Tribunal: TJMT
Processo: 1017919-22.2025.8.11.0003
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-16
Data de publicação: 2026-06-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017919-22.2025.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Irregularidade no atendimento, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[F. C. B. - CPF: 123.495.161-48 (APELADO), GUILHERMY BERBERT CRUVINEL - CPF: 028.543.051-32 (ADVOGADO), CATIUSCIA FERREIRA CLAUDIO - CPF: 014.082.181-35 (APELADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CATIUSCIA FERREIRA CLAUDIO - CPF: 014.082.181-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RAIMUNDO IVAN BARROSO RODRIGUES JUNIOR registrado(a) civilmente como RAIMUNDO IVAN BARROSO RODRIGUES JUNIOR - CPF: 986.739.473-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RECÉM-NASCIDO COM HIDROCEFALIA GRAVE. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DISTINGUISHING DO TEMA REPETITIVO Nº 1.365/STJ. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. ADEQUAÇÃO AO TEMA REPETITIVO Nº 1.368/STJ E À LEI Nº 14.905/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas médico-hospitalares e ao pagamento de indenização por danos morais que, diante da incapacidade da rede credenciada em prover atendimento neurocirúrgico urgente em tempo hábil, foi submetido a tratamento em hospital particular custeado pela família.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve falha na prestação do serviço pela operadora e se é devida a restituição integral das despesas médico-hospitalares, em contraposição ao reembolso limitado à tabela contratual; (ii) saber se, no caso concreto, são devidos danos morais, à luz do
distinguishing
em relação à tese vinculante do Tema Repetitivo nº 1.365/STJ; (iii) saber se os honorários sucumbenciais devem ser calculados sobre o valor da condenação ou sobre o valor da causa; e (iv) saber se a correção monetária e os juros moratórios fixados na sentença devem ser adequados ao regime da Lei nº 14.905/2024 e do Tema Repetitivo nº 1.368/STJ.

III. Razões de decidir

3. A gravidade do quadro clínico do beneficiário — recém-nascido com hidrocefalia grave, suspeita de cavernoma, necessidade de internação em UTI neonatal e intervenção neurocirúrgica de urgência — restou inequivocamente demonstrada pelos registros do prontuário médico, que evidenciam a necessidade de intervenção emergencial e a incapacidade da operadora em viabilizar, em tempo hábil, o atendimento adequado por neurocirurgião habilitado na rede credenciada.

4. A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta a prestar, de forma imediata e eficaz, atendimento neurocirúrgico de urgência ao neonato com hidrocefalia grave e suspeita de cavernoma cerebral.

5. A conduta dos genitores ao buscar atendimento particular — após o infante receber alta hospitalar da rede própria da operadora por duas vezes, em estado crítico — não configura evasão voluntária, mas ato de necessidade voltado à preservação da vida do recém-nascido.

6. Impõe-se o reembolso integral das despesas médico-hospitalares, por força da jurisprudência do STJ que o admite nas hipóteses de urgência e de indisponibilidade da rede credenciada.

7. A tese vinculante do Tema Repetitivo nº 1.365/STJ não se aplica à hipótese dos autos, estruturalmente diversa: não se trata de mera recusa de cunho contratual, mas de falha grave e documentada na prestação do serviço em situação de urgência e emergência, com agravamento clínico progressivo e documentado — de hidrocefalia com aumento do perímetro cefálico para apneia e crises convulsivas recorrentes com necessidade de intubação —, envolvendo neonato em condição de hipervulnerabilidade máxima. Realiza-se o distinguishing nos termos do art. 489, §1º, VI, do CPC.

8. Existindo condenação líquida e perfeitamente mensurável, os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, que constitui critério residual nos termos da ordem de preferência estabelecida pelo art. 85, §2º, do CPC.

9. A cumulação de correção monetária pela taxa SELIC com juros moratórios de 1% ao mês configura dupla remuneração expressamente vedada pelo Tema Repetitivo nº 1.368/STJ.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso parcialmente provido, tão somente para: (i) readequar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, fixando-a sobre o valor total da condenação, mantido o percentual de 10%; e (ii) adequar a correção monetária e os juros moratórios ao regime da Lei nº 14.905/2024 e do Tema Repetitivo nº 1.368/STJ, com incidência de IPCA e taxa legal desde o desembolso. Mantidos a condenação ao reembolso integral de R$ 46.575,23 a título de danos materiais e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Tese de julgamento:

"1. Configura falha grave na prestação do serviço — e não simples recusa de cobertura — a conduta de operadora de plano de saúde que, diante de neonato em situação de urgência e risco iminente à vida, não viabiliza atendimento emergencial eficaz e tempestivo pela rede credenciada, impondo-se o reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pela família. 2. A falha na prestação do serviço por operadora de plano de saúde, caracterizada pela alta indevida e reiterada de paciente neonato em situação de urgência com grave comprometimento neurológico, pela comprovada incapacidade da rede credenciada em prover assistência especializada em tempo hábil e pelo consequente agravamento clínico documentado, configura circunstâncias objetivamente aptas a demonstrar abalo anímico que transcende o mero dissabor contratual, distinguindo-se da hipótese normativa do Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, que se restringe à simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial. 3. Havendo condenação líquida, os honorários sucumbenciais devem ser calculados sobre o valor da condenação, sendo o valor da causa critério de aplicação residual. 4. As obrigações cujos fatos geradores ocorreram após 30 de agosto de 2024 sujeitam-se ao regime de atualização monetária e juros da Lei nº 14.905/2024, com incidência de IPCA e taxa legal (SELIC deduzida do IPCA), vedada a cumulação com quaisquer outros índices ou taxas."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 4º, 14, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C, I; CC, arts. 186, 187, 389 e 406, §1º (redação dada pela Lei nº 14.905/2024); CPC, arts. 85, §2º, e 489, §1º, VI; Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 608/STJ; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17/12/2020; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365, REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11/03/2026; STJ, Tema Repetitivo nº 1.368, REsp 2.199.164/PR, Corte Especial, j. 15/10/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
(id. 363342899) interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
contra a sentença (id. 363342892) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por
F.C.B.
, menor impúbere representado por sua genitora
CATIUSCIA FERREIRA CLAUDIO
.

