Tribunal: TJMT
Processo: 1027109-26.2024.8.11.0041
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-08
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027109-26.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Pagamento em Consignação, Serviços de Saúde, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARIA DA APRESENTACAO SANTIAGO - CPF: 110.370.401-04 (APELADO), PLINIO JOSE DE SIQUEIRA NETO - CPF: 483.715.301-10 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE CUMULADA COM CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. CLÁUSULA CONTRATUAL GENÉRICA. AUSÊNCIA DE CRITÉRIOS OBJETIVOS DE CÁLCULO. ABUSIVIDADE DO REAJUSTE. IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DO ÍNDICE DA ANS DESTINADO A PLANOS INDIVIDUAIS. ADOÇÃO DO ÍNDICE TÉCNICO APURADO EM PERÍCIA JUDICIAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação revisional de plano de saúde cumulada com consignação em pagamento e indenização por danos morais, declarou ilegal o reajuste anual de 2024 na parte que excedeu o índice autorizado pela ANS para planos individuais, confirmou a tutela de urgência e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

2.

A operadora sustenta a validade do reajuste por sinistralidade em contrato coletivo por adesão. Subsidiariamente, requer, caso reconhecida a abusividade do reajuste, que o percentual substitutivo seja apurado em liquidação de sentença, mediante cálculos atuariais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se o reajuste por sinistralidade aplicado ao contrato coletivo observa os requisitos de transparência e determinabilidade exigidos pelo ordenamento jurídico; e (ii) saber qual o critério adequado para substituição do reajuste declarado abusivo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

O reajuste por sinistralidade em plano coletivo é admitido, desde que fundado em cláusula contratual clara, objetiva e verificável, apta a permitir o controle do cálculo pelo consumidor.

5.

A cláusula contratual limita-se a prever genericamente o desequilíbrio financeiro e o aumento dos custos assistenciais, sem estabelecer metodologia de cálculo, meta de sinistralidade, fórmula atuarial ou indexador financeiro, conferindo à operadora controle unilateral das variáveis utilizadas para definição do reajuste.

6.

A prova pericial concluiu pela ausência de transparência da cláusula contratual e demonstrou que o percentual de 120,43% aplicado pela operadora não encontra respaldo em critérios objetivamente previstos no contrato.

7.

A extensão automática do índice máximo autorizado pela ANS para planos individuais aos contratos coletivos não se harmoniza com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

8.

A produção da prova pericial exauriu a controvérsia técnica, tornando desnecessária a apuração do percentual em liquidação de sentença. O índice substitutivo de 21,60%, apurado pela perita judicial, preserva o equilíbrio contratual e deve substituir o reajuste abusivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso parcialmente provido para afastar a aplicação do índice da ANS destinado aos planos individuais e fixar, como reajuste anual referente a maio de 2024, o índice técnico de 21,60% apurado na perícia judicial, com o consequente recálculo da mensalidade e da repetição do indébito, redistribuídos os ônus sucumbenciais na proporção de 70% para a apelante e 30% para a apelada.

Tese de julgamento:
"1. O reajuste por sinistralidade em plano de saúde coletivo exige cláusula contratual que estabeleça critérios objetivos, transparentes e previamente definidos para sua apuração. 2. Reconhecida a abusividade do reajuste, é incabível a aplicação do índice da ANS destinado aos planos individuais quando a prova pericial já houver apurado índice técnico idôneo apto a recompor o equilíbrio contratual."

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 373, II, e 479; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-E, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 565/2022, art. 41, § 3º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.431.218/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 30.03.2020; STJ, REsp nº 1.568.244/RJ, Tema 952; STJ, REsp nº 1.807.470/SP.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença do Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedente ação revisional cumulada com pedido de consignação em pagamento e indenização por danos morais proposta por Maria da Apresentação Santiago, declarando ilegal o reajuste anual do ano de 2024 do plano de saúde da autora, na parte que superou o percentual autorizado pela ANS para os contratos individuais (6,91%), afastando a pretensão indenizatória por danos morais.

Sustenta, em síntese, que o contrato discutido foi firmado com a Associação dos Religiosos do Estado de Mato Grosso (ASSOREL) na modalidade coletivo por adesão, regido pela Lei nº 9.656/98, não pelo Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação nessa seara é apenas subsidiária. Aduz que a legislação de regência, em especial o art. 35-E, § 2º, da Lei nº 9.656/98 e o art. 2º da RN ANS nº 171/2008, sujeita à prévia autorização da ANS apenas os reajustes dos planos individuais e familiares, ao passo que para os contratos coletivos a obrigação da operadora se limita a informar a ANS os percentuais aplicados no prazo de até 30 dias,
a posteriori
, nos termos do art. 13 da mesma Resolução.

