Tribunal: TJMT
Processo: 1068271-98.2024.8.11.0041
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1068271-98.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), THAIS MARIA SILVA MOREIRA NEVES - CPF: 073.083.641-00 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDA EM UTI. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
, que julgou procedentes os pedidos para declarar a inexigibilidade de débito decorrente de despesas hospitalares e condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura de internação em UTI da filha da autora, em situação de emergência, sob alegação de cumprimento de período de carência contratual.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se (i) é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de emergência sob fundamento de carência contratual em plano de saúde; e (ii) se a recusa indevida de cobertura em contexto de risco de vida configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3.

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ.

4.

A Lei nº 9.656/1998 admite a estipulação de prazo de carência, porém estabelece limite máximo de 24 horas para cobertura de atendimentos de urgência e emergência (art. 12, V, “c”), sendo obrigatória a cobertura quando caracterizado risco imediato de vida, conforme art. 35-C do referido diploma legal.

5.

Comprovado nos autos que a menor apresentava quadro clínico gravíssimo, diagnosticada com sepse e desidratação severa, com indicação de internação em UTI, situação que caracteriza emergência médica e impõe cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

6.

A negativa fundada exclusivamente no período de carência contratual se mostra abusiva, por violar a legislação específica e a Súmula nº 597 do STJ, segundo a qual é abusiva a cláusula contratual que prevê carência para atendimento em situações de urgência ou emergência após transcorrido o prazo de 24 horas da contratação.

7.

A recusa indevida de cobertura em situação de risco à vida de recém-nascida ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura falha grave na prestação do serviço, sendo apta a ensejar indenização por dano moral.

8.

O valor arbitrado a título de indenização (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, inexistindo motivo para sua alteração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso de apelação desprovido, mantendo-se integralmente a sentença.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência ou emergência com fundamento em período de carência contratual, quando ultrapassadas 24 horas da contratação do plano de saúde. 2. A recusa indevida de cobertura em contexto de risco à vida do paciente configura falha grave na prestação do serviço e gera dever de indenizar por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 2.690.444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 07.04.2025; Súmulas nº 597 e nº 608/STJ; TJMT, Apelação nº 1006437-02.2021.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 21.01.2025.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
em face da r. sentença proferida pela
MMª. Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá /MT,
que julgou procedente o pedido contido nos autos da
A
ção Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais,

ajuizada por
THAIS MARIA SILVA MOREIRA NEVES
.

Inconformada, a apelante sustenta, por meio das razões de ID. 347827382, que a cláusula contratual de carência é expressamente autorizada pela Lei nº 9.656/98, sendo legítima a negativa de internação hospitalar antes do cumprimento do prazo de 180 dias. Afirma, ainda, que não restou comprovada
emergência
apta a afastar a carência contratual e que sua conduta configurou
exercício regular de direito
.

Defende, por conseguinte, a inexistência de ato ilícito e a improcedência do pedido de indenização por danos morais e, ainda, que decisões judiciais que afastam as cláusulas contratuais podem gerar desequilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, motivo pelo qual requer a
reforma integral da sentença
, com a improcedência dos pedidos iniciais.

Contrarrazões foram apresentadas por intermédio da Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso, sustentando a manutenção da sentença, aduzindo que o atendimento ocorreu em emergência médica com risco imediato de vida, hipótese em que a legislação de regência impõe cobertura obrigatória após 24 horas da contratação do plano de saúde, nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça. Defende, ainda, que a negativa de cobertura em tais circunstâncias caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, sobretudo diante da gravidade do quadro clínico e das circunstâncias que envolveram o falecimento da menor. (ID. 347827388)

Custas devidamente recolhidas.

É o relato do necessário.

Em Pauta.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Consta nos autos que
THAIS MARIA SILVA MOREIRA NEVES
ajuizou
A
ção Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
em face de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
,
alegando
que aderiu, em
06/06/2024
, a plano de saúde coletivo por adesão administrado pela requerida, incluindo sua filha, então com quatro meses de idade, como dependente.

Narra que, em
17/07/2024
, a menor apresentou quadro clínico grave, sendo encaminhada ao
Hospital e Maternidade Femina
, unidade credenciada, onde foi diagnosticada com
desidratação grave e sepse
, havendo indicação médica de
internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva – UTI
.

Segundo relatado, a operadora do plano de saúde negou a cobertura da internação, sob o argumento de que o contrato ainda se encontrava em período de carência para internações hospitalares. A autora afirma que, diante da gravidade do quadro clínico, a recusa foi abusiva, uma vez que se tratava de emergência. A menor veio a óbito no dia seguinte, em 18/07/2024. Posteriormente, a autora recebeu notificação extrajudicial de cobrança no valor de R$ 21.696,47, referente às despesas médico-hospitalares decorrentes do atendimento prestado.

Diante disso, a demandante ajuizou a presente ação, requerendo a declaração de inexigibilidade do débito e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, sustentando a abusividade da negativa de cobertura em contexto de urgência médica.

