Tribunal: TJMT
Processo: 1019845-26.2022.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-07
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:
. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO À ILEGITIMIDADE PASSIVA, À IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PSICOPEDAGOGIA E À INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS. VÍCIOS NÃO CONFIGURADOS. MATÉRIA EXPRESSAMENTE ENFRENTADA NO

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019845-26.2022.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0012-80 (EMBARGANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), A. T. T. B. - CPF: 078.998.241-25 (EMBARGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR - CPF: 779.835.991-53 (EMBARGADO), SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR - CPF: 779.835.991-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGANTE(S):
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL.

EMBARGADO(S):
A. T. T. B.
representado por SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR.

EMENTA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
.

APELAÇÃO CÍVEL
. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO À ILEGITIMIDADE PASSIVA, À IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PSICOPEDAGOGIA E À INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS. VÍCIOS NÃO CONFIGURADOS. MATÉRIA EXPRESSAMENTE ENFRENTADA NO
ACÓRDÃO. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO. INSUFICIÊNCIA. EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS.

I. Caso em exame

Embargos de declaração opostos por
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo, no mais, a condenação ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive com acompanhamento psicopedagógico.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de enfrentar:

(i) a preliminar de ilegitimidade passiva da
embargante
;

(
ii
)

a tese de impossibilidade de custeio de tratamento multidisciplinar de natureza supostamente educacional, especialmente psicopedagogia; e

(
iii
)

a alegada inexistência de ato ilícito apto a ensejar condenação por
danos morais, nos termos do art. 186 do Código Civil.

III. Razões de decidir

Os embargos de declaração possuem cabimento restrito às hipóteses do art. 1.022 do CPC, não se prestando à rediscussão do mérito da
causa nem à reapreciação da valoração do conjunto probatório.

Não há omissão quanto à alegada ilegitimidade passiva, pois o acórdão enfrentou expressamente a preliminar, aplicando a teoria da asserção e a teoria da aparência, concluindo pela pertinência subjetiva da operadora para integrar o polo passivo da demanda.

Também não subsiste a alegação de omissão quanto ao custeio da psicopedagogia, porquanto o acórdão foi explícito ao afirmar que a cobertura deve observar a finalidade terapêutica concretamente prescrita ao paciente com TEA, e não a mera nomenclatura da atividade, sendo legítima a cobertura do tratamento multidisciplinar indicado por profissional assistente.

Inexiste omissão quanto à condenação por danos morais, pois o julgado embargado reconheceu, de forma expressa, que a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral
in
re

ipsa
, em razão da gravidade da conduta e de sua repercussão na esfera jurídica do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

Embargos de declaração conhecidos e
rejeitados
.

Tes
e de julgamento:

“
Não há omissão, contradição, obscuridade ou erro material quando o acórdão enfrenta de forma suficiente as questões essenciais ao deslinde da controvérsia
.

Dispositivos relevantes citados
:
CPC,
arts
. 485, VI, 489,
§1º, 1.022, 1.026, § 2º; CC, art. 186 e Lei nº 13.146/2015.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmula nº 608;
TJ-MT,
EDcl
no AI nº 1012212-53.2023.8.11.0000, Rel. Des
. He
lena Maria Bezerra Ramos, j. 18/03/2024; TJ-MT,
EDcl
no AI nº 0011076-95.2012.8.11.0041, Rel. Des
. Ed
son Dias Reis, j. 19/03/2024.

R E L A T Ó R I O

RELA
TÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia C
â
mar
a

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
contra o acórdão, exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que deu parcial provimento ao recurso de apelação para reduzir o “
quantum
” indenizatório a título de danos morais para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se, quanto ao mais, a sentença fustigada.

A
embargante sustenta, em síntese, a existência de
omissões
no julgado, ao argumento de que o acórdão não teria enfrentado adequadame
nte:

(i) a tese de ilegitimidade passiva ad causam, à luz do art. 485, VI, do CPC, em razão da alegada ausência de vínculo contratual direto com o embargado;

(
ii
) a alegada impossibilidade de custeio de tratamento multidisciplinar de natureza educacional e domiciliar, especialmente no tocante à psicopedagogia, sob o argumento de que tal obrigação não se inseriria na cobertura assistencial contratada, com invocação da Lei nº 13.146/2015; e

(
iii
) a inexistência de ato ilícito apto a ensejar danos morais, nos termos do art. 186 do Código Civil, ao fundamento de que a negativa de cobertura teria ocorrido em exercício regular de direito e em conformidade com o contrato. Ao final, requer o acolhimento dos
aclaratórios
, inclusive para fins de
prequestionamento.

