Tribunal: TJMT
Processo: 1001781-02.2021.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001781-02.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR,

DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[LENIDALVA DO SOCORRO QUEIROZ DA SILVA - CPF: 173.318.542-91 (APELADO), RUBIA AGIO BENICIO GONCALVES - CPF: 379.429.978-71 (ADVOGADO), ENZO PEREIRA RICCI - CPF: 036.878.701-03 (ADVOGADO), RAFAEL PANZARINI - CPF: 930.020.331-20 (ADVOGADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), LENIDALVA DO SOCORRO QUEIROZ DA SILVA - CPF: 173.318.542-91 (APELANTE), ENZO PEREIRA RICCI - CPF: 036.878.701-03 (ADVOGADO), RUBIA AGIO BENICIO GONCALVES - CPF: 379.429.978-71 (ADVOGADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO DO PLANO DE SAÚDE E DESPROVIDO DA AUTORA.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO –
RESSARCIMENTO DEVIDO DAS DESPESAS COMPROVADAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE,
NOS LIMITES CONTRATUAIS – CONSECTÁRIOS LEGAIS – INCIDÊNCIA DA TAXA SELIC, QUE ENGLOBA JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA, DESDE A DATA DO DESEMBOLSO – LEI Nº 14.905/2024 – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO – ART. 85, §2º, DO CPC – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE NÃO GERA, POR SI SÓ, ABALO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE VIOLAÇÃO À HONRA, IMAGEM OU DIGNIDADE –
RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO E DA AUTORA DESPROVIDO.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites previstos na tabela do plano contratado, quando inexistente negativa absoluta de cobertura ou demonstração de abusividade contratual.

À luz da Lei nº 14.905/2024, aplica-se a taxa SELIC como índice único de atualização, incidindo desde a data do desembolso.

Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

A recusa de reembolso integral, fundada em cláusula contratual válida e respaldada em dúvida jurídica razoável, não configura, por si só, dano moral indenizável, ausente demonstração de violação à honra, imagem ou dignidade da parte autora.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÕES CÍVEIS Nº 1001781-02.2021.8.11.0041

APELANTES: BRADESCO SEGUROS S/A e LENIDALVA DO SOCORRO QUEIROZ DA SILVA

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos, respectivamente, por
BRADESCO SEGUROS S/A
e por
LENIDALVA DO SOCORRO QUEIROZ DA SILVA
, contra sentença proferida pelo MM Juiz da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
Dr. Luís Otávio Pereira Marques
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e reembolso de despesas médicas, que
julgou parcialmente
procedentes os pedidos iniciais
,
cuja parte dispositiva restou redigida nos seguintes termos:

“Posto isso, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar a requerida a reembolsar a autora o valor de R$40.500,00 (quarenta mil e quinhentos reais), acrescidos de correção monetária pelo IPCA-E a partir de cada desembolso e juros de mora pela SELIC desde a citação (art. 406, § 1º, c/c art. 405 do CC), por se tratar de responsabilidade contratual.

Em consequência, resolvo o mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento “pro rata” das despesas judiciais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ante a natureza e importância da causa, o grau do zelo do trabalho profissional, o local da prestação dos serviços e o tempo despendido (art. 85 § 2º, CPC), salientando que em relação à parte requerente fica sobrestada a sua exigibilidade, pois é beneficiária da justiça gratuita”
(sic).

Irresignada, a requerida
BRADESCO SEGUROS S/A
interpôs apelação, sustentando, em síntese, que não houve negativa de cobertura, mas autorização do procedimento nos termos contratuais, defendendo que o reembolso deve observar os limites previstos nas Condições Gerais da apólice, especialmente conforme as tabelas internas de honorários (CRS-DM e CRS-DH), sendo indevida a condenação ao reembolso integral fora dos parâmetros contratuais.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença, de maneira a julgar improcedentes os pleitos autorais, reconhecendo que eventual reembolso deve ser limitado aos termos do contrato. De modo alternativo, requer seja determinado a correção da base de cálculo dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação e, ainda, readequando o rateio dos honorários entre as partes, observando-se a sucumbência proporcional (Id. 337474879).

