Tribunal: TJMT
Processo: 1009909-18.2024.8.11.0037
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-10
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009909-18.2024.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar, Tratamento médico-hospitalar, Consulta, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[H. N. B. S. - CPF: 112.183.051-00 (APELANTE), LUIS FELIPE NOGUEIRA PACHECO - CPF: 399.051.248-02 (ADVOGADO), KELLY JANINE PEREIRA NUNES - CPF: 037.630.591-64 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), KELLY JANINE PEREIRA NUNES - CPF: 037.630.591-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), H. N. B. S. - CPF: 112.183.051-00 (APELADO), LUIS FELIPE NOGUEIRA PACHECO - CPF: 399.051.248-02 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESVINCULAÇÃO DA CLÍNICA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CONVENIADO NA MESMA LOCALIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1.
Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por menor representado por sua genitora em desfavor de operadora de plano de saúde, visando à condenação da requerida ao custeio integral e contínuo de tratamento multidisciplinar relacionado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica situada no município de domicílio do autor.
Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para determinar o custeio do tratamento fora da rede credenciada, afastando, no entanto, a pretensão de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada quando inexistente alternativa equivalente na localidade do beneficiário; e (
ii
) saber se a
negativa de cobertura autoriza a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. Verificada a imprescindibilidade do tratamento e a inexistência de unidade conveniada equivalente no município, impõe-se o custeio integral pela operadora, ainda que fora da rede, em respeito ao direito fundamental à saúde e à continuidade do tratamento.

4. A operadora não comprovou ter ofertado alternativa viável, tampouco indicou concretamente prestador habilitado na mesma localidade.

5. O inadimplemento contratual, por si só, não enseja indenização por danos morais, ausente comprovação de abalo efetivo, interrupção do tratamento ou prejuízo de ordem extrapatrimonial com intensidade superior àquela ordinária das relações de consumo.

IV. Dispositivo e tese

6. Recursos de apelação conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento
: "1. É devida a cobertura integral do tratamento multidisciplinar fora da rede conveniada quando inexistente, na localidade de residência do beneficiário, unidade apta a oferecer o serviço.
2
. A negativa de cobertura contratual não enseja, por si só, reparação por danos morais, salvo comprovação de prejuízo efetivo de ordem extrapatrimonial."

Dispositivos relevantes citados
:
CDC,
arts
.
6º, III e 14
; CPC,
arts
. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
AREsp
2461816/GO, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, 3ª
Turma, j. 02.09.2024; STJ,
EDcl
no
AgInt
no REsp 2062903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 30.10.2023; TJMT, N.U 1001724-27.2024.8.11.0025, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 30.09.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
BRADESCO SAÚDE S/A
e
H. N. B. S.

contra sentença proferida pelo
Ju
iz
de Direito
Alexandre
Delicato

Pampado
, da
3
ª Vara Cível da Comarca de
Primavera do Leste
, que
,
nos autos da
Ação
de Obrigação de Fazer c/c Danos
Morais
ajuizada

por
H. N. B. S.
em desfavor da operadora de plano de saúde requerida,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados
na
inicial para determinar que a
BRADESCO SAÚDE S/A
autorize/custeie/facilite integralmente o tratamento multidisciplinar do autor na clínica Evolution – Centro de Reabilitação Neurofuncional ou outra clínica apta e equivalente situada em Primavera do Leste/MT, conforme prescrição médica, a fim de evitar maiores riscos pela interrupção do tratamento, enquanto necessário, sob pena de aplicação de multa diária (ID: 304104388 e ID: 304104392).

Em suas razões,
a apelante

BRADESCO SAÚ
DE S/A
sustenta, em suma, a
regularidade do descredenciamento
da clínica inicialmente referenciada, bem como relata que houve a oferta de opção de
reembolso
e
outras alternativas
dentro da rede credenciada, afastando-se, assim, a alegação de negativa de cobertura
(ID: 304104388).

Assevera que o contrato firmado entre as partes
prevê a possibilidade de reembolso dentro dos limites estipulados
, e que a exigência de custeio irrestrito fora da rede viola o
equilíbrio contratual e financeiro-atuarial
do plano. Prossegue afirmando que inexiste previsão contratual ou normativa para custeio de
tratamentos
fora do ambiente clínico
, inclusive com assistência individual exclusiva, estando a operadora
restrita ao rol de cobertura obrigatória da ANS
.

