Tribunal: TJMT
Processo: 1032315-84.2025.8.11.0041
Relator(a): ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-04-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032315-84.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[DALVA UMBELINA DA SILVA - CPF: 926.491.571-00 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DALVA UMBELINA DA SILVA - CPF: 926.491.571-00 (TERCEIRO INTERESSADO), V. A. M. M. D. S. - CPF: 101.555.311-74 (APELANTE), CAROLINA DEL ISOLA RAMOS FRANTZ - CPF: 055.149.347-05 (ADVOGADO), DALVA UMBELINA DA SILVA - CPF: 926.491.571-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. COBERTURA DEFERIDA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E SUPERVISÃO POR BCBA. ATUAÇÃO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. EXTRAPOLAÇÃO DA COBERTURA MÉDICO-AMBULATORIAL. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de Apelação Cível interposto por menor, representado por sua genitora, contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento de equoterapia prescrito para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), mas indeferiu o pedido de cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e supervisão por profissional certificado BCBA, bem como rejeitou a pretensão indenizatória por danos morais.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar se o plano de saúde está obrigado a custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e supervisão por profissional BCBA no tratamento de criança diagnosticada com TEA; e (
ii
) examinar se a negativa de cobertura do referido acompanhamento caracteriza dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação de assistência médico-hospitalar e ambulatorial, compreendendo serviços voltados à promoção e recuperação da saúde em ambiente clínico ou hospitalar, não abrangendo, em regra, serviços prestados em ambiente escolar ou educacional.

O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar possui natureza predominantemente pedagógica e de inclusão educacional, voltada ao apoio do estudante na interação social, adaptação à rotina acadêmica e participação em atividades escolares, inserindo-se no âmbito das políticas públicas de educação inclusiva.

A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com Transtorno do Espectro Autista o direito a acompanhante especializado quando inserida em classes comuns de ensino regular, incumbência atribuída ao sistema educacional, não se transferindo automaticamente tal obrigação às operadoras de planos de saúde.

A jurisprudência deste Tribunal tem se consolidado no sentido de que o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar extrapola a natureza da cobertura médico-hospitalar contratada, inexistindo obrigatoriedade de cobertura quando o serviço é prestado fora de estabelecimento de saúde ou de ambiente clínico.

A recusa de cobertura fundada em interpretação plausível da extensão contratual e regulatória não configura, por si só, dano moral indenizável, porquanto o mero inadimplemento contratual não caracteriza ofensa anormal aos direitos da personalidade, ausente demonstração de agravamento do quadro clínico ou situação excepcional de violação à dignidade do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de Apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. O custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar para paciente com Transtorno do Espectro Autista, quando prestado fora de estabelecimento clínico ou hospitalar, não integra, em regra, a cobertura obrigatória dos contratos de plano de saúde.

2. A negativa de cobertura fundada em interpretação razoável da extensão contratual não configura dano moral indenizável quando ausente demonstração de agravamento anormal da situação do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 196 e 205; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, §1º; CPC,
arts
. 85, §11, e 98, §3º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no REsp 1.988.367/SE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma,
DJe
30/09/2022; STJ,
AgInt
no REsp 2.018.599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma,
DJe
20/03/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
interposto por
VINICIUS AUGUSTO MORAIS MARTINS DOS SANTOS
, menor impúbere representado por sua genitora, contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
com Pedido de Tutela de Urgência movida em face de
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
,
que

julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para confirmar a liminar e obrigar a ré a custear o tratamento multidisciplinar de Equoterapia. Contudo, indeferiu o pedido de fornecimento de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar/domiciliar e a supervisão por
Board
Certified

Behavior

Analyst
(BCBA), sob o fundamento de que tal atuação extrapola a finalidade médico-ambulatorial do contrato. Julgou, ainda, improcedente o pedido de indenização por danos morais, condenando a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais (ID 327159404), o Apelante sustenta, em síntese
, a
necessidade de cobertura integral
, argumentando

que a existência de
prescrição médica para acompanhamento terapêutico multidisciplinar contínuo, incluindo ambiente escolar e supervisão por BCBA
que é
essencial para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando a generalização de habilidades.

