Tribunal: TJMT
Processo: 1007977-49.2025.8.11.0040
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-03-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007977-49.2025.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JESSICA PIRES DOS SANTOS - CPF: 055.194.281-90 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA. GESTANTE COM TROMBOFILIA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. LICITUDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se pretende o custeio do medicamento Enoxaparina 40 mg durante a gestação e no período pós-parto, julgada procedente para condenar a operadora ao fornecimento do fármaco e ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora recorre sustentando a licitude da negativa por se tratar de medicamento de uso domiciliar, excluído da cobertura legal e contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento de uso domiciliar (Enoxaparina) por plano de saúde em caso de gestante com trombofilia; (
ii
) estabelecer se a negativa de cobertura,
fundada em cláusula contratual e previsão legal, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 exclui expressamente da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, ressalvadas hipóteses específicas não aplicáveis ao caso.

O Superior Tribunal de Justiça consolida entendimento de que é lícita a exclusão de medicamentos de uso domiciliar na saúde suplementar, salvo exceções legais
.

A Enoxaparina é medicamento de autoadministração, podendo ser adquirido em farmácia e utilizado fora do ambiente hospitalar, não exigindo supervisão profissional, o que reforça sua natureza domiciliar.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos domiciliares é válida, pois reproduz limitação legal e respeita o regime jurídico da saúde suplementar.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 não impõe o custeio de medicamentos domiciliares, restringindo-se à cobertura de atendimento em situações de urgência e emergência.

A recusa da operadora, fundada em previsão legal e contratual, configura exercício regular de direito, afastando a ilicitude.

A negativa de cobertura, quando legítima, não enseja dano moral, ausente demonstração de conduta abusiva ou violação a direito da personalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. É lícita a exclusão contratual de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. 2. O medicamento Enoxaparina, por ser de autoadministração e uso domiciliar, não se enquadra nas exceções legais de cobertura obrigatória. 3. A recusa de cobertura amparada em previsão legal e contratual configura exercício regular de direito e não gera dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98,
arts
. 10, VI, e 35-C; Código Civil,
arts
. 421 e 422; CPC, art. 98, §3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp 2.141.518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 07.10.2024; STJ, REsp 2.244.678/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 02.03.2026; TJ-MT, Apelação Cível nº 1005840-94.2025.8.11.0040, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 24.10.2025.

R E L A T Ó R I O

Apelação

emAção
de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Morais

julgada procedente para
condenar a requerida

a fornecer/custear o medicamento Enoxaparina 40 mg, conforme prescrição médica, durante o período gestacional e por 45 (quarenta e cinco) dias após o parto, assegurando continuidade terapêutica, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a 30 (trinta) dia
.

Além de condenar a ré ao pagamento de
R$ 10.000,00 por danos morais
e ao pagamento das custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação.

A apelante
afirma que
que a decisão deve ser reformada, pois o medicamento pleiteado é de uso domiciliar, não possuindo cobertura contratual, legal ou normativa.

Alega que “o medicamento pleiteado não possui cobertura pois se trata de medicamento domiciliar”, estando sua exclusão amparada pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, pela RN nº 465/2021 da ANS e pelo próprio contrato firmado entre as partes.

Argumenta que a negativa de cobertura encontra respaldo jurídico, destacando que “
não é obrigatório a cobertura para fornecimento de medicamento para uso domiciliar
”, excetuando-se apenas hipóteses específicas, como tratamentos antineoplásicos ou em regime de
home
care
.

Argui
ainda que a medicação pode ser adquirida em farmácia e não integra a cobertura assistencial contratada.

Salienta
entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”, salvo exceções legais.

Aponta, inclusive, decisão específica no REsp nº 2069367/MT, que reformou acórdão do TJMT para afastar a obrigação de custeio da enoxaparina em situação análoga.

Sustenta também a validade das cláusulas contratuais limitativas, afirmando que foram redigidas de forma clara e com prévio conhecimento da parte autora, não havendo abusividade.

