Tribunal: TJMT
Processo: 1017001-35.2024.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-19
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017001-35.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. V. D. O. C. - CPF: 085.541.791-96 (APELADO), MARCI OLKOSKI - CPF: 739.047.082-87 (ADVOGADO), JULYEFFERSON CHRISTIANO DA COSTA SANTOS - CPF: 017.317.561-94 (ADVOGADO), VINICIUS DA SILVA CAMPOS - CPF: 043.486.001-80 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
M. V. D. O. C
.
,
representada por s
eu
genitor
VINICIUS DA SILVA CAMPOS

EMENTA
:

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO FORMULADO NAS RAZÕES RECURSAIS. VIA INADEQUADA. NÃO CONHECIMENTO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. CONTROLE DE ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. COBRANÇAS DESPROPORCIONAIS. LIMITAÇÃO AO EQUIVALENTE A DUAS MENSALIDADES POR FATURA. MANUTENÇÃO. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA PARCELADA DO SALDO EXCEDENTE NAS COMPETÊNCIAS SUBSEQUENTES. OBSERVÂNCIA DO MESMO TETO MENSAL. IMPOSSIBILIDADE DE COMPENSAÇÃO OU AFASTAMENTO DA RESTITUIÇÃO DOS VALORES JÁ PAGOS EM EXCESSO. DEVER DE RESTITUIÇÃO SIMPLES. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. DISSONÂNCIA PARCIAL COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados
em ação de obrigação de fazer c/c reconhecimento da inaplicabilidade de coparticipação c/c indenização por danos morais e materiais, para limitar a cobrança da coparticipação ao patamar de até duas vezes o valor da mensalidade, bem como determinar a restituição simples dos valores pagos em excesso nas competências de janeiro e fevereiro de 2024.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se deve ser conhecido o pedido de efeito suspensivo formulado nas próprias razões recursais; (
ii
) estabelecer se o Código de Defesa do Consumidor incide sobre contrato de plano de saúde; (
iii
) verificar se a cobrança de coparticipação, embora prevista contratualmente, mostrou-se abusiva no caso concreto; e (
iv
) definir se é possível a cobrança parcelada, nas faturas futuras, do saldo de coparticipação que exceder o limite mensal fixado judicialmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O pedido de efeito suspensivo formulado no bojo das razões de apelação não comporta conhecimento, por inadequação da via eleita, nos termos do art. 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil, além de restar prejudicado pelo julgamento do mérito recursal.

4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, incidindo a Lei nº 9.656/1998 e o CDC de forma harmônica e complementar.

5. A cláusula de coparticipação é válida em abstrato, desde que prevista contratualmente e observadas as normas aplicáveis ao setor, mas sua incidência concreta sujeita-se ao controle judicial quando gerar onerosidade excessiva ou funcionar como barreira econômica ao acesso ao tratamento de saúde.

6. Em se tratando de beneficiária menor submetida a tratamento
multidisciplinar contínuo, a cobrança de coparticipação em valores muito superiores à mensalidade ordinária revela abusividade concreta, justificando a limitação ao equivalente a duas mensalidades por fatura.

7. A limitação da coparticipação não implica, necessariamente, remissão definitiva de todo o saldo excedente, sobretudo quando preservada a validade abstrata da cláusula contratual.

8. Admite-se a cobrança parcelada do saldo remanescente nas competências subsequentes, desde que respeitado, em cada fatura, o limite máximo correspondente a duas vezes o valor da mensalidade vigente, vedada a incidência de encargos moratórios ou punitivos e assegurada informação clara e discriminada ao beneficiário.

9. A autorização de parcelamento possui efeitos prospectivos e não afasta a condenação à restituição simples dos valores já pagos em excesso nas competências de janeiro e fevereiro de 2024, cuja apuração deverá ocorrer em cumprimento de sentença.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso conhecido em parte e, na parte conhecida, parcialmente provido.

