Tribunal: TJMT
Processo: 1003579-59.2025.8.11.0040
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003579-59.2025.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD

FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0002-36 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), SUELEN MARIE BOSCO SEIDEL BEDNARZ - CPF: 020.570.461-17 (APELADO), FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO - CPF: 055.081.864-25 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES DIAGNÓSTICOS. ENDOMETRITE CRÔNICA. HISTÓRICO DE ABORTOS ESPONTÂNEOS. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MATERIAL CONFIGURADO. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao ressarcimento de valores despendidos pela beneficiária para realização de exames diagnósticos (Vitamina B6, Hormônio Anti-Mülleriano, Iodo e Selênio) prescritos para investigação de Endometrite Crônica e causas de abortos recorrentes, além de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura dos exames diagnósticos não previstos no rol da ANS configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde; (ii) verificar se tal negativa enseja, por si só, indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência dos exames no rol da ANS configura conduta abusiva quando há prescrição médica específica e detalhada que justifica a necessidade dos procedimentos para investigação diagnóstica de condição de saúde coberta pelo plano.

4. O ressarcimento integral dos valores despendidos pela beneficiária é devido quando a busca por atendimento particular decorre de negativa indevida do plano de saúde, não se aplicando a limitação prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, reservada aos casos de livre escolha do beneficiário.

5. A recusa de cobertura de procedimento médico, por si só, não configura dano moral indenizável, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Tema Repetitivo nº 1.365, sendo necessária a demonstração de circunstâncias fáticas que evidenciem efetivo abalo psíquico-emocional que transcenda o mero dissabor cotidiano.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de exames diagnósticos prescritos pelo médico assistente para investigação de doença coberta pelo plano, ainda que não previstos no rol da ANS. 2. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de circunstâncias excepcionais que caracterizem efetivo abalo aos direitos da personalidade."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §13, e 35-C, III.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; STJ, AgInt no REsp 2018599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 18/03/2024; STJ, AgInt no AREsp 2009274/DF, 4ª Turma, j. 13/06/2022; STF, ADI 7265.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por
SUELEN MARIE BOSCO SEIDEL BEDNARZ
.

A sentença (id. 220375544) julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para: a) condenar a parte ré a restituir à autora a quantia de R$ 1.433,00 (um mil quatrocentos e trinta e três reais), a título de danos materiais, acrescida de correção monetária pela SELIC a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação; b) condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, acrescidos de correção monetária pela SELIC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação; c) condenar a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (id. 223415144), a apelante sustenta, em síntese: a) a necessidade de cumprimento das cláusulas previstas no contrato de prestação de serviço em saúde e ausência de abusividade; b) o não preenchimento dos critérios técnicos de autorização de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde, conforme decisão do STF na ADI 7265; c) a ausência do dever de indenização material por ausência de ato ilícito; d) subsidiariamente, o limite de eventual indenização/reembolso conforme art. 12, VI da Lei 9.656/98; e) a ausência de dano moral por ausência de ato ilícito.

Contrarrazões apresentadas (id. 225347471), pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença.

Recolhimento do preparo, conforme consta em id. 353087383.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
recurso de apelação
interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por
SUELEN MARIE BOSCO SEIDEL BEDNARZ
.

Verifico a presença dos requisitos de admissibilidade do recurso, notadamente quanto à tempestividade, adequação, preparo e regularidade formal.

A sentença recorrida estabeleceu:

Diante do exposto e de tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por SUÉLEN MARIÊ BOSCO SEIDEL BEDNARZ em face de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

A) CONDENAR a parte ré a restituir à parte autora a quantia de R$ 1.433,00 (um mil quatrocentos e trinta e três reais), a título de danos materiais, acrescida de correção monetária pela SELIC a partir do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação;

B) CONDENAR a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, acrescidos de correção monetária pela SELIC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (relação contratual).

C) CONDENAR a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais FIXO em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. (id. 350887387)

Pois bem
.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de exames específicos (Vitamina B6, Hormônio Anti-Mülleriano, Iodo e Selênio) prescritos à autora, diagnosticada com Endometrite Crônica (CID N71) e histórico de dois abortos espontâneos.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

No mérito, a questão central reside na negativa de cobertura dos exames prescritos à autora, sob o fundamento de que não estariam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Conforme se depreende dos autos, a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré (id. 350885881) e, após diagnóstico de Endometrite Crônica e histórico de dois abortos espontâneos, teve prescrição médica para realização dos exames mencionados (id. 350885884), com o objetivo de investigar as causas das perdas gestacionais e definir o tratamento adequado.

Consta do laudo médico:

Atesto, para os devidos fins que se fizerem necessários, que a paciente SUÉLEN MARIE BOSCO SEIDEL BEDNARZ, inscrita no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF) sob o n.° 020.470.461-17. apresenta a patologia de Endometrite Crônica CID N71. Estas condições podem ocasionar complicações sérias, como dor pélvica e infertilidade, que é considerada doença junto a Organização Mundial de Saúde - OMS, devido a uma inflamação persistente da camada interna do útero.