Alega que a sentença, ao obrigar o custeio irrestrito de terapias, ofende os princípios da boa-fé objetiva, da legalidade contratual e da função regulatória da ANS, defendendo ainda que a prescrição médica de tratamento por tempo indeterminado não pode gerar obrigação perpétua e ilimitada, sobretudo considerando a natureza crônica do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Com base em tais considerações,
pugna pela reforma integral da sentença
, com a improcedência dos pedidos autorais, ou, subsidiariamente, a fixação da obrigação de reembolso
limitada aos valores de tabela
da operadora para os casos de tratamento fora da rede credenciada.

Por sua vez, o

apelante

H. N. B. S.
, representado por sua genitora

KELLY JANINE PEREIRA NUNES
,
interpôs recurso adesivo,
com fulcro no art. 997, §2º, do CPC, visando à
reforma da sentença na parte em que indeferiu o pedido de indenização por danos morais
(ID: 304104392).

Em suas razões, s
ustenta que a negativa indevida de cobertura, por parte da operadora de saúde, gera
dano moral
in
re

ipsa
, afirmando que o sofrimento, angústia e instabilidade emocional decorrentes da tentativa frustrada de obtenção de tratamento essencial à saúde e desenvolvimento do menor ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano.

Defende que o valor de R$ 5.000,00 a título de compensação moral mostra-se compatível com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o contexto do caso, devendo ser reformada a sentença para o reconhecimento do direito do autor à indenização por danos extrapatrimoniais.

Ao final, pugna pela
reforma da sentença
nesse ponto, com a
condenação da recorrida ao pagamento de indenização por danos morais
, bem como pela
majoração dos honorários sucumbenciais
nos termos do art. 85, §1º, do CPC.

O apelado
H. N. B. S.
, representado por sua genitora
KELLY JANINE PEREIRA NUNES
, apresentou contrarrazões, alegando, em síntese, a inexistência de profissional credenciado no local de residência do autor, o que atrai a obrigação de custeio
à operadora de plano de saúde, razão pela qual pugna
pelo desprovimento do recurso (ID: 304104391).

A recorrida
BRADESCO SAÚDE S/A
também apresentou contraminuta,
requerendo, em sede preliminar, o não conhecimento do recurso, por ofensa ao princípio da dialeticidade, uma vez que não teria impugnado objetivamente os fundamentos da sentença. N
o mérito, pugna pelo desprovimento do apelo (ID: 326086899).

A Procuradoria-Geral de Justiça apresentou parecer opinando pelo desprovimento do recurso interposto por
H. N. B. S.
e pelo provimento do apelo da operadora
BRADESCO SAÚDE S/A
(ID:
340687862
).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR) – OFENSA
AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Colenda Câmara:

A apelada
Bradesco Saúde S/A
, em sede preliminar, requer o
não conhecimento do recurso de apelação interposto por
H. N. B. S.
, representado por sua genitora
KELLY JANINE PEREIRA NUNES
,
sob a alegação de afronta ao
princípio da dialeticidade recursal
, previsto no art. 932, III, do CPC,
tendo em vista a ausência de
impugnação específ
ica dos fundamentos da sentença.

Sem razão, contudo.

É consabido que o recurso de apelação cível deve preencher os requisitos previstos no artigo 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil, atacando os fundamentos da sentença, uma vez que ele deve trazer ao Tribunal os motivos de sua irresignação e as razões pelas quais almeja a reforma do
decisum
.

Partindo dessa premissa, da análise detida das razões recursais apresentadas por
H. N. B. S.
, representado por sua genitora
KELLY JANINE PEREIRA NUNES
,
constata-se que a parte enfrenta os fundamentos adotados na sentença, especialmente quanto ao julgamento de improcedência
do pedido de indenização por danos morais,
demonstrando seu inconformismo quanto à valoração jurídica conferida pelo Juízo de origem.

