Tribunal: TJMT
Processo: 1011297-53.2024.8.11.0037
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011297-53.2024.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), A. S. C. M. - CPF: 114.095.931-00 (APELADO), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), SIVALDO MEIRELES DOS SANTOS - CPF: 004.799.571-85 (APELADO), SIVALDO MEIRELES DOS SANTOS - CPF: 004.799.571-85 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MATHEUS SILVEIRA PUPO - CPF: 315.393.878-44 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO(S):
A. S. C. M.
representado por
SIVALDO MEIRELES DOS SANTOS
.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
PRELIMINAR. NULIDADE DE SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. MÉRITO.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
MÉTODO TERAPÊUTICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE
(JASPER E DIR/FLOORTIME). AUSÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.
RESERVAÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO
.
OBRIGAÇÃO DA OPERADORA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio integral de terapias multidisciplinares prescritas a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

2.
Há duas questões em discussão:

(i) saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial;

(
ii
) saber se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento prescrito para paciente com TEA à rede credenciada quando inexistente prestador apto a executar o método terapêutico indicado pelo médico assistente, bem como se tal conduta enseja indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3.
Não há cerceamento de defesa quando o julgamento antecipado ocorre diante da suficiência do conjunto probatório e da natureza predominantemente jurídica da controvérsia, cabendo ao magistrado, como destinatário da prova, indeferir diligências desnecessárias, nos termos do art. 370 do CPC.

4.
A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais
ser
interpretadas à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da proteção da parte vulnerável.

5.
A RN nº 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve assegurar atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento, inclusive o TEA.

6.
Comprovada a inexistência de prestador habilitado na rede credenciada para aplicação dos métodos terapêuticos prescritos, revela-se abusiva a restrição ao tratamento, impondo-se o custeio em clínica não credenciada, sobretudo quando evidenciada a necessidade de continuidade do vínculo terapêutico.

7.
A negativa fundada em interpretação contratual ou regulatória razoável não configura, por si só, dano moral, ausente demonstração de efetiva violação à esfera extrapatrimonial do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

8.
Recurso de Apelação parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento indicado para paciente com Transtorno do Espectro Autista quando inexistir prestador habilitado na rede credenciada para executar o método terapêutico prescrito pelo médico assistente, inclusive em clínica não credenciada.

2. A recusa fundada em interpretação contratual ou regulatória razoável, ainda que posteriormente afastada pelo Poder Judiciário, não enseja, por si só, indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 370; CDC,
arts
. 6º, VIII, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, AI nº 1046746-52.2025.8.11.0000, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 11.02.2026,
DJe
18.02.2026;

TJMT,
ApC
nº 1029317-71.2022.8.11.0002, Rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 04.07.2025,
DJe
04.07.2025;

TJMT,
ApC
nº 1026139-60.2023.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 21.11.2024,
DJe
26.11.2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível,
interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra a respeitável sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, nos
autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por A. S. C. M., menor impúbere, neste ato representada por seu genitor.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos formulados na exordial, nos seguintes termos:

“[...]
No caso concreto, a requerida não se desincumbiu do ônus de comprovar (art. 373, II, do CPC, c/c art. 6º, VIII, do CDC) que possuía em sua rede credenciada, no município de domicílio da autora, prestador habilitado para as terapias com os métodos Jasper ou DIR/
Floortime
. Ao contrário, a prova produzida pela autora demonstrou a inaptidão da clínica indicada.

Nesse cenário, a recusa em custear o tratamento na Clínica Existir onde a autora já se encontrava em acompanhamento e onde os métodos prescritos estão disponíveis, sem indicar outro estabelecimento apto, revela-se abusiva. A interrupção do vínculo terapêutico, especialmente em se tratando de uma criança com TEA, é sabidamente prejudicial ao seu desenvolvimento, podendo acarretar retrocessos significativos.

