Tribunal: TJMT
Processo: 1011788-40.2023.8.11.0055
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011788-40.2023.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[GABRIELA VIEIRA DE CASTRO - CPF: 015.235.711-44 (APELADO), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA registrado(a) civilmente como FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - CPF: 392.238.048-41 (ADVOGADO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELANTE), MARINA ALVES MANDETTA - CPF: 044.597.361-79 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (TERCEIRO INTERESSADO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTE DO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED E NEGOU PROVIMENTO À PARTE CONHECIDA E DEU PARCIAL PROVIMENTO UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO DE INTERCÂMBIO ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS OPERADORAS. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONHECIMENTO PARCIAL DE UM RECURSO E DESPROVIMENTO. PARCIAL PROVIMENTO DO OUTRO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em
Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais
, julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenou solidariamente operadoras de planos de saúde a autorizar tratamentos e exames, bem como ao pagamento de indenização por danos morais e ressarcimento de despesas médicas. A sentença rejeitou pedido de substituição de parte no polo passivo formulado por federação de cooperativas médicas, manteve as rés originárias na lide e fixou indenização por dano moral em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além de ressarcimento material de R$ 1.360,00 (um mil e trezentos e sessenta reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: i) saber se há interesse recursal da federação que não integrou o polo passivo quanto ao mérito da condenação;
ii
) saber se a cooperativa local possui legitimidade passiva e responsabilidade solidária por negativa de cobertura em regime de intercâmbio; e
iii
) saber se estão presentes os pressupostos para condenação por danos materiais e morais, bem como se o valor fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A federação que não integrou validamente o polo passivo não possui interesse recursal para impugnar capítulos condenatórios que não lhe impuseram obrigação. O recurso é cognoscível apenas quanto ao indeferimento do pedido de ingresso na lide, inexistindo hipótese de sucessão processual por alteração administrativa superveniente.

4. As cooperativas integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor quando atuam sob a mesma marca e em regime de intercâmbio. A segmentação interna não afasta a legitimidade passiva da cooperativa local, nos termos do art. 7º, parágrafo único, e art. 14 do CDC.

5. A suspensão de atendimento por entraves administrativos internos configura falha na prestação do serviço. A negativa de cobertura durante acompanhamento gestacional extrapola mero inadimplemento contratual e enseja dano moral.

6. O ressarcimento das despesas médicas comprovadas possui natureza indenizatória quando decorre de recusa indevida de cobertura, não se limitando às hipóteses de reembolso contratual ordinário.

7. O valor fixado a título de dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Ausente demonstração de agravamento clínico ou risco concreto irreversível, impõe-se a redução do quantum para R$ 8.000,00 (oito mil reais).

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso da federação parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Recurso da cooperativa parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais para R$ 8.000,00 (oito mil reais), mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:
“1. Não possui interesse recursal para impugnar o mérito da condenação a entidade que não integrou validamente o polo
passivo e não sofreu imposição de obrigação na sentença. 2. As cooperativas integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor por falha na prestação do serviço em regime de intercâmbio. 3. A negativa indevida de cobertura durante acompanhamento gestacional configura dano moral indenizável. 4. Despesas médicas comprovadas, suportadas pelo beneficiário em razão de recusa indevida de cobertura, ensejam ressarcimento a título de dano material, com natureza indenizatória. 5. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, admitida sua redução quando excessivo.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 5º, XXXII, e 196; CDC,
arts
. 7º, parágrafo único, 14 e 47; CPC,
arts
. 85, § 2º, e 996; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 1.856.771/SC, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 01.12.2021; STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 2.041.068/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 3ª Turma, j. 03.04.2023; STJ,
AgInt
no REsp nº 2.108.594/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 27.06.2024; TJMT, Apelação nº 1005680-06.2024.8.11.0040, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, Quinta Câmara de Direito Privado,
publ
. 09.02.2026; TJMT, Apelação nº 1015523-81.2023.8.11.0055, Rel. Desª Maria Helena
Gargaglione
Póvoas, Segunda Câmara de Direito Privado,
publ
. 01.08.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recursos de Apelação interpostos por
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
e por
Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas (Unimed-FERJ)
, em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 3ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais e Tutela Antecipada
, ajuizada por
Gabriela Vieira de Castro

em face da
Unimed Vale do Sepotuba e
d
a

Unimed-Rio
Cooperativa de Trabalho Médico Ltda
.

