Tribunal: TJMT
Processo: 1017294-71.2025.8.11.0040
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-17
Data de publicação: 2026-03-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017294-71.2025.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[MICHELE CRISTIANE LAUX DE AMORIM - CPF: 033.792.401-50 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE
:

MICHELE CRISTIANE LAUX DE AMORIM

APELAD
O
:

UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMENTA.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. LICITUDE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica e indenização por danos morais, em ação de obrigação de fazer proposta por gestante diagnosticada com trombofilia, revogando tutela anteriormente concedida.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento de uso domiciliar, especialmente em contexto de gestação de risco; (
ii
) saber se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

A exclusão contratual de fornecimento de medicamento para uso domiciliar encontra respaldo no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, sendo admitida pela jurisprudência do STJ, ressalvadas hipóteses específicas não configuradas no caso concreto.

A Enoxaparina Sódica, administrada por via subcutânea e adquirida em farmácia, caracteriza-se como medicamento de uso domiciliar, não havendo demonstração técnica de necessidade de supervisão profissional contínua que descaracterize tal natureza.

A invocação do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 não afasta, por si só, a limitação legal, inexistindo prova de situação excepcional apta a impor o custeio obrigatório pela operadora.

A negativa de cobertura, fundada em cláusula válida e em interpretação legítima da legislação, não configura ato ilícito, afastando o dever de indenizar por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É lícita a exclusão contratual de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, salvo demonstração de circunstância excepcional que descaracterize essa natureza.

2. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual válida e amparada pela legislação não enseja, por si só, indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10, VI, e 35-C; CDC,
arts
. 6º e 51; CPC,
arts
. 487, I, 85, §11, e 98, §3º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
nos
EREsp
1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, j. 09.12.2022.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
MICHELE CRISTIANE LAUX DE AMORIM
, contra a sentença (ID. 347916354 – Autos de Origem nº 1017294-71.2025.8.11.0040), proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sorriso
/
MT, que julgou improcedentes os pedidos formulados na
a
ção de
o
brigação de
f
azer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, revogou a tutela anteriormente concedida.

Nos termos da sentença, o Juízo de origem consignou, em síntese, que:

“[...]
O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria é eminentemente de direito e a prova documental acostada é suficiente para o deslinde da causa, tendo a própria parte autora dispensado a dilação probatória.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). Contudo, a incidência do CDC não implica procedência automática dos pedidos, devendo-se observar as disposições da Lei nº 9.656/98 e a jurisprudência vinculante.

O cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade — ou não — de a operadora de plano de saúde custear o medicamento Enoxaparina Sódica para tratamento de trombofilia em gestante, ministrado em ambiente domiciliar.

Embora este Juízo tenha, em cognição sumária, deferido a liminar com base no risco à saúde da gestante e do feto, o aprofundamento da cognição exauriente, aliado à decisão proferida pela instância superior neste caso e à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, impõe a revisão daquele entendimento.

O artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que o plano de saúde não é obrigado a custear o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses de medicamentos antineoplásicos e medicação assistida (home
care
).

O Superior Tribunal de Justiça, ao pacificar a matéria, firmou entendimento de que a Enoxaparina Sódica, por ser medicamento adquirido em farmácias e autoadministrado pelo paciente (via subcutânea), enquadra-se na definição de tratamento domiciliar. Nesse sentido:

"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim."(STJ,
AgInt
nos
EREsp
1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção,
DJe
09/12/2022)

No caso em exame, não se trata de tratamento oncológico nem de internação domiciliar (home
care
) que demande supervisão de profissionais de saúde. Cuida-se de prescrição para uso contínuo em domicílio pela própria paciente.

Ademais, a decisão do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso no Agravo de Instrumento vinculado a estes autos (ID 220326174) já sinalizou a ausência de probabilidade do direito da autora, assentando que a decisão liminar estava em confronto com o entendimento da Corte Superior.

Portanto, por força da legislação de regência e em respeito aos precedentes do STJ, a negativa da operadora encontra respaldo no exercício regular de direito, não configurando conduta ilícita.