A sentença julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a apelante ao pagamento de r$ 46.575,23 a título de danos materiais, R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Nas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese: i) que adotou todas as providências cabíveis, providenciando equipe médica especializada, vaga hospitalar em unidade credenciada e transporte em uti móvel, sendo que o desfecho adverso decorreu exclusivamente da evasão voluntária dos genitores do hospital; ii) que o reembolso somente seria devido nos limites da tabela contratual, conforme o art. 12, inciso vi, da lei nº 9.656/98; iii) que há omissão e contradição na fixação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais, porquanto, havendo condenação líquida, a base deveria ser o valor da condenação e não o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do cpc; e iv) que não restou configurado dano moral indenizável, tratando-se de mero inadimplemento contratual.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 363342904), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, sustentando que a conduta da operadora configurou falha na prestação do serviço, que a situação de urgência restou comprovada, que o reembolso deve ser integral e que o dano moral é presumido (
in re ipsa
) diante da gravidade do caso envolvendo recém-nascido com hidrocefalia.

A Procuradoria de Justiça, em manifestação de segundo grau (id. 367055879), opinou pelo conhecimento do recurso e, no mérito, pelo seu desprovimento, com manutenção integral da sentença combatida.

Recolhimento do preparo consta em id. 365734886.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Como relatado,
recurso de apelação
(id. 363342899) interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
contra a sentença (id. 363342892) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por
F.C.B.
, menor impúbere representado por sua genitora
CATIUSCIA FERREIRA CLAUDIO
.

Necessário se torna a análise dos autos na origem. Nesse sentido, trata-se de
Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais
proposta por
F.C.B.
, representado por sua genitora
CATIUSCIA FERREIRA CLAUDIO
, em face de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
, na qual se narrou que o requerente nasceu em 22 de novembro de 2024, com 39 semanas de gestação, por parto cesáreo e sem intercorrências no pré-natal ou no parto. Sustentou-se, ainda, que o infante apresentou nos primeiros dias de vida, aumento progressivo do perímetro cefálico, o que levou sua genitora a buscar atendimento médico.

A inicial esclarece que após sete dias de vida, a genitora dirigiu-se ao pronto atendimento da requerida, na cidade de Rondonópolis/MT, com a queixa de aumento do volume craniano difuso associado a sonolência excessiva. Após a realização de exames, foi fechado o diagnóstico de
hidrocefalia
, classificada sob o CID 10 G91, condição neurológica caracterizada pelo acúmulo excessivo de líquido cefalorraquidiano (LCR) dentro dos ventrículos cerebrais, com potencial de elevar a pressão intracraniana e, em casos graves, demandar intervenção cirúrgica de emergência para drenagem do excesso de líquido. Nessa mesma ocasião, o infante foi avaliado por neurologista, que identificou
lesão hipoatenuante em hemicranio direito
,
com suspeita de cavernoma
, sendo solicitada ressonância magnética de crânio com sedação, em caráter de emergência.

Contudo, a despeito da gravidade do quadro clínico e da urgência evidenciada pelos próprios profissionais da requerida,
o infante recebeu alta hospitalar sem que fosse realizado o procedimento cirúrgico necessário
ou providenciada a transferência para unidade com suporte de UTI neonatal e equipe de neurocirurgia pediátrica. Afirma, então, que diante da omissão da operadora, a genitora buscou, em 29 de novembro de 2024, atendimento no
Hospital Santa Rita
, na cidade de Cuiabá/MT, local em que foi imediatamente encaminhado, em caráter de urgência, à UTI neonatal para tratamento cirúrgico, sendo o próprio neurocirurgião responsável quem orientou a necessidade de cobrança junto ao plano de saúde para que a transferência fosse realizada o mais precocemente possível.

Narra ainda a autora que, diante da inércia da requerida em providenciar a cobertura e a transferência do paciente, e ante o risco imediato de vida do infante, a genitora não teve outra alternativa senão custear, com recursos próprios, todas as despesas decorrentes do tratamento cirúrgico e dos deslocamentos necessários. Os valores desembolsados, devidamente documentados por notas fiscais e comprovantes, totalizaram
R$ 46.575,23 (quarenta e seis mil, quinhentos e setenta e cinco reais e vinte e três centavos)
.

A autora fundamenta o dever de cobertura na Lei nº 9.656/98, especialmente no art. 35-C, inciso I, que estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Sustenta que a conduta da requerida configura falha na prestação de serviço, gerando responsabilidade objetiva nos termos do art. 14 do CDC e do art. 927 do Código Civil. Invoca, ainda, os arts. 186 e 187 do Código Civil para caracterizar o ato ilícito praticado pela requerida.

Quanto aos danos morais, a autora argumenta que a recusa da operadora em cobrir o procedimento emergencial, colocando em risco a vida do recém-nascido, e o posterior descaso quanto ao reembolso dos valores, causaram profunda frustração, humilhação e abalo psicológico à família, configurando dano moral indenizável. Pleiteou-se, então, o pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 20.000,00.

A
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
apresentou contestação (ID: 363342884), arguindo, preliminarmente, a
impugnação ao deferimento da justiça gratuita
. No mérito, apresentou versão dos fatos diametralmente oposta à narrada na inicial. Afirmou que o recém-nascido deu entrada no
Pronto Atendimento de Rondonópolis
, unidade própria da operadora, em
28 de novembro de 2024
, às 23h14, e que,
em 29 de novembro de 2024
,
foi solicitada a internação do paciente para avaliação clínica detalhada
. Sustenta que, em momento algum, a operadora concedeu alta hospitalar ao beneficiário, contrariando a narrativa da inicial. Afirma que
o recém-nascido foi admitido em 29 de novembro de 2024 no Hospital Santa Rita, estabelecimento credenciado da própria operadora,
e que, em
30 de novembro de 2024
, a médica responsável solicitou a realização de exames complementares para adequada avaliação do caso clínico.