Argumenta que a relação contratual é de natureza B2B, celebrada diretamente entre a Unimed Cuiabá e a ASSOREL como pessoa jurídica estipulante, sendo a apelada mera aderente, sem participação na negociação dos índices de reajuste. Sustenta ainda que o reajuste de 120,43% aplicado em 2024 decorre da sinistralidade apurada no período de fevereiro de 2023 a janeiro de 2024, que atingiu 138,97%, acima do ponto de equilíbrio técnico de 70% previsto em contrato, gerando custo assistencial total de R$ 6.149.361,85 contra receita de mensalidades de R$ 4.391.527,99, com
déficit
superior a R$ 1,7 milhão; que a estipulante ASSOREL foi regularmente notificada para negociação e não respondeu no prazo estabelecido, o que resultou na aplicação automática da cláusula contratual 16.6; que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a validade dos reajustes por sinistralidade em planos coletivos quando amparados por dados técnicos e expressa previsão contratual; e que o juízo de origem incorreu em erro ao equiparar, para fins de reajuste, um contrato coletivo por adesão a um contrato individual. Subsidiariamente, para a hipótese de se reconhecer eventual abusividade no percentual aplicado, postula que a solução jurídica adequada não é a imposição do índice da ANS para planos individuais, mas sim a apuração do percentual adequado por meio de cálculos atuariais em fase de liquidação de sentença, em observância à tese vinculante firmada nos Temas 952 e 1.016 do STJ, segundo a qual eventual abusividade não autoriza o magistrado a fixar índice substituto sem respaldo pericial.

Não foram apresentadas contrarrazões pela apelada.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal cinge-se em verificar se o reajuste de 120,43% aplicado pela operadora ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão da apelada no ano de 2024, com fundamento na sinistralidade do grupo, é legal e encontra amparo no ordenamento jurídico vigente.

Na origem, Maria da Apresentação Santiago, beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão nº 39011, firmado entre a Unimed Cuiabá e a Associação dos Religiosos do Estado de Mato Grosso (ASSOREL) desde o ano de 2005, ajuizou ação revisional cumulada com pedido de consignação em pagamento e indenização por danos morais em face da operadora.

Alegou que no ano de 2023 pagava a mensalidade de R$ 1.476,07 e que, em 2024, seu contrato sofreu reajuste de 121%, passando o valor para R$ 3.861,61, percentual que reputa abusivo por ultrapassar amplamente o índice autorizado pela ANS (6,91%). Aduz ainda que, com 72 anos de idade e quase 20 anos de contribuições, foi informada de que a operadora não aceita novos contratos para pessoas acima de 59 anos, ficando sem alternativa de contratação. Após tentativas administrativas infrutíferas, buscou autorização judicial para depositar em juízo o valor que entende devido (R$ 1.578,06) e requereu a revisão do reajuste abusivo, além de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

A tutela de urgência foi parcialmente deferida (Id. 160875513).

Realizada prova pericial atuarial, a perita judicial, nomeada pelo juízo, apresentou laudo pericial (Id. 376035376, setembro de 2025) e laudo pericial complementar (Id. 376035381, fevereiro de 2026), cujas conclusões são relevantes para o deslinde da controvérsia.A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, tornando definitiva a tutela concedida e declarando ilegal o reajuste do ano de 2024 superior ao percentual autorizado pela ANS, afastando a pretensão indenizatória por dano moral. Opostos embargos de declaração pela apelante, foram rejeitados pelo juízo de origem por entender que não havia vício a sanar.

O instrumento em questão trata-se de plano Coletivo por Adesão (especificamente o plano
"Econômico"
/
"Unimed Plus Coletivo por Adesão"
, com registro na ANS nº 468985132), firmado entre a Unimed Cuiabá e a pessoa jurídica estipulante ASSOREL (Associação dos Religiosos do Estado de Mato Grosso).

O contrato coletivo é composto por 143 beneficiários ativos (informação extraída da posição de usuários fornecida pela própria operadora no Relatório Gerencial de reajuste).

Em princípio, o reajuste por sinistralidade é admitido, constituindo critério lícito de manutenção do equilíbrio contratual decorrente do aumento da utilização dos serviços pelo grupo segurado, de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. AUMENTO POR SINISTRALIDADE. CONTRATAÇÃO VERIFICADA. ABUSIVIDADE. AUSENTE. REVISÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. NOS TERMOS DA JURISPRUDÊNCIA DESTE CORTE, É VÁLIDA A CLÁUSULA QUE AUTORIZA O REAJUSTE DO PLANO DE SAÚDE COM BASE NA SINISTRALIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (AgInt no AREsp 1431218/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

O reajuste financeiro, portanto, não é abusivo por si, sendo necessário, contudo, que a operadora demonstre as bases que o justificam, à luz das disposições protetivas consumeristas e, em especial, da previsão contratual.

