Tribunal: TJMT
Processo: 1012857-09.2022.8.11.0002
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1012857-09.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[M. O. F. S. - CPF: 090.723.841-64 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), MOACIR FERREIRA SILVA - CPF: 003.159.981-80 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MOACIR FERREIRA SILVA - CPF: 003.159.981-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1012857-09.2022.8.11.0002.

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
M.O.F.S, representado por MOACIR FERREIRA SILVA.

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR E DOMICILIAR. DANOS MORAIS.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com TEA, limitando a coparticipação e fixando indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas sob o argumento de ausência no rol da ANS; (ii) definir a extensão da obrigação da operadora quanto ao custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; (iii) verificar a validade da limitação da coparticipação e a possibilidade de cobrança do saldo excedente; e (iv) aferir a configuração de dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura de terapias essenciais prescritas a paciente com TEA mostra-se indevida, pois o rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamento indispensável à saúde, sob pena de violação ao art. 196 da CF/1988 e à função social do contrato.

4. O custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, por se tratar de atividade de natureza predominantemente pedagógica e social, estranha ao âmbito médico-hospitalar.

5. A cláusula de coparticipação é válida, nos termos da Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento, sendo adequada sua limitação ao equivalente a duas mensalidades.

6. O saldo excedente da coparticipação pode ser cobrado de forma parcelada nas faturas subsequentes, respeitado o limite mensal fixado, em observância aos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, afastando-se tanto a onerosidade excessiva quanto o enriquecimento sem causa.

7. A ausência de circunstâncias excepcionais que evidenciem abalo extrapatrimonial relevante afasta a configuração de dano moral, caracterizando-se a hipótese como mero inadimplemento contratual.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. O rol da ANS não pode restringir a cobertura de tratamento multidisciplinar essencial prescrito a paciente com TEA. 2. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não integra, em regra, a cobertura obrigatória dos planos de saúde. 3. A coparticipação pode ser limitada judicialmente para garantir o acesso ao tratamento, sendo admissível a cobrança parcelada do saldo excedente. 4. A negativa de cobertura fundada em controvérsia jurídica razoável não configura, por si só, dano moral indenizável.”

R E L A T Ó R I O

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1012857-09.2022.8.11.0002.

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
M.O.F.S, representado por MOACIR FERREIRA SILVA.

RELATÓRIO:

Vistos.

Cuida-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por
M. O. F. S.
, menor impúbere, representado por seu genitor.

Conforme se extrai dos autos, notadamente da sentença de primeiro grau, a parte autora alegou ser beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e demais abordagens terapêuticas especializadas.

Sustentou que, apesar de prescrição médica expressa, a operadora de saúde negou a cobertura dos tratamentos indicados, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual postulou o custeio integral das terapias recomendadas, sem coparticipação, bem como indenização por danos morais.

Regularmente citada, a requerida apresentou contestação, defendendo a legalidade da negativa, ao argumento de que os procedimentos pleiteados não possuem cobertura obrigatória, por não constarem no rol da ANS, bem como sustentando a validade das cláusulas contratuais, inclusive quanto à coparticipação.

Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para determinar que a ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, com limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00, mantendo a tutela de urgência anteriormente concedida.

Irresignada, a requerida interpôs recurso de apelação, no qual sustenta, preliminarmente, a aplicação da Lei nº 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, com fundamento no princípio da especialidade.

No mérito, defende a licitude da negativa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, ressaltando o caráter, em regra, taxativo desse rol, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Aduz, ainda, que determinados serviços, como o de acompanhante terapêutico, não possuem natureza médico-hospitalar, mas sim educacional e domiciliar, o que afastaria a obrigação de custeio pela operadora.

Argumenta também pela validade da cláusula de coparticipação, prevista contratualmente e autorizada pela legislação de regência, insurgindo-se contra a limitação imposta na sentença.

Ao final, pugna pela reforma integral da decisão, com a improcedência dos pedidos iniciais.

Apresentadas contrarrazões, a parte autora sustenta a manutenção da sentença, defendendo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da negativa de cobertura.

Argumenta que o rol da ANS possui caráter exemplificativo ou, ao menos, mitigado, devendo prevalecer a prescrição médica, sobretudo em se tratando de menor portador de TEA, cuja proteção é reforçada pelo Estatuto da Criança e do Adolescente e pelos princípios constitucionais do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Ressalta, ainda, que a recusa indevida de cobertura configura falha na prestação do serviço, ensejando reparação por danos morais, conforme entendimento consolidado na jurisprudência pátria.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, na qualidade de
custos legis
, opinou pelo
provimento parcial do recurso
.

Em síntese, entendeu pela abusividade da negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, devendo ser mantida a condenação quanto ao custeio das terapias indicadas e à reparação por danos morais.

Todavia, consignou que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não possui natureza médico-hospitalar, afastando a obrigatoriedade de seu custeio pela operadora.

