Tribunal: TJMT
Processo: 1034608-32.2022.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1034608-32.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[D. F. M. P. - CPF: 099.374.671-36 (APELANTE), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), PATRICIA MENDES AMORIM - CPF: 010.097.891-63 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PATRICIA MENDES AMORIM - CPF: 010.097.891-63 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. LIMITAÇÃO AO TETO DE DUAS MENSALIDADES. COBRANÇA PARCELADA DO SALDO EXCEDENTE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), contra sentença que, após acolhimento de embargos de declaração com efeitos infringentes, julgou improcedentes os pedidos de declaração de inexigibilidade de coparticipação e indenização por danos morais, reconhecendo a licitude da cobrança de coparticipação limitada a duas mensalidades e autorizando o parcelamento do saldo excedente.

II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a cláusula contratual de coparticipação aplicada a tratamento multidisciplinar contínuo é abusiva; (ii) definir se a limitação da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades, com possibilidade de parcelamento do excedente, atende aos parâmetros de razoabilidade e equilíbrio contratual; (iii) verificar se a cobrança realizada enseja dano moral indenizável.

III. Razões de decidir
3. A cláusula de coparticipação possui amparo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998,
sendo válida
quando redigida de forma clara e expressa, não configurando, por si só, abusividade, à luz da orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça e da Súmula 608.
4. Em tratamentos contínuos e intensivos, como os destinados a pacientes com TEA, a incidência irrestrita da coparticipação pode converter-se em fator de restrição severa ao acesso à saúde, o que impõe controle judicial para preservar a função social do contrato e a boa-fé objetiva.
5.
A limitação da cobrança ao equivalente a duas mensalidades harmoniza o direito fundamental à saúde com o equilíbrio econômico-atuarial do contrato
, evitando tanto a inviabilização do tratamento quanto a transferência integral do ônus financeiro à operadora.
6.
O saldo excedente à limitação mensal pode ser cobrado de forma parcelada nas faturas subsequentes,
desde que respeitado o teto fixado, solução que afasta enriquecimento sem causa e preserva a sustentabilidade do sistema.
7.
A cobrança de coparticipação, nos moldes fixados, não configura dano moral in re ipsa,
inexistindo demonstração de agravamento clínico, risco concreto à saúde ou abalo psíquico relevante apto a justificar reparação extrapatrimonial.
8. Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa observam os critérios do art. 85, §2º, do CPC, sendo devida apenas a majoração recursal prevista no §11 do mesmo dispositivo.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso desprovido. Honorários majorados para 12% sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão de exigibilidade.

Tese de julgamento:
"1. É válida a cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde, desde que expressamente pactuada e que não inviabilize o acesso ao tratamento.
2
. Em terapias multidisciplinares contínuas para paciente com Transtorno do Espectro Autista, admite-se a limitação da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano, com possibilidade de cobrança parcelada do saldo excedente nas faturas subsequentes.

3. A cobrança de coparticipação, por si só,
não configura dano moral,
exigindo-se demonstração de efetivo abalo à esfera extrapatrimonial do beneficiário."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, 51, IV; CPC, art. 85, §§2º e 11; CPC, art. 98, §3º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.947.036/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.02.2022; STJ, REsp 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.08.2024; AgInt no AREsp 1.695.118/MG, 3ª Turma.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1034608-32-2022

APELANTE:
D F M P REPRESENTADO POR SUA GENITORA PATRÍCIA MENDES AMORIM

APELADO:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação cível interposta por
D. F. M. P. representado por sua genitora Patrícia Mendes Amorim, em face da sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedente a
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais, para declarar inexigíveis a fatura guerreada e contestada pelo promovente, a título de coparticipação, qual seja aquela do mês de setembro de 2022. Reconheceu sucumbência recíproca no presente caso, haja vista que a demandante se consagrou vitoriosa em apenas uma parte dos pedidos formulados na exordial, condenando ambas as partes, na forma do artigo 86 do CPC, ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas, despesas e honorários de sucumbência.”

Posteriormente, acolheu Embargos de Declaração opostos pela Inimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico com efeitos infringentes,
para julgar improcedentes os pedidos iniciais,
reconhecendo: 1 .
Ser lícita a cobrança de coparticipação, desde que respeitado o limite máximo de até duas vezes o valor da mensalidade
, nos termos do contrato e da legislação aplicável; 2. Ser igualmente lícita a cobrança futura e parcelada do valor excedente,
observando-se o teto mensal
e o parcelamento sucessivo até a quitação total, conforme definido no acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 1022523- 40.2022.8.11.0000. Condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada, entretanto, a suspensão da exigibilidade em razão de ser beneficiária da justiça gratuita (art. 98, §3º, CPC).”

