Tribunal: TJMT
Processo: 1006185-49.2026.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-24

Ementa:
direito civil e processual civil. agravo de instrumento. cumprimento de sentença. plano de saúde. tratamento multidisciplinar de menor com transtorno do espectro autista. rede credenciada. vínculo terapêutico. limitação do reembolso. parcial provimento.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006185-49.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), P. L. D. A. - CPF: 097.969.211-38 (AGRAVADO), JOSE KROMINSKI - CPF: 539.869.709-91 (ADVOGADO), PEDRO SAMUEL DE ALMEIDA - CPF: 935.962.001-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

ementa: direito civil e processual civil. agravo de instrumento. cumprimento de sentença. plano de saúde. tratamento multidisciplinar de menor com transtorno do espectro autista. rede credenciada. vínculo terapêutico. limitação do reembolso. parcial provimento.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em cumprimento de sentença, rejeitou impugnação da operadora de plano de saúde e determinou a manutenção do tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista em clínica não credenciada, até comprovação da adequação da rede credenciada às prescrições médicas.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora pode substituir o tratamento realizado em clínica não credenciada por rede própria, sem prejuízo ao paciente; (ii) saber se é devido o custeio integral fora da rede ou se o reembolso deve observar os limites contratuais.

III. Razões de decidir

3. A cobertura do tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória, conforme regulamentação da ANS, não podendo a operadora limitar as técnicas prescritas pelo profissional assistente.

4. A continuidade terapêutica e o vínculo estabelecido entre paciente e equipe multidisciplinar constituem elementos relevantes à efetividade do tratamento, especialmente em se tratando de menor em condição de hipervulnerabilidade.

5. A jurisprudência deste Tribunal reconhece a necessidade de preservação da equipe terapêutica quando demonstrado risco de prejuízo ao desenvolvimento do paciente.

6. No caso concreto, houve alteração prévia do prestador, com adaptação do paciente à clínica atualmente credenciada, sendo desarrazoada nova ruptura do acompanhamento terapêutico.

7. A solução adequada consiste na manutenção do tratamento na clínica credenciada atual, evitando sucessivas mudanças prejudiciais.

8. O reembolso fora da rede credenciada possui caráter excepcional e deve observar os limites contratuais, nos termos da legislação de regência.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve assegurar a continuidade do tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista, preservando o vínculo terapêutico já estabelecido, quando evidenciado risco de prejuízo clínico. 2. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional, devendo o reembolso observar os limites contratuais, salvo comprovada insuficiência da rede assistencial.”

___________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 12, inc. VI; CPC, arts. 300 e 525.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.136.938/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 28.10.2024; STJ, AgRg no Ag 1.355.252/MG; TJMT, AI nº 1015976-81.2022.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 19.10.2022; TJMT, AI nº 1030606-11.2023.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 02.05.2024; TJMT, AI nº 1008420-91.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 05.07.2023; TJMT, AI nº 1014868-46.2024.8.11.0000, Rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, j. 24.09.2024.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que, nos autos do “Cumprimento de Sentença” (Processo nº 1022619-83.2021.8.11.0002), movido por PEDRO LUCAS DE ALMEIDA, representado por seu genitor PEDRO SAMUEL DE ALMEIDA, ora agravado, contra a agravante, rejeitou a impugnação ao cumprimento de sentença apresentada pela executada, determinando que a recorrente comprove, no prazo de 10 (dez) dias, que o tratamento disponibilizado na rede credenciada atende integralmente às determinações do título executivo e às prescrições médicas, bem como, ordenou a manutenção do tratamento atualmente em curso (em clínica não credenciada), até ulterior deliberação, visando evitar riscos de prejuízo ao menor (cf. Id. nº 218726978 dos autos de origem).

Em suas razões recursais, a agravante sustenta que o título executivo judicial determinou apenas o custeio do tratamento, e não a manutenção de profissionais específicos de livre escolha da parte agravada.

Afirma que disponibilizou rede credenciada apta (Clínica Rosaclin e Clínica Reative) para a realização das terapias prescritas (Psicologia ABA, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional), tendo inclusive apresentado um “Protocolo de Transição” para adaptação do paciente.

Alega que a manutenção do custeio em clínica particular, com valores superiores aos da tabela, causa desequilíbrio financeiro, agravado pelo regime de direção fiscal imposto pela ANS.

