Tribunal: TJMT
Processo: 1000808-96.2023.8.11.0002
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-04-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000808-96.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[LARISSA CRISTINA LOPES DA SILVA - CPF: 062.237.171-13 (APELADO), P. H. L. L. - CPF: 108.665.721-71 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOSE GUSTAVO BORGES LACERDA - CPF: 057.430.701-05 (TESTEMUNHA), ROSIANE MARIA SZIMINSKI - CPF: 050.396.391-71 (TESTEMUNHA), CRISTIANE LIMA DE OLIVEIRA - CPF: 052.873.453-99 (TESTEMUNHA), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LARISSA CRISTINA LOPES DA SILVA - CPF: 062.237.171-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), P. H. L. L. - CPF: 108.665.721-71 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR P. H. L. L. E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DE UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE EQUOTERAPIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE DE COBERTURA EM HIPÓTESE EXCEPCIONAL AO ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO PREVISTA EM TERMO DE AJUSTAMENTO DE CONDUTA. BENEFICIÁRIO DO BPC/LOAS. TETO DE UMA MENSALIDADE. COBRANÇA PARCELADA DO SALDO REMANESCENTE. DANOS MORAIS AFASTADOS.
PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelações Cíveis interpostas contra sentença que, em Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, determinou que operadora de plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar indicado a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, consistente em equoterapia, com limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano, além de condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A operadora sustenta falta de obrigatoriedade de cobertura da equoterapia por não constar no Rol de Procedimentos da ANS, validade da cláusula contratual de coparticipação e inexistência de dano moral, requerendo a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, autorização para cobrança do saldo excedente da coparticipação em faturas futuras.

3. O autor, por sua vez, requer a reforma parcial da sentença para que seja aplicado o Termo de Ajustamento de Conduta nº 04/2024, que prevê limitação da coparticipação ao valor de uma mensalidade para beneficiários autistas titulares ou dependentes beneficiários do BPC/LOAS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há quatro questões em discussão: i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear equoterapia prescrita a criança diagnosticada com TEA, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS;
ii
) saber se é válida a cláusula contratual de coparticipação e quais são seus limites em tratamentos continuados;
iii
) saber se o Termo de Ajustamento de Conduta nº 04/2024, celebrado entre a operadora e órgãos de proteção coletiva, deve ser aplicado ao caso para limitar a coparticipação ao teto de uma mensalidade; e
iv
) saber se a negativa administrativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS não prevalece quando demonstrada prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e respaldo técnico do tratamento indicado, circunstâncias que autorizam a cobertura excepcional.

6. O tratamento multidisciplinar indicado ao paciente com TEA constitui medida terapêutica essencial ao desenvolvimento cognitivo, motor e comportamental, sendo abusiva a exclusão de método indicado pelo médico assistente quando indispensável ao tratamento.

7.

A cláusula de coparticipação possui previsão legal e contratual e é admitida pela jurisprudência, desde que não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento prescrito.

8.

O Termo de Ajustamento de Conduta nº 04/2024 estabelece disciplina específica para beneficiários autistas, fixando o limite de uma mensalidade do plano para titulares ou dependentes autistas beneficiários do BPC/LOAS, hipótese comprovada nos autos, devendo prevalecer por ser mais favorável ao consumidor.

9.

Os valores que excederem o teto mensal de coparticipação não são extintos, podendo integrar saldo credor da operadora e ser cobrados em
meses subsequentes, desde que respeitado o limite mensal previsto no TAC.

10.

A negativa administrativa de cobertura fundada em interpretação contratual e regulatória não caracteriza, por si só, dano moral indenizável, quando ausente prova de ofensa autônoma a direitos da personalidade ou agravamento concreto do quadro clínico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11
. Recurso de Apelação do Autor provido. Apelo da operadora parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente a paciente com TEA, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade terapêutica e inexistência de alternativa eficaz. 2. A cláusula de coparticipação é válida, mas deve observar limites que não inviabilizem o acesso ao tratamento. 3. Em caso de adesão a Termo de Ajustamento de Conduta que limite a coparticipação para beneficiários autistas do BPC/LOAS, aplica-se o teto de uma mensalidade, admitida a cobrança parcelada do saldo excedente em faturas futuras. 4. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual ou regulatória razoável não gera, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 5º, XXXII, e 227; CDC,
arts
. 47 e 51, IV e § 1º, II; CPC,
arts
. 85, §§ 8º, 11 e 14, 86, 98, § 3º, 493 e 933; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; STJ,
AgInt
no REsp nº 1.270.321/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 12.11.2019,
DJe
18.11.2019; TJMT, Apelação nº 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.09.2023, DJE 12.09.2023.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA
(RELATORA)

Trata-se de Recurso
s
de Apelação interposto
s
por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

e p
or

P. H. L. L.
, representado por sua genitora,
Larissa Cristina Lopes da Silva,
em virtude da sentença proferida pela Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Específica
.

