Tribunal: TJMT
Processo: 1023332-16.2025.8.11.0003
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023332-16.2025.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cirurgia, Urgência]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LORI AUGUSTO TESTA - CPF: 370.337.600-78 (APELADO), RAFAEL VICENTE GONCALVES TOBIAS - CPF: 024.838.781-21 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. SENTENÇA ANULADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, condenar a ré ao custeio integral de procedimento cirúrgico de artrodese de coluna e materiais correlatos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se o julgamento antecipado da lide, sem a produção da prova pericial requerida pela operadora, em demanda que envolve divergência técnico-assistencial entre o médico assistente e a junta médica da operadora de plano de saúde, configura cerceamento de defesa e impõe a anulação da sentença.

III. Razões de decidir

3.

Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando a controvérsia possui natureza eminentemente técnica e depende da produção de prova pericial para esclarecer divergência entre a indicação do médico assistente e o parecer da junta médica regularmente constituída, especialmente quando a prova foi expressamente requerida pela parte.

4.

A ausência de intimação das partes para especificação de provas, em desacordo com a premissa adotada na sentença, aliada ao julgamento da controvérsia técnica sem o indispensável suporte pericial, viola os princípios do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal.

5.

Não compete ao magistrado, sem o auxílio de prova técnica produzida sob o crivo do contraditório, definir qual das conclusões médicas deve prevalecer, sendo imprescindível a realização de perícia judicial por profissional equidistante das partes.

IV. Dispositivo e tese

6.

Preliminar de cerceamento de defesa acolhida. Sentença anulada. Recurso provido para determinar o retorno dos autos ao Juízo de origem, a fim de que seja realizada a prova pericial e regular instrução do processo.

Tese de julgamento:
"1. Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, sem a realização de prova pericial requerida, quando a controvérsia decorre de divergência técnica entre o médico assistente e a junta médica da operadora de plano de saúde. 2. A solução de controvérsia médico-assistencial exige produção de prova pericial judicial, não podendo o magistrado substituir a perícia por juízo técnico baseado exclusivamente nos pareceres apresentados pelas partes. 3. Reconhecido o cerceamento de defesa, impõe-se a anulação da sentença para reabertura da instrução processual."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, LV; CPC, arts. 10, 369, 370, 371 e 373; CDC, art. 6º, VIII.

Jurisprudência relevante citada:
TJSP, Apelação Cível nº 1024205-94.2023.8.26.0576, Rel. M.A. Barbosa de Freitas, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), j. 22.08.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1050821-45.2024.8.26.0100, Rel. Mário Chiuvite Júnior, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 26.11.2024; TJMT, Apelação Cível nº 1001998-54.2025.8.11.0025, Rel. Des. Marcio Aparecido Guedes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 05.12.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1045134-58.2022.8.11.0041, Rel. Des. Tatiane Colombo, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2024; TJMT, Apelação Cível nº 1000362-57.2023.8.11.0014, Rel. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho, j. 2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por

UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA
, contra sentença proferida
pelo d. Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, Dr. Renan Carlos Leao Pereira do Nascimento, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
ajuizada por
LORI AUGUSTO TESTA
,

julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde
na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de
"Artrodese de coluna via anterior ou póstero-lateral",
bem como todos os materiais (OPMEs) e despesas médicas e hospitalares necessários ao tratamento do autor, conforme prescrição médica constante nos IDs 206509130 e 206509134, além do pagamento de danos morais no valor de R$8.000,00.

Em suas razões recursais, a apelante suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o Juízo de origem procedeu ao julgamento antecipado da lide sem oportunizar às partes a especificação das provas que pretendiam produzir, embora constasse da contestação pedido expresso de produção de prova pericial.

Sustenta que a controvérsia envolve matéria eminentemente técnica, relacionada à adequação do procedimento cirúrgico prescrito ao autor, circunstância que tornaria imprescindível a realização de perícia judicial para aferição da correção da conduta adotada pela operadora, sob pena de violação aos princípios do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal.

Requer, assim, a anulação da sentença, com o retorno dos autos à origem para reabertura da instrução processual.

No mérito, aduz que a negativa administrativa não decorreu de recusa arbitrária de cobertura, mas de divergência técnico-assistencial quanto à técnica cirúrgica indicada pelo médico assistente. Afirma que, diante dessa divergência, instaurou regularmente Junta Médica, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, composta pelo médico assistente, por médico indicado pela operadora e por terceiro desempatador, tendo sido concluído, mediante parecer técnico fundamentado, que o procedimento solicitado e os respectivos materiais não eram os mais adequados ao quadro clínico do paciente.

