Tribunal: TJMT
Processo: 1043411-33.2024.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043411-33.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Análise de Crédito, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[VERA LUCIA YEGROS PEREIRA - CPF: 345.923.851-87 (APELANTE), FABIO YEGROS PEREIRA registrado(a) civilmente como FABIO YEGROS PEREIRA - CPF: 353.795.881-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VERA LUCIA YEGROS PEREIRA - CPF: 345.923.851-87 (APELADO), FABIO YEGROS PEREIRA registrado(a) civilmente como FABIO YEGROS PEREIRA - CPF: 353.795.881-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO E JULGOU PREJUDICADO O APELO DE VERA LUCIA YEGROS PEREIRA.

E M E N T A

Ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. MEDICAMENTO RADICAVA (EDARAVONA). TRATAMENTO PARA ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA). INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. RECURSO PROVIDO. PREJUDICADO O APELO DA AUTORA.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que o condenou ao fornecimento do medicamento Radicava (Edaravona) à autora, diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), mesmo não constando o fármaco no rol da ANS nem preenchendo os requisitos da DUT 65. A autora interpôs apelação adesiva quanto à negativa de danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS nem autorizado pelas diretrizes de utilização; (ii) saber se a negativa de cobertura configura ato ilícito a ensejar indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. O medicamento prescrito é de uso domiciliar, situação excluída da cobertura obrigatória conforme art. 10, VI, da L. 9.656/1998 e normas da ANS, salvo hipóteses de antineoplásicos orais e substituição à internação hospitalar, o que não se aplica ao caso.

4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamentos de uso domiciliar, ainda que prescritos por profissional médico, salvo nas exceções legais.

5. A alteração legislativa promovida pela L. 14.454/2022 (art. 10, §13, da L. 9.656/1998) não afasta as exclusões legais previstas no caput do art. 10 da mesma lei, conforme interpretação recente do STJ (REsp 2071955/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi).

6. A negativa da cobertura pautou-se em fundamento contratual e normativo legítimo, razão pela qual não há ato ilícito a ensejar reparação por danos morais.

7. A cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não é abusiva, por se ajustar aos limites da legislação de regência e à equivalência econômica do contrato.

8. Reformada a sentença para julgar improcedente o pedido inicial, resta prejudicado o recurso da autora.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico provido. Prejudicado o recurso de apelação de Vera Lucia Yegros Pereira.

Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde não é obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar que não esteja incluído no rol de procedimentos da ANS, salvo nas hipóteses expressamente previstas em lei ou norma regulamentar. 2. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual expressa e em norma regulamentar não configura ato ilícito quando o medicamento prescrito não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Cuida-se de recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por VERA LUCIA YEGROS PEREIRA contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da
“Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência para Fornecimento de Medicamento”
(Processo nº 1043411-33.2024.8.11.0041), ajuizada por VERA LUCIA YEGROS PEREIRA, ora apelante e apelada, contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também apelante e apelada, julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial, determinando o fornecimento do medicamento Radicava (Edaravona) prescrito no laudo médico, durante todo o tratamento, confirmando a liminar anteriormente deferida, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, por entender ausente circunstância excepcional que transcendesse o mero inadimplemento contratual (cf. Id. nº 330635892).

Em suas razões recursais, a apelante Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico sustenta, em síntese, que o medicamento Radicava (Edaravona) não estava previsto no rol da ANS à época dos fatos.

Afirma que o Tema 1069 do STJ não se aplica ao caso concreto, pois trata de procedimentos pós-bariátricos, e defende a aplicação do princípio da especialidade, com prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor.

Alega que a negativa de cobertura teve fundamento técnico e legal, conforme a DUT 65 da ANS, e que a manutenção da condenação implicaria em grave risco de desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde (cf. Id. nº 330635893).

Por sua vez, a autora também interpôs recurso de apelação.

Alegou que a negativa de cobertura de tratamento vital, prescrito por médico especialista para doença grave, progressiva e fatal, não pode ser classificada como simples incômodo, porquanto transcende o mero aborrecimento e configura ato ilícito que atenta contra a dignidade da pessoa humana.

Sustentou que a sentença deixou de considerar que, a cada dia sem a autorização do medicamento, ocorria redução da expectativa de vida da paciente.

Argumentou, ainda, que a negativa da Unimed em fornecer o fármaco solicitado, com urgência, pela médica assistente evidencia violação ao direito à saúde.

Citou doutrina e jurisprudência para fundamentar que o dano moral, em casos de recusa indevida por planos de saúde, decorre da própria situação de vulnerabilidade e angústia a que o paciente é submetido, mencionando a Súmula 608 do STJ e precedentes que reconhecem que a recusa indevida de cobertura gera dano moral “in re ipsa”.

Requereu, por fim, a majoração dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, sob o argumento de que o MM. Juízo não observou os critérios do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil para a justa remuneração do trabalho advocatício (cf. Id. nº 330635896).

