1. Embargos de Declaração opostos em virtude do acórdão que negou provimento ao recurso da autora, deu provimento ao recurso da operadora de plano de saúde e julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de custeio do tratamento com
Aflibercepte
(
Eylia
®), mantido apenas o indeferimento da indenização por danos morais.

2. A Embargante sustenta omissão quanto ao pedido de retirada de pauta por impossibilidade de inscrição para sustentação oral, à tese de distinção entre medicamento de uso domiciliar e procedimento terapêutico especializado, bem como contradição em relação ao julgamento anterior de agravo de instrumento que havia mantido a tutela de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se houve omissão quanto ao exame do pedido de retirada de pauta; (
ii
) saber se o acórdão deixou de enfrentar a tese de que a aplicação intravítrea de
Aflibercepte
constitui procedimento especializado, não sujeito à mesma disciplina dos medicamentos de uso domiciliar; e (
iii
) saber se a alteração do entendimento adotado no julgamento do mérito exigia fundamentação específica diante da tutela de urgência anteriormente mantida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Não há omissão quanto ao pedido de retirada de pauta, pois a Secretaria certificou a existência de meio alternativo para inscrição da sustentação oral, não utilizado em razão da intempestividade do requerimento.

5. Configura omissão relevante a ausência de enfrentamento da tese de que a aplicação intravítrea de
Aflibercepte
constitui procedimento terapêutico especializado realizado em ambiente clínico por profissional habilitado, circunstância relevante para o exame da legitimidade da negativa de cobertura.

6. As Diretrizes de Utilização Técnica da ANS estabelecem cobertura mínima obrigatória e não afastam, por si sós, o dever de custeio quando demonstradas a necessidade clínica do tratamento, a prescrição médica fundamentada, o registro sanitário do medicamento na ANVISA, a inexistência de alternativa terapêutica equivalente e o risco concreto de dano irreversível à saúde.

7.

A negativa baseada exclusivamente no não enquadramento formal da enfermidade na DUT nº 74 revela-se insuficiente diante da comprovação da urgência do tratamento e do risco de perda permanente da função visual.

8. A modificação da solução anteriormente adotada no agravo de instrumento exigia fundamentação específica apta a demonstrar a superação dos elementos que justificaram a manutenção da tutela de urgência, o que não ocorreu no acórdão embargado.

9.

A omissão verificada influencia diretamente o resultado do julgamento e autoriza a atribuição de efeitos infringentes aos embargos para restabelecer a sentença que determinou o custeio integral do tratamento, permanecendo inalterado apenas o desprovimento do pedido de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Embargos de declaração parcialmente acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao Recurso de Apelação da Operadora do plano de saúde, manter a sentença quanto à obrigação de custeio integral do tratamento prescrito com
Aflibercepte
(
Eylia
®), majorar os honorários advocatícios para 12% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, e manter o desprovimento do Recurso da Autora quanto ao pedido de indenização por danos morais.

Tese de julgamento:
"1. A aplicação intravítrea de
Aflibercepte
(
Eylia
®) constitui procedimento terapêutico especializado, cuja cobertura não pode ser recusada exclusivamente pelo não enquadramento da enfermidade nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, quando demonstradas a necessidade clínica, a prescrição médica fundamentada e o risco de dano irreversível. 2. A omissão quanto ao exame de tese capaz de modificar o resultado do julgamento autoriza o acolhimento de embargos de declaração com efeitos infringentes. 3. A superação de tutela de urgência anteriormente deferida exige fundamentação específica quanto à alteração das circunstâncias fáticas ou jurídicas do caso."

Dispositivos relevantes citados:
CPC,
arts
. 85, § 11, e 1.022; CDC; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Villas Bôas
Cueva
, 2ª Seção; STJ, REsp nº 2.037.616/SP; TJMT, Apelação nº 1010410-96.2020.8.11.0041, Rel. Desa. Maria Helena
Gargaglione
Póvoas, DJE 22.10.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1040206-59.2025.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, DJE 10.10.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR.

