Tribunal: TJMT
Processo: 1041609-68.2022.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-29
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041609-68.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[CIRO BRAGA NETO - CPF: 807.368.908-15 (APELADO), FLAVIO JOSE FERREIRA - CPF: 209.127.901-30 (ADVOGADO), JOSEMAR HONORIO BARRETO JUNIOR - CPF: 866.064.171-04 (ADVOGADO), CARLOS EDUARDO PEREIRA BRAGA - CPF: 951.050.421-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0005-90 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
DOIS RECURSOS DE
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT COM PSMA. PACIENTE ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais, determinando que as operadoras de
plano
de saúde autorizassem e custeassem integralmente a realização do exame PET-CT com PSMA para paciente idoso portador de neoplasia maligna da próstata, além de condená-las solidariamente ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o exame PET-CT com PSMA deve ser coberto pelos planos de saúde, considerando a taxatividade ou não do Rol de Procedimentos da ANS; (
ii
) estabelecer se a Unimed Cuiabá possui legitimidade passiva; e (
iii
) verificar a ocorrência de danos morais indenizáveis decorrentes da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

As normas consumeristas aplicam-se às relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários, ainda que de forma complementar à legislação específica, conforme prevê o art. 35-G da Lei 9.656/98.

O sistema Unimed opera em regime de intercâmbio, havendo responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o mesmo sistema, especialmente quando o beneficiário possui vínculos com ambas.

Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a definição da terapêutica mais adequada ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada em interpretação restritiva do rol da ANS.

O exame PET-CT com PSMA, específico para casos de câncer de próstata, não pode ser considerado experimental e deve ser coberto pelos planos de saúde quando prescrito pelo médico assistente, mesmo que não conste expressamente no rol da ANS.

A negativa indevida de cobertura para procedimento essencial ao tratamento de doença grave como o câncer ultrapassa o mero aborrecimento, configurando situação excepcional que causa angústia e sofrimento significativos ao paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde do exame PET-CT com PSMA para paciente oncológico quando prescrito pelo médico assistente, mesmo que não conste expressamente no rol da ANS ou não se enquadre perfeitamente nas diretrizes de utilização estabelecidas.

A negativa indevida de cobertura para procedimento essencial ao tratamento de doença grave como o câncer configura dano moral indenizável.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO
CÍVEL Nº
1041609-68.2022.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
X CIRO BRAGA NETO

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de
dois
recursos de apelação interpostos por Unimed Rondonópolis - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. e Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico co
m o fito de reformar a
sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT
que
, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais ajuizada por Ciro Braga Neto
,
julgou procedente
a ação,
confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida, para determinar que as rés autorizassem e custeassem integralmente a realização do exame PET-CT com PSMA, conforme prescrição médica, em instituição indicada pelo autor
, bem como d
eclarou a nulidade de cláusula contratual que excluísse cobertura do exame prescrito, por abusividade e condenou as rés, solidariamente, ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais.
Ainda, c
ondeno
u
as rés ao pagamento d
e
custas processuais e honorários advocatícios,
que fixo
u
em 10% sobre o valor da condenação
.

Em suas razões recursais, a Unimed Rondonópolis sustenta a aplicação do princípio da especialidade, defendendo que a Lei 9.656/98 deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor.

A
rgumenta que o exame PET-CT com PSMA não possui cobertura contratual nem está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, sendo lícita a negativa.

Invoca a taxatividade do rol da ANS, conforme entendimento do STJ no
EREsp
1.886.929, e a recente decisão do STF que fixou critérios para cobertura de tratamentos fora da lista da ANS.

Alega que a negativa não configura ato ilícito, mas exercício regular de direito, inexistindo danos morais indenizáveis. Subsidiariamente, questiona o valor da indenização.

Por sua vez, a Unimed Cuiabá
argumenta a aplicação do princípio da especialidade da Lei 9.656/98.

S
ustenta a ausência de negativa por sua parte, afirmando que o pedido médico foi realizado apenas junto à Unimed Rondonópolis, não havendo qualquer solicitação ou protocolo encaminhado à Unimed Cuiabá.

Subsidiariamente, alega que o exame PET-CT com PSMA, embora previsto no rol da ANS, possui diretrizes de utilização específicas que não foram preenchidas pelo autor.

