Tribunal: TJMT
Processo: 1075523-44.2025.8.11.0001
Relator(a): EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-07
Data de publicação: 2026-05-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1075523-44.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[ANNA CARLA ACOSTA SANTOS - CPF: 019.554.311-40 (RECORRIDO), NATALIA DE MENEZES VASCONCELOS - CPF: 003.938.841-71 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (RECORRENTE), SABRINA STEFANNYE DE OLIVEIRA - CPF: 052.755.851-60 (ADVOGADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CÂNCER DE MAMA HER2 POSITIVO. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar que operadora de plano de saúde custeasse cirurgia oncológica (mastectomia com reconstrução e biópsia), afastando a negativa fundada em período de carência, diante de diagnóstico de câncer de mama invasivo e indicação médica urgente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o diagnóstico de câncer de mama agressivo configura situação de urgência apta a afastar o prazo de carência contratual; (
ii
) estabelecer se a operadora de autogestão pode recusar cobertura com base na carência mesmo diante de risco à vida; (
iii
) determinar se a realização de exames particulares afasta a caracterização da urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O diagnóstico de carcinoma invasivo de mama subtipo HER2 positivo caracteriza quadro clínico grave e de rápida progressão, configurando situação de urgência médica.

A indicação de cirurgia oncológica por médica assistente supre o requisito legal de urgência previsto no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

A cláusula de carência não prevalece em hipóteses de urgência ou emergência, devendo ser afastada conforme a legislação e a Súmula 597 do STJ.

O prazo máximo de carência, nesses casos, limita-se a 24 horas, já superado no caso concreto.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente em carência, diante de risco à vida, configura conduta abusiva e ilícita.

A natureza de autogestão da operadora não afasta a incidência da Lei nº 9.656/1998 nem os princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A recusa compromete a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde e viola o direito fundamental à vida e à saúde.

A realização de exames particulares não descaracteriza a urgência, mas evidencia a necessidade de diagnóstico célere diante da gravidade do quadro.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A indicação médica de tratamento oncológico para câncer agressivo configura situação de urgência que afasta a cláusula de carência em plano de saúde. 2. A operadora, ainda que de autogestão, não pode negar cobertura em caso de risco à vida com fundamento exclusivo em carência contratual. 3. A carência em situações de urgência limita-se a 24 horas, nos termos da Lei nº 9.656/1998. 4. A realização de exames particulares não afasta a caracterização da urgência médica.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 5º, caput; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12, V,
“c”, e 35-C
; Código Civil, art. 422; Lei nº 9.099/1995, art. 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ,
AgInt
no
AREsp
1903519/SP; TJMT, Apelação nº 1000086-63.2023.8.11.0034.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso Inominado (Id. 357662899) interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra a sentença (Id. 357662898) prolatada pelo Juízo do 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial (Id. 357662866) por Anna Carla Acosta Santos.

A demanda originária constitui ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência. Na petição inicial (Id. 357662866), a autora relatou que buscou reingressar no plano de saúde administrado pela requerida em julho de 2025. Após a realização de exames de rotina, foi identificada uma lesão suspeita. A investigação prosseguiu com a realização de mamotomia em 21 de agosto de 2025, que revelou a presença
de Carcinoma
Ductal

in situ
com extensão de 10,3 cm. Diante da gravidade, a paciente buscou profissional especialista em oncologia, custeando novos exames de forma particular devido à demora e burocracia. O resultado da biópsia, datado de 19 de setembro de 2025 (Id. 357661948), confirmou tratar-se de
Carcinoma Invasivo do tipo não especial da mama
, e o exame de
imunoistoquímica
apontou o subtipo
HER2 positivo
(Id. 357661949), reconhecido por sua alta agressividade e capacidade de disseminação.

A médica assistente, Doutora Mara Sanches, emitiu relatório médico circunstanciado e pedido de internação em 14 de outubro de 2025 (Id. 357662852 e Id. 357662853), prescrevendo de forma urgente a realização de mastectomia com reconstrução imediata e biópsia de linfonodo sentinela. A operadora de saúde, no entanto, negou a autorização para o procedimento cirúrgico (Id. 357662862), fundamentando sua recusa exclusivamente no não cumprimento do prazo de carência contratual, o qual estaria previsto para findar apenas em março de 2026.