[...]
Isso posto,
JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS formulados na ação de obrigação de fazer com indenização por dano moral
, com pedido de tutela de urgência antecipada, ajuizada por Ana Sofia Cassiano Meirelles, representada por
Silvaldo
Meireles dos Santos, em face de Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e condeno a requerida à obrigação de fazer consistente na autorização/custeio de todas as terapias necessárias ao atendimento da infante, nos termos da prescrição médica (Num. 175290115), de forma contínua, ininterrupta, por tempo indeterminado, na Clínica Existir (não referenciada), até que haja eventual credenciamento de estabelecimento apto a prestar o atendimento atinente à técnica psicóloga método Jasper ou Dir
Floortime
, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais). O valor relativo aos danos morais deve ser corrigido monetariamente a partir da data da sentença (CC, art. 389) e juros moratórios legais (CC, art.406), a contar da data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual (REsp 1479864 - 2014/0204154-0 de 11/05/2018)
”.

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1. Preliminar.

1.1.
Da nulidade da sentença por cerceamento de defesa.

2. Mérito.

2.1.
Da ausência de negativa de cobertura – atendimento realizado em rede credenciada
.

2.2.
Da regularidade da conduta – observância do rol da ANS e das disposições contratuais
.

2.3.
Da ausência de fatos ensejadores de reparação por danos morais
.

2.4.
Da impugnação ao valor indenizatório fixado a título de danos morais
.

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões
(ID 330582439)
, rechaçando a preliminar de nulidade e defendendo a manutenção da sentença. Argumenta que a clínica indicada pela operadora não possui capacidade técnica para oferecer os métodos prescritos (Jasper e DIR/
Floortime
), conforme prova documental acostada aos autos, o que justifica o custeio na clínica particular onde a menor já realiza o tratamento e possui vínculo terapêutico. Pugna pelo desprovimento do apelo.

O ilustre Representante Ministerial que oficia perante esta Câmara Recursal, em judicioso parecer (ID
347157368
), opina pelo
des
provimento do recurso em referência
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO(S):
A. S. C. M. representado por SIVALDO MEIRELES DOS SANTOS.

VOTO

Egrégia Câmara,

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Rememoro que
trata-se
de
Apelação Cível interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada por menor representada por seu genitor.

A decisão de primeiro grau julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse integralmente as terapias prescritas à autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada, por prazo indeterminado. Além disso, condenou a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, acrescidos de correção monetária e juros de mora, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela apelante.

VOTO-PRELIMINAR

1. Preliminar suscitada pela parte apelante.

1.1.Da
nulidade
da sentença por cerceamento de defesa
.

A apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide, sem a realização de perícia médica, teria obstado a comprovação de que as
terapias convencionais disponibilizadas pela rede credenciada seriam suficientes ou equivalentes àquelas prescritas pelo médico assistente.

A preliminar, todavia, não merece prosperar.

Inicialmente, cumpre destacar que o cerceamento de defesa somente se configura quando demonstrada a efetiva necessidade da prova indeferida e o prejuízo concreto à parte, nos termos do art. 370 do Código de Processo Civil. O magistrado, como destinatário da prova, detém poderes para indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias, desde que já disponha de elementos suficientes para o julgamento da controvérsia.

No caso em exame, a controvérsia não gravita em torno da necessidade do tratamento, circunstância incontroversa diante do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). O ponto central reside na obrigação da operadora de custear métodos terapêuticos específicos (Jasper e DIR/
Floortime
) indicados pelo médico assistente, inclusive em clínica não credenciada, diante da alegada insuficiência técnica da rede conveniada.

A matéria controvertida, portanto, apresenta natureza predominantemente jurídica, relacionada à extensão da cobertura contratual e à interpretação das normas regulatórias aplicáveis, não se revelando imprescindível a produção de prova pericial para o deslinde da causa, sobretudo quando há prescrição médica expressa e documentação técnica suficiente nos autos.

Ademais, conforme consignado na sentença
(ID 330582430)
, as partes foram oportunamente intimadas
(ID 330582428)
a especificar as provas que pretendiam produzir, permanecendo inertes. A parte apelante, que não manifestou interesse na fase processual adequada, não pode, após o desfecho desfavorável, invocar nulidade para rediscutir estratégia probatória, sob pena de violação aos princípios da preclusão e da boa-fé processual.

Assim, inexistindo demonstração de prejuízo efetivo e considerando a suficiência do conjunto probatório já formado, não há falar em cerceamento de defesa, devendo ser
rejeitada
a preliminar arguida.

É como voto.

VOTO-MÉRITO

2.1.