DR. JUIZ DE DIREITO MÁRCIO APARECIDO GUEDES (RELATOR – CONVOCADO):

Cuida-se de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos por CÉLIA REGINA VICTOR COELHO TORREGROSSA contra o v. acórdão proferido pela Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que, nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. nº 1014773-07.2024.8.11.0003), ajuizada pela embargante em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., deu provimento ao recurso de apelação da operadora e negou provimento ao recurso da autora, julgando improcedentes os pedidos formulados na inicial, com condenação da autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa (cf. Id. n° 345848881).

A embargante sustenta que o v. acórdão incorreu em omissão e contradição. Aponta, em primeiro lugar, omissão quanto ao pedido de retirada de pauta que formulara nos autos em razão de impossibilidade técnica de inscrição no sistema
ClickJud
para sustentação oral, alegando que a plataforma permanecia instável na véspera da sessão, e que comunicou o fato por e-mail à Secretaria, sendo privada de ver o pedido apreciado pelo Colegiado.

Em segundo lugar, aponta omissão quanto ao pedido de
distinguishing
que formulara em suas razões recursais, sustentando que o acórdão, ao rejeitar a cobertura do medicamento
Eylia

Aflibercepte
, teria se valido de precedentes relativos a medicamentos de uso domiciliar, sem enfrentar a distinção nuclear: a injeção intravítrea é procedimento aplicado por especialista em ambiente clínico-hospitalar, equiparável, na jurisprudência do STJ, a tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, não se confundindo com medicamento de uso domiciliar autoadministrado. Invoca, para tanto, dois precedentes desta Câmara (N.U 0047592-46.2014.8.11.0041 e N.U 0026577-84.2015.8.11.0041) em que teria sido assentado que a não inclusão no rol da ANS não pode servir de justificativa à negativa de procedimento necessário à manutenção da saúde do segurado, e sustenta que o acórdão deveria ter enfrentado a distinção com fundamento no art. 489, § 1º, VI, do CPC.

Em terceiro lugar, aponta contradição entre o acórdão embargado e o julgamento do Agravo de Instrumento nº 1018964-07.2024.8.11.0000, proferido nestes mesmos autos pelo mesmo Relator, no qual
esta
Câmara teria assentado a abusividade da recusa de cobertura fundada em Diretriz de Utilização quando o tratamento é necessário e urgente, citando precedentes do STJ no sentido de que a DUT deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, não podendo sua função restritiva inibir alternativas terapêuticas ao paciente. Sustenta que o acórdão de apelação chegou
a
conclusão diametralmente oposta sem explicitar a razão da mudança de orientação, sem que houvesse alteração do quadro fático-probatório a justificá-la.

Requer, ao final, o acolhimento dos embargos com efeitos infringentes para que, sanados os vícios, seja restabelecida a procedência parcial da ação, com manutenção da condenação da operadora ao custeio do tratamento (cf. Id. n° 348720394).

Devidamente intimada, a embargada apresentou contrarrazões sustentando a inexistência de omissão ou contradição, arguindo que os embargos visam exclusivamente à rediscussão do mérito, e pugnando pela sua rejeição (cf. Id. n° 350920364).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR.

DR. JUIZ DE DIREITO MÁRCIO APARECIDO GUEDES (RELATOR – CONVOCADO):

A embargante sustenta erro de premissa quanto ao fundamento do acórdão, contradição com julgamento anterior proferido nestes mesmos autos e omissão quanto a pedido de retirada de pauta. Nenhuma das alegações, ao exame, autoriza os efeitos infringentes pretendidos.

Pois bem.

Quanto ao pedido de retirada de pauta, a Secretaria desta Câmara lavrou certidão esclarecedora dos fatos, cujo teor importa registrar:

“CERTIFICO que a inscrição para sustentação oral poderia ser feita por outro meio, porém não foi efetivada pela secretaria, uma vez que requerida fora do prazo previsto na RESOLUÇÃO TJMT/OE N. 8 DE 24 DE JULHO DE 2025.”

A certidão é conclusiva. Havia meio alternativo disponível para a inscrição; o pedido, porém, foi formulado fora do prazo regulamentar. O e-mail enviado à Secretaria em 09/02/2026, às 1h22, na madrugada que antecedeu a sessão, não supre a exigência procedimental estabelecida pela Resolução TJMT/OE nº 8/2025. Não há nulidade a reconhecer. O ponto é rejeitado.

