Tribunal: TJMT
Processo: 1000418-30.2026.8.11.0000
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-07
Data de publicação: 2026-04-13

Ementa:
Direito civil e Processual civil. Agravo de instrumento. Ação obrigação de fazer. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar intensivo. Prescrição do médico assistente. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000418-30.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), E. A. A. - CPF: 115.461.941-93 (AGRAVADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GESSICA NAIARA DE ALMEIDA - CPF: 041.827.521-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito civil e Processual civil. Agravo de instrumento. Ação obrigação de fazer. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar intensivo. Prescrição do médico assistente. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de tratamento multidisciplinar intensivo prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em clínica credenciada, com carga horária semanal específica, sob pena de multa.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano pode limitar o tratamento prescrito com base em junta médica; (ii) verificar a presença dos requisitos da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 assegura a cobertura de terapias para TEA conforme método e frequência indicados pelo médico assistente, reconhecendo sua autonomia técnica.

4. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo, a intensidade ou a duração do tratamento prescrito para enfermidade coberta.

5. O perigo de dano está configurado pela necessidade de intervenção precoce e intensiva, sendo que a interrupção ou inadequação do tratamento pode gerar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do menor. Não há risco de dano irreparável à operadora, pois eventual reversão pode ser compensada por perdas e danos.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde não pode limitar tratamento de TEA prescrito pelo médico assistente. 2. A RN nº 539/2022 garante cobertura conforme prescrição individualizada. 3. A urgência se configura pelo risco ao desenvolvimento do menor.”

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 196; CDC, art. 47; CPC, art. 300; Lei nº 12.764/2012; RN nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 469; STJ, AgRg no Ag 1355252/MG; TJMT, AI nº 1005490-37.2022.8.11.0000, Rel. Des. João Ferreira Filho; TJMT, AI nº 1015604-30.2025.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 15/08/2025; TJMT, AI nº 1017200-83.2024.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 04/09/2024; TJMT, AI 1046751-74.2025.8.11.0000, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 17/03/2026.

R E L A T Ó R I O

Ilustres membros desta Primeira Câmara de Direito Privado:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, na Ação de Obrigação de Fazer, autos n. 1114180-32.2025.8.11.0041, que determinou à operadora de plano de saúde que autorizasse e custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito em favor do menor E. A. A., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado na Clínica Reative Cuiabá, sob pena de multa.

Nas razões recursais, o agravante sustenta que a decisão impugnada impôs obrigações desproporcionais, que excedem os limites contratuais e técnicos do plano de saúde, notadamente quanto à carga horária das terapias e à imposição de local específico para realização do tratamento, além de desconsiderar parecer técnico da junta médica regularmente constituída.

Diante disso, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, a fim de

(ID. 340257887).

O preparo foi recolhido (ID. 340620446).

O pedido de liminar foi indeferido
(ID. 340528858).

O agravado, embora intimado, deixou transcorrer o prazo sem apresentar contraminuta ao recurso (ID. 346222872).

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso, defendendo a abusividade da conduta da operadora e a prevalência da prescrição do médico assistente (ID. 346910894).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
conheço
do recurso.

Importante destacar, de início, que o agravo de instrumento submete-se a cognição sumária, provisória e instrumental, voltada precipuamente ao controle da legalidade e da razoabilidade do pronunciamento judicial atacado, à luz dos elementos então disponíveis.

Não se presta, portanto, esse recurso à reapreciação exauriente do mérito da demanda originária, tampouco à resolução definitiva de questões que reclamam aprofundamento probatório ou pronunciamento inicial do Juízo de primeiro grau, sob pena de subversão da lógica do duplo grau de jurisdição e de esvaziamento da própria estrutura do processo civil.

Consoante relatado, o agravado
E. A. A.
, representado por sua genitora
Gessica Naiara de Almeida
, ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer (n. 1114180-32.2025.8.11.0041
), tendo a magistrada de primeiro grau deferido a tutela de urgência, em 16/12/2025, sob os seguintes fundamentos:

“Imprescindível destacar que a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Novo Código de Processo Civil.

Ressalte-se que esses pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora.

A Probabilidade do Direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido.

Sobre esse requisito, Thereza Arruda Alvim leciona que:

“Diante das provas já produzidas, o magistrado, no mais das vezes baseado em um juízo de cognição meramente sumário, posiciona-se entre a dúvida e a certeza, mas se sente mais próximo desta. De se ressaltar que a análise não é só dos fatos, pois é também essencial que estes possam conduzir às consequências jurídicas que o autor almeja”.[1]

No caso, a probabilidade do direito está evidenciada pelo diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) do autor, devidamente comprovado pelo laudo médico de Id. 214616854, bem como pela prescrição médica específica e detalhada quanto às terapias necessárias, suas cargas horárias e a recomendação expressa de manutenção dos profissionais que já acompanham o autor.

