Tribunal: TJMT
Processo: 1003621-13.2025.8.11.0007
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-01
Data de publicação: 2026-07-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003621-13.2025.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DEOSDETE CRUZ JUNIOR]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), D. N. G. - CPF: 114.167.231-61 (APELADO), VITOR RONDON BORGES DE CAMPOS - CPF: 006.493.061-04 (ADVOGADO), RODRIGO SVERSUTI DA SILVA - CPF: 025.898.971-89 (ADVOGADO), CHRISTOPHER BARROS GARCIA - CPF: 001.760.211-40 (APELADO), CHRISTOPHER BARROS GARCIA - CPF: 001.760.211-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DANO MORAL. TEMA 1.365 DO STJ. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares suportadas pela autora, em razão da negativa de cobertura de internação durante o período de carência contratual, bem como ao pagamento de indenização por dano moral
.

II. Questão em discussão

Discute-se: (i) a legalidade da negativa de cobertura de internação em situação de urgência/emergência sob o fundamento de cumprimento do período de carência contratual; e (ii) a configuração do dever de indenizar por dano moral decorrente da recusa de cobertura.

III. Razões de decidir

A cláusula contratual de carência não prevalece em hipóteses de atendimento de urgência ou emergência, diante da disciplina dos arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C da Lei n. 9.656/1998, sendo abusiva a negativa de cobertura em situação que envolva risco à saúde do beneficiário. Demonstrado que a negativa da operadora obrigou a parte autora a custear integralmente as despesas hospitalares, impõe-se a manutenção da condenação ao ressarcimento dos danos materiais. Nos termos da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo indispensável a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar lesão extrapatrimonial, inexistentes no caso.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de internação em situação de urgência ou emergência fundada exclusivamente no período de carência contratual, sendo devido o ressarcimento das despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário. A simples recusa indevida de cobertura, contudo, não gera dano moral presumido, exigindo-se, para a reparação extrapatrimonial, a demonstração de circunstâncias concretas que evidenciem lesão aos direitos da personalidade, conforme o Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça
.
”

Dispositivos relevantes citados:
Constituição Federal, art. 196; Lei n. 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; Código de Processo Civil, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Tema Repetitivo 1.365

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara da Comarca de
Alta Floresta
, que nos autos da indenizatória que lhe move
D.N.G., representado pelo genitor Christopher Barros Garcia
, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida ao pagamento de indenização por dano material no valor de R$ 16.383,99, acrescido dos consectários legais, bem como ao pagamento de indenização por dano moral fixada em R$ 6.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação. Posteriormente, em sede de embargos de declaração, foram apenas adequados os critérios de incidência dos juros de mora e da correção monetária, em conformidade com a Lei n. 14.905/2024 e o Tema 1.368 do Superior Tribunal de Justiça, permanecendo inalterados os demais termos da sentença.

Inconformada, a parte apelante alega, em síntese, que a sentença merece reforma por ter desconsiderado a legislação específica aplicável aos contratos de plano de saúde, especialmente a Lei n. 9.656/1998, a qual, segundo sustenta, deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor em razão do princípio da especialidade. Afirma que a cláusula contratual que estabelece período de carência para internações é expressamente autorizada pela legislação de regência, válida e plenamente eficaz, inexistindo qualquer abusividade ou ilegalidade. Aduz que a beneficiária aderiu ao plano em 03/03/2022 e requereu a internação em 04/07/2022, quando ainda não havia transcorrido o prazo contratual de 180 dias de carência para cobertura hospitalar.

Sustenta que jamais houve negativa absoluta de atendimento, mas apenas observância dos limites legais e contratuais da cobertura. Assevera que a paciente recebeu atendimento inicial por doze horas, até sua estabilização clínica, conforme autorizado pela auditoria médica, em conformidade com o art. 12, V, da Lei n. 9.656/1998 e com a Resolução CONSU n. 13/1998, que restringem a cobertura, durante o período de carência, ao atendimento de urgência e emergência nas primeiras doze horas, sem obrigação de custeio da internação hospitalar. Defende, assim, que sua conduta configurou exercício regular de direito, inexistindo qualquer ilicitude.

Argumenta, ainda, que o contrato foi celebrado em estrita observância à legislação aplicável, sendo as cláusulas limitativas redigidas de forma clara e destacada, com pleno conhecimento da contratante acerca dos períodos de carência. Alega que o Código de Defesa do Consumidor possui aplicação apenas subsidiária às relações regidas pela Lei dos Planos de Saúde, razão pela qual não seria possível afastar cláusula contratual expressamente autorizada pela legislação específica.

