Tribunal: TJMT
Processo: 1000468-37.2025.8.11.0050
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-01
Data de publicação: 2026-07-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1000468-37.2025.8.11.0050

CLASSE:

APELAÇÃO CÍVEL

(
1
98
)

ASSUNTO:
[
INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
]

RELATOR
:

EXM
O
. SR
.

DES
.

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

TURMA JULGADORA:
[EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES]

PARTE(S):

[ELTON TARGINO DA SILVA - CPF: 000.698.751-62 (APELADO), CARLA DOMICIANO DE SOUZA FAGUNDES - CPF: 951.760.551-04 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0004-85 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), ELTON TARGINO DA SILVA - CPF: 000.698.751-62 (APELANTE), CARLA DOMICIANO DE SOUZA FAGUNDES - CPF: 951.760.551-04 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0004-85 (APELADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), THATIANE DOS SANTOS BARAUNA - CPF: 048.280.991-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência do Exmo. Sr. Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO. DECISÃO UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. JUÍZO DE RETRATAÇÃO EM APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO OFF LABEL. DANOS MORAIS. TEMA 1.365 DO STJ. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO.
JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO.

I. CASO EM EXAME

Juízo de retratação instaurado após interposição de Recurso Especial pela operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso da ré e deu parcial provimento ao recurso do autor para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais em razão da recusa de fornecimento do medicamento Sorafenibe (
Nexavar
®), prescrito para tratamento de tumor desmoide
irresecável
. A remessa decorreu da necessidade de verificação de eventual adequação do julgado à tese firmada pelo STJ no Tema 1.365.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão recorrido diverge da tese firmada pelo STJ no Tema 1.365, segundo a qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido; e (
ii
) estabelecer se, no caso concreto, a negativa de cobertura ocasionou efetiva lesão extrapatrimonial apta a justificar a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Tema 1.365 do STJ afasta a configuração automática de dano moral in
re

ipsa
decorrente da simples recusa de cobertura médico-assistencial, exigindo elementos concretos capazes de demonstrar alteração anímica relevante da vítima.

O acórdão anteriormente proferido não reconhece dano moral de forma presumida, mas fundamenta a condenação nas circunstâncias específicas do caso, especialmente na gravidade da enfermidade, na necessidade do tratamento indicado e nos efeitos da negativa sobre a condição emocional do paciente.

A recusa de cobertura de tratamento médico indispensável a paciente acometido por grave enfermidade provoca sofrimento, angústia e transtornos que ultrapassam o mero dissabor cotidiano, caracterizando efetiva lesão à esfera extrapatrimonial.

A fundamentação adotada no acórdão recorrido está em consonância com precedentes do próprio STJ, que admitem a indenização por danos morais quando a negativa indevida de cobertura agrava a situação de vulnerabilidade do paciente e ocasiona abalo psicológico relevante.

Inexistindo incompatibilidade entre o entendimento adotado pela Câmara e a tese firmada no Tema 1.365, não há motivo para modificação do julgado em sede de retratação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Juízo negativo de retratação. Acórdão mantido.

Tese de julgamento
:

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido.

A configuração do dano moral exige demonstração de elementos concretos que evidenciem alteração anímica capaz de superar o mero aborrecimento.

A negativa de cobertura de tratamento necessário a paciente acometido por grave enfermidade gera dano moral quando comprovados sofrimento, angústia ou abalo psicológico relevantes.

Não há retratação quando o acórdão recorrido reconhece o dano moral com base em circunstâncias concretas compatíveis com a tese firmada no Tema 1.365 do STJ.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.040; Lei nº 9.656/1998, art. 10, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, j. 11.03.2026,
DJe
20.03.2026 (Tema 1.365); STJ,
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
nº 2.030.294/MS, Terceira Turma, j. 22.11.2022,
DJe
24.11.2022.

R

E

L

A

T

Ó

R

I

O

EXM
O
. SR
. D
ES
.

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

(RELATOR
):

Cuida-se de juízo de retratação de acórdão desta Câmara Cívelquenegou provimento à Apelação da ré (Unimed) e deu parcial provimento ao recurso do autor (Elton) para condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais (Id. 330415860).

Interposto Recurso Especial,os autos vieram da Vice-Presidência para análise de eventual exercício do juízo de retratação,ante a tese firmadano Paradigma2197574/SP e nº. 2165670/SP– Tema 1.365 do STJ de que:

Definir se há configuração de danos moraisin
re

ipsa
nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencialpela operadora de plano de saúde.

É o relatório.

V O T O

EXM
O
. SR. DES.

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

(RELATOR):

Aapelante Unimed interpôsRecurso Especial contra o acórdão prolatado no presente feito, assim ementado:

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SORAFENIBE (NEXAVAR) USO OFF LABEL. TRATAMENTO DE TUMOR DESMOIDE. APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, proposta por beneficiário de plano de saúde que pleiteava o fornecimento do medicamento Sorafenibe (
Nexavar
®) 400mg, prescrito para tratamento de tumor desmoide
irresecável
. A sentença confirmou a tutela antecipada, condenou a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento, negou o pedido de indenização por danos morais e reconheceu sucumbência recíproca com distribuição proporcional de custas e honorários. A ré insurge-se contra a concessão da justiça gratuita, contra a obrigação de fornecimento do medicamento e contra a condenação parcial nas verbas de sucumbência. O autor apela para obter a condenação da ré por danos morais e o afastamento da sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a concessão da justiça gratuita ao autor; (
ii
) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento para uso off
label
fora das Diretrizes de Utilização da ANS; (
iii
) verificar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e se houve sucumbência mínima do autor, afastando a divisão proporcional de custas e honorários.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A presunção de veracidade da alegação de insuficiência financeira prevista no art. 99, § 3º, do CPC somente pode ser afastada mediante prova robusta da capacidade econômica, o que não se verifica no caso. Alegações genéricas sobre a atuação profissional do autor não bastam para afastar o benefício da gratuidade, sobretudo diante do alto custo do medicamento prescrito.

