Tribunal: TJMT
Processo: 1045492-44.2025.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-04-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1045492-44.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Irregularidade no atendimento, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI - CPF: 094.551.746-77 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), J. B. L. F. - CPF: 092.324.371-20 (AGRAVADO), JORDY BELMONT LOPES - CPF: 018.054.181-14 (AGRAVADO), JORDY BELMONT LOPES - CPF: 018.054.181-14 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - CPF: 003.637.526-84 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MANUTENÇÃO TEMPORÁRIA DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CONTINUIDADE TERAPÊUTICA. PLANO DE TRANSIÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que
deferiu parcialmente a tutela de urgência, nos seguintes termos:

“a) mantenha o custeio integral do tratamento multidisciplinar do autor J. B. L. F. na Clínica EXISTIR, nos exatos moldes em que vinha sendo realizado (conforme prescrição de Id. 211739732), pelo prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da intimação desta decisão, a fim de viabilizar uma transição terapêutica cautelosa e responsável; b) deverá a parte requerida, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar nos autos um Plano de Transição Terapêutica, elaborado em conjunto ou com a oitiva das clínicas de origem (EXISTIR) e de destino (REATIVE e/ou MUNDO AZUL), e subscrito por responsável médico. Este plano deverá detalhar o cronograma de adaptação do menor aos novos profissionais durante o período de 60 dias, visando o bem-estar do paciente e a preservação do vínculo terapêutico; c) durante este prazo de 60 dias, a Requerida deverá custear simultaneamente tanto a manutenção do tratamento na Clínica EXISTIR quanto as sessões de adaptação e transição nas clínicas de destino, conforme o Plano de Transição; d) Findo o prazo de 60 dias e executado o Plano de Transição, cessará a obrigação de custeio na Clínica EXISTIR, devendo o tratamento prosseguir integralmente pela rede credenciada indicada pela operadora (cuja aptidão será analisada no mérito).”

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência; (ii) estabelecer se é legítima a imposição de custeio temporário de tratamento fora da rede credenciada diante da ausência de plano de transição estruturado; e (iii) determinar se aprescrição médica realizada por teleconsulta, bem como o uso de método terapêutico não incluído no rol da ANS, são válidos para fins de cobertura contratual.

III. Razões de decidir.

A concessão da tutela de urgência está amparada na presença de probabilidade do direito e risco de dano irreparável, nos termos do art. 300 do CPC, diante da demonstração de que o paciente é portador de TEA e vinha realizando tratamento contínuo com equipe especializada. A alteração abrupta da clínica e o direcionamento à unidade da rede credenciada sem prévia adaptação e sem plano de transição terapêutica configuram risco concreto de prejuízo ao tratamento e violação ao princípio da proteção integral da criança. A jurisprudência do STJ e do TJMT admite, em caráter excepcional e temporário, o custeio de tratamento fora da rede credenciada quando evidenciado o risco de descontinuidade terapêutica e a ausência de estrutura equivalente na rede contratada. O argumento de que o laudo médico foi emitido exclusivamente por teleconsulta e, portanto, seria inválido, demanda produção de prova técnica, sendo incabível sua desqualificação em juízo de cognição sumária. A alegação de que o método
DIR
/
Floortime
seria experimental não impede, por si só, a cobertura, considerando o entendimento do STJ de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura quando há prescrição médica e comprovação da eficácia no caso concreto.

A decisão agravada possui caráter transitório, com prazo de 60 dias e condicionamento à apresentação de plano de transição, o que demonstra razoabilidade e proporcionalidade na medida.

