Tribunal: TJMT
Processo: 1008912-06.2022.8.11.0037
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-02-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008912-06.2022.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Índice da Alíquota, Seguro, Análise de Crédito, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CARLOS ROBERTO ASSUMPCAO - CPF: 333.910.689-49 (APELADO), RICARDO BATISTA DAMASIO - CPF: 027.006.436-23 (ADVOGADO), LEONARDO POLICARPO ASSUMPCAO - CPF: 035.938.081-61 (APELADO), MARCEL LUERSEN - CPF: 011.930.871-12 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. NECESSIDADE CUMULATIVA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA E IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. ESCOLHA VOLUNTÁRIA DO BENEFICIÁRIO. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de Ação de Cobrança para Reembolso de Despesas Médicas e Hospitalares, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao reembolso integral das despesas realizadas por
L.P.A
.
em hospital não credenciado e, quanto a
C.R.A
.
, ao reembolso limitado à tabela contratual. A operadora sustenta a inexistência dos pressupostos legais para reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, especialmente em hospital de alto custo expressamente excluído do contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se, nos casos concretos, restaram configuradas as hipóteses excepcionais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, aptas a autorizar o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada; (
ii
) estabelecer se a escolha de hospital de alto custo expressamente excluído da cobertura contratual impõe à operadora o dever de ressarcimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada constitui medida excepcional, condicionada cumulativamente à ocorrência de urgência ou emergência e à impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora.

A gravidade abstrata da enfermidade não é suficiente para autorizar o reembolso, sendo imprescindível a demonstração concreta da inviabilidade de atendimento na rede credenciada.

Em relação a Carlos Roberto Assumpção, o laudo pericial judicial afasta a caracterização de urgência ou emergência e reconhece que o procedimento poderia ser realizado em unidades situadas na área de cobertura contratual, evidenciando que a opção pelo hospital não credenciado decorreu de liberalidade do beneficiário.

Quanto a Leonardo Policarpo Assumpção, embora o quadro clínico indicasse necessidade de intervenção cirúrgica imediata, o relatório médico apontou alternativa viável de encaminhamento para hospital na capital do Estado, e a prova pericial concluiu que o procedimento não exigia aparato tecnológico extraordinário nem estrutura inexistente na rede credenciada.

A inexistência de prova da indisponibilidade de leitos ou de profissionais aptos na rede contratada afasta a alegada impossibilidade de utilização dos serviços credenciados.

É válida a cláusula contratual que exclui cobertura para hospitais de alto custo com tabela própria, pois compatível com a lógica atuarial dos contratos de assistência suplementar à saúde.

A escolha voluntária por hospital não credenciado, por conveniência pessoal ou preferência subjetiva, não transfere à operadora o ônus financeiro do tratamento, sob pena de subversão do equilíbrio contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada exige a comprovação cumulativa de urgência ou emergência e de impossibilidade concreta de utilização da rede contratada.

A gravidade da enfermidade, isoladamente considerada, não autoriza o reembolso quando ausente demonstração de inviabilidade de atendimento na rede credenciada.

É válida a cláusula contratual que exclui hospitais de alto custo da cobertura, não sendo devido reembolso quando a utilização decorre de escolha voluntária do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98,
arts
. 12, VI, e 35-C; CC,
arts
. 389 e 406; CPC,
arts
. 371, 487, I, e 85, § 2º; contrato, cláusula IX, item 9.5.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EAREsp
nº 1.459.849/ES; STJ, REsp nº 1.760.955/SP; STJ,
AgInt
no REsp nº 1.991.839/GO;
TJMT
, 1007156-79.2024.8.11.0040;
TJMT
, 1001189-33.2022.8.11.0037; TJMG, Apelação Cível nº 5061139-87.2022.8.13.0702; TJMG, Apelação Cível nº 5135385-80.2024.8.13.0024; TJRJ, APL nº 0011082-70.2021.8.19.0007; TJRJ, APL nº 0044926-70.2014.8.19.0002; TJSC, Apelação nº 0309159-83.2017.8.24.0023; TJSP, Apelação Cível nº 1101911-68.2019.8.26.0100.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS
REGENOLD
FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pela MMª Juíza de Direito
Patrícia Cristiane Moreira
, da 2ª Vara Cível de Primavera do Leste, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por CARLOS ROBERTO ASSUMPÇÃO e LEONARDO POLICARPO ASSUMPÇÃO nos autos da Ação de Cobrança para Reembolso de Despesas Médicas e Hospitalares, para condenar a operadora de plano de saúde requerida ao reembolso das despesas devidamente comprovadas, de forma integral, ao autor
Leonardo
, e, nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde contratualmente estabelecida, ao autor
Carlos Roberto
, cujos montantes

serão apurados em liquidação de sentença, acrescidos de correção monetária (CC, art. 389) desde a data do desembolso e juros moratórios legais (CC, art.406) desde a data da citação.

Irresignada, a
operadora de plano de saúde
interpôs recurso de apelação, no qual sustenta,
em síntese,
a inexistência dos pressupostos legais e contratuais que autorizariam o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, especialmente em hospital
de alto custo
expressamente excluído da cobertura contratual.

Assevera que não restou comprovada a impossibilidade de atendimento pela rede credenciada, tampouco a imprescindibilidade da realização do procedimento em São Paulo ou no Hospital Sírio-Libanês, destacando que a opção dos autores decorreu de escolha pessoal, e não de imposição médica ou fática.

Requer, assim, o afastamento total da condenação ao reembolso, inclusive no tocante ao tratamento de Leonardo, ou, subsidiariamente, a observância
estrita das limitações contratuais.

Contrarrazões em ID
342895998
, pelo desprovimento do recurso.