Consequentemente, inexistindo ato ilícito ou abusividade na negativa de cobertura, não há fundamento para condenação em danos morais.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,JULGO IMPROCEDENTESos pedidos formulados porMICHELE CRISTIANE LAUX DE AMORIMem face deUNIMED NORTE DE MATO GROSSO, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Por consequência:

a)REVOGOa tutela de urgência anteriormente concedida (ID 217508381), cuja eficácia já se encontrava suspensa por decisão do Tribunalad quem;

b)CONDENOa parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Todavia, sendo a autora beneficiária da gratuidade de justiça, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.
[...]”

Em razões recursais (ID. 347916355), a parte recorrente sustenta
quanto
a nulidade da cláusula contratual e da obrigação da operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento
e a
indenização por danos morais.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos iniciais, com declaração de abusividade da cláusula limitadora, condenação da operadora ao fornecimento do medicamento, inclusive com reembolso dos valores comprovadamente gastos, se houver, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

A parte recorrida apresenta contrarrazões
(
ID
347916357
)
, nas quais
su
stenta a ausência de ilegalidade da negativa de cobertura, diante da observância das cláusulas contratuais e legais
, quanto a
ausência do dever de indenização material, por inexistência de ato ilícito
.
Ainda, rebate o pedido de indenização por danos morais, defendendo a manutenção integral da sentença de improcedência.

Dispensado o Parecer Ministerial, em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo
e isento de recolhimento de preparo, tendo em vista a concessão de justiça gratuita,
conforme certid
ão
ID
349215890
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE
:
MICHELE CRISTIANE LAUX DE AMORIM

APELAD
O
:

UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sorriso
/
MT, que, na ação originária, julgou improcedentes os pedidos de fornecimento do medicamento
ENOXAPARINA SÓDICA 40MG
e de indenização por danos morais, revogando a tutela anteriormente concedida e impondo à autora o pagamento das verbas sucumbenciais, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que a
A
pelante
, gestante e diagnosticada com trombofilia/Síndrome
Antifosfolipídeo
(SAF), recebeu prescrição de uso contínuo de Enoxaparina durante a gestação e puerpério, mas a operadora negou cobertura sob a justificativa de exclusão contratual para medicamento de uso domiciliar; consignou, ainda, que a própria
A
utora requereu o julgamento antecipado do mérito, reputando o feito suficientemente instruído.

Na fundamentação, assentou que a controvérsia
se cinge
à obrigatoriedade, ou não, de custeio da Enoxaparina em ambiente domiciliar; destacou a incidência do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 e o entendimento do STJ no sentido da licitude da exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses legais e regulatórias
.

P
or fim,
concluiu
que, no caso concreto, não se trata de tratamento oncológico, nem de home
care
, mas de prescrição para uso contínuo em domicílio pela própria paciente, razão pela qual reputou lícita a negativa e afastou o dano moral.

Passo ao exame das teses sustentadas pel
a

R
ecorrente.

DA NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL E DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE FORNECER O MEDICAMENTO

A recorrente sustenta, em síntese, que a sentença adotou fundamentação genérica e deixou de realizar o necessário
distinguishing
do caso concreto em relação ao precedente do STJ
.

A
firma que existem hipóteses em que a medicação, embora administrada fora do hospital, não se confunde com uso domiciliar típico, sobretudo quando envolve risco, necessidade de orientação, treinamento e eventual supervisão direta por profissional habilitado
.

A
crescenta que, em complicações do processo gestacional e situações de urgência, o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 imporia cobertura mínima obrigatória, de modo que a recusa teria transferido ao consumidor o custo de tratamento essencial.

Ainda que se reconheça que a Enoxaparina seja amplamente utilizada em protocolos de gestação de risco, inclusive em casos de Síndrome
Antifosfolipídeo
, tal circunstância, por si só, não altera sua natureza jurídica de medicamento de uso domiciliar
.

T
ampouco a insere automaticamente nas hipóteses excepcionais de cobertura obrigatória previstas na legislação e na regulamentação da ANS, sendo imprescindível, para tanto, a demonstração concreta de que, no caso específico, sua administração demandaria suporte assistencial contínuo ou supervisão profissional direta, o que não restou evidenciado.

Ao final, requer a reforma da sentença para declarar abusiva a cláusula limitadora e condenar a operadora ao fornecimento do medicamento, inclusive com reembolso de valores comprovadamente despendidos.