Contrarrazões foram apresentadas pela parte autora no Id. 337474888, arguindo, preliminarmente, a ausência de dialeticidade recursal, ao fundamento de que o apelante não impugnou especificamente os fundamentos da sentença.

No mérito, defende a manutenção integral do
decisum
, sustentando a abusividade das cláusulas limitativas de reembolso, a urgência do quadro clínico e a legitimidade do reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas.

Por sua vez, a autora
LENIDALVA DO SOCORRO QUEIROZ DA SILVA
recorre, onde aponta que a negativa de cobertura integral em situação de urgência — envolvendo risco concreto de perda total da visão — configurou conduta ilícita apta a ensejar dano moral indenizável, à luz do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, dos artigos 186 e 927 do Código Civil e dos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.

Argumenta que a recusa injustificada agravou seu quadro clínico e psicológico, caracterizando dano moral
in re ipsa
.

Requer, assim, a reforma da sentença para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, além da redistribuição dos ônus sucumbenciais.

Em contrarrazões apresentadas por Bradesco Saúde S/A pugna, preliminarmente, pelo não conhecimento da apelação, ao argumento de ofensa ao princípio da dialeticidade, sustentando que a recorrente não impugnou especificamente os fundamentos da sentença quanto à inexistência de danos morais, limitando-se a reiterar alegações já expendidas na inicial.

No mérito, defende a manutenção integral da sentença, aduzindo que não houve conduta ilícita, negativa indevida de cobertura ou falha na prestação do serviço, inexistindo comprovação de dano moral efetivo. Sustenta que a hipótese não configura dano moral
in re ipsa
, sendo imprescindível demonstração concreta do prejuízo, o que não teria ocorrido.

Argumenta, ainda, que eventual condenação deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com fixação moderada do quantum indenizatório.

Por cautela, requer que, na hipótese de manutenção da condenação, sejam aplicados os consectários legais conforme as alterações promovidas pela Lei nº 14.905/2024, com incidência do IPCA como índice de correção monetária e da Taxa Legal em substituição à SELIC para juros moratórios.

Ao final, pleiteia o desprovimento da apelação da autora e a manutenção do
decisum
(Id. 337474887).

Autora-recorrente beneficiário da justiça gratuita (Id. 337780886). Preparo recolhido pela parte requerida no Id. 337645391.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
ambos os recursos de apelação, na forma do art. 1.009 do Código de Processo Civil.

Antes de adentrar ao mérito, impõe-se o exame das preliminares de ofensa ao princípio da dialeticidade, suscitadas reciprocamente pelas partes em suas contrarrazões.

As teses, contudo,
não
prosperam.

Nos termos do artigo 1.010, II e III, do CPC, incumbe ao recorrente expor os fundamentos de fato e de direito que embasam o pedido de reforma ou invalidação da sentença, impugnando, de modo específico, os capítulos do decisum que entende equivocados.

No caso concreto, verifica-se que ambos os apelantes delinearam, com suficiente clareza, as razões de inconformismo, indicando os pontos da sentença que reputam merecedores de reforma, bem como os fundamentos jurídicos que sustentam suas pretensões.

Não se constata, portanto, mera reprodução genérica de alegações pretéritas, tampouco ausência de enfrentamento dos fundamentos adotados pelo juízo singular, mas sim devolução adequada da matéria impugnada à apreciação desta Câmara Julgadora.

Diante disso,
rejeitam-se
as preliminares de violação ao princípio da dialeticidade suscitadas pelas partes.

Superada tal questão, quanto ao cerne da questão, mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei nº. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

I – Do recurso interposto por BRADESCO SEGUROS S/A

A sentença reconheceu a abusividade da limitação contratual invocada pela operadora e condenou-a ao reembolso integral das quantias desembolsadas pela autora.

Com a devida vênia, a insurgência merece
parcial acolhimento
.

É incontroverso que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor (artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90), bem como a Lei nº 9.656/98.