Da ausência de negativa de cobertura – atendimento realizado em rede credenciada.

Sustenta a parte apelante
, que autorizou os tratamentos solicitados e indicou prestador de sua rede (Clínica M.D.F.G. Reis Ltda.) apto a realizá-los, cumprindo suas obrigações contratuais e regulatórias. Sustenta que a escolha de clínica diversa pela parte autora configura mera preferência, não obrigando a operadora ao custeio integral fora da rede.

Pois bem.

É cediço
, que a
relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Nesse diapasão, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), observando-se os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Conforme documentado nos autos, a apelada, diagnosticada com TEA, teve prescrição médica expressa para realização de terapias pelos métodos Jasper ou DIR/
Floortime
(ID 330582353)
, além de outras abordagens específicas.

A apelante,
por sua vez,
embora não tenha negado formalmente a cobertura, indicou a "Clínica M.D.F.G. Reis Ltda." para a realização do tratamento
(ID 330582355)
.

Compulsando os autos
, verifica-se que a referida clínica

credenciada

não possui a certificação para os métodos solicitados pelo
médico
assistente
.

(ID 330582380)

A informação extraída do print da tela de aplicativo de mensagens é
corroborada
pelo áudio juntado pel
a autora, segue transcrição do arquivo de áudio
(ID 330582356)
:

Preposta da "Clínica M.D.F.G. Reis Ltda.":
“
Sandra, boa tarde, tudo bem? Eu
tava
conversando com a minha chefe
referente a autorização da Ana Sofia e que
que acontece, o plano ele fez

uma proposta né, perguntando se a gente poderia atender
T.O,
fono
e
psico
, só que a
psico
eles estão pedindo nessa metodologia
Jasper ou
Floort
, né
. O que que acontece, essa metodologia, ela não tem muita
evidência
científica
que comprova um grande resultado, uma grande evolução nas terapias
, o certo,
o que eu
oriento você
,
levá-la
num pediatra e pedir para o pediatra prescrever
psicologia pelo método ABA, ou pela ciência ABA,
tá
? E daí
você pega o pedido médico passa para o plano de saúde, psicologia né
, o pediatra vai ter que prescrever psicologia pela ciência ABA, 20
horas semanais, 10 horas semanais.
E daí você vai pegar esse pedido médico
, passa para o plano de saúde e pede para o plano de saúde indicar para nós, aí você pode
explicar que a Ana Sofia vai iniciar né, a terapia ocupacional
e a
fono
, e agora você precisa que
seja autorizada a psicologia pelo método ABA
, para o Instituto
Nuvem de Primavera do Leste
, já que
ela já
... já vai tá iniciando as outras terapias
, para ficar tudo num lugar só, porque, sendo bem sincera com você
, por esse método que eles passaram pra nós
, não tem muita evidência científica que
comprova muita evolução no caso. É mais o ABA mesmo
, então, compensa né, se você concordar, conseguir um pedido médico para a psicologia ABA
e para o plano autorizar
pra
nós, que daí a gente consegue atender ela
pela psicologia ABA aqui,
tá
? Se o plano autorizar
pra
nós, a gente consegue sim”.
(
g.n
.)

A Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que alterou a RN nº 465/2021, estabeleceu um novo paradigma para a cobertura de transtornos globais do desenvolvimento. O artigo 6º, § 4º, da referida norma dispõe que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo
, “
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

A regulamentação administrativa, reforçada pelo Parecer Técnico nº 39/2021 da ANS, deixa claro que a escolha da abordagem terapêutica deve considerar a efetividade e a segurança, cabendo tal deliberação ao médico responsável pelo paciente, à luz das peculiaridades do caso concreto. Não compete à operadora substituir, de forma unilateral, a técnica indicada, sob o argumento de possuir outras abordagens em sua rede credenciada, quando estas não correspondem ao método prescrito
, senão vejamos:

“
Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde [1], publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista.

Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso.

Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica,
gestalt
-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar – Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied
Behavior

Analysis
; Modelo
DIR/
Floortime
; SON-RISE -
Son-Rise

Program
, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista.

Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros.

[...]
Conforme prevê o §3º, do artigo 6º, da RN nº 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente
, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais”.
(
g.n
.)

