Tribunal: TJMT
Processo: 1008695-41.2017.8.11.0003
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-17
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008695-41.2017.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE SANDRA LUZIA HARTMANN CAMARGO registrado(a) civilmente como SANDRA LUZIA HARTMANN CAMARGO - CPF: 476.591.306-68 (APELANTE), FAUSTO DEL CLARO JUNIOR - CPF: 006.023.901-84 (ADVOGADO), GUILHERME AUGUSTO BRESCOVICI MILAGRES - CPF: 001.946.391-00 (ADVOGADO), RODRIGO HARTMANN ATUA - CPF: 698.142.441-04 (APELANTE), PAULA HARTMANN ATUA - CPF: 011.141.961-18 (APELANTE), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), ANDRE MATTOS DE CARVALHO - CPF: 317.991.568-42 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MEDIAPE MEDIACAO, ARBITRAGEM E RECUPERACAO DE EMPRESAS E PERICIAS LTDA - CNPJ: 30.222.820/0001-99 (TERCEIRO INTERESSADO), CARLA DE ALMEIDA ROCHA - CPF: 052.416.901-23 (ADVOGADO), AMANDA PRANTEL MANGIERI BIANCARDINI SANTIAGO - CPF: 027.235.781-27 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE SANDRA LUZIA HARTMANN CAMARGO registrado(a) civilmente como SANDRA LUZIA HARTMANN CAMARGO - CPF: 476.591.306-68 (APELADO), GUILHERME AUGUSTO BRESCOVICI MILAGRES - CPF: 001.946.391-00 (ADVOGADO), FAUSTO DEL CLARO JUNIOR - CPF: 006.023.901-84 (ADVOGADO), RODRIGO HARTMANN ATUA - CPF: 698.142.441-04 (APELADO), FAUSTO DEL CLARO JUNIOR - CPF: 006.023.901-84 (ADVOGADO), GUILHERME AUGUSTO BRESCOVICI MILAGRES - CPF: 001.946.391-00 (ADVOGADO), PAULA HARTMANN ATUA - CPF: 011.141.961-18 (APELADO), FAUSTO DEL CLARO JUNIOR - CPF: 006.023.901-84 (ADVOGADO), GUILHERME AUGUSTO BRESCOVICI MILAGRES - CPF: 001.946.391-00 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA CORROBORADA POR LAUDO PERICIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ASTREINTES A SEREM APURADAS EM CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos em
Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Morais
,
confirmou a tutela de urgência, reconheceu a necessidade de tratamento domiciliar integral (
home
care
) e condenou a Ré ao reembolso dos valores comprovadamente despendidos, com apuração em cumprimento de sentença, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

2. A operadora alega inexistência de previsão contratual e ausência de obrigatoriedade legal de custeio do tratamento domiciliar; enquanto o Espólio pleiteia majoração da indenização por dano moral, execução imediata das astreintes e revisão dos honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há quatro questões em discussão: i) verificar se a operadora está obrigada a custear tratamento domiciliar com enfermagem 24h e equipe multiprofissional, quando prescrito como continuidade da internação hospitalar;
ii
) verificar se é devido o reembolso das despesas suportadas pela beneficiária diante da negativa de cobertura;
iii
) examinar a configuração e o valor do dano moral; e
iv
) definir se é possível a execução imediata das astreintes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Verbete Sumular 608 do STJ), devendo as cláusulas restritivas
ser
interpretadas em favor do consumidor.

5. O tratamento domiciliar prescrito como continuidade ou substituição da internação hospitalar integra a própria cobertura assistencial do contrato, não podendo ser afastado por cláusula restritiva ou pela ausência de previsão no rol da ANS.

6. A prova pericial demonstrou que a paciente apresentava grave comprometimento neurológico, em estado de coma
vigil
, com dependência integral de cuidados especializados e necessidade de assistência contínua de enfermagem e acompanhamento multiprofissional.

7.

A negativa administrativa mostrou-se abusiva, por contrariar a indicação médica e comprometer a continuidade do tratamento necessário à manutenção da saúde da paciente.

8.