No que tange ao pedido de
distinguishing
, a premissa do argumento merece correção. O v. acórdão não tratou a injeção intravítrea como medicamento de uso domiciliar. Ao contrário: o próprio voto registrou expressamente que a natureza intravítrea do procedimento “poderia sugerir que não se trata de medicamento de uso domiciliar”, e, exatamente por isso, deslocou o fundamento decisório para eixo distinto e autônomo: o não enquadramento do caso concreto nas diretrizes de utilização (DUT nº 74) da ANS para o
Eylia

Aflibercepte
, que limitam a cobertura obrigatória às hipóteses de retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e oclusão vascular, diagnósticos não verificados nos autos, em que a autora foi diagnosticada com membrana
epirretiniana
e edema macular bilateral (CID H35.9).

Os precedentes desta Câmara invocados como paradigma do
distinguishing
(N.U 0047592-46.2014.8.11.0041 e N.U 0026577-84.2015.8.11.0041) foram proferidos sob marco normativo substancialmente diverso do atual, não constituindo paradigma apto a impor a distinção pretendida. Para fins de integração, consigna-se expressamente: a injeção intravítrea de
Aflibercepte
não foi tratada como medicamento de uso domiciliar; o fundamento do julgamento foi, exclusivamente, a ausência de enquadramento nas diretrizes técnicas da ANS, critério regulatório objetivo cuja observância é legítima. O ponto é acolhido apenas para fins de explicitação, sem efeitos infringentes.

Já a alegada contradição com o acórdão do Agravo de Instrumento nº 1018964-07.2024.8.11.0000 merece exame mais detido, pois tem substância e justifica integração expressa.

No julgamento do agravo de instrumento interposto pela Hapvida nestes mesmos autos, esta Câmara negou provimento ao recurso da operadora, mantendo a tutela de urgência concedida pelo juízo de origem com base em precedentes do STJ então invocados. O acórdão de apelação chegou, por sua vez, a conclusão oposta quanto ao mérito, sem que o v. acórdão explicitasse a razão da orientação diversa. É necessário, portanto, assentar a distinção técnica que ora se consigna para completa fundamentação.

O juízo exercido no agravo de instrumento era de cognição sumária, limitado à verificação dos requisitos do art. 300 do CPC, probabilidade do direito e perigo de dano. Naquele momento processual, diante do quadro clínico grave com risco de perda da visão, da prescrição médica específica e da urgência documentada, reconheceu-se a probabilidade do direito à cobertura. Esse juízo provisório era compatível com os precedentes do STJ então invocados e com a necessidade de tutela imediata. O juízo exercido na apelação, por sua vez, é de cognição exauriente, fundado no quadro probatório completo formado ao longo da instrução, fase em que se examina, com profundidade e desvinculado dos limites da urgência cautelar, se o direito afirmado existe de fato. E nesse plano cognitivo mais aprofundado, verificou-se que a negativa da operadora
fundou-se
em critério técnico-regulatório objetivo: a DUT nº 74 da ANS condiciona a cobertura do
Eylia

Aflibercepte
a diagnósticos específicos que não correspondem ao da autora, dado presente desde o início dos autos que ganhou peso decisório diferente quando examinado no plano do mérito.

Não há, portanto, incoerência decisória vedada: há progressão cognitiva, fenômeno normal e juridicamente legítimo no sistema processual civil. O CPC não proíbe que o juízo de mérito chegue
a
conclusão diversa da cognição sumária; ao contrário, é para isso que existe a instrução. O ponto é acolhido para fins de integração e explicitação, sem efeitos infringentes.

A pretensão da embargante é, em sua essência, rediscutir o mérito para que prevaleça interpretação diversa sobre a obrigatoriedade de cobertura, o que é vedado em sede de
aclaratórios
. O magistrado não está obrigado a rebater um a um todos os dispositivos legais invocados, desde que fundamente adequadamente sua decisão, o que ocorreu no caso em tela.

Visando evitar a oposição de novos embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero
prequestionada
toda a matéria infraconstitucional e constitucional debatida, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

Diante do exposto, CONHEÇO dos embargos de declaração e os ACOLHO PARCIALMENTE, apenas para integrar o acórdão com as explicitações consignadas, sem efeitos infringentes e sem alteração do resultado do julgamento.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2ª VOGAL):

Peço vista antecipada dos autos para melhor análise da matéria.

