Tribunal: TJMT
Processo: 1005680-06.2024.8.11.0040
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-23
Data de publicação: 2026-06-30

Ementa:
DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM REGIME DE INTERCÂMBIO. DANO MORAL. TEMA 1.365/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE PRESUNÇÃO AUTOMÁTICA DO ABALO EXTRAPATRIMONIAL PELA SIMPLES RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. AUSÊNCIA DE PROVA DE AGRAVAMENTO CLÍNICO, RISCO EXTRAORDINÁRIO, ATRASO RELEVANTE, INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO ESSENCIAL OU REPERCUSSÃO PSÍQUICA CONCRETA. ADEQUAÇÃO DO

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005680-06.2024.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Dever de Informação, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[ERCILEI METTE GLESSE - CPF: 004.664.581-00 (APELANTE), LUCAS FELIPE DO NASCIMENTO MOURA - CPF: 006.999.121-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 71.499.792/0001-39 (APELADO), EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - CPF: 369.977.306-04 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ERCILEI METTE GLESSE - CPF: 004.664.581-00 (APELADO), LUCAS FELIPE DO NASCIMENTO MOURA - CPF: 006.999.121-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 71.499.792/0001-39 (APELANTE), EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - CPF: 369.977.306-04 (ADVOGADO), UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 71.499.792/0001-39 (TERCEIRO INTERESSADO), EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - CPF: 369.977.306-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

ERCILEI METTE GLESSE

EMENTA:

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM REGIME DE INTERCÂMBIO. DANO MORAL. TEMA 1.365/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE PRESUNÇÃO AUTOMÁTICA DO ABALO EXTRAPATRIMONIAL PELA SIMPLES RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. AUSÊNCIA DE PROVA DE AGRAVAMENTO CLÍNICO, RISCO EXTRAORDINÁRIO, ATRASO RELEVANTE, INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO ESSENCIAL OU REPERCUSSÃO PSÍQUICA CONCRETA. ADEQUAÇÃO DO ACÓRDÃO AO PRECEDENTE QUALIFICADO. RETRATAÇÃO PARCIAL POSITIVA.

I. CASO EM EXAME

Juízo de retratação na apelação cível instaurado por determinação da Vice-Presidência do Tribunal de Justiça, com fundamento no art. 1.030, II, do CPC, para reexame de acórdão anteriormente proferido em demanda de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde contra cooperativas integrantes do Sistema Unimed, em razão de negativa de autorização de procedimento cirúrgico indicado por médico, no âmbito do sistema de intercâmbio, sob a justificativa de suspensão de atendimento eletivo pela cooperativa de origem.

O acórdão anteriormente proferido havia reconhecido a legitimidade
passiva da cooperativa integrante do Sistema Unimed, com fundamento na teoria da aparência, na solidariedade decorrente do intercâmbio entre cooperativas e no art. 7º, parágrafo único, do CDC, bem como a havia condenado ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, por entender configurado dano moral presumido em razão da negativa de cobertura médico-assistencial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se, em juízo de retratação limitado ao Tema 1.365/STJ, deve ser mantida ou afastada a condenação por danos morais fundada na presunção automática de abalo extrapatrimonial decorrente da negativa de cobertura de procedimento médico por operadora de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O juízo de retratação previsto no art. 1.030, II, do CPC não reabre integralmente o mérito recursal, mas restringe a atuação do órgão julgador à verificação de compatibilidade entre o acórdão recorrido e a tese firmada em precedente qualificado indicado pela Vice-Presidência.

O Tema 1.365/STJ afasta o reconhecimento automático do dano moral nas hipóteses de simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial, pois exige a demonstração de elementos concretos capazes de evidenciar alteração anímica relevante, sofrimento qualificado ou lesão autônoma a direito da personalidade.

A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, a necessidade do tratamento e a busca de atendimento pelo Sistema Único de Saúde demonstram controvérsia contratual e resistência administrativa da operadora, mas não comprovam, isoladamente, dano moral indenizável à luz da tese repetitiva firmada pelo Superior Tribunal de
Justiça.

A ausência de prova específica de agravamento clínico decorrente da recusa, risco extraordinário ou iminente à vida, atraso prolongado e relevante na realização do procedimento, interrupção de tratamento essencial, situação excepcionalmente degradante ou relatório médico ou psicológico indicativo de repercussão emocional impede a manutenção da indenização por dano moral.

