Tribunal: TJMT
Processo: 1042767-82.2025.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-25
Data de publicação: 2026-03-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO LIMITADO EM CASO DE TRATAMENTO REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1042767-82.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), L. M. D. S. S. - CPF: 094.994.141-77 (AGRAVADO), NADIR DE SOUZA - CPF: 027.724.631-84 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), NADIR DE SOUZA - CPF: 027.724.631-84 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1042767-82.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:
L
. M. D. S. S., representado por sua genitora NADIR DE SOUZA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO LIMITADO EM CASO DE TRATAMENTO REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais ajuizada por LUIZ MIGUEL DE SOUZA SAÇA, representado por sua genitora, deferiu tutela para determinar o custeio integral, em 48 horas, do tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, envolvendo terapias específicas com carga horária intensiva. A agravante sustenta a existência de carência contratual vigente, a ausência de urgência, a falta de cobertura obrigatória de determinadas terapias e requer o indeferimento da tutela. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido. O Ministério Público opinou pela manutenção da decisão agravada.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar indicado para criança com TEA sob alegação de carência contratual e ausência de urgência; (ii) estabelecer se o custeio do tratamento fora da rede credenciada pode ser imposto diretamente à operadora ou deve observar o reembolso contratual.

III. Razões de decidir

As operadoras de plano de saúde enquadram-se como fornecedoras nos termos do Código de Defesa do Consumidor, sendo os usuários considerados consumidores, aplicando-se, portanto, a legislação consumerista, conforme entendimento consolidado pelo STJ (Súmula 608).

Cláusulas contratuais restritivas de cobertura devem ser interpretadas em favor do consumidor, especialmente quando afetam o direito fundamental à saúde e a dignidade da pessoa humana, devendo ser afastadas se implicarem esvaziamento da finalidade do contrato.

A urgência terapêutica no caso decorre da própria natureza do TEA, sendo reconhecido que a intervenção precoce, intensiva e continuada é essencial para o desenvolvimento da criança, bastando o risco concreto de prejuízo ao desenvolvimento neuropsicomotor, ainda que não haja risco imediato de morte.

A jurisprudência afasta a incidência de cláusula de carência contratual quando o adiamento do tratamento compromete a saúde do beneficiário, sobretudo em se tratando de criança, sujeito de proteção integral constitucional.

As terapias prescritas inserem-se no contexto do tratamento do TEA e não podem ser negadas ou substituídas pela operadora, sob pena de indevida interferência na conduta médica, sendo abusiva a recusa de cobertura com base em formalismos contratuais.

No entanto, é válida a limitação contratual de custeio sob a forma de reembolso, caso o tratamento seja realizado fora da rede credenciada, devendo ser observados os valores da tabela contratual, vedado o pagamento direto.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive para afastar cláusulas restritivas que inviabilizem o exercício do direito à saúde.

A cláusula de carência contratual não prevalece quando o adiamento do tratamento indicado por prescrição médica acarreta risco relevante à saúde e ao desenvolvimento da criança com TEA.

A urgência terapêutica em casos de TEA é presumida pela necessidade de intervenção precoce e continuada, prescindindo de risco imediato de morte.

O custeio de tratamento fora da rede credenciada deve observar a cláusula contratual de reembolso, limitado aos valores da tabela do plano de saúde, vedado o pagamento direto pela operadora.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CDC, arts. 3º e 6º; Lei nº 9.656/98; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 608; TJMT, Ap Cív. nº 1014949-03.2023.8.11.0041, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 27.11.2024, DJE 29.11.2024.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1042767-82.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:
L
. M. D. S. S., representado por sua genitora NADIR DE SOUZA

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S/A
contra decisão proferida pelo J
uízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Moral nº 1111527-57.2025.8.11.0041
ajuizada por
LUIZ MIGUEL DE SOUZA SAÇA
representada pela sua genitora
NADIR DE SOUZA
, deferiu a tutela de urgência para determinar que seja custeado integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito no laudo médico, no prazo de 48horas.

