Tribunal: TJMT
Processo: 1035605-69.2021.8.11.0002
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035605-69.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RITA DE KASSIA ARRUDA SILVA - CPF: 029.172.051-05 (APELADO), O. C. A. S. D. C. - CPF: 109.005.381-98 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

ementa.
direito civil e consumidor. apelação cível. plano de saúde. negativa de cobertura. carência contratual. urgência e emergência. risco imediato de vida. recurso desprovido.

i. caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de urgência e a pagar indenização por danos morais de R$ 5.000,00. A operadora negou cobertura de internação hospitalar a beneficiário de 1 ano de idade, em situação de urgência com risco imediato de vida, com fundamento no prazo de carência contratual de 180 dias.

ii. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a carência contratual pode ser oposta ao beneficiário em situação de urgência com risco imediato de vida; e (ii) saber se a negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.

iii. razões de decidir

3. O art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98 veda a oposição de carência em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação. O art. 35-C impõe cobertura obrigatória quando há risco imediato de vida. Transcorridos mais de cinquenta dias da contratação, a recusa foi indevida.

4. A doença preexistente não afasta a obrigação de cobertura em contexto emergencial. A infecção superveniente é fato clínico autônomo.

5. A limitação da cobertura às primeiras 12 horas, prevista na Resolução CONSU nº 13/98, não prevalece diante do risco iminente de morte. Súmula 302 do STJ.

6. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência atinge direitos da personalidade e configura dano moral presumido. O valor arbitrado é proporcional às circunstâncias.

iv. dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde não pode opor carência contratual ao beneficiário em situação de urgência ou emergência com risco imediato de vida, sendo abusiva a limitação temporal da cobertura emergencial às primeiras 12 horas quando necessária a internação hospitalar. A negativa indevida de cobertura nessas circunstâncias configura dano moral indenizável.”

_______________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302 e 608; STJ, REsp 2.176.257/SE, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 22.04.2026; TJMT, AC 1028023-47.2023.8.11.0002, Rel.ª Des.ª Anglizey Solivan de Oliveira, 4ª Câmara, j. 13.05.2026; TJMT, AC 1040954-91.2025.8.11.0041, Rel.ª Des.ª Clarice Claudino da Silva, 1ª Câmara, j. 05.05.2026.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais (Proc. nº 1035605-69.2021.8.11.0002), ajuizada por OLIVER CASSIO ARRUDA SILVA DA CUNHA, representado por sua genitora RITA DE CASSIA ARRUDA SILVA, em face da ora apelante, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a custear integralmente o tratamento de urgência indicado ao autor, independentemente de qualquer prazo de carência, tornando definitiva a tutela antecipada anteriormente concedida, e para condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros pela taxa Selic a partir da citação e correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento, além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (cf. Id. nº 349909901).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que a relação entre as partes é regida primariamente pela Lei nº 9.656/98, norma especial que afasta ou limita a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o qual incidiria apenas de forma subsidiária, nos termos do art. 35-G da referida lei. Aduz que a cláusula de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares tem previsão legal expressa no art. 12, inciso V, alínea "b", da Lei nº 9.656/98, foi redigida de forma clara e destacada no instrumento contratual e era de pleno conhecimento do beneficiário no momento da adesão, não podendo ser reputada abusiva.

Argumenta que a doença de base do autor, insuficiência renal crônica terminal secundária a doença renal multicística, configura doença preexistente, sujeita a carência específica de 24 meses, nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/98, sendo ônus do contratante demonstrar o desconhecimento prévio da condição. Sustenta que, ainda que se reconheça a situação de urgência ou emergência, a cobertura durante o período de carência estaria limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, em regime ambulatorial, conforme disciplina a Resolução CONSU nº 13/98, que regulamenta o art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, não havendo, portanto, obrigação de custeio da internação hospitalar.

Alega que a contratação foi celebrada em 10/09/2021 e o pedido de internação formulado em 05/11/2021, com menos de dois meses de vigência do plano, o que indicaria contratação com prévio conhecimento da necessidade de utilização imediata do serviço, configurando conduta de má-fé. Afirma que não praticou ato ilícito, pois agiu em estrita conformidade com o contrato e com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que afastaria qualquer dever de indenizar.

Prossegue sustentando que o mero inadimplemento contratual não é suficiente para caracterizar dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade, não verificada no caso. Requer, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por danos morais, ao argumento de que o montante fixado configuraria enriquecimento sem causa.