Narra que em
2 de dezembro de 2024
, diante da complexidade do quadro clínico, a operadora viabilizou médico apto a realizar o procedimento necessário, sendo informado que o caso foi aceito pela equipe do Hospital de Primavera do Leste, permanecendo o paciente sob os cuidados da pediatria até a transferência. Afirma que a operadora providenciou vaga no referido hospital, contudo a genitora declarou que não poderia autorizar a transferência imediata, em razão de exame particular previamente agendado para o dia seguinte. Sustenta que, ainda em 2 de dezembro de 2024, às 15h35, a equipe da UTI móvel compareceu para realizar o transporte do recém-nascido, mas a genitora recusou a transferência naquele momento, e que, às 18h23 do mesmo dia, os pais evadiram-se do hospital com o recém-nascido, interrompendo o fluxo de cuidados assistenciais estabelecido pela operadora.

Com base nessa narrativa, a requerida conclui que adotou todas as providências cabíveis, tendo providenciado equipe médica especializada, vaga hospitalar em unidade credenciada e transporte em UTI móvel, de modo que o desfecho adverso decorreu exclusivamente de ato voluntário dos responsáveis pelo menor, não podendo ser imputada qualquer omissão ou falha à operadora. Invoca o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, para sustentar que o reembolso somente pode ser exigido nos limites das obrigações contratuais, observada a rede credenciada, e que a autora optou por não buscar atendimento na rede credenciada mesmo quando a operadora disponibilizou assistência médica adequada. Refutou-se, ainda, o pleito de danos morais.

A apelada apresentou impugnação à contestação (ID: 363342885), refutando integralmente os argumentos da requerida. Refuta a alegação de que houve evasão voluntária, afirmando a ocorrência de inércia e demora da requerida, que obrigaram a genitora a buscar socorro imediato, destacando ainda que a requerida apenas ofereceu deslocamento na modalidade terrestre, o que seria totalmente inviável diante da gravidade, do risco e da urgência do caso.

Facultou-se às partes a especificação de provas, ao que a apelante
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
manifestou desinteresse na produção de outras provas (ID: 363342888). No mesmo sentido manifestou-se a apelada (ID: 363342889).

O Ministério Público, no primeiro grau, opinou pelo julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, e pela procedência da demanda.

Na sequência eclodiu a sentença de procedência (id. 363342892), nos seguintes termos:

“(...) Não há necessidade de dilação probatória no caso em tela, uma vez que a prova documental carreada ao ventre dos autos é suficiente para dar suporte a um seguro desate à lide, por isso, passo ao julgamento antecipado e o faço com amparo no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

É imperioso, no incidente de impugnação à concessão do benefício da assistência judiciária gratuita, que o impugnante comprove, induvidosamente, a condição financeira do impugnado para prover os custos do processo, desconstituindo a presunção de veracidade da declaração de pobreza que milita em favor do beneficiário.

Insta frisar que o instrumento contratual utilizado pelas partes - para a prestação de serviços médico-hospitalares e de exames clínicos - consiste em um contrato de adesão, no qual a parte contratante aceita, em bloco, as cláusulas pré-estabelecidas pela empresa, e de forma unilateral, o que representa uma restrição à autonomia da vontade.

Em razão disso, a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação sub judice é incontestável, enquadrando-se a empresa ré perfeitamente no conceito de fornecedora, conforme dispõe o art. 3º, § 2º, da Lei nº 8.078/90, e o autor na qualidade de consumidor do serviço prestado.

Sobre a relação entre o Código de Defesa do Consumidor com a "Lei de Assistência e Seguros de Saúde", discorre José Reinaldo de Lima Lopes:

(...)

Em sendo assim, nada mais justo e equânime, diante do princípio da isonomia e da boa-fé contratual, que a empresa requerida disponibilize o tratamento requerido uma vez que foi determinado pelo médico especialista responsável.

Na lição de Orlando Gomes e Cláudia Lima Marques, o contrato de seguro saúde se destina a cobrir o risco de doença, com o pagamento de despesas hospitalares e o reembolso de honorários médicos, quando se fizerem necessários. (Orlando Gomes, In Seguro Saúde - Regime Jurídico - Seguro de Reembolso de despesas de Assistência Médico-Hospitalar - Contrato Semipúblico - RDP 76/250).

É oportuno destacar que a relação de consumo se fundamenta no conceito de hipossuficiência do consumidor, ainda mais evidente nos contratos por adesão, como é o presente - sobretudo, quando a questão envolvida se refere a plano de saúde.

Portanto, devem ser aplicados aos autos os princípios norteadores do direito do consumidor, para declarar a abusividade da negativa de fornecimento dos insumos buscados pelo autor - pretendida e emanada da operadora de plano de saúde.

Em sua peça de bloqueio, a empresa ré assevera que adotou todas as providências cabíveis, tendo providenciado equipe médica especializada, vaga hospitalar em unidade credenciada e, o desfecho adverso decorreu exclusivamente de ato voluntário dos responsáveis, não podendo ser imputada qualquer omissão ou falha à operadora, ora requerida.

Sem razão o réu.

O deferimento do reembolso de despesas médicas está condicionado apenas às situações de urgência/emergência ou à inexistência de rede credenciada, não sendo pressuposto para o reembolso a existência de prévio requerimento administrativo.