A propósito, segundo a linha de entendimento da jurisprudência do colendo STJ, a repetição dos argumentos anteriormente apontados na petição inicial ou na contestação não enseja, necessariamente, a inadmissibilidade do recurso de apelação, desde que, das razões do apelo, fique evidenciado o interesse na reforma da sentença. Confira-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PRINCÍPIO DISPOSITIVO. INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS. HARMONIZAÇÃO. ARTS. 1.010 E 1.013 DO CPC/2015. REPETIÇÃO DAS RAZÕES DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS À SENTENÇA NA APELAÇÃO. POSSIBILIDADE. EFETIVA DEMONSTRAÇÃO DE QUE AS RAZÕES IMPUGNAM OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA E DO PROPÓSITO DE OBTER NOVO JULGAMENTO. NECESSIDADE. HIPÓTESE DOS AUTOS. OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. (...)
3
. A jurisprudência do STJ privilegia a instrumentalidade das formas, adotando a orientação de que
a mera circunstância de terem sido reiteradas, na apelação, as razões anteriormente apresentadas na inicial ou na contestação, não é suficiente para o não conhecimento do recurso, porquanto a repetição dos argumentos não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade.
Todavia, é essencial que as razões recursais sejam capazes de infirmar os fundamentos da sentença. 4. Hipótese em que, não obstante a reprodução parcial dos embargos de declaração opostos à sentença na apelação,
a parte recorrente apresentou no recurso as razões pelas quais entendeu estarem equivocados os fundamentos adotados pela sentença, não havendo, assim, violação ao princípio da dialeticidade a justificar o não conhecimento da apelação
. 5.
Agravo interno não provido”
(STJ –
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 2.132.111/SC. Relatora Min. Nancy
Andrighi
, Terceira Turma. Julgado em 12/12/2022,
DJe
de 14/12/2022 – grifo nosso).

Dessa forma, considerando que a peça recursal cumpre sua função de enfrentar os fundamentos
adotados pelo
J
uízo
a quo
, não há que se falar em inépcia recursal ou em ofensa ao princípio da dialeticidade.

Assim,

rejeito
a preliminar suscitada.

É como voto.

VOTO (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Colenda Câmara:

Presentes os pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade recursal, conheço das apelações interpostas.

Extrai-se dos autos que
H. N. B. S.
, representado por sua genitora
KELLY JANINE PEREIRA NUNES
,
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais

em face de
BRADESCO SAÚDE S/A
,
pleiteando a condenação da operadora de plano de saúde requerida à obrigação de continuar custeando o tratamento de saúde do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na clínica Evolution – Centro de Reabilitação Neurofuncional ou em outra clínica que ofereça os mesmos serviços em Primavera do Leste/MT, sem limite de sessões, enquanto seja necessário para o tratamento de sua condição de saúde, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em síntese, o autor alega
que é beneficiário de plano de saúde mantido com a ré e que, em razão de diagnóstico de
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
, necessita de
tratamento terapêutico multiprofissional contínuo e especializado
, o qual vinha sendo realizado na
Clínica Evolution – Centro de Reabilitação Neurofuncional
, situada no município de Primavera do Leste/MT.

Todavia, a referida clínica
deixou de integrar a rede credenciada
do plano de saúde, tendo
a operadora informado que o tratamento passaria a ser
reembolsado
e não mais diretamente custeado. No entanto, afirma o autor que
não há outra clínica conveniada no município
que ofereça os mesmos serviços, razão pela qual o sistema de reembolso
não é suficiente
para garantir a continuidade do tratamento, o que colocaria em risco o adequado desenvolvimento da criança.

O autor
destaca que
su
a genitora tentou diversas vezes obter da operadora a indicação de outras clínicas credenciadas
no município com condições de absorver o tratamento, mas
não obteve qualquer tipo de retorno
, razão pela qual ajuizou a presente ação pretendendo o
reconhecimento da obrigação da operadora de
manter o custeio integral do tratamento do autor
, sem limitação de sessões, enquanto houver prescrição médica, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Após a instrução processual, foi proferida sentença que julgou
parcialmente procedentes
os pedidos formulados na ação, nos seguintes termos:

(...)

Inicialmente, observo que não há necessidade de produção de outras provas, além daquelas já coligidas aos autos, razão pela qual, consigno que o litígio versa sobre matéria exclusivamente de direito, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, dispensando dilação probatória.

O processo está em ordem, não havendo nulidades a serem sanadas ou a serem reconhecidas de ofício. Todos os pressupostos processuais de desenvolvimento válido e regular do processo se fazem presentes, assim como as condições da ação, estando o feito apto a receber um julgamento com resolução de mérito.

