Tribunal: TJMT
Processo: 1008783-84.2025.8.11.0040
Relator(a): EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-02-26
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1008783-84.2025.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[LUANNA KATARINE MOURA DE NOVAIS - CPF: 048.774.441-14 (RECORRIDO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG. GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA E SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À PRESERVAÇÃO DA VIDA. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PRIMAZIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. MANUTENÇÃO DE DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A beneficiária, gestante diagnosticada com trombofilia e síndrome
antifosfolípide
, pleiteou o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg, prescrito como essencial à manutenção da gestação e à prevenção de risco de morte materno-fetal. A operadora recusou o fornecimento sob o fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar, excluído contratualmente. A sentença reconheceu a abusividade da negativa e condenou a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento prescrito para tratamento de gestante em situação de urgência, sob o argumento de uso domiciliar; e (
ii
) verificar se a negativa abusiva de cobertura enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), que impõe a interpretação mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).

A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamento indispensável à preservação da vida é abusiva e nula de pleno direito, por violar o art. 51, IV e §1º, II, do CDC, e esvaziar o objeto essencial do contrato de assistência à saúde.

A recusa de cobertura, em situação de risco gestacional grave, contraria o art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/1998, que assegura a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência, independentemente do local de administração do medicamento.

A operadora não pode substituir o critério técnico do médico assistente por juízo administrativo restritivo; a prescrição médica prevalece sobre a conveniência contratual, desde que a patologia esteja coberta.

O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura, não podendo servir de pretexto para exclusão de tratamento vital em situação emergencial.

A recusa indevida em fornecer medicamento essencial, em contexto de gestação de alto risco, gera angústia e sofrimento que extrapolam o mero dissabor, configurando dano moral in
re

ipsa
.

O valor fixado em R$ 4.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à função compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A cláusula que exclui a cobertura de medicamento prescrito em situação de urgência e risco de vida é abusiva e nula, ainda que o fármaco seja de uso domiciliar.
2.
A prescrição médica prevalece sobre restrições administrativas do plano de saúde quando o tratamento é essencial à preservação da vida.
3.
negativa indevida de cobertura em contexto de gestação de alto risco enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC,
arts
. 47 e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10, VI, e 35-C, I e II; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.099/1995, art. 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; entendimento reiterado em casos de negativa abusiva de cobertura (STJ,
AgInt
no
AREsp
1.727.170/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª T., j. 09.03.2021).

R E L A T Ó R I O

RELATORIO

Trata-se de Recurso Inominado (Id 337871934) interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO
em face da respeitável sentença (Id 337871932) proferida pelo Juízo do Juizado Especial Cível da Comarca de Sorriso/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por LUANNA KATARINE MOURA DE NOVAIS.

A parte Autora, ora Recorrida, narrou na petição inicial (Id 337871904) ser beneficiária do plano de saúde "Nacional
Fam
CO PART", operado pela Ré, ora Recorrente. Aduziu que, encontrando-se em estado gestacional, foi diagnosticada com Trombofilia hereditária e Síndrome
Antifosfolípide
(SAF), condições clínicas de alto risco. Conforme relatório médico subscrito por especialista em hematologia (Id 337871909), foi-lhe prescrito o uso contínuo e diário do medicamento ENOXAPARINA 40 MG SC, uma ampola ao dia, durante todo o período gestacional e até um mês após o parto, como terapia indispensável para prevenir a ocorrência de eventos trombóticos, perda gestacional e, de forma categórica, o risco de morte materno-fetal.

Ao solicitar o fornecimento do fármaco junto à operadora de saúde, a Recorrida foi surpreendida com a negativa administrativa (Id 337871910), sob a justificativa de que o medicamento se enquadra na categoria de "uso domiciliar", cuja cobertura estaria expressamente excluída do contrato de prestação de serviços (Id 337871911) e da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante da urgência e da imprescindibilidade do tratamento para a preservação de sua vida e da vida do nascituro, a Recorrida pleiteou, em sede de tutela de urgência e no mérito, a condenação da Recorrente ao fornecimento do medicamento e à reparação pelos danos morais sofridos.

A tutela de urgência foi deferida pelo juízo de primeiro grau (Id 337871915), determinando o imediato custeio do tratamento.