A parte

e
mbargad
a
não apresent
ou
as c
ontrarrazões
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

EMBARGANTE(S):
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL.

EMBARGADO(S):

A. T. T. B.

representado por SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR.

VOTO

Egrégia Câmara

Conforme relatado, t
rata-se de Embargos de

D
eclaração opostos por

CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

contra o
acórdão
, exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso,
que
deu parcial provimento ao recurso de apelação
para

reduzir
o “
quantum
” indenizatório a título de danos morais para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se, quanto ao mais, a sentença fustigada.

O recurso de embargos de declaração tem fundamentação vinculada e estrita, possuindo a finalidade de esclarecer obscuridades, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material observados na sentença, acórdão ou decisão, conforme disposto no artigo 1.022, CPC, vejamos
:

Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I -
esclarecer
obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir
omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Caso não existam, na decisão judicial embargada, tais defeitos de forma, não há que interpor embargos de declaração, pois estes não devem ser utilizados para reexame e novo julgamento do que já foi decidido, dado que, para tanto,
há o r
e
curso próprio previsto na legislação.

O acórdão Embargado restou assim proferido:

[...]
“
APELANTE(S):

CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL.

APELADO(S):
A. T. T. B. representado por SALVADOR SOUZA BARCELLOS JUNIOR.

VOTO

Egrégia Câmara,

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Rememoro que trata-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, contra sentença (ID. 343375917) proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida a custear/autorizar tratamento multidisciplinar (ABA, fonoaudiologia modelo ABA, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, fisioterapia método
Bobath
e acompanhamento psicopedagógico), bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

A controvérsia recursal devolvida a esta instância, conforme razões de apelação, envolve: (i) preliminar de ilegitimidade passiva; (
ii
) mérito quanto ao custeio de terapias tidas por educacionais, especialmente psicopedagogia; (
iii
) alegação de inexistência de obrigação de custeio de método/técnica específica (v.g. ABA) e discussão sobre rol da ANS; e (
iv
) afastamento do dano moral (ou, subsidiariamente, redução do quantum).

A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela apelante.

VOTO-PRELIMINAR

1. Preliminar suscitada pela parte apelante.

1.1. Da ilegitimidade passiva
ad causam
.

A apelante sustenta não existir vínculo contratual com o autor, por ser beneficiário do PAS/SERPRO, afirmando que entre as operadoras foi firmado convênio de reciprocidade para utilização mútua de rede credenciada, o que, em seu sentir, não transferiria responsabilidade pela cobertura.

O apelado, nas contrarrazões, refuta a preliminar e afirma que a própria CASSI teria protagonizada a negativa de cobertura do tratamento, sendo irrelevante, para fins de legitimidade, a discussão interna de atribuições entre operadoras conveniadas.

Pois bem.

A legitimidade passiva, como cediço, deve ser aferida em abstrato, à luz das assertivas deduzidas na petição inicial, em consonância com a denominada teoria da asserção. Nessa perspectiva metodológica, a análise incide sobre a narrativa fática apresentada pelo autor, sem incursão, neste momento, no mérito da controvérsia.

No ponto, verifica-se que a carteirinha acostada aos autos sob o ID 343368371 ostenta, de forma destacada e predominante, o nome CASSI, elemento que, ao menos em juízo preliminar de admissibilidade, revela pertinência subjetiva entre a parte demandada e a relação jurídica afirmada na exordial, legitimando sua permanência no polo passivo da demanda.

Além disso, a própria apelante reconhece a existência de convênio de reciprocidade (celebrado, segundo afirma, em 07/02/2019) cujo objeto consiste na utilização mútua da rede de prestadores, justamente para permitir aos beneficiários o acesso à rede credenciada de ambas as convenentes.

Nesse cenário, sem prejuízo da discussão de mérito sobre a extensão das obrigações assistenciais e de regulação, é inegável que a atuação das operadoras em regime de reciprocidade projeta ao beneficiário, no plano fático, a aparência de integração do serviço (teoria da aparência), especialmente quando a prestação se desenvolve mediante rede disponibilizada por operadora diversa daquela com quem se
afirma
existir vínculo originário.

