Tribunal: TJMT
Processo: 1021749-13.2024.8.11.0041
Relator(a): HELIO NISHIYAMA
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021749-13.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[MARCELA FERNANDES FURLAN RIBEIRO - CPF: 033.186.041-43 (APELANTE), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), T. P. F. R. - CPF: 099.681.981-96 (APELANTE), P. P. F. R. - CPF: 111.682.791-35 (APELANTE), MARCELA FERNANDES FURLAN RIBEIRO - CPF: 033.186.041-43 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE FUNCIONAL PARCIAL DA REDE. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO
QUANTUM
. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar que a operadora de saúde custeie tratamento multidisciplinar para menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, com observância aos limites da tabela de reembolso, além de fixar danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

2. Requerimentos do recurso:
(i)
reforma da sentença para afastar a limitação tabular e determinar o custeio integral e direto do tratamento em clínica particular;
(ii)
majoração da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada requerente;
(iii)
majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i)
verificar a ocorrência de violação ao princípio da dialeticidade recursal;
(ii)
definir o regime de custeio aplicável (integral ou limitado à tabela) em situação de indisponibilidade funcional da rede credenciada;
(iii)
aferir a necessidade de majoração do
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O recurso que impugna diretamente o fundamento central da sentença e estabelece diálogo argumentativo com a
ratio decidendi
atende ao princípio da dialeticidade, ainda que reproduza parcialmente argumentos da petição inicial, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça no AgInt no AREsp n. 1.571.725/SP.

5. O reembolso de despesas médicas em instituições não credenciadas é admitido apenas em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de rede apta, caso em que o ressarcimento deve observar, em regra, os limites das obrigações contratuais, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada no AgInt no AREsp n. 2.541.292/SP, distingue a inexecução contratual absoluta, que gera direito ao reembolso integral, da mera indisponibilidade funcional da rede, a qual autoriza o reembolso limitado aos preços da tabela contratada pela operadora.

7. A existência de prestadores credenciados habilitados na localidade, que contudo não dispõem de capacidade operacional para absorver a carga horária integral prescrita para o método
ABA
, configura indisponibilidade funcional parcial, o que atrai a aplicação do regime de custeio limitado aos valores da tabela de reembolso, conforme precedentes desta Segunda Câmara de Direito Privado na ApCiv n. 1038083-17.2025.8.11.0000.

8. A limitação do reembolso aos valores da tabela contratual não constitui cláusula abusiva, mas decorre de previsão legal expressa e da própria natureza atuarial do contrato de seguro-saúde, que pressupõe a definição de limites financeiros para preservar o equilíbrio do pacto securitário.

9. O arbitramento da indenização por danos morais em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) para cada autor revela-se condizente com as circunstâncias do caso, em que a operadora não recusou formalmente a cobertura e o tratamento foi viabilizado logo após o início do processo, o que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO

10
. Recurso desprovido.

___________________

Dispositivos relevantes citados
: CPC - art. 932, n. III, art. 1.010, n. II e III; Lei n. 9.656/1998 - art. 12, n. VI; CC - art. 422; CDC - art. 51, n. IV.

Jurisprudências relevantes citadas
: STF - ARE n. 681888 AgR; STJ - AgInt no AREsp n. 1.571.725/SP, REsp n. 2.217.854/RJ, AgInt no AREsp n. 2.541.292/SP, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, EDcl no AgInt nos EDcl nos EREsp n. 1.625.812/MS; TJMT - ApCiv n. 1038083-17.2025.8.11.0000, AI n. 1035754-32.2025.8.11.0000, AI n. 1038401-97.2025.8.11.0000.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de
apelação cível
interposto pelos requerentes
T. P. F. R.
e
P. P. F. R.
, representados por sua genitora Marcela Fernandes Furlan Ribeiro, contra sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais registrada sob o n.
1021749-13.2024.8.11.0041
, ajuizada em desfavor de
BRADESCO SAÚDE S.A.
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

Na
origem
, os requerentes, menores impúberes nascidos em 3/maio/2013 e 1º/maio/2021, respectivamente, informaram que são beneficiários de plano de saúde operado pela requerida e que foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84.0 e CID11: 6A02). (id. 346235362)

Conforme laudos médicos que instruíram a exordial, o primeiro requerente Thales apresenta dificuldade de comunicação, interação social limitada, queixas sensoriais, rigidez de comportamento, estereotipias motoras e interesses restritos. O segundo requerente Pedro, a seu turno, apresenta comprometimento mais acentuado da fala, irritabilidade, ausência de contato visual sustentado, seletividade alimentar, impulsividade e autoagressão.

O médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo para ambos, com indicação de psicologia ABA, psicologia cognitivo-comportamental (apenas para Thales), fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e psicomotricidade, em cargas horárias específicas para cada menor, com sessões de 50 (cinquenta) a 60 (sessenta) minutos.

A exordial narrou que a genitora contatou a operadora para iniciar os tratamentos prescritos e que a requerida indicou 5 (cinco) clínicas credenciadas, nenhuma das quais dispunha de agenda compatível com a carga horária e as especialidades prescritas.

Diante dessa circunstância, os requerentes destacaram a urgência da intervenção precoce e a impossibilidade financeira de custear o tratamento de forma particular.

Invocaram a obrigatoriedade de cobertura em número ilimitado de sessões por qualquer método indicado pelo médico assistente, bem como a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça).

Em sede de tutela de urgência, pugnaram pela determinação de custeio integral do tratamento, inclusive em clínica particular na hipótese de indisponibilidade de rede credenciada. No mérito, requereram a confirmação da tutela e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em
contestação
, a
Bradesco Saúde S.A.
esclareceu que o seguro constitui contrato de reembolso nos limites contratualmente definidos e que possuía rede credenciada apta ao atendimento, circunstância que, em seu entendimento, afastaria o dever de custeio em prestador externo. (id. 346235404)

A defesa arguiu, ademais, que não havia obrigatoriedade de fornecimento de métodos específicos como ABA ou integração sensorial, pois a escolha da abordagem caberia ao profissional credenciado. Refutou a configuração de dano moral, invocou o exercício regular de direito e pugnou pela improcedência integral dos pedidos.

Na
impugnação
à contestação, os requerentes sustentaram que a mera indicação de clínicas credenciadas não equivale à disponibilidade efetiva de atendimento na carga horária prescrita. (id. 346235408)

Para os autores, a indisponibilidade comprovada configurava inexecução contratual, hipótese que, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, enseja o reembolso integral. Reiteraram a obrigatoriedade de cobertura do método indicado pelo médico assistente e requereram o julgamento antecipado da lide.

Sobreveio
sentença
na qual juízo
a quo
registrou que a tutela de urgência havia sido deferida e que, diante do descumprimento reiterado da liminar pela requerida, foram aplicadas multas diárias, o que culminou na autorização expressa para custeio direto no Instituto Aquarela Terapias Integradas, clínica na qual os menores iniciaram tratamento em 9/agosto/2024. (id. 346235414)

Consignou, ainda, que a decisão foi parcialmente reformada em sede de agravo de instrumento n. 1017050-05.2024.8.11.0000, apenas para limitar o custeio aos valores da tabela contratada pela operadora.

No exame do mérito, o magistrado reconheceu que a requerida não se desincumbiu do ônus de provar a existência de rede credenciada apta e disponível, e que a indicação de prestadores sem capacidade de atendimento equivale à inexistência de rede. Reconheceu, igualmente, a abusividade da recusa de cobertura de métodos específicos e a configuração do dano moral.

No dispositivo, julgou parcialmente procedentes os pedidos para: a) tornar definitiva a tutela de urgência e condenar a requerida ao custeio direto do tratamento multidisciplinar, observados os valores limites da tabela contratual de reembolso; b) condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, à razão de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) para cada requerente.

Inconformados, os requerentes interpuseram
recurso de apelação
no qual sustentam que a limitação do custeio à tabela de reembolso configura erro de julgamento, porquanto a busca por tratamento em clínica particular não decorreu de livre escolha, mas da comprovada incapacidade da operadora em fornecer rede credenciada apta. (id. 346235418)

Nessa linha, argumentam que o magistrado
a quo
aplicou de forma dissociada dos fatos a conclusão do acórdão proferido no agravo de instrumento, cuja própria fundamentação reconhecera o dever de custeio integral na ausência de rede credenciada com capacidade de atendimento.

