Tribunal: TJMT
Processo: 1020057-04.2021.8.11.0002
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020057-04.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Adimplemento e Extinção, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[GEIZA CARLA RODRIGUES ROSENDO - CPF: 702.145.061-34 (APELADO), ANA LUIZA RODRIGUES ROSENDO - CPF: 080.772.761-05 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), GEIZA CARLA RODRIGUES ROSENDO - CPF: 702.145.061-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS. PSICOPEDAGOGIA E TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. DEVER DE CUSTEIO CONFIGURADO. EXCLUSÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, para determinar o fornecimento de tratamento multidisciplinar à menor beneficiária (sessões de psicopedagogia e de terapia cognitivo-comportamental), bem como condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, das terapias prescritas à autora, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS à época da negativa; (
ii
) determinar se a recusa ao custeio do tratamento justifica a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa do plano de saúde ao custeio do tratamento baseado na ausência das terapias no rol da ANS mostra-se ilegítima diante da posterior vigência da Lei nº 14.454/2022, que estabelece que o rol da ANS é apenas referência básica, e que o tratamento prescrito deve ser coberto se comprovada sua eficácia, ainda que não listado.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura de sessões de psicopedagogia, quando inseridas em plano terapêutico prescrito, especialmente em casos que envolvam condições como o transtorno do espectro autista e outras deficiências do desenvolvimento.

O plano de saúde não pode limitar os meios de tratamento indicados por profissional habilitado, tampouco condicionar a cobertura à forma do tratamento, desde que a doença esteja abrangida contratualmente.

A recusa ao custeio das terapias, no entanto, ocorreu antes da vigência da nova legislação e em contexto de dúvida jurídica razoável, razão pela qual se configura exercício regular de um direito, afastando o elemento subjetivo da responsabilidade civil.

A ausência de prova de agravamento clínico da menor e de violação a direitos da personalidade impede o reconhecimento do dano moral, nos termos do art. 5º, V e X, da CF/88, e da jurisprudência do STJ (
AgInt
no REsp 2165667/SP).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas por profissional habilitado, ainda que não previstas no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e
adequação ao tratamento da doença coberta contratualmente.

A negativa de cobertura baseada em interpretação razoável do rol da ANS, antes da vigência da Lei nº 14.454/2022, não configura, por si só, ato ilícito apto a gerar dano moral.

A configuração do dano moral exige demonstração de efetivo abalo aos direitos da personalidade, não caracterizado apenas pela recusa administrativa do plano de saúde em custear tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CC, art. 188, I; Lei nº 9.656/1998, art. 1º, §§ 12 e 13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 98, § 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EREsp
1886929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão; STJ,
Resp
2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024,
DJe
08.03.2024; STJ,
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
31.03.2011; STJ,
AgInt
no REsp 2165667/SP.

R E L A T Ó R I O

Apelação emAção
de Obrigação de Fazer Cumulada com Danos Morais
julgada
procedente para determinar que a ré forneça
o tratamento da menor (PSICOPEDAGOGA – 3 SESSÕES SEMANAIS; PSICÓLOGA PARA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – 2 SESSÕES SEMANAIS), na rede credenciada junto ao Plano de Saúde ou em qualquer rede especializada pelas custas da UNIMED
); bem como
condenou a
ré ao apagamento de R$ 10.000,00 de danos morais, custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação.

A apelante afirma que
que a negativa de cobertura se deu de forma legítima, de acordo com o contrato firmado entre as partes e com a legislação vigente à época dos fatos.

Argumenta que, à época da recusa, as Resoluções Normativas nº 428/2017 e nº 465/2021 da ANS limitavam a cobertura de sessões terapêuticas e não exigiam a cobertura de métodos ou técnicas específicas como a psicopedagogia.

Apenas com a edição da RN nº 539/2022 passou a ser obrigatória tal cobertura.

D
efende que não praticou ato ilícito, pois agiu no exercício regular de um direito amparado por norma legal e contratual. A ausência de obrigatoriedade de cobertura exclui a ilicitude de sua conduta e, por consequência, o dever de indenizar.

