Tribunal: TJMT
Processo: 1039180-52.2025.8.11.0000
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-10
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1039180-52.2025.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[LIMINAR, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATOR:
DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

TURMA JULGADORA:
[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

PARTE(S):

[ERICK ANDERSON DIAS KOBI - CPF: 129.819.347-83 (ADVOGADO), A. C. C. S. - CPF: 104.775.391-06 (AGRAVANTE), B. C. C. C. - CPF: 113.866.351-46 (AGRAVANTE), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GISELE DE ALMEIDA COSTA - CPF: 056.152.561-76 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARIANA BUTCOVSKY BOTTO SARTER BODEVAN - CPF: 163.316.897-29 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E TDAH. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022. ATENDIMENTO PREFERENCIAL NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que postergou a análise da tutela de urgência em ação que visa assegurar o custeio e disponibilização integral de tratamento multidisciplinar prescrito a crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência que determine à operadora de plano de saúde o fornecimento de tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista a crianças diagnosticadas com TEA e TDAH.

III. Razões de decidir

3. A Lei nº 12.764/2012 e o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) asseguram a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, incluindo atendimento multiprofissional e intervenção precoce por equipe multidisciplinar.

4. A Resolução ANS nº 539/2022 estabelece que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar transtornos globais do desenvolvimento, sem limitação de sessões.

5. O perigo de dano é evidente, pois a interrupção ou retardo das terapias tempo-dependentes compromete o neurodesenvolvimento das crianças em fase crítica, com risco de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor e à aquisição de habilidades sociais.

6. O tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada da operadora, sendo o custeio em rede particular medida excepcional, aplicável apenas na hipótese de ausência de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento prescrito.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso provido.

Tese de julgamento:

"1. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista a beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista e TDAH, sem limitação de sessões, conforme Resolução ANS nº 539/2022. 2. O tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, sendo o custeio em rede particular medida excepcional, aplicável apenas na ausência de profissionais credenciados aptos."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 227; Lei nº 12.764/2012,
arts
. 2º, III, e 3º, III; Lei nº 13.146/2015, art. 18, § 4º, III; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Resolução ANS nº 539/2022; Resolução ANS nº 541/2022; CDC, art. 3º, § 2º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, Jurisprudência em Teses n. 259 (19/5/2025); STJ,
AgInt
no
AREsp
2488074/MG; TJ-MT, AC 10007066920228110015; TJ-MT, AC 10154338620228110041; TJ-MT, AC 10298796020228110041.

R E L A T Ó R I O

EXMO.
SR.
DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO
(
RELATOR)
:

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Agravo de Instrumento
com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por
A. C. C. S.
e
B. C. C. C., menores representados por sua genitora, GISELE DE ALMEIDA COSTA
, contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Nova Mutum/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Compensação por Danos Morais nº 1005537-39.2025.8.11.0086
ajuizada em face de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, que postergou a análise do pedido de tutela de urgência para após a formação do contraditório (id. 208774850).

Os agravantes, crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0, nível 2 de suporte) e TDAH (CID 10 F90.0 e CID 11 6A05.2), respectivamente, ajuizaram ação visando assegurar o custeio e disponibilização integral do tratamento multidisciplinar prescrito, que inclui psicologia ABA, fonoaudiologia com comunicação alternativa, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora e psicopedagogia (id. 208686005).

Alegam que as clínicas indicadas pela agravada mostraram-se inaptas a ofertar o tratamento integral prescrito, revelando manifesta insuficiência de rede credenciada, pois a maioria das unidades informadas sequer presta os serviços terapêuticos exigidos (id. 326957881).

Afirmam que a genitora, diante da negativa tácita da operadora, buscou garantir por conta própria parte das terapias e consultas neuro pediátricas, arcando com despesas particulares e requerendo reembolso, o qual foi indeferido pela agravada (id. 326957881).

Sustentam que a decisão agravada, ao postergar a análise da tutela de urgência, deixou de apreciar de imediato um pedido que visa resguardar direito fundamental à saúde e à vida digna de menores com deficiência, em manifesta contrariedade ao princípio da prioridade absoluta previsto no art. 227 da Constituição Federal, bem como às normas da Lei nº 12.764/2012 e da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) (id. 326957881).

Em decisão inaugural (id. 327244894), a tutela antecipada recursal foi deferida, para determinar que a agravada, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, fornecesse aos agravantes o devido atendimento em clínica credenciada, preferencialmente próximo à sua residência, com observância de todas as exigências do laudo médico. Subsidiariamente, caso não fosse possível o atendimento em rede credenciada, determinei que a agravada custeasse integralmente as terapias solicitadas em laudo médico, com pagamento feito diretamente aos prestadores.