A Juíza sentenciante
julgou parcialmente procedentes os pedidos
, confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, determinou
que a
R
é forneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar indicado ao autor, inclusive equoterapia, por profissionais especialistas na área, com limitação da cobrança de coparticipação ao máximo de 02 (duas) mensalidades,
condenou,
ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Em suas razões recursais, a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
sustenta, em síntese, que a controvérsia deve ser
analisada à luz da Lei n.º 9.656/1998, norma específica que regula os planos privados de assistência à saúde, com aplicação apenas subsidiária do Código de Defesa do Consumidor, em observância ao princípio da especialidade.

Alega que o tratamento de equoterapia não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, previsto na Resolução Normativa n.º 465/2021, razão pela qual inexiste obrigatoriedade de cobertura pela operadora.

Argumenta que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da taxatividade do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional apenas quando preenchidos requisitos específicos, como comprovação científica de eficácia e recomendação por órgãos técnicos competentes, requisitos que, segundo afirma, não se verificam no caso concreto.

Afirma que a cláusula contratual de coparticipação possui previsão expressa no contrato e amparo legal no art. 16, inciso VIII, da Lei n.º 9.656/1998, constituindo mecanismo legítimo de regulação financeira destinado à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, sem caracterizar abusividade.

Ressalta que a sentença reconheceu a legalidade da coparticipação, contudo limitou sua cobrança ao valor equivalente a duas mensalidades, sem autorizar a cobrança futura do saldo remanescente, medida que, segundo sustenta, afronta entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça, que admite o parcelamento do excedente em faturas subsequentes, respeitado o limite mensal estabelecido.

Aduz, ainda, a inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável, uma vez que a negativa de cobertura decorreu do exercício
regular de direito, com fundamento nas normas regulatórias vigentes e nas cláusulas contratuais, inexistindo demonstração de agravamento do quadro clínico do paciente ou violação à esfera extrapatrimonial apta a justificar reparação.

Requer o provimento do recurso de apelação para reformar integralmente a sentença, com o reconhecimento da improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, requer autorização para cobrança do saldo remanescente da coparticipação em faturas futuras, bem como a exclusão ou, alternativamente, a redução da indenização por danos morais e a adequação dos consectários legais.

Em seu Recurso de Apelação,
P. H. L. L.,
representado por sua genitora, alega, em síntese, que a sentença merece reforma parcial para que seja reconhecida a incidência do Termo de Ajustamento de Conduta n.º 04/2024, celebrado em 26/07/2024 entre a Requerida e o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, no tocante à cobrança de coparticipação.

Ressalta que é beneficiário do BPC/LOAS, conforme documentação juntada aos autos, e que sua genitora aderiu ao referido TAC, o qual prevê, para titulares autistas e dependentes autistas beneficiários do Benefício de Prestação Continuada, a limitação da cobrança a uma mensalidade.

Aduz, ainda, que a requerida informou que cumpriria apenas o que foi determinado na sentença, e não o ajuste celebrado, embora sua aplicação melhor atenda ao interesse da criança e à proteção integral assegurada pelo Estatuto da Criança e do Adolescente e pela Constituição Federal.

Diante disso, pugna pelo provimento do Recurso para reformar
parcialmente
a sentença, a fim de determinar que a
A
pelada cumpra o Termo de Ajustamento de Conduta n.º 04/2024, com limitação da coparticipação ao valor correspondente a uma mensalidade
.

Contrarrazões apresentadas por ambas as partes, em que pugnam pelo desprovimento dos Recursos.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da Doutora
Elisamara

Sigles

Vodonós
Portela
,
opina pelo provimento do Recurso interposto por P. H. L. L., para reformar parcialmente a sentença e determinar que a limitação da coparticipação observe o teto de uma única mensalidade do plano, em razão de o autor ser beneficiário do BPC/LOAS, nos termos do Termo de Ajustamento de Conduta n.º 04/2024.