As despesas realizadas com medicamentos, insumos e assistência domiciliar decorreram da recusa indevida de cobertura, configurando dano material indenizável, com ressarcimento a ser apurado em fase de cumprimento de sentença.

9.

A recusa injustificada de cobertura em contexto de grave vulnerabilidade clínica ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

10. O valor fixado na sentença, de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), revela-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, não havendo motivo para sua majoração.

11. A apuração da multa cominatória fixada por descumprimento da tutela de urgência ocorre na fase de cumprimento de sentença, quando será possível verificar a ocorrência do inadimplemento e o período de incidência da penalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home
care
) prescrito como continuidade ou substituição da internação hospitalar, quando demonstrada a necessidade clínica do paciente. 2. As despesas suportadas pelo beneficiário em razão da recusa indevida de cobertura devem ser ressarcidas pela operadora, por configurarem dano material decorrente de inadimplemento contratual. 3. A recusa injustificada de cobertura assistencial em contexto de grave comprometimento da saúde do paciente caracteriza dano moral indenizável. 4. A apuração das astreintes decorrentes do descumprimento de tutela de urgência deve ocorrer na fase de cumprimento de sentença.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 6º e 196; CDC,
arts
. 6º, VIII, 47 e 51, IV e § 1º, I e II; CPC,
arts
. 300, 537, §§ 1º, 3º e 4º, e 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 1.607.797/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 11.08.2020; STJ,
AgInt
no REsp nº 2.108.594/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 27.06.2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.10.2022; STJ,
AgInt
no REsp nº 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 02.12.2024; STJ, Súmula 608; TJMT, AI nº 1022200-30.2025.8.11.0000, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 01.10.2025; TJMT, RAI nº 1003529-56.2025.8.11.0000, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 27.04.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recursos de Apelação interpostos
por
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
e pelo
Espólio de Sandra Luzia Hartmann Camargo
, representado por Paula Hartmann Atua e Rodrigo Hartmann Atua, em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 4ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela de Urgência
, ajuizada por Sandra Luzia Hartmann Camargo em face da operadora ré.

O
Juiz sentenciante julgou procedentes os pedidos, deferiu a substituição processual e habilitou Paula Hartmann Atua e Rodrigo Hartmann Atua como sucessores, homologou o laudo pericial e confirmou a tutela de urgência. No mérito, julgou procedentes os pedidos, reconheceu a necessidade de tratamento domiciliar integral (
home
care
), condenou a Ré ao reembolso dos valores comprovadamente despendidos, com apuração em cumprimento de sentença, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com correção monetária desde a sentença e juros de 1% ao mês a partir da citação, e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Em suas razões recursais, a
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.

sustenta, em síntese, que a sentença merece reforma, pois inexiste obrigatoriedade legal ou contratual de cobertura do tratamento domiciliar (
home
care
), já que o serviço não
integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cujo caráter seria, em regra, taxativo.

Argumenta que a Lei n.º 9.656/1998 e as normas da ANS não impõem às operadoras o custeio de atendimento em ambiente domiciliar, salvo previsão contratual expressa, o que afirma não ocorrer no caso.

Acentua que o quadro descrito não demanda internação domiciliar com equipe de enfermagem, mas cuidados cotidianos compatíveis com auxílio de cuidador ou familiar treinado, destacando a distinção entre
home
care
e cuidador prevista em normas técnicas.

Ressalta, por fim, o risco de desequilíbrio econômico-financeiro e atuarial do sistema de saúde suplementar com a imposição judicial de coberturas não previstas, bem como a inexistência dos pressupostos para condenação por danos morais e para reembolso de despesas.

Ao final, requer o provimento do Recurso para reformar integralmente a sentença, com o afastamento das condenações impostas e a improcedência do pedido inicial.

Em seu Recurso de Apelação, o
Espólio de Sandra Luzia Hartmann Camargo
, alega que a negativa de cobertura do tratamento domiciliar essencial agravou o quadro clínico da paciente, culminando em seu falecimento, circunstância que demonstra a gravidade da conduta da operadora e a insuficiência do valor arbitrado a título de indenização.