Defende a aplicação dos princípios da obrigatoriedade contratual, boa-fé e função social do contrato, nos termos dos
arts
. 421 e 422 do Código Civil.

No tocante à urgência ou emergência,
ressalta
que o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 não impõe a obrigação de custeio de medicamentos domiciliares, mas apenas de atendimento médico, o que não se confunde com o fornecimento do fármaco.

Enfatiza
a
inexistência de ato ilícito, afirmando que agiu no exercício regular de direito ao negar cobertura com base no contrato e na legislação vigente.

Aduz
ainda que a mera negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral, sendo necessário comprovar efetivo prejuízo, o que não ocorreu no caso. Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado, por considerá-lo excessivo.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais, especialmente para afastar a obrigação de fornecimento do medicamento e a condenação por danos morais. Subsidiariamente, pleiteia a redução do quantum indenizatório e a adequação dos consectários legais.

Nas contrarrazões
, a parte apelada
alega que a sentença deve ser mantida quanto à obrigação de fornecimento do medicamento, afirmando que “a Apelada é gestante e necessita de
anticoagulação diária por diagnóstico de trombofilia”, sendo o tratamento indispensável para evitar “complicações graves, inclusive óbito materno-fetal”.

Diz
que a negativa do plano de saúde, baseada no argumento de uso domiciliar/ambulatorial do medicamento, é abusiva, pois “viola o dever de boa-fé objetiva e frustra a função do contrato
” .
Argumenta que não se pode penalizar a paciente pelo fato de o tratamento poder ser administrado fora do ambiente hospitalar, especialmente em contexto de gestação de risco.

Aponta
que a interpretação da Lei nº 9.656/98 deve considerar a obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência, destacando o art. 35-C, II, que prevê cobertura em casos de “complicações no processo gestacional”. Ressalta que o caso concreto envolve exatamente tal hipótese, sendo indevida a recusa do plano.

D
efende a manutenção da condenação, afirmando que a recusa indevida, em contexto de gestação de risco, “ultrapassa mero inadimplemento e configura dano moral”
(Id.
347916850
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante se insurge contra a sentença que determinou o custeio da Enoxaparina
40
mg, além de condená-la
ao pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais
e arcar com
as
custas e os honorários advocatícios de
10% sobre o valor da condenação
.

Aapelada ingressou em juízo sob a alegação de que é titular de plano de saúde firmado com a apelante, por ser diagnosticada comtrombofilia, necessitava de aplicações diárias de injeções de Enoxaparina Sódica
4
0mg com o intuito de preservar a saúde da requerente e do nascituro.

Sustenta que, embora o medicamento seja crucial para a manutenção da gravidez, foi-lhe negado pela apelante sob a justificativa que não há obrigação de subsidiá-lo quando o uso é domiciliar.

Sobre a matéria, a Lei 9.656 de 1998, estabelece:

Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto
nas
alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12.

E em recente decisão,
o STJ
, por meio da Segunda Seção, firmou o seguinte entendimento:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO
AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA
. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1. O pedido de gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes.2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).3. Agravo interno improvido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2141518 SP 2024/0158952-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/10/2024)

