Tribunal: TJMT
Processo: 1003505-82.2026.8.11.0003
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-06-25
Data de publicação: 2026-07-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1003505-82.2026.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[PAULO VITOR PEREIRA BOAVENTURA - CPF: 051.978.031-00 (RECORRENTE), AMANDA DANTAS TEIXEIRA DE GOUVEIA - CPF: 054.464.161-20 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1

-

1ª TURMA RECURSAL

N. Recurso:
1003505-82.2026.8.11.0003

Origem:
2º JUIZADO ESPECIAL DE RONDONÓPOLIS

Recorrente:

PAULO VITOR PEREIRA BOAVENTURA

Recorrida:
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

Relator:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Data de julgamento:
25 a 29/06/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL
)

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. AUTORIZAÇÃO EXPRESSA DE CONSULTA PARTICULAR COM REEMBOLSO INTEGRAL. RESSARCIMENTO PARCIAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedente pedido de indenização formulado por beneficiário de plano de saúde. O autor alega que, diante da inexistência de médico endocrinologista disponível na rede credenciada em Rondonópolis/MT, obteve autorização expressa da operadora para realização de consulta em rede particular com reembolso integral. Após realizar a consulta no valor de R$ 500,00, recebeu reembolso de apenas R$ 71,23. A ré sustenta que adotou as providências administrativas necessárias e que o reembolso deve observar os limites contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a autorização expressa de consulta particular com promessa de reembolso integral vincula a operadora de plano de saúde; e (ii) estabelecer se o reembolso parcial, em desacordo com a autorização concedida, configura falha na prestação do serviço apta a ensejar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação jurídica submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, incidindo a responsabilidade objetiva do fornecedor pelos defeitos na prestação do serviço.

4.

A operadora reconhece a indisponibilidade de prestadores credenciados na localidade e autoriza expressamente a realização de consulta médica em rede particular com direito ao reembolso integral do valor despendido.

5.

A autorização emitida pela própria operadora gera legítima expectativa no consumidor, que realiza a consulta particular confiando na informação prestada.

6.

A ré efetua ressarcimento de apenas R$ 71,23, embora o atendimento particular tenha custado R$ 500,00, sem apresentar justificativa idônea para a limitação do reembolso.

7.

Incumbe à operadora comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos termos do art. 373, II, do CPC, ônus do qual não se desincumbe.

8.

O descumprimento da autorização concedida viola os deveres de informação, transparência e boa-fé objetiva, caracterizando falha na prestação do serviço.

9.

A frustração da legítima expectativa criada pela própria operadora, em contexto de necessidade médica e de ausência de atendimento na rede credenciada, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1.

A autorização expressa de consulta em rede particular com promessa de reembolso integral vincula a operadora de plano de saúde.

2.

A limitação do reembolso em desacordo com a autorização previamente concedida caracteriza falha na prestação do serviço.

3.

A frustração da legítima expectativa do beneficiário, especialmente em contexto de necessidade médica e indisponibilidade da rede credenciada, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 6º, VIII, e 14; CPC, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.152.541, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 21.09.2011; TJMT, N.U 1000637-35.2022.8.11.0048, Turma Recursal Cível, Rel. Luis Aparecido Bortolussi Junior, j. 27.07.2023; TJMT, N.U 1072538-39.2024.8.11.0001, Segunda Turma Recursal, Rel. Edson Dias Reis, j. 23.05.2025.

R E L A T Ó R I O

O reclamante busca a reforma da decisão monocrática proferida no ID 369266382, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou
parcialmente procedente
os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

“
CONDENAR
a ré ao pagamento de Dano Material no valor de
R
$ 428,77 (quatrocentos e vinte e oito reais e setenta e sete centavos), correspondente à diferença entre o valor pago, a ser corrigido monetariamente pelo
Índice Nacional de Preços ao

Consumidor Amplo (IPCA),
a partir do desembolso, acrescido de juros correspondente
à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o

índice de atualização monetária
, a partir da citação;(...)
”

Em sede
recursal
, a parte recorrente sustenta a ocorrência de dano moral em razão da falha na prestação do serviço.

Ao final, requer a reforma da sentença recorrida.

Por sua vez, em
contrarrazões
, a recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor
Juiz
Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal:

Segundo consta da petição inicial, o autor é beneficiário do plano de saúde “
Adesão Efetivo Apto II
” com
cobertura nacional
e
sem coparticipação
, oferecido pela reclamada, encontrando-se adimplente com todas as obrigações contratuais.

Relata que, em
dezembro de 2025
, foi acometido por problema de saúde de caráter urgente, apresentando sintomas que indicavam a necessidade de consulta com médico especialista em Endocrinologia.

Ao consultar a rede credenciada da operadora, o autor não localizou profissionais disponíveis na cidade de
Rondonópolis/MT
. Diante dessa situação, entrou em contato com a central de atendimento da reclamada, que autorizou a realização da consulta em rede particular, com previsão de reembolso integral, conforme protocolo nº 00070120251216284702.

Ocorre que, embora tenha realizado a
consulta particular
, no valor de
R$ 500,00
(quinhentos reais), recebeu a título de reembolso apenas a quantia de
R$ 71,23
(setenta e um reais e vinte e três centavos).

Sustenta, assim, que a conduta da parte ré configura grave falha na prestação do serviço, diante do descumprimento da autorização de reembolso integral previamente concedida.

