Tribunal: TJMT
Processo: 1022003-66.2025.8.11.0003
Relator(a): WALTER PEREIRA DE SOUZA
Órgão julgador: WALTER PEREIRA DE SOUZA
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-07
Data de publicação: 2026-05-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1022003-66.2025.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
WALTER PEREIRA DE SOUZA

Turma Julgadora:

[DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO]

Parte(s):

[MARINA SOUZA DOS SANTOS - CPF: 353.405.091-68 (RECORRENTE), ATILA RODRIGUES JAPIASSU DOS SANTOS - CPF: 018.017.291-31 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS MUNICIPAIS DE RONDONOPOLIS - CNPJ: 06.016.527/0001-90 (RECORRIDO), MARCOS PAULO MODESTO - CPF: 908.877.001-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA: RECURSO INOMINADO. FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTARQUIA MUNICIPAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608/STJ. CIRURGIA ELETIVA DE CATARATA. CANCELAMENTO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL DE COBERTURA. PRAZO REGULAMENTAR DA ANS OBSERVADO. AGENDAMENTO PREMATURO PELO PRESTADOR CREDENCIADO. DANO MORAL. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PROVA DE VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. CONCLUSÃO N.º 1/1ª TR-TJMT. TEMA 1.365/STJ. APLICAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.
Recurso inominado interposto por autarquia municipal gestora de plano de saúde de servidores contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar ao pagamento de indenização por dano moral (
R$ 5.000,00
), em razão do cancelamento de cirurgia de catarata no olho esquerdo da autora, após ausência de autorização do procedimento na data previamente agendada
.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.
Há duas questões em discussão: (i) definir se se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica estabelecida com plano de saúde de autogestão; (ii) estabelecer se o cancelamento da cirurgia, sem negativa formal de cobertura, configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
A relação entre beneficiário e plano de saúde de autogestão possui natureza jurídico-administrativa, não se submetendo ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608/STJ e precedentes do STJ e do TJMT. O recorrente não emite negativa formal de cobertura do procedimento, mas apenas informa a pendência de análise administrativa dentro do prazo regulamentar, o que afasta a caracterização de ilícito. A ausência de autorização na data agendada decorre de agendamento prematuro realizado por prestador credenciado, em desacordo com orientação expressa da autarquia de somente agendar procedimentos após emissão da guia. O histórico do caso demonstra que o plano autoriza regularmente os procedimentos, inclusive tendo autorizado e viabilizado posteriormente a cirurgia do olho esquerdo, o que evidencia inexistência de recusa definitiva de cobertura. A simples falha contratual ou atraso administrativo não gera dano moral presumido, sendo necessária prova de violação a direito da personalidade, conforme Tema 1.365/STJ e precedentes correlatos. Inexiste comprovação de abalo extrapatrimonial relevante, configurando o ocorrido mero dissabor decorrente de descumprimento contratual, insuficiente para ensejar indenização.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
Recurso provido.
Tese de julgamento
: 1
. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão. 2. A ausência de negativa formal de cobertura, com mera pendência administrativa dentro do prazo regulamentar, não configura ilícito indenizável. 3. O cancelamento de procedimento decorrente de agendamento prematuro por prestador credenciado não gera responsabilidade do plano de saúde. 4. O descumprimento contratual, sem prova de violação a direito da personalidade, não enseja dano moral.
Dispositivos relevantes citados
:
Lei nº 9.099/95, arts. 38, 46 e 55; Lei nº 12.153/2009, art. 27; Resolução Normativa ANS nº 395/2016; Lei Municipal nº 4.616/2005; Lei Municipal nº 14.086/2025.
Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.8.2024; STJ, AREsp nº 2.756.596, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.12.2024; STJ, AREsp nº 3.024.576, Rel. Min. Afrânio Vilela, j. 29.11.2025; STJ, Tema 1.365 (REsp nº 2.197.574/SP e REsp nº 2.165.670/SP, j. 20.3.2026); STJ, AREsp nº 2.676.279, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, j. 21.8.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.157.547/SC, Rel. Min. Raul Araújo, j. 12.12.2022; TJMT, RI nº 1035828-83.2025.8.11.0001, Rel. Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto, j. 26.3.2026; TJMT, RI nº 1036701-54.2023.8.11.0001, Rel. Juiz Antonio Veloso Peleja Junior, j. 6.6.2024; TJMT, RApC nº 1027120-09.2023.8.11.0003, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, j. 23.7.2024; TJMT, TRU, RI nº 0024041-84.2019.811.0001, Rel. Juiz Jorge Alexandre Martins Ferreira, j. 11.9.2020.