O Juiz sentenciante
julgou parcialmente procedentes os pedidos e condenou as Rés, de forma solidária, a autorizar os tratamentos médicos, hospitalares e exames necessários à autora, com confirmação da tutela, bem como ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) por danos morais, com correção pelo IPCA desde a sentença e juros de mora a partir da citação até 29/08/2024, com incidência posterior da taxa SELIC, além da restituição simples de R$ 1.360,00 (um mil e trezentos e sessenta reais), com correção pelo IPCA-E desde cada desembolso e juros de mora desde a citação. Condenou, ainda, as Rés ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Em suas razões recursais, a
Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas (Unimed-FERJ)
sustenta, em síntese, a necessidade de sua substituição no polo
passivo da demanda, diante da assunção da carteira de beneficiários da Unimed-Rio, já autorizada pela ANS, bem como a inexistência de falha na prestação de serviços que possa justificar a condenação imposta em sentença.

Argumenta que o plano de saúde da
A
pelada foi migrado para a Unimed-FERJ em 01/04/2024 e permanece ativo, inexistindo qualquer conduta imputável
a

si
que tenha ocasionado a negativa de atendimento narrada na inicial, o que afasta o nexo de causalidade e a responsabilidade civil pelos danos materiais e morais reconhecidos na sentença.

Relata que não houve prova de falha na prestação do serviço por parte da Unimed-FERJ, tampouco demonstração de que os alegados prejuízos decorreram de ato
seu
, circunstância que inviabiliza a condenação ao ressarcimento de despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais.

Requer o provimento do
R
ecurso para
reformar a sentença e
julgar extinta a demanda

em relação a si;
ou, subsidiariamente, para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes, com a consequente reforma integral da sentença;
e
de forma alternativa, pugna pela redução do valor fixado a título de indenização por danos morais
. Por fim, pugna pela
sua inclusão no polo passivo.

Em seu Recurso de Apelação, a
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa De Trabalho Médico
suscita, em preliminar, a ilegitimidade passiva
ad causam
, ao argumento de que a parte autora mantém vínculo contratual exclusivo com a Unimed Rio/Unimed FERJ, inexistindo relação jurídica direta com a cooperativa local, além de inexistir responsabilidade solidária entre as singulares do Sistema Unimed.

Argui, ainda, a necessidade de inclusão da Unimed Federação do Estado do Rio de Janeiro – UNIMED FERJ no polo passivo, sob o
fundamento de que esta absorveu as obrigações e a carteira de beneficiários da Unimed Rio, com autorização da ANS, o que atrairia a legitimidade para responder pelas obrigações decorrentes do contrato celebrado com a autora.

No mérito, alega, em síntese, que não possui obrigação contratual de prestar atendimento à beneficiária vinculada à Unimed Rio, inexistindo dever jurídico de arcar com atendimentos médicos realizados por intercâmbio suspenso em razão de inadimplemento da operadora de origem perante as singulares do Estado de Mato Grosso.

Ressalta que a suspensão do intercâmbio decorreu de questões administrativas e financeiras internas ao Sistema Unimed, alheias à esfera de atuação da apelante, que não recebeu contraprestação pelos atendimentos prestados aos beneficiários da Unimed Rio, o que inviabilizaria a imposição de obrigação de custeio sem respaldo contratual ou legal.

Afirma que inexiste ato ilícito apto a caracterizar falha na prestação do serviço por parte da apelante, bem como ausência de pressupostos para a configuração de danos morais e materiais, por inexistir nexo causal entre sua conduta e os prejuízos alegados pela autora, além de defender a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor em face da legislação específica dos planos de saúde.

Diante disso, pugna pelo provimento do Recurso para que seja declarada a sua ilegitimidade passiva, com a extinção do processo em relação a si, bem como para a inclusão da Unimed FERJ no polo passivo; subsidiariamente, pugna pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados, ou, em caráter sucessivo, para o afastamento da condenação por danos morais e materiais ou, ao menos, a redução do quantum indenizatório fixado.