Defende que toda a atuação da operadora observou a regulamentação da ANS e se pautou em critérios exclusivamente técnicos, inexistindo abusividade, ato ilícito ou falha na prestação dos serviços. Argumenta, ainda, que a sentença desconsiderou a validade e a fundamentação do parecer da Junta Médica, substituindo-o indevidamente pela conclusão do médico assistente, sem a realização da prova pericial requerida.

Com isso, pugna pela reforma integral da sentença, para julgar improcedentes os pedidos iniciais, afastando-se a obrigação de custeio do procedimento, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e, por consequência, invertendo-se os ônus sucumbenciais.

Recurso tempestivo e preparado (Id.376889890).

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo
desprovimento do recurso

(ID. 375150402).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

V O T O (PRELIMINAR)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
ajuizada por
LORI AUGUSTO TESTA
em face de
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA
, com o objetivo da parte ré ser compelida a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de artrodese de coluna, bem como todos os materiais (OPMEs), despesas médicas e hospitalares necessárias ao tratamento do autor, além de danos morais.

Após impugnação à contestação, sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela anteriormente deferida e condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais)
, nos seguintes termos:

“Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por
LORI AUGUSTO TESTA
em face de
UNIMED RONDONÓPOLIS
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, partes devidamente qualificadas nos autos.

O autor narra, em sua petição inicial (ID 206509117), ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e, na condição de idoso com 63 anos, foi diagnosticado com "Lumbago com ciática" (CID M54.4). Afirma ter recebido indicação médica para tratamento cirúrgico de urgência, consistente em "Artrodese de coluna via anterior ou póstero-lateral", com materiais específicos, conforme relatório médico (ID 206509134). Sustenta que a ré, de forma abusiva, negou a autorização para o procedimento em 18/07/2025 (ID 206509132), após a instauração de uma junta médica que desconsiderou a gravidade de seu quadro clínico e a autonomia do médico assistente. Postula, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização e custeio do procedimento e dos materiais prescritos. No mérito, requer a confirmação da tutela, a condenação da ré na obrigação de fazer definitiva e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Solicitou, ainda, prioridade na tramitação e a inversão do ônus da prova. A inicial foi instruída com documentos pessoais, contrato, relatórios e comunicações trocadas com a operadora.

Após certidão indicando a não arrecadação das custas (ID 206597083), a parte autora regularizou o preparo, conforme petição e comprovantes de pagamento (IDs 206627926, 206627930 e 206627932).

Por meio da decisão interlocutória (ID 206957701), foi deferida a tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Devidamente citada (ID 207907349), a ré apresentou contestação (ID 209694162). Preliminarmente, informou o cumprimento da medida liminar, juntando as guias de autorização (IDs 209052795 e 209052797). No mérito, defendeu a legalidade de sua conduta, sustentando que a negativa administrativa se baseou em parecer técnico de junta médica, instaurada nos termos da Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS. Aduziu que a junta concluiu pela inadequação técnica do procedimento solicitado, não se tratando de recusa de tratamento, mas de divergência quanto à técnica cirúrgica. Por fim, argumentou pela inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de dano moral a ser indenizado, pugnando pela total improcedência dos pedidos. Juntou documentos relativos ao processo de junta médica.

A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 216108458), na qual refutou os argumentos da defesa, reiterando que o parecer da junta médica não pode prevalecer sobre a indicação clínica do médico assistente que acompanha presencialmente o paciente, o que caracterizaria a abusividade da recusa. Reafirmou a ocorrência do dano moral e ratificou todos os pedidos da exordial.

(...)A controvérsia cinge-se à legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente, sob o fundamento de parecer desfavorável de junta médica, bem como à existência de dano moral indenizável decorrente de tal conduta.

A distribuição do ônus da prova rege-se pelo artigo 373 do Código de Processo Civil, cabendo ao autor a prova do fato constitutivo de seu direito e ao réu a prova da existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

No caso em tela, aplica-se a inversão do ônus da prova prevista no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, seja pela verossimilhança das alegações autorais, amparadas em relatório médico circunstanciado, seja pela hipossuficiência técnica do consumidor frente à operadora de saúde, a quem compete demonstrar a correção e a legalidade de seus procedimentos internos de regulação.