Contudo, o artigo 41, § 3º da RN nº 565/2022 estabelece que, para os contratos que não estão agregados ao agrupamento de pequenas carteiras (ou seja, contratos com 30 ou mais beneficiários, como o da lide), o reajuste deve ser aplicado estritamente de acordo com a cláusula de reajuste vigente, nos termos do contrato.

No caso concreto, contudo, a metodologia detalhada pela apelante não encontra respaldo na redação omissa da apólice.

Do ponto de vista do consumidor, deve existir uma previsibilidade da variação da mensalidade, sob pena de caracterização da onerosidade excessiva. Assim, há possibilidade da revisão das cláusulas e condições do contrato, até mesmo ante a previsão contida no artigo 479, do Código Civil.

Da análise da cláusula de reajuste (Cláusula 16.6) no contrato de adesão (ID 376034392) constata-se que a redação limita-se a prever genericamente que o reajuste observará "o desequilíbrio financeiro gerado pela utilização excessiva" ou "o aumento dos custos médicos e hospitalares". Não há, contudo, a estipulação de nenhum critério objetivo de aferição. A avença silencia por completo quanto à meta assistencial (sinistralidade-meta), à fórmula matemática de cálculo do Reajuste Técnico (
) ou mesmo à escolha do indexador para o Reajuste Financeiro (
).

Nessas condições, as variáveis para o cálculo são de controle unilateral da operadora, impossibilitando a conferência e transparência por parte do beneficiário.

Assim, a mera existência do texto da cláusula 16.6 não supre a exigência legal de determinabilidade do reajuste, deixando claro que a Unimed dispunha de uma cláusula puramente potestativa na prática.

Da Prova Pericial Atuarial e das Conclusões Técnicas

Da minuciosa análise do trabalho técnico apresentado pela
expert
do Juízo, extraem-se as seguintes conclusões fundamentais:

a) Omissão e Abusividade Formal da Cláusula de Reajuste:
A perita judicial constatou que a Cláusula 16.6 do instrumento contratual (que prevê o reajuste por "utilização excessiva" e "aumento dos custos médicos") é manifestamente obscura, imprecisa e incompleta. O contrato padrão não contempla a fórmula matemática, a metodologia dos índices apurados, a meta de sinistralidade técnica ou a definição clara do indexador financeiro a ser aplicado.

Trata-se, portanto, de disposição que confere conhecimento e controle exclusivo das variáveis à operadora de saúde, em flagrante descumprimento ao dever de transparência e ao disposto no artigo 41, § 3º, da Resolução Normativa nº 565/2022 da ANS, que exige a aplicação do reajuste estritamente nos termos pactuados.

b) Incoerência de Conduta com o Histórico Contratual
: O laudo pericial evidenciou que, embora a apelante alegue um déficit acumulado na carteira (composta por 143 beneficiários ativos), a metodologia drástica utilizada para o reajuste de 2024 (120,43%) rompeu abruptamente com o comportamento comercial histórico do próprio contrato. Demonstrou a perícia que, no ano anterior (2023), o cálculo técnico da operadora já indicava a necessidade de um reajuste de 80,28%, mas a Unimed Cuiabá optou por aplicar, por liberalidade, o percentual de apenas 18%. Historicamente, entre os anos de 2012 e 2021, o reajuste médio aplicado foi de 13,48%, situando-se o maior pico em 20% no ano de 2022.

c) Ausência de Lastro Comprobatório Histórico
: Restou consignado pela
expert
que a requerida deixou de acostar aos autos os relatórios gerenciais e comunicados de anos anteriores, o que inviabilizou a verificação técnica acerca da constância e linearidade da meta de sinistralidade de 70% alegada unilateralmente pela operadora.

d
) Apuração de Índice Substituto
: Diante da manifesta abusividade do índice cobrado e da obscuridade do pacto, a perícia contábil-atuarial realizou ponderação matemática com base nos parâmetros de conduta anteriormente adotados pela própria requerida, sugerindo como razoável e capaz de resguardar o equilíbrio financeiro o índice substitutivo de 21,60% para o período de maio de 2024, o que resultaria em uma diferença em favor da consumidora no montante atualizado de R$ 6.269,00 para o período examinado.

Portanto, nos termos do art. 373, II, do CPC e do Código de Defesa do Consumidor, a operadora não se desincumbiu do ônus de provar a legalidade do reajuste, posto que apresentar meras planilhas unilaterais sem respaldo em cláusula contratual expressa e clara não legitima o aumento expressivo contra o consumidor.