Nas contrarrazões, a Apelada requer o
desprovimento d
e ambos os Recursos
.

Não há contrarrazões da
Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

DA
ADMISSIBILIDADE DO RECURSO DA UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED-FERJ)
.

Eminentes Pares,

O art. 996 do CPC delimita a legitimidade recursal à parte vencida, ao
terceiro prejudicado
e
ao
Ministério Público
, como parte ou como fiscal da ordem jurídica.
A admissibilidade do
A
pelo exige, portanto, interesse recursal, traduzido na utilidade e necessidade do provimento buscado.

No caso, verifica-se que a Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas (UNIMED-FERJ) não integrou o polo passivo da demanda originária. Ao longo do feito, formulou pedido de substituição da Unimed-Rio no polo passivo ou, subsidiariamente, de seu ingresso na lide, sob o argumento de assunção da carteira de beneficiários.

A sentença, contudo, apreciou expressamente a questão e indeferiu o pedido de substituição/ingresso, mantendo as partes tais como indicadas na petição inicial. O mérito foi examinado exclusivamente em relação às rés Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. e Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, às quais foram impostas as condenações respectivas.

A controvérsia foi novamente submetida à apreciação judicial por meio de
Embargos de Declaração
opostos tanto pela Apelante quanto pela
Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.
,
os quais foram rejeitados, sob o fundamento de que a matéria já havia sido devidamente enfrentada e que eventual inconformismo deveria ser deduzido pela via recursal própria.

Nesse contexto, impõe-se distinguir as pretensões deduzidas na
A
pelação.

Das razões recursais depreende-se que a Recorrente, embora não tenha integrado validamente a relação processual como parte, pretende, simultaneamente, a reforma do mérito da sentença e a retificação do polo passivo, com pedido expresso de substituição da Unimed-Rio pela UNIMED-FERJ ou, ao menos, de sua inclusão formal no feito, sob o fundamento de assunção da carteira de beneficiários.

Em
relação ao capítulo da sentença que indeferiu o pedido de substituição/ingresso da UNIMED-FERJ no polo passivo, há sucumbência específica, apta, em tese, a justificar a interposição de
R
ecurso, pois a decisão foi desfavorável à pretensão processual por ela formulada.

Todavia, no
mérito
dessa insurgência
, não assiste razão à Recorrente. A alegada migração da carteira de beneficiários, ocorrida após os fatos que ensejaram a demanda e após a própria propositura da ação, não
configura hipótese legal de sucessão processual apta a impor a substituição da parte demandada. Trata-se de alteração administrativa superveniente, que não desloca retroativamente a legitimidade passiva
tampouco
a responsabilidade pelas obrigações decorrentes de relação jurídica constituída anteriormente.

A própria narrativa recursal indica que a transferência da carteira teria ocorrido em 01/04/2024, ou seja, em momento posterior à propositura da ação e aos fatos que embasaram a demanda.

Soma-se a isso a contradição interna da própria tese recursal, na medida em que a UNIMED-FERJ, ao mesmo tempo em que sustenta não ser titular da relação jurídica material à época dos fatos, postula sua inclusão no polo passivo para discutir o mérito da condenação, o que revela incongruência lógica e processual
, além de
caracterizar
inovação recursal
.

Ora, s
e a UNIMED-FERJ sustenta não ter titularidade da relação jurídica material no período controvertido, não se sustenta a pretensão de ocupar o polo passivo para discutir o mérito da condenação imposta às Rés que efetivamente integraram a relação jurídica com a beneficiária no tempo dos fatos.

Ademais
, a substituição do polo passivo não pode ser imposta unilateralmente pela
Apelante
, à míngua de previsão legal específica e sem anuência da parte autora, que
,
inclusive
,
instada a
se
manifestar
, expressamente se opôs à
substituição.

De outro lado
, quanto aos capítulos de mérito que impuseram condenação exclusivamente às
R
és originárias, inexiste interesse recursal da UNIMED-FERJ. A Recorrente não integrou validamente a relação processual como parte, não sofreu condenação e não figura como titular de obrigação fixada na sentença.

