Tribunal: TJMT
Processo: 1032581-91.2025.8.11.0002
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032581-91.2025.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[IZABEL DE AZEVEDO VILAS - CPF: 159.198.837-31 (APELADO), ANA CLARA SILVA BARBOSA - CPF: 132.541.367-48 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. GESTANTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA PARA PARTO VAGINAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais. A decisão confirmou tutela anteriormente concedida para assegurar à autora atendimento obstétrico com profissional habilitado para acompanhamento pré-natal e realização de parto vaginal ou, na impossibilidade, o reembolso integral das despesas realizadas com profissional particular, além de condenar a requerida ao ressarcimento das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em saber se: (i) a operadora de plano de saúde está obrigada a assegurar profissional habilitado para acompanhamento pré-natal e realização de parto vaginal ou, inexistindo profissional disponível na rede credenciada, arcar com o reembolso integral das despesas com profissional particular; e (ii) se a negativa ou deficiência na prestação do serviço, em contexto de gestação, caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as disposições do CDC aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

4.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura assistencial ao parto, não distinguindo entre parto cesariano ou vaginal, impondo às operadoras o dever de organizar rede credenciada apta a garantir a efetiva prestação do serviço contratado.

5.

A ausência de profissional habilitado na rede credenciada para acompanhamento pré-natal com perspectiva de realização de parto vaginal caracteriza falha na prestação do serviço, legitimando a imposição de reembolso integral das despesas realizadas com profissional particular.

6.

A negativa ou deficiência no atendimento obstétrico adequado, especialmente em contexto de gestação de risco e necessidade de acompanhamento contínuo, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação ao direito à saúde, ensejando dano moral indenizável.

7.

O valor fixado a título de indenização por danos morais, no montante de R$ 8.000,00, mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É dever da operadora de plano de saúde assegurar profissional habilitado para acompanhamento pré-natal e realização de parto vaginal quando este for o procedimento indicado e desejado pela gestante, sob pena de caracterização de falha na prestação do serviço. 2. A inexistência de profissional apto na rede credenciada legitima o reembolso integral das despesas realizadas com profissional particular. 3. A negativa ou deficiência de cobertura assistencial em contexto de gestação configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 35-C; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 608; TJ-PE, Apelação nº 0050460-85.2022.8.17.2001, Rel. Des. Paulo Roberto Alves da Silva, 3ª Câmara Cível, j. 10.09.2024.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença proferida pela
MMª. Juíza
Ester Belém Nunes
da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
que julgou parcialmente procedente o pedido contido nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais e Materiais
,

ajuizada por
IZABEL DE AZEVEDO VILAS
.

Inconformada, a apelante sustenta, por meio das razões de ID. 35128140, defende a regularidade de sua conduta e a inexistência de negativa de cobertura, afirmando que a beneficiária buscou impor à operadora obrigação não prevista contratualmente, consistente na garantia de profissional específico alinhado à filosofia de parto humanizado e previamente comprometido com a realização de parto vaginal.

Argumenta que a cobertura do parto sempre esteve assegurada na rede credenciada e que a definição da via de parto depende de avaliação médica no momento do atendimento. Defende, ainda, a inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil, razão pela qual requer a
reforma integral da sentença
, com a improcedência dos pedidos ou,
subsidiariamente
, a redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Devidamente intimada, a Apelada apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção integral da sentença. Sustenta que a recusa de cobertura a uma gestante, em momento de grande vulnerabilidade, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral
in re ipsa
. (ID. 351281405)

Custas devidamente recolhidas.

É o relato do necessário.

Em Pauta.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Consta nos autos que
IZABEL DE AZEVEDO VILAS

ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais e Materiais
em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
alegando ser beneficiária de plano de saúde, estanho gestante e necessitando de acompanhamento pré-natal contínuo, manifestando preferência pela realização de parto vaginal, conforme orientação médica.

Sustentou que, apesar de diversas tentativas administrativas, não conseguiu agendar consultas com médicos obstetras da rede credenciada que realizassem parto vaginal, sendo-lhe oferecida apenas a alternativa de parto cesáreo. Diante dessa situação, alegou ter solicitado à operadora a indicação de profissional habilitado para o acompanhamento pré-natal e realização de parte vaginal ou, subsidiariamente, a autorização para reembolso das despesas com profissional particular, sem obter resposta satisfatória.

