Tribunal: TJMT
Processo: 1036251-88.2023.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036251-88.2023.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[ESTER APARECIDA BABILONIA DE LIMA - CPF: 431.417.736-53 (AGRAVADO), LUCCA DALA DEA CAMACHO PONTREMOLEZ - CPF: 054.625.731-38 (ADVOGADO), MARIANA BRANT MESQUITA - CPF: 014.853.201-27 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), THUANNY SILVA GOMES - CPF: 034.400.481-36 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ESTER APARECIDA BABILONIA DE LIMA - CPF: 431.417.736-53 (AGRAVANTE), MARIANA BRANT MESQUITA - CPF: 014.853.201-27 (ADVOGADO), LUCCA DALA DEA CAMACHO PONTREMOLEZ - CPF: 054.625.731-38 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR
.

RECURSO DE
AGRAVO INTERNO
EM APELAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE
.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO
.
NEGATIVA DE COBERTURA
.
PET-CT E MEDICAMENTO
.
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO ROL DA ANS
.
VALOR DA CAUSA
.
REEMBOLSO INTEGRAL
.
RECURSO SEM ARGUMENTOS NOVOS
.
TEMA 1.306/STJ
.

MULTA DO ART. 1.021, § 4º, CPC. NÃO INCIDÊNCIA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de
Agravo Interno interposto por
O
peradora de plano de saúde
em virtude de
decisão monocrática que negou provimento ao Recurso de Apelação
por ela interposto,
e deu parcial provimento ao
A
pelo da
A
utora, determinando o custeio de tratamento oncológico e o reembolso integral das despesas realizadas com exame PET-CT.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em:
(i)
analisar se as razões recursais ofendem o
princípio da dialeticidade
;
(
ii
)
verificar se deve ser alterado
o valor da causa fixado na demanda;

(
iii
)
examinar a o
brigação de cobertura de exame e medicamento não previstos expressamente no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização;

(
iv
)
averiguar se deve haver l
imitação do reembolso aos parâmetros contratuais;
e
(v)
avaliar se o caso exige a
plicação d
a
multa
do artigo 1.021, § 4º, do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Não há
ofensa
ao princípio da dialeticidade quando
o Agravante
impugna, ainda que de forma sintética, os fundamentos da decisão agravada,
e demonstra
inconformismo específico com a solução adotada.

4.
A preliminar de incorreção do valor da causa foi corretamente rejeitada, pois o montante atribuído corresponde ao conteúdo econômico da obrigação principal,
consistente no custeio continuado de medicamento oncológico de alto custo, nos termos do art. 292, §§ 1º e 2º, do CPC.

5.
No tratamento de neoplasia maligna, a
falta
de previsão expressa no rol da ANS ou o não enquadramento formal nas Diretrizes de Utilização não afasta, por si só, o dever de cobertura quando presentes prescrição médica, pertinência clínica e finalidade terapêutica.

6.
As Diretrizes de Utilização
têm
caráter regulatório e não substituem a avaliação clínica individualizada do médico assistente, sob pena de esvaziamento da função assistencial do contrato.

7.
Configurada a recusa indevida de cobertura, o ressarcimento das despesas suportadas pelo beneficiário assume natureza indenizatória
e
não se limita ao reembolso contratual previsto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

8.
O Agravo Interno limita-se a reiterar as mesmas teses deduzidas na Apelação, sem apresentar argumento novo ou relevante capaz de infirmar os fundamentos da decisão agravada,
o que autoriza
sua manutenção por referência, conforme Tema 1.306/STJ.

9.
A negativa automática fundada exclusivamente no rol da ANS, nas Diretrizes de Utilização ou em cláusulas contratuais limitativas
,
é inviável quando comprovada a necessidade do tratamento oncológico prescrito.

10.
Inaplicável a multa do art. 1.021, § 4º, do CPC,
quando o Recurso

não é
manifestamente inadmissível
ou improcedente
(Tema 1.201/STJ).

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.
Agravo Interno desprovido.

Tese
de julgamento
:
“1.
É legítima a manutenção da decisão monocrática por seus próprios fundamentos quando o Agravo Interno não apresenta argumento novo ou relevante
.

