Tribunal: TJMT
Processo: 1027852-07.2022.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-24
Data de publicação: 2026-06-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027852-07.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[JEVANIHARA DE ARRUDA E SILVA - CPF: 027.140.461-26 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. R. S. P. - CPF: 097.874.281-81 (APELADO), JEVANIHARA DE ARRUDA E SILVA - CPF: 027.140.461-26 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE. POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE. EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nesta ação, para confirmar

a tutela de urgência deferida e, por consequência, condenar

a requerida a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar da parte autora, conforme prescrição médica, consistentes em: 1) Psicologia pelo método ABA, em ambiente de clínica; 2) Terapia Ocupacional com foco em integração sensorial (3 horas semanais); 3) Fonoterapia (3 horas semanais); e 4) Equoterapia; sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitada em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora, acerca dos tratamentos multidisciplinares
.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se é legal a cláusula contratual que prevê coparticipação de 30% sobre os custos de terapias multidisciplinares, e se tal cobrança inviabiliza o acesso contínuo ao tratamento, configurando prática abusiva à luz do CDC. saber se a operadora de plano de saúde está obrigada ao custeio da equoterapia.

III. Razões de decidir

A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, em regra, é válida e legal, conforme previsão do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e jurisdicional do STJ. Contudo, o percentual de 30%, ainda que previsto contratualmente, pode tornar inviável o tratamento contínuo quando aplicado a cada sessão terapêutica, configurando fator restritivo de acesso à saúde e prática abusiva nos termos do art. 51, IV e § 1º, III do CDC. Precedentes aprovaram a necessidade de limitação proporcional da cobrança da coparticipação, com fundamento nos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, dignidade da pessoa humana e direito à saúde. A fixação de teto para a cobrança de coparticipação, em até duas vezes o valor da mensalidade, garante equilíbrio atuarial do contrato e continuidade do tratamento, em observância à razoabilidade e à proporcionalidade. A equoterapia, embora reconhecida pela Lei nº 13.830/2019, não possui comprovação científica robusta nem recomendação por órgãos técnicos, conforme parecer da ANS.

A jurisprudência recente do STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura da equoterapia para TEA, diante da ausência dos requisitos legais.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido

Tese de julgamento:
“A equoterapia, embora reconhecida pela Lei nº 13.830/2019, não possui comprovação científica robusta nem recomendação por órgãos técnicos, conforme parecer da ANS.

A jurisprudência recente do STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura da equoterapia para TEA, diante da ausência dos requisitos legais.

admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à
coparticipação
, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5º, caput, e 6º; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT,
RAC n. 1007800-95.2022.8.11.0006, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 10.09.2025
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se do recurso de apelação cível interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de
Cuiabá,
que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
M.R.S.P., representado pela genitora Jevanihara de Arruda e Silva, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nesta ação, para confirmar

a tutela de urgência deferida e, por consequência, condenar

a requerida a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar da parte autora, conforme prescrição médica, consistentes em: 1) Psicologia pelo método ABA, em ambiente de clínica; 2) Terapia Ocupacional com foco em integração sensorial (3 horas semanais); 3) Fonoterapia (3 horas semanais); e 4) Equoterapia; sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitada em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora, acerca dos tratamentos multidisciplinares. Pontue-se que os tratamentos deverão ser realizados na rede credenciada ou, na sua impossibilidade/inexistência de profissionais habilitados na técnica prescrita, mediante custeio integral em rede particular indicada pela parte autora. Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 70% para a parte requerida e 30% para a parte autora, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, suspensa a quota parte do autor menor de idade por ser beneficiário da assistência judiciária gratuita.

Inconformada, a apelante sustenta, em suma, que a decisão deve ser reformada por ter determinado o custeio de tratamentos que não possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, especialmente a equoterapia, bem como por ter limitado a cobrança da coparticipação contratualmente prevista. Sustenta que a sentença deixou de observar a legislação específica aplicável aos planos de saúde, notadamente a Lei nº 9.656/1998, as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os recentes entendimentos firmados pelo Supremo Tribunal Federal e pelo Superior Tribunal de Justiça acerca da cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS.

A apelante argumenta que a equoterapia não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que sua cobertura não pode ser imposta judicialmente, por não preencher os requisitos estabelecidos pelo STF no julgamento da ADI 7.265. Afirma que existem alternativas terapêuticas cobertas pelo plano, como psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, além de inexistir comprovação científica suficiente de eficácia da equoterapia para o tratamento do transtorno do espectro autista nos moldes exigidos pela medicina baseada em evidências. Acrescenta que a própria ANS, por meio de pareceres técnicos e notas técnicas, já se manifestou no sentido de que a equoterapia não possui cobertura obrigatória, razão pela qual a sentença teria desconsiderado tanto a regulamentação administrativa quanto a jurisprudência mais recente dos tribunais superiores.