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR) –DA AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO

EXMO. SR. DES. MARCOS
REGENOLD
FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

No que se refere à alegada ausência de fundamentação da sentença, não assiste razão à apelante. Sustenta a recorrente que a decisão de primeiro grau teria incorrido em motivação deficiente ao não apreciar, com a profundidade que reputa necessária, os fundamentos defensivos relativos às cláusulas contratuais de limitação e exclusão de cobertura (especialmente quanto a hospital de alto custo/tabela própria), bem como à imprescindibilidade de demonstração cumulativa de urgência/emergência e de impossibilidade de utilização da rede credenciada, além de desconsiderar elementos probatórios que, segundo afirma, afastariam o dever de reembolso, como o teor do laudo pericial judicial e relatórios médicos juntados aos autos, incorrendo, por conseguinte, em nulidade por afronta ao art. 489, § 1º, do Código de Processo Civil.

Todavia, tal alegação
não
se sustenta.

A sentença prolatada se encontra devidamente fundamentada, nos termos exigidos pela legislação processual, tendo o juízo de origem examinado os elementos constantes dos autos à luz da legislação aplicável, especialmente quanto à controvérsia central sobre o dever de reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, concluindo, ao final, pela procedência parcial dos pedidos, com distinção entre as situações fáticas dos autores e fixação dos parâmetros de ressarcimento segundo o entendimento adotado pelo Juízo.

Importa esclarecer que o juiz não está
adstrito
, em sua motivação, a reproduzir ou rebater de forma exaustiva e pormenorizada cada argumento levantado pelas partes. Nos termos do art. 371 do CPC, o magistrado é livre para formar seu convencimento a partir da análise crítica das provas constantes dos autos, desde que o faça de forma motivada e coerente com o conjunto fático-probatório, como no presente caso.

Não se pode confundir ausência de fundamentação com o simples descontentamento da parte com o resultado da decisão. A irresignação da apelante decorre, em verdade, de mero inconformismo com o resultado que lhe foi desfavorável, o que, por si só, não configura vício capaz de macular a validade da sentença.

É certo, ainda, que a atuação judicial não está limitada à reprodução dos fundamentos invocados pelas partes, sendo legítimo que o julgador construa sua fundamentação com base no ordenamento jurídico e nos elementos constantes dos autos, mesmo que sob ótica diversa daquela sustentada pelas partes litigantes.

Nesse sentido:

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – ACIDENTE DE TRÂNSITO – OMISSÃO – ASSUNTOS VENTILADOS QUE AFIRMA NÃO TER SIDO ABORDADO - OMISSÃO INEXISTENTE – REDISCUSSÃO DE MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – DESNECESSIDADE DE
IMPUGNAR PONTO A PONTO DOS ARGUMENTOS – LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO – MATÉRIA SUFICIENTEMENTE ANALISADA E FUNDAMENTADA - RECURSO REJEITADO.[...]O órgão julgador não está obrigado a enfrentar ponto a ponto dos dispositivos e argumentos apresentados pelas partes para se alcançar o livre convencimento motivado, desde que a matéria se mostre suficientemente analisada e fundamentada
.”(TJ-MT - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL: 10289767620218110003, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 18/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2024)

"
O juiz é o destinatário das provas e pode, assim, indeferir, fundamentadamente, aquelas que considerar desnecessárias, a teor do princípio do livre convencimento motivado.
" (STJ -
AgInt
noREsp: 1991839 GO 2021/0376847-8, Relator.: Ministro SÉRGIO
KUKINA
, Data de Julgamento: 23/10/2023, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
26/10/2023)

No caso concreto, o juízo de origem apreciou os pontos centrais da controvérsia, delineou o arcabouço fático com clareza e expôs os fundamentos jurídicos que embasaram sua conclusão, não se vislumbrando qualquer omissão ou ausência de enfrentamento que justifique o acolhimento da preliminar arguida.

Dessa forma,
afasto
a alegação de nulidade da sentença por ausência de fundamentação.

É como voto.

V O T O
(MÉRITO)

EXMO. SR. DES. MARCOS
REGENOLD
FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Na origem, narram os autores que
Leonardo Policarpo Assumpção
, então com 28 anos de idade, beneficiário de plano de saúde
administrado pela ré, deu entrada em unidade hospitalar da cidade de Primavera do Leste/MT, em julho de 2021, com quadro de dor abdominal intensa, vindo a ser diagnosticado com laceração hepática e
hemoperitônio
, situação que demandaria intervenção cirúrgica em caráter urgente.

Sustentam que, diante da gravidade do quadro clínico, da necessidade de suporte intensivo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e da suposta inexistência de condições adequadas de atendimento pela rede credenciada local, optaram por transferir o paciente para a cidade de São Paulo/SP, onde Leonardo foi submetido a procedimento cirúrgico no Hospital Sírio-Libanês, arcando integralmente com os custos do tratamento.

Alegam, ainda, que não haveria tempo hábil para buscar autorização prévia junto à operadora, tampouco para localizar profissional ou hospital credenciado apto a realizar o procedimento com a segurança necessária, motivo pelo qual defendem a obrigatoriedade de reembolso integral das despesas efetuadas, à luz do caráter emergencial do atendimento e das disposições da Lei nº 9.656/98.

Narram, também, que Carlos Roberto Assumpção, pai de Leonardo e igualmente beneficiário do plano de saúde, encontrava-se em São Paulo acompanhando o filho quando foi diagnosticado com aneurisma de artéria esplênica, sendo submetido a procedimento cirúrgico no mesmo hospital, postulando igualmente o reembolso das despesas médico-hospitalares suportadas.

Com base em tais fatos, requereram a condenação da ré ao reembolso integral dos valores despendidos, acrescidos de correção monetária, juros de mora e honorários advocatícios.

Regularmente citada, a UNIMED CUIABÁ apresentou contestação, na qual sustentou, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, afirmando que o contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura de procedimentos realizados em hospitais de alto custo com tabela própria, dentre os quais se
inclui
o Hospital Sírio-Libanês.