Relata que houve descumprimento reiterado da ordem judicial que determinou o fornecimento integral do tratamento, o que impõe a execução da multa diária fixada. Defende, por fim, a reanálise dos ônus
sucumbenciais, com adequação dos honorários ao proveito econômico obtido.

Diante disso, pugna pelo provimento do Recurso para majorar a indenização por danos morais, determinar a execução da multa fixada pelo descumprimento da liminar e revisar a distribuição dos ônus sucumbenciais, com a consequente majoração dos honorários advocatícios.

Contrarrazões apresentadas por ambas as partes, em que pugnam pelo desprovimento dos Recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

De início, defiro, tão somente para fim recursal, a gratuidade da justiça ao apelante
Espólio de Sandra Luzia Hartmann Camargo,
pois há elementos aptos a indicar que o recolhimento do preparo poderá comprometer a subsistência do núcleo familiar.

Sandra Luzia Hartmann Camargo
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência cautelar satisfatória (prestar serviços de saúde)
em face de
São Francisco Sistemas de Saúde
Sociedade Empresária Ltda.
, alegando que era usuária do plano de saúde da requerida, com cobertura plena, com longa relação contratual e adimplência.

Sustentou que, em 13/06/2017, foi internada no Hospital Santa Casa de Rondonópolis/MT para realização de cirurgia bariátrica, após diagnóstico de obesidade mórbida, e, no pós-operatório, apresentou agravamento clínico, com insuficiência respiratória aguda por edema de glote, anoxia cerebral, crises convulsivas e evolução para quadro grave, com necessidade de suporte ventilatório, além de traqueostomia, edema cerebral difuso e posterior diagnóstico de coma
vigil
.

Afirmou que, diante da falta de melhora e da necessidade de continuidade do tratamento em ambiente domiciliar, seu filho Rodrigo Hartmann solicitou administrativamente a implantação de home
care
, com registro de protocolos, e recebeu informação de que a solicitação fora autorizada, condicionada à alta hospitalar, mas, posteriormente, ocorreu cancelamento do atendimento anteriormente autorizado.

Relatou que, com a estabilização do quadro, houve novo relatório médico para solicitação do
home
care
e nova abertura de pedido, seguido de sucessivos contatos telefônicos para obter resposta, até que, em 09/10/2017, a requerida informou negativa de autorização, apesar da necessidade e urgência do tratamento domiciliar.

Acrescentou que foi registrada reclamação junto à ANS (protocolo nº 5524357) e que a alta hospitalar dependia de estrutura domiciliar compatível com o atendimento prescrito.

Requereu, em tutela de urgência, que a requerida fosse compelida a custear integralmente o tratamento prescrito em home
care
, inclusive o traslado em UTI móvel até o domicílio, com fixação de multa
diária por descumprimento; e no mérito, pleiteou a procedência dos pedidos e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além de custas e honorários.

Na contestação, a
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.

alegou que a Autora já recebia atendimento domiciliar desde 05/12/2017, com plano terapêutico definido após a alta (técnico de enfermagem 24 horas, médico e enfermeiro semanais, fisioterapia cinco vezes por semana, fonoaudiologia e nutricionista), sustentando inexistir negativa de cobertura e afirmando que o serviço pode variar conforme reavaliações da equipe.

Defendeu que a Autora não necessita de internação domiciliar com enfermagem ininterrupta, pois sua demanda principal envolve cuidados cotidianos (banho, troca de fraldas, alimentação, mudança de posição), atribuídos a cuidador ou familiares, e não a atendimento técnico permanente
.

Em razão do falecimento da
A
utora

no curso do processo, seus filhos, Paula Hartmann Atua e Rodrigo Hartmann Atua, requereram a habilitação para prosseguir no feito, na qualidade de sucessores, inclusive quanto ao pleito indenizatório por danos morais.

Encerrada a instrução processual, o Juiz
a quo

deferiu a substituição processual e habilitou Paula Hartmann Atua e Rodrigo Hartmann Atua como sucessores, bem como homologou o laudo pericial e confirmou a tutela de urgência. No mérito, julgou procedentes os pedidos, reconheceu a necessidade de tratamento domiciliar (
home
care
) integral, com assistência contínua de enfermagem e fornecimento de insumos, condenou a Ré ao reembolso dos valores comprovadamente despendidos com tratamento, medicamentos e insumos essenciais, com apuração do montante em fase de cumprimento de sentença
.