Em sua contestação (Id 337871927), a Recorrente defendeu a legalidade da negativa, sustentando que o contrato e a legislação aplicável, notadamente o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, excluem a obrigatoriedade de cobertura para medicamentos de uso domiciliar. Argumentou, ainda, pela inexistência de ato ilícito e, consequentemente, pela ausência de dever de indenizar.

Após a instrução processual, sobreveio a sentença de mérito (Id 337871932), que julgou procedentes os pedidos autorais. O magistrado sentenciante reconheceu a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a abusividade da cláusula restritiva frente à situação de urgência e risco de vida, e a prevalência da indicação médica. Condenou, assim, a Recorrente a fornecer o medicamento conforme a prescrição médica e ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, ratificando a liminar anteriormente concedida.

Inconformada, a operadora de saúde interpôs o presente Recurso Inominado (Id 337871934), no qual reitera as teses defensivas. Alega, em suma, a estrita observância das disposições contratuais e legais que excluem a cobertura para medicamentos de uso domiciliar, citando precedentes do Superior Tribunal de Justiça que, segundo seu entendimento, amparam sua tese. Pugna pela reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos e, subsidiariamente, pelo afastamento ou redução da condenação por danos morais.

A Recorrida apresentou contrarrazões (Id 337871940), pugnando pela manutenção integral da sentença, argumentando que a decisão de primeiro grau aplicou corretamente o direito ao caso, ponderando a gravidade do quadro clínico, o risco de morte e a abusividade da conduta da Recorrente.

Os autos foram remetidos a esta Turma Recursal (Id 337871939), vindo-me conclusos para julgamento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Estando presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à análise da legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento Enoxaparina 40 mg a uma beneficiária gestante, portadora de trombofilia e síndrome
antifosfolípide
, sob o argumento de se tratar de fármaco de uso domiciliar e, portanto, excluído da cobertura contratual e legal. A análise estende-se, ainda, à configuração e ao
quantum
dos danos morais arbitrados em primeira instância.

Após detida análise dos autos, adianto que a sentença vergastada não merece qualquer reparo, devendo ser mantida por seus próprios e bem lançados fundamentos, os quais adoto como razões de decidir, acrescidos das ponderações que se seguem, em atenção às teses recursais e em conformidade com a sistemática imposta pelo artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Para melhor articulação do raciocínio jurídico que conduz à negativa de provimento do apelo, passo a enfrentar, em tópicos, cada um dos argumentos suscitados pela Recorrente, os quais, data vênia, não se sustentam diante da moldura fática e do arcabouço normativo e principiológico que rege a matéria.

1. Da Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Interpretação Contratual à Luz da Vulnerabilidade do Beneficiário

De proêmio, assento como premissa inafastável que a relação jurídica estabelecida entre a Recorrida e a Recorrente é de consumo, o que atrai a incidência do microssistema protetivo do Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento, aliás, encontra-se pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio do enunciado da Súmula 608, que preceitua: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Trata-se, na espécie, de contrato de adesão, cujas cláusulas são preestabelecidas unilateralmente pela operadora, cabendo ao consumidor apenas aderir ao que lhe é imposto, sem a possibilidade de discutir seu conteúdo.

Essa natureza contratual, por si só, convoca a aplicação do artigo 47 do CDC, que estabelece uma diretriz hermenêutica fundamental: "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". A Recorrente se apega a uma interpretação literal e restritiva da cláusula contratual que exclui medicamentos de "uso domiciliar" (Cláusula 6.1.23 do contrato, Id 337871911, pág. 28) e do artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98. Contudo, tal exegese, quando confrontada com os bens jurídicos em jogo – a vida e a saúde da gestante e do nascituro –, revela-se manifestamente inadequada e contrária à boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais. A expectativa legítima da consumidora, ao contratar um plano de saúde com cobertura obstétrica, é a de ter assegurada a proteção integral à sua saúde e à de seu filho durante o processo gestacional, especialmente em uma situação de alto risco como a que se apresenta. Interpretar o contrato de modo a esvaziar seu objeto principal, que é a garantia da assistência à saúde, equivaleria a negar a própria essência da avença, tornando-a um instrumento
inócuo
e frustrante para o beneficiário em seu momento de maior vulnerabilidade.

