Tribunal: TJMT
Processo: 1062152-24.2024.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1062152-24.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE POUSO ALEGRE - CNPJ: 21.490.586/0001-90 (APELANTE), ADILSON RALF SANTOS - CPF: 737.847.536-04 (ADVOGADO), B. S. D. - CPF: 110.948.921-81 (APELADO), EDNEIA SILVANA GONCALVES - CPF: 621.046.321-53 (ADVOGADO), NILTON PEREIRA DIAS JUNIOR - CPF: 928.140.422-20 (APELADO), NILTON PEREIRA DIAS JUNIOR - CPF: 928.140.422-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CARLOS EDUARDO ABREU DE BARROS COBRA - CPF: 076.989.606-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
.
TESTE GENÉTICO EXOMA
. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DE DOENÇA GRAVE EM MENOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que confirmou tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de exames prescritos ao autor menor de idade, dentre eles teste genético
Exoma
, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A apelante impugna a gratuidade da justiça, sustenta a legalidade da negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS e requer a exclusão da condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para manutenção da gratuidade da justiça concedida ao autor; (
ii
) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de exames
genéticos e imunológicos prescritos pelo médico assistente sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e descumprimento de diretrizes técnicas; e (
iii
) determinar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A declaração de hipossuficiência econômica goza de presunção relativa de veracidade, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC, e a apelante não apresenta prova inequívoca apta a afastar a concessão da assistência judiciária gratuita.

A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora o dever de assegurar cobertura adequada à legítima expectativa do consumidor quanto ao tratamento e investigação diagnóstica necessários.

A Lei nº 14.454/2022 atribui natureza exemplificativa ao rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não expressamente previstos desde que haja comprovação de eficácia científica e recomendação técnica idônea.

A Diretriz de Utilização Técnica da ANS possui função organizadora e não pode restringir técnicas diagnósticas essenciais quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento e a insuficiência dos tratamentos convencionais.

O relatório médico evidencia que o autor, criança de cinco anos acometida por abscesso e fístula perianal recorrentes e baixa estatura, necessita de exames especializados urgentes para investigação de doença genética e inflamatória grave, circunstância que justifica a obrigatoriedade de cobertura.

A avaliação do médico assistente prevalece sobre limitações administrativas impostas pela operadora, sobretudo em hipóteses de risco à saúde e necessidade de diagnóstico preciso para definição terapêutica adequada.

A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera automaticamente dano moral presumido, sendo necessária demonstração concreta de lesão extrapatrimonial relevante, o que não ficou comprovado nos autos.

Inexistente demonstração de violação à honra, imagem, intimidade ou dignidade do autor em intensidade superior ao mero dissabor decorrente da controvérsia contratual, impõe-se a exclusão da indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A impugnação à gratuidade da justiça exige prova inequívoca da capacidade econômica da parte beneficiária.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa após a Lei nº 14.454/2022.

A Diretriz de Utilização Técnica da ANS não pode impedir a cobertura de exame essencial à investigação diagnóstica quando houver indicação médica fundamentada.

A necessidade clínica demonstrada pelo médico assistente prevalece sobre restrições administrativas da operadora de plano de saúde.

A negativa indevida de cobertura por plano de saúde não gera dano moral presumido sem comprovação concreta de abalo extrapatrimonial relevante.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 99, § 3º. CDC,
arts
. 18, § 6º, III, e 20, § 2º. CC, art. 188, I. CF/1988, art. 5º, V e X. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º. Lei nº 14.454/2022. RN ANS nº 465/2021, DUT nº 110.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp nº 1.915.458/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 18.02.2025,
DJe
05.03.2025. STJ, REsp nº 2.037.616/SP, Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 2ª Seção, j. 24.04.2024,
DJe
08.05.2024. STJ, REsp nº 1.975.246/CE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 01.12.2025,
DJe
04.12.2025. STJ, REsp nº 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 2ª Seção, j. 11.03.2026,
DJe
20.03.2026. ADI nº 7.265/STF.

R E L A T Ó R I O

Apelação emAçãode Obrigação de Fazer c
/c Indenização por Danos Morais
julgada
parcialmente procedente para
1) confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, tornando-a definitiva, determinando que a parte ré autorize e custeie integralmente os exames prescritos pela médica responsável, sob pena de multa diária; 2) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a partir da publicação da sentença e juros moratórios desde a citação. Nos termos dos
arts
. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do CC, a correção monetária deve ser calculada pelo IPCA a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ), enquanto os juros de mora incidem desde a citação, pela taxa Selic deduzido o IPCA.

Com
condenação da ré ao pagamento das custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação.

A apelante
impugna a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita deferidos ao apelado.

Afirma
que não foi juntado aos autos um documento sequer apto a demonstrar hipossuficiência financeira, afirmando que o genitor do menor exerce o cargo de Coordenador Técnico na empresa União Química Farmacêutica, com remuneração estimada em torno de R$ 13.000,00, enquanto a genitora exerce a profissão de enfermeira.