Argumenta que a mudança de profissionais é natural e não acarreta retrocesso, conforme pareceres técnicos apresentados.

Requer a concessão de efeito suspensivo para cessar a obrigação de custeio integral na clínica de origem ou, subsidiariamente, que o custeio seja limitado ao valor de reembolso da tabela do plano de saúde (cf. Id. nº 346031863).

A decisão de Id. nº deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela recursal para reformar a decisão agravada, afastando a obrigatoriedade de manutenção do tratamento na clínica “Espaço Desenvolver” e autorizando a continuidade dos atendimentos na “Clínica Reative”, onde o menor já se encontra adaptado, vedando, contudo, nova alteração de prestador por iniciativa unilateral da operadora.

Consignou, ainda, que, em eventual rescisão contratual com a clínica atual, o reembolso deverá observar os limites contratuais previstos no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/98, não sendo admitido ressarcimento integral, mas apenas conforme os parâmetros da tabela da rede assistencial para profissionais não credenciados.

Em contrarrazões, a parte agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 351396865).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso (cf. Id nº 352390379).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, nos autos de cumprimento de sentença, que rejeitou a impugnação apresentada pela executada e determinou que a agravante comprove, no prazo de 10 dias, que o tratamento ofertado na rede credenciada atende integralmente ao título executivo e às prescrições médicas, bem como manteve o tratamento atualmente realizado em clínica não credenciada, até ulterior deliberação, a fim de evitar prejuízos ao menor agravado.

Conforme se extrai da decisão agravada, o magistrado rejeitou a impugnação ao cumprimento de sentença oposta pela executada, ao fundamento de que não restou demonstrado o integral e incontroverso adimplemento da obrigação fixada no título judicial, tampouco a inexigibilidade do comando sentencial.

Consignou que a sentença exequenda condenou a operadora ao custeio integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, por profissionais habilitados e credenciados, admitindo atendimento fora da rede apenas na hipótese de indisponibilidade, devendo a cobertura perdurar enquanto necessária, conforme prescrição médica. Embora tenha reconhecido que o decisum não assegurou direito irrestrito à escolha de profissionais específicos, destacou que o cumprimento da obrigação deve ocorrer de forma efetiva, adequada e compatível com a finalidade da tutela jurisdicional, especialmente por envolver direito fundamental à saúde de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

O juízo de origem ponderou que a controvérsia não se limita a mera preferência subjetiva, mas envolve alegação de que a alteração abrupta do local e da equipe terapêutica poderia comprometer a continuidade e a eficácia do tratamento, recomendando cautela na condução da fase executiva. Por outro lado, assentou não ser possível, naquela sede, ampliar o comando sentencial para impor, de modo definitivo, a manutenção perpétua do tratamento fora da rede credenciada, sem demonstração inequívoca de indisponibilidade de prestadores aptos.

Diante disso, determinou o prosseguimento do cumprimento de sentença, estabelecendo que a executada comprove, de forma concreta e documentada, que o tratamento ofertado na rede credenciada atende integralmente às prescrições médicas, quanto à carga horária, especialidades envolvidas e método terapêutico, e que eventual migração não acarreta prejuízo clínico relevante ao menor. Até ulterior deliberação, manteve a continuidade do tratamento em curso, a fim de evitar risco de dano à saúde do paciente, assegurando posterior reavaliação após a comprovação exigida.

Eis a decisão agravada:

““(...) Pois bem.

Conforme se extrai do título executivo judicial, a requerida foi condenada a arcar integralmente com o tratamento multidisciplinar prescrito, pelo método ABA, por profissionais habilitados e credenciados, ressalvada a possibilidade de realização fora da rede credenciada apenas na hipótese de indisponibilidade, devendo a cobertura perdurar enquanto necessária, conforme prescrição médica.

É certo que a sentença não conferiu, de forma expressa, direito subjetivo à escolha irrestrita de profissionais pelo beneficiário. Contudo, também não se pode perder de vista que a obrigação de fazer imposta deve ser cumprida de modo efetivo, adequado e compatível com a finalidade da tutela jurisdicional, sobretudo quando envolve direito fundamental à saúde de menor hipervulnerável.