A
Apelada
, por sua vez, argumenta que a sentença deve ser mantida, porque o medicamento pleiteado possui natureza domiciliar, incidindo a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98, no art. 17, VI, da RN n. 465/2021, além do entendimento consolidado do STJ
,
sustenta que a negativa ocorreu em exercício regular de direito e que não há ilegalidade na recusa de cobertura.

Pois bem.

A
moldura fática e processual que emerge dos documentos efetivamente apresentados aponta, de um lado, que a
Apelante
postulou o custeio da
ENOXAPARINA SÓDICA 40MG
para uso contínuo durante a gestação e puerpério e, de outro, que o feito foi julgado antecipadamente, por reputar-se suficiente a prova
documental já produzida, tendo a própria parte
A
utora dispensado dilação probatória.

Esse dado é relevante, porque a tese recursal se apoia justamente na necessidade de afastar o enquadramento do fármaco como medicamento de uso domiciliar típico, afirmando que, no caso concreto, haveria um contexto clínico diferenciado, com risco gestacional e necessidade de acompanhamento ou supervisão profissional.

Com efeito, a tese recursal parte da premissa de que a situação clínica da
A
utora afastaria o enquadramento do fármaco como medicamento de uso domiciliar, em razão do contexto gestacional de risco e da alegada necessidade de acompanhamento especializado.

Ocorre que, à vista dos documentos efetivamente disponibilizados, não se identifica suporte técnico suficientemente individualizado que evidencie, de modo seguro, que a administração da Enoxaparina, no caso concreto, dependia de supervisão direta de profissional de saúde, em termos aptos a descaracterizar a natureza domiciliar do tratamento reconhecida na sentença.

A propósito, a jurisprudência tem reconhecido que a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 não se aplica quando demonstrado que o tratamento, embora não realizado em regime de internação tradicional, exige administração em ambiente hospitalar ou estrutura assistencial especializada, com supervisão técnica contínua.

Vejamos:

“[...] EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA). RADICAVA (EDARAVONA). ERRO DE PREMISSA FÁTICA. CLASSIFICAÇÃO INDEVIDA COMO USO DOMICILIAR. INFUSÃO INTRAVENOSA HOSPITALAR. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DUT 65. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL. EFEITOS INFRINGENTES. RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA.

Não se enquadra como medicamento de uso domiciliar, para fins do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, o fármaco administrado por infusão intravenosa em ambiente hospitalar, com necessidade de supervisão técnica.
2. Demonstrada a cobertura contratual da enfermidade, a aprovação regulatória e a indicação médica fundamentada, a operadora de plano de saúde deve autorizar o tratamento, ainda que não previsto no rol da ANS, nos termos dos §§12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, introduzidos pela Lei nº 14.454/2022.

3. A negativa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral, exigindo comprovação de circunstância excepcional que ultrapasse o mero inadimplemento contratual."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 5º, caput, 6º, 93, IX, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, I e VI, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 8.078/1990,
arts
. 6º, I e VI, 47 e 51, I; CC,
arts
. 421 e 422; CPC,
arts
. 1.022, 1.025 e 489, §1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1.713.784/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 15/03/2021; STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi/Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, j. 24/04/2024; STJ,
AgInt
no REsp 2.041.740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 15/05/2023.

(N.U 1043411-33.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2026,
Publicado
no DJE 17/03/2026)

grifo nosso

EMENTA
.
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO (ESCETAMINA INTRANASAL 28MG). VALOR DA CAUSA. IMPUGNAÇÃO REJEITADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REGISTRO NA ANVISA. ADMINISTRAÇÃO SUPERVISIONADA EM AMBIENTE HOSPITALAR. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, rejeitou preliminar de impugnação ao valor da causa e julgou procedente o pedido para determinar o custeio de 107 dispositivos do medicamento
Spravato
(Escetamina 28mg – intranasal), prescrito para tratamento de Transtorno Depressivo Maior grave e resistente, com histórico de falha terapêutica e ideação suicida.

2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa administrativa e determinou o fornecimento do fármaco enquanto perdurar a necessidade médica, esclarecendo, em embargos de declaração, a limitação à prescrição de 107 dispositivos.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o valor da causa, fixado com base no custo estimado do tratamento, deve ser reduzido por suposta ausência de conteúdo patrimonial imediato; e (
ii
) saber se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em custear medicamento registrado na ANVISA, prescrito para tratamento de depressão resistente, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual, não inclusão no rol da ANS e alegado caráter experimental ou off
label
.