Em contrarrazões, ambas as partes refutam os fundamentos apresentados e pugnam pelo desprovimento do apelo interposto pela parte adversa.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Ambos os recursos são tempestivos e preenchem os demais pressupostos de admissibilidade, razão pela qual deles conheço.

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico busca a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o fornecimento do medicamento Radicava (Edaravona) à autora Vera Lucia Yegros Pereira.

Alega a parte Apelante Unimed Cuiabá que o medicamento pleiteado não está previsto no Rol da ANS e não preenche os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) 65; que o Tema 1069 do STJ não se aplica ao caso; que a Lei nº 9.656/98 atribuiu à ANS a função de fiscalizar as operadoras de planos de saúde e a competência para regulamentar as exclusões de cobertura; e que agiu no exercício regular de direito.

Já a parte Apelante Vera Lucia Yegros Pereira defende que a negativa de cobertura de um tratamento vital prescrito por médico especialista para uma doença grave, progressiva e fatal não pode ser classificada como um simples mero incômodo, transcendendo o mero aborrecimento e configurando um ato ilícito que atenta diretamente contra a dignidade da pessoa humana, gerando dano moral passível de indenização.

Pois bem.

A controvérsia central do presente recurso consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Radicava (Edaravona) para tratamento de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), mesmo não estando previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não preenchendo os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) 65.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme preconiza a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
. Contudo, a aplicação do CDC deve ocorrer em harmonia com a legislação específica que rege os planos de saúde, notadamente a Lei nº 9.656/98.

O artigo 35-G da Lei nº 9.656/98 estabelece que
“aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei nº 8.078, de 1990”
. Assim, o CDC deve ser aplicado de forma subsidiária, prevalecendo as disposições específicas da Lei dos Planos de Saúde.

Verifica-se dos autos que o medicamento Radicava (Edaravona) é de uso domiciliar, prescrito para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde. Nesse contexto, é imperioso destacar que o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece expressamente que está excluído da cobertura obrigatória o
“fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12”
. Tais ressalvas referem-se, exclusivamente, aos tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, ou seja, medicamentos para tratamento de câncer, o que não é o caso dos autos.

No mesmo sentido, o art. 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, permite expressamente a exclusão de
“fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13”
.

Ressalte-se, por oportuno, que as exceções previstas dizem respeito a medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar (art. 18, X) e a fármacos administrados em regime de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar (art. 13), hipóteses que não se ajustam ao caso em exame.

O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado, consolidou o entendimento de que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, conforme se verifica no seguinte precedente:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. SAXENDA/LIRAGLUTIDA. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)"(AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023).

Ainda mais recentemente, a Terceira Turma do STJ, ao julgar o REsp nº 2071955/RS (DJe de 7/3/2024), sob a relatoria da Ministra Nancy Andrighi, firmou entendimento no sentido de que
“a regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998”
.

Esse entendimento foi recentemente adotado por este Tribunal, conforme se verifica no seguinte julgado:

"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CANABIDIOL/PRATI-DONADUZZI 200MG/ML. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. NÃO COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS NÃO CONTEMPLADO. PRECEDENTES STJ. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. Com relação ao fornecimento desta medicação, a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, não se sustenta. Isso porque, em se tratando de uso domiciliar, ainda que haja preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, segundo entendimento do STJ. [...]" (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10033100320228110015, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 26/11/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2024).

Assim, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar
home care
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Ademais, o contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, em conformidade com a Lei nº 9.656/98. Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Além da questão do uso domiciliar, que por si só já seria suficiente para afastar a obrigatoriedade de cobertura, verifica-se que o medicamento Radicava (Edaravona) não consta no Rol da ANS como de cobertura obrigatória para o tratamento de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) e não preenche os requisitos da DUT 65, que estabelece critérios específicos para a cobertura de terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Recursos Especiais nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui, em regra, natureza taxativa. Embora o julgado tenha estabelecido algumas exceções à taxatividade, estas devem ser interpretadas restritivamente e aplicadas apenas nas hipóteses expressamente previstas.

Cumpre ressaltar que, posteriormente ao julgamento do Tema 1069, foi promulgada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, acrescentando os §§ 11, 12 e 13 ao seu artigo 10. O § 13 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que: I - exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Todavia, conforme já demonstrado, o entendimento consolidado pelo STJ é no sentido de que a regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, dentre as quais se encontra a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar (inciso VI).

Nesse contexto, verifica-se que a negativa de cobertura do medicamento Radicava (Edaravona) pela Apelante está amparada na legislação aplicável e no contrato firmado entre as partes, configurando exercício regular de direito, não havendo que se falar em conduta ilícita ou abusiva.

Ante todo exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Radicava (Edaravona), ficando PREJUDICADO o recurso de apelação interposto por Vera Lucia Yegros Pereira.

Em razão da reforma da sentença e da improcedência do pedido, condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida, nos termos do artigo 98, § 3º, do mesmo diploma legal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026