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. REEMBOLSO DEVIDO CONFORME TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame:1. Ação de ressarcimento de despesas médicas ajuizada por beneficiários de plano de saúde contra a operadora, alegando urgência médica e solicitando reembolso das despesas incorridas fora da rede credenciada. II. Questão em discussão: 2. A questão central consiste em determinar se o reembolso das despesas médicas incorridas fora da rede credenciada é devido e em que termos.III. Razões de decidir: 3. Não se configura ofensa ao princípio da dialeticidade se as razões do recurso abordam suficientemente os aspectos nos quais se pretende a reforma da sentença.4. Restou comprovada a situação de urgência, afastando a tese da operadora de que não houve justificativa para o atendimento fora da rede credenciada. 5. O reembolso é devido, porém deve ocorrer nos limites estabelecidos pelo contrato e pela tabela de reembolso da operadora, conforme previsão legal do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.IV . Dispositivo e tese:6. Recurso parcialmente provido. O reembolso das despesas médicas deve ocorrer nos limites da tabela de reembolso da operadora, conforme apuração em liquidação de sentença. Tese de julgamento: “Em situações de urgência, é devido o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, nos limites da tabela de reembolso contratual .”Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, art. 6º, VIII .Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1451789/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 22/08/2019; TJMT, N.U 1004545-79 .2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024; TJMT, N .U 1005530-93.2022.8.11 .0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024, Publicado no DJE 10/09/2024 (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10038417920238110007, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 05/11/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/11/2024)

Ademais, no caso em desate havia necessidade da cirurgia de forma urgente.

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada. A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, apto a ensejar indenização por dano moral. (TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO - PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL - VIGÊNCIA DO CONTRATO - COBERTURA DE MEDICAMENTO - NEGATIVA INDEVIDA - ROL E DUT DA ANS - EXEMPLIFICATIVOS - APLICAÇÃO DO CDC - RESSARCIMENTO DAS DESPESAS - DANOS MORAIS - RECUSA ADMINISTRATIVA EMBASADA EM INTERPRETAÇÃO LITERAL DE CLÁUSULA CONTRATUAL - INDENIZAÇÃO - DESCABIMENTO. - O fato de a Agência Nacional de Saúde não relacionar a doença do autor ao medicamento necessário à recuperação na DUT não tem o condão de impedir a cobertura do fornecimento, pois o rol e a diretriz de utilização não devem ser considerados taxativos, mas apenas uma referência básica para os planos privados, não se descurando que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor - Conquanto possam os planos de saúde limitar contratualmente as moléstias para quais oferecerão cobertura, não lhes é permitido restringir o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente - A operadora de plano de saúde que, na vigência do contrato, nega cobertura de tratamento a beneficiário deve reembolsar os valores por ele despendidos com o custeio do tratamento indevidamente negado - A negativa da cobertura de tratamento embasada em previsão contratual exime a operadora do plano de saúde do pagamento de indenização por danos morais, porquanto a obrigação de indenizar pressupõe recusa injustificada ou notoriamente desarrazoada. (TJ-MG - AC: 10000190430975002 MG, Relator: Adriano de Mesquita Carneiro, Data de Julgamento: 30/06/2021, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/07/2021).

Assinala-se que o reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC. TRATAMENTO MÉDICO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. NÃO OCORRÊNCIA. DECISÃO REFORMADA. 1. Para o deferimento da tutela de urgência antecipatória é necessário o preenchimento dos dois requisitos dispostos no artigo 300 da codificação processual civil, sendo eles: a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Nos termos do posicionamento do Superior Tribunal de Justiça, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado. 3. Não evidenciando nos autos a impossibilidade de realização do tratamento médico em clínica especializada em dependência química dentro da rede credenciada do plano de saúde, ou, ainda, não verificar a recusa do hospital conveniado, descabe o pedido de tutela provisória de urgência, notadamente em razão da necessidade de dilação probatória. 4. Recurso conhecido e provido. (TJ-MG - AI: 10000212369359001 MG, Relator: Fausto Bawden de Castro Silva (JD Convocado), Data de Julgamento: 05/04/2022, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/04/2022)

E, no caso posto à liça, a autora trouxe os elementos necessários a dar guarida à pretensão, uma vez que há elementos de prova a informar que o fato deveria ser tratado como de urgência/emergência.

Prova que competia à pessoa da autora, na forma do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, assim, procedente o pedido de reembolso.

Quanto ao pedido de condenação da empresa ré em danos morais, não vejo como não acatá-lo.

Ademais, tendo sido comprovadas as despesas médicas e hospitalares, revela-se ilícita a recusa da operadora de plano de saúde de restituir a quantia despendida pelo segurado.

O segurado tem direito a ser integralmente ressarcido das despesas que adiantou, por serem elas inerentes à próprias atividade que o plano de saúde se dispôs a prestar.

Saliente-se que os aborrecimentos experimentados pelo segurado, que fogem as meras chateações cotidianas.

Assim, irrefragavelmente provado que houve a má prestação de serviços, o que causou, com sua inércia dissabores de toda ordem as autoras, resta fixar o
quantum
indenizável.

Ademais, a prova do dano moral reclama simples demonstração do ato ilícito.

Por isto, ao contrário do que diz a empresa ré, o dano moral configurou-se de modo cabal devendo ser ressarcido.

Quanto à dosagem da indenização por danos morais, predomina o critério do arbitramento judicial, tendo-se em conta que a reparação do dano moral tem duplo caráter: compensatório para a vítima e punitivo para o ofensor.

Sendo morais os danos causados a outrem, o dever de reparar será estabelecido pelo julgador de acordo com as peculiaridades que se apresentarem no caso concreto, mas sempre tendo em vista a extensão da lesão sofrida pela vítima.

Também é importante que fique consagrada a adequação entre a ofensa e a indenização, sob pena de restar cristalizado inaceitável enriquecimento de uma das partes e irregular desfalque da outra.

