Tribunal: TJMT
Processo: 1026166-14.2021.8.11.0041
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026166-14.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD

FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[D. N. D. A. D. C. - CPF: 078.878.001-88 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), JOSE NORBERTO DA CRUZ SOBRINHO - CPF: 495.883.031-68 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOSE NORBERTO DA CRUZ SOBRINHO - CPF: 495.883.031-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR/DOMICILIAR. EXCLUSÃO. ATENDIMENTO PREFERENCIAL NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mantendo o tratamento com os profissionais que já acompanham o paciente.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se a sentença é extra petita por determinar a manutenção do tratamento com profissionais específicos; (ii) analisar a obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, inclusive fora da rede credenciada; e (iii) examinar a cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar/domiciliar.

III. Razões de decidir

3. A determinação de manutenção do tratamento com os mesmos profissionais está implícita no pedido de fornecimento do tratamento "de acordo com as prescrições médicas", não configurando julgamento extra petita, especialmente considerando o princípio da instrumentalidade das formas e o melhor interesse da criança.

4. A Resolução ANS nº 539/2022 e o Tema Repetitivo nº 1.295 do STJ estabelecem a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, sem limitação de sessões, conforme prescrição do médico assistente.

5. O tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada da operadora, sendo o custeio fora da rede admitido apenas em caso de comprovada inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento prescrito.
6. O acompanhante terapêutico em ambiente escolar/domiciliar não possui natureza médica ou paramédica nos moldes exigidos pela ANS, extrapolando o escopo da cobertura assistencial de saúde contratada, por possuir caráter predominantemente pedagógico-educacional.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de sessões. 2. O tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, sendo o custeio fora da rede admitido apenas em caso de comprovada inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados aptos. 3. O custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar/domiciliar não integra as obrigações contratuais típicas do plano de saúde
."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III; Lei nº 13.146/2015, art. 18, § 4º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Resolução ANS nº 539/2022; Resolução ANS nº 541/2022; CDC, arts. 47 e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo nº 1.295, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, j. 11/03/2026; STJ, Súmula 608; STJ, Jurisprudência em Teses, Edição 259; STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
(id. 347162382) interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1026166-14.2021.8.11.0041, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
D. N. D. A. D. C.
, menor impúbere, representado por seu genitor
JOSÉ NORBERTO DA CRUZ SOBRINHO
.

A sentença (id. 347162376) confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida -
defiro a tutela antecipada de urgência
, e determino à ré que autorize/custeie todo o tratamento de
psicologia infantil
com profissional habilitado para aplicação/intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicada – ABA (30 horas),
fonoaudióloga
com ênfase em terapia da linguagem e análise do comportamento aplicada – ABA (02 sessões por semana, uma hora por sessão) e
terapia ocupacional
com ênfase em interação sensorial (03 sessões por semana, uma hora por sessão)
- e condenou a operadora de plano de saúde a autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito ao autor, conforme laudo médico, mantendo o tratamento com as profissionais que já acompanham o paciente, incluindo os tratamentos de musicoterapia.

Em suas razões recursais, a apelante suscita preliminarmente nulidade da sentença por julgamento
extra petita
, alegando que o magistrado determinou a manutenção do tratamento com profissionais específicos sem que tal pedido tivesse sido formulado na inicial.

No mérito, sustenta que não há obrigação de custear tratamentos fora da rede credenciada, uma vez que dispõe de profissionais habilitados para atender o autor. Argumenta que o rol da ANS é taxativo e que, caso seja mantida a condenação, o reembolso deve ser limitado aos valores de tabela praticados pela operadora. Por fim, alega que não há cobertura contratual para acompanhante terapêutico em ambiente escolar/domiciliar.

O apelado não apresentou contrarrazões, conforme certidão de id. 352128374.

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo provimento parcial do recurso (id. 352128374), apenas para afastar a condenação ao custeio do Acompanhante Terapêutico (AT), mantendo-se a obrigatoriedade de cobertura das demais indicações do tratamento multidisciplinar prescrito.

Recolhimento do preparo consta em id. 347582355.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
recurso de apelação
(id. 347162382) interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1026166-14.2021.8.11.0041, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
D. N. D. A. D. C.
, menor impúbere, representado por seu genitor
JOSÉ NORBERTO DA CRUZ SOBRINHO
.