O acórdão recorrido, ao afirmar que o dano moral decorreria da própria negativa de cobertura e dispensaria prova específica do abalo anímico, adotou a lógica do dano moral in
re

ipsa
, em desconformidade com a orientação vinculante do Tema 1.365/STJ.

A retratação parcial não altera os demais capítulos do acórdão, especialmente o reconhecimento da legitimidade passiva da cooperativa integrante do Sistema Unimed e a manutenção da improcedência dos pedidos formulados contra a outra cooperativa, por ausência de vínculo contratual ativo à época da negativa e de demonstração de sua participação direta ou indireta no evento discutido.

O afastamento da condenação indenizatória impõe a readequação dos ônus sucumbenciais, com restabelecimento da verba honorária nos termos fixados na sentença, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça concedida à autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Juízo de retratação positivo, com retratação parcial do acórdão.

Tese de julgamento:

O juízo de retratação previsto no art. 1.030, II, do CPC limita-se à adequação do acórdão recorrido ao precedente qualificado indicado
pela Vice-Presidência.

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas que ultrapassem o mero inadimplemento contratual.

A ausência de prova de agravamento clínico, risco extraordinário, atraso relevante, interrupção de tratamento essencial ou repercussão psíquica concreta impede a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

A retratação parcial para afastar a indenização por dano moral não prejudica os demais capítulos do acórdão que não foram alcançados pela tese repetitiva.

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 1.030, II, e 85, §§ 2º e 8º; CDC, art. 7º, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.197.574/SP, Tema Repetitivo n. 1.365.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Juízo de Retratação

propiciado pela Vice-Presidência deste Tribunal de Justiça, para reapreciação da matéria já julgada por esta Primeira Câmara de Direito Privado, em consonância com o artigo 1.030, inciso II do Código de Processo Civil.

Em
01
/0
6
/2
6
, a atual Vice-Presidente deste Tribunal de Justiça, Desa.
Nilza Maria
Pôssas
de Carvalho
, deliberou pela devolução do feito a esta Câmara de Direito Privado para exercer o juízo de retratação, ante o julgamento definitivo do
REsp n.
2197574/SP
-
Tema
s
1365
,
firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em sede derecurso repetitivo
(id.
3
70565896
).

Diante disso, os autos vieram-me conclusos, na forma estabelecida pelo artigo 1.030, inciso II do Código de Processo Civil.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
ERCILEI METTE GLESSE

VOTO

Egrégia Câmara:

Consoante relato anterior,
trata-se de juízo de retratação instaurado por determinação da Vice-Presidência deste Tribunal de Justiça, nos termos do art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, em razão de Recurso Especial interposto contra acórdão proferido por esta Quinta Câmara de Direito Privado, no qual foi apontada aparente desconformidade entre o julgado recorrido e a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema n. 1.365 dos recursos repetitivos.

O caso é de alteração parcial do julgamento.

Na origem, extrai-se dos autos que a parte autora, após indicação médica para realização de procedimento cirúrgico, teve a cobertura negada no âmbito do sistema de intercâmbio do Sistema Unimed, sob a justificativa de que a beneficiária pertenceria à Unimed Federação do Estado da Amazônia Ocidental, cujo atendimento eletivo encontrava-se suspenso naquele momento.

A negativa foi registrada no protocolo de atendimento n. 353663202401109816, referente à guia n. 25803921, em nome de ERCILEI METTE GLESSE, constando expressamente que não estaria autorizada a execução/realização do procedimento solicitado.

Diante desse cenário, a parte autora ajuizou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, sustentando a abusividade da recusa de cobertura, notadamente porque o procedimento havia sido indicado
por profissional médico e se destinava à preservação de sua saúde, não podendo a segmentação administrativa entre cooperativas integrantes do Sistema Unimed ser oposta à consumidora como obstáculo ao atendimento.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre registrar que o
Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça
foi submetido à sistemática dos recursos repetitivos com a finalidade de uniformizar a compreensão acerca da configuração, ou não, de dano moral nas hipóteses de negativa de cobertura assistencial por operadoras de
planos
de saúde.

