Tribunal: TJMT
Processo: 1007419-63.2026.8.11.0001
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-07-02
Data de publicação: 2026-07-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1007419-63.2026.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[LEODEA LEITE GARCIA - CPF: 406.543.891-87 (RECORRENTE), ADRIANO GARCIA DA COSTA - CPF: 694.010.471-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS E A ELES NEGOU PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão
:

GABINETE 1 - 1ª TURMA RECURSAL

N. Recurso
:

1007419-63.2026.8.11.0001

Origem
: 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente/
Recorrida
:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida/
Recorrente
:

LEODEA LEITE GARCIA

Relator
:

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Data de julgamento
: 02 a 06/07/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL)

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DIAGNÓSTICO. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM ESTUDO DO FLUXO LIQUÓRICO. SUSPEITA DE HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL (HPN). APLICAÇÃO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. INDICAÇÃO MÉDICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Recursos inominados interpostos contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar a cobertura de exame de Ressonância Magnética com Estudo do Fluxo Liquórico, prescrito para paciente idosa de 83 anos, com suspeita diagnóstica de Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN), bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A autora pretende a majoração da indenização, enquanto a operadora sustenta a legitimidade da negativa de cobertura, fundada no não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, e requer a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do exame de Ressonância Magnética com Estudo do Fluxo Liquórico com fundamento exclusivo nas Diretrizes de Utilização da ANS; (ii) estabelecer se a recusa caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais; e (iii) verificar a adequação do valor fixado a título de compensação moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo objetiva a responsabilidade da operadora pelos danos decorrentes de falha na prestação do serviço.

4.

Os documentos médicos e as negativas administrativas demonstram que o exame foi expressamente prescrito pela médica assistente em razão da suspeita de Hidrocefalia de Pressão Normal, sendo indispensável para a confirmação diagnóstica e definição da conduta terapêutica.

5.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente no não enquadramento da paciente nas Diretrizes de Utilização da ANS revela-se abusiva quando evidenciada a necessidade clínica do procedimento, pois as normas administrativas não podem prevalecer sobre a prescrição médica em hipótese de doença coberta e risco de agravamento irreversível do quadro de saúde.

6.

O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998 admite a cobertura de procedimentos não contemplados pelas diretrizes administrativas quando presentes os requisitos legais, não sendo as DUTs instrumento apto a inviabilizar exame essencial ao diagnóstico de enfermidade grave.

7.

A autora comprovou reiteradas tentativas de obtenção administrativa da cobertura, todas indeferidas pela operadora, circunstância que evidencia desídia na prestação do serviço e extrapola o mero inadimplemento contratual.

8.

A negativa injustificada submeteu paciente idosa, em situação de manifesta vulnerabilidade, a angústia e insegurança diante da necessidade de investigação de doença neurológica potencialmente incapacitante, configurando dano moral indenizável.

9.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, atende às funções compensatória e pedagógica da indenização e não comporta majoração nem redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1.

A negativa de cobertura de exame diagnóstico fundada exclusivamente nas Diretrizes de Utilização da ANS é abusiva quando comprovada sua imprescindibilidade por prescrição do médico assistente para diagnóstico de doença coberta pelo contrato.

2.

As Diretrizes de Utilização da ANS não podem impedir a realização de procedimento indispensável à confirmação diagnóstica e à definição da terapêutica adequada quando presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.

3.

A recusa injustificada de cobertura, precedida de tentativas administrativas frustradas e capaz de agravar a situação de vulnerabilidade do beneficiário, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

4.

O arbitramento da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, preservando as funções compensatória e pedagógica, sem ocasionar enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 8.078/1990, arts. 6º, VIII, 14, caput e § 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 9.099/1995, art. 46.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, N.U 1061850-81.2025.8.11.0001, Primeira Turma Recursal, j. 26.02.2026; TJMT, N.U 1003485-89.2025.8.11.0015, Segunda Turma Recursal, j. 28.04.2026; TJMT, N.U 1009927-42.2023.8.11.0015, Segunda Turma Recursal, j. 14.04.2025; STJ, AgInt no REsp nº 2.019.112/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 15.04.2024; STJ, REsp nº 1.152.541, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 21.09.2011.

R E L A T Ó R I O

As recorrentes buscam a reforma da decisão monocrática proferida no ID 371395883, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou
parcialmente procedentes
os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Ante o exposto, com fundamentação no artigo 487, inciso I, do Código de

Processo Civil, proponho a rejeição da preliminar e, no mérito, JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos iniciais para: a) condenar a parte promovida a pagar à promovente o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com aplicação da taxa SELIC como fator de atualização monetária e juros de mora, a partir da citação, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, nos termos do artigo 406, §1º, do Código Civil, alterado pela Lei nº 14.905/24; e b) RATIFICAR a tutela de urgência deferida no curso da demanda, remetendo a análise de eventual notícia de descumprimento para a fase de cumprimento de sentença.

