Tribunal: TJMT
Processo: 1038875-76.2024.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038875-76.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[M. V. C. B. - CPF: 112.136.691-03 (APELADO), KHADINE ARAUJO DO NASCIMENTO - CPF: 006.378.491-24 (ADVOGADO), GABRIELA LOUREIRO CABRAL - CPF: 020.991.811-01 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GABRIELA LOUREIRO CABRAL - CPF: 020.991.811-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA. LEI Nº 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedente o pedido para determinar que operadora de plano de saúde custeasse tratamento de fisioterapia neurofuncional intensiva prescrito a menor com grave comprometimento neurológico, bem como a condenou ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de tratamento fisioterapêutico neurofuncional intensivo não previsto no rol da ANS; (
ii
) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo a adequação do serviço às legítimas expectativas do consumidor.

A Lei nº 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos não previstos, desde que haja prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia científica.

A prescrição médica demonstra a imprescindibilidade do tratamento de fisioterapia neurofuncional intensiva, diante da gravidade do quadro clínico da menor, inexistindo alternativa terapêutica adequada.

Os métodos indicados não são experimentais, mas reconhecidos na literatura médica, o que afasta a justificativa de exclusão contratual baseada exclusivamente na ausência no rol da ANS.

A negativa de cobertura revela-se indevida, pois contraria o direito à saúde e a finalidade do contrato de assistência médica.

Não se configura dano moral, pois a recusa ocorreu com base em dúvida razoável quanto à interpretação contratual e à natureza do rol da ANS, inexistindo conduta abusiva apta a gerar abalo moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por médico quando comprovada sua necessidade e eficácia, ainda que não previsto no rol. 2. A negativa de cobertura fundada em dúvida
razoável sobre a interpretação contratual não configura, por si só, dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 e § 13; Lei nº 14.454/2022; CDC,
arts
. 18, § 6º, III, e 20, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EREsp
1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão; TJMT, Apelação nº 1022902-18.2023.8.11.0041, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, j. 04.11.2025; TJMT, Apelação nº 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.09.2023.

R E L A T Ó R I O

Apelação emAçãode Obrigação Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência Antecipada c/c Indenização por Dano Morais julgada
procedente para
confirmar a tutela de I
d
. 167870628, determinando que a Requerida custeie o tratamento de fisioterapia intensiva neurofuncional prescrito à autora, bem como, para
condenar
a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 corrigidos pela Taxa Selic a partir da data desta sentença.

Com condenação ainda da parte requerida ao pagamento das custas e
honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação.

A apelante
defende
a aplicação da Lei nº 9.656/98, em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, com base no princípio da especialidade, sustentando que o CDC deve incidir apenas subsidiariamente nas relações de plano de saúde.

No mérito, argumenta que a negativa de cobertura foi lícita, pois o tratamento de fisioterapia neurofuncional intensiva, especialmente com uso de técnicas específicas como “exercícios em gaiolas”, “plataforma Galileu” e “eletroestimulação pelo método TASES”, não consta no rol de procedimentos da ANS, nem possui previsão contratual.

Ressalta
que o rol da ANS possui natureza taxativa, conforme entendimento do STJ (Tema do REsp 1.886.929/SP), admitindo exceções apenas em hipóteses específicas, as quais, segundo afirma, não foram comprovadas no caso concreto, como eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.

Aduz ainda que a cobertura contratual está limitada aos procedimentos previstos no rol da ANS, sendo legítima a cláusula de exclusão, em observância ao princípio do pacta sunt servanda, à boa-fé contratual e à legislação de regência.

Destaca que
que a imposição judicial de cobertura ampla compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e pode inviabilizar o sistema de saúde suplementar.

Argui
que não houve ato ilícito, pois a negativa decorreu do exercício regular de direito, inexistindo, portanto, dever de indenizar.

Afirma que não estão presentes os requisitos da responsabilidade civil, especialmente o dano e o nexo causal, sustentando que eventuais aborrecimentos não configuram dano moral indenizável.

Subsidiariamente, requer a exclusão da condenação por danos morais ou, ao menos, a redução do quantum indenizatório, por considerá-lo excessivo e desproporcional, sob pena de enriquecimento sem causa.

Nas contrarrazões, a parte apelada
defende a manutenção da sentença que condenou o plano de saúde a custear fisioterapia neurofuncional intensiva e pagar danos morais.

Sustenta que o tratamento é essencial, conforme relatórios médicos, não podendo a operadora negar cobertura com base em critérios administrativos ou ausência no rol.

Argumenta que é incoerente cobrir a doença e negar o tratamento, bem como que cláusulas contratuais restritivas são
inválidas quando impedem tratamento indispensável, especialmente para menor.