A relação de equilíbrio entre dano e indenização pode ser mantida em qualquer modalidade de responsabilidade civil. O Juiz deverá portar-se com equidade e ser extremamente criterioso, tendo como meta a prevalência do bom senso e do sentido ideal de justo. Cumpre destacar, igualmente, que entre as cautelas a serem adotadas pelo julgador deverá estar a de não transformar a indenização em algo meramente simbólico, pois, se isto ocorrer estará ferida de morte a responsabilidade civil como instituto destinado a promover a reparação de injustas e danosas agressões.

O numerário deve proporcionar à vítima satisfação na justa medida do abalo sofrido, produzindo, nos causadores do mal, impacto suficiente para dissuadi-los de igual procedimento, forçando-os a adotar uma cautela maior, diante de situações como a descrita nestes autos.

Assim, irrefragavelmente provado que houve a má prestação de serviços, causando, com sua inércia, dissabores de toda ordem à pessoa da autora, resta fixar o
quantum
indenizável e, em situação como dos autos, arbitro em R$ 10.000,00 (dez mil reais), indenização esta que atende os princípios, pois não se deve levar em conta apenas o potencial econômico da empresa demandada, é preciso também a repercussão do ressarcimento sobre a situação social e patrimonial do ofendido, para que lhe seja proporcionada.

Face ao exposto e princípios de direito aplicáveis à espécie
JULGO PROCEDENTE
a presente 'Ação Indenização por Danos Materiais e Morais" promovida por
FELIPE CLAUDIO BARBOSA
,
em desfavor de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
, com qualificação nos autos, para condenar a empresa ré no pagamento da importância de R$ 46.575,23 (quarenta e seis mil, quinhentos e setenta e cinco reais, vinte e três centavos), a título de danos materiais, devendo ser corrigida: juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária Taxa Selic a contar do desembolso; condenar a empresa ré da importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, devendo ser corrigido: juros de 1% ao mês a partir do fato danoso e correção monetária Taxa Selic a contar desta decisão; condenar a empresa ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento), sobre o valor dado à causa, o qual deverá ser atualizado.” (destaques no original)

Pois bem. Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

De outro lado, é sabido que o CDC preceitua ser direito do consumidor a proteção contra cláusulas abusivas como aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada, bem como aquelas que limitem seus direitos (art. 51) e que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º).

Segundo, ainda, o Código de Defesa do Consumidor, o conflito de interpretação de um contrato que envolve relação de consumo deve ser solucionado em benefício do consumidor (art. 47).

É certo, também, que, quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de natureza consumerista, o princípio
pacta sunt servanda
encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (art. 1º, III, e 5º, caput, CF).

De outra parte, sabe-se que o princípio da boa-fé se aplica às relações contratuais regidas pelo CDC, o que implica, em consequência, a obediência aos deveres anexos ao contrato, que são decorrência lógica do citado princípio (REsp 595631/SC, 3ª Turma/STJ. Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08/06/2004).

Fixadas essas premissas, cabe passar ao exame do caso concreto.

O cerne da controvérsia recursal reside em três pontos centrais: i) a existência ou não de falha na prestação do serviço pela operadora e o consequente dever de reembolso integral das despesas médicas suportadas pela família do apelado; ii) a configuração e o
quantum
dos danos morais; e iii) a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

A apelante sustenta que não houve falha na prestação do serviço, atribuindo o desfecho à suposta evasão voluntária dos genitores do hospital, e que, ainda que devido, o reembolso deveria ser limitado aos valores previstos em sua tabela contratual.

Sem razão, contudo, a apelante e assento, desde já, que a contestação do id. 363342884 é anêmica em termos probatórios.
Nenhuma prova restou colacionada aos autos pela apelante em sede de contestação.
Na realidade a única documentação juntada pela apelante nos autos foi a procuração do id. 363342883.

Os elementos probatórios carreados aos autos, em especial o prontuário médico (id. 363342861, 363342862, 363342863, 363342864 e363342865), revelam, de forma inequívoca, a gravidade do quadro clínico do apelado e a urgência do tratamento necessário.

O paciente/apelado, recém-nascido com apenas 07 (sete) dias de vida, deu entrada no pronto atendimento da própria operadora em 28/11/2024, sendo diagnosticado com hidrocefalia (cid 10 g91), com acentuada dilatação do sistema ventricular, apagamento dos sulcos intergirais, das fissuras sylvianas e das cisternas da base, além de alargamento das suturas cranianas e das respectivas fontanelas.

Para compreender a gravidade da situação, necessário se torna a análise da evolução do paciente. No documento do id 363342861 – pág. 1, consta a avaliação que a equipe de Rondonópolis realizou na criança, em 28/11/2024. O diagnóstico naquela ocasião foi de
hidrocefalia.
Nesse particular, é necessário compreendermos que a notícia não é simples para os genitores, lembrando que o apelado possuía apenas
07 dias de vida.

Na sequência, foi consignado o seguinte no prontuário (id. 363342861 – pág. 3):

Assim sendo, diverso do alegado na contestação o paciente recebeu alta, pois se encontrava estável hemodinamicamente. O documento de alta se encontra no id. 363342861 – pág. 4. No dia seguinte, com a realização da TC, a impressão diagnóstica apontou:

“Acentuada dilatação do sistema ventricular. Apagamento dos sulcos intergirais, das fissuras Sylvianas e das cisternas da base. Hipoatenuação da substância bra branca cerebral bi-hemisférica. inespecífica. Alargamento das suturas metópica, coronal, sagital, escamosas e lambdoide, bem como das respectivas fontanelas. ENC RN PARA AVALIAÇÃO DA NEURO PEDIATRIA.”

Na mesma ocasião restou solicitada internação clínica para avaliação neuropediatra (id. 363342861 – pág. 11), com emissão da guia de internação (id. id. 363342861 – pág. 12).