Portanto, por aplicação conjugada da teoria da asserção, da teoria da aparência e da lógica de imputação de responsabilidade ao fornecedor que participa da dinâmica de disponibilização do serviço, rejeito a preliminar suscitada pela recorrente.

É como voto.

VOTO-MÉRITO

2.1. Da impossibilidade de custeio de tratamento multidisciplinar na área educacional e no âmbito domiciliar.

Infere-se dos autos, que o beneficiário de plano de saúde, ora apelado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), solicitou cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente (Psicologia e Fonoaudiologia método ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fisioterapia método
Bobath
e Psicopedagogia). A requerida negou a cobertura integral alegando ausência de rede credenciada para as especificidades solicitadas e limitações contratuais.

A apelante afirma ser “nitidamente educacional” a atividade de psicopedagogia e sustenta que tal providência extrapolaria o objeto do contrato de assistência à saúde, invocando, inclusive, a ideia de que práticas pedagógicas inclusivas seriam obrigação do ambiente educacional.

Pois bem.

O cerne da controvérsia, nesse ponto, não é a nomenclatura da atividade, mas a finalidade terapêutica concretamente prescrita.

O juízo
a quo
reconheceu como devido o custeio do tratamento multidisciplinar nos exatos termos indicados, ratificando, posteriormente, a tutela de urgência concedida.

Consoante reiteradamente decidido pelos Tribunais Superiores, o direito à saúde é garantia constitucional de eficácia imediata (art. 6º e art. 196 da CF), impondo-se tanto ao Estado quanto aos entes privados que atuem na área da saúde suplementar. Assim, não se admite que cláusulas contratuais limitem a prescrição clínica do profissional assistente, quando esta for pautada na boa prática médica e no interesse direto do paciente, notadamente quando se trata de criança com necessidades especiais.

Colhe-se, nesse sentido, julgado do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. SESSÕES DE
PSICOPEDAGOGIA .
NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1 .
Este Tribunal Superior perfilha o entendimento de que a psicopedagogia, por integrar as sessões de psicologia, possui cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de
plano
de saúde, notadamente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.
Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno
desprovido .

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2479197 SP 2023/0356529-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
18/09/2024) (
g.n
.)

Em análise ao caderno processual, verifica-se que não assiste razão à parte apelante. Isto porque, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no exercício de sua competência regulatória prevista na Lei nº 9.656/1998, editou a Resolução Normativa nº 469/2021, que incluiu no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos indicados para Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Essa norma estabelece que os beneficiários diagnosticados com TEA, CID F84, têm direito à cobertura irrestrita de tratamentos multidisciplinares, conforme indicação do profissional de saúde responsável, sem que as operadoras possam impor limites quantitativos
, senão vejamos:

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

[...]

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (
g.n
.)

Dessa forma, qualquer tentativa de limitação quantitativa ou restrição indevida à cobertura de tratamentos prescritos para pacientes com TEA viola frontalmente a regulamentação da ANS e compromete o direito do beneficiário ao tratamento adequado, configurando, além de uma infração regulatória, uma afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, ambos garantidos pela Constituição Federal.

Nessa esteira, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) há muito já deixou assentado
queo
médico, e não o plano de saúde, é quem decide sobre o tratamento do paciente, conforme se verifica dos seguintes precedentes:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS – TUTELA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DESCONTINUIDADE POR DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA – AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NA CIDADE DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO –
REEMBOLSO INTEGRAL – DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos do art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021, com a redação dada pela RN nº 539/2022 da ANS, é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado no município de domicílio do paciente.

2. Comprovado o descredenciamento da única clínica apta na localidade, impõe-se à operadora o custeio integral do tratamento, por meio de reembolso ou contratação direta. Precedente: REsp 2.043.003/SP (STJ).

3. Recurso desprovido. –
grifo
nosso

(N.U 1009340-94.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2025, publicado no DJE 08/07/2025)”

“Ementa: DIREITO CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA ANS E PELA LEI 14.454/2022. DIREITO À SAÚDE.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

[...]

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, passou a admitir a cobertura obrigatória de métodos ou técnicas prescritos por médicos, conforme o art. 6º, § 4º, da RN 539/2022, que passou a vigorar em 1º de julho de 2022, abrangendo tratamentos relacionados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA).

4. A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa nº 539/2022 conferem à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos recomendados pelo médico assistente, mesmo que o método não esteja expressamente incluído no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento.

