Tribunal: TJMT
Processo: 1012478-77.2024.8.11.0041
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012478-77.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANTONILCE RITA DA SILVA BRUNO RODRIGUES - CPF: 452.744.951-68 (APELADO), PAMELA AKDA RITA DA SILVA BRUNO RODRIGUES - CPF: 044.044.201-02 (ADVOGADO), BRUNA DOMINGOS RODRIGUES - CPF: 042.786.431-36 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES DIAGNÓSTICOS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. CONFIRMAÇÃO POR PERÍCIA JUDICIAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1.

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais para condenar operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente os exames Anti-sintetase, Anti-beta2glicoproteína IgM/IgG/IgA, Anti-Mi2 e Anti-RNA Polimerase 3, prescritos para investigação diagnóstica de miosite inflamatória, colagenose e esclerose sistêmica, rejeitando o pedido de indenização por danos morais. A operadora sustenta a legitimidade da negativa de cobertura em razão da ausência dos exames no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a natureza taxativa do rol e a inexistência dos requisitos excepcionais para cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de exames diagnósticos prescritos pelo médico assistente, sob o fundamento de inexistirem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, quando sua necessidade clínica é confirmada por perícia judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3.

A relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo a Lei nº 9.656/1998 ser interpretada em harmonia com o microssistema consumerista.

4.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência para a cobertura mínima obrigatória, mas não pode ser interpretado de forma a frustrar a finalidade do contrato quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento prescrito.

5.

A Lei nº 14.454/2022 admite a cobertura de procedimentos não previstos expressamente no rol administrativo quando presentes os requisitos legais, especialmente indicação médica fundamentada e respaldo em evidências científicas ou protocolos técnicos reconhecidos.

6.

A perícia judicial confirmou que os exames foram prescritos em conformidade com protocolos médicos aceitos e eram tecnicamente pertinentes à investigação diagnóstica da paciente, inexistindo elemento probatório capaz de infirmar essa conclusão.

7.

A operadora de plano de saúde não pode substituir o juízo técnico do médico assistente, corroborado por perícia judicial produzida sob o contraditório, para restringir o acesso a exames indispensáveis à adequada definição diagnóstica.

8.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS revela-se abusiva quando demonstrada a necessidade clínica do exame por indicação médica idônea e respaldo técnico-científico.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A cobertura de exames diagnósticos prescritos pelo médico assistente é obrigatória quando sua necessidade clínica é confirmada por prova pericial e atendidos os requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022.

2.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura de exame indispensável à investigação diagnóstica quando houver indicação médica fundamentada e respaldo técnico.

3.

A operadora de plano de saúde não pode sobrepor critérios administrativos ao juízo técnico do profissional responsável pelo tratamento, especialmente quando confirmado por perícia judicial.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 3º e 47; CPC, arts. 487, I, e 85, § 11; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.137.002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 21.10.2024, DJe 25.10.2024; TJPE, Apelação Cível nº 0000180-61.2018.8.17.3550, Rel. Des. Alexandre Freire Pimentel, j. 23.09.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida
pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por
ANTONILCE RITA DA SILVA BRUNO RODRIGUES
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a autorizar e custear integralmente os exames
Anti-sintetase, Anti-beta2glicoproteína IgM/IgG/IgA, Anti-Mi2 e Anti-RNA Polimerase 3
, conforme prescrição médica, reconhecendo a sucumbência recíproca.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, inicialmente, a incidência da Lei n.º 9.656/1998, em razão do princípio da especialidade.

Aduz que a negativa de cobertura foi legítima, porquanto os exames pleiteados não integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, inexistindo obrigação legal ou contratual de custeio.

Argumenta que o rol possui natureza taxativa, ressalvadas as hipóteses excepcionais previstas na legislação e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as quais afirma não estarem configuradas no caso concreto.

Defende, ainda, que a sentença desconsiderou indevidamente as conclusões da prova pericial produzida nos autos, que teria afastado a urgência dos exames, além de violar a autonomia contratual e comprometer o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar.

Ao final, requer o
provimento
do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Preparo devidamente recolhido (ID. 375682878).

