Tribunal: TJMT
Processo: 1008126-13.2023.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-01
Data de publicação: 2026-07-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. USO OFF-LABEL. DANOS MORAIS. TEMA 1.365 DO STJ. ELEMENTOS CONCRETOS DE SOFRIMENTO QUALIFICADO. JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) à beneficiária portadora de Neoplasia Maligna do Corpo do Útero (CID 10 C54.9) e condenou a operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, após negativa de cobertura fundada no fato de que a DUT nº 64 da ANS restringe a indicação do fármaco ao tratamento de carcinoma hepatocelular. O

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008126-13.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), MARLEY RITA DE MORAES - CPF: 405.841.781-15 (APELADO), FERNANDA DE PAULA GIACOMINI - CPF: 987.469.871-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO. NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. USO OFF-LABEL. DANOS MORAIS. TEMA 1.365 DO STJ. ELEMENTOS CONCRETOS DE SOFRIMENTO QUALIFICADO. JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) à beneficiária portadora de Neoplasia Maligna do Corpo do Útero (CID 10 C54.9) e condenou a operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, após negativa de cobertura fundada no fato de que a DUT nº 64 da ANS restringe a indicação do fármaco ao tratamento de carcinoma hepatocelular. O acórdão desta Câmara negou provimento ao recurso e os autos retornam para deliberação sobre juízo de retratação diante da tese firmada no Tema 1.365 do STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão anterior comporta retratação diante do Tema 1.365 do STJ, que afastou o dano moral presumido nas hipóteses de recusa de cobertura por plano de saúde; e (
ii
) estabelecer se os elementos concretos dos autos são suficientes para configurar o dano moral independentemente da presunção
in
re

ipsa
afastada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O juízo de retratação previsto no art. 1.030, II, do CPC é juízo de conformação, sendo desnecessária a modificação do acórdão anterior quando o resultado é compatível com a tese repetitiva, bastando a adequação da fundamentação.

O Tema 1.365 do STJ afastou a presunção absoluta do dano moral nas hipóteses de recusa de cobertura, mas manteve a possibilidade de condenação quando presentes elementos concretos de alteração anímica da vítima em grau superior ao mero aborrecimento.

A negativa de cobertura de medicamento oncológico essencial para tratamento de doença grave e potencialmente fatal, ao colocar a paciente diante da perspectiva concreta de agravamento irreversível de sua condição de saúde, gera angústia e
sofrimento qualificados que configuram o dano moral nos termos exigidos pelo Tema 1.365.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Exercido juízo negativo de retratação, com acórdão mantido.

Tese de julgamento
:

O juízo de retratação não impõe a modificação do acórdão anterior quando o resultado é compatível com a tese repetitiva do STJ, sendo suficiente a adequação da fundamentação à nova orientação vinculante.

A negativa de cobertura de medicamento oncológico essencial em contexto de doença grave configura dano moral indenizável quando demonstrados elementos concretos de sofrimento qualificado, em conformidade com o Tema 1.365 do STJ.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO
CÍVEL Nº
1008126-13.2023.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
X MARLEY RITA DE MORAES

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais c/c Pedido de Antecipação de Tutela, ajuizada por MARLEY RITA DE MORAES.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para: 1) ratificar a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando que a ré fornecesse o medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) prescrito à autora; e 2) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento e juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, conforme alteração promovida em sede de embargos de declaração.

Em suas razões, a apelante alega que a legislação aplicável à espécie é a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, sendo o CDC aplicável apenas subsidiariamente, conforme o princípio da especialidade.

Afirma que a negativa de cobertura do medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) foi legítima, pois, embora o medicamento conste no rol da ANS, sua utilização está condicionada às Diretrizes de Utilização (DUT nº 64), que prevê sua cobertura apenas para tratamento de carcinoma hepatocelular (CHC), e não para o tratamento de câncer de endométrio, patologia da apelada.

Aduz que a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a fornecer tratamento não previsto contratualmente ou que não atenda às diretrizes estabelecidas pela ANS e, assim, entende que não há ilicitude na conduta da apelante que justifique a condenação por danos morais, pois agiu no exercício regular de direito, em conformidade com as cláusulas contratuais e a legislação vigente. Subsidiariamente, caso mantida a condenação por danos morais, o valor arbitrado (R$ 8.000,00) é excessivo e deve ser reduzido.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os
pedidos iniciais ou, subsidiariamente, reduzindo o valor da indenização por danos morais.

O acórdão da
Quarta Câmara de Direito Privado negou provimento ao recurso, por unanimidade, mantendo integralmente a sentença recorrida e majorando os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil. O
julgado
firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura de medicamento oncológico prescrito pelo médico assistente, ainda que para uso diverso do previsto na Diretriz de Utilização da ANS, quando a doença de base está coberta pelo contrato, e que a recusa em contexto de doença oncológica grave configura dano moral indenizável, por agravar o estado de aflição psicológica da paciente já fragilizada pela enfermidade.

Inconformada, a operadora interpôs Recurso Especial com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, apontando violação aos
arts
. 10, §§1º, 4º e 13º da Lei nº 9.656/98 e aos
arts
. 186, 188, 927 e 944 do Código Civil, sustentando a taxatividade do rol da ANS, a licitude de sua conduta e
, subsidiariamente, a excessividade do
quantum
indenizatório fixado.

A Vice-Presidência do Tribunal de Justiça determinou inicialmente o sobrestamento do feito, nos termos do art. 1.030, inciso III, do CPC, em razão da pendência de julgamento do Tema nº 1.365 pelo Superior Tribunal de Justiça, que delimitou a controvérsia sobre a configuração de danos morais
in
re

ipsa
nas hipóteses de recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde.

