Tribunal: TJMT
Processo: 1004790-22.2026.8.11.0000
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004790-22.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE

ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), M. C. D. S. - CPF: 102.885.511-76 (AGRAVADO), PATRICIA REGINA CANUTO DA SILVA - CPF: 040.680.691-82 (AGRAVADO), PATRICIA REGINA CANUTO DA SILVA - CPF: 040.680.691-82 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO QUANTITATIVA. EQUILÍBRIO ENTRE ACESSO AO TRATAMENTO E SUSTENTABILIDADE CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde a cobrança de coparticipação nas terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) apenas uma vez por mês por tipo de terapia, independentemente do número de sessões realizadas.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a limitação da cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é medida juridicamente adequada e, em caso positivo, qual o parâmetro razoável para essa limitação.

III. Razões de decidir

3. A cláusula de coparticipação é lícita e encontra amparo no artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, desde que não constitua fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, conforme estabelece a Resolução nº 8/1998 do CONSU.

4. A cobrança de coparticipação de 30% por sessão em tratamento multidisciplinar contínuo para TEA, que resultaria em valor aproximado de R$ 6.600,00 mensais, representa barreira financeira desproporcional, superando em mais de vinte vezes o valor da mensalidade do plano (R$ 297,79).
5. A jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça de Mato Grosso estabelece que, em tratamentos contínuos e de longa duração, a coparticipação não pode exceder o montante equivalente a duas mensalidades do plano contratado, conciliando o acesso ao tratamento essencial e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido, com readequação da decisão agravada para estabelecer que a cobrança de coparticipação não ultrapasse o valor correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

Tese de julgamento:

"A cobrança de coparticipação em tratamentos multidisciplinares contínuos para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, embora legítima, deve ser limitada ao valor correspondente a duas vezes a mensalidade do plano contratado, de modo a preservar tanto o acesso ao tratamento quanto o equilíbrio econômico-financeiro do contrato."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; CDC, arts. 4º, I e III; CC, arts. 421 e 422; Resolução CONSU nº 8/1998.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044418-65.2021.8.11.0041; TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1031555-77.2021.8.11.0041; TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036956-57.2021.8.11.0041; STJ - REsp 1.566.062/RS.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Agravo de Instrumento
com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Única de Juscimeira/MT, nos autos da ação nº 1000991-55.2025.8.11.0048, que deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida por
M.C.D.S.
, menor representado por sua genitora
Patricia Regina Canuto da Silva
.

A decisão agravada determinou que a requerida realize a cobrança da coparticipação nas terapias e tratamentos multidisciplinares (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e demais especialidades necessárias ao tratamento do autor) apenas uma vez por mês por tipo de terapia, independentemente do número de sessões realizadas, considerando o tratamento como um serviço único e contínuo para cada profissional envolvido.

Em suas razões recursais, a agravante alega ausência dos requisitos para concessão da tutela provisória, argumentando que a coparticipação constitui cláusula expressamente prevista nas Condições Gerais do plano de saúde coletivo empresarial contratado, sendo mecanismo lícito, regulado e admitido pelo ordenamento jurídico e pela ANS.

Afirma que a coparticipação é instrumento legítimo de moderação de utilização e de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, especialmente relevante nos planos coletivos, e que não há qualquer elemento que indique aplicação irregular ou discriminatória da coparticipação, sendo aplicada de forma uniforme a todos os beneficiários do mesmo plano.

Ressalta que a cobrança de coparticipação não impede o acesso ao tratamento, uma vez que a cobertura é garantida pelo contrato e pelas normas da ANS, e que todas as solicitações de terapias multidisciplinares foram analisadas de forma criteriosa, em estrita observância às normas da ANS, especialmente à RN nº 566/2022.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a decisão agravada, indeferindo a tutela provisória concedida ao agravado.

Comprovante de recolhimento do preparo recursal juntado no id. 345007893.