Prosseguindo, verifico que a controvérsia dos autos
cinge-se
à obrigação da operadora de saúde requerida em custear tratamento multidisciplinar ao menor diagnosticado com TEA, especificamente na clínica que o vinha atendendo, ou em outra que ofereça os mesmos serviços na localidade de domicílio do autor.

A questão ora discutida será analisada à luz do disposto na Lei nº 8.078/90, eis que plenamente caracterizada a relação de consumo entabulada pelas partes: de um lado está o requerente, pessoa física, que adquiriu serviço na qualidade de consumidor final e, de outro, a requerida, pessoa jurídica, que tem por atividade econômica a prestação de serviços de seguro saúde.

Ressalte-se que, muito embora o conteúdo do contrato seja praticamente todo regulado por legislação específica, a ponto de não deixar muita margem às partes para regularem os seus interesses, tal não impede que se lhe apliquem as normas consumeristas. O microssistema do Direito das Relações de Consumo, por ser, de conseguinte, mais específico, e conter ainda princípios de ordem constitucional, deve prevalecer ao menos naquilo que a legislação anterior for com ele incompatível.

De acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Vale dizer que considerando a relevância do direito constitucional/fundamental envolvido, têm as administradoras de planos de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na execução do contrato, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do beneficiário, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

Assim, a interpretação desses tipos de contratos deverá sempre ser favorável à parte mais fraca, no caso, o usuário, valendo lembrar que o objeto principal dessa contratação é a assistência médica ao usuário, quando for acometido por alguma doença, consequentemente, há de ser
levado em consideração
a dignidade da pessoa humana, o respeito à saúde e à vida, pois são serviços de relevância pública permitida à iniciativa privada, nos termos dos artigos 197 e 199, ambos da Constituição da República de 1988.

No presente caso, restou comprovado nos autos o vínculo contratual entre as partes, bem como a patologia do autor e a necessidade do tratamento, como demonstram os documentos médicos acostados à inicial (
IDs
171703045 e 171703048), ade modo que não há dúvidas sobre a imprescindibilidade e urgência da continuidade das terapias.

Ainda que o contrato preveja a possibilidade de reembolso e reorganização da rede conveniada, tais prerrogativas não podem
se sobrepor
ao direito fundamental à saúde e ao princípio da continuidade do tratamento, sobretudo tratando-se de paciente em condição de especial vulnerabilidade.

A jurisprudência é no sentido de que o descredenciamento unilateral de prestadores pela operadora não pode acarretar prejuízo ao consumidor, devendo ser garantida a continuidade do tratamento com profissionais equivalentes e acessíveis.

Nesse sentido:

(...)

No caso dos autos, a ré, embora alegue haver prestadores disponíveis, não os indicou de forma concreta, tampouco comprovou a existência de clínica apta a oferecer os atendimentos necessários em Primavera do Leste, de modo que
a ausência de comprovação afasta sua alegação genérica e reforça o direito do autor à manutenção do tratamento no local
onde
já vinha sendo atendido.

Destarte, a Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtorno global do desenvolvimento, que engloba o espectro autista.

Assim, a partir de 01/07/2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do TEA (CID F84).

Segue o trecho da Resolução:

(...)

Configurada, portanto, a falha na prestação do serviço, bem como o risco à saúde e ao desenvolvimento do autor, cabível a condenação da requerida à obrigação de custear integralmente o tratamento na clínica já frequentada ou outra equivalente na mesma localidade.

Quanto aos danos morais, não verifico comprovação efetiva de que o segurado/requerente tenha sofrido prejuízo colateral por efeito da negativa de cobertura.

Assim, não se pode presumir que o simples descumprimento de obrigação contratual relativa
à
contrato de saúde tenha em si mesmo o condão de determinar, in
re

ipsa
, a ocorrência de danos aos atributos da personalidade.

Outrossim
, somente quando houver dano comprovado e a demonstração de que o referido dano teve por causa ou efeito a conduta ilícita do agente, é que se poderá cogitar da obrigação de reparar.

Assim, não tem cabimento o pedido de dano moral.

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido formulado, para
CONFIRMAR
a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando à ré
BRADESCO SAÚDE S/A
que autorize/custeie/facilite integralmente o tratamento multidisciplinar do autor na clínica Evolution – Centro de Reabilitação Neurofuncional ou outra clínica apta e equivalente situada em Primavera do Leste/MT, conforme prescrição médica, a fim de evitar maiores riscos pela interrupção do tratamento, enquanto necessário,
sob pena
de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$ 2.000,00
(dois mil reais) limitados a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), em caso de descumprimento.