A escolha do método terapêutico integra o ato médico e insere-se na esfera da autonomia técnica do
médico
assistente. Se há prescrição do método DIR/
Floortime
ou Jasper, é dever da operadora garantir profissional habilitado para a execução dessa técnica específica. A oferta de clínica não apta a aplicar o método indicado equivale, na prática, à restrição indevida do tratamento.

Não se está diante de mera preferência subjetiva por determinada clínica. O que se evidencia é a ausência de equivalência técnica na rede indicada pela operadora. Ademais, a menor já se encontra em acompanhamento na “Clínica Existir”, onde possui vínculo terapêutico e evolução clínica documentada. Em tratamentos de neurodesenvolvimento, a continuidade e a estabilidade do vínculo terapêutico são elementos relevantes para a eficácia da intervenção, sendo temerária a substituição sem justificativa técnica idônea.

Nesse sentido, se manifesta a jurisprudência caseira:

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO. CLÍNICA ESPECÍFICA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. ROL DA ANS. SUBSTITUIÇÃO UNILATERAL. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer que deferiu tutela de urgência para determinar o restabelecimento do custeio de tratamentos terapêuticos multidisciplinares em clínica específica, na forma prescrita pelos profissionais, sob pena de multa diária e bloqueio de ativos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência deferida em 1º grau; (
ii
) analisar a legalidade da negativa da operadora de saúde em manter o tratamento em clínica específica indicada pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A tutela de urgência pressupõe a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

Laudos médicos demonstram que os beneficiários do plano são diagnosticados com TDAH e TPAC, com indicação de tratamento contínuo em clínica específica, com vínculo terapêutico consolidado e evolução clínica positiva.

A interrupção unilateral do tratamento por parte da operadora, com redirecionamento a outra clínica, sem justificativa técnica, representa conduta lesiva ao direito à saúde, à luz da proteção do vínculo terapêutico em tratamentos de longa duração.

Prevalece a prescrição do médico assistente quanto à forma e ao local do tratamento, conforme jurisprudência do STJ e diretrizes da ANS.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e a Lei nº 14.454/2022 reforçam a obrigatoriedade de cobertura de métodos prescritos para transtornos do neurodesenvolvimento, mesmo que não expressamente incluídos no rol da ANS.

A negativa de custeio na clínica indicada, embora formalmente justificada por rede credenciada, configura, na prática, restrição indevida ao tratamento prescrito, violando o direito do consumidor à assistência adequada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento:

A concessão de tutela de urgência em saúde exige demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano, sendo cabível diante da interrupção indevida de tratamento essencial.

É abusiva a substituição unilateral de clínica por operadora de plano de saúde quando comprovada, por prescrição médica e laudos, a necessidade de continuidade do vínculo terapêutico e ausência de equivalência técnica na rede indicada.

A Resolução ANS nº 539/2022 e a Lei nº 14.454/2022 asseguram a cobertura de técnicas e métodos prescritos para transtornos do neurodesenvolvimento, independentemente de previsão expressa no rol da ANS.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; RN ANS nº 539/2022; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp n. 2.132.731/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 19.08.2024,
DJe
22.08.2024; TJMT, AI nº 1025631-72.2025.8.11.0000, rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 18.11.2025, DJE 26.11.2025.

(N.U 1046746-52.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Gabinete 3 - Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026,
Publicado
no DJE 18/02/2026)
(
g.n
.)

Nessa esteira, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) há muito já deixou assentado queo médico, e não o plano de saúde, é quem decide sobre o tratamento do paciente, conforme se verifica dos seguintes precedentes:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS – TUTELA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DESCONTINUIDADE POR DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA – AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NA CIDADE DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO –
REEMBOLSO INTEGRAL – DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos do art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021, com a redação dada pela RN nº 539/2022 da ANS, é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado no município de domicílio do paciente.

2. Comprovado o descredenciamento da única clínica apta na localidade, impõe-se à operadora o custeio integral do tratamento, por meio de reembolso ou contratação direta. Precedente: REsp 2.043.003/SP (STJ).

3. Recurso desprovido. –
grifo
nosso

(N.U 1009340-94.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2025, publicado no DJE 08/07/2025)”

“Ementa: DIREITO CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA ANS E PELA LEI 14.454/2022. DIREITO À SAÚDE.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

[...]