No tocante à condenação por dano material, afirma inexistirem os pressupostos da responsabilidade civil, porquanto não praticou ato ilícito, limitando-se a cumprir as disposições contratuais e legais. Defende que, ausente conduta ilícita e nexo causal, não subsiste obrigação de reembolsar as despesas médicas suportadas pela parte autora.

Quanto ao dano moral, sustenta que a recusa de cobertura, fundada em cláusula contratual válida e em previsão legal, não configura ilícito nem ofensa aos direitos da personalidade, tratando-se, quando muito, de mero inadimplemento contratual, insuficiente para ensejar reparação extrapatrimonial. Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado, por reputá-lo excessivo e desproporcional, sob pena de enriquecimento sem causa. Ao final, pugna pelo integral provimento da apelação, para que a sentença seja reformada e os pedidos iniciais sejam julgados totalmente improcedentes.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 359240884).

A Procuradoria Geral de Justiça, através do parecer da lavra da Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller, manifestou pelo parcial provimento do recurso (id. 369278864).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 01 de julho de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que a parte autora, menor representada por seu genitor, ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais em face da Unimed Cuiabá, sustentando que, após contratar plano de saúde, foi internada em 04/07/2022 com sintomas gripais, sendo posteriormente diagnosticada com influenza A, influenza B e Covid-19. Aduziu que, em razão do agravamento de seu quadro clínico, sofreu episódio de mal súbito em 10/07/2022, ocasião em que necessitou de internação hospitalar, a qual teria sido indevidamente recusada pela operadora sob o fundamento de que o contrato ainda se encontrava em período de carência.

Afirmou que, diante da negativa de cobertura, foi obrigada a custear integralmente as despesas médico-hospitalares em unidade particular, suportando prejuízos materiais, além dos transtornos e da angústia decorrentes da recusa de assistência em momento de extrema vulnerabilidade. Ao final, requereu a condenação da requerida ao reembolso das despesas médicas despendidas, ao pagamento de indenização por danos morais, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Após a instrução processual, a douta magistrada
a quo
,
julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida ao pagamento de indenização por dano material no valor de R$ 16.383,99, acrescido dos consectários legais, bem como ao pagamento de indenização por dano moral fixada em R$ 6.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação. Posteriormente, em sede de embargos de declaração, foram apenas adequados os critérios de incidência dos juros de mora e da correção monetária, em conformidade com a Lei n. 14.905/2024 e o Tema 1.368 do Superior Tribunal de Justiça, permanecendo inalterados os demais termos da sentença.

Inconformada, a parte apelante alega, em síntese, que a sentença merece reforma por ter desconsiderado a legislação específica aplicável aos contratos de plano de saúde, especialmente a Lei n. 9.656/1998, a qual, segundo sustenta, deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor em razão do princípio da especialidade. Afirma que a cláusula contratual que estabelece período de carência para internações é expressamente autorizada pela legislação de regência, válida e plenamente eficaz, inexistindo qualquer abusividade ou ilegalidade. Aduz que a beneficiária aderiu ao plano em 03/03/2022 e requereu a internação em 04/07/2022, quando ainda não havia transcorrido o prazo contratual de 180 dias de carência para cobertura hospitalar.

Sustenta que jamais houve negativa absoluta de atendimento, mas apenas observância dos limites legais e contratuais da cobertura. Assevera que a paciente recebeu atendimento inicial por doze horas, até sua estabilização clínica, conforme autorizado pela auditoria médica, em conformidade com o art. 12, V, da Lei n. 9.656/1998 e com a Resolução CONSU n. 13/1998, que restringem a cobertura, durante o período de carência, ao atendimento de urgência e emergência nas primeiras doze horas, sem obrigação de custeio da internação hospitalar. Defende, assim, que sua conduta configurou exercício regular de direito, inexistindo qualquer ilicitude.

Argumenta, ainda, que o contrato foi celebrado em estrita observância à legislação aplicável, sendo as cláusulas limitativas redigidas de forma clara e destacada, com pleno conhecimento da contratante acerca dos períodos de carência. Alega que o Código de Defesa do Consumidor possui aplicação apenas subsidiária às relações regidas pela Lei dos Planos de Saúde, razão pela qual não seria possível afastar cláusula contratual expressamente autorizada pela legislação específica.

