Tribunal: TJMT
Processo: 1001178-65.2021.8.11.0028
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001178-65.2021.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANGELICA FRANCISCA DE OLIVEIRA ARRUDA - CPF: 017.216.171-16 (APELADO), FELIPE CAMPOS LEITE - CPF: 019.947.131-27 (ADVOGADO), A. B. D. O. M. - CPF: 107.618.771-42 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANGELICA FRANCISCA DE OLIVEIRA ARRUDA - CPF: 017.216.171-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA PEDIASUIT. COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. EFICÁCIA COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CARÁTER EXPERIMENTAL. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para condená-la a custear tratamento pelo método
PediaSuit
, por tempo indeterminado, a paciente menor com Síndrome de Down e atraso no desenvolvimento motor, mediante prescrição médica, sob pena de multa diária, além de custas e honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS; (
ii
) estabelecer se o método
PediaSuit
possui caráter experimental ou eficácia científica apta a justificar sua cobertura obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação entre beneficiário e operadora, impondo a adequação do serviço às legítimas expectativas do consumidor quanto à cobertura do tratamento necessário à sua saúde.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, que o define como referência básica e admite cobertura de tratamentos não previstos mediante comprovação de eficácia ou recomendação técnica.

A jurisprudência do STJ admite a flexibilização do rol da ANS em hipóteses excepcionais, notadamente quando inexistente substituto terapêutico ou quando presentes evidências científicas da eficácia do tratamento.

O método
PediaSuit
não é considerado experimental, pois possui reconhecimento por órgãos técnicos, registro na ANVISA e pode ser utilizado no contexto de terapias já previstas no rol da ANS, como fisioterapia e terapia ocupacional.

A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, cuja prescrição prevalece na definição da terapêutica adequada.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS ou em cláusula contratual restritiva configura prática abusiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

O rol da ANS constitui referência básica, não afastando a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto quando demonstrada sua eficácia científica ou recomendação técnica.

O método
PediaSuit
, quando prescrito por profissional assistente, não possui natureza experimental e deve ser custeado pelo plano de saúde.

A operadora de plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento indicado para doença coberta, devendo prevalecer a prescrição médica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988; CDC,
arts
. 18, § 6º, III, e 20, § 2º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão; STJ,
AgRg
no Ag 1350717/PA; STJ,
AgInt
no REsp 1916137/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro; STJ, REsp 2.108.440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi.

R E L A T Ó R I O

Apelação

emAção
de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela
julgada
procedente para condenar a ré Unimed a submeter o paciente, no prazo de 15 dias,
ao tratamento de terapia
PediaSuit
, por tempo indeterminado, enquanto subsistir a patologia e a necessidade do tratamento médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em razão da sucumbência, condenou ainda a parte ré ao pagamento das custas
e honorários advocatícios de 10% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante
alega,
em síntese, que a demanda originária buscou compelir a operadora ao fornecimento de tratamento não previsto contratualmente.

Sustenta que

a legalidade da não cobertura dos tratamentos decorre da inexistência de comprovação científica perante a medicina de evidência à época da solicitação e por se tratar de órtese não ligada a procedimento cirúrgico.

Afirma ainda que foi realizada perícia técnica, a qual concluiu que a
Pediasuit
não possui comprovação científica de eficácia à luz da medicina baseada em evidências.

Relata que, apesar dessas alegações, a sentença julgou procedente o pedido inicial, determinando que a operadora custeasse o tratamento, no prazo de 15 dias por tempo
indeterminado sob
pena de multa diária. Aduz que a decisão foi omissa quanto à inaplicabilidade de normas da ANS e deixou de apreciar a impugnação ao valor da causa, configurando decisão citra petita.

A
rgumenta que a relação jurídica deve ser regida prioritariamente pela Lei nº 9.656/98, em razão do princípio da especialidade, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicável apenas subsidiariamente.

Destaca
que o tratamento requerido não integra o rol da ANS e que, à época dos fatos, a Resolução Normativa vigente não previa sua cobertura obrigatória.

Defende ainda que o método
PediaSuit
possui caráter experimental, não havendo evidência científica de superioridade em relação aos tratamentos convencionais, conforme conclusão pericial: “não há evidências científicas da superioridade do método
PediaSuit
em relação aos convencionais previstos no rol da ANS”.

Acrescenta que se trata de terapia que utiliza órtese não vinculada a procedimento cirúrgico, hipótese expressamente excluída de cobertura pela Lei nº 9.656/98.