SESSÃO DE
09 DE JUNHO DE
2026 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO - PLENÁRIO VIRTUAL)

V O T O
-VISTA
(V
ENCEDOR
)

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2ª VOGAL):

Eminentes Pares,

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por
Célia Regina Victor Coelho
Torregrossa
em virtude do acórdão que negou provimento ao seu Recurso de Apelação e deu provimento ao Recurso de Apelação interposto por
Hapvida Assistência Médica Ltda.
, reformou a sentença e julgou improcedentes os pedidos formulados na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
.

Na sessão de julgamento realizada em 26/05/2026, após o voto do eminente Relator, Juiz Márcio Aparecido Guedes, no sentido de acolher parcialmente os Embargos de Declaração apenas para integrar o acórdão com as explicitações consignadas, sem atribuição de efeitos infringentes e sem alteração do resultado do julgamento, pedi vista para melhor exame da controvérsia.

O 1º Vogal, Desembargador Ricardo Gomes de Almeida, aguarda o pedido de vista.

Em suas razões, a Embargante alega omissão quanto ao pedido de retirada de pauta, formulado em razão de impossibilidade técnica de inscrição para sustentação oral no sistema
ClickJud
.

Afirma que também houve omissão quanto ao pedido de
distinguishing
formulado nas razões de apelação, pois o tratamento com
Eylia
(
Aflibercepte
) consistiria em procedimento especializado, por aplicação intravítrea em ambiente clínico ou hospitalar, e não em medicamento de uso domiciliar.

Alega, ainda, contradição entre o acórdão embargado e o entendimento firmado por esta Primeira Câmara de Direito Privado no Agravo de Instrumento n. 1018964-07.2024.8.11.0000, oriundo dos mesmos autos, no qual foi mantida a tutela de urgência para custeio do tratamento.

Requer o acolhimento dos
aclaratórios
para suprir as omissões e a contradição apontadas, com manifestação expressa sobre o pedido de retirada de pauta, o
distinguishing
suscitado e a alegada incompatibilidade com o julgamento do agravo de instrumento.

Em contrarrazões, a Embargada pugna pelo não acolhimento dos
aclaratórios
.

Quanto à alegada omissão referente ao pedido de retirada de pauta formulado em razão da impossibilidade técnica de inscrição para sustentação oral no sistema
ClickJud
, acompanho o entendimento externado pelo eminente Relator.

Conforme consignado no voto condutor, a certidão da Secretaria da Câmara esclarece que havia meio alternativo para a realização da inscrição, não efetivada em razão da formulação do requerimento fora do prazo previsto na Resolução TJMT/OE n. 8/2025, circunstância que afasta a alegada nulidade processual. Assim, não há vício a ser sanado nesse particular.

Contudo, após detido reexame da controvérsia, peço vênia ao eminente Relator para divergir quanto ao ponto relativo ao
distinguishing
suscitado pela Embargante, pois entendo que os
aclaratórios
comportam acolhimento com efeitos infringentes.

Com efeito, o acórdão embargado deu provimento ao Recurso da Operadora para julgar improcedentes os pedidos iniciais, ao concluir que a negativa de cobertura era legítima porque a enfermidade apresentada pela Autora não se enquadrava nas Diretrizes de Utilização Técnica estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para o custeio do tratamento com
Aflibercepte
(
Eylia
®), reputando suficiente esse fundamento regulatório para afastar a abusividade da recusa.

Todavia, o acórdão não enfrentou especificamente a tese suscitada pela Apelante de que o tratamento prescrito consiste em procedimento terapêutico especializado, realizado em ambiente clínico por profissional habilitado, circunstância relevante para aferir a legitimidade da negativa de cobertura fundada exclusivamente nos critérios da DUT n. 74.

No caso, a análise da controvérsia não pode restringir-se ao exame formal do enquadramento da patologia nas hipóteses previstas pela DUT n. 74, impondo-se considerar a natureza do procedimento prescrito, a gravidade do quadro clínico apresentado e as circunstâncias concretas evidenciadas nos autos.

