Tribunal: TJMT
Processo: 1022635-37.2021.8.11.0002
Relator(a): HELIO NISHIYAMA
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022635-37.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[A. G. L. V. F. - CPF: 080.527.261-58 (APELADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), ANA FLAVIA UCHOA - CPF: 044.995.351-31 (ADVOGADO), AMANDA NOVAES ALVES DE CAMPOS - CPF: 057.860.571-60 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), AMANDA NOVAES ALVES DE CAMPOS - CPF: 057.860.571-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO DA OPERADORA. PRELIMINAR DE PREVALÊNCIA DA LEI N. 9.656/98 SOBRE O CDC. REJEITADA. RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO INTEGRAL MANTIDO. LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. AFASTAMENTO. CONTROVÉRSIA JURÍDICA LEGÍTIMA À ÉPOCA DA NEGATIVA. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. ADEQUAÇÃO À LEI N. 14.905/2024 E AO TEMA REPETITIVO N. 1.368 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença condenou a operadora ao pagamento de danos materiais e danos morais, com juros de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC, e julgou extinto o pedido de obrigação de fazer pela perda superveniente do objeto em razão do cancelamento do contrato.

2. Requerimentos do recurso:
(i)
reconhecimento da prevalência da Lei n. 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, pelo princípio da especialidade;
(
ii
)
afastamento da condenação por danos materiais, ao argumento de inexistência de ato ilícito e de que o beneficiário optou por profissionais não credenciados;
(
iii
)
subsidiariamente, limitação do reembolso aos valores da tabela do plano;
(
iv
)
afastamento da condenação por danos morais, ao fundamento de que a negativa estava amparada nas Resoluções Normativas da ANS vigentes à época;
(v)
adequação dos juros de mora e da correção monetária à Lei n. 14.905/2024.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i)
examinar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde, em face da existência de legislação setorial específica;
(
ii
)
verificar a configuração de ato ilícito na negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA e o cabimento do reembolso integral das despesas;
(
iii
)
analisar o cabimento da limitação do reembolso aos valores da tabela do plano;
(
iv
)
aferir a configuração do dano moral decorrente da negativa de cobertura;
(v)
avaliar a adequação dos encargos moratórios e da correção monetária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.A Lei n. 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor são diplomas que se complementam na regulamentação das relações entre operadoras de planos de saúde e beneficiários, de modo que o CDC incide de forma complementar à legislação setorial e orienta sua interpretação pelos princípios que regem as relações de consumo.

5. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente para pacientes com TEA, vedada à operadora a substituição unilateral da abordagem terapêutica prescrita, conforme
o
art. 6º, § 4º, da RN/ANS n. 465/2021, com redação dada pela RN n. 539/2022.

6. A obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA não se originou com a RN n. 539/2022, pois já decorria da vedação de exclusão de doenças previstas na CID, nos termos do art. 10 da Lei n. 9.656/98.

7. O reembolso limitado à tabela do plano aplica-se quando o beneficiário opta por profissional não credenciado, e não quando é compelido a buscar tratamento particular por negativa integral da operadora. Nesta hipótese, incide a reparação integral do dano, nos termos do art. 402 do Código Civil.

8. A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde não configura, por si só, dano moral indenizável
,
salvo quando se comprova que a recusa trouxe agravamento ao estado de saúde do beneficiário

9. Os juros de mora em dívidas civis devem ser calculados pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, e a correção monetária pelo IPCA, conforme o Tema Repetitivo n. 1.368 do STJ e a Lei n. 14.905/2024.

IV. DISPOSITIVO

1
0
. Recurso parcialmente provido
.

___________________

Dispositivos relevantes citados
: CDC,
arts
. 2º, 3º e 14,
caput
; CC,
arts
. 389, parágrafo único,
402,
406,
caput
e § 1º; CPC, art. 86; Lei n.
9.656/98,
arts
. 10 e 35-G; RN/ANS n. 465/2021, art. 6º, § 4º; RN/ANS n. 539/2022.

