Tribunal: TJMT
Processo: 1043129-97.2021.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043129-97.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE DILMA APARECIDA DE CAMPOS SILVA registrado(a) civilmente como DILMA APARECIDA DE CAMPOS SILVA - CPF: 000.868.541-00 (APELADO), CARLA CRISTINA CEZARIO - CPF: 695.590.741-72 (ADVOGADO), RENATA SILVA COSTA SALCI - CPF: 039.301.946-27 (ADVOGADO), LOURDES ESCANDELARIA DA SILVA CAMPOS - CPF: 701.822.991-04 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), LARISSA MICAELE BRANDAO - CPF: 008.188.291-25 (ADVOGADO), GUILLERME FROEHNER - CPF: 043.042.409-43 (TERCEIRO INTERESSADO), KAROLINE APARECIDA JANONES - CPF: 046.283.101-90 (TERCEIRO INTERESSADO), MEDIAPE MEDIACAO, ARBITRAGEM E RECUPERACAO DE EMPRESAS E PERICIAS LTDA - CNPJ: 30.222.820/0001-99 (TERCEIRO INTERESSADO), IVO ANTONIO VIEIRA - CPF: 316.209.300-72 (TERCEIRO INTERESSADO), LOURDES ESCANDELARIA DA SILVA CAMPOS - CPF: 701.822.991-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT) prescritas à paciente com quadro psiquiátrico grave (Esquizofrenia hebefrênica
hiperrefratária
- CID F20.1, Transtorno delirante orgânico - CID F06.2 e Retardo mental moderado - CID F71), após esgotamento das alternativas medicamentosas convencionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT) não previsto expressamente no rol de procedimentos da ANS, mas prescrito pelo médico assistente como única alternativa terapêutica viável diante do insucesso das medidas convencionais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

O laudo pericial comprovou que a paciente era portadora de condição psiquiátrica grave e refratária, com persistência de sintomas severos mesmo após o uso de múltiplos antipsicóticos em doses máximas.

A Eletroconvulsoterapia (ECT) é procedimento reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 2.057/2013) e amparado por diretrizes da Associação Médica Brasileira e da Sociedade Brasileira de Psiquiatria, com eficácia comprovada para casos de esquizofrenia refratária.

O §13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98 prevê expressamente que a operadora deve autorizar a cobertura de tratamento não previsto no rol quando existir comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde.

Os planos de saúde podem restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT) prescrito pelo médico assistente quando comprovada sua eficácia científica e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.

Havendo cobertura contratual para a doença, não pode a operadora restringir o tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de ingerência indevida na autonomia médica e violação ao direito do consumidor.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº
1043129-97.2021.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO X ESPÓLIO DE DILMA APARECIDA DE CAMPOS SILVA

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico co
m o fito de reformar a
sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais movida por ESPÓLIO DE DILMA APARECIDA DE CAMPOS SILVA,
julgou parcialmente procedentes os pedidos
, para reconhecer a obrigatoriedade da requerida em custear o tratamento psiquiátrico prescrito à autora, consistente em sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT), desde o indeferimento administrativo até a data do falecimento da paciente.
Ainda, d
eclaro
u
a perda superveniente do objeto quanto à execução da obrigação de fazer, em razão do falecimento da autora, mantendo, todavia, os efeitos declaratórios do reconhecimento da obrigação contratual
e
condenou a parte requerida ao pagamento das despesas judiciais e honorários advocatícios que arbitrou em 10% do
valor da causa.

Em suas razões recursais, a Unimed Cuiabá alega que o tratamento pleiteado não está inserido no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não possuindo, portanto, cobertura contratual.

Sustenta a validade das cláusulas contratuais estipuladas e a impossibilidade de ampliação da cobertura, ante a ausência de abusividade na contratação.

Assevera que o Judiciário não pode impor cobertura de procedimento expressamente rejeitado pela ANS, invocando a ADI 7.265 e a tese da "taxatividade mitigada condicionada".

Argumenta ainda que não foram preenchidos os requisitos cumulativos estabelecidos pelo STF para excepcionar a taxatividade do rol, especialmente quanto à inexistência de negativa expressa da ANS e à ausência de esgotamento das alternativas terapêuticas disponíveis.

A apelada apresentou contrarrazões defendendo a manutenção da sentença
.

