Tribunal: TJMT
Processo: 1020641-12.2025.8.11.0041
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020641-12.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[M. S. G. - CPF: 078.034.831-19 (APELADO), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), GRACYELI SANTOS SOUZA GUARIENTI - CPF: 035.734.471-55 (APELANTE), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), SABRINA STEFANNYE DE OLIVEIRA - CPF: 052.755.851-60 (ADVOGADO), GRACYELI SANTOS SOUZA GUARIENTI - CPF: 035.734.471-55 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SERLY MARCONDES ALVES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO EQUIVALENTE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral de tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista em clínica descredenciada, com manutenção dos mesmos profissionais, e a condenou ao pagamento de custas e honorários fixados em 20% sobre o valor da causa.

2.

A autora alegou ser beneficiária de plano administrado por entidade de autogestão, estar em tratamento pelo método ABA, com psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, e sustentou risco de prejuízo com a substituição da clínica após comunicação de descredenciamento.

3.

A sentença julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral na clínica anteriormente credenciada. A operadora recorreu, defendendo a legalidade do descredenciamento, a existência de prestador equivalente na rede e, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos valores contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) descredenciamento de clínica, com indicação de prestador equivalente na rede e manutenção do custeio integral em estabelecimento não credenciado; e (ii) inexistência de prova de inadequação da rede substituta, com possibilidade de eventual reembolso limitado aos valores previstos na tabela contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação contratual é regida pela Lei nº 9.656/1998, cujo art. 17 autoriza o descredenciamento de prestadores, desde que haja comunicação prévia e substituição por outro equivalente.

4.

Consta dos autos prova de comunicação prévia e de disponibilização de clínica integrante da rede credenciada com estrutura e profissionais habilitados ao atendimento multidisciplinar prescrito.

5.

O laudo médico recomenda evitar a troca de profissionais, mas não demonstra circunstância excepcional que inviabilize a adaptação ou evidencie a inadequação técnica do novo estabelecimento.

6.

A RN nº 566/2022 da ANS impõe o custeio fora da rede apenas na hipótese de indisponibilidade de prestador apto. Não comprovada a inexistência de serviço equivalente na rede, não há obrigação de custeio integral em clínica não credenciada.

7.

O Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral apenas em situações excepcionais, como urgência ou inviabilidade de utilização da rede contratada.

8.

A opção por tratamento fora da rede, por conveniência ou manutenção de vínculo terapêutico, autoriza reembolso nos limites contratuais, sob pena de desequilíbrio econômico do ajuste.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. O descredenciamento de clínica é válido quando observados os requisitos do art. 17 da Lei nº 9.656/1998, com comunicação prévia e substituição por prestador equivalente. 2. Não comprovada a inadequação da rede credenciada, o tratamento realizado fora da rede autoriza apenas reembolso limitado aos valores previstos na tabela contratual.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 17; RN nº 566/2022 da ANS, arts. 2º e 4º; CPC, art. 86.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 09.09.2024, DJe 11.09.2024
; TJMT, N.U 1019079-36.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026, Publicado no DJE 18/02/2026.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de apelação interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de indenização por danos morais ajuizada por M. S. G., representada por sua genitora, julgou procedentes os pedidos para determinar que a requerida mantivesse o custeio integral do tratamento multidisciplinar da autora na CLÍNICA PSICO COMPANY, com os mesmos profissionais que já a acompanham, conforme prescrição médica, bem como a condenou ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa.

Na origem, a autora alegou ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, possuir diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e estar em acompanhamento terapêutico multidisciplinar, pela abordagem da Análise Comportamental (ABA), desde agosto de 2024, na CLÍNICA PSICO COMPANY, com sessões de psicoterapia (10h semanais), fonoaudiologia e terapia ocupacional, apresentando avanços significativos, conforme relatório de acompanhamento terapêutico. Sustentou que, em 10/01/2025, recebeu comunicação informando que os atendimentos passariam a ser realizados na INTEGRAR CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR, em razão do descredenciamento da clínica anterior, afirmando que a nova clínica não ofereceria a mesma qualidade de atendimento, realizando tratamentos coletivos e sem profissionais adequadamente especializados, o que poderia acarretar retrocesso no desenvolvimento da menor.

Em suas razões recursais, a requerida sustenta, inicialmente, a inaplicabilidade da inversão do ônus da prova, ao argumento de que, sendo entidade de autogestão sem fins lucrativos, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, invocando a Súmula 608 do STJ e defendendo que caberia à autora comprovar a inadequação da clínica substituta e a imprescindibilidade do tratamento na clínica descredenciada.