III. Razões de decidir

4. O valor da causa deve refletir o proveito econômico perseguido, nos termos do art. 292, inc. VI, do CPC. Em obrigação de fazer com expressão econômica mensurável, a quantificação corresponde ao custo estimado da prestação pretendida. O pedido envolve custeio de tratamento médico específico, com valor determinado na inicial. Inexiste ilegalidade na fixação adotada pelo Juízo de origem.

5. A relação jurídica é de consumo, submetida ao CDC. Cláusulas restritivas devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A exclusão genérica de medicamentos ambulatoriais não pode inviabilizar tratamento essencial à doença coberta.

6. O medicamento possui registro válido na ANVISA, afastando a alegação de caráter experimental. A apelante não demonstrou alternativa terapêutica eficaz. A jurisprudência admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS quando comprovadas a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de substituto eficaz e a indicação médica fundamentada.

7. O
Spravato
exige administração supervisionada, com monitoramento clínico em ambiente hospitalar ou hospital-dia, não se caracterizando como simples medicamento de uso domiciliar comum. A obrigação limita-se ao custeio do fármaco e de sua aplicação supervisionada, nos termos da prescrição médica.

8. A negativa compromete a efetividade do direito à saúde e à continuidade terapêutica, sobretudo diante de quadro clínico grave e resistente, impondo a manutenção da sentença.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. O valor da causa, nas ações de obrigação de fazer com expressão econômica mensurável, deve corresponder ao proveito econômico pretendido, nos termos do art. 292, VI, do CPC. 2. É abusiva a negativa de custeio de medicamento registrado na ANVISA, prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, quando demonstradas a imprescindibilidade terapêutica e a inexistência de substituto eficaz, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.”

(N.U 1020075-86.2025.8.11.0001, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2026,
Publicado
no DJE 11/03/2026)

Ao contrário, a sentença foi expressa ao consignar que não se trata de tratamento oncológico nem de internação domiciliar (home
care
) que demande supervisão de profissionais de saúd
e
, cuidando-se de prescrição para uso contínuo em
domicílio pela própria paciente, tendo ainda registrado que, em
A
gravo de
I
nstrumento vinculado aos autos, foi concedido efeito suspensivo à liminar sob o fundamento de licitude da exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar não antineoplásicos
(ID
341265887
– Autos do Agravo de Instrumento n. 1000393-17.2026.8.11.0000)
.

Nesse cenário, aplica-se a regra do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98, segundo a qual não há obrigatoriedade de custeio de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses legalmente previstas.

Cumpre pontuar, todavia, que a incidência da regra prevista no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 não se opera de forma automática ou mecânica, exigindo a análise das particularidades do caso concreto, especialmente quanto à natureza efetiva do tratamento e à eventual necessidade de suporte assistencial contínuo ou supervisão profissional.

Assim, somente quando evidenciado, por meio de prova técnica idônea, que a terapêutica extrapola o âmbito do uso domiciliar típico
,
aproximando-se de modalidade assistida ou inserida em contexto clínico que demande acompanhamento especializado
,
é que se mostra possível afastar a exclusão legal.

No caso em exame, entretanto, como já consignado, não há nos autos elementos técnicos suficientes a infirmar a qualificação do tratamento como domiciliar.

A própria sentença, com apoio em precedente do Superior Tribunal de Justiça, destacou que a Enoxaparina, por ser medicamento adquirido em farmácia e autoadministrado por via subcutânea, enquadra-se, em princípio, como tratamento domiciliar.

Vejamos:

"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim."
(STJ,
AgInt
nos
EREsp
1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção,
DJe
09/12/2022)

Não desconheço a invocação, pela
A
pelante, do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, referente à obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e de complicações no processo gestacional.

Contudo, à luz dos elementos efetivamente disponibilizados, essa norma, por si só, não basta para afastar a incidência da exclusão específica do art. 10, VI,
da Lei
n.°
9.656/1998,
quando a moldura fática reconhecida no processo de origem permaneceu assentada em medicamento de uso contínuo em domicílio, sem home
care
e sem prova técnica robusta de supervisão profissional direta.

Importa destacar que o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 assegura cobertura obrigatória em hipóteses de urgência e emergência, no âmbito da assistência à saúde, mas não tem o condão de afastar, de forma indiscriminada, as limitações contratuais e legais regularmente admitidas, sobretudo quando não demonstrada a inserção do tratamento nas exceções reconhecidas pela legislação e pela jurisprudência.