Ressalta
também que há entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear terapias como
PediaSuit
e
TheraSuit
, especialmente quando consideradas experimentais ou não previstas no rol da ANS.

Aponta
que o rol da ANS possui natureza taxativa (com exceções específicas), não sendo o caso dos autos, pois não há comprovação de eficácia científica nem recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.

Por fim, requer a reforma integral da sentença, para que seja julgado improcedente o pedido inicial, afastando-se a obrigação de custeio do tratamento, bem como eventual condenação acessória, sustentando a inexistência de ato ilícito por parte da operadora e a legalidade da negativa de cobertura.

Apesar de intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id.
357410365
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação emAção de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela julgada procedente para condenar a ré Unimed a submeter o paciente, no prazo de 15 dias,
ao tratamento de terapia
PediaSuit
, por tempo indeterminado, enquanto subsistir a patologia e a necessidade do tratamento médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

A
parte autora ajuizou a ação sob argumento de que é menor
portador de Síndrome de Down, apresenta atraso significativo no desenvolvimento motor, não tendo obtido melhora com fisioterapia convencional.

Afirma que há prescrição médica para a realização da terapia
PediaSuit
, porém o plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de ausência no rol da ANS e limitação contratual.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a
financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados algunsrequisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “
referência básica
” para a cobertura dos planos de saúde e
as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizesde atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não
estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista

comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologiasno Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou existarecomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Além disso, o STJ já definiu que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
de 31-3-2011).

A propósito:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
. 3. Em que pese a existência de precedente da
eg
. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta
eg
. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”. (
AgInt
no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgamento em 10-5-2021,
DJe
de 13-5-2021).

Além disso, a recente orientação do STJ é pelo dever de cobertura dos métodos do método
Pediasuit
, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃODE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA.
PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA
. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método
Pediasuit
.

3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ).

4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-
label
de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.

5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de quea operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.

6. Com relação à terapia com uso do
Pediasuit
, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o
Coffito
reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento.

7. Hipótese em que a terapia pelo método
Pediasuit
, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.

8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.

(REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)

E como bem ressaltado pela Ministra relatora no voto, o referido tratamento também não se enquadra na hipótese de exclusão de cobertura prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 (órtese e prótese).

Isso porque o insumo não é fornecido pelo prestador ou pela operadora ao beneficiário para seu uso individual, como se coisa pessoal fosse, mas serve ao desenvolvimento do trabalho do profissional dentro do estabelecimento de saúde e apenas durante as sessões por este conduzidas.

Assim, o custo de aquisição das vestes terapêuticas utilizadas não é diretamente suportado pela operadora ou pelo beneficiário, mas pelo estabelecimento onde é realizado o atendimento pelo método
Pediasuit
.

Desta Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS CONFIGURADAS. RECURSO NÃO PROVIDO.

(...)A interpretação do rol de procedimentos da ANS, após o julgamento dos
EREsp
1886929/SP e 1889704/SP, permite a cobertura de tratamentos não previstos quando inexistente substituto terapêutico ou esgotados os recursos do rol, preenchidos determinados requisitos técnicos.

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS é apenas referência básica, impondo cobertura obrigatória de tratamentos eficazes e recomendados por órgãos técnicos nacionais ou internacionais de renome.

A nota técnica do
NatJus
do TJ/RJ favorável ao protocolo
Pediasuit
e precedentes recentes do STJ (REsp2.108.440/GO) reconhecem a eficácia e a natureza não experimental do método, confirmando sua cobertura obrigatória no âmbito dos planos de saúde.

A existência de risco grave à saúde do autor e a natureza urgente do tratamento justificam a manutenção da tutela de urgência, sem risco de dano irreparável à agravante, que poderá reaver eventuais valores pagos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento:

O rol da ANS é referência básica, não excluindo a cobertura de tratamento não previsto quando presentes evidências científicas e recomendações técnicas.

O método
Pediasuit
, utilizado em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, possui eficácia reconhecida, registro na Anvisa e não é considerado experimental, assim, em análise sumária, é devida a cobertura.

A tutela de urgência para custeio de tratamento essencial à saúde de menor gravemente enfermo é medida que se justifica diante da demonstração do perigo de dano e da probabilidade do direito. (N.U 1006302-74.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2025,
Publicado
no DJE 30/04/2025)

Assim, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não restringir o tipo de tratamento ou sua duração, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões.

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da causa, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2026