Tribunal: TJMT
Processo: 1005432-92.2026.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005432-92.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JORGE FERNANDO KAUFMANN - CPF: 010.175.231-85 (AGRAVADO), O. P. K. - CPF: 126.151.751-22 (AGRAVADO), EZEQUIEL PINHEIRO - CPF: 061.408.011-84 (ADVOGADO), JORGE FERNANDO KAUFMANN - CPF: 010.175.231-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie o fornecimento de órtese craniana a menor diagnosticado com
craniostenose
, após procedimento cirúrgico, diante de prescrição médica e necessidade clínica comprovada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da órtese craniana, sob o fundamento de ausência no rol da ANS e exclusão contratual, é legítima; (
ii
) estabelecer se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano); (
iii
) determinar se é cabível a exigência de caução para cumprimento da medida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Reconhece a probabilidade do direito, pois o beneficiário possui cobertura contratual e há comprovação
médica da imprescindibilidade da órtese para continuidade do tratamento e adequado desenvolvimento craniano.

Afirma a existência de perigo de dano, uma vez que a demora no fornecimento do tratamento pode agravar o quadro clínico, gerar complicações e demandar intervenção cirúrgica mais invasiva e onerosa.

Entende que a ausência do procedimento no rol da ANS não afasta o dever de cobertura, sobretudo quando se trata de tratamento necessário à doença coberta, prevalecendo a indicação médica.

Aplica o Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo a abusividade de cláusulas contratuais que restringem tratamento essencial à saúde do paciente.

Afasta a incidência do art. 10, VII, da Lei 9.656/98, considerando que a órtese, embora não vinculada diretamente a ato cirúrgico, integra o tratamento e pode evitar cirurgia futura.

Considera que o rol da ANS não pode limitar tratamentos indispensáveis à preservação da saúde, sob pena de violação à finalidade do contrato.

Rejeita a alegação de irreversibilidade da medida, pois eventual ressarcimento pode ser buscado posteriormente, não podendo se sobrepor ao direito à saúde.

Afasta a exigência de caução por constituir obstáculo ao acesso à tutela jurisdicional efetiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
: 1. O plano de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando necessário à doença coberta. 2. A exclusão contratual de órtese essencial ao tratamento é abusiva à luz do CDC. 3. A tutela de urgência é
cabível quando comprovadas a imprescindibilidade do tratamento e o risco de agravamento do quadro clínico. 4. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura em situações justificadas. 5. A exigência de caução não se impõe quando compromete a efetividade da tutela à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei 9.656/98,
arts
. 10, VII, e 35-C; CDC; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.893.445/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 18.04.2023; TJ-MT, AI nº 1017759-74.2023.8.11.0000, Rel. Des.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. 25.10.2023.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop que, em Ação de Obrigação de Fazer
n.
1035159-85.2025.8.11.0015, deferiu a tutela de urgência para
determinar que a requerida Unimed Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico autorize e custeie integralmente, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, o fornecimento da órtese craniana prescrita ao menor O.P.K, conforme indicação médica constante dos autos, enquanto perdurar a necessidade clínica.

A agravante
afirma que
a negativa se deu porque o material (órtese) não possui previsão de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por se tratar de dispositivo não ligado ao ato cirúrgico.

Aduz
ainda que a decisão agravada foi proferida sem prévia oitiva da operadora e baseada em premissas equivocadas, impondo obrigação indevida e com risco de prejuízo irreparável.

A
rgumenta que não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Sustenta que o caso não se enquadra como urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, tratando-se de procedimento eletivo, inexistindo risco imediato à vida ou lesão irreparável.
Ressalta
que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo.

Argui
a legalidade da negativa de cobertura, ao argumento de que a órtese craniana não consta no rol da ANS, o qual, segundo a tese firmada pelo STJ (Tema do rol taxativo), possui natureza taxativa em regra.

Destaca que o contrato firmado prevê expressamente a limitação da cobertura aos procedimentos previstos
pela ANS, bem como a exclusão de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do art. 10, VII, da Lei 9.656/98.