Devidamente intimada, a apelada deixou transcorrer o prazo sem apresentar contrarrazões, conforme certificado ao ID. 375682880.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por ANTONILCE RITA DA SILVA BRUNO RODRIGUES em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando o custeio dos exames
Anti-sintetase, Anti-beta2glicoproteína IgM/IgG/IgA, Anti-Mi2 e Anti-RNA Polimerase 3,
prescritos por sua médica assistente para investigação diagnóstica de miosite inflamatória, colagenose e esclerose sistêmica, em razão da negativa administrativa fundada na ausência de previsão dos procedimentos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, requerendo, ainda, a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Inicialmente, a Magistrada de origem deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse os exames prescritos, decisão que, contudo, foi reformada no Agravo de Instrumento n.º 1010858-56.2024.8.11.0000.

Ao final, sobreveio sentença de parcial procedência para condenar a requerida à autorização e ao custeio integral dos exames indicados, nos termos da prescrição médica, sem a condenação do plano de saúde à indenização por danos morais.

Eis o teor da sentença combatida:

“(...) O feito encontra-se apto para julgamento de mérito.

Inicialmente, registro que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Infere-se dos autos que a controvérsia reside na obrigatoriedade de custeio, pela operadora de saúde, de exames diagnósticos indicados por médica especialista, mas não listados no Rol da ANS.

Com efeito, da análise detida dos documentos acostados aos autos, notadamente o laudo pericial, denota-se que o expert judicial confirmou o nexo de causalidade entre as suspeitas clínicas e a necessidade de realização dos exames complementares solicitados para auxílio à confirmação diagnóstica.

De acordo com o laudo pericial juntado ao ID 218142793, o perito expôs sua conclusão de que a indicação ocorreu dentro de protocolos médicos aceitáveis e em conformidade com o quadro clínico da autora à época, muito embora inexistisse urgência/emergência médica.

Impende registrar que o entendimento de que o Rol da ANS é taxativo restou superado pela Lei n. 14.454/2022, que estabeleceu o caráter exemplificativo da referida listagem.

Portanto, em havendo indicação médica fundamentada, baseada em evidências científicas ou protocolos técnicos, a operadora não pode restringir o acesso ao diagnóstico ou tratamento sob o pretexto de ausência de previsão administrativa. Assim, a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe.

Quanto ao pleito de indenização por danos morais, o conjunto probatório permite conclusão diversa, haja vista a ausência de demonstração do dano efetivo à dignidade ou à honra da autora.

In casu, a perícia médica foi enfática ao afirmar que o quadro clínico da autora não se enquadrava como situação de urgência ou emergência, o que faz concluir que a negativa administrativa, embora considerada ilícita para fins de cobertura, recaiu sobre exames de caráter eletivo, não havendo que se falar em agravo ao estado de saúde ou sofrimento extraordinário que configure violação à dignidade da pessoa humana.

No que tange à indenização pela perda do tempo útil, a autora também não logrou demonstrar a ocorrência de caminho burocrático excepcional ou esforço extraordinário que justificasse a aplicação da teoria do desvio produtivo. O transtorno experimentado pela busca da solução administrativa, no contexto de procedimentos eletivos, não ultrapassou a esfera do aborrecimento comum inerente às relações contratuais.

Desta feita, forçoso é reconhecer que a pretensão autoral merece acolhimento apenas quanto à obrigação de cobertura dos exames diagnósticos, rejeitando-se os pleitos indenizatórios.

DISPOSITIVO

Posto isto, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
julgo parcialmente procedentes
os pedidos formulados por ANTONILCE RITA DA SILVA BRUNO RODRIGUES em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para condenar a ré à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente os exames Anti-sintetase, Anti-beta2glicoproteína IgM/IgG/IgA, Anti-mi2 e Anti-RNA polimerase 3, conforme prescrição médica.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 50% para cada. Fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa, vedada a compensação. Considerando que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita, suspendo a exigibilidade do crédito pelo prazo de cinco anos.”

Dessa sentença recorre a UNIMED CUIABÁ, sustentando
que a negativa de cobertura foi legítima, porquanto os exames pleiteados não integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, inexistindo obrigação legal ou contratual de custeio.

