Tribunal: TJMT
Processo: 1013727-34.2022.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-04-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013727-34.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), ROSANGELA PEREIRA BERTO - CPF: 627.142.871-15 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), GERSON TOME TREVISOL - CPF: 024.918.371-45 (ADVOGADO), F. F. B. (APELADO), ROSANGELA PEREIRA BERTO - CPF: 627.142.871-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), F. P. B. (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE
MITIGADA
. COPARTICIPAÇÃO
LIMITADA
. COBRANÇA DE EXCEDENTE EM PARCELAS FUTURAS.
POSSIBILIDADE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo equoterapia, bem como limitar a cobrança de coparticipação ao equivalente a duas mensalidades, vedando a cobrança de valores excedentes futuros.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de equoterapia, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS; (
ii
) estabelecer se é
válida a limitação da coparticipação e se é possível a cobrança do excedente em mensalidades futuras.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo a adequação do serviço à legítima expectativa do consumidor quanto à cobertura integral do tratamento necessário.

A RN nº 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para tratamento de pacientes com TEA, afastando a limitação ao rol.

A equoterapia é reconhecida como método terapêutico pela Lei nº 13.830/2019 e por órgãos técnicos, sendo considerada válida e eficaz no tratamento de pessoas com deficiência.

O Superior Tribunal de Justiça admite a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares, inclusive equoterapia, mitigando a taxatividade do rol da ANS quando houver indicação médica.

A operadora não pode limitar o tipo de tratamento indicado pelo profissional de saúde, cabendo a este a definição da terapêutica adequada ao paciente.

A cláusula de coparticipação é válida quando prevista contratualmente, não sendo abusiva em abstrato.

A limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, evitando onerosidade excessiva e garantindo a continuidade do tratamento.

O Superior Tribunal de Justiça admite a cobrança do valor excedente da coparticipação em mensalidades futuras, desde que respeitado o teto fixado para cada período, evitando restrição ao acesso à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, inclusive equoterapia, ainda que não prevista no rol da ANS. 2. A coparticipação é válida quando prevista contratualmente, podendo ser limitada judicialmente para evitar onerosidade excessiva. 3. É possível a cobrança do valor excedente da coparticipação em mensalidades futuras, desde que respeitado o limite fixado.

Dispositivos relevantes citados
: CDC,
arts
. 18, § 6º, III, e 20, § 2º; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Lei nº 13.830/2019; CPC, art. 942; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; STJ,
AgInt
no REsp nº 2.049.888/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 13.11.2023; STJ,
EDcl
no
AREsp
nº 3040065/MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 09.02.2026; TJMT, Apelação nº 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa.
Serly
Marcondes Alves, j. 14.12.2022.

R E L A T Ó R I O

Apelação

emAção
de Obrigação de Fazer

julgada
procedente para
confirmar
parcialmente a tutela de urgência deferida nos autos, a fim de que a parte ré forneça o tratamento prescrito pelo médico assistente do paciente, com exceção de eventual tratamento de acompanhamento terapêutico em âmbito escolar e domiciliar, limitando a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, sem limitação de sessões.

Com condenação da requeria
, ainda,
ao pagamento das custas e honorários de R$ 2.000,00.

A apelante
alega que
houve omissão na sentença quanto à análise de normas técnicas da ANS e entendimento jurisprudencial aplicável
.

Sustenta que
deve prevalecer a aplicação da Lei nº 9.656/98 (lei específica), com aplicação apenas subsidiária do CDC
.

Argumenta que
o rol da ANS é, em regra, taxativo, conforme entendimento do STJ
.

Destaca que a equoterapia não possui cobertura obrigatória, pois não consta no rol da ANS, havendo, ainda, expressa negativa técnica da Agência quanto à sua obrigatoriedade. Acrescenta, ademais, que não há comprovação científica robusta de sua eficácia.

Assinala que
o STF, no julgamento da ADI 7.265, fixou critérios rigorosos para cobertura de tratamentos fora do rol, os quais não foram preenchidos no caso
.