Defendeu que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada constitui exceção, condicionada à demonstração cumulativa de urgência ou emergência e de impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados, ônus do qual os autores não se desincumbiram.

Aduziu, ainda, que havia alternativas assistenciais disponíveis, inclusive com encaminhamento para unidade hospitalar em Rondonópolis/MT e sugestão de transferência para a capital do Estado, Cuiabá/MT, providências recusadas pelos autores, que optaram, por liberalidade, pela realização do tratamento em hospital de sua preferência, sabidamente não credenciado e de alto custo.

Ressaltou, por fim, que não houve negativa de atendimento, mas mera observância das cláusulas contratuais pactuadas, inexistindo ilicitude ou dever de reembolso, ainda que limitado à tabela do plano.

Realizada a perícia médica, o laudo técnico acostado (ID
342895962
) concluiu que, tanto no caso do 1º autor, quanto do 2º, “
t
al técnica não exige grande aparato ou diversidade técnica da formação de médico especialista em cirurgia geral ou mesmo hepática. Não caracteriza necessidade de realização em Hospital fora do âmbito da cobertura do plano de saúde, pois poderia ser realizada em Primavera do Leste, ou mesmo na capital do Estado Cuiabá. Há nessas localidades diversos médicos e suporte hospitalar de médio / alta complexidade onde poderiam ter sido realizado os procedimentos sem alteração no prognóstico de melhora
.
”

Sobreveio a sentença
de parcial procedência
dos pedidos iniciais
, nos seguintes termos
:

“
Vistos etc.

Trata-se de Ação de Cobrança para Reembolso de Despesas Médicas e
Hospitalares proposta
por
Carlos Roberto Assumpção
e
Leonardo Policarpo
Assumpção
em
face de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, todos

qualificados nos autos em epígrafe.

A pretensão material fundamenta-se no contrato de plano de saúde firmado entre o titular Carlos Roberto Assumpção

e a requerida Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, em que Leonardo Policarpo

Assumpção é beneficiário dependente, cuja abrangência é no Estado de Mato Grosso e, excepcionalmente, em nível nacional, em localidades onde existir e por intermédio de Singular UNIMED (com exceção de hospitais de tabela própria alto custo), para os eventos mórbidos, aleatórios e independentes da vontade que os possam atingir.

Segundo narrativa exordial, Leonardo Policarpo Assumpção, após sentir intensa dor abdominal, foi levado ao Hospital e Maternidade São Lucas Primavera, em Primavera do Leste/MT, em 09/07/2021, obtendo-se o diagnóstico de hemorragia hepática e a recomendação de procedimento cirúrgico urgente devido a risco iminente de morte, não havendo, no entanto, profissional competente no estabelecimento, o que o compeliria à pronta escolha do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, para a realização da cirurgia em 10/07/2021. Enfatizam a inexistência de tempo hábil para a procura de um profissional especializado na rede credenciada pela ré, de modo que se elegeu diretamente o local onde teria a certeza de encontrar um médico que pudesse salvar a vida do sr. Leonardo.

Afirmam que, posteriormente, Carlos Roberto Assumpção, pai de Leonardo, enquanto aguardava a alta médica de seu filho e devido ao problema de saúde que enfrentava, resolveu consultar um médico no referido hospital, ocasião em fora diagnosticado com aneurisma sacular de artéria esplênica e submetido a cirurgia de emergência, no mesmo estabelecimento, em 16/07/2021, ante o elevado risco de morte constatado.

Os custos totais dos procedimentos e atendimentos alcançaram R$381.641,90 para Leonardo e R$337.239,72 para Carlos Roberto, somando R$718.881,62, cujos pedidos de reembolso foram negados pela ré, sob o argumento de que não houve solicitação prévia para os procedimentos e que estes foram realizados de forma particular de livre e espontânea vontade em hospital de alto custo. Ademais, alegam que o "Manual de Reembolso" da ré é obscuro e inacessível, sem clareza quanto aos valores a serem reembolsados, o que caracterizaria falha na prestação de serviços e violação do dever de informação ao consumidor.

Os pedidos de mérito consubstanciam-se na condenação da ré ao ressarcimento integral das despesas incorridas e suportadas pelos autores, no importe de R$381.641,90 para Leonardo e R$337.239,72 para Carlos Roberto, desconsiderando-se a tabela de reembolso. Subsidiariamente, postula-se pela realização de perícia para identificação dos reais valores que deverão ser reavidos.

Decisão inicial (Num. 103833530).

Formada a angularidade da relação jurídica processual, a parte requerida apresentou contestação, oportunidade em que sustentou que o plano de saúde contratado possuía cobertura estadual e nacional apenas por meio das unidades credenciadas não abrangendo atendimento em hospitais de alto custo não credenciados, como o Hospital Sírio-Libanês, para o qual o tratamento foi realizado por livre iniciativa do beneficiário, inexistindo, ademais, comprovação de negativa administrativa de autorização do atendimento médico em hospitais da rede credenciada. Afirmou, ainda, que a eventual ampliação das obrigações contratuais, por decisão judicial, implicaria desequilíbrio atuarial da atividade, em afronta ao princípio da mutualidade. Por fim, impugnou o pedido de indenização por danos materiais, por ausência de demonstração de ato ilícito, além de pugnar pela improcedência dos pedidos formulados na inicial, com a condenação da parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios. Subsidiariamente, postulou que o custeio/reembolso do tratamento seja realizado nos limites do contrato, cujo valor será apurado em liquidação de sentença(Num. 104829885).

Impugnação à contestação (Num. 109625333).

Saneamento processual (Num. 113591734).

Laudo pericial (Num. 151576543; Num. 161561054).

Manifestação das partes acerca do laudo (Num.156224539; Num. 66189365; Num. 164272789; Num. 163868281).

Realizada audiência de instrução, fora inquirido o assistente técnico Dr.