Pois bem.

Conforme afirmado na r. sentença, é cediço que
as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

É certo que a Lei n.º 9.656/98 disciplina a assistência suplementar à saúde e estabelece cobertura mínima obrigatória aos beneficiários dos planos privados, todavia, a interpretação de suas disposições deve ocorrer em harmonia com o Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie, conforme dispõe a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Nesse sentido, embora a empresa prestadora de assistência à saúde possa estabelecer limites em suas avenças, as cláusulas contratuais sempre serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo a não comprometer a natureza e a finalidade do contrato.

Na hipótese, a controvérsia recursal se restringe à obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear os exames
Anti-sintetase, Anti-beta2glicoproteína IgM/IgG/IgA, Anti-Mi2
e
Anti-RNA Polimerase 3
, prescritos à autora para investigação diagnóstica de miosite inflamatória, colagenose e esclerose sistêmica, cuja cobertura foi negada sob o fundamento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Embora o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar constitua importante referência técnica para a cobertura mínima obrigatória assegurada aos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde, sua interpretação não pode conduzir ao esvaziamento da própria finalidade do contrato, sobretudo quando evidenciada a necessidade clínica do procedimento indicado pelo profissional responsável pelo tratamento do paciente.

No caso concreto, restou demonstrado que a autora é portadora de quadro clínico sugestivo de miosite inflamatória, colagenose e esclerose sistêmica, circunstância que motivou a prescrição dos exames
Anti-sintetase, Anti-beta2glicoproteína IgM/IgG/IgA, Anti-Mi2
e
Anti-RNA Polimerase 3
, considerados necessários para investigação diagnóstica e definição da conduta terapêutica adequada.

A necessidade desses exames não permaneceu restrita à prescrição da médica assistente, uma vez que, por determinação do Juízo de origem, foi realizada perícia médica judicial, cujo laudo concluiu expressamente que
a indicação dos exames observou protocolos médicos aceitos e se mostrou compatível com o quadro clínico apresentado pela paciente
, reconhecendo a pertinência técnica da investigação diagnóstica, embora tenha afastado a existência de situação de urgência ou emergência.

Dessa forma,

a conclusão pericial produzida sob o crivo do contraditório confirma a pertinência técnica da prescrição médica, afastando qualquer alegação de solicitação arbitrária ou desprovida de respaldo científico.

Nessas circunstâncias, não se mostra legítimo permitir que a operadora de saúde substitua o juízo técnico do profissional responsável pelo acompanhamento da paciente — posteriormente corroborado por perícia judicial — para restringir o acesso aos exames considerados imprescindíveis à adequada investigação da enfermidade.

A propósito, a jurisprudência tem reconhecido que a negativa de cobertura de exames indispensáveis ao diagnóstico da enfermidade se revela abusiva quando fundada exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS, desde que amparada por indicação médica idônea.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. (...) 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é
obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS
. Precedentes. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido
.” (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024) (g.n.)