Afirma a legalidade da alteração da rede credenciada, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98, afirmando ter comunicado previamente a beneficiária e indicado prestador equivalente (INTEGRAR CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR), devidamente apto a realizar o tratamento multidisciplinar necessário. Defende a inaplicabilidade do CDC, a inexistência de cláusula contratual de livre escolha, a não obrigatoriedade de manutenção de vínculo terapêutico com clínica descredenciada e a ausência de comprovação de prejuízo concreto decorrente da substituição, pugnando pela reforma integral da sentença ou, caso mantida a obrigação de custeio fora da rede, pela limitação do reembolso aos valores da tabela contratual.

Em contrarrazões, a parte apelada sustenta a manutenção integral da sentença. Sustenta que o juízo de origem corretamente reconheceu que a alteração repentina de ambiente, profissionais e rotina pode gerar prejuízos ao tratamento, inexistindo prova específica de que a clínica substituta asseguraria atendimento individualizado equivalente.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A relação contratual estabelecida entre as partes encontra-se disciplinada pela Lei nº 9.656/98, sendo a operadora obrigada a garantir a cobertura dos procedimentos contratualmente previstos, desde que observadas as normas regulamentares e contratuais aplicáveis.

No caso dos autos, verifica-se que a apelante comunicou previamente aos beneficiários a alteração da rede assistencial e o descredenciamento da Clínica Psico Company, disponibilizando atendimento em estabelecimento integrante da rede credenciada, em substituição (ID 330072358).

No curso da instrução processual, também foi comprovada a aptidão do estabelecimento credenciado para atendimento às demandas da parte autora, conforme documentos de IDs 330072381 a 330072385, que demonstram a existência de estrutura e profissionais capacitados ao atendimento conforme métodos terapêuticos prescritos.

Nesse contexto, destaca-se que o descredenciamento de prestadores é legalmente permitido pelo artigo 17 da Lei nº 9.656/98, desde que haja comunicação prévia aos beneficiários e disponibilização de prestador equivalente para continuidade do atendimento.

Pelo que se extrai dos autos, a operadora observou os requisitos legais e regulatórios para o descredenciamento, promovendo a substituição por prestador equivalente e notificando a beneficiária com a antecedência exigida, o que afasta situação de surpresa ou descontinuidade abrupta no atendimento, especialmente diante da inexistência de negativa de cobertura.

Apesar disso, a parte autora alega que, diante do vínculo terapêutico anteriormente estabelecido com a clínica descredenciada, haveria prejuízos ao desenvolvimento do paciente caso alterados os atendimentos para a nova clínica, mas não apresentou qualquer argumento acerca da não equivalência dos serviços prestados pela nova instituição.

O laudo médico apresentado como comprovação da imprescindibilidade de manutenção dos tratamentos na Clínica descredenciada (ID 330061399), apenas esclarece a necessidade de manutenção contínua dos tratamentos e, quando às alterações de profissionais, afirma que:
As terapias devem ter duração de pelo menos 50-60 minutos devido a necessidade de manter o vínculo entre paciente-profissional, evitando trocas de profissionais/clinicas. Essas mudanças podem interferir diretamente na sua rotina com possíveis regressões. Sendo a única forma de estimulação para o seu desenvolvimento, não há outras alternativas que alcancem esses resultados. A ausência ou interrupção do seu tratamento interfere diretamente no seu prognóstico.

Embora exista recomendação para
evitar trocas de profissionais/clínica
s, o laudo não descreve qualquer circunstância excepcional quanto à condição específica da menor que impeça ou inviabilize a adaptação com outros profissionais, razão pela qual não restou comprovada a impossibilidade de alteração do prestador de serviços.

Não há apontamentos sobre eventual ausência de profissionais habilitados, indisponibilidade/incompatibilidade de horários ou outra circunstância que configure inadequação do serviço substituto ofertado pela apelante.

Nesse sentido, o art. 2° da RN 566/2022 da ANS estabelece obrigação da operadora de garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol da ANS. Contudo, conforme previsto no art. 4º da referida Resolução, apenas no caso de indisponibilidade de estabelecimento credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora deverá garantir atendimento em prestador não integrante da rede assistencial, o que não é o caso.

Assim, a determinação de custeio integral de tratamento em clínica não conveniada, quando há rede credenciada disponível, implica em desequilíbrio contratual e oneração desproporcional da operadora, ultrapassando as balizas estabelecidas pela regulamentação setorial.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que "
configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência,
sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada
, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas
". (AgInt no REsp n. 1.959.248/SP Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024).