Ademais, a Lei nº 12.764/2012 considera a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, §2º) e garante o direito a atendimento multiprofissional (art. 3º, III, b). A Resolução Normativa da ANS nº 539/2022 tornou obrigatória a cobertura para procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

A ANS decidiu que os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista têm direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas[2] para o tratamento do autismo, não cabendo à operadora do plano de saúde limitar o número de sessões prescritas pelo médico assistente.

O perigo de dano, por sua vez, está caracterizado pela urgência destacada no laudo médico (Id. 214616854), que afirma expressamente que “o prognóstico favorável dos atrasos e limitações do paciente dependem diretamente das terapias adequadas, individualizadas e focadas na aquisição de habilidades e nos déficits e limitações atuais. Por isso o tratamento se faz urgente”.

Sabe-se que a intervenção precoce e intensiva é fundamental para o desenvolvimento de crianças com TEA, sendo que atrasos no início do tratamento ou sua realização de forma inadequada podem comprometer irreversivelmente o desenvolvimento neuropsicomotor.

Nesse sentido: (...)

Quanto à realização do tratamento na Clínica Reative Cuiabá, verifica-se que esta é credenciada ao plano de saúde da requerida, conforme print colacionado na inicial e não foi negado pela requerida, portanto, não se vislumbra qualquer prejuízo à parte ré, além disso, há facilidade logística para a família, eis que a mesma equipe atende a irmã do autor e este poderá manter o tratamento com os profissionais que já o acompanham (Id. 214616854).

Ante o exposto, presentes os requisitos do art. 300 Código de Processo Civil, DEFIRO o pedido para determinar que a requerida, no prazo de 5 (cinco) dias:

1) Autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica neurologista, incluindo:

- Psicologia ABA (30h semanais)

- Fonoaudiologia ABA (4h semanais)

- Terapia Ocupacional (2h semanais)

- Fisioterapia motora (2h semanais)

- Nutricionista (2h semanais)

2) Mantenha o tratamento na Clínica Reative Cuiabá, por ser credenciada.

Em caso de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), sem prejuízo de majoração em caso de persistência no descumprimento.”
(ID. 218404044 na origem).

Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs o presente recurso.

Sustenta a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência.

Argumenta que a negativa parcial de cobertura se pautou em parecer de Junta Médica regularmente instaurada, nos termos da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, que concluiu pela inadequação técnica da carga horária excessiva prescrita (aproximadamente 40 horas semanais).

Aduz

que a redução para 8 (oito) sessões semanais, conforme sugerido pela desempatadora da Junta, visa preservar a integridade da criança, evitando a exaustão e o que denomina de “regime manicomial”, amparando-se em Notas Técnicas do NATJus e denúncias ao Ministério dos Direitos Humanos que questionam a eficácia de cargas horárias intensivas.

Após a análise das alegações trazidas e da decisão agravada, verifico que a pretensão recursal
não merece acolhimento.

Inicialmente, cumpre destacar que os contratos de plano de saúde submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do referido diploma legal.

No caso específico dos transtornos do espectro autista, a discussão ganhou novos contornos com a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, estabelecendo em seu artigo 6º, § 4º, que
“para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”
.

Esta normativa representa significativa evolução no tratamento jurídico da matéria, reconhecendo a autonomia do médico assistente na escolha dos métodos terapêuticos mais adequados para cada paciente, superando discussões anteriores sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS quando se trata de transtornos globais do desenvolvimento.

Igualmente relevante é o entendimento de que
“embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa nº 469/2021 ANS, estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha e, inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84”
(AI nº 1005490-37.2022.8.11.0000, Rel. Des. Joao ferreira filho).

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da Constituição Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”
.

Embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Com efeito, é cediço que os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo.

Isso porque a relação médico-paciente é pautada pela confiança e pelo conhecimento aprofundado e contínuo do quadro clínico. O médico assistente, que acompanha a evolução do menor, detém as melhores condições para avaliar suas necessidades terapêuticas específicas.

No presente caso, verifica-se que o agravado, nascido em 01/04/2022, possui atualmente com 3 anos de idade, encontrando-se em fase crucial de desenvolvimento neuropsicomotor (janela de neuroplasticidade).

O laudo médico acostado à origem (ID. 214616854), emitido pela neurologista infantil Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira – CRM-MT 7661, descreve minuciosamente os déficits apresentados pelo menor e justifica a necessidade de
“intervenção precoce, intensiva e contínua”
, prescrevendo terapias específicas com carga horária robusta para viabilizar a aquisição de habilidades.

A agravante, por sua vez, sustenta a validade da limitação terapêutica com base na conclusão de uma Junta Médica.