No tocante à coparticipação, reconheceu sua legalidade, desde que limitada, admitindo, contudo, a possibilidade de cobrança do saldo excedente nas faturas subsequentes, em consonância com o Termo de Ajustamento de Conduta nº 04/2024.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

Voto Mérito.

Egrégia Câmara:

Cuida-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com limitação da coparticipação e condenação por danos morais.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura de determinados tratamentos, da extensão da obrigação da operadora, da validade da limitação da coparticipação e da configuração de danos morais.

No que concerne ao custeio do tratamento multidisciplinar, os fatos comprovados nos autos indicam que o autor, menor impúbere, é portador de Transtorno do Espectro Autista, com prescrição médica expressa de terapias especializadas, indispensáveis ao seu desenvolvimento.

Conforme documentado, a negativa da operadora fundou-se na ausência de previsão no rol da ANS.

A interpretação sistemática e teleológica da Lei nº 9.656/98, em consonância com os princípios constitucionais do direito à saúde (art. 196 da CF) e da dignidade da pessoa humana, conduz à conclusão de que a operadora não pode restringir a cobertura de tratamento essencial indicado por profissional habilitado, sob pena de esvaziamento do próprio objeto contratual.

Nesse ponto, alinho-me ao entendimento consolidado de que o rol da ANS, ainda que dotado de referência normativa, não pode ser interpretado de forma a inviabilizar tratamentos necessários, sobretudo em hipóteses que envolvem menor e condição de desenvolvimento, como o TEA.

Todavia, impõe-se realizar distinção quanto ao alcance dessa obrigação.

Com efeito, no tocante ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, verifica-se que tal serviço não se insere propriamente no âmbito médico-hospitalar.

Trata-se de suporte de natureza predominantemente pedagógica e social, realizado fora de ambiente clínico, com finalidade de mediação comportamental e integração cotidiana.

A interpretação literal e sistemática do contrato de plano de saúde, aliada à delimitação normativa da assistência suplementar, evidencia que tais atividades extrapolam o objeto contratual típico, que se restringe à prestação de serviços de natureza médica e assistencial.

Considerando os fatos apresentados e a legislação citada,
pode-se concluir que não há obrigação da operadora em custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, razão pela qual a sentença deve ser reformada neste ponto.

Neste seguimento:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO . LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO SALDO REMANESCENTE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. NÃO OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA . REJEIÇÃO DE LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer e Não Fazer com pedido de tutela provisória de urgência, na qual menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pleiteia a cobertura integral de terapias multidisciplinares e a limitação da coparticipação cobrada por operadora de plano de saúde . A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a custear integralmente, sem limitação de carga horária, sessões de Psicologia (método ABA), Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia e Psicomotricidade, bem como limitar a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, admitindo o parcelamento do saldo excedente em faturas futuras. O autor recorre quanto à possibilidade de cobrança do saldo remanescente, à ausência de retroatividade da limitação, e ao indeferimento da cobertura de acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Há três questões em discussão: (i) definir se é possível a cobrança futura do saldo remanescente da coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo para paciente com TEA; (ii) estabelecer se a limitação da coparticipação deve produzir efeitos retroativos; e (iii) determinar se há obrigatoriedade de cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR. Afasta-se a preliminar de litigância de má-fé, pois a interpretação conferida pelo apelante a precedente do STJ configura argumentação jurídica, ainda que equivocada, e não demonstra dolo específico de alterar a verdade dos fatos. Reconhece-se que a cláusula de coparticipação encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei nº 9 .656/98, não sendo abusiva em abstrato. Limita-se a coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano contratado, a fim de preservar o equilíbrio contratual e assegurar o acesso ao tratamento multidisciplinar essencial e contínuo. Afasta-se a possibilidade de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras quando se tratar de tratamento de caráter permanente e continuado, pois tal sistemática gera “dívida perpétua” e configura fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, conforme entendimento firmado pela Câmara em julgamento ampliado (art. 942 do CPC). Mantém-se o indeferimento da cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, por se tratar de serviço que extrapola a natureza médico-hospitalar da cobertura obrigatória, nos termos da jurisprudência do STJ, que afasta a extensão da cobertura para atuação fora do ambiente clínico, salvo previsão contratual expressa. Afasta-se a retroatividade da limitação da coparticipação, reconhecendo-se que os valores pagos até o momento são devidos, inexistindo declaração de nulidade com efeitos ex tunc que autorize restituição. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo para paciente com Transtorno do Espectro Autista deve ser limitada ao equivalente a duas mensalidades do plano contratado. É vedada a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras quando se tratar de tratamento permanente e continuado. A cobertura de terapias multidisciplinares para TEA não se estende, em regra, ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual expressa. A limitação judicial da coparticipação, quando não declarada a nulidade da cláusula contratual, não produz efeitos retroativos. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CPC, arts. 85, § 2º, 300 e 942; Lei nº 9.656/98, art . 16, VIII; CDC, art. 51, IV; CC, arts. 421 e 884; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; Resolução CONSU nº 08/1998, art . 2º, VII; Lei nº 9.868/99, art. 27. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2 .001.108/MT; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel . Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02 .2024, DJe 08.03.2024; TJMT, Apelação nº 1006406-31.2023 .8.11.0002, Rel. Des . Serly Marcondes Alves, j. 03.12.2025; TJMT, AI nº 1018579-93 .2023.8.11.0000, Rel . Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.12 .2023. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10081146220248110041, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 11/02/2026, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/02/2026).