No que tange ao índice substitutivo de 21,60% sugerido pela perita (Id. 376035376), constata-se que este foi obtido por meio de ponderação matemática destinada a espelhar o comportamento comercial pretérito da própria operadora, a qual, em anos anteriores, abria mão do reajuste técnico integral para aplicar percentuais significativamente menores (como em 2023, quando mitigou a necessidade de 80,28% para o patamar de 18%).

Não obstante, a sentença determinou a incidência residual do índice teto autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais e familiares daquele ano.

Nesse ponto específico, a sentença comporta parcial reforma.

Conforme pacificado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, os reajustes dos planos de saúde coletivos não se sujeitam ao teto estipulado pela ANS para os contratos individuais. A extensão desse teto aos planos coletivos de forma automática, mesmo em hipóteses de reconhecimento de nulidade de cláusula contratual, desnatura a própria modalidade contratual e atenta contra o princípio do mutualismo que rege o sistema suplementar de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp nº 1.568.244/RJ (Tema Repetitivo 952) e, posteriormente, no REsp nº 1.807.470/SP, fixou a orientação de que, invalidado o reajuste aplicado originalmente pela operadora, a integração do contrato para efeito de recomposição da mensalidade deve dar-se por meio de parâmetros técnicos que sopesem o efetivo incremento do risco, e não por analogia com índices de planos individuais. Nesse sentido:

"A invalidade do reajuste (...) determina, para efeito de integração do contrato, a apuração (...) do adequado aumento a ser computado na mensalidade do plano de saúde, à luz de cálculos atuariais voltados à aferição do efetivo incremento do risco contratado."
(STJ, REsp 1.807.470/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomon).

No caso vertente, embora a Cláusula 16.6 padeça de vício formal insanável pela omissão de suas variáveis matemáticas e fórmulas, a prova pericial atuarial demonstrou com clareza contábil que a carteira em questão (composta por 143 beneficiários ativos) operou sob acentuado
déficit
assistencial no período analisado (sinistralidade real de 138,97%). Portanto, afastar por completo a apuração do risco da própria carteira para aplicar o índice residual da ANS (planos individuais) causaria grave quebra na equação econômico-financeira do pacto, gerando enriquecimento sem causa.

A solução equitativa e jurídica mais adequada encontra-se no acolhimento do índice substitutivo de 21,60% proposto pela
expert
do Juízo.

Este percentual não foi fruto de mera conjectura arbitrária, mas sim de uma ponderação matemática calcada no comportamento comercial histórico da própria operadora no ano imediatamente anterior (quando mitigou a necessidade atuarial de 80,28% para o patamar pragmático de 18%). Trata-se de calibragem que preserva a viabilidade econômica do plano contratado, ao mesmo tempo em que expurga o salto desmedido de 120,43% operado unilateralmente pela ré.

A adoção do índice apurado pela perícia judicial para fins de integração do contrato encontra amplo amparo na jurisprudência pragmática das Cortes de Justiça estaduais em casos de anulação de cláusulas omissas ou abusivas de sinistralidade:

"PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Reajuste por sinistralidade. Sentença que declarou a abusividade do reajuste aplicado originalmente (...) determinando a
substituição do índice pelo valor apurado pela perícia realizada nos autos
. (...) Manutenção da sentença que integrou o contrato com o índice técnico apurado pela expert."
(TJSP; Apelação Cível 1011833-25.2020.8.26.0011; Relator: Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Julgamento: 2021).

Entretanto, não merece acolhimento o pedido subsidiário da operadora apelante, para que o reajuste aplicável seja apurado em liquidação de sentença, tendo em vista que a análise da preservação do equilíbrio atuarial já foi integralmente exaurida na fase de conhecimento por meio de regular e acurada instrução probatória. A perita judicial do Juízo não apenas avaliou as variáveis financeiras internas e a sinistralidade da carteira (apurada em 138,97%), como também procedeu à necessária ponderação matemática e fixou o índice técnico substitutivo, garantindo o contraditório e a ampla defesa em sede de complementação pericial.

Desta forma, impõe-se a reforma parcial sentença para afastar o índice da ANS para planos individuais e familiares, fixando-se como índice de reajuste anual para o mês de maio de 2024 o percentual substitutivo de 21,60%, redimensionando a mensalidade recalculada da autora para o valor histórico de R$ 2.103,72, bem como o saldo global de repetição de indébito decorrente das diferenças pagas a maior no período investigado pela perícia.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para afastar a aplicação do índice autorizado pela ANS, determinando a substituição do índice pelo valor apurado pela perícia realizada nos autos.

Diante da sucumbência recíproca, redistribuo os ônus processuais e honorários advocatícios fixados na sentença para a proporção de 70% a cargo da apelante e 30% para a apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2026