Tribunal: TJMT
Processo: 1016752-38.2023.8.11.0003
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016752-38.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), NATALIA FACIROLLI SILVA - CPF: 047.215.911-95 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SERLY MARCONDES ALVES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. DANOS MORAIS. TAXA DE JUROS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora para beneficiária diagnosticada com gigantomastia (CID N62), além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para o procedimento de mamoplastia redutora em caso de gigantomastia foi legítima ou abusiva; (
ii
) estabelecer se tal negativa enseja reparação por danos morais; e (
iii
) determinar a taxa de juros aplicável à condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se subsidiariamente aos contratos de plano de saúde, conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/98 e a Súmula 608 do STJ.

A documentação médica acostada aos autos demonstra de forma inequívoca que o procedimento de mamoplastia redutora possui finalidade terapêutica e reparadora, não meramente estética, sendo necessário para tratar dores crônicas na coluna vertebral e limitações funcionais decorrentes da gigantomastia.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS constitui "referência básica" para os planos de saúde (art. 10, §12) e prevendo exceções à taxatividade (art. 10, §13).

A exclusão de cobertura para procedimento que visa curar doença coberta pelo contrato configura cláusula abusiva e nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

A recusa indevida de cobertura de procedimento médico essencial gera dever de indenizar, por agravar a situação de aflição psicológica do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.

A Lei nº 14.905/2024 alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, estabelecendo que a taxa legal de juros corresponderá à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, sendo esta questão matéria de ordem pública.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia com repercussões físicas comprovadas é abusiva, por possuir finalidade terapêutica e não estética.

A recusa indevida de cobertura de procedimento médico essencial configura dano moral indenizável.

Os juros de mora devem ser calculados conforme a nova redação do art. 406 do Código Civil, aplicando-se a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL Nº
1016752-38.2023.8.11.0003

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
X NATALIA FACIROLLI SILVA

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO co
m o fito de reformar a
sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT
que
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral, julgou procedentes os pedidos formulados por NATALIA FACIROLLI SILVA
, para condenar
a operadora de plano de saúde à obrigação de autorizar e custear o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora solicitado pela autora, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC/IBGE desde a data do arbitramento e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta a aplicação do princípio da especialidade, defendendo que a Lei nº 9.656/98 deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre operadoras de planos de saúde e seus usuários.

A
rgumenta a legalidade da negativa de cobertura, afirmando que o procedimento de mamoplastia redutora solicitado pela apelada não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o caso de gigantomastia.

D
efende a taxatividade do rol da ANS, com base no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP pelo
STJ
e na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que expressamente estabelece o caráter taxativo do rol.

Alega que o procedimento solicitado somente teria cobertura obrigatória em casos específicos, como diagnóstico de câncer de mama, probabilidade de desenvolver câncer conforme exame genético, ou lesões traumáticas e tumores, situações que não correspondem ao caso da apelada.

Argumenta ainda que os laudos médicos apresentados pela apelada apenas indicam que a cirurgia "pode contribuir" para o quadro clínico, sem certeza de que sanará a patologia, e que o próprio laudo menciona melhora da autoestima, evidenciando o caráter estético do procedimento.

Quanto aos danos morais, a apelante sustenta sua inexistência, alegando ausência de ato ilícito, dano e nexo causal, uma vez que agiu em conformidade com a legislação e o contrato vigente.

Defende que o mero inadimplemento contratual não enseja danos morais

e que a negativa de cobertura constituiria exercício regular de direito. Subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Por fim, questiona a taxa de juros aplicada na sentença, argumentando que deveria ser observada a Lei nº 14.905/2024, que alterou o Código Civil para estabelecer que a taxa legal corresponde à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária.

Em contrarrazões, a apelada defende a manutenção integral da sentença, argumentando que a cirurgia não possui caráter estético, mas terapêutico e funcional, conforme atestado por equipe médica que diagnosticou gigantomastia (CID N62), causadora de dores crônicas na coluna toracolombar e limitações funcionais. Sustenta que a negativa baseada
em "fim
estético" é descabida e afronta a boa-fé objetiva, pois a patologia possui cobertura contratual e o tratamento indicado é necessário para o restabelecimento da saúde.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por NATALIA FACIROLLI SILVA em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, além do pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

O contexto fático revela que a autora, beneficiária do plano de saúde da ré, foi diagnosticada com gigantomastia (CID N62), condição que lhe causa dores crônicas na coluna toracolombar e limitações funcionais, inclusive em sua atuação profissional como cirurgiã-dentista.

Após prescrição médica para realização de mamoplastia redutora, teve seu pedido negado pela operadora sob o fundamento de que o procedimento teria finalidade estética e não constaria no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

A controvérsia
está em saber
: (i) se a negativa de cobertura para o procedimento de mamoplastia redutora, no caso específico, foi legítima ou abusiva; e (
ii
) se tal negativa enseja reparação por danos morais.