Dessa sentença, recorreram a reclamante e a reclamada.

Em suas
razões recursais
, a reclamante LEODEA LEITE GARCIA requer a reforma da sentença para majorar o valor da indenização por danos morais.

Por sua vez, a reclamada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustenta: (i) a legitimidade da cláusula contratual de exclusão de cobertura; (ii) a existência de vícios formal e material no relatório médico, em razão da inobservância das diretrizes da ANS e do dever de especificação; (iii) o equívoco quanto à natureza do dano, com fundamento no Tema 1.365 do STJ; e (iv) subsidiariamente, a redução do valor fixado a título de indenização por danos morais.

Ao final, ambas as partes requerem a reforma da sentença, nos limites de suas respectivas insurgências.

Nas
contrarrazões
(IDs 371395889 e 371395896), as recorridas refutam os argumentos recursais e pugnam pela manutenção integral da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO.

O Senhor
Juiz
Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal:

Segundo consta da petição inicial, a reclamante, idosa de 83 anos, é beneficiária de plano privado de assistência à saúde administrado pela reclamada, vinculado à carteira nº 056.7835.000605.00.

Afirma que apresenta quadro de declínio cognitivo, o que levou sua médica neurologista assistente, Dra. Luisa Franciscatto (CRM/MT 11.880), a levantar a hipótese diagnóstica de
Hidrocefalia de Pressão Normal
(HPN),
condição

neurológica grave
que, se não diagnosticada e tratada precocemente, pode evoluir para comprometimento irreversível das funções motoras e cognitivas, com
perda da autonomia e significativa redução da qualidade de vida
.

Sustenta que, para a confirmação do diagnóstico e a definição da conduta terapêutica adequada, foi prescrita a realização de exame de
Ressonância Magnética com Estudo do Fluxo Liquórico
, procedimento considerado essencial e indispensável ao diagnóstico diferencial da enfermidade.

Alega que o exame teve sua cobertura negada pela operadora em
16/01/2026
, por meio do protocolo
nº 342084-20260316-607069
. Após a apresentação de
novo pedido médico
(Protocolo de Autorização/Pedido de Exame
nº 342084-20260128-667303
), a solicitação foi novamente
indeferida
em
02/02/2026
(ID 371395852)
.

Entende que as negativas são abusivas, por estarem fundamentadas exclusivamente no argumento de que o quadro clínico da paciente não se enquadraria nas hipóteses previstas na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Afirma, por fim, que a operadora não pode reconhecer a cobertura da doença e, ao mesmo tempo, negar o exame indispensável para sua confirmação diagnóstica e definição do tratamento adequado.

Em contestação, a reclamada sustenta que a negativa de cobertura decorreu exclusivamente da ausência de preenchimento dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização Técnica (DUT nº 123) da ANS, defendendo a legitimidade da exclusão contratual.

Aduz que, nos termos da indicação médica apresentada, o exame solicitado não atende aos critérios estabelecidos pela referida diretriz, razão pela qual não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde, tampouco integra o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS nas condições descritas, inexistindo obrigação de custeá-lo.

Defende, assim, que a recusa está amparada na legislação aplicável e nas cláusulas contratuais, não podendo ser compelida a autorizar procedimento que não preenche os requisitos técnicos e regulamentares exigidos.

Compulsando os autos, verifica-se que a sentença recorrida
não
merece reparos.

Isso porque os documentos apresentados pela autora, especialmente as guias de solicitação médica e as negativas de cobertura juntadas aos IDs 371395857, 371395851, 371395852 e 371395858, conferem verossimilhança às alegações iniciais e demonstram que o exame foi expressamente prescrito pela médica assistente em razão da suspeita diagnóstica de
Hidrocefalia de Pressão Normal
, tendo sua
autorização negada exclusivamente com fundamento no não enquadramento da paciente nas Diretrizes de Utilização da ANS
.

Ademais, o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor dispõe: “
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos”
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovado que,
tendo prestado o serviço, o defeito inexiste
, ou, a culpa
exclusiva
do consumidor ou de terceiro (§ 3º, I e II, do art. 14 do CDC). No entanto,
não tendo a prestadora do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia,
deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação do serviço
.

O artigo 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656/98, estabelecem:

Art. 10.

É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde
contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em
evidências científicas e plano terapêutico;

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec),
ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
(
destaquei
)
.