Requer, sob esses fundamentos, o provimento integral do recurso para a reforma da sentença e a improcedência total da ação, com a condenação do apelado nas verbas de sucumbência (cf. Id. nº 349909910).

Nas contrarrazões, o apelado, representado pela Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso, refuta os argumentos recursais, e pugna pelo desprovimento do apelo com a manutenção integral da sentença (cf. Id. nº 349909912).

O Ministério Público, em parecer, opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 369841355).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença que a condenou a custear integralmente o tratamento de urgência indicado ao autor e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

O autor, OLIVER CASSIO ARRUDA SILVA DA CUNHA, então com 1 (um) ano de idade, é portador de doença renal crônica terminal secundária a doença renal multicística. Em novembro de 2021, aproximadamente cinquenta dias após a contratação do plano de saúde denominado Unimed Cuiabá Super Class Individual, celebrado em 10/09/2021, apresentou quadro de infecção grave, com indicação médica de internação hospitalar imediata para tratamento com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e avaliação de possibilidade de troca cirúrgica de cateter de diálise, sob risco imediato de vida, conforme laudo elaborado pela médica pediatra e nefrologista Dra. Vanessa Sumiyoshi — CRM 8868. A apelante recusou a cobertura com fundamento no período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares.

A r. sentença recorrida assim fundamentou:

O caso envolve procedimento de urgência e emergência, com risco imediato de vida, o que afasta a aplicação de qualquer prazo de carência, seja o de 180 dias para internações, seja o de 24 meses para doenças preexistentes. O art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98 assegura cobertura obrigatória para urgência e emergência após 24 horas da contratação. O art. 35-C da mesma lei impõe a cobertura quando há risco imediato de vida. A limitação do atendimento emergencial no tempo é abusiva, nos termos da Súmula 302 do STJ. Os danos morais estão configurados, pois a conduta da requerida extrapolou os meros efeitos do inadimplemento contratual, causando sofrimento e angústia decorrentes da negativa de cobertura a procedimento indispensável à vida de criança de 1 ano de idade.

A apelante alega, em síntese: prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre o CDC; legalidade da carência de 180 dias para internações; enquadramento da doença como preexistente, com carência de 24 meses; limitação da cobertura emergencial a 12 horas pela Resolução CONSU nº 13/98; má-fé na contratação; ausência de ato ilícito e de dano moral; e excessividade do valor indenizatório.

Pois bem.

A controvérsia central consiste em saber se a negativa de cobertura de internação hospitalar, durante o período de carência contratual, é legítima quando configurada situação de urgência ou emergência com risco imediato de vida, e se dessa conduta decorrem danos morais indenizáveis.

Quanto à aplicação do CDC, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme enuncia a Súmula 608 do STJ. A Lei nº 9.656/98, longe de afastar o CDC, com ele convive de forma complementar, aplicando-se o código consumerista nas lacunas e nas situações de abusividade, como expressamente reconhece o art. 35-G da própria lei invocada pela apelante. A tese da especialidade absoluta não encontra amparo na jurisprudência dominante.

No que concerne à carência contratual em situações de urgência e emergência, a Lei nº 9.656/98 é expressa: o art. 12, inciso V, alínea “c”, limita o prazo de carência para urgência e emergência a, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas contadas da contratação. O art. 35-C impõe a cobertura obrigatória nos casos que implicam risco imediato de vida, caracterizados em declaração do médico assistente. No caso concreto, o contrato foi celebrado em 10/09/2021 e o pedido de internação formulado em 05/11/2021, transcorridos mais de cinquenta dias da contratação, período que supera amplamente o prazo legal máximo de carência para urgência e emergência.

A jurisprudência desta Câmara e das demais câmaras deste Tribunal é uniforme nesse ponto:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL. DOENÇA PREEXISTENTE. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COM RISCO DE MORTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

[...]

"É obrigatória a cobertura de procedimento médico em situação de urgência ou emergência, ainda que relacionado a doença preexistente sujeita a carência ou cobertura parcial temporária. A negativa de cobertura em contexto emergencial configura prática abusiva e viola a finalidade do contrato e o direito à saúde."

(TJMT – Quarta Câmara de Direito Privado – Rel.ª Des.ª Anglizey Solivan de Oliveira - AC nº 1028023-47.2023.8.11.0002, Julgado em 13/05/2026)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

[...]

"A Lei nº 9.656/1998 assegura cobertura obrigatória de urgência e emergência após 24 horas da contratação, afastando a carência contratual nesses casos. Comprovada situação de emergência médica, caracterizada por risco à saúde da criança e indicação de internação imediata, revela-se abusiva a limitação de cobertura."