Nas razões recursais
o Apelante sustenta, em síntese, que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com indicação médica expressa para terapias multidisciplinares contínuas e intensivas, incluindo acompanhamento psicológico, fonoaudiológico, terapia ocupacional e demais intervenções recomendadas por especialistas
.

Sustenta a necessidade de acompanhamento
e avaliação, através de encaminhamentos médicos, com equipe multidisciplinar, Neurologista Infantil, Terapeuta Ocupacional e, Psicóloga, sendo que o mesmo

vem tendo excelentes resultados com o tratamento dispensado pela equipe multidisciplinar, e as terapias não foram uma escolha da parte apelante, mas sim uma recomendação médica, através de laudo emitido por especialista.

Assevera que a Apelada negou o custeio do tratamento e que o
Apelante obteve através de outra ação judicial uma liminar favorável,
acrescentando que
realizava o pagamento das mensalidades no valor de R$ 238,25 (duzentos e trinta e oito reais e vinte e cinco centavos), porém, foi surpreendido com boleto no valor de R$ 5.339,91 (cinco mil trezentos e trinta e nove reais e noventa e um centavos) cobrados sem aviso prévio a título de coparticipação.

Afirma que
os incisos I e III, “b”, do art. 3º da Lei 12.764, de 27 de dezembro de 2012 vez que constituem fundamentos para que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa 539/2022 que alterou a RN 465/2021 em seu art. 6º acrescentando o parágrafo 4º, tornou obrigatória a cobertura para procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, sendo desarrazoada qualquer controvérsia acerca da obrigatoriedade da cobertura pela operadora de plano de saúde acerca do custeio do tratamento de beneficiário autista.

Assevera que o contrato apresenta cláusula limitativa e abusiva, tendo a Apelada enviado ao Apelante boleto referente a
coparticipação
com valor muito aquém da mensalidade do plano.

Ressalta que o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes deve respeitar a Resolução Normativa nº 465/2021, sobretudo no cuidado e respeito, e principalmente na obrigatoriamente dos tratamentos cobertos conforme a Resolução Normativa nº 465/2021.

Assinala que recebeu boleto no total muito aquém do valor da mensalidade do plano, o que a impede de continuar o tratamento
,
tendo em vista o alto custo com a coparticipação do plano,
acrescentando que já está consolidado pela jurisprudência dos tribunais superiores, e em nosso Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que em casos em que o percentual exigido do usuário a título de coparticipação representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares, tal cobrança deve ser afastada.

Afirma que neste contexto, inclusive, a resolução 08/1998 do Conselho Nacional de saúde suplementar dispõe, expressamente, que
a previsão de coparticipação encontra limites na imposição de ônus restritivo à fruição dos serviços de saúde.

Verbera que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no dia 09/07/2021, em atenção às necessidades dos Autistas alterou o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021,

de modo que não ha

mais limitação para as sessões de tratamento multiprofissional, e que não há f
alar em coparticipação que se dava em razão da ausência de norma específica, em interpretação analógica à norma que não tratava especificamente de tratamento de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Afirma ser devido, no caso, o dano moral pleiteado
,

tendo em vista que a A
pelada deixou de cumprir com sua obrigação de cautela e prudência na atividade, causando constrangimentos indevidos

ao Apelante, sendo que referida indenização

busca amenizar o abalo sofrido e impor a devida sanção ao seu causador.

Sustenta que quanto aos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa há
necessidade de majoração para 20%, observando-se os requisitos do artigo 85 § 2º do CPC. Pugna ao final, pelo provimento do recurso e reforma da sentença para que
seja afastada a cláusula abusiva de coparticipação excessiva, limitando-se os valores de forma a não inviabilizar o tratamento, reconhecer a inexigibilidade das cobranças efetuadas,

condenação da Apelada ao custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico responsável, inclusive, em rede não credenciada, se inexistentes profissionais especializados,

a condenação da parte Apelada ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (vinte mil reais) e ao pagamento das despesas processuais e sucumbência em 20% (vinte por cento).

Nas
contrarrazões
a Apelada refuta a tese recursal, aduzindo que a parte
Apelante
propôs a presente com o intuito afastar a cobrança de coparticipação sobre o tratamento realizado,
aduzindo que após autorização do tratamento, foi surpreendido com boleto no valor de R$ 5.339,91 (cinco mil trezentos e trinta e nove reais e noventa e um centavos), a título de coparticipação, o qual teria sido cobrado sem aviso prévio.