Impende consignar que, embora a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS preveja a formação de junta para dirimir divergências técnico-assistenciais, a aplicação desse mecanismo não é absoluta e não pode servir de subterfúgio para inviabilizar o tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o paciente.

A decisão da junta médica, ao que tudo indica, foi proferida com base em análise meramente documental, sem avaliação clínica presencial e aprofundada do paciente, o que fragiliza sobremaneira sua conclusão.

Assim, com esteio em análise documental e genérica, propôs uma redução drástica do tratamento: de cerca de 40 (quarenta) horas semanais para apenas 8 (oito) sessões. Tal medida não representa mera “adequação técnica”, mas sim uma descaracterização completa da proposta terapêutica.

Transformar um tratamento intensivo (prescrito com base na necessidade individual do paciente) em uma terapia convencional de baixa frequência equivale, na prática, a negar a cobertura do tratamento eficaz para a patologia apresentada.

A conduta da agravante, ao limitar o número de sessões com base em critérios administrativos ou financeiros travestidos de parecer técnico, afronta diretamente a regulamentação setorial.

A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça tem se firmado no sentido de que cabe ao médico assistente – e não à operadora ou à junta médica – a escolha da melhor terapia para o paciente. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento ou a sua intensidade.

Nesse sentido:

“‘O contrato de plano de saúde pode limitaras doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.’ (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG) Ainda que a junta médica esteja prevista na RN 424/2017 como instrumento técnico para dirimir divergências, não pode o parecer de profissional alheio ao acompanhamento clínico do paciente se sobrepor à prescrição fundamentada do médico assistente, mormente quando se trata de menor com transtorno do neuro desenvolvimento. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável à saúde do menor, impõe-se a manutenção da tutela de urgência concedida.”
(TJMT, AI 1015604-30.2025.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 15/08/2025).

“In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento pelos métodos ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura integral pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde. ‘Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente. (...)’ (RAC n.º 1002963-09.2021.8 .11.0078, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens De Oliveira Santos Filho, j . 23.11.2022).”
(TJMT, AI 1017200-83.2024.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 04/09/2024).

Assim, em um juízo de cognição sumária, a prescrição da médica assistente, detalhada e justificada, prevalece sobre o parecer da junta médica da operadora, configurando a probabilidade do direito do agravado.

Ademais, alegações genéricas sobre excesso de terapia não podem se sobrepor à avaliação clínica presencial realizada pela médica especialista que acompanha a evolução da criança e atestou a necessidade da carga horária prescrita.

Registre-se que a Nota Técnica acostada pela recorrente (n. 349093 – ID. 340257891) refere-se a um paciente com idade diversa (6 anos), não servindo como parâmetro para o caso do agravado (3 anos).

O perigo de dano milita inequivocamente em favor do agravado, notadamente porque a interrupção ou a oferta insuficiente do tratamento multidisciplinar nesta fase da vida pode acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento cognitivo, social e motor da criança, representando a perda de uma oportunidade terapêutica que não poderá ser recuperada no futuro.

Em contrapartida, não se vislumbra perigo de dano irreparável à operadora, uma vez que a questão se resolve em perdas e danos caso, ao final, a ação seja julgada improcedente.

Além disso, a clínica indicada para o tratamento seria credenciada à rede da agravante, o que afasta as alegações de custos extraordinários fora da rede.

Nesse ponto, o Juízo de origem bem consignou que, além da Clínica Reative Cuiabá ser credenciada ao plano de saúde,
“há facilidade logística para a família, eis que a mesma equipe atende a irmã do autor e este poderá manter o tratamento com os profissionais que já o acompanham”
(ID. 218404044 na origem).

Em situação semelhante, este e. Tribunal firmou recentemente a seguinte tese de julgamento:
“É abusiva a limitação unilateral pela operadora de plano de saúde da carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, devendo prevalecer a prescrição do médico assistente, com acompanhamento trimestral da evolução e necessidade do tratamento.”
(TJMT, AI 1046751-74.2025.8.11.0000, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 17/03/2026).

Nesse contexto, entendo não estarem presentes os requisitos exigidos para a concessão da tutela recursal de urgência, razão pela qual deve ser mantida a decisão agravada que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar nos termos da prescrição do médico assistente, resguardando a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde do menor, em consonância com a jurisprudência desta Corte.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão agravada que concedeu a tutela de urgência ao menor.

Ressalte-se, contudo, que se trata de provimento concedido no curso do processo, de natureza eminentemente provisória, não implicando julgamento definitivo da controvérsia, tampouco autorização para custeio indefinido. A manutenção da medida deverá permanecer condicionada à comprovação trimestral da persistência da necessidade terapêutica perante o Juízo de origem, podendo ser revista, modificada ou revogada pelo Juízo
a quo
a qualquer tempo, especialmente quando da resolução do mérito da demanda, nos termos do artigo 296 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2026