Ciro Santana Figueiredo(Num. 188276710).

Alegações finais (Num. 190511499; Num.193388213).

Formalizados os autos, vieram conclusos para julgamento.

MÉRITO

É incontroverso que os autores são beneficiários do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares operado pela parte ré.

Incontroverso, ainda, que o beneficiário Leonardo, diagnosticado com hemorragia hepática, necessitou de procedimento cirúrgico urgente devido a risco iminente de progressão da hemorragia e evolução para choque hipovolêmico (Num. 143590772), com risco de morte, optando por buscar suporte terapêutico especializado fora de seu domicílio.

O autor Carlos Roberto, por sua vez, enquanto aguardava a alta médica de seu filho e devido ao problema de saúde que enfrentava, resolveu consultar um médico no referido hospital, ocasião em fora diagnosticado com aneurisma sacular de artéria esplênica e submetido a cirurgia de emergência, em 16/07/2021, no mesmo estabelecimento em que seu filho e ora autor estava, Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, ante o alegado elevado risco de morte constatado.

A requerida sustentou, em sua defesa, que o plano de saúde contratado possuía cobertura estadual, não abrangendo atendimento em hospitais de alto custo não credenciados, como o Hospital Sírio-Libanês, em que os tratamentos foram realizados por livre iniciativa dos beneficiários, inexistindo, ademais, comprovação de negativa administrativa de autorização do atendimento médico em hospitais da rede credenciada.

Acerca do direito ao reembolso, dispõe o art. 12, VI da Lei
nº 9.656
/98:

[...]

O art. 35-C da referida Lei, por sua vez, impõe:

[...]

O Superior Tribunal de Justiça, em julgado da Terceira Turma (REsp 1.760.955/SP), assentou entendimento no sentido de que, embora a regra geral insculpida no art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 restrinja o reembolso de despesas médicas efetuadas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados às hipóteses de urgência ou emergência, a interpretação mais consentânea com os princípios da boa-fé objetiva e da proteção da confiança legítima nas relações privadas — especialmente à luz da orientação firmada pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 345 da repercussão geral, no tocante ao dever de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde por parte das operadoras de planos de saúde — é aquela que admite o reembolso, ainda que ausente situação emergencial, respeitados, por óbvio, os limites contratualmente estabelecidos. Tal exegese visa assegurar o equilíbrio das relações contratuais e a efetividade do direito fundamental à saúde, harmonizando a literalidade da norma infralegal com a principiologia constitucional aplicável à matéria.

Nesse sentido:

[...]

Em relação ao autor Leonardo, constata-se fundamento plausível à ausência de solicitação administrativa formal e prévia à operadora de saúde requerida, ante a urgente necessidade de realização do procedimento médico, tendo o profissional indicado a intervenção cirúrgica para o mesmo dia (09/07/2021), sob risco iminente de progressão da hemorragia e evolução para choque hipovolêmico (Num. 143590772), e, portanto, apresentando risco próximo de morte.

Além disso, salutar ressaltar o registro de inexistência de disponibilização de Unidade Intensiva (CTI) (Num. 143590772), bem como que o tipo do quadro de saúde exigia monitorização intensiva, notadamente pelo risco de sangramento novo, insuficiência hepática, necessidade de transfusão sanguínea, independentemente de o paciente ter ou não qualquer complicação na fase pós-operatória, conforme afirmado pelo assistente técnico em audiência, sendo certo que a mera análise etária não evidencia a necessidade ou não do tratamento em unidade intensiva, consoante apontado pelo perito em seu laudo.

Nesse ponto, o documento médico apenas afirma a sugestão do encaminhamento do paciente para a cidade de Cuiabá/MT, não havendo qualquer garantia de vaga em UTI, sendo desarrazoado exigir a assunção do risco pelo autor, mormente diante do quadro pandêmico que ainda assolava o país e repercutia na alta taxa de ocupação das UTI em julho/2021.

Outrossim, sem qualquer demérito para o cirurgião geral, a especialização médica,
via de regra
, confere maior eficiência naquela modalidade específica de intervenção cirúrgica, sendo razoável, portanto, a procura por um profissional especialista.

Dessa forma, as circunstâncias do quadro de saúde do autor Leonardo tornam crível a assertiva de inexistência de tempo hábil para a procura de um profissional especializado na rede credenciada pela ré, de modo que procedeu à eleição do local onde pudesse ter garantia de imediato atendimento por profissional especializado.

Assim, atinente ao autor Leonardo, considerando que a impossibilidade de utilização dos serviços disponibilizados pela requerida foi justificada por circunstância excepcional, já exposta, impõe-se o reembolso integral das despesas médico-hospitalares e não a aplicação da tabela da operadora do plano de saúde.

Distinto, todavia, é o caso do autor Carlos Roberto, em que não houve a efetiva comprovação da impossibilidade de procura de um profissional especializado na rede credenciada pela ré.

O diagnóstico de aneurisma do referido beneficiário, conquanto exigisse intervenção cirúrgica com moderada urgência, não o impossibilitava de iniciar uma demanda administrativa perante a requerida ou, ainda, de se dirigir a uma rede credenciada da requerida, ante a inexistência de concreto risco de vida apto a impedir a imediata procura de estabelecimento referenciado.

A alegação da gravidade do caso, em que há elevada chance de mortalidade, caso se aguardasse o rompimento do aneurisma, não se mostra razoável, diante de remota ocorrência da ruptura, sendo uma média anual de 8 a 10 casos a cada 100.000 pessoas, de acordo com a Sociedade Brasileira de Acidente Vascular Cerebral -
https://avc.org.br/pacientes/aneurisma-cerebral/
, de modo que o Sr. Carlos Roberto tinha tempo para acionar a rede
credenciada, ainda que considerado o mesmo contexto pandêmico.

