Tribunal: TJMT
Processo: 1004113-34.2024.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1004113-34.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[L. I. S. - CPF: 120.744.911-31 (APELADO), DIVANIR MARCELO DE PIERI - CPF: 580.879.901-53 (ADVOGADO), TAISE PINTO DE LARA DE PIERI - CPF: 989.582.089-53 (ADVOGADO), EWERTON PADILHA DOS SANTOS - CPF: 042.222.561-45 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), EWERTON PADILHA DOS SANTOS - CPF: 042.222.561-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1004113-34.2024.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

L. I. S. representada por seu genitor EWERTON PADILHA DOS SANTOS.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar o fornecimento de órtese craniana a paciente diagnosticada com plagiocefalia posicional, confirmando tutela de urgência e condenando a operadora ao pagamento de custas e honorários.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de órtese craniana prescrita por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e existência de cláusula contratual excludente.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica é de consumo, incidindo o CDC, que impõe interpretação mais favorável ao consumidor e veda cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais à saúde.

4. O rol da ANS, embora taxativo, admite mitigação quando comprovada a eficácia do tratamento e sua necessidade clínica, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.

5. A prescrição médica evidencia a indispensabilidade da órtese craniana, inclusive como medida menos invasiva e apta a evitar agravamento do quadro clínico.

6. É abusiva a cláusula que exclui órtese não vinculada a ato cirúrgico quando tal restrição compromete a finalidade do contrato e inviabiliza o tratamento da doença coberta.

7. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não se sustenta sem prova concreta, sendo inerente ao risco da atividade empresarial.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de órtese indispensável ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que ausente previsão no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia e necessidade médica. 2. A cláusula contratual que exclui órtese não vinculada a ato cirúrgico deve ser afastada quando comprometer a finalidade do contrato e a proteção da saúde do consumidor.”

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII e § 13; CPC, art. 487, I.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1004113-34.2024.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

L. I. S. representada por seu genitor EWERTON PADILHA DOS SANTOS.

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por L. I. S., representada por seu genitor, que
julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida e determinando o fornecimento de órtese craniana à parte autora, conforme prescrição médica, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, condenando ainda a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, preliminarmente, a aplicação do princípio da especialidade, aduzindo que a relação jurídica deve ser regida prioritariamente pela Lei nº 9.656/98, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicável apenas de forma subsidiária, nos termos do art. 35-G da referida lei.

No mérito, argumenta que não há ilicitude na negativa de cobertura, porquanto o tratamento com órtese craniana não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, nem nas Diretrizes de Utilização, razão pela qual não haveria obrigação legal de custeio.

Afirma que o rol da ANS possui natureza taxativa, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.886.929/SP, sendo obrigatória a observância das diretrizes estabelecidas pela agência reguladora.

Aduz, ainda, que o art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98 exclui expressamente da cobertura o fornecimento de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, o que se aplica ao caso concreto, havendo, inclusive, previsão contratual nesse sentido.

Sustenta a validade das cláusulas contratuais pactuadas, invocando o princípio do pacta sunt servanda, bem como os arts. 421 e 422 do Código Civil, destacando a necessidade de intervenção mínima nas relações contratuais.

Alega que a imposição judicial de cobertura de procedimentos não previstos compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do sistema de saúde suplementar, podendo gerar prejuízo coletivo aos demais beneficiários.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento, para reformar integralmente a sentença, julgando improcedente a demanda, com inversão dos ônus sucumbenciais.

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção da sentença.

O Ministério Público manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

Eminentes pares.

de recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde o fornecimento de órtese craniana a paciente diagnosticada com plagiocefalia posicional.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura do tratamento indicado, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e existência de cláusula contratual excludente.

De início, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, incidindo, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, sendo nulas aquelas que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, inciso IV, do mesmo diploma legal.

No caso dos autos, é incontroverso que a parte autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela apelante e que foi diagnosticada com plagiocefalia posicional, tendo sido expressamente indicada, por profissional médico habilitado, a utilização de órtese craniana como forma de tratamento.

A negativa de cobertura baseou-se na alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS e que há cláusula contratual de exclusão.

Todavia, tal fundamentação não se sustenta.

Isso porque, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem delimitar as doenças cobertas, mas não podem restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de esvaziamento do objeto do contrato.

Ademais, embora o rol da ANS possua natureza taxativa, tal taxatividade é mitigada, admitindo exceções, conforme expressamente previsto no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, que dispõe:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

No caso concreto, o relatório médico acostado aos autos evidencia não apenas a necessidade do tratamento, mas também sua urgência e a possibilidade de evitar procedimentos mais invasivos no futuro, demonstrando sua adequação e eficácia.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de órtese indispensável ao tratamento da enfermidade coberta, especialmente quando tal dispositivo substitui procedimento cirúrgico mais agressivo.

A propósito, a cláusula contratual que exclui órteses não ligadas a ato cirúrgico, embora prevista no art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, não pode ser interpretada de forma absoluta, devendo ser afastada quando comprometer a finalidade do contrato, que é a proteção da saúde e da vida do beneficiário.

Nesse contexto, a negativa de cobertura revela-se abusiva, por restringir indevidamente o tratamento necessário à recuperação da paciente, colocando-a em situação de desvantagem exagerada.

Quanto à alegação de desequilíbrio econômico-financeiro, verifica-se que se trata de argumento genérico, desacompanhado de prova concreta, não sendo suficiente para afastar o direito da parte autora, sobretudo diante da natureza do bem jurídico tutelado.

Ressalte-se que os riscos inerentes à atividade econômica são assumidos pela operadora, não podendo ser transferidos ao consumidor.

Diante desse cenário, a sentença recorrida deve ser mantida em sua integralidade, porquanto proferida em consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência dominante.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos.

Tendo em vista o desprovimento do recurso, majoro os honorários sucumbenciais de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2026