A jurisprudência do STJ admite a cobertura de medicamentos off
label
quando há prescrição médica fundamentada, especialmente em tratamentos oncológicos, mesmo que a patologia não esteja contemplada nas Diretrizes da ANS, desde que o fármaco possua registro na ANVISA e respaldo técnico-científico, como ocorre com o Sorafenibe.

A entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 alterou a natureza do Rol da ANS, tornando-o apenas referência básica e permitindo a cobertura de procedimentos fora do rol desde que atendidos critérios técnicos e científicos, como a eficácia comprovada e a recomendação por órgão técnico competente.

A cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento essencial à saúde é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando o contrato cobre a doença base, como é o caso do tumor desmoide tratado com antineoplásico oral de uso domiciliar.

A recusa de cobertura, mesmo diante de prescrição médica e situação clínica grave, obrigou o autor a buscar o tratamento judicialmente e gerou angústia, sofrimento e atraso no início da terapia, configurando dano moral indenizável.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a compensar a vítima sem gerar enriquecimento sem causa. O valor de R$ 10.000,00 se mostra adequado às circunstâncias do caso.

A sucumbência mínima do autor, que obteve êxito no pedido principal, afasta o reconhecimento de sucumbência recíproca, conforme o art. 86, parágrafo único, do CPC, devendo a ré arcar integralmente com as custas e os honorários.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da ré não provido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, mesmo para uso off
label
, desde que haja registro na ANVISA e comprovação de eficácia.

A cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento essencial, indicado para enfermidade coberta pelo contrato, é abusiva e nula.

A recusa indevida de cobertura por parte de plano de saúde em contexto de grave enfermidade configura dano moral indenizável.

Configurada a sucumbência mínima, afasta-se a sucumbência recíproca e impõe-se à parte vencida o ônus integral das custas e dos honorários.

Dispositivos relevantes citados: CPC,
arts
. 85, § 2º, 86, parágrafo único, 98, § 3º, e 99, § 3º; CDC,
arts
. 6º, I, 14, § 3º, e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); Lei nº 12.880/2013, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007; STJ,
AgInt
no REsp 1.911.407/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, j. 18.05.2021; STJ, REsp 2057897/SP, Rel.
Min. Nancy Andrighi, j. 24.04.2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.653.706/SP, j. 19.10.2020; TJ-SP, Ap.
Cív
. 1013175-98.2024.8.26.0003, Rel. Des.
Alcides Leopoldo, j. 22.01.2025.

No REsp argui queo Tribunal de origem incorreu em negativa de prestação jurisdicional, pois deixou de analisar provas relevantes, especialmente o parecer do NATJUS e decisão proferida em ação ajuizada pelo autor contra o Estado, que negou o fornecimento do mesmo medicamento.

Destaca que o Sorafenibe foi prescrito para uso off
label
, sem indicação aprovada para a doença do autor, motivo pelo qual o tratamento teria caráter experimental.

Defende que a decisão recorrida violou o art. 10, I, da Lei 9.656/98, que exclui da cobertura obrigatória tratamentos experimentais.

Aponta ainda que a negativa de cobertura constituiu exercício regular de direito, razão pela qual não caberia condenação por danos morais.

A Vice-Presidência deste Tribunal determinou a remessa dos autos a esta Câmara para eventual juízo de retrataçãoem razão de divergência com o Tema1.365/STJ.

Sobre a matéria,o SuperiorTribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.365, fixou a tese de quea simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido ('in
re

ipsa
'), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatara alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.

2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
).

3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais.

4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica.

5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado
.

6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

7. Recurso especial não provido.

(REsp n. 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026.)

Como destacado no aresto, a negativa de cobertura de tratamento médico necessário e indicado pelo médico assistente para o autor, acometido de grave enfermidade, certamente causou sofrimento, angústia e transtornos que ultrapassam o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral indenizável.

Inclusive,acondenação ao pagamento pelos danos morais foi fundamentadaem precedentes do próprio STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA
INDEVIDA.
DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA
. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento
succinato
de
ribociclibe
(
Kisqali
), necessário para tratamento
oncológico.
2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-
label
, ou utilizado em caráter experimental" (
AgInt
no
AREsp
1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020,
DJe
26/10/2020;
AgInt
no
AREsp
1 .677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020,
DJe
07/10/2020;
AgInt
no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020,
DJe
11/09/2020;
AgInt
no
AREsp
1 .536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020,
DJe
28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais.
Precedentes.
4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.
5
Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
: 2030294 MS 2021/0373400-7, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
24/11/2022)

Dessa maneira, vê-se que o acórdão impugnado está em conformidade com o entendimento do STJ, razão pela qual a decisão deve ser mantida.

Pelo exposto,
em juízo negativo de retratação, mantenho o aresto proferido.

V O T O

EXM
A
. SR
A
. DES
A
.
SERLY MARCONDES ALVES
(
1
ª
VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

SESSÃO DE 1º DE JULHO DE 2026 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO):

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES
(
1ª VOGAL):

Acompanho o eminente Relator, para exercer o juízo negativo de retratação, mantendo integralmente o acórdão
,
com determinação de retorno dos autos à Vice-Presidência para prosseguimento no julgamento do Recurso Especial
interposto pela Unimed Vale do Sepotuba.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
(2ª VOGAL):

Acompanho o voto do Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2026