O médico neurologista, ao avaliar o paciente, consignou expressamente no prontuário:
"paciente avaliado por dr. Guilherme neurologista o qual notou lesão hipoatenuante em hemicranio direito com suspeita-se de cavernoma, solicita rnm de crânio com sedação,
para realização de emergência no laboratório cedir
"
, evidenciando, assim, a necessidade de intervenção emergencial. (id. 363342861 – pág. 7).

Na sequência, novamente, divergente do alegado na contestação, o paciente
recebeu alta hospitalar,
conforme se extrai do id. 363342861 – pág. 14.

Consta ainda do prontuário da Femina Hospital Infantil e Maternidade, em Cuiabá, o seguinte registro de admissão:

02/12
: RN DE 10 DIAS DE VIDA
PROVENIENTE DO PRONTO ATENDIMENTO DO HOSPITAL,
DESDE O NASCIMENTO
OBSERVADO HIPOATIVIDADE E AUMENTO DO PERÍMETRO CEFÁLICO
,
PROCUROU ATENDIMENTO EM RONDONÓPOLIS E FOI REFERENCIADO AO NEURORIRURGIÃO,APÓS TC DE CRANIO FOI ENCAMINHADO PARA CUIABÁ PARA INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL E REALIZAR NMR NO HOSPITAL SANTA RITA
,
NO ENTANTO NÃO OCORREU A PROGRAMAÇÃO
E FAMILIA EVADIU-SE COM O PACINET E DO HOSPITAL SANTA RITA, EM CONTATO COM DR MARCONI NEUROCIRURGIÃO O MESMO INFORMOU AO PLANTOMNISTA DO PA O RESULTADO DOS EXAMES E DADOS CLÍNICOS,E SOLICITOU TRANSFERIR O PACIETE PARA UTI NEONATAL, O MESMO PROGRAMA AVALIÇA DO PACIENTE.

18/12
: COM PIORA CLÍNICA,
HOJE EVOLUINDO COM APNEIA NECESSITANDO DE INTUBAÇÃO DURANTE A MADRUGADA
APRESENTOU NOVAMEBNTE CRISE CONVULDIVA E AUMENTAMOS A LEVETIRACETAM PARA 60 MG/KG/DIA, HOJE HEMOGRAMA MELHOR QU

A narrativa da apelante de que teria providenciado todos os recursos necessários e que a evasão dos genitores teria sido voluntária e injustificada não encontra respaldo suficiente nos autos. O que se extrai da documentação é que, diante de um neonato em estado crítico, com hidrocefalia grave e suspeita de cavernoma, a operadora não logrou viabilizar, em tempo hábil e de forma eficaz, o tratamento urgente indicado pelos médicos assistentes.

O prontuário informa que as crises convulsivas foram uma constante na criança e que houve a necessidade de ventilação mecânica, situação que ultrapassa o simples aborrecimento e que restou agravada pela falha na prestação do serviço adequada pela operadora.

A oferta tardia de transferência para outra unidade (leia-se em outro município: Primavera do Lesta), após o paciente ter se deslocado 200km de Rondonópolis para Cuiabá, precisaria, novamente de outro deslocamento de 200Km, sem a garantia de atendimento imediato por neurocirurgião habilitado para o caso, não configura cumprimento adequado da obrigação contratual diante da gravidade e da urgência do quadro clínico apresentado.

A conduta dos genitores, ao buscar atendimento particular no Hospital em Cuiabá, não pode ser qualificada como evasão voluntária e injustificada,
mas sim como ato de necessidade, verdadeiro desespero, voltado à preservação da vida do infante
, diante da incapacidade da rede credenciada em prover solução eficaz e imediata.

A hidrocefalia neonatal/congênita figura entre as anomalias congênitas mais relevantes e frequentes do sistema nervoso, não se confundindo, quando grave e associada a dilatação ventricular acentuada, com intercorrência banal ou autolimitada. Nos recém-nascidos, a hidrocefalia de alta pressão está associada a lesão difusa da substância branca, gliose, ativação de citocinas pró-inflamatórias no líquido cerebrospinal e pior prognóstico neurodesenvolvimental (SIVAL et al., 2008). Em especial na hidrocefalia congênita grave secundária à estenose/obstrução aquedutal, a literatura especializada registra que a condição não responde a tratamento clínico dirigido à redução do volume de LCR, nem tende a estabilizar-se em estágio inofensivo ao encéfalo, sendo a derivação liquórica o método efetivo de manejo (FENICHEL, 2007; BRAIN AQUEDUCT STENOSIS, [s. d.]).
[1]
.

O artigo de Sival et al. afirma que, na hidrocefalia neonatal de alta pressão, a lesão difusa da substância branca e a gliose predispõem a desfecho neurodesenvolvimental desfavorável; o estudo comparou 30 neonatos com hidrocefalia de alta pressão e 15 controles, incluindo subgrupos por espinha bífida aberta, estenose aquedutal e hemorragia intracerebral fetal.

Estudo publicado na
Acta Paediatrica
(Parodi et al., 2021, IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Gênova
[2]
) demonstrou com rigor metodológico que neonatos transferidos tardiamente para centros especializados apresentaram dilatação ventricular significativamente mais grave do que aqueles nascidos na instituição, excedendo amplamente o limiar recomendado para intervenção; os dados de acompanhamento mostraram tendência a maior taxa de derivação permanente e atraso no desenvolvimento nos pacientes transferidos tardiamente. Neonatos que necessitam de tratamento devem ser transportados oportunamente para centros com expertise adequada.

Ademais, a apelante
não logrou êxito em provar a existência de rede credenciada apta a atender o apelado, neonatal, de forma imediata como o caso requeria
, razão pela qual o reembolso integral das despesas é medida que se impõe, em conformação com a jurisprudência pátria que admite o reembolso integral em hipóteses excepcionais, como a urgência e a indisponibilidade da rede. A alegação de que o reembolso deveria se limitar à tabela da operadora, sem a comprovação da disponibilidade da rede, não se sustenta.

