Tribunal: TJMT
Processo: 1020572-68.2023.8.11.0002
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-01
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020572-68.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), I. V. S. S. - CPF: 099.306.731-05 (APELADO), CRISTINA NASCIMENTO CAFE - CPF: 050.923.361-96 (ADVOGADO), HANNA GABRIELA SOARES PACHECO SERRA - CPF: 046.029.521-78 (APELADO), HANNA GABRIELA SOARES PACHECO SERRA - CPF: 046.029.521-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1020572-68.2023.8.11.0002 – COMARCA DE VARZEA GRANDE - MT

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: I.V.S.S., representado pela genitora HANNA GABRIELA SOARES PACHECO SERRA

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTINUO. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES DO PLANO CONTRATADO. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente ação declaratória ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, que necessita de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, limitando a cobrança de coparticipação ao valor correspondente a duas vezes a mensalidade do plano contratado, declarando indevida a cobrança da fatura no valor de R$ 2.390,93, quando a mensalidade correspondia a R$ 255,35.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista pode ser limitada judicialmente quando configurar onerosidade excessiva que inviabilize a continuidade do tratamento essencial à saúde do beneficiário.

III. Razões de decidir

3. As operadoras de planos de saúde enquadram-se no conceito de fornecedor previsto no art. 3º do CDC, aplicando-se a legislação consumerista às relações contratuais, conforme Súmula 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

4. A cláusula de coparticipação possui amparo legal no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, tendo o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.032, firmado entendimento no sentido da validade da cláusula quando clara e previamente informada, o que não afasta a possibilidade de intervenção judicial quando a prática resultante se revela excessivamente onerosa e cria obstáculo intransponível ao tratamento médico necessário.

5. A cobrança de fatura no valor de R$ 2.390,93, sendo o valor de coparticipação de R$ 2.135,58, quando a mensalidade corresponde a R$ 255,35, representa valor muito superior a mensalidade, configurando onerosidade excessiva que inviabiliza a continuidade do tratamento essencial ao menor.

6. A limitação da coparticipação ao valor correspondente a duas mensalidades mostra-se razoável, permitindo a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário, ao mesmo tempo em que preserva o equilíbrio contratual, equiparando-se ao valor da modalidade tradicional do plano, conforme jurisprudência consolidada deste Tribunal de Justiça.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de Apelação desprovido.

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado quando a cobrança irrestrita configurar onerosidade excessiva que inviabilize a continuidade do tratamento essencial à saúde do beneficiário, preservando-se o equilíbrio contratual e a função social do contrato de plano de saúde."-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida

na
Ação Declaratória de Inexistência de Débito n. 1020572-68.2023.8.11.0001
ajuizada por
I.V.S.S., representado pela genitora HANNA GABRIELA SOARES PACHECO SERRA
, que julgou parcialmente procedente
a pretensão deduzida na inicial a fim de:

- Declarar indevida a cobrança de mensalidade do plano de saúde, no valor de R$ 2.390,93 (dois mil e trezentos e noventa reais e noventa três centavos), referente à fatura n. 7646045, do mês de junho, com vencimento no dia 12/06/2023, sem prejuízo da operadora de promover a cobrança de eventual débito que julgue devido, desde que os valores da cobrança de coparticipação não ultrapassem em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado;

- Revogar em parte a tutela deferida, mantendo apenas a suspensão da cobrança de coparticipação que exceda em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Por fim, ante a sucumbência recíproca, condenou a parte autora, vencida na maior parte, ao pagamento do percentual de 60% (sessenta por cento) e a parte requerida ao pagamento de 40% (quarenta por cento) das custas e honorários sucumbenciais, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

A recorrente
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
s
ustenta a não aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois há lei específica que rege os contratos de planos de seguros privados de assistência à saúde, qual seja, Lei nº 9.656/1998.

Salienta que a cobrança de coparticipação encontra amparo legal, no art. 16, VIII da Lei 9.656/98, e no contrato firmado entre as partes, que prevê expressamente a cobrança de 30% sobre os procedimentos realizados.

Afirma que o percentual de 30% não configura abusividade, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, pois a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade consiste em manter o equilíbrio financeiro da operadora.

Assevera que a limitação da cobrança de coparticipação ao valor de duas mensalidades, sem possibilidade de cobrança do excedente, acarreta desequilíbrio contratual e enriquecimento sem causa.

Defende os princípios da autonomia da vontade das partes e da impossibilidade de intervenção estatal nos contratos. Alternativamente, caso mantida a limitação da cobrança de coparticipação, seja esclarecida a possibilidade de cobrança do saldo remanescente em mensalidades futuras, respeitando o teto estabelecido, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial nº 2.001.108 – MT.

Sob tais argumentos, requer o provimento do recurso para julgar improcedente a demanda ou, subsidiariamente, a reforma da sentença para declarar a possibilidade de cobrança da diferença que excede a limitação estipulada nas mensalidades subsequentes.

Contrarrazões (ID 349994371), pelo desprovimento.

A d. Procuradoria Geral de Justiça, em manifestação do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, postula pelo desprovimento do recurso (ID 352778358).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

Extrai-se da petição inicial (ID 349993958),
que o autor, ora apelado, é dependente da genitora/beneficiária da requerida/apelante por meio do Plano de Saúde UNIMED SPER CLASS individual/familiar, conforme contrato de ID 349993992
.