Opina, ainda, pelo parcial provimento do Recurso interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, a fim de autorizar a cobrança parcelada do saldo remanescente excedente ao limite mensal, em faturas futuras, sempre respeitado o teto de uma mensalidade, até a quitação integral do débito, conforme o referido TAC.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

P. H. L. L.,
criança, representado por sua genitora
Larissa Cristina Lopes da Silva
, ajuizou
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Específica
em face de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,
alegando que é beneficiário do plano de saúde administrado pela requerida e que apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10: F84.0 / CID-11: 6A02.2), confirmado após avaliação especializada realizada em cumprimento de tutela de urgência deferida em demanda anterior.

Sustentou que a médica neurologista infantil responsável pelo acompanhamento do menor prescreveu tratamento com equoterapia, considerado necessário ao seu desenvolvimento neurológico e comportamental.

Afirmou que os genitores solicitaram à operadora a autorização do tratamento, contudo o pedido foi negado sob o argumento de inexistência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS e no contrato.

Argumentou que a negativa revela prática abusiva, pois cabe ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente, sobretudo em se tratando de criança diagnosticada com TEA, cuja intervenção precoce apresenta caráter essencial para o desenvolvimento cognitivo e social.

Requereu, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a Requerida autorize e custeie o tratamento de equoterapia indicado ao menor, sem cobrança de coparticipação, inclusive fora da rede credenciada caso inexistente profissional habilitado, sob pena de multa
diária, bem como, ao final, a confirmação da medida e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Na contestação, a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico defendeu a legalidade da negativa de cobertura da equoterapia, sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS e no contrato, afirmando que os tratamentos já autorizados eram adequados ao quadro clínico do autor. Sustentou, ainda, a licitude da cobrança de coparticipação no percentual de 30%
(trinta por cento)
, por expressa previsão legal e contratual, rechaçou a alegação de abusividade da cláusula e afastou a pretensão de indenização por danos morais, por inexistência de ato ilícito.

Encerrada a instrução processual,
a Juíza
a quo

julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, determinou que a Ré forneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar indicado ao autor, inclusive equoterapia, por profissionais especialistas na área, com limitação da cobrança de coparticipação ao máximo de 02 (duas) mensalidades,
condenou,
ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Inconformadas, ambas as partes interpuseram Recursos de
Apelação.

A
Ré
busca a reforma integral da sentença, com a consequente improcedência do pedido indenizatório, ou subsidiariamente, a
autorização para cobrança do saldo remanescente da coparticipação em faturas futuras, bem como a exclusão ou, alternativamente, a redução da indenização por danos morais e a adequação dos consectários legais.

Por sua vez,
o Autor
requer a reforma parcial do julgado
, a fim de determinar que a
A
pelada cumpra o Termo de Ajustamento de Conduta n.º 04/2024, com limitação da coparticipação ao valor correspondente a uma mensalidade
.

A fim de evitar repetições desnecessárias, passo à análise conjunta dos dois recursos, uma vez que versam sobre os mesmos fatos,
discutem elementos comuns de prova e impugnam os fundamentos da mesma sentença.

A
controvérsia
recursal
cons
iste

em ana
lisar
: i) a obrigatoriedade de custeio da equoterapia prescrita ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA;
ii
) a validade e os limites da cláusula de coparticipação;
iii
) a repercussão jurídica do Termo de Ajustamento de Conduta n. 04/2024 e da posterior adesão do beneficiário ao sistema de limitação de coparticipação; e
iv
) a subsistência da condenação por danos morais.

De
início
, registro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação e
o rol de cobertura da ANS
.

Des
de já,
afasto a preliminar de não conhecimento do
R
ecurso por inovação recursal. Com efeito, o fato superveniente relacionado ao Termo de Ajustamento de Conduta n.º 04/2024 e ao sistema
de limitação de coparticipação foi levado aos autos pela própria Unimed em manifestação protocolada após a prolação da sentença (Id 335515955), acompanhada do respectivo termo de adesão. Não se trata, portanto, de matéria inédita introduzida apenas em sede recursal, mas de elemento fático superveniente, documentalmente comprovado nos autos, cuja apreciação é admissível nesta instância, nos termos dos
arts
. 493 e 933 do Código de Processo Civil, especialmente por possuir repercussão direta sobre a delimitação do teto mensal de coparticipação discutido na demanda.