2. Da Nulidade da Cláusula Restritiva por Abusividade Manifesta

A Recorrente defende a validade da cláusula que exclui o fornecimento do medicamento por ser de uso domiciliar, com base na permissão contida na Lei nº 9.656/98. Todavia, a autonomia privada, ainda que respaldada em lei, não é absoluta, encontrando limites nos direitos e garantias fundamentais e nos princípios que estruturam a ordem jurídica, como a dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.

O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 51, IV, e § 1º, II, fulmina de nulidade as cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade", presumindo-se exagerada a vantagem que "restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual".

No caso em apreço, a cláusula restritiva, ao ser aplicada de forma inflexível, impede o acesso ao único tratamento eficaz e disponível para evitar a morte da Recorrida e de seu bebê, conforme atestado de forma inequívoca pelo relatório médico (Id 337871909). A negativa, portanto, não representa um mero limite de cobertura, mas sim uma barreira intransponível ao exercício do direito à vida, que é a obrigação fundamental e o objeto precípuo do contrato de saúde. A cláusula, nesse contexto específico, torna-se iníqua e abusiva, pois sua aplicação prática aniquila o direito do consumidor e desequilibra a relação contratual de forma desproporcional, colocando a eficiência econômica da operadora acima do bem maior a ser tutelado. A sua nulidade, portanto, é medida que se impõe.

3. Da Primazia da Indicação Médica sobre a Discricionariedade Administrativa da Operadora

Outro pilar da fundamentação da sentença, que ora reafirmo, é a primazia da indicação médica. É entendimento consolidado, tanto nesta Turma Recursal quanto nas Cortes Superiores, que, uma vez coberta a patologia pelo plano, não é lícito à operadora questionar ou limitar a terapêutica prescrita pelo profissional médico que assiste o paciente. A Recorrente pode, em seu contrato, delimitar quais doenças terão cobertura, mas não pode, uma vez prevista a cobertura para a enfermidade, interferir no
quomodo
do tratamento.

No caso dos autos, as doenças que acometem a Recorrida – Trombofilia e Síndrome
Antifosfolípide
(SAF) – possuem cobertura contratual. O medicamento Enoxaparina não é um tratamento para uma doença não coberta; é, isto sim, o meio necessário e cientificamente validado para tratar uma condição clínica coberta pelo plano. A decisão sobre qual medicamento ou procedimento é o mais adequado para o paciente é um ato médico, protegido pela autonomia profissional. Ao negar o fármaco prescrito, a Recorrente usurpa uma competência que não lhe pertence, substituindo o critério técnico-científico do médico por um critério puramente administrativo e financeiro, o que é inadmissível.

4. Da Situação de Urgência e Emergência como Fator Determinante e Excepcional

Este é, a meu ver, o argumento cardeal que, de forma irrefutável, desconstitui a tese defensiva da Recorrente. A alegação de que o medicamento é de "uso domiciliar" e, por isso, excluído de cobertura,
desconsidera por completo a regra de exceção prevista no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98. O referido dispositivo legal é solar ao estabelecer a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos: "I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;" e "II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;".

O relatório médico constante no Id 337871909 é taxativo e não deixa margem para dúvidas: "A FALTA DA MEDICAÇÃO INCORRE EM RISCO DE MORTE MATERNO-FETAL". Estamos, portanto, diante de uma situação que se amolda perfeitamente tanto à definição de emergência (risco imediato de vida) quanto à de urgência (complicação no processo gestacional). Em tais circunstâncias, o dever de assistência integral e imediata por parte da operadora se sobrepõe a quaisquer cláusulas contratuais ou regulamentações administrativas de caráter restritivo. A negativa de cobertura, em um cenário de emergência, representa uma afronta direta à lei. O fato de a administração do medicamento ocorrer no domicílio da paciente é uma mera circunstância logística, que não descaracteriza a natureza emergencial e vital do tratamento. O medicamento, neste contexto, não é de conveniência ou eletivo; é um suporte à vida, cuja ausência levaria, com alta probabilidade, a um desfecho fatal.

