Tribunal: TJMT
Processo: 1068376-64.2025.8.11.0001
Relator(a): EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-07-02
Data de publicação: 2026-07-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1068376-64.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Seguro, Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JOSE GEREMIAS GARCIA JUNIOR - CPF: 912.777.601-87 (RECORRIDO), ANDRE RODRIGO SCHNEIDER - CPF: 024.753.049-28 (ADVOGADO), NILTON JOSE VIOLADA SCHWERTZ - CPF: 029.458.981-36 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. AUTORIZAÇÃO FORMAL INEFETIVA. REDE ASSISTENCIAL INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS E MATERIAIS. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas decorrentes de
artroplastia
total de quadril realizada de forma particular, incluindo prótese e materiais especiais, e ao pagamento de indenização por dano moral.

Beneficiária diagnosticada com
osteonecrose
da cabeça femoral associada à fratura
subcondral
. Quadro de dores incapacitantes. Indicação cirúrgica com urgência relativa. Operadora autorizou o procedimento e os materiais especiais, mas não comprovou a efetiva disponibilização da cirurgia pela rede credenciada.

A beneficiária realizou a cirurgia de forma particular e adquiriu a prótese necessária. A operadora efetuou reembolso parcial com fundamento em cláusula contratual e tabela interna.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se a autorização formal do procedimento afasta a responsabilidade da operadora quando a rede assistencial não viabiliza a realização da cirurgia; (
ii
) saber se é cabível limitar o reembolso dos honorários, da prótese e dos materiais especiais por tabela interna; e (
iii
) saber se a falha na prestação do serviço configura dano moral e qual o valor adequado da indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A autorização administrativa não exaure a obrigação contratual quando a cobertura não se torna acessível ao beneficiário dentro do prazo informado pela operadora. A rede assistencial insuficiente equivale à
inefetividade
da cobertura.

A prova demonstra a indicação de
artroplastia
em contexto de enfermidade dolorosa e incapacitante. A operadora não comprovou a disponibilização concreta do procedimento na rede referenciada.

A prótese e os materiais especiais constituem elementos indispensáveis à cirurgia autorizada. Não podem ser separados dos honorários médicos para restringir o reembolso quando o custeio particular decorre da falha da rede assistencial.

A exigência posterior de documentos complementares não elimina a falha antecedente. A operadora não demonstrou o plano aplicável, o coeficiente utilizado, os valores referenciais ou a memória de cálculo do reembolso parcial.

O dano moral resulta da frustração da cobertura em situação de dor, necessidade cirúrgica e desembolso compulsório. O valor deve observar precedente recente da mesma Turma Recursal, sem circunstância excepcional que justifique indenização superior.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir a indenização por dano moral de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
para R$ 6.000,00
(seis mil reais)
, mantidos os danos materiais.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida no Id. 371804909, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por José
Geremias
Garcia Junior.

A sentença condenou a recorrente ao pagamento de R$ 31.705,07 (trinta e um mil, setecentos e cinco reais e sete centavos), a título de danos materiais, e de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, além dos consectários legais estabelecidos no decisum.

A recorrente sustenta, em síntese, que autorizou o procedimento cirúrgico sob a senha JFSX6D8; que não houve recusa de cobertura; que a solicitação de reembolso permaneceu pendente por ausência de documentação complementar; que o atendimento foi realizado por livre escolha do segurado; e que eventual reembolso deveria observar os limites da Tabela URS e das condições gerais da apólice. Requer a improcedência integral dos pedidos ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso e a redução da indenização moral (Id. 371804910).

Em contrarrazões, o recorrido pugna pela manutenção da sentença, sustentando que a Bradesco reconheceu insuficiência de rede, autorizou integralmente a cirurgia e os materiais, sem viabilizar a realização efetiva do procedimento. Defende que a prótese integrava necessariamente a
artroplastia
e que a indenização moral decorre da falha assistencial em cenário de dor e urgência clínica (Id. 371804913).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares
,

Presentes os pressupostos de admi
ssibilidade, conheço do recurso e passo a análise do mérito.

A autorização concedida em 21/03/2025 não comprovou a efetiva disponibilização da cirurgia antes do desembolso particular

A controvérsia não se limita à validade abstrata da cláusula de reembolso prevista na apólice. O ponto decisivo é verificar se a Bradesco garantiu acesso efetivo à cirurgia previamente autorizada, ou se a autorização permaneceu meramente formal, sem utilidade concreta ao beneficiário.