Em contrarrazões, a agravada sustenta que dispõe de profissionais capacitados para a aplicação do tratamento requerido, não havendo que se falar em inexistência de rede apta para o atendimento do usuário. Argumenta que o custeio de tratamento fora da rede credenciada deve ocorrer nos limites da tabela contratada. Ao final, requer o desprovimento do recurso (id. 336701351).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo provimento parcial do recurso, para que seja assegurado o tratamento em clínica credenciada ou, na hipótese de tratamento fora da rede, que o custeio seja limitado aos valores da tabela contratada (id. 341777386).

Os agravantes são beneficiários da justiça gratuita, conforme certidão anexada aos autos (id. 327008878).

É o relatório.

PARECER ORAL

EXMO. SR. DR. JOSÉ ANTÔNIO BORGES PEREIRA (PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Senhor Relator, r
erratifico o parecer escrito para que se mantenha o tratamento nos termos da liminar concedida por Vossa Excelência.

No caso,
trata-se
de duas crianças autistas e hiperativas.

Por vezes, a distância das clínicas credenciadas dificulta o tratamento, sendo essencial
, neste caso,
que os pacientes mantenham a afinidade já estabelecida com os especialistas.

Portanto, manifesto-me pela manutenção do tratamento conforme os exatos termos da liminar deferida.

V O T O

EXMO.
SR.
DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO
(RELATOR)
:

Egrégia Câmara:

Como relatado, trata-se de
Agravo de Instrumento
com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por
A. C. C. S., B. C. C. C., menores representados por sua genitora, GISELE DE ALMEIDA COSTA
, contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Nova Mutum/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Compensação por Danos Morais nº 1005537-39.2025.8.11.0086 ajuizada em face de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, que postergou a análise do pedido de tutela de urgência para após a formação do contraditório (id. 208774850).

O recurso merece ser conhecido, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.

Inicialmente, cumpre destacar que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo. Tal entendimento encontra-se, inclusive, consolidado na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
".

A questão central do recurso consiste em verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso em análise, após detida análise dos autos, entendo que ambos os requisitos estão presentes, conforme já fundamentado na decisão que concedeu a tutela antecipada recursal.

Quanto à probabilidade do direito, verifica-se que os laudos médicos acostados aos autos evidenciam a necessidade do tratamento buscado. O menor
B. C. C. C.
, de 3 anos e 9 meses, foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista
(CID 10 F84.0, nível 2 de suporte), necessitando de tratamento multidisciplinar que inclui Terapia ABA (20 horas semanais), Fonoaudiologia especializada em Comunicação Aumentativa Alternativa (4 vezes por semana), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (3 vezes por semana) e Fisioterapia motora (2 vezes por semana), conforme laudo médico (id. 208686037).

Doutro lado, o menor
A. C. C. S.
, de 13 anos e 6 meses, foi diagnosticado com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID 10 F90.0, CID 11 6A05.2), necessitando de Psicoterapia (2 vezes por semana), Fisioterapia motora (2 vezes por semana), Psicopedagogia (2 vezes por semana), Terapia ocupacional (1 vez por semana) e Fonoaudiologia (1 vez por semana), conforme laudo médico (id. 208686036).

Pois bem
.

A Lei nº 12.764/2012 estabelece em seu art. 2º, inciso III, que é diretriz da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista "
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes
".

O art. 3º, inciso III, da mesma lei, assegura o direito ao "
acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo a nutrição adequada e a terapia nutricional, a medicamentos e informações sobre o seu tratamento
".

Por sua vez, o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) prevê em seu art. 18 que "
é assegurada atenção integral à saúde da pessoa com deficiência em todos os níveis de complexidade, por intermédio do SUS, garantido acesso universal e igualitário
", sendo que o § 4º, inciso III, do mesmo artigo estabelece que "
as ações e os serviços de saúde pública destinados à pessoa com deficiência devem assegurar diagnóstico e intervenção precoces, realizados por equipe multidisciplinar
".

Destaca-se, ainda, que a Lei nº 14.454/2022 incluiu os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando existirem recomendações por órgãos técnicos de renome.

Ademais, em situações de pessoa com transtorno global do desenvolvimento, nele incluído o espectro autista, mantem-se hígido o entendimento proferido pela própria ANS na Resolução ANS nº 539/2022, em vigor desde 1º de julho de 2022 e que confere, nestes casos, a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento indicado pelo médico assistente, alterando a Resolução ANS 465/2021.