A agravante alega, em síntese, sustenta a existência de período de carência contratual vigente, até março de 2026, para os procedimentos requisitados, com respaldo no contrato e na legislação da ANS.

Alega a ausência dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), especialmente a inexistência de prova inequívoca do direito alegado e de risco de dano irreparável.

Argumenta que a negativa de autorização decorreu da falta de urgência médica, conforme atestado por auditoria técnica e ausência de deterioração clínica iminente.

Relata que os tratamentos pleiteados, sobretudo em ambiente domiciliar e escolar, não estão previstos como de cobertura obrigatória, sendo considerados terapias alternativas (ex: equoterapia, acompanhamento terapêutico).

Ressalta que eventuais reembolsos devem observar os limites contratuais e a existência de rede credenciada apta a prestar os atendimentos.

Por fim, pugna pela reforma da decisão agravada, com o indeferimento da tutela de urgência e pelo provimento recursal.

O pedido de efeito suspensivo formulado pela agravante foi indeferido.

Em contrarrazões, a parte agravada requer o desprovimento recursal e que seja mantida a tutela de urgência.

O Ministério Público entendeu que a recusa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito é abusiva e defendeu a manutenção da decisão que concedeu a tutela de urgência em favor do paciente.

É o relatório.

Cuiabá/MT, datado e assinado digitalmente.

Desa.
Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO MÉRITO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de agravo de instrumento interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S/A
contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer, determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar de infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, com base em prescrição médica e nos vínculos terapêuticos já estabelecidos.

Consoante se extrai dos autos, o agravado é criança portadora de Transtorno do Espectro Autista, apresentando comprometimentos relevantes no desenvolvimento cognitivo, comunicacional, sensorial e comportamental, demandando acompanhamento contínuo, intensivo e especializado, sob pena de prejuízos significativos ao seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Por expressa prescrição médica, o menor necessita de tratamento multidisciplinar estruturado, com carga horária intensiva e métodos terapêuticos específicos, considerados indispensáveis ao adequado manejo do quadro clínico, restando expressamente indicado:

a) Psicologia, pelo método DIR/Floortime ou Jasper, na carga de 30 (trinta) horas semanais;

b) Fonoaudiologia, pelo método Bobath ou PROMPT, na carga de 3 (três) horas semanais;

c) Terapia Ocupacional, com Integração Sensorial e abordagem voltada à seletividade alimentar, na carga de 3 (três) horas semanais;

d) Psicopedagogia, pelo método TEACCH, na carga de 2 (duas) horas semanais;

e) Fisioterapia, pelo método Bobath, na carga de 3 (três) horas semanais;

f) Equoterapia, com 1 (uma) sessão semanal.

A parte agravada alega que as intervenções terapêuticas possuem caráter de estimulação global do menor, alcançando os aspectos motor, sensorial, cognitivo, comunicacional, comportamental e adaptativo, de modo que a interrupção, a redução injustificada da carga horária ou a substituição inadequada dos métodos indicados compromete a eficácia do tratamento e pode acarretar regressões clínicas de difícil ou até impossível reversão.

Nesse contexto, a parte autora buscou a cobertura administrativa junto à operadora de saúde, a qual, contudo, negou ou retardou a autorização das terapias, amparando-se, em síntese, na existência de carência contratual e na suposta ausência de urgência, o que ensejou o ajuizamento da demanda originária e o deferimento da tutela pelo Juízo de primeiro grau, decisão ora impugnada.

Pois bem.

Inicialmente vale destacar que as operadoras de planos de saúde se inserem, de forma inequívoca, no conceito de fornecedor delineado pelo art. 3º do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que os usuários dos serviços são considerados consumidores para todos os efeitos legais.

Nessa perspectiva, não há que se cogitar da prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre a legislação consumerista, uma vez que a matéria já se encontra pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme enunciado da Súmula nº 608, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Assim, embora seja juridicamente admissível que a operadora estabeleça limitações contratuais, tais cláusulas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, vedando-se restrições que esvaziem a própria finalidade do contrato ou comprometam o direito fundamental à saúde.