TESE DE JULGAMENTO:

O pedido de efeito suspensivo formulado nas próprias razões de apelação não deve ser conhecido quando desacompanhado de petição autônoma, nos termos do art. 1.012, § 3º, do CPC.

A cobrança de coparticipação em plano de saúde, embora válida em abstrato, pode ser limitada judicialmente quando, no caso concreto, revelar onerosidade excessiva e comprometer o acesso do beneficiário ao tratamento.

É possível a cobrança parcelada do saldo excedente de
coparticipação nas faturas futuras, desde que observado, em cada competência, o teto mensal fixado judicialmente, sem encargos moratórios ou punitivos.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença de ID.
355592935
, integrada pela decisão que acolheu embargos de declaração, ID.
355592942
, proferida pelo Juízo da
10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT
, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Indenização por Danos Morais e Materiais
, processo nº
1017001-35.2024.8.11.0041
, que julgou
parcialmente procedentes
os pedidos para limitar a cobrança da coparticipação ao patamar de até duas vezes o valor da mensalidade, bem como determinar a restituição simples dos valores pagos em excesso nas competências de janeiro e fevereiro de 2024
.

Em suas razões recursais
,
a parte recorrente

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Preliminar
.

Da concessão de efeito suspensivo ao apelo recursal.

Mérito Recursal.

2.1.
Sustenta, em síntese, a legalidade da coparticipação, por estar expressamente prevista em contrato e autorizada pela Lei nº 9.656/1998 e pelas
normas da ANS;

2.2. Defende a incidência apenas subsidiária do Código de Defesa do Consumidor;

2.3. Afirma, ainda, que a limitação imposta na origem viola a autonomia da vontade, a liberdade contratual e o equilíbrio econômico-financeiro do ajuste;

2.4.
Da restituição dos valores pagos em excesso.

2.
5
. Por fim, requer a reforma integral da sentença, com a improcedência da ação ou, subsidiariamente, a autorização para cobrança parcelada do valor excedente nas mensalidades futuras.

A parte recorrida apresenta contrarrazões, nas quais rebate as alegações do recorrente, defendendo a aplicação conjunta da Lei nº 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor, o controle judicial da abusividade concreta da coparticipação, a manutenção da limitação da cobrança ao equivalente a duas mensalidades e a preservação da sentença também quanto à restituição dos valores pagos em excesso
.
(ID. 36
5235857
)

O Ministério Público, em parecer, opinou pelo desprovimento do recurso, consignando a manutenção da sentença que limitou a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, aplicando o melhor direito à espécie
.
(ID.
365235857
)

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
M. V. D. O. C.,
representad
o
por s
e
u genitor
VINICIUS DA SILVA CAMPOS.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Conforme relatado anteriormente
,
reitero que se trata
de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a sentença de ID. 355592935, integrada pela decisão que acolheu embargos de declaração, ID. 355592942, proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para limitar a cobrança da coparticipação ao patamar de até duas vezes o valor da mensalidade, bem como determinar a restituição simples dos valores pagos em excesso nas competências de janeiro e fevereiro de 2024
.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que: a preliminar de falta de interesse de agir não merecia acolhimento; a relação jurídica travada entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor; a cláusula de coparticipação, embora admitida em abstrato, sujeita-se ao controle judicial de abusividade no caso concreto; e a cobrança imposta ao núcleo familiar do menor,
diante da natureza continuada e essencial do tratamento, mostrou-se excessiva, justificando a limitação ao teto correspondente a duas mensalidades. A sentença também afastou os pedidos referentes ao atendimento terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, à realização do tratamento em clínica única e à indenização por danos morais
.

Pois bem
.
Feita a exposição dos contornos fáticos e processuais relevantes, passo ao exame das teses recursais deduzidas
no apelo recursa
l
.

Das razões recursais preliminares suscitadas por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Do efeito suspensivo na apelação.

No que tange ao pedido de efeito suspensivo formulado pelo apelante, verifico que este não merece conhecimento, tendo em vista que, além de estar prejudicado pelo presente julgamento de mérito, foi inadequadamente apresentado nas próprias razões da apelação, em desconformidade com o disposto no art. 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil, que exige petição autônoma para tal finalidade.

