Tribunal: TJMT
Processo: 1023916-20.2024.8.11.0003
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023916-20.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), N. Y. D. S. A. - CPF: 105.138.371-40 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), THAINARA YASMINI DE SOUZA ADELINO - CPF: 060.794.651-24 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THAINARA YASMINI DE SOUZA ADELINO - CPF: 060.794.651-24 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T
A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDEN
CIA
. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SUBSTITUIÇÃO DE PRESTADOR DE SERVIÇO. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA. PRESTADOR SUBSTITUTO SEM CAPACIDADE PARA ATENDIMENTO INTEGRAL. VIOLAÇÃO AO ART. 17 DA LEI Nº 9.656/98. OBRIGAÇÃO DE MANTER TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora de plano de saúde fornecesse ao menor tratamento pelo método ABA conforme orientações médicas, além de condená-la ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais.

2.
O m
enor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), vinha recebendo tratamento no Instituto Nuvem quando, em agosto de 2024, a operadora procedeu ao descredenciamento deste prestador, indicando como
substituta a Clínica Humanizar, que não possuía capacidade para atender integralmente à carga horária prescrita pelo médico assistente.

3. A apelante sustenta que dispõe de rede credenciada apta a fornecer integralmente o tratamento prescrito, que a cobertura pode ocorrer por qualquer profissional habilitado, e que inexiste fundamento para impor o custeio em clínica não conveniada. Quanto aos danos morais, argumenta inexistir ato ilícito indenizável, pois teria agido nos limites do contrato e da legislação aplicável.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a substituição do prestador de serviço promovida pela operadora observou os requisitos legais do art. 17 da Lei nº 9.656/98; e (
ii
) se a conduta da operadora configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

5. A substituição de prestador de serviço em plano de saúde exige dois requisitos cumulativos: comunicação prévia aos consumidores com 30 dias de antecedência e substituição por prestador equivalente, conforme art. 17 da Lei nº 9.656/98.

6. A documentação acostada aos autos demonstra que a substituição ocorreu sem a observância do prazo legal de comunicação prévia, além de evidenciar que a clínica indicada como substituta não possuía disponibilidade para início imediato das terapias na carga horária prescrita.

7. A equivalência do prestador não se satisfaz com a mera indicação formal de estabelecimento credenciado, mas demanda a garantia de condições materiais para absorção integral e imediata do tratamento prescrito, especialmente em casos envolvendo pacientes com TEA.

8. As Resoluções Normativas da ANS, especialmente a RN nº 465/2021 e a RN nº 539/2022, estabelecem que, para beneficiários com Transtorno do
Espectro Autista, a cobertura das terapias multidisciplinares deve ocorrer de forma ilimitada e sempre por profissional habilitado para executar o método.

9. A operadora não logrou comprovar a equivalência material do prestador substituto, limitando-se a sustentar, de forma genérica, a suficiência de sua rede credenciada.

10. Quanto aos danos morais, a substituição do prestador fundou-se na interpretação contratual e normativa de que a operadora poderia gerenciar sua rede credenciada, argumento que, embora não tenha prevalecido quanto à equivalência material do prestador substituto, não pode ser considerado destituído de razoabilidade ou manifestamente abusivo.

11. Não se verifica a existência de circunstâncias excepcionais que evidenciem que a substituição do prestador tenha resultado em agravamento da condição de saúde do paciente, submissão a situação vexatória, tratamento descortês ou qualquer outra consequência extraordinária que extrapole o mero descumprimento contratual.

IV. Dispositivo e tese

12. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento: "1. A substituição de prestador de serviço em plano de saúde, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98, exige comunicação prévia e garantia de prestador equivalente, com capacidade de absorver integralmente o tratamento prescrito. 2. A conduta da operadora, embora irregular quanto à substituição do prestador, não configura dano moral indenizável quando fundada em interpretação razoável do contrato e da legislação, sem evidências de agravamento da condição de saúde do paciente ou outras consequências extraordinárias."
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1023916-20.2024.8.11.0003 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

APELANTE:

UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL

APELADO:

N. Y. D. S. A.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada
por

N. Y. D. S. A.
, a qual julgou
procedentes os pedidos formulados na inicial para
determinar que a ré forneça à autora do tratamento ABA, conforme orientações médicas
, bem como
conden
ou
a
requerida
no pagamento da importância de

R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de danos morais, devendo ser corrigido: juros de

1% ao mês e correção monetária INPC, a contar desta decisão
.

Por fim, c
onden
ou
a ré ao pagamento das custas processuais e honorários

advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos

do art. 85, §2º, do
CPC/15.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese,
que dispõe de rede credenciada apta a fornecer integralmente o tratamento prescrito ao
a
pelado, motivo pelo qual o atendimento foi regularmente transferido para clínica integrante da rede da operadora.

Afirma que a cobertura do procedimento pode ocorrer por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização, inexistindo fundamento para impor o custeio em clínica não conveniada.

Aduz que o rol da ANS possui caráter taxativo, conforme decisão do STJ nos
EREsps
1886929, e que as terapias descritas
na inicial possuem cobertura obrigatória, mas sem obrigatoriedade de fornecimento de método específico, cabendo ao profissional credenciado a escolha do método a ser utilizado.

Quanto aos danos morais, argumenta inexistir ato ilícito indenizável, pois teria agido estritamente nos limites do contrato e da legislação aplicável. Sustenta que a mera negativa de cobertura baseada em cláusula contratual não configura dano moral, conforme entendimento do STJ no REsp nº 1733013.

