Tribunal: TJMT
Processo: 1034852-87.2024.8.11.0041
Relator(a): ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. REDE NÃO CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO À FORMA DE COBERTURA E REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. EMBARGOS REJEITADOS.
I. Caso em exame
Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034852-87.2024.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[M. N. S. - CPF: 109.068.981-02 (EMBARGADO), JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO), NERIANE LOURDES DA GUIA SANTOS NALIN - CPF: 930.730.971-04 (EMBARGANTE), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (EMBARGANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), NERIANE LOURDES DA GUIA SANTOS NALIN - CPF: 930.730.971-04 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. REDE NÃO CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO À FORMA DE COBERTURA E REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. EMBARGOS REJEITADOS.

I. Caso em exame

Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação e manteve sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapias fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em determinar: (i) se o acórdão foi omisso quanto à forma de cobertura do tratamento; (
ii
) se houve omissão quanto aos limites do reembolso caso o procedimento seja realizado fora da rede credenciada; e (
iii
) se há vício a ser sanado pela via dos embargos de declaração.

III. Razões de decidir

Os embargos de declaração destinam-se a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC, não se prestando à rediscussão do mérito da decisão.

O acórdão embargado foi expresso ao determinar que o tratamento deve ser realizado fora da rede credenciada, em razão da necessidade de manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido com equipe multidisciplinar, sob pena de prejuízo ao desenvolvimento do menor.

Ao determinar o custeio direto pela operadora em razão da excepcionalidade do caso, o acórdão afastou implicitamente a incidência da limitação de reembolso prevista no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/1998, por não se tratar de livre escolha do beneficiário, mas de hipótese excepcional decorrente
de análise dos autos
, em que havia a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico.

A pretensão recursal revela inconformismo com o resultado do julgamento e intento de atribuição de efeitos infringentes sem a demonstração de vício intrínseco ao julgado, o que extrapola os limites da via integrativa.

IV. Dispositivo e tese

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:

Não há omissão quando o acórdão, ao reconhecer a excepcionalidade do caso e determinar o custeio integral de tratamento fora da rede credenciada por ausência de profissionais habilitados e necessidade de manutenção de vínculo terapêutico, afasta implicitamente a limitação de reembolso prevista no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/1998.

Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito nem à modificação do julgado sem a demonstração dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC.

A determinação de custeio direto pela operadora, em razão de necessidade médica justificada, afasta a aplicação de cláusulas contratuais limitadoras de reembolso, por não se tratar de livre
escolha do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados

CPC,
1.022
art.
;

Lei nº 9.656/1998, art
.
12, inc. VI;

Jurisprudência relevante citada

STJ,
EDcl
no
AgInt
no REsp 1.270.321/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 10/03/2020,
DJe
17/03/2020; TJMT, N.U 1042315-72.2025.8.11.0000, Rel. Des. Marcio Aparecido Guedes, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 17/03/2026, DJE 20/03/2026.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR.
DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara
:

Cuida-se de
Embargos de Declaração opostos por

UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

em face de acórdão proferido por esta
e.
Câmara, em que
foi negado provimento ao recurso para manter a sentença que condenou a Embargante a autorizar e custear o tratamento especializado ao Embargado (id. 349238360).

Em suas razões recursais, a Embargante sustenta que o acórdão foi omisso ao não esclarecer como será a cobertura do procedimento,
visto que, caso o Embargado opte por realizar com profissional de livre escolha, deverá efetuar o pagamento para posterior reembolso nos limites do contrato.

Defende que o reembolso deve atender às disposições contratuais, inexistindo reembolso integral.

Ao final, requer o acolhimento dos presentes embargos para sanar os vícios indicados para que, caso o procedimento seja realizado fora da rede credenciada, o reembolso se dê nos limites do contrato e que os danos morais sejam afastados em virtude da ausência de conduta ilícita da Embargante.

Embora tenha sido intimado (id. 351578891), o Embargado não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR.
DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Presentes os pressupostos de admissibilidade tanto intrínsecos quanto extrínsecos, conheço os presentes embargos.

Na forma do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os Embargos de Declaração têm por finalidade aclarar obscuridade, resolver eventual contradição, suprir omissão encontrada ou, ainda, corrigir erro material.

É meio recursal expressamente vinculado aos vícios acima expostos, sendo inadmissível a sua utilização para a rediscussão do pronunciamento jurisdicional.

No caso, como se disse, a parte embargante se insurge contra o acórdão que, à unanimidade,negouprovimento ao recurso da Embargante. Eis a ementa:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. EQUOTERAPIA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. SENTENÇA MANTIDA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, proposta por menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), determinando o custeio integral de terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente, incluindo psicologia ABA, fonoaudiologia, fisioterapia, psicopedagogia, musicoterapia e equoterapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se a sentença é nula por ausência de produção de prova pericial; (
ii
) definir se a operadora de
plano de saúde pode limitar o custeio das terapias prescritas a técnicas, locais ou profissionais previstos contratualmente ou no rol da ANS; (
iii
) avaliar se há obrigação de reembolso e indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de produção de prova pericial não configura nulidade quando o juízo, com base no art. 370 do CPC, se encontra suficientemente instruído pelos documentos constantes dos autos.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo abusivas as cláusulas que restringem o tratamento indicado por profissional habilitado.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 obriga as operadoras de saúde a
cobrir
o método ou técnica indicados pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, afastando a limitação do rol de procedimentos da ANS.

A jurisprudência do TJMT é pacífica no sentido de que é obrigatória a cobertura de terapias como ABA, Denver e equoterapia, quando prescritas por profissional habilitado.

É legítima a continuidade do tratamento fora da rede credenciada, especialmente quando já estabelecida relação terapêutica efetiva com equipe especializada, sob pena de retrocesso no desenvolvimento do paciente.

