Tribunal: TJMT
Processo: 1057408-25.2020.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-04-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1057408-25.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Consulta]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), E. A. B. F. - CPF: 068.464.141-00 (APELADO), WILLIAN MARQUES SOLANO ROSA - CPF: 039.138.141-59 (ADVOGADO), ANDREA PINTO BIANCARDINI - CPF: 594.453.191-68 (ADVOGADO), OTACILIO PERON - CPF: 008.309.419-91 (ADVOGADO), M. B. F. - CPF: 108.923.481-35 (APELADO), BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA - CPF: 039.517.181-45 (APELADO), ADRIANY BULHOES CORREA DA COSTA - CPF: 025.351.201-86 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA - CPF: 039.517.181-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS
.
PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORES PORTADORES DE SINDROME DE DOWN. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE TERAPIAS MULTIPROFISSIONAIS. DANOS MORAIS. NEGATIVA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DA LEGISLAÇÃO VIGENTE À ÉPOCA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. MERO DISSABOR CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DOS AUTORES. CONDENAÇÃO AFASTADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por menores diagnosticados com Síndrome de Down, representados por sua genitora, para confirmar a tutela de urgência concedida e condenar a requerida ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), para cada autor.

A médica pediatra prescreveu tratamento multidisciplinar para os menores com fonoaudióloga especializada no método Bobath infantil, motricidade oral, capacitação em métodos de linguagem, capacitação em bandagem terapêutica, processo de atividade escolar, eletroestimulação (2 x por semana); terapia ocupacional pelo método Bobath infantil, capacitação em integração sensorial, modelo lúdico, inclusão escolar (2 x por semana); fisioterapia neuromotora pelo método Bobath Baby, bem como capacitação em bandagem terapêutica (2 x por semana).

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em analisar se a negativa de cobertura de tratamento de terapias com profissionais especializados, fundada em interpretação da legislação vigente à época dos fatos, configura ato ilícito apto a gerar dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito aos autores, encontra-se

pacificada na jurisprudência após a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022 e da Lei n. 14.454/2022, que estabeleceram o caráter exemplificativo do rol da ANS com condicionantes.

A negativa de cobertura ocorreu em novembro de 2020, quando vigia a Resolução Normativa ANS n. 428/2017, que previa cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, com limitação de quantidade, mas não previa cobertura obrigatória de métodos ou técnicas específicos.

O Parecer Técnico ANS n. 59/2018 esclarecia que a operadora deveria oferecer atendimento por profissional apto a tratar o CID do paciente, mas não estava obrigada a disponibilizar profissional habilitado em determinada técnica ou método.

A Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento, entrou em vigor em 01/07/2022, mais de um ano após a propositura da ação.

A negativa de cobertura foi fundada em interpretação razoável da legislação vigente à época dos fatos, caracterizando exercício regular de direito, excludente de ilicitude prevista no art. 188, I, do CC.

O mero inadimplemento contratual não gera dano moral indenizável, salvo em situações excepcionais de grave violação à dignidade da pessoa humana, com comprovado agravamento do quadro clínico ou sofrimento extraordinário, o que não restou demonstrado nos autos.

A situação configura mero dissabor contratual, insuficiente para gerar dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento e Síndrome de Down, quando fundada em interpretação razoável da legislação vigente à época dos fatos (Resolução Normativa ANS n. 428/2017), caracteriza exercício regular de direito, excludente de ilicitude prevista no art. 188, I, do Código Civil. 2. O mero inadimplemento contratual não gera dano moral indenizável, sendo fundamental a demonstração de sério agravamento no quadro clínico do paciente ocasionado pela recusa, com risco à sua incolumidade física, o que não restou comprovado nos autos. 3. A obrigatoriedade de cobertura de métodos e técnicas específicos para tratamento transtornos globais do desenvolvimento, surgiu apenas com a Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que entrou em vigor em 01.07.2022, não podendo retroagir para fundamentar condenação por danos morais decorrentes de negativa anterior."-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais n. 1057408-25.2020.8.11.0041
proposta por
M.B.F. e E.A.B.F., representados pela genitora BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA
, que julgou
procedentes
os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela de urgência concedida e condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a cada parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença.

Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, este arbitrado em 20% (vinte por cento), sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante alega que à época da negativa (novembro/2020), a Resolução Normativa ANS nº 428/2017, não previa cobertura obrigatória para métodos específicos como o ABA, sendo que a Resolução Normativa n° 465/2021 previa limitação técnica de quantidade de sessões realizadas por ano de terapias multiprofissionais, bem como não havia cobertura obrigatória de métodos e técnicas, apenas a cobertura das sessões com psicólogo, fonoaudiólogo etc.