Após a instrução processual, o juízo singular assim sentenciou, a qual junto o essencial:

“(...)
Estando o feito apto, passo ao julgamento do mérito, conforme me permite o art. 355, inc. I, e artigo 12, §2º, inciso VII (Meta 01/CNJ + Prioridade Legal), do Código de Processo Civil.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A autora é consumidora e a ré, fornecedora de serviços, conforme os artigos 2º e 3º do referido diploma legal.

Infere-se dos autos que a questão controvertida consiste em verificar a legalidade da recusa do plano de saúde em custear a internação de urgência da filha da autora, sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência contratual.

De fato, consta dos autos cláusula contratual que estabelece o prazo de carência de 180 dias para internações, prazo que, entre a adesão (06/06/2024) e a data do evento (17/07/2024), não havia transcorrido.

Todavia, a Lei nº 9.656/98, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a estipulação de carências, mas impõe limites expressos. O artigo 12, inciso V, alínea “c”, prevê que o prazo máximo para cobertura de atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação.

O artigo 35-C, inciso I, do mesmo diploma, define emergência como a situação que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, devidamente caracterizada pelo médico assistente. Vejamos:

“Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
:

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” (Negritei)

A documentação médica demonstra de forma inequívoca a gravidade do quadro apresentado pela menor, especialmente através da “Guia de Solicitação de Internação”, juntada ao ID 176976735, que identifica o atendimento como de urgência e descreve quadro clínico compatível com risco iminente de morte:
“paciente acompanhada da mãe, com perda de peso acentuada, hipoativa, desidratada, com glicemia alterada e sem resposta a estímulo álgico (...). Diagnóstico: desidratação grave e sepse”
.

É evidente, portanto, tratar-se de situação emergencial que exigia intervenção imediata, de maneira que a recusa da operadora, ao invocar prazo de carência geral, afronta o disposto na Lei nº 9.656/98 e viola o entendimento consolidado na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços em situações de emergência ou urgência é abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

No caso, o prazo legal já havia sido superado, tornando obrigatória a cobertura.

A negativa, portanto, mostra-se manifestamente ilegal e abusiva, contrariando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), além de frustrar a finalidade essencial do contrato de assistência médica, que é a preservação da vida e da saúde.

Nesse sentido é pacífico o entendimento do TJMT, conforme ementas que, como exemplo, colaciono a seguir:

(N.U 0001056-79.2015.8.11.0028, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/06/2022, Publicado no DJE 15/06/2022. Negritei.)

(N.U 1001968-25.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022. Negritei.)

Ademais, de acordo com o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor.

Como consequência lógica da ilegalidade da recusa, a cobrança das despesas hospitalares no valor de R$ 21.696,47 (vinte e um mil, seiscentos e noventa e seis reais e quarenta e sete centavos) revela-se indevida, devendo ser declarada inexigível (ID 176976733).

Quanto ao dano moral, em regra, sigo o entendimento de que não é cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral em virtude de mero descumprimento contratual.

Entretanto, neste caso em específico, a negativa indevida de cobertura em momento de desespero e risco de vida de uma criança de apenas quatro meses ultrapassa o mero dissabor cotidiano. Trata-se de abalo emocional profundo, agravado pela posterior perda da filha, seguida de cobrança do valor hospitalar, situações que amplificam o sofrimento e representam violação à dignidade da autora. A postura da ré certamente afrontou aos direitos da personalidade da autora, configurando evidente dever de indenizar.

Atenta aos parâmetros de fixação do dano moral, entendo que a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) se mostra razoável e proporcional, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da indenização, sem causar enriquecimento indevido.

DISPOSITIVO

Posto isto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTE com resolução de mérito os pedidos
formulados por
THAIS MARIA SILVA MOREIRA NEVES
em desfavor de
HAPVID - PLANO DE SAÚDE
, para tornar definitiva a tutela de urgência de ID 177514243, declarando a inexigibilidade do débito de R$ 21.696,47 (vinte e um mil, seiscentos e noventa e seis reais e quarenta e sete centavos), referente ao atendimento médico-hospitalar prestado à menor Maria Helena Silva Moreira Neves; bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros e correção monetária pela Taxa
Selic
até a vigência da Lei n. 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção e
Selic
para juros, abatido desta o valor do IPCA, a partir da citação e do arbitramento, respectivamente.

Condeno, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. (...)” (ID. 347827381)

Pois bem.

A controvérsia recursal se restringe à verificação da legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar da filha da autora, sob a justificativa de cumprimento de período de carência contratual, bem como à análise da existência de dano moral decorrente da recusa do atendimento.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula 608:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

A apelante sustenta que a negativa de cobertura decorreu do
regular exercício de direito contratual
, uma vez que o contrato previa período de carência de
180 dias para internações hospitalares
.

Embora seja admitida pela legislação a estipulação de período de carência em contratos de assistência médica, essa possibilidade encontra limites expressamente previstos na Lei nº 9.656/98, que regula os planos privados de assistência à saúde.