C
ondenou, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com correção monetária a partir da sentença e juros moratórios de 1% ao mês desde a citação. Ao final, impôs à Requerida o pagamento das custas processuais e fixou honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Inconformadas, ambas as partes interpuseram Recursos de Apelação.

A
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.

busca a reforma integral da sentença, com o afastamento das condenações impostas e a consequente improcedência do pedido inicial.

Por sua vez, o Espólio de Sandra Luzia Hartmann Camargo requer a reforma parcial do julgado, para majorar a indenização por danos morais, determinar a execução da multa fixada em razão do descumprimento da liminar e revisar a distribuição dos ônus sucumbenciais, com a consequente majoração dos honorários advocatícios.

A fim de evitar repetições desnecessárias, passo à análise conjunta dos dois recursos, uma vez que versam sobre os mesmos fatos, discutem elementos comuns de prova e impugnam os fundamentos da mesma sentença.

Ressalte-se que, no curso da demanda, sobreveio o falecimento da beneficiária Sandra Luzia Hartmann Camargo, circunstância devidamente comprovada pela certidão de óbito juntada aos autos, o que torna prejudicado o objeto da obrigação de fazer consistente na manutenção do serviço de
home
care
, remanescendo, contudo,
o interesse recursal quanto à análise da legalidade da condenação relativa ao período anterior ao óbito, bem como dos efeitos patrimoniais decorrentes da
sentença, especialmente no que diz respeito ao reembolso das despesas suportadas e à indenização por danos morais, direitos que se
transmitem
aos sucessores.

Assim, a
controvérsia recursal consiste em analisar: i)
a
obrigatoriedade de custeio do
home
care
(com técnico de enfermagem 24h e equipe multiprofissional) em contexto de prescrição/necessidade clínica;
ii
)
a
subsistência do dever de reembolso por despesas indispensáveis;
iii
) configuração e quantum do dano moral; e
iv
)
a
pretensão do espólio de execução de astreintes por alegado descumprimento da liminar.

Desde já, registro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam do
rol de cobertura da
Agência Nacional de Saúde Suplementar
(
ANS
)
.

A
controvérsia não se resolve por mera distinção terminológica entre “internação domiciliar” e “atendimento domiciliar multiprofissional”. A obrigação assumida pela operadora de plano de saúde dirige-se à prestação de suporte assistencial adequado ao estado clínico do beneficiário, de modo a garantir a efetividade do tratamento indicado, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato.

Com efeito, o
home
care
, quando indicado como modalidade substitutiva ou continuidade da internação hospitalar, constitui desdobramento natural da cobertura contratual para o evento “internação”,
razão pela qual deve prevalecer a prescrição médica quanto à forma de execução do tratamento, especialmente em hipóteses de elevada dependência funcional, como verificado no caso concreto.

Ainda que, sob o prisma de classificações administrativas ou protocolos internos utilizados por entidades técnicas do setor, se sustente que o quadro não se enquadraria formalmente como “internação domiciliar”, a moldura fática delineada nos autos revela situação de extrema vulnerabilidade clínica, com dependência integral para os atos da vida diária, necessidade de manejo de traqueostomia, controle de secreções e prevenção de complicações decorrentes da imobilidade prolongada.

Tais circunstâncias mostram-se incompatíveis com a substituição da assistência técnica de enfermagem por cuidador leigo, como pretendido pela operadora.

Reconhecida, portanto, a natureza do
home
care
como tratamento domiciliar estruturado em substituição à internação hospitalar, conclui-se que os medicamentos, insumos e materiais necessários à execução do plano terapêutico integram a própria prestação assistencial devida, pois constituem meios indispensáveis à efetivação do tratamento prescrito, sob pena de se admitir cobertura meramente formal e destituída de utilidade prática ao beneficiário.