A propósito:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA (59 ANOS). PERCENTUAL DE 108,38%. ABUSIVIDADE CONSTATADA POR PERÍCIA ATUARIAL. DISCREPÂNCIA COM A NOTA TÉCNICA DE REGISTRO DE PRODUTO (NTRP) PROTOCOLADA NA ANS. SUBSTITUIÇÃO PELO ÍNDICE DE 49%. RESTITUIÇÃO DE VALORES. RECURSO PROVIDO.

[...] 4
. Não se conhece dos pedidos de efeito suspensivo e de antecipação de tutela recursal quando deduzidos inadequadamente no bojo das razões de apelação, uma vez que o efeito suspensivo é automático por força do artigo 1.012, caput, do CPC e as pretensões de natureza provisória devem ser veiculadas em petição autônoma dirigida ao tribunal, conforme os §§ 3º e 4º do referido dispositivo.
[...]
(N.U 1030623-31.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, HELIO NISHIYAMA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2026, publicado no DJE 29/04/2026)

Por essa razão,
não conheço do pedido de efeito suspensivo formulado pela parte apelante
.

É como voto.

2.
Das razões recursais meritórias de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

2.1.
Da
legislação aplicável na espécie.

Antes de adentrar ao mérito propriamente dito, impõe-se esclarecer a legislação aplicável à espécie. A apelante sustenta que a relação jurídica deve ser regida prioritariamente pela Lei nº 9.656/98, em observância ao princípio da especialidade, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicável apenas subsidiariamente, nos termos do artigo 35-G da referida lei.

Embora a argumentação possua aparente lógica formal, não merece acolhida. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor aplica-se integralmente aos contratos de plano de saúde, conforme enunciado na
Súmula 608:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde configura típica relação de consumo, caracterizada pela vulnerabilidade do consumidor e pela natureza de adesão do contrato. A Lei nº 9.656/98, longe de afastar a incidência do CDC, complementa-o, estabelecendo regras específicas para o setor de saúde suplementar. Portanto, ambos os diplomas legais incidem de forma harmônica e complementar, devendo as cláusulas contratuais
ser

interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a aplicação do CDC não é subsidiária, mas sim plena e integral, devendo ser observados os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao consumidor hipossuficiente. Superada, portanto, a tese da apelante quanto à aplicação prioritária da Lei nº 9.656/98.

2.
2
. Da
legalidade da cláusula de coparticipação e da abusividade de sua incidência concreta
.

A recorrente sustenta, em síntese, que a coparticipação possui expressa previsão contratual e legal, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, não havendo nulidade da cláusula nem abusividade na cobrança levada a efeito, pois o sistema coparticipativo constitui mecanismo legítimo de regulação, calcado na liberdade contratual, no mutualismo e na preservação do equilíbrio econômico-financeiro do pacto.

A recorrida, por sua vez, defende que, embora a coparticipação não seja vedada em si mesma, sua exigência em montante manifestamente desproporcional converte-se em fator restritivo severo ao acesso ao tratamento, sobretudo em se tratando de beneficiária menor submetida a terapias contínuas e essenciais ao desenvolvimento.

Pois bem.

A recorrente sustenta, ainda, que a coparticipação possui expressa previsão legal e contratual, com fundamento no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, afirmando inexistir abusividade na cobrança e defendendo a preservação do mutualismo e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Aduz, ainda, que o percentual contratual seria legítimo e que a intervenção judicial implicaria indevida alteração da avença.

Os recorridos rebatem a tese ao argumento de que a controvérsia não reside na validade abstrata da coparticipação, mas no modo como ela incidiu no caso concreto, gerando cobranças excessivas e aptas a inviabilizar a continuidade do tratamento do menor. Destacam que a mensalidade do plano era de R$ 243,59, ao passo que as cobranças de coparticipação referentes a janeiro e fevereiro de 2024 alcançaram R$ 2.085,47 e R$ 2.835,59, respectivamente.