A tese firmada pelo STJ no referido tema estabelece, em síntese, que:

"A recusa indevida ou o injustificado retardamento na autorização de procedimento médico pelo plano de saúde, por si só, não configura dano moral in
re

ipsa
, sendo necessária a demonstração de consequências fáticas que ultrapassem o mero inadimplemento contratual, salvo quando a negativa ocorrer em situação de urgência ou emergência, ou quando causar agravamento do estado de saúde, abalo psicológico comprovado ou outros prejuízos concretos à saúde já debilitada do paciente."

- [grifos nossos]

A controvérsia devolvida a esta Câmara, portanto, não implica reabertura integral do mérito recursal já apreciado, mas se restringe à verificação de eventual incompatibilidade entre o acórdão recorrido e a tese firmada pelo STJ no Tema nº 1.365, especificamente quanto à configuração do dano moral decorrente de recusa de cobertura médico-assistencial.

Nesta senda,
o juízo de retratação previsto no art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil constitui mecanismo processual voltado à harmonização dos julgamentos proferidos pelos órgãos fracionários com a orientação vinculante consolidada pelos Tribunais Superiores no regime dos
recursos repetitivos.

Registre-se que, no julgamento anteriormente realizado, esta Câmara deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto por ERCILEI METTE GLESSE, para reconhecer a legitimidade passiva da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em razão de sua atuação no sistema de intercâmbio do Sistema Unimed, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrada em R$ 8.000,00.

Manteve-se, por outro lado, a improcedência dos pedidos formulados em face da UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ COOP. TRAB. MÉDICO LTDA., diante da ausência de vínculo contratual ativo à época da negativa do procedimento cirúrgico e da inexistência de elementos que demonstrassem sua participação direta ou indireta no evento discutido.

A controvérsia ora devolvida a este órgão julgador, portanto, não envolve a integralidade dos fundamentos adotados no acórdão recorrido, mas apenas a necessidade de reexame do capítulo relativo à condenação por danos morais, à luz da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema n. 1.365.

Como cediço, o juízo de retratação previsto no art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, constitui mecanismo processual voltado à harmonização dos julgados proferidos pelos tribunais locais com a orientação vinculante consolidada pelos Tribunais Superiores, notadamente em sede de recursos repetitivos.

Não se trata, pois, de reabertura ampla da discussão recursal, mas de análise restrita à compatibilidade entre o acórdão recorrido e o precedente qualificado indicado pela Vice-Presidência, devendo eventual retratação limitar-se ao ponto efetivamente alcançado pela tese repetitiva.

Pois bem.

No julgamento do Recurso Especial n. 2.197.574/SP, submetido ao rito dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese
no Tema n. 1.365:

“A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”

A Corte Superior, portanto, afastou a possibilidade de reconhecimento automático do dano moral nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial, exigindo que o julgador identifique, no caso concreto, elementos adicionais capazes de demonstrar lesão efetiva à esfera extrapatrimonial do beneficiário.

Em outras palavras, a negativa de cobertura pode caracterizar falha na prestação do serviço e, conforme o caso, justificar a responsabilização da operadora. Contudo, a indenização por dano moral não decorre automaticamente da ilicitude contratual, da relevância do tratamento prescrito ou do fato de a controvérsia envolver direito à saúde.

No caso em exame, o acórdão recorrido reconheceu o dano moral em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado à autora, consignando que a beneficiária teria sido compelida a buscar atendimento pelo Sistema Único de Saúde.

Todavia, ao fundamentar a condenação extrapatrimonial, o acórdão assentou que, uma vez verificada a negativa infundada da operadora, a violação à honra subjetiva da autora decorreria da própria inferência lógica do caso, pois,
no momento em que
mais necessitava de amparo, a beneficiária teria se deparado com a recusa de assistência médica.

Além disso, constou expressamente do voto que o dano moral, naquela hipótese, seria presumido, isto é, in
re

ipsa
, não exigindo produção de prova específica quanto ao abalo anímico, por decorrer da própria falha na prestação do serviço.

É justamente nesse ponto que se verifica a desconformidade entre o acórdão recorrido e a tese vinculante posteriormente firmada pelo Superior Tribunal de Justiça.

