Tribunal: TJMT
Processo: 1011704-13.2025.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011704-13.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ANA CLAUDIA MORAES E SILVA - CPF: 710.342.422-53 (APELADO), MARCELO THADEU GUERRA E SILVA - CPF: 570.134.461-49 (ADVOGADO), D. M. E. S. - CPF: 075.371.612-75 (APELADO), UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 04.201.372/0001-37 (APELANTE), MARLO RUSSO - CPF: 109.019.618-09 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA CLAUDIA MORAES E SILVA - CPF: 710.342.422-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE INFANTE - CONSULTA COM NEUROPEDIATRA -

ATRASO NO CUSTEIO DE PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA - DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA - DANO MORAL CONFIGURADO -
DISTINGUISHING
AO TEMA 1.365 DO STJ - MULTA COMINATÓRIA MANTIDA - EXCLUSÃO APENAS DOS JUROS DE MORA SOBRE AS
ASTREINTES
– SENTENÇA RETIFICADA NO PONTO -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não configura cerceamento de defesa ou decisão surpresa a inversão do ônus da prova operada na sentença quando a parte ré, intimada por três vezes consecutivas para especificar provas durante a fase instrutória, manifesta expressamente o desinteresse em produzi-las, operando-se a preclusão. Preliminar rejeitada.

A alegação de que a neuropediatria consubstancia mera área de atuação, aliada à justificativa de indisponibilidade de agenda de médico particular, não exime a operadora de saúde de suas obrigações. Inexistindo profissional credenciado apto ao atendimento no município, é dever da operadora garantir o custeio integral fora da rede assistencial, nos exatos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Evidenciada falha estrutural na prestação do serviço.

Do Dano Moral e do
Distinguishing
ao Tema 1.365/STJ: Inaplicabilidade do óbice do Tema 1.365 do STJ ao caso concreto. A condenação não decorre de mera recusa administrativa ou divergência interpretativa de cláusula, mas de circunstâncias de excepcional gravidade (
dano in concreto
) por se tratar de paciente infante, hipervulnerável, com suspeita de patologia neurológica grave, submetido a 17 (dezessete) dias de espera para a marcação de consulta, configurando flagrante descumprimento de ordem judicial (tutela de urgência). Abalo psicológico e angústia familiar que extrapolam o mero dissabor.

Com relação ao
quantum
indenizatório, o valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela proporcional, razoável e adequado à gravidade da conduta, à extensão do dano e ao caráter pedagógico-punitivo da medida, sem configurar enriquecimento ilícito.

O valor da multa cominatória fixada em R$ 4.250,00 (quatro mil e duzentos e cinquenta reais), não comporta redução, pois compatível com os 17 dias de recalcitrância no cumprimento da ordem judicial. Contudo, merece reforma a sentença apenas para decotar a incidência de juros de mora sobre as
astreintes
. Consoante firme jurisprudência do STJ, a incidência de juros moratórios sobre a multa cominatória configura indevido
bis in idem
, devendo o valor sofrer apenas a incidência de correção monetária.

Recuso parcialmente provido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº.

1011704-13.2025.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

D.M.E.S, REPRESENTADA POR SUA GENITORA ANA CLÁUDIA MORAES E SILVA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MM. Juíza da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá,
Dra. Ana Cristina Silva Mendes
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenizatória movida por
D.M.E.S,
representado por sua genitora
, ANA CLÁUDIA MORAES E SILVA,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a requerida
na obrigação de fazer consistente em custear, de forma integral e sem quaisquer ônus ao autor, o tratamento neurológico e oftalmológico prescrito pelos médicos assistentes para o diagnóstico e terapia das patologias que acometem o menor, o que inclui, de forma exemplificativa, consultas com especialistas, exames (como ressonâncias magnéticas, IGRA, OCT de mácula e nervo, entre outros), internações hospitalares, terapias e demais procedimentos necessários, seja em rede credenciada ou, na sua indisponibilidade, em rede particular de escolha do consumidor, mediante pagamento direto ao prestador ou reembolso integral das despesas comprovadamente pagas pela parte autora, a ser corrigido monetariamente pelo INPC desde o desembolso e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação, bem como, condenou a requerida a pagar à parte autora indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data de publicação desta sentença (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil). Por fim, condenou a parte requerida, ao pagamento da multa cominatória (astreintes) por descumprimento parcial e tardio da decisão liminar, no valor total de R$ 4.250,00 (quatro mil duzentos e cinquenta reais), referente a 17 (dezessete) dias de atraso, calculado com base na multa diária de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data de cada dia de descumprimento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir do trânsito em julgado desta decisão.