No caso, a Autora, ora representada por seu
E
spólio, figurava como beneficiária de plano de saúde administrado pela Apelante. Consta dos autos que, após ser submetida a cirurgia bariátrica em 13/06/2017, no Hospital Santa Casa de Rondonópolis/MT, evoluiu com complicações pós-operatórias graves, culminando em insuficiência respiratória aguda,
anóxia
cerebral e estado de coma
vigil
, circunstâncias que ensejaram a prescrição de tratamento domiciliar na modalidade Home
Care
, com assistência contínua de enfermagem, fornecimento de insumos e acompanhamento multiprofissional.

A documentação clínica juntada evidencia quadro neurológico extremamente debilitante, com perda completa da autonomia funcional e dependência integral para a realização de atividades básicas da vida diária. Relatórios de enfermagem registram que a paciente
encontrava-se
acamada, em coma
vigil
, sem resposta a estímulos motores, com traqueostomia, alimentação por gastrostomia e necessidade de cuidados permanentes, inclusive manejo de secreções e prevenção de complicações decorrentes da imobilidade prolongada.

A recomendação clínica determinou a continuidade do tratamento em ambiente domiciliar estruturado, com acompanhamento multidisciplinar e suporte assistencial permanente, como forma de assegurar a manutenção das condições mínimas de estabilidade clínica e dignidade da paciente.

A prova pericial judicial, produzida sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, revelou-se elemento central para a adequada solução da controvérsia. No exame clínico realizado, o expert constatou que a
pericianda
apresentava sequelas cognitivas e motoras decorrentes de hipóxia cerebral, encontrando-se acamada, em coma
vigil
e totalmente dependente de terceiros para todos os cuidados da vida diária, incluindo alimentação, higiene e administração de medicamentos.

O perito foi categórico ao afirmar que

a paciente havia sido encaminhada para tratamento domiciliar em 22/09/2017, com necessidade de cuidados contínuos e acompanhamento multiprofissional. Concluiu, ainda, que a
pericianda
necessitava de assistência de técnico de enfermagem durante 24 horas diárias, com supervisão semanal de enfermeiro, além de fisioterapia regular, dada a incapacidade completa para
realização de atividades básicas e a dependência de dispositivos médicos, como gastrostomia e traqueostomia.

Com efeito, o conjunto probatório revela, de forma inequívoca, a extrema gravidade do estado de saúde da paciente, marcada por quadro neurológico irreversível e dependência integral de assistência especializada. Diante dessa realidade, a própria sentença reconheceu que a indicação médica para tratamento domiciliar foi ratificada pelo laudo pericial, o qual demonstrou tratar-se do meio adequado para assegurar a estabilização clínica e a preservação da dignidade da paciente.

Nesse contexto, a negativa da operadora de saúde, fundada em critérios administrativos ou protocolos internos de elegibilidade, não pode prevalecer sobre a indicação do médico assistente e sobre as conclusões técnicas da perícia judicial, especialmente quando evidenciada a necessidade de suporte assistencial contínuo para a manutenção da vida e da integridade da paciente.

A restrição contratual invocada pela operadora para afastar a cobertura do tratamento domiciliar com assistência contínua revela-se incompatível
com o art. 51, inciso IV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, por impor desvantagem exagerada ao usuário e esvaziar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Isso porque, diante do quadro clínico extremamente grave da paciente
,
acamada, em coma
vigil
e totalmente dependente de terceiros para as atividades da vida diária
,
a exclusão da cobertura do serviço prescrito inviabilizaria o próprio acesso ao tratamento necessário.

Ao restringir serviço essencial à preservação da saúde e da dignidade da beneficiária, compromete-se a função social do contrato e a própria utilidade da cobertura securitária, sobretudo quando demonstrado
nos autos que o tratamento domiciliar foi indicado como continuidade da assistência hospitalar, com necessidade de acompanhamento permanente de equipe de enfermagem e suporte multiprofissional.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a cura ou preservação da vida do segurado. É considerada abusiva a cláusula que exclui o tratamento domiciliar quando este se mostra essencial para garantir a saúde do paciente, atuando como substitutivo da internação hospitalar.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL.
(...).

