Tribunal: TJMT
Processo: 1016531-84.2025.8.11.0003
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016531-84.2025.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), P. V. F. D. L. - CPF: 078.858.251-83 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), ELISANGELA BEZERRA VIEIRA - CPF: 832.384.681-20 (APELADO), ELISANGELA BEZERRA VIEIRA - CPF: 832.384.681-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA POSTERIOR DO SALDO REMANESCENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação Revisional de Contrato cumulada com Nulidade de Cláusula Contratual e Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais, julgada parcialmente procedente para (i) limitar a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade; (
ii
) determinar a restituição simples dos valores pagos a maior nos últimos cinco anos, corrigidos monetariamente a partir do desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação; (
iii
) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula de coparticipação financeira em contrato de plano de saúde coletivo quando aplicada sobre tratamento multidisciplinar contínuo prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista – TEA; (
ii
) estabelecer se é possível a cobrança futura do valor excedente ao teto de duas mensalidades fixado judicialmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação encontra respaldo legal no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, bem como nas resoluções da ANS, não sendo abusiva por si só, desde que clara e expressa no contrato, como no caso concreto.

A cobrança ilimitada da coparticipação, quando aplicada a tratamento multidisciplinar contínuo de paciente com TEA, compromete o acesso aos serviços de saúde, implicando violação aos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e função social do contrato.

A limitação da cobrança da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do plano é
medida
que visa preservar o equilíbrio contratual e assegurar o tratamento contínuo, especialmente quando se equipara, na prática, ao custo de planos sem coparticipação.

A tentativa da operadora de cobrar o valor excedente em mensalidades futuras configura "dívida perpétua", criando obstáculo inaceitável à continuidade do tratamento de saúde e sendo vedada em razão do caráter permanente e essencial da terapêutica.

A restituição dos valores pagos a maior a título de coparticipação, por não configurarem pagamento indevido, deve ser afastada, por ausência de ilicitude ou má-fé na cobrança.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo para paciente com Transtorno do Espectro Autista deve ser limitada ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado.

Não é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras quando se tratar de tratamento de caráter permanente e continuado.

A restituição dos valores pagos a título de coparticipação somente é cabível quando houver prova de abusividade ou má-fé, o que não ocorreu no caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; CPC, art. 942.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, Apelação Cível nº 1033144-07.2021.8.11.0041, rel. Desa.
Serly
Marcondes Alves, j. 14.12.2022, pub. 23.01.2023; TJMT, Apelação Cível nº 1032469-64.2021.8.11.0002, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25.09.2024, pub. 30.09.2024; TJMT, Apelação Cível nº 1006406-31.2023.8.11.0002, rel. Desa.
Serly
Marcondes Alves, j. 03.12.2025, pub. 11.12.2025; STJ, REsp nº 1.566.062/RS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 01.07.2016.

R E L A T Ó R I O

Apelação
em Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Compensação por Dano Moral e Dano Material
julgada
procedente
para
determinar que a cobrança seja efetuada à razão de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, bem como ocorra a restituição dos valores pagos a maior, nos últimos cinco anos, de forma simples, devendo ser corrigido: juros de 1% a partir da citação e correção monetária a contar do desembolso, valores que deverão ser apurados em liquidação de sentença; condenar a empresa ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios
de
10% (dez por cento), sobre o valor da condenação, ratificando a decisão Id 198770640.

A apelante a
lega que
n
ão há ausência de rede credenciada para o tratamento requerido, sendo que o atendimento fora da rede se deu por opção da genitora do autor
.

Aduz que o
plano de saúde contratado possui cláusula clara e expressa de coparticipação, inclusive com previsão de 30% para consultas/sessões de outros profissionais da saúde, conforme demonstrado no Anexo I da Proposta de Adesão nº 1228
.

Sustenta que
n
ão houve negativa de cobertura ou atendimento ao autor, tendo todas as terapias prescritas sido autorizadas, sem restrições por parte da operadora
.

Ressalta que a
cobrança de coparticipação está amparada no art. 16, VIII da Lei 9.656/98, e na Resolução Normativa nº 100/2005 da ANS, que regulamenta esse tipo de cláusula nos contratos
.

Destaca que a
decisão judicial de limitar a cobrança a 2 vezes a mensalidade não tem base legal ou previsão na legislação vigente, e representa violação ao equilíbrio contratual e à livre pactuação entre as partes.

Diz que o
contrato foi aprovado pela ANS e encontra-se em conformidade com todas as normas aplicáveis
.

Argumenta que a
cobrança de coparticipação serve como mecanismo de regulação de uso do plano, visando o equilíbrio econômico-financeiro da operadora, além de permitir mensalidades menores aos beneficiários
.

Assinala que n
ão há dano moral configurado, tampouco má-fé na cobrança para justificar restituição em dobro
.

Defende que a
sentença de primeiro grau, embora reconheça a legalidade da coparticipação, de forma contraditória impõe um limite (duas vezes a mensalidade) que não encontra amparo na legislação ou jurisprudência consolidada.

Pede
a reforma integral da sentença,
reconhecendo a legalidade da cláusula de coparticipação
.

Nas
contrarrazões, a parte apelada
sustenta a manutenção integral da sentença de primeiro grau, proferida no bojo de ação revisional de contrato, que tratou de cláusulas relativas à coparticipação financeira em plano de saúde contratado com a Apelante.