R E L A T Ó R I O

EGRÉGIA TURMA RECURSAL.

Julgamento nos termos dos art’s. 38 e 46, da Lei nº 9.099/95, aplicados, subsidiariamente, ao rito dos Juizados Especiais da Fazenda Pública, nos termos do art. 27 da Lei nº 12.153/09.

Na ordem articulada, passo ao exame do(
s
) fundamento(
s
) do(
s
) recurso(
s
).

Sentença na origem (
id. 351113449 – reclamação nº 1022003-66.2025.8.11.0003 – 1º JUIZADO ESPECIAL DE RONDONÓPOLIS
), que deferiu parcialmente o pedido com dano moral (
R$ 5.000,00 – cinco mil reais
).

V O T O R E L A T O R

- Da ausência de relação de consumo.

A relação jurídica ente usuário e o sistema de saúde prestado por Plano de Saúde no sistema de “
autogestão”
(
sem finalidade lucrativa
) é jurídico-administrativa, ou seja, voltada exclusivamente para seus associados, não se aplicando as regras de consumo. Precedentes. (
STJ – 3ª T - REsp nº 2.098.930/RJ – relª. Ministra NANCY ANDRIGHI - j. 20/8/2024 - DJe 22/8/2024
); (
STJ – 3ª T - AREsp: 2756596 – rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 17/12/2024 - DJ 19/12/2024
); (
STJ – 2ª T - AREsp nº 3.024.576 – rel. Ministro Afrânio Vilela – j. 29/11/2025 - DJEN 3/12/2025
); (
TJMT – 1ª TR – RI nº 10358288320258110001 – rel. Juiz GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO – j. 26/3/2026 - DJe 30/3/2026
) e (
TJMT – 2ª TR – RI nº 1036701-54.2023.8.11.0001 – rel. Juiz ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR – j. 6/6/2024 - DJe 12/6/2024
).

Nesse sentido:

“Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

O SERV SAÚDE — Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Municipais de Rondonópolis é autarquia municipal criada pela Lei Municipal nº 4.616, de 25 de agosto de 2005, destinada exclusivamente à prestação de assistência à saúde dos servidores públicos municipais de Rondonópolis/MT, mediante contribuição mensal descontada diretamente em folha de pagamento.

Deste modo, a relação jurídica estabelecida entre as partes deve ser analisada à luz do contrato e das normas que regem os planos de saúde de autogestão, não se aplicando os princípios da vulnerabilidade ou da inversão do ônus da prova previstos no CDC.

- Da condição fática.