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM HIPOTONIA CONGÊNITA, TEA E ENCEFALOPATIA EPILÉPTICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO (CGH-ARRAY COM DOSAGEM DE ENZIMAS MUSCULARES). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
A negativa de cobertura de exame prescrito por médico responsável, indicado como indispensável para elucidação diagnóstica de quadro clínico grave, viola o dever contratual da operadora e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato
(CDC, arts . 4º, III, e 51, IV). 4. O exame CGH-ARRAY está previsto no Rol da ANS com diretrizes específicas (DUTs 110.39 e 110 .41), e os critérios técnicos para sua cobertura foram preenchidos no caso concreto, conforme laudos médicos que apontam quadro de atraso no desenvolvimento e suspeita de miopatia. 5. A jurisprudência do STJ firmou entendimento, em sede de recursos repetitivos (EREsps 1.886 .929/SP e 1.889.704/SP), no sentido de que
o Rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, sendo obrigatória a cobertura quando presentes os requisitos de eficácia, necessidade e inexistência de substituto terapêutico
. 6. O exame solicitado é reconhecido como tecnologia recomendada para casos de doenças genéticas raras, conforme Portaria nº 199/2014 e pareceres técnicos do NATJus, sendo um método muito mais sensível que o cariótipo. 7. A negativa indevida de cobertura, em contexto de vulnerabilidade do menor e urgência na investigação etiológica, configura dano moral indenizável, em razão do sofrimento imposto à criança e família e da violação à dignidade da pessoa humana. (...)”
(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00001806120188173550, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 23/09/2025, Gabinete do Des. Alexandre Freire Pimentel (1ª TCRC)) (g.n.)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Dano Moral e Restituição - Decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a ré arque com os custos necessários à realização dos exames de anti rna polimerase i, ii, iii e anticorpos beta 2 glicoproteína i - igg/igm/iga no prazo de 15 dias sob pena de multa diária no valor de R$ 15.000,00 – Inconformismo da ré - Descabimento – Inadmissível que o conveniado, doente, em razão de cláusula limitativa manifestamente abusiva, seja impedido de receber tratamento adequado que vise a melhora de sua saúde – Existência de relatórios médicos indicando a necessidade da realização dos exames prescritos para possibilitar a continuidade do tratamento - Presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela pleiteada – Incabível o afastamento da multa diária, visto que fixada para o caso de descumprimento da obrigação, não visa o pagamento a ela relativo, mas sim que a parte cumpra a obrigação imposta na decisão - Multa que se mostra elevada, ferindo o princípio da razoabilidade, devendo ser reduzida para R$ 1.000,00, por dia de descumprimento – Recurso parcialmente provido.”
(TJ-SP - AI: 22685252120208260000 SP 2268525-21 .2020.8.26.0000, Relator.: José Aparício Coelho Prado Neto, Data de Julgamento: 24/02/2021, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/02/2021)

“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA/REEMBOLSO PARA EXAMES "ANTICORPO BETA 2 GLICOPROTEINA I – IGM, ANTICORPO BETA 2 GLICOPROTEÍNA I – IGG, TC – CORAÇÂO – PARA AVALIAÇÃO DO ESCORE DE CÁLCIO CORONARIANO, ANTINUCLEOSSOMO, ANTI-P RIBOSSOMAL, ANTI-RNA POLIMERASE III". SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RECURSO DA PARTE DEMANDADA. EXAME NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS DA ANS. INSUBSISTÊNCIA. DIRETRIZES QUE ESTIPULAM A COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL NÃO EXAUSTIVO. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUINDO O EXAME REQUISITADO. DEVER DE INFORMAÇÃO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NEGATIVA ABUSIVA. PRETENSÃO SUBSIDIÁRIA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DE REFERÊNCIA DA COOPERATIVA. NÃO ACOLHIMENTO. EXAMES REALIZADOS EM HOSPITAL E LABORATÓRIO CREDENCIADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.”
(TJ-SC - RECURSO CÍVEL: 50095921120208240075, Relator.: Vitoraldo Bridi, Data de Julgamento: 26/10/2021, Segunda Turma Recursal - Florianópolis (Capital))

Nesse ínterim, não se desconhece que a Lei n.º 9.656/1998 disciplina a cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde; contudo, após as alterações promovidas pela Lei n.º 14.454/2022, consolidou-se compreensão legislativa no sentido de admitir a cobertura de procedimentos não expressamente previstos no rol administrativo, desde que presentes os requisitos legais, especialmente quando houver indicação médica fundamentada e respaldo em evidências científicas ou protocolos técnicos reconhecidos.

No presente caso, tais requisitos se encontram plenamente demonstrados.

A indicação médica foi devidamente fundamentada, a necessidade clínica dos exames foi corroborada pelo laudo pericial judicial e inexiste qualquer elemento técnico produzido pela apelante capaz de infirmar as conclusões alcançadas pelo
expert
nomeado pelo Juízo.

Desse modo, correta a sentença ao reconhecer a abusividade da negativa administrativa e determinar o custeio integral dos exames prescritos.

Ante o exposto
,
CONHEÇO
do recurso e
LHE NEGO PROVIMENTO,
mantendo integralmente a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em 2% (dois por cento), nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados os critérios e a base de cálculo fixados na sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2026