5. A recusa da operadora de saúde não configura violação de direitos que enseje danos morais, pois a negativa baseou-se em interpretação contratual legítima, sem ofensa à dignidade do autor.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. O plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme a prescrição médica, sem limitação de sessões, em conformidade com a RN 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022.
2. Não se configura dano moral pela negativa de cobertura, quando a recusa se baseia em interpretação do contrato e nas disposições da ANS." – grifo nosso

(N.U 1029317-71.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/07/2025,
Publicado
no DJE 04/07/2025)”

Ainda, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo (REsp 1.733.013/SP), firmou a tese de que:

“As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear tratamentos prescritos por médicos, mesmo que fora do rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia, inexistência de substituto terapêutico e indicação por médico responsável.”

Ademais,
tratando-se de contrato de assistência à saúde, não se mostra legítima a recusa de cobertura quando o procedimento pleiteado encontra respaldo em prescrição médica idônea e se revela necessário à saúde e desenvolvimento adequado do beneficiário. A negativa, em tais circunstâncias, vulnera a finalidade essencial do contrato e contraria a função social da avença.

Nesse panorama, e consideradas as balizas do caso concreto (tratamento multidisciplinar prescrito; diagnóstico de TEA; discussão sobre disponibilidade/aptidão de rede), entendo que a recusa fundada exclusivamente em restrição administrativa do método, quando o conjunto terapêutico é indicado para a condição diagnosticada, não se sustenta frente ao dever de efetividade do tratamento.

Dessa forma, mantenho a condenação quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar, nos termos fixados no
decisum
.

2.2. Da legalidade do contrato celebrado pelas partes – Ausência de cláusula abusiva.

Com relação a presente tese recursal, imperioso ressaltar, que a função social do contrato de assistência médica visa exatamente garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias. A limitação contratual que impeça o cumprimento dessa função social é abusiva e dever ser repelida pelo Poder Judiciário

Soma-se ao caso em exame, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por envolver contrato de plano de saúde. Há, inclusive, Súmula editada pelo Superior Tribunal de Justiça nesse sentido:

Súmula nº 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Diante disso, as seguradoras ou operadoras de planos de saúde surgem como fornecedoras de serviço e o beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2º,
caput
, e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, à evidência, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

Por conseguinte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista no seu art. 47:

Art.
47.As
cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema, tudo nos termos do art. 51, incisos IV e XV e §1º, incisos, I, II e III, também do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em exame, a tentativa de restringir o acesso do paciente aos atendimentos multidisciplinares indispensáveis ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) revela-se manifestamente abusiva, na medida em que inviabiliza a fruição integral do plano terapêutico prescrito, comprometendo sua continuidade e eficácia clínica.

Outrossim, o art. 39, inciso V, do Código de Defesa do Consumidor veda a recusa de fornecimento de serviço essencial sem justa causa, hipótese que abrange a negativa ou limitação injustificada de cobertura de tratamento cuja obrigatoriedade decorre de norma regulatória. A Resolução n.º 469/2021 da ANS, ao estabelecer a cobertura obrigatória e sem limitação quantitativa para o tratamento do TEA, impede que a operadora imponha restrições que esvaziem o conteúdo mínimo assistencial assegurado pela regulamentação.

Assim, qualquer limitação unilateral que reduza ou inviabilize o tratamento prescrito configura conduta abusiva e ilegal, impondo-se a rejeição da tese recursal e a manutenção da sentença.

2.3. Da ausência de fato ensejadores de reparação por danos morais.

No que concerne ao pleito para afastar a condenação por danos morais, entendo que não merece acolhimento, uma vez que, a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde configura ilícito apto a ensejar reparação por dano moral.

Isso porque a negativa injustificada, sobretudo no contexto delineado nos autos, potencializa o estado de vulnerabilidade do usuário, agravando a aflição psicológica e a angústia decorrentes da própria condição de saúde. Ao ver-se privado do tratamento necessário, o beneficiário experimenta abalo que transcende o mero dissabor cotidiano, atingindo diretamente sua dignidade e segurança existencial.

Em hipóteses tais, o dano moral é
in
re

ipsa
, pois decorre da própria gravidade da conduta ilícita e de suas consequências naturais sobre a esfera íntima do paciente, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo anímico específico. A negativa indevida de cobertura, quando compromete tratamento essencial, constitui ofensa à boa-fé objetiva e à função social do contrato, legitimando a condenação indenizatória.