A urgência é incontroversa no caso, vez que o infante foi internado na UTI, requerendo para manutenção de sua vida a intubação de emergência.

Consoante jurisprudência do STJ
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).

Nesse trilhar, trago os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. -
Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano - O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras -

Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago
- A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais. (TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator.: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSPORTE AÉREO E DESPESAS MÉDICAS – URGÊNCIA VERIFICADA – REEMBOLSO INTEGRAL – MANUTENÇÃO – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Comprovado que a remoção da paciente via transporte aéreo se deu por urgência, diante de risco de morte,
é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Dessa forma, mostra-se devido o reembolso integral dos valores pagos, haja vista a urgência devidamente atestada.
O descumprimento de atendimento à recomendação médica, por parte da operadora de plano de saúde, embasada em disposição contratual, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada da paciente, cujas situações não restavam configuradas no presente caso. Dano moral afastado. (TJ-MT - AC: 10218271220218110041, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 26/07/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/08/2023) (destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1.
Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais
. 2. A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais. Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável .4. Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - APL: 4011709 PE, Relator.: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/06/2019)

Assim sendo, haja vista que não havia cobertura pela rede credenciada na municipalidade, pertinente o
ressarcimento

integral
dos custos do tratamento.

No caso concreto, tratando-se de recém-nascido com hidrocefalia grave, em situação de risco iminente à vida, com necessidade de internação em uti neonatal e intervenção neurocirúrgica de urgência, e diante da comprovada incapacidade da operadora em viabilizar o atendimento adequado em tempo hábil, com consequente reconhecimento de falha na prestação do serviço, impõe-se o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares suportadas pela família, no valor de r$ 46.575,23 (quarenta e seis mil, quinhentos e setenta e cinco reais e vinte e três centavos), conforme fixado na sentença.

Quanto aos
danos morais
, algumas ponderações merecem destaque.
Na hipótese, é certo que a negativa do ressarcimento causou transtornos à autora, que se viu compelida a ajuizar ação para reaver os valores pagos.

É sabido que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável, salvo quando comprovada situação excepcional de abalo psíquico, sofrimento intenso ou agravamento do estado de saúde. STJ - AgInt no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024; e STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022.

Acrescento, no tocante à eventual configuração de danos morais
in re ipsa
nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte de operadora de plano de saúde, que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em sessão realizada no dia 11 de março de 2026, ao apreciar o
Tema Repetitivo nº 1.365
, nos autos dos Recursos Especiais nº 2.197.574/SP e nº 2.165.670/SP, pacificou a controvérsia mediante a fixação da seguinte tese jurídica vinculante:

"
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde
não gera
, por si só, dano moral presumido in re ipsa,
sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Ocorre que a hipótese dos autos não se subsume à situação normativa delineada pelo precedente vinculante. A distinção é essencial e não pode ser ignorada sob pena de aplicação analógica indevida, vedada pelo art. 489, §1º, VI, do Código de Processo Civil.

Esclareço, desde já, que o
caso em exame
não é
caso de
"simples recusa indevida de cobertura."
O Tema 1.365 foi construído sobre hipóteses de negativa de cobertura de cunho contratual-assistencial — discussão de cobertura para tratamentos que, embora necessários, comportavam dúvida interpretativa quanto ao contrato ou à regulação da ANS. Tanto é assim que o caso paradigma versava sobre recusa de custeio de terapia multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.

O caso em exame é estruturalmente diverso. Não se trata de mera recusa de cobertura para fins de reembolso posterior, mas de
falha grave e documentada na prestação do serviço
, configurada nas seguintes circunstâncias objetivas, extraídas diretamente dos prontuários juntados aos autos:

(i)

o recém-nascido, com apenas 07 dias de vida, compareceu ao pronto-atendimento da própria operadora em Rondonópolis/MT com diagnóstico fechado de hidrocefalia grave, solicitação de RNM craniana em caráter de emergência e avaliação neurológica identificando lesão hipoatenuante em hemicranio direito com suspeita de cavernoma — e, a despeito disso, recebeu alta hospitalar (id. 363342861, pp. 4 e 14), não uma, mas
duas vezes
;

(ii)

a oferta de transferência para Primavera do Leste — apresentada como alternativa "adequada" — representaria novo deslocamento de aproximadamente 200 km, após a família já ter percorrido 200 km até Cuiabá em estado de desespero, sem garantia de atendimento imediato por neurocirurgião pediátrico habilitado;

(iii)

o quadro clínico do paciente se agravou progressivamente durante o período em que a operadora falhou em prestar o serviço contratado: de hidrocefalia com alto perímetro cefálico para apneia com necessidade de intubação orotraqueal e crises convulsivas recorrentes, conforme registros do Femina Hospital (prontuário de 18/12/2024).

O próprio relator do tema 1.365, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, acrescentou expressamente que o STJ reconhece o cabimento de danos morais em situações que vão além da simples negativa de cobertura, como o cancelamento unilateral indevido do plano
e a recusa em casos de urgência ou emergência, a qual agrava o estado de saúde do paciente, com reflexos psicológicos
[3]
.

De igual sorte, a ministra Nancy Andrighi, em voto-vista que integra o acórdão, acompanhou o relator quanto ao resultado, mas destacou que a jurisprudência do STJ reconhece que o dano moral pode ser presumido especificamente em situações como recusa em casos de urgência ou emergência, agravamento do estado de saúde, interrupção de tratamento ou quando se trata de paciente em condição de hipervulnerabilidade, como é a hipótese dos autos. No caso concreto apreciado pelo STJ, inclusive, entendeu-se que essas circunstâncias estavam presentes, pois a beneficiária era criança com deficiência, razão pela qual manteve a condenação por danos morais.