São fatos incontroversos nos autos: a existência de vínculo contratual entre as partes; a adimplência do autor; o diagnóstico de "Lumbago com ciática" (CID M54.4); a prescrição do procedimento cirúrgico de "Artrodese de coluna" pelo médico assistente (ID 206509134); e a negativa inicial de cobertura pela ré, baseada em parecer de junta médica (ID 206509132).

O ponto controvertido reside na validade jurídica do parecer da junta médica como fundamento para a negativa de cobertura, em contraposição à prescrição do profissional que acompanha diretamente o paciente.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a garantia da prestação de serviços voltados à promoção, proteção e recuperação da saúde, sendo um instrumento de concretização do direito fundamental à vida e à saúde, conforme previsto no artigo 196 da Constituição Federal e no artigo 6º, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor.

Como contrato de adesão, suas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC. São consideradas nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, conforme o artigo 51, inciso IV, do mesmo diploma legal.

A Lei n.º 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde.

Se a patologia que acomete o beneficiário possui cobertura contratual, não cabe à operadora de saúde questionar ou definir qual o tratamento mais adequado. A escolha da terapia, da técnica cirúrgica e dos materiais a serem empregados é ato médico, de competência exclusiva do profissional que assiste o paciente e que possui o conhecimento técnico e o contato direto com o quadro clínico para decidir a melhor abordagem terapêutica.

A instauração de junta médica, disciplinada pela Resolução Normativa n.º 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é um mecanismo de regulação assistencial para dirimir divergências técnico-assistenciais entre profissionais.

Contudo, tal procedimento administrativo não confere à operadora o poder de substituir a decisão clínica do médico assistente. A finalidade da norma é promover o diálogo técnico e a transparência, não criar um óbice à realização de tratamentos necessários.

A recusa de cobertura de um procedimento essencial, sob o pretexto de um parecer emitido por profissionais que não examinaram presencialmente o paciente, representa uma interferência indevida na relação médico-paciente e esvazia o objeto principal do contrato.

Tal conduta viola a boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a função social do contrato (art. 421 do Código Civil), pois frustra a legítima expectativa do consumidor de receber a assistência necessária para a qual contribui mensalmente. Portanto, a recusa da ré em autorizar o procedimento cirúrgico prescrito ao autor mostrou-se abusiva e ilícita.

Passa-se à análise do pedido de indenização por danos morais. A responsabilidade civil, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, pressupõe a existência de uma conduta ilícita, um dano e o nexo de causalidade entre ambos.

Nas relações de consumo, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, conforme o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, respondendo, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços.

A conduta ilícita da ré está configurada na recusa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico de caráter urgente, prescrito para tratar condição de saúde que impunha ao autor dor incapacitante e risco de agravamento.

O dano, neste caso, é de natureza moral e independe de prova do prejuízo, sendo presumido (in re ipsa). A negativa de cobertura para tratamento de saúde essencial gera, por si só, angústia, aflição e sofrimento que ultrapassam o mero dissabor do cotidiano.

A conduta da ré submeteu o autor, pessoa idosa e em estado de vulnerabilidade física, a um calvário administrativo e, posteriormente, judicial, para obter a tutela de um direito que lhe era contratual e legalmente assegurado.

O adiamento do tratamento necessário em razão de uma barreira burocrática e injustificada agrava o quadro de sofrimento físico e psíquico do paciente, configurando clara ofensa à sua dignidade, direito da personalidade protegido constitucionalmente (art. 1º, III, da CF).

O nexo de causalidade é evidente, pois foi a recusa da ré que causou a perpetuação do sofrimento do autor e a necessidade de buscar a via judicial para garantir seu tratamento.

Presentes os pressupostos da responsabilidade civil, impõe-se o dever de indenizar.

A fixação do quantum indenizatório deve atender à dupla finalidade da reparação: compensar a vítima pelo abalo sofrido e desestimular o ofensor a reincidir na conduta lesiva (caráter punitivo-pedagógico).

Devem ser considerados, para tanto, a gravidade da ofensa, a condição econômica do ofensor, a situação pessoal da vítima e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

O valor pleiteado na inicial, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), mostra-se adequado e razoável diante das circunstâncias do caso concreto, notadamente a condição de urgência do tratamento, a idade do autor e o caráter abusivo da negativa.

Em síntese, a obrigação de fazer referente ao custeio do tratamento é medida que se impõe, dada a abusividade da recusa.

O dano moral restou configurado pela conduta ilícita da ré, que violou direitos da personalidade do autor.