A recorrente também sustenta que, caso seja mantida a obrigação de custear tratamentos realizados fora da rede credenciada, o reembolso não poderá ocorrer de forma integral. Defende que eventual reembolso deve observar os limites das tabelas praticadas pela própria operadora, conforme previsão contratual, legislação de regência e entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. Argumenta que a utilização de profissionais e clínicas particulares por escolha do beneficiário não autoriza a transferência integral dos custos à operadora, especialmente quando existem prestadores aptos ao atendimento na rede credenciada ou quando não se trata de situação de urgência ou emergência.

Por fim, a apelante impugna a limitação judicial imposta à cobrança da coparticipação. Alega que a coparticipação está expressamente prevista tanto na Lei nº 9.656/1998 quanto no contrato firmado entre as partes, sendo legítima e necessária para preservação do equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde. Sustenta que o percentual contratual de 30% não é abusivo, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, e que a restrição imposta pela sentença interfere indevidamente na distribuição dos riscos e custos assumidos pelas partes quando da contratação do plano. Defende, assim, a validade da cláusula contratual de coparticipação e requer o afastamento da limitação estabelecida pelo Juízo de origem.

Diante desses fundamentos, a apelante requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos relacionados à cobertura da equoterapia e à limitação da coparticipação. Subsidiariamente, caso mantida a obrigação de custeio dos tratamentos, pleiteia que eventual reembolso seja limitado aos valores constantes das tabelas praticadas pela operadora, vedado o custeio integral de despesas realizadas fora da rede credenciada.

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 355931984).

A Procuradoria Geral de Justiça, através do parecer da lavra da Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, manifestou pelo parcial provimento do recurso (id. 369074371).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 24 de junho de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuidam-se os autos originários de ação de obrigação de fazer proposta objetivando a título de tutela de urgência, seja determinado ao plano de saúde que autorize e/ou custeie o tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente, ao menor M.R.S.P, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista/Transtorno de Linguagem.

Alega a parte autora, que a criança necessita submeter a tratamento com profissionais especializados em método ABA, sendo eles Terapia Ocupacional, Fonoterapia e Equoterapia, que requereu o atendimento pelo plano de saúde, o qual foi negado, sob o argumento de que o contrato não prevê cobertura pata técnicas e método ABA, bem como que não há previsão legal do rol da ANS.

Após a instrução processual, a
douta magistrada
a quo
,

julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nesta ação, para confirmar

a tutela de urgência deferida e, por consequência, condenar

a requerida a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar da parte autora, conforme prescrição médica, consistentes em: 1) Psicologia pelo método ABA, em ambiente de clínica; 2) Terapia Ocupacional com foco em integração sensorial (3 horas semanais); 3) Fonoterapia (3 horas semanais); e 4) Equoterapia; sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitada em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora, acerca dos tratamentos multidisciplinares. Pontue-se que os tratamentos deverão ser realizados na rede credenciada ou, na sua impossibilidade/inexistência de profissionais habilitados na técnica prescrita, mediante custeio integral em rede particular indicada pela parte autora. Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 70% para a parte requerida e 30% para a parte autora, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, suspensa a quota parte do autor menor de idade por ser beneficiário da assistência judiciária gratuita.

Inconformada, a apelante sustenta, em suma, que a decisão deve ser reformada por ter determinado o custeio de tratamentos que não possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, especialmente a equoterapia, bem como por ter limitado a cobrança da coparticipação contratualmente prevista. Sustenta que a sentença deixou de observar a legislação específica aplicável aos planos de saúde, notadamente a Lei nº 9.656/1998, as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os recentes entendimentos firmados pelo Supremo Tribunal Federal e pelo Superior Tribunal de Justiça acerca da cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS.

A apelante argumenta que a equoterapia não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que sua cobertura não pode ser imposta judicialmente, por não preencher os requisitos estabelecidos pelo STF no julgamento da ADI 7.265. Afirma que existem alternativas terapêuticas cobertas pelo plano, como psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, além de inexistir comprovação científica suficiente de eficácia da equoterapia para o tratamento do transtorno do espectro autista nos moldes exigidos pela medicina baseada em evidências. Acrescenta que a própria ANS, por meio de pareceres técnicos e notas técnicas, já se manifestou no sentido de que a equoterapia não possui cobertura obrigatória, razão pela qual a sentença teria desconsiderado tanto a regulamentação administrativa quanto a jurisprudência mais recente dos tribunais superiores.