Tendo em vista que a parte requerente decaiu de parte mínima do pedido, custas, despesas processuais e honorários advocatícios
pela parte requerida
,
os quais fixo
em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil.

(...) (ID: 304104378)

Irresignadas, ambas as partes interpuseram recurso de apelação.

Pois bem.

- DO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR
BRADESCO SAÚDE S/A

Em suas razões, a apelante

BRADESCO SAÚDE S/A
pretende a reforma integral da sentença, sustentando
, em síntese
, que
:

(i)
o descredenciamento da clínica onde se realizava o tratamento do autor ocorreu de forma regular;
(
ii
)
houve a oferta de reembolso e alternativas dentro da rede credenciada;
(
iii
)
o contrato admite reembolso limitado, sendo indevida a imposição judicial de custeio integral fora da rede
.

Após detida
análise dos autos, constata-se que
o recurso

não merece
provimento
.

De início
, é cediço que as operadoras de planos de saúde se enquadram no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que seus beneficiários são considerados consumidores,
para todos os fins de direito.

A respeito do tema, é o enunciado da
Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No caso em análise, observa-se que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento especializado
e contínuo, conforme laudo médico acostado aos autos, que indica a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar.

Todavia, a clínica na qual o autor realizava regularmente seu tratamento,
situada
no município de Primavera do Leste/MT, deixou de integrar a rede credenciada do plano de saúde demandado, sem que a operadora tenha indicado qualquer outro estabelecimento conveniado, localizado no mesmo município, apto a prestar tratamento equivalente.

Embora a operadora apelante afirme possuir rede credenciada habilitada a ofertar as terapias multidisciplinares para o tratamento do TEA, observa-se que em nenhum momento indicou qual seria essa unidade credenciada,
ônus acerca do qual não se desincumbiu,
tornando compulsória a utilização
de prestador externo para a garantia do tratamento de saúde essencial e contínuo.

A jurisprudência consolidada do
Superior Tribunal de Justiça
é firme no sentido de que, inexistindo estabelecimento credenciado no local de residência do beneficiário,
deve a operadora de plano de saúde arcar com as despesas do tratamento realizado em estabelecimento não credenciado
, especialmente quando se trata de tratamento contínuo e necessário à saúde do paciente.

A propósito, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ESTADO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SERVIÇOS MÉDICOS PRÓPRIOS OU
CREDENCIADOS .
LOCALIDADE. AUSÊNCIA. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO
INTEGRAL .
1.
É entendimento desta Corte Superior que, no caso de
tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados
na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário
. Precedentes.
2 .
Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2461816 GO 2023/0341755-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 02/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
06/09/2024)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO.
OCORRÊNCIA .
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE
CREDENCIADA .
SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
ACOLHIDOS .

(...)

2
. No caso de
tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados
na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário
.
(...)
(STJ -
EDcl
no
AgInt
no REsp: 2062903 SP 2023/0104385-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/11/2023)

No mesmo sentido, já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA. REEMBOLSO DE TERAPIAS. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. EXIGÊNCIA DE CNES. CLÁUSULAS ABUSIVAS. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...)
3
.
A operadora de saúde não comprovou a existência de rede credenciada efetivamente apta e disponível na localidade do beneficiário, configurando omissão contratual e legitimando a contratação de serviços particulares com reembolso integral
. (...) (N.U 1001724-27.2024.8.11.0025, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/09/2025,
Publicado
no DJE 03/10/2025
)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE. EXIGÊNCIA DE REGISTRO NO CNES. ABUSIVIDADE. MULTA COMINATÓRIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
3
.
A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar,
bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista
. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista. 5.
É devido o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada quando há inexistência de profissionais conveniados na localidade, situação comprovada no caso concreto
. (...) (N.U 1030470-43.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/11/2025,
Publicado
no DJE 28/11/2025
)

Não se trata, portanto, de hipótese de reembolso parcial,
nos limites do contrato,
conforme pretende a apelante, pois a realização do tratamento em clínica não credenciada não se deu por mera opção da genitora do autor, mas sim por ausência de indicação de outro prestador de serviço credenciado por parte do plano de saúde, tornando necessário o custeio do tratamento integral do infante.

