Tribunal: TJMT
Processo: 1000264-22.2025.8.11.0105
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000264-22.2025.8.11.0105
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), KELY CRISTINA BOSCARDIN - CPF: 667.858.121-00 (ADVOGADO), THIAGO SOARES CENTURIAO - CPF: 980.955.100-25 (ADVOGADO), FERNANDA STEINMETZ DA SILVA - CPF: 015.355.980-26 (ADVOGADO), GISLAINE KARLING DE OLIVEIRA - CPF: 043.088.481-80 (APELADO), JESSICA CAROLINA RODRIGUES DE SOUZA - CPF: 068.416.364-06 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSOS PROVIDOS, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. NÃO COMPROVADA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA DA PACIENTE. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, condenou as operadoras de plano de saúde, solidariamente, ao reembolso integral de despesas médicas relativas a acompanhamento pré-natal e neonatal realizados por médica não credenciada, ao ressarcimento de danos materiais e ao pagamento de indenização por dano moral.

2.

A autora realizou acompanhamento de gestação gemelar de alto risco com profissional de sua escolha, fora da rede credenciada. A sentença reconheceu o dever de custeio integral e fixou indenização por dano moral.

3.

As operadoras sustentam ausência de obrigação de reembolso integral, validade das cláusulas contratuais que limitam o atendimento à rede credenciada, inexistência de situação de urgência ou emergência e não configuração de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.

Há três questões em discussão: (i) saber se as operadoras estão obrigadas ao custeio integral de atendimento realizado por profissional não credenciado; (ii) saber se o reembolso deve observar os limites da tabela contratual; e (iii) saber se houve dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.

O contrato prevê a utilização da rede credenciada e exclui o custeio de atendimento fora da rede, salvo nas hipóteses de urgência ou emergência. Não houve comprovação de situação emergencial nos termos do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998.

6.

A autora não produziu prova de inadequação do profissional credenciado indicado, nem de falha objetiva na prestação do serviço. A mera ausência de confiança subjetiva não caracteriza negativa indevida de cobertura.

7.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada nos limites do contrato, em respeito ao equilíbrio atuarial do plano.

8.

Inexistente recusa injustificada ou conduta abusiva, não se configura ato ilícito apto a ensejar dano moral. A controvérsia decorreu de interpretação contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recursos providos para limitar o reembolso aos valores previstos na tabela contratual e excluir a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: “1. O reembolso de despesas realizadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada, inexistente situação de urgência ou emergência e disponível profissional habilitado na rede, deve observar os limites da tabela contratual. 2. A ausência de custeio integral, em conformidade com cláusula contratual válida, não configura dano moral quando não demonstrada negativa indevida de cobertura.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C, II; CC, art. 421; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.575.764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 07.05.2019; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.576.990/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17.02.2020.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recursos de apelação interpostos por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Colniza nos autos de ação de obrigação de fazer c/c danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) condenar as rés, solidariamente, a reembolsarem integralmente a autora por todas as despesas médicas com consultas e exames relativos ao acompanhamento pré-natal e acompanhamento neonatal; (ii) condená-las a restituírem R$ 2.350,00 a título de danos materiais, com correção pelo INPC desde cada desembolso e juros de 1% ao mês a contar da citação, com abatimento dos valores depositados judicialmente; e (iii) condená-las ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, com correção pelo INPC a partir da sentença e juros de 1% ao mês desde a citação, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor total da condenação.

Em suas razões, a UNIMED NORTE DO MATO GROSSO sustenta, em síntese, que a sentença deve ser modificada porque não observou as cláusulas contratuais que disciplinam a prestação dos serviços mediante rede própria/credenciada/negociada, e porque o instrumento contratual não possibilita a livre escolha do prestador. Afirma, ainda, que o reembolso/pagamento por atendimento fora da rede, quando admitido, deve observar os limites das obrigações contratuais, com base no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, “de acordo com a relação de preços” do produto, defendendo a aplicação dessa limitação como cautela para preservação do equilíbrio econômico do contrato.

A UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO, por sua vez, aponta, em resumo, que o recurso versa sobre: (i) atendimento médico com profissional de escolha da autora, fora da rede; (ii) reembolso de despesas fora da rede; e (iii) dano moral. Sustenta, preliminarmente, “excludente de responsabilidade”, com diferenciação entre ilegitimidade passiva e ausência de responsabilidade direta ou indireta; e, no mérito, defende a legalidade da conduta, por ausência de negativa de cobertura, afirmando que o plano não prevê cobertura para prestadores fora da rede, bem como a não ocorrência do dano moral e, subsidiariamente, a redução do quantum.