Em adendo, também não procede a alegação de perda superveniente do objeto suscitada pela operadora na mesma manifestação. Embora a Unimed tenha informado que o Autor aderiu, em 19/11/2024, ao Sistema de Limitação dos Custos de Coparticipação vinculado ao TAC n.º 04/2024, o próprio termo de adesão esclarece que sua assinatura não implica inclusão automática no referido sistema, pois a efetiva elegibilidade depende de conferência e aprovação pela operadora, bem como da posterior formalização de termo aditivo contratual.

Desse modo, a mera adesão não tem o condão de extinguir a pretensão deduzida em juízo, sobretudo porque a controvérsia não se restringe à limitação da coparticipação, abrangendo também o custeio da equoterapia e a reparação por danos morais. Não se verifica, portanto, a perda do objeto da demanda.

Pr
ossigo.

No caso, o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde administrado pela Apelante Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, conforme comprovado pela carteira do plano juntada aos autos. Consta dos autos prescrição médica subscrita pela neurologista infantil Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira (CRM/MT 7.661), com indicação de tratamento multidisciplinar contínuo em razão de Transtorno do Espectro
Autista – TEA (CID-10: F84.0 / CID-11: 6A02.2), incluindo, dentre as intervenções terapêuticas recomendadas, a realização de equoterapia, conforme relatório médico acostado aos autos.

O conjunto probatório também evidencia que o menor apresenta atraso significativo no desenvolvimento da linguagem, dificuldades nas trocas sociais, limitação na atenção sustentada e comprometimento de habilidades funcionais, circunstâncias que demandam acompanhamento multiprofissional intensivo e precoce, conforme laudo médico especializado. Diante desse quadro clínico, a neurologista responsável indicou expressamente a equoterapia como parte do plano terapêutico voltado ao desenvolvimento cognitivo, comportamental e motor do paciente.

Em qu
e pe
s
e
a prescrição médica, a operadora de saúde indeferiu a autorização para a realização da equoterapia, sob o fundamento de que o procedimento não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e não possui cobertura contratual, conforme comunicação administrativa juntada aos autos.

Quanto à alegação de falta de cobertura no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP
,
publicado
no DJE em 03/08/2022,
de que o rol é taxativo em regra
, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol;
ii
) houver prescrição médica fundamentada;
iii
) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências;
iv
) houver
recomendação de órgãos técnicos como
Conitec
ou
Natjus
.

Na hipótese, o tratamento indicado
,
especialmente a equoterapia inserida no contexto do tratamento multidisciplinar do TEA
,
encontra respaldo em prescrição médica fundamentada e em literatura
especializada
que reconhece seu potencial terapêutico no desenvolvimento motor, cognitivo e social de crianças com transtornos do neurodesenvolvimento
, preenchendo os requisitos estabelecidos pela jurisprudência para excepcionar a limitação do rol da ANS.

Nesse contexto, a cobertura das terapias prescritas, em quantitativo compatível com a necessidade clínica do paciente, impõe-se como decorrência do próprio objeto do contrato de assistência à saúde, sob pena de esvaziamento de sua finalidade assistencial. A recusa da operadora, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou no contrato, revela-se inadequada diante da indicação médica específica e da necessidade terapêutica do menor, especialmente em se tratando de criança em fase crucial do desenvolvimento.

A propósito, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, vigente desde 1º de julho de 2022, tornou
obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de quaisquer métodos ou técnicas indicadas pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com profissionais como fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento.

Referida norma alterou a RN nº 465/2021 e, em seu art. 6º, § 4º, estabelece que o atendimento deve ser prestado por profissional habilitado para aplicar o método ou técnica prescritos,
impondo
às operadoras o dever de garantir cobertura integral e irrestrita para o tratamento multidisciplinar indicado.

De
qualquer forma
,
é de se registrar que, mesmo antes da edição da mencionada Resolução, já havia orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios
necessários ao melhor desempenho do tratamento
” (
AgRg
no
AREsp
354.006/DF, Rel. Min.
Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
DJe
12/08/2013).

Assim, a negativa de cobertura do tratamento prescrito, quando dissociada da necessidade clínica do paciente, configura restrição indevida ao acesso efetivo ao tratamento, sobretudo em hipóteses que
envolvem criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, cuja intervenção terapêutica precoce e intensiva constitui elemento determinante para a evolução do quadro clínico e para o desenvolvimento funcional do paciente.