Invoca a aplicação da RN 539/2022 da ANS e a Lei 14.454/2022, afirmando que a recusa baseada no local da prestação (escola) desvirtua a natureza do tratamento prescrito.

Alega que a negativa de cobertura ultrapassa o mero dissabor contratual, violando direitos fundamentais à saúde e à dignidade da criança, gerando angústia e
sofrimento familiar, pugnando pela condenação da Apelada ao pagamento de R$ 15.000,00
(quinze mil reais)
.

Em contrarrazões (ID 327159406), a Apelada defende a manutenção da sentença, alegando que o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar possui caráter pedagógico/educacional, fugindo ao escopo do contrato de assistência médico-hospitalar. Sustenta a legalidade da negativa com base nos Pareceres Técnicos da ANS e a inexistência de dano moral, pois a recusa baseou-se em interpretação contratual razoável.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer lançados nos autos do Agravo de Instrumento conexo (ID 339292368), manifestou-se favoravelmente à cobertura das terapias prescritas, ressaltando a abusividade da negativa frente à legislação atual.

É o relatório.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado
Relator

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos, conheço do recurso interposto.

A ação originária foi proposta com o objetivo de compelir a Apelada a custear tratamento multidisciplinar para o Apelante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Os pedidos incluíam a cobertura de diversas terapias, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade, natação, equoterapia e, notadamente, o acompanhamento por profissional terapêutico em ambiente escolar, com supervisão de um
Broad

Certified

Behavior

Analyst
(BCBA). Pleiteou-se, ainda, a condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

A sentença a quo deferiu a Equoterapia, mas negou o AT em ambiente escolar, considera
ndo-o fora da esfera contratual bem como julgou improcedente o pedido indenização por dano moral.

Inconformado, o Apelante interpôs o presente Recurso de Apelação (ID 327159404), pugnando pela reforma parcial da sentença para: a) condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, argumentando que a recusa de tratamento essencial para uma criança com TEA ultrapassa o mero dissabor; e b) determinar a cobertura integral do tratamento prescrito, incluindo o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e a supervisão por BCBA, sustentando que tal cobertura é essencial e indissociável da terapia para TEA, não cabendo à operadora limitar o local ou a modalidade de sua prestação.

Pois bem.
A controvérsia recursal cinge-se a dois pontos principais: (i) a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde,
de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar/domiciliar e a supervisão por
Board
Certified

Behavior

Analyst
(BCBA)
, para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA)
;
e (
ii
) a configuração de dano moral indenizável em decorrência da negativa de cobertura.

Após detida análise dos autos, entendo que a r. sentença proferida pelo juízo a quo abordou a matéria com acerto e deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

O Apelante busca a reforma da sentença para que a Apelada seja compelida a custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, conforme prescrição médica.

Acompanhamento terapêutico escolar

Embora seja
inqu
e
stionável
a importância de um tratamento multidisciplinar e integrado para o desenvolvimento de crianças com TEA, a pretensão do Apelante esbarra nos limites da obrigação contratual e legal dos planos de saúde.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a assistência médico-hospitalar e ambulatorial, ou seja, a prestação de serviços voltados à saúde, realizados em ambiente clínico, hospitalar ou, em casos específicos previstos em lei (como o
home
care
em substituição à internação), no domicílio.

O acompanhante terapêutico em ambiente escolar, embora de grande valia, possui uma finalidade primordialmente pedagógica e de socialização, visando auxiliar o aluno na adaptação à rotina escolar, na interação com colegas e professores e na participação em atividades educacionais. Trata-se de um suporte que se insere no âmbito do direito à educação inclusiva.

A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seu art. 3º,
§1º.
que, em casos de comprovada necessidade, a pessoa com TEA incluída nas c
lasses comuns de ensino regular,
nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado
.
Tal obrigação, no entanto, recai sobre o sistema educacional, e não sobre o sistema de saúde suplementar.