5. Do Rol da ANS como Patamar Mínimo de Cobertura

A Recorrente insiste na tese da taxatividade do rol de procedimentos da ANS para justificar a exclusão da cobertura. Embora o Superior Tribunal de Justiça, em momento anterior, tenha firmado entendimento pela taxatividade mitigada, a superveniência da Lei nº 14.454/2022 alterou substancialmente o panorama, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não previstos no rol. Independentemente dessa discussão, que se aplica a casos de tratamentos eletivos, o ponto fulcral aqui é que o próprio STJ, mesmo ao definir a taxatividade, sempre ressalvou situações excepcionais.

Mais importante, contudo, é a constatação de que o rol da ANS jamais pode servir como um escudo para a operadora se eximir de suas obrigações em situações de urgência e emergência, que são regidas por norma específica (art. 35-C da Lei nº 9.656/98). O rol representa o conteúdo assistencial mínimo obrigatório, o piso de cobertura, e não um teto que impeça o acesso a tratamentos vitais em situações extremas, especialmente quando há expressa indicação médica, comprovação de eficácia do tratamento (o uso da Enoxaparina em gestações de alto risco com trombofilia é consagrado pela literatura médica) e ausência de alternativa terapêutica similar no referido rol.

6. Do
Distinguishing
Imprescindível quanto aos Precedentes Invocados

A Recorrente, em sua peça recursal (Id 337871934), ampara-se em decisões do Superior Tribunal de Justiça que, em tese, validariam a exclusão de medicamentos de uso domiciliar. Contudo, é imperioso realizar a devida distinção (
distinguishing
) entre os casos citados e a situação concreta ora em julgamento.

Os precedentes invocados pela Recorrente, em sua maioria, versam sobre o fornecimento de fármacos para tratamento de doenças crônicas em situações ordinárias, não emergenciais, onde a recusa se baseia unicamente na modalidade de administração (domiciliar). O caso vertente, entretanto, possui uma peculiaridade fática que o torna singular e o afasta da regra geral: o iminente e documentado risco de óbito da gestante e do feto. A prescrição da Enoxaparina não visa o tratamento contínuo de uma condição estável, mas sim a prevenção de um evento agudo e fatal em um quadro de emergência obstétrica. A administração domiciliar, repita-se, é apenas uma facilidade logística que, inclusive, se mostra menos onerosa para o sistema de saúde do que uma internação hospitalar prolongada para o mesmo fim. O tratamento, pela sua natureza, é de suporte à vida e substitutivo de internação para monitoramento, enquadrando-se, portanto, na exceção legal de assistência integral em situações emergenciais. Ignorar essa distinção seria aplicar a norma de forma cega e desumana, desconsiderando o princípio da primazia da realidade e o direito fundamental à vida.

7. Da Manutenção dos Danos Morais e da Razoabilidade do
Quantum
Indenizatório

Por fim, a Recorrente insurge-se contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, argumentando que agiu no exercício regular de um direito e que a situação não ultrapassou o mero aborrecimento. A tese não prospera.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico vital, especialmente em um contexto de gestação de alto risco, transcende, em muito, o simples descumprimento contratual. A conduta da Recorrente impôs à Recorrida uma situação de extrema angústia, aflição e abalo psicológico,
no momento em que
se encontrava mais fragilizada e dependente do suporte para o qual pagava mensalmente. O temor da perda da própria vida e da vida de seu filho, gerado pela negativa abusiva, configura, sem sombra de dúvida, um dano moral
in
re

ipsa
, ou seja, presumido, que decorre da própria gravidade do fato.

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), considero-o não apenas razoável e proporcional, mas inclusive modesto, tendo em vista os parâmetros adotados por esta Turma Recursal em casos análogos. O montante cumpre sua dupla função: a compensatória, de mitigar o sofrimento da vítima, e a pedagógico-punitiva, de desestimular a reiteração de condutas semelhantes pela operadora, sem, contudo, configurar enriquecimento ilícito. Portanto, não há razão para sua reforma.

IV. DO DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do Recurso Inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter
incólume
a respeitável sentença de primeiro grau por seus próprios fundamentos, acrescidos das razões ora delineadas.

Condeno a parte Recorrente, por força da sucumbência, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em
1
0%
(dez
por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, segunda parte, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2026