A documentação médica evidencia que a Autora foi diagnosticada com membrana
epirretiniana
associada a edema macular em ambos os olhos (CID H35.9), havendo indicação expressa de tratamento mediante aplicação intravítrea do medicamento
Aflibercepte
(
Eylia
®), inicialmente em três aplicações em cada olho, com intervalo mensal, diante do risco de progressão da doença e comprometimento irreversível da acuidade visual.

O tratamento prescrito consiste na aplicação intravítrea de
Aflibercepte
(
Eylia
®), agente antiangiogênico pertencente à classe dos
anti-VEGF
(Vascular
Endothelial
Growth Factor), utilizado para controle de alterações retinianas associadas à formação de
neovasos
e ao edema macular.

Não se trata, portanto, de medicamento destinado ao uso domiciliar pelo próprio paciente, mas de procedimento terapêutico especializado, realizado por médico habilitado, em ambiente clínico adequado, circunstância que confere relevância à distinção suscitada pela Embargante e que não recebeu enfrentamento suficiente no julgamento embargado.

Embora a DUT n. 74 da ANS estabeleça critérios objetivos para a cobertura obrigatória do tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, o não enquadramento estrito da enfermidade nas hipóteses nela previstas não conduz, automaticamente, à legitimidade da negativa de cobertura.

As Diretrizes de Utilização Técnica destinam-se a disciplinar a cobertura mínima obrigatória na saúde suplementar, mas sua aplicação não pode ocorrer de forma dissociada das particularidades do caso concreto, sobretudo quando a restrição administrativa possui potencial de ocasionar dano funcional irreversível ao beneficiário.

No caso, embora a patologia apresentada pela Autora não corresponda exatamente às hipóteses expressamente contempladas pela DUT n. 74, o tratamento prescrito guarda inequívoca pertinência com a finalidade terapêutica do procedimento previsto no próprio rol da ANS, qual seja, o controle do edema macular e a preservação da função visual mediante aplicação intravítrea de agente antiangiogênico.

Essa compreensão encontra respaldo na jurisprudência deste Tribunal de Justiça, segundo a qual o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as Diretrizes de Utilização da ANS constituem parâmetro mínimo de cobertura assistencial, não se revelando suficientes, por si sós, para legitimar a recusa de tratamento prescrito por profissional habilitado quando demonstrada sua necessidade clínica.

Nesse sentido:

(...)
3. O contrato de plano de saúde submete-se ao regime do CDC, não cabendo à operadora substituir o juízo técnico do médico assistente por limitações administrativas ou financeiras.

4. O rol da ANS e suas diretrizes constituem referência básica mínima, não esgotando as hipóteses de cobertura, consoante orientação consolidada do STJ.
(
EREsp
1.886.929/SP e REsp 2.037.616/SP). (...). (TJMT, Segunda Câmara De Direito Privado,

Apelação 1010410-96.2020.8.11.0041, relatora Desembargadora Maria Helena
Gargaglione
Povoas, publicado no DJE 22/10/2025). (sem negrito no original).

(...) 3. A jurisprudência do STJ consolidou a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, ressalvadas as hipóteses de autogestão (Súmula 608/STJ).

4. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na Diretriz de Utilização nº 60 da ANS, sem fundamentação médica concreta, afronta o direito à saúde e configura conduta abusiva, sobretudo diante de prescrição fundamentada.

5. O rol da ANS é referência mínima, não taxativa (Tema 1236/STF), sendo possível a cobertura de procedimentos não listados, desde que justificados por prescrição médica. (...). (TJMT, Quinta Câmara De Direito Privado, Apelação Cível 1040206-59.2025.8.11.0041, relator Desembargador Sebastiao De Arruda Almeida, publicado no DJE 10/10/2025).

Na hipótese dos autos, verifica-se que o medicamento prescrito possui regular registro sanitário na ANVISA; a indicação terapêutica foi formulada por médica especialista responsável pelo acompanhamento da paciente; os relatórios médicos juntados aos autos evidenciam a urgência do tratamento e o risco concreto de perda visual irreversível; e a operadora não produziu prova técnica apta a demonstrar a inadequação da terapêutica indicada, tampouco a existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz, segura e disponível para o tratamento da enfermidade apresentada.