Concluído o julgamento, o STJ fixou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Diante da aparente desconformidade do acórdão recorrido com esse entendimento, a Vice-Presidência determinou a devolução dos autos ao órgão fracionário de origem para que delibere sobre eventual juízo de retratação, nos termos do art. 1.030, inciso II, do CPC, consignando que, acaso positivo, o recurso especial interposto perderá seu objeto. Os autos foram então encaminhados conclusos para análise.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Os autos retornam a esta Câmara por determinação da Vice-Presidência do Tribunal, para que se delibere sobre eventual juízo de retratação em face da tese firmada no Tema 1.365 dos recursos repetitivos, segundo a qual:

"
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima
em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor
"
.

Nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, incumbe ao órgão fracionário de origem deliberar sobre eventual retratação quando o acórdão recorrido divergir de orientação firmada em recurso repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça.

Trata-se de juízo de conformação e não de simples submissão automática à tese firmada
, porquanto o
juízo de retratação não impõe ao Tribunal de origem a modificação irrestrita do acórdão anterior. Exige, isto sim, que o órgão julgador examine se o resultado do julgamento é compatível com a tese repetitiva
, s
endo possível sustentar o mesmo resultado com fundamento adequado à orientação do STJ, a retratação é desnecessária e o acórdão deve ser mantido.

O Tema 1.365 afastou a presunção absoluta do dano moral (
in
re

ipsa
) nas hipóteses de recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde. A tese não eliminou a possibilidade de condenação em danos morais nessas situações
, p
elo contrário, deixou expressamente consignado que o dano moral é
configurável quando presentes outros elementos que demonstrem alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Portanto, a questão que se coloca não é se o dano moral deve ser afastado em toda e qualquer hipótese de recusa de cobertura, mas sim se, no caso concreto, há elementos probatórios que evidenciem sofrimento real e qualificado da parte autora.

Na hipótese, o
s autos revelam situação fática de gravidade que vai muito além do dissabor ordinário decorrente de uma negativa
contratual
, já que a
autora é portadora de Neoplasia Maligna do Corpo do Útero (CID 10 C54.9), enfermidade oncológica de natureza grave e potencialmente fatal, para cujo tratamento seu médico assistente prescreveu o medicamento LENVIMA (LENVATINIBE). A operadora negou a cobertura
sob o fundamento de que, embora o fármaco conste no rol da ANS, sua Diretriz de Utilização nº 64 restringe a indicação obrigatória ao tratamento de carcinoma hepatocelular, recusando-se a custear o tratamento prescrito pelo profissional responsável pelo acompanhamento da paciente. Essa negativa, em contexto de doença oncológica em curso, colocou a autora diante da perspectiva concreta de agravamento irreversível de sua condição de saúde, situação que, por sua própria natureza, é apta a gerar angústia e sofrimento psicológico de grau qualificado, muito além do mero aborrecimento contratual.

A gravidade da enfermidade, a essencialidade do medicamento prescrito pelo médico assistente e a vulnerabilidade da paciente diante do diagnóstico oncológico constituem elementos concretos que evidenciam a alteração anímica exigida pelo Tema 1.365 para a configuração do dano moral indenizável. A privação de tratamento oncológico em razão de negativa de cobertura representa, para a paciente já fragilizada pela doença, situação de angústia, medo e insegurança que superam amplamente o mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual ordinário, configurando exatamente o que a tese repetitiva exige para a caracterização do dano moral.

É verdade que o acórdão anteriormente proferido por esta Câmara utilizou formulação que se aproxima da lógica do dano
in
re

ipsa
, ao afirmar que a recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico configura dano moral indenizável por agravar o estado de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença.

Nesse aspecto específico da fundamentação, há aparente desconformidade com a tese do Tema 1.365
, c
ontudo

a retratação pressupõe que o resultado do julgamento seja incompatível com a orientação do STJ
e, n
o presente caso, o resultado é plenamente compatível com a tese repetitiva, desde que ancorado nos elementos concretos dos autos, e não na presunção afastada. A requalificação da fundamentação, sem alteração do dispositivo, é medida que se impõe e que não
configura retratação propriamente dita, mas adequação do raciocínio jurídico à nova orientação vinculante.

Nesse sentido, a jurisprudência do próprio STJ, mesmo após a fixação do Tema 1.365, tem reconhecido a configuração do dano moral em casos de recusa de cobertura oncológica quando demonstrado o agravamento do sofrimento do paciente
e é
essa hipótese qu
e se verifica nos autos.

O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais revela-se adequado às circunstâncias do caso, considerando a gravidade do quadro clínico da autora, a natureza da negativa, o sofrimento decorrente da privação de tratamento oncológico essencial e os
parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos. O montante não é excessivo a ponto de configurar enriquecimento sem causa, nem irrisório a ponto de esvaziar a função reparatória e pedagógica da cond
enação.

Ante o exposto,
EXERÇO JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO
e mantenho integralmente o acórdão anteriormente proferido por esta Câmara, com a adequação de fundamentação, para que reste esclarecido que a condenação por danos morais no valor de R$ 8.000,00 não se funda na presunção
in
re

ipsa
afastada pelo Tema 1.365 do STJ, mas nos elementos concretos dos autos que demonstram, de forma inequívoca, a alteração anímica da autora em grau superior ao mero dissabor, consistente no sofrimento psicológico decorrente da negativa de cobertura de medicamento oncológico essencial em contexto de doença grave e potencialmente fatal, situação que agrava objetivamente o estado de vulnerabilidade e angústia da paciente já fragilizada pela
enfermidade.

Mantida, portanto, a condenação ao fornecimento do medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) e ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, com correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento e juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Determino a remessa dos autos à Vice-Presidência para as providências cabíveis, nos termos do art. 1.041 do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2026