Conforme nova redação do § 4º do art. 6º da Resolução ANS nº465/2021, conforme Resolução nº 539/2022:

"§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Ressalte-se, ainda, que a Resolução ANS nº 541/2022 revogou as Diretrizes de Utilização (
DUT’s
) que limitavam o número de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, estabelecendo a cobertura obrigatória em número ILIMITADO de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça editou as seguintes Teses sobre os direitos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista, o que se aplica no caso dos autos, vez que o agravado é
portador de transtorno do desenvolvimento neurológico
(Edição 259):

1. É
abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões,
aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA.

2. A Agência Nacional de Saúde (ANS) tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde,
de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

3. A psicopedagogia deve ser contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, têm cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA.

4. Os beneficiários de plano de saúde diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista têm direito a sessões ilimitadas de terapia pelo método de análise de comportamento aplicada (ABA).

6. A pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e
ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada
, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade.

8. O custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino.

No caso em tela, verifica-se que há prescrição médica especializada indicando a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo para os agravantes, destacando o embasamento científico do tratamento de forma clara. Os tratamentos prescritos possuem comprovação científica de eficácia e segurança, sendo reconhecidos pela comunidade médica internacional como adequados para o tratamento de TEA e TDAH.

Acerca da matéria, o
e
. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim se posiciona:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de obrigação de fazer c/c INDENIZAÇÃO POR danos morais – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (ABA) – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça reconheceu a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, conforme entendimento jurisprudencial no
ERESp
n. 1 .889.704/SP.
2. Se a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento multidisciplinar, incluindo musicoterapia e equoterapia para que haja melhora na evolução do quadro clínico, a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis ao menor, devendo ser mantido o tratamento
. 3. Recurso
desprovido. -
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10007066920228110015, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 05/02/2025, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/02/2025) (destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO. EXCLUSÃO DE OBRIGAÇÃO GENÉRICA. PRINCÍPIO DA ADSTRIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Recurso de apelação interposto contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), com indicação de método ABA ou outro indicado por médico assistente, além de obrigar a apresentação de laudo médico atualizado. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) a validade da determinação judicial de custeio de tratamento prescrito por médico, ainda que não previsto no rol da ANS; (
ii
) a necessidade de atualização periódica do laudo médico; e (
iii
) a exclusão de obrigação genérica quanto a tratamentos futuros. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar o fornecimento de tratamentos necessários à saúde do paciente, sob pena de configurar cláusula abusiva, vedada pelo CDC. 4. O plano de saúde não pode discutir a pertinência de prescrição médica feita por profissional habilitado, sendo sua obrigação fornecer ou custear os tratamentos indicados para doenças cobertas pelo contrato. 5. É cabível a exigência de renovação periódica do laudo médico, como forma de controle da eficácia e necessidade do tratamento, sendo razoável fixar o prazo de 12 (doze) meses para essa atualização. 6. A exclusão da expressão “qualquer outro método indicado pelo médico assistente” da sentença é necessária, para adequar a condenação aos limites da lide e ao princípio da adstrição, nos termos do
art
. 492 do CPC. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de apelação parcialmente provido.
Tese de julgamento: "Os planos de saúde devem custear tratamentos indicados por médico especialista, independentemente de constar no rol da ANS, sendo cabível a exigência de laudo médico atualizado a cada 12 meses para comprovar a continuidade do tratamento, observados os limites da prescrição médica apresentada
." (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10154338620218110041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 18/02/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2025) (destaquei)

(...) III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde submete-se ao CDC, conforme a Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura, quando não há prestadores disponíveis na rede, viola o direito do consumidor à assistência integral. O STJ admite, em caráter excepcional, a obrigatoriedade de custeio de procedimentos fora do rol da ANS, quando esgotadas as alternativas da rede credenciada, conforme critérios fixados no
EREsp
1 .886.929/SP. As alterações introduzidas pela RN nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022 garantem cobertura a tratamentos de TEA indicados por profissional habilitado, independentemente do método terapêutico. Cabe à operadora do plano garantir o atendimento adequado e integral à criança beneficiária, inclusive fora da rede, mediante reembolso, quando não houver profissionais credenciados aptos ao tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “
É abusiva a recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, prescrito por médico assistente, quando ausentes profissionais habilitados na rede credenciada do plano de saúde.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10298796020228110041, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 02/04/2025, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/04/2025) (destaquei)

Com relação ao
perigo de dano
, este é evidente no caso em análise, pois a interrupção ou o retardo das terapias tempo-dependentes compromete o neurodesenvolvimento e as habilidades adaptativas/comunicacionais das crianças em fase crítica de desenvolvimento, com risco de prejuízos irreversíveis, conforme destacado nos laudos médicos apresentados.