Restou demonstrado:
- que a Reclamante foi submetida a procedimento cirúrgico de facectomia no olho direito e, posteriormente, recebeu indicação médica para realização do mesmo procedimento no olho esquerdo, em razão de diagnóstico de catarata (CID H25.1), com solicitação formalizada em 24/7/2025 por médico credenciado (id. 351113409); - O mesmo médico credenciado agendou a cirurgia para o dia 30/7/2025, às 13h00, no Hospital de Olhos de Rondonópolis, localizado na Av. Cuiabá, nº 612, Centro, fornecendo à recorrida orientações pré-operatórias detalhadas (id ́s. 351113413 a 351113428) conforme provas documentais e áudio; - houve protocolo administrativo junto ao Requerido em 29/7/2025, sob nº 171612025, visando à autorização da cirurgia previamente agendada (id. 351113416); - não houve liberação da guia de autorização para o procedimento até a data prevista para a cirurgia, tendo sido informado administrativamente que a autorização não seria concedida naquele momento, sob justificativa de prazo para análise e ausência de perito responsável pela assinatura (id. 351113417); - na data agendada, 30/7/2025, a autora compareceu ao hospital para realização do procedimento, ocasião em que foi informada da ausência de autorização do plano de saúde, o que ensejou o cancelamento da cirurgia; - posteriormente, conforme documentos juntados aos autos pela parte ré, houve emissão de guias autorizando procedimentos oftalmológicos, inclusive para ambos os olhos (id ́s. 351113442, 351113443, e 351113444): - ausência de negativa da liberação da cirurgia.

- Da inexistência da negativa formal de cobertura.

No caso, em nenhum momento, o Recorrente emitiu negativa formal e definitiva de cobertura para o procedimento cirúrgico solicitado pela Recorrida, circunstância que, por si só, afasta a configuração do ilícito que se pretende imputar à operadora.

O que houve foi a demora temporária na análise, decorrente de circunstância administrativa excepcional, ou seja, a ausência temporária de médico perito no quadro do Recorrente, em razão da aprovação da Lei Municipal nº 14.086/2025, que alterou as regras de contratação de profissionais, situação devidamente comunicada aos segurados e prestadores por meio de comunicado oficial da Diretoria do SERV SAÚDE (
id. 351113415
).

Inexiste nos autos qualquer documento formal emitido pelo Recorrente negando a cobertura do procedimento. Ao contrário, os documentos demonstram que:
- conforme o histórico de guias autorizadas acostado aos autos (id. 351113444), a guia nº 260996 constava como "Solicitação Cancelada" no sistema e não como "Negada", o que indica que o encerramento do processo administrativo decorreu do ajuizamento da ação, e não de uma recusa de mérito; - A cirurgia do olho direito, solicitada em 2/7/2025, foi autorizada em 7/7/2025, dentro do prazo regulamentar, conforme guia de autorização acostada aos autos (id. 351113442), demonstrando que o Recorrente cumpre regularmente suas obrigações contratuais; - Após novo protocolo em 9/10/2025, a cirurgia do olho esquerdo foi prontamente autorizada em 12/11/2025 e realizada sem intercorrências, conforme guia de autorização acostada aos autos (id. 351113443), o que evidencia a inexistência de qualquer resistência do recorrente em cobrir o procedimento.

O fato de a filha da Recorrida ter sido informada verbalmente, por funcionários do Recorrente, de que a guia não seria liberada naquele momento — conforme requerimento administrativo de 29/7/2025 (
id ́s. 351113416 e 351113440
) e áudios acostados aos autos (
id ́s. 351113419 a 351113428
), não configura negativa formal de cobertura, mas mera comunicação sobre o andamento do processo administrativo de análise, ainda em curso dentro do prazo regulamentar. A Resolução Normativa nº 395/2016-ANS pressupõe justamente uma decisão definitiva de não cobrir o procedimento, situação que não se verificou no caso concreto.

Nesse sentido, o cancelamento da cirurgia em 30/7/2025 decorreu, em verdade, do agendamento prematuro realizado pelo prestador credenciado HOSPITAL DE OLHOS DE RONDONÓPOLIS, que marcou a data do procedimento sem aguardar a emissão da guia de autorização pelo plano, em desconformidade com o Ofício 141/2025 (
id. 351113441
), que orientava expressamente todos os prestadores credenciados:

"EM NENHUMA HIPÓTESE PODERÁ SER AGENDADO QUALQUER PROCEDIMENTO OU INFORMADA UMA DATA PRÉVIA AO PACIENTE ANTES DA EMISSÃO DA GUIA DE AUTORIZAÇÃO PELO SERV SAÚDE. O PACIENTE DEVERÁ SER INFORMADO APENAS DO PRAZO NECESSÁRIO PARA A ANÁLISE E LIBERAÇÃO DA SOLICITAÇÃO."