Desse modo, demonstrada a necessidade clínica da realização do exame de
Ressonância Magnética com Estudo do Fluxo Liquórico
, indispensável para a confirmação diagnóstica da suspeita de
Hidrocefalia de Pressão Normal
(HPN) e para a definição da conduta terapêutica adequada, impõe-se a manutenção da sentença que determinou à operadora a autorização de sua cobertura.

A negativa fundada exclusivamente no não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS mostra-se abusiva no caso concreto, porquanto não pode prevalecer sobre a indicação do médico assistente quando evidenciada a imprescindibilidade do exame para o diagnóstico de doença grave, sobretudo diante do risco de agravamento irreversível do quadro clínico da paciente idosa.

Nesse sentido:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO URGENTE. INJEÇÃO INTRAVÍTREA DE ANTIANGIOGÊNICO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DUT 74 DA ANS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra decisão monocrática que homologou projeto de sentença de juíza leiga e julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso de R$ 10.500,00 e ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais, com extinção do feito com resolução de mérito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento oftalmológico, fundada na alegada ausência de preenchimento dos critérios da DUT 74 da ANS, é legítima ou abusiva; e (ii) estabelecer se a conduta impõe o dever de reembolso integral das despesas e de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso não recebe efeito suspensivo por não se enquadrar na hipótese do art. 43, caput, da Lei nº 9.099/1995.

4. A relação jurídica é de consumo, atraindo a incidência do CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ.

5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando presentes os requisitos delineados pelo STJ, não podendo as Diretrizes de Utilização constituírem barreira intransponível ao tratamento de doença coberta.

6. A DUT deve atuar como parâmetro organizador, sem impedir técnica diagnóstica essencial ou alternativa terapêutica necessária, não prevalecendo sobre prescrição médica quando demonstrada a necessidade clínica.

7. O laudo médico atesta edema macular associado a membrana epirretiniana, baixa acuidade visual bilateral e risco iminente de perda irreversível da visão, com indicação urgente de injeção intravítrea de antiangiogênico, o que evidencia urgência e gravidade do quadro.

8. A negativa baseada exclusivamente em critério administrativo da DUT 74 frustra a finalidade do contrato e se revela abusiva, à luz do art. 51, IV, do CDC, sobretudo diante do risco de cegueira.

9. Reconhecida a recusa indevida e comprovado o desembolso da beneficiária, impõe-se o reembolso integral das despesas, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e art. 9º da RN ANS nº 259/2011.

10. A negativa injustificada em contexto de urgência, com risco de cegueira e imposição de dispêndio elevado, agrava o sofrimento do consumidor e caracteriza dano moral indenizável, superando o mero inadimplemento contratual.

11. O valor de R$ 4.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se moderado e proporcional às circunstâncias do caso, consideradas a idade da beneficiária, a urgência do tratamento, o risco de dano irreversível e a vulnerabilidade agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A Diretriz de Utilização da ANS não pode impedir tratamento urgente prescrito pelo médico assistente quando demonstrada a necessidade clínica e o risco de dano irreversível em doença coberta.

2. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência autoriza o reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário.

3. A recusa injustificada de cobertura em cenário de risco à visão configura dano moral indenizável, sendo proporcional a indenização fixada em patamar moderado diante das particularidades do caso.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.099/1995, arts. 43 e 55; CPC, art. 487, I; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 259/2011, art. 9º; CF/1988, arts. 1º, III, e 196.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, REsp nº 2.037.616/SP; STJ, REsp nº 1.575.764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 07.05.2019, DJe 30.05.2019; STJ, REsp nº 2.208.747/MT, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025; TJMT, N.U 1010410-96.2020.8.11.0041, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 15.10.2025, DJE 22.10.2025.

(TJMT - N.U 1061850-81.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Primeira Turma Recursal, Julgado em 26/02/2026, Publicado no DJE 06/03/2026) (grifei)

Ainda:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES COM NUTRICIONISTA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. PACIENTE COM TDAH E TAG. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL AFASTADO. DIVERGÊNCIA INTERPRETATIVA REGULAMENTAR. MERO DISSABOR. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio ilimitado de sessões de nutricionista prescritas a paciente diagnosticada com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Ansiedade (TAG), além do pagamento de indenização por danos morais, após negativa administrativa fundamentada no esgotamento do limite previsto na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a limitação quantitativa de sessões terapêuticas baseada em Diretriz de Utilização (DUT) da agência reguladora é legítima frente à prescrição de profissional assistente e às inovações da Lei nº 14.454/2022; (ii) verificar se a negativa de cobertura amparada em interpretação literal de norma da ANS configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A superveniência da Lei nº 14.454/2022 alterou substancialmente o complexo normativo da saúde suplementar, estabelecendo critérios que autorizam a superação da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS quando o tratamento possuir eficácia comprovada ou recomendações de órgãos técnicos de renome.