Ao receber o recurso, o pedido liminar restou indeferido, determinando-se a readequação da decisão agravada para estabelecer que a cobrança de coparticipação não ultrapasse o valor correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde (id. 345143868).

Nas contrarrazões (id. 346185876), o agravado esclarece que iniciou sua rotina escolar no período matutino e que as terapias são realizadas no período vespertino, demonstrando compatibilidade entre estudo, tratamento e descanso. Embora o laudo médico prescreva 55 horas semanais, os documentos comprovam que, na prática, o menor realiza cerca de 98 sessões mensais, o que corresponde a aproximadamente 24 a 25 horas semanais.

Sustenta que a decisão de primeiro grau foi correta, pois a cobrança de 30% por sessão criaria barreira financeira intransponível, violando a Resolução CONSU nº 08/1998 e restringindo o acesso ao tratamento contínuo essencial ao TEA. Aduz também a existência de vício de consentimento, já que o plano teria sido ofertado como "sem coparticipação".

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso (id. 347093886), entendendo que a decisão está em conformidade com o entendimento firmado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso, pela possibilidade de limitação do valor mensal da coparticipação, a fim de assegurar a continuidade do tratamento do menor.

Recolhimento do preparo consta em id. 345007893.

É como voto.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
Agravo de Instrumento
com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Única de Juscimeira/MT, nos autos da ação nº 1000991-55.2025.8.11.0048, que deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida por
M.C.D.S.
, menor representado por sua genitora
Patricia Regina Canuto da Silva
.

Verifico a presença dos requisitos de admissibilidade do recurso, notadamente quanto à tempestividade, adequação, preparo e regularidade formal.

A questão central do recurso diz respeito à limitação da cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Inicialmente, cumpre destacar que a análise do agravo se restringe ao acerto ou desacerto da decisão atacada, notadamente quanto à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Ressalto, ainda, que aplica-se na hipótese o Código de Defesa do Consumidor, vez que a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que "
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
", o que não é o caso dos autos.

Pois bem
.

No caso em análise, o agravado é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, na condição de dependente, e necessita de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo para o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Conforme documentação médica, o tratamento prescrito envolve diversas especialidades, com carga horária significativa (id. 218203748 e id. 218203749 dos autos de origem):

• Psicóloga ABA: 20 horas/semana.

• Fonoaudióloga: 4 horas/semana

• Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (TO-IS): 2 horas/semana

• Terapia Ocupacional clínica: 2 horas /semana

• Equoterapia: 1 hora/semana

• Fisioterapia ou educador físico psicomotricista: 5 horas/semana:

• Musicoterapia: 1 hora/semana

• Acompanhante terapêutico ABA: 20 horas semanais

Por sua vez, o contrato prevê coparticipação de 30% por sessão (id.

222283133 dos autos de origem – art. 46), o que resultaria em custo mensal aproximado de R$ 6.600,00, valor que supera em mais de vinte vezes o valor da mensalidade do plano, que é de R$ 297,79.

O Magistrado de Primeiro Grau, ao analisar o pedido de urgência, determinou ‘
que
a requerida realize a cobrança da coparticipação nas terapias e tratamentos multidisciplinares
(psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e demais especialidades necessárias ao tratamento do autor)
apenas uma vez por mês por tipo de terapia, independentemente do número de sessões realizadas
, considerando o tratamento como um serviço único e contínuo para cada profissional envolvido’
. (id. 218282345 - PJE n. 1000991-55.2025.8.11.0048)

O contrato de plano de saúde, ainda que empresarial, está sujeito às normas do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde.

No caso em análise, o menor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo. A cobrança de coparticipação, embora legalmente prevista no artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, não pode constituir fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, conforme estabelece a Resolução nº 8/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU).

Assim, embora a coparticipação seja mecanismo legítimo e previsto legalmente/contratualmente, sua aplicação não pode inviabilizar o acesso ao tratamento necessário, especialmente em casos que envolvem pacientes com TEA, que demandam tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo.