Inicialmente, quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor, embora a relação entre as partes seja regida primordialmente pela Lei nº 9.656/98, é pacífico o entendimento de que as normas consumeristas se aplicam subsidiariamente aos contratos de plano de saúde, conforme prevê o próprio art.
35-G da Lei dos Planos de Saúde e a Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

No caso em análise, a documentação médica acostada aos autos é robusta e inequívoca quanto à necessidade terapêutica do procedimento solicitado.

Os laudos emitidos por diferentes especialistas - ortopedista, cirurgião plástico e fisioterapeuta - convergem ao atestar que a autora sofre de gigantomastia com repercussões físicas significativas, causando dores crônicas na coluna vertebral e limitações funcionais, inclusive em sua atividade profissional
(ID.
347250857
e seguintes)
.

O ortopedista Dr.
Rinald
Luzzi (CRM 4200) atestou que a paciente apresenta dores crônicas e que a cirurgia é necessária para o
alívio dessas dores, uma vez que tratamentos conservadores como fisioterapia,
pilates
e emagrecimento não surtiram efeito.

O Dr. Bruno Conte dos Santos diagnosticou escoliose dorso-lombar e inversão da lordose cervical, indicando a cirurgia para "
benefício para a saúde da coluna vertebral
".
Tais documentos demonstram, de forma
inequívoca, que o procedimento não possui finalidade meramente estética, mas sim reparadora e terapêutica.

A alegação da apelante de que o rol da ANS é taxativo e que o procedimento solicitado não estaria previsto para casos de gigantomastia não se sustenta diante da evolução legislativa e jurisprudencial sobre o tema.

A Lei nº 14.454/2022, posterior ao julgamento do
EREsp
1.886.929/SP pelo STJ, alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS constitui "referência básica" para os planos de saúde (art. 10, §12) e prevendo exceções à taxatividade (art. 10, §13).

Conforme o §13 do art. 10 da Lei 9.656/98, a cobertura de procedimento não previsto no rol deve ser autorizada quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

No caso em tela, a eficácia do procedimento está amplamente demonstrada pelos laudos médicos, que atestam ser a mamoplastia redutora o tratamento adequado para a condição da autora.

A jurisprudência deste Tribunal tem sido consistente ao reconhecer que a mamoplastia redutora, quando indicada para tratamento de hipertrofia mamária com repercussões ortopédicas e funcionais, possui caráter reparador e terapêutico, não podendo ser reduzida a mero procedimento estético. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – GIGANTOMASTIA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – NEGATIVA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANOS MORAIS EVIDENCIADOS – SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE – 1º APELO CONHECIDO E DESPROVIDO – 2º APELO CONHECIDO E PROVIDO. Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele
definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015
).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento cirúrgico para reparação de hipertrofia mamária por não possuir caráter meramente estético, sendo medida de melhor justiça a condenação no dever de realizar o procedimento médico necessário. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo segurado, quanto a todos os transtornos, angústia e abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1002410-88 .2020.8.11.0015, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 08/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/11/2023)

Ademais, não cabe à operadora de plano de saúde limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente, que é a autoridade competente para definir a melhor terapêutica ao paciente.

A exclusão de cobertura para um procedimento que visa curar uma doença coberta pelo contrato (dores na coluna e hipertrofia mamária) torna a cláusula limitativa abusiva e nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico essencial gera dever de indenizar, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que já se encontra em condição de dor e com a saúde debilitada.

No caso em análise, a negativa da operadora não constituiu mero descumprimento contratual, mas violação à dignidade da pessoa humana, agravando a aflição psicológica da segurada que, sofrendo com dores constantes que prejudicavam inclusive sua atuação profissional, viu-se obrigada a travar uma batalha judicial para obter um direito básico à saúde.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso
, atendendo à dupla função compensatória e pedagógica da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa.

Por fim, quanto à taxa de juros aplicada, assiste razão à apelante. A Lei nº 14.905/2024 alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, estabelecendo que a taxa legal de juros corresponderá à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária. Sendo a questão dos juros matéria de ordem pública, cognoscível de ofício e não sujeita à preclusão, conforme jurisprudência pacífica do STJ, impõe-se a adequação da sentença neste ponto.

A aplicação simultânea de juros de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC/IBGE, como determinado na sentença, pode resultar em
bis in idem
quando comparada à sistemática atual, já que a taxa SELIC incorpora componente inflacionário.

A nova legislação visa justamente evitar essa sobreposição ao determinar expressamente a dedução do índice inflacionário da taxa SELIC.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, apenas para determinar que os juros de mora sejam calculados conforme a nova redação do art. 406 do Código Civil, aplicando-se a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), em substituição à taxa fixa de 1% ao mês estabelecida na sentença, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026