Diante da sucumbência mínima da parte autora, que decaiu apenas quanto ao valor do dano moral pleiteado, condenou a parte ré ao pagamento integral das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Inconformada, a parte apelante suscita preliminar de
nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sustentando que houve inversão do ônus da prova realizada apenas no momento do julgamento, caracterizando decisão surpresa em contrariedade ao artigo 10 do Código de Processo Civil.

Argumenta que não houve qualquer decisão saneadora anterior nos autos invertendo o ônus probatório ou oportunizando à apelante a produção de provas específicas sob esse novo encargo probatório, o que teria impedido que se desvencilhasse do ônus que lhe foi imposto apenas na sentença.

No mérito, a apelante sustenta que a Neurologia Pediátrica ou Neuropediatria não constitui especialidade médica autônoma, mas sim área de atuação, conforme Resolução do Conselho Federal de Medicina número 2.380/2024.

Invoca o artigo 18, parágrafo segundo, da Resolução Normativa número 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que estabelece que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a garantir cobertura nas especialidades médicas reconhecidas, não estando vinculadas à obrigação de fornecer profissionais com áreas de atuação específicas ou subespecialidades.

Também sustenta que jamais negou a cobertura solicitada, mas que houve dificuldade logística inerente à situação, uma vez que foi necessária a busca de profissional habilitado fora do Sistema de Intercâmbio Unimed.

Afirma que autorizou o atendimento e que a demora decorreu exclusivamente dos trâmites de negociação com prestador particular, médico não credenciado, sobre cuja agenda a operadora não possui ingerência.

Argumenta que não houve negativa de cobertura, mas sim esforço da operadora em garantir atendimento específico na área de atuação da Neuropediatria que, a rigor, sequer seria de cobertura obrigatória estrita, demonstrando sua boa-fé.

Quanto à condenação por danos morais, a apelante sustenta que a questão sobre a configuração do dano moral
in re ipsa
em casos de negativa ou demora de cobertura assistencial é matéria controvertida e objeto do Tema Repetitivo 1365 do Superior Tribunal de Justiça, que se encontra em julgamento para definir se há configuração de danos morais
in re ipsa
nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde.

Argumenta que até que haja definição da Corte Superior, não se pode presumir o dano moral pela negativa de cobertura ou pelo lapso temporal no atendimento.

A recorrente sustenta que, mesmo que se cogite a possibilidade de considerar o dano moral
in re ipsa
, uma vez que não se recusou a conferir cobertura ao atendimento, não há o pressuposto fundamental para sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Argumenta que o recorrido não estava em situação de urgência ou emergência a ponto de necessitar da consulta imediatamente, pois nem mesmo o encaminhamento médico indicou a necessidade de atendimento em caráter de urgência ou emergência.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial
, reconhecendo que a Neuropediatria é área de atuação (não especialidade obrigatória) e que não houve negativa, mas apenas o trâmite de intercâmbio da Unimed. Subsidiariamente, afastar a condenação por Danos Morais, visto que a matéria (dano in re ipsa) é objeto do Tema 1365/STJ ainda pendente, bem como que não houve a prática de conduta ilícita ou dano moral indenizável, ou ainda assim, reduzir o quantum para 1 salário mínimo.

Também requer a exclusão ou redução da multa cominatória, visto que o cumprimento dependia de terceiro (agenda médica particular), bem como excluir a aplicação de juros sobre a multa, cuja natureza não se adequa à aplicação de juros.

Quanto à atualização da multa cominatória, reformar a sentença para excluir a incidência de juros de mora sobre o valor da multa, mantendo-se apenas a correção monetária a partir da data do descumprimento (Id. 343057900).