Portanto, conquanto a parte ré deva cobrir os custos com o tratamento realizado pelo mencionado beneficiário, deverá haver a observância da tabela do plano de saúde contratado, eis que ausente situação de urgência/emergência que excepcionasse o atendimento pela rede credenciada.

Por fim, ainda que o manual de reembolso não discrimine os valores a serem reembolsados, a constatação do montante pago pela requerida depende da análise da tabelada operadora do plano de saúde para os procedimentos já contratados, não sendo necessária uma tabela específica de reembolso, como indica a fundamentação autoral, cuja verificação, por sua vez, será realizada em fase de liquidação de sentença.

DISPOSITIVO

Isso posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS formulados na Ação de Cobrança de Reembolso de Despesas Médicas e Hospitalares proposta por
Carlos Roberto Assumpção
e
Leonardo Policarpo Assumpção
em face de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
e condeno a requerida ao reembolso das despesas devidamente comprovadas, de forma integral, ao autor Leonardo, e, nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde contratualmente estabelecida, ao autor Carlos Roberto, cujos montantes serão apurados em liquidação de sentença, acrescidos de correção monetária (CC, art. 389) desde a data do desembolso e juros moratórios legais (CC, art.406) desde a data da citação.

Por consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Em face da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Fixo a verba honorária em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.
”

Irresignada, a
operadora de plano de saúde
interpôs recurso de apelação, no qual sustenta,
em síntese,
a inexistência dos pressupostos legais e contratuais que autorizariam o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, especialmente em hospital
de alto custo
expressamente excluído da cobertura contratual.

Assevera que não restou comprovada a impossibilidade de atendimento pela rede credenciada, tampouco a imprescindibilidade da realização do procedimento em São Paulo ou no Hospital Sírio-Libanês, destacando que a opção dos autores decorreu de escolha pessoal, e não de imposição médica ou fática.

Requer, assim, o afastamento total da condenação ao reembolso, inclusive no tocante ao tratamento de Leonardo, ou, subsidiariamente, a observância estrita das limitações contratuais.

Pois bem.

No mérito, a controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da existência, ou não, de dever de reembolso das despesas médico-hospitalares decorrentes de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada.

EM RELAÇÃO AO PROCEDIMENTO REALIZADO POR
CARLOS ROBERTO
ASSUMPÇÃO

Em síntese,
extrai-se da narrativa inicial
o autor que, enquanto acompanhava a internação de seu filho em hospital localizado fora da área de cobertura ordinária do plano contratado, foi submetido a consulta médica, ocasião em que
foi informado de que o quadro anteriormente apresentado (aneurisma) exigia intervenção cirúrgica
, realizada em
hospital
não integrante da rede credenciada da requerida.

Sustenta, ainda,
que o quadro clínico apresentado configuraria situação de urgência/emergência, circunstância que justificaria o
afastamento das limitações contratuais e imporia à operadora o dever de ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares suportadas.

A sentença acolheu em parte o pedido, determinando o reembolso das despesas comprovadas nos limites da tabela praticada pela operadora de plano de saúde.

Apesar do costumeiro acerto do MM. Juízo de origem, tenho que a sentença merece reforma neste ponto, pelas razões a seguir expostas.

Como se sabe, o regime jurídico aplicável à matéria encontra-se disciplinado pela Lei nº 9.656/98, cujo art. 12, VI, estabelece que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário constitui medida excepcional, admitida nos limites das obrigações contratuais e condicionada, cumulativamente, à ocorrência de situação de urgência ou emergência e à impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que o reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente se legitima em hipóteses efetivamente excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de prestadores aptos no local e urgência/emergência do procedimento, sob pena de subversão da lógica atuarial que rege os contratos de assistência suplementar à saúde (
EAREsp
nº 1.459.849/ES).

Nesse contexto, impõe-se destacar que a gravidade da enfermidade, isoladamente considerada, não se mostra suficiente à caracterização do dever de reembolso, sendo imprescindível a demonstração de que o beneficiário não dispunha de condições reais de observância das regras contratuais.

E é justamente nesse ponto que a pretensão
autoral
não se sustenta.

Conquanto o autor sustente a gravidade de seu quadro clínico, não se pode ignorar que a utilização dos serviços médicos e hospitalares fora da rede credenciada decorreu, no caso concreto, de inequívoca liberalidade.

Do acervo fático-probatório coligido aos autos, extrai-se que o quadro clínico do autor não decorreu de evento súbito ou inesperado, tampouco de agravamento abrupto de condição desconhecida. Ao revés, restou evidenciado que a enfermidade era pré-existente, circunstância expressamente reconhecida
nos relatórios médicos juntados
(ID
342895885
) e corroborada pelo
perito judicial
(ID
342895962
)
.

Consoante se verifica dos documentos médicos acostados
e da própria narrativa inicial
, o diagnóstico do aneurisma decorreu de consulta eletiva realizada por iniciativa do próprio autor, o qual, enquanto aguardava a alta médica de seu filho, deliberadamente decidiu
se
submeter a exames no hospital eleito.

Não se está, portanto, diante de situação emergencial imprevisível, mas sim de uma cadeia lógica de eventos
(
consulta, exames diagnósticos, confirmação da patologia e posterior decisão terapêutica
)

que
demonstra contexto fático marcado pela conveniência decorrente de sua presença naquele
hospital
, circuns
tância
que
, por si só, fragiliza a tese de emergência médica.

Não se está, portanto, diante de hipótese em que o beneficiário, surpreendido por evento súbito e inevitável, viu-se compelido à busca de atendimento fora da rede assistencial, mas sim de cenário em que a opção pelo hospital não credenciado decorreu da comodidade inerente à circunstância de já se encontrar no local.