A decisão proferida em sede de plantão judiciário (Id. 357662867) deferiu a tutela de urgência, determinando o custeio imediato e integral da cirurgia oncológica. A operadora apresentou contestação (Id. 357662879), defendendo a legalidade da negativa sob o argumento de que a doença não caracterizava urgência ou emergência, aduzindo que a evolução da moléstia seria gradual, que o custeio de exames particulares provaria a ausência de urgência, e que, por ser entidade de autogestão, não se submeteria ao Código de Defesa do Consumidor. A autora apresentou impugnação à contestação (Id. 357662887), rebatendo os argumentos da operadora.

A sentença (Id. 357662898) julgou os pedidos procedentes, tornando definitiva a liminar concedida, por compreender que o diagnóstico de câncer com indicação cirúrgica constitui inequívoca urgência, o que impõe o afastamento da cláusula de carência, em conformidade com o artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.

Em suas razões recursais (Id. 357662899), a operadora GEAP Autogestão em Saúde pugna pela reforma integral da sentença, reiterando que atuou no exercício regular de direito ao aplicar a cláusula de carência (artigo 12, inciso V, alínea "b", da Lei 9.656/1998). Insiste na tese de que o diagnóstico de câncer, por si só, não configura urgência emergencial e que a Súmula 597 do STJ seria inaplicável ao caso, visto que a evolução temporal dos exames realizados pela paciente indicaria a possibilidade de aguardar o transcurso da carência.

A recorrida apresentou contrarrazões (Id. 357662904), pleiteando a manutenção da sentença em sua totalidade, destacando a abusividade da negativa, o risco de morte diante da agressividade do tumor HER2 positivo e a irrefutável urgência atestada pela médica especialista.

Vieram os autos conclusos para julgamento.

V O T O R E L A T O R

DO VOTO

A controvérsia devolvida a esta Turma Recursal cinge-se a verificar a legalidade, ou não, da recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico oncológico (mastectomia com reconstrução imediata e biópsia de linfonodo sentinela), sob o argumento de que a beneficiária
encontrava-se
em período de carência contratual e que o quadro não caracterizaria situação de urgência ou emergência.

Adianto que a sentença de piso não merece qualquer reparo, devendo ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, acrescidos das razões que passo a expor de forma detalhada e exaustiva.

DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Conheço do recurso inominado interposto pela parte ré, porquanto presentes os pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade recursal. O recurso é tempestivo e o preparo foi devidamente comprovado nos autos (Id. 357662900, Id. 357662901 e Id. 357662902).

1. Da caracterização inequívoca da situação de urgência

O cerne da controvérsia reside na inaceitável colisão instaurada pela recorrente entre uma cláusula contratual de carência e o estado de saúde crítico e progressivo da recorrida. Conforme os documentos médicos acostados aos autos, especificamente o resultado da biópsia (Id. 357661948) e o laudo de
imunoistoquímica
(Id. 357661949), bem como o relatório médico detalhado (Id. 357662853), a paciente foi diagnosticada com
Carcinoma Invasivo de mama, subtipo HER2 positivo
.

Diferente do que sustenta a recorrente em suas razões, tentando minimizar a gravidade do quadro com base em uma leitura burocrática e distorcida do tempo decorrido, a urgência não é de forma alguma descaracterizada pelo lapso temporal entre os exames diagnósticos iniciais e a indicação cirúrgica. A medicina oncológica contemporânea é clara e incisiva ao apontar que o subtipo HER2 positivo possui um comportamento biológico extremamente agressivo, com uma célere e devastadora capacidade de disseminação linfática e hematogênica. Trata-se de uma neoplasia maligna que não respeita calendários administrativos ou prazos de carência estipulados em contratos de adesão.

Portanto, a indicação de mastectomia com reconstrução imediata e biópsia de linfonodo sentinela, expressamente subscrita pela médica assistente da paciente (Doutora Mara Sanches, CRM-MT 7450), supre, de forma irrefutável e absoluta, o requisito previsto no artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/1998. Este dispositivo legal obriga a cobertura imediata em casos que impliquem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis, independentemente do cumprimento de prazos de carência previstos abstratamente no instrumento contratual.