Todavia, o fato de se tratar de relação consumerista não conduz, automaticamente, à nulidade de toda e qualquer cláusula limitativa, mas apenas daquelas que se revelem abusivas, obscuras ou que esvaziem a própria finalidade do contrato (artigos 6º, III, e 51, IV, do CDC).

No caso concreto, o contrato firmado entre as partes prevê a modalidade de livre escolha, com reembolso calculado conforme critérios previamente estipulados, vinculados à tabela interna do plano contratado. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, VI, autoriza expressamente que o reembolso ocorra
“nos limites das obrigações contratuais”.

Não se verifica, no ponto, negativa absoluta de cobertura. O que houve foi divergência quanto à extensão do reembolso devido, fundada em cláusula contratual que estabelece parâmetros objetivos para cálculo do valor restituível.

A abusividade contratual não pode ser presumida. Exige demonstração de desequilíbrio excessivo, obscuridade insanável ou supressão substancial da cobertura ajustada, circunstâncias que não restaram cabalmente evidenciadas nos autos.

Assim, embora seja devido o ressarcimento das despesas médicas devidamente comprovadas, tal obrigação deve observar os limites previstos na tabela do plano contratado, sob pena de desnaturar a própria lógica atuarial do contrato e impor à operadora obrigação não assumida.

Nesse contexto, impõe-se a reforma parcial do
decisum
para determinar que o reembolso se dê: quanto às despesas comprovadas nos autos; até o limite previsto na tabela do plano contratado.

A propósito:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – MÉRITO -
PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS
– TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – OMISSÃO DA OPERADORA – BOA-FÉ OBJETIVA – CDC –
REEMBOLSO DEVIDO – LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL
– SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil. O contrato de plano de saúde encontra-se submetido à disciplina da Lei nº 9.656/98 e aos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo interpretado sob a ótica da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. Tratando-se de procedimento médico de alta complexidade, realizado em caráter de urgência, é legítimo o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada, consoante o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. A operadora que não comprova, de forma tempestiva e eficaz, ter disponibilizado meios idôneos para o atendimento necessário ao beneficiário em situação crítica, revela violação aos deveres contratuais e de confiança, ensejando o dever de ressarcimento.
É legítima a limitação do valor do reembolso à tabela prevista no plano contratado, afastando-se qualquer alegação de enriquecimento sem causa ou desequilíbrio atuarial, sendo que a sentença merece ser retificada nesse ponto. Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, em hipóteses excepcionais, o reembolso de despesas realizadas fora da rede, nos limites contratuais, quando evidenciada a urgência ou falha da operadora.
”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10098640720248110007, Relator.: DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 21/01/2026, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2026)

“Direito do consumidor e civil. Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Criança com síndrome de down e transtorno do espectro autista. Descredenciamento de clínica. Vínculo terapêutico estabelecido. Excepcionalidade configurada.
Reembolso limitado à tabela da operadora.
Equoterapia. Cobertura obrigatória. Auxiliar em sala de aula. Exclusão. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a manutenção do tratamento de criança com Síndrome de Down associada a Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada onde já realizava acompanhamento há aproximadamente seis anos, mantendo o vínculo terapêutico estabelecido com a equipe de profissionais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a manter o tratamento do autor em clínica não credenciada onde já realiza acompanhamento há aproximadamente seis anos; (ii) estabelecer se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela da operadora; e (iii) determinar se há obrigatoriedade de cobertura para equoterapia e auxiliar em sala de aula.

III. Razões de decidir

3 A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Embora a regra geral seja a utilização da rede credenciada, o caso apresenta excepcionalidade que justifica o atendimento fora da rede, considerando o relatório médico apresentado, que indica que a troca de profissionais poderia gerar atrasos e regressões no tratamento já instalado.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como a insuficiência de estabelecimento credenciado para atender às necessidades específicas do caso concreto.

6. O reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela da operadora, conforme estabelece o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que determina que o reembolso ocorra “nos limites das obrigações contratuais”.