Os apelantes impugnam, igualmente, o
quantum
indenizatório, que reputam irrisório frente à gravidade dos fatos: negativa de tratamento essencial a 2 (duas) crianças autistas, descumprimento reiterado de liminar judicial e sofrimento imposto à família ao longo de aproximadamente 3 (três) meses de peregrinação.

Requerem, em conclusão, a reforma parcial da sentença para afastar a limitação tabular, com a determinação de custeio integral e direto ao Instituto Aquarela, a majoração dos danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) por requerente e a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Em
contrarrazões
, a Bradesco Saúde S.A. suscita, preliminarmente, violação ao princípio da dialeticidade, ao argumento de que os apelantes se limitaram a reiterar os termos da petição inicial sem impugnar especificamente os fundamentos da sentença. (id. 346235421)

No mérito, a apelada defende a manutenção da limitação do custeio à tabela contratual, reitera a natureza de contrato de reembolso e a clareza das cláusulas limitativas. Quanto aos danos morais, sustenta a inexistência de ato ilícito e invoca dúvida razoável na interpretação contratual como excludente do dever de indenizar.

Subsidiariamente, pugna pela manutenção do valor fixado na sentença e requer a aplicação dos critérios de correção monetária e juros de mora nos termos do Tema 1.368 do Superior Tribunal de Justiça.

Após a interposição do recurso, os apelantes
T. P. F. R.
e
P. P. F. R.
apresentaram pedido de efeito suspensivo ativo instruído com fatos novos. Narraram que a requerida reduziu unilateralmente os pagamentos ao Instituto Aquarela a valores substancialmente inferiores aos praticados pela clínica, o que levou o estabelecimento a suspender o tratamento dos menores a partir de 1º/janeiro/2026. (id. 346611371)

Acrescentaram que nova tentativa de obter prestador credenciado resultou igualmente infrutífera, e que os menores se encontravam sem tratamento e sem alternativa viável na rede da operadora. Requereram, assim, o restabelecimento imediato do custeio integral.

Em decisão monocrática, deferi o efeito suspensivo ativo. Consignei que a distinção firmada pelo Superior Tribunal de Justiça entre reembolso limitado (livre escolha com rede apta) e reembolso integral (inexecução contratual por insuficiência de rede) conferia plausibilidade à tese recursal. (id. 348047862)

No tocante ao risco de dano, ponderei que a suspensão dos atendimentos expunha os menores a risco concreto e irreversível de regressão no desenvolvimento neuropsicomotor. Determinei, em consequência, o restabelecimento do custeio integral e direto no Instituto Aquarela no prazo de 5 (cinco) dias úteis e a intimação da apelada para manifestação.

Na manifestação subsequente, a
Bradesco Saúde S.A
. impugnou os documentos apresentados pelos apelantes e sustentou que indicou prestador credenciado apto, a clínica Vivere Neuro Infantil, conforme telegrama juntado aos autos. Arguiu que os trechos de conversas demonstrariam a disponibilidade do referido prestador, o que afastaria a alegada inexecução contratual. (id. 353027385)

Em
parecer ministerial
, a Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento da apelação, ao fundamento de que a excepcionalidade do reembolso integral exige prova cabal da inexistência de rede credenciada, a qual não se verificaria de forma incontestável nos autos. Considerou, ademais, que o valor fixado a título de danos morais não se revelava irrisório. (id. 354783893)

Em petição posterior, os apelantes refutaram tanto a manifestação da apelada quanto o parecer ministerial. Sustentaram que a Bradesco Saúde S.A. reproduziu apenas parte da conversa mantida com a Vivere Neuro Infantil e que os trechos finais demonstravam que a clínica não dispunha de capacidade para atender os requerentes na especialidade de psicologia, o que evidenciaria, uma vez mais, a insuficiência da rede credenciada. (id. 356672875)

Por fim, informaram que, em cumprimento à decisão que concedeu o efeito suspensivo ativo, os menores retornaram às sessões no Instituto Aquarela no início de abril de 2026, e requereram a manutenção do custeio integral e direto.

É a síntese do necessário.

VOTO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Conforme relatado, trata-se de
recurso de apelação
interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de
Bradesco Saúde S.A.

O cerne recursal reside na definição do regime de custeio aplicável ao tratamento multidisciplinar dos apelantes em clínica não credenciada, especificamente se os valores devem observar os limites da tabela contratual de reembolso da operadora ou se devem ser integrais, bem como na adequação do montante arbitrado a título de indenização por danos morais.