Nesse contexto, a postura da operadora em exigir que a paciente aguardasse até março de 2026 para iniciar o tratamento cirúrgico de um câncer invasivo e de crescimento veloz constitui conduta manifestamente ilícita e abusiva, que desafia os mais básicos postulados de proteção à vida.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona ao rechaçar esse tipo de conduta omissiva e burocrática, conforme se extrai do seguinte precedente que se amolda com perfeição ao caso vertente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O mero descumprimento contratual não enseja,
via de regra
, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
24/02/2022)

No mesmo sentido, acompanhando a diretriz da Corte Cidadã, o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso consolidou o entendimento de que a recusa de cobertura em casos oncológicos, sob a justificativa de carência, caracteriza evidente abuso:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM TRATAMENTO ONCOLOGICO DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGENCIA/EMERGENCIA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – LIMITAÇÃO AOS 24 MESES POR DOENÇA PREEXISTENTE NÃO SE APLICA NO CASO DE UREGENCIA/EMERGENCIA – DEVER DE CUSTEAR – DANO MORAL PERTINENTE - VALOR MANTIDO – REEMBOLSO DO DANO MATERIAL LIMITADO A TABELA DE SERVIÇOS CONTRATADA COM A SEGURADORA – ASTREINTE MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E
PROVIDO PARCIALMENTE. - Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse -“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (
AgRg
no
AREsp
nº . 320.484 / PA). - Não se justifica a limitação de atendimento preexistente após o prazo de 24 meses. Vez que se trata de doença grava, que necessita tratamento urgente e emergencial (Câncer) - A não autorização da do tratamento oncológico de urgência, gera direito à danos morais. - Se no arbitramento dessa indenização o juízo a quo atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, o valor não comporta redução nem majoração na segunda instância. - Deve ser reduzido as astreintes pela metade em face dos aspectos vertidos nos autos, cumprimento da obrigação em prazo razoável.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10000866320238110034, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 31/07/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/08/2024)

Com efeito, nos moldes do direito sancionador, que impõe a supressão de condutas abusivas e a proteção irrestrita da parte vulnerável da relação jurídica material, concluo que a operadora ré agiu de modo antijurídico ao ignorar a urgência patente do quadro oncológico da autora.

2. Da incidência da Súmula 597 do STJ e do artigo 35-C da Lei 9.656/1998

A recorrente busca, mediante um formalismo exacerbado, fazer prevalecer o seu controle de prazos administrativos, impondo um período de carência (com término previsto apenas para março de 2026) sobre a necessidade terapêutica premente da paciente. Todavia, tal pretensão defensiva encontra óbice intransponível na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe de maneira taxativa que a restrição de carência não se aplica nos casos de urgência e emergência.

O raciocínio jurídico a ser aplicado ao caso vertente não comporta relativizações interpretativas que favoreçam a operadora de saúde em detrimento da vida. Uma vez atestada a urgência por profissional habilitado, e diante de um quadro de neoplasia invasiva, a carência máxima permitida por lei reduz-se, imediata e obrigatoriamente, a 24 (vinte e quatro) horas, nos exatos termos do artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/1998.

Como a adesão da recorrida ao plano de saúde ocorreu em julho de 2025, e a negativa formal de cobertura para a cirurgia de mastectomia se deu em outubro do mesmo ano (conforme farta documentação
colacionada, notadamente a manifestação da própria operadora no Id. 357662875), constata-se que o prazo legal de 24 horas para o atendimento das urgências já havia sido ampla e confortavelmente superado. Por conseguinte, a recusa da operadora em liberar a intervenção cirúrgica e os materiais a ela inerentes torna-se flagrantemente ilegal.

O sistema jurídico pátrio não outorga às operadoras de saúde o poder de reavaliar a conveniência de um procedimento de urgência prescrito pelo médico assistente, muito menos de impor cronogramas administrativos de carência quando a vida do paciente está sob o cerco de uma doença agressiva e invasiva. A tese da operadora de exigir o transcurso de mais de seis meses para autorizar o tratamento oncológico configura uma deturpação da própria essência do contrato de assistência à saúde.