Afirma o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Apelante é beneficiária prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual, sendo que o regime de coparticipação nos planos de assistência médica ampara-se no Artigo 16, Inciso VIII da Lei 9.656/1998.

Ressalta que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade precípua consiste em manter o equilíbrio financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de maneira perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Sustenta a legalidade da conduta da Apelada quanto a cobrança de coparticipação
afirmando que está de acordo com o entendimento jurisprudencial.

Ressalta que a cobrança de coparticipação não representa cobrança restritiva ou impeditiva do uso do plano
e que o art. 24 da Lei 8.656/1998, destaca que o equilíbrio financeiro das operadoras de planos de saúde é tema de extrema importância, visto que necessário à continuidade do negócio e permanência de acesso aos serviços aos segurados, acrescentando que deve prevalecer a autonomia de vontade quanto a contratação.

Assevera a impossibilidade de revisão contratual ante a ausência de risco imprevisível, acrescentando que no caso o negócio jurídico é válido e eficaz e

ambas as partes estão suscetíveis aos termos e consequentes responsabilidades.

Afirma a inexistência de dano moral indenizável
diante da ausência dos pressupostos legais e que o inadimplemento contratual
de per si
não enseja reparação a titulo de danos morais, pugnando, finalmente, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça emitiu
parecer pelo desprovimento do recurso.

É o relatório

Cuiabá/MT, data do sistema

Desa Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme ressai dos Autos o Apelante ajuizou a presente ação em que alega sido diagnosticado com
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID-10: F84.0 necessitando de realizar terapias adequadas para que não tenha prejuízos no seu neorodesenvolvimento, sendo necessário o imediato início do tratamento, para minimizar os prejuízos identificados, conforme diagnóstico e encaminhamento médico necessitando de (fonoaudiólogo, terapia Ocupacional

e Psicóloga), cujo tratamento foi negando pela Recorrida.

Verifica-se que foi pleiteado tutela de urgência que foi indeferida, sobrevindo a sentença recorrida,

tendo o Juízo
reconhecido que
se houver contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, VIII, da Lei nº 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança
, todavia reconhece que
a cobrança de coparticipação é desproporcional, e
ultrapassa o valor das mensalidades do plano contratado, atingindo, em conjunto, montante superior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), havendo indubitável oneração excessiva à operadora requerida,
fundamentando, ainda que o tratamento concedido ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista deve ser integral e contínuo, sob o risco de regressão no quadro clínico do paciente/dependente em questão, afastando o dano moral pleiteado.

Posteriormente em sede de Embargos de Declaração opostos pela Apelada concedeu caráter infringente com o seguinte dispositivo:

(...)

“Ante o exposto, ACOLHO os embargos de declaração opostos por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, com efeitos infringentes, para
julgar improcedentes os pedidos iniciais,
reconhecendo:

1
. Ser lícita a cobrança de coparticipação, desde que respeitado o limite máximo de até duas vezes o valor da mensalidade, nos termos do contrato e da legislação aplicável;

2.
Ser igualmente lícita a cobrança futura e parcelada do valor excedente, observando-se o teto mensal e o parcelamento sucessivo até a quitação total, conforme definido no acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 1022523-40.2022.8.11.0000;

De consequência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada, entretanto, a suspensão da exigibilidade em razão de ser beneficiária da justiça gratuita (art. 98, §3º, CPC)”.

(...)

Cumpre anotar que no pertinente a necessidade de que a Apelada faça o custeio do tratamento do Apelante necessário esclarecer que o Apelante afirma que em
outra demanda
já obteve liminar favorável de forma que a questão debatida no presente caso é referente a legalidade ou não da coparticipação cobrada pela Apelada
.

Assim, cabe verificar apenas com relação a possibilidade de cobrança de coparticipação.

Necessário anotar que
é admissível cláusula contratual estabelecendo referida cobrança,
sendo que, o regime de coparticipação nos planos de assistência médica ampara-se no Artigo 16, Inciso VIII da Lei 9.656/1998,
não podendo ocorrer no entanto de forma excessiva ou abusiva de forma a
inviabilizar o tratamento.

No caso, o Autor afirma que foi surpreendido pela Apelada com a cobrança de boleto referente a coparticipação no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) cujo montante é significativamente superior ao valor das parcelas mensais em torno de R$ 238,25 (duzentos e trinta e oito reais e vinte e cinco centavos).