Nes
t
e sentido, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça tem se posicionado, de forma majoritária, no sentido de que o custeio de profissional para acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar extrapola o objeto do contr
ato de plano de saúde. Veja
-se
:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA – ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) – OBSCURIDADE CONFIGURADA – AFASTAMENTO GENÉRICO DE TESE RECURSAL QUANTO À INVIABILIDADE DA INTEGRALIDADE DE COBERTURA – ESCLARECIMENTO NECESSÁRIO – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA APENAS EM RELAÇÃO AO SERVIÇO PRESTADO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO – EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS INFRINGENTES. Embargos de Declaração acolhidos com efeitos infringentes, para sanar o vício apontado quanto ao afastamento da cobertura do Acompanhante Terapêutico (AT), vez que este á aplicável no âmbito escolar /domiciliar, fora da rede clínica
. (N.U 1007478-88.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/08/2025,
Publicado
no DJE 19/08/2025).
(destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO SALDO REMANESCENTE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. NÃO OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REJEIÇÃO DE LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é possível a cobrança futura do saldo remanescente da coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo para paciente com TEA; (
ii
) estabelecer se a limitação da coparticipação deve produzir efeitos retroativos; e (
iii
) determinar se há obrigatoriedade de cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

(...)

Mantém-se o indeferimento da cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, por se tratar de serviço que extrapola a natureza médico-hospitalar da cobertura obrigatória, nos termos da jurisprudência do
STJ, que afasta a extensão da cobertura para atuação fora do ambiente clínico, salvo previsão contratual expressa.

(...)

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

(...)

A cobertura de terapias multidisciplinares para TEA não se estende, em regra, ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual expressa.

(N.U 1008114-62.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026,
Publicado
no DJE 18/02/2026)
(destaquei)

Da mesma forma, o Parecer Técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS esclarece que a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não é obrigatória, por se tratar de atendimento realizado fora de estabelecimento de saúde.

Portanto, a decisão do juízo de primeiro grau que indeferiu a cobertura para o acompanhante terapêutico está em conformidade com a legislação e a jurisprudência, não merecendo reparos.

Destaca-se que há uma relação contratual entre as partes, a qual deve manter equivalência - em prol da função social e da boa-fé. Entretando, situações imprevistas que surgem após o cont
r
ato devem ser levadas em consideração,
mas deve-se evitar um desequilíbrio nas prestações, pelo qual haja quebra do cálculo do risco
e imposição de prestação desproporcional pelo judiciário,
o que pode gerar
externalidade negativa, e ocasionar impactos em futuras relações contratuais.

Dano moral

O
Apelante sustenta que a negativa de cobertura causou abalo moral que ultrapassa o mero dissabor cotidiano.

Compreende-se a angústia e a frustração da família diante da negativa de um tratamento prescrito. Contudo, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça orienta que o mero inadimplemento contratual, por si só, não configura dano moral. A indenização é cabível em situações excepcionais, quando a conduta da operadora agrava a situação de dor, sofrimento ou risco à saúde do beneficiário de forma anormal.

No caso em tela, a recusa da Apelada em custear o acompanhante terapêutico e a equoterapia (esta última revertida judicialmente) fundou-se em dúvida jurídica razoável sobre a extensão da cobertura contratual e regulatória. A controvérsia sobre a natureza do acompanhamento escolar e a inclusão de terapias como a equoterapia no rol da ANS é objeto de intenso debate jurídico, o que afasta a caracterização da conduta da operadora como manifestamente ilícita ou abusiva.

Quando a negativa se baseia em interpretação plausível de cláusula contratual, sem que haja demonstração de ofensa à dignidade da pessoa humana ou agravamento do quadro clínico do paciente, não há que se falar em dever de indenizar.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO
CONFIGURADO .
ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-
PROBATÓRIO .
SÚMULA N. 7/STJ. 1.
"A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (
AgInt
no REsp
n .
1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma,
DJe
de 30/9/2022).
2 .
A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral.
3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ
) .Agravo
interno improvido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
20/03/2024)
(destaquei)

Correta, portanto, a r. sentença ao afastar a pretensão indenizatória, pois a situação descrita nos autos se amolda a um litígio decorrente de interpretação contratual, e não a um ato ilícito capaz de gerar dano moral presumido.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a r. sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, e considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, condeno o Apelante ao pagamento de honorários advocatícios recursais em favor do patrono da Apelada, os quais fixo em 2% (dois por cento) sobre o valor atualizado da causa. A exigibilidade de tal verba fica suspensa, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC, por ser o Apelante beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado
Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2026