Tribunal: TJMT
Processo: 1008042-75.2024.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARCIAL PROCEDENCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). METODOLOGIAS ESPECÍFICAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de apelação interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), condenando a operadora a custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista, incluindo terapias com metodologias específicas como ABA e PROMPT.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar com metodologias específicas para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), quando a operadora alega que ofereceu plano terapêutico alternativo dentro dos parâmetros da ANS e questiona a necessidade das técnicas e carga horária prescritas pelo médico assistente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, garantindo cobertura de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais sem limitação de número de sessões.
4. Não compete à operadora de plano de saúde definir qual tratamento o paciente deve ser submetido, cabendo tal

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008042-75.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[Y. A. R. - CPF: 101.866.901-93 (APELADO), JOSE ALMEIDA DA CRUZ - CPF: 241.350.701-91 (ADVOGADO), LEONIR ROSA - CPF: 620.932.311-15 (APELADO), UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 16.513.178/0001-76 (APELANTE), EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU - CPF: 029.308.416-56 (ADVOGADO), JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - CPF: 024.626.406-30 (ADVOGADO), LEONIR ROSA - CPF: 620.932.311-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANAYANE DE CAMPOS ALMEIDA CRUZ - CPF: 022.497.791-12 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARCIAL PROCEDENCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). METODOLOGIAS ESPECÍFICAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), condenando a operadora a custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista, incluindo terapias com metodologias específicas como ABA e PROMPT.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar com metodologias específicas para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), quando a operadora alega que ofereceu plano terapêutico alternativo dentro dos parâmetros da ANS e questiona a necessidade das técnicas e carga horária prescritas pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, garantindo cobertura de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais sem limitação de número de sessões.

4. Não compete à operadora de plano de saúde definir qual tratamento o paciente deve ser submetido, cabendo tal decisão ao médico assistente, limitando-se a operadora a verificar se a doença possui cobertura contratual.

5. A recusa em autorizar tratamento prescrito por profissional habilitado configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e frustrar o objeto do contrato.

6. A escolha do método terapêutico mais adequado ao paciente insere-se no âmbito da autonomia médica, não cabendo à operadora interferir nessa decisão técnica, especialmente em casos de tratamento para TEA, onde a intervenção precoce e adequada é essencial para o desenvolvimento da criança.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) prescrito por médico assistente, incluindo metodologias específicas como ABA e PROMPT, quando há cobertura contratual para a patologia.

2. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe a cobertura de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para portadores de TEA sem limitação de número de sessões, respeitando o método indicado pelo médico.

3. A definição do tratamento adequado, incluindo metodologias e carga horária, insere-se no âmbito da autonomia médica, não cabendo à operadora de plano de saúde interferir nessa decisão técnica.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida na
Ação Obrigacional n. 1008042-75.2024.8.11.0041
ajuizada por
Y.A.R., representado pela genitora LEONIR ROSA,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a requerida a custear o tratamento de saúde prescrito à autora (Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia), afastando, contudo, o pedido de indenização por danos morais.

Ratificou a tutela de urgência anteriormente concedida e condenou a requerida ao pagamento das custas processuais, despesas e honorários advocatícios, este fixado, por equidade, em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, §8º, do CPC, sendo que o montante deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC, desde a data da sentença, com incidência de juros de mora segundo a taxa SELIC, a partir da citação.

A apelante alega que não houve negativa de cobertura, mas sim oferta de plano terapêutico multiprofissional dentro dos parâmetros estabelecidos pela Resolução Normativa n° 465/2021 da ANS.

Sustenta que a carga horária imposta pela parte autora para algumas terapias mostra-se excessiva para uma criança de 4 anos, podendo trazer prejuízos sociais e pedagógicos.

Argumenta que as técnicas adicionais indicadas como PROMPT, ABA, integração sensorial e psicopedagogia não possuem superioridade comprovada em relação às terapias convencionais previstas no rol da ANS.

Defende que não há previsão legal ou contratual que obrigue o plano de saúde a manter em sua rede profissionais certificados em técnicas específicas.

Por fim, requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Nas contrarrazões (ID 323611407), a apelada argui a preliminar de não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade e, no mérito, o desprovimento do apelo.

A d. Procuradoria de Justiça (ID 330497876), em parecer da Dra. Mara L. P. A. Barreto, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

A apelada suscita a preliminar de não conhecimento do recurso em razão de ofensa ao princípio da dialeticidade, uma vez que a agravante não enfrenta o
decisum
recorrido.

Cediço que o princípio da dialeticidade impõe o dever de expor as razões de seu inconformismo, contrastando a decisão com outros argumentos que possam levar o Tribunal a adotar um outro entendimento.

A dialética contida no processo determina a necessidade de o recorrente indicar por que deseja a modificação da decisão recorrida, expondo os fatos e fundamentos do direito a uma nova decisão, regra, aliás, contida no artigo 1.016, incisos I e II, do CPC/2015.

Examinando as razões deduzidas no presente recurso, verifica-se que foram preenchidos os requisitos legais, porquanto a apelante aponta os motivos de seu inconformismo com o custeio das terapias indicadas pela médica que acompanha a menor.

Portanto
, rejeito
a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade levantada em contraminuta.