(TJMT – Primeira Câmara de Direito Privado – Rel.ª Des.ª Clarice Claudino da Silva - AC nº 1040954-91.2025.8.11.0041, Julgado em 05/05/2026)

A tese da doença preexistente com carência de 24 meses tampouco prospera. A situação emergencial que motivou o pedido de internação, infecção grave com risco imediato de morte, é fato clínico autônomo e superveniente, distinto da doença de base. Ainda que se reconhecesse a insuficiência renal crônica como doença preexistente, a emergência decorrente da infecção superveniente não pode ser equiparada à utilização programada do plano para tratamento eletivo de condição preexistente. A própria 4ª Câmara deste Tribunal, no precedente acima citado, fixou que a doença preexistente não afasta a obrigação de cobertura em contexto emergencial.

Quanto à limitação da cobertura às primeiras 12 (doze) horas pela Resolução CONSU nº 13/98, a jurisprudência é firme em não tolerá-la quando há necessidade de internação hospitalar para preservação da vida. A Súmula 302 do STJ é expressa ao considerar abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. A norma regulamentar não pode se sobrepor à lei nem aos princípios constitucionais que protegem a vida e a saúde:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA COM RISCO DE MORTE.

[...]

"A limitação temporal de atendimento emergencial a 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/1998 não prevalece diante do risco iminente de morte, em razão da primazia do direito fundamental à vida e à saúde."

(TJMT – Segunda Câmara de Direito Privado – Rel.ª Des.ª Marilsen Andrade Addario - AI nº 1039561-60.2025.8.11.0000, Julgado em 11/02/2026)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE.

[...]

"A limitação da cobertura emergencial às primeiras 12 (doze) horas, em regime exclusivamente ambulatorial, mostra-se incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde e com a proteção à dignidade da pessoa humana, especialmente quando comprovada a necessidade de internação para tratamento contínuo e indispensável à preservação da vida."

(TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado – Rel. Des. Antonio Veloso Peleja Junior - AC nº 1041947-28.2023.8.11.0002, Julgado em 09/04/2026)

A alegação de má-fé na contratação não encontra suporte probatório nos autos. A apelante não produziu qualquer prova de que o autor ou sua representante legal simularam ou ocultaram informações ao contratar o plano. O fato de o pedido de internação ter sido formulado aproximadamente cinquenta dias após a contratação, por si só, não evidencia fraude, trata-se de criança com doença crônica grave que desenvolveu infecção superveniente, fato clínico objetivo e imprevisível quanto ao momento de ocorrência.

No tocante ao indeferimento da perícia médica, não há cerceamento de defesa. O laudo elaborado pela médica pediatra e nefrologista Dra. Vanessa Sumiyoshi (CRM 8868) é suficiente para a demonstração da urgência e do risco de vida, e a apelante não indicou qual fato relevante a perícia seria capaz de infirmar que não estivesse já documentalmente comprovado. O julgamento antecipado, nessas condições, é autorizado pelo art. 355, inciso I, do CPC.

Quanto aos danos morais, a recusa indevida de cobertura em situação de urgência ou emergência não se confunde com mero inadimplemento contratual. Configura falha na prestação do serviço que atinge direitos da personalidade e gera dano moral presumido, independentemente de prova específica do sofrimento.

O Superior Tribunal de Justiça, em julgado recente da Terceira Turma, fixou orientação que afasta a excludente da dúvida razoável na interpretação contratual quando a urgência está comprovada:

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA AFASTADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO.

[...]

"Reconhecida pelas instâncias ordinárias a urgência/emergência, com risco de metástase em carcinoma mamário e a consequente cobertura obrigatória após 24 horas da contratação (Lei n. 9.656/1998, art. 35-C), a negativa de cobertura caracteriza prática abusiva e atinge direitos da personalidade, sendo suficiente, nas circunstâncias do caso, para a configuração do dano moral. [...] não bastando a invocação de divergência interpretativa contratual para excluir o dano."

(STJ – Terceira Turma – Rel. Min. Moura Ribeiro - REsp nº 2.176.257/SE, Julgado em 22/04/2026)

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença é proporcional e razoável às circunstâncias do caso, criança de 1 ano de idade em risco de morte, com negativa de cobertura para internação de urgência, não implicando enriquecimento sem causa nem se revelando irrisório a ponto de comprometer a função pedagógica da indenização.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo a r. sentença recorrida em todos os seus termos. Majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2026