Em razão disso, propôs a presente demanda para compelir a operadora a disponibilizar profissional da rede credenciada habilitado para o acompanhamento pré-natal e realização de parto vaginal ou, alternativamente, autorizar o reembolso integral das despesas realizadas com profissional particular, além da condenação da ré ao pagamento de danos materiais e morais.

Após a instrução processual, o juízo singular assim sentencio:

“(...)
A relação jurídica estabelecida entre as partes decorre de contrato de plano de saúde, caracterizando relação de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078 de 1990, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor.

A controvérsia principal reside na obrigação da operadora de plano de saúde de disponibilizar profissional da rede credenciada apto ao acompanhamento pré-natal e à realização de parto vaginal ou, na ausência deste, autorizar o reembolso integral das despesas com profissional particular.

Tal questão foi expressamente apreciada pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso quando do julgamento do Agravo de Instrumento interposto pela autora, cujo acórdão de Id. 212658140 reformou a decisão que havia indeferido a tutela de urgência, reconhecendo a obrigação da operadora de assegurar o atendimento ou, alternativamente, o reembolso integral.

A ementa restou assim redigida:

DIREITO CIVIL E CONSUMER. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PARTO NORMAL. NEGATIVA DE DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por gestante beneficiária de plano de saúde, contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais. Pretensão de obtenção de ordem judicial para que a operadora disponibilize obstetra habilitado para parto normal ou reembolse integralmente as despesas com profissional particular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão de tutela de urgência (art. 300 do CPC), para determinar que a operadora de plano de saúde forneça profissional especializado em parto normal ou arque com os custos de profissional particular.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Presença da probabilidade do direito, diante da comprovação da relação contratual, da gestação e das reiteradas tentativas frustradas da Agravante em obter, pela rede credenciada, obstetra habilitado para parto normal, conforme assegurado pela legislação e regulamentações da ANS.

4. Cobertura do parto é obrigatória nos planos de saúde, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e Resoluções Normativas da ANS, não havendo distinção entre via cesariana ou vaginal. Cabe à gestante, com respaldo médico, a escolha da via de parto.

5. Existência de perigo de dano evidenciado pela necessidade de vinculação precoce da gestante a profissional de confiança, essencial à continuidade do pré-natal e à efetivação da escolha pela via vaginal.

6. A ausência de profissional habilitado na rede credenciada impõe à operadora a obrigação de reembolsar os custos com profissional particular, conforme consolidada jurisprudência.

7. A alegação de irreversibilidade da medida é afastada diante da possibilidade de quantificação e compensação das despesas em eventual improcedência da ação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e provido. Deferida a tutela de urgência pleiteada.

Tese de julgamento:

“1. É dever da operadora de plano de saúde disponibilizar profissional habilitado para realização de parto normal, quando este for o procedimento indicado e desejado pela gestante, sendo abusiva a omissão administrativa nesse sentido. 2. A ausência de profissional disponível na rede credenciada justifica o reembolso integral das despesas com profissional particular. 3. A urgência nas demandas que envolvem gestantes pode ser presumida, diante da temporalidade e dos riscos inerentes ao ciclo gestacional.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 35-C, I; CDC, arts. 6º, III, e 14; RN ANS nº 368/2015 e nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-RJ, AI nº 0042907-19.2022.8.19.0000, Rel. Des. Paulo Wunder de Alencar, j. 20.09.2022; TJ-PE, AI nº 0001755-45.2021.8.17.9000, Rel. Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima, j. 30.07.2021.

(AI 1031416-15.2025.8.11.0000, 5ª Câmara de Direito Privado do TJMT, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, j. 21.10.20205).

A ré não trouxe aos autos qualquer elemento a evidenciar que inexiste profissional credenciado apto e realizar os exames e procedimento na autora. Ao contrário do alegado pela ré, o ônus caberia à operadora e não à consumidora e por tratar-se de prova pré-constituída, bastando a análise de seus registros para constatar a existência ou não, deveriam ter sido trazidas na defesa, à luz do que claramente estabelece o art. 434, do CPC.

Assim, é devida a confirmação da tutela – e acórdão – quanto à disponibilização de profissional credenciado ou não, para acompanhamento da autora.