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, passou a admitir a cobertura obrigatória de métodos ou técnicas prescritos por médicos, conforme o art. 6º, § 4º, da RN 539/2022, que passou a vigorar em 1º de julho de 2022, abrangendo tratamentos relacionados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA).

4. A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa nº 539/2022 conferem à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos recomendados pelo médico assistente, mesmo que o método não esteja expressamente incluído no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento.

5. A recusa da operadora de saúde não configura violação de direitos que enseje danos morais, pois a negativa baseou-se em interpretação contratual legítima, sem ofensa à dignidade do autor.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. O plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme a prescrição médica, sem limitação de sessões, em conformidade com a RN 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022.
2. Não se configura dano moral pela negativa de cobertura, quando a recusa se baseia em interpretação do contrato e nas disposições da ANS." – grifo nosso

(N.U 1029317-71.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/07/2025,
Publicado
no DJE 04/07/2025)”

Ainda, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo (REsp 1.733.013/SP), firmou a tese de que:

“As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear tratamentos prescritos por médicos, mesmo que fora do rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia, inexistência de substituto terapêutico e indicação por médico responsável.”

Assim, havendo cobertura contratual para a patologia e inexistindo comprovação de que a rede credenciada da operadora dispõe de profissional apto a executar os métodos especificamente prescritos, mostra-se escorreita a sentença ao determinar o custeio integral das terapias na clínica não credenciada, até que a operadora demonstre, de forma objetiva, a existência de prestador tecnicamente habilitado.

Por tais fundamentos, rejeito a tese recursal e mantenho integralmente a decisão impugnada no ponto.

2.2.
Da ausência de fatos ensejadores de reparação por danos morais.

No que concerne ao pleito para afastar a condenação por danos morais, entendo que merece acolhimento, uma vez que,
o mero descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral, salvo se houver ofensa a direitos da personalidade ou agravamento do estado de saúde do paciente.

A negativa de cobertura, nos moldes prescritos pelo médico assistente, fundada em interpretação contratual ou normativa razoável, ainda que posteriormente afastada pelo Poder Judiciário, não conduz, de maneira automática, ao reconhecimento de dano extrapatrimonial.

A responsabilidade civil, nessa seara, exige a demonstração de efetiva lesão à esfera íntima do beneficiário, e não apenas a constatação de controvérsia jurídica acerca da extensão da cobertura.

Nesse sentido, se manifesta a jurisprudência caseira:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDEDNIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE REDE
CREDENCIADA A ÉPOCA DA SOLICITAÇÃO – ALTERAÇÃO DA CLÍNICA – MUDANÇA ABRUPTA – QUALIFICAÇÃO DO NOVO ESTABELECIMENTO – NÃO COMPROVADA – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não comprovada por meio de documentos próprios a capacidade técnica da clínica credenciada e a ausência de prejuízos ao menor, é caso de manter o tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado, nos termos da prescrição médica. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo
plano .

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10261396020238110041, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 21/11/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2024)

No caso concreto, embora a operadora tenha indicado prestador que se revelou inapto à execução da técnica específica prescrita, não houve negativa absoluta de cobertura. Ao contrário, os procedimentos foram autorizados
,
ainda que sob técnica diversa (ABA)
,
e houve indicação de rede credenciada para a realização do tratamento.

Não se verifica, nos autos, prova robusta de agravamento do quadro clínico da menor decorrente diretamente da conduta da apelante, tampouco demonstração de situação de urgência ou emergência desatendida que tenha colocado em risco a vida ou a integridade da paciente. A controvérsia estabelecida restringiu-se à técnica terapêutica e ao local de prestação do serviço, não havendo comprovação de prejuízo concreto à saúde da beneficiária.

Nessas circunstâncias, ausente demonstração de abalo extrapatrimonial relevante ou de agravamento do estado clínico, entendo que não se configuram os pressupostos necessários à condenação por danos morais, motivo pelo qual,
merece provimento a tese recursal suscitada pela apelante, para afastar a condenação por danos morais.

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso e,
em dissonância com o parecer ministerial
,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,

a fim de afastar a condenação por danos morais imposta à operadora apelante, mantendo-se, no mais, a sentença fustigada.

Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), uma vez que está condicionado ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023).

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2026