Jurisprudências relevantes citadas
: STJ, Súmula 608, REsp 2.043.003/SP,
AgInt
no REsp 1.900.671/SP,
AgInt
no REsp 1.270.321/RS,
AgInt
no REsp 1.790.810/SP,
AgInt
no REsp 1.812.237/SP, Tema Repetitivo n. 1.368; TJMT,
ApCiv
n. 1028885-66.2021.8.11.0041,
ApCiv
n. 1030478-67.2020.8.11.0041.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto p
ela requerida

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença do Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer
com pedido de
Indenização por Danos
Materiais e
Morais n. 1022635-37.2021.8.11.0002, que julgou parcialmente procedentes os pedidos,
ajuizada por
A.G.L
.V.F
.
, represen
tado por sua genitora
AMANDA NOVAES ALVES DE CAMPOS
.

Na
origem
,
o autor
expôs
ser
beneficiário do plano de saúde da ré sob o n. 056.4301.000431.00-6 desde 22/
novembro
/2016, na modalidade individual ou familiar
, e
ter sido
diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID F.84.0, com déficits de comunicação, ecolalias, dificuldades com a narrativa, prejuízos na interação social, seletividade alimentar, agitação psicomotora e alterações sensoriais.

Elucidou que, a
pós análise clínica realizada em 05/
abril
/2021 pela neurologista infantil Dra. Viviane Cabral Quixabeira, foram
solicitadas

as seguintes terapias
: (
i
)
3 (três)
sess
ões semanais
com fonoaudióloga com ênfase em linguagem baseada no modelo Denver de Intervenção Precoce
e
método PROMPT
;
(
ii
)
1 (uma)
sessão
semanal
com terapeuta ocupacional
,
com ênfase em integração sensorial; (
iii
) acompanhamento com psicopedagoga 3
(três)
vezes
por
semana.

Sustent
ou
que a operadora negou todos os procedimentos sob a justificativa de que não consta
riam
no rol da ANS
.

Narrou-se na exordial que, diante da negativa da operadora, a família do autor foi obrigada a
arcar
de forma particular
com
parte das terapias,
que
totalizaram
R$ 3.460,00 (três mil
,
quatrocentos e sessenta reais)
.

Diante desse contexto,
o autor
r
equereu a concessão de tutela de urgência para o custeio dos tratamentos
e, no mérito
,

a confirmação da obrigação de fazer e o pagamento

de
indenização por danos materiais de R$ 6.920,00 (repetição do indébito em dobro) e
de
danos morais
no montante de
R$ 20.000,00 (id. 325882388).

Na
contestação
, a parte requerida defendeu a existência de fonoaudiólogos, fisioterapeutas e psicólogos credenciados pelo plano,
contudo, sustentou
que os procedimentos solicitados
constituem
abordagens fisioterápicas e fonoaudiológicas
voltadas ao
ensino
e à
aprendizagem ou reaprendizagem comportamental
,
e não
são
métodos de tratamento para melhora da saúde, mas técnicas de modificação comportamental com intuito exclusivo de aprendizagem.

Aduz
iu
que os procedimentos não est
ariam
inclusos no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS, razão pela qual não
teria
obrigação de custeá-los. Invocou o princípio do
pacta sunt servanda
e a ausência de comprovação da ineficácia dos tratamentos já fornecidos.

Op
ôs-se ao pedido de
danos morais
,
sob o argumento de ausência de ato ilícito
,
e
ao pedido

de
danos materiais por inexist
ência de
obrigação de reembolso (id. 325885882).

Houve
impugnação à contestação
, na qual a parte autora refutou as teses defensivas e reiterou que não cabe à requerida determinar o tratamento adequado aos beneficiários,
por se tratar de
incumbência dos profissionais que acompanham os pacientes. Sustentou a eficácia científica dos métodos ABA, PROMPT e integração sensorial,
e apontou
que o rol da ANS
tem caráter
meramente exemplificativo (id. 325885889).

Durante a
tramitação
do feito, comprov
ou-se
o cancelamento do plano de saúde pela parte autora em 28/
fevereiro
/2022, conforme Termo n
.
011226 – Exclusão apresentado pela requerida (id. 325885914).

A
sentença
julgou parcialmente procedentes os pedidos. O Juízo singular fundamentou que
cabe ao
profissional médico
definir o tratamento adequado, pois detém
conhecimento do real quadro clínico do paciente
e da necessidade da
forma de tratamento.