IV. Dispositivo e tese.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“É legítima a concessão de tutela provisória para custeio temporário de tratamento fora da rede credenciada quando ausente plano de transição terapêutica estruturado e evidenciado o risco de prejuízo à continuidade do tratamento de paciente com TEA. O método terapêutico não incluído no rol da ANS pode ser objeto de cobertura obrigatória, desde que prescrito por profissional habilitado e comprovadamente eficaz para o caso concreto.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, artes. 6º, I e 47; PCC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, RAI n. 1015397-31.2025.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 05.08.2025.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal, interposto pela Unimed Nacional - Cooperativa Central, em face da decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer proposta pelo J.B.L.F., representado pela genitora Jordy Belmont Lopes, deferiu parcialmente a tutela de urgência, nos seguintes termos:
“a) mantenha o custeio integral do tratamento multidisciplinar do autor J. B. L. F. na Clínica EXISTIR, nos exatos moldes em que vinha sendo realizado (conforme prescrição de Id. 211739732), pelo prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da intimação desta decisão, a fim de viabilizar uma transição terapêutica cautelosa e responsável;b) deverá a parte requerida, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar nos autos um Plano de Transição Terapêutica, elaborado em conjunto ou com a oitiva das clínicas de origem (EXISTIR) e de destino (REATIVE e/ou MUNDO AZUL), e subscrito por responsável médico. Este plano deverá detalhar o cronograma de adaptação do menor aos novos profissionais durante o período de 60 dias, visando o bem-estar do paciente e a preservação do vínculo terapêutico;c) durante este prazo de 60 dias, a Requerida deverá custear simultaneamente tanto a manutenção do tratamento na Clínica EXISTIR quanto as sessões de adaptação e transição nas clínicas de destino, conforme o Plano de Transição;d) Findo o prazo de 60 dias e executado o Plano de Transição, cessará a obrigação de custeio na Clínica EXISTIR, devendo o tratamento prosseguir integralmente pela rede credenciada indicada pela operadora (cuja aptidão será analisada no mérito);FIXO multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, a 30 (trinta) dias, em caso de descumprimento de qualquer dos itens acima.”

Inconformada, alega a agravante, em suma, a ausência de comprovação robusta de eficácia dos métodos terapêuticos “DIR/Floortime” ou “JASPER” em comparação às alternativas oferecidas na rede credenciada. Defende que a prescrição médica (id. 211739732 – autos de origem) fosse feita sem exame físico presencial do menor e emitida por profissional sem especialidade registrada no CRM, o que comprometesse sua validade e confiabilidade.

Argumenta a padronização de laudos médicos e o elevado número de ações judiciais semelhantes no estado de Mato Grosso, patrocinadas por advogado que atua em diversas demandas com a mesma clínica (EXISTIR), o que indicava ausência de individualização terapêutica. Aduz que a imposição do custeio em clínica fora da rede credenciada fere as cláusulas contratuais, a legislação reguladora da saúde suplementar (Lei nº 9.656/98), e o entendimento do STF na ADI nº 7265/DF.

Sustenta que o tratamento requerido fora da rede credenciada caracterizando-se como procedimento não previsto no rol da ANS e, ainda que deferível judicialmente, carece da presença dos requisitos legais cumulativos para tal. Alega que o método “DIR/Floortime” é considerado experimental e sem comprovação de superioridade técnica e científica. Postula, ao final, a obtenção do agravo com concessão de efeito suspensivo, a revogação da decisão agravada.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id. 337233376).

Comunicação entre instâncias (id. 338235567).

A agravada apresentou contraminuta (id. 336751895).

A Procuradoria Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, manifestou pelo desprovimento do recurso. (id. 352467851).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 25 de março de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta por
J.B.L.F., representado pela genitora Jordy Belmont Lopes
, alegando, contra
Unimed Nacional - Cooperativa Central.

A douta magistrada
a quo
proferiu a seguinte decisão:
“a) mantenha o custeio integral do tratamento multidisciplinar do autor J. B. L. F. na Clínica EXISTIR, nos exatos moldes em que vinha sendo realizado (conforme prescrição de Id. 211739732), pelo prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da intimação desta decisão, a fim de viabilizar uma transição terapêutica cautelosa e responsável;b) deverá a parte requerida, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar nos autos um Plano de Transição Terapêutica, elaborado em conjunto ou com a oitiva das clínicas de origem (EXISTIR) e de destino (REATIVE e/ou MUNDO AZUL), e subscrito por responsável médico. Este plano deverá detalhar o cronograma de adaptação do menor aos novos profissionais durante o período de 60 dias, visando o bem-estar do paciente e a preservação do vínculo terapêutico;c) durante este prazo de 60 dias, a Requerida deverá custear simultaneamente tanto a manutenção do tratamento na Clínica EXISTIR quanto as sessões de adaptação e transição nas clínicas de destino, conforme o Plano de Transição;d) Findo o prazo de 60 dias e executado o Plano de Transição, cessará a obrigação de custeio na Clínica EXISTIR, devendo o tratamento prosseguir integralmente pela rede credenciada indicada pela operadora (cuja aptidão será analisada no mérito);FIXO multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, a 30 (trinta) dias, em caso de descumprimento de qualquer dos itens acima.”