A controvérsia cinge-se, essencialmente, à obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, bem como à alegação de incidência de carência contratual e à inexistência de urgência apta a justificar a medida deferida.

In casu
, a urgência terapêutica decorre da própria natureza do Transtorno do Espectro Autista, sendo amplamente reconhecido que a precocidade, intensidade e continuidade das intervenções são fatores determinantes para o adequado desenvolvimento da criança, não se exigindo, para esse fim, situação de risco imediato de morte, bastando a demonstração de risco concreto de prejuízo ao desenvolvimento neuropsicomotor,
o que se verifica no caso.

Nesse contexto, não prospera a alegação de ausência de urgência, tampouco a invocação de carência contratual. Isso porque, à luz da jurisprudência consolidada, a cláusula de carência não pode prevalecer quando o adiamento do tratamento implica risco relevante à saúde e ao desenvolvimento do beneficiário, especialmente quando se trata de criança, sujeito de proteção integral.

Ademais, as terapias indicadas como: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e psicopedagogia, além da equoterapia como método complementar, inserem no contexto do tratamento do TEA e não podem ser arbitrariamente limitadas ou substituídas pela operadora, sob pena de indevida ingerência na conduta médica.

Diante desse cenário, correta a decisão que assegurou a continuidade do tratamento multidisciplinar do menor, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção integral da criança e do direito fundamental à saúde.

Contudo, assiste razão parcial à agravante quanto à forma de custeio, na hipótese de eventual realização do tratamento fora da rede credenciada.

Nessa hipótese, impõe-se a adoção da solução intermediária, amplamente admitida pela jurisprudência, consistente na manutenção do tratamento na clínica escolhida, com observância obrigatória da tabela contratual do plano de saúde para fins de reembolso, nos exatos limites previstos no contrato, preservando-se, de um lado, o direito à saúde da agravada e, de outro, o equilíbrio econômico-financeiro da relação contratual.

Nesse sentido:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCIPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA ABA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA, FISIOTERAPIA MOTORA E TREINO PARENTAL – TERAPIAS REALIZADAS COM PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS
– VEDAÇÃO DE TERAPIAS REALIZADAS EM AMBIENTE DOMICILIAR E/OU ESCOLAR – RECURSOS DESPROVIDOS. 1 - Se é possível extrair as razões de fato e de direito do recurso a sua insurgência contra a parte da sentença que visa reformar, não ocorre ofensa ao princípio da dialeticidade. 2 - Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539 de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

3 - O tratamento multidisciplinar deve ser realizado junto aos profissionais credenciados à operadora, uma vez que possuem habilidades e estão aptos a realizar mudanças e estratégias para o melhor desenvolvimento da criança autista, porém, se a parte autora optar por realizar o tratamento fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso limitado aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso, sendo vedada a realização das terapias em ambiente domiciliar e/ou escolar. 4 - O treino parental (treinamento dos pais), tem por objetivo complementar o acompanhamento realizado pela criança portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) junto aos profissionais que o atendem, ressaltando-se que o tratamento deve se dar apenas em clínicas e consultórios5 – Recursos desprovidos.-
N.U 1014949-03.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024).”

Dessa forma, na hipótese de o tratamento prescrito ser realizado fora da rede credenciada, o custeio deverá ocorrer obrigatoriamente sob a modalidade de reembolso, nos exatos limites e parâmetros previstos na tabela contratual do plano de saúde, vedado o custeio direto fora da rede, preservando-se, assim, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, sem prejuízo da continuidade do tratamento indispensável à agravada.

Ao arremate, o recurso merece parcial provimento, apenas para estabelecer que, na hipótese de realização do tratamento fora da rede credenciada, o custeio deverá ocorrer exclusivamente sob a modalidade de reembolso, nos limites da tabela contratual.

Com essas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para manter a obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar do menor, estabelecendo, contudo, que, caso realizado fora da rede credenciada, o custeio deverá ocorrer sob a forma de reembolso, observado os valores previstos na tabela contratual do plano de saúde, mantenho, no mais, a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2026