DOS DANOS MATERIAIS E MORAIS

A responsabilidade civil encontra fundamento no artigo 186 do Código Civil, que define o ato ilícito como a violação de direito por ação ou omissão, e no artigo 927 do Código Civil, que impõe o dever de reparar o dano.

No âmbito das relações de consumo, aplica-se, ainda, o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços.

O pedido de condenação da ré ao pagamento das despesas com médico particular, portanto, decorre diretamente do reconhecimento da obrigação de fazer, não se tratando de indenização autônoma desvinculada do conteúdo contratual, mas de medida necessária para garantir a efetividade da cobertura contratada, em consonância com o entendimento firmado pelo órgão de segundo grau.

Relativamente aos danos morais, a negativa da operadora não representa mero descumprimento contratual.

A recusa em assegurar o acesso efetivo ao serviço de saúde contratado, em contexto de gestação, caracteriza ruptura do próprio contrato e violação da legislação de regência dos planos de saúde e do Código de Defesa do Consumidor, atingindo direito fundamental à saúde.

Tal conduta extrapola a esfera patrimonial, alcançando a dignidade e a tranquilidade da parte autora, configurando dano moral indenizável.

Quanto ao
quantum
indenizatório, a fixação deve observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem ensejar enriquecimento sem causa. À vista das circunstâncias do caso concreto, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

DIANTE DISSO, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação para:

a) CONFIRMAR a tutela provisória concedida em sede de recurso, determinando que a ré assegure à autora atendimento com profissional obstetra, da rede credenciada, habilitado e disponível para acompanhamento pré-natal e realização de parto vaginal ou, na impossibilidade, autorize o reembolso integral das despesas com profissional particular, inclusive consultas de pré-natal;

b) CONDENAR a ré ao pagamento dos danos materiais, consistentes no ressarcimento das despesas médicas comprovadamente suportadas pela autora, nos termos da fundamentação;

c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que deverá ser corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora, nos termos da Lei nº 14.905/2024.

Pelo princípio da sucumbência e por ter a autora decaído apenas no
quantum
indenizatório (Súmula 326-STJ) condeno a ré ao pagamento das custas processuais, bem como, dos honorários advocatícios, esses fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. (...)” (ID. 351281401)

Pois bem.

A controvérsia devolvida à apreciação deste Tribunal consiste em verificar
se a operadora de plano de saúde está obrigada a disponibilizar profissional habilitado para acompanhamento pré-natal e realização de parto vaginal ou, inexistindo profissional na rede credenciada, arcar com o reembolso integral das despesas realizadas com profissional particular, bem como aferir a existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura.

A apelante sustenta que não houve negativa de cobertura, afirmando que a autora este regularmente assistida na rede credenciada e que a definição da via de parto constitui decisão médica a ser tomada no momento do atendimento hospitalar, não sendo possível impor à operadora a garantia prévia de profissional específico ou de determinado método de parto.

Inicialmente, destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula 608:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Embora a operadora de saúde sustente a prevalência da Lei nº 9.656/98, tal argumento não afasta a incidência Código de Defesa do Consumidor, que atua de forma complementar na disciplina das relações entre operadora e beneficiários.

A Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura assistencial ao parto, não distinguindo entre parto cesariano ou vaginal. Consequentemente, compete às operadoras de saúde organizar a rede credenciada apta a garantir a efetiva realização dos procedimentos cobertos contratualmente.

Assim, não basta a existência formal de cobertura para parto. É indispensável que a operadora assegure condições concretas para que a beneficiário tenha acesso ao serviço contratado. A inexistência de profissional habilitado na rede credenciada para a realização do procedimento configura inequívoca falha na prestação de serviço.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO. PARTO NORMAL. RECUSA DA RÉ EM REEMBOLSAR OS VALORES ORIUNDOS DO PARTO NORMAL REALIZADO POR MÉDICO PARTICULAR. AUSÊNCIA DE MÉDICO NO PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO DEVIDO APELAÇÃO DESPROVIDA. 1. É dever contratual e legal da operadora de serviços de assistência à saúde incluir na sua rede credenciada profissionais habilitados tecnicamente para os procedimentos cobertos contratualmente. 2. À míngua de prova de existência de profissional integrante da rede credenciada para realização do parto normal, deve o réu arcar com os honorários médicos do obstetra escolhido pela autora.