Quanto à coparticipação, o contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê, de modo expresso, a sua incidência quando da utilização dos procedimentos e eventos cobertos na modalidade contratada. O instrumento contratual autoriza a cobrança de percentual incidente sobre consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, bem como estabelece que o valor desembolsado a esse título não se compensa com a mensalidade, a qual permanece devida independentemente do montante despendido em coparticipação no período.

É certo que a coparticipação encontra amparo no art. 16 da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário,
contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Embora a cláusula de coparticipação possua previsão contratual e legal, sua aplicação deve observar os princípios do Código de Defesa do Consumidor. O art. 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do
Consumidor estabelece a nulidade de cláusulas que imponham obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, o que se verifica quando a cobrança inviabiliza o acesso contínuo ao tratamento de saúde prescrito.

O Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032),
o que, contudo,
não afasta o controle judicial quanto aos efeitos concretos da cobrança, sobretudo em hipóteses de tratamentos continuados e de alto custo, nas quais a coparticipação, aplicada de forma desmedida, pode tornar inacessível o tratamento prescrito.

A própria sentença reconheceu essa premissa ao limitar a cobrança a duas mensalidades do plano, buscando preservar o equilíbrio contratual sem inviabilizar o acesso terapêutico. Essa compreensão se mostra correta como ponto de partida.

Ocorre que, antes da prolação da sentença, sobreveio elemento relevante à controvérsia: o Termo de Ajustamento de Conduta n.º 04/2024, firmado em 31/07/2024 entre a Unimed Cuiabá, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso e o PROCON/MT, que passou a estabelecer disciplina específica para usuários autistas quanto à cobrança de coparticipação.

Nos termos do referido ajuste, fixou-se o teto de uma mensalidade do plano para titulares ou dependentes autistas beneficiários do BPC/LOAS, desde que comprovada tal condição, e de duas mensalidades
,
para os demais beneficiários.

No caso, o
A
utor aderiu ao sistema de limitação em 19/11/2024,
porquanto
comprovou documentalmente ser beneficiário ativo do benefício assistencial e juntou, também, o termo de adesão ao sistema de limitação, no qual consta expressamente a opção pela modalidade própria do BPC/LOAS.

Diante disso, a limitação de duas mensalidades fixada na sentença deve ser ajustada ao regime estabelecido pelo Termo de Ajustamento de Conduta n.º 04/2024, uma vez que o Autor comprovou sua condição de beneficiário do BPC/LOAS e aderiu ao sistema de limitação previsto no referido ajuste, razão pela qual deve prevalecer o teto de uma única mensalidade do plano
.

Quanto ao pedido subsidiário
,
assiste parcial razão à Unimed ao sustentar a possibilidade de exigibilidade dos valores que excederem o teto mensal de coparticipação. O próprio Termo de Ajustamento de Conduta n.º 04/2024 dispõe, de forma expressa, que os valores que ultrapassarem os limites fixados integrarão saldo credor da compromissária, podendo ser cobrados nos meses em que o usuário não utilizar ou não atingir o teto da coparticipação, sempre respeitada a limitação estabelecida.

Desse modo, a limitação judicial da coparticipação não implica remissão da dívida nem reconhecimento de ilegalidade dos valores excedentes, mas apenas modulação da forma de exigibilidade, com o objetivo de evitar que o custo do tratamento se torne obstáculo ao acesso às terapias indicadas.

Assim, os valores que excederem o teto não são suprimidos, devendo apenas observar, doravante, o limite de uma mensalidade do plano, em razão da condição
da criança
como beneficiário do BPC/LOAS, restrito às despesas relacionadas aos tratamentos e terapias do TEA e suas comorbidades, nos termos d
as
cláusula
s
2.5.1 e 2.7 do TAC
.

Registre-se que tal disciplina decorre da adesão expressa do Autor ao sistema de limitação dos custos de coparticipação previsto no referido acordo, circunstância que afasta a aplicação do entendimento desta Câmara no sentido de que o fracionamento do excedente em faturas futuras poderia esvaziar a função moderadora do teto estabelecido.

Nessa hipótese específica, a cobrança do saldo remanescente em meses subsequentes não decorre de imposição unilateral da operadora, mas de mecanismo previamente pactuado no âmbito do TAC e voluntariamente aderido pelo beneficiário, voltado justamente à preservação da continuidade do tratamento sem interrupção das terapias necessárias
.