MÉRITO

Extrai-se dos autos que
Y.A.R., representado pela genitora LEONIR ROSA
ajuizou a

Ação Obrigacional n. 1008042-75.2024.8.11.0041
em face de
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo que a requente é beneficiaria do plano de saúde coletivo empresarial UNIPOART FLEX NACIONAL – UNIMED BH, conforme contrato de ID 323611378.

Alegou que apesar de ter protocolado pedidos administrativos e mantido contato frequente por e-mail e telefone com a requerida, não obteve resposta efetiva para a liberação das terapias para o tratamento da menor.

Salientou que houve negativa indevida para a cobertura das terapias multidisciplinares prescritas pela médica que acompanha a menor, Dra. Fernanda Bonilla Colomé, CRM/SC 27077, em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.

Ressaltou que a requerida condicionou o tratamento ao pagamento antecipado com posterior reembolso, inviável diante da situação econômica da parte autora.

Desse modo, ajuizou a presente ação e pleiteou tutela de urgência para garantir a imediata disponibilização das terapias indicadas, além de indenização por danos morais.

A tutela de urgência foi concedida.

Na contestação, a requerida sustentou que o contrato está sujeito à Lei nº 9656/98, e às normas da ANS, que limitam a cobertura aos procedimentos previstos no rol da agência, considerado taxativo. Argumentou que o tratamento multidisciplinar é autorizado, mas que a carga horária excessiva e as metodologias indicadas precisam ser avaliadas pela equipe da operadora. Alegou não haver negativa de cobertura, ato ilícito ou dano moral, impugnando documentos e a inversão do ônus da prova. Ao final, requer a improcedência dos pedidos.

Intimadas a especificarem provas, ambas as partes pediram o julgamento antecipado da lide.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Alexandre Elias Filho,
julgou parcialmente procedente o pedido, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a UNIMED BH.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em saber se a requerida deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito à menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Inicialmente, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Da análise dos autos, verifica-se que a menor foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (
CID: F84/F80),
sendo prescrito o tratamento multidisciplinar, conforme laudo médico de ID 323610997:

“Fonoterapia ABA (4x/semana); Psicoterapia ABA (4x/semana); Terapia Ocupacional ABA (4x/semana); Psicoterapia Ocupacional ABA (4x/semana); Fisioterapia Motora (2x/semana); Fonoterapia PROMPT (2x/semana) e Terapia Ocupacional - Integração Sensorial (3x/semana)”.

Cumpre destacar que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 10, §4º, que a amplitude das coberturas será definida por normas editadas pela ANS.

No caso, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, em vigor desde 01/07/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o Transtorno do Espectro Autista (TEA), garantindo cobertura de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para portadores de TEA, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/apelado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente.

Sobre o tema, transcrevo julgado do STJ:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA, SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do NCPC, sendo forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostenta caráter nitidamente infringente, visando a rediscutir matéria que já foi analisada. 3. É consolidado no STJ o entendimento no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtorno do espectro autista, sem limitação do número de sessões. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 2093127 SP 2023/0302535-2, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 27/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2023)

E embora a apelante alegue que ofereceu atendimento multiprofissional compatível com o diagnóstico da menor, observa-se que houve resistência quanto à cobertura das terapias específicas prescritas pelo médico assistente, especialmente quanto às metodologias indicadas (ABA, PROMPT e integração sensorial).

Nesse ponto, vale ressaltar que não compete à operadora de plano de saúde definir qual tratamento o paciente deve ou não ser submetido, cabendo tal decisão ao médico que acompanha o caso.

Ademais, a função da operadora limita-se a verificar se a doença possui cobertura contratual, não lhe sendo permitido questionar a eficácia ou necessidade do tratamento prescrito.

Nesse sentido:

"DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE - PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - ROL EXEMPLIFICATIVO - DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ NO ÂMBITO DOS ERESP 1886929 E ERESP 1889704 QUE NÃO POSSUI NATUREZA VINCULANTE - ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N° 539/2022 QUE ESTABELECE COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE - CONHECIDO E DESPROVIDO."
(TJMT - AGRAVO DE INSTRUMENTO 10146753120248110000, Relator MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento 15/10/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação 17/10/2024)

Quanto à alegação de que as técnicas específicas prescritas não possuem superioridade comprovada em relação às terapias convencionais, tal argumento não prospera, pois a escolha do método terapêutico mais adequado ao paciente insere-se no âmbito da autonomia médica, não cabendo à operadora de plano de saúde interferir nessa decisão técnica.

Além disso, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe a cobertura de sessões de psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para portadores de TEA sem limitação de número de sessões, respeitando o método indicado pelo médico.

Importante destacar que não há nos autos pedido para realização das terapias em ambiente escolar ou domiciliar, mas apenas em ambiente clínico, o que afasta a alegação da apelante quanto à extrapolação da cobertura contratada.

Por fim, quanto ao argumento de que a carga horária prescrita se mostra excessiva para uma criança de 4 (quatro) anos, tal avaliação compete exclusivamente ao médico assistente, que possui conhecimento técnico para determinar a frequência e duração das terapias necessárias ao adequado desenvolvimento da menor.

Diante do exposto,
nego provimento
ao recurso e majoro os honorários em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026