Sustenta que o núcleo familiar possui padrão de vida incompatível com a alegação de miserabilidade jurídica, razão pela qual requer a revogação da gratuidade da justiça. Para reforçar sua tese, colaciona precedentes do Tribunal de Justiça de Minas Gerais acerca da possibilidade de análise da condição econômica dos genitores quando o beneficiário do pedido é menor de idade.

A
rgumenta que a negativa de cobertura ocorreu em estrito exercício regular de direito, amparada pelo artigo 188, inciso I, do Código Civil, pela Lei nº 9.656/98 e pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Destaca
que os exames solicitados possuem diretrizes rígidas de utilização e que o quadro clínico apresentado pelo apelado não preenche os requisitos técnicos exigidos pela ANS.

Aduz ainda que o contrato firmado prevê expressamente cobertura apenas para os procedimentos constantes do Rol da ANS, havendo exclusão contratual específica para procedimentos não previstos.

Argui
que a amplitude de cobertura dos planos de saúde é delimitada pelas normas expedidas pela ANS, nos termos do artigo 10, §4º, da Lei nº 9.656/98, defendendo que o Poder Judiciário não pode compelir a operadora a custear exames não incorporados ao rol obrigatório sem observância dos critérios técnicos estabelecidos pela agência reguladora.

Alega que os exames requeridos não possuem cobertura obrigatória nem previsão contratual, especialmente o sequenciamento de
exoma
, que não atenderia à Diretriz de Utilização nº 110.

Ressalta
que, conforme a jurisprudência do STJ, a cobertura de procedimento fora do rol somente seria admissível em hipóteses excepcionais, desde que inexistente substituto terapêutico eficaz e comprovada cientificamente a eficácia do tratamento pretendido.

Aponta
que os exames pleiteados pelo apelado não possuem comprovação científica robusta, tampouco recomendação da CONITEC ou de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde.

M
enciona ainda a Lei nº 14.454/2022 e a ADI nº 7.265 do Supremo Tribunal Federal, sustentando que a cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS exige critérios técnicos cumulativos, incluindo comprovação científica baseada em evidências ou recomendação da CONITEC, requisitos que, segundo afirma, não estariam presentes no caso concreto.

Acrescenta que notas técnicas emitidas pelo NATS teriam concluído pela ausência de recomendação do exame de sequenciamento de
exoma
na prática clínica diária e pela inexistência de avaliação da CONITEC quanto ao referido procedimento.

Quanto ao pedido indenizatório,
defende
a inexistência de dano moral
, sob
o
argumento de
que a negativa decorreu de interpretação contratual legítima e razoável, fundada em cláusula expressa do contrato e em regulamentação da ANS, inexistindo ato ilícito ou abuso de direito.

Enfatiza
que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que mero inadimplemento contratual ou divergência interpretativa acerca da cobertura securitária não enseja, por si só, indenização por danos morais, especialmente quando a controvérsia é rapidamente solucionada mediante concessão de tutela judicial.

Sustenta, por fim, que sua conduta sempre observou os princípios da boa-fé e da legalidade, tendo apenas seguido as normas regulatórias aplicáveis ao setor de saúde suplementar.

Requer, assim, o provimento do recurso para: a) acolher a preliminar de impugnação à gratuidade da justiça; b) reformar integralmente a sentença, julgando totalmente improcedentes os pedidos formulados na ação originária; c) reconhecer a legalidade da negativa de cobertura dos exames pretendidos; e d) afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Nas contrarrazões,
a parte apelada
sustenta que é portador de abscesso e fístula perianal recorrentes, além de baixa estatura, necessitando de exames especializados, especialmente o teste genético
Exoma
, para investigação diagnóstica.

Destaca
que o plano de saúde negou a autorização dos exames sob alegação de ausência de previsão nas diretrizes da ANS, sendo necessária intervenção judicial para realização dos procedimentos.

Em relação à gratuidade da justiça, rebate a alegação de ausência de hipossuficiência financeira, afirmando que a declaração de pobreza foi devidamente apresentada e que a família não possui condições financeiras elevadas, apesar da profissão exercida pelo genitor.

Defende que a negativa do plano foi abusiva, pois o caso se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, além de violar o direito constitucional à saúde.

Sustenta ainda que o rol da ANS é exemplificativo, conforme entendimento do STJ (Tema 1066).

Quanto aos danos morais, argumenta que a recusa injustificada em autorizar os exames necessários ao diagnóstico do menor gerou sofrimento, angústia e risco à saúde, configurando falha na prestação do serviço e ensejando indenização.

Por fim, requer o
não provimento
da apelação e a manutenção integral da sentença
(Id.
346088888
).

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pel
a rejeição da preliminar e
não provimento do Recurso no Id.
360891381
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

I — DA PRELIMINAR: IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA

A apelante impugna a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita ao apelado (Id. 346088882), alegando
que o núcleo familiar possui renda elevada e padrão de vida incompatível com a alegação de hipossuficiência econômica.

O art. 99, § 3º, do CPC/2015 estabelece que a declaração de hipossuficiência econômica goza de presunção relativa de veracidade, podendo ser afastada apenas mediante prova inequívoca em sentido contrário, a ser produzida por quem a impugna.