3. Da relativização da Súmula 608 do STJ e da boa-fé objetiva

Ainda na tentativa de esquivar-se de suas obrigações legais, a recorrente sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação material sub judice, sob o pálido argumento de que se trata de entidade que opera na modalidade de autogestão, invocando, para tanto, o teor da Súmula 608 do STJ.

Embora a premissa de que a legislação consumerista não se aplique estritamente às operadoras de autogestão seja verdadeira do ponto de vista sumular, tal fato jurídico, em hipótese alguma, traduz-se em uma autorização legislativa ou jurisprudencial para a violação do direito fundamental à saúde e à vida. A relação jurídica estabelecida entre as partes permanece sendo um contrato bilateral, oneroso e de assistência à saúde, o qual é indelevelmente regido pelo Código Civil e pela Lei de Regência dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).

Desse modo, a negativa de cobertura para o tratamento de um câncer invasivo fere de morte o princípio da boa-fé objetiva, positivado no artigo 422 do Código Civil, bem como a função social do contrato. O contrato de plano de saúde tem por finalidade teleológica a proteção e a garantia da assistência médico-hospitalar para a qual foi concebido. Interpretar a cláusula de carência de forma matemática e absoluta, obrigando uma paciente oncológica a aguardar o decurso de dolorosos meses para iniciar o tratamento cirúrgico destinado a extirpar um tumor agressivo, esvazia completamente o objeto principal do negócio jurídico. Tal interpretação coloca a beneficiária em nítida situação de risco de morte, circunstância que é intolerável e inadmissível perante o ordenamento jurídico pátrio.

A autogestão não confere à recorrente uma imunidade civil ou uma outorga para praticar atos de crueldade administrativa. O dever de cuidado, proteção e lealdade inerentes à boa-fé objetiva impunha à GEAP a liberação imediata do procedimento, considerando a natureza severa e invasiva da patologia diagnosticada, devidamente documentada pelos laudos e pela requisição da médica assistente.

4. Da insuficiência dos argumentos recursais quanto aos exames particulares

Por fim, a GEAP constrói um argumento processual que desafia a própria lógica do instinto de sobrevivência humano, ao alegar que a realização de exames particulares por parte da recorrida comprovaria a suposta ausência de urgência do seu quadro clínico.

O argumento da operadora é lógica e moralmente falho. Conforme sobejamente demonstrado pela recorrida em sua réplica (Id. 357662887), a paciente viu-se forçada a custear os exames iniciais (mamotomia, core
biopsy
,
imunoistoquímica
) justamente em razão do seu estado de profunda aflição e pela urgência imperiosa em obter um diagnóstico célere e conclusivo que o plano de saúde, amparado em sua paquidérmica burocracia administrativa, não estava viabilizando de imediato.

A diligência da paciente em buscar, com recursos próprios, a confirmação do diagnóstico para autopreservar a sua vida e a sua integridade física não pode, sob qualquer ângulo hermenêutico, ser utilizada pela operadora como prova contra o direito da beneficiária à cobertura assistencial. Ao contrário, a postura da paciente demonstra exatamente o nível de emergência e de preocupação que a doença impunha. Utilizar-se da agilidade da paciente para salvar a própria vida como uma ferramenta argumentativa para negar a urgência da cirurgia oncológica (mastectomia) após a confirmação da patologia grave é um raciocínio que beira a deslealdade processual e que não encontra eco no direito fundamentado na dignidade da pessoa humana.

Posto isso, rejeito integralmente todas as teses recursais apresentadas pela operadora de saúde, reconhecendo a absoluta
escorreição
da sentença proferida pelo juízo de origem ao determinar a cobertura do tratamento, bem como ao assentar o caráter abusivo da recusa imposta pela recorrente.

DO DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do recurso inominado interposto pela requerida GEAP Autogestão em Saúde e, no mérito,
nego-lhe provimento
, mantendo irretocável a r. sentença de primeiro grau, por seus próprios fundamentos fáticos e jurídicos, bem como pelas extensas razões ora adicionadas neste voto.

Em consequência do desprovimento do recurso, condeno a recorrente:

a) ao pagamento integral das custas processuais;

b) ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 55, caput, da Lei nº 9.099/1995, considerando o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço e a natureza, relevância e importância da causa, que envolveu a defesa do direito fundamental à saúde em um cenário de extrema gravidade patológica.

É como voto.

EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2026