Mais do que isso, o laudo pericial judicial
(
ID
151576543
)
, elaborado por profissional equidistante das partes e dotado de presunção de imparcialidade técnica, foi categórico ao consignar que:

“
Sim, mas não considero que ocorreu uma urgência/emergência. A doença era
pré
-conhecida, não
caracterizando emergência, já que não houve piora clínica
.”
(p. 50) e concluir que “
n
ão caracteriza necessidade de realização em hospital fora do âmbito da cobertura do plano de saúde, pois poderia ser realizada em Primavera do Leste ou mesmo na capital do Estado, Cuiabá.”

(p. 60)

A conclusão pericial
se
revela particularmente relevante, na medida em que afasta não apenas a alegada urgência/emergência, mas também a suposta indispensabilidade da estrutura hospitalar eleita.

Não bastasse isso, o próprio conjunto narrativo apresentado pelo autor indica ausência de inevitabilidade da conduta adotada.

Isso porque restou incontroverso que o autor já se encontrava há dias em ambiente hospitalar, tendo sido internado apenas em momento posterior ao diagnóstico, com lapso temporal suficiente para eventual verificação da rede credenciada e adoção de providências administrativas.

A alegação genérica de risco de rotura, desacompanhada de demonstração concreta de iminência do evento, não se presta a descaracterizar a disciplina contratual livremente pactuada.

Em hipóteses tais, a jurisprudência pátria tem reiteradamente assentado que a escolha voluntária por hospital não credenciado, fundada em conveniência pessoal ou preferência subjetiva, não impõe à operadora o dever de ressarcimento
:

“
A
PELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE -TRATAMENTO MÉDICO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA - DEPENDÊNCIA QUÍMICA - PRETENSÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - IMPOSSIBILIDADE. O custeio das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Indevido o custeio pelo plano de saúde do tratamento
pro
médico e/ou clínica específica de escolha do beneficiário, porquanto
ausente comprovação da incapacidade do correto atendimento pelos profissionais especializados da rede credenciada, ou mesmo negativa
.
”

(TJ-MG - Apelação Cível: 50611398720228130702, Relator.:
Des.
(a) Marco Aurelio
Ferenzini
, Data de Julgamento: 26/09/2024, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/09/2024)

“
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO EM
HOSPITAL
NÃO
CREDENCIADO
E DE
ALTO

CUSTO
. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
[...]
3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da
rede

credenciada
somente é devido de forma integral em casos excepcionais, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, quais sejam: situações de
urgência
ou
emergência
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados,
credenciados
ou referenciados pelas operadoras.

4.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
".

5. No caso concreto, não restou comprovada a impossibilidade de utilização da rede credenciada para o tratamento do câncer de mama, uma vez que os procedimentos foram devidamente autorizados pela operadora para realização no Hospital BP da rede básica, dentro do prazo regulamentar estabelecido pela ANS, conforme solicitado no relatório médico.

6. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente que "este contrato não prevê autorização para atendimentos em hospitais que utilizem Tabela Própria e, ou, de Alto Custo", elencando diversos hospitais, entre eles a "Beneficência Portuguesa Mirante" em São Paulo, onde a beneficiária optou por realizar o procedimento.”
(
TJ-MT

1007156-79.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Vice-Presidência, Julgado em 16/09/2025,
Publicado
no
DJE
19/09/2025)

Com efeito, admitir o reembolso em cenário como o dos autos implicaria converter a exceção em regra, desvirtuando a lógica econômica do contrato e transferindo à coletividade dos beneficiários o ônus financeiro de escolhas individuais.

Certo é que
admitir o dever de reembolso
,
ainda que limitado
,
em hipóteses tais implicaria esvaziar por completo a disciplina contratual que rege os planos de saúde, convertendo a exceção legal em verdadeira regra geral de livre escolha, em frontal descompasso com a lógica atuarial e econômica do sistema de saúde suplementar.

Com efeito, o contrato de assistência médica não assegura ao beneficiário a prerrogativa irrestrita de eleger, por mera conveniência pessoal, estabelecimento hospitalar estranho à rede credenciada, com posterior transferência do ônus financeiro à operadora.

A prevalecer raciocínio diverso, bastaria ao usuário optar, sempre que reputasse conveniente, por hospitais de sua preferência
–
ainda que alheios à rede contratada
–
para, posteriormente, exigir da operadora o custeio das despesas incorridas, solução manifestamente incompatível com o equilíbrio contratual e com a própria viabilidade econômica do modelo assistencial.

Em hipóteses como a presente, nas quais ausente demonstração de emergência médica e inexistente prova de impossibilidade de utilização da rede credenciada, o custeio do tratamento realizado fora do âmbito contratual deve ser suportado integralmente pelo beneficiário, por se tratar de consequência direta de escolha voluntária.

Não se ignora que o aneurisma constitui patologia potencialmente grave
, c
ontudo, o que se examina sob a ótica jurídica não é a
severidade abstrata da doença, mas sim a configuração concreta dos pressupostos legais autorizadores do reembolso.

E, no caso, tais pressupostos não se verificam.

Ausente a demonstração de emergência médica, bem como da impossibilidade de utilização da rede credenciada,
inexiste
fundamento jurídico apto a justificar a pretensão
de reembolso, devendo a sentença ser reformada neste ponto
.

EM RELAÇÃO AO PROCEDIMENTO REALIZADO POR LEONARDO POLICARPO

ASSUMPÇÃO

No que concerne ao segundo núcleo da controvérsia, a insurgência recursal
se
dirige contra o capítulo da sentença que reconheceu o dever da operadora de promover o reembolso integral das despesas médico-hospitalares decorrentes do procedimento cirúrgico realizado pelo autor Leonardo Policarpo Assumpção em hospital não integrante da rede credenciada.

Sustentam os
autores (ora apelados)
, em síntese, que o quadro clínico apresentado p
or
Leonardo configuraria situação de urgência/emergência apta a justificar o afastamento das limitações contratuais, impondo à requerida o custeio integral do tratamento realizado em
hospital
de alto custo localizado fora da área ordinária de cobertura do plano.