Com efeito, necessário anotar que
o contrato realizado entre as partes prevê a incidência da cobrança de
coparticipação

na cláusula XVIX 19.3 que estabelece o seguinte:

“19.3 - DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO 19.3.1 - Sendo este contrato na modalidade coparticipação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos, fica a CONTRATADA autorizada a efetuar a cobrança da coparticipação no prazo prescricional legalmente previsto, qual seja, de 5 (cinco) anos, a contar da data do pedido de autorização do procedimento pelo prestador do serviço”.

Anoto que “
o posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de
coparticipação
para tratamento de saúde, seja em percentual, ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde, é legal
.” (REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 24/2/2022.)

Dessa forma, como se verifica a cobrança da
coparticipação
prevista contratualmente é admitida, não podendo, no entanto, ocorrer de forma abusiva, tornando inviável a finalidade do contrato.

Neste seguimento, não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.

Sabe-se que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, conforme a Súmula 608, do STJ: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”, de modo que, a interpretação das cláusulas contatuais se da à luz da forma mais benéfica ao consumidor.

Nesse contexto, em que pese ser devida a
coparticipação
, a importância cobrada na realização da terapia multidisciplinar não pode inviabilizar o tratamento, conforme já mencionado.

Dessa forma, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela
legalidade
da cobrança da
coparticipação
nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento, e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

Com efeito, o direito do Apelante ao tratamento deve ser assegurado sob pena de prejudicar o seu desenvolvimento, no entanto, deve ser assegurado, também, o equilíbrio contratual, sob pena de ocasionar prejuízos irreparáveis à Recorrida na hipótese de ter que custear integralmente o tratamento indicado quando há expressa previsão contratual

estabelecendo esta modalidade de cobrança,
valendo ressaltar que a
limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade visa harmonizar o direito à saúde do beneficiário com a preservação do equilíbrio atuarial do contrato, conforme orientação desta Corte
em casos análogos, senão vejamos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE COM TEA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA A DUAS MENSALIDADES. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela provisória de urgência, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar intensivo e limitou a cobrança de coparticipação ao valor correspondente a duas mensalidades do plano, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se é admissível à limitação da cláusula contratual de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde, mesmo havendo previsão expressa; e (ii) se a fixação de um teto à cobrança compromete ou preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato diante da continuidade e intensidade do tratamento necessário ao consumidor.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ admite a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que expressamente pactuada e que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde.

4. A cobrança irrestrita e reiterada de coparticipações sobre tratamento continuado pode se revelar abusiva e comprometer a finalidade do contrato, sobretudo em hipóteses de pacientes com Transtorno do Espectro Autista, que demandam terapias frequentes.

5. A limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade visa harmonizar o direito à saúde do beneficiário com a preservação do equilíbrio atuarial do contrato, conforme orientação desta Corte em casos análogos.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. É válida a cláusula de coparticipação em plano de saúde, desde que não inviabilize o tratamento do beneficiário. 2. Em casos de terapias multidisciplinares contínuas, admite-se a limitação da cobrança de coparticipação ao valor de duas mensalidades do plano, de modo a garantir o acesso ao tratamento e preservar o equilíbrio contratual."

(N.U 1038333-50.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Gabinete 2 - Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/02/2026, Publicado no DJE 20/02/2026).

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C REVISÃO DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEGALIDADE DA COBRANÇA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE DUAS MENSALIDADES. VALORES EXCEDENTES. COBRANÇA EM FATURAS SUBSEQUENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação e impedir a suspensão do plano de saúde enquanto se discute a questão.

2. Menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, com diversas sessões semanais de psicologia/ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

3. A agravante alega legalidade da cobrança de coparticipação prevista contratualmente (30% por procedimento) e sustenta que a decisão agravada incorre em vício formal por impor limitação à coparticipação em valor inferior ao requerido na petição inicial.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em analisar: (i) a legalidade da cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA; e (ii) se tal cobrança pode sofrer limitação quantitativa para evitar que se torne fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

III. Razões de decidir

5. A cobrança de coparticipação possui amparo legal no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 e encontra-se expressamente prevista no contrato firmado entre as partes, que estabelece o percentual de 30% por procedimento.

6. A Resolução CONSU nº 08/1998, em seu art. 2º, VII, veda o estabelecimento de coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

7. No caso em análise, o tratamento multidisciplinar contínuo, com diversas sessões semanais, resulta em valores expressivos a título de coparticipação, que podem configurar barreira econômica ao tratamento necessário.