4. As Diretrizes de Utilização (DUT) devem ser compreendidas como elementos organizadores da prestação assistencial, não podendo exercer função restritiva que iniba alternativas terapêuticas essenciais ao paciente, sob pena de esvaziamento do objeto contratual e violação da dignidade da pessoa humana.

5. A negativa de cobertura lastreada em interpretação direta de norma regulamentar vigente à época, embora reconhecida judicialmente como abusiva, não traduz conduta arbitrária ou eivada de má-fé, configurando exercício de faculdade interpretativa fundamentada no princípio da legalidade.

6. O inadimplemento de obrigação contratual decorrente de divergência jurídica razoável, quando desacompanhado de agravamento do quadro clínico ou exposição do beneficiário a risco extraordinário, situa-se na esfera do mero dissabor cotidiano, sendo indevida a condenação em danos morais.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e provido parcialmente para reformar a sentença apenas no ponto que fixou a indenização por danos morais, mantendo-se a obrigação de custeio integral do tratamento.

Tese de julgamento:
"1. A Diretriz de Utilização da ANS não pode servir como impedimento ao tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para patologias cobertas.
2. A negativa de cobertura fundamentada em interpretação literal de norma técnica da ANS, sem prova de abalo psicológico extraordinário, caracteriza mero conflito interpretativo e não gera dano moral."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 8.078/1990, arts. 47 e 51, IV; Código Civil, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.057.897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, S2, j. 24.04.2024; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.583.039/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 24.08.2020; TJMT, N.U 1034216-63.2020.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 15.02.2023.

(TJMT - N.U 1003485-89.2025.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, Segunda Turma Recursal, Julgado em 28/04/2026, Publicado no DJE 30/04/2026) (grifei).

No tocante aos
danos morais
, igualmente não merece reparo a sentença. A recusa indevida de cobertura ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois privou a autora, pessoa idosa de 83 anos, do acesso a exame essencial para investigação de enfermidade neurológica potencialmente incapacitante, submetendo-a a situação de angústia, insegurança e aflição em momento de manifesta vulnerabilidade.

Além disso, os documentos constantes dos IDs 371395851 e 371395852 evidenciam que a autora buscou reiteradamente a solução administrativa, formulando novos pedidos de autorização, todos indeferidos pela operadora, apesar da expressa indicação médica e da urgência do quadro clínico.

Tal conduta revela desídia na prestação do serviço e impôs à consumidora obstáculos burocráticos injustificados para obtenção de procedimento indispensável à preservação de sua saúde.

Assim, comprovadas a necessidade do exame, a negativa indevida de cobertura e as frustradas tentativas de resolução na esfera administrativa, resta caracterizada a falha na prestação do serviço, circunstância apta a ensejar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, por extrapolar os limites do mero aborrecimento cotidiano.

Nesse sentido, a 1ª Turma Recursal do Estado de Mato Grosso editou a Conclusão nº 1, nos seguintes termos:

“
O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO,
A COBRANÇA INDEVIDA OU MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL.”

A propósito:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A negativa de cobertura de exame PET-CT oncológico prescrito por médico assistente, com base exclusiva em Diretriz de Utilização da ANS, configura prática abusiva e violação da Lei nº 9.656/98.

2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em contexto de urgência ou risco à saúde do consumidor caracteriza falha na prestação do serviço.

3.
A negativa de cobertura, nessas circunstâncias, enseja indenização por danos morais, cuja fixação deve observar critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica.

4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJMT - N.U 1009927-42.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, Segunda Turma Recursal, Julgado em 14/04/2025, Publicado no DJE 16/04/2025) (grifei).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente.

3.
Havendo a indevida recusa ao fornecimento de tratamento pela operadora de saúde e reconhecendo a corte de origem ser inegável a dor e o sofrimento experimentados pelo beneficiário de plano, é cabível a condenação a indenização por danos morais
.

4. A litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação de multa e indenização, configura-se quando houver insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios.

5. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024) (grifei).

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. Assim, “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 21/09/2011).

Desse modo, a quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de
danos morais
, arbitrada na sentença, mostra-se adequada ao caso concreto, estando conforme os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a parte reclamante pelos transtornos sofridos, uma vez que a indenização deve atingir o fim pedagógico a que se destina, sem resultar em enriquecimento indevido.

Pelas razões expostas, conheço dos recursos, por serem tempestivos, e
NEGO PROVIMENTO a ambos
, mantendo, na íntegra, a sentença recorrida, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Condeno as recorrentes ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da condenação, conforme o artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95,
estando suspensa a exigibilidade com relação à recorrente
Leodea Leite Garcia
, conforme dispõe o art. 98, § 3º, do CPC.

É como voto.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2026