Tribunal: TJMT
Processo: 1086410-87.2025.8.11.0001
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-12
Data de publicação: 2026-05-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1086410-87.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[CLAUDETE PEREIRA DE PINHO FERRAZ - CPF: 867.480.841-72 (RECORRENTE), ROGERIO ESTEVAO FERRAZ - CPF: 544.429.821-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso inominado contra sentença que determinou o custeio de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura embasada na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS, tratando-se de paciente com depressão recorrente e transplantada renal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a recusa de cobertura de tratamento
extrarrol
da ANS quando comprovada a ineficácia ou impossibilidade de adoção das terapias convencionais; e (
ii
) saber se a negativa indevida de custeio gera o dever de indenizar a consumidora por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O rol de procedimentos da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, admitindo-se a cobertura excepcional de tratamentos não listados quando preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 e os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça.

4.
O tratamento de EMT possui evidência científica e foi prescrito em razão da impossibilidade de uso de terapias medicamentosas tradicionais, visto que a paciente é transplantada renal e faz uso contínuo de imunossupressores, inexistindo substituto terapêutico eficaz no rol normativo.

5.
A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, desconsiderando as particularidades clínicas do paciente e as evidências científicas do tratamento, configura conduta abusiva e ilícita.

6.
A recusa indevida de tratamento essencial frustra a legítima expectativa da consumidora e gera abalo psicológico indenizável. A fixação dos danos morais
em R$ 4.000,00 atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, cumprindo sua função compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.
Recurso não provido.

Tese de julgamento: 1. É devida a cobertura de tratamento de saúde não previsto no rol da ANS quando houver prescrição médica, evidência científica de eficácia e comprovada a ineficácia ou impossibilidade de utilização das alternativas terapêuticas convencionais em razão do quadro clínico específico do paciente. 2. A negativa indevida de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, nestas hipóteses, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CDC,
arts
. 12 e 14; CC, art. 944.

Jurisprudência relevante citada
: Súmula nº 608/STJ; STJ,
EREsp
1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ,
AgInt
no
AREsp
2.513.682/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.05.2024; TJMT, N.U 1030114-71.2023.8.11.0015, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, Vice-Presidência, j. 26.09.2025; Turma Recursal Cível (TJMT), N.U 1034077-95.2024.8.11.0001, Rel. Valmir
Alaercio
dos Santos, Terceira Turma Recursal, j. 22.02.2025.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado
: 1086410-87.2025.8.11.0001

Origem
: 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
: UNIMED CUIABÁ
-
C
OOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido:
CLAUDETE PEREIRA DE PINHO FERRAZ

RELATÓRIO

Egrégia Turma.

CLAUDETE PEREIRA DE PINHO FERRAZ ajuizou reclamação em face de UNIMED CUIABÁ
-
C
OOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Noticiou que: a) é beneficiária do plano de saúde da
parte

reclamada
e foi diagnosticada com Transtorno Depressivo Recorrente (CID F33); b) por ser transplantada renal e fazer uso contínuo de imunossupressores, possui limitações para interações medicamentosas; c) seu médico prescreveu 45 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) como tratamento mais indicado, visto que não obteve estabilização com fármacos; d) a operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS, apesar de já ter obtido êxito em ações judiciais anteriores para o mesmo tratamento. Requereu:
a) a concessão de tutela de urgência para que a
parte
r
eclamada
custeasse o tratamento de 45 sessões de EMT, no valor de R$ 22.500,00; b) a condenação da
parte
r
eclamada
ao pagamento de indenização por danos morais.

O juízo singular concluiu que: a) a preliminar de incompetência por necessidade de perícia não se sustenta, pois os documentos nos autos são suficientes; b) a relação entre as partes é de consumo; c) a negativa de cobertura é abusiva, pois o rol da ANS tem caráter exemplificativo e não pode obstar tratamento essencial prescrito pelo médico, notadamente quando a patologia tem cobertura contratual; d) a recusa injustificada de cobertura gerou transtornos e angústia, caracterizando o dano moral. Ao final, proferiu
sentença
de parcial procedência para: a)
confirmar
a medida liminar que determinou o custeio integral do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT); b)
condenar
a parte r
eclamada
ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada. Sustentou que: a) a negativa de cobertura é legal, pois o tratamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS; b) o STF, ao julgar a ADI 7.265, estabeleceu uma tese vinculante de "taxatividade mitigada condicionada", e a recorrida não demonstrou o preenchimento dos requisitos cumulativos para a cobertura excepcional; c) a ANS já se manifestou expressamente pela não incorporação da EMT ao rol, o que impede a cobertura judicial, conforme um dos critérios do STF; d) a recorrida não esgotou as alternativas terapêuticas disponíveis e cobertas pelo plano; e) não compete ao Poder Judiciário substituir a análise técnica da agência reguladora; f) a conduta da operadora foi um exercício regular de direito, não configurando ato ilícito para fins de indenização por danos morais; g) a jurisprudência do STJ afasta o dano moral quando a negativa se baseia em interpretação razoável do contrato e não há prova de agravamento da saúde do paciente. Requereu o provimento do recurso para: a) julgar improcedente
s os pedidos iniciais
; b) subsidiariamente, afastar a condenação por danos morais ou, ao menos, reduzir o valor arbitrado.

As
contrarrazões
foram apresentadas argumentando que: a) a relação é consumerista e a negativa é abusiva; b) a legislação e a jurisprudência
amparam sua pretensão, pois os requisitos para a cobertura excepcional foram cumpridos; c) a decisão do médico assistente é soberana; d) a recusa reiterada por parte da operadora, tratando-se da quarta ação judicial com o mesmo objeto, ultrapassa o mero aborrecimento e justifica a indenização por dano moral.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos pares.

