Tribunal: TJMT
Processo: 1041793-87.2023.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041793-87.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[M. S. A. D. A. - CPF: 084.892.271-95 (APELADO), KARLA ANDRADE CAMPOS - CPF: 018.984.871-54 (ADVOGADO), VERA MARINA DE ALMEIDA - CPF: 732.822.781-87 (APELADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), VERA MARINA DE ALMEIDA - CPF: 732.822.781-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS POR PROFISSIONAL MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. MÉTODO ABA. EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. CUSTEIO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e Síndrome de Xia-Gibbs, determinando o custeio integral dos tratamentos multidisciplinares indicados por profissional médico, incluindo terapias com método ABA, fisioterapia Bobath, fonoaudiologia especializada, psicopedagogia, equoterapia e hidroterapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de custear os tratamentos multidisciplinares indicados à menor sob a justificativa de ausência de previsão no Rol da ANS ou limitação contratual; (ii) estabelecer se, diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, é cabível a imposição de custeio integral do tratamento fora da rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de tratamento prescrito por profissional médico sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS, que possui natureza exemplificativa, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ.

É abusiva a negativa de cobertura de terapias essenciais para o desenvolvimento de pessoa com TEA, quando indicadas como adequadas e necessárias pelo médico assistente, nos termos do CDC e da função social do contrato.

Reconhece-se a legitimidade da realização do tratamento fora da rede credenciada quando a operadora não comprova a existência de prestadores habilitados para atendimento específico, hipótese em que o custeio integral se impõe.

A equoterapia e a hidroterapia, ainda que excluídas do rol da ANS, são consideradas essenciais ao quadro clínico da parte autora, conforme avaliação médica, e sua exclusão representa afronta à boa-fé objetiva e à finalidade do contrato.

A sentença recorrida aplicou corretamente os dispositivos legais e jurisprudência dominante, garantindo o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa com deficiência.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada n. 1041793-87.2023.8.11.0041, movida por M. S. A. D. A., REPRESENTADA POR VERA MARINA DE ALMEIDA, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida no custeio integral de todos os tratamentos multidisciplinares prescritos à parte Autora, bem como ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da causa.

Nas razões do recurso, a parte recorrente sustenta, em linhas gerais, a legalidade de sua conduta contratual e a improcedência dos pedidos iniciais, ou, ao menos, a necessidade de limitação da condenação ao reembolso nos termos do contrato de seguro-saúde vigente, observando os limites de cobertura e as regras da saúde suplementar reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Destaca que o contrato firmado entre as partes é da modalidade seguro saúde coletivo empresarial, com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, cujo conteúdo se encontra vinculado às diretrizes da ANS, notadamente ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme as Resoluções Normativas nº 465/2021 e nº 469/2021. A operadora alega que atua com base no modelo de livre escolha e reembolso, de forma que, caso o beneficiário opte por realizar os atendimentos fora da rede referenciada, o reembolso será devido, porém limitado às condições contratuais preestabelecidas, com valores baseados em tabela própria e não integral.

Admite que há cobertura para as especialidades terapêuticas indicadas (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional), mas ressalta que a escolha dos profissionais fora da rede referenciada, sem a prévia autorização, não vincula a operadora ao custeio integral, notadamente em se tratando de métodos específicos como ABA, Bobath, eletroestimulação, entre outros, cuja obrigatoriedade não está expressamente prevista no rol da ANS. Argumenta que a existência de cobertura não implica obrigatoriedade de adoção da metodologia de preferência do médico assistente ou do beneficiário, especialmente se há opções válidas na rede credenciada.

Em relação às terapias alternativas, como equoterapia e hidroterapia, a operadora invoca o Parecer Técnico nº 25/2021 da ANS, que as exclui do rol de cobertura obrigatória, sustentando que tais procedimentos, embora reconhecidos por leis esparsas (como a Lei 13.830/2019, no caso da equoterapia), não integram o elenco mínimo de coberturas obrigatórias definidas pela ANS, não havendo qualquer ilegalidade na negativa de custeio. A ausência de previsão normativa, segundo o recurso, afasta a obrigatoriedade de custeio e, portanto, não enseja prática abusiva.

Sustenta, ainda, que a sentença extrapolou os limites contratuais, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, ao determinar o custeio integral de procedimentos não referenciados, realizados fora da rede conveniada, sem observar se havia ou não indisponibilidade de prestadores credenciados habilitados na localidade da beneficiária.

Por fim, aduz que, caso mantida a condenação, que seja determinado ao menos que os valores sejam limitados aos parâmetros da tabela de reembolso contratual, conforme previsão do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sustentando que eventual pagamento integral fora da rede, sem demonstração da excepcionalidade exigida, configura enriquecimento ilícito do consumidor e violação aos princípios que regem a saúde suplementar.

Forte nestes argumentos, pede o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, e, subsidiariamente, que seja reconhecida a legalidade do reembolso nos limites contratuais para os procedimentos eventualmente realizados fora da rede, especialmente em relação às terapias consideradas não obrigatórias.

Sem contrarrazões (Id. 310715367).

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da Ilma. Procuradora de Justiça, Dra. EUNICE HELENA RODRIGUES DE BARROS, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 332571385).

