Tribunal: TJMT
Processo: 1030624-40.2022.8.11.0041
Relator(a): ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-04-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030624-40.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Pagamento em Consignação, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ROSELI APARECIDA DE SOUZA - CPF: 544.552.191-53 (APELADO), AUXILIADORA MARIA GOMES - CPF: 432.429.951-04 (ADVOGADO), APARECIDO QUEIROZ DA SILVA - CPF: 459.760.901-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. HOME CARE. PREVISÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. FATOR MODERADOR. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. COBRANÇA DO SALDO REMANESCENTE. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para limitar a cobrança da coparticipação em até 2 vezes o valor da mensalidade da beneficiária em tratamento de home
care
.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em determinar: (i) se a cobrança de coparticipação em tratamento de
home
care
é legítima; (
ii
) se deve haver limitação do valor mensal cobrado a título de coparticipação; e (
iii
) se é possível a cobrança do saldo remanescente que ultrapassa o limite mensal imposto.

III. Razões de decidir

A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 16, inciso VIII, permite expressamente a cobrança de coparticipação, desde que prevista contratualmente com clareza.

A cobrança de coparticipação não é ilegal, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, desde que não constitua fator restritivo ao acesso ao serviço e não implique custeio integral do procedimento pelo usuário.

No caso concreto, a beneficiária possui doença neurológica degenerativa e progressiva sem tratamento efetivo, com renda limitada a benefício previdenciário, e os valores de coparticipação cobrados mensalmente superavam significativamente o valor da mensalidade do plano.

Embora seja possível a
cobrança da coparticipação, deve ser imposto fator moderador fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e manter o equilíbrio atuarial do contrato.

Quanto ao saldo remanescente, é possível a cobrança do valor
coparticipativo
que excede o limite mensal até a completa quitação, respeitando-se o patamar fixado, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A cobrança de coparticipação em plano de saúde é legítima quando prevista contratualmente com clareza, nos termos do artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, desde que não constitua fator restritivo ao acesso aos serviços de saúde.

Deve ser imposto fator moderador na cobrança de coparticipação, limitando-a a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e manter o equilíbrio atuarial do contrato.

É possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação que excede o limite mensal até a completa quitação, respeitando-se o patamar fixado correspondente a duas vezes o valor da mensalidade.

Dispositivos e Jurisprudência Citados

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII;

Jurisprudência relevante citada: STJ,
REsp
n. 1.947.036/DF, Rel. Min. Nancy
Andrighi
, Terceira Turma, j. 22/02/2022
; STJ,
REsp
2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy
Andrighi
, j. 03/10/2023; TJMT, N.U 1013090-06.2022.8.11.0002, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 30/08/2023; TJMT, N.U 1041622-67.2022.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 09/07/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR.
DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida nos autos, em que o juízo singular julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados para limitar a cobrança da coparticipação em até 2x o valor da mensalidade da Apelada (id. 325270484).

Em suas razões recursais, sustenta que a cobrança da coparticipação é legítima e não pode ser considerada abusiva, em razão de estar prevista no artigo 16, VIII, da Lei nº9.656/98 e no contrato firmado entre as partes.

Defende que a cobrança da coparticipação não representa cobrança restritiva ou impeditiva do uso do plano, além de ser essencial para manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Menciona a necessidade de prevalência da autonomia da vontade,
inexistindo vício ou falha de vontade para se admitir a intervenção estatal para modificação das cláusulas contratuais.

Acrescenta que a resolução por onerosidade excessiva é prevista no artigo 478 do Código Civil e é limitada a acontecimentos extraordinários e imprevisíveis, bem como esclarece que o contrato firmado entre as partes é aleatório, tendo ônus patrimonial para ambas as partes.

Registra, por oportuno, que a beneficiária arca com 30% sobre o tratamento, conforme Cláusula XVIII – Preços e a Unimed arca com o restante, o que corresponde a 70%.

Alternativamente, destaca acerca da necessidade do órgão julgador esclareça se há a possibilidade de cobrança do remanescente
coparticipativo
que ultrapassa o limite imposto, correspondente a duas vezes o valor da mensalidade.

Ao final, requer a reforma da sentença para afastar a condenação imposta à Apelante. Alternativamente, pugna para que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação e a possibilidade de cobrança.

Foram apresentadas as contrarrazões conforme id. 325270495.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer de lavra da Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros, manifestou-se nos autos pela ausência de interesse público que justificasse a intervenção ministerial conforme id. 342413383.

É o relatório.

Juiz

de Direito
Convocado
ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR.
DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara
:

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade, tanto os intrínsecos (cabimento, legitimação, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer) quanto os extrínsecos (tempestividade e preparo), conheço do recurso.

VOTO

MÉRITO

Inicialmente, observa-se que o objeto do presente recurso envolve a cobrança de coparticipação referente a tratamento de
home
care
, em que a Apelante defende a legalidade da cláusula contratual, e argumenta, a título subsidiário, pela possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação até a completa quitação, respeitando-se o patamar fixado.

