Tribunal: TJMT
Processo: 1017169-06.2025.8.11.0040
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1017169-06.2025.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANDERSON PABLO FORMEHL - CPF: 012.017.291-73 (RECORRENTE), MARCIA ISABEL HERTMANN EVALD ROSA LOPES - CPF: 004.087.400-19 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº
1017169-06.2025.8.11.0040.

Origem: Juizado Especial Cível de Sorriso.

Recorrente:
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO
.

Recorrido:
ANDERSON PABLO FORMEHL
.

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que condenou ao custeio de terapia por ondas de choque indicada para tratamento de tendinite calcárea no ombro esquerdo, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, após negativa administrativa sob o argumento de ausência do procedimento no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento prescrito, sob fundamento de ausência no rol da ANS, é legítima; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos da responsabilidade civil da operadora; (iii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário à recuperação do paciente.

O rol da ANS constitui referência mínima de cobertura, admitindo mitigação, não podendo ser utilizado como justificativa exclusiva para recusa de tratamento essencial.

A negativa de cobertura viola os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, devendo prevalecer a proteção à integridade do paciente sobre restrições contratuais.

Incumbe à operadora comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do consumidor, nos termos do art. 373, II, do CPC, ônus do qual não se desincumbe.

Configura-se falha na prestação do serviço, estando presentes conduta ilícita, nexo causal e dano, aptos a ensejar responsabilidade civil.

O dano moral decorre da negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, ultrapassando mero inadimplemento contratual.

O valor da indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e aos parâmetros adotados em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, com base exclusiva na ausência no rol da ANS, configura prática abusiva.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa ou taxativa mitigada, admitindo cobertura de procedimentos não previstos quando necessários à saúde do paciente.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja dano moral indenizável, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

________________________________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CPC, art. 373, II; Lei nº 9.099/95, art. 55; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, N.U 1025410-39.2020.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 16.02.2022; TJMT, N.U 1025104-54.2024.8.11.0001, Rel. Juiz Aristeu Dias Batista Villela, j. 04.11.2024; TJMT, N.U 1007498-76.2025.8.11.0001, Rel. Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto, j. 16.06.2025.

R E L A T Ó R I O

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para:

“
QUANTO AOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO,

CONHEÇO
dos embargos de declaração opostos por ANDERSON PABLO FORMEHL, porquanto tempestivos, e, no mérito,
ACOLHO-OS
para sanar a omissão apontada, conferindo-lhes efeitos infringentes para
RETIFICAR
a sentença de ID nº
215083962
, que passa a ter a seguinte redação:

“HOMOLOGO o acordo entabulado entre o Autor e a requerida UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. (ID
215083962
), JULGANDO EXTINTO O FEITO com resolução de mérito apenas em relação a esta (art. 487, III, 'b', CPC), determinando o prosseguimento do feito quanto à ré remanescente.”

QUANTO AO MÉRITO (UNIMED NORTE DO MATO GROSSO):

JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados em face de
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO
, com resolução de mérito (art. 487, I, CPC), para:

Diante da presença dos requisitos legais, antecipo os efeitos da sentença, para cumprimento do acima determinado
de forma integral e imediata, tratamento de
terapia por ondas de choque
prescrito ao Autor, no prazo de 10 dias;

CONDENAR
a referida requerida ao pagamento de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
, a título de danos morais, acrescidos de juros de 1% ao mês a partir da citação e de correção monetária pelo INPC a partir desta sentença (Súmula 362 do STJ).”

A recorrente requer a reforma da sentença, a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes.

O recorrido não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares:

No caso, o recorrido é titular de plano de saúde administrado pela recorrente e foi diagnosticado com tendinite calcária no ombro esquerdo, motivo pelo qual lhe foi prescrita terapia por ondas de choque. Não obstante, o pedido foi indeferido administrativamente.

A reclamada, em sua defesa, aduz que o procedimento pleiteado não se encontra previsto no rol de benefícios e assistências à saúde estabelecido pela ANS.

Contudo, as alegações da recorrente não merecem prosperar, tendo em vista que o rol da ANS, ainda que dotado de natureza taxativa mitigada, não pode servir, por si só, de fundamento para a recusa de cobertura de tratamento essencial, sobretudo quando houver prescrição médica idônea e necessidade clínica demonstrada.

Nessa perspectiva, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento, pois cabe ao médico assistente, conhecedor das condições clínicas do paciente, indicar a alternativa terapêutica mais adequada ao tratamento da moléstia.

Nesse sentido,
verbis
:

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA c/c PEDIDO DE DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE ECT - Eletroconvulsoterapia – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PROCEDIMENTO AUSENTO DO ROL DA ANS - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO
– VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou tratamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.”
(N.U 1025410-39.2020.8.11.0041, SEÇÃO DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2022, Publicado no DJE 21/02/2022).(destaquei).

“Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE COBERTURA EM HIPÓTESE EXCEPCIONAL. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da autora, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de multa pelo descumprimento de medida liminar, em razão da negativa de cobertura para tratamento médico de eletroconvulsoterapia (ECT) indicado para tratamento de depressão grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de eletroconvulsoterapia (ECT) para tratamento de depressão grave, apesar de não constar no rol de procedimentos da ANS; e (ii) analisar a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O STJ, nos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se a cobertura de procedimentos extrarrol em hipóteses excepcionais, quando o tratamento é essencial à saúde do paciente e não existe alternativa eficaz no rol.