A parte apelada ofereceu as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 343057905)

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador de Justiça,
Dr. Theodósio Ferreira de Freitas
, opinou da seguinte forma: manifesta-se pelo desprovimento com a ratificação do decidido pela r. sentença fustigada. Outrossim, em relação aos danos morais, declinou de manifestação, por se tratar de matéria de natureza patrimonial e disponível, não havendo interesse público envolvido (Id. 349669883)

O preparo foi devidamente recolhido no Id.
343057902.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inconformada, a parte apelante alega, em preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa,
sustentando que houve inversão do ônus da prova realizada apenas no momento do julgamento, e que não houve nenhuma decisão saneadora anterior nos autos, oportunizando manifestação da parte requerida, ora apelante, o que fere o contraditório, causando decisão surpresa, contrariando o artigo 10 do CPC, contudo, sem razão a recorrente.

O art. 10 do CPC refere-se a fundamentos jurídicos ou questões de fato sobre os quais as partes não tiveram oportunidade de se manifestar, e não à distribuição do ônus da prova, que decorre da lei e da natureza da relação jurídica.

A inversão do ônus da prova é regra de instrução e não de julgamento, também estabelece que tal inversão pode ser determinada a qualquer momento, desde que seja oportunizada à parte onerada a possibilidade de produzir as provas necessárias. No presente caso, a apelante teve ampla oportunidade de especificar e produzir provas, mas optou deliberadamente por não fazê-lo.

Isso porque, verifica-se que, após o ato da audiência de conciliação (id. 343057877), a apelante foi devidamente intimada por três vezes para especificar provas conforme se observa nos autos (id. 343057880), (id. 343057881) e, no (id. 343057882), bem como, a requerida, ora apelante, manifestou pela ausência de necessidade da produção de provas (id. 36436057891).

Constata-se que a apelante permaneceu inerte na especificação de provas e inclusive manifestou na 3ª tentativa de intimação para o mesmo fim, dispensando a produção de provas por entender que a matéria não carece de mais comprovações.

Não há falar, portanto, em decisão surpresa ou cerceamento de defesa. A preclusão temporal operou-se regularmente em desfavor da recorrente, que deixou transcorrer
in albis
os prazos que lhe foram concedidos. Não pode agora, em sede recursal, alegar prejuízo decorrente de sua própria inércia processual, razão pela qual,
rejeito
a referida preliminar.

Quanto ao mérito, cinge-se dos autos que
D. M. E. S
., menor incapaz, nascido em 30 de setembro de 2018, neste ato representado por sua genitora, Sra. ANA CLÁUDIA MORAES E SILVA,
ajuizou a presente ação
, alegando, em síntese, que o menor é beneficiário de plano de saúde particular fornecido pela ré, sob o contrato de nº 00881065971883110, com abrangência nacional e em plena vigência.

Relata que, em 12 de dezembro de 2024, durante consulta com a pediatra
Dra. Kênia Lopes
(CRM 4629), motivada por queixas de fortes e constantes dores de cabeça, foi constatada, mediante exames oculares, uma possível patologia no nervo óptico, descrita como "elevação do disco óptico".

Diante desse quadro, a profissional médica emitiu encaminhamento para avaliação urgente por um especialista em neuropediatria (id. 187196008).

A partir de então, a genitora do autor iniciou uma extensa e infrutífera busca junto à operadora requerida para agendar a consulta com o especialista indicado.

Alega que, desde dezembro de 2024, vem tentando, por diversos canais, obter o atendimento necessário, mas a ré tem se mostrado omissa e protelatória.

Detalha as tentativas administrativas, incluindo contato via WhatsApp em 14 de janeiro de 2025 (protocolo nº 30397620250116001308, Id. 187196006), troca de e-mails (Id. 187196007) e a abertura de uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em 13 de janeiro de 2025 (protocolo nº 010043204).

Aduz que, em resposta à notificação (Id. 187196009), a Unimed argumentou não ser obrigada a disponibilizar um neuropediatra, por se tratar de área de atuação e não especialidade médica, mas que viabilizaria consulta com um neurologista. Contudo, até a data da propositura da ação, em 16 de março de 2025, nenhum atendimento fora efetivamente agendado, mantendo a criança em sofrimento e sem um diagnóstico preciso para suas contínuas dores de cabeça.

Argumenta que a omissão da operadora em fornecer o tratamento adequado, mesmo diante da clara necessidade clínica e dos inúmeros contatos administrativos, configura falha na prestação de serviço e gera abalo moral indenizável.