8. A limitação da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado equilibra o direito do paciente ao tratamento e o direito da operadora à contraprestação pelos serviços prestados.

9. Os valores excedentes ao limite estabelecido devem integrar saldo credor da operadora, podendo ser cobrados em meses subsequentes, sempre respeitando o limite de duas mensalidades, até a completa liquidação do débito.

10. A decisão agravada incorreu em vício formal ao limitar a coparticipação a uma mensalidade, quando o pedido formulado na petição inicial se limitava à fixação em duas mensalidades por mês.

IV. Dispositivo e tese

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. A cobrança de coparticipação em planos de saúde é legal quando expressamente prevista no contrato, conforme autoriza o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. 2.
Em tratamentos contínuos e de longa duração, como no caso de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a coparticipação deve ser limitada ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado, para evitar que se configure fator restritivo severo ao acesso aos serviços
de saúde. 3.
Os valores excedentes ao limite estabelecido integram saldo credor da operadora, podendo ser cobrados em meses subsequentes, sempre respeitando o limite fixado, até a completa liquidação do débito
."-

(N.U 1038704-14.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Gabinete 3 - Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026, Publicado no DJE 23/02/2026). Grifei.

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
AUTISMO
– PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA
COPARTICIPAÇÃO
– CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a
coparticipação
do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel . Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO. JUÍZO DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE ESPECÍFICO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023).

8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que
o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular...
(REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024).

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO MENSAL DO VALOR. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA PARCELADA DO SALDO RESIDUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, reconheceu a abusividade da cobrança de coparticipação de 30% por sessão em tratamento contínuo de beneficiário com autismo, limitando a cobrança mensal a duas vezes o valor da mensalidade do plano.

II. Questão em discussão:

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cobrança de coparticipação de 30% por sessão em terapias multidisciplinares intensivas configura barreira financeira ao acesso à saúde; (ii) definir se o saldo de coparticipação que excede a limitação mensal fixada judicialmente pode ser cobrado de forma parcelada ou se deve ser decotado.

III. Razões de decidir:

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas ser interpretadas de forma a não onerar excessivamente o beneficiário ou impedir o acesso ao tratamento prescrito.

4. Embora a cláusula de coparticipação seja lícita (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII), sua incidência sobre tratamentos contínuos e de alto custo (como no TEA) não pode resultar em mensalidades impagáveis, caracterizando barreira ao direito à saúde e violando a boa-fé objetiva.

5
. A limitação da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade é medida adequada para preservar o equilíbrio contratual.
Contudo, conforme Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado com o Ministério Público, e para evitar enriquecimento sem causa, o saldo excedente ao limite mensal não é perdoado, mas deve ser cobrado de forma parcelada nos meses subsequentes, respeitando-se sempre o teto fixado.

IV. Dispositivo e tese:

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a cobrança de coparticipação em percentual que, aplicada a tratamentos multidisciplinares contínuos, inviabilize financeiramente o acesso à saúde, sendo devida sua limitação mensal. 2. O saldo de coparticipação que exceder a limitação mensal fixada judicialmente pode ser cobrado pela operadora de forma parcelada nas faturas subsequentes, respeitado o teto mensal estabelecido, até a integral quitação.”

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.663.353/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 28.02.2025.

(N.U 1000821-75.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RICARDO GOMES DE ALMEIDA, Gabinete 2 - Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2026, Publicado no DJE 11/02/2026).

Portanto, a coparticipação deve ocorrer em torno de duas vezes o valor da mensalidade,

não podendo referida

cobrança

ser ilimitada, valendo ressaltar que
a sentença recorrida integralizada pelos Embargos de Declaração reconhece a legalidade da referida cobrança, limitando-se a duas vezes a mensalidade paga pelo Recorrente.

Assim, deve ser considerada legal a
coparticipação, limitada até duas vezes o valor da mensalidade, sendo o valor excedente
a limitação mensal fixada judicialmente pode ser cobrado pela operadora de forma parcelada nas faturas subseqüentes, respeitado o teto mensal estabelecido, até a integral quitação de forma que não merece reforma a sentença recorrida com relação a este ponto.

Com relação a pretensão à indenização por danos morais,
cumpre ressaltar que deve estar devidamente comprovado,

já que
não se trata de dano
in re ipsa
e, no caso em análise, apesar dos argumentos elencados pelo Apelante não se verifica que tenha ocorrido a comprovação de que a conduta da Apelada ocasionou transtornos à personalidade do Apelante ou abalo psicológico a ensejar reparação civil por danos morais.