Pois bem. Também aqui não assiste razão à apelante.

Com efeito, a previsão legal e contratual da coparticipação não confere à operadora liberdade irrestrita para impor ao consumidor encargos que, na prática, convertam-se em obstáculo econômico ao próprio tratamento coberto. Em casos como o dos autos, em que o beneficiário é criança diagnosticada com TEA e submetida a tratamento multidisciplinar contínuo, a cobrança não pode assumir feição confiscatória ou impeditiva, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Os elementos constantes dos autos demonstram que a cobrança, embora fundada em cláusula contratual, produziu resultado desproporcional. O parecer ministerial registra que, sobre uma mensalidade de R$ 243,59, foram emitidas cobranças de coparticipação nos montantes de R$ 2.085,47 e R$ 2.835,59, valores significativamente
superiores
à contraprestação mensal ordinária, revelando onerosidade excessiva e aptidão concreta para inviabilizar a continuidade terapêutica.

A solução adotada na origem mostra-se equilibrada. A Magistrada não afastou integralmente a coparticipação, tampouco transferiu à operadora o custeio integral e irrestrito do tratamento. Apenas estabeleceu limite moderador, preservando a participação financeira do beneficiário, mas impedindo que ela se converta em fator de restrição ao acesso à saúde.

Nesse contexto, a limitação da cobrança ao patamar de até duas vezes o valor da mensalidade se revela medida proporcional e consentânea com a proteção da parte
hipervulnerável
, em observância aos
arts
. 6º da Constituição Federal, 196 da Constituição Federal, 4º, 6º, V, 47 e 51, IV, do CDC, sem descurar da disciplina da Lei nº 9.656/98.

2.3.
Da manutenção do teto mensal de duas mensalidades
.

No que tange à
limitação da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade mostra-se medida adequada e proporcional para impedir que a cobrança mensal inviabilize o acesso ao tratamento da autora.

Com efeito, o teto judicialmente imposto não elimina a coparticipação, nem transfere integralmente à operadora o custo da utilização dos serviços. Ao revés, preserva-se a participação financeira da beneficiária dentro de patamar previsível e suportável, compatibilizando-se a tutela do consumidor com a higidez do vínculo contratual.

Nessa extensão, a sentença
vergastada
deve ser mantida
inalterada
.

2.4.
Da pretensão subsidiária de cobrança futura do saldo excedente
.

A apelante pleiteia, subsidiariamente, a reforma da sentença para que lhe seja assegurada a possibilidade de cobrança futura do saldo remanescente da coparticipação que ultrapassar o limite imposto.

Os apelados sustentam que tal pretensão esvazia a utilidade prática da limitação judicialmente imposta, pois apenas posterga a exigibilidade de valores reputados excessivos,
mantendo a
onerosidade incompatível com a continuidade do tratamento.

Pois bem. A pretensão subsidiária igualmente não merece acolhimento.

Isso porque a limitação fixada na sentença não constitui mero diferimento do pagamento, mas verdadeiro teto de exigibilidade da coparticipação, estabelecido justamente para coibir abusividade concreta. Admitir a cobrança posterior do excedente significaria, em última análise, preservar integralmente a mesma lógica que o pronunciamento judicial reputou desarrazoada, apenas deslocando no tempo seus efeitos econômicos.

Em outras palavras, a cobrança futura do saldo excedente subverteria a finalidade da tutela jurisdicional concedida, tornando
inócua
a limitação imposta e reintroduzindo, por via oblíqua, a onerosidade excessiva reconhecida na origem.

Por isso, correta a sentença ao não autorizar a recuperação posterior de valores que superem o teto judicialmente fixado.

Isso porque a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade por fatura tem por finalidade imediata impedir que o beneficiário suporte, em um único mês, encargo excessivo e incompatível com a fruição prática do contrato. Tal contenção judicial volta-se à proteção do consumidor contra o impacto financeiro concentrado da cobrança, não se confundindo, necessariamente, com remissão integral e definitiva de toda a diferença apurada entre o percentual contratualmente pactuado e o teto mensal fixado judicialmente.