(...)

3
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (
AgInt
no
AREsp
n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA,
DJe
18/12/2017).

4. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para
home
care
, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (
AgInt
no
AREsp
n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019,
DJe
18/9/2019). (...). (STJ, Quarta Turma,
AgInt
no
AREsp
1.607.797 / SP, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, publicado no DJE em 14/08/2020) (sem negrito no original).

Daí decorrente
, comprovada a necessidade médica e a cobertura da doença pelo plano, a assistência domiciliar deve ser assegurada.

Em igual sentido, este Tribunal tem decidido:

(...)
II. Questão em Discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da Operadora de Seguro Saúde quanto ao fornecimento integral do tratamento domiciliar prescrito, especialmente enfermagem 24h; (
ii
) estabelecer se a cláusula contratual que exclui tal cobertura é válida à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

III. Razões de Decidir

3. A prescrição médica apresentada nos autos é clara, fundamentada e emitida por profissional habilitada, sendo suficiente para justificar a necessidade de tratamento domiciliar com suporte técnico especializado, incluindo enfermagem 24h.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao considerar abusiva e nula a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento prescrito por médico
assistente, ainda que não previsto no rol da ANS (REsp 1.889.704/SP).

5. A Lei nº 14.454/2022 admite exceção ao caráter taxativo do rol da ANS quando presentes prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico eficaz e respaldo técnico-científico, requisitos preenchidos no caso.

6. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, autorizando a inversão do ônus da prova em benefício da consumidora hipossuficiente.

7. A negativa da Operadora do plano de saúde compromete o direito à saúde e à vida da paciente, afrontando a função social do contrato e os princípios da boa-fé e da equidade nas relações de consumo.

8. A cobertura parcial já autorizada pela operadora (fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição) revela reconhecimento da necessidade do atendimento em
home
care
, restringindo-se a controvérsia à extensão do atendimento.

9. A substituição de cuidados profissionais por cuidadores leigos viola a autonomia técnica da médica responsável e não pode ser imposta por critérios meramente administrativos.

10. Presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, com plausibilidade jurídica e risco de dano irreparável à saúde da paciente.

IV. Dispositivo e Tese

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.
A Operadora do Plano de Saúde não pode se recusar a custear tratamento domiciliar prescrito por médico assistente, sob fundamento de cláusula contratual que exclui enfermagem 24h, quando a prescrição for fundamentada e necessária à preservação da saúde e da vida do paciente.
2.
Cláusula contratual que limita cobertura de tratamento essencial à saúde do consumidor é abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
3.
Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela de urgência para garantir tratamento médico domiciliar prescrito, inclusive com suporte técnico contínuo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC,
arts
. 6º, VIII e 51, IV e § 1º, I e II; CPC, art. 300; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 2ª Seção; STJ,
AgInt
no REsp 1.951.102/MG, Terceira Turma, j. 23.05.2022; STJ, Súmula 608; TJMT, RAI nº 1003529-56.2025.8.11.0000, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 27.04.2025. (TJMT, Agravo De Instrumento 1022200-30.2025.8.11.0000, Primeira Câmara de Direito Privado, relatora Desembargadora Clarice Claudino da Silva, publicado no DJE em 1º/10/2025).

No que concerne aos danos materiais, correta a condenação imposta na sentença ao ressarcimento das despesas comprovadamente suportadas pela autora com o tratamento domiciliar, medicamentos e insumos indispensáveis à sua manutenção clínica.

Os documentos juntados aos autos demonstram que tais gastos decorreram da negativa indevida de cobertura do tratamento prescrito, circunstância que obrigou a paciente a custear, por meios próprios, assistência que deveria ser fornecida pela operadora do plano de saúde.

A controvérsia, portanto, não se resolve sob a lógica do reembolso contratual ordinário previsto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98,
hipótese que pressupõe a regular execução do contrato e a escolha do beneficiário por serviço fora da rede
.

Aqui,
o desembolso decorreu de falha na prestação do serviço, caracterizada pela recusa injustificada de cobertura do tratamento domiciliar indicado, circunstância que impôs à consumidora o custeio de itens indispensáveis à continuidade da assistência que deveriam integrar a cobertura contratada.