Tais circunstâncias evidenciam que a recusa de cobertura se apoiou exclusivamente em critério administrativo de enquadramento nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, sem contraposição técnica concreta à indicação médica especializada constante dos autos.

A propósito, as indicações terapêuticas aprovadas pela ANVISA para o
Aflibercepte
abrangem diversas enfermidades retinianas relacionadas ao edema macular e à preservação da função visual, evidenciando tratar-se de medicamento amplamente utilizado na terapêutica oftalmológica especializada, com eficácia e segurança reconhecidas pelas autoridades sanitárias competentes.

Diante disso, a negativa de cobertura fundada exclusivamente na falta de enquadramento formal da enfermidade nos critérios administrativos da DUT n. 74 revela-se insuficiente para afastar a obrigação contratual de custeio, especialmente diante da gravidade do quadro clínico, da urgência do tratamento e do risco concreto de dano irreversível à visão.

Não se ignora a relevância da regulamentação editada pela ANS para a organização da saúde suplementar. No entanto, sua aplicação não pode conduzir ao esvaziamento da finalidade assistencial do contrato nem prevalecer sobre a proteção da saúde da beneficiária quando demonstrada, de forma concreta, a necessidade do tratamento prescrito para evitar a perda permanente da função visual.

Também assiste razão à Embargante ao apontar a necessidade de enfrentamento mais detido da repercussão do julgamento proferido no Agravo de Instrumento n. 1018964-07.2024.8.11.0000. Embora a tutela de urgência tenha sido apreciada em juízo de cognição sumária, não se pode desconsiderar que, naquela oportunidade, esta Primeira Câmara reconheceu a relevância dos elementos médicos apresentados, a probabilidade do direito invocado e o risco concreto de comprometimento irreversível da acuidade visual da paciente.

Nesse contexto,

a posterior adoção de solução oposta no julgamento do mérito exigia fundamentação apta a demonstrar, de maneira objetiva, a superação das circunstâncias fáticas e jurídicas que embasaram a tutela anteriormente deferida, providência que não se mostrou suficientemente evidenciada no acórdão embargado.

Desse modo, entendo configurada omissão relevante no acórdão embargado quanto ao exame da distinção suscitada pela Embargante, circunstância que repercute diretamente na solução da controvérsia e autoriza a atribuição de efeitos infringentes aos
aclaratórios
.

Ante o exposto, com a mais respeitosa vênia ao eminente Relator,
acolho parcialmente os Embargos de Declaração, com efeitos infringentes,
para sanar as omissões apontadas e, em consequência, modificar o acórdão embargado, a fim de negar provimento ao Recurso de Apelação interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. e manter integralmente a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, inclusive quanto à confirmação da tutela de urgência que determinou à operadora a autorização e o custeio integral do tratamento prescrito à Autora, consistente na aplicação do medicamento
Eylia
(
Aflibercepte
), conforme indicação médica, enquanto houver necessidade clínica devidamente atestada.

Em razão do resultado do julgamento e do trabalho adicional realizado em grau recursal, majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para 12% (doze por cento) do valor da causa, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, mantida a distribuição da sucumbência estabelecida na origem e vedada a compensação.

Mantenho, por fim, os demais termos do acórdão embargado, especialmente no que se refere ao
desprovimento do Recurso de Apelação interposto pela Autora quanto ao pedido de indenização por danos morais.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RICARDO GOMES DE ALMEIDA (1º VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

SESSÃO DE 16 DE JUNHO DE 2026 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO - PLENÁRIO VIRTUAL)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. RICARDO GOMES DE ALMEIDA (1º VOGAL):

Peço vênia ao eminente Relator, para acompanhar a divergência inaugurada pela 2ª Vogal, Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (PRESIDENTE):

Adiada a conclusão do julgamento para aplicação da Técnica prevista no art. 942 do CPC.

SESSÃO DE 16 DE JUNHO DE 2026 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO - PLENÁRIO VIRTUAL)

V O T O

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (3º VOGAL – CONVOCADO):

Peço vênia ao eminente Relator, para acompanhar a divergência inaugurada pela 2ª Vogal, Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

V O T O

EXMO. SR. DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (4º VOGAL - CONVOCADO):

Peço vênia ao eminente Relator, para acompanhar a divergência inaugurada pela 2ª Vogal, Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2026