3. Apelação improvida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 0050460-85.2022.8 .17.2001, acordam os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do voto do desembargador relator, Paulo Roberto Alves da Silva. Recife, data da certificação digital. Paulo Roberto Alves da Silva. Desembargador Relator.

(TJ-PE - Apelação Cível: 00504608520228172001, Relator.: PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Data de Julgamento: 10/09/2024, Gabinete do Des. Paulo Roberto Alves da Silva (3ª CC))

No caso concreto, os elementos constantes dos autos indicam que a autora encontrou dificuldades reiteradas para obter acompanhamento obstétrico que contemplasse a realização de parto vaginal, circunstância que ensejou a propositura da demanda. Das conversas juntadas em ID. 351281350 e ss, vê-se que a apelada solicitou expressamente a apelante a indicação de médico que realizasse parto vaginal para o acompanhamento pré-natal, obtendo como resposta que a demanda estava atrasada.

Importa destacar, inclusive, que este Tribunal, ao apreciar o
Agravo de Instrumento nº 1031416-15.2025.8.11.0000
, interposto pela autora, reconheceu a probabilidade do direito invocado e determinou que a operadora assegurasse atendimento com obstetra habilitado ou, alternativamente, autorizasse o reembolso das despesas realizadas com profissional particular.

No entanto, em manifestação de ID nº 35128398, houve pronunciamento da apelada informando que, mesmo diante da referida determinação judicial, a operadora não disponibilizou profissional apto para acompanhar sua gestação, circunstância que a obrigou a buscar atendimento particular.

Necessário consignar que, embora a apelante alegue que a apelada foi atendida na rede credenciada, conforme informado nos autos, verifica-se que a primeira profissional disponibilizada apresentava dificuldades quanto ao agendamento das consultas, sendo necessária, inclusive, a abertura de demanda administrativa para viabilizar o atendimento. Ademais, na segunda consulta, a apelada foi encaminhada a outro profissional em razão do quadro de gestação de alto risco (diabetes gestacional).

Quanto ao segundo profissional indicado, relata a apelada que este não teria demonstrado a devida receptividade ao tomar conhecimento do encaminhamento realizado por outro médico, tampouco teria observado as práticas mínimas esperadas para o acompanhamento pré-natal, circunstâncias que lhe retiraram a segurança e a confiança necessárias para a continuidade do atendimento, especialmente diante do momento delicada pelo qual passava.

Por todo o exposto, constitui dever contratual e legal das operadoras manter rede credenciada composta por profissionais tecnicamente habilitados para a realização dos procedimentos cobertos, sendo legítima a imposição de reembolso quando demonstrada a inexistência de profissional disponível para realização do parto normal.

Dessa forma, a determinação judicial para que a operadora arque com o reembolso das despesas médicas realizadas pela autora não representa ampliação indevida da cobertura contratual, mas sim medida necessária para garantir a efetividade do serviço de assistência à saúde contratado.

Também não prospera a alegação de inexistência de danos morais.

A negativa indevida de cobertura assistencial, especialmente em situações que envolvem risco à saúde do paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

No caso concreto, a situação revela gravidade ainda maior, pois envolve gestante em acompanhamento pré-natal, circunstância que naturalmente demanda especial proteção jurídica. A incerteza quanto ao acesso ao atendimento obstétrico adequado, em contexto de gestação, é capaz de gerar intensa angústia e insegurança, principalmente considerando o fato de se tratar de
gestação de alto risco
, ultrapassando o limite do mero aborrecimento cotidiano.

Assim, mostra-se acertada a conclusão adotada pelo juízo de origem ao reconhecer a ocorrência de dano moral indenizável.

Quanto ao valor arbitrado a título de indenização, observa-se que o montante de R$ 8.000,00 se revela adequado às circunstâncias do caso concreto, atendendo aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, sem representar enriquecimento sem causa da parte autora nem se mostrar insuficiente para cumprir a função pedagógica da reparação.

Diante desse cenário, verifica-se que a sentença recorrida analisou adequadamente o conjunto probatório e aplicou corretamente o direito à espécie, inexistindo fundamento apto a justificar sua reforma.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao

recurso interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
para manter intacta a sentença prolatada.

Em cumprimento ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro a condenação em honorários advocatícios fixadas na origem para 13% (treze por cento).

É como
VOTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026