No caso concreto, a controvérsia não se resume a mera preferência subjetiva do exequente, mas envolve a alegação de que a alteração abrupta do local e da equipe terapêutica pode comprometer a continuidade e a eficácia do tratamento, circunstância que, ao menos em juízo de cognição sumária, recomenda cautela na condução da fase executiva.

De outro lado, também não se mostra possível, nesta sede, ampliar o comando sentencial para impor, de forma definitiva, a manutenção perpétua do tratamento fora da rede credenciada, sem a demonstração inequívoca de indisponibilidade de prestadores aptos na rede da operadora.

Assim, a impugnação não merece acolhimento para extinguir o cumprimento de sentença, pois não se evidencia cumprimento integral e incontroverso da obrigação, tampouco inexigibilidade do título. Todavia, o prosseguimento da execução deve observar parâmetros objetivos de verificação do efetivo adimplemento.

Dessa forma, impõe-se determinar que a executada comprovasse, de maneira concreta e documentada, que o tratamento ofertado na rede credenciada atende integralmente às prescrições médicas constantes dos autos, inclusive quanto à carga horária, especialidades envolvidas e método terapêutico, bem como que a eventual migração não acarreta prejuízo clínico relevante ao menor.

Ante o exposto, rejeito a impugnação ao cumprimento de sentença, mantendo-se hígido o prosseguimento da fase executiva.

Determino que a executada, no prazo de 10 (dez) dias, comprove nos autos, de forma detalhada, que o tratamento disponibilizado na rede credenciada atende integralmente às determinações do título executivo judicial e às prescrições médicas vigentes, juntando documentos idôneos.

Até ulterior deliberação, mantenha-se a continuidade do tratamento atualmente em curso, a fim de evitar risco de prejuízo ao menor, sem prejuízo de posterior reavaliação após a comprovação determinada. (...)”

Pois bem.

Sob essa perspectiva, depois das inovações promovidas pelas Resoluções Normativas da ANS nº 469/2021 e nº 539/2022, não há mais espaço à discussão acerca da obrigação de cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista, em razão da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

É de sabença que o vínculo terapêutico é essencial a qualquer processo de tratamento, mas torna-se ainda mais crítico quando se trata de pessoas com autismo. A capacidade de estabelecer uma conexão com terapeuta pode influenciar a abertura da criança para o tratamento, sua capacidade de engajamento e, por fim, o progresso da terapia.

Por isso, compete à Operadora de Saúde a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor/agravante conforme a indicação de sua médica assistente e nos exatos termos por ela estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, número de sessões elegidas como necessárias, bem como à observância da manutenção do local onde a criança já faz o tratamento, a fim de que não se perca “a evolução do paciente”, e para “manter o vínculo afetivo”, conforme expressa recomendação médica.

Esse é o entendimento consolidado deste Egrégio Tribunal em situações análogas, nas quais restou reconhecida a procedência do pedido de manutenção da mesma equipe multidisciplinar responsável pelo acompanhamento terapêutico de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

A propósito:

“EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PLEITO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE WEIDMANN-STEINER E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS NOS LIMITES CONTRATUAIS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).” “A mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os Profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido”

(TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - Rel. Des. MARILSEN ANDRADE ADDARIO - 10159768120228110000, Data de Julgamento: 19/10/2022, Data de Publicação: 23/10/2022).

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE / CLÍNICA – RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ FORMADO – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. O tratamento a que deve ser submetido o menor não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada” (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”

(TJMT - Terceira Câmara de Direito Privado – Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - N.U 1030606-11.2023.8.11.0000, Julgado em 02/05/2024, Publicado no DJE 06/05/2024).

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM A EQUIPE QUE JÁ ATENDE A MENOR - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PELO MÉTODO ABA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva. Se a recomendação do profissional especialista é no sentido de manter a mesma equipe que já prestava atendimento à autora, sob risco de haver prejuízo ao sucesso do tratamento em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada. Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.”

(TJMT - Quarta Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges - RAI n.º 1008420-91.2023.8.11.0000, j. 05.07.2023).

Inclusive, de minha relatoria:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO - RECURSO PROVIDO.

Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento multidisciplinar para o agravante em sua própria rede, verifica-se que a mudança para clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento na qual já vinha sendo atendido. Precedentes deste e. Tribunal (TJMT - NU 1015976-81.2022.8.11.0000).”

