Tribunal: TJMT
Processo: 1010087-23.2022.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010087-23.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[MARIANA RIBEIRO DE SOUZA CRUZ - CPF: 035.620.461-89 (APELANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ALAN LONGO TORRES - CPF: 009.986.831-83 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), M. J. C. T. - CPF: 114.242.881-85 (APELANTE), MARIANA RIBEIRO DE SOUZA CRUZ - CPF: 035.620.461-89 (TERCEIRO INTERESSADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ALAN LONGO TORRES - CPF: 009.986.831-83 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E DE EXAME GENÉTICO. RECUSA ABUSIVA.
DANO
MATERIA
L COMPROVADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
SENTENÇA
REFORMADA.
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação
C
ível interposta
contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação ajuizada por beneficiária menor de idade contra operadora de plano de saúde, revogou tutelas de urgência e condenou a autora ao pagamento de custas e honorários, com suspensão da exigibilidade.

2.
A
a
utora sustenta necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, com fisioterapia motora, terapia ocupacional, fonoaudiologia e acompanhamento psicológico com intervenção comportamental, além de exame de sequenciamento do
exoma
completo, em razão de quadro neurológico grave e complexo, com prescrição médica fundamentada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3
.
Há quatro questões em discussão: (i) saber se foi abusiva a negativa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas à beneficiária; (
ii
) saber se é devida a cobertura do exame de sequenciamento do
exoma
completo; (
iii
) saber se cabe o ressarcimento integral das despesas comprovadas com tratamento particular; e (
iv
) saber se a recusa da operadora configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC. Deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor, sobretudo quando a controvérsia envolve cláusulas restritivas e tratamento indispensável à preservação da saúde e do desenvolvimento de criança com quadro grave.

5.
A prova documental e pericial demonstrou a gravidade do quadro clínico, a urgência da intervenção precoce e a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo, contínuo e individualizado. A operadora não comprovou a existência de alternativa eficaz, adequada e contínua na rede credenciada.

6.
A ausência de demonstração de superioridade absoluta de método específico não autoriza a operadora a esvaziar a prescrição médica nem a oferecer atendimento apenas formal. O dever contratual de cobertura abrange tratamento útil, adequado e compatível com a necessidade clínica da beneficiária, inclusive fora da rede credenciada, quando inexistirem prestadores aptos.

7.
A limitação quantitativa de sessões, dissociada da necessidade clínica comprovada, é abusiva. A cobertura deve observar a extensão indicada pelo médico assistente e a habilitação técnica dos profissionais responsáveis.

8.
O exame de sequenciamento do
exoma
completo é devido. A prescrição médica foi fundamentada em quadro neurológico raro e complexo. A negativa baseada apenas em interpretação restritiva do rol da ANS ou em critério administrativo genérico mostra-se abusiva.

9.

O ressarcimento das despesas comprovadas com tratamento particular é cabível, porque o desembolso decorreu de falha na prestação do serviço e de negativa indevida de cobertura. Nessa hipótese, o reembolso tem natureza indenizatória por dano material e não se limita aos valores praticados pela operadora.

10.
Não há dano moral automático. Embora a negativa de cobertura tenha sido indevida, não ficou demonstrada, no caso concreto, violação autônoma a direito da personalidade, agravamento clínico imputável à conduta da operadora ou situação excepcional que ultrapasse o inadimplemento contratual.

11.
O pedido relativo ao medicamento anteriormente utilizado não subsiste, diante da ausência de utilidade prática da condenação, porque o fármaco deixou de ser empregado e foi substituído no curso do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12.

