Tribunal: TJMT
Processo: 1046462-18.2025.8.11.0041
Relator(a): ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-04-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046462-18.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ANA LICYA DE JESUS BORGES - CPF: 065.690.651-06 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE DE STENT EM SEIO VENOSO TRANSVERSO. HIPERTENSÃO INTRACRANIANA IDIOPÁTICA. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de Apelação Cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para determinar a autorização e custeio do procedimento de implante de
stent
em seio venoso transverso indicado para tratamento de hipertensão intracraniana idiopática, bem como condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde firmados com cooperativa médica; (
ii
) aferir a legitimidade da negativa de cobertura baseada em parecer divergente de junta médica instituída pela operadora; e (
iii
) examinar a configuração de dano moral decorrente da recusa de custeio do tratamento indicado pelo médico assistente.

III. Razões de decidir

3. A relação estabelecida entre beneficiária e operadora de plano de saúde configura relação de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Embora a regulamentação administrativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar admita a constituição de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais, tal mecanismo não se sobrepõe, de forma absoluta, à indicação do médico assistente responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, sobretudo em hipóteses que envolvem risco de agravamento do quadro de saúde ou possibilidade de dano irreversível.

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento de doença coberta contratualmente, uma vez que à operadora é permitido delimitar as enfermidades abrangidas pelo plano, mas não restringir os métodos terapêuticos indicados pelo profissional habilitado, sob pena de violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A recusa indevida de cobertura de procedimento médico essencial, em contexto de risco de cegueira e agravamento do quadro clínico da paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, diante da angústia e insegurança impostas à consumidora em situação de vulnerabilidade.

O valor da indenização fixado em R$ 2.000,00 mostra-se inferior aos parâmetros usualmente adotados em casos análogos, não comportando redução, devendo ser mantido em respeito ao princípio da vedação à reformatio in pejus, ante a ausência de recurso da parte autora.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de Apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados com operadoras que atuam no mercado de consumo, inclusive cooperativas médicas.

2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente quando destinado ao tratamento de doença coberta pelo contrato, não podendo a operadora substituir o critério clínico do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, sobretudo em situação de risco à saúde do segurado, configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6º, I, 14 e 47; CC,
arts
. 186 e 927; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.096.312/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 28/11/2017.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
8
ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá
/MT
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
(nº.
1046462-18.2025.8.11.0041
)
ajuizada
por

ANA LICYA DE JESUS BORGES
,
que

JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para
: a)
c
onfirmar a tutela de urgência e determinar que a ré
autorize e custeie o procedimento de Implante de Stent em Seio Venoso Transverso, conforme prescrição médica
; b)
c
ondenar a requerida ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros e correção; c) Condenar a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação
.

E
m suas razões recursais (ID 339939386), a apelante sustenta, em síntese:

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, devendo prevalecer a Lei nº 9.656/98 pelo princípio da especialidade;

A legalidade da negativa de cobertura baseada em parecer de Junta Médica (prevista na RN 424/2017 da ANS), que concluiu pela desnecessidade do procedimento e ausência de comprovação técnica (pressão do
líquor
e alterações oftalmológicas);

Que a prescrição do médico assistente não é absoluta e pode ser revista por auditoria/junta médica;

A inexistência de ato ilícito e, consequentemente, o descabimento de indenização por danos morais, tratando-se de mero exercício regular de direito e estrito cumprimento contratual;

Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório.

Em contrarrazões (ID 339939390), a apelada, assistida pela Defensoria Pública, refuta os argumentos recursais, defendendo a aplicação do CDC (Súmula 608 do STJ) e a prevalência da indicação do médico assistente sobre o parecer da junta médica da operadora. Alega inovação recursal quanto a eventuais pedidos de coparticipação (se houver) e pugna pela manutenção da sentença e majoração dos honorários.

É o relatório.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado
Relator

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Egrégia Câmara:

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade, tanto os intrínsecos (cabimento, legitimação, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer) quanto os extrínsecos (tempestividade e preparo), conheço do recurso.

MÉRITO

Aplicação do CDC ao caso concreto

Inicialmente, a tese da apelante de afastar a incidência do Código de Defesa do Consumidor não merece prosperar. A relação jurídica estabelecida entre as partes é típica de consumo, enquadrando-se a autora no conceito de consumidora e a ré no de fornecedora de serviços.

A matéria encontra-se pacificada pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Sendo a Unimed Cuiabá uma cooperativa de trabalho médico que atua no mercado de consumo oferecendo serviços de saúde, submete-se aos ditames da legislação consumerista, devendo as cláusulas contratuais
ser
interpretadas da maneira mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC).

Da cobertura do procedimento de implante de
stent

O cerne da controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura do procedimento de Implante de Stent em Seio Venoso Transverso para tratamento de Hipertensão Intracraniana Idiopática (CID G93.2), baseada em parecer divergente de Junta Médica formada pela operadora.

Compulsando os autos, verifica-se que a autora apresentou relatório do médico assistente, Dr. Átila Monteiro Borges (neurocirurgião), atestando que a paciente apresenta quadro de hipertensão intracraniana com risco de cegueira permanente e danos neurológicos irreversíveis, tendo falhado o tratamento conservador. O exame de punção lombar (
Tap
-Test) demonstrou pressão de abertura de 26 mmHg, valor considerado
elevado e compatível com o diagnóstico, além de melhora clínica após o teste
(ID 339938892)
.