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem se firmado no sentido de que, apesar da legalidade da coparticipação nos planos de saúde, prevista na Lei nº 9.656/98 e reconhecida pela ANS, sua cobrança não pode impor barreiras ao tratamento do beneficiário, especialmente quando se trata de pacientes com TEA, cujo tratamento deve ser garantido de forma contínua e sem limitações impeditivas.

Como já estabelecido anteriormente, a decisão recorrida, ao limitar a cobrança de coparticipação ‘
apenas uma vez por mês por tipo de terapia, independentemente do número de sessões realizadas’
, adotou critério razoável e proporcional, no entanto a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, entende que a coparticipação, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração,
não pode exceder o montante equivalente a duas mensalidades do paciente
, sob pena de comprometer a essência do próprio negócio jurídico e o acesso ao tratamento necessário.

Cito, a título exemplificativo, os seguintes julgados:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado
, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento
. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044418-65.2021.8 .11.0041, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2024)

CUSTEIO DE TRATAMENTO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA –HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA VALOR MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1031555-77.2021.8 .11.0041, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 12/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/06/2024) (destaquei)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA – INOCORRÊNCIA – ACOLHIMENTO PARCIAL DA PRETENSÃO QUE NÃO IMPLICA EM DECISÃO FORA DO PEDIDO – MÉRITO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022 .8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg . 26/04/2023) Os honorários advocatícios arbitrados em valor adequado e razoável, em conformidade com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, merecem ser mantidos. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036956-57.2021 .8.11.0041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/04/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2024)

No que concerne à coparticipação questionada pela agravante, é certo que a previsão contratual de coparticipação é lícita e encontra amparo no artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. No entanto, a aplicação desta cláusula deve observar os princípios da boa-fé (art. 422, CC e art. 4º, III, CDC), da função social do contrato (art. 421, CC) e da proteção ao consumidor (art. 4º, I, CDC), especialmente em situações que envolvem tratamentos contínuos e essenciais à saúde do paciente.

A solução adotada pela decisão agravada, ao determinar que a cobrança da coparticipação seja realizada apenas uma vez por mês por tipo de terapia, independentemente do número de sessões realizadas, merece ser readequada para se alinhar ao entendimento consolidado desta Corte, para limitar a cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Tal limitação estabelece critério objetivo que concilia a legítima expectativa da operadora quanto à participação do beneficiário no custeio do tratamento e o direito fundamental de acesso à saúde em condições financeiramente viáveis.

O entendimento predominante neste Tribunal é pela limitação da cobrança de coparticipação ao valor máximo de duas vezes o valor da mensalidade, de modo a preservar tanto o equilíbrio econômico-financeiro do contrato quanto o direito do beneficiário ao tratamento adequado.

O Ministério Público ao emitir seu parecer, estabeleceu o seguinte:

Dessa forma,
a decisão está em conformidade com o entendimento firmado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso, pela possibilidade de limitação do valor mensal da coparticipação
, a fim de assegurar a continuidade do tratamento do menor.

Por fim, no caso apresentado, verifica-se a
necessidade de adequação da decisão proferida ao entendimento consolidado na jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso
, a fim de fixar como teto da coparticipação o valor equivalente a duas vezes o valor da mensalidade contratada, nos termos da decisão liminar proferida pelo Desembargador Relator. (id. 347093886)

Ante o exposto, em consonância com a d. Procuradoria-Geral de Justiça,
CONHEÇO
do agravo de instrumento e lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo a decisão agravada, porém com readequação para estabelecer que a cobrança de coparticipação não ultrapasse o valor correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

Por derradeiro, estabeleço que por se tratar de tratamento continuado, o agravante deverá apresentar nos autos, trimestralmente, laudo médico circunstanciado que indique os resultados obtidos com o tratamento e a necessidade de manutenção da carga horária que não poderá ser excessiva e das terapias indicadas.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2026