Destaca
que não há prova de desequilíbrio econômico-financeiro e que a negativa indevida gerou dano moral, diante da angústia causada à criança e à família.

Requer, ao final,
o não provime
nto
da apelação, com a manutenção integral da sentença
(Id.
342641877
).

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (Id.
356286355
)
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação emAçãode Obrigação Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência Antecipada c/c Indenização por Dano Morais julgadaprocedente para
confirmar a tutela de I
d
. 167870628, determinando que a Requerida custeie o tratamento de fisioterapia intensiva neurofuncional prescrito à autora, bem como, para condenar a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 corrigidos pela Taxa Selic a partir da data desta sentença.

Com condenação ainda da parte requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação.

Extrai-se dos autos que a autora
é
menor, possui
apenas 2 anos de idade e apresenta atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, decorrente de
mielomeningocele
com lesão L3 a S2, nível funcional L2, pé torto congênito corrigido e hidrocefalia controlada
,
sendo imprescindível a realização de 6 programas anuais de fisioterapia intensiva.

Afirma que solicitou o tratamento ao plano de saúde, mas não obteve resposta, configurando negativa abusiva.

Sustenta que o plano tem obrigação de custear o tratamento prescrito, mesmo fora do rol da ANS, com base na legislação e jurisprudência, além de invocar o direito à saúde, dignidade da pessoa humana e normas do CDC.

Diante disso, ajuizou a presente demanda requerendo
em tutela de urgência, o fornecimento imediato do tratamento, a confirmação definitiva da obrigação, bem como a condenação da ré ao pagamento de danos morais (R$ 30.000,00) e demais encargos processuais.

A apelante negou a cobertura do tratamento, sob a justificativa de que não está previst
o
no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Esta lide se submete ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a
partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista

comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam

recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Além disso, a
prescrição médica (Id. 167605549) detalha a necessidade de reabilitação neurofuncional específica ante a gravidade do quadro clínico. Os documentos apresentados demonstram que as terapias solicitadas não são experimentais, mas sim métodos consolidados na literatura médica para a condição da paciente.

A pro
pósito:

DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL. ROL DA ANS. CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Pedido de cobertura de sessões de fisioterapia neurofuncional intensiva prescritas para tratamento da Doença de Parkinson, negadas pela operadora sob alegação de ausência no rol da ANS.

2. Sentença que reconheceu a obrigação de custeio do tratamento em clínica não credenciada e condenou a operadora do plano ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

3. A questão controvertida consiste em verificar: (i) a obrigatoriedade de cobertura de tratamento prescrito fora do rol da ANS; (
ii
) a configuração de dano moral decorrente da recusa de cobertura.

III. Razões de decidir

4. A Lei 14.454/2022 admite cobertura de procedimentos extra rol, desde que respaldados por evidência científica e prescrição médica fundamentada.

5. A perícia confirmou a indicação, benefício e possibilidade de execução do tratamento na rede da operadora, inexistindo justificativa para a negativa.

6. Ausente urgência, agravamento do quadro clínico ou conduta abusiva, não se configura dano moral presumido.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantida a obrigação de custeio do tratamento fisioterapêutico conforme prescrição médica.

Tese de julgamento: "É obrigatória a cobertura de tratamento fisioterapêutico neurofuncional prescrito por profissional habilitado, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua indicação e ausência de alternativa adequada na rede credenciada."

___________________________

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, §13; CPC, art. 86.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1.782.946/DF.

(N.U 1022902-18.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/11/2025,
Publicado
no DJE 10/11/2025)

No que tange aos danos morais, entendo que não restaram caracterizados, visto que a negativa se deu com base em razoável dúvida quanto à interpretação contratual, o que não é suficiente para caracterizar o dano moral.

E
MBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO - Ação de Obrigação de Fazer
c.c
. Pedido de Tutela Provisória de Urgência
c.c
Indenização por Danos Morais – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NEGATIVA DA COBERTURA –TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA ABUSIVA - ATO ILÍCITO -
DANO MORAL AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
–
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – ÔNUS SUCUMBENCIAIS - INVERSÃO - IMPRESCINDIBILIDADE - CPC, ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO - EMBARGOS ACOLHIDOS.

Verificada a omissão quanto ao pedido de inversão do ônus de sucumbência, como decorrência do parcial provimento do apelo, há que ser suprida.

Se cada litigante for em parte vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

(N.U 1006466-72.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023,
Publicado
no DJE 12/09/2023)

Por conseguinte,
a
autor
a
não faz jus a essa reparação.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para afastar a condenação em danos morais
.

Diante da modificação no resultado do julgamento,
como foi afastada a condenação pelos danos morais, deve ser reconhecida a
sucumbência parcial,
e por consequência,
fixo o rateio em partes iguais da verba honorária fixada na sentença, com ressalva do art. 98, § 3º, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2026