Passo à análise das matérias devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Cobertura negada.

As operadoras de Planos de Saúde podem recusar atendimento para tratamento excluído pela lei (art. 10 da Lei 9.656/1998), assim como por hipóteses expressamente excluídas no contrato, desde que este seja redigido de forma clara e de fácil compreensão.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Em regra, os tratamentos e exames experimentais não são cobertos pelos planos de saúde, visto que, logicamente não estão inclusos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Todavia, o simples fato de o tratamento ou exame não estar previsto no rol da ANS não significa que ele é experimental, até mesmo porque este rol constitui apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde, conforme preconiza o § 12, do art. 10, da Lei 9.656/1998.

Atualmente, prevalece o posicionamento de que o rol possui natureza taxativa mitigada, conforme se extrai do § 13, do art. 10, da Lei 9.656/1998, bem como pela mudança de entendimento do STJ (
EREsp
nº 1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP).

Para melhor compreensão, segue a transcrição do novo § 13, bem como dos julgados do STJ:

“Art. 10 (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

“(...) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
NatJus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...) (STJ
AgInt
no
AREsp
n. 2.513.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024,
DJe
de 23/5/2024).”

Aplicando conjuntamente a nova redação da norma que regulamenta os planos de saúde e o novo entendimento jurisprudencial, extraem-se os seguintes requisitos para a mitigação do rol da ANS: a) existência de prescrição médica; b) comprovação de evidência científica de eficácia; c) recomendação do CONITEC ou algum órgão de avaliação de tecnologia em saúde; d) inexistência de tratamento eficaz constante no rol da ANS; e) inexistência de indeferimento expresso da inclusão do tratamento no rol da ANS.

Além disso, o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) possui evidência de eficácia científica comprovada. Nesse sentido:

“Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. RECURSO PROVIDO. (...). 4. A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina, não sendo experimental, apresentando resultados positivos no tratamento para depressão. (N.U 1034077-95.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/02/2025,
Publicado
no DJE 22/02/2025)”

No caso dos autos, a recusa da operadora de saúde fundamentou-se unicamente na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS (
ID/PJe2 359330356
). Contudo, a parte reclamante colacionou prescrição médica expressa e fundamentada (
ID/PJe2 359325889
).

Ademais, a paciente é transplantada renal e faz uso contínuo de imunossupressores (
ID/PJe2 359325887
), condição que restringe severamente a utilização de medicamentos psiquiátricos tradicionais para o tratamento de seu Transtorno Depressivo Recorrente (CID F33).

Portanto, diante da ineficácia e da impossibilidade de adoção das terapias medicamentosas convencionais, aliadas à comprovação científica da eficácia da Estimulação Magnética Transcraniana, restam preenchidos os requisitos legais para a mitigação do rol da ANS.

A recusa de cobertura, nessas circunstâncias, demonstra-se ilícita e abusiva.

Dano moral.

Dano moral consiste na ofensa aos direitos da personalidade, podendo atingir a honra objetiva, caracterizada pela lesão à reputação social, ou a honra subjetiva, relacionada ao sofrimento experimentado pela pessoa.

Nos termos dos artigos 12 e 14 do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor e o prestador de serviço possuem responsabilidade civil objetiva pelos danos causados ao consumidor, sendo presumida a culpa.

A falha na prestação de serviço que frustra significativamente a expectativa do consumidor caracteriza dano moral. A negativa de cobertura em quadro clínico grave frustra a legítima expectativa do paciente e configura evidente falha na prestação do serviço.

A propósito:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO. (...) A recusa de cobertura viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, frustrando a legítima expectativa da consumidora de acesso ao tratamento necessário. (...) Tese de julgamento: (...) A negativa de cobertura de cirurgia com finalidade reparadora configura prática abusiva e infringe os princípios da boa-fé contratual e da proteção à saúde do consumidor. (N.U 1030114-71.2023.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 26/09/2025,
Publicado
no DJE 26/09/2025)”

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial gera abalo psicológico indenizável. A conduta da reclamada frustrou a legítima expectativa da consumidora de acesso à saúde, agravando intensamente o seu estado de aflição, sobretudo diante de seu quadro clínico delicado, tratando-se de paciente transplantada com transtorno depressivo severo.

Portanto, a recusa de tratamento inquestionavelmente essencial para a preservação da saúde mental e física da consumidora ultrapassa a esfera da normalidade, configurando o dano moral passível de
compensação
pecuniária.

Quantum
indenizatório do dano moral.

Em relação ao
quantum
indenizatório, deve atender às finalidades de compensação e repressão (art. 944 do Código Civil), observando a capacidade econômica da vítima e do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

A extensão da culpa e do dano deve ser igualmente observada, em atendimento aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, conforme a jurisprudência do c. STJ:

“(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo, da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização. 2. Somente é possível rever o valor a ser indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)”

Portanto, sopesando estes critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto, notadamente a recusa injustificada de tratamento psiquiátrico de urgência para paciente transplantada com risco severo à saúde, tenho que o valor arbitrado na sentença em R$ 4.000,00 atende a esses requisitos, porquanto satisfaz ao caráter compensatório e serve como desincentivo à repetição da conduta ilícita.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso, mas
nego-lhe
provimento.

Nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95 e diante do não provimento do recurso,
condeno
a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em
2
0% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2026