Nesse contexto, a restituição possui natureza indenizatória, por recompor prejuízo diretamente vinculado ao inadimplemento do dever de cobertura. A sentença reconheceu essa vinculação ao determinar o ressarcimento das despesas comprovadas, com incidência de correção monetária e juros moratórios, critérios compatíveis com a natureza contratual da obrigação.

Esse é o entendimento explicitado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no
AgInt
no REsp 2.108.594/SP, de relatoria do Ministro Humberto Martins, publicado no
DJe
em 27/06/2024, ao assentar que, “
na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúd
e”, distinguindo-se, de forma clara, a situação de
inadimplemento contratual daquela em que há simples escolha do beneficiário por atendimento fora da rede credenciada.

Assim, mantém-se a condenação ao ressarcimento das despesas comprovadamente despendidas com tratamento, medicamentos e insumos essenciais ao atendimento domiciliar da paciente, montante cuja apuração deverá ocorrer em fase de liquidação, por se tratar de dano material diretamente vinculado à conduta ilícita de restrição de cobertura pela operadora.

Quanto
à indenização por dano moral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “
pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.
" (
AgInt
no
AREsp
n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022,
DJe
de 14/10/2022).

Nessa mesma linha, a Corte Superior tem afirmado que
“
a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in
re

ipsa
-, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.
” (
AgInt
no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

Isso significa
que a indenização por dano moral não decorre automaticamente do inadimplemento contratual, exigindo contexto fático que revele urgência médica, risco concreto à saúde ou agravamento do sofrimento do paciente em condição de especial vulnerabilidade.

No caso,
a conduta da operadora ultrapassou o mero inadimplemento contratual. A resistência ao custeio integral do tratamento domiciliar (home
care
) prescrito à paciente, consistente em acompanhamento contínuo de enfermagem, fornecimento de insumos e medicamentos indispensáveis à sua manutenção clínica, ocorreu em contexto de grave comprometimento neurológico e dependência funcional integral, circunstâncias amplamente demonstradas nos documentos médicos juntados aos autos e analisadas no laudo pericial.

A necessidade de judicialização para garantir a continuidade do suporte assistencial essencial à subsistência da paciente evidencia situação que excede o simples dissabor contratual. A recusa administrativa transferiu à família encargos que competiam à operadora, em momento de elevada vulnerabilidade clínica, gerando insegurança quanto à manutenção do tratamento indispensável.

O cenário de fragilidade revela-se ainda mais sensível quando se observa que a paciente veio a falecer no curso do processo, conforme certidão de óbito acostada aos autos, a qual registra o falecimento ocorrido em 27 de junho de 2024.

Embora tal circunstância, por si só, não estabeleça nexo causal automático entre o óbito e a conduta da operadora, ela evidencia a gravidade do quadro clínico enfrentado e reforça o impacto emocional e psicológico suportado pela paciente e por seus familiares diante da incerteza quanto à continuidade da assistência médica necessária.

Nessas condições, o dano moral não decorre de presunção abstrata, mas do próprio contexto fático comprovado nos autos, que revela recusa indevida de cobertura em situação de extrema vulnerabilidade clínica, circunstância apta a gerar abalo que ultrapassa os limites do mero descumprimento contratual.

Assim, a conduta da operadora mostra-se incompatível com os deveres de boa-fé objetiva e com a função social do contrato, caracterizando ilícito contratual qualificado. Mantém-se, portanto, a condenação por danos morais, uma vez que presentes elementos concretos que evidenciam violação relevante à esfera existencial da
A
utora.

No que se refere à fixação do valor da indenização, certo é que não se mostra tarefa simples, pois envolve considerável grau de subjetividade e ampla controvérsia, já que mensurar a dor alheia é, por natureza, uma missão árdua. Se por um lado o valor não deve ser exorbitante, por outro, também não pode ser irrisório.