Nesse aspecto, a Lei nº9.656/98 permite a cobrança de coparticipação, exigindo-se que a cláusula esteja redigida com clareza, conforme consta no artigo 16, inciso VIII:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de
co-participação
do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, h
ospitalar e odontológica;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

No caso dos autos, o contrato firmado entre as partes possui cláusula expressa que permite a cobrança de coparticipação pelos procedimentos utilizados (Cláusula XVIII – Preços) – id. 352570452.

No entanto, é necessário ponderar que a beneficiária possui diagnóstico de doença neurológica degenerativa e progressiva sem tratamento efetivo, sendo incapacitante (id. 353270416).

Registra-se, por oportuno, que o laudo médico é expresso ao dispor que “
o quadro é irreversível e com prognóstico de piora progressiva
” (id. 325270416).

Menciono que a renda da Apelada corresponde a benefício previdenciário, conforme consta em sua declaração de hipossuficiência (id. 325270413).

Nesse cenário, a mensalidade paga pela Apelada correspondia a R$618,71 (id. 325270424). Por sua vez, os valores pagos, a título de coparticipação, correspondiam a R$1.140,68 (id. 325270421),
R$411,54 (id. 325270426),
R$309,06 (id. 325270422
), R$1.197,64 (id. 325270425), R$499,60 (id. 325270427).

Em virtude dos valores da coparticipação, os boletos encaminhados à Apelada para pagamento correspondiam a valores muito superiores ao que costumava ser pago pela beneficiária, a exemplo da fatura de agosto/2022 que, com a cobrança da coparticipação no montante de R$499,60, totalizou R$1.118,31 (id. 325270427).

Diante disso, menciono que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que não é possível a cobrança da coparticipação em caso de internação, salvo nos casos de saúde mental, consignando expressamente pela abusividade da previsão contratual:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/05/2021 e atribuído ao gabinete em 01/07/2021. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: (i) a possibilidade de a operadora de plano de saúde cobrar coparticipação no caso de internação domiciliar; e (
ii
) o cabimento da compensação por dano moral.

3. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial.

4. Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que, na hipótese dos autos, de acordo com o contexto fático delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.

5. O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal. Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias (
arts
. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/98).

6. Hipótese dos autos em que, foi estabelecida, contratualmente, a

coparticipação da parte recorrida-beneficiária sobre o total das despesas arcadas pelo recorrente no caso de internação domiciliar em forma de percentual, razão pela qual conclui-se pela sua ilegalidade, até mesmo porque substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental.

7. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

8. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

9. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.

(
REsp
n. 1.947.036/DF, relatora Ministra Nancy
Andrighi
, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022,
DJe
de 24/2/2022.)
– grifo proposital

Ocorre que o posicionamento majoritário des
ta e.
Câmara se fundamenta na possibilidade de cobrança da coparticipação mediante a imposição do limite de 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, veja-se:

OBRIGAÇÃO DE FAZER –TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de
co-participação
do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

“O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ,
REsp
n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, Terceira Turma, j. 01.07.16.)

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

Recurso parcialmente provido.

(N.U 1013090-06.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/08/2023,
Publicado
no DJE 03/09/2023)
– grifo proposital

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO SOBRE SERVIÇO DE HOME CARE – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS
– DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO – SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS.

O artigo 1.022 do Código de Processo Civil dispõe que os embargos de declaração têm a finalidade de expungir do julgado eventual omissão, contradição ou obscuridade, além de possibilitar a correção de erro material, não se destinando a sanar eventual inconformismo, tampouco o reexame de matéria já decidida.

(N.U 1041622-67.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2025,
Publicado
no DJE 16/07/2025)
– grifo proposital

Assim, adiro ao posicionamento majoritário para limitar a cobrança da coparticipação em 2x (duas vezes) o valor da mensalidade.

Quanto ao saldo remanescente, entendo pela possibilidade de cobrança conforme entendimento reiterado do STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.

2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo
Pediasuit
.

3. O protocolo
Pediasuit
, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.

4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS,
operase
o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.

5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação – consultas, exames, atendimento ambulatorial,
internação, etc.
– tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.

6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator
restritor
severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo p
restador de serviços de saúde”.

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço
.9. Recurso especial conhecido e provido em parte.

(STJ,
REsp
2.001.108/MT, Relatora: Ministra Nancy
Andrighi
, Julgado em: 03/10/2023,
Dje
: 09/10/2023)
– grifo proposital

Em face do exposto,
dou parcial provimento ao recurso
para admitir a cobrança do valor
coparticipativo
que excede o limite mensal até a completa quitação, respeitando-se o patamar fixado correspondente a duas vezes o valor da mensalidade.

Mantenho inalterada a sentença nos demais termos, inclusive quanto à sucumbência
.

É como voto.

Juiz

de Direito
Convocado
ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2026