Diante dessa necessidade, foram realizados exames fundamentais para esclarecer os fatores envolvidos nas perdas gestacionais, sem os quais não seria possível determinar a origem do problema e estabelecer um plano seguro para futuras gestações. Entre os exames realizados estão o estudo imunohistoquímico com CD138, CD56, CD16, CD30 e PGPg, que permite avaliar a resposta imunológica do endométrio, e as dosagens de vitamina B6, hormônio anti-Mülleriano, iodo na urina e selênio, essenciais para detectar possíveis déficits nutricionais ou disfunções hormonais que possam comprometer a fertilidade.

Considerando situação retromencionada da paciente,
esta NECESSITOU, de forma URGENTE E IMEDIATA, dos exames citados
. A realização desses exames foi imprescindível para identificar as causas subjacentes e possibilitar um direcionamento adequado do tratamento. Sem essa investigação detalhada, não seria possível determinar os fatores responsáveis pelas perdas gestacionais, comprometendo as chances da paciente de alcançar uma gestação saudável no futuro. (id. 350885884)

Pois bem
.

A Lei nº 9.656/98, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, estabelece em seu art. 10, §13, que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, fixou interpretação conforme à Constituição ao §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS deverá ser autorizada quando preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.

No caso em análise, verifica-se que a autora apresentou prescrição médica específica (id. 350885884), com relatório detalhado que justifica a necessidade dos exames para investigação diagnóstica de sua condição clínica, relacionada à saúde reprodutiva e às perdas gestacionais recorrentes, indicando se tratar de pedido de urgência.

A operadora, por sua vez, limitou-se a negar a cobertura com base na ausência dos exames no rol da ANS, sem demonstrar a existência de alternativa diagnóstica adequada disponível no rol ou apresentar qualquer evidência técnica que infirmasse a necessidade clínica apontada pela médica assistente.

Nesse contexto, considerando que os exames prescritos têm finalidade diagnóstica para condição de saúde coberta pelo plano (Endometrite Crônica - CID N71), que possuem registro na ANVISA e que não há nos autos comprovação de negativa expressa da ANS quanto à sua incorporação, entendo que a recusa de cobertura foi indevida.

Inclusive, consta do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Endometriose emitido pelo Ministério da Saúde (CONITEC – SUS), emitida em julho/2025, há tratamento incorporado no SUS, o qual foi atualizado:

A proposta de atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Endometriose é uma demanda que cumpre o Decreto nº 7.508 de 28 de junho de 2011 e as orientações previstas no artigo 26, sobre a responsabilidade do Ministério da Saúde de atualizar os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.
Esta versão do PCDT apresenta recomendações para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pessoas com endometriose atendidas no Sistema Único de Saúde (SUS).
A atualização faz-se necessária para adequar o documento às mudanças nos parâmetros de cuidado das pacientes com essa condição clínica no Brasil, como potenciais novas técnicas para diagnóstico e novos tratamentos. (
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2025/relatorio-preliminar-pcdt-endometriose-cp-65.pdf
)

No caso, a situação fática posta nos autos pela própria autora é bastante clara: ressarcimento das despesas com exames para tratamento de Endometrite Crônica. Inclusive esse é o diagnóstico e a indicação da especialista que a acompanha.

Conforme o artigo 51, IV, do CDC, são nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Além disso, o artigo 51, § 1º, II, prevê a nulidade de cláusulas que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato de assistência à saúde, como o acesso ao tratamento adequado e necessário à preservação da vida e saúde do consumidor.

Assim, a recusa em fornecer/custear o procedimento essencial ao tratamento da parte autora configura negativa de cobertura indevida, especialmente quando os exames são indicados como necessários e urgentes pelo médico responsável.

Importante destacar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento adequado, cabendo ao médico assistente essa prerrogativa, conforme o enunciado da Súmula 608 do STJ: "
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tipo de tratamento e o tempo de internação do segurado portador de doença grave
".

Ainda, a recusa de cobertura fere o princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no artigo 1º, III da CF, além de violar o direito fundamental à saúde e à vida (art. 6º e art. 196 da Constituição Federal), considerando que o acesso ao tratamento é imprescindível para garantir a continuidade do cuidado ao paciente com doença crônica.