Com efeito, a jurisprudência distingue o mero inadimplemento contratual da conduta que efetivamente gera um abalo
moral
indenizável, sendo que a
negativa
de cobertura, por si só, não configura
dano

moral
presumido, havendo necessidade de demonstração de circunstâncias que agravem a situação do beneficiário, como o risco à vida, a dor física ou um abalo psicológico severo o que não se vê no caso em análise, sendo nesse sentido o entendimento jurisprudencial:

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODOS ESPECÍFICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE - REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA REDE CREDENCIADA - DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelações cíveis interpostas por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por V.B., menor representado por seu genitor, contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada com o objetivo de compelir a operadora de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar, com métodos específicos (DIR/Floortime, Jasper, Bobath) e carga horária intensiva, prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a indenizar por danos morais. A sentença determinou o custeio do tratamento conforme prescrição médica, com reembolso limitado aos valores da rede credenciada, e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela ausência de intimação da operadora sobre o aditamento da inicial e embargos de declaração; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo métodos específicos não constantes do rol da ANS; (iii) estabelecer se há direito ao reembolso integral dos valores despendidos fora da rede credenciada e à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - A ausência de intimação sobre o aditamento da inicial e embargos de declaração não configura cerceamento de defesa quando a parte teve ampla oportunidade de se manifestar nos autos e apresentou recurso em que abordou todos os aspectos da controvérsia, não havendo demonstração de prejuízo processual concreto.

4 - A negativa de cobertura de métodos específicos para tratamento de TEA, devidamente prescritos por profissional habilitado, mostra-se abusiva, sobretudo após a edição da RN nº 539/2022 da ANS e da Lei nº 14.454/2022, que consolidaram o caráter exemplificativo do rol da ANS.

5 - A operadora de plano de saúde não pode substituir a prescrição do médico assistente pela decisão de sua junta médica, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato de assistência à saúde e violar a boa-fé objetiva.

6 - O reembolso integral das despesas em clínica não credenciada é medida excepcional; a sentença acertadamente limitou o ressarcimento aos valores praticados na rede credenciada, solução que harmoniza o interesse do beneficiário com a preservação do equilíbrio contratual.

7 -
A negativa administrativa de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável quando não demonstrado abalo psicológico relevante, risco à vida ou agravamento do estado de saúde do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8 - Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1 - A ausência de intimação específica não enseja nulidade do processo se a parte teve oportunidade de se manifestar em outras fases e não comprovou prejuízo.

2 - A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, mesmo quando os métodos indicados não constarem do rol da ANS.

3 - O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada pode ser limitado aos valores praticados por essa rede, salvo em situações excepcionais.

4 - A negativa de cobertura contratual não gera, por si só, dano moral, sendo necessária a demonstração de agravamento significativo da condição do beneficiário.

5 – Recurso desprovido. Mantida a higidez da sentença de primeiro grau.

(N.U 1003257-36.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RICARDO GOMES DE ALMEIDA, Gabinete 2 - Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/02/2026, Publicado no DJE 18/02/2026).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. PLANO DE SAÚDE. MATERIAIS NECESSÁRIOS AO SUCESSO CIRÚRGICO. CUSTEIO. RECUSA. ABUSO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ.
DANOS

MORAIS
. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO- PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO POR
DANOS

MORAIS
. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

(...)

4.
Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por
danos

morais
se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em
negativa
indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes.

(STJ, AGINT NO ARESP 2596765 PE 2024/0097359-6, QUARTA TURMA, RELATOR : MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA, JULGADO EM 22/09/2024).

Dessa forma, não comprovado efetivo abalo moral no caso ou ofensa à honra do Apelante, mantém-se o afastamento do dano moral pretendido.

Com relação aos honorários advocatícios de sucumbência verifica-se que foram fixados (nos embargos declaratórios), em 10% sobre o valor da causa pretendendo o Apelante que sejam fixados em 20%.

Ocorre que da análise dos Autos verifica-se que o valor dos honorários estão condizentes com a natureza da demanda que não apresenta grande complexidade e também com os trabalhos realizados, pelo causídico, o tempo de sua duração valendo ressaltar que no caso, inclusive, ocorreu o julgamento antecipado da lide de forma que a fixação dos honorários atende

as disposições do artigo 85 § 2º do CPC.

Diante dessas considerações,
nego provimento ao recurso e mantenho a sentença em seus termos.

Majoro os honorários advocatícios em 2% fixando em 12% sobre o valor atualizado da causa

É o voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026