Salienta que a obrigatoriedade de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento surgiu apenas com a RN nº 539/2022, vigente desde 1º/07/2022.

Aduz a inexistência de danos morais ante a ausência de ato ilícito, pois a negativa estava fundamentada na legislação vigente à época. Alternativamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Defende que em razão da natureza e importância da causa, com base nos princípios da isonomia e proporcionalidade, a presente demanda não possui considerável valor envolvido, motivo pelo qual requer a redução da verba honorária.

Ao final, postula pelo provimento do recurso para que seja afastada a indenização por danos morais ou, subsidiariamente, seja reduzido o valor da indenização, pois arbitrado em excesso, bem como sejam reduzidos os honorários.

Sem contrarrazões (ID 334917390).

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer da Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, manifestou-se pelo desprovimento do recurso (ID 349630860).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que ambos os autores foram diagnosticados com “Síndrome de Down - (Q.90.0; Q21.1 e Q90 e F.83.0)”, conforme laudos de ID’s 305925354 e 305925355, sendo indicado pela médica assistente as terapias com
fonoaudióloga especialista em Bobath infantil, motricidade oral, capacitação em métodos de linguagem, capacitação em bandagem terapêutica, processo de atividade escolar e eletroestimulação e terapia ocupacional com profissional habilitado pelo método Bobath infantil e capacitação em integração sensorial, modelo lúdico e inclusão escolar, fisioterapia neuromotora pelo método Bobath Baby, bem como capacitação em bandagem terapêutica
”.

A apelante alega que à época dos fatos (2020) vigia a Resolução Normativa ANS nº 428/2017 (posteriormente substituída pela RN 465/2021), que previa cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais; limitava o número de sessões (40 sessões/ano para psicoterapia, por exemplo) e não previa cobertura obrigatória de métodos ou técnicas específicos (como BOBATH etc.).

Salienta-se que o Parecer Técnico ANS nº 59/2018 esclarece que a operadora deveria oferecer atendimento por profissional apto a tratar o CID do paciente, mas não estava obrigada a disponibilizar profissional habilitado em determinada técnica ou método.

Desse modo, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, entrou em vigor em 01/07/2022 (mais de um ano após a propositura da ação), e ampliou a cobertura obrigatória, determinando que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento (art. 6º, § 4º da RN 465/2021, com redação dada pela RN 539/2022).

Nesse contexto, a negativa de cobertura pela apelante foi fundamentada em ausência de previsão no rol da ANS de cobertura obrigatória dos métodos e disponibilização de profissionais psicólogos na rede credenciada, aptos a atender pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, ainda que não especializados e limitação contratual e regulamentar do número de sessões.

E a própria ANS, por meio do Parecer Técnico nº 59/2018, reconhecia que a operadora não estava obrigada a disponibilizar profissional habilitado em técnica específica.

A negativa de cobertura, quando fundada em interpretação razoável de cláusula contratual e de norma regulamentar vigente, caracteriza exercício regular de direito, excludente de ilicitude.

E o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o mero inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável.

Salienta-se que a recusa de cobertura por plano de saúde só gera dano moral quando demonstrado sério agravamento no quadro clínico do paciente ou situação excepcional de grave violação à dignidade.

No caso em tela, não há prova nos autos de que a negativa de cobertura tenha causado agravamento no quadro clínico dos autores (portadores de Síndrome de Down).

Assim, em que pese
posteriormente reconhecida como indevida, não ultrapassou o limite do mero dissabor contratual, não havendo prova de sofrimento extraordinário ou de violação grave à dignidade dos autores/apelados.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

Ressalta-se que a situação vivenciada pelos autores/apelados, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

Aliás, o entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE CATETERISMO. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. REEMBOLSO NOS LIMITES DOS VALORES PREVISTOS EM CONTRATO. DANOS MORAIS. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. NÃO CABIMENTO. HONORÁRIOS RECURSAIS. INCIDÊNCIA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato. 3. Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que, existente dúvida jurídica razoável na interpretação do contato, a recusa da operadora de custear tratamento médico não enseja dano moral indenizável. 4. Nas ações entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários sobre o alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, a obrigação de custeio de tratamento determinada em Juízo não só ostenta natureza condenatória, como também possui montante econômico aferível a ser tido em conta no valor da condenação para fins de incidência da alíquota de honorários advocatícios. 5. Não sendo a linha argum entativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido.
(STJ, AgInt no AREsp n. 1.918.038/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/3/2022, DJe 23/3/2022)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."
(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."
(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

Logo, deve ser afastada a condenação da apelante ao pagamento de danos morais.

Ante o exposto,
dou provimento
ao recurso para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e readequar os ônus sucumbenciais, para que sejam rateados em igual proporção entre as partes, respeitada eventual gratuidade judiciária.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2026