A recusa da operadora, ainda que amparada em procedimento interno de junta médica, não pode se sobrepor à indicação clínica fundamentada do médico assistente, sob pena de violação da finalidade precípua do contrato de assistência à saúde.

Diante de todo o exposto, a procedência parcial dos pedidos é a medida que se impõe, resolvendo-se o mérito da causa nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
JULGA-SE PARCIALMENTE PROCEDENTE
a pretensão autoral, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

a)
TORNAR DEFINITIVA
a tutela de urgência concedida no ID 206957701 e, por conseguinte, CONDENAR a ré, UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de "Artrodese de coluna via anterior ou póstero-lateral", bem como todos os materiais (OPMEs) e despesas médicas e hospitalares necessários ao tratamento do autor, conforme prescrição médica constante nos IDs 206509130 e 206509134.

b)
CONDENAR
a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo índice IPCA-E a partir da data desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação (art. 405 do Código Civil).

Em razão da sucumbência mínima da parte autora, CONDENA-SE a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (obrigação de fazer e danos morais), nos termos do artigo 85, §2º, e artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, considerando o zelo do profissional, a natureza e a importância da causa. (...)” (id. 375150396)

Em preliminar, a apelante pleiteia a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sustentando que o julgamento antecipado da lide ocorreu sem prévia intimação das partes para especificação das provas que pretendiam produzir, apesar de ter requerido expressamente a realização de prova pericial na contestação.

Pois bem.

A controvérsia devolvida a esta instância consiste em verificar a legalidade da negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico prescrito ao autor, fundada em parecer desfavorável de Junta Médica regularmente instaurada nos termos da Resolução Normativa n. 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Da análise dos autos, verifica-se que a apelante, em sua contestação (id. 375150376), requereu expressamente a produção de prova pericial, justamente por entender que a controvérsia possui natureza eminentemente técnica, envolvendo a adequação da técnica cirúrgica indicada pelo médico assistente (id. 375150361) em contraposição às conclusões alcançadas pela Junta Médica (id. 375150388).

Entretanto, observa-se que o Juízo de origem proferiu julgamento antecipado da lide, consignando na sentença que
"intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir, as partes não se manifestaram",
razão pela qual entendeu ser possível o julgamento antecipado do mérito.

Todavia, conforme sustentado pela apelante e demonstrado pelo andamento processual,
não houve efetiva intimação das partes para especificação das provas a serem produzidas
após a apresentação da impugnação à contestação. Assim, a premissa adotada pelo magistrado não corresponde ao desenvolvimento do feito, circunstância que evidencia a ocorrência de cerceamento de defesa.

Nessa linha:

“(...)4. Da análise dos autos, verificou-se que,
após a apresentação da contestação e da impugnação, o magistrado proferiu sentença diretamente,
sem observar o procedimento estabelecido para a fase de saneamento, suprimindo a oportunidade de especificação probatória pelas partes.

5 . A controvérsia envolve questões fáticas complexas que demandam dilação probatória adequada, tais como a extensão da divulgação do conteúdo, o alcance das mensagens, a real repercussão e a efetiva configuração do dano moral, elementos essenciais à formação do convencimento judicial.

6. A jurisprudência deste Tribunal é pacífica no sentido de que constitui cerceamento de defesa o julgamento antecipado sem prévia intimação das partes para especificação de provas, quando a matéria comporta dilação probatória, caracterizando nulidade absoluta por violação aos princípios constitucionais do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal (art. 5º, LIV e LV, da CF) .

7.
A supressão da fase de especificação probatória viola frontalmente as garantias fundamentais do processo
, impedindo que as partes participem ativamente da formação do convencimento do julgador através da produção das provas pertinentes e necessárias ao esclarecimento dos fatos controvertidos. (...)Tese de julgamento: "
Configura cerceamento de defesa e enseja nulidade absoluta da sentença o julgamento antecipado da lide sem a prévia intimação das partes para especificação de provas, quando a controvérsia envolve matéria fática complexa que demanda dilação probatória, violando os princípios constitucionais do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal
."(...)” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10032962620248110087, Relator.: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Data de Julgamento: 10/03/2026, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/03/2026) (g. n.)

Mais do que isso, a sentença resolveu controvérsia de natureza estritamente técnica sem o indispensável suporte de prova pericial.

Isso porque o magistrado concluiu que a indicação do médico assistente deveria prevalecer sobre o parecer emitido pela Junta Médica, afirmando que a operadora não poderia substituir a decisão clínica do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente e reputando abusiva a negativa de cobertura apenas com base nos documentos apresentados pelas partes.