4. A Lei nº 14.454/2022 reforça o entendimento de que o rol da ANS deve ser interpretado como referência básica, autorizando a cobertura de procedimentos fora do rol quando comprovada sua eficácia científica, conforme recomendado por órgãos técnicos de renome, como Conitec e NatJus.

5. A eletroconvulsoterapia (ECT) possui respaldo científico nacional e internacional e é indicada para casos graves de depressão, sendo recomendada pela Resolução nº 1.640/2002 do Conselho Federal de Medicina e pela Nota Técnica nº 89581/2022 do E-NatJus do CNJ.

6. Verifica-se a falha na prestação do serviço diante da negativa de cobertura para um procedimento essencial à saúde e segurança da autora, o que configura dano moral indenizável.

7. O valor da indenização por danos morais é reduzido para R$ 5.000,00, em conformidade com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e com precedentes para casos semelhantes.

8. Mantém-se a multa pelo descumprimento da liminar, considerando o risco grave à saúde da autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. O rol da ANS é taxativo, em regra, mas admite cobertura de procedimentos fora do rol em hipóteses excepcionais, quando essencial à saúde do paciente e respaldado por evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos.

2. A negativa de cobertura de tratamento essencial e indicado por médico em casos graves de depressão configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, V e X; CC/2002, arts. 422 e 423; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.099/95, art. 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 08.06.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, Tema 1.069.”
(N.U 1025104-54.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 04/11/2024, Publicado no DJE 07/11/2024) (destaquei)

“Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso interposto pela reclamada contra decisão monocrática, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou procedente o pedido inicial, confirmando liminar que autorizou a realização de 40 sessões de neuromodulação com eletroconvulsoterapia (ECT) em beneficiária diagnosticada com esquizofrenia paranoide, e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

A recorrente sustenta ausência de obrigatoriedade contratual ou legal para cobertura do tratamento, risco ao equilíbrio econômico-financeiro, inexistência de dano moral e necessidade de redução do quantum indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento com ECT, com fundamento na ausência no rol da ANS, configura falha na prestação do serviço; (ii) estabelecer se estão presentes os pressupostos para a indenização por dano moral e a adequação do valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura do tratamento prescrito com base na ausência no rol da ANS revela-se indevida, tendo em vista a natureza taxativa mitigada do referido rol, conforme redação do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, desde que comprovada a eficácia do procedimento com respaldo em evidências científicas e prescrição médica.

A eletroconvulsoterapia (ECT), prescrita por profissional assistente, é reconhecida por órgãos médicos e científicos como eficaz no tratamento de transtornos psiquiátricos graves, como a esquizofrenia paranoide, não havendo justificativa para a recusa de cobertura, evidenciando falha na prestação do serviço de saúde.

A tentativa frustrada de solução administrativa e a ausência de resposta célere da operadora configuram conduta negligente, extrapolando o mero inadimplemento contratual e autorizando, no caso concreto, a fixação de indenização por danos morais.

O dano moral decorre in re ipsa da negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário, não sendo exigível a demonstração de prejuízo específico, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de indenização por dano moral observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a natureza do dano e o caráter pedagógico da medida, conforme método bifásico preconizado pelo STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de tratamento prescrito com base exclusiva na ausência no rol da ANS configura falha na prestação do serviço quando presentes os requisitos legais para mitigação da taxatividade.

O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário prescinde de prova específica, caracterizando-se in re ipsa.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve observar o método bifásico, considerando precedentes semelhantes e as particularidades do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 6º, I e III, e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.099/1995, arts. 3º, I, 46 e 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 15.04.2024, DJe 18.04.2024; STJ, REsp 1.152.541, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 21.09.2011; TJMT, N.U 1046411-64.2024.8.11.0001, 2ª Turma Recursal, j. 16.04.2025, DJE 16.04.2025; TJMT, N.U 1007022-69.2024.8.11.0002, 3ª Turma Recursal, j. 18.12.2024, DJE 18.12.2024.”

(N.U 1007498-76.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Primeira Turma Recursal, Julgado em 16/06/2025, Publicado no DJE 19/06/2025) (destaquei)

À luz de tais entendimentos, mostra-se claro que a negativa de cobertura do procedimento em questão viola frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88) e do direito à saúde (arts. 6º e 196 da CF/88). Desse modo, para a preservação dos direitos fundamentais do recorrido, assegurando-lhe a integridade física e psíquica, impõe-se a cobertura do procedimento prescrito, independentemente de sua inclusão no rol da ANS, desde que evidenciada a respectiva necessidade no caso concreto.

Assim, resta incontroversa, nos autos, a falha na prestação dos serviços pela operadora recorrente.

Para a imputação da responsabilidade civil, faz-se necessária a conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da parte autora.

É certo que os transtornos sofridos pelo reclamante ultrapassam o limite do razoável, já que ele se encontrava em momento de especial vulnerabilidade em razão da enfermidade enfrentada, restando comprovada a necessidade de realização do tratamento prescrito pelo médico, conforme documentos juntados com a inicial.

Nesse contexto, é devida a indenização a título de danos morais, conforme reconhecido na sentença. Todavia, no que se refere ao
quantum
indenizatório, entendo que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), fixado na sentença, comporta redução.

À luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como dos parâmetros usualmente adotados por esta Turma Recursal em hipóteses similares, o montante deve ser reduzido para
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, valor que se mostra adequado para compensar o dano sofrido pelo recorrido, sem implicar enriquecimento indevido, além de preservar o caráter pedagógico da indenização.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, pois tempestivo, e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para
R$ 5.000,00
(cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o art. 55, caput, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026