Tribunal: TJMT
Processo: 1039701-39.2023.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-01-27

Ementa:
, transcrita integralmente na sentença e aqui reproduzida:

"APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE EXAME GENÉTICO – EXAME INDICADO POR MÉDICA DA PACIENTE – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – RESSARCIMENTO DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento de exame indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento pleiteado. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006163-84.2023.8.11.0003, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 08/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/05/2024).

No presente caso, além de ser inequívoca a cobertura contratual da doença, conforme a Classificação Internacional de Doenças – CID C61, também ficou demonstrado que o reembolso integral é devido, nos termos do próprio contrato celebrado entre as partes, cuja cláusula 8.2.1 prevê expressamente a possibilidade de ressarcimento ao segurado em situações de urgência, ainda que fora da rede credenciada.

Portanto, não subsiste qualquer ilegalidade na sentença de primeiro grau, sendo correta a sua manutenção.

No tocante ao pedido subsidiário de reconhecimento da sucumbência recíproca, também não merece acolhimento.

A jurisprudência majoritária é firme ao reconhecer que a improcedência de pedido acessório, quando o pedido principal é acolhido integralmente, não configura sucumbência recíproca. Isso porque a pretensão principal da demanda — o reembolso integral dos valores — foi totalmente acolhida, constituindo-se no núcleo da controvérsia.

Em resumo, diante da solidez do conjunto probatório e da fundamentação jurídica adotada, a sentença merece integral confirmação.

Dispositivo

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários sucumbenciais anteriormente fixados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039701-39.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[CARLOS ANTONIO NAVARRO DE ABREU - CPF: 148.150.281-68 (APELADO), PAULO SERGIO DANIEL - CPF: 747.553.749-87 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CAMILA COELHO RIBEIRO - CPF: 024.989.741-56 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. RECUSA DE REEMBOLSO INTEGRAL. URGÊNCIA MÉDICA E PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TÉCNICA NÃO INCLUÍDA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de cobrança cumulada com danos morais, para condená-la ao reembolso integral das despesas realizadas pelo autor com cirurgia de prostatectomia radical por técnica robótica, no valor de R$ 29.930,00, realizada por prescrição médica em hospital fora da rede credenciada, negando, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral de procedimento cirúrgico oncológico por técnica não incluída no rol da ANS e realizado fora da rede credenciada, por prescrição médica; (ii) estabelecer se a procedência parcial da demanda justifica o reconhecimento de sucumbência recíproca.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa de cobertura de procedimento oncológico prescrito por médico assistente configura prática abusiva, por representar indevida ingerência na autonomia profissional e no direito do consumidor à saúde, especialmente quando a doença está coberta contratualmente.

O rol de procedimentos e eventos da ANS possui natureza taxativa mitigada, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não listados quando houver prescrição médica respaldada em evidências científicas, nos termos do art. 10, §13 da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que é obrigatório o custeio de tratamentos relacionados ao câncer, independentemente da técnica indicada, por se tratar de situação que exige máxima proteção da saúde do paciente.

Restando demonstrada a prescrição médica expressa, a realização do procedimento em hospital habilitado e a cobertura contratual da doença, é devido o reembolso integral, sem limitação à tabela de reembolso ordinária.

A procedência do pedido principal da ação (cobrança) afasta a tese de sucumbência recíproca, não sendo suficiente a improcedência de pedido acessório (danos morais) para alterar a distribuição dos ônus sucumbenciais.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S. A., visando reformar a sentença prolatada pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Cobrança c/c Danos Morais n. 1039701-39.2023.8.11.0041, movida por CARLOS ANTONIO NAVARRO DE ABREU, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para reconhecer a obrigatoriedade da requerida em reembolsar integralmente os valores despendidos pelo autor com a realização da cirurgia de prostatectomia radical robótica no Hospital Mater Dei, no montante total de R$29.930,00 (vinte e nove mil, novecentos e trinta reais), sendo R$17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), referentes aos honorários da equipe robótica, conforme nota fiscal n° 2022/1648, e R$12.430,00 (doze mil, quatrocentos e trinta reais), relativos aos serviços hospitalares, conforme nota fiscal n° 2022/10182 (ID 132216730 e 132216735, respectivamente), cabendo à operadora requerida adotar as providências necessárias para eventual obtenção de documentação complementar junto ao hospital, com incidência de correção monetária pela variação do IPCA-IBGE a partir do desembolso, e de juros moratórios pela taxa SELIC, descontada a variação do IPCA, nos termos da Lei n. 14.905/2024, a partir da citação, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% sobre o valor atualizado da condenação.

Em suas razões, a recorrente alega que a sentença desconsiderou as limitações contratuais e normativas que regulam a cobertura e o reembolso de procedimentos médicos pelo plano de saúde. Sustenta que o contrato firmado com o autor não prevê cobertura para a técnica cirúrgica utilizada (cirurgia robótica), mas tão somente para métodos convencionais ou laparoscópicos, conforme estabelecido na apólice e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em especial a Resolução Normativa nº 465/2021.