À propósito:

(...) IV. DISPOSITIVO E TESE 8- Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1- A negativa de cobertura de exame essencial para o diagnóstico de doença grave, sob o argumento de ausência no rol da ANS, é abusiva quando há expressa prescrição médica
.
2- A operadora de plano de saúde não pode se furtar ao custeio de procedimento necessário à saúde do beneficiário, sob pena de violação à função social do contrato e à boa-fé objetiva.
3- A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável, pois agrava a situação do paciente e compromete seu direito fundamental à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, XXXII, e 196; CC, arts . 389, parágrafo único, 406 e §§, e 421; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13º; Lei nº 14 .454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJSP, Súmulas nº 95, 96 e 102; TJSP, Apelação nº 1010343-11.2023.8 .26.0009, Rel. Des. Ana Paula Corrêa Patiño, j . 11.11.2024; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1008230-46.2023 .8.26.0248, Rel. Juíza Márcia Rezende Barbosa de Oliveira, j . 06.11.2024. (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 10320217220248260001 São Paulo, Relator.: Marcio Bonetti, Data de Julgamento: 21/02/2025, 6ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 21/02/2025) (destaquei)

Apelação cível. Recurso adesivo. Ação indenizatória por danos morais e materiais.
Plano de saúde. Negativa de realização de exames. Indicação médica. Reembolso não autorizado. Restituição do valor pago. Forma simples
. Dano moral configurado. Quantum indenizatório. Manutenção. Recursos desprovidos.
Comprovada a ilicitude praticada com a negativa de prestação de serviço, negativa injustificada da realização de exames, bem como a não autorização do reembolso, impõe-se a responsabilização da operadora do plano de saúde pelos danos materiais decorrentes do ato
e danos morais. Evidenciada a falha na prestação de serviço e o abalo moral causado, resta caracterizado o dever de indenizar o consumidor pelos danos morais sofridos. Mantém-se o valor da indenização a título de danos morais, quando fixada com razoabilidade e proporcional ao dano experimentado pela vítima. APELAÇÃO CÍVEL, Processo nº 7002246-19.2023.822.0012, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, 2ª Câmara Cível, Relator (a) do Acórdão: Des . Isaias Fonseca Moraes, Data de julgamento: 18/10/2024. (TJ-RO - APELAÇÃO CÍVEL: 70022461920238220012, Relator.: Des. Isaias Fonseca Moraes, Data de Julgamento: 18/10/2024, Gabinete Des. Isaias Fonseca Moraes) (destaquei)

Quanto ao argumento subsidiário de limitação do reembolso aos valores praticados pela operadora, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, entendo que não merece acolhimento. Isso porque a hipótese legal de limitação do reembolso aplica-se aos casos em que o beneficiário, por livre escolha, opta por atendimento fora da rede credenciada. No caso em análise, a autora foi compelida a buscar a realização particular dos exames em razão da negativa indevida do plano de saúde, configurando-se situação distinta que justifica o ressarcimento integral.

Quanto aos
danos morais
, merece reforma a sentença recorrida.

Na hipótese, é certo que a negativa inicial de cobertura causou transtornos à autora, que se viu compelida a realizar os exames fora do plano de saúde e depois ajuizar ação para reaver os valores pagos. Contudo, não há nos autos evidências de que tenha havido prejuízo concreto à sua saúde da apelada, vez que realizou os exames em clínica particular a fim de dar continuidade ao seu tratamento.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável, salvo quando comprovada situação excepcional de abalo psíquico, sofrimento intenso ou agravamento do estado de saúde:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
"A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade"
(AgInt no REsp n . 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022). 2 .
A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral.
3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ) .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes
. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) (destaquei)

No caso concreto, não há elementos nos autos que demonstrem sofrimento excepcional ou abalo psíquico grave que transcenda o mero dissabor decorrente do descumprimento contratual.

Nesse sentido, o entendimento deste Tribunal de Justiça:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – AUTORA PORTADORA DE TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E APELO DA AUTORA DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula 9ª, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10202371020238110015, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024)

Por derradeiro, no tocante à eventual configuração de danos morais
in re ipsa
nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte de operadora de plano de saúde, cumpre registrar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça,
em sessão realizada no dia 11 de março de 2026
, ao apreciar o
Tema Repetitivo nº 1.365
, nos autos dos Recursos Especiais nº 2.197.574/SP e nº 2.165.670/SP, pacificou a controvérsia mediante a fixação da seguinte tese jurídica vinculante:

"
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde
não gera
, por si só, dano moral presumido in re ipsa,
sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Assim, à luz do entendimento consolidado pela Corte Superior em sede de recursos repetitivos, infere-se que a negativa de cobertura, ainda que indevida, não se reveste,
per se
, de aptidão para configurar lesão extrapatrimonial presumida, exigindo-se, para tanto, a demonstração de circunstâncias fáticas outras que evidenciem efetivo abalo psíquico-emocional capaz de transcender os lindes do mero dissabor cotidiano.

Assim,
afasto a condenação em danos morais
, reformando a sentença neste ponto.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, apenas para
afastar
a condenação por danos morais, mantendo os demais termos da sentença.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa devidamente atualizada, na proporção de 50% para cada parte.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026