Tribunal: TJMT
Processo: 1027101-69.2024.8.11.0002
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027101-69.2024.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JULIETE APARECIDA DE OLIVEIRA TORRES - CPF: 040.748.191-55 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), I. O. D. S. - CPF: 116.931.361-20 (APELADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0002-97 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C DANOS MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR COM NECESSIDADES ESPECIAIS (HIDROCEFALIA E HEMIPARESIA) – TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL – ABUSIVIDADE CONFIGURADA NO CASO CONCRETO – COBRANÇAS QUE EXCEDEM EM DEZENAS DE VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO À SAÚDE – VIOLAÇÃO DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 08/98 E DO ART. 51, IV, DO CDC – LIMITAÇÃO DO ENCARGO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RESTITUIÇÃO DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

Conquanto a cláusula de coparticipação tenha amparo na Lei nº 9.656/98 e na regulamentação da ANS, sua aplicação não pode inviabilizar o próprio objeto do contrato, que é a assistência à saúde, nem impor ônus excessivo que impeça a continuidade de tratamentos essenciais.

Segundo a Resolução CONSU nº 08/1998 (art. 2º, VII), é vedada a instituição de coparticipação que caracterize "fator restritor severo ao acesso aos serviços".

Hipótese em que as cobranças a título de coparticipação superaram muito o valor da mensalidade, comprometendo substancialmente a renda familiar e a manutenção do tratamento da menor.

A limitação da cobrança ao patamar de 2 (duas) vezes o valor da mensalidade revela-se medida equilibrada, que afasta a abusividade da cobrança excessiva sem suprimir o mecanismo de regulação financeira da operadora.

Reconhecida a ilegalidade do excedente, é devida a restituição simples dos valores pagos a maior pela beneficiária.

Recurso desprovido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO 1027101-69.2024.8.11.0002

APELANTE: UNIMED SEGUROS

APELADA: I. O. D. S, REPRESENTADA POR SUA GENITORA JULIETE APARECIDA DE OLIVEIRA TORRES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de apelação interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
em face da sentença proferida pelo MM. Juiz

da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. Flávio Miraglia Fernandes
, lançada nos autos da ação ordinária ajuizada por
I.O.D.S,
menor representada por sua genitora
JULIETE APARECIDA DE OLIVEIRA TORRES
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos
formulados na inicial, com a correção do polo passivo, para e
xcluir do polo passivo
da presente demanda a
Unimed Nacional Cooperativa Central
,
e

manter a Unimed Seguros S.A.
como a única requerida,

confirmou
a tutela de urgência concedida
e determinou que a requerida
Unimed Seguros S.A. se abstenha de cobrar a coparticipação
nas terapias e tratamentos da menor Isabela Oliveira da Silva
em montante que exceda 2 (duas) vezes o valor da mensalidade
do plano, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias-multa, conforme já fixado em decisão interlocutória e mantido em sede recursal, e condenou a r
equerida Unimed Seguros S.A. à restituição simples
dos valores de coparticipação pagos pela parte autora que excederam o limite de 2 (duas) vezes a mensalidade do plano (R$ 78,00), a partir de abril de 2024. Os valores deverão ser corrigidos monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC), conforme o artigo 1º da Lei nº 14.905, de 28 de junho de 2024, desde cada desembolso, e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação. O montante exato da restituição será apurado em fase de cumprimento de sentença, bem como julgou improcedentes o
pedido de condenação em danos morais
, pelos fundamentos expostos na fundamentação. Em virtude da sucumbência recíproca, as custas e despesas processuais serão rateadas na proporção de 70% (setenta por cento) para a requerida e 30% (trinta por cento) para a parte autora, observando-se a suspensão da exigibilidade para a parte autora, beneficiária da gratuidade da justiça (artigo 98, § 3º, do CPC). Condenou a requerida ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (artigo 85, § 2º, do CPC).

Após, a parte autora opôs embargos de declaração, requerendo que os honorários sejam fixados por equidade, sendo acolhidos para constar a seguinte parte na sentença
“Condeno a requerida ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, os quais, diante do valor irrisório da condenação, fixo por apreciação equitativa em
R$ 1.621,00 (mil e seiscentos e vinte e um reais),
nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, observados os critérios do § 2º do mesmo artigo”.

Irresignada, a apelante invoca o princípio do pacta sunt servanda, sustentando que o contrato celebrado entre as partes deve ser respeitado em seus exatos termos.

A recorrente sustenta que a cobrança da coparticipação visa proteger o próprio consumidor de mensalidades estratosféricas decorrentes da sinistralidade da apólice, estabelecendo uma taxa para auxiliar nos custos das coberturas do plano.

Cita jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não se considera abusiva a cláusula de coparticipação em percentual, máxime quando a repartição não torne inócuo o próprio objeto da contratação, e que o percentual de cinquenta por cento sobre os materiais utilizados não se mostra abusivo.