Reconheceu que, à época da negativa, o contrato estava vigente e a recusa se deu de forma injustificada e abusiva.

Assim,
entendeu devidos os valores gastos pelo
consumidor
e
fixou os
danos materiais
em
R$ 3.460,00, ressarcidos integralmente.
Do mesmo modo, reconheceu a ocorrência de
dano mora
l
in
re

ipsa
e
fixou indenização de R$ 10.000,00,
em razão

d
a gravidade da conduta que colocou em risco o desenvolvimento d
o
autor.

No que tange
aos
índices
aplicáveis

à
correção monetária e aos
encargos moratórios
,
determinou
que os
valor
es

fixado
s
fossem
atualizado
s
com juros de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC
.

Julgou extinto o pedido de obrigação de fazer em razão da perda superveniente do objeto pelo cancelamento do contrato.

Por fim, c
ondenou a r
equerida

ao pagamento de
custas e honorários de 15% sobre o valor da condenação (id. 325885924).

A r
equerida
opôs embargos de declaração
, no
s quais
aleg
ou
omissão quanto ao enfrentamento da tese de existência de rede credenciada e pugn
ou
pela limitação do reembolso aos valores da tabela do plano
, bem como pela adequação
dos índices incidentes

sobre a correção monetária e os juros de mora
(id.
325885928
).

Os embargos foram rejeitados (id. 325885932).

Nas
razões recursais
, a apelante sustenta, preliminarmente, que deve prevalecer a Lei
n.
9.656/98 sobre o
Código de Defesa do Consumidor
pelo princípio da especialidade.

No mérito, argumenta que inexiste dever de indenizar materialmente o apelado, pois não
teria cometido
ato ilícito. Aduz que o apelado optou por métodos alternativos com profissionais não credenciados, razão pela qual o reembolso deve
ria
ocorrer na via administrativa, limitado aos valores da tabela da Unime
d,
correspondente ao montante que arcaria se o atendimento fosse por prestado
por profissional
conveniado. Sustenta que o reembolso está condicionado ao cumprimento de exigências administrativas não atendidas pelo apelado.

Defende que o dano moral é indevido, pois à época da negativa estavam vigentes as Resoluções Normativas n
.
428/2017 e n
.
465/2021 da ANS, que previam limitação técnica de sessões anuais e não impunham cobertura obrigatória para métodos específicos,
e aponta
que a obrigatoriedade
teria
surgi
do
apenas com a RN n. 539/2022. Alega que não houve ato ilícito, pois agiu em conformidade com a legislação e contrato vigente, em exercício regular de direito.

Sustenta que o apelado não comprovou os pressupostos da indenização por dano moral e que eventuais transtornos são inerentes ao problema de saúde. Por fim, sustenta erro na aplicação da taxa de juros
e postula
a incidência da Lei n
.
14.905/2024, que estabelece a SELIC como taxa legal.

Requer o provimento do recurso para julgar improcedente a condenação ou, alternativamente, limitar o reembolso ao valor de tabela
,
minorar os danos morais
e adequar
a correção monetária e os juros de mora à
Lei n
.
14.905/2024

(id. 325885935).

Em sede de
contrarrazões
, a parte apelada pugna pela manutenção da
sentença
. Defende que a relação é de consumo conforme Súmula 608 do STJ e que deve prevalecer a teoria do
“
diálogo das fontes
”
.

Sustenta que não houve opção pelo apelado, mas imposição de buscar tratamento particular
em razão da
conduta ilícita da operadora. Aduz que o rol da ANS sempre foi exemplificativo e que a RN
n.
539/2022 não criou obrigatoriedade, apenas explicitou o que os tribunais já decidiam.

Defende que a negativa não
configurou
exercício regular de direito, mas conduta abusiva, e que o dano moral é
in
re

ipsa
em casos de recusa indevida de cobertura médica.
Argumenta
que o valor de R$ 10.000,00
é razoável e proporcional.

Por fim, aponta que
a Lei n
.
14.905/2024 não pode retroagir para modificar critérios de condenação já estabelecid
os
(id. 325885940).

A Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso,
sob o argumento

de
que o Poder Judiciário pode determinar
a
cobertura quando a exclusão é abusiva e
de
que é
lícito
que o plano estabeleça doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado. Pontu
ou
que a recusa
indevida dispensa
a comprovação de
culpa e
de
prejuízo
efetivo
,
motivo pelo qual configura
dano moral
in
re

ipsa
(id. 344648875).

É a síntese do necessário.

VOTO

E
XMO. SR. DES.
HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia
Câmara
de Direito Privado
:

Cuida-se
de apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por
A.G.L.V.F.
, representado por sua genitora.

A sentença condenou a requerida ao pagamento de R$ 3.460,00
, a título

de
danos materiais e
de
R$ 10.000,00
a título de
danos morais, com juros de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC, além de custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação. O pedido de obrigação de fazer foi julgado extinto pela perda superveniente do objeto, em razão do cancelamento do contrato.

A pretensão recursal cinge-se a verificar

em caráter preliminar, a prevalência da Lei n.9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor;

a configuração de ato ilícito na negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA)
e
a
consequente obrigatoriedade de ressarcir os valores dispendidos pela parte autora ou
a limitação do reembolso aos valores da tabela do plano; o cabimento e a adequação do
quantum
indenizatório por danos
morais; e os critérios de incidência dos encargos moratórios e da correção monetária, à luz da Lei n. 14.905/2024.

O recurso merece parcial provimento.

APLICABILIDADE DO CDC

A
apelante
defende que a Lei n. 9.656/98, por ser norma especial, deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor na regulação dos contratos de plano de saúde.

O argumento não prospera.

A Lei
n.
9.656/98 regulamenta aspectos técnicos e contratuais da saúde suplementar, mas não afasta a incidência dos princípios protetivos consumeristas.
Conquanto
o legislador mencione a aplicação “
subsidiária
” do CDC
na referida
l
ei (art. 35-G
),
a melhor doutrina defende que a terminologia escolhida é inadequada, por uma questão lógica referente à natureza do aludido Códex, que é de cumprimento obrigatório e coercitivo.

A este respeito, Cláudia Lima Marques

leciona:

“
Este artigo da lei especial não está dogmaticamente correto, pois determina que norma de hierarquia constitucional, que é o CDC (artigo

48 ADCT/CF88), tenha apenas aplicação subsidiária a normas de hierarquia infraconstitucional, que é a Lei 9.656/98, o que dificulta a interpretação da lei e prejudica os interesses dos consumidores que queria proteger. Sua
ratio
deveria ser a de aplicação cumulativa de ambas as leis, no que couber, uma vez que a Lei 9.656/98 trata com mais detalhes os contratos de planos privados de assistência à saúde do que o CDC, que é norma principiológica e anterior à lei especial
”
(M
ARQUES, Claudia Lima
.

Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo
regime das relações contratuais
.

8ª ed. rev.
atual.e

ampl
. São Paulo: RT, 2016. p. 717-718
)
.

A
ssim,

a c
ircunstância de existir legislação específica para o setor de saúde suplementar não afasta o regramento consumerista. O
Código de Defesa do Consumidor
constitui norma de caráter principiológico, de observância obrigatória em todas as relações de consumo, e não mero diploma concorrente.

Com efeito, a

aplicação
do
diploma protetivo

ocorre de forma complementar à legislação setorial,
o que
confer
e
ao contrato
interpretação conforme os princípios da vulnerabilidade do consumidor e da boa-fé objetiva.
Nesse sentido:

“
A relação jurídica entre operadora de plano de saúde beneficiário é de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, ainda que haja regulamentação específica pela Lei nº 9.656/98.
”
(
ApCiv
n.
1028885-66.2021.8.11.0041,
relator Desembargador
Marcos
Regenold
Fernandes, Quinta Câmara de Direito Privado,
DJ
e
05/12/2025)
.

No caso concreto, não há controvérsia quanto à natureza da relação jurídica estabelecida entre as partes: trata-se de contrato de plano de saúde firmado entre a operadora e o beneficiário, pessoa física, para fruição de serviços de assistência à saúde.
Essa
relação enquadra-se no conceito de relação de consumo previsto nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a apelante não se enquadra na exceção prevista na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, porquanto não se trata de entidade de autogestão, mas de cooperativa de trabalho médico que opera plano de saúde no mercado.