O recurso não comporta acolhimento.

OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

O princípio da dialeticidade recursal, positivado nos artigos 1.010, incisos II e III, e 932, inciso III, do Código de Processo Civil, impõe ao recorrente o ônus de apresentar os motivos de fato e de direito aptos a justificar a reforma ou a invalidação da decisão impugnada.

Essa exigência visa assegurar que o recurso estabeleça diálogo argumentativo mínimo com os fundamentos do pronunciamento judicial, de modo a permitir o exercício do contraditório pela parte recorrida e a delimitação precisa da matéria devolvida ao Tribunal.

Conforme assentado pela jurisprudência do Supremo Tribunal Federal, o princípio da dialeticidade recursal impõe ao recorrente o ônus de demonstrar os motivos de fato e de direito aptos à reforma da decisão impugnada, com a apresentação de argumentações suficientes para infirmar todos os fundamentos do
decisum
que se pretende modificar, sob pena de manutenção por seus próprios fundamentos. (STF, ARE n. 681888 AgR, Rel. Min. Luiz Fux, Primeira Turma, j. 10/maio/2019)

A ofensa à dialeticidade se configura quando o recurso se restringe a considerações genéricas, abstratas ou inteiramente desconectadas da
ratio decidendi
da decisão atacada, sem que se identifique qualquer impugnação aos fundamentos que a sustentam.

A jurisprudência, contudo, distingue com precisão essa hipótese daquela em que o recorrente, embora reproduza argumentos já deduzidos em peças anteriores, direciona suas razões aos fundamentos específicos da decisão recorrida.

Consoante orientação do Superior Tribunal de Justiça, a reprodução, na apelação, dos argumentos contidos na petição inicial não impede, por si só, o conhecimento do recurso, porquanto o que se veda é a apresentação de recurso que se limita a tecer considerações genéricas ou totalmente desconectadas da
ratio decidendi
do julgado impugnado, sem que se estabeleça qualquer diálogo argumentativo com os fundamentos que sustentam a decisão. (STJ, AgInt no AREsp n. 1571725/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 24/agosto/2020, DJe 31/agosto/2020)

No caso aqui analisado, o apelado sustenta, em suas contrarrazões, que o recurso seria absolutamente genérico, com razões que se limitariam a reproduzir a petição inicial, sem combater objetivamente os fundamentos da sentença. A objeção, contudo, não merece prosperar.

Extrai-se das razões recursais que os apelantes impugnaram diretamente o fundamento central da sentença, ao sustentar que a limitação do custeio aos valores da tabela contratual configuraria erro de julgamento, porquanto a busca por clínica particular não teria decorrido de livre escolha, mas de comprovada inexecução contratual pela operadora.

Para amparar essa tese, os recorrentes invocaram precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça, distinguiram as hipóteses de reembolso limitado e reembolso integral e confrontaram os fundamentos da sentença com o quadro fático consolidado nos autos.

Quanto aos danos morais, os apelantes igualmente indicaram os critérios que, a seu ver, justificariam a majoração, com referência à capacidade econômica da operadora, à vulnerabilidade dos menores e à função pedagógico-punitiva do instituto.

A circunstância de os argumentos recursais coincidirem, em parte, com aqueles deduzidos em peças processuais anteriores não configura, por si só, violação à dialeticidade. Essa coincidência é natural em casos nos quais os fundamentos da sentença incidem sobre questão controvertida desde o início do feito, o que conduz o recorrente a retomar as mesmas razões para demonstrar o equívoco da decisão.

Dessa forma, rejeito a preliminar de ausência de impugnação específica.

REGIME DE CUSTEIO DO TRATAMENTO

O sistema normativo de saúde suplementar no Brasil estrutura-se sobre o princípio de que a assistência aos beneficiários de planos de saúde deve ser prestada, prioritariamente, por intermédio da rede assistencial da operadora (rede credenciada, referenciada ou própria).

Essa orientação decorre da própria natureza econômica do contrato de seguro-saúde, que pressupõe negociação de valores e condições entre a operadora e seus prestadores, com reflexo direto no cálculo atuarial e, por conseguinte, no preço da contraprestação paga pelo beneficiário.

O artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, ao disciplinar o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário fora da rede assistencial, estabelece que esse ressarcimento se dará nos limites das obrigações contratuais, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. A norma prevê, portanto, o reembolso como mecanismo residual e o vincula expressamente aos parâmetros contratuais.

Essa disciplina normativa não significa, porém, que o beneficiário esteja desamparado na hipótese de insuficiência ou inexistência da rede credenciada para o atendimento de que necessita. A Resolução Normativa n. 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece, em seu artigo 4º, que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede, no mesmo município ou nos municípios limítrofes.

Sobre o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou orientação segundo a qual o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada apta ao atendimento. (STJ, REsp n. 2.217.854/RJ, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 22/setembro/2025, DJEN 25/setembro/2025)

Essa regra geral, contudo, comporta graduação conforme a natureza da indisponibilidade verificada. A Corte Superior, em precedente de especial relevância para o caso em exame, distinguiu duas situações fáticas que conduzem a regimes de custeio distintos. Na primeira, o beneficiário recorre a prestador externo em razão de indisponibilidade da rede credenciada, hipótese em que o reembolso pode ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Na segunda, a operadora incorre em inexecução do contrato, causadora de danos materiais ao beneficiário, caso em que nasce o direito ao reembolso integral das despesas realizadas. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.541.292/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19/agosto/2024, DJe 22/agosto/2024)

Nessa mesma linha, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça assentou que, nos casos em que não é possível a utilização de serviços próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local. Reconheceu, porém, exceção na hipótese em que o tratamento é prestado com exclusividade por determinado serviço médico, de sorte que a tabela da operadora não contempla procedimento equivalente, caso em que o reembolso deve ser integral. (STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 24/agosto/2021, DJe 01/setembro/2021)

A conjugação desses precedentes revela, portanto, uma estrutura de três níveis para a definição do regime de custeio aplicável ao tratamento fora da rede credenciada:
(i)
livre escolha do beneficiário, com rede apta e disponível, que enseja reembolso limitado à tabela contratual;
(ii)
indisponibilidade funcional da rede, com prestadores existentes, mas sem capacidade operacional plena, que igualmente enseja reembolso limitado à tabela; e
(iii)
inexecução contratual absoluta pela operadora ou exclusividade do serviço, que justifica o custeio integral.

Esta Câmara de Direito Privado, em julgados recentes, incorporou essa mesma compreensão à sua jurisprudência. Em caso análogo, firmou-se o entendimento de que o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada da operadora, admitida excepcionalmente a utilização de prestador não credenciado mediante comprovação da inexistência de prestadores habilitados, hipótese em que o reembolso observará os limites contratuais. (TJMT, AI n. 1035754-32.2025.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 11/março/2026, DJE 17/março/2026)

De modo complementar, em precedente que examinou a extensão da responsabilidade da operadora quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista, esta Câmara distinguiu a situação de inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada, que autoriza o tratamento fora da rede com reembolso limitado aos valores contratuais, daquela de inexistência absoluta de prestadores na região, que justifica o custeio integral. (TJMT, AI n. 1038083-17.2025.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 18/fevereiro/2026, DJE 24/fevereiro/2026)

Nesse julgado, reconheceu-se, ainda, que o tratamento para o Transtorno do Espectro Autista exige não apenas habilitação técnica, mas também estabilidade da equipe terapêutica, fator clinicamente relevante na análise da adequação da rede disponibilizada pela operadora.

Nessa mesma direção, o entendimento firmado nesta Câmara é de que o custeio de tratamento fora da rede credenciada somente se impõe quando inexistente, na rede do plano, prestador habilitado e apto a cumprir o plano terapêutico prescrito. (TJMT, AI n. 1038401-97.2025.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 28/janeiro/2026, DJE 04/fevereiro/2026)

No caso concreto, a controvérsia não reside na obrigação de custeio em si, que foi reconhecida pela sentença e não é objeto de impugnação por nenhuma das partes. O ponto controvertido é exclusivamente o regime desse custeio: se limitado à tabela contratual (como determinou a sentença) ou integral (como pretendem os apelantes).

Os apelantes sustentam que a busca por clínica particular não decorreu de livre escolha, mas de inexecução contratual pela operadora, o que, à luz da distinção firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, atrairia o regime de custeio integral. Em reforço a essa tese, invocam o histórico de descumprimento da tutela de urgência pela Bradesco Saúde S.A. nos meses iniciais do processo, a indicação de clínicas credenciadas sem disponibilidade de agenda e a insuficiência de estrutura na clínica Vivere Neuro Infantil.