Com base nos elementos constantes nos autos, a apelante limita-se a afirmações genéricas sobre a suposta capacidade financeira do genitor do apelado
(
estimando sua remuneração em R$ 13.000,00 e mencionando que a genitora é enfermeira
)
,
no entanto,
sem apresentar qualquer documento hábil a comprovar tais alegações, como contracheques, declarações de imposto de renda ou outros elementos probatórios concretos.

Assim, a
usente prova inequívoca capaz de infirmar a presunção legal,
rejeita-se a preliminar
, mantendo-se o benefício da assistência judiciária gratuita concedido ao apelado.

II — DO MÉRITO

O autor
tem
5 anos (nascido em 09/03/2021)
é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade
Unila
b

Uq
Repasse Coletivo

Empresarial
.

Alega na inicial
que foi diagnosticado com
abscesso perianal, fístula perianal recorrente e baixa estatura, tendo sido submetida a diversos tratamentos sem melhora.

Diante disso, a médica que o acompanha
solicitou exames específicos, dentre eles o TESTE GENÉTICO EXOMA, TESTE DE
DEHIDRORODAMINA, SUBCLASSE DE IGG, CD3 E CD20 e CÉLULA NK, considerados urgentes para investigação diagnóstica de possível doença genética e inflamatória grave.

Destaca
que a requerida negou a cobertura dos exames, alegando ausência de códigos e exclusão do rol da ANS, bem como descumprimento dos critérios da DUT nº 110 da RN 465/2021.

A Ação foi
julgadaparcialmente procedente para
determinar
que a parte ré autorize e custeie integralmente os exames prescritos pela médica responsável, sob pena de multa diária;
Bem
como para
condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00
.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Apesar da relevância dos argumentos da ré, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Além disso, o tratamento foi incluído ao Rol por meio da Diretriz de Utilização n.
110

em diversas
situações

dentre elas
para
Síndromes
De Anomalias Cromossômicas Sub microscópicas Não Reconhecíveis Clinicamente (
Array
)
com critérios como baixa
estatura
.

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Sobre a matéria:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER .

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO
. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO.
POSSIBILIDADE .

SEQUENCIAMENTO DE EXOMA
. PACIENTE ACOMETIDO POR TRÊS TIPOS DE NEOPLASIA MALIGNA. AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO.
INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS
GENÉTICAS
.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO INTERNO
DESPROVIDO .
1. A Segunda Seção, ao julgar os
EREsps
1.889.704/SP e 1 .886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento
organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências
" (REsp 2 .037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024,
DJe
de 8/5/2024). 3. A DUT vigente à época da negativa de cobertura do exame (RN-ANS
n .
428/2017) previa expressamente a obrigatoriedade de cobertura de exames de sequenciamento genético, incluída a tecnologia de sequenciamento de
exoma
, para as condições genéticas listadas na DUT
. 4. No caso, considerando os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos
EREsps
1.886 .929/SP e 1.889.704/SP, e embora o quadro clínico do paciente, acometido por três tipos distintos de neoplasias malignas, não esteja expressamente elencado na DUT, mostra-se devida
a
cobertura do exame, mormente considerando que o relatório do médico assistente indicou a existência de doença atual e a existência de dúvidas acerca do diagnóstico definitivo mesmo após a realização de outros exames convencionais.

5 .
Agravo interno a que se nega
provimento.(
STJ -
AgInt
no REsp: 1915458 SP 2021/0005824-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/02/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 05/03/2025)

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Nesse caso, a médica
consignou que o paciente tem
“
3 anos
e 5 meses de idade, portador de abcesso perianal e fistula
perianal recorrente desde
os 1 anos
e 3 meses de vida, baixa estatura
(percentil 5TH)
”
, mesmo após
“
drenagem
do abcesso perianal
e
antibioticoterapia em várias tomadas não melhoraram as lesões
”
.

Diante disso
,
“
necessita
urgente e sem demora a realização do
T
este
G
enético
E
xoma
para afastar a doença inflamatória de início muito precoce, que cursam com fístula perianal, para se realizar o diagnóstico correto e que depende exclusivamente do exame genético, uma vez que
tratam-se
de doenças graves, cujo tratamento é totalmente diferente da doença de
C
rohn
poligenética
clássica.
”

Assim ,é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA
ANS .
SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. PROCESSUAL CIVIL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5 E 7/
STJ .
1. O exame de sequenciamento completo do
exoma
foi incluído no rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura com a finalidade de investigação de doenças genéticas. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ
) .
3. Recurso especial a que se nega provimento.

(STJ - REsp: 00000000000001975246 CE 2021/0370639-0, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 01/12/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 04/12/2025)

A apelante se insurge ainda da condenação em danos morais.

No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.365,
fixou a tese de quea simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido ('in
re

ipsa
'), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.(REsp n. 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026.)

E apesar dos argumentos da parte autora, não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88).

Por conseguinte, a autora não faz jus a essa reparação.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para excluir a indenização por danos morais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026