Ressalte-se que, em se tratando de crianças com TEA e TDAH, o fator tempo é crucial para o sucesso do tratamento, sendo amplamente reconhecido pela literatura médica que a intervenção precoce e intensiva proporciona
melhores
resultados no desenvolvimento neuropsicomotor e na aquisição de habilidades sociais e de comunicação.

Nesse sentido, caminha a jurisprudência:

(...)
5.

O perigo de dano está configurado, pois a interrupção do tratamento pode comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor do menor, resultando em prejuízos irreparáveis
. 6. A jurisprudência dos Tribunais Superiores e do Tribunal de Justiça local reconhece a obrigatoriedade do reembolso quando a negativa administrativa não
possu
i respaldo contratual ou legal, especialmente em tratamentos contínuos e essenciais à saúde do beneficiário.
IV.
DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A exigência de registro da clínica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) como condição para reembolso de despesas médicas, quando não prevista no contrato, configura prática
abusiva.
2. O reembolso de despesas médicas por operadora de plano de saúde deve observar os termos do contrato, sendo indevida a negativa sem fundamento legal ou contratual expresso.
3. A interrupção do reembolso de tratamento essencial ao desenvolvimento de menor com Transtorno do Espectro Autista configura risco de dano irreparável, justificando a concessão da tutela de
urgência.
(TJ-MG - Agravo de Instrumento: 40113348620248130000, Relator.: Des.(a) Juliana Campos Horta, Data de Julgamento: 15/04/2025, Câmaras Cíveis / 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/04/2025)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO APÓS DEMISSÃO DO TITULAR. DEPENDENTE PORTADOR DE AUTISMO. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA DETERMINANDO A MANUTENÇÃO DO PLANO. RECURSO DESPROVIDO. 1.- Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para manter o plano de saúde do autor, mediante pagamento integral, até alta médica. 2.- A agravante alega que o plano foi extinto devido à demissão do titular e opção deste de não continuidade. Sustenta que a exclusão é responsabilidade da empregadora e a impossibilidade de manter o autor como único beneficiário em contrato coletivo. 3.- A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde deve assegurar a continuidade do tratamento médico ao dependente após a rescisão do plano coletivo, conforme o entendimento do Tema 1082 do STJ.
4.- A concessão de tutela de urgência exige a demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano. O diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo e a prescrição de tratamento justificam a continuidade do plano
.
5.- O Tema 1082 do STJ estabelece que a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a alta médica, desde que o titular arque com a contraprestação
.
6.
- Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23464254120248260000 Jundiaí, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 22/01/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/01/2025) (destaquei)

Contudo, cumpre ressaltar que, conforme bem pontuado pela Procuradoria-Geral de Justiça em seu parecer, o tratamento
deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada da operadora
. Apenas na hipótese de ausência de profissionais na rede credenciada aptos a realizar o tratamento prescrito, o custeio do tratamento pela operadora de saúde deverá observar os limites da tabela contratada.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento ‘
que
o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido,
excepcionalmente
, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento
. 2. Em consonância com o posicionamento desta Corte Superior, o Tribunal de origem entendeu que
o plano de saúde deve custear o tratamento para autismo do agravado através da equipe multidisciplinar especializada
, como a que já assiste o paciente, ainda que seus profissionais não sejam cooperados do plano de saúde. Incidência da Súmula nº 568 /STJ’.
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2488074 MG 2023/0339565-5, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
25/10/2024).

Assim, entendo que o tratamento deverá ser realizado
preferencialmente na rede credenciada da operadora
e, apenas na hipótese de ausência de profissionais na rede credenciada aptos a realizar o tratamento prescrito, o custeio do tratamento pela operadora de saúde deverá se dar na integralidade, nos termos fixados pelo STJ nas Teses, Edição 259, que estipula: ‘
6. A pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e
ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada
, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade’
.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do agravo e lhe
DOU PROVIMENTO
para ratificar a decisão liminar proferida (id. 327244894), que concedeu a tutela de urgência, determinando que a agravada, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, forneça aos agravantes o devido atendimento
em clínica credenciada, preferencialmente próximo à sua residência
, com observância de todas as exigências do laudo médico (especialidades, métodos, número de sessões semanais e duração de cada sessão).
Subsidiariamente
, caso não seja possível o atendimento em rede credenciada por ausência de profissionais aptos a realizar o tratamento prescrito, determino que a agravada custeie as terapias solicitadas em laudo médico, observados os limites da tabela contratada.

Determino
, ainda, por se tratar de tratamento contínuo, seja apresentado laudo trimestralmente demonstrando os resultados do tratamento, bem como a necessidade da manutenção das horas e terapias indicadas.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
(1º VOGAL):

Acompanho o voto
do Relator.

V O T O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES
(2º VOGAL):

Acompanho o voto do Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2026