Tribunal: TJMT
Processo: 1005094-18.2026.8.11.0001
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1005094-18.2026.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[THAIS NOVIS NEVES PEREIRA LIMA DINIZ - CPF: 008.620.461-06 (RECORRENTE), OMAR MUSTAFA FARES FILHO - CPF: 002.566.211-28 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REFRATARIEDADE TERAPÊUTICA COMPROVADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de saúde a autorizar e custear tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura fundamentada na ausência do procedimento no Rol da ANS, a despeito de laudo médico atestando a refratariedade a fármacos comuns para transtorno psiquiátrico grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há três questões em discussão: (i) saber se a complexidade da matéria exige perícia médica, afastando a competência do Juizado Especial;
(
i
i
) se é obrigatória a cobertura de procedimento fora do Rol da ANS quando demonstrado o esgotamento das alternativas terapêuticas; e
(
ii
i
) se a recusa de tratamento para patologia psiquiátrica grave enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A competência do Juizado Especial é mantida quando a prova documental é suficiente para o convencimento do magistrado, sendo a perícia desnecessária se o laudo médico assistente comprova a patologia e o tratamento solicitado é reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina.

4.
A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do Rol da ANS é abusiva quando preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022 e da tese da taxatividade mitigada, notadamente a eficácia científica do método e a inexistência de substituto terapêutico eficaz na lista da agência reguladora para o quadro clínico específico.

5.
O dano moral configura-se quando a recusa injustificada atinge paciente com diagnóstico de transtorno psiquiátrico grave e incapacitante, agravando sua aflição e fragilidade anímica, o que ultrapassa o mero dissabor contratual. Valor indenizatório de R$ 5.000,00 mantido por atender à razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Recurso não provido.

Tese de julgamento: 1. A competência do Juizado Especial Cível é preservada quando o laudo médico assistente e as diretrizes do CFM são suficientes para atestar a necessidade de tratamento médico. 2. É obrigatória a cobertura de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) em casos de refratariedade terapêutica comprovada, sendo a negativa de cobertura passível de condenação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022; CDC; CC, art. 944; Resolução CFM nº 2.057/2013.

Jurisprudência relevante citada
: STF, ADI 7.265; STJ, Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP); STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 2.513.682/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.05.2024; TJMT, Turma Recursal, N.U 1027035-52.2025.8.11.0003, Rel. Hildebrando da Costa Marques, j. 19.05.2026.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado
: 1005094-18.2026.8.11.0001

Origem
: 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
: UNIMED CUIABÁ
-
C
OOPERATIVA
DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
: THAIS NOVIS NEVES PEREIRA LIMA DINIZ

RELATÓRIO

Egrégia Turma.

THAIS NOVIS NEVES PEREIRA LIMA DINIZ ajuizou reclamação em face de UNIMED CUIABÁ
-
C
OOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Noticiou que: a) é beneficiária do plano de saúde da reclamada desde 2000 e foi diagnosticada com Transtorno Misto Ansioso e Depressivo (CID F41.2), quadro grave e incapacitante; b) os tratamentos medicamentosos convencionais (
lamotriginina
, trazodona, bupropiona, sertralina,
zolpidem
) se mostraram ineficazes, causando efeitos colaterais intoleráveis; c) diante da refratariedade do quadro, seu médico psiquiatra prescreveu o tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) como única alternativa viável; d) a
parte
reclamada negou a cobertura do procedimento, sob a alegação de que não consta no Rol da ANS, o que configura conduta abusiva. Requereu: a) a concessão de tutela de urgência para que a
parte
reclamada fosse compelida a autorizar e custear o tratamento com EMT; b) a confirmação da liminar, condenando a
parte
reclamada na obrigação de fazer; c) a condenação da
parte
reclamada ao pagamento de indenização por danos morais.