Diante do exposto, requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a disponibilizar, de forma imediata, a consulta com médico na especialidade de neuropediatria, sob pena de multa diária. Ao final, pugnou pela confirmação da tutela, com a condenação da ré na obrigação de fazer, e ao pagamento de uma indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Sobreveio sentença em que a magistrada

a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial,

e condenou a requerida
na obrigação de fazer consistente em custear, de forma integral e sem quaisquer ônus ao autor, o tratamento neurológico e oftalmológico prescrito pelos médicos assistentes para o diagnóstico e terapia das patologias que acometem o menor, o que inclui, de forma exemplificativa, consultas com especialistas, exames (como ressonâncias magnéticas, IGRA, OCT de mácula e nervo, entre outros), internações hospitalares, terapias e demais procedimentos necessários, seja em rede credenciada ou, na sua indisponibilidade, em rede particular de escolha do consumidor, mediante pagamento direto ao prestador ou reembolso integral das despesas comprovadamente pagas pela parte autora, a ser corrigido monetariamente pelo INPC desde o desembolso e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Condenou, ainda, a requerida a pagar à parte autora indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como ao pagamento da multa cominatória por descumprimento parcial e tardio da decisão liminar, no valor total de R$ 4.250,00 (quatro mil duzentos e cinquenta reais), ambos acrescidos dos consectários legais.

Inconformada,
a apelante sustenta que a neuropediatria não constitui especialidade médica autônoma, mas sim área de atuação, conforme Resolução CFM nº 2.380/2024, e que, nos termos do artigo 18, §2º, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, as operadoras não estariam obrigadas a fornecer profissionais com áreas de atuação específicas.

Argumenta, ainda, que não houve negativa de cobertura, mas apenas dificuldade logística na localização de profissional habilitado, tendo inclusive autorizado o atendimento e buscado médico fora da rede credenciada.

A argumentação não prospera.

A distinção formal entre especialidade médica e área de atuação, embora tecnicamente existente no âmbito da regulamentação do Conselho Federal de Medicina, não pode servir de escudo para que operadoras de planos de saúde se eximam de fornecer o atendimento médico adequado e necessário aos seus beneficiários. O que está em jogo não é uma questão meramente burocrática ou classificatória, mas o direito fundamental à saúde de uma criança que necessita de atendimento especializado.

O encaminhamento médico juntado aos autos demonstra claramente a necessidade de avaliação por neuropediatra (Id. 343053399), profissional com formação específica para diagnosticar e tratar patologias neurológicas em crianças.

Não se trata de capricho ou preferência do paciente, mas de prescrição médica fundamentada em quadro clínico que demanda expertise particular. A recusa ou a demora injustificada em proporcionar tal atendimento esvazia completamente a finalidade do contrato de plano de saúde e vulnera o princípio da boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 é expressa ao estabelecer que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município pertencente à área geográfica de abrangência do plano, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou em municípios limítrofes, arcando integralmente com os custos, mediante acordo com o prestador.

No caso dos autos, restou incontroverso que a apelante não dispunha de neuropediatra em sua rede credenciada apto a atender o autor no prazo adequado.

Diante dessa constatação, era seu dever, nos termos da regulamentação aplicável e dos princípios que regem o direito do consumidor e o direito à saúde, viabilizar prontamente o atendimento por profissional não credenciado, arcando com todos os custos.

A alegação de que houve autorização e que a demora decorreu de trâmites de negociação com prestador particular não afasta a responsabilidade da operadora. Ao contrário, evidencia a falha na prestação do serviço. O consumidor não pode ser penalizado pela desorganização administrativa da operadora ou pela insuficiência de sua rede credenciada. Quando contrata um plano de saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, havendo necessidade, o atendimento será prestado de forma adequada e tempestiva.

A tutela de urgência foi deferida determinando o imediato fornecimento de consulta com neuropediatra. Passaram-se dezessete dias até que o atendimento fosse efetivamente disponibilizado. Dezessete dias de angústia para uma família que aguarda o diagnóstico de uma criança com queixas neurológicas. Dezessete dias que, em se tratando de saúde, podem fazer toda a diferença no prognóstico e no tratamento.