Ressalta que os valores cobrados a título de coparticipação ultrapassavam significativamente o valor da mensalidade (R$ 209,28), comprometendo o acesso regular ao tratamento de saúde.

A ação originária buscou, portanto, a limitação dessa cobrança, fixando o teto em duas vezes o valor da mensalidade, além da restituição dos valores pagos indevidamente nos últimos cinco anos.

A
rgumenta que a cláusula de coparticipação, embora prevista na Lei 9.656/98, está sujeita a controle de abusividade, conforme reconhecido pelo Superior Tribunal de Justiça e reiterado pela Resolução CONSU nº 08/98.

Destaca
ainda que a limitação da coparticipação a duas vezes a mensalidade encontra respaldo em precedentes do
Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (TJMT), inclusive em casos análogos envolvendo a mesma operadora.

Menciona também a regulamentação histórica da ANS por meio da Resolução Normativa nº 433/2018, que previa limites mensais e anuais de exposição financeira e vedações expressas à cobrança de saldos residuais
(Id.
334661891
).

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id.
338686350
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Compensação por Dano Moral e Dano Material julgadaprocedente
para
determinar que a cobrança seja efetuada à razão de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, bem como ocorra a restituição dos valores pagos a maior, nos últimos cinco anos, de forma simples, devendo ser corrigido: juros de 1% a partir da citação e correção monetária a contar do desembolso, valores que deverão ser apurados em liquidação de sentença; condenar a empresa ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios
de
10% (dez por cento), sobre o valor da condenação, ratificando a decisão Id 198770640.

O autor com
9
anos de idade(nascido em
17/06/2016
)é beneficiário do plano de saúdeda rée foi diagnosticado
com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar.

Diz na inicial que foi surpreendido ao receber
fatura
s

referente
s
em valor
es
exorbitant
es
novembro a dezembro/2024
– R$ 9.540,
00; janeiro a fevereiro/202
5
– R$
5.0
15,99;
fevereiro a março 2025
– R$ 3.387,00; março a abril
/2025 – R$ 1.641,83; e abril a maio/2025
– R$ 1.494,
94

lançados
como coparticipação,enquanto a mensalidade é deR$

2
09,28
.

Pede que seja declarado inexistente o débito e abusiva essa cobrança, bem como dano moral de R$ 10.000,00.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação de 30% para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames(
Id.
334661859).

Por conseguinte, conclui-se que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia,
ressalva
ndo o meu entendimento
,
adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A
DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUENÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4. Ao considerarmos omáximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento,tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não
ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23/01/2023).

Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO –
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO
– LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – SENTENÇA
REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO.

Segundoo entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúdeque estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
1º/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
(N.U 1032469-64.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024)

Convém
, ressaltar que
não há que se falar em reembolso dos valores despendidos a título de coparticipação porque são devidos
.

A apelante
pede
,
ainda, de forma subsidiária,
que

a diferença que excede o montante estipulado
possa
ser cobrada no decorrer das
mensalidades subsequentes
até a quitação integral do saldo
residual.

Da mesma forma, ressalva
ndo meu entendimento
, adoto o que foi decidido
por

esta
Câmara em
técnica de julgamento ampliado

(
artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n.

1006406-31.2023.8.11.0002
,
definiu que
tratando-se de tratamento multidisciplinar de caráter permanente e continuado, a cobrança do saldo remanescente, ainda que parcelada, criaria uma "dívida perpétua", configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

Assim, não é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras quando se tratar de tratamento de caráter permanente e continuado.

A propósito:

E M E N T A (EMENTA DA REDATORA DESIGNADA) DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA .
LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES.
IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO SALDO REMANESCENTE.
RECURSO NÃO PROVIDO.
I .
CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, limitando a cobrança de coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a cláusula de coparticipação financeira em plano de saúde coletivo quando aplicada sobre tratamento multidisciplinar contínuo prescrito a beneficiária com Transtorno do Espectro Autista, bem como se é possível a cobrança futura do valor excedente ao teto de duas mensalidades fixado judicialmente.
III .
RAZÕES DE DECIDIR 1. A cláusula de coparticipação em planos de saúde encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei n. 9 .656/98, não havendo, em abstrato, abusividade na sua estipulação. 2. No caso concreto, a cobrança ilimitada da coparticipação comprometeria o acesso do beneficiário a tratamento essencial e contínuo, configurando desequilíbrio contratual e obstáculo inaceitável ao direito à saúde.
3 .
A limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser equivalente ao valor de planos sem coparticipação.
4. Tratando-se de tratamento multidisciplinar de caráter permanente e continuado, a cobrança do saldo remanescente, ainda que parcelada, criaria uma "dívida perpétua", configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

IV .
DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. A cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo para
paciente com Transtorno do Espectro Autista deve ser limitada ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado.
2 .
Não é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras quando se tratar de tratamento de caráter permanente e continuado.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10064063120238110002, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 03/12/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2025)

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas
para afastar o dever de
reembolso.

Diante da modificação no resultado do julgamento, tendo em vista a sucumbência parcial, fixo o rateio em partes iguais da verba honorária fixada na sentença, com ressalva do art. 98, § 3º, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026