Nesse sentido, manifesta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Egrégia Corte:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.
DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.
[...] 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido.”

(STJ -
AgInt
no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/12/2022) (
g.n
.)

DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. JUNTA MÉDICA COM VÍCIO FORMAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA ILÍCITA. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para menor de três anos diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ocupacional, fonoaudiologia, equoterapia, fisioterapia motora, psicopedagogia e psicologia infantil com método ABA, além de condenação por danos morais no valor de R$ 2.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a junta médica constituída pela operadora observou os requisitos formais estabelecidos pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS; (
ii
) verificar se a negativa parcial de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA constitui prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e das normativas da ANS; e (
iii
) determinar se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A junta médica constituída pela operadora apresentou vício formal por não ter assegurado a efetiva participação do médico assistente na escolha do profissional desempatador, conforme exige o art. 10, III, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, limitando-se a mera comunicação sem garantir o direito de participação no processo.

4. As Resoluções Normativas
nºs
465/2021 e 539/2022 da ANS estabelecem cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), incluindo o Transtorno do Espectro Autista, devendo o atendimento ser realizado por profissional habilitado na técnica indicada pelo médico assistente.

5. A definição do tratamento adequado constitui prerrogativa indeclinável do médico assistente, não sendo lícito à operadora, por meio de junta médica constituída unilateralmente, impor limitações à cobertura assistencial ou substituir-se ao juízo clínico do profissional responsável pelo acompanhamento direto, contínuo e individualizado do paciente.

6. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico indispensável caracteriza dano moral in
re

ipsa
, especialmente quando envolve criança em idade sensível para desenvolvimento neuropsicomotor, violando não apenas a legislação consumerista, mas também o direito fundamental à saúde e o princípio da proteção integral da criança.

IV. Dispositivo e tese

7. Apelação Cível conhecida e desprovida. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: "1. A junta médica constituída por operadora de plano de saúde que não assegura a efetiva participação do médico assistente na escolha do desempatador padece de vício formal e não pode limitar prescrição médica.
2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista quando há prescrição médica especializada, devendo ser observadas as normativas da ANS que garantem cobertura ilimitada para transtornos globais do desenvolvimento. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável para criança com TEA configura dano moral in
re

ipsa
."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6º, 196 e 227; CDC,
arts
. 47 e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 10, III; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007; STJ,
EREsp
1.889.704/SP, j. 08.06.2022; STJ,
AgInt
no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.02.2023; TJ-MT, Apelação Cível 10007066920228110015, Rel. Des.
Marilsen
Andrade
Addario
, j. 05.02.2025.

(N.U 1001744-29.2024.8.11.0086, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Gabinete 1 - Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/09/2025,
Publicado
no DJE 16/09/2025) (
g.n
.)

Nessa linha, rejeito a tese recursal da parte apelante.

2.4. Do valor indenizatório a título de danos morais.

Neste ponto recursal, tenho que
deve
ser dada guarida à pretensão da parte recorrente. É que o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, destinados a recompor os prejuízos extrapatrimoniais em decorrência falha na prestação dos serviços, para o caso em testilha, se afigura em desconformidade com a extensão dos danos efetivamente sofridos.

Por tais motivos, entendo razoável a redução do “quantum” indenizatório a título de danos morais para o importe de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, em observância a razoabilidade e a proporcionalidade.

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso e,
em dissonância com o parecer ministerial
,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
a fim de minorar o “
quantum
” indenizatório a título de danos morais para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se, quanto ao mais, a sentença fustigada.

Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), uma vez que está condicionado ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023).

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem

É como voto.”

[...]

A embargante
sustenta, em síntese, que o acórdão foi
omisso
ao não enfrentar a preliminar de
ilegitimidade passiva ad causam
, nos termos do
art. 485, VI, do CPC
, ao argumento de que
não mantém vínculo contratual direto com a parte autora
, cujo plano de saúde foi firmado com o
PAS/SERPRO
, e não com a Caixa de Assistência. Afirma que sua atuação decorre apenas de
convênio de reciprocidade
celebrado entre as operadoras, destinado ao
compartilhamento de rede credenciada
, sem transferência da responsabilidade contratual, regulatória ou assistencial perante os beneficiários.