Verifico a presença dos requisitos de admissibilidade do recurso, notadamente quanto à tempestividade, adequação, preparo e regularidade formal.

Da preliminar de nulidade da sentença por julgamento extra petita

A apelante alega que a sentença seria extra petita por ter determinado a manutenção do tratamento com os profissionais que já acompanham o paciente, sem que tal pedido constasse da petição inicial.

Analisando a petição inicial (id. 347162376), verifico que o autor requereu que a ré fosse "
compelida a AUTORIZAR E CUSTEAR, IMEDIATAMENTE, TODO O TRATAMENTO RECEITADO, de forma individual, contínua, com início no dia imediatamente posterior ao recebimento da intimação, e por tempo indeterminado, DE ACORDO COM AS PRESCRIÇÕES MÉDICAS E ENCAMINHAMENTOS EM ANEXO
".

De fato, não houve pedido expresso para manutenção dos profissionais específicos que já atendiam o autor. Contudo, o magistrado fundamentou sua decisão na importância da continuidade do tratamento e na formação de vínculo terapêutico entre o paciente e os profissionais, especialmente considerando as peculiaridades do Transtorno do Espectro Autista.

Embora a determinação de manutenção dos profissionais específicos não tenha sido expressamente requerida, entendo que tal comando está implícito no pedido de fornecimento do tratamento "
de acordo com as prescrições médicas
", uma vez que o laudo médico (id. 347161923) ressalta a importância da continuidade do tratamento com os mesmos profissionais.

Ademais, o princípio da instrumentalidade das formas e o melhor interesse da criança, que possui diagnóstico de TEA, justificam a manutenção da sentença neste ponto, não havendo prejuízo à defesa da apelante, que pôde se manifestar amplamente sobre a questão.

Portanto,
rejeito
a preliminar de nulidade da sentença.

Do mérito

No mérito, a controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo a possibilidade de realização do tratamento fora da rede credenciada e a cobertura de acompanhante terapêutico.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
"

No caso em análise, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, conforme laudo médico juntado em id. 347161923, que prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo, nos seguintes termos:

Pelo exposto e verificado a criança apresenta o diagnóstico de transtorno do espectro autista, e necessita ser acompanhado por psiquiatra mensalmente, além de acompanhamento de fonoaudiólogo especialista em ABA, terapeuta ocupacional especialista em integração sensorial, psicólogo com formação em ABA, para estimulação do seu desenvolvimento global e aquisição de comportamentos adaptativos e funcionais visando maior grau de autonomia possível. A Carga horaria ideal mínima de terapias no caso dele seria de 40 horas/semana, incluindo uma AT (acompanhante terapêutica) na escola diariamente.

A sentença recorrida deferiu o pedido do paciente, nos seguintes termos:

Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na presente ação para:

a)
CONDENAR
a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito ao autor, conforme laudo médico, mantendo o tratamento com as profissionais que já acompanham o paciente.

b)
CONFIRMO
a tutela de urgência deferida nos autos, inclusive os tratamentos de musicoterapia.(id. 347162376)

Por sua vez, ao analisar a liminar o Juízo de origem determinou: ‘
determino à ré que autorize/custeie todo o tratamento de
psicologia infantil
com profissional habilitado para aplicação/intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicada – ABA (30 horas),
fonoaudióloga
com ênfase em terapia da linguagem e análise do comportamento aplicada – ABA (02 sessões por semana, uma hora por sessão) e
terapia ocupacional
com ênfase em interação sensorial (03 sessões por semana, uma hora por sessão)’
(id. 347161934)

Pois bem
.

A Lei nº 12.764/2012 estabelece em seu art. 2º, inciso III, que é diretriz da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista "
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes
".

Já o art. 3º, inciso III, da mesma lei, assegura o direito ao "
acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo a nutrição adequada e a terapia nutricional, a medicamentos e informações sobre o seu tratamento
".

Por sua vez, o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) prevê em seu art. 18 que "
é assegurada atenção integral à saúde da pessoa com deficiência em todos os níveis de complexidade, por intermédio do SUS, garantido acesso universal e igualitário
", sendo que o § 4º, inciso III, do mesmo artigo estabelece que "
as ações e os serviços de saúde pública destinados à pessoa com deficiência devem assegurar diagnóstico e intervenção precoces, realizados por equipe multidisciplinar
".