No tocante à indenização por danos morais, embora reconhecida a inadequação da negativa administrativa de cobertura do tratamento indicado
à criança
diagnosticad
a
com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o conjunto probatório não evidencia violação concreta e autônoma a direitos da personalidade do beneficiário ou de seus representantes legais em intensidade juridicamente relevante.

Ausente prova de ofensa específica à dignidade, honra ou integridade psíquica que ultrapasse os efeitos ordinários do inadimplemento contratual, impõe-se o afastamento da condenação por dano moral.

Na espécie, a conduta da operadora, ainda que juridicamente inadequada, decorreu de interpretação contratual e regulatória então adotada no âmbito de seus procedimentos internos, sem evidência de agir
doloso, discriminatório ou vexatório, tampouco de demonstração de agravamento clínico específico imputável à Ré. Não se comprovou sofrimento psíquico qualificado ou abalo extraordinário apto a caracterizar dano moral indenizável.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que a negativa ou restrição contratual de cobertura, por si só, não configura dano moral
in
re

ipsa
, exigindo-se comprovação de que a conduta ilícita tenha transbordado o mero inadimplemento contratual e acarretado efetiva violação ao direito da personalidade:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4º, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

(...)

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, Quarta Turma,
AgInt
no REsp: 1270321 RS 2011/0186362-2, relator Ministra Maria Isabel Gallotti, publicado no
DJe
18/11/2019).

No mesmo sentido:

(...) 6. A negativa de cobertura, amparada em interpretação possível da cláusula contratual à época dos fatos, não configura violação aos direitos da personalidade da autora capaz de ensejar a indenização por danos morais. Ausência de ilicitude e de dano efetivo.
(...).

(TJMT, Segunda Câmara de Direito Privado, Apelação 1016753-06.2023.8.11.0041, relatora Desembargadora Maria Helena
Gargaglione
Povoas, publicado no DJE 27/09/2025). (sem negrito no original).

(...)
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não incluído no rol da ANS quando este for prescrito por médico, inexistirem alternativas eficazes, e houver respaldo técnico de sua efetividade.

A negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual e ausência do procedimento no rol da ANS, não configura, por si só, dano moral, quando baseada em dúvida razoável.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; TJMT, Apelação Cível nº 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar
Teodoro Borges, j. 06.09.2023, DJE 12.09.2023.

(TJMT,
Quarta Câmara de Direito Privado, apelação 1049281-93.2023.8.11.0041, relator Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, publicado no DJE em 24/05/2025) (sem negrito no original).

Logo, não se evidencia conduta abusiva, vexatória ou discriminatória apta a caracterizar abalo psíquico juridicamente relevante,
razão pela qual se impõe o provimento parcial do
R
ecurso para afastar a condenação por danos morais.
Afastada a condenação indenizatória, resta prejudicada a análise dos consectários legais a ela vinculados.

Com essas considerações
:

i)
dou provimento
ao Recurso de Apelação interposto por P. H. L. L.

e adequo
a limitação da coparticipação ao disposto no Termo de Ajustamento de Conduta n.º 04/2024, fixando o teto de uma mensalidade do plano para as despesas relacionadas aos tratamentos e terapias do Transtorno do Espectro Autista – TEA e suas comorbidades, em razão da condição do autor como beneficiário do BPC/LOAS;
e

ii
)

dou
parcial provimento ao
Apelo
interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médic
o
,
autoriz
o
a exigibilidade dos valores excedentes ao teto mensal, os quais deverão integrar saldo credor da operadora e poderão ser cobrados em meses subsequentes, sempre respeitado o limite mensal estabelecido no TAC
e

afast
o
a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC, as custas e despesas processuais serão suportadas pelas partes na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada.

Considerando que, com a reforma parcial da sentença,

remanesceu apenas obrigação de fazer sem
proveito econômico mensurável, mostra-se adequada a fixação dos honorários por equidade, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC.

Assim, arbitro-os em R$ 3.000,00 (três mil reais), distribuídos em 50% (cinquenta por cento) para cada patrono (R$ 1.500,00 para cada), vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC), ressalvada, quanto à parte autora, a suspensão da exigibilidade, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

Mantenho inalterados os demais termos da sentença.

Por fim, não se aplica a majoração prevista no art. 85, § 11, do CPC, diante do provimento de ambos os recursos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2026