A recorrente também sustenta que, caso seja mantida a obrigação de custear tratamentos realizados fora da rede credenciada, o reembolso não poderá ocorrer de forma integral. Defende que eventual reembolso deve observar os limites das tabelas praticadas pela própria operadora, conforme previsão contratual, legislação de regência e entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. Argumenta que a utilização de profissionais e clínicas particulares por escolha do beneficiário não autoriza a transferência integral dos custos à operadora, especialmente quando existem prestadores aptos ao atendimento na rede credenciada ou quando não se trata de situação de urgência ou emergência.

Por fim, a apelante impugna a limitação judicial imposta à cobrança da coparticipação. Alega que a coparticipação está expressamente prevista tanto na Lei nº 9.656/1998 quanto no contrato firmado entre as partes, sendo legítima e necessária para preservação do equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde. Sustenta que o percentual contratual de 30% não é abusivo, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, e que a restrição imposta pela sentença interfere indevidamente na distribuição dos riscos e custos assumidos pelas partes quando da contratação do plano. Defende, assim, a validade da cláusula contratual de coparticipação e requer o afastamento da limitação estabelecida pelo Juízo de origem.

Diante desses fundamentos, a apelante requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos relacionados à cobertura da equoterapia e à limitação da coparticipação. Subsidiariamente, caso mantida a obrigação de custeio dos tratamentos, pleiteia que eventual reembolso seja limitado aos valores constantes das tabelas praticadas pela operadora, vedado o custeio integral de despesas realizadas fora da rede credenciada.

Pois bem. analisando o caderno processual, tenho que a razão acompanha em parte a apelante.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Afirmo que não compete à operadora de planos de saúde a prerrogativa de eleger o tratamento mais adequado ao consumidor, prerrogativa esta que é exclusiva do médico especialista responsável pelo acompanhamento clínico, profissional detentor do saber técnico indispensável para a realização de tal avaliação.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
: “
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

É de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2ª Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. º 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos, sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA
(104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84).
” (grifei e negritei)

Ainda, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Conclui-se, no caso em análise, que incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico (id. 350844396).

Todavia, no que concerne a
equoterapia, a superveniência de novos parâmetros decisórios, especialmente aqueles fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265, bem como a recente inflexão jurisprudencial no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, impõe a necessária readequação do entendimento outrora perfilhado.

Sob tal enfoque, o Supremo Tribunal Federal assentou que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo-se a cobertura excepcional de procedimentos não previstos desde que observados requisitos cumulativos rigorosos, dentre os quais se destacam: (i) a inexistência de substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol; e (ii) a comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, mediante estudos científicos de elevado grau de confiabilidade.

É sabido que a equoterapia, é reconhecida como método terapêutico pela Lei nº 13.830/2019, que assim dispõe
:“Art. 1º Esta Lei regulamenta a prática da equoterapia como método de reabilitação para pessoas com deficiência.”
. No entanto, tal reconhecimento normativo não se confunde com a obrigatoriedade de cobertura no âmbito da saúde suplementar, tampouco supre a exigência de comprovação científica robusta exigida pelo Supremo Tribunal Federal.

Com efeito, restou evidenciado que a equoterapia sofreu alteração de posicionamento jurisprudencial no período recente, em outubro de 2025, a 4ª Turma, por maioria, passou a afastar tal obrigatoriedade, com fundamento técnico-científico mais rigoroso.

O núcleo argumentativo dessa viragem jurisprudencial encontra-se no Parecer Técnico nº 25/2024 da ANS, que, de forma categórica, afastou a obrigatoriedade de cobertura da equoterapia para TEA, com base em três fundamentos estruturantes: ausência de comprovação científica robusta nos moldes exigidos pela Lei nº 14.454/2022; inexistência de recomendação da CONITEC; e ausência de validação específica por agências regulatórias quanto à eficácia da terapia para TEA.