A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral indenizável, por violar o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Nesse
contexto, analisando-se as razões recursais dos presentes embargos – com a justificativa de omissão –, a Embargante argumenta que
o acórdão foi omisso quanto
à forma de cobertura do tratamento
– se observa a rede credenciada ou não -
e o reembolso devido, caso seja determinado
fora da rede credenciada.

Quanto à
cobertura do tratamento
, o acórdão foi expresso ao dispor que
será realizado fora da rede credenciada, em virtude da necessidade de manutenção do vínculo terapêutico:

Quanto ao custeio fora da rede credenciada,
restou comprovado nos autos que o autor mantém vínculo terapêutico efetivo com equipe multidisciplinar não credenciada, o que trouxe benefícios concretos ao seu desenvolvimento.
A interrupção desse atendimento
comprometeria o tratamento, violando o princípio da dignidade da pessoa humana.

É firme a jurisprudência no sentido de que, na ausência de profissional adequado na rede, ou por razões médicas justificadas, é legítimo o custeio por fora da rede contratada, inclusive com direito a reembolso.

Portanto, ausentes motivos que infirmem a tese empossa na sentença,
deve a operadora autorizar/custear todas as terapias nos moldes indicados na inicial, tendo em vista que a não realização do tratamento especializado e condigno prescrito por profissional médico que lhe assiste, realizado pela equipe multidisciplinar que já lhe acompanha, colocaria em risco sua reabilitação,
o que configura num verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.
–
id.
349238360

Assim, inexiste omissão a ser sanada quanto à forma de
cobertura
, uma vez que o acórdão foi expresso ao determinar que fosse realizado fora da rede credenciada nos termos da inicial.

Em relação ao reembolso, o acórdão concluiu que, por razões médicas justificadas ou ausência de
profissional adequado na rede, é legítimo o custeio fora da rede credenciada com direito a reembolso.

Nesse
contexto
, esta e. Câmara
entendeu que o menor possuía vínculo terapêutico concreto com a equipe que o acompanhava, sendo necessária a manutenção do tratamento com a equipe fora da rede credenciada
, sob pena de causar prejuízos ao desenvolvimento do infante.

Dessa forma, entendo que, ao determinar o custeio direto pela operadora,
o acórdão afastou, por decorrência lógica, a limitação de reembolso imposta pelo contrato, por entender que o caso dos autos não se trata de livre escolha pelo beneficiário, mas sim de razão médica justificada.

Portanto, inexiste vício a ser sanado pela via dos presentes embargos de declaração, revelando apenas o inconformismo por parte da Embargante. Nesse sentido, em recente julgado desta Egrégia Corte:

ementa: direito civil e processual civil. embargos de declaração em
recurso de agravo de instrumento. plano de saúde. tratamento multidisciplinar para paciente com transtorno do espectro autista. rede não credenciada. alegação de omissão quanto à limitação de reembolso. inexistência de vício. rediscussão do mérito. recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com transtorno do espectro autista, inclusive em clínica não credenciada, diante da ausência de comprovação de profissionais habilitados na rede própria.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão incorreu em omissão ao deixar de se manifestar sobre a aplicação do art. 12, inc. VI, e do art. 1º, § 1º, alínea “b”, da Lei nº 9.656/1998, especialmente quanto à limitação do reembolso aos valores previstos na tabela contratual para atendimento fora da rede credenciada.

III. Razões de decidir

3. Os embargos de declaração, nos termos do CPC, art. 1.022, destinam-se a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, não se prestando à rediscussão do mérito da decisão.

4. O acórdão embargado enfrentou de forma expressa a controvérsia central ao reconhecer a excepcionalidade do caso, caracterizada pela inexistência de comprovação, pela operadora, de profissionais habilitados na rede credenciada para execução das terapias nas metodologias e cargas horárias prescritas, bem como pelo risco de prejuízo ao desenvolvimento do menor em razão de eventual ruptura abrupta do vínculo terapêutico.

5. Ao determinar o custeio integral do tratamento na clínica onde já vinha sendo realizado, o colegiado afastou, por consequência lógica, a incidência da limitação prevista no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/1998, por não se tratar de livre escolha do beneficiário, mas de hipótese excepcional decorrente de insuficiência da rede disponibilizada.

6. A pretensão recursal revela inconformismo com o resultado do julgamento e intento de atribuição de efeitos infringentes sem a demonstração de vício intrínseco ao julgado, o que extrapola os limites estreitos da via integrativa.

IV. Dispositivo e tese

7. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:
“1. Não há omissão quando o acórdão, ao reconhecer a excepcionalidade do caso e determinar o custeio integral de tratamento fora da rede credenciada por ausência de profissionais habilitados, afasta implicitamente a limitação de reembolso prevista no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/1998
. 2. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito nem à modificação do julgado sem a demonstração dos vícios previstos no CPC, art. 1.022.”

___________

Dispositivos relevantes citados: CPC,
arts
. 1.022 e 1.023; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 1º, § 1º, “b”, e 12, inc. VI.

Jurisprudência relevante citada: n/a.

(N.U 1042315-72.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/03/2026,
Publicado
no DJE 20/03/2026)
– grifo proposital

Assim,
o manejo dos embargos de declaração não é a via adequada para os casos de irresignação.
Nesse sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚMULA 83/STJ. OMISSÃO. OBSCURIDADE. CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. EMBARGOS REJEITADOS. 1. Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso. 2. Embargos de declaração rejeitados. (STJ,
EDcl
no
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra
MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020,
DJe
17/03/2020)

Diante do exposto,
REJEITO
os Embargos de Declaração.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado
Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026