(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - Relator Marcio Aparecido Guedes - Agravo de Instrumento nº 1014868-46.2024.8.11.0000, Julgado em 24/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024)

Nesse contexto, embora a jurisprudência firme o entendimento de que o tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve priorizar a continuidade com a equipe técnica que já assiste o paciente para evitar retrocessos, a situação fática dos autos demonstra uma particularidade relevante.

No caso em apreço, verifica-se que o agravado passou a realizar o tratamento na “Clínica Reative” após o descredenciamento da clínica anteriormente responsável pelo atendimento (“Espaço Desenvolver”). Ou seja, houve a necessidade de reorganização do plano terapêutico, com a adaptação do menor à nova equipe multidisciplinar, novo ambiente clínico e nova rotina de atendimentos.

Nesse contexto, é importante destacar que o menor já foi desligado do plano terapêutico da clínica anterior, tendo dado regular continuidade ao tratamento na unidade atualmente credenciada. Assim, determinar, neste momento, o retorno à clínica anteriormente descredenciada não se revela medida razoável, tampouco benéfica ao paciente.

Ao revés, tal providência implicaria nova ruptura no acompanhamento terapêutico, com alteração abrupta de profissionais, metodologia aplicada no cotidiano e ambiente de referência, circunstâncias que podem comprometer a evolução clínica, especialmente em se tratando de menor diagnosticado com TEA, cuja estabilidade de rotina e previsibilidade são fatores reconhecidamente relevantes para o progresso do tratamento.

Nesse ponto, entendo pela manutenção da estabilidade do tratamento atualmente em curso na “Clínica Reative”, integrante da rede credenciada. Evitam-se, assim, mudanças sucessivas e desnecessárias, que poderiam gerar insegurança terapêutica e prejuízo à continuidade do cuidado.

Desse modo, a solução mais consentânea com a finalidade da tutela jurisdicional e com a proteção integral do menor consiste em assegurar a continuidade do tratamento na clínica atualmente responsável pelo atendimento, resguardando-se a coerência, a adaptação já consolidada e a efetividade da assistência prestada.

Ademais, sob essa perspectiva, a jurisprudência reconhece que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento, ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (STJ - 3ª Turma - Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze - AgInt no REsp 2136938/SP, DJe 28/10/2024).

No caso em exame, embora exista rede credenciada apta a ofertar a especialidade indicada (método ABA), a excepcionalidade encontra-se configurada pela necessidade de preservação do vínculo terapêutico já consolidado, conforme expressa indicação médica. A ruptura abrupta desse vínculo pode ocasionar prejuízos significativos ao desenvolvimento do paciente, especialmente em tratamentos contínuos e multidisciplinares, o que, na prática, evidencia a insuficiência da rede credenciada para atender, de modo adequado e individualizado, às peculiaridades do caso concreto.

Contudo, no que se refere ao reembolso das despesas eventualmente realizadas fora da rede credenciada, assiste razão à agravante ao sustentar que tal ressarcimento deve observar os limites contratuais, restringindo-se aos valores previstos na tabela da operadora, notadamente na hipótese de eventual rescisão contratual entre a Clínica Reative (método ABA) e o plano de saúde, com exceção à hipótese em que a rede credenciada não disponha de clínica ou profissional habilitado à realização da terapia na abordagem específica indicada.

Com efeito, o art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/98 dispõe que o reembolso deve ocorrer “nos limites das obrigações contratuais”, o que significa dizer que o ressarcimento não se dá de forma integral e irrestrita, mas conforme os parâmetros financeiros praticados pela operadora em sua rede credenciada.

Ante todo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento para reformar a decisão agravada, afastando a obrigatoriedade imposta à operadora de manter o custeio integral do tratamento na clínica não credenciada (“Espaço Desenvolver”). Logo, fica autorizada e determinada a continuidade dos atendimentos na clínica credenciada atual (“Clínica Reative”), onde o menor já se encontra adaptado.

Fica estabelecido, ainda, que eventual manutenção do tratamento fora da rede credenciada, inclusive na hipótese de rescisão contratual entre a clínica responsável e a operadora, implicará a limitação do custeio/reembolso aos valores previstos na tabela do plano de saúde, ressalvada a situação em que a rede credenciada não disponha de clínica ou profissional habilitado à realização da terapia na abordagem específica indicada, hipótese em que se admite a flexibilização dessa limitação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026