O parecer da d.
Procuradoria
-
Geral de Justiça
é
pelo desprovimento do recurso
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Dilma Aparecida de Campos Silva, já falecida, representada pela inventariante Lourdes
Escandelaria
da Silva Campos Silva, reconhecendo a obrigatoriedade da operadora em custear o tratamento psiquiátrico prescrito à autora, consistente em sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT).

O contexto fático revela que a autora, diagnosticada com quadro psiquiátrico grave (Esquizofrenia hebefrênica
hiperrefratária
- CID F20.1, Transtorno delirante orgânico - CID F06.2 e Retardo mental moderado - CID F71), teve prescrito por seu médico assistente sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT), após o esgotamento das alternativas medicamentosas convencionais.

A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS.

A controvérsia está em saber acerca da obrigatoriedade ou não da cobertura do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT) pela operadora de plano de saúde, quando não previsto expressamente no rol de procedimentos da ANS, mas prescrito pelo médico assistente como única alternativa terapêutica viável diante do insucesso das medidas convencionais.

Passo à análise.

Inicialmente, destaco que a relação entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

No caso em apreço, restou incontroverso que a autora era beneficiária do plano de saúde administrado pela apelante e que houve negativa de cobertura do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), sob a alegação de que o procedimento não integra o rol de cobertura obrigatória
da ANS.

O laudo pericial produzido nos autos confirmou que a autora era portadora de condição psiquiátrica grave e refratária, caracterizada pela persistência de sintomas severos mesmo após o uso de múltiplos antipsicóticos em doses máximas, incluindo medicamentos considerados padrão-ouro para casos refratários.

O
expert
atestou que o quadro de agressividade, agitação psicomotora intensa e risco à integridade física
justificava tecnicamente a indicação da Eletroconvulsoterapia (ECT) como terapia adjuvante e
complementar.

Importante ressaltar que o perito esclareceu tratar-se de procedimento reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 2.057/2013) e amparado por diretrizes da Associação Médica Brasileira e da Sociedade Brasileira de Psiquiatria, com eficácia comprovada por evidências científicas para casos de esquizofrenia refratária.

A apelante sustenta que o tratamento pleiteado não está inserido no rol da ANS, invocando a ADI 7.265 e a tese da "taxatividade mitigada condicionada". Contudo, tal argumento não prospera.

Embora o Supremo Tribunal Federal tenha reconhecido, no julgamento da ADI 7.265, a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo o caráter taxativo do rol da ANS, a própria decisão admite exceções à regra da taxatividade.

O §13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022, prevê expressamente que a operadora de plano de saúde deverá autorizar a cobertura de tratamento não previsto no rol quando:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso concreto, o laudo pericial demonstrou de maneira inequívoca que a ECT possui reconhecimento técnico-científico consolidado e se mostra alternativa terapêutica adequada diante do insucesso das
medidas convencionais, atendendo aos requisitos legais de eficácia comprovada, inexistência de substituto terapêutico eficaz e indicação médica fundamentada.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

Nesse sentido, se há cobertura contratual para a doença que acometia a autora, não poderia a operadora restringir o tratamento indicado, sob pena de ingerência indevida na
autonomia médica e violação ao direito do consumidor de receber tratamento adequado conforme prescrição do profissional assistente.

A interpretação restritiva pretendida pela apelante contraria não apenas o texto expresso da Lei nº 9.656/1998, mas também a finalidade essencial dos contratos de assistência à saúde, os quais não devem ser utilizados como meios de exclusão de cobertura mediante cláusulas genéricas de limitação. Tais instrumentos contratuais devem ser interpretados à luz dos princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor vulnerável.

A Constituição Federal consagra a dignidade da pessoa humana como fundamento da República (art. 1º, III) e assegura a saúde e a vida como direitos fundamentais (
arts
. 6º e 196), impondo também às entidades privadas que atuam no setor o dever de garantir o acesso efetivo a cuidados de saúde adequados.

No caso em análise, comprovou-se que a autora esgotou todas as possibilidades de tratamento medicamentoso convencional, encontrando-se em situação de urgência caracterizada por quadro psiquiátrico grave e refratário, com risco à própria integridade física e à de terceiros.

O laudo pericial confirmou que a Eletroconvulsoterapia (ECT) era o único procedimento tecnicamente indicado, reconhecido cientificamente e capaz de oferecer perspectiva de melhora clínica.

Dessa forma, restando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, sua eficácia comprovada e a inexistência de substituto terapêutico eficaz, impõe-se o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO

ao recurso, mantendo integralmente a sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2026