Argumenta que a prostatectomia radical robótica não integra o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS e tampouco possui recomendação da CONITEC para tratamento de câncer de próstata, inexistindo, portanto, obrigação legal ou contratual de reembolso integral. Aponta, inclusive, que pareceres técnicos da própria CONITEC e revisões sistemáticas da Cochrane Library indicam ausência de comprovação de superioridade clínica da técnica robótica em relação à laparoscópica, esta sim com cobertura reconhecida.

Defende que o reembolso pretendido deve observar os limites contratuais, notadamente as regras sobre reembolso fora da rede credenciada, com base na tabela de honorários e serviços adotada pela seguradora. Salienta que, embora o autor alegue que o procedimento foi realizado em hospital da rede, o fato de ter utilizado a modalidade de livre escolha implica submissão às regras específicas de reembolso parcial. Reforça que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso, mesmo em casos de urgência ou emergência, deve respeitar os limites e valores definidos contratualmente.

Menciona que a pretensão de reembolso integral representa desequilíbrio contratual e afronta os princípios atuariais do seguro saúde, impondo ônus indevido à massa de segurados.

Discorre, ainda, que o contrato de seguro saúde prevê com clareza as modalidades de atendimento e os padrões de reembolso, não havendo qualquer cláusula que assegure restituição integral de despesas realizadas fora da rede referenciada. Aponta que as cláusulas limitativas são válidas e foram redigidas de forma clara e compreensível, em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor.

Forte nestes argumentos, pede o provimento do recurso e a improcedência total da ação.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 329370413, por meio das quais a parte adversa pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da condenação ao reembolso integral do procedimento cirúrgico realizado fora da rede referenciada, com técnica não expressamente prevista no rol de procedimentos da ANS, e à alegada violação das cláusulas contratuais que limitam o ressarcimento à tabela da operadora.

Pois bem.

Conforme delineado na sentença, restou incontroverso nos autos que o autor é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré e que foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata acinar usual (CID C61), sendo prescrita cirurgia robótica como a técnica mais adequada ao seu caso clínico, diante de suas condições específicas.

A documentação médica acostada aos autos atesta a urgência e especificidade do tratamento, assim como a eficácia da técnica robótica, cuja utilização se mostrou, à luz da ciência médica, proporcional, necessária e justificada.

Importa destacar que, a despeito do procedimento não constar expressamente no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o rol possui natureza taxativa mitigada, sendo cabível a cobertura de procedimentos fora do rol quando preenchidos determinados requisitos.

A esse respeito, é fundamental destacar que a própria Lei nº 14.454/2022, ao alterar a redação do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, consolidou o entendimento pela obrigatoriedade de cobertura de procedimentos prescritos pelo médico assistente, desde que possuam eficácia comprovada, conforme se verifica do seu §13:

"§13. A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio de rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. O rol possui natureza taxativa, mas poderá ser ampliado quando houver:
I - comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, com base em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - recomendação pela CONITEC ou por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, desde que também aprovadas para seus próprios cidadãos."

Contudo, no caso específico, tal discussão sequer é determinante, pois o próprio Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento segundo o qual, nos casos de tratamento oncológico, é obrigatória a cobertura integral dos procedimentos, exames e medicamentos necessários, independentemente da técnica adotada, conforme reconhecido na própria sentença apelada.

A ingerência da operadora ao limitar a técnica cirúrgica que deveria ser adotada viola a autonomia profissional do médico responsável pelo tratamento e compromete o direito do consumidor à saúde e ao tratamento adequado, o que não se pode tolerar em um Estado Democrático de Direito que assegura como fundamento a dignidade da pessoa humana.

Nesse contexto, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso é clara ao reconhecer a abusividade da recusa de cobertura, conforme se verifica da seguinte ementa, transcrita integralmente na sentença e aqui reproduzida:

"APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE EXAME GENÉTICO – EXAME INDICADO POR MÉDICA DA PACIENTE – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – RESSARCIMENTO DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento de exame indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento pleiteado. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006163-84.2023.8.11.0003, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 08/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/05/2024).

No presente caso, além de ser inequívoca a cobertura contratual da doença, conforme a Classificação Internacional de Doenças – CID C61, também ficou demonstrado que o reembolso integral é devido, nos termos do próprio contrato celebrado entre as partes, cuja cláusula 8.2.1 prevê expressamente a possibilidade de ressarcimento ao segurado em situações de urgência, ainda que fora da rede credenciada.

Portanto, não subsiste qualquer ilegalidade na sentença de primeiro grau, sendo correta a sua manutenção.

No tocante ao pedido subsidiário de reconhecimento da sucumbência recíproca, também não merece acolhimento.

A jurisprudência majoritária é firme ao reconhecer que a improcedência de pedido acessório, quando o pedido principal é acolhido integralmente, não configura sucumbência recíproca. Isso porque a pretensão principal da demanda — o reembolso integral dos valores — foi totalmente acolhida, constituindo-se no núcleo da controvérsia.

Em resumo, diante da solidez do conjunto probatório e da fundamentação jurídica adotada, a sentença merece integral confirmação.

Dispositivo

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários sucumbenciais anteriormente fixados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2026