Inconformada, alega a agravante, em suma, a ausência de comprovação robusta de eficácia dos métodos terapêuticos “DIR/Floortime” ou “JASPER” em comparação às alternativas oferecidas na rede credenciada. Defende que a prescrição médica (id. 211739732 – autos de origem) fosse feita sem exame físico presencial do menor e emitida por profissional sem especialidade registrada no CRM, o que comprometesse sua validade e confiabilidade.

Argumenta a padronização de laudos médicos e o elevado número de ações judiciais semelhantes no estado de Mato Grosso, patrocinadas por advogado que atua em diversas demandas com a mesma clínica (EXISTIR), o que indicava ausência de individualização terapêutica. Aduz que a imposição do custeio em clínica fora da rede credenciada fere as cláusulas contratuais, a legislação reguladora da saúde suplementar (Lei nº 9.656/98), e o entendimento do STF na ADI nº 7265/DF.

Sustenta que o tratamento requerido fora da rede credenciada caracterizando-se como procedimento não previsto no rol da ANS e, ainda que deferível judicialmente, carece da presença dos requisitos legais cumulativos para tal. Alega que o método “DIR/Floortime” é considerado experimental e sem comprovação de superioridade técnica e científica.Postula, ao final, a obtenção do agravo com concessão de efeito suspensivo, a revogação da decisão agravada.

Pois bem.
Inicialmente
mister
se faz constar, que o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis
, devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada, que no caso em pauta está adstrito à presença dos requisitos da tutela provisória de urgência contidos no art. 300,
caput
,
do CPC, consubstanciado n
a
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da legitimidade da decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora agravante o custeio temporário do tratamento multidisciplinar do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – nível 2 de suporte), na clínica onde já vinha sendo assistido, estabelecendo, contudo, regime de transição terapêutica para rede credenciada indicada pela operadora.

A insurgência recursal sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela provisória, notadamente a probabilidade do direito, sob o argumento de que não houve negativa de cobertura, mas apenas limitação quanto ao prestador não credenciado, bem como invoca o entendimento técnico da ANS no sentido de inexistir obrigatoriedade de cobertura de métodos terapêuticos específicos.

Não obstante a argumentação recursal, entendo que a decisão agravada deve ser integralmente mantida.

De proêmio, não se discute
que os contratos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Superado esse ponto,
a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

No caso, verifico presentes os requisitos legais que autorizam a concessão da tutela de urgência, na medida em que demonstrado o vínculo contratual firmado entre as partes, bem como a necessidade do tratamento indicado como forma de propiciar o desenvolvimento cognitivo e motor da menor, sendo de se ressaltar que os relatórios médicos e demais documentos trazidos aos autos, descrevem o risco à saúde da infante, caso não implementados os tratamentos com brevidade e com os profissionais que a acompanham.

A probabilidade do direito decorre não apenas da existência de prescrição médica indicando a necessidade de tratamento contínuo e especializado, mas, sobretudo, do histórico clínico do menor, que se encontra em acompanhamento terapêutico contínuo desde maio de 2022, na mesma unidade, tendo desenvolvido vínculo terapêutico relevante, com evolução comprovada em seu quadro clínico.

A propósito, cumpre destacar que, em se tratando de crianças com TEA, o vínculo terapêutico constitui elemento essencial à eficácia do tratamento, de modo que alterações abruptas no ambiente terapêutico podem ensejar regressões significativas no desenvolvimento cognitivo, comportamental e social do paciente.

Ora, o perigo de dano consiste justamente no potencial prejuízo à integridade psíquica da criança, caso seja postergada para o fim do processo a entrega da prestação jurisdicional, na medida em que, como se sabe, o tratamento das patologias que o acometem torna-se menos eficaz à medida que o tempo passa.

Por cautela, não verifico ser prudente determinar a transferência do menor de forma abrupta por verificar a real importância na manutenção do vínculo terapêutico com a profissional já estabelecida.

