Tribunal: TJMT
Processo: 1046600-53.2023.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046600-53.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[IRACEMA DE FATIMA NUNES - CPF: 307.266.890-68 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. IDOSA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO ARBITRADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível contra sentença que julgou improcedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer com indenização por dano moral, na qual se postulava a autorização de procedimento médico indicado, consistente em denervação percutânea de faceta articular, bem como custeio de internação e materiais. A parte autora, idosa e beneficiária de plano de saúde antigo, teve negada a cobertura sob o fundamento de inexistência de previsão contratual e de não adaptação à Lei nº 9.656/1998. A sentença revogou a tutela de urgência e condenou a autora ao pagamento de custas e honorários, cuja exigibilidade foi suspensa
.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a Lei nº 9.656/1998 incide sobre contratos de plano de saúde firmados antes de sua vigência e não adaptados; e (ii) saber se a negativa de cobertura de tratamento prescrito, ainda que não previsto contratualmente, configura prática abusiva à luz do CDC.

III. Razões de decidir

A Lei nº 9.656/1998 não se aplica aos contratos antigos não adaptados, conforme entendimento firmado pelo STF no Tema 123, em respeito ao art. 5º, XXXVI, da CF/1988. Ainda assim, as relações entre operadora e beneficiário submetem-se ao CDC, por se tratar de relação de consumo e contrato de trato sucessivo. A negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente é abusiva quando a doença está coberta pelo contrato, sendo vedada a limitação do método terapêutico. A ausência de comprovação de oferta de adaptação contratual pela operadora reforça a abusividade da negativa. O rol da ANS não pode ser interpretado de forma restritiva para afastar tratamento necessário, devendo prevalecer o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana.

Conforme se extrai da inicial e documentos que a instruem, não há comprovação de que a operadora tenha oportunizado à autora a adaptação do contrato, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 35 da Lei nº 9.656/98.

IV. Dispositivo e tese

Recurso provido.

Tese de julgamento:
“A Lei nº 9.656/1998 não se aplica aos contratos de plano de saúde anteriores à sua vigência e não adaptados. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras e beneficiários, ainda que o contrato seja anterior. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico quando a doença está coberta pelo plano.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Iracema de Fátima Nunes
, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito do Núcleo de Atuação Estratégica da Comarca de
Cuiabá,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que move
contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e outra,
julgou improcedentes os pedidos da inicial, revogando a tutela anteriormente concedida. Condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, ficando suspensa a exigibilidade da verba, nos termos do art. 98, §3º, do CPC, em razão da gratuidade da justiça deferida.

Inconformada,
a parte apelante sustenta
que a sentença recorrida merece integral reforma, porquanto teria desconsiderado aspectos fáticos e jurídicos relevantes ao deslinde da controvérsia, notadamente sua condição de consumidora hipervulnerável, em razão da idade avançada, bem como a inequívoca incidência das normas protetivas insculpidas no Código de Defesa do Consumidor. Afirma que a relação jurídica estabelecida com a operadora de plano de ostenta natureza eminentemente consumerista, impondo a aplicação dos princípios da boa-fé objetiva, da transparência, da função social do contrato e do equilíbrio contratual.

Sustenta, ainda, que houve indevida negativa de cobertura assistencial, não obstante a comprovação da necessidade do procedimento médico prescrito, circunstância que, em seu entender, evidencia conduta abusiva por parte da operadora, vedada pelo art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. Argumenta que eventual limitação contratual não pode prevalecer quando confrontada com o direito fundamental à saúde, especialmente em se tratando de pessoa idosa, cuja proteção é reforçada pelo Estatuto do Idoso.

Aduz, nesse contexto, que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não pode ser interpretado de forma restritiva, devendo ser compreendido como exemplificativo ou, ao menos, de taxatividade mitigada, de modo a não inviabilizar o acesso do consumidor a tratamentos indispensáveis à preservação de sua saúde e dignidade. Defende que a negativa de cobertura, quando dissociada de justificativa técnica idônea e apta a afastar a indicação médica, configura prática abusiva e ilícita.

Prossegue asseverando que a sentença recorrida deixou de observar a orientação consolidada da jurisprudência pátria, especialmente do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de coibir negativas indevidas de cobertura em hipóteses que envolvam tratamentos essenciais, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Outrossim, destaca a necessidade de inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, diante da verossimilhança das alegações e da hipossuficiência técnica da parte autora, cabendo à operadora demonstrar a legitimidade da negativa perpetrada.