Relatou que o menor foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), sendo recomendado pela médica que a assiste Dra. Paola F. V. da Cunha, CRM-MT 8110, os tratamentos com i) PSICOLOGIA com conceito ABA - 30 horas semanais; ii) FONOAUDIOLOGIA ABA – 2-3x semana; iii) TERAPIA OCUPACIONAL método INTEGRAÇÃO SENSORIAL – 2-3x semana, conforme laudo médico de ID 349993965.

Alegou que no dia 03/06/2023, recebeu cobrança de fatura, no valor de R$ 2.390,93, dos quais R$ 2.135,58, referem-se à coparticipação das terapias/tratamentos realizados nos meses de março e abril/2023, com vencimento para 12/06/2023.

Destacou que os valores cobrados a título de coparticipação ultrapassam em muito o valor da mensalidade do plano contratado que importa em R$ 243,80.

Sustentou que a fatura não discrimina as quantidades de horas consumidas nem apresenta os valores pagos por cada hora/sessão, impossibilitando a discriminação exata da coparticipação sobre cada tratamento.

Asseverou que não consta tabela de coparticipação no contrato, caracterizando conduta abusiva da operadora.

Assim, ajuizou a demanda e requereu, em sede liminar, a suspensão da cobrança da coparticipação sobre a fatura com vencimento em 12/06/2023, bem como que a requerida se abstenha de lançar coparticipação nas faturas futuras até o deslinde da demanda. No mérito, pugnou pela declaração de abusividade e inaplicabilidade da coparticipação, além de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00.

A liminar foi deferida.

A parte requerida interpôs agravo de instrumento nº 1015461-12.2023.8.11.0000, o qual foi parcialmente provido para que a cobrança da coparticipação ao ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Na contestação, a requerida arguiu, em preliminar, a existência de vício de representação processual, alegando que o menor deveria estar representado por ambos os genitores. No mérito, defendeu a legalidade da cláusula de coparticipação, prevista no contrato, nos termos do art. 16, VIII da Lei nº 9.656/98 e na Resolução CONSU nº 08/1998. Argumentou que a cobrança se dá sobre os valores efetivamente pagos à rede prestadora, respeitando o percentual contratual estabelecido de 30%, sem configurar onerosidade excessiva ou prática abusiva. Ressaltou que a imposição de coparticipação constitui mecanismo de regulação financeira e equilíbrio contratual, pautado no mutualismo. Requereu o reconhecimento da inépcia pelo vício na representação, com a extinção do feito ou, no mérito, a total improcedência da ação.

Intimadas as partes quanto à perda superveniente do objeto da ação devido ao Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) nº 04/2024, firmado entre a Unimed Cuiabá e o Ministério Público, o qual estabelece a limitação da coparticipação e a quitação de dívidas passadas para todos os beneficiários e ex-beneficiários do plano de saúde com diagnóstico de autismo.

A autora alegou que não aderiu ao TAC e que não houve a perda do objeto e a requerida deixou o prazo decorrer
in albis
.

Ao decidir, o magistrado
Dr. André Mauricio Lopes Prioli
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Dessa decisão, recorre a UNIMED CUIABÁ.

Pois bem.

Inicialmente, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

O autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, sendo as terapias fornecidas pelo plano de saúde, com a cobrança de coparticipação.

Segundo consta dos autos, o custeio do tratamento passou a ser significativamente comprometido em virtude da cobrança, pela operadora de saúde, uma vez que na fatura referente ao mês de junho/2023, foi cobrado o valor de R$ 2.390,93, sendo R$ 2.135,58, a título de coparticipação, sendo que o valor habitual do plano de saúde importava em R$ 255,35 (ID 349993967).

Em que pese a insurgência da operadora do plano de saúde, a sentença recorrida deve ser mantida em sua integralidade.

Salienta-se que a cláusula de coparticipação prevista no contrato firmado entre as partes possui, em tese, amparo legal, nos termos do art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, que dispõe:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

No caso em apreço, constata-se do contrato firmado entre as partes (ID 349993992), a expressa previsão de cobrança de coparticipação para a realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais, conforme cláusula XVIII – PREÇOS:

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema nº 1.032 (REsp 1.755.866/SP), firmou entendimento no sentido da validade da cláusula de coparticipação quando clara e previamente informada.

Todavia, tal posicionamento não afasta a possibilidade de intervenção judicial quando demonstrado, como no caso, que a prática resultante da cláusula se revela excessivamente onerosa e, na prática, cria um obstáculo intransponível ao tratamento médico necessário.

É justamente nessa linha que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Desta feita, a limitação da coparticipação ao valor correspondente a duas mensalidades mostra-se razoável, permitindo a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário, ao mesmo tempo em que preserva, em parte, o equilíbrio contratual.

Sobre o tema, trago julgado de minha relatoria:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)-

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044418-65.2021.8.11.0041, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2024)

Quanto ao pedido subsidiário da apelante para que seja reconhecida a possibilidade de cobrança dos valores remanescentes da coparticipação nas mensalidades subsequentes, sempre respeitando o limite imposto pela decisão, salienta-se que a sentença não declarou a inexistência do débito referente à coparticipação, apenas limitou seu valor mensal.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso e majoro os honorários em 12% sobre o valor da causa (art. 85, § 2º, do CPC).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2026