A apelante não logrou demonstrar qualquer justificativa razoável para tal demora. Não comprovou ter envidado esforços imediatos e efetivos para cumprir a determinação judicial. Não trouxe aos autos documentação que evidenciasse as tratativas realizadas, as dificuldades concretas enfrentadas ou as medidas adotadas para superá-las. Limitou-se a alegar genericamente que dependia da agenda de terceiro, o que é insuficiente para elidir sua responsabilidade.

Desta forma, restou comprovada a falha na prestação dos serviços pela operadora de saúde, conforme jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO
. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO OCULAR
COM MEDICAMENTO ANTI-VEGF. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO.
PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA
. RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde que autorize e viabilize tratamento integral com injeções de anti-VEGF (medicamento "EYLIA" 40mg/ml, intravítreo) para paciente diagnosticado com edema macular e glaucoma neovascular, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência; (ii) se a negativa de cobertura do medicamento baseada na interpretação restritiva da Diretriz de Utilização nº 74 da ANS é legítima; e (iii) se as astreintes fixadas são proporcionais.

III. Razões de decidir

3. A probabilidade do direito está evidenciada pelos laudos médicos que demonstram a gravidade do quadro clínico do paciente, com acuidade visual reduzida a vultos e risco iminente de perda irreversível da visão.

4. O medicamento Eylia está previsto no rol da ANS e foi prescrito por médico especialista para tratamento de patologia coberta pelo plano de saúde, não podendo a divergência entre a auditoria médica da operadora e o médico assistente prevalecer sobre a prescrição especializada.

5. O perigo de dano é manifesto, pois a demora na continuidade do tratamento pode culminar na perda total e irreversível da visão do paciente, exigindo intervenção terapêutica imediata.

6. As astreintes fixadas em R$ 1.000,00 diários, limitadas a R$ 30.000,00, mostram-se razoáveis e proporcionais à obrigação imposta, considerando a natureza da obrigação, a capacidade econômica da agravante e a urgência do tratamento.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aos planos de saúde é dada a prerrogativa de elegerem as doenças acobertadas, porém não lhes é facultada a escolha do tipo de tratamento adequado para a cura da moléstia, sendo esta incumbência do médico assistente. 2. A interpretação restritiva da Diretriz de Utilização da ANS não pode prevalecer sobre a prescrição médica especializada, sobretudo quando há risco de dano irreversível à saúde do paciente."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 3º; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13 (alterado pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 6/3/2023; STJ, REsp n. 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 13/9/2023; TJ-PE, AC 00462753820218172001, Rel. Des. Alberto Nogueira Virginio, j. 28/08/2024; TJ-SC, AI 50573585220248240000, Rel. Des. Marcos Fey Probst, j. 12/11/2024
” (N.U 1039481-96.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2026, Publicado no DJE 11/02/2026).

Ademais, a parte apelante sustenta em suas razões que a matéria estaria pendente de definição pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365, que discute se há configuração de danos morais
in re ipsa
nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial. Argumenta que não houve recusa, mas apenas demora decorrente de circunstâncias alheias ao seu controle, e que não restou comprovado efetivo abalo moral.

Quanto ao ponto, algumas ponderações merecem atenção especial desta Julgadora.

Inicialmente, não se desconhece o teor do recente julgado do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o
Tema Repetitivo 1.365
, que fixou a seguinte tese:
“O mero descumprimento contratual decorrente da negativa de cobertura de procedimento médico, salvo circunstância excepcional que coloque em risco a vida ou a saúde do segurado, não enseja reparação por danos morais”
.

Entretanto, o caso em tela exige a realização de um
distinguishing
em relação à regra geral do referido Tema, uma vez que estamos diante, inequivocamente, da
“circunstância excepcional”
ressalvada pela própria Corte Superior.

A situação vivenciada pelo apelado não se limitou a um mero aborrecimento ou discussão administrativa. Vejamos os elementos fáticos que configuram a excepcionalidade e o danomoral no caso concreto:

1.

Vulnerabilidade do menor:
o apelado, representado por sua genitora, nasceu em 06.11.2013 (atualmente com 8 anos de idade), e conforme relatório médico acostado aos autos, atestam que a criança apresentava fortes dores de cabeça e necessitava de investigação com especialista em
Neuropediatria
para descartar patologias graves. A demora no atendimento de uma criança com suspeita de doença neurológica gera nos pais um estado de aflição, impotência e desespero imensuráveis.

2.