O juízo singular concluiu que: a) a preliminar de complexidade da causa deveria ser rejeitada, pois as provas nos autos são suficientes; b) a relação é de consumo, aplicando-se o CDC e a inversão do ônus da prova; c) o laudo médico comprova a necessidade do tratamento, que por sua vez tem aprovação do Conselho Federal de Medicina; d) a negativa de cobertura, diante da prescrição médica para doença coberta, é abusiva e vai de encontro à finalidade do contrato, configurando falha na prestação do serviço; e) a recusa injustificada, a necessidade de judicialização e o risco à saúde mental da
parte

reclamante
caracterizam o dano moral, que ultrapassa o mero aborrecimento. Ao final, proferiu
sentença
de parcial procedência para: a)
confirmar
a liminar que determinou o custeio do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana; b)
condenar
a parte reclamada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Foram opostos
Embargos de Declaração
em face da sentença, sendo estes
rejeitados
por não haver vício a ser sanado e por visarem à rediscussão do mérito.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada. Sustentou que: a) o Juizado Especial é incompetente para julgar a causa, pois a matéria é complexa e exige a realização de perícia médica para aferir a real necessidade do tratamento e o esgotamento das alternativas terapêuticas; b) no mérito, a negativa de cobertura foi lícita, pois o procedimento de EMT não consta no Rol da ANS e a parte reclamante não demonstrou o preenchimento dos requisitos cumulativos para cobertura excepcional, conforme a tese da "taxatividade mitigada condicionada" firmada pelo STF na ADI 7.265; c) a ANS, por meio de seu comitê técnico (COSAUDE), já se manifestou pela não incorporação da EMT, o que reforça a legalidade da recusa; d) a conduta da operadora foi um exercício regular de direito, baseado em interpretação contratual e normativa, não configurando ato ilícito; e) não há dano moral a ser indenizado, tratando-se de mero dissabor, conforme tese fixada pelo STJ no Tema 1.365. Requereu o provimento do recurso para: a) reformar a sentença para julgar improcedentes os pedidos;
b
) subsidiariamente, afastar a condenação por danos morais ou reduzir o seu valor.

As
contrarrazões
foram apresentadas argumentando que: a) a competência do Juizado Especial deve ser mantida, pois a questão é jurídica e o laudo médico é suficiente para a análise do caso; b) a sentença deve ser mantida, pois a obrigatoriedade de cobertura está amparada na Lei nº 14.454/2022 e na jurisprudência, tendo sido preenchidos os requisitos para a cobertura excepcional do tratamento; c) a negativa foi abusiva e a condenação por danos morais está correta e de acordo com as circunstâncias do caso, não se tratando de dano presumido, mas de sofrimento concreto e comprovado.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos pares.

Passo à análise das matérias devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Incompetência em razão da matéria.

A competência do Juizado Especial Cível é delimitada pela menor complexidade da causa, aferida pelo objeto da prova, conforme o Enunciado 54 do FONAJE. Assim, a necessidade de prova pericial complexa afasta a competência deste microssistema.

Contudo, a simples alegação de necessidade de perícia não é suficiente para declarar a incompetência, devendo-se analisar a real complexidade do exame técnico exigido. A jurisprudência desta Turma Recursal corrobora essa tese:

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. JUÍZADO ESPECIAL CÍVEL. IMPUGNAÇÃO DE PROVA. NECESSIDADE DE PERÍCIA FONÉTICA. COMPLEXIDADE DA CAUSA. INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO. (...) A complexidade da causa deve ser aferida pelo objeto da prova, e não em face do direito material discutido, conforme expressamente disposto no Enunciado 54 do FONAJE. A perícia fonética é de natureza técnica e complexa, sendo incompatível com os princípios da celeridade, simplicidade e informalidade que regem os Juizados Especiais (...). A necessidade de prova pericial fonética (...) demonstra a incompetência do Juizado Especial para julgar a demanda (...). (N.U 1012999-42.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/11/2024, publicado no DJE 22/11/2024)”

No presente caso, a preliminar de incompetência por complexidade deve ser rejeitada. Primeiramente, as provas documentais apresentadas são suficientes para formar o convencimento sem a necessidade de perícia judicial.

O laudo médico assinado pela Dra. Claudia de Ceni Britto (ID/PJe2 370896874) descreve detalhadamente o quadro de Transtorno Misto Ansioso e Depressivo (CID F41.2) da recorrida.

Além disso, o documento médico evidencia a refratariedade ao tratamento convencional, listando o insucesso com fármacos como
lamotrigina
, sertralina e bupropiona.

Antes de tudo, importa destacar que a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é procedimento reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução CFM nº 2.057/2013, o que afasta a alegação de natureza experimental.