Destaca-se, ainda, que a Lei nº 14.454/2022 incluiu os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando existirem recomendações por órgãos técnicos de renome.

Ademais, em situações de pessoa com transtorno global do desenvolvimento, nele incluído o espectro autista, mantem-se hígido o entendimento proferido pela própria ANS na Resolução ANS nº 539/2022, em vigor desde 1º de julho de 2022 e que confere, nestes casos,
a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento indicado pelo médico assistente, alterando a Resolução ANS 465/2021
.

Conforme nova redação do § 4º do art. 6º da Resolução ANS nº465/2021, conforme Resolução nº 539/2022:

"§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Ressalte-se, ainda, que a Resolução ANS nº 541/2022 revogou as Diretrizes de Utilização (DUTs) que limitavam o número de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, estabelecendo a cobertura obrigatória em número ILIMITADO de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça editou as seguintes Teses sobre os direitos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista, o que se aplica no caso dos autos, vez que o agravado é
portador de transtorno do desenvolvimento neurológico
(Edição 259):

1.

É
abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões,
aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA.

2.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde,
de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

3.

A psicopedagogia deve ser contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, têm cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA.

4.

Os beneficiários de plano de saúde diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista têm direito a sessões ilimitadas de terapia pelo método de análise de comportamento aplicada (ABA).

6. A pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e
ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada
, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade.

8. O custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino.

No caso em tela, verifica-se que há prescrição médica especializada indicando a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo para o agravante, destacando o embasamento científico do tratamento de forma clara. Os tratamentos prescritos possuem comprovação científica de eficácia e segurança, sendo reconhecidos pela comunidade médica internacional como adequados para o tratamento de TEA e TDAH.

Acerca da matéria, o eg. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim se posiciona:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de obrigação de fazer c/c INDENIZAÇÃO POR danos morais – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (ABA) – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça reconheceu a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, conforme entendimento jurisprudencial no ERESp n. 1 .889.704/SP.
2. Se a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento multidisciplinar, incluindo musicoterapia e equoterapia para que haja melhora na evolução do quadro clínico, a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis ao menor, devendo ser mantido o tratamento
. 3. Recurso desprovido.- (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10007066920228110015, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 05/02/2025, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/02/2025) (destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS . INDICAÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO. EXCLUSÃO DE OBRIGAÇÃO GENÉRICA . PRINCÍPIO DA ADSTRIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Recurso de apelação interposto contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), com indicação de método ABA ou outro indicado por médico assistente, além de obrigar a apresentação de laudo médico atualizado . II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) a validade da determinação judicial de custeio de tratamento prescrito por médico, ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) a necessidade de atualização periódica do laudo médico; e (iii) a exclusão de obrigação genérica quanto a tratamentos futuros. III . Razões de decidir 3. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar o fornecimento de tratamentos necessários à saúde do paciente, sob pena de configurar cláusula abusiva, vedada pelo CDC. 4. O plano de saúde não pode discutir a pertinência de prescrição médica feita por profissional habilitado, sendo sua obrigação fornecer ou custear os tratamentos indicados para doenças cobertas pelo contrato . 5. É cabível a exigência de renovação periódica do laudo médico, como forma de controle da eficácia e necessidade do tratamento, sendo razoável fixar o prazo de 12 (doze) meses para essa atualização. 6. A exclusão da expressão “qualquer outro método indicado pelo médico assistente” da sentença é necessária, para adequar a condenação aos limites da lide e ao princípio da adstrição, nos termos do art . 492 do CPC. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de apelação parcialmente provido .
Tese de julgamento: "Os planos de saúde devem custear tratamentos indicados por médico especialista, independentemente de constar no rol da ANS, sendo cabível a exigência de laudo médico atualizado a cada 12 meses para comprovar a continuidade do tratamento, observados os limites da prescrição médica apresentada
." (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10154338620218110041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 18/02/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2025) (destaquei)

(...)
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato de plano de saúde submete-se ao CDC, conforme a Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura, quando não há prestadores disponíveis na rede, viola o direito do consumidor à assistência integral. O STJ admite, em caráter excepcional, a obrigatoriedade de custeio de procedimentos fora do rol da ANS, quando esgotadas as alternativas da rede credenciada, conforme critérios fixados no EREsp 1 .886.929/SP. As alterações introduzidas pela RN nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022 garantem cobertura a tratamentos de TEA indicados por profissional habilitado, independentemente do método terapêutico . Cabe à operadora do plano garantir o atendimento adequado e integral à criança beneficiária, inclusive fora da rede, mediante reembolso, quando não houver profissionais credenciados aptos ao tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE.