Defende a inexistência de danos morais, no sentido de que a negativa de cobertura não gera dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de agravamento na condição de saúde ou abalo psicológico que transcenda o mero dissabor.

Sem contrarrazões
(Certidão – ID
359506880
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Do exame, extrai-se que o
autor, idoso e portador de neoplasia maligna da próstata, é beneficiário de dois contratos de plano de saúde administrados pelas apelantes. Após ser diagnosticado com câncer, seu médico oncologista solicitou a realização do exame PET-CT com PSMA, considerado indispensável para o prosseguimento do tratamento. Contudo, as operadoras negaram a autorização sob a justificativa de ausência de cobertura contratual e legal, por não estar o procedimento previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

A controvérsia
está em saber sobre
a obrigatoriedade de cobertura do exame PET-CT com PSMA, considerando a taxatividade ou não do Rol
de Procedimentos da ANS
, bem como a
legitimidade passiva da Unimed Cuiabá e a ocorrência
ou não
de danos morais indenizáveis.

Após análise dos autos, entendo que os recursos não merecem provimento.

Inicialmente, quanto à legislação aplicável, embora as apelantes defendam a prevalência da Lei 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que as normas consumeristas
se aplicam
às relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários, ainda que de forma complementar à legislação específica, conforme prevê o próprio art. 35-G da Lei 9.656/98.

No que tange à legitimidade passiva da Unimed Cuiabá, verifica-se que o autor é beneficiário de planos de saúde administrados por ambas as apelantes, conforme reconhecido na própria sentença e não impugnado especificamente. Ademais, o sistema Unimed opera em regime de intercâmbio, havendo responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o mesmo sistema, especialmente quando o beneficiário possui vínculos com ambas, como no caso em análise.

Quanto ao mérito propriamente dito, a questão central reside na obrigatoriedade de cobertura do exame PET-CT com PSMA, não previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS ou com diretrizes de utilização que não contemplariam o caso do autor.

Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado entendimento sobre a taxatividade do Rol da ANS no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu também exceções que permitem a cobertura de procedimentos não listados em situações específicas. No caso em apreço, trata-se de paciente idoso, portador de doença grave
(neoplasia maligna da próstata), cujo médico assistente indicou expressamente a necessidade do exame para o adequado prosseguimento do tratamento.

A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o exame PET-CT com PSMA, específico para casos de câncer de próstata, não pode ser considerado experimental e deve ser coberto pelos planos de saúde quando prescrito pelo médico assistente, mesmo que não conste expressamente no rol da ANS ou que não se enquadre perfeitamente nas diretrizes de utilização estabelecidas.

Nesse sentido, os precedentes citados na sentença demonstram que tribunais de diferentes estados têm reconhecido a obrigatoriedade de cobertura desse exame específico em casos semelhantes ao dos autos. Ademais, o direito à saúde, constitucionalmente assegurado, deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, especialmente em se tratando de paciente idoso e portador de doença grave.

Ressalte-se que compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a definição da terapêutica mais adequada ao paciente. A negativa de cobertura baseada em interpretação restritiva do rol da ANS configura, no caso concreto, prática abusiva que coloca em risco a saúde do beneficiário.

Nesse mesmo sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA.
EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO.
OBRIGATORIEDADE.
ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA
ABUSIVA.
DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO.
RAZOABILIDADE.
REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1.
Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da
ANS.Precedentes
.
3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-
assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos
autos.
5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
6.
Agravo interno não provido
”
(STJ -
AgInt
no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.:
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
25/10/2024)
.

No tocante aos danos morais, a negativa indevida de cobertura para procedimento essencial ao tratamento de doença grave como o câncer ultrapassa o mero aborrecimento ou dissabor cotidiano, configurando situação excepcional que causa angústia e sofrimento significativos ao paciente, já fragilizado pela própria condição de saúde.

Embora o STJ tenha firmado entendimento de que a mera negativa de cobertura não gera dano moral presumido, exigindo a comprovação de agravamento na condição de saúde ou abalo psicológico, no caso em análise, tais circunstâncias estão evidenciadas pela própria natureza da doença e pela essencialidade do exame para o prosseguimento do tratamento oncológico.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se adequado e proporcional, atendendo à finalidade compensatória e pedagógica da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO

aos recursos, mantendo integralmente a sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2026