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Cuida-se de Apelação Cível interposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, contra sentença proferida pelo juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedente o pedido formulado por M. S. A. D. A., representada por sua genitora Vera Marina de Almeida, em ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde o custeio integral de todos os tratamentos multidisciplinares prescritos à parte autora, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Xia-Gibbs.

Na origem, restou comprovada a necessidade de acompanhamento terapêutico intensivo e multidisciplinar da autora, conforme prescrição médica, que indicou: sessões de psicologia infantil pelo método ABA, diversas modalidades de fonoaudiologia, psicomotricidade, fisioterapia com técnica Bobath, psicopedagogia, equoterapia e hidroterapia – tratamentos que foram parcialmente negados ou condicionados pela operadora, sob alegação de que estariam fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS ou além da cobertura contratual.

O recurso de apelação da operadora sustenta que sua conduta foi regular, dentro dos limites contratuais e normativos, especialmente os da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Insiste que o contrato firmado possui caráter de reembolso, e que os procedimentos realizados fora da rede credenciada, inclusive as terapias alternativas como equoterapia e hidroterapia, não teriam cobertura obrigatória.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que:
“o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato”.

Com efeito, o juízo de primeiro grau acertadamente considerou que a relação contratual entre as partes está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ, e que cláusulas que limitem a eficácia do tratamento prescrito, especialmente em casos de doença grave e crônica, como o TEA, devem ser reputadas abusivas, por frustrar a finalidade essencial do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde e da vida do segurado.

O voto também acolhe integralmente o parecer da 24ª Procuradoria de Justiça, que opinou pelo desprovimento do recurso, destacando que:

“a negativa de cobertura com fundamento exclusivamente em limitações contratuais [...] constitui prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. Entende que tal conduta subverte a finalidade essencial do contrato de plano de saúde, que é justamente garantir acesso à saúde e ao tratamento adequado, conforme a necessidade clínica do paciente.”

O Ministério Público também ressalta a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para reforçar que o Rol da ANS constitui apenas referência mínima de cobertura, devendo prevalecer a prescrição médica quando fundamentada, sob pena de esvaziamento da função protetiva do contrato.

Em relação à realização do tratamento fora da rede credenciada, a sentença igualmente aplicou corretamente a jurisprudência da Corte, especialmente porque a operadora não comprovou a existência de rede apta e habilitada para oferecer as terapias requeridas na localidade da beneficiária, conforme prescrição médica.

Nesse ponto, cabe destacar a jurisprudência expressamente transcrita no parecer ministerial:

“Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.”
(TJMT - N.U 1011236-59.2019.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. GUIOMAR TEODORO BORGES, j. 16/11/2022, pub. DJE 21/11/2022).

A jurisprudência do próprio Tribunal, ademais, vem reiteradamente reconhecendo a obrigatoriedade do custeio integral do tratamento multidisciplinar de pessoas com TEA, inclusive com metodologias específicas como o método ABA, e sem limitação de sessões. Veja-se:

“Apelação. Relação de consumo. Contrato de seguro saúde na modalidade livre escolha. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais e materiais. Autor, menor impúbere portador de autismo, que alega negativa da ré em reembolsar integralmente o custo das terapias necessárias ao seu desenvolvimento. Demandada que sustenta regularidade de sua conduta, aduzindo que o reembolso se dá nos limites do Anexo II da Resolução 428 da ANS, bem como do contrato entabulado entre as partes, o qual não prevê, ademais, cobertura para procedimentos que não constam no rol da ANS. Sentença de procedência parcial que condenou a empresa reclamada ao custeio integral de todas as terapias pleiteadas pelo requerente, bem como o ressarcimento das despesas havidas durante o período de negativa, além de fixar verba indenizatória por danos morais. [...] Legítima a cláusula restritiva de cobertura de risco insertada no ajuste, consistente na limitação de reembolso dos dispêndios médicos ao valor de tabela adotada pela operadora ré, sem importar tal conduta em qualquer abusividade. Ré que oferece, em sua rede referenciada, serviços de psiquiatria infantil, terapia comportamental e fonoaudiologia, sendo certo que se o paciente optar pelo atendimento com profissionais não referenciados, deverá ter o reembolso nos moldes contratados. Não obrigatoriedade da ré em ter em seu rol de referenciados especialistas em determinadas terapias.”
(TJ-RJ - APL: 00213440420188190066, Rel. Des(a). MARIA DA GLÓRIA OLIVEIRA BANDEIRA DE MELLO, 20ª Câmara Cível, j. 13/05/2020, pub. 20/05/2020)

No mesmo sentido:

“Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.”
(TJ-MT - Apelação Cível: 10020986320228110041, Rel. Des. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 25/06/2024, pub. 26/06/2024).

E ainda:

“O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.”
(TJ-MT - Apelação Cível: 10020986320228110041, Rel. Des. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 25/06/2024).

Portanto, todos os fundamentos apresentados pela apelante se mostram insuficientes para a reforma da sentença. O juízo de origem interpretou corretamente os fatos, aplicou de forma adequada o direito, e conferiu efetividade à dignidade da pessoa com deficiência e à proteção contratual da saúde, nos moldes constitucionais e legais.

Dispositivo

Com tais fundamentos, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Inaplicável o § 11 do art. 85 do CPC à espécie.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026