Ainda que se cogitasse da
incidência
do art. 996, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a legitimidade
recursal
do terceiro
pressupõe
demonstração de que a decisão judicial atinge direito próprio de que se afirme titular, o que não se verifica no caso concreto.

Na hipótese, a sentença limitou-se a impor obrigações às Rés originárias, inexistindo comando condenatório direcionado à UNIMED-FERJ. A alegada migração da carteira de beneficiários, ocorrida em momento posterior aos fatos narrados na inicial, pode até produzir reflexos administrativos internos, mas não configura, por si, prejuízo jurídico direto decorrente do título judicial apto a legitimar a interposição de recurso como terceiro prejudicado.

Conforme já consignado, a questão relativa à substituição processual foi expressamente enfrentada e rejeitada pelo Juiz de origem, configurando sucumbência estritamente processual quanto a esse ponto específico, mas não sucumbência material em relação aos capítulos condenatórios da sentença.

Ausente o deferimento do ingresso no polo passivo, inexiste título judicial desfavorável à Recorrente que legitime a impugnação, por via recursal, dos capítulos condenatórios impostos às Rés originárias.

A insurgência quanto ao mérito da condenação compete, portanto, às rés efetivamente sucumbentes, que integraram a relação processual desde a origem e suportaram os efeitos da sentença, salientando-se que a Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., embora condenada, não interpôs Recurso de Apelação.

Desse modo, quanto aos capítulos condenatórios da sentença, falta à UNIMED-FERJ utilidade no provimento jurisdicional pretendido, pois eventual reforma do mérito não repercutirá diretamente em sua esfera jurídica.

Diante do exposto,
conheço parcialmente
do
R
ecurso interposto pela Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas (UNIMED-FERJ), apenas quanto ao capítulo da sentença que indeferiu seu pedido de substituição/ingresso no polo passivo, e, nessa extensão,
nego-lhe provimento
.

No mais,
não conheço
do Recurso
na parte que impugna o mérito
da sentença
, por
falta
de interesse recursal.

Não se aplica a majoração de honorários advocatícios, uma vez que a
A
pelante não foi condenada ao pagamento da verba honorária na instância de origem.

É como voto.

VOTO PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA

Eminentes Pares,

A
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa De Trabalho Médico
suscita
, em preliminar, ilegitimidade passiva,
sob o argumento de ausência de vínculo contratual direto com a autora, porquanto a contratação do plano teria ocorrido junto à Unimed Rio.

A preliminar não merece acolhimento.

A controvérsia decorre de relação de consumo, pois a operadora de plano de saúde se enquadra no conceito de fornecedora (art. 3º, § 2º, do CDC), com aplicação das normas protetivas em favor da parte hipossuficiente.

No caso, a própria narrativa inicial atribui relevância ao regime de intercâmbio do Sistema Unimed, ao sustentar contratação da Unimed Rio com promessa de cobertura nacional e utilização do plano na localidade da beneficiária, até a notícia de suspensão do intercâmbio e recusa de atendimento.

Além disso, a contestação da Unimed Vale do Sepotuba reconhece o contexto de funcionamento sistêmico, ao afirmar que cooperativas singulares do Mato Grosso suspenderam atendimentos vinculados a contratos da Unimed Rio, fato que reforça a discussão acerca do intercâmbio e da atuação local no episódio.

Nessa moldura, incide o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça de que “
o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes
” (STJ, Quarta Turma,
AgInt
no
AREsp
n. 1.856.771/SC, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, publicado no
DJe
de 1º/12/2021).

Colaciono, ainda, o seguinte julgado:

(...) 1. No julgamento do REsp 1.665.698/CE, julgado em 23/05/2017,
DJe
de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território
nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (
ii
) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência).

2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (STJ, Terceira Turma,
AgInt
no
AREsp
n. 2.041.068/SP, relator Ministro Paulo de Tarso
Sanseverino
, julgado em 3/4/2023,
DJe
de 27/4/2023)
.

Em coerência com essa orientação, a segmentação interna do Sistema Nacional Unimed, com pluralidade de pessoas jurídicas e delimitações regionais, não pode transferir ao consumidor o risco do arranjo organizacional, sobretudo quando a marca se projeta como rede nacional integrada. A responsabilidade solidária decorre do art. 7º, parágrafo único, do CDC, com preservação do direito de regresso entre coobrigadas na esfera interna.