Por fim, sustenta que a conduta da apelada extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo direitos da personalidade, razão pela qual, caso haja pedido nesse sentido, seria cabível a condenação em dano moral, em virtude do abalo decorrente da negativa de tratamento de saúde. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma integral da sentença, a fim de que sejam julgados procedentes os pedidos iniciais, com a consequente condenação da parte recorrida nas verbas de sucumbência.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 354556851), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 15 de abril de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuidam-se os autos originários de ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e dano moral proposta objetivando que seja determinado ao plano de saúde que autorize e/ou custeie o tratamento indicado pelo médico que lhe atende, qual seja, denervação percutânea de faceta articular – por segmento e a diária de quarto coletivo de 2 leitos com banheiro privativo e OPME genérico.

Alega nos autos de origem ser idosa, atualmente com 68 (sessenta e oito) anos, com graves problemas de saúde e que necessita do tratamento, bem como, que é cliente da operadora desde 1997.

Afirma que ao solicitar o custeio do procedimento junto à agravada, obteve como resposta que o seu plano de saúde é de período anterior à entrada em vigor da Lei Federal de regência nº 9.656 de 1998 e por isso, os contratos anteriores a referida lei somente dão cobertura aos procedimentos elencados no instrumento contratual, sendo que, o procedimento requestado pela agravada não está previsto contratualmente, razão pela qual, ajuizou a demanda de origem.

Após o devido processo legal, o douto magistrado
a quo
julgou improcedentes os pedidos da inicial, revogando a tutela anteriormente concedida. Condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, ficando suspensa a exigibilidade da verba, nos termos do art. 98, §3º, do CPC, em razão da gratuidade da justiça deferida.

Inconformada,
a parte apelante sustenta
que a sentença recorrida merece integral reforma, porquanto teria desconsiderado aspectos fáticos e jurídicos relevantes ao deslinde da controvérsia, notadamente sua condição de consumidora hipervulnerável, em razão da idade avançada, bem como a inequívoca incidência das normas protetivas insculpidas no Código de Defesa do Consumidor. Afirma que a relação jurídica estabelecida com a operadora de plano de ostenta natureza eminentemente consumerista, impondo a aplicação dos princípios da boa-fé objetiva, da transparência, da função social do contrato e do equilíbrio contratual.

Sustenta, ainda, que houve indevida negativa de cobertura assistencial, não obstante a comprovação da necessidade do procedimento médico prescrito, circunstância que, em seu entender, evidencia conduta abusiva por parte da operadora, vedada pelo art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. Argumenta que eventual limitação contratual não pode prevalecer quando confrontada com o direito fundamental à saúde, especialmente em se tratando de pessoa idosa, cuja proteção é reforçada pelo Estatuto do Idoso.

Aduz, nesse contexto, que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não pode ser interpretado de forma restritiva, devendo ser compreendido como exemplificativo ou, ao menos, de taxatividade mitigada, de modo a não inviabilizar o acesso do consumidor a tratamentos indispensáveis à preservação de sua saúde e dignidade. Defende que a negativa de cobertura, quando dissociada de justificativa técnica idônea e apta a afastar a indicação médica, configura prática abusiva e ilícita.

Prossegue asseverando que a sentença recorrida deixou de observar a orientação consolidada da jurisprudência pátria, especialmente do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de coibir negativas indevidas de cobertura em hipóteses que envolvam tratamentos essenciais, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Outrossim, destaca a necessidade de inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, diante da verossimilhança das alegações e da hipossuficiência técnica da parte autora, cabendo à operadora demonstrar a legitimidade da negativa perpetrada.

Por fim, sustenta que a conduta da apelada extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo direitos da personalidade, razão pela qual, caso haja pedido nesse sentido, seria cabível a condenação em dano moral, em virtude do abalo decorrente da negativa de tratamento de saúde. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma integral da sentença, a fim de que sejam julgados procedentes os pedidos iniciais, com a consequente condenação da parte recorrida nas verbas de sucumbência.

Pois bem.
Inicialmente,
mister
se faz constar que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Recurso Extraordinário n. 948634/RS, firmou a seguinte tese, sob o regime da repercussão geral,
verbis
:

“
As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados
.” (Tema 123, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, j. 19.10.2020)

Assim, não é admitida a retroatividade da
Lei n. 9.656/98 para alcançar os contratos de plano de saúde firmados antes da sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novo regime, nos termos do art. 35, da aludida norma, que dispõe: “
Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1
o
de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei
.”