7. A equoterapia é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

8. Salvo previsão contratual expressa, a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, conforme entendimento do STJ.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde para tratamento multidisciplinar de pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento. 2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como a necessidade de manutenção de vínculo terapêutico já estabelecido, conforme indicação médica específica.
3. O reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela da operadora, conforme estabelece o art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
4. A equoterapia é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA. 5. Salvo previsão contratual expressa, a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar (auxiliar em sala de aula).

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CDC, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, 3ª Turma, Min. DANIELA TEIXEIRA, AgInt no AREsp 2630469/SP; STJ, 3ª Turma, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, AgInt no REsp 2161153/SP; STJ, 3ª Turma, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, AgInt no REsp 2136938/SP; STJ, 3ª Turma, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0.”
(N.U 1013181-86.2024.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. MÁRCIO APARECIDO GUEDES, Gabinete 1 - Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/02/2026, Publicado no DJE 28/02/2026)

No tocante aos encargos, considerando as alterações promovidas pela Lei nº 14.905/2024, que conferiu nova redação aos artigos 389 e 406 do Código Civil, as condenações civis devem observar a taxa SELIC como índice único, a qual já engloba juros e correção monetária.

Assim, a condenação deverá ser atualizada pela taxa SELIC, desde a data de cada desembolso, afastada a cumulação com outros índices.

Nesse sentido:

“DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. ROL DA ANS. FINALIDADE TERAPÊUTICA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL.
ÍNDICES DE CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS.
PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido para custeio de cirurgia de mamoplastia redutora, convertida em perdas e danos no valor de R$ 14.910,00, ante a negativa de cobertura. A sentença também impôs o pagamento das custas e honorários. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico com finalidade terapêutica, ainda que não listado no rol da ANS; (ii) saber se o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual; e (iii) saber quais índices de correção monetária e juros devem ser aplicados à condenação. III. Razões de decidir 3. A cirurgia foi indicada por médico especialista como medida terapêutica para tratar quadro de escoliose e discopatia degenerativa, não contestado pela operadora, sendo inaplicável a exclusão de cobertura com base no rol da ANS. 4. A Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ admitem, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que atendidos critérios técnicos e clínicos, como a inexistência de alternativa eficaz ou o esgotamento das opções previstas no rol. 5. Ausente prova de deficiência ou ausência de rede credenciada, o reembolso dos valores deve observar os limites da tabela praticada pelo plano. 6. Com base na Lei nº 14 .905/2024, que alterou os arts. 389 e 406 do CC/2002, a correção monetária deve seguir o IPCA, e os juros moratórios devem seguir a taxa SELIC, deduzido o IPCA. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido para limitar o reembolso à tabela contratual e fixar a correção monetária pelo IPCA e os juros moratórios pela taxa SELIC, com dedução do IPCA. Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico prescrito com finalidade terapêutica e eficácia comprovada, ainda que não previsto no rol da ANS.
2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela do plano de saúde, salvo prova de ausência ou insuficiência da rede conveniada. 3. Aplicam-se os índices da Lei nº 14.905/2024 às condenações cíveis: IPCA para correção monetária e SELIC, deduzido o IPCA, para juros moratórios.
”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10111383520238110041, Relator.: TATIANE COLOMBO, Data de Julgamento: 22/12/2025, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/12/2025)

Quanto aos honorários sucumbenciais, assiste razão ao apelante para que a base de cálculo seja adequada ao valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC, e não sobre o valor da causa.

Reforma-se, portanto, a sentença nesse particular.

II – Do recurso interposto por LENIDALVA DO SOCORRO QUEIROZ DA SILVA

A autora insurge-se contra a ausência de condenação por danos morais.

O pleito
não
merece prosperar.

A responsabilidade civil exige a presença concomitante de conduta ilícita, dano e nexo causal (artigos 186 e 927 do Código Civil). Embora, em determinadas hipóteses, a negativa indevida de cobertura possa ensejar dano moral
in re ipsa
, tal presunção não é absoluta.