Também nesse sentido:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE
SAÚDE .
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO VERIFICAÇÃO.
PACIENTE GESTANTE COM TROMBOFILIA
HEREDITÁRIA .
RECUSA DE COBERTURA A MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR (CLEXANE/ENOXAPARINA).
RECURSO
PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO. 1. Inexiste violação dos
arts
.
489 e 1.022, ambos do CPC, quando o Tribunal de origem aprecia a controvérsia de forma clara, precisa e fundamentada, ainda que adote conclusão diversa da pretendida pela parte. O mero inconformismo com o resultado do julgamento não configura negativa de prestação jurisdicional.
2 .
O art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 autoriza expressamente a exclusão da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando-se, em regra, os antineoplásicos orais e os procedimentos relacionados à continuidade de assistência
hospitalar .
3. A cláusula contratual que reflete a exclusão prevista em lei não é abusiva, porquanto alinhada ao regime jurídico da saúde suplementar, que se sustenta em cálculos atuariais e na delimitação de riscos cobertos
. 4. Esta Corte já consolido o entendimento de que o medicamento
Clexane
Enoxaparina 40mg é de uso domiciliar, pode ser adquirido em farmácias convencionais e possui bula com instruções de autoadministração, não se enquadrando nas exceções previstas na legislação (REsp
n .
2.224.187/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 19/9/2025.)
5 .
Por se tratar de medicamento de autoadministração (injetável subcutâneo) para uso domiciliar, o medicamento
Clexane
não exige supervisão de profissional habilitado. Não se trata de medicamento classificado como de uso ambulatorial ou medicação assistida, e assim se enquadra na hipótese do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/
1998 .
6. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido.

(STJ - REsp: 00000000000002244678 SP 2025/0452264-3, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 02/03/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 05/03/2026)

D
esta Câmara:

EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DOMICILIAR (CLEXANE 60MG/ENOXAPARINA SÓDICA) PRESCRITO A GESTANTE COM
TROMBOFILIA .
LICITUDE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL
. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO
PROVIDO .
I. CASO EM EXAME

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 exclui expressamente da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas apenas as hipóteses de antineoplásicos orais e correlatos previstas nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do
art
.
12, o que não se aplica ao caso.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo exceções expressas, conforme decidido no
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964 .771/RS e reafirmado no
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS,
Rel
.
Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 18/12/2023
.

A cláusula contratual que exclui a cobertura para medicamentos de uso domiciliar, inclusive em situações de urgência, é válida, por reproduzir fielmente a limitação legal prevista na Lei nº 9 .656/98, não configurando abusividade.

O art. 35-C, II, da mesma lei, que trata da cobertura em casos de urgência e emergência, não afasta a exclusão específica do art. 10, VI, porquanto se refere apenas a procedimentos
necessários ao atendimento imediato, e não ao custeio de medicação para uso continuado fora do ambiente
hospitalar .

Agindo a operadora no exercício regular de seu direito, em conformidade com o contrato e com a legislação vigente, não há ilicitude, inexistindo fundamento para condenação por danos morais ou materiais.

O precedente do STJ citado (REsp nº 2069367-MT) reafirma o entendimento de que a recusa amparada em cláusula contratual lícita não configura dano moral, sobretudo quando há respaldo legal e regulatório na conduta da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
provido .

Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais, com inversão
dos
ônus sucumbenciais.

Tese de julgamento:

É lícita a exclusão contratual de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/
98 .

A recusa de cobertura fundada em cláusula contratual válida e amparada em lei não configura ato ilícito nem gera dano moral.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que prevê cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, não abrange medicamentos de uso domiciliar excluídos por disposição legal
específica .

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10058409420258110040, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento:
24/10/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/10/2025)

No caso dos autos, o medicamento Enoxaparina prescrito à autora durante a gestação não se enquadra em nenhuma dessas exceções previstas na jurisprudência do STJ, tratando-se de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura pode ser legitimamente recusada pela operadora de plano de saúde com base no contrato e na legislação vigente.

Dessa forma, não havendo previsão legal ou contratual que obrigue a cobertura do medicamento Enoxaparina prescrito à autora para uso domiciliar, a recusa da operadora de plano de saúde se revela legítima.

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso para julgar a improcedente a demanda.

Por conseguinte, inverto os ônus sucumbenciais, que deverão ser pagos pelaapelada, e fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor dacausa,com a ressalva do art. 98, §3º, do CPC.

Diante da modificação no resultado do julgamento,o ônus sucumbencial deve ser arcado integralmente pela parte autora, com ressalva do art. 98, § 3º, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2026