Aponta a
ausência de registro na ANVISA e inexistência de comprovação de enquadramento nas exceções legais.

Assinala
, ainda, pela validade das cláusulas contratuais e pela impossibilidade de ampliação judicial da cobertura, sob pena de violação ao equilíbrio atuarial e à autonomia da vontade.

Defende que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo prevalecer os limites pactuados.

Salienta
a irreversibilidade da tutela antecipada, tendo em vista o alto custo do tratamento e a impossibilidade de ressarcimento, especialmente por se tratar de beneficiário da justiça gratuita.

Requer, subsidiariamente, a prestação de caução.

Por fim, requer que o recurso seja conhecido e provido para: (i) revogar a decisão que determinou o custeio da órtese craniana; (
ii
) subsidiariamente, modular a obrigação com condicionantes, como renovação periódica de relatórios médicos e eventual caução; e (
iii
) conceder efeito suspensivo ao agravo para suspender imediatamente os efeitos da decisão agravada.

Na contraminuta, a parte agravada afirma
que a decisão deve ser mantida, pois o menor foi diagnosticado com plagiocefalia posicional, necessitando do tratamento prescrito.

Diz
que estão presentes os requisitos da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano), já que a negativa do plano foi abusiva e a demora pode causar danos irreversíveis ao desenvolvimento da criança.

Argumenta ainda que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo limitar tratamentos, e que cláusulas contratuais que impeçam o procedimento são abusivas.

Ao final, requer o
não provimento
do recurso, com a manutenção da decisão que obrigou o plano de saúde a custear o tratamento
(Id.
352469354
).

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id.
361401361
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge da decisão que
deferiu a tutela de urgência para
determinar que a requerida Unimed Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico autorize e custeie integralmente, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, o fornecimento da órtese craniana prescrita ao menor O.P.K, conforme indicação médica constante dos autos, enquanto perdurar a necessidade clínica.

O autor
é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade
Unimed Super
Class
Coletivo por Adesão
e a
lega
na

foi diagnosticado com
craniostenose
, caracterizada pelo fechamento prematuro da sutura coronal direita.

Aduz
que em razão da gravidade do quadro clínico, foi submetido a procedimento cirúrgico em 15-12-2025, e, como etapa indispensável à continuidade do tratamento e ao adequado desenvolvimento cranioencefálico, o médico prescreveu a utilização de órtese craniana.

Assegura que solicitou à Unimed o custeio do tratamento, mas não obteve resposta, caracterizando a negativa.

A Unimed, por sua vez,
argumenta que é expressamente excluído de cobertura por trata-se de
órtese não ligada ao ato cirúrgico
(Id.
222697122
).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está consubstanciado no fato de que o agravado é beneficiário do plano de saúde da agravante e os documentos médicos juntados no processo atestam a imprescindibilidade da órtese craniana.

E o perigo de dano é evidente, uma vez que a demora no início do tratamento comprometerá a melhora do quadro clínico e poderá gerar outras complicações ou até mesmo exigir a realização de cirurgia arriscada e muito mais onerosa para a agravante
) Id.
219097239
).

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA.
ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA.
ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA.
COBERTURA DEVIDA
. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de
braquicefalia
e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (STJ - REsp: 1893445 SP 2020/0226465-2, Relator: Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, Data de Julgamento: 18/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/05/2023)

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – INSURGÊNCIA MULTA COMINATÓRIA – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL –DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
(TJ-MT - AI: 10177597420238110000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 25/10/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/10/2023)

A concessão da tutela de urgência não trará dano irreparável, já que, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No
entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Importante destacar que a matéria se submete ao CDC e que o regulamento da ANS não pode estipular, em detrimento do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento recomendado para doença constante na CID e com cobertura, pois tem origem na própria natureza do contrato, qual seja, a garantia da saúde.

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como nesta hipótese.

Por conseguinte, é devida a cobertura para assegurar ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia do decisum a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, impõe-se a manutenção da decisão, uma vez que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026