No tocante à condenação por dano material, afirma inexistirem os pressupostos da responsabilidade civil, porquanto não praticou ato ilícito, limitando-se a cumprir as disposições contratuais e legais. Defende que, ausente conduta ilícita e nexo causal, não subsiste obrigação de reembolsar as despesas médicas suportadas pela parte autora.

Quanto ao dano moral, sustenta que a recusa de cobertura, fundada em cláusula contratual válida e em previsão legal, não configura ilícito nem ofensa aos direitos da personalidade, tratando-se, quando muito, de mero inadimplemento contratual, insuficiente para ensejar reparação extrapatrimonial. Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado, por reputá-lo excessivo e desproporcional, sob pena de enriquecimento sem causa. Ao final, pugna pelo integral provimento da apelação, para que a sentença seja reformada e os pedidos iniciais sejam julgados totalmente improcedentes.

Pois bem. Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da negativa de cobertura da internação da autora durante o período de carência contratual e à consequente condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

No que concerne à negativa de cobertura, não merece acolhimento a insurgência recursal.

É incontroverso que a autora, à época com menos de um ano de idade, foi acometida por quadro clínico grave, diagnosticada com Covid-19, Influenza A e Influenza B, tendo evoluído durante a internação com episódio de mal súbito, cianose e perda da consciência, circunstâncias que evidenciam situação de emergência médica. A documentação clínica demonstra, ainda, a necessidade de imediata continuidade do tratamento hospitalar, diante do risco concreto à saúde da paciente.

Embora seja lícita, em regra, a estipulação contratual de período de carência, tal limitação não pode prevalecer diante de hipótese de urgência ou emergência, nos termos dos arts. 12, V, "c", e 35-C da Lei nº 9.656/98. A finalidade do contrato de assistência à saúde é justamente assegurar atendimento quando o beneficiário se encontra em situação de risco, razão pela qual a negativa fundada exclusivamente na cláusula de carência revela-se abusiva.

Nesse contexto, correta a sentença ao reconhecer a ilicitude da recusa e condenar a operadora ao ressarcimento das despesas suportadas pelo representante legal da autora, uma vez demonstrado o desembolso decorrente da negativa indevida de cobertura. O nexo causal entre a conduta da operadora e o prejuízo material restou suficientemente comprovado nos autos, inexistindo razão para reforma nesse ponto.

A propósito:

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 21.03.2018 – negritei).

Desse modo, entendo que a sentença não merece reforma nesses pontos.

Avançando na resolução da celeuma, O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o
Tema Repetitivo nº 1.365
, firmou a seguinte tese
:
"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de circunstâncias excepcionais que demonstrem efetiva lesão aos direitos da personalidade."
– negritei.

Assim, deixou de prevalecer o entendimento segundo o qual toda negativa indevida de cobertura ensejaria automaticamente indenização por dano moral, passando-se a exigir a demonstração concreta de circunstâncias que extrapolem o mero inadimplemento contratual.

No caso concreto, embora reconhecida a abusividade da negativa de cobertura e mantido o dever de ressarcir os prejuízos materiais dela decorrentes, não se verificam elementos aptos a evidenciar dano extrapatrimonial indenizável à luz da orientação vinculante do Superior Tribunal de Justiça.

Com efeito, a recusa decorreu da interpretação da operadora acerca da cláusula contratual de carência, inexistindo demonstração de comportamento abusivo adicional, de tratamento vexatório, de agravamento comprovado do quadro clínico em decorrência direta da negativa ou de outras circunstâncias excepcionais capazes de caracterizar efetiva violação aos direitos da personalidade, conforme exige o Tema 1.365/STJ. A autora recebeu o tratamento médico necessário mediante atendimento na rede particular, cujas despesas serão integralmente ressarcidas por força da presente decisão.

Desse modo, embora a conduta da operadora tenha sido suficiente para caracterizar falha na prestação do serviço e justificar a reparação patrimonial, não se mostram presentes os pressupostos necessários para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, impondo-se a reforma parcial da sentença nesse aspecto.

Colaciono o entendimento do Ministério Público, verbis:

“Todavia, no tocante à condenação por danos morais, entendo que o recurso merece parcial provimento.