Na mesma linha, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, em casos similares, destaca a necessidade de comprovação da inadequação ou não equivalência da rede assistencial para a imposição de custeio integral fora da rede. Nesse sentido:

"Não configura contradição o acórdão que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento para TEA conforme prescrição médica, mas
condiciona a cobertura fora da rede credenciada à comprovação de inexistência de profissionais habilitados na rede própria da operadora, tratando-se de proposições jurídicas logicamente harmônicas que preservam o equilíbrio sistêmico da saúde suplementar
." (N.U 1006392-82.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Vice-Presidência, Julgado em 03/07/2025, Publicado no DJE 03/07/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. DANO MORAL CONFIGURADO. LEI 14.905/2024. APLICAÇÃO IMEDIATA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar (método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e equoterapia) prescrito a menor com TEA e TDAH, excluindo acompanhamento escolar/domiciliar, e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, tendo a operadora descumprido reiteradamente ordem liminar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) definir se equoterapia e musicoterapia possuem cobertura obrigatória para TEA; (ii) estabelecer se acompanhamento escolar/domiciliar deve ser custeado; (iii) determinar limites de reembolso fora da rede credenciada; (iv) verificar se descumprimento de liminar configura dano moral; e (v) definir se a Lei 14.905/2024 aplica-se a processos pendentes. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre operadora e beneficiário é de consumo, aplicando-se o CDC (Súmula 608/STJ). A Lei 14.454/2022 estabeleceu natureza exemplificativa do rol da ANS (art. 10, §§ 12 e 13, Lei 9.656/98). A Lei 12.764/2012 garante atendimento multiprofissional ao autista, e a RN ANS 539/2022 obriga cobertura de método prescrito pelo médico. Equoterapia (Lei 13.830/2019) e musicoterapia (Portaria MS 849/2017) são de cobertura obrigatória para TEA, conforme STJ (REsp 2.064.964/SP e AgInt no REsp 2.049.402/RS). Acompanhamento escolar/domiciliar possui natureza educacional, não integrando cobertura de plano de saúde (Parecer 25/ANS).
Havendo rede credenciada apta, reembolso limita-se à tabela contratual; inexistindo, custeio deve ser integral (RN ANS 566/2022, art. 4º).
Descumprimento reiterado de liminar extrapola inadimplemento contratual, configurando dano moral. Quantum de R$ 10.000,00 é adequado, considerando gravidade da conduta, vulnerabilidade do menor e finalidades compensatória, punitiva e pedagógica. A Lei 14.905/2024 aplica-se a situações pendentes (tempus regit actum), estabelecendo IPCA para correção e Taxa Legal para juros (Tema 1368/STJ). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de equoterapia e musicoterapia para TEA quando prescritas por médico e fundamentadas em evidências científicas. Acompanhamento escolar/domiciliar não integra cobertura de plano de saúde por possuir natureza educacional. Inexistindo rede credenciada apta, o custeio deve ser integral; havendo, o reembolso limita-se à tabela contratual. Descumprimento reiterado de liminar configura dano moral, sendo adequado quantum de R$ 10.000,00. A Lei 14.905/2024 aplica-se imediatamente a processos pendentes. (N.U 1019079-36.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026, Publicado no DJE 18/02/2026)

É imprescindível, portanto, a comprovação da ausência de profissionais habilitados no plano de saúde para que seja imposta obrigação de custeio direto ou reembolso integral.

Como regra geral, portanto, havendo rede credenciada com profissionais aptos a executar o método ou técnica prescritos pelo médico assistente, disponível no local de seu domicílio, o beneficiário deve, preferencialmente, ser atendido nos estabelecimentos conveniados. Em caso de opção pelo tratamento fora da rede credenciada, ainda que justificada pela manutenção do mesmo vínculo terapêutico, o ressarcimento deve se dar mediante reembolso, limitado aos valores previstos na tabela contratual.

Na hipótese presente, não demonstrada falta de estrutura da operadora ou descumprimento de obrigação contratual e legal de oferecer atendimento adequado ao beneficiário, a sentença deve ser reformada, para excluir a obrigação de custeio integral dos atendimentos fora da rede credenciada, autorizando-se, todavia, o reembolso limitado à tabela contratual.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para limitar a responsabilidade da apelante ao reembolso parcial das despesas eventualmente realizadas fora da rede credenciada, conforme previsão contratual.

Reconheço a sucumbência recíproca, redistribuo os ônus sucumbenciais e honorários advocatícios na proporção de 50% para a apelante e 50% para a parte apelada, observada, quanto à parte autora, a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026