Esses argumentos, conquanto compreensíveis à luz das dificuldades enfrentadas pela família dos apelantes, não se revelam suficientes para deslocar a situação dos autos da categoria de indisponibilidade funcional para a de inexecução contratual absoluta.

A análise dos elementos constantes dos autos revela que a Bradesco Saúde S.A. dispõe de rede credenciada em Cuiabá para a maior parte das especialidades prescritas aos apelantes.

As terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e psicomotricidade encontram prestadores credenciados com capacidade de atendimento. A insuficiência detectada concentra-se na especialidade de psicologia (terapia ABA), para a qual a rede credenciada não dispõe de capacidade operacional compatível com a carga horária integral prescrita.

Essa circunstância configura, precisamente, o que a jurisprudência desta Câmara denominou de indisponibilidade funcional da rede: a rede credenciada existe, conta com prestadores habilitados para parte significativa do tratamento, mas não consegue absorver a totalidade da demanda na carga horária e na especialidade prescritas. A situação é qualitativamente distinta da inexistência absoluta de prestadores ou da exclusividade do serviço, hipóteses que justificariam o custeio integral.

Importa observar que a sentença não negou aos apelantes o direito ao tratamento, tampouco condicionou a cobertura à utilização exclusiva da rede credenciada. O que fez foi reconhecer a obrigação de custeio direto pela operadora, inclusive em clínica não credenciada, com a ressalva de que os valores observassem a tabela contratual. Esse é, precisamente, o regime jurídico que a legislação e a jurisprudência reservam para a hipótese de indisponibilidade funcional.

Os apelantes argumentam, ainda, que o acórdão proferido no agravo de instrumento n. 1017050-05.2024.8.11.0000 reconheceu, em sua fundamentação, que a inexistência de clínica credenciada especializada no tratamento do beneficiário autoriza o custeio integral. É verdade que a fundamentação daquele acórdão contém essa premissa em abstrato.

O referido julgado, porém, em seu dispositivo, reformou a decisão interlocutória para limitar o custeio aos valores da tabela contratada pela operadora. Essa aparente contradição se resolve pela distinção já exposta: a Câmara julgadora, ao examinar as circunstâncias concretas do caso, não identificou inexecução contratual absoluta, mas indisponibilidade funcional parcial, razão pela qual aplicou o regime de reembolso limitado.

Cumpre analisar, também, a alegação de que a limitação tabular viola a boa-fé objetiva (artigo 422 do Código Civil) e configura cláusula abusiva (artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor), na medida em que transferiria ao consumidor o ônus financeiro decorrente da falha da operadora.

A tese não procede. A limitação do reembolso aos valores da tabela contratual não constitui cláusula abusiva; ao contrário, trata-se de disposição expressamente prevista no artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e chancelada pela jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

A própria natureza do contrato de seguro-saúde pressupõe a definição de limites para o reembolso, sob pena de desequilíbrio do pacto securitário que, em última análise, repercute sobre a coletividade de segurados.

Quanto à alegação de que a limitação tabular, na prática, inviabilizou o tratamento (por haver provocado a suspensão dos atendimentos pelo Instituto Aquarela a partir de 01/janeiro/2026), cumpre registrar que essa consequência não decorre de ilicitude da limitação em si, mas da diferença entre os valores praticados pela clínica não credenciada e aqueles previstos na tabela da operadora. Essa circunstância, embora compreensível do ponto de vista dos apelantes, não tem o condão de alterar o regime jurídico aplicável.

A via adequada para a solução desse impasse é a indicação, pela operadora, de prestador credenciado apto a absorver o tratamento ou, subsidiariamente, a negociação de condições de atendimento com prestador externo, dentro dos parâmetros contratuais.

Em qualquer caso, a obrigação de resultado permanece: a Bradesco Saúde S.A. deve assegurar o tratamento multidisciplinar prescrito, seja na rede credenciada, seja fora dela, observados os limites da tabela contratual, nos termos estabelecidos pela sentença.