Entretanto, justamente por existir divergência entre dois pareceres médicos — de um lado, o médico assistente; de outro, a Junta Médica composta na forma da regulamentação da ANS, inclusive com médico desempatador —,
impunha-se a produção de prova pericial judicial,
realizada sob o crivo do contraditório, por profissional equidistante das partes, a fim de fornecer ao Juízo elementos técnicos imparciais para solução da controvérsia.

Em outras palavras, não competia ao magistrado, sem auxílio de prova técnica, escolher qual das conclusões médicas deveria prevalecer. A perícia judicial mostra-se precisamente o instrumento destinado a solucionar esse impasse técnico.

A propósito, a jurisprudência tem reconhecido que, havendo divergência técnico-assistencial e requerimento de produção de prova pericial, o julgamento antecipado da lide configura cerceamento de defesa:

APELAÇÃO DA RÉ – PLANO DE SAÚDE - Pedido para obrigar a ré a autorizar e custear procedimentos e materiais necessários para tratar aneurisma cerebral
– Embora aprovada a microcirurgia vascular intracraniana, alguns outros procedimentos e materiais foram negados ou aprovados parcialmente pela junta médica da operadora - Cerceamento de defesa configurado – O debate se assenta na pertinência clínica dos procedimentos e materiais almejados pela autora, os quais foram negados no todo ou em parte por junta médica – Havendo pedido expresso da ré acerca da realização de perícia médica para dirimir tal controvérsia, o veredito impediu que a ré comprovasse sua antítese (art. 373, inciso II, do CPC)– Necessidade de confecção de laudo pericial, sob o crivo do contraditório, por ser prova nuclear e indispensável à formação da convicção do Juízo –
Conversão do julgamento em diligência, nos termos do artigo 938, § 4º, do Código de Processo Civil - No mais, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a este caso , em face do teor da súmula nº 608, do STJ - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10242059420238260576 São José do Rio Preto, Relator.: M.A . Barbosa de Freitas, Data de Julgamento: 22/08/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 22/08/2024) (g. n.)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO. CERCEAMENTO DE DIREITO DE DEFESA . CONFIGURAÇÃO. NULIDADE DA SENTENÇA. I. Caso em exame Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, condenando ao ressarcimento de R$ 15 .085,00. A operadora alega cerceamento do direito de defesa devido ao julgamento antecipado sem a produção de prova pericial solicitada. II. Questão em discussão 3 . Consiste em saber se houve cerceamento do direito de defesa em razão do não deferimento da prova pericial requerida pela apelante. III. Razões de
decidir 4. A ausência de apreciação do pedido de prova pericial configura cerceamento do direito de defesa, violando o devido processo legal . 5. O julgamento antecipado, sem análise do pedido de prova pericial, acarreta nulidade da sentença proferida. I
V. Dispositivo e tese 6 . Acolhe-se a preliminar de cerceamento de defesa para anular a sentença, determinando o retorno dos autos ao Juízo de origem para apreciação do pedido de prova pericial. 7. Tese de julgamento: "1. A ausência de análise de pedido de prova pericial configura cerceamento do direito de defesa . 2. A sentença deve ser anulada para que o Juízo de origem examine os pleitos da apelante." Legislação e Jurisprudência Relevantes Citadas: CF/1988, art. 5º, LV . CPC, arts. 10 e 369. Jurisprudência: TJSP, Apelação 1005074-52.2016 .8.26.0068, Rel. Fabio Tabosa, 29ª Câmara de Direito Privado, j . 28/08/2019. Jurisprudência: TJSP, Apelação 1007984-77.2021.8 .26.0100, Rel. Rodrigues Torres, 28ª Câmara de Direito Privado, j. 25/04/2024 . Jurisprudência: TJSP, Apelação 1012604-74.2022.8.26 .0011, Rel. João Baptista Galhardo Júnior, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 27/02/2024. (TJ-SP - Apelação Cível: 10508214520248260100 São Paulo, Relator.: Mário Chiuvite Júnior, Data de Julgamento: 26/11/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2024) (g. n.)