Saúde Neurológica:
O sistema nervoso é responsável por todas as funções cognitivas, motoras, sensoriais e autonômicas do organismo. Patologias neurológicas podem comprometer definitivamente a qualidade de vida, a autonomia e até a sobrevivência do paciente.

3.

Desenvolvimento infantil:

Em crianças, o sistema nervoso está em pleno desenvolvimento. Patologias ou lesões nesta fase podem ter consequências muito mais graves e permanentes do que em adultos, comprometendo todo o desenvolvimento futuro e muitas condições neurológicas, se não diagnosticadas e tratadas precocemente, resultam em sequelas irreversíveis. O tempo é fator crítico.

4
.Gravidade do quadro clínico do menor:
Após a realização da consulta, o diagnóstico inicial evoluiu, sendo identificado um cisto aracnoide (ID 197611445) e a necessidade de internação (ID 199054697) e de novos exames, como o IGRA e o OCT de mácula e nervo (ID 211612668). A ré, persistindo em sua recalcitrância, negou a cobertura destes, sob a mesma lógica burocrática e restritiva. A negativa do exame OCT, justificada com base em diretrizes da ANS que não se aplicavam à condição clínica do paciente, e a negativa do exame ANTI CCP (não solicitado pelo médico) demonstram um descaso contínuo e flagrante com a saúde do menor.

5
.Natureza da Urgência:
A recusa injustificada em momento de tamanha fragilidade física e emocional extrapola o mero dissabor patrimonial, atingindo a esfera psíquica do segurado, vez que trata de um tratamento importante para a saúde do menor.

Portanto, não se aplica a regra geral de exclusão do dano moral prevista no Tema 1.365/STJ, mas sim a suaressalva. A conduta da apelante agravou o contexto de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, caracterizando o dano moral indenizável.

A propósito, guardadas as particularidades dos casos,

segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM 11 MESES DE IDADE ACOMETIDO POR DESMAIOS –
NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO COM NEUROPEDIATRA
– OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO DISPONIBILIZOU O ATENDIMENTO – SERVIÇO PAGO DE FORMA PARTICULAR –
DANO MATERIAL E MORAL DEMONSTRADOS
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I – Cabe ao réu fazer prova de fato impeditivo, extintivo ou modificativo do direito da autora. Isto porque, segundo máxima antiga, fato alegado e não provado é o mesmo que fato inexistente." II - Demonstrada a inercia da operadora do plano de saúde em atender a solicitação de atendimento, e restando demonstrado da urgência, correta a sentença que determinou o ressarcimento do dano material. III – Da mesma forma, a má prestação do serviço, consubstanciada na demora injustificada no atendimento do paciente, impõe o dever se indenizar, mormente em razão de ocasionar aflição e sofrimento que ultrapassam a normalidade”.
(TJMT, 3ª câmara cível, rac 0000508-63.2014.8.11.0004, relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, julgado em 01/12/2021)”. (N.U 1018548- 38.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 09/02/2024, Publicado no DJE 09/02/2024).

No que tange ao quantum indenizatório, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o

valor corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

Incasu
, entendo que o valor fixado em primeiro grau -
R$5.000,00
(cincomil reais) - se mostra consentâneo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, por isso, merece ser mantido.

No que tange à multa cominatória, a apelante sustenta que o descumprimento da tutela de urgência decorreu de circunstâncias alheias ao seu controle, especificamente a dependência da agenda de médico particular não credenciado, razão pela qual a penalidade deveria ser afastada ou reduzida. Argumenta, ainda, que não devem incidir juros de mora sobre o valor da multa, em razão de sua natureza coercitiva.

A multa cominatória, prevista no artigo 537 do Código de Processo Civil, tem natureza inibitória e visa compelir o devedor ao cumprimento da obrigação. Sua fixação e eventual majoração são medidas que se inserem no poder geral de cautela do magistrado para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional.

No caso dos autos, a tutela de urgência foi deferida impondo à apelante a obrigação de disponibilizar consulta com neuropediatra. O descumprimento da determinação judicial, ainda que parcial ou temporário, autoriza a aplicação da multa. A alegação de que a demora decorreu de fatores externos não afasta a responsabilidade da operadora, que assumiu contratualmente o dever de prestar assistência à saúde de seus beneficiários e deve dispor de meios para cumprir tal obrigação, inclusive em situações que demandem articulação com profissionais não credenciados.