Alega ainda, que não possui competência para autorizar ou negar procedimentos médicos aos beneficiários vinculados ao PAS/SERPRO, uma vez que a análise de cobertura, os mecanismos de regulação e a emissão de pareceres competem exclusivamente ao plano contratante. Sustenta que a própria documentação juntada aos autos demonstraria que a eventual negativa de cobertura partiu do PAS/SERPRO, e não da CASSI, inexistindo prova de qualquer ato ilícito ou participação direta sua na recusa do tratamento.

Afirm
a ainda, que o acórdão foi omisso ao deixar de enfrentar a tese de que não há obrigação legal ou contratual de custeio de tratamento multidisciplinar de natureza educacional e domiciliar, especialmente no que se refere à psicopedagogia. Argumenta que tal atividade possui caráter essencialmente pedagógico e educacional, voltado ao processo de aprendizagem, adaptação escolar e inclusão, não se inserindo no âmbito da assistência médico-hospitalar coberta pelos contratos de plano de saúde.

Aduz
que o acórdão não examinou a distinção entre tratamento de saúde e intervenção educacional, tampouco apreciou o argumento de que, à luz da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), o suporte pedagógico e as medidas de inclusão escolar constituem dever das instituições de ensino, e não das operadoras de saúde suplementar. Assim, defende que houve violação ao dever de fundamentação previsto no art. 489, §1º, IV, do CPC, requerendo pronunciamento expresso acerca da impossibilidade de impor à operadora o custeio de atividades de natureza educacional, sob pena de ampliação indevida do objeto contratual.

A embargante alega omissão quanto ao art. 186 do Código Civil, sustentando que não praticou ato ilícito, pois a negativa de cobertura foi baseada no contrato e no exercício regular de direito. Defende que não há dano moral indenizável, invoca jurisprudência do STJ nesse sentido e requer o afastamento ou, subsidiariamente, a redução da indenização.
Requer a manifestação expressa do art. 186 do CC, para fins de prequestionamento.

O Embargado deixou de apresentar as contrarrazões.

No caso concreto, o acórdão apreciou expressamente a preliminar suscitada, consignando, de forma objetiva, que a legitimidade passiva deve ser aferida à luz da teoria da asserção, a partir das alegações deduzidas na petição inicial, e destacou, ainda, a incidência da teoria da aparência, notadamente diante da identificação ostensiva da CASSI na carteirinha do beneficiário e da própria admissão, pela recorrente, da existência de convênio de reciprocidade entre as operadoras. Nessa linha, o julgado concluiu, de modo expresso, pela pertinência subjetiva da embargante para compor o polo passivo da demanda, rejeitando a preliminar de ilegitimidade passiva. Logo, não há omissão, mas mera irresignação com a conclusão adotada.

Também não procede a alegação de omissão quanto à impossibilidade de custeio de tratamento multidisciplinar na área educacional e domiciliar, especialmente em relação à psicopedagogia. O acórdão foi explícito ao enfrentar essa tese, assentando que o ponto central da controvérsia não reside na nomenclatura da atividade indicada, mas em sua finalidade terapêutica concretamente prescrita ao paciente, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Registrou-se, que a psicopedagogia, quando inserida em plano terapêutico multidisciplinar prescrito por profissional assistente, não pode ser arbitrariamente excluída sob o argumento de possuir natureza educacional, sobretudo diante da orientação jurisprudencial consolidada no sentido de que a cobertura deve observar a necessidade clínica do paciente, e não restrições administrativas ou terminológicas impostas pela operadora. O acórdão
baseou-se
na regulamentação da ANS, bem como em precedente específico do Superior Tribunal de Justiça reconhecendo a cobertura obrigatória da psicopedagogia no contexto do tratamento multidisciplinar de pacientes com TEA.

De igual modo, não há omissão quanto à condenação por danos morais, tampouco quanto à invocação do art. 186 do Código Civil. O acórdão enfrentou diretamente a controvérsia ao afirmar que a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA, em contexto de vulnerabilidade acentuada, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura hipótese de dano moral in
re

ipsa
, por comprometer o adequado desenvolvimento neuropsicomotor do paciente e agravar a angústia e a aflição inerentes à situação vivenciada. O julgado consignou ainda, que a negativa injustificada de cobertura, quando compromete tratamento essencial, representa violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato, sendo apta a ensejar reparação extrapatrimonial, razão pela qual apenas promoveu a redução do quantum indenizatório, sem afastar a própria ocorrência do dano moral.