Embora a negativa de cobertura tenha sido reputada indevida, a configuração do dano moral indenizável não decorre automaticamente do inadimplemento contratual, exigindo demonstração concreta de lesão aos direitos da personalidade ou de abalo extrapatrimonial que ultrapasse os dissabores inerentes à relação contratual. Com efeito, a controvérsia relativa à configuração de danos morais em hipóteses de negativa de cobertura por operadora de plano de saúde foi recentemente submetida à sistemática dos recursos repetitivos pelo STJ, culminando na fixação de orientação vinculante acerca da matéria. Veja-se:

Tema Repetitivo nº 1.365/STJ
: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúdenão gera, por si só, dano moral presumido in re ipsa, sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Na hipótese em exame, observa-se que a recusa da operadora decorreu de interpretação amparada em cláusula contratual de carência, inexistindo elementos que evidenciem conduta dolosa, tratamento vexatório, agravamento do quadro clínico em razão direta da negativa ou circunstância excepcional apta a justificar a reparação extrapatrimonial, sobretudo porque a paciente recebeu o devido atendimento médico-hospitalar, ainda que por meio da rede particular, com adoção das medidas necessárias ao tratamento e à estabilização do quadro clínico.

Tal entendimento encontra-se em consonância com a orientação firmada pela jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. TEMA Nº 1.365 DO STJ. SUPERVENIÊNCIA DE TESE VINCULANTE. OMISSÃO CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. NÃO CONFIGURAÇÃO
. DÚVIDA INTERPRETATIVA RAZOÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ABALO CONCRETO. EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS INFRINGENTES. (...) III. Razões de decidir 3. Os embargos de declaração são cabíveis para sanar omissão relevante no julgado, especialmente diante da superveniência de tese firmada em recurso repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça. 4.
O Tema nº 1.365 do STJ estabeleceu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 5. A sentença e o acórdão reconheceram dano moral presumido pela mera negativa de cobertura, em desconformidade com o entendimento vinculante do STJ.
6. A negativa de cobertura ocorreu em 2021, antes da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que ampliou expressamente o rol de procedimentos para tratamento de transtorno do espectro autista, configurando dúvida interpretativa razoável quanto à obrigatoriedade de cobertura. IV. Dispositivo e tese Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes. Tese de julgamento:
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de abalo concreto à esfera extrapatrimonial do beneficiário (Tema nº 1.365 do STJ). A existência de dúvida interpretativa razoável quanto à obrigatoriedade de cobertura, especialmente antes da edição de norma regulamentadora específica, atenua o grau de reprovabilidade da conduta e afasta a presunção de dano moral. O reconhecimento de dano moral em casos de recusa de cobertura exige a demonstração de emergência médica, risco de vida, agravamento do quadro clínico ou efetiva comprovação de sofrimento e angústia que ultrapassem o mero dissabor
. (TJ-MT - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL: 10060378520218110041, Relator.: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Data de Julgamento: 29/04/2026, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/04/2026)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. CRITÉRIO ETÁRIO. INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA. DANO MORAL. TEMA 1365 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) III. Razões de decidir 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ e art. 35-G da Lei nº 9.656/98, que prevê expressamente a aplicação subsidiária do CDC às relações entre beneficiários e operadoras. 4. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica mínima, não podendo ser interpretado como limitação absoluta à cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de doenças previstas no contrato, especialmente quando há risco à vida do paciente. 5. A situação clínica específica da paciente, com múltiplas comorbidades e alto risco cirúrgico, justifica a excepcionalidade da cobertura do procedimento TAVI, mesmo não preenchendo o critério etário previsto na DUT nº 143 da ANS.
6. Conforme Tema 1365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de elementos adicionais que evidenciem alteração anímica significativa, o que não ocorreu no caso concreto.
IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial baseada exclusivamente no critério etário previsto em Diretriz de Utilização da ANS, quando comprovada a necessidade do tratamento e o risco à vida do paciente. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de elementos adicionais que evidenciem alteração anímica significativa." (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10656101520258110041, Relator.: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Data de Julgamento: 05/05/2026, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/05/2026)

Diante do exposto, a Procuradoria de Justiça opina pelo parcial provimento do recurso de apelação, exclusivamente para afastar a condenação por danos morais, permanecendo inalterados os demais termos da r. sentença.”

Por todo o exposto, concluo que a r. sentença merece parcial reforma, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

Em razão da reforma da sentença, impõe-se a reforma e redistribuição proporcional do ônus de sucumbência, que deve ser suportado na proporção de 80% pela ré e 20% pelo autor, mantendo a exigibilidade suspensa em razão da gratuidade de justiça concedida ao apelado.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 01 de julho de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2026