Ressalta que
existem alternativas terapêuticas cobertas (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional)
.

Aponta que
a mera prescrição médica não obriga a cobertura do tratamento
.

Diz que
não houve negativa de tratamento em geral, mas apenas de métodos específicos fora do rol.

Reitera que
a equoterapia é método alternativo, sem comprovação científica suficiente
.

Assevera que
não é realizada por profissional de saúde em ambiente clínico, o que afasta sua obrigatoriedade de cobertura
.

Enfatiza
pareceres técnicos da ANS (inclusive nº 25 e 39)
que
afastam expressamente sua cobertura obrigatória
.

Defende que
a decisão judicial desconsiderou critérios legais e técnicos exigidos para afastar a taxatividade do rol.

Aduz que
a coparticipação é legal, prevista contratualmente e autorizada pela Lei nº 9.656/98
.

Salienta que
o percentual aplicado (em torno de 30%) é considerado razoável pelo STJ
.

Pondera
que
a limitação imposta na sentença viola o equilíbrio econômico-financeiro do contrato
.

Justifica que
o modelo de coparticipação é essencial ao sistema de saúde suplementar, baseado no mutualismo
.

Acrescenta
que
afastar a coparticipação implica enriquecimento sem causa do beneficiário e desequilíbrio contratual.

Pede
a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais, especialmente quanto à equoterapia
.

Pugna
pel
o reconhecimento da legalidade da coparticipação sem limitação judicial
.

S
ubsidiariamente,
pleiteia pela
adequação da decisão aos parâmetros legais, excluindo tratamentos não cobertos e restabelecendo o equilíbrio contratual.

Apesar de intimada, a parte apelada não apresentou
contrarrazões
.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo parcial provimento do Recurso
para permitir
a cobrança da coparticipação de maneira razoável e justa entre as partes

(
Id.351729881
)
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor com
10

anos de idade

(nascido em
14/03
/2016)é beneficiário do plano de saúdeda
ré

e
foi diagnosticadocom Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar
,
incluindo:
Psicologia com método ABA (até 30 horas semanais)
;
Fonoaudiologia
;
Terapia ocupacional com integração sensorial
;
Psicopedagogia
;
Equoterapia
.

Narra a inicial
que o
tratamento vinha sendo realizado de forma particular, mas se tornou financeiramente inviável, alcançando cerca de R$ 36.000,00 mensais.

Aduz que a
requerida foi acionada diversas vezes administrativamente, mas negou cobertura ou limitou os atendimentos,
por não constarem no Rol
da ANS.

Inicialmente convém ressaltar que não

há nenhuma dúvida quanto à situação se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Contudo, apesar das arguições da requerida, na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Segue o trecho da Resolução:

Art. 6º
(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

No que tange especificamente à equoterapia, embora a apelante sustente que tal procedimento não possua previsão no rol da ANS, é importante destacar que essa modalidade terapêutica vem sendo reconhecida por órgãos oficiais e pelo próprio Poder Judiciário como legítima e eficaz para o tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista.

A Lei nº 13.830/2019 regulamenta a equoterapia como método de reabilitação de pessoas, e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), por meio da Resolução 348/08, reconhece a equoterapia como recurso terapêutico, de caráter transdisciplinar, inserida no campo das práticas integrativas e complementares.

Portanto, a negativa de cobertura de tais procedimentos, uma vez prescritos por profissional habilitado, revela-se abusiva, notadamente diante da sua natureza complementar e dos resultados benéficos atestados nos autos.

Ademais, o STJ consolidou o entendimento de que, sendo a
equoterapia
e a musicoterapiamétodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/03/2024)

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
EQUOTERAPIA.
HIDROTERAPIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA - TEA. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022.3.
Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS
.
4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessõescobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia.5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023).Agravo interno improvido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2049888 SP 2023/0025774-9, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
17/11/2023)

Vale consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer
sobre outras opiniões, principalmente quando se trata de criança, como nestes autos.