No mesmo sentido, tem decidido este Tribunal:

(...) Tese de julgamento: "
Responde solidariamente a cooperativa de plano de saúde que, embora não possua vínculo contratual direto com a beneficiária, participa do sistema de intercâmbio do grupo Unimed e atua na negativa de cobertura de procedimento médico, sendo aplicável a teoria da aparência e o disposto no art. 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor.
"

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 3º, §2º, e 7º, parágrafo único; Código de Processo Civil, art. 373, II, e art. 85, §§2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1545603/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 16.03.2020; STJ,
AgInt
nos
EDcl
nos
EDcl
no
AREsp
1569919/AM, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 22.06.2020; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.856.771/SC, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 01.12.2021; Súmula 54/STJ. (TJMT, Quinta Câmara de Direito Privado, Apelação 1005680-06.2024.8.11.0040, relator Desembargador Sebastiao de Arruda Almeida, publicado no DJE em
09/02/2026
).

Portanto, ainda que inexista contratação direta com a Unimed Vale do Sepotuba, a participação da cooperativa local na cadeia de fornecimento do serviço, em contexto de intercâmbio e atuação sob a mesma marca perante o consumidor, autoriza o reconhecimento da legitimidade passiva
ad causam
, com possibilidade de a parte autora eleger contra quem demandar, sem prejuízo de eventual recomposição interna.

Assim,
rejeito
a preliminar de ilegitimidade passiva arguida.

É como voto.

VOTO (MÉRITO)

Eminentes Pares,

Gabriela Vieira de Castro
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais, com pedido de tutela antecipada
, em face de
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
e
Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.,
alegando que contratou plano de saúde Unimed Rio com promessa de abrangência nacional, sem coparticipação e sem carência, exceto para parto e internações, e que, após iniciar o pré-natal, passou a enfrentar negativa de cobertura em Tangará da Serra/MT por “suspensão de intercâmbio” entre as Rés.

Afirmou que, em 01/04/2022, solicitou a contratação do plano por contato telefônico, com orientações repassadas por Thalita Weissheimer, e que recebeu informação de inexistência de coparticipação e de carência, exceto para parto e internações, estas com carência de 180 dias.

Relatou que engravidou em abril de 2023 e, desde então, buscou atendimentos na rede local, com realização de consultas, ultrassonografias e exames vinculados a protocolos e extratos que juntou aos autos; contudo, após consulta e ultrassom em 10/07/2023, recebeu cobranças de clínicas, sob a informação de que a Unimed Vale do Sepotuba não teria aceitado o plano.

Argumentou que procurou atendimento presencial na Unimed Vale do Sepotuba para esclarecer os motivos da negativa, ocasião em que recebeu a informação de “suspensão do intercâmbio” para pacientes cobertos pela Unimed Rio, o que diz ter sido registrado em protocolos anexados; também buscou a ouvidoria e realizou diversos contatos telefônicos, além de abrir reclamações na ANS, sem solução efetiva do impasse.

Requereu o deferimento da tutela de urgência para que as Rés fossem compelidas a autorizarem consultas, exames e procedimentos cobertos pelo plano, inclusive o parto, sob pena de multa diária; e, no mérito, postulou a procedência dos pedidos, com condenação solidária das Rés ao pagamento de R$1.440,00
(um mil quatrocentos e quarenta reais) a título de danos materiais, bem como de indenização por danos morais no patamar de 30 (trinta)
salários mínimos
.

Na contestação, a Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. suscitou preliminar
de
falta de interesse processual, ao argumento de que não negou qualquer procedimento e de que a
A
utora não comprovou negativa atribuível à Unimed-Rio, além de impugnar a gratuidade da justiça por falta de comprovação de hipossuficiência.

No mérito, afirmou inexistência de falha na prestação do serviço, sustentando que eventual negativa partiu exclusivamente da Unimed Vale do Sepotuba, operadora distinta, com CNPJ e registro próprios na ANS, invocou fato exclusivo de terceiro, ausência de prova dos fatos constitutivos do direito (art. 373, I, do CPC) e inviabilidade de inversão do ônus da prova, pugnando, ao final, pela improcedência dos pedidos e revogação da tutela.