Recurso parcialmente provido para julgar parcialmente procedentes os pedidos, condenar a operadora a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar da autora, em extensão compatível com sua necessidade clínica, inclusive fora da rede credenciada, se necessário, a autorizar e custear o exame de sequenciamento do
exoma
completo e a ressarcir, a título de danos materiais, o valor de R$ 4.600,00, mantida a improcedência do pedido de indenização por dano moral e do pedido referente ao medicamento anteriormente prescrito.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a beneficiária menor com quadro neurológico grave, quando a operadora não assegura tratamento adequado, contínuo e compatível com a necessidade clínica, inclusive fora da rede credenciada, se inexistirem prestadores aptos. 2. É devida a cobertura do exame de sequenciamento do
exoma
completo quando houver prescrição médica fundamentada e relevância diagnóstica no caso concreto. 3. O desembolso realizado pelo beneficiário em razão da negativa indevida de cobertura gera direito ao ressarcimento integral das despesas comprovadas, a título de dano material. 4. A negativa indevida de cobertura, por si só, não configura dano moral, que depende de demonstração de violação concreta a direito da personalidade.”

Dispositivos relevantes citados:

CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10, § 13, e 12, VI; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024; CPC,
arts
. 373, 489, § 1º, V e VI, e 927, III, § 1º; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 608/STJ; STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; STJ,
AgRg
no
AREsp
nº 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3ª Turma, j. 06.08.2013,
DJe
12.08.2013; STJ,
AgInt
no REsp nº 1.270.321/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 11.11.2019,
DJe
18.11.2019; STF, ADI nº 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, pub.
DJe
02.12.2025; TJMT, Apelação nº 1012090-58.2024.8.11.0015, Rel. Des. Marcos
Regenold
Fernandes, 5ª Câmara de Direito Privado, pub.
DJe
09.06.2025; TJMT, Apelação nº 1020212-94.2023.8.11.0015, Rel. Des.
Marilsen
Andrade
Addario
, 2ª Câmara de Direito Privado, pub.
DJe
13.02.2025.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação n.º
1010087-23.2022.8.11.0041

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
M. J. C. T.
, criança, representada por sua genitora Mariana Ribeiro de Souza Cruz, em virtude da sentença proferida pela Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaratória de Nulidade de Cláusulas Contratuais, Indenização por Danos Materiais e Morais e Pedido de Tutela de Urgência
, ajuizada em face de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, revogou as tutelas de urgência anteriormente deferidas e condenou a Autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com suspensão da exigibilidade em razão da concessão do benefício da gratuidade da justiça.

Em suas razões recursais, sustenta a Apelante, em síntese, que a sentença deve ser reformada, pois reconheceu como suficientes tratamentos disponibilizados pela operadora de saúde, apesar da existência de prescrição médica especializada que indica terapias multidisciplinares específicas para o tratamento da autora, criança diagnosticada com Síndrome de Joubert e Transtorno do Espectro Autista.

Argumenta que a decisão recorrida atribuiu prevalência ao laudo pericial elaborado por profissional sem especialidade na área da patologia da paciente, em detrimento da prescrição da médica neuropediatra que acompanha a Autora desde o nascimento, profissional que detém conhecimento aprofundado acerca do quadro clínico e das necessidades terapêuticas da criança.

Alega que a negativa da operadora em custear integralmente os tratamentos prescritos viola a Lei nº 9.656/1998, a Lei nº 14.454/2022 e as Resoluções Normativas nº 469 e nº 539 da ANS, além de contrariar entendimento consolidado do STJ e deste Tribunal, segundo o qual compete ao médico assistente definir o tratamento adequado, sem possibilidade de limitação por parte do plano de saúde.

Relata que a Apelante necessita de acompanhamento multidisciplinar intensivo, com terapias como fisioterapia motora pelo método
Bobath
, terapia ocupacional com estimulação visual, fonoaudiologia com técnicas específicas, psicologia com abordagem ABA e fisioterapia respiratória, tratamentos que foram indicados pela médica assistente e executados por equipe especializada ao longo do acompanhamento clínico.

Ao final, requer o provimento do recurso para
reformar integralmente a sentença, a fim de julgar procedentes os pedidos iniciais.

Nas contrarrazões,
a

Apelada pugna pelo desprovimento do Recurso
.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da Doutora Eunice Helena Rodrigues De Barros, opina pelo provimento do Recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

DES.ª
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Relatora

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026