O próprio Recorrente, em sua contestação, confirmou essa circunstância ao afirmar que: "
No dia 24/7/2025 foi feito nova solicitação, aonde o prestador já agendou o procedimento, sem a autorização do plano, gerando a suposta negativa, conforme a narrativa da Requerente
.
" Evidenciando que o cancelamento decorreu do agendamento irregular pelo prestador, e não de recusa do plano.

A ausência de negativa formal é ainda corroborada pelo histórico de autorizações da Recorrida (
id. 351113444
), que demonstra que o Recorrente autorizou regularmente todos os demais procedimentos solicitados pela beneficiária, reforçando que não houve recusa de cobertura, mas cancelamento administrativo do pedido em razão do ajuizamento da presente ação.

- Do dano moral
.

Apesar de já ter decidido de forma diferente, a matéria foi objeto de apreciação pelo STJ.

Nesse sentido:

“Tema nº 1365/STJ (REsp n. 2.197.574/SP e Resp n. 2.165.670/SP - 20/3/2026): “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”

Deste modo, a falha na prestação dos serviços decorrente de “descumprimento contratual”, por si só, não configura dano moral
‘in re ipsa’
, revelando indispensável a prova de que o fato tenha alcançado e ferido predicado da personalidade do consumidor. Precedentes. (
STJ – PRES - AREsp n. 2.676.279 – relª. Ministra Maria Thereza de Assis Moura – j. 21/8/2024 - DJe de 21/08/2024
); (
STJ – 4ª T - AgInt no AREsp n. 2.157.547/SC – rel. Ministro Raul Araújo – j. 12/12/2022 - DJe 14/12/2022
); (
STJ – 4ª T - AgInt no AREsp n. 2.038.795/SC – rel. Ministro Raul Araújo – j. 9/5/2022 - DJe 10/6/2022
); (
TJMT – 5ª CDPv - RApC nº 1027120-09.2023.8.11.0003 – rel. Desembargador MARCOS REGENOLD FERNANDES – j. 23/07/2024 - DJE 29/07/2024
); (
TJMT – 2ª TR - RI nº 1077448-46.2023.8.11.0001 – rel. Juiz ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR – j. 24/06/2024 - DJE 28/06/2024
); (
TJRS – 1ª T - RI nº 71005575188/RS – rel. juiz José Ricardo de Bem Sanhudo – j. 01/10/2015 – p. 05/10/2015
); (
TJRJ – RApC nº 02754312420188190001 - rel. Des. MURILO ANDRÉ KIELING CARDONA PEREIRA - j. 04/03/2020
) e (
TJMT – TRU – RI nº 0024041-84.2019.811.0001 – rel. Juiz JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA – j. 11/09/2020
).

Nesse sentido:

“o direito não repara qualquer padecimento, dor ou aflição, mas aqueles que forem decorrentes da privação de um bem jurídico sobre o qual a vítima teria interesse reconhecido juridicamente”

(
Diniz, Maria Helena -
Curso de Direito Civil Brasileiro, 7º Volume, Ed. Saraiva, pág. 68).

“CONCLUSÃO N.º 1/1ª TR-TJMT: O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO, A COBRANÇA INDEVIDA OU MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL.”

Ausente, no caso, a prova do dano extrapatrimonial sofrido, inviável a pretensão ao dano moral decorrente.

CONCLUSÃO

Isto posto:
1-
DOU PROVIMENTO ao recurso, reformando a sentença recorrida, para JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos iniciais.
2-
Nos termos do art. 55, da Lei nº 9.099/95, e diante do êxito recursal, sem condenação em custas e honorários.
3-
Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem, ou arquive-se, conforme o caso.

É como voto.

Juiz Walter Souza

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2026