Assim, o valor da multa, fixado em R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) por dia de atraso, pelo período de dezessete dias, totalizando R$ 4.250,00 (quatro mil duzentos e cinquenta reais), não se mostra excessivo ou desproporcional. Ao contrário, revela-se adequado ao porte econômico da recorrente e à gravidade do descumprimento, cumprindo sua função coercitiva.

Quanto à incidência de juros de mora sobre a multa cominatória, assiste parcial razão à apelante. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que não devem incidir juros de mora sobre os valores fixados a título de multa cominatória, haja vista sua natureza eminentemente coercitiva, sob pena de representar dupla penalidade. Admite-se apenas a correção monetária, que visa preservar o poder aquisitivo da moeda, sem caráter remuneratório.

Nesse ponto, portanto, merece acolhimento parcial a insurgência recursal, devendo ser afastada a incidência de juros de mora sobre o valor da multa, mantendo-se apenas a correção monetária desde a data de cada descumprimento.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO BANCÁRIO. RECURSO DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE. REJEITADA. EXCESSO DE EXECUÇÃO. INCLUSÃO DE TARIFAS NÃO ABRANGIDAS PELO TÍTULO EXECUTIVO. INTERPRETAÇÃO AMPLIATIVA DA CONTADORIA JUDICIAL. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA FIDELIDADE AO TÍTULO. EXCLUSÃO DAS RUBRICAS ESTRANHAS À CONDENAÇÃO.
JUROS DE MORA SOBRE ASTREINTES. VEDAÇÃO. BIS IN IDEM
. PRESERVAÇÃO DA CORREÇÃO MONETÁRIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela instituição financeira contra decisão que rejeitou a impugnação ao cumprimento de sentença e homologou o laudo da Contadoria Judicial, com valores decorrentes de rubricas não dispostas no título judicial.

2. Requerimentos do recurso: (i) reconhecimento de excesso de execução, ao argumento de que a Contadoria incluiu tarifas com nomenclatura distinta daquelas contempladas no título judicial, ampliando indevidamente o alcance da condenação; (ii) exclusão dos juros de mora incidentes sobre as multas cominatórias fixadas no curso da execução, por configurar duplicidade sancionatória.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em: (i) verificar se o recurso é tempestivo; (ii) examinar se a Contadoria Judicial extrapolou os limites do título executivo ao incluir nos cálculos tarifas com denominação distinta daquelas expressamente afastadas pela sentença; (iii) aferir a possibilidade de incidência de juros de mora sobre o valor das multas cominatórias fixadas no curso da execução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A fase de cumprimento de sentença é regida pelo princípio da fidelidade ao título executivo judicial, segundo o qual a execução deve observar os limites do comando condenatório, sem ampliações, reduções ou modificações de qualquer natureza.

5. Extrapola os limites objetivos da coisa julgada a inclusão, nos cálculos do cumprimento de sentença, de rubricas com denominação distinta daquelas expressamente afastadas pela sentença condenatória.

6. À Contadoria Judicial compete a apuração do valor devido segundo os parâmetros fixados no julgado, e não emitir juízo valorativo acerca da natureza de encargos não contemplados no título.

7. A incidência de juros moratórios sobre a multa cominatória configura bis in idem, por representar cumulação de consequências jurídicas de mesma finalidade sancionatória.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso provido para desconstituir a decisão homologatória do laudo contábil e determinar a elaboração de novo cálculo pela Contadoria Judicial. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 224, § 3º, 509, 525, § 4º, e 537, § 1º; Lei n. 11.419/2006, art. 4º, § 3º. Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 362, AgInt nos EDcl no AREsp 2.448.752/SP, AgInt no AREsp 971.636/RS; TJMT, AI 1037570-49.2025.8.11.0000, AI 1024503-22.2022.8.11.0000”. (
N.U 1039959-07.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, HELIO NISHIYAMA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/03/2026, Publicado no DJE 31/03/2026)

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reformar parcialmente a sentença no tocante aos consectários legais aplicáveis à multa cominatória (astreintes), determinando a exclusão dos juros de mora sobre o valor de R$ 4.250,00 (quatro mil duzentos e cinquenta reais), mantendo-se apenas a incidência de correção monetária pelo INPC.

No mais, mantenho a sentença proferida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026