Sustenta ainda que a indenização por danos morais exige a presença de três elementos: ato ilícito, dano e nexo causal, os quais não estariam presentes no caso concreto.

Alega que a parte autora não demonstrou qualquer agravamento do quadro clínico em razão da negativa, tampouco prova efetiva do dano alegado, sendo o pedido genérico e com intuito de enriquecimento sem causa.

Aponta jurisprudência no sentido de que o mero aborrecimento ou descumprimento contratual não configura dano moral.

Destaca, inclusive, recente decisão do Superior Tribunal de Justiça no
AgInt
no
Resp
nº 2165667-SP, que firmou entendimento no sentido de que a indenização por danos morais decorrente de negativa de cobertura exige a demonstração de sério agravamento do estado de saúde do paciente.

Pede
que o recurso de apelação seja provido para reformar a sentença de origem, julgando a ação improcedente e afastando a condenação por danos morais.

Alternativamente, caso mantida a condenação, pugna pela redução do valor fixado, por entender ser excessivo e em desacordo com os parâmetros jurisprudenciais.

Em contra
rrazões,
a parte apelada sustent
a
que a sentença de primeiro grau não merece reforma, pois se mostra acertada tanto em relação à obrigação de fornecer o tratamento requerido quanto à condenação por danos morais
(Id.
334529938
).

A Procuradoria-Geral de Justiça opinou
pelo parcial provimento do recurso

para excluir

a
condenação por danos morais, por ausência de demonstração de agravamento do quadro clínico da menor
(Id.
338451381
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação emAçãode Obrigação de Fazer Cumulada com Danos Moraisjulgadaprocedente para determinar que a ré forneça
o tratamento da menor (PSICOPEDAGOGA – 3 SESSÕES SEMANAIS; PSICÓLOGA PARA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – 2 SESSÕES SEMANAIS), na rede credenciada junto ao Plano de Saúde ou em qualquer rede especializada pelas custas da UNIMED
); bem como
condenou a
ré ao apagamento de R$ 10.000,00 de danos morais, custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação.

A
autor
a
é beneficiári
a
do plano de saúde da ré na modalidade Plano Unimed
Fácil
Individual/ Familiar desde
05/03/
2020.

Alega na inicial que foi diagnosticad
a
com
C
romossomo X frágil
(CID Q99.2)
e retardo mental leve

(
CID
F70.0
)
, sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar
, incluindo
terapia
cognitivo-comportamental e psicopedagogia
(
Id.
334529857
), cujo custeio foi negado pela ré sob a justificativa de que
os métodos ou
técnicas solicitados

não integra
m
o rol da ANS (
Id.
334529858
).

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados algunsrequisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “
referência básica
” para a cobertura dos planos de saúde e
as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizesde atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologiasno Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou existarecomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Ademais, o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011).

Assim, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não restringir o tipo de tratamento ou sua duração, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões.

Além disso, o STJ já definiu a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia pelo plano de saúde, o que, no entanto, não se estende ao ambiente domiciliar e escolar por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar.

Para ilustrar:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃODEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE
ESCOLAR E DOMICILIAR
. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso
especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art.105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias
especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).
8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos

de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, ficaprejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ – Resp. 2064964 SP 2023/0123582-0, relatora Min. Nancy Andrighi, julgamento em 20-2-2024, Terceira Turma,
DJe
de 8-3-2024).

Logo, é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88).

Além do mais, as inovações legislativas que confirmam a obrigatoriedade são posteriores ao indeferimento e, nesta hipótese, a recusa se firmou com base em dúvida razoável, caso em que a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica (REsp 1645762/BA, julgado em 12/12/2017).

Por conseguinte,
a
autor
a
não faz jus a essa reparação.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para excluir a indenização por danos morais
.

Diante da modificação no resultado do julgamento, tendo em vista a sucumbência parcial, fixo o rateio em partes iguais da verba honorária
fixada na sentença
, com ressalva do art. 98, § 3º, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026