Já a Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico arguiu preliminar de ilegitimidade passiva
ad causam
, sustentando inexistência de relação jurídica material com a Autora, pois o contrato do plano de saúde está vinculado à Unimed Rio, além de impugnar a gratuidade da justiça por falta de comprovação de hipossuficiência.

Alegou, no mérito, que a demanda deve ser julgada improcedente em relação a ela, pois as pretensões da autora devem ser dirigidas à operadora contratada (Unimed Rio), inexistindo vínculo jurídico
que lhe imponha obrigações;
e
,
por cons
equência, não há suporte para condenação em danos materiais ou morais, diante da ausência de conduta que lhe possa ser atribuída e de nexo causal.

O
Juiz
a quo

rejeitou as

preliminares
e
, no mérito,

julgou parcialmente procedentes os pedidos,
condenou as Rés
, de forma solidária
,
à obrigação de autorizar a realização dos tratamentos médicos, hospitalares e exames necessários à Autora, com confirmação da tutela deferida,
bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária pelo IPCA a partir da data da sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação até 29/08/2024, com aplicação posterior da taxa SELIC, além da restituição simples de R$ 1.360,00 (um mil e trezentos e sessenta reais), referente às despesas médicas comprovadas, com correção monetária pelo IPCA-E desde cada desembolso e juros de mora a partir da citação, conforme critérios fixados no decisum. Condenou, ainda, as Rés ao pagamento integral das custas e despesas processuais e de honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Inconformada,
a
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico interpôs este Recurso de Apelação.

Desde já, registro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito,

como aquelas que disciplinam
hipóteses de cancelamento, suspensão de intercâmbio ou exclusão de beneficiários da rede assistencial.

A
A
utora é beneficiária de plano de saúde Unimed-Rio com abrangência nacional, circunstância expressamente informada no momento da contratação
. Após engravidar, passou a realizar regularmente acompanhamento gestacional na rede da comarca de Tangará da Serra, com autorização e utilização do sistema de intercâmbio entre cooperativas.

Em julho de 2023, contudo, foi surpreendida com a negativa de cobertura de exames e atendimentos essenciais, sob a justificativa de “suspensão do intercâmbio” entre as operadoras.

A prova documental demonstra que a autora permanecia adimplente com o plano, inexistindo notícia de inadimplemento contratual apto a justificar a restrição de cobertura. A negativa, conforme indicado nas comunicações administrativas e registros de ouvidoria
, decorreu de entraves internos relacionados ao fluxo financeiro e administrativo entre as cooperativas integrantes do sistema Unimed.

É indevida a recusa de atendimento fundada em pendências administrativas ou financeiras entre operadoras que integram a mesma marca nacional. O risco do arranjo organizacional do sistema cooperativo não pode ser transferido ao consumidor, sobretudo quando se trata de gestante em acompanhamento pré-natal, cuja assistência exige continuidade e previsibilidade.

A
A
utora contratou plano com abrangência nacional, identificado por marca única, e ao buscar atendimento na rede local encontrou obstáculo decorrente de conflito administrativo interno entre cooperativas.
Essa
circunstância afronta os deveres de boa-fé objetiva,
cooperação e transparência, além de esvaziar a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde.

A falha na prestação do serviço restou caracterizada. A negativa de exames durante a gestação ultrapassa o mero inadimplemento contratual. Trata-se de fase de especial vulnerabilidade física e emocional, em que a insegurança quanto à continuidade do acompanhamento médico é apta a gerar legítima angústia e abalo psíquico.

A própria contestação da
corré
Unimed-Rio reconhece a necessidade de preservação do atendimento via intercâmbio para evitar prejuízo assistencial ao beneficiário, ao mesmo tempo em que atribui à cooperativa local a atuação que resultou na negativa. Esse cenário evidencia descoordenação interna do sistema, que não pode repercutir em detrimento da usuária.

Diante desse contexto fático-probatório, mostra-se correta a manutenção da obrigação de fazer confirmada na sentença, porquanto evidenciada a falha na prestação do serviço e a ilicitude da restrição imposta.