Por conseguinte, aplica-se a normativa consumerista
.

DANOS MATERIAIS

A
responsabilidade civil no Código de Defesa do Consumidor é, em regra, objetiva, o que significa que o fornecedor de serviços responde por defeitos relativos à prestação dos serviços independentemente de culpa (art. 14,
caput
,
do
CDC).

Assim, a configuração do dever de indenizar exige a presença de três pressupostos: o defeito na prestação do serviço, que se traduz na conduta ilícita do fornecedor; o dano experimentado pelo consumidor, seja de natureza patrimonial ou extrapatrimonial; e o nexo de causalidade entre o defeito do serviço e o resultado lesivo.

Na hipótese dos autos, verifica-se a presença dos referidos requisitos.

Quanto à obrigatoriedade de cobertura
das terapias requerida
s
pelo auto
r, a análise da
s
normas de regência e da jurisprudência consolidada
revela a
falha na prestação
d
o serviço.

A
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa n. 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento,
entre eles
o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, com a redação dada pela RN n. 539/2022, estabelece expressamente que “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

A normativa assegura a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método ou técnica indicado
s
pelo profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente, inclu
sive
sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para pacientes com TEA.

No julgamento do REsp
n.
2.043.003/SP, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, sob a relatoria da Ministra Nancy Andrighi, consolidou o entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista e, por conseguinte,
de que

é
obrigatória a cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicadas pelo médico assistente.

A jurisprudência do STJ também fixou o entendimento de que os beneficiários de plano de saúde diagnosticados com TEA têm direito a sessões ilimitadas de terapia pelo método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA),
pois reconheceu
que a limitação de sessões inviabiliza o tratamento, cuja eficácia depende de intensidade e continuidade (
AgInt
no REsp 1900671/SP, relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022).

Assim, cabe à operadora de plano de saúde fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, sem limitação de sessões, na medida em que não pode substituir ou alterar unilateralmente a abordagem terapêutica recomendada pelo profissional que acompanha o paciente.

No caso vertente,
o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F.84.0), com déficits de comunicação, ecolalias, dificuldades com a narrativa, prejuízos na interação social, seletividade alimentar, agitação psicomotora e alterações sensoriais, quadro clínico que impunha intervenção terapêutica multidisciplinar.

A neurologista infantil prescreveu sessões de fonoaudiologia com ênfase em linguagem baseada no modelo Denver de Intervenção Precoce e método PROMPT, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial e acompanhamento com psicopedagoga. A prescrição emana de profissional habilitado e contempla abordagens reconhecidas pela comunidade científica para o tratamento do TEA.

Cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir a abordagem terapêutica mais adequada ao paciente. A recusa em fornecer o tratamento indicado, sob o pretexto de inexistir cobertura contratual ou previsão no rol da ANS, frustra a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Verifica-se,
ainda
, que a
apelante sustenta que a obrigatoriedade de cobertura somente surgiu com a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, que entrou em vigor em 01/julho/2022, período posterior à negativa administrativa, ocorrida em abril/2021.

A argumentação não resiste ao exame.

É certo que a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, ao dar nova redação ao artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465/2021, estabeleceu expressamente que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

No entanto, a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA não se originou com a referida norma regulamentar. A Resolução Normativa n. 539/2022 apenas explicitou e positivou compreensão que já decorria do sistema normativo de proteção ao consumidor e da legislação de saúde suplementar.

A própria Lei n. 9.656/98, em seu artigo 10, já vedava a exclusão de cobertura de doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças, entre as quais se insere o TEA (CID F.84.0). A recusa em fornecer o tratamento indicado pelo profissional de saúde, sob o pretexto de inexistir previsão específica no rol da ANS, frustrava a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Ademais, mesmo antes da edição da Resolução Normativa n. 539/2022, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já reconhecia o direito dos beneficiários de planos de saúde diagnosticados com TEA a sessões ilimitadas de terapia multidisciplinar, ao fundamento de que a limitação de sessões inviabiliza o tratamento, cuja eficácia depende de intensidade e continuidade.