Assim, com a devida vênia, a situação posta, a princípio, demonstra o perigo da demora, considerando a neuroplasticidade (capacidade do cérebro se adaptar), que é maior durante infância. Ademais, é de conhecimento público e notório que os pacientes com Transtorno do Espectro Autista dependem de rápida e consistente intervenção para a garantia de seu correto desenvolvimento e bem-estar, circunstância que, a toda evidência, afasta, ao menos em sede de cognição sumária, a alegada soberania contratual.

Ressalta-se que se trata de criança com TEA nível 2, submetida a tratamento contínuo há mais de dois anos na mesma clínica, com risco concreto de regressão em caso de ruptura abrupta do vínculo terapêutico.

Não obstante, devo destacar que a magistrada
a quo
, determinou uma solução justa e cautelosa, ao assegurar a manutenção do vínculo terapêutico e prever uma transição assistida do tratamento, de forma gradual e supervisionada, a fim de resguardar a continuidade do cuidado e evitar prejuízos à evolução clínica do paciente.

Tal medida revela-se consentânea com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, porquanto busca compatibilizar, de um lado, o direito do beneficiário à continuidade e adequação do tratamento e, de outro, a prerrogativa da operadora de organizar sua rede assistencial, evitando, contudo, a ruptura abrupta de tratamento sensível.

Outrossim, as alegações relativas à suposta fragilidade do relatório médico, à ausência de especialidade formal da profissional subscritora e à realização de teleconsulta, embora relevantes para eventual instrução probatória mais aprofundada, não são suficientes, neste momento processual, para afastar a urgência evidenciada, sobretudo diante do caráter provisório e reversível da medida deferida.

Ademais, não se pode desconsiderar que o paciente já se encontra em acompanhamento terapêutico contínuo há significativo lapso temporal, sob os cuidados de equipe multidisciplinar, o que reforça a presunção de legitimidade e adequação da indicação clínica até ulterior apuração mais detida.

Ainda quanto à alegada invalidade dos laudos em razão da utilização da telemedicina, cumpre salientar que a Lei nº 14.510/2022 conferiu expressa regulamentação à prática, reconhecendo-a como modalidade legítima de prestação de serviços médicos, de modo que, ausente demonstração concreta de prejuízo ou irregularidade, não há falar em nulidade da prescrição por esse único fundamento.

A meu ver, diante da gravidade da doença que acomete a menor, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de suas responsabilidades, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Já tive a oportunidade de votar nesse sentido,
verbis
:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. ASTREINTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, para determinar que operadora de plano de saúde custeasse terapias a criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com profissionais não credenciados, diante de vínculo terapêutico pré-existente. A agravante sustenta a inexistência dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, a legalidade da exigência de atendimento em rede credenciada e a ausência de urgência ou risco ao resultado útil do processo.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é cabível a concessão de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear tratamentos com profissionais não credenciados, diante de vínculo terapêutico consolidado; e (ii) saber se é legítima a fixação de multa cominatória diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento da decisão.

.III. Razões de decidir.

A continuidade do tratamento com os profissionais que já acompanham o menor é necessária para garantir sua eficácia terapêutica, considerando o vínculo previamente estabelecido. A negativa de cobertura viola o princípio da continuidade do tratamento e o direito fundamental à saúde, especialmente diante da urgência e da especificidade do caso. As Resoluções Normativas da ANS (nº 465/2021 e nº 539/2022) asseguram cobertura ilimitada para tratamentos de TEA, inclusive por métodos como ABA e com equipe multidisciplinar. A investigação do STJ admite a superação do rol atributivo da ANS em casos especiais, quando comprovada a eficácia e a necessidade do tratamento.

IV. Dispositivo e tese.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “É devido o direito à continuidade do tratamento com a equipe multiprofissional já estabelecido, ainda que em clínica não credenciada, quando comprovado o vínculo terapêutico e a eficácia do tratamento.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, artes. 6º, I e 47; PCC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAI n. 1012784-82.2018.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 15.05.2019.”

(RAI n. 1015397-31.2025.8.11.0000, minha relatoria, 3ª Cãm. Dir. Priv., j. 05.08.2025).

Por outro lado, no que concerne à alegação de que os métodos terapêuticos DIR/Floortime

e Jasper, não integram o rol da ANS e, por isso, não seria de cobertura obrigatória, impõe-se reiterar que o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça afasta a taxatividade absoluta do referido rol, não podendo este ser invocado de forma isolada para justificar negativa de cobertura, desde que o tratamento esteja devidamente indicado por profissional habilitado e respaldado por evidências de eficácia no contexto clínico específico.