Recurso desprovido. Tese de julgamento: “
É abusiva a recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, prescrito por médico assistente, quando ausentes profissionais habilitados na rede credenciada do plano de saúde.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10298796020228110041, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 02/04/2025, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/04/2025) (destaquei)

Impende consignar que a Colenda Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça,
em sessão realizada no dia 11 de março de 2026
, ao apreciar o Tema Repetitivo nº 1.295, nos autos dos Recursos Especiais nº 2.153.672/SP e nº 2.167.050/SP, de relatoria do eminente Ministro Antonio Carlos Ferreira,
firmou entendimento de caráter vinculante, de observância obrigatória em todo o território nacional
, no sentido de reputar abusiva a imposição de limites quantitativos às sessões de terapias multidisciplinares — tais como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e análise do comportamento aplicada (ABA) — por parte das operadoras de planos de saúde, sendo vedadas quaisquer restrições fundadas em cláusulas contratuais.

A tese jurídica então fixada restou assim ementada:

"
É abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares
, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional,
quando devidamente prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista
(TEA)."

Nesse contexto, o tratamento deverá ser fornecido pela apelante.

Quanto à
realização do tratamento fora da rede credenciada
, a jurisprudência do STJ estabelece que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada
pode ser admitido em hipóteses excepcionais
,
tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
.

No caso dos autos, a sentença manteve o tratamento perante os profissionais que cuidam do menor, entretanto não ficou demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede credenciada da apelante para o tratamento do autor.

Dessa forma, o plano de saúde não pode ser obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados quando há rede credenciada apta para o atendimento na localidade.

A propósito, o colendo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA tem entendimento assentado de que o custeio de despesas efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada apenas pode ser admitido em hipóteses excepcionais: ‘
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
. 4. Embargos de divergência desprovidos’
. (EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator: Ministro Nome, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020 - destaquei).

Nessa linha de entendimento, destaco entendimento deste Tribunal:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA - RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória para custear tratamento multidisciplinar ao beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), afastando a cláusula de carência e permitindo o tratamento fora da rede credenciada . II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em analisar (i) a obrigatoriedade do custeio do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada e (ii) a adequação da multa diária fixada por descumprimento da obrigação. III . Razões de decidir 3. A Resolução Normativa n.º 539/2022 da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ reconhecem a cobertura obrigatória de tratamentos multidisciplinares para TEA, conforme indicação do médico assistente.
4 . O custeio de tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional, admitida apenas na ausência de profissionais habilitados na rede contratual do plano de saúde, o que não foi comprovado no caso em análise
. 5. A Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais disponibilizada pelo agravante atende às necessidades do beneficiário, não havendo obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada. IV . Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido para reformar a decisão quanto à obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada. Tese de julgamento:
"O custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada por planos de saúde é excepcional e condicionado à inexistência de profissionais habilitados na rede contratual.
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10113955220248110000, Relator.: TATIANE COLOMBO, Data de Julgamento: 27/11/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2024)

Mesmo diante da situação patológica do menor, comprovado pelos laudos médicos que instruem a petição inicial, não é possível determinar o custeio pela apelada do tratamento em clínica específica, porquanto ausente comprovação da incapacidade do correto atendimento da criança pelos profissionais especializados da rede credenciada. O atendimento em clínica não credenciado se dará somente quando não houver atendimento por profissionais credenciados.

Assim, conclui-se pela impossibilidade de se determinar o custeio pelo plano de saúde do tratamento em clínica específica e de profissionais de livre escolha da apelante quando ausente comprovação da incapacidade do correto atendimento da menor pelos profissionais especializados da rede credenciada.