A prova médica indica que o recorrido apresentava
osteonecrose
do quadril direito com fratura
subcondral
, dificuldade relevante para deambulação e dores incessantes. O médico assistente expressamente indicou tratamento cirúrgico com relativa urgência, consistente em
artroplastia
do quadril (Id. 371805374).

A ressonância magnética identificou
osteonecrose
da cabeça femoral, fratura
subcondral
e edema ósseo adjacente, quadro que confirma a gravidade e a progressão da enfermidade descrita na declaração médica (Id. 371805375).

Consta da documentação administrativa que a cirurgia foi solicitada junto ao Hospital e Maternidade Dois Pinheiros, sob a senha JFSX6D8. Em resposta apresentada no procedimento administrativo, a própria Bradesco afirmou que o pedido fora autorizado “de forma integral”, dentro do prazo de vinte e um dias úteis, e que não haveria pendência na autorização (Ids. 371805385 e 371804900).

Essa narrativa, contudo, não demonstra que o procedimento estivesse concretamente agendado, disponível e apto a ser realizado pela rede referenciada antes de 09/05/2025. A recorrente não juntou documento emitido pelo hospital indicando data certa para a cirurgia, convocação do paciente, recusa do beneficiário, disponibilidade de equipe, nem prova objetiva de que o tratamento poderia ocorrer em prazo compatível com o quadro clínico.

A referência administrativa de que o agendamento dependeria do médico assistente não transfere integralmente ao segurado ou ao profissional particular o risco da ineficiência operacional da rede. A obrigação da operadora não se restringe à emissão de senha; compreende a efetiva fruição da cobertura contratada.

A prótese e os materiais OPME integravam a cobertura da
artroplastia
, não sendo possível tratá-los como despesa autônoma de livre escolha

A recorrente pretende restringir a condenação aos limites da Tabela URS, argumentando que o recorrido teria optado livremente por atendimento fora da rede. Essa premissa não se sustenta diante da documentação constante dos autos.

A Guia de Solicitação de Internação e o Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais identificam que a cirurgia de
artroplastia
do quadril demandava materiais específicos, incluindo componentes protéticos indispensáveis à execução do procedimento (Id. 371805386).

A prótese não constitui gasto acessório, posterior ou dissociado da cirurgia. Ao contrário, integra a própria técnica cirúrgica autorizada. Sem o material implantável, a
artroplastia
não alcança sua finalidade terapêutica.

O recorrido juntou nota fiscal e comprovante de pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) pela cirurgia e de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) pela prótese, valores relacionados ao tratamento realizado em 09/05/2025 (Ids. 371805378, 371805379, 371805380 e 371805381).

A Bradesco reembolsou apenas R$ 8.294,93 (oito mil, duzentos e noventa e quatro
reais
e noventa e três centavos), permanecendo saldo de R$ 31.705,07 (trinta e um mil, setecentos e cinco reais e sete centavos), objeto da condenação material (Id. 371804909).

Não se mostra juridicamente aceitável reconhecer a autorização integral da cirurgia e dos materiais especiais, mas admitir, posteriormente, que o custo da prótese seja integralmente suportado pelo beneficiário em razão de regra genérica de reembolso. A limitação contratual não pode ser invocada para esvaziar a cobertura que a própria operadora autorizou e não tornou efetiva.

A comunicação da Ouvidoria e a insuficiência de rede afastam a incidência automática da Tabela URS

A sentença registrou a existência de comunicação da Ouvidoria da Bradesco, vinculada ao protocolo nº 00571120250224009873, na qual a operadora reconheceu insuficiência de rede na região de Sinop e garantiu reembolso integral dos honorários médicos para a
artroplastia
de quadril (Id. 210215357, referido no Id. 371804909).

Embora a comunicação mencione expressamente os honorários médicos, a análise não pode ser fragmentada. A insuficiência de rede reconhecida pela operadora, a autorização integral da cirurgia e dos materiais, a necessidade de OPME e a posterior realização particular do procedimento compõem um único contexto fático.

A Tabela URS poderia incidir normalmente em hipótese de livre escolha genuína, quando o beneficiário dispõe de atendimento adequado e tempestivo pela rede credenciada, mas decide utilizar prestador diverso por conveniência pessoal. Não é essa, porém, a situação demonstrada nos autos.

A recorrente não comprovou qual seria o coeficiente de reembolso aplicável ao contrato específico do recorrido, qual tabela estava vigente na data do evento, quais itens foram considerados, qual valor de referência foi atribuído à cirurgia, qual valor foi atribuído à prótese, nem como se chegou ao reembolso de R$ 8.294,93 (oito mil, duzentos e noventa e quatro reais e noventa e três centavos).