Assim, no que toca aos pressupostos da responsabilidade civil objetiva, o defeito na prestação do serviço está configurado pela negativa administrativa de cobertura
dos métodos indicados
, em contrariedade à legislação de regência e à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

O dano patrimonial materializa-se no dispêndio de R$ 3.460,00 que a genitora do menor foi compelida a efetuar com recursos próprios para custear as terapias prescritas, diante da recusa da operadora.

O nexo de causalidade é direto e imediato, pois o desembolso decorreu exclusivamente da recusa da apelante, que obrigou a família a custear o tratamento prescrito para preservar a saúde e o desenvolvimento da criança.

No tocante ao pleito subsidiário de limitação do reembolso aos valores previstos na tabela da operadora, a pretensão é igualmente improcedente.

A apelante sustenta, em caráter subsidiário, que o reembolso deve ser limitado aos valores da tabela praticada pelo plano, com fundamento no artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, que prevê reembolso
“
nos limites das obrigações
contratuais
" e
“
de acordo com a relação de preços praticados pelo respectivo produto
”
. Invoca precedentes do Superior Tribunal de Justiça que admitem a limitação do reembolso em atendimento fora da rede credenciada.

A tese,
embora
sustentada em precedentes reais, não se aplica à hipótese dos autos.

Os precedentes invocados pela apelante tratam de situação fática essencialmente distinta: referem-se a casos em que o plano de saúde oferece a cobertura e o beneficiário, por iniciativa própria, opta por profissional não credenciado.

Nessa hipótese, é compreensível que o reembolso se limite ao valor que a operadora despenderia se o atendimento fosse prestado na rede credenciada, pois o beneficiário exerceu uma escolha pessoal.

No caso dos autos, a situação é diametralmente oposta. A negativa
de cobertura d
os métodos indicados pela médica assistente foi total (id.
325882397)
.

O apelado não
“
optou
”
por tratamento particular; foi compelido a buscá-lo diante da recusa integral da operadora. Não houve livre escolha — houve imposição decorrente de conduta ilícita.

Nesse contexto, o regime aplicável não é o do reembolso contratual limitado à tabela (artigo 12, VI, da Lei
n.
9.656/98), mas o da reparação integral do dano causado pelo ato ilícito, nos termos do artigo
402
do Código Civil.

A operadora que nega ilicitamente a cobertura obrigatória responde pela integralidade dos danos que sua conduta causou ao beneficiário, inclu
sive
pelo
valor total das despesas que este foi obrigado a suportar com recursos próprios.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu que a pessoa diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista tem direito a tratamento multidisciplinar e ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade. (
Jurisprudências em Teses do STJ – Edição n. 259. Tese n. 6
– Publicada em 19/05/2025).

A
ratio

decidendi
desse precedente é plenamente aplicável ao caso concreto: se o ressarcimento integral é devido quando há mera inexistência de profissional conveniado na localidade, com maior razão o será quando a própria operadora recusa integralmente a cobertura.

Mantém-se, portanto, a condenação ao ressarcimento integral no valor de R$ 3.460,00 (três mil, quatrocentos e sessenta reais), correspondente às despesas comprovadamente suportadas pelo apelado com tratamento particular.

DANO MORAL

O dano moral pressupõe a ocorrência de ato ilícito que viole direitos da personalidade,
e
caus
e
abalo psíquico que transcenda os dissabores ordinários da vida em sociedade.

Nem toda negativa de cobertura por operadora de plano de saúde configura, automaticamente, lesão moral indenizável. É necessário aferir as circunstâncias do caso concreto, notadamente se a recusa decorreu de interpretação flagrantemente abusiva ou se havia, ao tempo da negativa, fundamento jurídico minimamente razoável para a conduta.

Nessa linha de raciocínio, o
Superior Tribunal de Justiça
compreende
que a operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação
contratual (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP;
AgInt
no REsp 1812237/SP)
.