Além disso, importa salientar que o prequestionamento da matéria, por si só, não tem o condão de viabilizar o acolhimento dos embargos de declaração, pois é indispensável a demonstração inequívoca da ocorrência dos vícios enumerados no artigo 1.022 do CPC.

Nesse sentido é a jurisprudência desta Egrégio Câmara:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ERRO MATERIAL – VÍCIO SANADO – ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO – INEXISTÊNCIA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – PREQUESTIONAMENTO EXPLÍCITO – DESNECESSIDADE - RESULTADO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE ACOLHIDO.

1. Se no acórdão há o vício apontado pela Embargante, o recurso de embargos de declaração deve ser acolhido para sanar o erro material.

2. “Os embargos de declaração são cabíveis somente para sanar omissão, obscuridade ou contradição contida no julgado, ou, ainda, para sanar erro material. Ausente qualquer dessas hipóteses, devem ser rejeitados os embargos, sob pena de se abrir a possibilidade de rediscussão da matéria de mérito encartada nos autos e já decidida.” (N.U 0015718-93.2019.8.11.0000, Maria Aparecida Ribeiro, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 25/06/2018,
Publicado
no DJE 03/07/2018)

3.
Entende-se como
prequestionada
a matéria que foi objeto de análise e decisão no acórdão recorrido, sendo despicienda a referência expressa a dispositivo de lei federal (prequestionamento explícito), bastando que a questão jurídica tenha sido efetivamente decidida (prequestionamento implícito).

(N.U 0011076-95.2012.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO,
EDSON DIAS REIS
, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 19/03/2024,
Publicado
no DJE
22/03/2024
) (grifo nosso)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA – INVIABILIDADE – OMISSÃO – NÃO CONSTATAÇÃO – PRONUNCIAMENTO SOBRE TODOS OS PONTOS RELEVANTES SUSCITADOS – PREQUESTIONAMENTO – ACLARATÓRIOS REJEITADOS.

1 –
Não há que se falar em omissão se a decisão recorrida deliberou sobre todos os pontos relevantes para o deslinde da causa
.

2 –
O órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pela parte, mas somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, de acordo com o livre convencimento motivado.

3 –
O prequestionamento, nos Embargos de Declaração, ainda deve seguir os pressupostos de admissão do aludido recurso, qual seja, a presença de omissão, contradição, obscuridade e erro material.

(N.U 1012212-53.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PÚBLICO,
HELENA
MARIA BEZERRA RAMOS
, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 18/03/2024,
Publicado
no DJE
26/03/2024
) (grifo nosso)

Aliás, como brilhantemente a ilustre Desa. Helena Maria Bezerra Ramos descreve no caso citado acima, o órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pela parte, mas tão somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, seguindo o seu livre convencimento.

Em outras palavras, desde que suficientemente analisada a matéria posta nos autos, o órgão julgador não está obrigado a manifestar ponto a ponto sobre todos os argumentos e/ou dispositivos legais invocados pelas partes, mas sim realizar a devida entrega jurisdicional.

Dito isso, a irresignação d
a
Embargante
não ultrapassa o mero descontentamento com o entendimento aplicado, inexistindo vícios quando a matéria que foi suficientemente enfrentada.

Portanto, a decisão é clara, em seus fundamentos, há lógica entre a conclusão e suas premissas a não ensejar omissão, contradição ou obscuridade como todas as matérias questionadas na pretensão subjetiva foram examinadas a contento, não existindo, ainda, erro material a ser suprido.

O mero inconformismo d
a
Embargante
não pode ensejar a oposição de embargos de declaração, os quais não são apropriados para rediscussão da matéria já decidida, ainda que, supostamente, incoerente, segundo o entendimento dele.

Evidente, assim, a impropriedade do manejo dos embargos de declaração, que não se configuram como outra instância recursal, pois, mesmo para fins de prequestionamento, o uso deste recurso se limita à demonstração de ocorrência das hipóteses contempladas no art. 1.022, CPC.

Por essas razões,
CONHEÇO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO

opostos, PORÉM, REJEITO-OS.

Por fim, fica
m
a
s
parte
s
embargante
s
advertida
s
de que a oposição de novos embargos de declaração manifestamente protelatórios, em que não aponte, de modo concreto e consistente, quaisquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, prolongando indevidamente a conclusão da demanda e distorcendo a finalidade do recurso, resultará na aplicação de multa sobre o valor da causa atualizado, conforme preceitua o art. 1.026, § 2º, do CPC.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2026