Com efeito, suprimida em definitivo toda a parcela excedente, ter-se-ia, em alguma medida, a descaracterização parcial do próprio regime de coparticipação ajustado entre as partes, sobretudo porque a sentença não afastou a validade da cláusula em si, mas apenas reconheceu a abusividade de sua incidência sem limite mensal.

Nessa linha, o fracionamento temporal da cobrança apresenta-se como solução intermediária e mais consentânea com a preservação do
sinalagma contratual, pois impede a concentração excessiva da despesa em um só período, sem, contudo, extinguir automaticamente a obrigação correspondente à coparticipação contratualmente prevista.

A interpretação que melhor harmoniza os valores em tensão — de um lado, a proteção da beneficiária menor e a continuidade do tratamento; de outro, a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do princípio do mutualismo — é aquela que admite a cobrança do saldo remanescente nas competências subsequentes, desde que sob rigorosas balizas de contenção.

Isso porque o mutualismo, embora não possa ser invocado para legitimar cobrança mensal impeditiva do tratamento, também não autoriza que a integralidade do custo remanescente seja definitivamente absorvida pela operadora quando a própria cláusula de coparticipação foi reputada válida em abstrato.

Desse modo, a solução mais equitativa consiste em
manter o teto mensal de duas mensalidades
, mas
autorizar o deslocamento do saldo excedente para as competências futuras
, observadas condições estritas, a fim de evitar que o parcelamento reproduza, por via indireta, a mesma abusividade já reconhecida.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.001.108/MT, embora referente a atendimentos ambulatoriais, ofereceu parâmetro elucidativo sobre a forma de cobrança do excedente em casos de limitação mensal:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. [...]

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8.Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte.”
(REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023,
DJe
de 9/10/2023) (
g.n
.)

Nesse mesmo sentido, orienta-se a jurisprudência deste Sodalício,
in
verbis
:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NO ESTADO
. LIMITAÇÃO DO CUSTEIO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO. COPARTICIPAÇÃO. TEMA 1032 DO STJ. PARCELAMENTO DO SALDO REMANESCENTE.
SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...] III. Razões de decidir

5. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sem afastar a incidência da Lei nº 9.656/98 e das normas regulamentares da ANS.

6. Comprovada a situação de urgência e a ausência de estabelecimento credenciado no Estado de Mato Grosso para o tratamento específico, mantém-se a obrigação da operadora de plano de saúde de custear a internação em clínica não credenciada.

7. A exigência de deslocamento para outro estado, em situação de crise aguda, mostra-se desarrazoada e potencialmente prejudicial ao paciente, comprometendo a eficácia do tratamento e agravando os riscos à sua saúde.

8. O custeio do tratamento em clínica não credenciada deve limitar-se aos valores da tabela praticada pela operadora para procedimentos análogos em sua rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do STJ.

9. A cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas deve observar o Tema 1032 do STJ, que permite a cobrança de até 50% do valor das despesas após o 30º dia de internação por ano, por se tratar de precedente qualificado de observância obrigatória.

10. O saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite mensal pode ser cobrado nas faturas subsequentes de forma parcelada, respeitando o mesmo teto mensal até a quitação integral do débito, evitando-se o enriquecimento sem causa do beneficiário.

11. Havendo sucumbência recíproca, com a procedência do pedido de obrigação de fazer e improcedência do pedido de danos morais no valor de R$ 24.240,00, que representava quase metade do valor atribuído à causa (R$ 50.000,00), os ônus sucumbenciais devem ser distribuídos proporcionalmente entre as partes, nos termos do art. 86, caput, do CPC/15.