Nos termos do art. 12, inc. V, alínea
“C”,
da referida Lei, o prazo máximo de carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação. No mesmo sentido, o art. 35-C estabelece que é obrigatória a cobertura nos casos de emergência, entendidos como aqueles que
“implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

No caso concreto, os elementos probatórios constantes dos autos demonstram, de forma inequívoca, que a menor foi atendida em
condição clínica gravíssima
, diagnosticada com
sepse e desidratação severa
, com indicação de internação em UTI diante do risco iminente de morte.

Segundo o artigo
“Sepse: entenda o que é, quais os perigos associados”,
publicado no
site: https://blog.sabin.com.br/saude/o-que-e-a-sepse/:

“A sepse é uma condição grave que ocorre quando o corpo reage descontroladamente a uma infecção. Entre elas, podemos citar pneumonia, infecção urinária ou infecção de pele. Essa ocorrência exagerada do sistema imunológico não se limita apenas a combater a infecção, mas acaba também danificando tecidos e órgãos saudáveis.

O quadro pode levar a sérias complicações, incluindo o comprometimento de órgãos específicos como os rins, o coração e os pulmões.
O reconhecimento precoce e o início imediato do tratamento são importantes para diminuir a alta taxa de mortalidade associada à sepse
e ao choque séptico, que representa uma forma avançada da sepse. (...)”

Portanto, trata-se de hipótese típica de
emergência médica
, enquadrando-se perfeitamente no conceito previsto na legislação aplicável.

Além disso, entre a contratação do plano (06.06.2024) e o evento médico (17.07.2024) já havia transcorrido período superior ao limite legal de 24 horas previsto para a cobertura de atendimentos emergenciais.

Dessa forma, a recusa da operadora, fundada exclusivamente na carência contratual para internações, revela-se
manifestamente abusiva
, por contrariar frontalmente o regime jurídico estabelecido pela Lei nº 9.656/98.

Nesse sentido, destaca-se o seguinte precedente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1.
É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais.
2. Para rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, a partir da tese de que não houve recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, seria necessário o revolvimento de fatos e de provas dos autos, o que é inviável em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 20.000, 00 (vinte mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula nº 7/STJ). 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 2690444 AM 2024/0252860-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 11/04/2025) Destaquei

Ainda, colaciona excerto deste e. Tribunal de Justiça:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. [...] 3.
A negativa de cobertura para casos de urgência/emergência é abusiva, violando o artigo 12, inciso V, alínea c, e artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, que garantem cobertura obrigatória nessas hipóteses após 24 horas da contratação.
4. Resoluções administrativas, como a nº 13 do CONSU, que limitam a cobertura a 12 horas de atendimento, não podem prevalecer sobre o disposto na legislação e nos princípios do Código de Defesa do Consumidor, que tutela a dignidade e saúde do paciente.
5. Restou configurada a urgência do caso pela comprovação documental, sendo indevida a recusa da cobertura.

6. O dano moral é in re ipsa
, decorre da aflição e angústia vivenciadas pelo consumidor, configurando ofensa à sua dignidade. O valor fixado em R$ 10.000,00 é proporcional e adequado. 7. Honorários advocatícios majorados para 17% sobre o valor da condenação, conforme artigo 85, § 11, do CPC. [...]”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10064370220218110041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 21/01/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/01/2025)

O entendimento se encontra igualmente consolidado na
Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça
, segundo a qual:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”.

Dessa forma, correta a sentença ao reconhecer a abusividade da negativa e declarar a inexigibilidade da cobrança das despesas hospitalares.

No que se refere ao dano moral, a apelante sustenta que a situação configuraria mero descumprimento contratual. Contudo, o caso concreto revela circunstâncias que
ultrapassam a esfera de simples inadimplemento
.

A negativa de cobertura ocorreu em momento de
extrema vulnerabilidade
da autora, diante do grave quadro clínico apresentado por sua filha recém-nascida, circunstância que, por si só, é capaz de gerar sofrimento psicológico intenso e insegurança quanto à efetiva prestação do serviço contratado, principalmente se considerarmos que o quadro da infante posteriormente evoluiu para o
óbito.

O Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situações de urgência ou emergência caracteriza dano moral indenizável, por representar falha relevante na prestação do serviço de assistência à saúde.

No precedente anteriormente citado, inclusive, reafirmou-se que a injusta recusa de cobertura em situações emergenciais enseja reparação por danos morais.

No tocante ao valor fixado a título de indenização, a sentença estabeleceu o montante de
R$ 10.000,00
. Consideradas as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da conduta e a necessidade de observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor arbitrado mostra-se adequado.

Importa destacar que o Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente afirmado que a revisão do
quantum
indenizatório somente é admitida quando se mostrar manifestamente irrisório ou excessivo, o que não se verifica na hipótese, não havendo fundamento para alteração do valor fixado pelo juízo de origem.

Diante desse contexto, verifica-se que a sentença examinou corretamente o conjunto probatório e aplicou de forma adequada a legislação pertinente ao caso, não se constatando qualquer vício que justifique sua reforma.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao

recurso interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
para manter intacta a sentença prolatada.

Em cumprimento ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro a condenação em honorários advocatícios fixadas na origem para 20% (vinte por cento).

É como
VOTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2026