Em
contestação
, a demandada alega que adotou as providências administrativas necessárias para garantir o atendimento do beneficiário, indicando rede credenciada apta à realização do tratamento.

Argumenta, ainda, que não houve qualquer conduta ilícita ou omissiva apta a ensejar sua responsabilização civil, afirmando ter agido em estrita observância das obrigações contratuais assumidas, razão pela qual o reembolso deve observar os limites previstos no contrato.

O cerne da controvérsia recursal consiste em verificar se a autorização expressa de reembolso integral pela operadora do plano de saúde, seguida do ressarcimento em valor inferior ao efetivamente pago pelo beneficiário, configura falha na prestação do serviço apta a ensejar indenização por danos morais.

Pois bem, a matéria da demanda está relacionado ao ônus da prova e, diante da verossimilhança das alegações da parte autora e de sua hipossuficiência técnica, mostra-se cabível a inversão do referido ônus, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Ainda, o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, dispõe que o ônus da prova incumbe a parte reclamada quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte reclamante.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que:
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovado que,
tendo prestado o serviço, o defeito inexiste
, ou, a culpa
exclusiva
do consumidor ou de terceiro (§ 3º, incisos I e II, do art. 14 do CDC).
No entanto,

não tendo o prestador do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia, deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço.

Em detida análise das provas constantes dos autos, especialmente da resposta administrativa ao protocolo de atendimento nº 00070120251216284702, juntada nos IDs 369266360/369266361, verifica-se que a própria reclamada, diante da indisponibilidade de prestadores credenciados na localidade, autorizou expressamente a realização de consulta médica em rede particular, assegurando ao beneficiário o reembolso integral do valor despendido, conforme consignado na resposta administrativa:

(...) Com o intuito de garantirmos o seu bem-estar e conforto, além de cumprir o contido nas regras de prazos estabelecidos pela ANS, autorizamos a realização de
CONSULTA MÉDICA
“
presencialmente”
em rede particular, com direito ao reembolso integral do valor pago
dentro da cidade de origem e/ou região de saúde determinada pela ANS
(4.1*)”
(ID 369266360, p. 1)

A autorização emitida pela própria seguradora gerou legítima expectativa no consumidor, que, confiando na informação fornecida, realizou a consulta particular e suportou integralmente com a despesa no valor de
R$ 500,00
.

Todavia, em manifesta contradição com a autorização concedida, a ré efetuou o ressarcimento de apenas
R$ 71,23
, sem apresentar justificativa plausível ou contratualmente amparada para a limitação do reembolso, conforme evidenciam a nota fiscal e o comprovante de reembolso acostados aos IDs 369266354 e 369266363.

Nesse contexto, incumbia à reclamada demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, especialmente quanto à eventual limitação contratual aplicável ou à impossibilidade de cumprimento da autorização emitida,
ônus do qual não se desincumbiu.

A conduta da seguradora caracteriza falha na prestação do serviço, por violação aos deveres de informação, transparência e boa-fé objetiva, uma vez que o consumidor foi induzido a custear atendimento particular sob a garantia de ressarcimento integral, posteriormente frustrada pela restituição parcial da despesa.

Desse modo, os danos morais restam configurados, pois a conduta da ré ultrapassa o mero inadimplemento contratual. O autor, em situação de necessidade médica e diante da indisponibilidade da rede credenciada, confiou na autorização expressa emitida pela operadora e, mesmo após buscar solução administrativa, não obteve resposta efetiva para a negativa do reembolso integral.

A frustração da legítima expectativa criada pela própria fornecedora do serviço, aliada à resistência injustificada em cumprir a autorização concedida, caracteriza abalo que excede os meros dissabores cotidianos e justifica a reparação extrapatrimonial.

Nesse sentido, a 1ª Turma Recursal do Estado de Mato Grosso editou a
Conclusão nº 1
, nos seguintes termos:
“
O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL.

CONTUDO, A COBRANÇA INDEVIDA OU

MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL
.”
(destaquei).

A propósito:

RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS –
PRODUTO NÃO ENTREGUE
-
TENTATIVAS ADMINISTRATIVAS MALSUCEDIDAS
-
DANO MORAL CONFIGURADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O art. 14 do Código de defesa do Consumidor dispõe que “O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”

2.
“O dano moral configura-se pelo descaso, uma vez que, diante da reclamação da compradora/recorrente sobre a não entrega do produto, a reclamada não comprova que diligenciou a fim de resolver o problema.”
(TR-MT, N.U 1000637-35.2022.8.11.0048, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 27/07/2023, Publicado no DJE 28/07/2023)

3. Recurso conhecido e provido.
(TJMT – N.U 1072538-39.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EDSON DIAS REIS, Segunda Turma Recursal, Julgado em 23/05/2025, Publicado no DJE 23/05/2025). (Destaquei).

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Quanto ao valor indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Diante disso, à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade,
fixo
a indenização por
danos morais
em
R$ 3.000,00
(três mil reais), valor adequado para compensar os transtornos suportados pela parte autora, sem ensejar enriquecimento indevido, além de atender à função pedagógica da medida.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, por ser tempestivo, e, no mérito,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para condenar a reclamada/recorrida ao pagamento de
R$ 3.000,00 (três mil reais),
a título de
danos morais
, acrescidos de juros de mora a partir da citação, calculados pela taxa Selic, e de correção monetária pelo IPCA, a partir da data deste arbitramento, mantendo-se, no mais, o r.
decisum
, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2026