No mesmo sentido, este Tribunal de Justiça já decidiu:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS . CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA TÉCNICA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO . NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. SENTENÇA ANULADA. RECURSO PROVIDO. I . Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente materiais para cirurgia ortognática e ao pagamento de indenização por danos morais, sob fundamento de negativa indevida de cobertura. II. Questão em discussão 2 . A questão em discussão consiste em saber se o indeferimento de prova pericial para elucidação da divergência técnica entre o relatório do médico assistente e o parecer da junta médica configura cerceamento de defesa, notadamente diante da controvérsia sobre a necessidade e a adequação dos materiais cirúrgicos indicados.
III. Razões de decidir 3. Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando há divergência técnica específica e detalhada entre o médico assistente e a junta médica quanto à necessidade e insubstituibilidade dos materiais solicitados para procedimento cirúrgico, sendo imprescindível a realização de prova pericial para esclarecer se os itens negados são realmente necessários ou podem ser substituídos por alternativas sem comprometimento do resultado terapêutico . 4. O julgamento antecipado da lide em matéria fática altamente controvertida, sem a devida instrução probatória, vulnera os princípios do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal.
IV. Dispositivo e tese 5 . Recurso conhecido e provido. Sentença anulada para que seja realizada a produção de prova pericial. Tese de julgamento: "1. Configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova pericial em ação que discute cobertura de materiais cirúrgicos indicados por médico assistente, quando houver divergência técnica entre este e junta médica da operadora de plano de saúde . 2. A controvérsia sobre a necessidade e a insubstituibilidade dos materiais justifica a produção de prova técnica especializada para adequada solução do mérito.”(...)” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10019985420258110025, Relator.: MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento: 05/12/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/12/2025) (g. n.)

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – ACOLHIMENTO – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – DÚVIDA SOBRE O CARÁTER ESTÉTICO OU REPARADOR DAS CIRURGIAS – ANULAÇÃO DA SENTENÇA – RETORNO À ORIGEM PARA REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL – RECURSO PROVIDO. Caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a realização de prova pericial, especialmente quando esta é necessária para esclarecer controvérsias técnicas sobre o caráter das cirurgias indicadas (estético ou reparador). Conforme o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos .
Entretanto, quando houver dúvida justificada quanto ao caráter meramente estético da intervenção, a operadora de plano de saúde pode recorrer à junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial. Em face do cerceamento de defesa, anula-se a sentença e determina-se o retorno dos autos à origem para a realização da perícia médica, visando esclarecer se as cirurgias possuem caráter estético ou reparador.
Recurso Provido. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10451345820228110041, Relator.: TATIANE COLOMBO, Data de Julgamento: 02/10/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/10/2024) (g. n.)

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PARTE AUTORA SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS REPARADORES – SOLICITAÇÃO DE PROVA PERICIAL PARA APURAR A NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS – INDEFERIDO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – ACOLHIMENTO – TEMA 1069 DO STJ – NECCESSIDADE DA PROVA PERICIAL PARA APURAR O CARÁTER REPARADOR DA CIRURGIA – SENTENÇA CASSADA – RECURSO PROVIDO. “O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” e
“(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069/STJ). Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção
.” (N .U 1001503-97.2023.8.11 .0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2024, Publicado no DJE 24/05/2024) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10003625720238110014, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 26/11/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2024) (g. n.)

Com efeito, embora a indicação do médico assistente possua especial relevância nas demandas envolvendo tratamento de saúde, isso não autoriza o afastamento automático das conclusões de Junta Médica regularmente constituída, sobretudo quando esta apresenta fundamentação técnica divergente.

Havendo conflito entre pareceres especializados, a produção de perícia judicial revela-se imprescindível para que o julgador forme seu convencimento de maneira segura e imparcial.

Assim, ao julgar antecipadamente a demanda sem oportunizar a produção da prova técnica requerida e, simultaneamente, resolver questão de alta complexidade médica mediante simples opção entre pareceres conflitantes, o Juízo de origem acabou por violar os princípios do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal.

Desse modo, impõe-se o acolhimento da preliminar para desconstituir a sentença, determinando o retorno dos autos à origem, a fim de que seja reaberta a instrução processual, oportunizando-se às partes a especificação das provas e, especialmente, a realização de perícia médica judicial destinada a esclarecer a adequação do procedimento cirúrgico e dos materiais prescritos, possibilitando a formação de um juízo técnico imparcial acerca da controvérsia.

Diante do exposto,
ACOLHO a preliminar
de cerceamento de defesa
para anular a sentença e determinar o retorno dos autos ao Juízo de origem
, a fim de que seja reaberta a fase instrutória, com regular intimação das partes para especificação das provas e eventual realização de perícia médica judicial, restando prejudicada a análise do mérito recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2026