E
sta

Egrégia Câmara já se manifestou no mesmo sentido:

“
A
recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao estado de saúde do beneficiário. No caso de inexistência de entendimento pacífico quanto ao tema à época da negativa, deve ser afastado o dever de indenizar.
”

(
ApCiv
n.
1030478-67.2020.8.11.0041,
relatora
Des
embargadora
Clarice Claudino da Silva,
DJe
1
7
/02/2023)
.

No caso em análise, a negativa administrativa ocorreu em abril/2021, quando ainda não havia consenso jurisprudencial pleno acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA pelos métodos específicos prescritos. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, que pacificou a questão ao determinar expressamente a cobertura de qualquer método ou técnica indicado
s
pelo médico assistente para pacientes com TEA, somente entrou em vigor em 01/julho/2022.

Assim, a conduta da operadora, embora posteriormente reconhecida como contrária ao direito do beneficiário, encontrava-se amparada em controvérsia jurídica legítima existente à época. Não se trata de recusa manifestamente abusiva ou de má-fé, mas de divergência interpretativa que somente veio a ser superada com a edição da norma regulamentar.

Ademais, não há nos autos demonstração de que a negativa inicial tenha acarretado agravamento do quadro clínico do menor ou prejuízo efetivo ao seu desenvolvimento, circunstância que afasta a configuração do dano moral
in
re

ipsa
.

Nessas circunstâncias, a situação vivenciada, conquanto desagradável, não ultrapassa os limites do descumprimento contratual, insuficiente para caracterizar lesão moral indenizável, visto que ausente dano extrapatrimonial efetivo.

JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA

A apelante questiona os índices aplicáveis aos encargos moratórios fixados na sentença e pugna pela aplicação da taxa SELIC.

O pleito merece acolhimento.

A sentença determinou a incidência de juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC.

Não obstante a cognição do Magistrado de origem, a superveniência da Lei n. 14.905/2024, que alterou a redação dos artigos 389 e 406 do Código Civil, demanda a adequação da sentença.

A novel legislação determina que a correção monetária será calculada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (art
.
389, parágrafo único, do Código Civil).

Quanto aos juros de mora, a lei estabeleceu que, na ausência de convenção entre as partes ou de previsão legal específica, aplicam-se ao débito os juros legais correspondentes à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), conforme artigo 406,
caput
e § 1º, do Código Civil.

No que se refere à aplicação da taxa SELIC para dívidas civis anteriores à alteração legislativa, a questão foi pacificada pelo Superior Tribunal de
Justiça no julgamento do Tema Repetitivo n. 1.368, no qual a Corte Especial fixou a seguinte tese:

“
O artigo 406 do Código Civil de 2002, antes da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, deve ser interpretado no sentido de que é a Selic a taxa de juros de mora aplicável às dívidas de natureza civil, por ser esta a taxa em vigor para a atualização monetária e a mora no pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional
”
(STJ, Tema Repetitivo
n.
1.368, Corte Especial, relator Ministro Ricardo Villas Boas
Cueva
,
DJe
20/10/2025).

Assim, mesmo antes da superveniência da Lei n. 14.905/2024, a taxa adequada para os juros de mora em dívidas civis já era a SELIC, e não o percentual de 1% ao mês previsto no Código Tributário Nacional.

Impõe-se, portanto, a adequação dos encargos moratórios para que os juros de mora sejam calculados pela taxa SELIC, deduzido o IPCA
,
em conformidade com o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 1.368 e com as alterações promovidas pela Lei n. 14.905/2024.

Quanto à correção monetária sobre os danos materiais, deve incidir o IPCA, em conformidade com o artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, na redação conferida pela Lei n. 14.905/2024.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, em parcial dissonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
para
: (
i
)

afastar a condenação por danos morais; e
(
ii
)
adequar os encargos moratórios, de modo que os juros de mora sejam calculados pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, e a correção monetária pelo
IPCA, em conformidade com o Tema Repetitivo n. 1.368 do STJ e com a Lei n. 14.905/2024.

Em razão do provimento parcial do recurso para afastar a condenação por danos morais, reconheço a sucumbência recíproca e redistribuo os ônus na proporção de
5
0% a cargo d
o

autor
e
5
0% a cargo d
a requerida
, com fundamento no artigo 86 do Código de Processo Civil, observada a gratuidade de justiça deferida ao autor.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026