Todavia, embora os elementos dos autos permitam inferir que o quadro clínico do autor Leonardo se revestia de maior gravidade em comparação à situação anteriormente analisada, tal circunstância, por si só, não conduz automaticamente ao reconhecimento do dever de reembolso.

Isso porque, conforme reiteradamente assentado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada constitui medida excepcional, condicionada não apenas à demonstração da urgência ou emergência do procedimento, mas também
à
comprovação da impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou contratados pela operadora.

A jurisprudência pátria orienta:

"
Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital excluído da listagem de cobertura,
é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde
, em decorrência da necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na rede"
(
TJ-SC
- Apelação: 0309159-83.2017.8.24 .0023, Relator.: Joao de Nadal, Data de Julgamento: 03/10/2023, Sexta Câmara de Direito Civil)

“
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação visando compelir a operadora a custear procedimento cirúrgico em hospital fora da rede credenciada e a indenizar gastos já efetuados com médicos particulares. Tutela de urgência concedida parcialmente. Sentença de improcedência. Apelo do autor, beneficiário. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas com tratamento ou atendimento de saúde fora da rede credenciada só pode ser admitido em hipóteses excepcionais, a exemplo da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional referenciado no local
e
urgência ou emergência do procedimento. Segundo requisito demonstrado.
Ausência, no entanto, de prova mínima da alegada inexistência de profissionais capacitados no âmbito da rede credenciada do plano de saúde
. Sentença mantida. Recurso desprovido
.” (
TJ-SP
- Apelação Cível: 11019116820198260100 São Paulo, Relator.: Maria de Lourdes Lopez Gil, Data de Julgamento: 10/08/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2022)

“
[...]
Não restou demonstrado cabalmente nos autos a inexistência ou insuficiência de leitos em UTI em hospitais credenciados em Cuiabá – MT, local de urgência/emergência do procedimento. In
casu
não há prova indubitável de situação excepcional de impossibilidade de atendimento do autor no Estado de Mato Grosso.
Ademais, não há sequer justificativa plausível pelo não encaminhamento do paciente a hospital credenciado, mas somente ao hospital Sírio Libanês na capital paulista, unidade hospitalar notoriamente conhecida pelo atendimento elitizado, o que por conseguinte eleva o custo do tratamento
.” (TJ-MT - AGR: 00005601420158110040, Relator.: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 01/11/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2023)

No caso concreto, o conjunto probatório revela cenário substancialmente distinto daquele descrito na narrativa inicial.

Com efeito, o relatório médico elaborado pelo profissional que assistiu o paciente no atendimento originário
(ID
342895960
)
evidencia, de forma clara e objetiva, que
o autor estava sob cuidados médicos adequados desde o dia 08/07/2021 e que
foi expressamente indicada intervenção cirúrgica imediata, bem como sugerido encaminhamento para unidade hospitalar situada na capital do Estado de Mato Grosso, alternativa terapêutica que não apenas se mostrava viável, mas também compatível com a cobertura contratual.

Consoante se verifica do referido documento, o médico responsável consignou que, após avaliação clínica e exames diagnósticos, indicou laparotomia exploradora de emergência, tendo orientado o paciente acerca dos riscos inerentes à progressão do quadro hemorrágico. Na mesma oportunidade, sugeriu encaminhamento para Cuiabá/MT, mediante transporte por unidade avançada móvel.

Não obstante a recomendação técnica expressamente registrada, o relatório é categórico ao consignar que o paciente, acompanhado de familiares,
optou
por
se
deslocar para a cidade de São Paulo/SP, em UTI aérea, sob os cuidados de cirurgião de sua escolha
, o que
afasta, de plano, a alegação de inexistência de alternativa assistencial, evidenciando que a utilização de hospital não credenciado decorreu de inequívoca liberalidade do beneficiário.

Ainda que se admita a urgência clínica do procedimento, não se extrai dos autos qualquer elemento técnico apto a demonstrar a imprescindibilidade de realização do tratamento em hospital localizado em São Paulo, tampouco a indispensabilidade da estrutura hospitalar de alto custo eleita.

Ao revés, o laudo pericial judicial, elaborado por médico perito do juízo, foi categórico ao consignar que o procedimento realizado não exigia aparato tecnológico extraordinário, podendo ser adequadamente executado
em unidades hospitalares situadas dentro da área de cobertura contratual, inclusive na própria cidade de origem ou na capital do Estado
(p. 61, ID
151576543
)
.

A prova técnica produzida nos autos afasta, ademais, a alegada incapacidade da rede assistencial local, tendo o perito expressamente consignado que o médico responsável pelo atendimento inicial possuía formação e capacitação equivalentes às necessárias à realização do procedimento
(item “
h
”, p. 55)
.

Não bastasse isso, ao responder quesito específico acerca da viabilidade de exames subsidiários eventualmente realizados no hospital paulista, o expert foi igualmente categórico ao afirmar a inexistência de procedimentos diagnósticos que não pudessem ser conduzidos na unidade hospitalar originária
(item “
d
”, p. 54)
.

Nesse contexto, não se revela juridicamente possível transferir à operadora o ônus financeiro decorrente de escolha voluntária do beneficiário
.

Por oportuno, cumpre acrescentar que o
contrato firmado entre as partes
(ID
103318075
)
estabelece, de forma expressa e inequívoca, a exclusão de cobertura para internações e procedimentos realizados em hospitais classificados como de alto custo, dentre os quais se insere o
hospital
eleito
(vide item 9.5 da cláusula IX, p. 19)
.

Consigna-se que essa
cláusula, longe de ostentar caráter abusivo, revela-se plenamente compatível com a lógica econômica dos contratos de assistência suplementar à saúde, cujo equilíbrio atuarial pressupõe delimitação objetiva da rede assistencial.