A apelante, por sua vez, negou o procedimento amparada em parecer de Junta Médica
(ID 339939360)
que considerou não haver demonstração suficiente da pressão do
líquor
e alterações oftalmológicas.

Em que pese a previsão normativa da ANS (RN 424/2017) acerca da possibilidade de instauração de Junta Médica para dirimir divergências técnico-assistenciais, tal mecanismo não pode se sobrepor à indicação do profissional que acompanha diretamente a paciente, especialmente quando há risco de dano irreparável à saúde.

A jurisprudência pátria, e especificamente a deste Egrégio Tribunal de Justiça, consolidou o entendimento de que cabe ao médico assistente — e não à operadora do plano de saúde — determinar qual o tratamento mais adequado para a patologia do paciente. A operadora pode estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo profissional habilitado.

No caso em tela, a doença (Hipertensão Intracraniana Idiopática) tem cobertura contratual. A negativa de fornecimento do material e do procedimento cirúrgico, sob a justificativa de divergência técnica administrativa, coloca a consumidora em desvantagem exagerada e risco de vida/cegueira, afrontando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Nes
t
e sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIV
IDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (
AgInt
no
AREsp
1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017,
DJe
04/12/2017).

O tratamento imprescindível para o regular desenvolvimento do menor, foi prescrito pelo médico assistente, visando o restabelecimento da sua saúde, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante.

(N.U 1023615-48.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/08/2025,
Publicado
no DJE 19/08/2025)

O Superior Tribunal de Justiça assim decidiu:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1.Recurso Especial interposto por
Notre

Dame
Intermédica Saúde S/A contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que manteve a condenação da operadora ao custeio de cirurgia de urgência recomendada pelo médico assistente da beneficiária, afastando a legitimidade da negativa baseada na indicação de tratamento divergente por junta médica do plano. O acórdão reconheceu a abusividade da cláusula contratual que condiciona o procedimento à aprovação de médico credenciado e fixou o dever de cobertura do tratamento prescrito.
(...)

5.
A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que, em se tratando de indicação médica em situações de urgência, o plano de saúde não pode recusar a cobertura com base exclusivamente na ausência de credenciamento do profissional, tampouco submeter o tratamento à aprovação de junta médica da operadora
.

6. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento reiterado do STJ, o que atrai a aplicação da Súmula 83/STJ e impede o conhecimento do Recurso Especial.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.

(REsp n. 2.029.464/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.)

Portanto, correta a sentença que determinou a obrigatoriedade do custeio, devendo prevalecer a prescrição do médico de confiança da autora, que detém a responsabilidade direta sobre o tratamento.

Danos morais

N
o que tange aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de procedimento médico em situação de urgência ou gravidade — como no caso, onde havia risco de cegueira e dores incapacitantes — ultrapassa o mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual.

A conduta da apelante agravou a aflição psicológica e a angústia da apelada, que já se encontrava com a saúde debilitada. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firme de que a recusa injustificada de cobertura securitária enseja reparação por dano moral.

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DO SEGURADO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio do medicamento "Palmitato de
Paliperidona
150 mg" (
Invega

Sustenna
), prescrito ao segurado diagnosticado com esquizofrenia paranoide, e condenou a ré ao pagamento de dano moral e material. A operadora negou a cobertura sob alegação de que se trata de medicamento de uso domiciliar, argumento rechaçado pela sentença, que considerou abusiva a negativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode se recusar a custear medicamento essencial ao tratamento da doença coberta pelo contrato, sob justificativa de que se trata de medicamento de uso domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, baseada exclusivamente na alegação de uso domiciliar do medicamento, contraria a legislação consumerista e a jurisprudência consolidada, que garantem ao consumidor o direito ao tratamento prescrito pelo médico assistente. O contrato de plano de saúde não pode limitar os meios necessários ao tratamento de enfermidades cobertas, sendo abusiva qualquer cláusula que restrinja o acesso ao tratamento adequado.
A recusa indevida do fornecimento do medicamento impôs ao segurado situação de angústia e abalo psicológico relevante, justificando a condenação em dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “O plano de saúde deve custear o medicamento prescrito pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa fundada exclusivamente no fato de o medicamento ser de uso domiciliar.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 5º, XXXII, e 196; CDC,
arts
. 47 e 51; CC,
arts
. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3ª Turma, j. 29.04.2019; STJ,
AgInt
no REsp 1.884.640/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 01.12.2020.

(N.U 1021018-51.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025,
Publicado
no DJE 18/03/2025)

Q
u
anto ao valor indenizatório, a sentença fixou a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Embora a apelante pleiteie a redução, observo que tal montante se encontra, na verdade, abaixo dos parâmetros usualmente fixados por esta Câmara para casos análogos. Contudo, em observância ao princípio da
non reformatio in pejus
(visto que não houve recurso da parte autora para majoração), mantenho o valor estabelecido pelo juízo a quo, o qual se mostra módico e não comporta qualquer redução.

Em face

d
o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo inalterada a r. sentença recorrida.

Em observância ao disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante de 10% para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, tendo em vista o trabalho adicional realizado em grau recursal.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado
Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2026