No caso em exame, não houve negativa integral de cobertura, tampouco recusa arbitrária do procedimento. A controvérsia estabeleceu-se quanto à extensão do reembolso, fundada em cláusula contratual vigente e respaldada em interpretação plausível do ajuste firmado.

A recusa de reembolso integral, fundada em cláusula contratual válida e amparada em dúvida jurídica razoável acerca da extensão da obrigação,
não configura ato ilícito apto a ensejar compensação por dano moral
.

Não restou demonstrada violação à imagem, à honra ou à dignidade da parte autora que extrapolasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual controvertido.

A jurisprudência consolidada deste Tribunal orienta que o descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral, sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem abalo relevante à esfera personalíssima do contratante. Confira-se:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO.
REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL.

DANO MORAL AFASTADO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, condenando a ré ao reembolso integral de despesas médicas e hospitalares realizadas pelo autor em hospital não credenciado, além do pagamento de compensação por danos morais. A apelante sustenta que não houve negativa de cobertura, pois não foi formalizada solicitação de transferência, que a rede credenciada era suficiente e que o reembolso, se devido, deve se limitar aos valores da tabela contratual. Subsidiariamente, impugna o valor da condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde; (ii) determinar se a negativa de reembolso caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reembolso de despesas com atendimento realizado fora da rede credenciada é admitido nos casos de urgência ou emergência, desde que inexistente possibilidade de utilização dos serviços conveniados, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

A existência de estrutura adequada no hospital conveniado de origem, confirmada por perícia, aliada à ausência de prescrição médica formal de remoção, descaracteriza a urgência do atendimento fora da rede credenciada, tornando indevido o reembolso integral.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido de que o reembolso, quando devido em hipóteses excepcionais, deve respeitar os limites contratuais previamente pactuados, inclusive em caso de tratamento emergencial em hospital de alto custo.

A recusa de reembolso integral, fundada em cláusula contratual válida e respaldada em dúvida razoável, não configura ato ilícito apto a ensejar compensação por dano moral.

Ausente demonstração de violação à imagem, à honra ou à dignidade do autor, é incabível a condenação em danos morais com base apenas na negativa de reembolso

IV. DISPOSITIVO E TES

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, mesmo em hipóteses de urgência ou emergência, deve observar os limites previstos no contrato firmado entre as partes.

A negativa de reembolso integral baseada em cláusula contratual e ausência de comprovação da ineficácia da rede credenciada não configura, por si só, dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CPC, arts. 85, §§ 2º e 8º, e 98, § 3º; CPC, art. 371; Lei nº 9 .656/1998, art. 12, VI, e art. 35-C; Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1245782/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 22.10.2024, DJe 24.10.2024; TJMT, Ap Cív nº 0035709-39.2013.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 29.01.2025, DJE 31.01.2025; TJMT, Ap Cív nº 1009204-81.2019 .8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 11.11.2021, DJE 11.11.2021.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10307127820228110041, Relator.: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 26/11/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2025)

No presente caso, ausente prova de agravamento indevido do quadro clínico por conduta ilícita da operadora, ou de exposição vexatória, constrangimento ou humilhação, mostra-se incabível a condenação em danos morais com fundamento exclusivo na negativa de reembolso integral.

Mantém-se, portanto, a improcedência do pedido indenizatório.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto por Bradesco Seguros S/A, para: limitar o ressarcimento às despesas médicas devidamente comprovadas nos autos, até o limite da tabela do plano contratado; determinar a incidência da taxa SELIC, desde a data de cada desembolso; fixar os honorários advocatícios sobre o valor da condenação; e
NEGO PROVIMENTO
ao apelo interposto por Lenidalva do Socorro Queiroz da Silva, mantendo-se a improcedência do pedido de indenização por danos morais.

Por consequência,
majoro
os honorários recursais a serem suportados pela parte autora-recorrente
em mais 2,5%
(dois e meio por cento) sobre o valor da condenação, respeitado o rateio determinado em sentença, com fulcro no art. 85, §11, do CPC, mantendo-se sua exigibilidade suspensa, consoante art. 98, §6º, do mesmo
Códex
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2026