Tribunal: TJMT
Processo: 1020335-14.2023.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-08
Data de publicação: 2026-07-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020335-14.2023.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ZAQUEU BARBOSA - CPF: 468.378.171-91 (EMBARGADO), MARIA RITA SOARES CARVALHO - CPF: 994.840.301-06 (ADVOGADO), ELAINE CRISTINA OGLIARI - CPF: 880.800.131-87 (ADVOGADO), PAOLA REIS LACERDA DE BARROS - CPF: 032.998.261-31 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
REJEITADOS, UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. REDISCUSSÃO DO MÉRITO.
EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu provimento à apelação cível para reconhecer o direito ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e ao custeio de tratamento de fisioterapia neurofuncional e materiais destinados à reabilitação do sistema urinário. A embargante alega obscuridade quanto à limitação do reembolso aos valores da tabela contratual e à cobertura de tratamento
supostamente incompatível com as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, requerendo efeitos infringentes ou, subsidiariamente, o prequestionamento da matéria.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão incorreu em obscuridade ao determinar o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada; e (
ii
) estabelecer se houve omissão ou obscuridade quanto à cobertura da fisioterapia neurofuncional e dos materiais de reabilitação diante das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, da Lei nº 9.656/98 e da decisão proferida pelo STF na ADI 7265.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão embargado enfrenta de forma fundamentada todas as questões suscitadas, inexistindo qualquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC.

A indicação de profissional credenciado com atuação restrita ao público infantil para atendimento de paciente adulto com paraplegia caracteriza inexistência de rede credenciada apta, hipótese que impõe o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede.

A limitação do reembolso aos valores previstos na tabela contratual aplica-se apenas quando a utilização de prestador não credenciado decorre de livre escolha do beneficiário, e não de deficiência da rede disponibilizada pela operadora.

As Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS não podem impedir a adoção de técnica diagnóstica ou
terapêutica necessária ao tratamento do paciente quando demonstrada sua eficácia e necessidade clínica.

A divergência entre o entendimento adotado pelo Colegiado e as conclusões da perícia judicial ou das normas administrativas da ANS decorre do exercício do livre convencimento motivado, à luz da Lei nº 14.454/2022, e não configura omissão ou obscuridade.

O acórdão considera os parâmetros da ADI 7265 ao fundamentar a cobertura na eficácia do tratamento e na gravidade do quadro clínico, além de consignar que a controvérsia não versa sobre procedimento excluído do Rol da ANS, mas sobre o atendimento às Diretrizes de Utilização.

Os embargos de declaração são utilizados para rediscutir matéria já apreciada e decidida, finalidade incompatível com a natureza integrativa do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento
:

A ausência de profissional apto na rede credenciada autoriza o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede.

As Diretrizes de Utilização da ANS não afastam a cobertura de tratamento necessário quando demonstradas sua eficácia e necessidade clínica.

A divergência entre o laudo pericial e o convencimento do julgador não caracteriza omissão ou obscuridade quando a decisão apresenta fundamentação suficiente.

Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão anteriormente proferida.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, e art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STF, ADI 7265; STJ, REsp 2.057.897/SP; TJMT, N.U. 1003404-72.2019.8.11.0041.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que deu provimento ao recurso de Apelação Cível Id. 373808381
.

A embargante sustenta, em primeiro lugar, haver obscuridade na determinação de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada.

Argumenta que, ainda que se reconheça a inexistência de profissional apto na rede, o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98 limita o reembolso aos valores previstos na tabela contratual da operadora. Invoca precedentes do STJ e do TJMT para defender que o reembolso integral somente seria excepcional, requerendo o afastamento da condenação ou, subsidiariamente, sua limitação aos valores de tabela.

Aponta também obscuridade quanto à condenação ao custeio da fisioterapia neurofuncional e dos materiais destinados à reabilitação do sistema urinário.

Afirma que a perícia judicial concluiu que o procedimento não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e que o acórdão desconsiderou tanto o laudo pericial quanto os requisitos
previstos no artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 e na decisão do STF na ADI 7265 para cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS.

Ao final, requer o acolhimento dos embargos para sanar as alegadas obscuridades, com efeitos infringentes, a fim de afastar ou limitar o reembolso ao valor da tabela contratual e adequar o julgamento aos parâmetros fixados pelo STF, ou, subsidiariamente, que o acórdão explicite os fundamentos adotados para fins de prequestionamento.

A embargada, por sua vez, sustenta
a inexistência de vícios no julgado, a nítida intenção de rediscussão do mérito e requer a aplicação de multa por caráter protelatório
(Id.
378752880
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que deu provimento ao recurso de Apelação Cível Id. 373808381.

A embargante aponta omissão e obscuridade da Câmara julgadora a respeito da limitação do reembolso e da obrigatoriedade de cobertura de insumos fora do Rol da ANS.

Da simples leitura das razões expostas fica clara a intenção de modificar o entendimento firmado pela Câmara, o que se desvia do âmbito dos Declaratórios, admissíveis somente quando preenchido ao menos um dos requisitos do art. 1.022 do CPC.

Com base nos elementos constantes nos autos, o acórdão embargado enfrentou de modo exauriente a controvérsia sobre a rede credenciada. Restou consignado que a indicação de profissional com atuação restrita ao público infantil para tratar paciente adulto portador de paraplegia (Ids. 120209383 e 120211322) configura ausência de rede credenciada apta.

Nessas circunstâncias, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal (N.U 1003404-72.2019.8.11.0041) impõe o reembolso integral, pois a limitação à tabela só se aplica quando a opção por prestador externo é mera liberalidade do beneficiário, e não imposição por falha do plano.

Sobre as Diretrizes de Utilização (DUT), o voto condutor expressamente asseverou que 'a sua função restritiva não pode inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente' (Id. 373808381), citando o REsp 2.057.897/SP.

Assim sendo, a divergência entre a conclusão do Colegiado e o laudo pericial ou as normas administrativas da ANS não caracteriza omissão, mas sim o exercício do livre convencimento motivado à luz da Lei n. 14.454/2022.

A tese da ADI 7265 também foi considerada, pois o acórdão fundamentou a necessidade do tratamento na comprovação da eficácia da terapia e na gravidade do quadro clínico do embargado. Logo, a embargante busca apenas o reexame de provas e teses jurídicas já repelidas.

Convém ressaltar que não se trata de tratamento não incluído no Rol do ANS, tanto que a alegação é de que não atendem às Diretrizes de Utilização (DUT).

A conduta de opor embargos para rediscutir pontos clarificados, especialmente em processo que envolve direito à saúde de paciente com lesão medular completa, revela intuito protelatório.

Portanto, inexiste qualquer vício a ser sanado, visto que o voto está suficientemente claro.

Pelo exposto,
rejeito os embargos de declaração
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2026