Portanto, mantém-se a sentença quanto à obrigatoriedade de cobertura da equoterapia.

A sentença
, ainda,
limitou a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade e vedou a cobrança de "excedentes/retroativos".

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames(Id.

337953868).

Por conseguinte, conclui-se que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia,ressalvando o meu entendimento,adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU
TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUENÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade dacobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4. Ao considerarmos omáximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento,tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se
o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23/01/2023).

Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

A apelantepede, ainda, de forma subsidiária, quea diferença que excede o montante estipuladopossaser cobrada no decorrer dasmensalidades subsequentes até a quitação integral do saldo residual.

Quanto a possibilidadede cobrança do excedenteem mensalidades futuras convém ressaltarque,após o julgamentoampliado(artigo 942 do CPC) realizadona Apelação n.1006406-31.2023.8.11.0002, adotei o entendimento de que
tratando-se de tratamento multidisciplinar de caráter permanente e continuado, a cobrança do saldo remanescente, ainda que parcelada, criaria uma "dívida perpétua", configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

A propósito:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA .
LIMITAÇÃO
A DUAS MENSALIDADES.
IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO SALDO REMANESCENTE.
RECURSO NÃO PROVIDO.
I .
CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, limitando a cobrança de coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Aquestão em discussão consiste em definir se é abusiva a cláusula de coparticipação financeira em plano de saúde coletivo quando aplicada sobre tratamento multidisciplinar contínuo prescrito a beneficiária com Transtorno do Espectro Autista, bem como se é possível a cobrança futura do valor excedente ao teto de duas mensalidades fixado judicialmente.
III .
RAZÕES DE DECIDIR 1. A cláusula de coparticipação em planos de saúde encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei n. 9 .656/98, nãohavendo, em abstrato, abusividade na sua estipulação. 2. No caso concreto, a cobrança ilimitada da coparticipação comprometeria o acesso do beneficiário a tratamento essencial e contínuo, configurando desequilíbrio contratual e obstáculo inaceitável ao direito à saúde.
3 .
A limitação dacobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser equivalente ao valor de planos sem coparticipação.
4. Tratando-se de tratamento multidisciplinar de caráter permanente e continuado, a cobrança do saldo remanescente, ainda que parcelada, criaria uma "dívida perpétua", configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

IV .
DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. A cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo parapaciente com Transtorno do Espectro Autista deve ser limitada ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado.
2 .
Não é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras quando se tratar de tratamento de caráter permanente e continuado.
(TJ-MT -
APELAÇÃO CÍVEL: 10064063120238110002, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 03/12/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2025)

Em que peseo entendimento adotado pela Câmara,A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em 12/02/2026acolheu os Embargos de Declaração comEfeitos Infringentes para dar provimento ao Recurso Especial n.3040065–MT(2025/0334223-4)para
permitir a cobrança de eventualmontante excedente a título de coparticipação em mensalidades futuras,respeitada a limitação imposta
.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VÍCIOS DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.
EXISTÊNCIA .
CORREÇÃO. EMBARGOS DEDECLARAÇÃO ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES. 1. Havendo omissão no acórdão embargado, mister se faz a sua
correção .
2. É assente no STJ o entendimento segundo o qual, para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.
3 .
Esta Corte Superior estabeleceu que, com o fim de proteger a dignidade do usuário diante da incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso
mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023,
DJe
de 9/10/2023) .
4. No caso, em que pese a legalidade da cobrança de coparticipação até o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado,
inexiste óbice para a cobrança de eventual montante excedente em mensalidades futuras, respeitada a limitação imposta
. 5. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos
infringentes .
(STJ -
EDcl
no
AREsp
: 00000000000003040065 MT 2025/0334223-4, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 09/02/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 18/02/2026)

Pelo exposto, revejo o posicionamento anteriormente adotado para
dar parcial provimento
ao recurso, unicamente a fim de assegurar a possibilidade de cobrança de eventual montante excedente em mensalidades futuras, observada a limitação imposta.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2026