Não obstante, ainda que se tratando de plano de saúde firmado antes da vigência da
Lei n. 9.656/98 e não adaptados ao novo regime, conforme a jurisprudência do c. STJ, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e beneficiários são solucionadas à luz do CDC, que alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo, confira:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DESSA LEI. IRRETROATIVIDADE. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC. INDICAÇÃO DE CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor
.

2. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no REsp n. 1.968.094/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.05.2022 - negritei)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.

2.
A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor
. Precedentes.

3. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp n. 1.977.914/RS, 3ª Turma, Rela. Mina. Nancy Andrighi, j. 02.05.2022 - negritei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. PLANO DE SAÚDE. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. LEI Nº 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (art. 1.042 do CPC) conhecido em juízo de retratação.

2.
Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.
Precedentes.

3. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo em recurso especial.”
(AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 29.11.2021 - negritei)

À vista disso, a irretroatividade da Lei n. 9.656/1998 não significa, por si só, que a recursa de cobertura esteja legitimada, diante da incidência do CDC.

No caso concreto, restou incontroverso que a parte autora, pessoa idosa, beneficiária do plano de saúde há mais de 26 anos, teve negada a cobertura do procedimento médico indicado por profissional habilitado, sob a alegação de ausência de adaptação contratual à Lei nº 9.656/98.Todavia, tal justificativa não se sustenta.

Conforme se extrai da inicial e documentos que a instruem, não há comprovação de que a operadora tenha oportunizado à autora a adaptação do contrato, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 35 da Lei nº 9.656/98.

Veja que foi acostada aos autos solicitação da internação (id.354556481), bem como a negativa de ambos os procedimentos por parte da apelada, sendo que
há décadas, é beneficiária do plano de saúde oferecido pela Unimed.

Desse modo, ainda que não sejam aplicáveis as disposições da Lei n. 9.656/1998 ao caso em apreço, incidem as regras preconizadas pela legislação consumerista, havendo clara abusividade à luz do art. 51, do CDC.

Ainda que assim não fosse, é assente o entendimento de que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente.

No caso, a doença da autora não foi excluída da cobertura contratual, sendo, portanto, indevida a negativa quanto ao procedimento necessário ao seu tratamento.

Conforme laudo médico acostado aos autos , o procedimento indicado é necessário e urgente, sendo apto a melhorar o quadro clínico da autora, que sofre com dores intensas e limitação funcional.

Visto isso, resta incontroverso nos autos a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade do procedimento e a urgência da situação, mormente diante da ausência de qualquer insurgência das apelantes nesse sentido.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Ressalto
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, a empresa de plano de saúde não pode recusar a fornecer o tratamento prescrito por médico, confira:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC/15 – CIRURGIA BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - RESPALDO JURISPRUDENCIAL – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência. Nos termos do enunciado da súmula n. 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar a realização de cirurgia (no caso a bariátrica) necessária para evitar a evolução de demais doenças, quando preenche os requisitos necessários para a realização do procedimento, em face ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.”
(RAI n. 1000375-74.2018.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 04.04.2018 - negritei)

Já tive a oportunidade de votar em caso análogo:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA ENTRADA EM VIGOR – IRRETROATIVIDADE – ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC – INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA E EXAME DE MAMOGRAFIA DIGITAL – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL - CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme a jurisprudência do c. STJ, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor e não adaptados ao novo regime, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e beneficiários são solucionadas à luz do CDC, que alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar a realização de exames e cirurgia (no caso a bariátrica), necessária para evitar a evolução de demais doenças, quando preenche os requisitos necessários para a realização do procedimento, em face ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
. (TJMT, RAC n. 1022752-88.2022.8.11.0003, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 22.11.2023 - negritei)

Vale citar que a jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que restringe o tratamento,
verbis
:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FRATURA DO COLO DO FÊMUR.
NECESSIDADE DE COLOCAÇÃO DE PRÓTESE LIGADA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
.
RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA
. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1.
Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor
.

2. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.”
(AgInt no AREsp n. 2.060.146/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2022 - negritei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO.
TRANSPLANTE DE FÍGADO
. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRECEDENTES. SÚMULA 83. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE PROVAS DE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1.
A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar
. Precedentes. (...)”
(AgInt no AREsp 1289418/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 14.08.2018- negritei)

Desse modo, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, afetando direitos consolidados.

Portanto, resta evidente que a apelada está obrigada a proceder à cobertura financeira dos procedimentos vindicados, em razão de ser abusiva a cláusula contratual excludente do referido tratamento considerado indispensável para a saúde da beneficiária, razão pela qual reformo a r. sentença neste ponto.