No que se refere à coparticipação, verifica-se que sua previsão contratual é legítima, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, desde que não configure obstáculo ao acesso ao tratamento.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a coparticipação, desde que não represente financiamento integral do tratamento pelo usuário.

Nesse contexto, a limitação fixada na sentença correspondente a duas mensalidades, revela-se adequada e proporcional, por preservar o equilíbrio contratual sem inviabilizar o acesso à terapêutica.

Entretanto, merece acolhimento parcial a insurgência recursal quanto à possibilidade de cobrança do saldo excedente.

Isso porque a limitação da coparticipação não implica a inexigibilidade do valor remanescente, mas apenas sua modulação para evitar onerosidade excessiva imediata.

À luz da interpretação sistemática e da orientação adotada em instrumentos de regulação, como o Termo de Ajustamento de Conduta mencionado nos autos, mostra-se razoável admitir a cobrança futura do saldo excedente, de forma parcelada, nas faturas subsequentes, desde que respeitado o limite mensal fixado.

Neste sentido:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO MENSAL DO VALOR. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA PARCELADA DO SALDO RESIDUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame: 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, reconheceu a abusividade da cobrança de coparticipação de 30% por sessão em tratamento contínuo de beneficiário com autismo, limitando a cobrança mensal a duas vezes o valor da mensalidade do plano . II. Questão em discussão: 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cobrança de coparticipação de 30% por sessão em terapias multidisciplinares intensivas configura barreira financeira ao acesso à saúde; (ii) definir se o saldo de coparticipação que excede a limitação mensal fixada judicialmente pode ser cobrado de forma parcelada ou se deve ser decotado. III . Razões de decidir: 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas ser interpretadas de forma a não onerar excessivamente o beneficiário ou impedir o acesso ao tratamento prescrito. 4. Embora a cláusula de coparticipação seja lícita (Lei nº 9 .656/98, art. 16, VIII), sua incidência sobre tratamentos contínuos e de alto custo (como no TEA) não pode resultar em mensalidades impagáveis, caracterizando barreira ao direito à saúde e violando a boa-fé objetiva. 5. A limitação da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade é medida adequada para preservar o equilíbrio contratual . Contudo, conforme Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado com o Ministério Público, e para evitar enriquecimento sem causa, o saldo excedente ao limite mensal não é perdoado, mas deve ser cobrado de forma parcelada nos meses subsequentes, respeitando-se sempre o teto fixado. IV. Dispositivo e tese: 6. Recurso parcialmente provido . Tese de julgamento: “1. É abusiva a cobrança de coparticipação em percentual que, aplicada a tratamentos multidisciplinares contínuos, inviabilize financeiramente o acesso à saúde, sendo devida sua limitação mensal. 2. O saldo de coparticipação que exceder a limitação mensal fixada judicialmente pode ser cobrado pela operadora de forma parcelada nas faturas subsequentes, respeitado o teto mensal estabelecido, até a integral quitação.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10008217520238110041, Relator.: RICARDO GOMES DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 03/02/2026, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/02/2026).

No ponto, a solução harmoniza os princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da proteção do consumidor, evitando tanto a inviabilização do tratamento quanto o enriquecimento sem causa.

Por outro lado, quanto à condenação por danos morais, entendo que a hipótese não autoriza sua manutenção.

Embora a negativa de cobertura possa ser considerada indevida, não se verifica, no caso concreto, a presença de circunstâncias excepcionais que extrapolem o mero inadimplemento contratual.

A controvérsia estabelecida decorreu de interpretação plausível do contrato e da legislação aplicável, notadamente diante do debate jurisprudencial acerca do rol da ANS e da extensão das coberturas.

A responsabilidade civil, ainda que objetiva nas relações de consumo, não dispensa a demonstração de efetivo abalo extrapatrimonial relevante.

No caso, com base apenas nas informações disponíveis nos autos, não há elementos suficientes que evidenciem sofrimento psíquico extraordinário apto a justificar a indenização.

Assim, considerando a ausência de demonstração de dano moral indenizável, impõe-se a exclusão da condenação nesse aspecto.

Dispositivo.

Ante o exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença a fim de excluir da condenação a obrigação de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e autorizar a cobrança do saldo excedente da coparticipação nas faturas subsequentes, de forma parcelada, desde que respeitado o limite mensal fixado na sentença.

Deixo de majorar os honorários advocatícios, ante o parcial provimento do apelo.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026