Argumenta que a seguradora jamais agiu de maneira ilícita ou irregular, ao certo que apenas agiu em detrimento do exercício regular de direito, visto possuir cláusula contratual que determinava a coparticipação.

A apelante afirma que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte autora é beneficiária prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual.

Sustenta que o contrato é claro quanto aos percentuais a título de coparticipação e, considerando que a parte requerente sabe quais tratamentos irá realizar, conforme suscitado em exordial, não há que se alegar desconhecimento.

Além disso, ressalta que não apenas o contrato é transparente, mas também a forma de cobrança dos valores de coparticipação é realizada de maneira que os segurados tenham total ciência do que estão utilizando e do que estão pagando.

A apelante defende que é inviável, senão impossível, que a coparticipação seja afastada meramente por tratar-se de um diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, pois a coparticipação incide sobre cada procedimento e não sobre determinadas patologias.

Argumenta que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade precípua consiste em manter o equilíbrio financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

A recorrente argumenta que, se acaso mantida a sentença tal como proferida, haverá o prejuízo de toda a massa coletiva de segurados da apelante, em razão do desequilíbrio financeiro do contrato.

Sustenta que é temerário o juízo declarar ilegal a cobrança de coparticipação, fundado em parcos argumentos, se em momento algum restou demonstrada a abusividade na implantação de tal cláusula, que é aplicada a todos os segurados inclusos na apólice coletiva.

Afirma que o pacto estabelecido entre as partes estava nos moldes do artigo 765 do Código Civil, devendo ambas as partes se pautarem pela boa-fé na execução do contrato, e que impedir essa cobrança gera uma insegurança jurídica contratual, não podendo o segurado eximir-se do ônus na relação contratual.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos, tendo em vista a absoluta legalidade do contrato firmado entre as partes, cujas cláusulas são de total e prévio conhecimento do segurado, que assim concordou em firmá-lo, não havendo qualquer tipo de cláusula abusiva ou tentativa de induzir o segurado em erro, visto que as coberturas e cláusulas restritivas são bastante claras (Id.
347741908).

A parte apelada ofereceu as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 347741910).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora de Justiça,
Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
, opinou pelo
desprovimento
do recurso (Id. 355300356).

O preparo foi devidamente recolhido no Id.
347741909.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

A controvérsia cinge-se à legalidade da cobrança de coparticipação em tratamentos multidisciplinares para uma menor com quadro grave de saúde (hidrocefalia e hemiparesia), cujo valor das cobranças superou drasticamente a capacidade contributiva da família e o próprio valor da mensalidade.

É cediço que a coparticipação é um mecanismo legítimo de regulação, previsto no art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98. Todavia, sua aplicação não é absoluta e encontra limites no Código de Defesa do Consumidor e nas normas regulamentares da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A
Resolução CONSU nº 08/1998
, em seu art. 2º, inciso VII, veda expressamente às operadoras:

"VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou
fator restritor severo ao acesso aos serviços
;"

No caso
sub examine
, as provas colacionadas aos autos (Ids 241535672 e seguintes) demonstram que a mensalidade do plano é de
R$ 39,00 (trinta e nove reais)
,
enquanto as cobranças de coparticipação chegaram a patamares superiores a
R$ 1.000,00 (mil reais)
em um único mês. Tal discrepância revela que a coparticipação deixou de ser um "fator moderador" para se tornar uma barreira intransponível ao tratamento.

Ao cobrar valores que equivalem a mais de 25 vezes a mensalidade, a operadora transfere ao consumidor o risco do negócio e o custo quase integral do tratamento, o que desnatura a finalidade do seguro saúde e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, violando o
art. 51, inciso IV e §1º, inciso II, do CDC
.

A tese da apelante de que a limitação da coparticipação geraria desequilíbrio econômico não se sustenta frente ao dever de proteção à saúde e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF). O contrato de plano de saúde possui uma função social e deve garantir a assistência necessária ao beneficiário.

O juízo de piso agiu com prudência ao não extinguir a coparticipação, mas sim
modulá-la
. Ao fixar o teto em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, a sentença preservou a natureza participativa do contrato (evitando o uso indiscriminado), mas impediu que a cobrança inviabilizasse a continuidade das terapias (Método Bobath, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) essenciais para o desenvolvimento da menor.

Este Sodalício sobre a questão ora apresentada, tem decidido que os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Nesse sentido, o entendimento deste Tribunal de Justiça:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE E REVISÃO DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO CUMULADA COM DANOS MORAIS –– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE
–RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES - SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSOS DESPROVIDOS.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento.

É cabível a restituição dos valores cobrados na forma simples, vez que não restou comprovada a má-fé da operadora do plano de saúde”.
(N.U 1030255-32.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2025, Publicado no DJE 20/07/2025).

Diante do exposto, em consonância om o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença vergastada, e por consequência,
majoro,
os honorários advocatícios recursais fixados por equidade de R$ 1.621,00 (mil seiscentos e vinte e um reais) para R$ 2.000,00 (dois mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2026