Todos esses elementos estão presentes no caso concreto de forma objetiva e documentada: a)
urgência/emergência
: incontroversa — o paciente foi internado em UTI neonatal e necessitou de intubação de emergência; b)
agravamento clínico documentado
: o quadro evoluiu para apneia e crises convulsivas recorrentes durante o período de falha assistencial; c)
impacto familiar concreto e demonstrável
: pais de recém-nascido de 07 dias percorrendo 200 km em desespero para salvar o filho, após duas altas hospitalares de unidade credenciada, custeando do próprio bolso R$ 46.575,23 em despesas médico-hospitalares; d)
hipervulnerabilidade máxima
: vítima com apenas 07 dias de vida, subgrupo para o qual a literatura neurológica especializada — citada pelo próprio voto — aponta risco de lesão difusa da substância branca e desfecho neurodesenvolvimental desfavorável.

A alegação de que não há nos autos evidências de que tenha havido prejuízo concreto é incompatível com o quadro fático verificado nos autos pela documentação carreada pelo apelado. Pais de neonato gravíssimo assistindo seu filho receber alta hospitalar duas vezes, em situação de risco de morte, percorrendo 200 km sem assistência médica e vendo a criança evoluir para ventilação mecânica — essa sequência de fatos é, por si mesma, objetivamente demonstradora de abalo anímico que transcende em muito o mero dissabor contratual.

Realiza-se, portanto, o
distinguishing
em relação ao Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, nos termos do art. 489, §1º, VI, do CPC, por ausência de identidade entre a hipótese normativa do precedente — simples recusa de cobertura contratual — e a situação concreta dos autos — falha grave e documentada na prestação do serviço em situação de urgência com agravamento clínico de neonato hipervulnerável.

Compreendo, ainda, que o valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença é razoável e proporcional às circunstâncias concretas, cumprindo sua dupla função reparatória e pedagógica, sem caracterizar enriquecimento sem causa.
MANTENHO
, pois, a condenação por danos morais.

Por derradeiro, assiste razão à apelante quanto à base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

O art. 85, § 2º, do código de processo civil estabelece ordem de preferência objetiva para a fixação dos honorários advocatícios, determinando que estes sejam calculados sobre o valor da condenação ou sobre o proveito econômico obtido, reservando-se o valor da causa como critério subsidiário, aplicável apenas quando não houver condenação mensurável ou quando o proveito econômico não puder ser apurado.

No caso dos presentes autos, havendo condenação líquida e perfeitamente mensurável, a adoção do valor da causa como base de cálculo configura contrariedade à regra legal, produzindo majoração indevida da verba honorária, devendo a condenação imposta (dano material + dano moral) constituir a base de cálculo dos honorários advocatícios, mantido o percentual de 10% (dez por cento) fixado na sentença, nos termos do art. 85, § 2º, do código de processo civil.

Destaco, entretanto, que a sentença fixou
"juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária Taxa Selic a contar do desembolso."
A SELIC é índice híbrido que já engloba correção monetária e juros moratórios. Aplicar SELIC + 1% ao mês constitui dupla remuneração vedada pelo STJ Tema 1.368.

Assim sendo, no tocante à atualização monetária e aos juros moratórios, determino, de ofício, a adequação ao regime estabelecido pelo STJ no Tema Repetitivo nº 1.368 (REsp 2.199.164/PR, Corte Especial, j. 15/10/2025) e pela Lei nº 14.905/2024, em vigor desde 30/08/2024. Considerando que as despesas objeto da condenação foram incorridas em novembro-dezembro de 2024 — integralmente após o marco legal de 30/08/2024 —, aplicam-se, desde o desembolso: (i) correção monetária pelo IPCA; (ii) juros moratórios pela taxa legal (SELIC deduzida do IPCA, nos termos da Resolução CMN nº 5.171/2024), vedada a cumulação com qualquer outro índice ou taxa, por força do § único do art. 389 c/c art. 406, §1º, do Código Civil, na redação dada pela Lei nº 14.905/2024. Afasta-se, em consequência, a aplicação conjunta de juros de 1% ao mês + SELIC fixada na sentença, por configurar dupla contagem expressamente vedada.

Quanto ao pedido de majoração dos honorários recursais formulado pelo apelado nas contrarrazões (id. 363342904), nos termos do art. 85, § 11, do código de processo civil, considerando o provimento parcial do recurso (readequação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais), deixo de aplicar a majoração recursal.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO

apenas para readequar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, fixando-a em
10% (dez por cento) sobre as condenações impostas, nos termos do art. 85, § 2º, do código de processo civil, bem como para adequar a correção monetária e juros fixados na sentença ao regime estabelecido pelo STJ no Tema Repetitivo nº 1.368 (REsp 2.199.164/PR, Corte Especial, j. 15/10/2025) e pela Lei nº 14.905/2024, em vigor desde 30/08/2024.

É como voto.

[1]
BRAIN aqueduct stenosis. In:
ScienceDirect Topics
. [S. l.]: Elsevier, [s. d.]. Disponível em:
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/brain-aqueduct-stenosis
. Acesso em: 14 jun. 2026; FENICHEL, Gerald M. Hydrocephalus and congenital tumors. In: FENICHEL, Gerald M.
Neonatal Neurology
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. Acesso em: 14 jun. 2026; e SIVAL, Deborah A. et al. Neonatal high pressure hydrocephalus is associated with elevation of pro-inflammatory cytokines IL-18 and IFNγ in cerebrospinal fluid.
Cerebrospinal Fluid Research
, v. 5, art. 21, 2008. DOI: 10.1186/1743-8454-5-21. Disponível em:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2648939/
. Acesso em: 14 jun. 2026.

[2]

Post-haemorrhagic hydrocephalus management: Delayed neonatal transport negatively affects outcome - Parodi - 2021 - Acta Paediatrica - Wiley Online Library
. Acessado em 10/06/2026.

[3]

Recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde não gera dano moral presumido - Portal do Conhecimento - Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/06/2026