Nesse contexto, a equoterapia, embora regulamentada pela Lei nº 13.830/2019 como método terapêutico, não atende, no atual estágio da medicina baseada em evidências, aos critérios exigidos para sua imposição obrigatória no âmbito da saúde suplementar. O Superior Tribunal de Justiça, ao reexaminar a temática, destacou expressamente que não há, até o momento, comprovação científica suficiente acerca da eficácia da equoterapia para pacientes com TEA, tampouco recomendação por órgãos técnicos de referência, como a CONITEC, veja:
“Não há, ainda, um estudo científico reconhecido pelos órgãos de saúde do país que afirmem a eficácia da equoterapia para pacientes com transtorno do espectro autista. Não há, outrossim, nenhuma recomendação da Conitec [Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde], tampouco de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional”, afirmou Raul Araújo.“Em oportunidades outras que venham a surgir, poderá esta Corte Superior considerar devido o custeio da equoterapia, diante de novos dados que demonstrem, ao menos, a eficácia científica do tratamento, nos termos exigidos na lei de regência”, acrescentou ele.” (
STJ 4ª Turma, AgInt no REsp 1963064/SP, 2021/0308375-6, Min. Raul Araujo).

Ainda, tal exigência acarreta uma onerosidade excessiva para a empresa ré, uma vez que ultrapassa as coberturas típicas dos contratos de planos de saúde, que se limitam, em regra, a serviços de caráter ambulatorial ou hospitalar.

Sobre a matéria, cuja orientação ora passo a adotar, o Superior Tribunal de Justiça firmou o seguinte entendimento:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA: COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUOTERAPIA: FALTA DE CRITÉRIOS EXIGIDOS PELA LEGISLAÇÃO. STF: ADI 7.265/DF. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EFICÁCIA PROSPECTIVA DA DECISÃO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de musicoterapia e equoterapia para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), em tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (I) saber se a musicoterapia e a equoterapia são tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para tratamento de TEA; e (II) identificar o respaldo normativo e jurisprudencial para a obrigatoriedade de custeio desses tratamentos. III. Razões de decidir 3. A Lei 14.454/2022, que alterou o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos critérios específicos, como comprovação de eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos. 4. A jurisprudência deste Tribunal Superior reconhece a tese da taxatividade mitigável do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, mas acolhe, explicitamente, a obrigatoriedade de cobertura do método ABA no tratamento do TEA, ainda que não expressamente contido no referido rol. 5. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265/DF, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, concluindo que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada Documento eletrônico VDA51230767 assinado eletronicamente nos termos do Art.1º §2º inciso III da Lei 11.419/2006 Signatário(a): RAUL ARAÚJO Assinado em: 17/10/2025 16:37:19 Publicação no DJEN/CNJ de 28/10/2025. Código de Controle do Documento: db3c8f8b-2685-4379-9f19-b022c734129a pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”. 6. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do SUS e reconhecida como método terapêutico eficaz para o tratamento do TEA, sendo recomendada por normativos do Ministério da Saúde e incluída no Rol da ANS, além de possuir respaldo em evidências científicas e regulamentação profissional para o musicoterapeuta pela Lei 14.842/2024. Desse modo, é devida a cobertura de planos de saúde para a musicoterapia, em tratamentos multidisciplinares prescritos por médicos e realizados por profissionais habilitados. 7.
A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porquanto ainda não existe a devida demonstração da eficácia científica do tratamento para pessoas com TEA, nos termos exigidos pela legislação de regência e pela jurisprudência.
IV. Dispositivo e tese 8. Recurso parcialmente provido para afastar a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia, mantida a cobertura de musicoterapia. 9. Determinada a eficácia prospectiva da decisão, de maneira que a conclusão de não obrigatoriedade de cobertura da equoterapia pelos planos de saúde somente terá efeitos no caso concreto a partir da publicação deste julgamento.”
(STJ 4ª Turma, AgInt no REsp 1963064/SP, 2021/0308375-6, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira R.P, j. 29.10.25 - destaquei).

Cito, a seguir, a jurisprudência pertinente:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0)
- INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOTERAPIA, FISIOTERAPIA, PSICOPEDAGOGA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE
-
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE OS PACIENTES CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA
- INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO -DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.”
(Rac n.1014327-47.2023.8.11.0000, 2ª Câm. Dir. Priv., Desa. Marilsen Andrade Addario j. 25.10.2023).

Conclui-se, no caso em análise, que incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico, ressalvada a equoterapia.

Avançando na resolução da celeuma,
a apelada demonstrou a necessidade premente do tratamento terapêutico
por equipe multidisciplinar

com terapia ocupacional, na forma prescrita no laudo médico.
Noutro norte, no que concerne no percentual a ser coberto pelo consumidor a título de coparticipação, conforme consta da cláusula contratual, qual seja, 30%, entendo que não merece prosperar, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5º e 6º da CF.

Como é sabido, a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, possui previsão legal (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98), e é considerado válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. E, ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Desta feita, havendo previsão contratual da coparticipação e respeitado os limites então impostos, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DÉBITO DECORRENTE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021)”.

2. Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde.”
(TJMT, RAC 1032033-85.2021.8.11.0041, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, j. 28.02.2023 – negritei).

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual de 30% sobre o custo das terapias.

Dentro desse cenário, a parte autora entende que a cobrança da coparticipação, constitui cláusula abusiva que impede o tratamento da criança, e os valores cobrados pelo plano de saúde, referente às terapias realizadas, caracteriza situação arbitrária, abusiva e ilegal, e, nessa toada, pretende seja declarada abusiva a cláusula contratual, de modo a afastar a sua incidência.

Por sua vez, a operadora de saúde, defende que a limitação da cobrança da coparticipação nas terapêuticas fere o
pacta sunt servanda
e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, e diz que o percentual cobrado está dentro do limite permitido.

De fato, não há como afastar a cláusula de coparticipação, pois, tal fato implica em desvirtuar a própria natureza do contrato firmado, ou seja, seria uma forma transversa de mudança da modalidade do plano de saúde, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, como na modalidade convencional, o que evidentemente acarreta grave desequilíbrio econômico-financeiro em prejuízo da operadora de saúde, que teria que suportar integralmente com os procedimentos realizados pelo usuário.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

8.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.”
(STJ, REsp n. 1.566.062/RS, 3ª Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016 - negritei).

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
(negritei).

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, j. 14.12.2022).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(TJMT, RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

Nesse mesmo sentido, já decidiu esta Câmara,
verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(RAC n. 1015410-24.2021.8.11.0015, Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

Ademais,

o Superior Tribunal de Justiça entende que a pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade. Veja:

“EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES. REEMBOLSO INTEGRAL. ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ 1. Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso.2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.3. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.4. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).5. Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido.”
(STJ,
AgInt no REsp

2113334
/ SC, Terceira Turma, Min. Humberto Martins, j.09.12.2024).

Desse modo, entendo que a sentença não merece reforma nesse ponto.

Outrossim, verifica-se que a parte apelante, de forma complementar, pugna, na remota hipótese de manutenção da limitação da coparticipação, pelo esclarecimento judicial no sentido de que o montante excedente ao teto mensal previsto possa ser exigido nas faturas subsequentes, observando-se, contudo, as disposições já fixadas, especialmente quanto ao limite de duas mensalidades. Nesse aspecto, assiste-lhe a razão.

Com efeito, a pretensão deduzida encontra respaldo na investigação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que tem admitido, com respaldo nos princípios contratuais e consumeristas, a possibilidade de modulação da forma de cobrança da coparticipação em planos de saúde. Tal visa a solução para garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, a transparência adequada na relação contratual e, sobretudo, a manutenção do acesso do consumidor aos serviços de saúde contratados, sem comprometer sua previsibilidade orçamentária.

Desta forma, a reputação juridicamente viável é que os valores de coparticipação eventualmente excedentes ao limite mensal previsto sejam objeto de cobrança futura, distribuídos nas faturas subsequentes, desde que observadas as seguintes disposições: (i) respeito ao teto mensal anteriormente fixado, equivalente a duas mensalidades; (ii) aplicação à incidência de encargos moratórios, juros e multa, salvo na hipótese de inadimplência das parcelas vencidas; e (iii) dever de informação clara, adequada e prévia ao consumidor, nos termos dos artigos 6º, inciso III, e 46 do Código de Defesa do Consumidor.

Importante sublinhar que tal regramento de postergação de cobrança não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial da coparticipação, tampouco viola os princípios estruturantes do CDC. Ao revés, a medida coaduna-se com os postulados da função social do contrato e da boa-fé objetiva, revelando-se como mecanismo legítimo de reorganização da exigibilidade do crédito contratual, sem importa ônus desproporcional ao usuário do plano de saúde.

Portanto, a tese ora acolhida visa estabelecer um ponto de equilíbrio razoável entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora de plano de saúde, conferindo efetividade à relação jurídica estabelecida entre as partes.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – PRELIMINAR DE NULIDADE POR JULGAMENTO EXTRA PETITA – REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE - SENTENÇA PARCIAMENTE RETIFICADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

Se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento extra petita em razão da cobrança da coparticipação limitada em até duas mensalidades.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, contudo, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.

Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme bem decidiu o juízo a quo.

Ainda, “admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”. (N.U 1032470-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025).”
(RAC n. 1007800-95.2022.8.11.0006, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 10.09.2025).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o decisum objurgado merece parcial reforma,
para excluir da condenação a obrigação de custeio da equoterapia
, bem como para autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, referente ao tratamento realizado pela parte autora, observados os critérios ora fixados
.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de junho de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/06/2026