Em outras palavras, a gravidade do quadro clínico ou o contexto gestacional de risco, por si sós, não são suficientes para impor o custeio de medicamento classificado como de uso domiciliar, sem que haja prova concreta de circunstâncias excepcionais aptas a modificar essa qualificação jurídica.

Registre-se, por oportuno, que não se está a desconsiderar a relevância e a sensibilidade do quadro clínico apresentado, especialmente por envolver gestação de risco. O que se
afirma
, à luz do conjunto probatório disponível, é a ausência de demonstração técnica suficiente a alterar o enquadramento jurídico do tratamento, o que impede o afastamento da regra legal incidente.

A urgência gestacional, desacompanhada de demonstração documental idônea capaz de descaracterizar a natureza domiciliar do tratamento, não conduz automaticamente à procedência do pedido.

Também não há base, no acervo fornecido, para acolher o pedido de reembolso. Isso porque a própria recorrente formula tal pretensão de modo condicionado
,
ao passo que a
R
ecorrida sustenta inexistirem comprovantes de despesas com a medicação.

Assim, a improcedência do pleito de ressarcimento deve ser mantida.
De todo modo, a pretensão ressarcitória, para prosperar, exigiria a comprovação do efetivo desembolso, bem como a demonstração do nexo entre a despesa realizada e obrigação contratual exigível da operadora, o que não se verifica nos elementos trazidos aos autos.

A interpretação das obrigações contratuais no âmbito da saúde suplementar deve, ainda, observar os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio atuarial do sistema, não sendo possível impor à operadora obrigação não prevista contratualmente nem amparada pelas exceções legais, sob pena de desvirtuamento da lógica mutualista que rege o setor.

Não se verifica abusividade na cláusula limitadora, porquanto expressamente admitida pelo ordenamento jurídico (art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98), não
se tratando de restrição obscura ou contraditória, mas de delimitação objetiva do risco contratual, compatível com o equilíbrio atuarial do sistema e com a própria lógica da saúde suplementar.

Portanto, não identifico abusividade demonstrada na cláusula limitadora, tampouco ilicitude na negativa de cobertura, razão pela qual deve ser preservada a conclusão sentencial quanto à improcedência do pedido obrigacional.

DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

A
Apelante
sustenta que a recusa de cobertura, em contexto de gestação de risco, extrapola o mero inadimplemento contratual, pois lhe impôs angústia, insegurança e sofrimento psíquico relevantes, invocando precedentes do STJ sobre dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura em situações de urgência ou emergência.

A recorrida rebate a tese, afirmando inexistir ato ilícito, agravamento comprovado da condição psicológica ou violação a direito da personalidade, aduzindo que a negativa decorreu do fiel cumprimento do contrato e da legislação de regência.

Pois bem.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde pode ensejar dano moral quando caracterizada abusividade ou quando evidenciado agravamento concreto da condição do paciente.

Por outro lado, quando a negativa se mostra amparada em cláusula contratual válida e em interpretação legítima da legislação de regência, a controvérsia permanece no âmbito do inadimplemento contratual, não sendo suficiente, por si só, para configurar dano extrapatrimonial indenizável.

De toda sorte, mesmo sob perspectiva autônoma, os documentos fornecidos não permitem afirmar a presença de abalo moral indenizável em intensidade superior aos dissabores inerentes à controvérsia contratual.

As razões recursais descrevem aflição, incerteza e temor decorrentes da negativa, mas não vieram acompanhadas, nesta conversa, de prova específica de agravamento clínico, dano extrapatrimonial concretamente individualizado ou circunstância excepcional apta a demonstrar ofensa autônoma aos direitos da personalidade.

CONCLUSÃO

Assim, a tese permanece no plano argumentativo, sem lastro documental suficiente para reforma do julgado.

Nessas condições, e considerando que a sentença concluiu pela inexistência de ato ilícito ou abusividade na negativa, não se revela cabível a condenação da operadora ao pagamento de danos morais.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter, em todos os seus termos, a sentença recorrida.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 2%
(dois por cento)
sobre o percentual anteriormente fixado, permanecendo suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade da justiça, nos moldes do art. 98, §3º, do CPC.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2026