[...]
(N.U 1033020-53.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026, publicado no DJE 23/02/2026)

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA OPERADORA. PRELIMINAR DE INAPLICABILIDADE DO CDC. REJEITADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. MANUTENÇÃO.
PARCELAMENTO DO SALDO EXCEDENTE. CABIMENTO.
DANOS MORAIS. NEGATIVA AMPARADA EM CONTROVÉRSIA JURÍDICA À ÉPOCA. AFASTAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...] III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Lei n. 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor são diplomas que se complementam na regulamentação das relações entre operadoras de planos de saúde e beneficiários, de modo que o CDC incide de forma complementar à legislação setorial e orienta sua interpretação pelos princípios que regem as relações de consumo.

5. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, inclusive o método ABA, conforme art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, com redação dada pela RN n. 539/2022, razão pela qual é vedada à operadora substituir ou alterar unilateralmente a abordagem
terapêutica prescrita.

6. A coparticipação em tratamentos continuados de pacientes com TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade por fatura, a fim de evitar que o mecanismo financeiro de regulação funcione como barreira ao acesso à saúde.

7. O saldo excedente da coparticipação, que ultrapassar o limite mensal de duas mensalidades, pode ser cobrado nas faturas vincendas subsequentes, desde que respeitado o teto mensal e vedada a incidência de encargos moratórios, sob pena de enriquecimento sem causa do beneficiário em detrimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

8. A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde não configura, por si só, lesão moral indenizável, pois se exige a demonstração de que a recusa decorreu de interpretação flagrantemente abusiva ou de má-fé, e não de controvérsia jurídica legítima existente à época.

9. Não se configura dano moral quando a negativa administrativa ocorre em período anterior à pacificação normativa sobre a obrigatoriedade de cobertura e quando não há demonstração de agravamento do quadro clínico ou prejuízo efetivo ao beneficiário.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso parcialmente provido. [...] (N.U 1022052-18.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, HELIO NISHIYAMA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026, publicado no DJE 18/02/2026)

2.5. Da restituição dos valores pagos em excesso.

A sentença, integrada pelos embargos de declaração, condenou a requerida à restituição simples dos valores pagos a título de coparticipação, referentes aos meses de janeiro e fevereiro de 2024, naquilo que excederam o limite de duas mensalidades, condicionada a apuração do efetivo desembolso em fase de cumprimento de sentença. Tal comando foi expressamente reproduzido nas razões recursais e mencionado no parecer ministerial.

Não vislumbro reparo nesse ponto.

Isso porque, embora no tópico anterior tenha restado consignada a possibilidade de cobrança parcelada dos valores remanescentes de coparticipação nas competências subsequentes, desde que observado, em cada
fatura, o limite máximo correspondente a duas vezes o valor da mensalidade vigente, tal autorização possui alcance prospectivo, voltado exclusivamente às cobranças futuras.

Desse modo, a solução adotada não opera efeitos
ex

tunc
, tampouco autoriza a constituição retroativa de saldo em favor da operadora ou o abatimento dos valores já reconhecidos como restituíveis.

Reconhecida a abusividade parcial da cobrança já realizada, impõe-se a restituição simples do que foi efetivamente pago além do limite reputado legítimo, sem que a autorização de parcelamento para competências futuras possa ser utilizada para neutralizar ou compensar a condenação anteriormente imposta.

Ademais, a forma simples de devolução, tal como determinada na origem, observa os limites objetivos da lide e o próprio conteúdo do
decisum
, sem extrapolar o pedido nem impor sanção não reconhecida expressamente pela sentença.

Assim, também sob esse aspecto, o
decisum
deve ser mantido.

CONCLUSÃO

Por essas razões, conheço do recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, em
disso
nância parcial com o parecer ministerial
,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para
autorizar a cobrança parcelada dos valores remanescentes da coparticipação nas competências subsequentes
, desde que observado, em cada fatura, o limite máximo correspondente a
duas vezes o valor da mensalidade vigente
,
vedada a incidência de encargos moratórios ou punitivos
sobre o saldo remanejado e
assegurada informação clara e discriminada ao beneficiário
quanto aos montantes cobrados.

Por fim, diante do resultado do julgamento, deixo de majorar os honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em observância à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no
Tema 1.059
:

“A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação.”

(STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023)

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2026