Dessa forma, verifica-se que a ausência de rede assistencial habilitada no município de residência do autor impõe à operadora o dever de garantir o atendimento por meio de clínica não credenciada,
na qual já estava realizando o seu tratamento antes de deixar de integrar a rede do plano de saúde, observando-se a
prescrição médica e em respeito ao direito fundamental à saúde e ao princípi
o da continuidade do tratamento,

A tentativa de limitar tal obrigação ao reembolso contratual contraria a boa-fé objetiva e o equilíbrio da relação contratual, especialmente diante
da omissão do plano de saúde de indicar entidade credenciada na localidade, causando graves prejuízos ao tratamento contínuo e essencial à saúde do autor.

Por sua vez, quanto à alegação de que a sentença condenou a operadora de plano de saúde ao custeio irrestrito de terapias,
é certo que
constitui
“
dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
”. (TJMT
. AI 65686/2015)”
(TJMT, N.U 1006000-
50.2022.8.11.0000, Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022, Publicado no DJE 24/06/2022).

Dessa forma, observa-se que a sentença se limitou a determinar que a operadora de plano de saúde custeie o tratamento multidisciplinar do autor
na clínica Evolution – Centro de Reabilitação Neurofuncional ou outra clínica apta e equivalente situada em Primavera do Leste/MT, conforme prescrição médica, não havendo qualquer irregularidade a ser sanada.

Sendo assim, a decisão objurgada apresenta fundamentação consistente, estando calcada em princípios constitucionais e na evolução legislativa concernente aos direitos dos pacientes com TEA, demonstrando de forma inequívoca a preponderância do direito fundamental à saúde quando se trata de tratamento destinado ao desenvolvimento de criança portadora desta condição.

- DO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR
H.N.B.S.

Por sua vez
, o
apelante

H. N. B. S.
, representado por sua genitora
KELLY JANINE PEREIRA NUNES
,
pretende a

reforma da sentença
a fim de que a operadora de plano de saúde apelada seja condenada ao pagamento de indenização
por danos morais
, no valor de R$ 5.000,00
(ID: 304104392).

Contudo, da detida análise dos autos, constata-se que o recurso
não comporta provimento
.

A sentença recorrida

concluiu pela ausência de elementos probatórios aptos a justificar a condenação por danos morais
, sob
o fundamento de que não restou demonstrado nos autos qualquer abalo concreto ou prejuízo de ordem moral diretamente decorrente da conduta da operadora de plano de saúde.

O entendimento consolidado desta Corte, em sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que o
mero inadimplemento contratual, sem demonstração de efetivo prejuízo moral ou
circunstância excepcional que agrave o descumprimento, não enseja, por si só, a reparação por
dano
extrapatrimonial
.

Em casos semelhantes, já decidiu este Egrégio Tribunal:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ESPECIALIZADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. TAXA SELIC COMO ÍNDICE ÚNICO DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA. (...)
6
.
A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, não havendo nos autos comprovação de que a negativa tenha causado agravamento da condição de saúde do autor ou prejuízos extraordinários
. (...) (N.U 1020745-63.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Vice-Presidência, Julgado em 11/11/2025,
Publicado
no DJE 18/11/2025
)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CIVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA LOCALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DANO MORAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
6
.
Não se reconhece dano moral em razão da negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, ausente agravamento do estado de saúde do autor
. (...) (N.U 1023669-22.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/08/2025,
Publicado
no DJE 11/08/2025
)

No presente caso, verifica-se que o autor
não foi privado integralmente do tratamento de saúde prescrito
, tampouco demonstrou, por prova inequívoca, qualquer interrupção efetiva, atraso substancial ou consequência lesiva direta e concreta decorrente da conduta da operadora.

Ademais, a recusa de custeio
integral
, ainda que considerada indevida, foi
objeto de apreciação jurisdicional célere
, tendo sido concedida tutela de urgência para assegurar a continuidade do tratamento, o que afasta o alegado sofrimento de intensidade tal que transcenda os dissabores próprios das relações contratuais.

Com essa
s considerações, entendo que a
sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por estes e por seus próprios fundamentos.

Em face do exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
aos recursos de apelação interpostos por
BRADESCO SAÚDE S/A
e
H. N. B. S.
, mantendo-se
incólume
a sentença recorrida, por estes e seus próprios fundamentos.

Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro a condenação em honorários advocatícios de 10% para12% (doze por cento)(art. 98, § 3º, do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2026