2. É
indevida a negativa de cobertura de tratamento oncológico baseada
exclusivamente na
falta
de previsão no rol da ANS
.

3. Não se aplica
a multa processual quando
o recurso não é manifestamente improcedente ou inadmissível
.
”

_________

Dispositivos legais
:
CPC,
art
s
. 292, §§ 1º e 2º
, e
1.021, § 4º
;

Lei n.º 9.656/1998,
art. 12, VI; CDC,
arts
. 47 e 51
.

Jurisprudência relevante
:
STJ, Tema 1.306
e
Tema 1.201.

R E L A T Ó R I O

Recurso de
Agravo Interno
n.º
1036251-88.2023.8.11.0041

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de
Recurso de
Agravo Interno interposto por
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude de decisão monocrática que negou provimento ao Recurso de Apelação por ela interposto e deu parcial provimento ao apelo de
Ester Aparecida
Babilônia
de Lima
.

Em preliminar, a Agravante alega
incorreção do valor da causa atribuído na petição inicial, fixado em R$ 360.000,00
(trezentos e sessenta mil reais).

Aduz
que o montante foi estabelecido de forma aleatória e em desacordo com o art
igo
292 do Código de Processo Civil, razão pela qual requer sua adequação para R$ 24.750,00
(vinte e quatro mil, setecentos e cinquenta reais).

No mérito,
sustenta a
inexistência de cobertura contratual para o procedimento pleiteado
e argumenta
que o exame PET-CT e o tratamento
associado não atendem às Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS, previstas na Resolução Normativa nº 465/2021,
pois
não preenche
m
os critérios técnicos exigidos para cobertura obrigatória.

Afirma
que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica vinculante para as
O
peradoras,
e que
apenas a cobertura dos procedimentos nele previstos ou daqueles que atendam às condições legais para exceção
é obrigatória.

Verbera
que, mesmo após a ampliação legislativa do rol, a cobertura de procedimentos não previstos exige demonstração de eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos especializados, o que não
ocorreu
.

Aduz que na
Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265
, o
Supremo Tribunal Federal
firmou entendimento de que
a cobertura de tratamento fora do rol depende do preenchimento cumulativo de requisitos técnicos e jurídicos, dentre eles prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação científica de eficácia e segurança baseada em evidências de alto nível e registro na ANVISA.

Assevera
que tais requisitos não foram demonstrados pela
Agravada
, que não apresentou evidências científicas robustas
, tampouco
prova da inexistência de alternativa terapêutica adequada, d
e modo que descumpriu
o ônus probatório previsto no art
igo
373 do CPC.

Segue argumentando
que a prescrição médica isoladamente não é suficiente para impor a cobertura obrigatória, sob pena de fragilização do sistema de saúde suplementar e de imposição de tratamentos experimentais sem validação científica adequada.

Defende a legalidade da negativa administrativa,
sob a tese de
que o indeferimento decorreu do não atendimento às diretrizes técnicas e contratuais aplicáveis,
motivo pelo qual não há falar em
abusividade contratual, mas sim
exercício regular de direito, inclusive amparado pela legislação sanitária e pelo art
igo
188 do Código Civil.

De acordo com a Agravante,
a decisão judicial que impõe a cobertura sem a observância dos parâmetros fixados pelo STF transfer
e
ao Poder Judiciário a validação de procedimentos sem respaldo técnico do órgão regulador.

Alega que,
caso se entenda
pela necessidade de
análise mais aprofundada dos elementos técnicos, que a decisão seja precedida de consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário — NATJUS ou a especialista em medicina baseada em evidências, conforme orientação da Suprema Corte.

Diz
que eventual custeio do tratamento deve observar os limites contratuais e a tabela da operadora, nos termos do art
igo
12, VI, da Lei n
.
º 9.656/1998 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o reembolso por procedimentos realizados fora da rede credenciada é excepcional e restrito aos valores praticados pelo plano.

Com esses argumentos,
requer o provimento do Agravo Interno para que seja reformada a decisão monocrática
.

Contraminuta no Id. 353127857, em que a Agravada pugna pelo não conhecimento do Recurso
.

N
o mérito,
requer o
desprovimento e, ainda, a aplicação da multa do artigo 1.021, § 4º, do CPC.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

DES.ª
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Relatora

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026