No que concerne aos danos materiais, correta a condenação ao ressarcimento simples de R$ 1.360,00 (
um mil e trezentos e sessenta reais
), pois os autos demonstram despesas médicas suportadas pela autora em razão da restrição indevida de atendimento, com comprovação documental dos desembolsos.

A controvérsia, portanto, não se resolve sob a lógica do reembolso contratual ordinário previsto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, hipótese que pressupõe regular execução do contrato e utilização de serviço fora da rede por opção do beneficiário.

Aqui, o desembolso decorreu de falha na prestação do serviço, atribuída à restrição administrativa injustificada vinculada ao
intercâmbio, fato que impôs à consumidora a assunção de custo que deveria integrar a cobertura assistencial.

Nesse contexto, a restituição possui natureza indenizatória, por recompor prejuízo diretamente conectado ao inadimplemento do dever de cobertura. A sentença reconheceu essa vinculação ao determinar o ressarcimento simples das despesas médicas comprovadas, com correção monetária desde cada desembolso e juros moratórios a partir da citação, critérios que se harmonizam com a origem contratual do dever de reparar.

Esse é o entendimento explicitado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no
AgInt
no REsp 2.108.594/SP, de relatoria do Ministro Humberto Martins, publicado no
DJe
em 27/06/2024, ao assentar que, “
na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúd
e”, distinguindo-se, de forma clara, a situação de inadimplemento contratual daquela em que há simples escolha do beneficiário por atendimento fora da rede credenciada.

Além disso, a apelação não apresenta elemento concreto apto a desconstituir a prova do pagamento nem a relação de causalidade entre as despesas e o embaraço assistencial verificado no caso.

Assim, mantém-se a condenação ao ressarcimento integral no valor de
R$ 1.360,00 (um mil trezentos e sessenta reais)
, o qual foi comprovadamente desembolsado, por se tratar de dano material diretamente vinculado à conduta ilegítima de restrição de cobertura.

Quanto ao dano moral,
a situação dos autos ultrapassa o mero inadimplemento contratual ou simples controvérsia administrativa entre operadoras integrantes do mesmo sistema cooperativo. A
A
utora, gestante,
encontrava-se em acompanhamento pré-natal regular quando foi surpreendida com a negativa de cobertura de exames e atendimentos sob a justificativa de “suspensão de intercâmbio”, circunstância que gerou insegurança quanto à continuidade da assistência médica.

A gravidez, por si, representa período de maior vulnerabilidade física e emocional, no qual a previsibilidade e a estabilidade do acompanhamento médico constituem elementos essenciais à tranquilidade da paciente.

A restrição administrativa indevida imposta pelas
R
és, ainda que posteriormente superada por força da tutela jurisdicional, expôs a
A
utora a incerteza quanto ao acesso aos serviços contratados, situação que excede o campo do mero aborrecimento cotidiano.

Essa
conduta viola os deveres anexos da boa-fé objetiva, especialmente os deveres de lealdade, informação e cooperação, e frustra a legítima expectativa da consumidora quanto à eficácia do plano de saúde contratado com abrangência nacional.

A indenização por dano moral, nesse contexto, mostra-se devida, pois a insegurança e a angústia geradas pela negativa de cobertura durante a gestação extrapolam as
vicissitudes
normais das relações contratuais.

Em relação
à fixação do valor d
a indenização por dano
s morais, a

tarefa
não se mostra
simples, pois envolve considerável grau de subjetividade e ampla controvérsia, já que mensurar a dor alheia é, por natureza, uma missão árdua. Afinal, é difícil dimensionar o sofrimento que não se experimentou, já que a dor ganha forma em cada corpo de maneira única. Se por um lado o valor não deve ser exorbitante, por outro, também não pode ser irrisório.

Embora o caso revele falha na prestação do serviço,
consubstanciada na restrição indevida de cobertura e na necessidade de intervenção judicial para assegurar a continuidade do atendimento
,

o conjunto probatório não evidencia agravamento clínico, intercorrência obstétrica ou comprometimento concreto da saúde da autora ou do nascituro decorrente diretamente da conduta das operadoras.

