Tribunal: TJMT
Processo: 1012789-76.2024.8.11.0006
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-18
Data de publicação: 2026-02-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1012789-76.2024.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[J. M. P. D. A. - CPF: 087.206.741-63 (APELADO), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO), EVERTON PRADO DE MORAES RODRIGUES - CPF: 024.828.711-74 (APELADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), RAPHAELLA MIRANDA ALVES - CPF: 112.708.687-13 (ADVOGADO), ANDREA MAGALHAES CHAGAS - CPF: 103.693.397-03 (ADVOGADO), MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 41.058.486/0001-04 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 41.058.486/0001-04 (TERCEIRO INTERESSADO), EVERTON PRADO DE MORAES RODRIGUES - CPF: 024.828.711-74 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

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EMENTA
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DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. RESCISÃO UNILATERAL DE CONTRATO. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. APLICAÇÃO DO TEMA 1.082/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, declarando a nulidade da rescisão unilateral do plano coletivo empresarial de saúde contratado por responsável legal de menor com Transtorno do Espectro Autista, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão:
(i) saber se é válida a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo empresarial por ausência de vínculo empregatício entre o contratante e a empresa estipulante;

(ii) saber se é aplicável o Tema 1.082/STJ à hipótese de menor em tratamento contínuo para Transtorno do Espectro Autista;
(iii) saber se o valor arbitrado a título de danos morais deve ser mantido ou reduzido, diante das peculiaridades do caso.

III. Razões de decidir

3. Restou comprovado nos autos que a contratação do plano de saúde se deu por meio de administradora habilitada, não havendo exigência de vínculo empregatício no momento da adesão, sendo indevida a posterior rescisão unilateral baseada em suposta fraude.
4. A conduta da operadora em manter a vigência do contrato até o início do tratamento intensivo e só depois impugná-lo revela quebra da boa-fé objetiva e afronta à função social do contrato, impondo-se a preservação da cobertura assistencial ao menor, parte hipervulnerável.
5. A jurisprudência, amparada na tese firmada no Tema 1.082/STJ, impõe à operadora o dever de assegurar a continuidade do tratamento de usuário em situação de risco, sobretudo em casos que envolvam a manutenção de funções neuropsicomotoras essenciais.

6. A indenização por danos morais, contudo, deve ser reduzida, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, diante da ausência de prova de agravamento clínico ou lesão à integridade física do menor.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, apenas para reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:

“1. A rescisão unilateral de plano coletivo de saúde por ausência de vínculo empregatício não se sustenta quando o contrato foi regularmente firmado por administradora habilitada, inexistindo exigência contratual expressa à época da adesão.

2. É devida a manutenção do tratamento médico de menor com Transtorno do Espectro Autista, mesmo após rescisão contratual, nos termos do Tema 1.082/STJ.
3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo admitida sua redução diante da ausência de dano físico ou agravamento clínico relevante.”

R E L A T Ó R I O

-
RELATÓRIO
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Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

(Id-327714435),

insurgindo-se contra sentença proferida pelo MMº. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT, constante do Id-327714434, que em sede de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
nº. 1012789-76.2024.8.11.0006, proposta por
J. M. P. D. A.
representada por seu genitor
EVERTON PRADO DE MORAES RODRIGUES,
com o objetivo de reformar sentença que determinou a manutenção do plano de saúde do menor e condenou solidariamente a empresa apelante e a administradora MEDCORP ao pagamento de indenização por danos morais.

Alega a parte autora que possui vínculo contratual com a SUL AMÉRICA por meio da administradora MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. Narra que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e teve prescrição médica para diversos tratamentos multidisciplinares, incluindo psicologia com método ABA (30h semanais), terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutricionista e fisioterapia. Informa que, apesar de a operadora ter inicialmente autorizado os tratamentos, houve posterior rescisão do contrato sob a alegação de ausência de vínculo com o grupo empresarial estipulante. Com isso, ajuizou ação requerendo o restabelecimento do plano de saúde e a manutenção dos tratamentos prescritos, além de indenização por danos morais.

Em suas palavras,
“ajuizou a demanda requerendo o restabelecimento do plano de saúde, compelindo-a a manter o tratamento do beneficiário conforme seu laudo médico, bem como, danos morais”.

Para reforçar sua alegação, argumenta que o tratamento multidisciplinar é essencial ao desenvolvimento do menor e que houve negativa indevida de continuidade do atendimento. Sustenta ainda que a rescisão do contrato ocorreu sem justificativa válida e em desrespeito às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente diante do quadro de saúde do menor que requer cuidados contínuos.

Por fim, requer que seja mantida a sentença que confirmou a tutela de urgência, determinando o restabelecimento do contrato de plano de saúde e a viabilização de todo o atendimento prescrito, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescidos de correção e juros, bem como o pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em sua contestação, a parte requerida SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE alegou que houve ausência de elegibilidade para contratação do plano de saúde empresarial, visto que o representante do menor não comprovou vínculo empregatício com a empresa estipulante (TRANSMETAIS), o que configura, segundo a apelante, fraude na adesão ao plano. Afirma que o plano contratado era da modalidade PME (Pequenas e Médias Empresas), destinado a grupos com 30 a 99 vidas, o que pressupõe vínculo formal entre o beneficiário e a pessoa jurídica contratante.