A simples transcrição de condições gerais e de fórmula de reembolso não satisfaz o ônus probatório quando a controvérsia exige demonstrar, concretamente, a correção do valor pago. A ausência de memória de cálculo individualizada impede o acolhimento do pedido de redução material.

A solicitação posterior de documentos não sana a falha assistencial anterior nem justifica o reembolso parcial

A Bradesco afirma que o reembolso não foi negado, mas permaneceu pendente de documentação complementar. A alegação, contudo, não afasta a responsabilidade reconhecida na sentença.

A documentação indica que o recorrido apresentou notas fiscais, comprovantes de pagamento, documentos médicos, guia de internação e solicitação de materiais especiais. Posteriormente, a operadora passou a exigir relatório individualizando os integrantes da equipe cirúrgica e os respectivos valores, mesmo após ter autorizado o procedimento e reconhecido insuficiência de rede (Ids. 371804900 e 371804910).

É legítima a auditoria administrativa, desde que proporcional, tecnicamente
justificada
e exercida em prazo razoável. Contudo, a exigência documental posterior não
responde à causa do desembolso particular: a ausência de efetivação da cirurgia e dos materiais pela rede que a própria operadora apontara como apta.

A ausência de documento complementar, ademais, não explica por que houve reembolso parcial. Se a documentação era absolutamente insuficiente, não haveria base lógica para pagamento de R$ 8.294,93 (oito mil, duzentos e noventa e quatro reais e noventa e três centavos). Se era suficiente para reconhecimento parcial, incumbia à recorrente demonstrar, mediante cálculo específico,
por que
o saldo foi excluído.

Por isso, deve ser preservada a condenação de R$ 31.705,07 (trinta e um mil, setecentos e cinco reais e sete centavos), a título de danos materiais.

Do
dano moral

O dano moral não decorre apenas da divergência sobre o valor de reembolso. Decorre da soma de circunstâncias verificadas no caso concreto: enfermidade dolorosa, limitação funcional, necessidade cirúrgica relativamente urgente, autorização que não se converteu em atendimento efetivo, desembolso particular expressivo e tentativa administrativa infrutífera de resolução do problema.

O recorrido não se encontrava diante de simples atraso burocrático desvinculado de repercussão clínica. A ausência de solução assistencial ocorreu enquanto suportava dores persistentes e dependia da cirurgia para tratamento de
osteonecrose
associada à
fratura

subcondral
(Id. 371805374).

A conduta da operadora, portanto, extrapolou o mero aborrecimento cotidiano e atingiu a esfera de tranquilidade, segurança e dignidade do consumidor em contexto de vulnerabilidade na saúde. Mantém-se, assim, o reconhecimento do dano extrapatrimonial.

A sentença fixou danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). O montante, embora não seja excessivo em abstrato, deve ser ajustado à orientação recent
e desta Primeira Turma Recursal:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA
. OMISSÃO DA OPERADORA. RECUSA IMPLÍCITA DE COBERTURA. (...) a quantia de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
a título de danos morais
, arbitrada na sentença, mostra-se adequada ao caso concreto, estando conforme os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a parte reclamante pelos transtornos sofridos, uma vez que a indenização deve atingir o fim pedagógico a que se destina, sem resultar em enriquecimento indevido. (N.U 1079642-48.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO,
Primeira Turma Recursal
, Julgado em
07/05/2026
,
Publicado
no DJE 09/05/2026).

O precedente não vincula automaticamente o julgamento, mas possui especial força persuasiva por decorrer do mesmo órgão julgador e tratar de falha de plano de saúde na viabilização de procedimento cirúrgico.

No presente caso, há elementos suficientes para a reparação moral, mas não se identificam circunstâncias extraordinárias, autônomas e especificamente demonstradas que justifiquem quantia superior ao parâmetro recentemente utilizado pela Turma. O prejuízo patrimonial, por sua vez, será integralmente recomposto pela manutenção da condenação material de R$ 31.705,07 (trinta e um mil, setecentos e cinco reais e sete centavos).

A redução para R$ 6.000,00 (seis mil reais) preserva as funções compensatória e pedagógica da indenização, sem gerar enriquecimento indevido e mantendo coerência com a jurisprudência recente desta Turma Recursal.

DISPOSITIVO

Por estas razões, conheço o recurso e,
DOU
-LHE PARCI
A
L PROVIMENTO

exclusivamente para reduzir a indenização por danos morais para R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Mantêm-se os demais termos da sentença
.

Sem custas processuais e honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei
n.º
9.099/95.

É como voto.

Eduardo Calmon de Almeida Cézar

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2026