Também não há demonstração de interrupção prolongada do atendimento ou de exposição
a
risco imediato irreversível, circunstâncias que poderiam justificar indenização em patamar mais elevado.

Nesse contexto, o valor fixado na sentença, R$
15
.000,00 (
quinze
mil reais), revela-se elevado à vista das circunstâncias delineadas nos autos
.

À luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, entendo que a quantia de R$
8
.000,00 (
oito
mil reais)
se revela
mais adequada ao caso concreto: não enriquece indevidamente o consumidor, não impõe ônus desproporcional à fornecedora e cumpre com eficiência o caráter pedagógico e reparatório da indenização por dano moral.

Em situação semelhante
, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam,
decidiu
este Tribunal
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA.
FEDERAÇÃO DE COOPERATIVAS. REJEIÇÃO. SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. DANO MATERIAL COMPROVADO.
PARCIAL PROVIMENTO DOS
RECURSOS DAS RÉS E PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por Unimed-FERJ, Unimed Vale do Sepotuba e J.S.F.T., representado por sua genitora, contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o restabelecimento do plano de saúde do menor autor e condenando solidariamente as operadoras ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais. A Unimed-FERJ alega ilegitimidade passiva e, subsidiariamente, requer a minoração do valor indenizatório. A Unimed Vale do Sepotuba também busca a redução do valor arbitrado. O autor, por sua vez, requer a condenação das rés ao ressarcimento de R$ 1.400,00 por despesas médicas particulares suportadas durante o período de suspensão indevida da cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a Unimed-FERJ possui legitimidade passiva para figurar no polo da demanda; (
ii
) estabelecer se é cabível a redução do valor arbitrado a título de danos morais; (
iii
) determinar se são devidos os danos materiais decorrentes das despesas médicas realizadas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ reconhece a legitimidade passiva das federações de cooperativas médicas integrantes do sistema Unimed, ante a atuação solidária e a aparência de unidade na prestação dos serviços ao consumidor, sendo irrelevantes os limites contratuais
internos entre as cooperadas (CDC, art. 7º, parágrafo único).

A suspensão indevida do tratamento psicológico de menor diagnosticado com transtorno de ansiedade grave, em razão de conflitos administrativos entre as operadoras, configura falha na prestação do serviço de saúde e compromete o direito fundamental à saúde.

A negativa de cobertura justifica a reparação por danos morais in
re

ipsa
, sendo desnecessária a prova de abalo, conforme entendimento pacificado nos tribunais superiores.

O valor de R$ 20.000,00 arbitrado a título de danos morais revela-se desproporcional, sendo adequada sua redução para R$ 6.000,00, em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e a jurisprudência dominante.

Os comprovantes de pagamento de R$ 1.400,00 demonstram despesas médicas diretamente vinculadas à omissão contratual das operadoras, impondo-se o dever de reparação integral nos termos da responsabilidade objetiva prevista no CDC e no Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Preliminar rejeitada. Recursos das rés parcialmente providos. Recurso da parte autora provido.

Tese de julgamento:

As federações de cooperativas médicas integrantes do sistema Unimed possuem legitimidade passiva para responder solidariamente por falhas na prestação do serviço de saúde.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico gera dano moral presumido e impõe o dever de indenizar.

A redução do valor indenizatório por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com base nas circunstâncias do caso concreto.

Despesas médicas comprovadas, realizadas em razão da falha no serviço, ensejam reparação por danos materiais com base na responsabilidade objetiva do fornecedor.

Dispositivos relevantes citados: CDC,
arts
. 7º, parágrafo único, e 14; CC,
arts
. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1.377.073/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 25.03.2019.

(
TJMT,
Segunda Câmara de Direito Privado,
Apelação
1015523-81.2023.8.11.0055,
relatora Desembargadora Maria Helena
Gargaglione
Povoas, p
ublicado no DJE 01/08/2025
). (sem negrito no original).

Com essas considerações,
dou parcial provimento
ao Recurso de Apelação interposto por
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
, tão somente para reduzir a indenização por danos morais ao valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais)
.
Mantenho inalterados os demais termos da sentença.

Por fim, ao caso não se aplica a majoração prevista no artigo 85, § 11, do CPC, diante do provimento parcial do Apelo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2026