Na hipótese, a sentença consignou que a Ré não se limitou a resistir à cobertura do tratamento domiciliar prescrito, havendo, ainda, registros sucessivos de descumprimento das determinações judiciais.
A
pós
a concessão da tutela de urgência (Id 10799939 –
PJe
de primeiro grau), foi noticiado descumprimento parcial, pois a família da paciente permaneceu arcando com medicações prescritas, fraldas geriátricas e alimentação enteral. Na sequência, diante da persistência da resistência, sobreveio decisão impondo à demandada a viabilização integral do tratamento indicado, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e advertência quanto ao enquadramento no crime de desobediência (Id 32667928 –
PJe
de primeiro grau), sem prejuízo de novas petições noticiando descumprimento (Ids 63994471, 83359958 e 86175146 –
PJe
de primeiro grau).

Esse iter processual evidencia conduta que excede o inadimplemento contratual comum, por comprometer a continuidade de
suporte assistencial essencial em contexto de quadro clínico grave e irreversível, com repercussão concreta sobre a esfera existencial e a dignidade da paciente.

Nesse contexto, o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
fixado na sentença, revela-se adequado à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de cumprir a função reparatória e pedagógica da indenização.

Em relação ao
pleito recursal relativo às astreintes, o
Espólio sustenta a existência de omissão na sentença quanto à execução da multa cominatória anteriormente fixada, requerendo

a adoção de providência destinada à sua efetiva aplicação.

De fato, a sentença limitou-se a confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida e a julgar procedentes os pedidos, condenando a Ré ao reembolso das despesas suportadas pelos sucessores da Autora e ao pagamento de indenização por danos morais, sem proceder à apuração ou execução da multa cominatória fixada no curso do processo.

Todavia, tal circunstância não impede a exigibilidade da multa
, pois, nos termos do art. 537, §§ 3º e 4º, do
Código de Processo Civil
, a multa é devida desde o dia em que se configurar o descumprimento e a decisão que a fixa é passível de cumprimento provisório.

A apuração dessas providências, que envolvem a aferição concreta do inadimplemento da obrigação e a definição do número de dias de incidência da penalidade, realiza-se, em regra, na fase de cumprimento de sentença, quando se possibilita às partes o exercício do contraditório acerca da efetiva ocorrência do descumprimento.

Nessa etapa processual, o Juiz poderá apurar a incidência das astreintes e, se necessário, proceder à sua revisão, modulação ou adequação, nos termos do art. 537, § 1º, do Código de Processo Civil.

Logo
, embora a sentença não tenha tratado da execução da multa cominatória, a matéria poderá ser apreciada na fase executiva própria, inexistindo providência a ser adotada neste momento processual.

Portanto
, nega-se provimento ao pedido recursal de imediata execução/quantificação nesta instância, ficando expressamente ressalvada a possibilidade de cobrança (inclusive provisória) e apuração do valor no juízo de origem, a partir da comprovação do descumprimento e do respectivo período.

Em conclusão,
quanto
ao
mérito,
a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria.

Por fim,
em relação
ao pedido de majoração dos honorários advocatícios formulado pelo Espólio, verifica-se que a sentença os fixou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, percentual que se revela adequado e suficiente à luz dos critérios estabelecidos no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Cumpre registrar que, embora se trate de demanda que tramitou por período considerável e tenha contado com produção de prova pericial, o percentual fixado na origem já se situa em patamar compatível com a complexidade da causa, com o grau de zelo profissional demonstrado e com o trabalho desenvolvido ao longo do processo.

Assim, inexistem elementos que justifiquem a majoração dos honorários sucumbenciais
fixados n
a sentença, porquanto o percentual
arbitrado observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
Contudo
, em razão do desprovimento do
R
ecurso
interposto pela Ré e
considerando o trabalho adicional
realizado em grau
recursal
pela parte
A
utora
,
impõe-se
a majoração da verba honorária em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC
.

Com essas considerações,
nego provimento aos Recursos
interpostos
por
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.

e pelo
Espólio de Sandra Luzia Hartmann Camargo
, e mantenho integralmente a sentença.

Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC,
majoro os honorários advocatícios em favor da parte autora
para 1
8
% (d
ezoito
por cento)
do
valor da condenação

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2026