Contudo, caso não disponha de clínica da rede credenciada com profissionais especializados para prestar todos os serviços solicitados pela médica que acompanha o autor, a operadora ré deverá providenciar o reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento em clínica não conveniada.

Por derradeiro, no que se refere ao
acompanhante terapêutico
em ambiente escolar/domiciliar, igualmente assiste razão à apelante.

Conforme bem destacado no parecer da Procuradoria-Geral de Justiça, embora se reconheça o potencial terapêutico do acompanhante terapêutico, sua exigência não se impõe contratualmente à operadora na mesma medida dos tratamentos clínicos ou terapias convencionais (id. 352128374).

O acompanhamento terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar – embora recomendável em determinadas circunstâncias clínicas – não possui natureza médica ou paramédica nos moldes exigidos pela regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tampouco se amoldam à estrutura contratual do plano de saúde. Além disso, a responsabilidade recai sobre a instituição de ensino, conforme previsão da Lei nº 12.764 /2012.

Assim, o acompanhante terapêutico intermedia as relações do paciente com sua rotina, relações sociais, familiares e na escola, não se restringindo ao âmbito ambulatorial. Embora apresente benefícios na mediação das necessidades do neurodivergente dentro do ambiente domiciliar e escolar, o acompanhante terapêutico foge do âmbito de atuação do plano de saúde, que se limita à cobertura de tratamentos médico-hospitalares.

À propósito:

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . TERAPIA ANALÍTICO COMPORTAMENTAL (ABA). TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA.
EXCLUSÃO DA COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. LIMITES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARÁTER PEDAGÓGICO DO ACOMPANHAMENTO ESCOLAR.
RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de agravo de instrumento interposto por Daniel Baldo Leal, menor impúbere representado por seus genitores, contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória, que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando ao plano de saúde a continuidade do tratamento terapêutico conforme prescrição médica, mas excluindo a cobertura para terapia em ambiente escolar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão busca verificar se o plano de saúde é obrigado a custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar para tratamento de Transtorno do Espectro Autista
(TEA) . III. RAZÕES DE DECIDIR 4
. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, embora recomendado por profissionais de saúde, possui caráter predominantemente pedagógico, escapando às obrigações contratuais do plano de saúde, cuja atuação se restringe à assistência médica
. 5 . O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não está coberto pelos planos de saúde, uma vez que excede os limites do contrato de assistência médica e se insere na esfera educacional. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido . Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não é obrigado a custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, pois tal serviço possui natureza pedagógica, extrapolando o escopo da cobertura assistencial de saúde contratada
. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/12, art . 3º, III, alínea b; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp 1609639/SP, Rel. Min . Ricardo Villas Bôas Cueva, 20/02/2020; TJES, Agravo de Instrumento, 5002774-79.2024.8.08 .0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, DJ 05/09/2024. (destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO DE CONHECIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO. NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA
. ASTREINTES. RAZOABILIDADE. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. O plano de saúde deve cobrir Terapia ABA para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). O STJ entende ser devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, por estar previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA (STJ. 4ª Turma . AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022). 2 .
As despesas com assistente terapêutico em contexto escolar estão desprovidas de cobertura. Ocorre que a cobertura do plano de saúde se limita aos procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, que, por possuir feição primordialmente pedagógico-educacional, escapa do objeto contratual.
3. Na espécie, a multa diária, fixada em R$ 2 .000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais) é razoável, por ser condizente com o valor atribuído à causa e não ultrapassar o valor da obrigação. Deve ser mantido o valor estipulado pelo juiz, por ser suficiente para compelir a ré a cumprir a decisão agravada. 4 . Agravo de Instrumento parcialmente provido. Unânime. (TJ-DF 07218766120248070000 1911438, Relator.: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 22/08/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 12/09/2024) (destaquei)

Portanto, deve ser afastada a condenação ao custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, por não integrar as coberturas obrigatórias típicas do contrato de plano de saúde.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para
afastar
a condenação ao custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, e
estabelecer
que o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor seja realizado preferencialmente na rede credenciada da operadora, sendo o custeio do tratamento fora da rede admitido apenas em caso de comprovada inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado apto a realizar o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 80% para a apelante e 20% para o apelado, fixando os honorários em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao apelado, beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026