Portanto, como o objeto da prova é estritamente documental e fundamentado em diretrizes técnicas já estabelecidas, este Juizado Especial é competente para o julgamento.

Cobertura negada.

As operadoras de planos de saúde podem recusar atendimento para tratamentos não contemplados no art. 10 da Lei 9.656/1998. A recusa também é lícita para hipóteses expressamente excluídas no contrato, desde que o documento seja redigido com clareza e fácil compreensão.

Em regra, tratamentos e exames experimentais não possuem cobertura, pois não constam no rol da ANS. Contudo, a ausência no rol não classifica, por si só, um procedimento como experimental, visto que a lista é uma referência básica, conforme o art. 10, § 12, da Lei 9.656/1998.

Ademais, o STJ, superando entendimento anterior, estabeleceu que o rol possui natureza taxativa mitigada. A Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência definiram critérios para cobertura de procedimentos não listados, como a comprovação de eficácia científica e a recomendação de órgãos técnicos.

“(...) A Segunda Seção, ao julgar o
EREsp
1.889.704/SP e o
EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses (...) 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (...) 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros (...) (STJ//
AgInt
no
AREsp
n. 2.513.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024,
DJe
de 23/5/2024).”

Dessa forma, a negativa de cobertura sob o argumento exclusivo de ausência no Rol da ANS revela-se abusiva. No caso em exame, a necessidade do tratamento foi atestada por médica especialista (ID/PJe2 370896874), que apontou o risco de danos irreversíveis à saúde mental e prejuízo laboral caso o quadro não seja estabilizado.

Por conseguinte, nota-se que os requisitos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265 estão preenchidos.

Há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e a demonstração de que as alternativas terapêuticas ordinárias previstas no Rol foram exaustivamente tentadas sem sucesso.

Por isso, a operadora deve custear as sessões de EMT, garantindo a eficácia do direito à saúde previsto na Lei nº 14.454/2022.

Dano moral.

O dano moral consiste na ofensa a direitos da personalidade, como a honra, a imagem e a dignidade. Pode manifestar-se como lesão à reputação social (honra objetiva) ou como sofrimento íntimo e abalo psicológico (honra subjetiva).

Sobre a negativa de cobertura pelo plano de saúde, o STJ já se manifestou:

"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido in
re

ipsa
, sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” (STJ Tema 1365).

No presente caso, o dano moral está configurado pela análise das circunstâncias específicas. Não se trata de presunção automática, mas da constatação de que a recusa atingiu paciente portadora de patologia psiquiátrica grave e incapacitante.

A resistência da operadora em fornecer o tratamento prescrito após anos de tentativas frustradas com medicamentos comuns gerou angústia e aflição intensas.

Além disso, a necessidade de a consumidora recorrer ao Poder Judiciário em estado de fragilidade clínica para garantir o acesso à saúde básica caracteriza ofensa à dignidade da pessoa humana.

Assim, a conduta da recorrente superou o patamar de uma simples divergência contratual, afetando a integridade psíquica da recorrida.

Quant
um
indenizatório
.

A fixação do quantum indenizatório deve atender à dupla finalidade de compensar a vítima e reprimir a conduta do ofensor, conforme o art. 944 do Código Civil. Para tanto, observam-se a capacidade econômica das partes, a extensão do dano e a gravidade da culpa, sempre em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade (STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC).

Em vista disso, o valor de R$ 5.000,00 fixado pelo juízo de primeira instância mostra-se adequado e proporcional. O montante observa a gravidade da conduta da operadora, que ignorou a prescrição médica fundamentada em refratariedade severa.

Ademais, este valor está em harmonia com os precedentes desta Terceira Turma Recursal para situações similares de negativa de cobertura assistencial
: N.U 1027035-52.2025.8.11.0003, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/05/2026,
publicado
no DJE 20/05/2026
e N.U 1059580-84.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 14/04/2026,
publicado
no DJE 16/04/2026.

Portanto, a sentença deve ser mantida integralmente quanto a este ponto, preservando o equilíbrio entre o caráter punitivo ao ofensor e o lenitivo à vítima.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso, mas
nego-lhe
provimento.

Diante do não provimento do recurso,
condeno
a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais
fixo
em
20
% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2026