Por derradeiro, os apelantes sustentam que o descumprimento reiterado da tutela de urgência nos meses iniciais do processo (maio a agosto de 2024) evidenciaria a inexecução contratual. Essa circunstância, conquanto reprovável e já sancionada pelo Juízo de origem com a fixação de multa cominatória, não se confunde com a questão ora analisada.

O descumprimento de ordem judicial é matéria processual, sujeita a sanções próprias (multa, sequestro de valores, responsabilização por ato atentatório à dignidade da justiça). A qualificação do regime de custeio, por sua vez, é questão de direito material, que depende da análise objetiva da existência e da aptidão da rede credenciada, e não da conduta processual da parte.

Diante dessas considerações, a sentença acertou ao determinar o custeio direto do tratamento multidisciplinar, com a limitação aos valores da tabela contratual de reembolso da operadora.

Como dito, a situação dos autos configura indisponibilidade funcional parcial da rede credenciada, e não inexecução contratual absoluta, o que atrai o regime de reembolso limitado, conforme a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça e desta Câmara de Direito Privado.

Não merece reforma a sentença nesse ponto.

DOS DANOS MORAIS

Os apelantes pretendem a majoração da indenização por danos morais de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais) por autor, sob o fundamento de que o valor fixado na sentença não atenderia à dupla função compensatória e pedagógico-punitiva do instituto, consideradas a gravidade da conduta da operadora e a vulnerabilidade dos menores.

O arbitramento do dano moral submete-se ao prudente critério do julgador, que deve considerar a extensão do dano, a capacidade econômica das partes, o grau de reprovabilidade da conduta e a finalidade pedagógica da condenação, sem descurar dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

A intervenção do Tribunal no valor arbitrado pelo Juízo de origem somente se justifica quando o
quantum
se revelar manifestamente irrisório, a ponto de não cumprir sua função compensatória, ou exorbitante, de modo a configurar enriquecimento sem causa. Fora dessas hipóteses extremas, deve-se prestigiar a valoração realizada pelo magistrado de primeiro grau, que teve contato direto com as circunstâncias do caso.

No caso dos autos, a sentença fixou a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à razão de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) por autor. Esse valor, embora modesto, não pode ser qualificado como irrisório à luz das circunstâncias concretas que permeiam a controvérsia.

É relevante considerar que a operadora não recusou formalmente a cobertura do tratamento, pois indicou clínicas credenciadas para atendimento. A controvérsia, como se demonstrou no tópico anterior, não se situa no plano da negativa de cobertura, mas no regime de custeio aplicável, distinção juridicamente relevante para a aferição do grau de reprovabilidade da conduta.

Soma-se a isso a circunstância de que a tutela de urgência foi deferida no início do processo (28/maio/2024) e de que os menores iniciaram o tratamento no Instituto Aquarela em 09/agosto/2024. Embora tenha havido retardo no cumprimento da liminar, o tratamento foi efetivamente viabilizado, o que atenua o dano experimentado.

Os apelantes invocam o porte econômico da operadora e a função pedagógica da indenização como fundamentos para a majoração. Esses critérios, conquanto legítimos, não operam de forma isolada, mas devem ser sopesados em conjunto com os demais elementos do caso.

A fixação do dano moral em patamar desproporcional às circunstâncias concretas, ainda que em desfavor de empresa de grande porte, compromete a própria legitimidade do instituto e se afasta da função reparatória que lhe é inerente.

Consideradas essas circunstâncias em conjunto, o valor arbitrado pela sentença atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, razão pela qual não se justifica a intervenção revisora desta Câmara.

Mantém-se, portanto, a indenização por danos morais no valor fixado pela sentença.

DISPOSITIVO

Ante todo o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
T. P. F. R.
e
P. P. F. R.
, e mantenho integralmente a sentença recorrida, em consonância com o parecer ministerial.

Em consequência do desprovimento do recurso, revogo a decisão que deferiu efeito suspensivo ativo ao recurso de apelação, restaurada a plena eficácia de todos os capítulos da sentença, inclusive a limitação do custeio aos valores da tabela contratual de reembolso da operadora. (id. 348047862)

Deixo de redistribuir os ônus de sucumbência, porquanto, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o não conhecimento, rejeição ou desprovimento do recurso da parte vencedora que visa ampliar a condenação não implica honorários recursais (EDcl no AgInt nos EDcl nos EREsp n. 1625812/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 30/junho/2020, DJe 04/agosto/2020).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2026