Com efeito, os elementos destacados no acórdão anterior — negativa de cobertura, necessidade do procedimento cirúrgico e busca de atendimento pelo SUS — demonstram a existência da controvérsia contratual e a resistência administrativa da operadora, mas não evidenciam, por si sós, alteração anímica concreta, sofrimento qualificado ou lesão autônoma a direito da personalidade em grau superior ao mero dissabor.

Não se identifica, nos fundamentos considerados pelo acórdão recorrido, prova específica de agravamento clínico decorrente da negativa, risco extraordinário ou iminente à vida da paciente, atraso prolongado e relevante na realização do procedimento, interrupção de tratamento essencial, submissão a situação excepcionalmente degradante, relatório médico ou psicológico indicando repercussão emocional da recusa, ou qualquer outro elemento concreto capaz de demonstrar abalo extrapatrimonial efetivo.

A circunstância de a autora ter buscado atendimento pelo SUS, embora revele transtorno e desconforto decorrentes da negativa administrativa, não basta, isoladamente, para caracterizar dano moral indenizável, sobretudo quando ausente demonstração de que essa alternativa tenha ocasionado atraso relevante, agravamento do quadro de saúde ou sofrimento psíquico comprovado.

Não se desconhece que a recusa de cobertura em matéria de saúde pode gerar angústia e apreensão ao beneficiário. Todavia, após a fixação da tese repetitiva no Tema n. 1.365, tais sentimentos não podem ser presumidos de forma automática, sendo imprescindível que a parte autora demonstre circunstâncias concretas aptas a evidenciar repercussão extrapatrimonial relevante.

Assim, ao reconhecer o dano moral com base na própria negativa
indevida de cobertura e afirmar expressamente a desnecessidade de prova específica do abalo anímico, o acórdão recorrido acabou por adotar a lógica do dano moral presumido, atualmente vedada pelo Superior Tribunal de Justiça para hipóteses de simples recusa de cobertura médico-assistencial.

Nesse contexto, impõe-se a retratação parcial do julgado, exclusivamente para afastar a condenação da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais.

Ressalte-se que a presente retratação não altera os demais fundamentos do acórdão, especialmente quanto ao reconhecimento da legitimidade passiva da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO com base na teoria da aparência, na solidariedade decorrente do sistema de intercâmbio entre cooperativas do Sistema Unimed e no art. 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor.

Da mesma forma, permanece inalterado o capítulo do acórdão que manteve a improcedência dos pedidos formulados em face da UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ COOP. TRAB. MÉDICO LTDA., por ausência de demonstração de vínculo contratual ativo à época da negativa cirúrgica e de elementos que comprovassem negativa indevida ou falha na prestação do serviço quanto às sessões de fisioterapia mencionadas nos autos.

Por consequência, afastada a condenação indenizatória, deve ser readequado o capítulo relativo aos ônus sucumbenciais.

Considerando que, após a retratação, não subsiste condenação pecuniária em desfavor da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO, julgo improcedente o pedido indenizatório formulado em face dessa requerida, sem prejuízo do reconhecimento de sua legitimidade passiva para integrar a demanda.

Assim, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em favor da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO,
os quais fixo em
10% (dez por cento) sobre o valor da causa para cada requerida
, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça.

Quanto à UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ COOP. TRAB. MÉDICO LTDA., mantém-se a condenação da parte autora ao pagamento dos ônus sucumbenciais, tal como fixado na sentença e majorado no acórdão anteriormente proferido, ficando igualmente suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida.

CONCLUSÃO

Ante o exposto, em juízo de retratação positivo, com fundamento no art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, RETRATO-ME PARCIALMENTE do acórdão anteriormente proferido, tão somente para afastar a condenação da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais, adequando o julgado à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema n. 1.365 dos recursos repetitivos.

Mantém-se, no mais, o acórdão recorrido, inclusive quanto ao reconhecimento da legitimidade passiva da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO e quanto à improcedência dos pedidos formulados em face da UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ COOP. TRAB. MÉDICO LTDA., nos termos da fundamentação supra.

Em consequência da retratação parcial, reconsidero a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais realizada no acórdão, para restabelecer a verba honorária nos exatos termos fixados na sentença, isto é, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, em favor de cada requerida, nos termos do art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça concedida à autora.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2026