Por fim
, requer o provimento integral do recurso para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, afastando a obrigação de arcar com tratamento em estabelecimento não credenciado. Subsidiariamente, caso mantida a condenação por danos morais, postula a readequação do valor fixado.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
324882894
)
.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da Dra.
Elisamara

Sigles

Vodonós
Portela
, opina pelo
des
provimento do recurso (ID
337743357
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1023916-20.2024.8.11.0003 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

APELANTE:

UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL

APELADO:

N. Y. D. S. A.

V O T O

A controvérsia central reside na verificação da legalidade da substituição do prestador de serviço promovida pela operadora em agosto de 2024, bem como na análise da existência de dano moral indenizável decorrente da conduta adotada pela apelante.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes
se submete
às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer da maneira mais favorável ao consumidor, conforme determina o art. 47 do CDC, sem perder de vista, contudo, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e os limites da cobertura pactuada entre as partes.

No caso em análise, o menor
, ora apelado
, conforme documentação médica acostada aos autos
(ID
324859367 a 324859376
)
, apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo intervenção
comportamental pelo método ABA em regime intensivo, além de fonoaudiologia e demais terapias correlatas.

Consta dos autos que o menor vinha recebendo atendimento no Instituto Nuvem, com evolução clínica documentada nos relatórios juntados, quando, em agosto de 2024, a operadora procedeu ao descredenciamento deste prestador, indicando como substituta a Clínica Humanizar.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 17, estabelece:

"Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência."

Da análise do dispositivo legal, extrai-se que a substituição de prestador de serviço em plano de saúde exige dois requisitos cumulativos: (i) comunicação prévia aos consumidores com 30 dias de antecedência; e (
ii
) substituição por prestador equivalente.

No caso em análise, a documentação acostada aos autos, especialmente os protocolos de contato administrativo (ID 324859369) e as mensagens eletrônicas entre a genitora e a operadora (ID 324859371), demonstra que a substituição ocorreu sem a observância do prazo legal de comunicação prévia, além de evidenciar que a clínica indicada como substituta não possuía disponibilidade para início imediato das terapias na carga horária prescrita pelo médico assistente.

A equivalência do prestador, exigida pelo art. 17 da Lei nº 9.656/98, não se satisfaz com a mera indicação formal de estabelecimento credenciado, mas demanda a garantia de condições materiais para absorção integral e imediata do tratamento prescrito, especialmente em casos envolvendo pacientes com TEA, cuja eficácia terapêutica depende diretamente da regularidade, intensidade e manutenção do vínculo estabelecido com a equipe multidisciplinar.

Ademais, as Resoluções Normativas da ANS, especialmente a RN nº 465/2021 e a RN nº 539/2022, estabelecem que, para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, a cobertura das terapias multidisciplinares, inclusive nos métodos específicos indicados pelo médico assistente, deve ocorrer de forma ilimitada e sempre por profissional habilitado para executar o método, vedando limitações de carga horária ou substituições que comprometam a continuidade terapêutica.

No caso concreto, a operadora não logrou comprovar a equivalência material do prestador substituto, limitando-se a sustentar, de forma genérica, a suficiência de sua rede credenciada, sem demonstrar a capacidade da Clínica Humanizar para absorver integralmente a carga horária prescrita pelo médico assistente.

Portanto, quanto à obrigação de fornecimento do tratamento pelo método ABA conforme prescrição médica, a sentença merece confirmação, em consonância, inclusive, com a decisão proferida no Agravo de Instrumento nº 1031425-11.2024.8.11.0000, que manteve a obrigação principal, apenas estabelecendo limites quanto ao reembolso para procedimentos realizados com profissionais não credenciados e excluindo a cobertura para tratamentos domiciliares ou escolares.

O referido julgado restou assim ementado:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR
DANO MORAL – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 - F84.0) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – MUDANÇA PARA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A CLÍNICA ATUAL NÃO ATENDE ÀS NECESSIDADES DA MENOR – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

1. Ausente provas de que o tratamento disponibilizado pela clínica credenciada “Humanizar” não seria qualificado para atender as necessidades da parte autora ou que teria causado o agravamento do seu estado de saúde, não há falar em mudança para clínica não credenciada ao plano de saúde contratado.

2. Recurso provido
parcialmente.-
”

No que diz respeito ao pedido de afastamento do dano moral, com razão a parte apelante, isto porque, embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da substituição inadequada do prestador de serviço, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a transferência do tratamento para outra clínica credenciada, amparada no seu direito contratual de gerenciar sua rede de prestadores.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a substituição do prestador teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à transferência do tratamento para clínica com capacidade
insuficiente, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,
QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Na hipótese dos autos, a substituição do prestador fundou-se na interpretação contratual e normativa de que a operadora poderia gerenciar sua rede credenciada conforme previsto no art. 17 da Lei nº 9.656/98, argumento que, embora não tenha prevalecido ao final quanto à equivalência material do prestador substituto, não pode ser considerado destituído de razoabilidade ou manifestamente abusivo, a ponto de caracterizar ofensa à dignidade do apelado.

Não se verifica, no caso concreto, a existência de circunstâncias excepcionais que evidenciem que a substituição do prestador tenha resultado em agravamento da condição de saúde do paciente, submissão a situação vexatória, tratamento descortês ou qualquer outra consequência extraordinária que extrapole o mero descumprimento contratual.

Neste ponto, portanto, o recurso merece provimento para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial

provimento
ao recurso
,
apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recursal recíproca,
as custas processuais e honorários advocatícios devem ser repartidos igualmente entre as partes, nos termos do art. 86 do
CPC/15
, fixando-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa para cada parte, observada a suspensão da exigibilidade em relação à apelada, beneficiária da justiça gratuita.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026