De igual modo, o Supremo Tribunal Federal, ao apreciar o Tema 1230 da repercussão geral (RE nº 1.388.356), assentou a possibilidade de cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos como a existência de prescrição médica fundamentada, a ausência de substituto terapêutico eficaz já incorporado e a comprovação da eficácia do tratamento proposto.

Nesse cenário, não se mostra juridicamente admissível que a limitação contratual seja aplicada de forma absoluta para inviabilizar tratamento especializado já em curso, sobretudo quando evidenciado o risco de descontinuidade terapêutica e inexistente demonstração, ao menos neste momento, de planejamento adequado e seguro para substituição do tratamento.

Colaciono o seguinte julgado, verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DIR/FLOORTIME. MANUTENÇÃO TEMPORÁRIA DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PLANO DE TRANSIÇÃO TERAPÊUTICA. RISCO DE REGRESSÃO NO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde mantenha, por 60 dias, o custeio integral do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) na clínica onde já era atendida, com elaboração de plano de transição terapêutica para rede credenciada e custeio simultâneo das sessões necessárias durante o período de adaptação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode direcionar imediatamente o tratamento da beneficiária para clínica da rede credenciada, interrompendo o acompanhamento realizado em clínica não credenciada; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que determinou a continuidade temporária do tratamento e a elaboração de plano de transição terapêutica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998 admite o custeio ou reembolso de tratamento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, especialmente quando inexistir prestador apto ou quando houver risco à saúde do paciente.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 determina que, nos tratamentos relacionados a transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deve disponibilizar prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente.

A prescrição médica indica a necessidade de intervenção terapêutica baseada no método DIR/Floortime, sendo demonstrado que a clínica onde a menor já realiza tratamento possui profissionais com certificação avançada (DIR 201), enquanto a aptidão técnica da rede credenciada indicada foi questionada nos autos.

A interrupção abrupta do vínculo terapêutico em pacientes com TEA pode ocasionar regressão no desenvolvimento neuropsicomotor, configurando perigo de dano apto a justificar a concessão da tutela de urgência.

A decisão agravada observou os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade ao determinar apenas a manutenção temporária do tratamento em clínica não credenciada, pelo prazo de 60 dias, com elaboração de plano de transição terapêutica e avaliação posterior da capacidade técnica da rede credenciada.

A jurisprudência admite exceções à taxatividade do rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022, especialmente quando há indicação médica e evidência científica do tratamento prescrito, afastando a alegação de experimentalidade do método DIR/Floortime.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve garantir atendimento por prestador apto a executar o método terapêutico indicado pelo médico assistente no tratamento de pacientes com TEA.

A manutenção temporária do tratamento em clínica não credenciada é admissível quando há dúvida quanto à aptidão técnica da rede credenciada e risco de prejuízo ao desenvolvimento do paciente.

A substituição de prestador em terapias voltadas ao tratamento do TEA deve observar período de adaptação e preservação do vínculo terapêutico para evitar regressão clínica.

O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, admite exceções quando comprovada a eficácia do tratamento prescrito, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 300; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp nº 1.933.015/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 24.04.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.956.863/SP, rel. Min. Humberto Martins; TJMT, AI nº 1012468-25.2025.8.11.0000, rel. Des. Maria Helena Póvoas, j. 23.06.2025; TJMT, AI nº 1038493-75.2025.8.11.0000, rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 28.01.2026.
(TJMT, Rai n. 1042009-06.2025.8.11.0000, Des. Rubens de Oliveira Santos, 4ª Câm. de Dir.Priv., j. 04.03.26).

Nesse sentido, é o parecer do Ministério Público,
verbis
:

“Pois bem. Em que pese os argumentos da agravante, tenho por preenchidos os requisitos autorizadores à concessão da medida liminar postulada no feito originário. O agravado necessita das terapias e intervenções multidisciplinares para assegurar a adequada evolução de seu desenvolvimento, razão pela qual se justificou a concessão da tutela de urgência.