Em reforço, argumenta que a rescisão contratual se deu conforme previsto nas normas da ANS, especialmente a Resolução Normativa nº 557/2022, que autoriza o cancelamento imediato em caso de fraude na elegibilidade. Cita ainda o Tema Repetitivo 1.082 do STJ, que trata da continuidade do tratamento em caso de rescisão unilateral de plano de saúde, mas sustenta que tal entendimento não se aplica ao caso concreto, pois o menor não se encontra internado nem em tratamento vital para sua sobrevivência.

Sustenta ainda que:

·

A parte autora omitiu sua profissão na petição inicial, o que impediria a verificação da elegibilidade;

·

O endereço do autor (Cáceres-MT) é incompatível com o da empresa estipulante (RJ), tornando inviável qualquer vínculo legítimo;

·

A alegação de desconhecimento da natureza empresarial do plano é infundada, pois a carteirinha do plano indica a empresa TRANSMETAIS como estipulante;

·

Há precedentes judiciais que reconheceram a legalidade da rescisão do plano de saúde em situações semelhantes, inclusive com trânsito em julgado;

·

Eventuais danos morais não se justificam, pois a conduta da operadora seguiu rigorosamente os parâmetros legais e regulamentares.

Por fim, requer que o recurso seja provido, com a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na ação, com fundamento na ausência de vínculo legítimo com a estipulante e, portanto, inexistência de direito ao restabelecimento do contrato. De forma alternativa, pugna pela extinção do feito sem resolução de mérito, com base no art. 485, inciso V, do CPC, por ausência de pressupostos legais para o exercício do direito de ação.

O Apelado, apresentou contrarrazões ao recurso, nas quais, em síntese, pugna pelo desprovimento do apelo – Id-327714441.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, através da lavra do Procurador de Justiça
Dr. Wagner Cezar Fachone
, manifestou pelo desprovimento do Recurso - Id-333960354.

É o relatório.

Cuiabá-MT, datado e assinado digitalmente.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

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VOTO – MÉRITO
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Como relatado, cuida-se de Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença que, em sede de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS,
com o objetivo de reformar sentença que determinou a manutenção do plano de saúde do menor e condenou solidariamente a empresa apelante e a administradora MEDCORP ao pagamento de indenização por danos morais.

A r. sentença deve ser mantida, senão vejamos:

A controvérsia recursal repousa sobre três pilares centrais: a legitimidade da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo empresarial em face de menor com Transtorno do Espectro Autista; a aplicabilidade do Tema 1.082 do STJ; e a adequação do valor fixado a título de danos morais.

A operadora de saúde defende ter agido no exercício regular de direito ao rescindir o contrato, por suposta fraude na contratação, ante a inexistência de vínculo empregatício entre o responsável pelo menor e a empresa estipulante. Tal assertiva, no entanto, não resiste ao cotejo com o conjunto probatório. Restou demonstrado que a adesão contratual ocorreu por intermédio de administradora regularmente habilitada, sem que à época se exigisse qualquer comprovação de vínculo, revelando falha de fiscalização imputável à própria operadora.

O comportamento da SUL AMÉRICA, ao admitir o vínculo, auferir contraprestações regulares e, apenas em momento posterior ao início do tratamento intensivo do menor, insurgir-se contra a validade do contrato, revela-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo inaceitável que o ônus da fiscalização administrativa recaia sobre o consumidor hipervulnerável, notadamente menor em tratamento médico complexo.

Quanto à aplicação do Tema 1.082 do STJ, entendo absolutamente pertinente a sua incidência. A tese firmada estabelece que, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão de plano coletivo, a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais prestados a usuário em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física. A jurisprudência, com respaldo em precedentes desta Corte e do STJ, tem conferido interpretação extensiva ao referido enunciado, especialmente quando se trata de tratamento de Transtorno do Espectro Autista, cuja interrupção abrupta pode ensejar severo retrocesso no desenvolvimento neuropsicomotor do paciente.

Por fim, quanto ao montante fixado a título de danos morais, verifica-se que a quantia arbitrada merece reforma.

À luz dos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, considera-se excessivo o valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença, diante das peculiaridades do caso concreto, sobretudo por não haver demonstração de dano à integridade física da criança ou agravamento clínico efetivo decorrente da conduta. Assim, reputo adequado reduzir a condenação por dano moral para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia suficiente para compensar o abalo moral sofrido e para desestimular práticas similares, sem incorrer em enriquecimento sem causa.

A sentença, portanto, mostra-se juridicamente escorreita e em plena consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção integral à criança e da responsabilidade objetiva nas relações de consumo, exceto quanto a fixação dos danos morais arbitrados aos quais devem ser reduzidos.

Ante o exposto, voto por DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, tão somente para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantida no mais a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Em razão da regra do §11º, do art. 85, do CPC, majoro os honorários advocatícios de 10% para 12% (doze por cento).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2026