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao dano moral, reconheço o nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a realizar o procedimento solicitado e o resultado suportado pela beneficiária, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, sobretudo por se tratar de tema afeto à saúde de uma idosa.

Assim, não é mero dissabor a angústia e sofrimento suportados, em face da recusa injustificada que no mínimo pôs em risco a integridade física da paciente. Nesse sentido já se manifestou esta Câmara,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).”
(TJMT, RAC n. 0036753-88.2016.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, j. 03.02.2021 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – CAMPTOSAR E AVASTIN – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
. (...)”
(TJMT, RAC n. 0024168-38.2015.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 16.05.2018 - negritei)

Portanto, a r. sentença merece ser reformada também neste particular,
na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a ré de arcar com as despesas referentes a cirurgia e exame solicitados pela paciente, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

A recusa de cobertura de tratamento médico regularmente indicada por profissional de saúde habilitada configura afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da confiança legítima no contrato de plano de saúde, implicando na violação dos direitos da personalidade do consumidor, em especial o direito à saúde e à integridade física e psíquica (CF, art. 5º, V e X; art. 6º, I e art. 196).

Com efeito, a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumir-se o prejuízo extrapatrimonial diante da abusividade da conduta, sendo dispensável a comprovação do abalo psíquico.

Diante disso, acerca do pedido de reparação pelo dano moral, a douta magistrada
a quo
não agiu com o costumeiro acerto ao indeferir o pedido
, pois, entendo que a ré cometeu ato ilícito, pela negativa indevida de cobertura de plano de saúde, em especial a pessoa com comorbidade grave.

No caso concreto, a autora não apenas foi surpreendida com a ausência de cobertura como também teve sua dignidade violada, sofrendo abalo emocional significativo diante da insegurança gerada
. Tal conduta
extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade da pessoa humana, agravado pela vulnerabilidade do consumidor.

Restou cabalmente demonstrou que a autora, já em estado de saúde fragilizado, debilitado e angustiante, sofreu omissão e descaso por parte da ré, sendo obrigado a ajuizar a ação e reiterar pedidos para conseguir garantir o mínimo existencial à sua sobrevivência, isto é, o acesso à saúde.

A situação ultrapassa, pois, o mero aborrecimento cotidiano e alcança nível de sofrimento moral, pois envolve vulnerabilidade extrema, violação à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CRFB) e à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).

Tal erro gerou angústia, frustração e insegurança à paciente, que se viu desamparada diante de quadro clínico que exigia atenção célere, sendo levado a buscar a tutela judicial para ver assegurado seu direito à saúde e à dignidade.

No caso concreto, não se trata de mero dissabor cotidiano, mas de verdadeira ruptura da legítima expectativa da paciente, que confiava na eficácia do serviço de saúde contratado, sendo surpreendida com a total desorganização da prestadora.

Por conseguinte, há de se concluir pela responsabilidade da apelada quanto ao dano sofrido pela apelante,

em razão do erro cometido.

Assim, pelas razões expostas, mostra-se imperiosa a condenação da empresa apelada em reparar o dano extrapatrimonial sofrido pela parte apelante, devendo a r. sentença ser reformada neste particular.

Nesse contexto,
passando a análise do
quantum
indenizatório, é sabido que a Constituição Federal de 1988, em seu art. 5º, incisos V e X, assegurou a indenização pelo dano material ou moral, porém, o que se vê é a grande dificuldade em se fixar o valor afeto à reparação moral, tendo em vista ser de natureza subjetiva, não havendo valores pré-estabelecidos para cada caso.

Correto é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

É de bom alvitre ressaltar que a indenização por dano moral tem o escopo de impor uma penalidade ao ofensor, a ponto de que tenha mais cuidado e disciplina, evitando que a conduta danosa se repita.

Nesta trilha, vislumbro que a indenização imposta em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo dano moral, cumprirá a finalidade de inibir a ré à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica, bem como de proceder à imediata reparação do erro.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões
, entendo que a sentença merece reforma, para confirmar a liminar, e determinar a cobertura dos procedimentos solicitados, bem como para condenar a ré ao pagamento de dano moral no valor de R$10.000,00, fixando juros simples de mora pela taxa SELIC, a partir da citação, devendo ser descontado (subtraído) do período a correção monetária pelo IPCA, conforme art. 406, § 1º do CC. A partir do arbitramento realizar a correção monetária e os juros de mora exclusivamente pela taxa SELIC. (Enunciado da Súmula 362 do STJ)
. Outrossim, reformo o ônus sucumbencial, a fim de condenar a parte ré ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sob o valor da condenação, nos termos do 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 15 de abril de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2026