Apresentadas contrarrazões, a autora/apelada sustenta que a controvérsia não decorre de mera preferência subjetiva por profissional específico, mas da inexistência de rede credenciada adequada para acompanhamento obstétrico especializado durante gestação gemelar de alto risco, afirmando que a imposição de um único profissional, sem alternativas viáveis e sem considerar a relação de confiança médico-paciente, configurou negativa indireta de cobertura e falha na prestação do serviço. Sustenta, ainda, que não há excludente de responsabilidade e que a operadora é parte legítima e responde pelo defeito do serviço, requerendo o desprovimento do(s) recurso(s), a manutenção integral da sentença, inclusive quanto ao reembolso integral e aos danos materiais e morais, com pedido subsidiário de rejeição da limitação do reembolso à tabela da operadora, além de majoração dos honorários recursais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal cinge-se a definir: (i) se as operadoras estão obrigadas ao custeio integral dos atendimentos realizados por médica não credenciada, escolhida pela autora em razão de gestação gemelar de alto risco; (ii) se o reembolso deve ocorrer de forma integral ou nos limites da tabela contratual; e (iii) se restou configurado dano moral indenizável.

A matéria já foi enfrentada por ocasião do julgamento do Agravo de Instrumento nº 1005616-82.2025.8.11.0000, no qual se concluiu pela inexistência de obrigação de custeio integral de atendimento fora da rede credenciada, admitindo-se apenas o reembolso limitado aos parâmetros contratuais.

No caso concreto, verifica-se que não houve dilação probatória. A própria autora requereu o julgamento antecipado da lide, limitando-se aos documentos que instruíram a petição inicial. Não produziu prova técnica ou qualquer outro elemento apto a demonstrar inadequação do atendimento prestado pelo profissional credenciado indicado pela operadora, tampouco comprovou falha objetiva na prestação do serviço.

Embora o laudo médico ateste tratar-se de gestação gemelar de alto risco, não houve comprovação de situação concreta de urgência ou emergência imediata que inviabilizasse a utilização da rede conveniada, nos termos do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998. A operadora, por sua vez, comprovou a disponibilização de profissional credenciado apto ao atendimento.

O contrato celebrado entre as partes estabelece cláusulas que expressamente excluem o custeio de atendimentos realizados por profissionais ou estabelecimentos não integrantes da rede credenciada, exceto nas hipóteses de urgência ou emergência — conforme se depreende das cláusulas 6.1.9, 6.1.38 e 10.4.2 (ID 346416853 – pág. 8).

Nessa linha, o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso das despesas realizadas fora da rede, quando cabível, nos limites do que foi pactuado contratualmente, preservando-se o equilíbrio atuarial do plano. Não há imposição legal de custeio integral quando há profissional credenciado disponível e inexistente situação emergencial comprovada.

No entanto, é importante destacar que as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de prestar adequada assistência médico-hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades sendo possível o reembolso, limitado à tabela do plano de saúde, em analogia ao previsto no art. 12, IV, da Lei dos Planos de Saúde
[1]
.

Nesse sentido, o STJ tem a seguinte orientação acerca do ressarcimento:

"Afinal, se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público,
por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada
. Após refletir sobre esta aparente contradição cujo impasse, acaso mantida a interpretação restritiva do art. 12, VI, da LPS colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário -
por regra de boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas
a solução reside justamente na
possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Esta interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato
." (Recurso Especial Nº 1.575.764 - SP - 2015/0314408-2. Relatora: Min. Nancy Andrighi, j. 07/05/2019).

Portanto, diante da situação excepcional (falta de confiança da gestante no médico credenciado), é viável o reembolso limitado, à vista das despesas que a operadora já teria caso o atendimento fosse realizado por médico credenciado.

Este entendimento encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

"
as duas Turmas de Direito Privado (do STJ) [...] Entendem ainda que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
". (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Minª. NANCY ANDRIGHI, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020).

“
em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do contrato
” (STJ – TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Minª. NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019)

A ausência de confiança subjetiva no médico indicado, ainda que compreensível sob a perspectiva pessoal da gestante, não configura, por si só, inadimplemento contratual ou negativa indevida de cobertura. O contrato firmado entre as partes prevê a utilização da rede credenciada, sendo válida a cláusula que limita o custeio de atendimentos realizados fora da rede, ressalvadas as hipóteses legais.

Assim, ainda que se reconheça a possibilidade de reembolso das despesas já suportadas pela autora, este deve ocorrer estritamente nos limites da tabela contratual do plano de saúde, afastando-se a condenação ao reembolso integral.

No tocante ao dano moral, igualmente não se verifica ato ilícito apto a ensejar reparação. A controvérsia decorreu da interpretação das cláusulas contratuais e da opção da autora por profissional não credenciado, sem que tenha sido demonstrada negativa arbitrária de cobertura, conduta abusiva ou situação de desassistência. A mera divergência contratual, desacompanhada de prova de efetiva lesão à esfera extrapatrimonial, não autoriza a condenação por dano moral.

Ressalte-se que, inexistindo comprovação de urgência não atendida, de recusa injustificada ou de falha concreta na prestação do serviço, não se caracteriza violação aos direitos da personalidade. A indenização fixada na sentença, portanto, não encontra suporte fático-probatório.

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO
aos recursos de apelação para: a) afastar a condenação ao reembolso integral, limitando-o aos valores previstos na tabela contratual do plano de saúde; e b) excluir a condenação por danos morais.

É como voto.

[1]

Art. 12, VI, da
Lei 9.656/1998
- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
;

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2026