Admitir solução diversa implicaria converter o plano de saúde em instrumento de livre escolha irrestrita, em frontal descompasso com o regime jurídico que rege a matéria.

Nessa linha de intelecção:

“
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. RECUSA PARCIAL DE
COBERTURA.
NEURONAVEGAÇÃO E ELETRODO DE MICRODISSECÇÃO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL EXPRESSA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE
MITIGADA.
DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
É válida a cláusula contratual que limita a cobertura do plano de saúde a materiais e procedimentos incluídos nas tabelas internas da operadora e no rol da ANS, no contexto de seguro por
reembolso
.
A negativa parcial de cobertura, fundamentada em cláusulas contratuais claras e na ausência de comprovação técnica nos moldes da legislação vigente, não caracteriza conduta abusiva. Não há dano moral indenizável quando a operadora não desampara o segurado, mas apenas restringe cobertura a limites contratualmente fixados e respaldados pela regulação setorial.
”
(TJ-MG - Apelação Cível: 51353858020248130024, Relator.: Des.(a) Roberto Ribeiro de Paiva Junior, Data de Julgamento: 06/02/2026, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/02/2026)

“[...] Hipótese em que a autora contratou um plano de
sáude
com cobertura básica, mas pretendeu que a empresa ré autorizasse a realização de uma cirurgia num hospital de alto custo, com tabela própria, a escolha de seu médico assistente. Negativa de autorização que não se revelou indevida, em razão dos termos contratuais firmados entre as partes.
A jurisprudência recente do colendo superior tribunal de justiça é no sentido de que a operadora de planos de saúde não está obrigada a custear procedimentos em hospitais que não pertencem à rede credenciada e tampouco aqueles que não possuem cobertura contratual
. Ausência de falha na prestação do serviço no caso em tela. Inexistência dos alegados danos morais. Precedentes jurisprudenciais do colendo superior tribunal de justiça e desta egrégia corte estadual sobre o tema em debate. Sentença mantida. Recurso desprovido
.” (
TJ-RJ
- APL: 00110827020218190007 202200166031, Relator.: Des(a). AUGUSTO ALVES MOREIRA JUNIOR, Data de Julgamento: 07/02/2023, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2023)

Outrossim, a
alegação de ausência de profissionais capacitados na rede credenciada
(ID
103319657
)
, desacompanhada de qualquer prova técnica idônea, não se presta a infirmar as conclusões periciais nem os
registros clínicos constantes dos autos, ostentando natureza meramente declaratória unilateral.

Em hipóteses tais, a jurisprudência pátria tem reiteradamente assentado que a opção voluntária por hospital não credenciado, fundada em conveniência pessoal ou preferência subjetiva, não impõe à operadora o dever de ressarcimento
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COVID-19 - NEGATIVA DE COBERTURA DE UTI AÉREA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 469 do STJ).
Se a parte autora deixou de comprovar a urgência/emergência para a transferência, por meio de UTI aérea, para hospital não credenciado pelo plano de saúde, bem como a indicação do médico que acompanha a paciente, demonstra que a transferência ocorreu por solicitação da família para obter tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, motivo pelo qual não há falar em reembolso.
O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura.”
(TJ-MT 10011893320228110037 MT, Relator.:
MARILSEN
ANDRADE
ADDARIO
, Data de Julgamento: 08/02/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/02/2023)

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TUMOR LINFÁTICO. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO
PEDIDO. INCONFORMISMO DO RÉU QUE POR INTERMÉDIO DO RECURSO DE APELAÇÃO PRETENDE A REFORMA INTEGRAL DO JULGADO. HIPÓTESE QUE NÃO SE ADEQUA ÀQUELA LEGALMENTE PREVISTA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PROVIMENTO DO RECURSO. [...] 1.2. Inexistência de relatório médico que categoricamente corroborasse com a alegação autoral de tratamento indicado era inadequado. 2.
Autor que, por deliberação própria, procurou atendimento médico, com outro especialista, no hospital Sírio Libanês, situado na cidade de São Paulo, que fica a 450 km de distância da cidade onde reside. 3. Entretanto, não comprovou o autor que, na área de abrangência geográfica do contrato, não foi possível a utilização dos serviços próprios, ou da rede credenciada, contratada ou referenciada, para tratar a enfermidade que o acometia
. 4.
Ré que possui inúmeros profissionais e clínicas credenciadas em condições de promover o tratamento quimioterápico ao qual necessitava o autor se submeter
. 5. Não obteve êxito o autor em demonstrar a situação excepcional que justificasse o afastamento da previsão contratual de assistência médico-hospitalar exclusivamente na rede própria e/ou credenciada. 6. Não adequação da hipótese àquela prevista pelo art. 12, VI da Lei 9656/98, uma vez que não constada a impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora ré. 7. Pretensão recursal que se acolhe, com inversão do ônus sucumbenciais, observando-se, no entanto, a gratuidade de justiça concedida ao autor, ora apelado.”
(
TJ-RJ
- APL: 00449267020148190002 RIO DE JANEIRO
NITEROI
7 VARA
CIVEL
, Relator.:
ALVARO
HENRIQUE TEIXEIRA DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 28/02/2018, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 05/03/2018)

Assim, ausentes os pressupostos legais autorizadores, não se configura o dever de reembolso, circunstância que torna juridicamente irrelevante a discussão acerca de eventual limitação contratual de valores.

Com efeito, a limitação prevista no contrato pressupõe a existência do próprio direito ao reembolso, o que, como visto, não se verifica na hipótese dos autos.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO

ao recurso da operadora para afastar integralmente a condenação imposta, julgando improcedente o pedido de reembolso formulado
por ambos os autores
.

Por conseguinte, provido o recurso e modificada a sentença,
inverto
os ônus sucumbenciais, condenando a parte apelada ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10%
sobre o valor
da causa
.

É comovoto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2026