No vertente caso, inicialmente, de se ponderar que há relação de consumo entre a operadora do plano de saúde e a parte agravada, o que, por certo, assegura ao agravado a assistência médico-hospitalar, ambulatorial, exames e serviços auxiliares. Qualquer restrição imposta pela seguradora que venha de encontro à preservação da saúde do assegurado, que diz com a ausência de previsão do procedimento/tratamento buscado no rol da ANS ou no instrumento contratual, por certo, se afigura abusiva, mormente considerando que a ausência do tratamento buscado poderia pôr em risco o objeto contratado.

A integridade da vida e da saúde são direitos fundamentais insculpidos no art. 6º, da Constituição Federal. Logo, as cláusulas contratuais de contrato de plano de saúde que restrinjam tratamento médico hospitalar vão de encontro ao que necessita a parte aderente do plano de saúde, quando está em foco o respeito à vida. A corroborar o direito vindicado pelo agravado, é de se ressaltar a condição de consumidor deste, além da sua condição de infante, o que atrai para si a especial proteção do Estado assegurada pela Constituição Federal, pelo Código de Defesa do Consumidor e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente.

É certo, portanto, que devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano de saúde contratado, em atenção aos princípios da razoabilidade, dignidade da pessoa humana, do direito à vida e a integridade. Desse modo, o tratamento multidisciplinar buscado pelo agravado deve lhe ser assegurando e realizado na forma imposta na r. decisão objurgada, ou seja, realizada a transição para a rede credenciada da agravante e, somente no caso de ausência de profissionais habilitados, o tratamento seja realizado com profissionais da rede particular, com o tratamento fornecido/custeado de modo integral pela cooperativa ou, caso o agravado opte por realizar o tratamento pelos profissionais não credenciados, entendo que o reembolso se dê nos limites contratuais estabelecido pelas partes.

Por oportuno, vejamos o entendimento jurisprudencial:

148000460460
- “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - TEA - ALEGADA EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO -
Obrigação de garantir o tratamento nas técnicas e carga horária prescritas - Possibilidade de realização na rede própria, se adequada - Inexistência de profissionais habilitados - Aplicação da rn ans nº 566/2022 - Atendimento fora da rede - Dever de assegurar protocolo de transição e adaptação gradual para pacientes com tea - Cobrança de coparticipação que não deve ultrapassar 02 (DUAS) vezes o valor da mensalidade do plano contratado - Fator de moderação - Propósito de garantir o acesso aos serviços de assistência à saúde pactuados - Sentença parcialmente reformada - Rediscussão da matéria - Inexistência dos requisitos do art. 1.022 do Código de Processo Civil - Embargos rejeitados. A operadora deve comprovar que possui, em sua rede credenciada, profissionais aptos a fornecer o tratamento prescrito nas técnicas e carga horária determinadas pelo médico assistente. Inexistindo profissionais habilitados ou estrutura adequada, impõe-se o encaminhamento para atendimento fora da rede, nos termos da rn ans nº 566/2022. O fato de o beneficiário poder ser atendido na rede própria não afasta o dever da operadora de assegurar a integralidade do tratamento, devendo, quando se tratar de paciente com tea já vinculado a profissionais externos, ser elaborado protocolo de transição e adaptação gradual, analisado caso a caso. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto." (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RELATOR DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, JULG. 26/04/2023). Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso. Ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento para viabilizar a abertura da via extraordinária, não podem ser acolhidos embargos quando inexistentes vícios que reclamem correção. (TJMT - EDcl 1015479-07.2023.8.11.0041 - 3ª CD.Priv. - Rel. Dirceu dos Santos - DJe 30.01.2026 )

Diante do exposto, o parecer é pelo desprovimento

do vertente agravo de instrumento..”
(id.352467851).

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência da continuidade da cobertura contratual enquanto não decidido o mérito da questão, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do usuário do plano.

Ademais, destaco que as teses sustentadas pela agravante estão intimamente ligadas ao mérito da questão e devem ser analisadas pelo juízo na origem, com a possibilidade de revogação futura causar maior prejuízo ao feito e às próprias partes contendoras.

Cumpre considerar, por fim, que as eventuais consequências serão apenas de cunho patrimonial, passíveis de ressarcimento ao final do processo em caso de improcedência da pretensão ou de eventual reconhecimento do dever de cobertura em menor extensão, tudo a ser aferido após a necessária dilação probatória.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o Juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos e em consonância, tenho que o
decisum
objurgado não merece reforma.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 25 de março de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2026